Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинические, иммунологические и бактериологические проявления хронической обструктивной болезни легких на фоне ожирения

На правах рукописи

СОКОЛОВА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ

14.00.43 - Пульмонология 14.00.36 — Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Самара 2007

1111111111111111111111»

00Э15837'0

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт» МОРФ

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Осипов Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Билев Александр Евгеньевич

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Косарев Владислав Васильевич

кандидат медицинских наук Штейнер Михаил Львович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «

V

2007 г в // часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу 443079, г Самара, проспект К Маркса, 1656

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г Самара, ул Арцыбушевская, \1\ )уо> ^

Автореферат разослан >¡^£££^5^2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кельцев В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем современной пульмонологии. В настоящее время около 600 млн. человек в мире страдают ХОБЛ (Овчаренко С.И с соавт., 2005, Rennard SJ. et al, 2002) Ежегодно диагностируется около 25% новых случаев заболевания (GOLD, 2003)

Наряду с повсеместным ростом заболеваемости ХОБЛ, проведенные эпидемиологические исследования свидетельствуют о возрастании смертности и инвапидизации отданной патологии (Laçasse Y., 1999; Luis A.S et al, 2001, Izumi T, 2002, Lindstrom M., 2002; Dekker F.W, 2003; Strausz J , 2004) Ожидается, что к 2020 году ХОБЛ займет 3-е место среди причин смертности во всем мире (GOLD, 2003).

Эксперты Всемирного банка предполагают также глобальное увеличение экономического ущерба от этого заболевания в последующие 20 лет (Шмелев Е И , 2003; Визель А.А с соавт., 2004, GOLD, 2003)

По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в России в 2003 году было зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, а, учитывая данные с использованием эпидемиологических биомаркеров, истинное количество больных ХОБЛ в нашей стране может превышать 11 млн человек

К сожалению, все накопленные на современном этапе знания не способствуют снижению заболеваемости от этой патологии Особое неблагополучие этой проблеме придают значительное ухудшение экологической обстановки на планете, широкая распространенность табакокурения, поздняя диагностика обструктивного синдрома (Чучалин А Г, 2000; Кокосов А H с соавт, 2003, Овчаренко С И. с соавт., 2004, Сахарова Г.М., 2004, Johannessen A. et al, 2004)

Недостаточно изученной остается проблема роли микроорганизмов в развитии ХОБЛ (Осипов Ю.А. с соавт, 1998, Билев А.Е., 2003) Нормальная микрофлора, колонизируя эпителиальные покровы, выступает в роли посредника во взаимоотношениях организма человека с окружающей средой Воздействие поллютантов внешней среды не только приводит к развитию воспаления в бронхах, но и нарушает эволюционно сложившееся равновесие между макроорганизмом и микрофлорой Изменение микробного пейзажа обусловливает существенные метаболические, ферментативные и иммунологические нарушения, отражающиеся на работе всего человеческого организма (Шендеров Б А., 1998; Лобзин Ю В с соавт., 2003; Парфенов А И. с соавт, 2003; Воробьев А А. с соавт, 2004, Циммерман Я.С., 2005).

Наблюдения последних лет подтверждают нередкое сочетание болезней органов дыхания и дисбиотических сдвигов в кишечнике (Винжегина В А., 1998; Абратенко С.М., 2000, Медведева С.Ф., 2002). Дисбиоз рассматривается как стартовая площадка заболеваний дыхательной системы, и, кроме того, установлено влияние нарушений микробиоценоза кишечника на последующее течение бронхолешчной патологии (Арискина М.А , 1999, Осипов П.Ю, 2003)

В современном обществе врач встречается с полиморбидностью или множественностью заболеваний у одного человека, в том числе сочетанием ХОБЛ и ожирения. У тучных людей наблюдаются напряжение адаптационных механизмов и вторичные иммунодефицитные состояния, являющиеся факторами риска развития дисбиоза (Акмаев И Г., 1999; Земсков A.M. с со-авт., 1999; Бутрова С А., 2001; Jung R.T., 1997; Tanaka S.-I et al., 2001).

С другой стороны, ожирение в настоящее время ставят в ряд так называемых «воспалительных состояний», учитывая, что жировые клетки активно продуцируют провоспалительные цитокины.

Таким образом, можно предположить формирование синдрома «взаимного отягощения» при ХОБЛ, ожирении и дисбиозе кишечника, что создает дополнительные трудности при разработке и обосновании рациональной терапии, определяет необходимость совершенствования мер первичной профилактики.

Учитывая ограниченные сведения в литературе об особенностях течения хронических обструктивных процессов при ожирении и исходя из изложенных выше предпосылок, представляется актуальным решение данного круга вопросов.

Цель исследования: патогенетическое обоснование алгоритма диагностики и программы лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ХОБЛ при алиментарном ожирении на основе анализа клинико-функцио-нальных, иммунологических и бактериологических показателей

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения ХОБЛ на фоне ожирения.

2. Выявить направленность изменений иммунного статуса при ХОБЛ у лиц с различной массой тела.

3 Оценить влияние ожирения на состояние микробной экологии в кишечнике при ХОБЛ

4. На основании анализа собственных наблюдений определить тактику

оптимального применения пробиотиков для коррекции дисбиотичес-ких нарушений в кишечнике у больных ХОБЛ на фоне ожирения

Научная новизна результатов

Впервые показано, что избыточная масса тела оказывает влияние на клинические проявления ХОБЛ.

Определены особенности изменений иммунного статуса у больных ХОБЛ на фоне ожирения.

Получены новые данные о важной роли дисбиотических нарушений в кишечнике в патогенезе ХОБЛ у пациентов с ожирением

Доказано, что коррекция состава кишечной микрофлоры повышает эффективность лечения ХОБЛ у больных с ожирением

Практическая значимость работы

Полученные нами данные о клинических, иммунологических и бактериологических особенностях течения ХОБЛ на фоне ожирения позволят практическим врачам оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия у данного контингента больных

Обоснована целесообразность проведения антропометрических измерений у пациентов с ХОБЛ (для определения количества и характера распределения жировой ткани в организме), что важно для выбора плана обследования, тактики лечения и прогноза заболевания

Диагностика ожирения у больных ХОБЛ является основанием для определения отдельных показателей иммунного статуса при обследовании таких пациентов, что позволит своевременно проводить коррекцию выявленных нарушений и целенаправленно воздействовать на течение воспалительного процесса

Изучение взаимосвязи ХОБЛ, ожирения и дисбиотических отклонений в кишечнике нацеливают на комплексный подход к профилактике и терапии больных с сочетанной патологией Предложенные пробиотики «Био-спорин» и «Жидкий концентрат бифидобактерий», схема и методика их применения способствуют быстрому восстановлению микроэкологического равновесия в кишечнике у большинства больных ХОБЛ на фоне ожирения, что оказывает существенное положительное влияние на клиническое течение основного заболевания

Основные положения, выносимые на защиту

1 Особенностью клинического течения ХОБЛ у больных с ожирением является преобладание признаков обструктивного бронхита с развитием правожелудочковой недостаточности (в отличие от эмфизематозного вари-

анта заболевания у пациентов с нормальной массой тела).

2 Нарушения состояния иммунного статуса у больных ХОБЛ патогенетически связаны с избыточной массой тела. При сочетании ожирения с ХОБЛ отмечается усугубление изменений гуморальных, клеточных факторов иммунитета и элиминационных механизмов.

3. Ожирение является фактором риска, определяющим характер и выраженность нарушений микробной экологии при ХОБЛ (наряду с тяжестью заболевания и фазой его течения). С нарастанием массы тела у таких пациентов увеличивается тяжесть дисбиотических сдвигов в кишечнике.

4. Включение пробиотиков в комплексную терапию ХОБЛ, протекающей на фоне ожирения, повышает эффективность лечебных мероприятий и способствует восстановлению гомеостатического равновесия в организме.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на четырех итоговых научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт» МО РФ (2004-2007), научно-практической конференции, посвященной 10-летию Самарского городского «Астма-центра» (2006), на XI Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека Проблемы выживания человека в техногенной среде современных городов» (2006)

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования результатов научных исследований. Получено удостоверение на одно рационализаторское предложение.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования применяются в работе терапевтических отделений ММУ ГКБ № 3, отделений врачей общей практики ММУ ГП № 15 г Самары, пульмонологического отделения клиник ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт» МО РФ.

Материалы диссертации используются в лекционных курсах и при проведении практических занятий на кафедрах военно-полевой терапии, общей и военной эпидемиологии ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт» МО РФ, факультетской терапии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Структура и объем диссертации

Диссертация наложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (5 глав), обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 19 таблицами и 8 рисунками, приводится 3 клинических примера. Библиография включает 337 источников, из них 188 отечественных и 149 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедрах военно-полевой терапии, общей и военной эпидемиологии ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт» МО РФ Для проведения исследований использованы базы стационара городской клинической больницы № 3 (ММУ ГКБ № 3), городской поликлиники № 15 (ММУ ГП № 15) г Самары.

Согласно поставленным задачам, нами в течение 2000-2005 годов обследовано 182 человека, среди которых было 114 больных ХОБЛ 65 мужчин (57%) и 49 женщин (43%). Верификацию диагноза ХОБЛ и определение тяжести течения заболевания осуществляли на основании положений «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ» (GOLD, 2003)

В зависимости от индекса массы тела (ИМТ) были выделены три группы пациентов с ХОБЛ: 1-я - с нормальной массой тела (ИМТ 22,3±1,7 кг/м2) -36 больных, средний возраст 58,3±10,1 лет, 2-я - с избыточной массой тела (ИМТ 27,6±1,1 кг/м2) - 30 больных, средний возраст 58,6±9,9 лет, 3-я - с ожирением (ИМТ 33,9±3,0 кг/м2) - 48 больных, средний возраст 61,3±9,6 лет

В качестве групп сравнения служили лица без бронхолегочной патологии - 38 пациентов с ожирением (ИМТ 34,7±3,4 кг/м2), средний возраст 48,9±9,4 лет (4-я группа) и 30 практически здоровых лиц с нормальной массой тела (ИМТ 22,0±1,8 кг/м2), средний возраст 40,5±3,1 лет, у которых при обследовании не выявлено патологии со стороны жизненно важных органов и систем (5-я группа).

В программу комплексного обследования вошли общеклинические методы, антропометрические измерения (массы тела, роста, окружности талии и бедер) Оценка массы тела и степени ожирения проводилась по классификации ВОЗ (1997) Абдоминальное ожирение диагностировалось по окружности талии (у мужчин более 94 см, у женщин более 80 см, International Diabetic Foundation, 2005) и индексу талия/бедро (у мужчин более 0,9, у женщин более 0,8 (Rosengren A et al, 1999)).

Развернутый клинический анализ крови, биохимическое исследование с определением липидного спектра, уровня факторов неспецифической защиты организма, билирубина, мочевины, глюкозы проводили по общепринятым методикам.

Электрокардиография и рентгенологическое исследование были обязательными. В контексте данного исследования основное внимание уделяли выявлению признаков эмфиземы легких, хронического бронхита, гипертрофии правых отделов сердца. Функцию внешнего дыхания исследовали с помощью компьютерного пневмотахографа «Spirosift».

Иммунологические исследования выполнены в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Хаитов РМ с соавт, 1995; Новиков Д К с соавт, 1999, Ройт А., 2000) Вычисляли процент общей популяции CD3+ лимфоцитов, CD22+ лимфоцитов по методике В.Г Пинчука с соавт (1990) Содержание иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по Manchini (1965). Уровни циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови подсчитывали в реакции преципитации с полиэтиленгликолем (Фримель Г., 1987). Исследование фагоцитарной функции нейтрофилов проводили с латексом (производство Института биологического приборостроения, Россия) и определяли фагоцитарное число по способу А.Н. Маянского с соавт (1983). Активность комплемента определяли методом титрования по 50% гемолизу эритроцитов барана в условных единицах (СН 50)

Количественный и качественный состав микрофлоры кишечника изучали согласно требованиям «Руководства по военной микробиологии» (2003). Оценку степени микробиологических нарушений в кишечнике проводили по ОСТ 915000.11.0004-2003 «Протокол ведения больного. Дисбактериоз кишечника».

Для коррекции дисбиотических нарушений использованы пробиотик II поколения «Биоспорин» - препарат конкурентного действия, вытесняющий условно-патогенную микрофлору и в дальнейшем не колонизирующий кишечник, а также биологически активная добавка «Жидкий концентрат би-фидобактерий».

«Биоспорин» (производства Центра военно-технических проблем биологической защиты НИИ микробиологии МО РФ, ФС 44-347698 МЗ РФ) содержит во флаконе 2 дозы Bacillus subtilis (штамм 3) и Bacillus licheniformis (штамм 31) «Жидкий концентрат бифидобактерий» (производства ДГУ ЭПП «Вектор БиАльгам» ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор» МЗ РФ, г. Новосибирск, ТУ 9224-005-49729103, Per № 001674. Р. 643 08.2000) содержит во флаконе 1000 доз Bifidobacterium bifidum (штамм 791/БАГ).

Лабораторные анализы выполнялись на базе научно-исследовательского центра ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», учебной медицинской биологической лаборатории кафедры общей и военной эпидемиологии ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт» МО РФ, клинических лабораторий городской клинической больницы № 3, городской поликлиники № 15

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0», «Statgraf plus for Windows» по методике и рекомендациям ГФ. Лакина(1990), В И Юнкерова, С.Г Григорьева (2002)

Результаты исследования и их обсуждение

Основное количество больных ХОБЛ составили лица зрелого (42,3%) и пожилого (51,2%) возраста. Возраст имеет определенное значение это связано с кумуляцией действия разных факторов риска в развитии заболевания в течение жизни

У наблюдаемых нами больных факторами, предрасполагающими к ХОБЛ, были, курение (73,7%), профессиональные летучие вредности (16,7%), низкий социально-экономический статус (14,9%), наличие в анамнезе заболеваний дыхательных путей (79,8%) Индекс курения 240 и более, способствующий формированию ХОБЛ, имели 85,7% курящих больных. Длительность воздействия никотина более 10 лет встречалась в 97,6% случаев. На перенесенную в прошлом пневмонию указали 28,1% обследованных, наличие хронического бронхита отметили 58,8% больных

Учитывая, что ожирение сопровождается дыхательными нарушениями (Старостина Е Г с соавт, 2001, Овчинников А Г, 2005), нами проанализирована роль ведущих факторов риска у пациентов с ХОБЛ в зависимости от ИМТ

При сопоставлении ведущих факторов риска развития ХОБЛ в зависимости от ИМТ выявлено, что у пациентов с ИМТ > 30 кг/м2 инфекционные заболевания (вирусные и бактериальные) играют наиболее важную роль в возникновении рассматриваемого заболевания Наряду с тем, что курящих в 3-й группе было меньше (66,7%), наблюдаемые лица этой группы чаще указывали на перенесенные ретроспективно воспалительные заболевания респираторной системы (83,3%) Очевидно, у тучных, мало двигающихся людей высокое стояние диафрагмы затрудняет легочную вентиляцию, и бронхам труднее освобождаться от мокроты. На фоне этого бактериальная колонизация застойной слизи стимулирует воспалительный ответ, который является пусковым элементом «порочного круга» при ХОБЛ (Федосеев Г Б , 1998, Nadel J.A., 2002)

При клиническом обследовании больных установлено, что наиболее важное диагностическое значение при ХОБЛ имели одышка (92,1%) и продуктивный кашель (79,8%), а из данных объективного осмотра - удлиненный выдох (86,8%), сухие разнотембровые хрипы (73,7%), ослабленное дыхание (78,9%), глухость сердечных тонов (80,7%) и тахикардия (68,4%)

Клиническое обследование больных ХОБЛ в зависимости от ИМТ выявило наличие однотипных жалоб, но разной степени выраженности и частоты в наблюдаемых группах. Так, в 1-й группе (ХОБЛ без ожирения) преобладали жалобы, характерные для поражения терминального отдела дыхательных путей (без признаков бактериального обострения), сухой кашель (30,6%) или со скудным выделением мокроты (61,1%), носящей слизистый характер (55,9%), и одышка (91,7%). У большинства больных 3-й группы (ХОБЛ с ИМТ >30 кг/м2) жалобы свидетельствовали об обострении бронхита, прежде всего, инфекционной природы, правожелудочковой недостаточности и о нарушениях газообмена усиление кашля с обильным (27,1%) отхождением слизисто-гнойной мокроты (39,6%), одышка (93,8%), отеки на голенях и стопах (37,5%), головная боль (33,3%) и нарушение сна (27,1%)

При объективном осмотре в 1-й группе (ХОБЛ без ожирения) чаще встречались следующие клинические симптомы: участие вспомогательных мышц в акте дыхания (33,3%), ограничение экскурсии грудной клетки (58,3%), коробочный оттенок перкуторного звука (91,7%). Диффузный цианоз (35,4%), сухие разнотембровые хрипы (91,7%), тахикардия (75,0%), периферические отеки и увеличение печени (37,5%) были выявлены у пациентов с ХОБЛ на фоне ожирения (3-я группа)

Таким образом, полученные клинические данные свидетельствовали об эмфизематозном характере дыхательных нарушений у больных 1-й группы и о доминировании признаков обструктивного бронхита с развитием правожелудочковой недостаточности у пациентов 3-й группы. Клиническая картина ХОБЛ у больных с избыточной массой тела (2-я группа) не имела такого четкого разграничения на эмфизематозный или бронхитический варианты течения болезни.

Результаты физического исследования были подкреплены дополнительными методами обследования. Классические рентгенологические признаки эмфиземы легких были выявлены (соответственно по первым трем группам) у 58,3, 46,7, 47,9% больных Вместе с тем рентгенологические симптомы воспалительных изменений бронхов чаще встречались у пациентов 3-й группы (у 56,3%), в 1-й - у 19,4% наблюдаемых лиц. Выбухание conus pulmonale было выявлено у 18,8% пациентов 3-й группы, а ЭКГ-признаки

гипертрофии правого желудочка встречались у 22,9% больных 3-й группы (в 1-й и 2-й группах реже, соответственно у 5,6% и 6,7% обследованных)

При проведении ингаляционных тестов с бронходилататорами в 1-й группе у большинства (80,6%) больных ХОБЛ прирост ОФВ, был менее 10%, во 2-й (у 76,7%) и 3-й (у 72,9%) - не более 15% Следовательно, у наблюдаемых нами больных 1-й группы обструкция носила стойкий необратимый характер и подтверждала преобладание эмфиземы в клинической картине заболевания, у пациентов 2-й и 3-й групп отмечался частичный бронходилатирующий ответ, что более характерно для обструктивного бронхита.

При ХОБЛ реакции иммунной системы выступают в качестве ведущих механизмов персистенции воспалительного процесса(Agusti А et al., 2003, Cosio М G , 2004) Учитывая высокую частоту воспалительных заболеваний и склонность к их хронизации у тучных людей (Jung R Т, 1997), нами проведена оценка иммунного статуса у пациентов с ХОБЛ в зависимости от ИМТ (на основе анализа гуморальных, клеточных факторов иммунитета, а также показателей элиминационных механизмов в сыворотке крови)

Отмечена однонаправленность изменений гемограммы у больных ХОБЛ по сравнению с группой практически здоровых лиц, однако по ряду показателей наиболее выраженные сдвиги были выявлены у пациентов 3-й группы (табл 1). Например, установлено наиболее существенное увеличение числа лейкоцитов (на 12%) у больных ХОБЛ на фоне ожирения (в 1-й группе - на 1,5%, во 2-й группе - на 6%), что является дополнительным подтверждением воспалительной реакции на воздействие инфекционных агентов (как причины обострения ХОБЛ) у больных 3-й группы

Параллельно с повышением уровня лейкоцитов во всех группах у больных ХОБЛ отмечено увеличение общего числа лимфоцитов и абсолютного числа CD3+ лимфоцитов (на уровне тенденции) по сравнению с контрольной группой

По данным ряда исследователей, у больных ХОБЛ выявляются CD3+ клеточный иммунодефицит, тенденция к снижению их пролиферативной активности (Смирнов А М , 1999, Степанищева Л А, 2005, Barcelo В et al., 2004) Изучение иммунного статуса у больных ХОБЛ в нашем исследовании проводилось в фазу обострения, у части пациентов выявлена связь обострения с респираторной инфекцией и, как следствие, повышение числа лейкоцитов в крови. Таким образом, увеличение абсолютного числа лимфоцитов и CD3+ лимфоцитов (без изменений их процентного содержания) объяснимо на фоне повышенного уровня лейкоцитов С другой стороны, факт повышения CD3+ лимфоцитов в кровотоке у наблюдаемых больных может свидетельствовать об их недостаточной миграции в область воспа-

лительных изменений в респираторном тракте, что является, по мнению A.B. Москалева (2006), неблагоприятным прогностическим признаком

Количество CD22+ лимфоцитов, как абсолютное, так и относительное, а также уровень IgG были снижены, причем изменения носили более выраженный характер у пациентов с ХОБЛ на фоне ожирения (р<0,05) И, напротив, было выявлено повышение сывороточного IgA во всех трех группах больных ХОБЛ, особенно существенный рост отмечен у больных ХОБЛ с избыточной массой тела и ожирением (р<0,05).

При воспалении, вследствие повышения проницаемости капилляров, IgG профильтровываются на поверхность слизистых оболочек бронхиального дерева (в сыворотке уровень снижается) и участвуют в элиминации микробных агентов (Маянский А.Н. с соавт, 2004) Повышение сывороточного IgA отражает еще большую нагрузку на иммунологические механизмы гомеостаза Присоединение инфекционно-воспалительного процесса в бронхах ведет к подавлению местного иммунитета, но в сыворотке возрастает содержание IgA (Курило С.Н., 1999).

В изучаемых группах больных ХОБЛ фагоцитарная активность лейкоцитов и уровень комплемента были снижены по сравнению с практически здоровыми лицами (р<0,05).

Учитывая, что у наблюдаемых больных имеет место хронический воспалительный процесс в бронхолегочной системе, сложно провести грань между первичной дисфункцией фагоцитоза, способствующей персистенции инфекционного агента, или его вторичным угнетением с развитием «порочного» круга хронизации воспалительной реакции в легких Снижение общей активности комплемента в сыворотке крови связано с его потреблением при активации системы по классическому (иммунному) и альтернативному (пропердиновому) пути вследствие воспалительных процессов на уровне слизистых оболочек респираторного тракта. Наряду с этим, у наблюдаемых больных отмечался существенный рост концентрации циркулирующих иммунных комплексов, несущих в своем составе иммуноглобулины и компоненты комплемента (р<0,05). Изменения этого показателя, по-видимому, отражают нарушение элиминации иммунных комплексов из кровотока вследствие недостаточной функции фагоцитирующих клеток.

Таким образом, во всех группах больных ХОБЛ были выявлены однонаправленные изменения показателей иммунного статуса нарушения фагоцитоза, дефект системы комплемента, снижение содержания IgG с параллельным повышением уровня сывороточного IgA, уменьшение количества CD22+ лимфоцитов, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке.

Таблица 1

Показатели иммунограммы крови у больных ХОБЛ в зависимости от ИМТ и в группах сравнения

Показатели 1-я группа ХОБЛ ИМТ 19-24,9 кг/м2 (п=33) 2-я группа ХОБЛ ИМТ 25-29,9 кг/м2 (п=30) 3-я группа ХОБЛ ИМТ >30 кг/м2 (п=45) 4-я фуппа ожирение (п=34) 5-я группа здоровые (п=30)

Лейкоциты, абс, 109/л 6,85±1,29 7,15±1,39 7,53±1,20* 6,54±0,98 6,75±0,23

Лимфоциты, % 34,77±3,41 34,68±5,41 33,60±7,13 35,71 ±6,83 31,90±3,03

Лимфоциты, абс, 107л 2,41±0,56 2,43±0,45 2,47±0,63 2,33±0,57 2,14±0,20

СОЗ+, % 71,34±5,34 69,61 ±5,16 71,42±4,80 63,06±3,59 69,43±3,42

СЭЗ+, абс., 107л 1,70±0,31 1,68±0,33 1,72±0,53 1,44±0,34 1,49±0,14

СЭ22+, % 12,34±2,40* 10,43±3,26* 9,82±2,41*** 19,50±5,25* 16,0±2,51

СЭ22+, абс, 107л 0,29±0,05* 0,24±0,07* 0,23±0,06*** 0,44±0,14* 0,34±0,05

^А, г/л 2,49±0,69 2,95±0,70* 2,82±0,63* 2,97±0,93* 1,81±0,16

^М, г/л 2,10±0,41 * 1,61±0,19 1,59±0,31 1,45±0,40 1,39±0,17

^ г/л П,42±1,54* 13,62±2,41 12,3±1,46* ** 16,43±2,08* 14,78±0,75

Комплементарная активность (СН 50), е а 45,78±3,24* 52,27±10,18 49,82±4,53* 43,38±5,49* 55,30±2,6

ФАЛ, % 54,14±2,21* 50,79±2,86* 52,4±7,43* ** 58,53±7,82* 65,2±1,83

ЦИК, % 96,58±1,43* 95,84±1,65* 95,78±1,98* 94,54±1,97* 51,23±5,3

Примечание * - достоверность различий (при р<0,05) между 1 -4-й группами и практически здоровыми; * * - между 3-й и 4-й группами

Далее проведено сравнение показателей иммунограммы у пациентов с ожирением (без ХОБЛ) и практически здоровых лиц (см табл 1) При ожирении изменения в иммунном статусе проявились стимуляцией гуморального звена (статистически значимым повышением уровня ^С и ^А в сыворотке крови), увеличением количества С022+ лимфоцитов (р<0,05) при относительном и абсолютном снижении С03+ лимфоцитов (на уровне тенденции), угнетением фагоцитоза и дефектом системы комплемента (р<0,05)

Повышенная экспрессия жировыми клетками ФНО-а способствует снижению продукции С03+ лимфоцитов (Тапака Б -I е1 а!, 2001), что нашло отражение в нашем исследовании. Стимуляция гуморальных факторов иммунитета у больных ожирением, возможно, является компенсаторной реакцией организма на дефицит СОЗ+ лимфоцитов, или же гиперпродукция при ожирении может быть следствием антигенной стимуляции окисленными липопротеидами низкой плотности, поскольку считаются активно функционирующими антителами и с их помощью агглютинизируются и лизируются чужеродные агенты (Земсков А М , 1999) при взаимодействии с антигенами способны инициировать активацию провоспалительной системы комплемента (потребление белков-компонентов) и, как следствие, снижение общей активности комплемента в сыворотке крови, выявленное у пациентов с ожирением

При сравнительном анализе показателей иммунограммы у пациентов с ожирением (4-я группа) и у больных ХОБЛ на фоне ожирения (3-я группа) отмечалась инверсия иммунного статуса уменьшение количества СЭ22+ лимфоцитов (р<0,05), достоверное снижение сывороточной концентрации ^С (столь важного в защите организма от бактериальной и вирусной инфекций), более выраженное угнетение фагоцитоза (р<0,05) Возможно, в этом случае имеет место «истощение» резервов гуморальных факторов иммунитета на фоне предыдущей его «гиперстимуляции», что вносит свой вклад в развитие и прогрессирование хронического персистирующего воспаления при ХОБЛ (на фоне ожирения)

Учитывая тесную связь иммунной системы с состоянием кишечного микробиоценоза, представляет определенный интерес изучение количественного и качественного состава микрофлоры кишечника у больных ХОБЛ в зависимости от ИМТ

В большинстве случаев у наблюдаемых нами пациентов не было активных жалоб, присущих больным с синдромом раздраженной толстой кишки В связи с этим была разработана специальная анкета, которая позволила более подробно выяснить гастроэнтерологический анамнез

Наиболее часто встречались следующие клинические симптомы: повышенное газообразование - у 46,5% обследованных, вздутие живота - у 44,7% больных, нарушение стула, чаще «виде запоров-у 62,3% пациентов, а также боль в животе - у 49,1% и снижение аппетита - у 73,7% наблюдаемых лиц. Это свидетельствовало о наличии патологии пищеварительной системы у значительной части больных ХОБЛ, на что обычно не обращают внимания практические врачи, асами больные просто не придают значения кишечным дисфункциям на фоне страданий, вызванных основным заболеванием.

Установлено, что частота лабораторно подтвержденного дисбиоза кишечника у пациентов с обострением ХОБЛ нарастала с увеличением массы тела (по первым трем группам соответственно: 77,8. 83,3. 95,8%) (рис. 1).

77.-8

Рис. 1, Частота лабораторно подтвержденного дисбиоза кишечники мри ХОБЛ в зависимости от ИМТ и в группах сравнении

По оси абсцисс - группы наблюдения, по оси ординат - доли лиц с дис-биозом кишечника (в %).

В 4-й группе сравнения {у пациентов с ожирением) нарушения микробиоценоза кишечника были выявлены только у 68,4% обследованных. У практически здоровых лиц, не имевших жалоб и признаков кишечной диспепсии, лабораторий дисбиоз кишечника выявлен в 26,7% случаев.

Анализ структуры дисбиоза кишечника по характеру изменений микробной экологии показал, что у больных ХОЬЛ преобладала 11 и IU степень микробиологических нарушений, причем у пациентов с ИМ'Г > 30 кг/м: в 69,5% случаев изменения кишечной микрофлоры соответствовали Ш степени (рис. 2).

12 14 5

Рис. 2. Структурадиебиоза кишечника по степени микробиологических нарушений у пациентов с ХОБЛ, ожирением и у здоровых лиц

По оси абсцисс - группы наблюдения, по оси ординат - доли лиц с дис-биозом кишечника (в % от числа больных с дисбиозом).

Щ I степень микробиологических нарушений Щ П степень микробиологических нарушений [_I Ш степень микробиологических нарушений

В группе сравнении (ожирение без ХОБЛ) нарушения микробиоценоза кишечника были выражены незначительно: чаще встречалась [ степень микробиологических нарушений (у 61,5% лиц с выявленным дисбиозом), доля пациентов с III степенью составила лишь 15,4%. В 5-й г руппе выявлены микробиологические нарушения только I и ¡1 степени.

Согласно данным Ю.В. Лобзина с соавт., (2003), A.A. Воробьева с со-арт, (2004), Я.С. Циммермана (2005), ранние этапы нарушения биоценоза кишечника характеризуются недостаточностью содержания нормальных симбионтов: снижением уровня бифидобактерий и лактобактерий, изменением качественного и количественного состава эшерихий (дисбиоз 1 и И степени). Снижение протективцой роли облигатных микроорганизмов приводит к контаминации кишечника условно-патоген ной микрофлорой в концентрациях, превышающих допустимые (дисбиоз Ш степени).

Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют в пользу более глубоких нарушений микробного пейзажа кишечника у больных ХОБЛ. особенно s сочетании с ожирением. Выявленная значительная разбапанси-рованность микробиоценоза кишечника на фоне измененной реактивности макроорганизма и нарушений барьерной функции кишечника способствует транслокации бактерий из просвет кишечника в лимфоузлы и поступлению бактериальных липополисахаридов в кровеносное русло с последующим развитием иммунологических процессов, включая аллергизацию или усиление воспаления за счет выделения различных медиаторов.

Здесь уместно привести мнение Н.М Грачевой (1999), что если II степень микробиологических нарушений является «пограничным состоянием, относящим пациента к группе риска», то при III степени происходят значительные качественные и количественные нарушения микробиоценоза и реализация риска возникновения более выраженных клинических отклонений, угроза бактериемических осложнений. При ожирении изменения в микробиотопе кишечника характеризовались, прежде всего, дефицитом облигатной флоры, однако это относительно компенсированное «пограничное состояние» относит пациента к группе риска развития различных клинических симптомокомплексов, в том числе поражения бронхолегочной системы.

Далее было проведено изучение количественных и качественных показателей кишечного биотопа Полученные нами данные указывают, что при ХОБЛ (1-3-я группы) и ожирении (4-я группа) достоверно снижено содержание бифидобактерий и энтерококков (по сравнению с практически здоровыми лицами) (табл 2)

Таблица 2

Содержание микрофлоры в кишечнике у пациентов с ХОБЛ, ожирением и у здоровых лиц

Микроорганизмы Концентрация микроорганизмов (М±ш) в обследованных группах, log КОЕ/г

1 2 3 4 5

(п=36) (п=30) (п=48) (п=38) (п=30)

Эшерихии типичные 6,53± 1,1 6,57±0,9 6,20±0,9* 6,45±0,8 6,9±1,1

Энтерококки 4,58±0,6* 4,37±0,5* 4,54±0,8* 4,87±1,0* 5,5±0,6

Стафилококки 3,42±0,9 3,30±0,7 3,36±0,8 3,18±0,6 0,0±0,0

Грибы рода кандида 3,30±0,7 3,30±0,5 3,36±0,7 3,16±0,4 3,3±0,6

Бифидобактерии 7,56±0,8* 7,53±0,8* 7,21 ±0,7* 7,3±0,6* 8,9±1,1

Лактобактерии 6,64±0,7 6,70±0,7 6,61 ±0,8 6,84±0,7 6,8±1,1

Примечание: * - достоверность различий (при р<0,05) между 1-4-й группами и практически здоровыми.

Установлено, что наиболее глубокие нарушения микробной экологии в кишечнике были выявлены у пациентов с ХОБЛ на фоне ожирения (3-я группа). В этом случае достоверно выше, чем в 1-й группе (ХОБЛ с фи-

зиологичеекими показателями ИМТ 19-24,9 кг/м2) и 4-й группе сравнения (ожирение без ХОБЛ), доли лиц со сниженным содержанием бифидобак-терий (87,5%), лактобактерий (41,7%) и энтерококков (62,5%), а также тех, у кого кишечник колонизирован факультативными эшерихиями (58,3%) и другими условно-патогенными бактериями (31,3%) (клебсиеллами, энтеро-бактером, гафнией и псевдомонадами) (табл. 3)

Таблица 3

Особенности дисбиотических изменений кишечной микрофлоры у пациентов с ХОБЛ, ожирением и у здоровых лиц

Изучаемый признак Частота признака в обследованных группах, %

1 (п=36) 2 (п=30) 3 (п=48) 4 (п=38) 5 (п=30)

Снижение содержания типичных эшерихий менее 107 КОЕ/г 44,4 46,7 58,3** 44,7 0

Наличие эшерихий со сниженной ферментативной активностью 33,3 66,7 68,8 31,6 10,0

Наличие лактозонегативных эшерихий 30,6 36,7 56,3** 23,7 0

Наличие эшерихий с гемолитической активностью 11,1 10,0 18,8 2,6 0

Повышение содержания других факультативных бактерий более 104 КОЕ/г 19,4 20,0 31,3** 10,5 5,0

Снижение содержания энтерококков менее 105 КОЕ/г 47,2 63,3* 62,5* 39,5 0

Повышение содержания стафилококков более 104 КОЕ/г 16,7 13,3 17,4 10,5 10,0

Повышение содержания грибов рода кандида более 103 КОЕ/г 19,4 20,0 18,8 15,8 20,0

Снижение содержания бифи-добактерий менее 108 КОЕ/г 63,9 63,3 87,5** 68,4 0

Снижение содержания лактобактерий менее 107 КОЕ/г 47,2 40 41,7 26,3 0

Примечание * - достоверность различий (при р<0,05

между 2-й, 3-й и

другими группами, ** - между 3-й и остальными группами 18

Таким образом, увеличение ИМТ при ХОБЛ и крайняя степень его проявления - ожирение - негативно влияют на состояние кишечного микробиотопа В данном случае формируется так называемый «синдром взаимного отягощения» (порочный круг), учитывая, что ожирение и гипер-холестеринемия описаны в литературе как системные проявления дисбиоза вследствие продукции микроорганизмами веществ, вызывающих соответствующие биологические эффекты (Шендеров Б.А., 1998, Парфенов А.И. с соавт., 2003).

В контексте вышесказанного ожирение следует рассматривать и как фактор риска, и как следствие нарушений микробной экологии кишечника у больных ХОБЛ.

В структуре дисбиотических изменений в кишечнике по видам ведущей факультативной микрофлоры у больных ХОБЛ преобладали лактозонега-тивные эшерихии Следовательно, можно предположить, что именно эта грамотрицательная флора способствует развитию и отягощению течения ХОБЛ В пользу патогенетической роли дисбиоза кишечника в развитии бронхолегочной патологии свидетельствует и тот общеизвестный факт, что дисбаланс кишечной микрофлоры способствует дисфункции иммунной системы (Шендеров Б А, 1998, Peters U , 2003).

Выявленные клинические симптомы поражения пищеварительной системы у больных ХОБЛ, подтвержденные классическим бактериологическим анализом на дисбиоз, явились основанием для включения в комплекс лечебных мероприятий средств, способствующих восстановлению микроэкологического равновесия в желудочно-кишечном тракте и достижению клинического эффекта (как в пищеварительной, так и дыхательной системах)

Нами проанализированы материалы клинического наблюдения за 32 больными ХОБЛ на фоне ожирения с лабораторно подтвержденным дисбиозом кишечника 111 степени (с пролиферацией условно-патогенной микрофлоры). Обследуемые лица были разделены на две группы в первую (п = 18) вошли пациенты, получавшие в дополнение к традиционной терапии препараты для коррекции дисбиотических нарушений кишечной микрофлоры, во вторую (п = 14) - пациенты, получавшие только базисную терапию.

Для стабилизации микробиологического равновесия в желудочно-кишечном тракте последовательно применяли пробиотики «Биоспорин» (внутрь по 1 мл, растворенному в столовой ложке кипяченой воды, за 1 час до завтрака и через 3 часа после ужина в течение 10 дней) и «Жидкий кон-

центрат бифидобактерий» (внутрь по 500 доз за 1 час до завтрака и через 3 часа после ужина в течение последующих 10 дней)

Проведенные результаты убедительно показали клиническую эффективность применения пробиотиков. Больные отмечали уменьшение газообразования, вздутия живота, чувства тяжести после еды, нормализацию стула По окончании курса лечения полностью исчезли клинические признаки синдрома раздраженной толстой кишки у 66,7% больных, отметили улучшение 22,2% обследованных.

Применение пробиотиков оказало также существенное влияние на характер клинического течения основного заболевания в виде более быстрой регрессии (в среднем на 2-3 дня) основных симптомов (кашля, одышки и продукции мокроты), улучшения лабораторных и вентиляционных показателей (количество лейкоцитов, СОЭ, ОФВ,).

Последующее бактериологическое исследование подтвердило клиническую эффективность назначаемых препаратов Применение «Биоспори-на» привело к полной элиминации условно-патогенных энтеробактерий, кокков и грибов рода кандида у 72,2% наблюдаемых, к частичной (количественное уменьшение контаминации микроорганизмами одного вида)-у 27,8% больных

В нашем исследовании установлено положительное влияние «Жидкого концентрата бифидобактерий» на восстановление нормобиоценоза кишечника Исходный уровень бифидобактерий составлял log 7,21 ±0,7 (КОЕ/г), после окончания лечения повысился до log 8,4± 1,1 (КОЕ/г) (р<0,05) У 3 8,9% больных отмечено восстановление популяций энтерококков, а у 22,2% - популяций лактобактерий, что свидетельствует о межмикробном синергизме (Воробьев A.A. с соавт., 2004, Билев А.Е. с соавт, 2005)

Как показали наши исследования, применение пробиотиков для коррекции микрофлоры кишечника у больных ХОБЛ на фоне ожирения способствует более быстрому купированию клинических симптомов поражения дыхательной и пищеварительной систем При III степени микробиологических нарушений показана двухэтапная схема лечения прежде всего необходима элиминация условно-патогенных микроорганизмов с помощью «Биоспорина», а затем восстановление анаэробного звена нормофлоры «Жидким концентратом бифидобактерий».

Представленные результаты углубляют наши сведения о многообразных аспектах взаимозависимости ХОБЛ, ожирения и дисбиотических сдвигов в кишечнике. В сознании практического врача развитие бронхолегочной патологии не всегда связывается с микроэкологическими нарушениями в

кишечнике. Однако изучение дисбиотических изменений кишечного микробиотопа, а также результаты пробиотической коррекции доказали обратное: применение биопрепаратов и физиологично, и клинически значимо для больного, а также патогенетически оправдано

ВЫВОДЫ

1 Особенностью клинических проявлений ХОБЛ у больных с ожирением является преобладание бронхитического варианта течения болезни.

2 Во всех группах больных ХОБЛ выявлены однонаправленные изменения показателей иммунограммы: нарушение элиминационных механизмов (угнетение фагоцитоза, уменьшение активности комплемента, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов), снижение количества СВ22+ лимфоцитов и уровня с параллельным повышением концентрации ^А в сыворотке крови.

3 По ряду показателей (СО22+ лимфоцитам, ^О, фагоцитарной активности лейкоцитов) наиболее выраженные сдвиги отмечены у пациентов с ХОБЛ на фоне ожирения, в то время как при ожирении (без ХОБЛ) выявлено повышение количества С022+ лимфоцитов и уровня сывороточных иммуноглобулинов классов Айв

4 У большинства больных ХОБЛ (85,7%) в фазе обострения выявляются дисбиотические изменения в микробиоценозе кишечника, нередко без явных клинических проявлений Нарушения в составе кишечного микробиотопа проявляются дефицитом облигатной микрофлоры (бифидобактерий, лакто-бактерий, энтерококков, типичных эшерихий), глубокими нарушениями в структуре популяций эшерихий, пролиферацией популяций факультативных микроорганизмов

5. Ожирение является фактором риска, определяющим характер и выраженность нарушений микробной экологии при ХОБЛ (наряду с тяжестью заболевания и фазой его течения) С нарастанием массы тела у таких пациентов увеличивается тяжесть дисбиотических изменений в кишечнике.

6 Включение пробиотика «Биоспорина» в комплексную терапию ХОБЛ на фоне ожирения способствует селективной деконтаминации кишечника, а последующее назначение «Жидкого концентрата бифидобактерий» благотворно влияет на кишечный биоценоз, что оказывает существенное положительное влияние на клиническое течение основного заболевания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Практическим врачам необходимо определять индекс массы тела у больных ХОБЛ Долевое соотношение проявлений хронического обструк-тивного бронхита и эмфиземы может варьироваться в зависимости от массы тела, что в определенной степени оказывает влияние на программы лечения и прогноз болезни

2. При расспросе и физикальном осмотре пациентов с ХОБЛ важно обращать внимание на симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, что может быть проявлением нарушения микроэкологического равновесия в кишечнике

3 Больных ХОБЛ, имеющих избыточную массу тела или ожирение, необходимо выделять в группу с повышенным риском развития иммунологических и дисбиотических сдвигов Данным пациентам, одновременно с клинико-лабораторными и инструментальными исследованиями, показано исследование иммунного статуса и обследование на дисбиоз кишечника

4 Для коррекции кишечной микрофлоры у больных ХОБЛ, особенно в сочетании с ожирением, рационально применение пробиотиков С целью элиминации условно-патогенных микроорганизмов следует назначать «Биоспорин». Для восстановления нормофлоры необходимо применять «Жидкий концентрат бифидобактерий»

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Иммунный статус у лиц с хроническим обструктивным бронхитом на фоне ожирения // Аюуальные вопросы современной медицины: материалы 37 итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского ВМИ. - Самара, 2004 - С. 265-267 (соавт.. Ю.А. Осипов, М.М Терещенко)

2. Кишечный дисбиоз у больных хроническим обструктивным бронхитом на фоне ожирения // Актуальные вопросы современной медицины, материалы 38 итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского ВМИ - Самара, 2005 - С. 293-294 (соавт • Ю А. Осипов, М М Терещенко).

3. ХОБЛ' возможна ли победа над этим недугом? // Актуальные вопросы современной медицины: материалы 38 итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского ВМИ - Самара, 2005 - С. 258-259 (соавт.: Ю.А. Осипов, Л.С. Федосеева, И М Назаркина)

4 Дисбактериоз кишечника Хроническая обструктивная болезнь легких. Ожирение Современный взгляд на проблему их взаимосвязей // Гигиенические проблемы оптимизации окружающей среды и охраны здоровья населения научные труды Федерального научного центра им Ф Ф Эрис-мана.-Самара,2006 - Вып. 17 -С 266-270.

5 Исследование респираторной функции у больных ХОБЛ с различной массой тела // Современные медицинские технологии практическому здравоохранению: сборник научных работ научно-практической конференции, посвященной 10-летию Самарского городского «Астма-центра». - Самара, 2006 -С. 142-143 (соавт: В А. Миронова, Р.Ф Елустахова)

6 Микроэкологические аспекты проблемы ожирения при хронической обструктивной болезни легких // Экология и здоровье человека Проблемы выживания человека в техногенной среде современных городов- труды XI Всероссийского конгресса. - Самара, 2006. - С. 262-264 (соавт. Ю А. Осипов, В.А Миронова, М.М. Терещенко).

7. Системный иммунитет у больных ХОБЛ при различной массе тела // Аюуальные вопросы военной медицины1 материалы 39 итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского ВМИ -Самара, 2006. - С. 304-305 (соавт.: Ю А. Осипов).

8 Анализ факторов риска у больных хронической обструктивной болезнью легких // Экран муниципального здравоохранения. - 2007. - № 9 - С 13-15 (со-авт.. А.Ф Казберова, В А Миронова, ТЮ Косова)

9. К вопросу о значении микроэкологических нарушений в развитии хронической обструктивной болезни легких// Актуальные вопросы военной медицины материалы 40 итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского ВМИ.- Самара, 2007 - С. 203-204 (соавт. ЮА Осипов, С В Рухлядева, Л.В. Бакшандаева)

10. Микроэкологические нарушения при хронической обструктивной болезни легких, протекающей на фоне ожирения // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007 - № 1 (17) - С. 285-286

11 Соколова, С.Ю Опыт применения пробиотиков в комплексной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне ожирения // Экран муниципального здравоохранения. - 2007 -№9 - С. 15-18(соавт-АЕ Би-лев, А В. Некрасов, А.Ф Казберова, М М Терещенко, РФ Елустахова).

Подписано в печать 6.09 2007 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Объем 1,5 уел печ.л

Тираж 100 экз Отпечатано в типографии ООО «ЦПР» 443013, г Самара, Московское шоссе, 3, оф 209 Тел./факс. (846) 276-85-92

АКТУАЛЬНОСТЬ

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем современной пульмонологии. В настоящее время около 600 млн. человек в мире страдают ХОБЛ (Овчаренко С.И. с соавт., 2005; Ren-nard S.I. et al., 2002). Ежегодно диагностируется около 25% новых случаев заболевания (GOLD, 2003).

Наряду с повсеместным ростом заболеваемости ХОБЛ, проведённые эпидемиологические исследования свидетельствуют о возрастании смертности и инвалидизации от данной патологии (Lacasse Y., 1999; Luis A.S. et al., 2001; Izumi Т., 2002; Lindstrom M., 2002; Dekker F.W., 2003; Strausz J., 2004). Ожидается, что к 2020 г. ХОБЛ займет 3-е место среди причин смертности во всем мире (GOLD, 2003). Эксперты Всемирного банка предполагают также глобальное увеличение экономического ущерба от этого заболевания в последующие 20 лет (Шмелёв Е.И., 2003; Визель А.А. с соавт., 2004; GOLD, 2003).

По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в России в 2003 г. было зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, а, учитывая данные с использованием эпидемиологических биомаркёров, истинное количество больных ХОБЛ в нашей стране может превышать 11 млн. человек.

К сожалению, все накопленные на современном этапе знания не способствуют снижению заболеваемости от этой патологии. Особое неблагополучие этой проблеме придают значительное ухудшение экологической обстановки на планете, широкая распространённость табакокурения, поздняя диагностика об-структивного синдрома (Чучалин А.Г., 2000; Кокосов А.Н. с соавт., 2003; Овчаренко С.И. с соавт., 2004; Сахарова Г.М., 2004; Johannessen A. et al., 2004).

Недостаточно изученной остается проблема роли микроорганизмов в развитии ХОБЛ (Осипов Ю.А. с соавт., 1998; Билёв А.Е., 2003). Нормальная микрофлора, колонизируя эпителиальные покровы, выступает в роли посредника во взаимоотношениях организма человека с окружающей средой. Воздействие поллютантов внешней среды приводит не только к развитию воспаления в бронхах, но и нарушает эволюционно сложившееся равновесие между макроорганизмом и микрофлорой. Изменение микробного пейзажа обусловливает существенные метаболические, ферментативные и иммунологические нарушения, отражающиеся на работе всего человеческого организма (Шендеров Б.А., 1998; Лобзин Ю.В. с соавт., 2003; Парфёнов А.И. с соавт., 2003; Воробьёв А.А. с со-авт., 2004; Циммерман Я.С., 2005).

Наблюдения последних лет подтверждают нередкое сочетание болезней органов дыхания и дисбиотических сдвигов в кишечнике (Винжегина В.А., 1998; Абратенко С.М., 2000; Медведева С.Ф., 2002). Дисбиоз рассматривается как стартовая площадка заболеваний дыхательной системы, и, кроме того, установлено влияние нарушений микробиоценоза кишечника на последующее течение бронхолёгочной патологии (Арискина М.А., 1999; Осипов П.Ю., 2003).

В современном обществе врач встречается с полиморбидностью или множественностью заболеваний у одного пациента, в том числе сочетанием ХОБЛ и ожирения. У тучных людей наблюдаются напряжение адаптационных механизмов и вторичные иммунодефицитные состояния, являющиеся факторами риска развития дисбиоза (Акмаев И.Г., 1999; Земсков A.M. с соавт., 1999; Бутрова С.А., 2001; Jung R.T., 1997; Tanaka S.-I. et al., 2001).

С другой стороны, ожирение в настоящее время ставят в ряд так называемых «воспалительных состояний», учитывая, что жировые клетки активно продуцируют провоспалительные цитокины.

Таким образом, можно предположить формирование синдрома «взаимного отягощения» при ХОБЛ, ожирении и дисбиозе кишечника, что создаёт дополнительные трудности при разработке и обосновании рациональной терапии, определяет необходимость совершенствования мер первичной профилактики. Учитывая ограниченные сведения в литературе об особенностях течения хронических обструктивных процессов при ожирении и исходя из изложенных выше предпосылок, представляется актуальным решение данного круга вопросов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: патогенетическое обоснование алгоритма диагностики и программы лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ХОБЛ при алиментарном ожирении на основе анализа клинико-функциональных, иммунологических и бактериологических показателей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинического течения ХОБЛ на фоне ожирения.

2. Выявить направленность изменений иммунного статуса при ХОБЛ у лиц с различной массой тела.

3. Оценить влияние ожирения на состояние микробной экологии в кишечнике при ХОБЛ.

4. На основании анализа собственных наблюдений определить тактику оптимального применения пробиотиков для коррекции дисбиотических нарушений в кишечнике у больных ХОБЛ на фоне ожирения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые показано, что избыточная масса тела оказывает влияние на клинические проявления ХОБЛ.

Определены особенности изменений иммунного статуса у больных ХОБЛ на фоне ожирения.

Получены новые данные о важной роли дисбиотических нарушений в кишечнике в патогенезе ХОБЛ у пациентов с ожирением.

Доказано, что коррекция состава кишечной микрофлоры повышает эффективность лечения ХОБЛ у больных с ожирением.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные нами данные о клинических, иммунологических и бактериологических особенностях течения ХОБЛ на фоне ожирения позволят практическим врачам оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия у данного контингента больных.

Обоснована целесообразность проведения антропометрических измерений у пациентов с ХОБЛ (для определения количества и характера распределения жировой ткани в организме), что важно для выбора плана обследования, тактики лечения и прогноза заболевания.

Диагностика ожирения у больных ХОБЛ является основанием для определения отдельных показателей иммунного статуса при обследовании таких пациентов, что позволит своевременно проводить коррекцию выявленных нарушений и целенаправленно воздействовать на течение воспалительного процесса.

Изучение взаимосвязи ХОБЛ, ожирения и дисбиотических отклонений в кишечнике нацеливают на комплексный подход к профилактике и терапии больных с сочетанной патологией. Предложенные пробиотики «Биоспорин» и «Жидкий концентрат бифидобактерий», схема и методика их применения способствуют быстрому восстановлению микроэкологического равновесия в кишечнике у большинства больных ХОБЛ на фоне ожирения, что оказывает существенное положительное влияние на клиническое течение основного заболевания.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Особенностью клинического течения ХОБЛ у больных с ожирением является преобладание признаков обструктивного бронхита с развитием правожелудочковой недостаточности (в отличие от эмфизематозного варианта заболевания у пациентов с нормальной массой тела).

2. Нарушения состояния иммунного статуса у больных ХОБЛ патогенетически связаны с избыточной массой тела. При сочетании ожирения с ХОБЛ отмечается усугубление изменений гуморальных, клеточных факторов иммунитета и элиминационных механизмов.

3. Ожирение является фактором риска, определяющим характер и выраженность нарушений микробной экологии при ХОБЛ (наряду с тяжестью заболевания и фазой его течения). С нарастанием массы тела у таких пациентов увеличивается тяжесть дисбиотических сдвигов в кишечнике.

4. Включение пробиотиков в комплексную терапию ХОБЛ, протекающей на фоне ожирения, повышает эффективность лечебных мероприятий и способствует восстановлению гомеостатического равновесия в организме.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Первичная апробация работы проведена на совместном заседании кафедр: военно-полевой терапии, общей и военной эпидемиологии ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт МО РФ»; профессиональных болезней и клинической фармакологии, факультетской терапии, общей и клинической микробиологии, аллергологии и иммунологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (2007).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на четырех итоговых научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт МО РФ» (20042007), научно-практической конференции, посвящённой 10-летию Самарского городского «Астма-центра» (2006), на XI Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека. Проблемы выживания человека в техногенной среде современных городов» (2006).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования результатов научных исследований. Получено удостоверение на одно рационализаторское предложение.

РЕАЛИЗАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования применяются в работе терапевтических отделений ММУ ГКБ № 3, отделений врачей общей практики ММУ ГКП № 15 г. Самары, пульмонологического отделения клиник ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт МО РФ».

Материалы диссертации используются в лекционных курсах и при проведении практических занятий на кафедрах военно-полевой терапии, общей и военной эпидемиологии ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт МО РФ», факультетской терапии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (5 глав), обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 8 рисунками. Библиография включает 337 источников, из них 188 отечественных и 149 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью клинических проявлений ХОБЛ у больных с ожирением является преобладание бронхитического варианта течения болезни.

2. Во всех группах больных ХОБЛ выявлены однонаправленные изменения показателей иммунограммы: нарушение элиминационных механизмов (угнетение фагоцитоза, уменьшение активности комплемента, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов), снижение количества CD22+ лимфоцитов и уровня IgG с параллельным повышением концентрации IgA в сыворотке крови.

3. По ряду показателей (CD22+ лимфоцитам, IgG, фагоцитарной активности лейкоцитов) наиболее выраженные сдвиги отмечены у пациентов с ХОБЛ на фоне ожирения, в то время как при ожирении (без ХОБЛ) выявлено повышение количества CD22+ лимфоцитов и уровня сывороточных иммуноглобулинов классов А и G.

4. У большинства больных ХОБЛ (85,7%) в фазе обострения выявляются дисбиотические изменения в микробиоценозе кишечника, нередко без явных клинических проявлений. Нарушения в составе кишечного микробиотопа проявляются дефицитом облигатной микрофлоры (бифидобакте-рий, лактобактерий, энтерококков, типичных эшерихий), глубокими нарушениями в структуре популяций эшерихий, пролиферацией популяций факультативных микроорганизмов.

5. Ожирение является фактором риска, определяющим характер и выраженность нарушений микробной экологии при ХОБЛ (наряду с тяжестью заболевания и фазой его течения). С нарастанием массы тела у таких пациентов увеличивается тяжесть дисбиотических изменений в кишечнике.

6. Включение пробиотика «Биоспорина» в комплексную терапию ХОБЛ на фоне ожирения способствует селективной деконтаминации кишечника, а последующее назначение «Жидкого концентрата бифидобактерий» благотворно влияет на кишечный биоценоз, что оказывает существенное положительное влияние на клиническое течение основного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Практическим врачам необходимо определять ИМТ у больных ХОБЛ. Долевое соотношение проявлений хронического обструктивного бронхита и эмфиземы может варьироваться в зависимости от массы тела, что в определённой степени оказывает влияние на программы лечения и прогноз болезни.

2. При расспросе и физикальном осмотре пациентов с ХОБЛ важно обращать внимание на симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, что может быть проявлением нарушения микроэкологического равновесия в кишечнике.

3. Больных ХОБЛ, имеющих избыточную массу тела или ожирение, необходимо выделять в группу с повышенным риском развития иммунологических и дисбиотических сдвигов. Данным пациентам, одновременно с клинико-лабораторными и инструментальными исследованиями, показано исследование иммунного статуса и обследование на дисбиоз кишечника.

4. Для коррекции кишечной микрофлоры у больных ХОБЛ, особенно в сочетании с ожирением, рационально применение пробиотиков. С целью элиминации условно-патогенных микроорганизмов следует назначать «Биоспо-рин». Для восстановления нормофлоры необходимо применять «Жидкий концентрат бифидобактерий».