Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние здоровья детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией

БЕКЕТОВА Анна Анатольевна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О АПР 2011

Смоленск - 2011

4844908

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Кушнир Семен Михайлович

Нечаев Владимир Ильич

Шаробаро Валентина Егоровна Алексеева Юлия Александровна

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита диссертации состоится « /Л ^елСЬЛ' 2011 года в № часов на заседании диссертационного совета Д.208.097.02 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « /Л /¿y^Vl^og- 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор A.A. Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Статистические данные показывают, что число впервые инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ) детей за последнее десятилетие увеличилось более чем в 2 раза, что составляет в ряде территорий России более 2 % всего детского населения ежегодно (Аксенова В. А., 2009; Шилова М. В., 2010).

По данным исследователей, пик первичного инфицирования приходится на дошкольный возраст и совпадает с высоким уровнем заболеваемости туберкулёзом в этой возрастной группе, на 52 % превышающим общий показатель заболеваемости туберкулезом детского населения по Российской Федерации (Аксютина Л. П., 2006; Аксенова В. А., 2007; Овсянкина Е. С., 2007; Михайлова Ю. В., 2009).

Особое внимание в научных исследованиях в настоящее время уделяется латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ) - состоянию, характеризующемуся наличием положительных кожных реакций на туберкулин при отсутствии клинических и рентгенологических признаков локального (активного) туберкулезного процесса (Мейснер А. Ф., 2008; Аксенова В. А., 2009; ЬоЬие Р. А., 2010). Обеспокоенность проблемой ЛТИ обусловлена не только ростом числа детей с данным состоянием, но и высоким уровнем заболеваемости туберкулезом детей этой группы (Довгалюк И. Ф., 2004; Сенчихина О. Ю., 2005; Аксенова В. А., 2006), что свидетельствует, в том числе, и о недостаточно эффективной профилактической работе с инфицированными МБТ лицами (Аксенова В. А., 2009; Овчинникова Ю. Э., 2010).

Несмотря на важность проблемы, роль педиатра в системе первичного звена здравоохранения в отношении детей с ЛТИ представляется весьма пассивной, заключающейся лишь в выявлении детей этой группы методом туберкулинодиагностики и передачи их во фтизиатрическую службу, что объясняется малоизученностью вопросов, касающихся истинного состояния здоровья этих детей, что и послужило поводом к настоящему исследованию.

Цель работы

Определить состояние здоровья детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией для разработки подходов к совершенствованию их диспансерного наблюдения в первичном звене педиатрической службы.

Задачи исследования

1. Дать оценку эпидемиологическим, социальным и биологическим факторам риска развития инфицирования микобактериями туберкулеза у детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией.

2. Выявить отклонения в состоянии здоровья и качества жизни у детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией.

3. Исследовать особенности вегетативной регуляции у детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией.

4. Разработать подходы к совершенствованию диспансерного наблюдения за детьми, инфицированными микобактериями туберкулеза, в первичном звене педиатрической службы.

Научная новизна исследования

Впервые у детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией уточнены медико-биологические и социальные факторы, инициирующие низкую резистентность и инфицирование микобактериями туберкулеза.

На основе комплексного клинико-функционального исследования выявлены отклонения состояния здоровья детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией. Методом кластерного анализа установлены и распределены на группы анамнестические и клинико-лабораторные маркеры латентной туберкулезной инфекции у детей 4- 7 лет: специфические признаки, нарушения вегетативной регуляции и проявления интоксикации.

Впервые показано, что для вегетативной регуляции у детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией свойственны: высокая симпатикотония, обусловленная снижением парасимпатической активности, низкие значения общей мощности спектра, его компонентов, функционального резерва адаптации и системной деятельности.

Установлен факт снижения качества жизни детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией по всем параметрам функционирования.

Впервые, на основе разработанных критериев течения адаптации у детей с латентной туберкулезной инфекцией, научно обоснованы подходы к совершенствованию их диспансерного наблюдения в первичном звене педиатрической службы.

Практическая значимость исследования

Научно обоснована роль педиатра в системе охраны здоровья детей с латентной туберкулезной инфекцией.

Расширены возможности диагностики латентной туберкулезной инфекции за счет выявленных в результате исследования маркеров интоксикации, вегетативной дезадаптации, снижения системной деятельности.

Выделены группы диспансерного наблюдения детей с латентной туберкулезной инфекцией в зависимости от состояния вегетативного гомеостаза - группы «наблюдения», «внимания» и «риска».

Разработана схема этапного наблюдения детей с латентной туберкулезной инфекцией педиатром, определяющая дифференцированный подход к их диспансеризации с использованием разработанной «Карты инфицированного микобактериями туберкулеза».

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией имеются значимые отклонения в состоянии здоровья: признаки интоксикации, нарушения вегетативной регуляции, снижение резистентности, системной деятельности, качества жизни.

2. Результаты проведенного исследования диктуют необходимость научно-обоснованной реорганизации диспансерного наблюдения за детьми с латентной туберкулезной инфекцией при активном участии педиатра на основе этапного, комплексного и межведомственного подхода.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-профилактического учреждения ГУЗ «Детский противотуберкулезный санаторий № 2» г. Твери, включены в учебный процесс на кафедре педиатрии и неонатологии факультета последипломного образования Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008); на I Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009); на XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); на V Международной (XIV Всероссийской)

Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010); на 2-й Российской научной конференции «Педиатрия: из XIX в XXI век» (Санкт-Петербург, 2010); на региональных научно-практических конференциях, посвященных актуальным проблемам педиатрии (Тверь, 2008,2010); на совместном заседании кафедр: педиатрии и неонатолоши факультета последипломного образования, поликлинической педиатрии с основами формирования здоровья, детских болезней лечебного факультета, педиатрии педиатрического факультета, детских инфекций, нервных болезней с курсом детской неврологии факультета последипломного образования, фтизиопульмонологии, детской хирургии Тверской государственной медицинской академии 1 декабря 2010 года.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ, - 3.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы -«Общая характеристика обследованных детей. Методы и объем исследований», четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 275 источников: 227 отечественных, 48 зарубежных. Материалы диссертации иллюстрированы 33 таблицами, 14 рисунками, 2 клиническими примерами, 2 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

За период с 2007 по 2010 годы было обследовано 96 детей в возрасте 4- 7 лет на базе ГУЗ «Детский противотуберкулезный санаторий X? 2», инфекционного отделения ГУЗ «Детская областная клиническая больница», детских дошкольных учреждений № 55 и № 131 г. Твери.

Работа проводилась в 4 этапа. На первом этапе осуществлялся отбор детей и формирование групп, на втором - проводилось комплексное клинико-анамнестическое обследование с выкопировкой данных из медицинской документации и определением значимости неспецифических клинических проявлений и факторов риска инфицирования МБТ методом кластерного анализа, на третьем этапе изучалось функциональное состояние вегетативной регуляции и качество жизни, на четвертом - на основании полученных данных разрабатывались реко-

мендации по совершенствованию диспансерного наблюдения детей с латентной туберкулезной инфекцией.

Критериями включения в исследование являлись сведения о наличии вакцинации против туберкулеза в роддоме, а также посещение ребенком дошкольного учреждения или нахождение его в детском доме (организованный контингент). Критериями исключения были: отказ родителей или ребенка от исследования, задержка нервно-психического развития, наличие хронических (неспецифических) очагов инфекции и заболеваний, протекающих с симптомами интоксикации, а также период реконвалесценции после острого заболевания.

Обследованные дети были распределены на 3 группы. Основную группу (п=38) составили дети с латентной туберкулезной инфекцией, находившиеся под наблюдением фтизиопедиатра (VI группа диспансерного учета) и проходившие курс химиопрофилактики в детском противотуберкулезном санатории (Приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003). Первичное инфицирование было диагностировано по наличию -«виража» туберкулиновых проб у 9 (23,7%) детей, нарастания реакции на пробу Манту с 2ТЕ на 6 мм и более за год - у 7 (18,4 %), гиперергической реакции на туберкулин - у 9 (23,7 %), усиления туберкулиновых проб в течение нескольких лет с образованием инфильтрата 12 мм и более - у 11 (29,0 %) детей; стационарные туберкулиновые пробы с размером инфильтрата 5- 11 мм на протяжении 5 и более лет отмечались у 3 (7,9 %) детей.

В группу сравнения (п=2б) вошли дети с верифицированным диагнозом активного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) на этапе стационарного лечения; контрольную группу (п=32) составили практически здоровые дошкольники, относящиеся к 1 и 2А группам здоровья и характеризующиеся естественным течением поствакцинального процесса. По возрастно-половому составу группы не имели статистически значимых различий.

Состояние здоровья детей изучалось в соответствии с критериями С. М. Громбаха (1984), В. А. Доскина и 3. С. Макаровой (2006), а также согласно Приказам МЗ РФ № 60 от 14.03.1995 и № 621 от 30.12.2003. У каждого ребенка оценивали факторы, определяющие здоровье (генеалогические, биологические и социально-средовые), и критерии, характеризующие здоровье (физическое развитие, нервно-психическое развитие, уровень резистентности, функциональное состояние, наличие или отсутствие хронических заболеваний и врожденных пороков развития).

Методами исследования послужили: анамнестический, анкетирование, клинико-функциональный (антропометрия, объективный статус,

функциональные параметры и лабораторные данные), электрокардиография, ВНС-спектрография (спектрограмма, ритмограмма, кардиоинтер-валограмма), ручная эргометрия и оценка качества жизни. Дополнительные сведения о каждом ребенке были получены путем выкопировки сведений из медицинской документации - «Истории развития ребенка» (ф. 112/у), «Истории болезни» детского противотуберкулезного санатория (ф. 90/у), «Истории болезни» стационарного больного (ф. 003/у). Оценивались специфические (медико-биологические, эпидемиологические, генеалогические) и неспецифические (медико-биологические и со-циально-средовые) факторы риска инфицирования МВТ. Неэффективно иммунизированными считали детей без поствакцинальных знаков или имеющих рубчики, размером менее 4 мм. Оценка результатов туберкулиновых проб на момент обследования и в динамике проводилась в соответствии с Приказом МЗ РФ № 109 от 21.03.2003. Физическое развитие (ФР) интерпретировалось с использованием 8 разрядных региональных цен-тильных таблиц с определением уровня ФР, гармоничности и соматоти-па. Уровень резистентности детей определялся по частоте острых заболеваний в течение года, предшествовавшему настоящему исследованию. Расчет лейкоцитарного показателя интоксикации (ЛПИШ) проводился по формуле В. Ф. Шемитова (1999). Все обследованные дети были осмотрены врачами-специалистами: оториноларингологом, стоматологом, неврологом и при необходимости окулистом.

Полученные данные были обобщены методом кластерного анализа, подтвердившего информационную значимость 25 симптомов при диагностике ЛТИ, которые в дальнейшем были классифицированы как специфические проявления ЛТИ, признаки интоксикации, нарушения вегетативной регуляции и дополнительные (неклассифицируемые) симптомы.

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) изучалась методом ВНС-спектрографии с помощью вегетотестера «ВНС-Микро» с компьютерной программой «Полиспектр» фирмы «Нейрософт» (Россия). Регистрировалось не менее 500 кардиоциклов (фоновая и ортопроба). Интерпретация исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности осуществлялась согласно рекомендациям Н. А. Белоконь и М. Б. Ку-бергера (1987). Вегетативное обеспечение деятельности оценивалось по толерантности к статической нагрузке методом ручной эргометрии (РЭМ) с помощью динамометра кистевого (ДК 25) ТУ 64-1-3842-84 с ценой деления 0,5 даН (деканьютонов).

Интегральный показатель качества жизни (КЖ) определялся с применением опросника РЕЕ^ЦЬ Версия 4.0 - Русская - для детей 5- 7 лет.

Математико-статистическая обработка данных проводилась на ПК Pentium4 в вычислительной среде системы компьютерной математики MATLAB 6.5 (лицензия 146229) с пакетом программного расширения Statistic Toolbox. Статистическая обработка полученных результатов включала: определение числовых характеристик выборок переменных (описательная статистика), оценку вида распределения переменных по критерию согласия Лиллиефорса (Lilliefors, L-крите-рий), метод однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA), непараметрические методы - Краскела - Уоллиса (Kruskal-Wallis, критерий Хи-квадрат), U-критерий Манна-Уитни; для определения достоверности различий относительных величин применяли точный критерий Фишера; статистически значимыми считали различия при р<0,05. При осуществлении кластеризации способом автоматической классификации мерой при анализе парных связей между симптомами служил коэффициент ассоциативности Хемминга (Hamming), для определения межкластерного расстояния использовали метод Уорда (Ward), ранжирование кластеров по информационной способности осуществляли путем анализа графика «каменистой осыпи» (величина «порога» межкластерного расстояния составляла 0,5), анализ взаимосвязей пар симптомов, составляющих содержание кластеров, проводили с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена, в дальнейшем оставляли только значимые корреляционные связи (р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное исследование показало, что, несмотря на латентный характер течения туберкулезной инфекции, у детей дошкольного возраста с ЛТИ имеют место довольно выраженные отклонения в состоянии здоровья. Преморбидный фон детей с ЛТИ отягощен специфическими и неспецифическими медико-биологическими и социальными факторами риска инфицирования МВТ и, соответственно, риска развития туберкулеза. Из специфических факторов детям основной группы свойственны контакт с источником туберкулеза (36,8 %), заболевание туберкулезом у кровных родственников (39,5 %), недостаточно эффективно проведенная вакцинация БЦЖ в роддоме - поствакцинальный знак от 1 до 3 мм (76,3 %, р<0,05, здесь и далее все р - к данным контрольной группы) - на 29,4 % чаще, чем у здоровых детей, и несвоевременно проведенная химиопрофилактика по поводу «виража» туберкулиновых проб (18,4 %). Обращал на себя внимание факт, что нами не было получено достоверных различий по частоте специфических факторов риска с группой детей, больных ТВГЛУ. Значимыми

специфическими признаками, свойственными ЛТИ, при кластерном анализе оказались: контакт с больным туберкулезом и недостаточно эффективно проведенная вакцинация БЦЖ в роддоме. Данные симптомы также являлись значимыми в группе больных ТВГЛУ.

Ведущими социальными факторами риска инфицирования МВТ у дошкольников с ЛТИ оказались: воспитание в социальном учреждении (44,7 %), асоциальная семья (55,3 %), многодетная (18,4 %), неработающие родители (68,4 %), злоупотребление алкоголем родителями (52,6 %), материально-бытовая неустроенность (39,5 %) - данные факторы выявлялись с аналогичной частотой и у больных туберкулезом, что говорит о прогностической значимости этих факторов риска развития туберкулеза у детей с ЛТИ. Неспецифическими медико-биологическими факторами риска инфицирования МВТ в основной группе являлись: патологическое течение беременности и родов (65,8 %), острые заболевания органов дыхания (44,7 %) и железодефицитнаяанемия на первом году жизни (23,7 %) - достоверно чаще, чем у детей контрольной группы (р<0,05). При проведении кластерного анализа определены как значимые - ранний перевод на искусственное вскармливание (65,8 % - на 56,4 % чаще, чем в контроле, р<0,01), декомпенси-рованный кариес зубов (34,2 %, р<0,001) и наличие анемии легкой степени (26,3 %, р<0,01) - как у детей с ЛТИ, так и у больных ТВГЛУ. Вышеперечисленные неспецифические медико-биологические факторы детерминировали низкую резистентность, зарегистрированную у половины детей основной группы (52,6 %, р<0,001), что, согласуясь с мнением Е. А. Амосовой (2007) и В. А. Аксеновой (2007), могло способствовать инфицированию детей МВТ и персистированию микобак-терий в организме ребенка, свидетельствуя о недостаточности механизмов иммунной защиты. Важно отметить, что низкая резистентность оказалась значимым признаком в группе детей с ЛТИ.

Проведенное исследование позволило диагностировать у детей дошкольного возраста с ЛТИ субклинические (в том числе параклинические) признаки инфицирования МВТ, главным образом относящиеся к проявлениям интоксикации. Прежде всего, это касалось отклонений физического развития (ФР), выявленных у 60,5 % (р<0,001) детей основной группы. У каждого четвертого ребенка с ЛТИ они ассоциировались с дефицитом массы тела (26,3 %, р<0,01). Дисгармоничное ФР отмечалось почти у каждого третьего ребенка (28,9 %, р<0,01) основной группы. Понимая неоднозначность такого явления, как снижение массы тела у детей с ЛТИ, нельзя исключить его обусловленность усилением катаболических процессов, направленных на обеспечение адаптаци-

онно-компенсаторных механизмов организма в эрготрофную стадию хронического стресса (вследствие не только инфекции, но и социальной депривации), а также дефицитом трофотропных реакций (стресслими-тирующих механизмов), что подтверждалось наличием недостаточно развитого подкожного жирового слоя у 26,3 % (р<0,01) детей с ЛТИ. К проявлениям интоксикации у дошкольников основной группы также относились бледность кожных покровов (44,7 %, р<0,001), тахикардия (21,1 %,р<0,01) и анемия ¡степени (26,3 %,р<0,01). Приведенные выше признаки оказались значимыми не только в группе детей с ЛТИ, но и у больных ТВГЛУ. Симптомы интоксикации при ЛТИ подтверждались данными лейкоцитарного показателя интоксикации В. Ф. Шемитова (ЛПИШ). Более чем у трети детей основной группы по данным ЛПИШ отмечался токсикоз: 1-й степени - у 28,9 % (р<0,01), что оказалось значимым признаком ЛТИ, и даже 2-й степени - у 13,2 %.

Состояние периферических лимфатических узлов у дошкольников с ЛТИ, резко отличалось от такового у здоровых детей того же возраста. Характерным для детей с ЛТИ являлось наличие множественных (92,1 %) - на 48,4 % чаще, чем в контроле, с размерами свыше 5 мм (92,1 %), плотноэластичных лимфатических узлов (78,9 %) и явлений периаденита (28,9 %, все р<0,01). Также для детей с ЛТИ характерной оказалась нетипичная локализация лимфатических узлов: затылочные (47,4 %), околоушные (44,7 %), заднешейные (86,8 %), кубитальные (23,7 %), что было достоверно чаще, чем в контроле (р<0,01). Важно отметить, что по вышеуказанным характеристикам лимфатических узлов между группами детей с ЛТИ и больных туберкулезом достоверных различий получено не было, что подтверждает общность инфекционного процесса и является отражением несовершенной работы иммунной системы в условиях персистирующей туберкулезной инфекции.

Систолический шум над областью сердца (функционального характера) отмечался у большинства детей основной (92,1 %) и группы сравнения (92,3 %) - на 48,3 % и 48,5 % соответственно чаще, чем у детей контрольной группы (43,8 %, все р<0,001).

Проведенное исследование выявило у детей с ЛТИ немногочисленные, но достоверно значимые, признаки вегетативной нестабильности: цефалгии (23,7 %, р<0,01), проявления ортостатической дизре-гуляции - головокружение и непереносимость транспорта (23,7 %, р<0,01), болевые ощущения в левой половине грудной клетки (18,4 %, р<0,05). У 39,5 % детей с ЛТИ отмечалась повышенная возбудимость, у 65,8 % - эмоциональная лабильность, у 63,2 % - раздражительность, у 42,1 % - обидчивость, у 50,0 % детей этой группы - двигательная

расторможенностьиу81,6 %- снижение концентрации внимания (все р<0,05). При осмотре у таких детей имели место: мраморность дисталь-ных отделов конечностей (100,0 %), общая мраморность (73,3 %), повышенная общая потливость (71,1 %) и дистальный гипергидроз (60,5 %), которые отмечались достоверно чаще, чем в группе здоровых детей (все р<0,01). Выявленные объективные признаки вегетативной нестабильности при проведении кластерного анализа оказались значимыми в группе ЛТИ. Важно подчеркнуть, что вышеперечисленные особенности состояния ВНС, отмечавшиеся у детей с ЛТИ, не являются специфическими, тем не менее, они имеют важное значение в ранней диагностике ЛТИ, определяя дезадаптацию как функциональную основу развития соматической, в данном случае, инфекционной патологии. Следует полагать, что выявляемые субъективные и объективные признаки вегетативных отклонений могут служить в качестве инструмента контроля эффективности проводимых в первичном звене оздоровительных и коррекционных мероприятий.

Данные кардиоинтервалографии показали, что исходный вегетативный тонус у половины (44,7 %) детей с ЛТИ характеризуется сим-патикотонической направленностью (на 29,1 % чаще, чем в группе здоровых детей, р<0,05), при этом у каждого пятого ребенка основной группы отмечалась гиперсимпатикотония (21,1 %, р<0,01). Учитывая факт окончательного установления вагусной регуляции сердца к 5 - 6 годам (Белоконь Н. А., Кубергер М. Б., 1987) и доминировании парасимпа-тикотонии у детей этой возрастной группы (Чечельницкая С. М.,2000; Шарапов А. Н. и соавт., 2009), симпатическую направленность вегетативной регуляции, в том числе и гиперсимпатикотонию у детей с ЛТИ, следует рассматривать как перенапряжение адаптационно-ре-гуляторных механизмов на фоне хронического стресса. Важно подчеркнуть, что симпатикотония у детей основной группы носила относительный характер и реализовалась за счет снижения компенсаторных вагусных воздействий, что является одним из механизмов перенапряжения адаптационно-регуляторного аппарата, выходящего за рамки компенсаторно-приспособительной реакции (Кушнир С. М., Антонова Л. К., 2007). Соответственно, ни достоверного увеличения ИН (71,9 ± 2,73 у.е.), ни показателя Амо у детей с ЛТИ (26,6 ± 1,01 %), по сравнению с контролем (64,5 ± 2,77 у.е. и 27,1 ± 1,16 % соответственно), получено не было. В то же время, был снижен вклад парасимпатико-тонических влияний в исходный вегетативный тонус, на что указывало достоверное повышение у детей с ЛТИ показателей ИВР и ВПР на 12,5 % и 14,6 % соответственно, по сравнению с данными контрольной

группы (р<0,05). Такая точка зрения подтверждалась идентичностью механизма адаптационно-регуляторной защиты у детей с имеющимся хроническим инфекционным заболеванием - ТВГЛУ. Проведение клиноортостатической пробы позволило установить, что избыточная реакция на ортостаз (ГСТ ВР) отмечалась у каждого пятого ребенка с ЛТИ (21,1 %) и у каждого четвертого больного ТВГЛУ (23,1 %); нормальная реакция имела место у каждого четвертого ребенка основной группы (26,3 %) и лишь у 7,7 % (р<0,05) детей группы сравнения. В то же время, АСТ ВР регистрировалась у 52,6 % детей с ЛТИ - в 1,9 раза чаще, чем в контрольной группе (р<0,05), что свидетельствовало о существенном снижении приспособительно-компенсаторной реактивности вегетативного ответа у дошкольников основной группы, также как и у больных туберкулезом детей, у которых АСТ ВР отмечалась в 2,5 раза чаще (69,2 %, р<0,05), чем у детей контрольной группы. Проведенный кластерный анализ подтвердил объективность и важность определения ВР, поскольку выявленная АСТ ВР оказалась значимым проявлением как у детей с ЛТИ, так и у больных ТВГЛУ.

Отличительной особенностью ЛТИ являлось - сохранность нормальной структуры волновых характеристик ВСР, то есть гармоничность вегетативного обеспечения. Волновые свойства вегетативного спектра у детей основной группы достоверных отличий, по сравнению с данными здоровых детей, не имели, в противоположность детям, больным туберкулезом, частотный спектр ВСР которых характеризовался существенным снижением общей мощности спектра и всех его компонентов за счет более низких компенсаторных парасимпатических влияний в структуре вегетативного баланса, что свидетельствовало о снижении вариабельности сердечного ритма и резерва мощности адаптационных механизмов у детей с хронической туберкулезной инфекцией. Дальнейшее исследование показало, что группа ЛТИ по спектральным характеристикам не является однородной. Так у 36,8 % детей основной группы показатели спектральных характеристик были аналогичны показателям здоровых детей (М^^^ ± 5) - подгруппа «А» (табл. 1), а у 63,2 % детей с ЛТИ волновые характеристики спектра приближались к аналогичным показателям группы больных детей (М^^^ ± 8) - подгруппа «В». По всем показателям ВНС-спектра между подгруппами «А» и «В» детей с ЛТИ были получены достоверные различия: в подгруппе -«В» значения показателей общей мощности спектра (ТР), волн очень низкой частоты (УЬР), низкой частоты (Ц1) и высокой частоты (НЕ) были достоверно ниже на 64,6 %, 57,0 %, 56,8 % и 71,8 % соответственно, чем у детей подгруппы «А». Кроме того, данные детей в подгруппе «В» были достоверно

ниже, чем у детей контрольной группы: УЫ7 на 57,8 %, и - на 58,4 %, ЬШ - на 72,4 % и ТР - на 65,6 %. Следует отметить, что показатель ТР в подгруппе «В» был даже достоверно ниже (на 19,2 %),чем удетей, больных ТВГЛУ. В то же время по показателям ВНС-спектра между данными подгруппы «А» и группы здоровых детей достоверных различий получено не было. Учитывая, что туберкулез является исходом раннего периода первичной туберкулезной инфекции, следует полагать вполне оправданным проведение ВНС-спектрографии у детей с ЛТИ, и в случае нарушения волновой структуры спектра, расценивать это как неблагоприятную тенденцию к заболеванию туберкулезом и необходимость принятия срочных профилактических мер в отношении ЛТИ.

Таблица 1

Показатели спектрограммы обследованных детей (М ± т)

Показатели ВНС-спектра Группы детей: Р

Здоровые (п=32) ЛТИ (п-38) Больные ТВГЛУ (п=26)

Имеющие значения М ±6 "здоршьп (п-14) Имеющие значения М^±5 (п-24)

3 А В 2

ТР, мс2 8076,0± 347,27 7834,0± 681,56 2776,0+ 149,90 3437,0± 175,29 РА-В<0,05 РА.2<0,05 рВ2<0,05 Рвз<0,05 р23<0,05

УЪР, мс2 1608,5± 69,16 1580,9+ 129,63 679,0± 56,71 533,5± 27,21 рАВ<0,05 РА-2<0,05 рвз<0,05 р23<0,05

1Л7, мс2 2304,6+ 99,10 2221,1+ 264,32 959,6± 82,10 1003,0+ 51,15 Ра-в<0,05 Ра2<0,05 рвз<0,05 р2.3<0,05

ЭТ, мс2 4124,1± 177,33 4032,0+ 479,81 1137,2+ 184,8 1900,2± 96,90 рА.в<0,05 рА.2<0,05 Рв-з<0,05 р23<0,05

При изучении вегетативного обеспечения деятельности по данным РЭМ оказалось, что толерантность к статическим нагрузкам у детей с ЛТИ снижена: значение показателя выносливости составило 11,6 ± 0,44 (с),

показателя работы в изометрическом режиме - 143,8 ± 5,46 (у.е.) - что на 36,9 % и 48,6 % было меньше, чем у детей контрольной группы (р<0,001). В основной группе 44,7 % детей (на 35,3 % больше, чем в контроле, р<0,01) не смогли полностью восстановить показатели гемодинамики в течение 3 минут после окончания выполнения пробы.

Оценка системной деятельности по показателям качества жизни выявила, что у детей с ЛТИ КЖ достоверно ниже по всем шкалам, по сравнению со здоровыми детьми, как по мнению детей (рис. 1), так и по мнению воспитателей, в большей степени по таким шкалам, как «эмоциональное функционирование» (на 33,8 % и 31,0 % соответственно), «социальное функционирование» (на 24,9 % и 29,8 % соответственно), «жизнь в детском саду» (на 31,8 % и 37,3 % соответственно), «психосоциальное функционирование» (на 30,4 % и 32,3 % соответственно). В меньшей степени, но также достоверно ниже, КЖ оценивалось и самими детьми, и воспитателями по шкале «физическое функционирование» - на 16,0 % и 17,3 % соответственно. Выявленные изменения в целом привели к снижению показателя «общего качества жизни» (компрессии профиля КЖ) по данным детских и взрослых форм на 24,8 % и 26,1 % соответственно, по сравнению с данными группы здоровых детей. С учетом латентности течения инфицирования микобак-териями туберкулеза показатели КЖ следует полагать одними из определяющих, отражающих психологический компонент адаптированное™ ребенка, и могут быть рекомендованы к включению в программу обследования и диспансерного наблюдения ребенка с ЛТИ.

ПСФ

ЭФ

—и—Дета с ЛТИ. п»27

• ♦ ■ Здоровые дет»1,п=28

Рис. 1. Профили качества жизни детей с ЛТИ и здоровых (по ответам детей) Примечание : * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

На основании вышеизложенного представляется следующая картина механизмов формирования отклонений в состоянии здоровья детей с ЛТИ: совокупность неблагоприятных медико-социальных факторов формирует хроническую стрессовую реакцию, что инициирует адаптационно-регуляторное перенапряжение (Неудахин Е. В., 2008) и ведет к иммунологической недостаточности, клинически проявляющейся низкой резистентностью, что в условиях недостаточно эффективной иммунизации БЦЖ и контакта с бактериовыделителем, реализуется инфицированием ребенка микобактериями туберкулеза, с развитием ЛТИ, поддерживающей хроническую стрессовую реакцию с формированием порочного круга, и перспективой срыва адаптации с переходом в туберкулез (рис. 2), что согласуется с мнением Г. В. Барановой и соавт. (2010). С нашей точки зрения, социальное неблагополучие, связанное с плохим уходом, нарушением основных закономерностей биоритмов жизни, высокой психоэмоциональной истощаемос-тью на фоне бытовых конфликтов, приводят к снижению уровня здоровья ребенка и формированию дезадаптации системной деятельности. Несомненно, все это является облигатной средой для персисти-рования любой инфекции, в данном случае МБТ.

Рис. 2. Порочный круг формирования ЛТИ

Основываясь на представлении о путях формирования ЛТИ у детей дошкольного возраста, были разработаны подходы к совершенствованию их диспансерного наблюдения при участии педиатра, обо-

значив тем самым активную позицию врача-педиатра в сохранении здоровья детей с ЛТИ. Основными звеньями такой работы следует полагать оценку состояния здоровья детей, инфицированных МБТ, определение групп благоприятного течения ЛТИ - группа «наблюдения», перенапряжения адаптации - группа «внимания» и дезадаптации - группа «риска» (табл. 2), а также совершенствование вопросов преемственности в оказании медико-социальной помощи этим детям между фтизиатрической службой и семьей (социальным учреждением) с участием первичного звена педиатрической службы.

Таблица 2

Группы диспансерного наблюдения детей с латентной туберкулезной инфекцией в детской поликлинике

Функциональные данные Группа «наблюдения» (благоприятная адаптация) Группа «внимания» (перенапряжение адаптации) Группа «риска» (дезадаптация)

Гиперсимпатикотония вИВТ отсутствие отсутствие/ наличие наличие

Спектральные характеристики (ТР,УЦМ.Р, НБ) норма снижение снижение

Вегетативная реактивность нормальная/ ГСТ/АСТ нормальная ГСТ/АСТ

Системная деятельность (РЭМ, качество жизни) норма / снижение норма / снижение норма/ снижение/ резкое снижение

Следовательно, в структуре оказания медико-социальной помощи детям с латентной туберкулезной инфекцией определяется этап-ность наблюдения. Первым этапом оказания медицинской помощи детям с ЛТИ следует полагать амбулаторно-поликлиническое звено (участковые педиатры, врачи образовательных учреждений, врачи общей практики), призванное своевременно выявлять детей, инфицированных МБТ (по данным массовой туберкулинодиагностики), и направлять к фтизиатру для оказания этим детям специализированной помощи. Вторым этапом следует определить отделение медико-социальной помощи, осуществляющее неспецифическую реабилитацию детей с ЛТИ, направленную на элиминацию факторов риска и последствий хронического медико-социального стресса. Полагаем целесообразным,

наблюдение педиатром детей с ЛТИ не менее трех лет, поскольку длительные процессы астенизации, сниженной адаптации требуют времени, чтобы оценить эффективность специфической химиопрофилакти-ки и неспецифической коррекции. Кроме того, дети с ЛТИ из групп «внимания» и «риска» проходят реабилитацию (третий этап) на базе санатория общего профиля (в течение не менее 1 месяца). В случае благоприятного течения адаптации (группа «наблюдения») реабилитационные мероприятия могут осуществляться на участке, в условиях семьи или социального учреждения.

Таким образом, проведенное исследование показало, что дети дошкольного возраста с ЛТИ имеют довольно значимые отклонения в состоянии здоровья, проявляющиеся симптомами интоксикации, выраженными нарушениями адаптационно-регуляторных механизмов: снижением функционального резерва адаптации, вегетативного обеспечения деятельности функциональных систем и системной деятельности. Результаты проведенного исследования логично подтвердили необходимость совершенствования диспансерного наблюдения детей с ЛТИ и активного участия в его реализации педиатров первичного звена здравоохранения на основе межведомственного подхода. Всё вышеизложенное позволяет по-новому взглянуть на проблему латентной туберкулезной инфекции у детей дошкольного возраста и роль педиатра в профилактике развития такого жизнеугрожающего заболевания как туберкулез.

ВЫВОДЫ

1. Дети дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией имеют довольно значимые отклонения в состоянии здоровья и выраженные нарушения адаптационно-регуляторных механизмов вегетативной регуляции в виде снижения функционального резерва адаптации, вегетативного обеспечения деятельности функциональных систем и системной деятельности.

2. Анамнез детей с латентной туберкулезной инфекцией существенно отягощен факторами риска инфицирования микобактериями туберкулеза специфической природы, лидирующими среди которых являются недостаточно эффективно проведенная вакцинация БЦЖ у 76,3 % обследованных, заболевание туберкулезом у кровных родственников (39,5 %), а также медико-биологическими и социальными факторами, детерминирующими низкий уровень рези-

стентности у 52,6 % детей основной группы: раннее искусственное вскармливание (65,8 %), острые заболевания респираторного тракта на 1-м году жизни (44,7 %) и асоциальная семья (55,3 %).

3. Несмотря на латентный характер первичной туберкулезной инфекции, у детей дошкольного возраста имеются достоверно значимые клинические признаки: мраморность кожных покровов (73,3 %), потливость (71,1 %),дистальный гипергидроз (60,5 %), отклонения физического развития (60,5 %),лимфаденопатия (92,1 %).У 28,9 % детей с латентной туберкулезной инфекцией определяется токсикоз, по данным лейкоцитарного показателя интоксикации, соответствующий первой степени выраженности.

4. Исходный вегетативный тонус у большинства детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией идентичен показателям группы здоровых детей, с сохранностью взаимокомпенсаторной симпато-парасимпатической активности; а у 21,1 %- аналогичен показателям больных туберкулезом и характеризуется гиперсимпатической направленностью, обусловленной снижением компенсаторного влияния вагуса,что отражает значительную адаптационную напряженность.

5. Спектральные характеристики вариабельности сердечного ритма у 2/3 детей с латентной туберкулезной инфекцией аналогичны данным группы больных туберкулезом, частотный спектр которых характеризуется существенным снижением общей мощности спектра (ТР) на 57,4 % и всех его компонентов (ЬГ на 56,5 %, НР на 53,9 % и УЦг на 66,8 %), что говорит о значительном перенапряжении адаптационных механизмов вегетативно-регуляторного обеспечения функциональных систем организма ребенка с латентной туберкулезной инфекцией.

6. Латентная туберкулезная инфекция способствует снижению процессов адаптивности организма ребенка, проявляющейся асимпа-тикотонической вегетативной реакцией на ортостаз, низкими параметрами толерантности к физической изометрической нагрузке и дефицитом качества жизни.

7. Своевременное взятие педиатром на диспансерный учет детей с латентной туберкулезной инфекцией, дифференцированный подход в зависимости от состояния адаптационно-регуляторных механизмов, комплексный, этапный и межведомственный характер диспансеризации являются обоснованным вкладом в профилактику развития туберкулеза у данного контингента детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Педиатрам при оценке состояния здоровья детей с латентной туберкулезной инфекцией рекомендуется:

1. В качестве маркера субклинических признаков интоксикации применять лейкоцитарный показатель интоксикации В. Ф. Шемито-ва (1999).

2. В качестве маркера состояния адаптации использовать данные вариабельности сердечного ритма с определением показателей вегетативной недостаточности: гиперсимпатикотония в исходном вегетативном тонусе (индекс напряжения свыше 160 у.е.); снижение общей мощности спектра и всех его компонентов со значениями ТР=2776,0 ± 149,90 мс2, VLF=679,0 ± 56,71 мс2, LF=959,6 ± 82,10 мс2, HF= 1137,2 ± 184,8 мс2; асимпатикотоническая вегетативная реактивность; снижение системной деятельности - толерантности к статическим нагрузкам (выносливость (Т) менее 11,6 ± 0,44 с, работа в изометрическом режиме (РИР) - менее 143,8 ± 5,46 у.е., время реституции свыше 3 минут) и дефицит качества жизни.

3. С учетом данных состояния адаптационно-регуляторных механизмов выделять группы течения латентной туберкулезной инфекции: благоприятной адаптации; перенапряжения адаптации и дезадаптации, которые определяют группы диспансерного наблюдения детей с латентной туберкулезной инфекцией: «наблюдения», «внимания», «риска».

4. Диспансерное наблюдение детей с латентной туберкулезной инфекцией осуществлять в детской поликлинике в течение 3 лет в соответствии с предлагаемой схемой (Пршожение 1).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бекетова, А. А. Особенности эпидемиологического и социаль-но-средового анамнеза у детей дошкольного возраста в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции / A.A. Бекетова, С. М. Кушнир,1В. И. Нечаев|, Л. К. Антонова // Социология медицины. - 2010. - № 2 (17). - С. 49-50.

2. Кушнир, С. М. Особенности вегетативной регуляции у детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией / С.М. Кушнир, Л. К. Антонова, А. А. Бекетова //Вестник Ивановской гос. мед. акад. — 2010. — № 4. — С. 29-33.

3. Кушнир, С. М. Факторы риска заболевания туберкулезом у детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией/С. М. Кушнир, А. А. Бекетова, Л. К. Антонова //Тихоокеанский медицинский журнал. — 2011. — № 1. - С. 54-56.

4. Бекетова, А. А. Инфицирование детей микобактериями туберкулеза: некоторые аспекты современного состояния проблемы / А. А. Бекетова //Тверская педиатрия: союз науки и практики: сб. науч. тр. - Тверь, 2007. - С. 14- 17.

5. Бекетова, А. А. Качество жизни детей, инфицированных микобактериями туберкулеза/А. А. Бекетова, Н. М. Живилова, Н. И. Кулакова // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2008. - С. 98.

6. Бекетова, А. А. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза / А. А. Бекетова, С. М. Кушнир // Материалы региональной научно-практической конференции «Современные технологии диагностики и лечения в медицине». - Тверь, 2008. - С. 15-16.

7. Бекетова, А. А. Вегетативная регуляция у детей в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции и у детей, больных туберкулезом / А. А. Бекетова // Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - М., 2009. - С. 24.

8. Бекетова, А. А. Клиническая характеристика раннего периода первичной туберкулезной инфекции у детей дошкольного возраста / А. А. Бекетова // Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - М., 2009. - С. 24- 25.

9. Бекетова, А. А. Качество жизни детей 5- 7 лет в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции / А. А. Бекетова, С. М. Кушнир, Н. М. Живилова // Союз опыта и молодости в науке и практике здравоохранения : сб. науч. тр. - Тверь: РИЦТГМА, 2009. - С. 19- 24.

10. Бекетова, А. А. Состояние вегетативной регуляции у детей в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции и детей, больных туберкулезом / А. А. Бекетова, С. М. Кушнир, Г. П. Шматов // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. -№1(25).- Прил.,4.2,- С.399-400.

11. Бекетова, А. А. Особенности клинической картины раннего периода первичной туберкулезной инфекции / А. А. Бекетова // Материалы XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2010. - С. 84.

12. Бекетова, А. А. Эпидемиологические и социальные факторы риска заболевания туберкулезом у детей дошкольного возраста в раннем

периоде первичной туберкулезной инфекции / А. А. Бекетова, Е. Ю. Коркач, А. Г. Черемушкина// Материалы V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской науч. мед.конф. студентов и молодых ученых. - Спец. вып. № 2. - М., 2010. - С. 332.

13. Бекетова, А. А. Эффективность вакцинации БЦЖ и характер туберкулиновых проб у детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией/А. А. Бекетова, С. М. Кушнир // Горизонты медицинской науки и практики : сб. науч. тр. - Тверь: РИЦ ТГМА, 2010. - С. 40-45.

14. Кушнир, С. М. Толерантность к изометрической нагрузке у дошкольников с латентной туберкулезной инфекцией/С. М. Кушнир, Л. К. Антонова, А. А. Бекетова // Материалы 2-й Российской науч. конф. «Педиатрия: из XIX в XXI век». - СПб., 2010. - С. 28.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМо - амплитуда моды

АСТ - асимпатикотония

БЦЖ - бацилла Кальметта - Герена

вне - вегетативная нервная система

ВПР - вегетативный показатель ритма

ВР - вегетативная реактивность

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГСТ - гиперсимпатикотония

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ивт - исходный вегетативный тонус

ин - индекс напряжения

кж - качество жизни

лпиш - лейкоцитарный показатель интоксикации В. Ф. Шемитова

лти - латентная туберкулезная инфекция

МБТ - микобактерии туберкулеза

РИР - работа в изометрическом режиме

РЭМ - ручная эргометрия

ТВГЛУ - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

ТЕ - туберкулиновые единицы

у.е. - условные единицы

ФР - физическое развитие

ОТ - высокие частоты спектра

и - низкие частоты спектра

ТР - общая мощность спектра

уи - очень низкие частоты спектра

Приложение 1

Диспансеризация детей с латентной туберкулезной инфекцией

Мероприятия Группы диспансерного наблюдения

«наблюдения» «внимания» «риска»

1-й год наблюдения

Осмотр педиатра 1 раз в полгода 1 раз в квартал

Объем исследований Оценка факторов риска, общеклиническое обследование, ВНС-спектрография, кардиоинтервалогра-фия (КИГ), ручная эргометрия (РЭМ), исследование качества жизни (КЖ)

Осмотры специалистов ЛОР, стоматолог, по показаниям - невролог, иммунолог и др.

1 раз в полгода или по показаниям

Адаптационно- регуляторная коррекция Обогащенное питание, дозированные физические нагрузки, санация хронических очагов инфекции

Оздоровительные мероприятия Энергетико-метаболическая коррекция, оптимизаторы ЦНС (по назначению невролога), им-мунокоррегирующие препараты (по назначению иммунолога)

Оценка эффективности Отсутствие клинико-лабораторных и рентгенологических проявлений заболевания туберкулезом, положительная динамика туберкулиновых проб, отсутствие клинико-функциональных нарушений вегетативной регуляции и системной деятельности (ВНС-спектрография, КИГ, РЭМ, КЖ), нормализация физического развития, повышение резистентности, улучшение течения сопутствующей патологии

2-й и 3-й годы наблюдения

Осмотр педиатра 1 раз в полгода 1 раз в квартал

Объем исследований Мероприятия по 1-му году наблюдения

Осмотры специалистов Аналогично 1-му году наблюдения

Адаптационно-регуляггорная коррекция Аналогично 1-му году наблюдения + санаторно-курортное лечение (не менее 1 месяца)

Оценка эффективности Аналогично 1-му году наблюдения

Подписано в печать 06.04.2011 г. Формат 60 Х84 У1б. Усл.-печ.л. 1,0. Тираж 100. Заказ 28. Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4. Тиражирование методом ризотрафирования в РИД ТГМА. 170006, г.Тверь, Беляковский пер., 21.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, сложившаяся в Российской Федерации в начале 21 века и характеризующаяся стабильно высоким уровнем заболеваемости детей и подростков, превышающим в течение последних 5 лет 16 на 100 тысяч детского населения, несомненно, способствовала и высокому уровню инфицированности детей микобактериями туберкулеза (МВТ), возросшему с 6 до 20,7%, а в некоторых регионах до 70% (Амосова Е.А., 2007; Туберкулез в Российской Федерации, 2007; Бородулина Е.А., 2007). Статистические данные показывают, что число впервые инфицированных МБТ детей (с латентной туберкулезной инфекцией) за последнее десятилетие увеличилось более чем в 2 раза, что составляет в ряде территорий России более 2% всего детского населения ежегодно (Аксенова В.А. и соавт., 2009; Шилова М.В., 2010).

По данным исследователей, пик первичного инфицирования приходится на дошкольный возраст и совпадает с высоким уровнем заболеваемости туберкулёзом в этой возрастной группе (23,0 на 100 тысяч детского населения), на 52% превышающим общий показатель по Российской Федерации (Аксютина Л.П., 2006; Аксенова В.А. и соавт., 2007; Овсянкина Е.С. и соавт., 2007; Михайлова Ю.В. и соавт., 2009).

Особое внимание в научных исследованиях в настоящее время уделяется латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ) — состоянию, характеризующемуся наличием положительных кожных реакций на туберкулин при отсутствии клинических и рентгенологических признаков локального (активного) туберкулезного процесса (Мейснер А.Ф., 2008; Аксенова В.А., 2009; Lobue P.A., 2010). Несмотря на существующий порядок диспансерного наблюдения детей с ЛТИ, заболеваемость в этой группе превышает общий показатель заболеваемости туберкулезом детского населения в Российской Федерации (Довгалюк И.Ф. и соавт., 2004; Сенчихина О.Ю. и соавт., 2005), что, по мнению исследователей, связано с ограниченным количеством методов, позволяющих своевременно выявить туберкулезную инфекцию, а также свидетельствует о недостаточно эффективной профилактической работе с инфицированными МВТ лицами (Аксенова В.А., 2006; Овчинникова Ю.Э. и соавт., 2010).

В последнее время многочисленные авторы высказывают мнение о необ- ^ ходимости интеграции фтизиатрической службы и общей лечебной сети в целях раннего выявления туберкулеза и совершенствования мероприятий по реабилитации детей из групп риска, то есть более широкого участия педиатров в системе наблюдения за детьми с ЛТИ (Овсянкина Е.С., 2009; Мейснер А.Ф. и соавт., 2010; Челнокова О.Г., Кибрик С.Б., 2010 и др.).

Тем не менее, многие вопросы инфицирования детей микобактериями туберкулеза в научной литературе представлены неполно и требуют более детального изучения. Так, до настоящего времени остаются малоизученными клинические и функциональные аспекты состояния адаптационно-регуляторных систем, вариабельность сердечного ритма, а также качество жизни детей с латентной туберкулезной инфекцией*. Отсюда представляет научный интерес поиск путей диагностики ранних отклонений в состоянии здоровья детей с ЛТИ и вопросы совершенствования их диспансерного наблюдению.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить состояние здоровья детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией для разработки подходов к совершенствованию их диспансерного наблюдения в первичном звене педиатрической службы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Дать оценку эпидемиологическим, социальным и биологическим факторам риска развития инфицирования микобактериями туберкулеза у детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией.

2. Выявить отклонения в состоянии здоровья и качества жизни у детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией.

3. Исследовать особенности вегетативной регуляции у детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией.

4. Разработать подходы к совершенствованию диспансерного наблюдения за детьми, инфицированными микобактериями туберкулеза, в первичном звене педиатрической службы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые у детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией уточнены медико-биологические и социальные факторы, инициирующие низкую резистентность и инфицирование микобактериями туберкулеза.

На основе комплексного клинико-функционального исследования выявлены отклонения состояния здоровья детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией. Методом кластерного анализа установлены и распределены на группы анамнестические и клинико-лабораторные маркеры латентной туберкулезной инфекции у детей 4—7 лет: специфические признаки, нарушения вегетативной регуляции и проявления интоксикации.

Впервые показано, что для вегетативной регуляции у детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией свойственны: высокая симпа-тикотония, обусловленная снижением парасимпатической активности, низкие значения общей мощности спектра, его компонентов, функционального резерва адаптации и системной деятельности.

Установлен факт снижения качества жизни детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией по всем параметрам функционирования.

Впервые, на основе разработанных критериев течения адаптации у детей с латентной туберкулезной инфекцией, научно обоснованы подходы к совершенствованию их диспансерного наблюдения в первичном звене педиатрической службы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Научно обоснована роль педиатра в системе охраны здоровья детей с латентной туберкулезной инфекцией.

Расширены возможности диагностики латентной туберкулезной инфекции за счет выявленных в результате исследования маркеров интоксикации, вегетативной дезадаптации, снижения системной деятельности.

Выделены группы диспансерного наблюдения детей с латентной туберкулезной инфекцией в зависимости от состояния вегетативного гомеостаза — группы «наблюдения», «внимания» и «риска».

Разработана схема этапного наблюдения детей с латентной туберкулезной инфекцией педиатром, определяющая дифференцированный подход к их диспансеризации с использованием разработанной «Карты инфицированного микобактериями туберкулеза».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией имеются значимые отклонения в состоянии здоровья: признаки интоксикации, нарушения, вегетативной регуляции, снижение резистентности, системной деятельности, качества жизни.

2. Результаты проведенного исследования диктуют необходимость научно-обоснованной реорганизации диспансерного наблюдения за детьми с латентной туберкулезной инфекцией при активном участии педиатра на основе этапного, комплексного и межведомственного подхода.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-профилактического учреждения ГУЗ «Детский противотуберкулезный санаторий № 2» г. Твери, включены в учебный процесс на кафедре педиатрии и не-онатологии факультета последипломного образования Тверской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения диссертации представлены на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008); на I Ежегодном Всероссийском конгрессе по Инфекционным болезням (Москва, 2009); на XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); на V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010); на 2-й Российской научной конференции «Педиатрия: из XIX в XXI век» (Санкт-Петербург, 2010); на региональных научно-практических конференциях, посвященных актуальным проблемам педиатрии (Тверь, 2008, 2010); на совместном заседании кафедр: педиатрии и неона-тологии факультета последипломного образования, поликлинической педиатрии с основами формирования здоровья, детских болезней лечебного факультета, педиатрии педиатрического факультета, детских инфекций, нервных болезней с курсом детской неврологии факультета последипломного образования, фтизиопульмонологии, детской хирургии Тверской государственной медицинской академии 1 декабря 2010 года.

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ, - 3.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Общая характеристика обследованных детей. Методы и объем исследований», четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 275 источников: 227 отечественных, 48 зарубежных. Материалы диссертации иллюстрированы 33 таблицами, 14 рисунками, 2 клиническими примерами, 2 приложениями.

150 ВЫВОДЫ

1. Дети дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией имеют довольно значимые отклонения в состоянии здоровья и выраженные нарушения адаптационно-регуляторных механизмов вегетативной регуляции в виде снижения функционального резерва адаптации, вегетативного обеспечения деятельности функциональных систем и системной деятельности.

2. Анамнез детей с латентной туберкулезной инфекцией существенно отягощен факторами риска инфицирования микобактериями туберкулеза специфической природы, лидирующими среди которых являются недостаточно эффективно проведенная вакцинация БЦЖ у 76,3% обследованных, заболевание туберкулезом у кровных родственников (39,5%), а также медико-биологическими и социальными факторами, детерминирующими низкий уровень резистентности у 52,6% детей основной группы: раннее искусственное вскармливание (65,8%), острые заболевания респираторного тракта на 1-ом году жизни (44,7%) и асоциальная семья (55,3%).

3. Несмотря на латентный характер первичной туберкулезной инфекции, у-детей дошкольного возраста имеются достоверно значимые клинические признаки: мраморность кожных покровов (73,3%), потливость (71,1%), дистальный гипергидроз (60,5%), отклонения физического развития (60,5%), лимфаденопатия (92,1%). У 28,9% детей с латентной туберкулезной инфекцией определяется токсикоз, по данным лейкоцитарного показателя интоксикации, соответствующий первой степени выраженности.

4. Исходный вегетативный тонус у большинства детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией идентичен показателям группы здоровых детей, с сохранностью взаимокомпенсаторной симпато-парасимпатической активности; а у 21,1% - аналогичен показателям больных туберкулезом и характеризуется гиперсимпатической направленностью, обусловленной снижением компенсаторного влияния вагуса, что отражает значительную адаптационную напряженность. Спектральные характеристики вариабельности сердечного ритма у 2/3 детей с латентной туберкулезной инфекцией аналогичны данным группы больных туберкулезом, частотный спектр которых характеризуется существенным снижением общей мощности спектра (ТР) на 57,4% и всех его компонентов (ЕЛ7 на 56,5%, Ш7 на 53,9% и УЫ7 на 66,8%), что говорит о значительном перенапряжении адаптационных механизмов вегетативно-регуляторного обеспечения функциональных систем организма ребенка с латентной туберкулезной инфекцией.

Латентная туберкулезная инфекция способствует снижению процессов адаптивности организма ребенка, проявляющейся асимпатикотонической вегетативной реакцией на ортостаз, низкими параметрами толерантности) к физической изометрической нагрузке и дефицитом качества жизни. Своевременное взятие педиатром на диспансерный учет детей с латентной туберкулезной инфекцией, дифференцированный подход в зависимости от состояния адаптационно-регуляторных механизмов, комплексный, этапный и межведомственный характер диспансеризации - являются обоснованным вкладом в профилактику развития туберкулеза у данного контингента детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Педиатрам при оценке состояния здоровья детей с латентной туберкулезной инфекцией рекомендуется:

1. В качестве маркера субклинических признаков интоксикации применять лейкоцитарный показатель интоксикации В.Ф. Шемитова(1999).

2. В качестве маркера состояния адаптации использовать данные вариабельности сердечного ритма с определением показателей вегетативной недостаточности: гиперсимпатикотония в исходном вегетативном тонусе (индекс напряжения свыше 160 у.е.); снижение общей мощности спектра и всех его компонентов со значениями ТР=2776,0 ± 149,90 мс2, VLF=679,0 ± 56,71 мс2, LF=959,6 ±82,10 мс2, HF=1137,2 ± 184,8 мс2; асимпатикотоническая вегетативная реактивность; снижение системной деятельности — толерантности к статическим нагрузкам (выносливость (Т) менее 11,6 ± 0,44 с, работа в изометрическом режиме (РИР) - менее 143,8 ± 5,46 у.е., время реституции свыше 3 минут) и дефицит качества жизни.

3. С учетом данных состояния адаптационно-регуляторных механизмов выделять группы течения латентной туберкулезной инфекции: благоприятной адаптации; перенапряжения адаптации и дезадаптации, которые определяют группы диспансерного наблюдения детей с латентной туберкулезной инфекцией: «наблюдения», «внимания», «риска».

4. Диспансерное наблюдение детей с латентной туберкулезной инфекцией осуществлять в детской поликлинике в течение 3 лет в соответствии с предлагаемой схемой (табл. 33, с. 115).

153