Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние восприимчивости бронхов у больных острой пневмонией

УДК 616.24-002-06:616.233-073.173-08

На правах рукописи

РГБ ОД

3 с СЕН Ш

Пак Алексей Михайлович

СОСТОЯНИЕ ВОСПРИИМЧИВОСТИ БРОНХОВ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук'

Республика Казахстан Астана 1999

Работа выполнена в Акмолинской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор мед. наук, профессор Сейсембеков Т.З.

кандидат мед. наук, доцент Айнабекова Б.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Умбеталина Н.С.

доктор медицинских наук, профессор Бегимбетова P.C.

Ведущая организация: Семипалатинская государственная

медицинская академия

Защита диссертации состоится ^^ г, в

часов

на заседании Диссертационного совета К 09.06.02. при Акмолинской государственной медицинской академии по адресу: 473000, г. Астана, ул.Сары-Арка,95

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Акмолинской государственной медицинской академии (г. Астана, ул. Сары-Арка,95).

Автореферат разослан » 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских науу Исмагамбетова Б.А.

рУ/2. 3И! ' 4.0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

з

Одной го актуальных проблем современной пульмонологии и медицины в целом является острая пневмония, что связано с неуклонным ростом заболеваемости, смертности и инвалндизации от этого заболевания, наблюдаемыми в течение последних 30 лет (Семенова Р.И., 1995; Черняев А.Л. и соавт., 1995; Чучалин А.Г., 1997; Сильвестров В.П., 1998). Заболеваемость острой пневмонией среди взрослого населения достигает в настоящее время 3-16 случаев на 1000 населения в год (Никонова Е.В. и соавт. 1997; Юшон Жерар, 1997). Смертность от острой пневмонии, по данным разных авторов, колеблется от 2 - 3 до 50% ( Niederman M.D. et al., 1993; Карташева Н.В., 1996; Инсарская Т.М. и соавт., 1997; Черняев A.JL, 1997).

В последние годы изменилось течение острой пневмонии, все чаще они протекают с ранее неизвестными клиническими проявлениями, значительно возросло число вялотекущих и затяжных форм заболевания. От 2 - 5 до 30 -40 % случаев острой пневмонии в настоящее время имеют затяжное течение (Воробьев Л Л. и соавт., 1997; Клячкин JI.M., 1997; Данциг И.Й. и соавт., 1999). Частота неходов острых пневмонии в хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) в зависимости от течения составляет от 15 до 74,3% (Чучалин А.Г., 1995; Сильвестров В.П., 1997; Осипова Э.И. и соавт., 1998).

Одним из важных факторов неблагоприятного течения и исходов пневмонии является бронхиальная обструкция, которая встречается у 38,4-95% больных острой пневмонией (Гогин Е.Е. и соавт., 1986; Логунов О.В., 1987; Клячкин Л.Н., 1997; Сильвестров В.П., 1998), сохраняющаяся у 36,2-73,5% больных в период клинико-ренггенологической нормализации. Кроме того, при выраженной обструкции бронхов затяжное течение пневмонии и переход ее в ХНЗЛ отмечается в 2-3 раза чаще, чем без обструкции (Воробьев Л.П., 1996; Сильвестров В.П., 1998). Одним го важнейших факторов формирования обструкции бронхов является гипервосприимчивость бронхов (ГВБ), влияние которой на течение и исходы острой пневмонии мало изучено (Федосеев Г.Б., 1995; Чучалин А.Г., 1997).

Некоторыми авторами при острой пневмонии отмечены нарушения регуляции бронхомоторного тонуса, сопровождаемые ГВБ (Логунов О.В., 1987; Шихнебиев Д.А., 1991). Однако, частота встречаемости ГВБ у больных острой пневмонией по данным разных исследователей значительно отличается, что связано с неоднородностью групп наблюдения, отличием методик бронхопровокационного тестирования, частым включением в исследование больных с ХНЗЛ (Шихнебиев Д.А., 1994). Нет данных об использовании у больных острой пневмонией в качестве бронхопровокаторов неизотонических растворов NaCl, результаты тестов с которыми, по некото-

рым данным, коррелируют со степенью воспаления в бронхах (Cockroft D.W., 1987; Sterk PJ. et al.,1993). Кроме этого, для диагностики ГВБ у больных острой пневмонией до сих пор использовались только стандартные критерии оценки бронхопровокационных тестов, разработанные для выявления гиперреактивности бронхов у больных бронхиальной астмой (Казна-чеева Л.Ф., 1982; Чучалин А.Г., 1997; Eiser N.M. et al., 1985.). При этом известно, что причины и механизмы развития ГВБ у больных острой пневмонией иные, чем у больных бронхиальной астмой и требуют дальнейшего изучения (Логунов О.В., 1986; Федосеев Г.Б. и соавт., 1992). Имеются только отдельные работы, посвященные изучению восприимчивости бронхов у больных пневмонией, где рассматривается влияние ГВБ на течение острой пневмонии, однако, данные авторов значительно отличаются (Гогин Е.Е. и соавт., 1991; Шихнебиев Д.А., 1996; МедниковБ.Л. и соавт., 1998).

Практически не изучен вопрос коррекции ГВБ у больных острой пневмонией. Так, нет данных о применении у больных острой пневмонией с гипервосприимчивостью бронхов противовоспалительных средств, уменьшающих степень выраженности ГВБ при других нозологиях (Чучалин А.Г., 1997; Bel Е.Н. et al., 1990; Carpentiere G. et al., 1990).

Цель работы: исследовать состояние восприимчивости бронхов у больных острой пневмонией и оценить эффективность медикаментозной коррекции гипервосприимчивости бронхов. Задачи исследования:

1. Изучить состояние восприимчивости бронхов у больных острой пневмонией.

2. Разработать критерии оценки степени выраженности гипервосприимчивости бронхов при острой пневмонии.

3. Оценить зависимость клинического течения острой пневмонии от степени выраженности шпервосприимчивости бронхов.

4. Изучить влияние гипервосприимчивости бронхов на исходы острой пневмонии и развитие ХНЗЛ.

5. Провести коррекцию гипервосприимчивости бронхов у больных острой пневмонией препаратами «атровент» и «дитэк» с оценкой их эффективности.

Научная новизна работы: впервые изучены особенности клинического течения острой пневмонии в зависимости от степени гипервосприимчивости бронхов, изучено состояние восприимчивости бронхов у больных острой пневмонией с использованием впервые в качестве бронхопровокатора физического раздражителя 4,5% раствора NaCl, разработаны критерии степени выраженности ГВБ; изучена роль ГВБ разной степени выраженности на развитие ХНЗЛ; доказана эффективность антихолинергического препарата

атровент и комбинированного противовоспалительного препарата дитэк для коррекции ГВБ у больных острой пневмонией.

Практическая значимость работы: доказана важная роль гипервосприимчивости бронхов в развитии неблагоприятного и затяжного течения острой пневмонии; предложены критерии оценки степени тяжести гипервосприимчивости бронхов у больных острой пневмонией; доказана информативность использования у больных острой пневмонией в качестве брон-хопровокатора 4,5% раствора N30; доказана роль ГВБ как фактора риска исхода острой пневмонии в ХНЗЛ; доказана необходимость коррекции ГВБ при острой пневмонии; разработаны критерии выбора препаратов «дитэк» и «атровент» у больных острой пневмонией с ГВБ.

Результаты исследования внедрены в работу пульмонологического отделения 2-ой объединенной городской больницы и терапевтического отделения БСМП г. Астаны, а также в учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре внутренних болезней № 1 АкмолГМА. Издано методическое пособие по функциональным методам исследования для студентов (Астана, 1998). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. По материалам исследования представлена заявка на изобретение «Способ диагностики гиперреактивности бронхов» (№ 980834.1. от 04.09.1998 г.), а также оформлено рационализаторское предложение на «Устройство для ингаляционного введения бронхопровокационных агентов» (№ 377/99). Основные положения, выносимые на защиту:

- при острой пневмонии гипервосприимчивость бронхов наблюдается у 46,92% больных;

- гипервосприимчивость бронхов при острой пневмонии имеет разную степень выраженности;

- гипервосприимчивость бронхов оказывает неблагоприятное влияние на клиническое течение острой пневмонии;

- гипервосприимчивость бронхов повышает частоту осложнений острой пневмонии;

- гипервосприимчивость бронхов является одним из важных факторов перехода острой пневмонии в ХНЗЛ;

- в комплекс лечебных мероприятий при острой пневмонии необходимо включать препараты «дитэк» и «атровент», снижающие степень гипервосприимчивость бронхов, что улучшает прогноз и исходы ОП.

Апробация материалов диссертация.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- международной научно-практической конференции «Вклад корейцев в науку и технику Казахстана» (Алматы, 1997 г.);

- научно-практической конференции «Экология и заболеваемость в регионе Северного Казахстана» (Астана, 1998 г.);

- заседании областного терапевтического общества г. Астаны (1998-99 гг.);

- областном пульмонологическом семинаре (1999 г.);

- научно-практической конференции сотрудников медицинской академии (Астана, 1999 г.);

- совместном заседании проблемной комиссии и кафедр терапевтического профиля Акмолинской государственной медицинской академии, г. Астана (1999 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 102 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 15 рисунков. Список использованных источников содержит 250 наименований, из них 111 на русском и 139 - на иностранных языках.

Работа выполнена в рамках основного плана НИР Акмолинской медицинской академии «Эпидемиология, клиника, диагностика,, лечение и профилактика неспецифических заболеваний легких и верхних дыхательных путей в Северном регионе Казахстана».

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 162 больных острой пневмонией (ОП) в возрасте от 15 до 67 лет, средний возраст 32,46±1,05 лет. Из них большинство составили мужчины - 113 человек (69,75%), женщин - 49 (30,25%). В обследование были включены лица без сопутствующей хронической бронхолегочной патологии. При постановке диагноза пневмонии мы использовали классификацию Е.В. Гембицкого и соавт. (1983).

Все обследованные больные по степени тяжести пневмонии были разделены на 3 группы: легкую, среднюю и тяжелую. При выделении степеней тяжести мы использовали критерии, предложенные Л.И. Дворецким (1995).

Больным проводилось общеклиническое обследование с целью установки диагноза пневмонии, включающее сбор и анализ жалоб, анамнестических сведений, объективное и лаборагорно-инструментальное обследование. На всех больных заполнялась карта наблюдения, в которой отражалась динамика клинических и лабораторно-инструментальных данных. Диагноз пневмонии подтверждался на основании клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Из лабораторных методов проводились: общий анализ крови; общий анализ мокрота; посев мокроты для выявления возбудителя; общий анализ мочи. Из инструментальных методов проводились: рентгенография легких; компьютерная спирография; бронхопровока-щюшюе тестирование. Все обследования проводились дважды: на 2-5 день

госпитализации, что соответствовало фазе разгара заболевания, и повторно на 18-20 день лечения, что соответствовало периоду клинико-решгенологического разрешения пневмонии. По показаниям при необходимости больным ОП проводилась фибробронхоскопия.

Из специальных методов исследования нами применялась компьютерная спирография («Pulmograph» фирмы «SensorMedics», Голландия) с анализом кривых поток-объем. Результаты спирометрии анализировались в соответствии с рекомендациями Европейского Респираторного Общества (ERS) (1993 г.) с учетом возраста, пола, расовой принадлежности, роста, массы тела обследуемого, а также требований BTPS (B-body, T-temperature, Р-pressure, S-soft). Нами оценивались динамические объемы легких: объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), максимальная вентиляция легких (MBJI), форсированная жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), индекс Тиффно, пиковая скорость выдоха (ПСВ), а также средние и мгновенные объемные скорости форсированного выдоха (МОС25, МОС50, МОС75, МОС25-75).

Для изучения восприимчивости бронхов проводилось бронхопровокаци-онное тестирование. В качестве бронхопровокатора был выбран физический раздражитель - гипертонический 4,5% раствор NaCl. Неизотонические аэрозоли индуцируют сужение бронхов косвенным путем за счет высвобождения эндогенных медиаторов, которые вызывают сокращение гладкой мускулатуры и отек слизистой бронхов. Гипервосприимчивость бронхов, вызванная гипертоническим раствором коррелирует со степенью воспаления в бронхах (Smith et al., 1989). При выборе концентрации NaCl мы руководствовались рекомендациями ERS по проведению легочно-функциональных тестов (1993 г.). Гипертонический 4,5% раствор NaCl доставлялся в воздухоносные пути в виде аэрозоля с помощью нашего оригинального устройства, состоящего из объединения ультразвукового ингалятора «Муссон-1» и небухайлера (Рац.предложение № 377/99), что позволило добиться гомогенности частиц аэрозоля, уменьшить утечку бронхопровокатора, устранить рефлекторный кашель и снизить температуру аэрозоля. Реакция бронхов на бронхопровокатор оценивалась по изменению показателей ФВД: ФЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ, МОС25, МОС50, МОС75, МОС25-75. Результаты теста выражались в виде пороговой дозы (ПД) 4,5% раствора NaCl, при которой достигалось 15% и более падение ОФВ1.

По признаку отсутствия или наличия гипервосприимчивости бронхов все больные ОП были распределены на 2 группы:

1. Больные ОП без гипервосприимчивости бронхов (без ГВБ) - 86 чел.

(53,08%).

2. Больные ОП с гипервосприимчивостью бронхов (с ГВБ) - 76 чел.

(46,92%).

В качестве контрольной группы обследовано 30 здоровых лиц, средний возраст которых составил 31,23±1,01 лет, из них мужчин было 18 (60%), женщин - 12 (40%). Следует отметить, что при обследовании контрольной группы лиц ни у одного из них не выявлено ГВБ.

При распределении обследованных по возрастным группам подавляющее число больных составили лица молодого и среднего возраста, в том числе до 30 лет (51,23%) и от 30 до 50 лет (35, 19%). В группе больных без ГВБ средний возраст составил 33,10±1,38 лет, мужчин было 55 (63,95%), женщин - 31 (36,05%). В группе с ГВБ средний возраст 31,72±1,57 лет, мужчин 58 (76,32%), женщин - 18 (23,68%).

Распределение больных по локализации и распространенности патологического процесса в легочной ткани представлено в таблице 1. Как видно из таблицы 1, во всех группах обследованных, в основном, отмечались очаговые пневмонии. При сравнении групп больных ОП без ГВБ и с ГВБ отмечено, что очаговые пневмонии были чаще в группе с ГВБ, а долевые — в группе без ГВБ.

Таблица 1

Сравнительная характеристика локализации и распространенности ОП в группах обследованных

Без ГВБ С ГВБ Все больные ОП

Очаговые: 67,44% 77,63% 72,22%

Справа 37,21% 36,84% 36,42%

Слева 19,76% 32,89% 26,54%

Двусторонние 10,47% 7,90% 9,26%

Долевые: 32,56% 22,37% 27,78%

Справа 17,44% 14,48% 16,05%

Слева 12,79% 5,26% 9,26%

Двусторонние 2,33% 2,63% 2,47%

Для оценки результатов бронхопровокационного тестирования с 4,5 % раствором NaCl, кроме широко используемого показателя положительного теста -15% и более падения ОФВ1, нами дополнительно выделены следующие критерии степеней выраженности ГВБ у больных ОП:

1 - выраженная ГВБ при 15% и более падении ОФВ1;

2 - умеренная ГВБ при 10% и более падении ОФВ1 с одновременным 15%

и более падением ФЖЕЛ и/или МОС.

Выделение степеней тяжести ГВБ при ОП было связано с тем, что у больных с разным уровнем падения спирографических показателей при

проведении бронхопровокационного тестирования клиническое течение пневмонии отличалось.

Полученные данные обрабатывали статистическим методом. Рассчитывали среднюю ошибку (X), среднее квадратичное отклонение (5), ошибку средней арифметической (ш), а также проводили корреляционный анализ. Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента. Обработка данных проводилась с использованием программы Excel 7.0 фирмы Microsoft®.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Больные острой пневмонией с гипервосприимчивостью бронхов нами были разделены на 2 группы в зависимости от степени выраженности ГВБ:

1 - умеренная ГВБ - 45 человек (27,78% всех больных ОП);

2 - выраженная ГВБ - 31 человек (19,14% всех больных ОП).

При сравнении среднего возраста больных ОП без ГВБ и с умеренной ГВБ существенной разницы не отмечалось: 33,10+1,38 и 34,13+2,43 лет соответственно (р>0,05). А в группе больных с выраженной ГВБ средний возраст был меньше - 28,23±1,98 лет в отличие от групп больных с ГВБ (р<0,01). Сравнительно молодой возраст пациентов с выраженной ГВБ, возможно, объясняется более высокой общей реактивностью, свойственной молодому организму.

Распределение больных по половому признаку представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных ОП по полу

Группы больных Мужчин (%) Женщин (%)

Без ГВБ 63,95% 36,05%

С умеренной ГВБ 71,11% 28,89%

С выраженной ГВБ 83,87% 16,13%

Как видно из таблицы 2, во всех группах преобладали мужчины. Среди больных с ГВБ число мужчин было больше, чем в группе без ГВБ, и особенно в группе с выраженной ГВБ.

При анализе длительности заболевания до поступления в стационар большинство больных ОП обследованных групп госпитализированы в сроках до 10 дней от начала заболевания: в 60% в группе без ГВБ, в 62,16% с умеренной и в 57,14% с выраженной ГВБ. В группе с выраженной ГВБ у

28,57% больных длительность заболевания до момента госпитализации составляла менее 5 дней. Более ранняя госпитализация больных ОП с выраженной ГВБ была связана с ярко выраженной клинической картиной пневмонии.

Нарушения восприимчивости бронхов у больных ОП диагностировались в разные периоды заболевания: на 2-5 или на 18-20 сутки лечения (рис. 1). В начале заболевания процент выявления ГВБ в группе больных ОП с выраженной ГВБ был значительно выше, чем в группе с умеренной ГВБ, что связано видимо с более высокой степенью активности иммунно-воспали-тельных реакций у этой категории больных. У больных ОП с умеренной ГВБ чаще, чем у больных с выраженной ГВБ, наблюдалось нарушение восприимчивости бронхов на 18-20 сутки лечения.

Частота ГВБ у больных ОП в разные сроки заболевания

90,32

2-5 сутки 18-20 сутки

□ умерен.ГВБ В выраж.ГВБ

Рисунок 1

При сравнении количества койко-дней наблюдалось достоверное их увеличение (р<0,05) у больных с умеренной и выраженной ГВБ в отличие от группы без ГВБ: 23,97+1,37, 24,33±1,58 и 20,08+0,66 койко-дней соответственно. Однако, между группами с умеренной и выраженной ГВБ различия были недостоверны (р>0,05).

При анализе клинических симптомов ОП отмечалось различие частоты их встречаемости в обследованных группах (рисунок 2). Так, сухой кашель редко встречался в группе больных ОП без ГВБ - в 23,26%, чаще в группе

Частота основных симптомов пневмонии у больных обследованных групп

Сухие хрипы

Влажные хрипы

Лихорадка

72,00%

7,78%

128,00%_

82,22%

87,10%

173,26%

Одышка ^

Боли в грудной клетке

Кашель с мокротой

Кашель сухой

Ц 77,42% 7^,56% 75,58%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

□ Без ГВБ 0 Умеренная ГВБ В Выраженная ГВБ

Рисунок 2

с умеренной ГВБ - в 35,56% и наиболее часто у больных с выраженной ГВБ в 48,39%. Выявлена высокая корреляционная связь между частотой сухого кашля и степенью ГВБ (г = 0,57), что подтверждает важность роли ГВБ в развитии данного симптома. Продуктивный кашель отмечался чаще у боль-

ных без ГВБ - в 76,74% и реже в группах с умеренной и выраженной ГВБ -64,44% и 51,61% соответственно. Обнаружена умеренная отрицательная корреляция степени выраженности ГВБ с частотой встречаемости продуктивного кашля (г = - 0,32). Боли в грудной клетке наблюдались у 83,87% больных с выраженной ГВБ, превышая частоту данного симптома в группах с умеренной ГВБ и без ГВБ. Одышка встречалась практически одинаково часто во всех обследованных группах больных ОП. Частота встречаемости лихорадки была выше в группе с выраженной ГВБ - 87,10%, практически не отличаясь в группах с умеренной ГВБ и без ГВБ - у 71,11% и 73,26% соответственно, что видимо связано с более выраженным воспалительным процессом у больных ОП с выраженной ГВБ. У больных ОП с выраженной ГВБ сухие хрипы встречались в 1,83 раза чаще, чем в группе с умеренной ГВБ и в 4,05 раз чаще, чем в группе без ГВБ. При оценке корреляционных связей между степенью ГВБ и частотой хрипов выявлена высокая корреляционная зависимость (г = 0,67). Это указывает на тесную связь сухих хрипов, также как и симптома сухого кашля, с бронхоспазмом — кардинальным проявлений ГВБ. Влажные хрипы были чаще у больных ОП без ГВБ - в 82,22% случаев, чем в группах с умеренной и выраженной ГВБ - в 60,61% и 28,0% случаев соответственно, при этом отмечена умеренная отрицательная корреляционная связь между степенью ГВБ и влажными хрипами (г = -0,43).

Кроме частоты встречаемости отдельных клинических симптомов проведен анализ их продолжительности (таблица 3). Более длительное сохранение всех симптомов ОП отмечалось у больных с выраженной ГВБ, что свидетельствует о более неблагоприятном течении пневмонии, сопровождаемой выраженной ГВБ. Наиболее достоверные различия (р<0,001) наблюдались в продолжительности таких симптомов, как сухой кашель и сухие хрипы, как между группами с различной степенью ГВБ, так и между группами без ГВБ и с ГВБ. Обращало внимание длительное сохранение сухих хрипов и сухого кашля у больных ОП с выраженной ГВБ, составлявшее у некоторых больных месяц и более. При анализе продолжительности продуктивного кашля, лихорадки и влажных хрипов не отмечено существенных различий между группами без ГВБ и с умеренной ГВБ. Однако, группа больных ОП с выраженной ГВБ по длительности данных симптомов достоверно отличалась от групп без ГВБ и с умеренной ГВБ (р<0,05, р<0,01).

Болевой синдром у больных с умеренной ГВБ сохранялся дольше, чем в группе без ГВБ, достигая максимальной длительности у больных с выраженной ГВБ (р<0,01). Это можно связать с более выраженным и длительным воспалением у больных ОП с ГВБ. Увеличение продолжительности одышки у больных с умеренной и, особенно, выраженной ГВБ объясняется наличием более выраженного бронхоспазма, обусловленного гипервоспри-имчивосгыо бронхов.

Таблица 3

Сравнительная характеристика продолжительности клинических симптомов ОП у больных обследованных групп

Симптомы Без ГВБ Х±т (дней) С умеренн. ГВБ, Х±пз (дней) С выраженн ГВБ, Х+т (дней) Р1 Р2

Кашель сухой 11,50+1,30 16,14±0,79 24,63±1,30 * р<0,001 р<0,001

Кашель с Мокротой | 14,63+0,70 14,83+1,62 17,72±2,27 " р>0,5 р<0,1

Боли в грудной клетке 7,83±0,85 9,79+1,14 11,94+0,84 " Р<0,1 р<0,01

Одышка 8,50+0,78 10,14+1,47 12,10+1,67 " р<0,5 р<0,1

Лихорадка 7,08+0,98 7,09±0,89 8,35+0,98 + р>0,5 Р<0,5

Влажные хрипы 9,64+0,93 9,42+0,97 11,67+1,17 " р>0,5 р<0,01

Сухие хрипы 7,17±0,89 10,55±1,21 19,80+2,21* Р<0,001 р<0,001

Примечание Р1 - достоверность различий между группами без ГВБ и с

умеренной ГВБ Рг - достоверность различий между группами с умеренной ГВБ и выраженной ГВБ * - достоверность различий с группой без ГВБ, р<0,001 " - достоверность различий с группой без ГВБ, р<0,01 + - достоверность различий с группой без ГВБ, р<0,5

Среди показателей общего клинического анализа крови для сравнительной оценки были взяты количество лейкоцитов и СОЭ, отражающие воспалительную реакцию организма, и количество эозинофилов - как показатель аллергической реакции. При сравнении абсолютных значений показателей общего анализа крови до лечения отмечено более выраженное увеличение СОЭ у больных ОП с выраженной ГВБ - 35,29+1,36 мм/час в сравнении с группой с умеренной ГВБ - 27,46+3,27 мм/час и без ГВБ - 25,30+1,79 мм/час (р<0,05). Количество лейкоцитов и эозинофилов в обследованных группах до лечения практически не отличалось. Более выраженные различия отмечались в последующем после проведенного лечения. Количество лейкоцитов было наибольшим в группе с выраженной ГВБ - 7,49±0,69 • 109/л (р<0,05) в сравнении с группой с умеренной ГВБ - 6,40±0,46 ' 109/л и группой без ГВБ - 5,8610,23 " 109/л. СОЭ также была наибольшей в группе с выраженной ГВБ - 21,12±2,09 мм/час, значительно отличаясь от СОЭ в группах с умеренной ГВБ (14,81+2,26 мм/час) и без ГВБ (12,3±1,19 мм/час)

(р<0,05). Меньшая разница между группами наблюдалась в количестве эо-зинофилов: в группе без ГВБ - 4,66±0,52, с умеренной ГВБ - 3,42±0,81 и с выраженной ГВБ - 4,41±0,55.

Кроме средних показателей общеклинического анализа крови проведен анализ частоты встречаемости лейкоцитоза (свыше 9х109/л), эозинофилии (свыше 5%), анэозинофилии (0%) и ускоренного СОЭ (свыше 15 мм/час) до и после лечения (рисунок 3). Как до, так и после лечения частота лейкоцитоза была выше у больных с признаками ГВБ. Наибольшие отличия по частоте лейкоцитоза отмечены после лечения ОП. У больных с выраженной

Частота встречаемости изменений показателей крови у

До лечения После лечения

□ Без ГВБ О Умерен.ГВБ ■ Выражен.ГВБ Рисунок 3

ГВБ лейкоцитоз наблюдался в 29,41% случаев, в группе с умеренной ГВБ в 9,37%, а в группе без ГВБ лишь у 4,84% больных. Частота ускоренной СОЭ также наиболее различалась после лечения. В группе больных с выраженной ГВБ ускорение СОЭ наблюдалось в 52,94%, что было чаще, чем в группе с умеренной ГВБ (31,25%) в 1,7 раза и почти в 2 раза, чем в группе без ГВБ (26,98%). Более частое наличие лейкоцитоза и ускоренной СОЭ в группах больных острой пневмонией с ГВБ, особенно после лечения, свидетельствует о большей выраженности и продолжительности воспалительных реакций

при пневмонии в сочетании с ГВБ, что доказывает роль воспаления в развитии ГВБ при ОП.

Отсутствие эозинофилов в начале ОП является одной из характерных реакций организма на воспаление, а появление эозинофилов на фоне проводимой терапии свидетельствует о начале стадии выздоровления (Кокосов А.Н., 1976). Нами выявлено, что отсутствие эозинофилов до лечения чаще наблюдалось у больных ОП без ГВБ - 34,29% в сравнении с группами с ГВБ -28,57%. После лечения анэозннофилия наблюдалась значительно чаще в группах с умеренной и выраженной ГВБ (16,12% и 29,44% соответственно), чем в группе без ГВБ (5,08%). Выявлена высокая корреляционная зависимость между частотой анэозинофилии и степенью ГВБ (г = 0,59). Эозино-филия чаще встречалась в группе без ГВБ (27,12%), чем в группах с умеренной и выраженной ГВБ (16,13% и 11,76% соответственно). Обнаружена умеренная отрицательная корреляционная связь между степенью ГВБ и частотой эозинофилии (г = - 0,49). Все это, отражает отсутствие прямой зависимости ГВБ при ОП с аллергическим воспалением, и свидетельствует в пользу отличия механизмов развития ГВБ при острой пневмонии и БА.

Таким образом, можно сделать вывод, что течение пневмонии у больных с ГВБ различной степени более неблагоприятно, чем у больных без ГВБ.

При изучении ФВД (рисунок 4) у больных ОП до лечения более частое нарушение бронхиальной проходимости наблюдалось в группе с выраженной ГВБ - в 93,55% случаев, в то время как в группах с умеренной ГВБ и без ГВБ в 80,0% и 70,93% соответственно. Причем, наибольшие изменения от-

Частота нарушений ФВД у больных ОП до и после лечения

100% -; 93,55%

Без ГВБ Умерен.ГВБ Выражен.ГВБ

Идо лечения □ после лечения

Рисунок 4

мечены в проходимости бронхов среднего и, особенно, мелкого калибра. До лечения снижение МОС75 чаще отмечалось в группе без ГВБ - у 82,61% больных, в то время как у больных с умеренной и выраженной ГВБ - в 65,85% и 60,0% случаев соответственно. После лечения наблюдалось уменьшение частоты изменения МОС75 в группе без ГВБ и возрастание в группах с умеренной и выраженной ГВБ. У больных с выраженной ГВБ отмечено также нарастание частоты снижения показателя МОС50, что свидетельствует о вовлечении в обструкцию средних бронхов. Кроме того, после лечения у больных ОП с умеренной и, особенно, с выраженной ГВБ отмечалось увеличение количества измененных показателей кривой форсированного выдоха. Таким образом, ГВБ у больных ОП является важным фактором развития и поддержания обструкции бронхов, способствующей развитию затяжного течения ОП. Следует также отметить, что при нарастании степени ГВБ возрастает площадь поражения бронхов, о чем свидетельствует преимущественное поражение мелких бронхов при умеренной ГВБ, и поражение бронхов как мелкого, так и среднего калибра при выраженной ГВБ.

Распределение больных по степени тяжести пневмонии представлено на рисунке 5. Во всех группах обследованных преобладали больные со средней степенью тяжести заболевания. Однако, легкая степень тяжести чаще отмечалась в группе без ГВБ - 30,23%, чем в группах с умеренной и выраженной ГВБ - 22,22% и 9,68% соответственно. В группах с умеренной

Распределение больных по степени тяжести пневмонии

Без ГВБ •У мер сп ГВБ Выражен ГВБ

□ Легкая ЕЗ Средняя ■ Тяжелая

Рисунок 5

и выраженной ГВБ также наблюдалось увеличение числа больных со средним и тяжелым течением заболевания. Тяжелое течение пневмонии отмечалось в 2,2 раза чаще в группе с выраженной ГВБ по сравнению с группой с умеренной ГВБ и в 5,5 раз чаще по сравнению с группой без ГВБ.

При анализе течения ОП у больных обследованных групп частота затяжного течения была выше в группах с ГВБ, составив при умеренной и выраженной ГВБ 37,78% и 58,06% соответственно. Таким образом, наблюдалось увеличение частоты затяжного течения у больных с умеренной ГВБ в 1,4 раза, у больных с выраженной ГВБ в 2,1 раза в сравнении с группой больных без ГВБ (27,9%), Что несомненно доказывает неблагоприятное влияние ГВБ на течение ОП.

Анализируя частоту и структуру осложнений заболевания в группах больных ОП, нами получены следующие данные (таблица 4). Существенной разницы в частоте осложнений у больных ОП разных групп не наблюдалось, хотя в группе с выраженной ГВБ осложнения встречались несколько чаще. При изучении частоты отдельных осложнений замечено, что у больных с умеренной и, особенно, с выраженной ГВБ чаще, чем в других группах встречались инфекционно-токсический шок (ИТШ), абсцедирование. Экссудативный плеврит чаще наблюдался в группе без ГВБ.

Таблица 4

Частота осложнений ОП у больных обследованных групп

Осложнения Без ГВБ С умеренной ГВБ С выраженной ГВБ

Абсцедирование 2,33% 4,44% 6,45%

ИТШ 6,98% 11,11% 12,90%

Экссудативный 22,93% 13,33% 16,13%

плеврит

Всего: 34,57% 28,88% 35,48%

По степени дыхательной недостаточности (ДН) распределение больных отражено в таблице 5. Частота встречаемости ДН была выше в группах с умеренной, и особенно с выраженной ГВБ. Кроме увеличения частоты ДН, отмечалось нарастание степени ДН в группах с ГВБ. Так ДН II степени встречалась практически одинаково в группах без ГВБ и с умеренной ГВБ и была в 3,7 раз чаще у больных с выраженной ГВБ, составив 25,81%. В группе больных ОП без ГВБ не наблюдалось ни одного случая ДН III степени. В группе с умеренной ГВБ ДН Ш степени наблюдалось в 2,22%. У больных с выраженной ГВБ ДН III степени встретилась в 9,68%, что в 4,4 раза чаще,

чем у больных с умеренной ГВБ. Все это еще раз свидетельствует о более тяжелом течении ОП, сопровождаемой признаками ГВБ.

Таблица 5

Распределение больных ОП обследованных групп по степени ДН

Степень ДН Без ГВБ С умеренной ГВБ С выраженной ГВБ

ДН I ст 74,42% 77,78% 61,29%

ДНИст 6,98% 6,67% 25,81%

ДН III ст - 2,22% 9,68%

Всего ДН: 81,40% 86,67% 96,77%

При анализе исходов ОП по данным рентгенологического исследования у части больных исследованных групп отмечено неполное разрешение пневмонической инфильтрации и признаки пневмофиброза, что относится к неблагоприятным рентгенологическим исходам пневмонии. Частота неблагоприятных исходов ОП по данным рентгенологического исследования была выше в группах больных с ГВБ, чем в группе без ГВБ. Так, неполное разрешение пневмонической инфильтрации наблюдалось у больных с умеренной и выраженной ГВБ в 35,77% и 43,45% соответственно, а в группе без ГВБ у 30,09% больных. Исход в пневмофиброз отмечался также чаще у больных с ГВБ, чем в группе без ГВБ (15,36%), причем, несколько выше при умеренной ГВБ (19,23%), чем при выраженной ГВБ (18,75%). Таким образом, ГВБ влияет на частоту развития пневмофиброза и неполного разрешения инфильтрации, которые являются одними из факторов формирования ХНЗЛ.

Нами проведен анализ частоты развития ХНЗЛ у больных, перенесших ОП. В течение 1,5-2 лет проводилось наблюдение за больными, у которых на момент выписки из стационара сохранялись изменения при рентгенологическом и спирографическом исследовании. Всего наблюдалось 116 человек: 59 из группы без ГВБ, 32 - с умеренной ГВБ, 25 - с выраженной ГВБ. У части из них после перенесенной ОП отмечалось развитие хронического бронхита (ХБ) и бронхиальной астмы (БА) (рисунок 6). В группе без ГВБ у 4-х человек (6,78%) наблюдались признаки развития ХБ. Среди лиц с ГВБ у 11 человек (19,30%) отмечены признаки ХНЗЛ, причем в группе с умеренной ГВБ- у 4-х человек (12,5%), а в группе с выраженной ГВБ - у 7 человек (28,0%).

Частота и структура исходов в ХНЗЛ острой пневмонии у больных разных групп

□ ХБ ЕЗБА

Рисунок 6

Из группы с умеренной ГВБ у одного больного (4,55%) развилась бронхиальная астма, у 3-х (9,38%) - ХБ. У 6-ти больных (24,0%) из группы с выраженной ГВБ наблюдалось развитие БА, у одного (4,0%) хронического бронхита.

Таким образом, после перенесенной ОП с нарушением восприимчивости бронхов чаще развивается ХНЗЛ. Полученные результаты подчеркивают важную роль ГВБ в развитии ХНЗЛ как исхода ОП. Это подтверждает необходимость исследования восприимчивости бронхов у больных ОП с целью прогнозирования формирования ХНЗЛ на ранних этапах, а также обязательного диспансерного наблюдения за лицами, перенесшими ОП с признаками ГВБ. Необходимо также отметить, что у больных ОП с выраженной ГВБ чаще, чем у больных с умеренной ГВБ и без ГВБ отмечается развитие БА.

В связи с неблагоприятным влиянием гипервосприимчивости бронхов на течение и исходы острой пневмонии важным является коррекция нарушений восприимчивости бронхов. С целью коррекции ГВБ у больных ОП нами использовались антихолинергический препарат - атровент и комбинированный противовоспалительный препарат - дитэк.

Выбор этих препаратов был обусловлен способностью ипратропиума бромида и динатрия кромогликата, входящих в состав атровента и дитэка, воздействовать на разные патогенетические механизмы ГВБ, снижать ее выраженность. Ипратропиум бромид, входящий в состав атровента, являет-

ся четвертичным аммониевым производным атропина, блокирует постганг-лионарные рецепторы парасимпатической нервной системы, предупреждает развитие бронхоспазма, подавляет секрецию бронхиальных желез. Атро-вент практически не вызывает побочных эффектов, характерных для холи-ноблокаторов (атония мочевого пузыря, обострение глаукомы, сухость во рту).

Динатрия кромогликат, входящий в состав дитэка, блокирует вход кальция в тучную клетку, тем самым, предотвращая ее дегрануляцию с высвобождением медиаторов воспаления и аллергии. Дитэк практически не имеет побочных эффектов, кроме случаев индивидуальной непереносимости. Фе-нотерол, входящий в состав дитэка, вызывает бронходилятацию и усиливает действие динатрия кромоглихата.

Атровент и дитэк, дополнительно включались в комплекс традиционной терапии ОП сразу после выявления признаков ГВБ. Атровент назначался в дозе 120 мг в сутки, что соответствовало 6 ингаляционным дозам распределенным на 3 приема. Дитэк применялся у больных ОП в дозе равной 8 мг динатрия кромогликата в сутки, что соответствовало 8 ингаляционным дозам, распределенным на 4 приема. Длительность терапии атровентом и дитэком составляла 3 недели.

Всего коррекция ГВБ проводилась 40 больным О П с разной степенью выраженности ГВБ. Атровент получали 7 больных ОП с умеренной ГВБ и 12 - с выраженной ГВБ. Дитэк применялся у 7 больных ОП с умеренной ГВБ и у 7 - с выраженной. Контрольной группой служили больные ОП с соответствующей степенью ГВБ, не получавшие данные препараты.

Эффективность коррекции восприимчивости бронхов у больных ОП оценивалась по уменьшению степени выраженности или полному исчезновению признаков ГВБ. Критериями снижения степени ГВБ служили увеличение дозы NaCl, необходимой для достижения порогового уровня падения показателей кривой форсированного выдоха.

В результате проведенной медикаментозной коррекции ГВБ у больных ОП получены следующие результаты (таблица 6). Положительный эффект от применения агровента наблюдался у 85,71% больных ОП с умеренной ГВБ, причем полная нормализация восприимчивости бронхов достигнута у 71,42%, а уменьшение степени выраженности ГВБ у 14,29% больных. Положительный эффект дитэка при умеренной ГВБ отмечен в 57,14% случаев, причем с одинаковой частотой - 28,57%, встречалось снижение степени ГВБ и полная нормализация восприимчивости бронхов. В контрольной группе снижение степени выраженности ГВБ или полная нормализация восприимчивости отмечена лишь у 16,13% больных.

Несколько другие результаты медикаментозной коррекции ГВБ получены у больных ОП с выраженной 1ВБ. При эюй степени ГВБ дитэк оказал

положительное влияние на восприимчивость бронхов у 85,72% больных, а атровент у 83,33% больных ОП. Нормализация восприимчивости у больных ОП с выраженной ГВБ чаще вызывалась агровентом (58,33%), чем дитэком

Таблица 6

Эффективность коррекции ГВБ у больных ОП

Группы Нормали- Уменьшение Отсутствие

зация степени ГВБ эффекта

С умеренной ГВБ

Атровент 71,42% 14,29% 14,29%

Дитэк 28,57% 28,57% 42,86%

Контрольная 6,45% 9,68% 83,87%

группа

С выраженной ГВБ

Атровент 58,33% 25,0% 16,67%

Дитэк 42,86% 42,86% 14,28%

Контрольная 16,67% 8,33% 75,0%

группа

(42,86%). Однако, нами отмечена особая эффективность дитэка у больных ОП с выраженной ГВБ, имевших указание в анамнезе на аллергические реакции или отягощенную наследственность по БА. В контрольной группе спонтанные положительные сдвиги восприимчивости бронхов наблюдались в 25% случаев, причем полная нормализация восприимчивости наступила лишь у 16,67% больных. Таким образом, частота восстановления восприимчивости бронхов и снижение степени ГВБ у больных ОП значительно выше при использовании атровента и дитэка, чем без подобной коррекции.

Таким образом, больным ОП с признаками ГВБ необходимо проводить коррекцию восприимчивости бронхов, при этом возможно использование холинолитического препарата атровента и комбинированного противовоспалительного препарата дитэка. Эффективность использования атровента и дитэка у больных ОП с разной степенью выраженности ГВБ не однозначна. Атровент в сравнении с дитэком оказывает более заметное влияние на ГВБ у больных ОП. При наличии у больных ОП факторов риска БА, в том числе и указаний на аллергические реакции, для коррекции выраженной ГВБ целесообразно использование комбинированного противовоспалительного препарата дитэк.

ВЫВОДЫ

1. Гипервосприимчивость бронхов выявлена у 46,92% больных острой пневмоний, в том числе выраженная степень у - 19,14%, умеренная - у 27,78% больных.

2. Характерными клиническими проявлениями гипервосприимчивости бронхов у больных острой пневмонией являлись сухой кашель и сухие хрипы, наблюдаемые в 2 раза чаще при выраженной степени ГВБ.

3. У подавляющего большинства больных острой пневмонией (77,8%) отмечаются признаки бронхиальной обструкции, выраженность которой зависит от степени гипервосприимчивости бронхов, составляя при умеренной - 80%, а при выраженной - 93,5%, при этом нарушения бронхиальной проходимости сохраняются у 69,8% больных ОП после лечения.

4. Развитие затяжного течения пневмонии у больных с умеренной гипервосприимчивостью бронхов отмечалось в 1,4 раза, а при выраженной в 2,1 раза чаще, чем у больных без нарушения восприимчивости бронхов.

5. У больных острой пневмонией с признаками умеренной гипервосприимчивости бронхов в 1,8 раз и при выраженной в 4,1 раза чаще наблюдался исход в ХНЗЛ, причем при умеренной степени в большинстве случаев развивался хронический бронхит, а при выраженной - бронхиальная астма.

6. Коррекция гипервосприимчивости бронхов при острой пневмонии атро-вентом и дитэком была эффективна у подавляющего большинства больных с умеренной и выраженной гипервосприимчивостью бронхов (83,3% и 85,7% соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных острой пневмонией необходимо проводить исследование восприимчивости бронхов с целью своевременного прогнозирования и профилактики тяжелого и затяжного течения пневмонии, исходов в ХНЗЛ.

2. В качестве бронхопровокатора при исследовании восприимчивости бронхов у больных острой пневмонией целесообразно применение ингаляции гипертонического 4,5% раствора №С1, результаты тестирования с которым тесно связаны с выраженностью воспалительного процесса.

3. При наличии гипервосприимчивости бронхов у больных острой пневмонией необходимо проведение медикаментозной коррекции препаратами атровент или диггэк в зависимости от степени выраженности нарушений восприимчивости бронхов, особенностей течения заболевания и предрасполагающих к развитию ХНЗЛ факторов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пак A.M. Выявление реактивности бронхов у больных острой пневмонией // б-ой Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - Новосибирск, 1996.- № 1339. - С. 352.

2. Пак A.M., Пак М.А. Состояние реактивности бронхов у больных острой пневмонией //«Вклад корейцев в науку и технику Казахстана»: Сб. науч. трудов междунар. научно-пракг. конференции.- Алматы, 1997.- С. 432433.

3. Пак А.М. Применение неизотонического раствора поваренной соли (NaCl) для проведения бронхопровокационного тестирования // Экология и заболеваемость в регионе Северного Казахстана: Сб.научн.трудов. -Акмола, 1998.-С. 142-146.

4. Пак A.M., Козлова И.Ю., Айнабекова Б.А. Клинико-функциональная оценка реактивности бронхов у больных пневмонией // Акмола медици-налык журналы. - 1998. - № 1. - С. 69-70.

5. Пак А.М. Реактивность бронхов у больных пневмонией // Актуальные проблемы терапии и смежных дисциплин: Сб.науч. трудов.- Караганда, 1998.- С. 84 - 86.

6. Козлова И.Ю., Пак А.М., Гаркалов К.А. Острая пневмония как дебют бронхиальной астмы // Актуальные проблемы терапии и смежных дисциплин: Сб.науч. трудов.- Караганда, 1998. - С. 93-95.

7. Функциональные методы исследования. Айнабекова Б.А., Пилипенко В.З., Ткачев В.А., Браун М.А., Супошева Г.Р., Пак А.М. // Методическое пособие для студентов - Астана, 1998. - 56 с.

8. Пак A.M. Восприимчивость бронхов и пневмония // Астана медициналык журналы - 1999. - № 1. - С. 19-23.

9. Пак А.М., Сейсембеков Т.З. Коррекция восприимчивости бронхов у больных острой пневмонией // Астана медициналык журналы - 1999. - № 2. - С. 48-52.

Пак Алексей Михайлович

Жедел пневмония бар наукастардьщ кабылдагаш бронхтардыц кухш

Тужырым 14.00.05 - 1ШЫ аурулар

Жедел пневмониямен ауырган, бронх-екпе жуйесшщ шеспега патологиясы жок, 162 наук,аска зерггеу журпзщщ. Бронхтардыц сезмталдык; кундн зергтеуге Ыа С1 -ныд 4,5% гапертонияпык, ерлтщцкл колданылды.

Жедел пневмониямен ауырган наукастардыц бронхтарыныц жогаргы сез1мтадцьсгы (БЖС) аныкталды, соныц шывде 19,14% -де айкын дарежеде, 27,78 %-де орташа дережеде байк,адды. БЖС бар наукдстарда жедел пневмония б1ршама ауыр турде журда.

Наукдстардыц кебющце (77,8%) бронхтардыц обструкция белпа аныкталды, оньщ айкындылыгы БЖС дэрежесше тэуеддд, орташа дэрежес! наукдстардыц . 80%, ал айкын дэрежеа - 93,5%-де башдоды. Бронх етюзгштхтнщ езгерю!, эаресе, орташа жвне усак, бронхтарда кеб1рек аньщгалды. БЖС жок пневмониямен ауырган наук.асгарда бронх откЬгшпшпц бузылуы емдеуден кейш 65,12%-де сакталды. Ал наукастардыц БЖС-ныц орташа дарежесшде -71,11% жане айкьш дарежесшде -80,65%-де сак;тадцы.

Пневмонияныц б1ршама созылынкы туршщ дамуы, БЖС жок; наукдстармен салысшргацда, БЖС-ныц орташа дарежесшде 1,4 есе, айкьш дарежесшде 2,1 есе жш кездесп. БЖС орташа дарежесшде бронх-екпе жуйесшщ созылмалы аурулары 1,8 есе, айкьш дэрежесщде 4,1 есе жш кездесп. Соныц цшнде, орташа дэрежесщде, кеп жагдайда созылмалы бронх, ал айкьш дэрежесщде-бронхиалды астма дамыды.

Жедел пневмониямен ауырган науцастардыц БЖС-на атровентпен жэне дитэкпен коррекция жасау коп жагдайда жацсы нэтиже бердо (орташа дэрежесщде. 85,7%).

Pak Aleksey Michailovitch

The state of bronchial hyperresponsiveness in patients with acute pneumonia.

Summary 14.00.05- internal diseases

The state of bronchial hyperresponsiveness (BHR) was studied in 162 patients with acute pneumonia but without concomitant broncho-pulmonary pathology using hypertonic 4,5% solutions of NaCl. The bronchial hyperresponsiveness was revealed in 46,92% of patients with acute pneumonia including 19.14% patients with a marked form and 27,78% - with a moderate one.

Acute pneumonia in patients with BHR had a more unfavorable course. The signs of bronchial obstruction are noted in an overwhelming majority patients with acute pneumonia (77,8%). It depends upon the degree of BHR: 80% in a moderate cases and 93,5% - in a marked ones. The greatest changes were noticed in a permeability of the middle bronchi especially of the small ones. The impairment of bronchial permeability persists in 65,12% after treatment of the patients without BHR, and in 71,11 % - with a mild form and 80,65% - with a marked BHR.

The development of a protracted form of pneumonia in patients with moderate BHR was seen in 1,4 times, in marked form - 2,1 time more frequently than in patients without impairment of bronchial responsiveness.

Chronic nonspecific pulmonary diseases was observed 1,8 times more frequently in patients with acute pneumonia and with the signs of a moderate BHR and in a marked form - 4,1 times. In a moderate form chronic bronchitis developed in many patients, in marked form bronchial asthma was observed.

The corrections of bronchial hyperresponsiveness in case of acute pneumonia with atrovent and ditec was effective in a overwhelming majority of the patients with a moderate and marked bronchial hyperresponsiveness (83,3% and 85,7% respectively).