Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние всасывания основных пищевых веществ на фоне антибактериальной терапии и дисбактериоза кишечника у больных хроническим обструктивным бронхитом

На правахрукописи

АКИМОВА

Лидия Алексеевна

СОСТОЯНИЕ ВСАСЫВАНИЯ ОСНОВНЫХ ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ НА ФОНЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ

БРОНХИТОМ

14.00.05- внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2004 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Белобородова Эльвира Ивановна

Тепляков Александр Трофимович

Петракова Валентина Степановна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится « 28 »_июня_2004 года в

9 часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан « са

2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Актуальность проблемы. Актуальность изучения абсорбционной функции

тонкой кишки диктуется ее ведущей ролью в процессах усвоения основных пищевых веществ - жиров, белков, углеводов.

Известно, что такие факторы, как антимикробные препараты (антибиотики, сульфаниламиды), кишечный дисбактериоз могут оказывать отрицательное воздействие на морфо — функциональное состояние тонкой кишки: посредством изменения структуры слизистой [Виллако К.П., Власова М.Н., Ларченко Н.Т., Abrams G.D., Meslin J.], снижения ферментативной активности кишечного сока [Гутурова Л.Д., Ку-ваева И.Б., Лизько Н.Н., Марко О.Р. ], расстройства пищеварительной и всасывательной функции [Беюл ЕЛ., Куваева И.Б., Кудинова Г.И., Мусауитова А-А., Парфёно-вА.И., Henel H., Mata L.] .Симптомы, связанные с нарушением всасывания являются ведущими в клинической картине патологии тонкой кишки. Однако клинические признаки снижения абсорбции возникают поздно, при выраженных патологических изменениях в ней.

Изучение состояния абсорбционной функции тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ: жиров, белков, углеводов под влиянием антимикробных препаратов, по данным литературы, проводилось лишь в отдельных мало сопоставимых исследованиях, чаще жиров [Merless R.R., Rosenberg G.H., Samuel P., Yeh S.D.], реже углеводов [Скляров ЕЛ.,Фролькис А.В., Pals J2..], крайне редко белков [Ling V., Orten A.V.].

В целом ряде работ, клинических и экспериментальных, установлено значение микробных ассоциаций для макро- и микроструктуры слизистой тонкой кишки [Парфёнов А.И., Abrams G.D., Gorbach S.L., Nelson D.P., Mata D.S.], скорости обновления • эпителиального покрова [Meslin J.], ферментного состава кишечного сока [Парфёнов А.И., Шлыгин Г.К., Gorbach S.L.], энтеропатогенетической циркуляции компонентов желчи [Перетц Л.Г., Петровская В.Г., Марко О.П., Gorbach S.L.], особенностей кишечной абсорбции [Кудинова Г.И., Парфёнов A.H., Goldstein F., Gracey M., Henel H., Levrat M.]. Приведено не мало клинических примеров возникновения кишечных дисфункций, иногда тяжёлых и длительных в результате проводимой антибиотикотера-пии и кишечного дисбактериоза [Красноголовец В.Н., Пинегин Б.В., Agar W.T., А1-termeier W.A., Ferguson B.C., Mata L.]

Однако, по-прежнему остаётся дискутабельным вопрос о влиянии кишечного дисбактериоза на состояние абсорбционной функции тонкой кишки. По данным одних авторов - кишечный дисбактериоз не оказывает отрицательного влияния на абсорбционную функцию тонкой кишки у пациентов с хроническими заболеваниями кишечника [Виноградова МЛ., Куваева И.Б., Prizont R.], по данным других - он её снижает [Бейер Л.В., Головина Н.Е.].

Известно, что у больных с манифестирующими формами хронического об-структивного бронхита (ХОБ) помимо типичной лёгочной симптоматики часто возникают симптомы системных внелёгочных эффектов ХОБ, имеющие важное клиническое значение, поскольку они модифицируют течение болезни. Одним из таких внелёгочных проявлений этого заболевания является изменение состояния питания и снижение (дефицит) массы тела больных [Braun S.R., Driver A.G., Faber M.O., Rogers R.M., Schols A.M., Vanderberg E.] Это важный негативный прогностический фактор [Braun S.R.,Vanderberg E.], не связанный с такими показателями лёгочной дисфункции, как ОФВ1 или Р,О2 [Landbo С, Schols A.M., Sukumalchantra Y.], несомненно отягощающий течение заболевания [BeatyT.N., Boushy S.F., Sukumalchantra Y.]. Вместе с

"Р Й&ЖйкШЭДШОНЙ не выяс-

тем, патогенез и непосредственные причины этог

БИБЛИОТЕКА Cntttpüypr JL.V ОЭ ТОО умОГ^']

нены. Учитывая, что этиотропная терапия обострений ХОБ проводится антибиотиками, а частое и длительное их применение, наряду с другими факторами, вызывает развитие кишечного дисбактериоза, нельзя исключить их отрицательного воздействия на абсорбционную функцию тонкой кишки и снижение метаболического гомеостаза у пациентов ХОБ. Согласно эпидемиологическим данным ХОБ занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности населения экономически развитых стран и в России [Кокосов АЛ., Чучалин А.Г.]. В связи с этим изучение степени влияния антимикробной терапии и кишечного дисбактериоза на состояние кишечной абсорбции жиров, белка и углеводов в клинической практике представляется нам достаточно актуальным в аспекте диагностической информативности метаболической функции тонкой кишки. Это позволит лучше распознать патофизиологические процессы в функциональном состоянии тонкой кишки, оценить возможную роль дисбак-териоза в отягощении того или иного хронического заболевания, дифференцированно подойти к выбору направленной терапии. Изучение изложенной проблемы представляет научный и практический интерес.

Цель работы: изучить влияние антибактериальной терапии и кишечного дис-бактериоза на состояние абсорбционной функции тонкой кишки по отношению к основным пищевым веществам - жирам, белкам, углеводам у пациентов ХОБ и разработать возможные пути медикаментозной её коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние отдельных антимикробных препаратов на абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении жиров, белка, углеводов.

2. Изучить состояние абсорбционной функции тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ — жиров, белка, углеводов у пациентов ХОБ в зависимости от степени выраженности кишечного дисбактериоза.

3. Изучить влияние степени снижения вентиляционной и дыхательной функций лёгких на состояние абсорбционной функции тонкой кишки в отношении жиров, белка, углеводов.

4. Изучить влияние лечебной коррегирующей терапии на состояние кишечной абсорбции жиров, белка и углеводов у пациентов ХОБ.

Научная новизна работы

Впервые комплексно (в процессе длительной терапии) оценивается характер влияния отдельных антимикробных препаратов на состояние абсорбционной функции тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ: жиров, белка и углеводов у пациентов ХОБ.

Новым является комплексный подход к оценке влияния степени выраженности кишечного дисбактериоза на состояние абсорбционной функции тонкой кишки по отношению жиров, белка и углеводов.

Установлено снижение абсорбционной функции тонкой кишки в отношении жиров, белка и углеводов в зависимости от степени дыхательной недостаточности (по давлению РаО2) и вентиляционной недостаточности лёгких у пациентов ХОБ.

Впервые получены чёткие доказательства прямых корреляционных связей между дефицитом массы тела и снижением абсорбции белка, жира, углеводов, а также зависимости этих показателей от степени гипоксемии у пациентов ХОБ.

Новым является количественная оценка степени эффективности воздействия

ферментной терапии на абсорбцию основных пищевых веществ - жиров, белка, углеводов в зависимости от степени исходного нарушения их всасывания.

Практическая значимость работы

Получены данные, свидетельствующие, что антимикробные препараты: группы тетрациклинов - тетрациклин, аминогликозидов I поколения - стрептомицина сульфат, аминогликозидов II поколения - гентамицина сульфат, макролидов I поколения -эритромицин; полусинтетических пенициллинов - оксациллина натриевая соль -снижают абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ: жиров, белка, углеводов у пациентов ХОБ. Сульфаниламиды - сульфадимезин снижает внутрикишечное усвоение жиров и не снижает абсорбцию белка и углеводов. Природные пенициллины — бензилпенициллина натриевая соль не оказывает отрицательного воздействия на абсорбцию жиров, белка, углеводов у пациентов ХОБ.

Изучение всасывания в клинической практике определило клиническую значимость степени тяжести кишечного дисбактериоза на функциональное состояние тонкой кишки - пищеварение, абсорбцию в отношении основных пищевых веществ — жиров, белка, углеводов.

Доказана целесообразность включения в комплексную терапию пациентов ХОБ с дефицитом массы тела ферментных препаратов, которые повышают абсорбцию основных пищевых веществ - жиров, белка, углеводов.

Установлена степень эффективности средних терапевтических доз ферментных препаратов: фестала, панзинорма, энзистала, дигестала на всасывание основных пищевых веществ: жиров, белка, углеводов в зависимости от степени исходного нарушения их всасывания и степени выраженности артериальной гипоксемии. Полученные данные позволят рационально (с наименьшими экономическими затратами) использовать эти препараты в лечении синдрома недостаточности всасывания у данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Антимикробные препараты: тетрациклины - тетрациклин, аминогликозиды I поколения - стрептомицина сульфат, аминогликозиды П поколения - гентамицина сульфат, макролиды I поколения - эритромицин; полусинтетические пеницилли-ны — оксациллина натриевая соль в общепринятых терапевтических дозах, средней продолжительности 8-10 дней курса лечения и дисбактериоз кишечника снижают абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ - жиров, белка, углеводов. Природные пенициллины- бензилпеницилли-на натриевая соль в общепринятых терапевтических дозах, средней продолжительности 8-10 дней курса лечения не оказывает отрицательного воздействия на абсорбцию жиров, белка, углеводов у пациентов ХОБ. Сульфаниламиды — сульфадимезин снижает внутрикишечное усвоение жира (пищеварение, абсорбцию) и не снижает абсорбцию белка и углеводов.

2. Установлены прямые корреляционные связи между дефицитом массы тела пациентов хроническим обструктивным бронхитом и снижением абсорбции белка, жира и углеводов.

3. Полиферментные препараты (фестал, панзинорм, энзистал, дигестал) в средних терапевтических дозах и продолжительности курса лечения до двух недель повышают абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ - жиров, белка, углеводов у пациентов ХОБ с вторичным синдромом

нарушенного всасывания.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на юбилейной научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава « Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск и подготовки военно-медицинских кадров» Военно-медицинского факультета при Томском Ордена Трудового Красного знамени медицинском институте (Томск, 1985г.), на итоговых научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава ТВМедИ (Томск, 2000г., 2004г.), заседании Областного научно-практического общества терапевтов с секцией гастроэнтерологов СибТМУ (Томск, 2003г.), заседании кафедры ТУВ ТВМедИ (Томск, 2003г.), заседании Учёного совета ТВМедИ ( Томск, 2003г.), на заседании экспертного совета по «Внутренним болезням» Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2004г.).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Основные положения и результаты исследования внедрены и активно используются в лечебно-диагностической работе терапевтического отделения Узловой железнодорожной больницы г. Томска, пульмонологического отделения Областной клинической больницы г. Томска, клиниках ТВМедИ.

Данные диссертации используются в учебно-педагогическом процессе по профессиональной переподготовке и тематическому усовершенствованию врачей в системе послевузовского и дополнительного образования на кафедре терапии усовершенствования врачей ТВМедИ и кафедре терапии ФПК и ППС СибГМУ. Получены положительные решения по двум заявкам на изобретения:

1. «Способ диагностики синдрома контаминации тонкой кишки у пациентов, страдающих дисбактериозом толстой кишки» №2003138028, 29.12.2003г., соавт. Бе-лобородова Э.И.

2. «Способ дифференциальной диагностики степени тяжести дисбактсриоза у больных хроническим обструктивным бронхитом» №2003138030, 29.12.2003г., соавт. Белобородова Э.И.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 106 отечественных и 196 зарубежных источников, изложена на 200 страницах формата А4 машинописного текста, содержит- 37 таблиц, 11 рисунков.

Общая характеристика больных и методы исследования

Состояние абсорбционной функции тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ: жиров, белка, углеводов изучено и оценено у 122 пациентов (81 мужчина в возрасте 30-65 лет и 41 женщина в возрасте 28-50 лет). Из них: 87 - пациенты с хроническим обструктивным бронхитом, находившиеся на плановом стационарном лечении в пульмонологическом отделении городской больницы №3 и 35 — контрольная группа здоровых лиц.

Пациенты с ХОБ составляли однородную по нозологической форме группу заболевания, у которых на догоспитальном этапе была исключена сопутствующая патология внутренних органов, способная повлиять на показатели абсорбционной функции тонкой кишки.

Диагноз ХОБ устанавливался на основании клинико-функциональных, рентгенологических данных и методом исключения заболеваний, сопровождающихся постоянным бронхитическим синдромом: бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, туберкулёз органов дыхания, пневмокониозы, рак легких. У пациентов с признаками развития легочного сердца нами были исключены возможные проявления правожелудочковой недостаточности методом прямой флеботонометрии.

Результаты клинической оценки общего состояния и состояния пищеварительного тракта у пациентов ХОБ приведены в табл. 1.

Рис. 1. Частоты объективных клинических симптомов в %. Из приведенных данных следует, что у пациентов ХОБ выявляются как симптомы, характеризующие изменения функционального состояния кишечника, так и

общие симптомы, характеризующие состояние гипотрофии.

Влияние антимикробных препаратов на абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении жиров, белка, углеводов изучено у 80 пациентов ХОБ. В зависимости от этиологии обострения бронхита, по данным цито-бактериолопгческого исследования мокроты, особенностям клинической картины применялось то или иное антимикробное средство в течении 8-10 дней:

1) у 10 пациентов применяли препарат тетрациклиновой группы - тетрациклин (per os) по 1 г/сутки;

2) у 10 пациентов применяли аминогликозиды I поколения - стрептомицина сульфат (парентерально) - по 1 г/сутки;

3) у 10 пациентов применяли аминогликозиды II поколения - гентамицина сульфат (парентерально) из расчёта 2,4 мг/кг в сутки;

4) у 10 пациентов применяли макролиды I поколения - эритромицин (per os) no 1,5 г/сутки;

5) у 20 пациентов применяли природные пенициллины-бензилпенициллина натриевая соль (парентерально) по 2 млн. ЕД/сутки;

6) у 10 пациентов применяли полусинтетические пенициллины - оксациллина натриевая соль (парентерально) по 2 г/сутки;

7) у 10 пациентов применяли препараты группы сульфаниламидов - сульфадимезин по 4-6 г/сутки.

При изучении степени влияния антимикробных препаратов на абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении жиров, белка и углеводов вначале нами оценивались исходные показатели по изучаемым параметрам до антибактериальной терапии, а затем изучались показатели абсорбционной функции тонкой кишки на фоне лечения тем или иным антимикробным препаратом.

При парентеральном введении антибиотика изучите показателей абсорбционной функции начиналось через 2-3 дня от начала антибактериальной терапии. При эн-теральном (per. os) приёме антимикробного препарата исследования по изучению показателей абсорбционной функции тонкой кишки начинались через день от начала его применения.

Влияние кишечного дисбактериоза на абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении жиров, белка и углеводов, изучено у 56 пациентов ХОБ. Из них: 20 -имели умеренно выраженную степень развитгия кишечного дисбактериоза, у 36 - определялась выраженная и резко выраженная степени развития кишечного дисбакте-риоза.

Для установлении степени влияния кишечного дисбактериоза на абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ: жиров, белка, углеводов, мы, полученные результаты выборочных средних значений абсорбции жиров, белка, углеводов у пациентов с кишечным дисбактериозом сопоставляли как с установленными нами нормативными показателями выборочных средних значений по жирам, белкам, углеводам так и с показателями выборочных средних значений абсорбции жиров, белка, углеводов пациентов ХОБ (n=12), не имеющих признаков кишечного дисбактериоза.

Влияние функционального состояния лёгких (вентиляционной, дыхательной функций) на показатели кишечной абсорбции жиров, белка, углеводов изучено у 68 пациентов ХОБ. При этом 11 пациентов (16% случаев) не имели снижения вентиляционной и дыхательной функций лёгких, у 22 пациентов (32%) - снижение этих функций были умеренными (ЖЕЛ>75% должной, РаО2>мм рт. ст.), 35 пациентов

(52%) - имели значительные нарушения вентиляции и гипоксемию (50%<ЖЕЛ<70% должной, 40<Ра02<70 мм рт. ст.).

У 34 пациентов ХОБ, в 39% случаев из 87, с дефицитом массы тела, проявляющимся снижением веса от 10 до 25% должного, был проведён корреляционный анализ, с использованием парного коэффициента корреляции, между дефицитом массы тела и показателями абсорбции жира, белка, углеводов, а также лёгочно-артериальной гипоксемией.

У 40 пациентов ХОБ (28 мужчин и 12 женщин) с установленным синдромом нарушенного всасывания изучено влияние коррегирующей ферментной терапии на степень изменения показателей абсорбции жиров, белка и углеводов. При этом в зависимости от исходного нарушения абсорбции жиров, белка и углеводов пациенты условно делились нами на 2 группы. Экскреция жира с фекалиями до 10% от установленной нормы, по данным метода Камера, 1311-триолеат-глицерина, 131I олеиновой кислоты — расценивалась как стеаторея умеренной степени выраженности. Экскреция жира с фекалиями более 10% расценивалась как стеаторея выраженной степени [Василенко В.Х., Виноградова МЛ.].

Выделение 1311-альбумина с фекалиями до 5% от установленной нормы расценивалось как умеренное снижение абсорбции, более 5% - как выраженное снижение абсорбции белка [Василенко В.Х., Виноградова М.А.].

Экскреция d-ксилозы с мочой в диапазоне от 1,30-1,66 г. расценивалась как умеренное снижение абсорбции углеводов, менее 1,30 г. как выраженное снижение абсорбции углеводов [Василенко В.Х., Виноградова М.А., Екисенина Н.И., Макеева А.А.]

Учитывая, что на абсорбционную функцию тонкой кишки у пациентов ХОБ может влиять лёгочно-артериальная гипоксемия и возможно соответственно гипоксия её слизистой, мы изучили состояние абсорбционной функции тонкой кишки в этой группе пациентов в отношении жиров, белка, углеводов на фоне коррегирующей ферментной терапии в зависимости от степени снижения вентиляционной и дыхательной функций лёгких. Пациентам ХОБ, с установленным синдромом нарушенного всасывания, в комплексную терапию после завершения курса антибактериальной терапии были включены высокоактивные полиферментные препараты: фесгал, панзи-норм, знзистал, дигестал, действующие как комплексные соединения пищеварительных ферментов. Назначали тот или иной ферментный препарат в течение 10-14 дней по 2 таблетки - 3 раза в день во время основных приёмов пищи.

Для установления своих нормативных показателей, характеризующих состояние абсорбционной функции тонкой кишки, с целью анализа частных вопросов, обследована контрольная группа здоровых лиц - 35 человек (24 мужчины в возрасте 3056 лет и 11 женщин в возрасте 28-42 лет). У 20 из них изучены показатели абсорбционной функции тонкой кишки в отношении жира химическим методом Камера и ме-

131т 131т 131т

тодами радиоиндикации с использованием I-липидов: I-триолеат-глицерина и I олеиновой кислоты. Установление нормативных показателей абсорбции жира методами радиоиндикации было вызвано необходимостью дифференциальной диагностики причины происхождения стеатореи, в случае её установления. С целью установления нормативных показателей в отношении абсорбции углеводов нами были обследованы те же здоровые лица.

Показатели абсорбционной функции тонкой кишки в отношении белка изучены у 15 здоровых лиц. Диапазон возраста лиц контрольной группы примерно соответствовал диапазону возраста пациентов с ХОБ.

Методы исследования

У всех пациентов ХОБ при поступлении в стационар определяли антропометрические показатели:

- роста (с применением ростомера);

- массы тела (кг) - взвешивание пациентов проводили на специальных медицинских весах (масса тела записывалась с точностью до ста граммов).

Должную массу тела пациента вычисляли путём измерения роста, вычитая из полученного числа- 100.

Снижение массы тела считалось тогда, когда она была на 10% и более ниже должной.

Фаза обострения ХОБ устанавливалась на основании клинических критериев, данных цито - бактериологического исследования мокроты, общеклинических - лабораторных показателей крови, характеризующих острофазовую реакцию воспаления, а также по динамике изменения функциональных показателей лёгких.

Диагноз кишечного дисбактериоза у пациентов ХОБ ставился методом посева, лабораторная диагностика разработана Р.Б. Эпштейн-Лятвак и Ф.Л. Вильшанской (1970), заключающимся в количественном и качественном определении микроорганизмов в фекалиях. Количество микробов определяли в 1 г фекалий по числу колоний, выросших на соответствующей питательной среде с пересчетом на количество посеянного материала и степень его разведения.

За стандарт принимали критерии нормы кишечной микрофлоры согласно методическим рекомендациям ИЭМ^.1977), МЗ СССР.(1986) и данным Р.Б.Эпштейн-Литвак, ФЛ.Вилыпанская (1977).

Нарушения микробной экологии в кишечнике оценивали по степеням выраженности в соответствии с данными классификации А.Ф. Билибина (1967) и аналогичными рекомендациями других авторов: М.И. Гринзайд (1968), Л.Д. Гутурова (1975), В.Н. Красноголовец (1989).

Состояние лёгочной вентиляции оценивали по показателям спирографии, при этом показатель жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ) брался за основу разделения пациентов по степеням выраженности вентиляционной недостаточности (ВН). Снижение показателя ЖЕЛ>75% от должной - умеренная степень ВН; Снижение показателя ЖЕЛ<70-50% от должной - выраженная степень ВН.

Состояние легочного газообмена — дыхательная функция лёгких - оценивалось по давлению артериализированной капиллярной крови по Аструпу - на аппарате «Микро-Аструп». При этом показатель Р,,О2 лёгочного газообмена брался за основу разделения пациентов по степеням выраженности дыхательной недостаточности СДН).

Снижение показ гР,02>70 мм ? . ст. расценивалось как умеренная степень ДН. Снижение показателя мм рт. ст. расценивалось как выраженная степень

ДН.

Методы исследования абсорбционной функции тонкой кишки в отношении жиров, белка и углеводов

Определение абсорбции жира определяли химическим методом Камера и методами радиоиндикации. При этом обследуемые находились на стандартной диете, содержащей 65 -75г. жиров в сутки.

Исследования по абсорбции жиров с применением радиоизотопных методов позволило нам дифференцированно подойти к оценке состояния внутрикишечного

пищеварения нейтрального жира и абсорбции жирных кислот под влиянием антимикробных препаратов, кишечного дисбактериоза и функциональной недостаточности легких. В качестве нейтрального жира использовали шЬтриолеат-глицерина, в качестве типичной жирной кислоты - 13I олеиновую кислоту, принятых внутрь в дозе 10 мкк.

Исследования абсорбции белка осуществляли методом радиоиндикации с применением шЬальбумина, принятого внутрь в дозе 10 мкк.

Исследования по абсорбции углеводов осуществляли с применением d-ксилозы (пятиграммовый вариант).

Показатели абсорбции жиров, белка, углеводов у здоровых лиц

Выборочное среднее значение экскреции жира химическим методом Камера составляло 2,65г.±0,П или 3,92%±0,16 от среднесуточного количества жира в рационе питания.

Выборочное среднее значение экскреции 1311-триолеат-глицерина составляло 3,30%±0,23.

Выборочное среднее значение экскреции 131I олеиновой кислоты составляло 3,18%±0,22.

Выборочное среднее значение экскреции 1311-альбумина составляло 2,73%±0,20.

Выборочное среднее значение экскреции d-ксилозы с мочой составляло от введенной дозы.

Установленные нами нормы выборочных средних показателей экскреции жиров, белка, углеводов согласуются с данными литературы.

Статистическая обработка данных

Для статистической обработки данных, полученных при обследовании пациентов, была создана электронная база данных с использованием пакета Microsoft Excel 2000, с последующей обработкой на ШМ совместимом компьютере с применением пакета программ STATISTICA 5.0 for Windows.Определялись: среднее значение, стандартная ошибка, стандартное отклонение.

Для оценки значимости различия показателей в группах применялся параметрический t-критерий Стьюдента. При проведении параметрических методов статистического анализа предварительно определялось соответствие исследуемых выборок закону нормального распределения. Для определения взаимосвязи изучаемых показателей проводился корреляционный анализ Пирсона и Спирмана.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ показателей, оценивающих абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении жиров, белка, углеводов под влиянием антибактериальной терапии у пациентов ХОБ, показал, что антимикробные препараты оказывают преимущественно отрицательное влияние на абсорбцию жира, которая снижалась по результатам химического метода Камера, в большей степени, под влиянием тетрациклина, гентамицина и эритромицина, в среднем — на 87%, 67%, 48% соответственно.(табл.2.) Показатель экскреции жира под влиянием тетрациклина увеличился от исходной выборочной средней 5,21г.±0,41 до статистически значимого различия 9,75г.±1,15 (п=10, р=0,007); гентамицина - от 4,04г.±0,50 до 6,74г.±0,68 (п=10, р=0,012); эритромицина - от 5,07г.±0,41 до 7,50г.±0,41 (п=10, р=0,015).

Стрептомицин и сульфадимезин снижали абсорбцию жира, в меньшей степени, чем тетрациклин, гентамицин и эритромицин, в среднем - на 36% и 30% соответственно (табл.2).

Показатель экскреции жира под влиянием стрептомицина увеличился от исходной выборочной средней 4,74г.±0,34 до статистически значимого различия 6,47г.±0,47 (п=10, р=0,015); сульфадимезина - от 2,68г.±0,21 до 3,47г\±0,23. (п=10,

р=О,О36).

Оксациллин снижал абсорбцию жира в среднем на 17%. Показатель экскреции жира под влиянием оксациллина увеличился от исходной выборочной средней до статистически значимого различия

Пенициллин не оказывал статистически значимого влияния на абсорбцию жира. Исходный показатель выборочного среднего значения изменялся от 3,87г.±0,35до 4,05г.±0,48 (п=20, р=0,5).

Результаты исследования методом Камера подтверждали результаты радиоизотопных методов диагностики функционального состояния тонкой кишки с 1311 липи-дами (табл.2., рис.2.).

Внутрикишечное пищеварение жира, результаты экскреции 13|1-триолеат-глицерина, под влиянием тетрациклина, гентамидина и эритромицина снижалось в среднем - на 80%, 50% и 36% соответственно (табл.2). Показатель экскреции 1311-триолеат-глицерина под влиянием тетрациклина увеличился от исходного выборочного среднего значения 7,18%±0,77 до статистически значимого различия 12,95%±1,Ю (п=10, р=0,004); гентамицина - от 4,90°/о±0,66 до 7,38%±0,82 (п=10, р=0,024); эритромицина - от 5,55%±0,35 до 7,56%±0,53 (п=10, р=0,012).

Стрептомицин, оксациллин и сульфадимезин снижали его в среднем - на 30%, 29% и 26% соответственно. Показатель экскреции 131Ь-триолеат-глицерина под влиянием стрептомицина увеличился от исходного выборочного среднего значения 4,89%±0,21 до статистически значимого различия 6,34%±0,47 (п=10, р=0,026); оксациллина - от 4,40%±0,29 до 5,67%±0,48 (п=10, р=0,045); сульфадимезина - от 3,63%±0,25 до 4,59%±0,34 (п=10, р=0,05).

Пенициллин не оказывал статистически значимого влияния на снижение внут-рикишечного пищеварения жира. Исходный показатель выборочного среднего значения экскреции 1311-триолеат-глицерина изменился от 4,71%±0>22 до 5,50%±0,34 (п=10, р=0,205).

Абсорбция жирных кислот, результаты экскреции 1311 олеиновой кислоты, снижалась в большей степени под влиянием тетрациклина, гентамицина и эритромицина в среднем - на 114%, 87% и 64% соответственно. Показатель экскреции I олеиновой кислоты под влиянием тетрациклина увеличился от исходного выборочного среднего значения 8,76%±1,М до статистически значимого различия 18,79%±2,14 (п=10, р=0,004); гентамицина - от 5,42%±0,99 ДО 10,15%±1,43 (п=10, р=0,022); эритромицина - от 6,94%±0,48 ДО 11,35%±0,98 (п=10, р=0,004).

Стрептомицин и оксациллин снижали абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении жирных кислот в среднем - на 45% и 32% соответственно. Показатель экскреции 1311 олеиновой кислоты под влиянием стрептомицина увеличился от исходного выборочного среднего значения 5,98%±0,49 до статистически значимого различия 8,65%±0,52 (п=10, Р=0,006); оксациллина - от 5,11%±0Д5 до 6,78%±0,59 (п=10, р=0,029).

Таблица 2

Индивидуальная и средняя динамика всасывания под влиянием антимикробные препаратов у пациентов ХОБ

Жир Ш1 триолеат глицерина "'I олеиновая кислота

Пациентов Пациентов Паииентов

Препарат а о" и 8 Щ Ухудшение п(-%) Без изменений п(%) Улучшение п(+%) Сред. % изменения <М) е 2 8 п Ухудшение п(-%) Без изменений п(%) Улучшение п(+%) Сред. % изменения СМ) с 2 га Ухудшение "(-%) Без изме нений п(%) Улучшение п(+%) Сред. % изменения (М)

Тетрациклин 10 10 (72-212) - - +87' 10 10 (58120) - - +80* 10 10 (71175) - +114*

Гентамицин 10 10 (37-167) - - +67* 10 10 (30123) - - +50* 10 10 (51209) - - +87*

Эритромицин 10 10 (22-68) - - +48' 10 10 (11-52) - - +36* 10 10 (32-84) - - +633*

Стрептомицин 10 10 (8-60) - - +36* 10 10 (22-36) • - +30* 10 10 (19-72) - - +45*

Оксациллин 10 9 (5-33) 1 (1) - +17* 9 6 (5-33) I (+6,8) 2 (13-19) +29* 9 8 (6-29) - I (12) +32*

Пенициллин 20 12 (7-36) 4 (-2) 4 (8-20) +4® 10 8 (6-29) 2 (-З)-(-6) 1 (7) +17® 10 10 (10-26) - - +14°

Сульфадимезин 10 8 (16-66) 2 (-6) - +30* 10 10 (16-32) - +26* 10 10 (8-44) - - +20*

Примечание:

* - динамика на фоне лечения статистически достоверна. 0 - разница недостоверна.

() - степень изменения всасывания под влиянием препарата (в % к исходному),

Таблица 3

Индивидуальная и средняя динамика всасывания под влиянием антимикробные препаратов у пациентов ХОБ

Препарат ¿-ксилоза I альбумин Дисбактериоз

Пациентов Сред. % изменения (М) Пациентов Сред. % изменения (М) Развитие степеней

с 8" 8 в Ухудшение п(-%) Без изменений п(%) Улучшение п(+%) а В а> и Ш Ухудшение п(-%) Без изменений п(%) Улучшение п(+%) Вы-раж. Умерен. Нет

Тетрациклин 10 10 (9-39) - - -26,5* 10 10 (22-88) - - +54' 6 4 -

Гентамицин 10 90 (10-53) 1 (+5) - -34* 10 10 (22-86) - - +43* 6 4 -

Эритромицин 10 8 (14-40) 2 (-ЗН-5) - -24' 10 10 (13-28) - - +23' 5 3 2.

Стрептомицин 10 10 (14-51) - - -37* 10 7 (5-54) 3 МК-2) - +27' 6 4 -

Оксациллин 10 7 (12-43) 1 (-4) 2 (15-17) -18" 10 6 (15-22) 3 (0,2-1) 1 (23) +28' - 5 5

Пенициллин 20 5 (4-34) 5 (0,6-1) 10 * (3-40) -4' 16 10 (2-88) - 6 (2-12) +8® 2 7 11

Сульфадимезин 10 8 (9-27) 2 (-5) - -И" 10 9 (7-22) 1 (-0,5) - +12® 1 6 3

Примечание:

* - динамика на фоне лечения статистически достоверна. ° - разница недостоверна.

() - степень изменения всасывания под влиянием препарата (в % к исходному).

Сульфадимезин снижал ее в среднем - на 20%. Показатель экскреции 1311 олеиновой кислоты под влиянием сульфадимезина увеличился от исходного выборочного среднего значения 3,49%±0,11 до статистически значимого различия 4,21%±0ДЗ (п=10,р=0,02).

Пенициллин не оказывал статистически значимого влияния на снижение абсорбции жирных кислот, исходное выборочное среднее значение изменялось от 5,14%±0,12 до 5,86%±0Дб (п=10, р=ОД85) (табл.2).

Таким образом, определяя состояние абсорбционной функции тонкой кишки в отношении жира, под влиянием выше перечисленных антимикробных препаратов, химическим методом Камера и методами радиоизотопной дифференциальной диаг-

131т т 131т

ностики с I липидами: 1-триолеат-глицерином и I олеиновой кислотой, мы установили, что данные препараты, исключая пенициллин, приводят к развитию синдрома нарушенной абсорбции жира.

При этом в фекалиях увеличивалось содержание, в сравнении с исходным состоянием, обеих фракций жира: нейтрального жира и жирных кислот, что доказывало смешанный характер происхождения стеатореи, как за счёт нарушения внутрикишеч-ного пищеварения жира, зависящего от ферментативной активности поджелудочной железы, так и снижения абсорбции жирных кислот. В большей степени, под влиянием выше перечисленных антимикробных препаратов, снижалась абсорбционная функция тонкой кишки в отношении жирных кислот и преимущественно под влиянием тетрациклина, гентамицина, эритромицина и стрептомицина. Таким образом, был установлен кишечный тип стеатореи (рис.2).

Оксациллин и сульфадимезин снижали обе функции тонкой кишки (пищеварительную, абсорбционную) в отношении жира, примерно, в равной степени. Причём степень их отрицательного воздействия на внутрикишечное пищеварение жира и абсорбцию жирных кислот проявлялась значительно меньше, чем у тетрациклина, ген-тамицина, эритромицина и стрептомицина. Пенициллин не оказывал статистически значимого влияния на внутрикишечное усвоение жира (рис.2).

\*-(р<0,05)

Рис. 2. Средний % увеличения экскреции: 1311-триолеат-глицерина, 1311 олеиновой кислоты под влиянием антимикробных препаратов у пациентов ХОБ.

Изучение состояния абсорбционной функции тонкой кишки в отношении белка, под влиянием применения вышеперечисленных антимикробных препаратов, позволило выявить, что тетрациклин, гентамицин снижали абсорбцию белка в среднем -на 54% и 43% соответственно (табл.3, рис.3). Показатель экскреции 131I альбумина под влиянием тетрациклина увеличился от исходного выборочного среднего значения 4,29%±0,22 до статистически значимого различия 6,59%±0,37 (п=10,р=0,001); гента-мицина - от 3,25%±0,27 до 4,66%±0,34 (п=10, р=0,010).

Эритромицин, стрептомицин и оксациллин снижали абсорбцию белка в среднем на 23%, 27% и 28% соответственно (табл.?, рис.3). Показатель экскреции 131I альбумина под влиянием эритромицина увеличился от исходного выборочного среднего значения 3,98%±0,02 до статистически значимого различия 4,89%±0,38 (п=10, р=0,043); стрептомицина - от 3,99%±0,32 до 5,06%±0,32 (п=10, р=0,041); оксациллина от 3,60%±0,15 до 4,60%±0,27 <н=10,р=0,009).

Пенициллин и сульфадимезин в среднем не оказывали статистически значимого влияния на снижение абсорбции белка. Показатель выборочного среднего значения экскреции 131I альбумина под влиянием пенициллина увеличился от 3,58%±0,18 до 3,86%±0,26 (п=16, р=0,42); сульфадимезина - от 3,70.%±0,22 до 4,]5%±0,19 (п=10, р=0,16).

Полученные нами результаты выраженного снижения абсорбционной функции тонкой кишки в отношении белка, под влиянием тетрациклина и гентамицина, можно объяснить отрицательным воздействием этих групп антимикробных препаратов, согласно данных литературы, на морфо-функциональное состояние кишечника [Крас-ноголовец В.Н., Планельес Х.Х., Харитонова A.M., Ferguson B.C., Richardson S.A.]. Исследования вывили также, что аминогликозиды II поколения (гентамицин) сохраняют свойства отрицательного воздействия на абсорбционную функцию тонкой кишки как и аминогликозиды I поколения, при этом степень отрицательного воздействия гентамицина на абсорбционную функцию тонкой кишки выше, чем у стрептомицина - аминогликозида I поколения. По результатам наших изучений установлено, что эритромицин и оксациллин также статистически значимо снижают абсорбцию белка, что может доказывать изменения ими свойств (проницаемости) мембраны эпителиальных клеток кишечника. Что же касается морфологического исследования кишечника у наших больных, то оно не проводилось из-за тяжести клинического состояния.

Изучение состояния абсорбционной функции тонкой кишки в отношении углеводов на фоне антибактериальной терапии показало, что аминогликозиды I, П поколений стрептомицин и гентамицин в значительно большей степени снижали абсорбцию d-ксилозы в среднем — на 37% и 34% соответственно (табл.3, рис.3). Показатель экскреции d-ксилозы под влиянием стрептомицина снизился от исходного выборочного среднего значения 1,24г.±0,07 до статистически значимого различия 0,78г.±0,09 (п=10,р=0,0054); гентамицина - от 1,34 г±0,014 до 0,88 г±0,14 (п=10, р=0,045).

Тетрациклин и эритромицин снижали абсорбцию d-ксилозы в среднем - на 26,5% и 24% соответственно. Показатель экскреции d-ксилозы под влиянием тетрациклина снизился от исходного выборочного среднего значения 1,17 пЬ0,09 до статистически значимого различия 0,86 г±0,09 (п=10, р=0,041); эритромицина - от 1,52 г±0,08 до 0,16 r±0,12 (п=10,р=0,031).

Оксациллин снижал ее" в среднем - на 18%. Показатель экскреции d-ксилозы под влиянием оксациллина снизился от исходного выборочного среднего значения до статистически значимого различия

Пенициллин и сульфадимезин не оказывали; в среднем, статистически значи-

мого влияния на снижение абсорбции d-ксилозы (табл.3, рисЗ). Показатель выборочного среднего значения экскреции с1-ксилозы под влиянием пенициллина изменился от 1,38 г±0,08 до 1,43 г±0,09 (п=10, р=0,5); сульфадимезина от 1,68г±0,05 до 1,49г±0,07 (п=Ю, р=0,075).

Тетрациклин Гентамкшш ЭрнтромнгошСтрептомицмн Оксадидлмв ПолшнллтСулЦшшметня ((К0.05) (р<0,05) (р<0,05) (р<0,05) (р<0.05) (рХ>,05) (р>0,05)

□ Альбумин Н<1-ксилоза

Рис. 3. Сравнительная диаграмма увеличения среднего % экскреции альбумина и d-ксилозы под влиянием антимикробных препаратов у пациентов

ХОБ

Таким образом, антимикробные препараты 6-ти разных групп: макролиды I поколения - эритромицин, аминогликозиды I поколения - стрептомицина сульфат, ами-ногликозиды II поколения - гентамицина-сульфата, группы тетрациклинов - тетрациклин, природных и полусинтетических пенициллинов - бензил пенициллина натриевая соль, оксациллина натриевая соль и сульфаниламидов - сульфадимезин оказывают у пациентов ХОБ неоднозначное, преимущественно отрицательное воздействие на абсорбцию основных пищевых веществ: жиров, белка, углеводов.

Тетрациклин, гентамицин, эритромицин и стрептомицин оказывают достоверное влияние на снижение абсорбционной функции тонкой кишки в отношении жиров, белка и углеводов, но преимущественно жиров, оксациллин оказывает достоверное влияние на снижение абсорбционной функции тонкой кишки в отношении жиров, белка и углеводов, но в меньшей степени.

Сульфадимезин оказывает достоверное влияние на снижение абсорбции жира, но в меньшей степени, чем выше перечисленные антимикробные препараты и не оказывает достоверного влияния на абсорбцию белка и углеводов. Пенициллин не оказывает достоверного влияния на абсорбцию жиров, белка, углеводов у пациентов ХОБ.

Влияние кишечного дисбактериоза на абсорбцию жиров, белка, углеводов

Изучение состояния абсорбционной функции тонкой кишки у пациентов ХОБ без признаков кишечного дисбактериоза показало, что выборочные средние значения экскреции жиров, белка, углеводов у них не имели статистически значимых различий от установленной нами нормы выборочных средних значений для этих веществ кон-

трольной группы здоровых лиц.

Изучение состояния абсорбционной функции тонкой кишки у пациентов с умеренной степенью развития кишечного дисбактериоза (II группа, п=20) выявило, что показатели экскреции жира методом Камера имели предел колебаний 2,57-7,26 г/сутки, выборочное среднее значение 4,37г.±0,28 статистически значимо (р—0,001) превышало выборочное среднее значение экскреции жира пациентов без

КДБ в 1,6 раза или на 61 % (рис.4).

Показатели экскреции ш1-триолеат-глицерина имели предел колебаний 2,986,81%, выборочное среднее значение 4,64%±0ДЗ статистически значимо (р=0,001) превышало выборочное среднее значение его экскреции пациентов без

КДБ в 1,4 раза или на 40% (рис.4).

Показатели экскреции Ш1 олеиновой кислоты имели предел колебаний 2,818,94%, выборочное среднее значение 5,2б%±0,37 статистически значимо (р=0,001) превышало выборочное среднее значение её экскреции пациентов без

КДБ в 1,5 раза или на 54% (рис.4).

Полученные результаты изучения внутрикишечного усвоения жира при умеренной степени кишечного дисбактериоза показали, что в большей степени снижается абсорбция жирных кислот, в среднем на 54% в сопоставлении со снижением функции внутрикишечного пищеварения жира, в среднем - на 40%.

Показатели экскреции 1-альбумина имели предел колебаний 2,46-4,82%, выборочное среднее значение 3,57%±0,14 статистически значимо (р=0,001) превышало выборочное среднее значение 2,66%±0,03 его экскреции пациентов без КДБ в 1,3 раза или на 34% (рис.4).

Изучение абсорбции углеводов (ё-ксилозы) показало что её экскреция с мочой определялась в диапазоне 1,84-0,82г, в среднем 1,45г.±0,06 и была снижена (р=0,001), в 1,2 раза или на 18% в сравнении с выборочным средним значением 1,77г.±0,04 пациентов без КДБ. Таким образом, при умеренной степени кишечного дисбактериоза снижается абсорбция жиров, белка, углеводов.

Изучение состояния абсорбционной функции тонкой кишки, в отношении основных пищевых веществ, у пациентов, имеющих выраженную степень развития кишечного дисбактериоза (Ш группа, п=36) выявило, что показатели экскреции жира методом Камера имели предел колебаний 3,61-8,11 г/сутки, выборочное среднее значение 5,22г.±0,18 статистически значимо (р=0,001) превышало выборочное среднее значение 2,71г.±0,04 его экскреции пациентов без КДБ в 1,9 раза или на 93%; в сравнении с пациентами II группы - оно было увеличено (р=0,027) в 1,2 раза или на 19%.

Показатели экскреции 1311-триолеат-глицерина имели предел колебаний 4,0210,56%, выборочное среднее значение 6,00%±0,26 статистически значимо (р=Ю,001) превышало выборочное среднее значение его экскреции 3,30%±0,25 .пациентов без КДБ в 1,8 раза или на 82% (рис.4); в сравнении с пациентами II группы оно увеличилось (р=0,001) в 13 раза или на 29%

Показатели экскреции 1311 олеиновой кислоты имели предел колебаний 3,1514,32%, выборочное среднее значение 7,15±0,44% статистически значимо (р=0,001) превышало выборочное среднее значение её экскреции пациентов без

КДБ в 2 раза или на 109% (рис.4); в сравнении с пациентами II группы оно было увеличено (р=0,006) в 1,4 раза или на 36%

Показатели экскреции 1311-альбумина имели предел колебаний 2,76-5,84%, выборочное среднее значение 4,26%±0,12 статистически значимо (р=0,001) превышало выборочное среднее значение 2,66±0,03% его экскреции пациентов без КДБ в 1,6 раза

или на 60% (9рис.4); в сравнении с пациентами II группы оно было повышено (р=0,001) в 1,2 раза или на 19%.

Изучение абсорбции углеводов (d-ксилозы) показало, что eg экскреция с мочой определялась в диапазоне 1,64-0,60 г, в среднем 1,11г.±0,04 и была снижена (р=0,001) в 1,6 раза или на 37% (рис.4) в сравнении с выборочным средним значением её экскреции 1,77г.±0,04 пациентов без КДБ, а в сравнении с пациентами II группы - снижена (р=0,001) в 1,3 раза или на 23%.

Снижение абсорбционной функции тонкой кишки в отношении жиров, белка, углеводов на фоне кишечного дисбактериоза, можно объяснить, согласно данных литературы, отрицательным воздействием его на метаболизм желчных кислот [Кудино-ва Г.И., Чанышева Р.И., Hill M.G., Drasar B.S.], на энзимы и коферменты, необходимые для нормального пищеварения и абсорбции [Rosenberg J.H.], на морфологическое состояние ворсин слизистой [Ларченко Н.Т., Мусауитова А.А., Парфёнов А.И., Sjostrand F.S.]

Общий жир Триолеагт Олеиновая Альбумин ¿-ксилоза

О Нет КДБ (1 группаХр>0,05) ЕЗ Умеренный КДБ 01 группаХр<0,05)

В Выражений КДБ (Ш грут>эХр>0,05)

Рис.4. Сравнительная диаграмма снижения среднего % абсорбции жиров, белка, углеводов при остгствии, умеренной и выраженной степенях КДБ

Выявленная нами степень снижения абсорбции в тонкой кишке жиров, белка и углеводов определяется в прямом соответствии со степенью тяжести кишечного дисбактериоза.

Влияние степени снижения вентиляционной и дыхательной функций лёгких на абсорбцию жиров, белка н углеводов

Изучение абсорбции жиров, белка, углеводов у пациентов ХОБ (I группа, п=11), не имеющих снижения вентиляционной и дыхательной функций лёгких, показало, что выборочные средние значения экскреции жиров, 1311-альбумина и d-ксилозы у них не имели статистически значимых различий от установленной нами нормы выборочных средних значений для этих веществ контрольной группы здоровых лиц (рис.4).

Изучение состояния абсорбционной функции тонкой кишки у пациентов ХОБ, имеющих умеренную степень снижения вентиляционной и дыхательной функций лёгких (II группа, п=22, ЖЕЛ до 75% должной, Р.О^до 70 мм рт. ст.) выявило, что показатели экскреции жира методом Камера имели предел колебаний 2,57-5,34г, выбо-

рочное среднее значение 4,01гД0,15 статистически значимо (р=0,001) превышало выборочное среднее значение экскреции жира 2,69г.±0,11 пациентов I группы в 1,5 раза или на 49%.

Показатели экскреции 1311-триолеат-глицерина имели предел колебаний 2,986,54%, выборочное среднее значение 4,29%±0,20 превышало (р=0,012) выборочное

среднее значение 3,29%±0,26 его экскреции пациентов I группы в 1,3 раза или на

30%. 131

Показатели экскреции 1311 олеиновой кислоты имели предел колебаний 2,818,57%, выборочное среднее значение 4,88%±0,21 превышало (р=0,001) выборочное среднее значение 3,38%±0,1б еб экскреции пациентов I группы в 1,4 раза или на 44%.

Показатели экскреции 1311 альбумина имели предел колебаний 2,46-3,96%, выборочное среднее значение 3,2б%±0,08 превышало (р=0,001) выборочное среднее значение 2,64%±0,02 его экскреции пациентов I группы, в 1,2 раза или на 23%.

Изучение абсорбции углеводов (с1-ксилозы) показало, что её экскреция определялась в диапазоне 1,12-1,84г, выборочное среднее значение 1,51г.±0,04 снизилось (р=0,005) в 1,2 раза или на 15% в сравнении с выборочным средним значением 1,78г.±0,04 её экскреции пациентов I группы.

Таким образом, установлено, что у пациентов с умеренным снижением вентиляционной и дыхательной функций лёгких снижается абсорбция жиров, белка, углеводов.

У пациентов, имеющих выраженную степень снижения вентиляционной и дыхательной функций легких (III группа, п=35, ЖЕЛ<75% -50% должной Р,02<70-40 мм. рт. ст.), показатели суточной экскреции жира методом Камера имели предел колебаний 4,24-7,61 г, выборочное среднее значение 5,45г.±0,18 превышало (р=0,001) выборочное среднее значение 2,69г-±0,04г его экскреции пациентов I группы в 2 раза или на 104%, II группы - в 1,4 раза или на 40%.

Показатели экскреции 1-триолеат-глицерина имели предел колебаний 4,4812,04%, выборочное среднее значение 6Д6%±0,35 превышало (р=0,001) выборочное среднее значение 3,29%±0,26 его экскреции пациентов I группы в 1,9 раза или на 89%, а пациентов II группы - в 1,5 раза или на 46%.

Показатели экскреции 1311 олеиновой кислоты имели предел колебаний 4,1214,32%, выборочное среднее значение 7,24%±0,58 превышало (р=0,001) выборочное среднее значение 3,38%±0,16 её экскреции пациентов I группы в 2,1 раза или на 114%, а пациентов II группы - в 1,5 раза или на 48%.

Показатели экскреции 1311-альбумина имели предел колебаний 3,27-5,84%, выборочное среднее значение 4,47%±0,10 превышало (р=0,001) выборочное среднее значение 3,38%±0,16 его экскреции пациентов I группы в 1,7 раза или на 69%, а пациентов II группы - в 1,4 раза или на 37%.

Показатели экскреции с1-ксилозы определялись в диапазоне 1,56-0,60г, в среднем 1,05г.±0,04, снижаясь (р=0,001) в 1,7 раза или на 41 % от величины среднего показателя 1,78г.±0,04 пациентов I группы, а от пациентов II группы — в 1,4 раза или на 30%.

Анализ результатов абсорбции жиров, 1311-альбумина и d- ксилозы показал, что при выраженной степени снижения вентиляционной и дыхательной функций лёгких в большей степени снижается абсорбция в тонкой кишке жиров, белка и углеводов, при этом в большей степени снижается внутрикишечное усвоение жира и преимущественно снижается абсорбция жирных кислот.

Выявленная нами степень снижения абсорбции в тонкой кишке жиров, белка и

углеводов определяется в прямом соответствии со степенью снижения вентиляционной и дыхательной функций легких.

Коррелятивные отношения между дефицитом массы тела пациентов ХОБ и показателями экскреции жира, белка, углеводов, лёгочно-артериальной ги-поксемией

Изучение корреляционных связей между дефицитом массы тела пациентов, проявляющимся снижением веса, и показателями экскреции жира химическим методом Камера выявило, что парный коэффициент корреляции

Изучение корреляционных связей между дефицитом массы тела пациентов, проявляющимся снижением веса, и показателями экскреции ш1-альбумина выявило, что парный коэффициент корреляции г5Ю,707±0,09; к=7,88>3.

Изучение корреляционных связей между дефицитом массы тела пациентов, проявляющимся снижением веса, и показателями экскреции d-ксилозы выявило, что парный коэффициент корреляции г=0,482±0,13; к=3,69>3.

Изучение корреляционных связей между дефицитом массы тела пациентов, проявляющимся снижением веса, и показателями лёгочно-артериальной гипоксемии (РаО2) выявило, что парный коэффициент корреляции г=0,322±0,15; к=2,13<3.

Таким образом, проведённый анализ на выявление корреляционных связей между дефицитом массы тела пациентов ХОБ и показателями, оценивающими абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ: жиров, белка, углеводов показал, что дефицит массы тела в большей степени зависит от снижения абсорбции белка - r=0,707, в меньшей степени от снижения абсорбции жира -r=0,549 и углеводов - r=0,482.

Эффективность применения коррегируюшей ферментной терапии у пациентов ХОБ с нарушением тонкокишечной абсорбции жиров, белка, углеводов

Изучение показателей экскреции жира, по данным метода Камера, показало, что при исходно лёгкой степени снижения абсорбции жиров (стеаторея до 10%) ферментные препараты в среднем нормализуют процессы внутрикишечного пищеварения и абсорбции жира. При выраженной степени исходного нарушения абсорбции жира (более 10%) стеаторея на фоне применения ферментных препаратов статистически значимо (р=0,001) снижалась на 61%, но полностью не устранялась (рис.5).

Анализ результатов изучения абсорбции жиров, методом Камера, на фоне ферментной терапии в зависимости от степени функциональной недостаточности лёгких показал, что её применение статистически значимо улучшает абсорбцию жира, при этом у пациентов с незначительным снижением РД до 70 мм рт. ст. и вентиляционной недостаточности - I степени ферментные препараты улучшает абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении жира в среднем на 47%. У пациентов с выраженным снижением РД менее 70-40 мм рт. ст. и вентиляционной недостаточности лёгких П-Ш степени абсорбция жира улучшалась в среднем на 60% от исходного состояния (рис.5).

Viteri и Schneider представили данные о значении следующих патогенетических факторов, играющих роль в нарушении абсорбции жиров -

- изменения слизистой оболочки;

- пониженная секреция панкреатической липазы;

' - нарушение процесса эмульгации жиров желчными кислотами;

- дисбактериоз кишечника.

В связи с этим изучение динамики абсорбции 1311-триолеат-глицерина и 1311 олеиновой кислоты на фоне применения ферментной терапии, позволило нам уточнить в какой степени ферментные препараты в обычных терапевтических дозах улучшают процессы внутриполостного пищеварения жира и в какой степени могут положительно влиять на процессы кишечной абсорбции жирных кислот. Анализ результатов изучения абсорбции 1311 триолеат глицерина показал, что внутрикишечное пищеварение нейтрального жира под действием ферментных препаратов при исходно умеренной степени снижения его абсорбции (до 10%) и при незначительной степени снижения вентиляционной и дыхательной функций лёгких восстанавливалось ими до установленных нами показателей нормы. При исходно выраженной степени снижения абсорбции 1311 триолеат - глицерина (более 10%) и выраженной степени снижения вентиляционной и дыхательной функций лёгких на фоне ферментных препаратов статистически значимо улучшалось внутрикишечное пищеварение нейтрального жира и его абсорбция у всех пациентов, в среднем на 76% и 70% соответственно (рис.5).

Абсорбция жирных кислот (I олеиновой кислоты) при исходно лёгкой степени снижения е2 абсорбции (до 10%) улучшалась под влиянием ферментных препаратов до установленного нами показателя нормы. При незначительной степени снижения вентиляционной и дыхательной функций лёгких ферментные препараты статистически значимо улучшали абсорбцию жирных кислот в среднем на 55%.

При исходно выраженной степени снижения её абсорбции (более 10%) и при выраженной степени снижения вентиляционной и дыхательной функций лёгких ферментные препараты улучшали абсорбцию жирных кислот (1311 олеиновой кислоты) среднем на 75% и 73% соответственно (рис.5).

Таким образом, при выраженной степени исходного нарушения абсорбции жирных кислот и функциональной недостаточности лёгких стеаторея данного генеза на фоне применения ферментных препаратов снижалась эффективно, но полностью не устранялась. По-видимому, в этом случае определяющую роль проявляют те изменения, которые не могут быть компенсированы ферментными препаратами, в частности, морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки на фоне кишечного дисбактериоза или проведённой антибактериальной терапии [Аруин Л.И., Беюл ЕА., Гринзайд М. И., Куваева И.Б., Ларченко Н.Т., Парфёнов А.И.), или её гипоксия (Лизько Н Л.) вследствие дыхательной недостаточности.

По данным литературы, ферментные препараты повышают также пептидазную активность кишечного сока, но по мнению некоторых авторов, абсорбция белков является в первую очередь, следствием низкой активности кишечного сока, не соответствующей высоким скоростям переваривания белка в кишечнике [Уголев А-М., Ами-рова HJ1I., Файтельберг P.O., Borgstrom B.et al., Dawson R.), поэтому активность кишечного сока играет незначительную роль в переваривании и абсорбции белка [Fisher R.B.). Этот процесс осуществляется почти исключительно ферментами, связанными с клетками эпителия тонкой кишки [Agar W.T., Newey H.).

Имеются также данные о возможном проникновении во внутреннюю среду организма негидролизированного белка и крупных пептидов, не потерявших биологической специфичности [Мазо В.К., Конышев ВА., Уголев А.М., Трошин А.С.]Альбумин человеческой сыворотки относится к таким белкам.

Доказано, что тонкая кишка очень чувствительна к качественной характеристики состояния кровоснабжения и даже минимальные изменения этого состояния способны привести к нарушениям мембранного гидролиза и транспорта основных питательных веществ [Гальперин ЮМ., Лазарев ГШ., Winne D.J

По нашим данным при минимальных функциональных нарушениях тонкой кишки — низкая степень исходного снижения абсорбции альбумина и умеренном снижении вентиляционной и дыхательной функций лёгких абсорбция альбумина под действием ферментных препаратов достоверно улучшалась, в среднем на 24% и 36% соответственно (рис.5).

При выраженной степени исходного нарушения всасывания его и выраженной степени снижения функций лёгких абсорбция альбумина достоверно улучшалась в среднем на 26% и 23% соответственно (рис.5).

Наши исследования показали, чем выше степень исходного нарушения всасывания альбумина и лёгочно-артериальная гипоксемия, которую можно интерпретировать и в качестве гипоксии слизистой тонкой кишки, тем ниже терапевтический эффект ферментных препаратов в отношении позитивной динамики абсорбции 1311 альбумина.

Абсорбция d-ксилозы, при исходно лёгкой степени снижения её абсорбции, статистически значимо улучшалась у всех пациентов, в среднем на 30%, при этом в 55% случаев показатели её нормализовались, при исходно выраженной степени снижения её абсорбции коррегирующая ферментная терапия улучшала её абсорбцию в среднем в 1,5 раза или на 80%.

При умеренной степени снижения РаО2 до 70 мм рт. ст. и ВН-1 - абсорбция d-ксилозы улучшалась на фоне ферментной терапии в среднем на 40%, при выраженной степени снижения РвО2<70-40 мм рт. ст. и ВН П-Ш абсорбция d-ксилозы статистически значимо улучшалась на фоне ферментной терапии в среднем на 56% от исходного состояния (рис.5).

.80.

Общий жир Триолеат Олеиновая Альбумина ¿-ксилоза □ Умеренные НВ (I группа) (р<0,05) ЕЗ Выражение НВ (II группа) (р<0,05)

В Умеренная ФН (I группа) (р<О,05) В Выраженная ФН (П группа) (р<0,05)

Рис. 5. Сводные данные сравнительной динамики улучшения среднего % абсорбции жиров, белков и углеводов на фоне ферментной тералиивзависимости от исходной степени НВ и ФН лёгких

По данным литературы, при выраженной степени гипоксии слизистой происходит подавление противоградиентного транспорта Сахаров и подавление аккумуляции их в клетках энтероцитов [Файтельберг P.O., Crane R.K], возрастает потребность организма в энергии и тогда активный транспорт моносахаридов превращается в пассивный [Уголев A.M., Амирова Н.Ш., Файтельберг P.O.], а за счет неспецифических

дистрофических изменений энтероцитов на фоне гипоксии может возрастать их диффузионный поток [Bihler et al.].

Имеются данные о конкуренции Сахаров и аминокислот на уровне снабжения энергией их транспортных систем [Bingham J.K., Newey Н., Smyth D.H.], и взаимотормозящем влияние Сахаров и аминокислот при их одновременном транспорте [AI-varado F., Munck B.G.].

Возможно, что при более сниженной положительной динамики абсорбции альбумина на фоне гипоксемии, мы на фоне ферментной терапии получили более лучшую положительную динамику абсорбции углеводов (d-ксилозы). Здесь важно- учитывать два положения. Одно положение — это повышение потребности организма в энергетическом субстрате. Второе - доказано, что на различных стадиях адаптации организма наиболее ответственны те процессы, которые обеспечивают организм энергией и способствуют регуляции физиологических функций его [Смирнов К.В.]. Кроме того, имеются данные о повышении резорбтивной функции углеводов при одновременном снижении, недостатке белкового обмена [Куваева И.Б.].

Анализ клинической картины показал, что у пациентов ХОБ на фоне приёма полиферментных препаратов улучшалось общее самочувствие, уменьшались признаки дискомфорта со стороны органов пищеварения, повышался аппетит.

Выводы:

1. Антимикробные препараты: группы макролидов I поколения — эритромицин, аминогликозидов I поколения - стрептомицина сульфат, аминогликозидов И поколения - гентамицина сульфат, группы тетрациклинов - тетрациклин, природных и полусинтетических пенициллинов - бензилпенициллина натриевая соль, оксациллина натриевая соль и группы сульфаниламидов — сульфадимезин, применяемые энтераль-ным и парентеральным методами, - оказывают неоднозначное, преимущественно отрицательное воздействие на абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении жиров, белка и углеводов, в большей степени жиров:

абсорбция жира достоверно снижается под влиянием тетрациклина, гентами-цина и эритромицина в среднем - на 87%, 67% и 48% соответственно; стрептомицина, сульфадимезина и оксациллина в среднем на 36% -20%; пенициллин в среднем не оказывает статистически значимого влияния на снижение внутрикишечного усвоения жиров;

абсорбция 1311-альбумина достоверно снижается под влиянием тетрациклина в среднем - на 54%, гентамицина в среднем - на 43%, оксациллина, стрептомицина в среднем на 28%, эритромицина в среднем - на 23%;

абсорбция d-ксилозы достоверно снижается под влиянием стрептомицина, гентамицина, тетрациклина, эритромицина и оксациллина в среднем - на 37-20%;

пенициллин и сульфадимезин не оказывают статистически значимого влияния на снижение абсорбции альбумина и d-ксилозы.

2. Кишечный дисбахтериоз оказывает отрицательное влияние на состояние абсорбционной функции тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ: жиров, белка и углеводов. Степень выраженности отрицательного воздействия кишечного дисбактериоза на абсорбционную функцию тонкой кишки определяется в прямом соответствии со степенью тяжести его течения:

при умеренной степени развития кишечного дисбактериоза абсорбционная функция тонкой кишки достоверно снижается: в отношении жира - в среднем на 61%, 1-альбумина - в среднем на 34%, d-ксилозы - в среднем на 18%, при этом в боль-

шей степени снижается абсорбция жира;

при выраженной степени развития кишечного дисбактериоза абсорбционная функция тонкой кишки достоверно снижается: в отношении жира - в среднем на 92%, 1311-альбумина - в среднем на 60%, d-ксилозы - в среднем на 37%, при этом в большей степени снижается абсорбция жира.

3. Снижение дыхательной и вентиляционной функций лёгких у пациентов ХОБ оказывает отрицательное влияние на абсорбцию жиров, белка и углеводов, причем в большей степени снижается абсорбция жира:

- при Р,О2>70 мм. рт. ст. и ВН-1 степени абсорбция жира достоверно снижается в среднем на 49%, белка - на 23%, углеводов - на 15%;

- при РаО2<70-40 мм. рт. ст. и ВН И-Ш степени абсорбция жира достоверно снижается в среднем на 104%, белка- на 69%, углеводов - на 41%.

4. Получены данные о том, что в генезе происхождения стеатореи под влиянием антимикробных препаратов, кишечного дисбактериоза, снижения вентиляционной -и дыхательной функций лёгких, диагносцируемой химическим методом Камера и,

подтверждённой методами радиоизотопной дифференциальной диагностики с 1311131 131

меченными липидами: 1-триолеат-глицерином и 1 олеиновой кислотой, имеет место увеличение содержания в фекалиях обеих фракций жира - нейтрального жира и жирных кислот, при этом в большей степени увеличивается содержание жирных кислот, что указывает на - кишечный тип стеатореи-

5. Выявлены прямые корреляционные связи между дефицитом массы тела пациентов ХОБ и снижением абсорбции жиров, белка и углеводов. При этом дефицит массы тела в большей степени достоверно коррелирует со снижением абсорбции белка: г=0,707; в меньшей степени со снижением абсорбции жира: 1=О,549 и со снижением абсорбции углеводов: г=0,482.

6. Полиферментные препараты: фестал, панзинорм, э>фистал, дигестал в средних терапевтических дозах достоверно повышают абсорбцию основных пищевых веществ - жиров, белка, углеводов, при этом степень их эффективности в коррекции абсорбционной функции тонкой кишки у пациентов ХОБ находится в прямом соответствии от исходной степени нарушения её функционального состояния (степени снижения абсорбции) и степени выраженности лёгочной гипоксемии.

Практические рекомендации:

1. Полученные нами результаты воздействия антимикробных препаратов 6-ти разных групп: тетрациклинов - тетрациклина, макролидов I поколения - эритромицина, аминогликозидов I и II поколений - стрептомицина сульфат и гентамицина сульфат, природных и полусинтетических пенициллинов - бензилпенициллина натриевая соль, оксациллина натриевая соль, сульфаниламидов - сульфадимезина на абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ -жиров, белка, углеводов могут быть использованы при выборе рациональной антимикробной терапии как у пациентов ХОБ, так и при других заболеваниях, там где необходимо частое и продолжительное применение антимикробной терапии.

2. Установленные нами данные, об отрицательном влиянии степени выраженности кишечного дисбактериоза на абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ - жиров, белка, углеводов, позволяют не только оценить функциональное состояние тонкой кишки в отношении абсорбции и доступности в организм основных пищевых веществ, но и дифференцированно подойти к выбору направленной терапии, а так же принять меры профилактики развития вто-

ричного синдрома недостаточности всасывания.

3. Установленные нами данные, что у пациентов ХОБ с дефицитом массы тела имеется сниженная абсорбция основных пищевых веществ, позволяют включить в комплексную терапию заболевания полиферментные препараты, улучшающие абсорбционную функцию тонкой кишки.

4. Установленная нами степень эффективности применения средних терапевтических доз полиферментных препаратов: фестала, панзинорма, энзистала, дигестала в коррекции абсорбционной функции тонкой кишки, в зависимости от исходной степени снижения абсорбции, позволяет рационально (с наименьшими экономическими затратами) использовать эти препараты в коррекции синдрома недостаточности всасывания.

5. Полученные нами данные о снижении абсорбционной функции тонкой кишки в отношении жиров, белка, углеводов у пациентов ХОБ с дисбактериозом толстой кишки, позволяют косвенно диагностировать синдром контаминации тонкой кишки, так как нарушение абсорбции является ведущим и определяющим в патологии тонкой кишки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Всасывание основных питательных веществ и влияние на него антибактериальной терапии при хроническом бронхите. //Цеп. ред. Тер. архив, Журнал УИММЗДР 0507 Пульмонология Д-13260. - Москва, 1987. Соавт. Штейнгардт Ю.Н., Папонина Т.М.

2. Нормативы всасывания основных пищевых веществ у здоровых лиц // Научно-практическая конференция посвященная 100-летию Томского медицинского института: сб. тезисов. - Томск, 1990. - С. 7.

3. Эффективность лечения мальабсорбции при хроническом бронхите // Второй Всесоюзный Конгресс по болезням органов дыхания: сб. научных статей. - Челябинск, 1991.-С. 25.

4. Влияние антибактериальной терапии на всасывание пищевых веществ при хроническом бронхите // Клин. Медицина. - Москва, 1991. - №5. - С.66-68.Соавт. Штейнгардт Ю.Н.

5. Эффективность лечения мальабсорбции ферментными препаратами у больных хроническим бронхитом // Четвертый Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сб. научных статей. - Москва, 1994. — №1055.

6. Состояние тонкокишечного всасывания у больных хроническим бронхитом на фоне дисбактериоза кишечника /Второй Российской гастроэнтерологической недели: сб.научных статей. - Москва, 1996. - С. 16.

7. Динамика всасывания жира, Б-ксилозы, альбумина у больных хроническим бронхитом с вторичным синдромом мальабсорбции под действием ферментных препаратов //Ежегодный конгресс Европейского Респираторного общества. - Берлин, 2001.-№2208.

8. Влияние вентиляционной и дыхательной недостаточности на абсорбционную функцию кишечника у больных хроническим обструктивпым бронхитом //12 -и Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сб. тезисов. - Москва, 2002. — С. 65. Соавт. Нолль Е.С.

9. Влияние антибиотиков на всасывание основных пищевых веществ //Сибирский медицинский журнал. - 2004. -Т. 19.- №2. - С. 67-71. Соавт. Белобородо-, ва Э.И.

Список сокращений

ВН - вентиляционная недостаточность

ДН - дыхательная недостаточность

ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких

КДБ - кишечный дисбактериоз

мм. рт. ст. - миллиметры ртутного столба

НВ - недостаточность всасывания

OФВ - объём форсированного выдоха за 1 секунду

Р.Ог - парциальное давление кислорода

СибТМУ - Сибирский Государственный Медицинский Университет ТВМедИ - Томский Военно-Медицинский Институт ФН - функциональная недостаточность ХОБ - хронический обструктивный бронхит

Изд. лиц. № 021253 от 31.10.97.Подписано в печать^ ¿2Т<^Формат 60х 90/16. Бумага офсет. Гарнитура Тайме, печать офсет. Уч.-изд.

Тираж 40О экз. Заказ №-25/

Изд-во ТГАСУ, 634003, г. Томск, пл. Соляная, 2 Отпечатано с оригинал-макета в ООП ТГАСУ. 634003, г. Томск, ул. Партизанская, 15.

► 14 2 76

Актуальность проблемы

Актуальность изучения абсорбционной функции тонкой кишки диктуется ее ведущей ролью в усвоении основных пищевых веществ - жиров, белков и углеводов.

Абсорбция - сложный физиологический процесс, зависящий от многих факторов, определяющим, среди которых является - кишечное пищеварение, во многом зависящее от морфологического состояния слизистой тонкой кишки. Патофизиологические и функциональные изменения на любом его уровне приводят к нарушению пищеварительной функции кишечника.

Диагностика функциональных нарушений кишечной абсорбции сопряжена с большими методическими трудностями и поэтому, недостаточно оценивается в клинике внутренних болезней. Тем не менее, изучение всасывания в клинической практике, особенно в отношении основных пищевых веществ - жиров, белков, углеводов, имеет большое диагностическое значение, так как сниженная доступность их в организме приводит к нарушению метаболического гомеостаза, что в свою очередь, отягощает течение заболеваний и, во многих случаях, ухудшает их прогноз [14, 41, 62].

Известно, что такие факторы как: антимикробные препараты (антибиотики и сульфаниламиды), кишечный дисбактериоз, последний, как синдром, часто возникает на фоне различных патологических состояний [102], в том числе ан/ тибиотикотерапии [12, 26, 40, 84], могут оказывать отрицательное воздействие на морфо-функциональное состояние тонкой кишки посредством: изменения структуры её слизистой [16, 22, 44, 109, 234], снижения ферментативной активности кишечного сока [29, 41, 47, 53], расстройства пищеварительной и всасывательной функции [10, 11, 42, 57, 58, 65, 208, 230].

Изучение состояния абсорбционной функции тонкой кишки по отношению к основным пищевым веществам - жирам, белкам, углеводам под влиянием антимикробных препаратов, по данным литературы, проводилось фрагментарно, в отношении одного какого-либо компонента, чаще жира [233, 261, 266, 301], реже углеводов [74, 89, 93, 245], крайне редко белков [226, 244].

Более того, в приведенных данных, оценка влияния их на абсорбционную функцию тонкой кишки осуществлялась преимущественно в условиях эксперимента [74, 93, 205, 226, 301] либо клинически, но при однократном приёме препарата [89, 91, 97], а чаще по клиническим проявлениям [40, 111, 149, 155, 209].

В целом ряде работ, клинических и экспериментальных, установлено значение микробных ассоциаций для макро- и микроструктуры слизистой тонкой кишки [61, 109, 201, 239], скорости обновления эпителиального покрова [234], ферментного состава кишечного сока [61, 104, 201], энтеропатогенетической циркуляции компонентов желчи [63, 64, 201], особенностей кишечной абсорбции [42, 61, 199, 200, 202, 208, 224]. Приведено достаточное количество клинических примеров возникновения кишечных дисфункций, иногда тяжелых и длительных, в результате проводимой антибиотикотерапии и кишечного дис-бактериоза [40, 65, 111, 113, 180, 230].

Однако, по-прежнему остаётся дискутабельным вопрос о влиянии кишечного дисбактериоза на состояние абсорбционной функции тонкой кишки. По данным одних авторов - кишечный дисбактериоз не оказывает влияния на абсорбционную функцию тонкой кишки у пациентов с хроническими заболеваниями кишечника [18, 41, 252], по данным других - он её снижает [3, 25].

В изученной нами литературе, нам не удалось встретить сведений, характеризующих состояние абсорбции основных пищевых веществ - жиров, белков, углеводов с учетом наличия и степени тяжести дисбактериоза кишечника. В клинической практике степень тяжести кишечного дисбактериоза оценивается по количественному и качественному составу микробных ассоциаций в фекалиях, клиническому симптомокомплексу, без оценки состояния абсорбционной функции тонкой кишки, имеющей важное значение в диагностике метаболической функции кишечника [28, 59, 92, 93, 96].

В связи с этим изучение степени влияния антимикробной терапии и кишечного дисбактерноза на состояние кишечной абсорбции жиров, белка и углеводов представляется нам достаточно актуальным в аспекте диагностической информативности функционального состояния тонкой кишки. Это позволит лучше распознать патофизиологические процессы в тонкой кишке, оценить возможную роль дисбактерноза в отягощении того или иного хронического заболевания, дифференцировано подойти к выбору направленной терапии, а также, в некоторой степени, не только прогнозировать течение болезни, но и принять меры профилактики ее прогрессирования.

Антимикробная терапия широко применяется в клинике внутренних болезней, однако не так много заболеваний, проявляющихся частым рецидивиро-ванием бактериальных инфекций, по поводу которых пациентам достаточно регулярно, несколько раз в год, назначались бы антимикробные препараты, иногда длительное время. Так например, в структуре хронических неспецифических заболеваний лёгких, доля хронического бронхита составляет 90% [38]. Хронический обструктивный бронхит встречается у большой группы пульмонологических больных, у которых этиотропная антибактериальная терапия относится к ключевым направлениям комплексной терапии обострений эндоб-ронхиальной инфекции [100, 136, 249, 295].

С проведением исследований последних нескольких лет было установлено, что помимо типично-легочной патологии, у пациентов ХОБ, определяются симптомы вне легких - это, так называемые, системные эффекты ХОБ. Эти эффекты имеют важное клиническое значение, поскольку они модифицируют течение болезни. Одним из таких внелёгочных проявлений этого заболевания является изменение состояния питания и снижение (дефицит) массы тела больных [143, 172, 179, 259, 272, 292]. Это важный негативный прогностический фактор [143, 291], не связанный с такими показателями легочной дисфункции, как ОФВ1 или Ра02 [220, 272, 286], несомненно отягощающий течение заболевания. При этом увеличивается частота: обострений бронхолегочной инфекции, формирований легочного сердца [250], учащаются летальные исходы [129, 141, 285]. Вместе с тем, патогенез и непосредственные причины этого дефицита окончательно не выяснены. В литературе на этот счет высказываются разные предположения: потеря белка с мокротой [8], снижение всасывания его в связи с лёгочно-артериальной гипоксемией [8], усиленный катаболизм в связи с хронической бронхолегочной инфекцией [122, 177, 238], воспалением [243], функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта [146].

В контексте этих предположений не обсуждается вопрос о состоянии абсорбционной функции тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ: жиров, белков, углеводов у данной категории больных.

Учитывая, что этиотропная терапии обострений ХОБ проводится антибиотиками [38, 100, 119], а частое и длительное их применение вызывает развитие кишечного дисбактериоза, нельзя исключить отрицательного влияния этих факторов на абсорбционную функцию тонкой кишки в генезе развития гипотрофии у пациентов ХОБ. Поэтому изучение изложенной проблемы представляет научный и практический интерес.

Цель исследования: изучить влияние антибактериальной терапии и кишечного дисбактериоза на состояние абсорбционной функции тонкой кишки по отношению к основным пищевым веществам - жирам, белкам, углеводам у пациентов ХОБ и разработать возможные пути медикаментозной её коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние отдельных антимикробных препаратов на абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении жиров, белка, углеводов.

2. Изучить состояние абсорбционной функции тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ - жиров, белка, углеводов у пациентов ХОБ в зависимости от степени выраженности кишечного дисбактериоза.

3. Изучить влияние степени снижения вентиляционной и дыхательной функций легких на состояние абсорбционной функции тонкой кишки в отношении жиров, белка, углеводов.

4. Изучить влияние лечебной коррегирующей терапии на состояние кишечной абсорбции жиров, белка и углеводов у пациентов ХОБ.

Научная новизна работы

Впервые комплексно (в процессе длительной терапии) оценивается характер влияния отдельных антимикробных препаратов на состояние абсорбционной функции тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ: жиров, белка и углеводов у пациентов ХОБ.

Новым является комплексный подход к оценке влияния степени выраженности кишечного дисбактериоза на состояние абсорбционной функции тонкой кишки по отношению жиров, белка и углеводов.

Установлено снижение абсорбционной функции тонкой кишки в отношении жиров, белка и углеводов в зависимости от степени дыхательной недостаточности (по давлению PaOi) и вентиляционной недостаточности легких у пациентов ХОБ.

Впервые получены четкие доказательства прямых корреляционных связей между дефицитом массы тела и снижением абсорбции белка, жира, углеводов, а так же зависимость этих показателей от степени гипоксемии у пациентов ХОБ.

Новым является количественная оценка степени эффективности воздействия ферментной терапии на абсорбцию основных пищевых веществ - жиров, белка, углеводов, в зависимости от степени исходного нарушения их всасывания.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на юбилейной научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава « Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск и подготовки военно-медицинских кадров» Военно-медицинского факультета при Томском Ордена Трудового Красного знамени медицинском институте (Томск, 1985г.), на итоговых научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава ТВМедИ (Томск, 2000г., 2004г.), заседании Областного научно-практического общества терапевтов с секцией гастроэнтерологов СибГМУ (Томск, 2003г.), заседании кафедры ТУВ ТВМедИ (Томск, 2003г.), заседании Учёного совета ТВМедИ (Томск, 2003г.), на заседании экспертного совета по «Внутренним болезням» Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2004г.).

Публикации

По результатам работы опубликовано 9 печатных работ, из них - 2 в центральной печати, 1 - в Сибирском медицинском журнале, 5 - в научных материалах съездов и конференций, 1 - в международной печати.

Практическая значимость работы

Получены данные, свидетельствующие, что антимикробные препараты: группы тетрациклинов - тетрациклин, аминогликозидов I поколения - стрептомицина сульфат, аминогликозидов II поколения - гентамицина сульфат, макро-лидов I поколения - эритромицин; полусинтетических пенициллинов - окса-циллина натриевая соль - снижают абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ: жиров, белка, углеводов у пациентов ХОБ. Сульфаниламиды - сульфадимезин снижает внутрикишечное усвоение жиров и не снижает абсорбцию белка и углеводов. Природные пенициллины -бензилпенициллина натриевая соль не оказывает отрицательного воздействия на абсорбцию жиров, белка, углеводов у пациентов ХОБ.

Изучение всасывания в клинической практике определило клиническую значимость степени тяжести кишечного дисбактериоза на функциональное состояние тонкой кишки - пищеварение, абсорбцию в отношении основных пищевых веществ - жиров, белка, углеводов.

Доказана целесообразность включения в комплексную терапию пациентов ХОБ с дефицитом массы тела ферментных препаратов, которые повышают абсорбцию основных пищевых веществ - жиров, белка, углеводов.

Установлена степень эффективности средних терапевтических доз ферментных препаратов: фестала, панзинорма, энзистала, дигестала на всасывание основных пищевых веществ: жиров, белка, углеводов в зависимости от степени исходного нарушения их всасывания и степени выраженности артериальной гипоксемии. Полученные данные позволят рационально (с наименьшими экономическими затратами) использовать эти препараты в лечении синдрома недостаточности всасывания у данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Антимикробные препараты: тетрациклины - тетрациклин, аминогликозиды I поколения - стрептомицина сульфат, аминогликозиды II поколения - ген-тамицина сульфат, макролиды I поколения - эритромицин; полусинтетические пенициллины - оксациллина натриевая соль в общепринятых терапевтических дозах, средней продолжительности 8-10 дней курса лечения и дис-бактериоз кишечника снижают абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ - жиров, белка, углеводов. Природные пенициллины- бензилпенициллина натриевая соль в общепринятых терапевтических дозах, средней продолжительности 8-10 дней курса лечения не оказывает отрицательного воздействия на абсорбцию жиров, белка, углеводов у пациентов ХОБ. Сульфаниламиды - сульфадимезин снижает внут-рикишечное усвоение жира (пищеварение, абсорбцию) и не снижает абсорбцию белка и углеводов.

2. Установлены прямые корреляционные связи между дефицитом массы тела пациентов хроническим обструктивным бронхитом и снижением абсорбции белка, жира и углеводов.

3. Полиферментные препараты (фестал, панзинорм, энзистал, дигестал) в средних терапевтических дозах и продолжительности курса лечения до двух недель повышают абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ - жиров, белка, углеводов у пациентов ХОБ с вторичным синдромом нарушенного всасывания.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Основные положения и результаты исследования внедрены и активно используются в лечебно-диагностической работе терапевтического отделения Узловой железнодорожной больницы г. Томска, пульмонологического отделения Областной клинической больницы г. Томска, клиниках ТВМедИ.

Данные диссертации используются в учебно-педагогическом процессе по профессиональной переподготовке и тематическому усовершенствованию врачей в системе послевузовского и дополнительного образования на кафедре терапии усовершенствования врачей ТВМедИ и кафедре терапии ФПК и ППС СибГМУ. Получены положительные решения по двум заявкам на изобретения:

1. «Способ диагностики синдрома контаминации тонкой кишки у пациентов, страдающих дисбактериозом толстой кишки» №2003138028, 29.12.2003г., соавт. Белобородова Э.И.

2. «Способ дифференциальной диагностики степени тяжести дисбактериоза у больных хроническим обструктивным бронхитом» №2003138030, 29.12.2003г., соавт. Белобородова Э.И.

Объем и структура диссертации:

170 ВЫВОДЫ

1. Антимикробные препараты: группы макролидов I поколения - эритромицин, аминогликозидов I поколения - стрептомицина сульфат, аминогликозидов II поколения - гентамицина сульфат, группы тетрациклннов - тетрациклин, природных и полусинтетических пенициллинов - бензилпенициллина натриевая соль, оксациллина натриевая соль и группы сульфаниламидов - сульфадимезин, применяемые энтеральным и парентеральным методами, - оказывают неоднозначное, преимущественно отрицательное воздействие на абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении жиров, белка и углеводов, в большей степени жиров: абсорбция жира достоверно снижается под влиянием тетрациклина, гентамицина и эритромицина в среднем - на 87%, 67% и 48% соответственно; стрептомицина, сульфадимезина и оксациллина в среднем на 36% -20%; пенициллин в среднем не оказывает статистически значимого влияния на снижение внутрикишечного усвоения жиров; абсорбция 1311-альбумина достоверно снижается под влиянием тетрациклина в среднем - на 54%, гентамицина в среднем - на 43%, оксациллина, стрептомицина в среднем на 28%, эритромицина в среднем - на 23%; абсорбция d-ксилозы достоверно снижается под влиянием стрептомицина, гентамицина, тетрациклина, эритромицина и оксациллина в среднем - на 37-20%; пенициллин и сульфадимезин не оказывают статистически значимого влияния на снижение абсорбции альбумина и d-ксилозы.

2. Кишечный дисбактериоз оказывает отрицательное влияние на состояние абсорбционной функции тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ: жиров, белка и углеводов. Степень выраженности отрицательного воздействия кишечного дисбактериоза на абсорбционную функцию топкой кишки определяется в прямом соответствии со степенью тяжести его течения: при умеренной степени развития кишечного дисбактериоза абсорбционная функция тонкой кишки достоверно снижается: в отношении жира - в среднем на 61%, 1311-альбумина - в среднем на 34%, d-ксилозы - в среднем на 18%, при этом в большей степени снижается абсорбция жира; при выраженной степени развития кишечного дисбактериоза абсорбционная функция тонкой кишки достоверно снижается: в отношении жира - в среднем на 92%, 1311-альбумина - в среднем на 60%, d-ксилозы - в среднем на 37%, при этом в большей степени снижается абсорбция жира.

3. Снижение дыхательной и вентиляционной функций лёгких у пациентов ХОБ оказывает отрицательное влияние на абсорбцию жиров, белка и углеводов, причем в большей степени снижается абсорбция жира:

- при РаО2>70 мм. рт. ст. и ВН- I степени абсорбция жира достоверно снижается в среднем на 49%, белка - на 23%, углеводов - на 15%;

- при Ра02<70-40 мм. рт. ст. и ВН II-III степени абсорбция жира достоверно снижается в среднем на 104%, белка - на 69%, углеводов - на 41%.

4. Получены данные о том, что в генезе происхождения стеатореи под влиянием антимикробных препаратов, кишечного дисбактериоза, снижения вентиляционной и дыхательной функций лёгких, диагносцируемой химическим методом Камера и, подтверждённой методами радиоизотопной дифференциальной диагностики с 1311-меченными липидами: 1311-триолеат-глицерином и 1311 олеиновой кислотой, имеет место увеличение содержания в фекалиях обеих фракций жира - нейтрального жира и жирных кислот, при этом в большей степени увеличивается содержание жирных кислот, что указывает на - кишечный тип стеатореи.

5. Выявлены прямые корреляционные связи между дефицитом массы тела пациентов ХОБ и снижением абсорбции жиров, белка и углеводов. При этом дефицит массы тела в большей степени достоверно коррелирует со снижением абсорбции белка: г=0,707; в меньшей степени со снижением абсорбции жира: г=0,549 и со снижением абсорбции углеводов: г=0,482.

6. Полиферментные препараты: фестал, панзинорм, энзистал, дигестал в средних терапевтических дозах достоверно повышают абсорбцию основных пищевых веществ - жиров, белка, углеводов, при этом степень их эффективности в коррекции абсорбционной функции тонкой кишки у пациентов ХОБ находится в прямом соответствии от исходной степени нарушения её функционального состояния (степени снижения абсорбции) и степени выраженности лёгочной гипоксемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные нами результаты воздействия антимикробных препаратов 6-ти разных групп: тетрациклинов - тетрациклина, макролидов I поколения -эритромицина, аминогликозидов I и II поколений - стрептомицина сульфат и гентамицина сульфат, природных и полусинтетических пенициллинов - бен-зилпенициллина натриевая соль, оксациллина натриевая соль, сульфаниламидов - сульфадимезина на абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ - жиров, белка, углеводов могут быть использованы при выборе рациональной антимикробной терапии как у пациентов ХОБ, так и при других заболеваниях, там где необходимо частое и продолжительное применение антимикробной терапии.

2. Установленные нами данные, об отрицательном влиянии степени выраженности кишечного дисбактериоза на абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ - жиров, белка, углеводов, позволяют не только оценить функциональное состояние тонкой кишки в отношении абсорбции и доступности в организм основных пищевых веществ, но и дифференцированно подойти к выбору направленной терапии, а так же принять меры профилактики развития вторичного синдрома недостаточности всасывания.

3. Установленные нами данные, что у пациентов ХОБ с дефицитом массы тела имеется сниженная абсорбция основных пищевых веществ, позволяют включить в комплексную терапию заболевания полиферментные препараты, улучшающие абсорбционную функцию тонкой кишки.

4. Установленная нами степень эффективности применения средних терапевтических доз полиферментных препаратов: фестала, панзинорма, энзиста-ла, дигестала в коррекции абсорбционной функции тонкой кишки, в зависимости от исходной степени снижения абсорбции, позволяет рационально (с наименьшими экономическими затратами) использовать эти препараты в коррекции синдрома недостаточности всасывания.

5. Полученные нами данные о снижении абсорбционной функции тонкой кишки в отношении жиров, белка, углеводов у пациентов ХОБ с дисбактерио-зом толстой кишки, позволяют косвенно диагностировать синдром контаминации тонкой кишки, так как нарушение абсорбции является ведущим и определяющим в патологии тонкой кишки.