Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические показатели и функция щитовидной железы у детей с осложненными формами острой пневмонии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Смердов Виталий Леонидович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ

(14.00.09 — педиатрия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПЕРМЬ — 1994

Работа выполнена в Кировском государственном медицинском институте и Кировском НИИ гематологии и переливания крови

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Я. Ю. Иллек, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Г. А. Зайцева

Официальные оппонентькдоктор медицинских наук, профессор А. И. Егорова, доктор медицинских наук, профессор В. Н. Каплин

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « ^^ »_¿¿е**?4**^?*?_1994 г. в час

на заседании специализированного ученого совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук Пермской государственной медицинской академии.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «.,/^Т_-1994 г

Ученый секретарь специализированного совета доцент Л, Е, Леонова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи терапии и профилактики острой пневмонии, многие проблемы этого заболевания у детей заслуживают дальнейшего изучения как в плане .углубленного исследования звеньев патогенеза, так н улучшения его диагностики и лечения, ибо острая пневмония продолжает оставаться одним из самых распространенных заболеваний, особенно в раннем детском возрасте.

Согласно современному определению (Рачинский С. В., Тато-ченко В. К., 1987), острая пневмония представляет собой острое воспалительное заболевание легких, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и физикальным данным, а также ннфиль-тративным очаговым пли сегментарным изменениям на рентгенограмме. Заболеваемость пневмонией детей значительно повышается в период эпидемий, гриппа, но нередко наблюдаются случаи заболеваемости пневмонией, не связанные с эпидемиями респираторных вирусных инфекций. В этой связи в литературе справедливо подчеркивается роль неблагоприятного преморбидного фона (нарушения питания, анемия, рахит, аллергический диатез, тимо-мегалия, недоношенность, пороки развития) в инициации и тяжелом течении пневмонии в раннем детском возрасте.

Установлено, что в патогенезе острой пневмонии у детей важное место принадлежит защитно-адаптационным механизмам, изменениям локального иммунитета и иммунологической реактивности (Бот-виньева В. В., 1982; Пикуза О. И. ,с соавт., 1982; Матвеева Л. А., 1983; Мамажулов X. М. с соавт., 1991). Вместе с тем, в литературе последних лет имеются данные о том, что особенности клинического течения острой пневмонии у детей раннего возраста, глубина и характер иммунологических сдвигов у больных зависят в определенной степени от функциональных нарушений щитовидной железы (Чуканин Н. Н. с соавт., 1985; Иллек Я. Ю. с соавт., 1986, 1991; Соловьева Г. В. с соавт., 1992; Арифходжаев А.. Т. с соавт., 1994), тогда как коррекция тиреоидной функции способствует более быстрому улучшению их общего состояния и разрешению легочного процесса, восстановлению иммунологического статуса.

Однако, несмотря на выявленную роль иммунных нарушений в патогенезе острой пневмонии у детей, в литературе приводятся противоречивые сведения о характере иммунологического дисбал-

ланса у больных, та« как исследования проводились без учета наличия у них различных осложнений основного заболевания. Не исследованы также особенности функциональных нарушений щитовидной железы у больных раннего возраста с осложненными формами острой пневмонии, что представляется особенно важным в отношении лиц, проживающих в зобно-зндемических регионах, одним из которых является Кировская область Российской Федерации. Совершенно не изучена ассоциативная связь острой очаговой пневмонии у детей раннего возраста с некоторыми иммуноге-нетическими параметрами.

Указанные выше обстоятельства создали предпосылки для определения цели и задач настоящей работы.

Цель исследования. Изучить характер иммунных нарушений и дисфункции щитовидной железы, особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, их фенотипических и гаплотипических комбинаций при разных осложнениях острой очаговой пневмонии у детей раннего возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить в динамике показатели клеточного и гуморального иммунитета, факторы неспецифической защиты организма при острой очаговой пневмонии у детей раннего возраста.

2. Исследовать показатели функционального состояния щитовидной железы у больных острой пневмонией.

3. Сопоставить глубину и характер изменений показателей иммунологической реактивности организма, функциональных нарушений щитовидной железы у детей с острой пневмонией, осложненной кардио-респираторным и бронхо-обструктивным синдромами, деструкцией лепких.

4. Исследовать особенности распределения НЬ А-антигенов, их фенотипических и гаплотипических сочетаний у больных острой пневмонией с кардио-респираторным и бронхо-обструктивным синдромами, деструкцией легких.

5. Обосновать клинико-диагностическую значимость изучения динамики показателей иммунитета и факторов неспецифическои защиты организма, показателей функционального состояния щитовидной железы для оценки степени активности процесса и эффективности проводимой терапии у больных острой пневмонией.

6. Оценить информировать метода НЬ А-типирования для определения характера течения и прогноза заболевания у детей раннего возраста с острой очаговой пневмонией.

Положения, выносимые на защиту:

— у детей раннего возраста с острой очаговой пневмонией, осложненной кардио-респираторным и бронхо-обструктивным синдромами, деструкцией легких, отмечаются неоднородные по своему характеру сдвиги показателей клеточного и гуморального им-

мунитета, факторов неспецифической защиты организма,

— при острой пневмонии, протекающей с кардио-респиратор-иым и бронхо-обструктивным синдромами, деструкцией легких у детей раннего возраста обнаруживаются признаки функциональных нарушений и аутоиммунных изменений щитовидной железы,

— наличие выраженных и стабильных сдвигов показателей иммунологической реактивности организма, функциональных и аутоиммунных изменений щитовидной железы у больных острой пневмонией, осложненной «ардио-респираторным и бронхо-обст-руктивным синдромами, деструкцией легких указывает на целесообразность включения в комплексное лечение этих детей препаратов, направленных на коррекцию иммунологического дисбаланса и гиреоидной днсфушции,

— антигенная характеристика тканей в большой мере предопределяет особенности клиничегжого течения, характер осложнений и прогноз острой очаговой пневмонии у детей раннего возраста.

Научная новизна. Проведенные исследования позволили установить глубину и характер изменений показателей иммунитета и факторов неспецифической защиты организма, нарушений функциональной активности щитовидной железы у детей раннего возраста с острой очаговой пневмонией в начальном периоде заболевания и в стадии разрешения легочного процесса. Впервые дана сравнительная оценка иммунологических сдвигов, функциональных нарушений и аутоиммунных изменений щитовидной железы при острой пневмонии, осложненной кардио-респираторным и бронхо-обструктивным синдромами, деструкцией легких. Впервые исследованы особенности распределения НЬ А-антигенов, их фенотипи-ческих и гаплогипических сочетаний у детей с указанными осложнениями острой очаговой пневмонии.

Практическая ценность и пути реализации работы. Проведенные клинические наблюдения и исследования позволили установить клинико-диагностическую значимость изучения динамики показателей клеточного и гуморального иммунитета, факторов неспецифической защиты организма, показателей функционального состояния щитовидной железы для оценки активности процесса и эффективности проводимой терапиии у детей с острой пнев-моней, осложненной кардио-респираторным и бронхо-обструктивным синдромами, деструкцией легких. Наличие выраженных иммунологических сдвигов, функциональных нарушений и аутоиммунных изменений щитовидной железы дало возможность обосновать целесообразность включения в комплексное лечение этих больных терапии, направленной на коррекцию иммунологического дисбаланса и дисфункции тиреоидного аппарата. Особенности распределения антигенов главного комплеекса гистосовместимости,

нх фенотипичеоких и гаплотипических комбинаций при острой пневмонии с кардио-ресиираторным и бронхо-обструктивным синдромами, деструкцией легких позволило рекомендовать проведение идентификации антигенов НЬА— системы для предопределения характера клинического течения, развития возможных осложнений и прогноза заболевания у детей раннего возраста.

Материалы проведенных исследований используются в практической деятельности врачей областной детской клинической больницы и городской детской клинической больницы г. Кирова, в учебном процессе на педиатрическом факультете Кировского государственного медицинского института.

Апробация диссертационного материала. Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Кировского государственного медицинского института (1994), заседаниях Кировского областного общества детских врачей (1993, 1994), 1-ом съезде иммунологов России (Новосибирск, 1992), 3-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1992), конференции молодых ученых «Вопросы транс-фузиологии и клинической медицины» (Киров, 1992, 1994), научно-практической конференции «Острые инфекционные заболевания» (Киров, 1994), 1-й, 2-й и 3-й научных конференциях «Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии» (Киров, 1992, 1993, 1994).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем работы. Диссертация включает следующие разделы и главы: «Оглавление», «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», две главы, посвященные результатам собственных клинических наблюдений и исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 110 листах машинописи, содержит 13 таблиц и 9 рисунков, список литературы включает 164 названия работ отечественных и иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в работе задач были проведены клинические наблюдения и исследования с применением клинико-лабораторных и рентгенологических методов, которые выполнялись в отделениях и лабораториях Кировской областной детской клинической больницы (главврач — В. И. Кошелев), и иммунологических методов, выполненных в лаборатории иммуногематологии (зав.— доктор медицинских наук Г, А, Зайцева) Кировского на-

учно-исследовательского института гематологии и переливания крови.

Под нашим наблюдением в Кировской областной детской клинической больнице в период 1991 —1994 гг. находилось 97 детей в возрасте от 8 месяцев до 1,5 лет, болиных острой очаговой пневмонией. Из общего числа наблюдаемых больных с пневмонией у 35 детей был диагностирован кардио-респираторный синдром, у 23 — бронхо-обстр.уктивный синдром, а у 39 детей — деструкция легких. Обследование больных осуществляли двухкратно: при поступлении в стационар и перед выпиской.

У наблюдаемых больных изучали данные анамнеза и общеклинические показатели, результаты клинико-лабораторных и рентгенологических исследований, иммунологические сдвиги и измене ния показателей неспецифической защиты организма, особенности распределения HLA-антигеиов, их фенотипических и гаплотипичё-ских сочетаний, показатели функционального состояния щитовид' мой железы.

Клинико-лабораторные исследования проводили общеприняты «и методами, рентгенологическое исследование осуществляли в^ 'Ьсюнтальной, а при необходимости и в боковой проекции.

Для выявления сдвигов показателей клеточного и гуморалу ного иммунитета, факторов неспецифической защиты организма у детей с острой очаговой пневмонией определяли количество Ъ лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, В-лимфоцитов в крови, концентрацию иммуноглобулинов G, А, М и циркулирующих иммунных комплексов, содержание комплемента, лизоцима, бета-лизинов, анти-альфа-стафилолизина в сыворотке, фагоцитарную активность нейтрофилов и фагоцитарных индекс, НСТ-тест.

Взятие «рови для оценки иммунологических показателей проводили в одинаковых условиях, в одно и то же время суток (утром, натощак); это важно в связи с наличием биоритмов в функционировании иммунной системы (АвоТ. с соавт., 1981; Mijawaki Т, с соавт., 1984).

Одним из самых надежных и информативных способов выявления Т- и В-лимфоцитов является реакция розеткообразования (Е-РОК и ЕАС-РОК) — реакции спонтанного и комплементарного розеткообразования (Bianco С. с соавт., 1970- Jondal М. с соавт., 1972).

Наряду с этим, у наблюдаемых больных определяли содержание в крови субпопуляций Т-лимфоцитов (хелперов и супрессоров) методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью монокло-нальных антител (МКА), выпускаемых НПЦ «Медбиоспектр» Института онкологии (г. Москва). Результаты исследований выражали в процентах.

Состояние общего гуморального иммунитета у больных пиев-

монией оценивали по содержанию основных трех классов иммуноглобулинов (О, А, М) в сыворотке крови, которое определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по Мапаш С. с использованием моноспецифическнх антисывороток, выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактериальных препаратов (г. Нижний Новгород).

Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови больных пневмонией определяли методом преципитации (Белокришщкий Д. В., 1987), в основе которого лежит способность раствора полиэтиленгликоля (М. в. 6000) осаждать из суворотки агрегированные иммунные глобулины и иммунные «комплексы.

Функциональную активность системы комплемента оценивали микрометодом по 100% гемолизу (Вавилова Л. М. с соавт., 1984).

Концентрацию сывороточных бета-лнзинов и лизоцима измеряли ускоренным фотонефелометрическим способом, основанным на регистрации степени лизиса В. виМШв при исследовании бета-лизинов и М. 1узос1е1е1.11еи5 при исследовании лизоцима (Бухарин О. В., Васильев Н. В., 1974, 1977).

Титры антиальфа-стафилолизина в сыворотке крови больных пневмонией исследовали в реакции нейтролпзации гемолитических свойств стафилококкового альфа-токсина согласно методическим указаниям ГИСК имени Л. А. Тарасевича (Резепов Л. В. с соавт., 1984).

Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) оценивали, используя в качестве фагоцитируемого объекта инертные частицы латекса размером 0,8 микрон, по методу Потаповой С. Г. с соавт. (1977). Фагоцитарный индекс (ФИ) рассчитывали как среднее количество частиц латекса, поглощенное одним фагоцитом.

Важным показателем выраженности фагоцитоза является НСТ-тест, в основе которого лежит восстановление в цитоплазме нейтрофилов нитросинего тетрозолия до диформазаиа под влиянием супероксидного аниона, образующегося при активации клетки в повышенных количества. Днформазан имеет вид темносиннх и черных гранул, количество которых меняется в зависимости от степени активизации клетки, т. е. от выраженности фагоцитоза.

Представленные выше показатели клеточного и гуморального иммунитета, неспецнфической защиты организма были исследованы при поступлении в стационар и перед выпиской у 87 детей с острой очаговой пневмонией, из которых у 30 больных был диагностирован «ардио-респираторный синдром, у 23-бронхо-обструк-тивный синдром, а у 34" больных — деструкция легких.

Имеющиеся в литературе данные по показателям клеточного и гуморального иммунитета, факторам неспецифической защиты организма у здоровых детей несколько отличаются друг от друга,

что объясняется разным количеством обследованных лиц, возрастом, полом, индивидуальной реактивностью организма, влиянием климато-географических, экологических и других региональных факторов. Поэтому в нашей работе мы использовали результаты собственных исследований, полученные при изучении иммунологических показателей и факторов иеспецифической защиты у 31 ребенка I и II групп здоровья (группа сравнения), проживающих в г. Кирове и Кировской области. Цифровой материал исследований обрабатывали методом вариационной статистики.

Согласно данным литературы (Ryder L., Sveigadard А., 1976), около двухсот патологических состояний имеет ассоциативную связь с антигенами главного комплекса гистосовместимости — HLA-системой. У "наблюдаемых нами больных острой очаговой пневмонией идентификацию HLA-антигенов локусов А, В, С проводили в двухступенчатом микролимфоцитотоксическом тесте, (Terasaki Р., 1970) по коллекции типирующих сывороток (АО «ГИСАНС», НИИ гематологии и переливания крови, г. Санкт-Петербург). При этом, в локусе А определяли 15, в локусе В — 28, в локусе С — 4 специфичностей.

Частоту встречаемости изучавшихся антигенов определяли как процентное отношение индивидов, несущих антиген, к общему числу обследованных в группе (Зарецкая Ю. М., 1983). Частоту фенотипов находили отдельно для локусов А и В, частоту гаплоти-пов рассчитывали по формуле, предложенной Mattiüz Р. с соавт. (1970).

Для установления существенности различий в характере распределения антигенов в сравниваемых группах определяли критерий согласия X2 с поправкой на непрерывность вариации. С помощью специальных математических формул X2 переводили в Р.

Для определения степени ассоциации пневмонии с иммуноге-нетическими параметрами нами использован критерий относительного риска RR. Принято считать, что при RR больше 2,0 существует положительная ассоциация признака с заболеванием (предрасположенность к развитию болезни), тогда как значения RR меньше 1,0 указывают на резистентность индивида к данной патологии.

Изучение частоты встречаемости HLA-антигенов локусов А, В, С, их фенотипических и гаплотипических сочетаний, расчеты критерия согласия и степени ассоциации заболевания с определенными антигенами и их комбинациями проводили у 97 больных пневмонией, из которых у 35 диагностировался кардио-респираторный синдром, у 23 — бронхо-обструктивный синдром, у 39 — деструкция легких. Математическую обработку результатов типирования больных и здоровых детей выполняли на персональной ЭВМ «Robotron» с использованием программы, составленной сотрудни-

ками лабораторий иммуногематблогии КНЙИГПК на оснований указанных выше математических формул. Контрольную группу в этих исследованиях составили 153 практически здоровых ребенка аналогичного возраста, проживающих в г. Кирове и Кировской области.

Исходя из задач настоящей работы, у наблюдаемых 64 детей с острой очаговой пневмонией (25 больных с кардио-респираторным синдромом, 19 больных с бронхо-обструктивным синдромом, 20 больных с деструкцией легких) при поступлении в стационар и перед выпиской исследовали иммуноферментным методом содержание общего тироксина и концентрацию антител к тиреоглобулину в сыворотке крови с применением наборов реагентов, выпускаемых НПО «Иммунотех» (г. Мооква), в соответствии с инструкциями, прилагаемыми к наборам реагентов. Результаты анализов оценивали на спектрофотометре «Мульгиокан». Контрольную группу в этих исследованиях составил 41 практически здоровый ребенок в возрасте 8 мес. — 1,5 лет, проживающих в г. Кирове и Кировской области. Обработку цифрового материала осуществляли методом вариационной статистики (Мерков А. М., Поляков Л. С., 1974).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проводя анализ данных специальной литературы, можно заключить, что проблеме острой пневмонии у детей по-прежнему отводится важное место среди других проблем клинической педиатрии. Несмотря на совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики, острая пневмония продолжает оставаться одним из самых распространенных заболеваний у детей и являться нередкой причиной смертности в раннем детском возрасте, что обусловлено большим числом микроорганизмов, способных вызвать поражение бронхо-легочного аппарата, анатомо-физиологическими особенностями респираторной системы, несовершенством защитно-адаптационных механизмов, наличием у ряда детей отягощенного преморбидного фона (нарушения питания, рахит, аллергичеакий диатез, синдром увеличенной вилочковой железы, пороки развития органов дыхания, сердца и кру-пных сосудов и др.).

В настоящее время не вызывает сомнений то, что в патогенезе пневмонии у детей играют важную роль нарушения локального иммунитета и расстройство общей иммунологической реакции, иммунопатологические изменения легких. Однако данные литературы, касающиеся сдвигов иммунологических показателей при пневмонии, весьма разноречивы и не позволяют получить достаточно полного представления о глубине и характере иммунных нарушений у детей с острой пневмонией, ибо исследования иммуно-

логических параметрой проводились без учета наличия у них разных осложнений основного заболевания. Вместе с тем, в литературе отсутствует сравнительная оценка показателей функционального состояния щитовидной железы при осложненных формах пневмонии у детей, хотя известно, что тиреоидная дисфункция оказывает определенное влияние на клиническое течение процесса и его прогноз, усугубляет иммунологический дисбаланс у больных. Совершенно не изучены особенности распределения антигенов НЬА-комплекса при осложненных формах острой очаговой пневмонии у детей раннего возраста, характер и степень ассоциации острой пневмонии с иммуногенетическими параметрами.

В этой связи нами проведено исследование особенностей клинического течения, динамики показателей клеточного и к гуморального иммунитета, факторов неспецифичеокой защиты организма, показателей функционального состояния щитовидной железы, распределения антигенов главного комплекса гистосовме-стимости, их фенотипических и гаплотипических сочетаний у детей раннего возраста с острой очаговой пневмонией, осложненной кардио-респираторным и бронхо-обструктивиым синдромами, деструктивным процессом в легких. Следует отметить, что признаков отягощенного преморбидного фона (рахит, гипотрофия, аллергический диатез, тимомегалия, пороки развития внутренних органов) у наблюдаемых больных не обнаруживалось.

Проведенные исследования позволили установить (таолнца 1), что у общей группы детей с острой очаговой пневмонией при поступлении в стационар отмечались изменения показателей клеточного иммунитета в виде нарушения количественного соотношения Т- и В-лимфоцитов, уменьшения количества Т-хелперов в крови и сниженияя хелперно/супрессорного индекса (Р<0,01); перед выпиской из стационара у них сохранялся дефицит Т-хелперов и констатировалось увеличение числа В-лимфоцитов в .крови (Р< 0,01,<0,001). В оба срока исследования у наблюдаемых больных имели место сдвиги показателей гуморального иммунитета, что нашло отражение в повышении концентрации сывороточных иммуноглобулинов А и М (Р<0,05—0,001); вместе с тем, у детей с острой пневмонией при поступлении в стационар и перед выпиской регистрировалось повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови (Р<0>001,<0,01).

Согласно данным литературы, у детей с острой пневмонией отмечается повышение активности неспецифических факторов защиты организма, проявляющееся в увеличении содержания в сыворотке крови титров комплемента, лизоцима, пропердина, бетализи-нов, повышении бактерицидной и фагоцитарной активности крови.

Однако у наблюдаемых нами детей с острой очаговой пневмонией при поступлении в стационар и даже перед выпиской ста-

Таблица i.

показатели иммунитета и факторы неспецифической защиты организма в общей группе больных пневмонией (м + т)

У здоровых детей п=31 У больных п=87

Показатели при посту- перед

плении выпиской.

Популяции и субпопуляцин

лимфоцитов в крови, %

Т-лимфоциты 48,60± 1,50 44,75+1,69 44,40±2,15

Т-хелперы 55.20±2,20 46,20±2,24 47;14±2,26

Т-супрессоры 23,00 ±1,80 22,34 ±1,28 20,50±1,48

Индекс Тх/Тс 2,60±0,10 2,15±0,14 2,39+0,19

В-лимфоциты 24,50 ±1,00 26,85±0,97 31,37+1,08

Иммуноглобулины в сыво-

ротке, г/л:

иммуноглобулин й 6,35 ±0,47 8,05±0,70 7,94±0,66

иммуноглобулин А 0,31 ±0,01 0,67+0,07 0,50+0,08

иммуноглобулин М 0,55+0,11 1,66±0,23 1,51 ±0,21

ЦИК в сыворотке, ед. опт. пл. 0,069 ±0,008 0,138+0,019 0,131+0,023

Анти-альфа-стафилолизин 1,20+0,17 0,72 + 0,13 0,75±0,16

в сыворотке, МЕ/мл

Титры комплемента, МЬоёг 5,70 + 0,20 5,60±0,16 5,63 + 0,17

Лизоцим в сыворотке, °/о 6,20±0,27 7,20±0,55 7,00±0,4Ü

мкг/мл

Бета-лизини в сыворотке, % 23,40+1,67 21,68 + 2,48 18,98±2,80

ФАН, % 78,50±3,09 49,19±6,51 59,93±6,97

ФИ 13,45±0,70 9,92±1,53 8,94 ±1,83

НСТ-тест, % 21,00+'2,70 13,20+2,08 14,36±2,85

тистически достоверных изменений титров комплемента, содержания лизоцима и бета-лизинов в сыворотке кровь не обнаруживалась. Наряду с этим, у общей группы больных пневмонией в оба срока исследования имело место снижение концентрации анти-альфа-стафилолизина в сыворотке крови, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и фагоцитарного индекса (Р<0,05— 0,001), что сочеталось у них при поступлении в стационар с умень-жением показателя НСТ-теста (Р<0,05). Отсутствие существенных изменений одних и угнетение функций других факторов не-специфнческой защиты организма свидетельствует о тяжелом течении патологического процесса и низкой резервной возможности мобилизации этих механизмов защиты у наблюдаемых больных.

Как известно, разные формы осложнений острой очаговой пневмонии отличаются друг от друга характерными клиническими проявлениями, своеобразными изменениями клиннко-лаборатор-ных показателей, рентгенологическими и морфологическими признаками. Поэтому представляло интерес провести сравнительную оценку сдвигов показателей иммунитета и факторов неспецифической защиты организма у детей с острой пневмонией, осложненной кардио-респираторным и бронхо-обструктивным синдромами, деструкцией легких.

Проведенные исследования позволили выявить существенные различия между сдвигами иммунологических показателей у наблюдаемых групп больных. Так, у детей с острой пневмонией, осложненной кардио-респираторным синдромом, при поступлении в стационар отмечался дефицит Т-лимфоцитов и Т-хелперов, снижение хелперно-супрессорного отношения на фоне увеличения числа В-клеток в крови, а перед выпиской из стационара — уменьшение количества Т-клеток и увеличение процентного содержания В-лим-фоцитов в крови. У больных пневмонией с бронхо-обструктивным синдромом в оба срока исследования имело место только уменьшение числа Т-лимфоцитов при отсутствии достоверной разницы между количеством других иммунокомпетентных клеток в крови, а у детей с деструкцией легких при поступлении в стационар и перед выпиской регистрировался дефицит Т-хелперов, что сочеталось во второй срок исследования со значительным повышением содержания В-клеток в крови.

У больных пневмонией, осложненной деструкцией легких, при поступлении в стационар и перед выпиской отмечалось выраженное повышение уровней сывороточных иммуноглобулинов в, А. М. У детей с пневмонией, осложненной кардио-респираторным и бронхо-обструктивным синдромами, концентрация иммуноглобулина М тоже оказалась повышенной в оба срока исследования, концентрация иммуноглобулина А — только при поступлении в стационар, тогда как содержание иммуноглобулина й в сыворотке у больных этих групп существенно не отличалось от уровня его з сыворотке крови практически здоровых детей.

У всех трех групп больных, с осложненными формами острой пневмонии при поступлении в стационар и перед выпиской имело место повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, что было особенно выраженным у детей с адструктивным процессом в легких.

У детей с острой пневмонией, осложненной кардио-респиратор-дами бронхо-обструктивным синдромами, деструкцией легких, вы-щлялись также неоднозначные изменения факторов неспецифи-геской защиты организма. Наряду с этим, у детей с бронхо-об-:труктивным синдромом в оба срока исследования, а у детей с де-

струкцией легких — при поступлений в стационар имело место понижение содержания анти-альфа-стафилолизина, в то время, как у больных пневмонией, осложненной кардио-респираторным синдромом, существеных изменений уровня анти-альфа-стафило-лизина в сыворотке крови не отмечалось.

Существенных сдвигов титров комплемента у наблюдаемых групп больных не обнаруживалось. Достоверных изменений уровня лизоцима в сыворотке у больных с бронхо-обструктивным синдромом тоже не выявлялось, тогда как у больных пневмонией с кардио-респираторным синдромом констатировалось повышение уровня его при поступлении в стационар, а у больных с деструкцией легких — в оба срока исследования. Содержание бетализи-нов в сыворотке больных с кардио-респираторным синдромом и деструкцией легких существенно не изменялось, однако у детей с пневмонией, осложненной бронхо-обструктивным синдромом, при поступлении в стационар и перед выпиской регистрировалось понижение уровня их.

Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов констатировалось у всех трех групп больных в оба срока исследования. Вместе, с тем, у больных пневмонией, осложненной кардио-респира-торным и бронхо-обструктивным синдромами, в оба срока исследования, а у больных с деструкцией легких — только перед выпиской из стационара регистрировалось снижение фагоцитарного индекса. Понижение показателей НСТ-теста отмечалось у больных пневмонией с кардио-респираторным синдромом только при поступлении, а у больных с бронхо-обструктивным синдромом и деструкцией легких — при поступлении в стационар и перед выпиской.

Наряду со сдвигами показателей клеточного и гуморальногс иммунитета и факторов неспецифической защиты организма у детей с осложненными формами острой очаговой пневмонии выявля лись признаки повышения функциональной активности и аутоим мунных изменений щитовидной железы (таблица 2), что нашлс свое отражение в увеличении концентрации тироксина и антитез к тиреоглобулину в сыворотке крови (Р<0,01—0,001). При этом особенно высокий уровень тироксина в сыворотке отмечался пр1 поступлении в стационар и перед выпиской у больных с деструк тивным процессом в легких, тогда как концентрация антител [ тиреоглобулину оказалась наиболее высокой у детей с остро( пневмонией, осложненон бронхо-обструктивным синдромом.

По данным литературы, большое число патологических состоя ний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, врожден ные заболевания почек и гломерулонефрит, некоторые формы уро литиаза, обструктивный и необструктивный пиелонефриты, аллер гический диатез и др.) имеет ассоциативную связь с антигенам]

Таблица 2.

содержание тироксина и антител к тиреоглобулину

у больных пневмонией (м±ш)

Тироксин в сы- Антитела к ти-

Группы наблюдаемых лиц воротке, нмоль/л реоглобулину, мкг/мл

детей контрольной группы

-.=41) 101,49±4,43 3,39±0,35

общей группы больных пневмонией

= 64):

и поступлении в стационар 168,57± 11,76 7,92± 1,06

ред выпиской Ч 52,57± 13,47 8,40+1,42

больных пневмонией с кардио-

спираторным синдромом ((п = 25): 6,23+0,97

и поступлении в стационар 162,48± 12,21

ред выпиской 136,87 ±15,44 7,02 ±11,31

больных пневмонией с бронхо-

гтруктнвным синдромом (п=19): 158,74 ±11,43 10,82±1,09

и поступлении в стационар

эед выпиской 142,08± 10,81 11,95+1,60

больных пневмонией с деструк-

;н легких (п=20):

н поступлении в стационар 184,50± 11,63 6,71 ±1,11

)ед выпиской 178,75±14,16 6,23±1,36

авного комплекса гистосовместимости. В литературе имеются кже указания, что унаследованные особенности иммунного ста-:а оказывают влияние на тяжесть и характер клинического те-иия, прогноз ряда заболеваний органов дыхания (бронхиальная гма, аллергический альвеолит, туберкулез легких и др.). Непо-гдственное участие аллелей НЬА комплекса в реализации раз-чных этапов иммунного ответа организма позволило предполо-(ть существование ассоциативной связи пневмонии у детей с которыми иммуногенетическими параметрами. Однако особен-:тн распределения НЬА-антигенов, их фенотипнческих и гапло-мческих комбинаций при осложненных формах острой очаго-4 пневмонии у детей раннего возраста оставались до сих пор не /ченными.

Проведенные нами исследования показали (таблица 3), что в цей группе детей с осложненными формами острой очаговой гвмонии имело место значительное увеличение частоты встреча-эсти НЬА-антигена А25 при уменьшении частоты встречаемос-антигенов А2 и В12. Специальные расчеты показали, что нали-; в тканях НЬА-антигена А25 увеличивает риск развития ост-

Таблица 3.

степень ассоциации острой очаговой пневмонии и ее осложнений с (некоторыми иммуногенетическими

параметрами

У общей группы больных, п=97 У больных с кардио-респираторным синдромом, п = 35 У больных с бронхо-обструктивным синдромом, п = 23 У больных с деструкцией легких, п = 39

НЬА-антигены и их комбинации, % RR HLA-антигены и их комбинации, % RR НЬА-антигены и их комбинации, % RR НЬА-антигены и их комбинации, % RR

А 25 3,45 АН 3,00 В5-В17 33,87 А25 5,35

А1-В13 4,98 А26 14!,00 А1-В13 14,42 А2-В18 14,94

А19-В13 2,47 В5-В7 14,25 А2-В5 3,72 А1-В14 ЗД9

А25-В7 3,07 A1-BI13 2,67 АЗ-В15 4,71 А9-В5 7,15

А26-В7 4,21 А2-В5 3,57 А19-В13 3,80 А119-В13 3,02

А25-В18 2,74 А1-В16 5,22 А'19-В5 10,49 А10-В7 26,12

А2-В18 5,58 А18-В15 4,49 А19-В15 7,10

А11-В5 4,79 А25-В7 4,09 А25-В7 3,72

A11-В16 12,71 А26-В7 13,58 А25-В18 3,89

А19-В15 3,47

А25-В18 2,19

)й пневмонии в 3,45 раза, тогда как у детей, обладающих антиками А2 и В12, существует определенная устойчивость к возникшее нию заболевания.

Следует отметить, что у наблюдаемых нами детей с разными :ложнениями острой очаговой пневмонии констатировалась раз-1чная частота встречаемости некоторых антигенов HLA-системы. ля детей с острой пневмонией, осложненной кардио-респиратор-лм синдромом, оказалось характерным значительное увеличение 1Стоты выявления антигенов All и А26, что повышало риск воз-•шновения этого синдрома у больных соответственно в 3,00 и 1,00 раза, в то время, как у больных пневмонией с бронхо-обст-/ктивным синдромом достоверных отличий распределения HLA-ггигенов по сравнению с детьми контрольной группы не обнару-ивалось. Для больных пневмонией, осложненной деструктивным юцессом в легких, было свойственно выраженное увеличение ча-•оты встречаемости HLA-антигена А25, что увеличивало веро-гность возникновения деструкции легких в 5,35 раза, тогда как эисутствие в тканях антигенов А2 и В12 свидетельствовало о 1ЛИЧИИ определенной резистентности к развитию этого ослож-

Достоверных изменений частоты встречаемости фенотипичес-ьх сочетаний HLA-антигенов у общей группы детей с острой оча->вой пневмонией не отмечалось. Однако у детей с пневмонией, уюжненой бронхо-обструктивным синдромом, часто выявлялась енотипическая комбинация антигенов В5-В17, которая отсутст->вала в тканях детей контрольной группы, а также у больных гевмонией, осложненной кардио-респираторпым синдромом и дедукцией. У больных пневмонией с карднореспнраторным син-ромом часто выявлялось сочетание антигенов В5-В7, что зеличивало риск возникновения данного осложнения в 14,25 раза.

Специальные расчеты позволили установить, что при наличии шлотипических сочетаний антигенов системы HLA А1-В13, А19-13, А25-В7, А25-В18 и А26-В7 у общей группы детей с ослож-гнными формами острой очаговой пневмонии потенциальная воз-эжность возникновения заболевания увеличивалась от 2,47 до 98 раза. При этом, повышенный риск развития кардио-респира->рного синдрома (от 2,19 до 12,71 раза) ассоциировался с носн-;льством гаплотипических комбинаций антигенов А1-В13, А1-В16, 2-В5, А2-В18, А11-В5, A19-B5, А25-В18 и А26-В7, бронхо-обст-(Гктивного синдрома (от 3,80 до 14,42 раза) — с наличием комби-щий антигенов А1-В13, А2-В5, АЗ-В15, А19-В5, А19-В13, А19-В15, 25-В7, А26-В7, а повышенный риск развития деструкции легких >т 3,02 до 26,12 раза) — с присутствием в тканях больных гапло-тнческих сочетаний HLA-антигенов А1-В14, А2-В18, А9-В5, 10-В7, А19-В13, А19-В15, А25-В7, А25-В18. ;ния.

Вместе с тем, у носителей гаплотипических комбинаций HL.A антигенов А1-В8, А2-В13, А2-В15, А2-В27, А2-В40, АЗ-В7, А19-В1 имела место устойчивость к возникновению кардиореспираторног синдрома, у детей, обладающих сочетаниями антигенов A2-Bli А2-В40, АЗ-В7 — устойчивость к развитию бронхо-обструктивнс го синдрома, а у носителей гаплотипических комбинаций HLA-at тигенов А1-В8, А2-В15, А2-В27, А2-В40 и АЗ-В7 — определенна резистентность к возникновению деструктивного процесса в легки) Резюмируя изложенные выше данные, можно заключить, чт у детей раннего возраста с осложненными формами острой очн говой пневмонии выявляются сдвиги содержания популяций и су£ популяций лимфоцитов в крови, дисиммуноглобулинемия, повыше ние концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сывс ротке, понижение активности ряда факторов неспецифической зг щиты организма, признаки гиперфункциональной активности аутоиммунных изменений щитовидной железы, которые обнарз живались у больных не только в периоде манифестных проявлс ний заболевания, но и в периоде разрешения легочного процесс; Обращает на себя внимание то, что у детей с острой пневмон* ей, осложненной кардио-респираторным и бронхо-обструктивны синдромами, деструкцией легких, констатировались неоднозна1 ные по своей выраженности и характеру сдвиги клеточного и г] морального иммунитета,, факторов неспецифической защиты о{ ганизма, признаки функциональных нарушений и аутоимму! ных изменений щитовидной железы. Кроме того, у детей с остро очаговой пневмонией, осложненной кардио-респираторным и 6poi хо-обструктивным синдромами, деструктивным процессом в ле] ких, выявлен ряд особенностей в представительстве отдельных ai тигенов HLA-системы, их фенотипических и гаплотипических с< четаний, помогающий ориентироваться в отношении риска разв! тия заболевания и вероятных вариантов его клинического течени: Таким образом, проведенные исследования позволили выявит особенности иммунологического дисбаланса, расстройства несц цифической защиты организма, нарушений тиреоидной функци: распределения антигенов главного комплекса гистосовместимост у детей раннего возраста с разными осложнениями острой очап вой пневмонии, что дает возможность обосновать тактику рацщ нального ведения и комплексного лечения этих больных и пре, определять прогноз заболевания.

ВЫВОДЫ

1. У общей группы больных с осложненными формами острс очаговой пневмонии при поступлении в стационар обнаруживали«

[зменения показателей иммунитета, проявляющиеся в дефиците "-хелперов в крови, повышении концентрации иммуноглобулинов

А и М, циркулирующих иммунных комплексов, снижении содержания анти-альфа-стафилолизина в сыворотке, что сочеталось у ;их перед выпиской из стационара с увеличением количества В-имфоцитов в крови.

2. У детей с острой очаговой пневмонией имело место сниже-ие фагоцитарной активности иейтрофилов, фагоцитарного ин-екса и показателей НСТ-теста при отсутствии существенных избиений титров комплемента, концентрации лизоцима и бета-лизи-ов в сыворотке крови, что свидетельствует о низкой резервной озможности мобилизации факторов неспецифической защиты ор-анизма у этих больных.

3. Сравнительная оценка результатов исследований позволила становить, что при острой очаговой пневмонии, осложненной кар-ио-респираторным и бронхо-обструктивным сидромами, дест-уктивным процессом в легких, констатировались неоднозначные о своей глубине и характеру сдвиги показателей клеточного и /морального иммунитета, факторов неспецифической защиты ор-анизма.

4. У больных острой пневмонией выявлялись признаки гипер-'ункциональной активности и аутоиммуных изменений щитовнд-эй железы, проявляющиеся в повышении уровня общего тирокси-а и концентрации антител к тиреоглобулину в сыворотке. При оступлении в стационар и перед выпиской особенно высокое удержание тироксина констатировалось в сыворотке крови боль-ых с деструкцией легких, а антител к тиреоглобулину — у боль-ых с бронхо-обструктивным синдромом.

5. Повышенный риск развития острой очаговой пневмонии у ;тей раннего возраста ассоциируется с присутствием в тканях ЬА-антигена А25 и сочетаний антигенов А1-В13, А19-В13, А25-7, А25-В18, А26-В7, тогда как у детей, обладающих НЬА-анти-:нами А2 и В12 и гаплотипическими комбинациями антигенов

1-В12, А2-В15, А2-В27, А2-В40, АЗ-В7, А9-В12 и А9-В13 конста-фуется определенная резистентность к возникновению заболе-шия.

6. Для больных пневмонией с кардио-респираторным синдро-эм характерна высокая степень ассоциации с НЬА-антигенами 11 и А26, сочетаниями антигенов В5-В7, А1-В13, А1-В16, А2-В5,

2-В18, А11-В5, А11-В16, А19-В15, А25-В18, А26-В7, для больных

бронхо-обструктивным синдромом — с сочетаниями антигенов 5-В17, А1-В13, А2-В5, АЗ-В15, А19-В5, А19-В13, А19-В15, А25-7, А26-В7, а для больных с деструкцией легких — с НЬА-анти-!Ном А25 и комбинациями антигенов А1-В14, А2-В18, А9-В5, 10-В7, А19-В13, А19-В15, А25-В7, А25-В18.

7. Особенности иммунологического дисбаланса, снижение неспецифической защиты организма, дисфункция щитовидной железы, антигенная характеристика тканей у детей раннего возраста с острой очаговой пневмонией предопределяют в большей мере характер течения патологического процесса и склонность к развитию осложненных форм заболевания, его прогноз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оценки активности патологического процесса и эффективности проводимого лечения больных острой очаговой пневмо нией с кардио-респираторным и бронхо-обструктивным синдро мами, деструкцией легких рекомендуется использовать исследо вание в динамике показателей клеточного и гуморального имму нитета, факторов неспецифической защиты организма — опреде ление содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в кро ви, основных классов иммуноглобулинов, циркулирующих иммун пых комплексов, лизоцима, бета-лизинов, анти-альфа-стафилоли зина в сыворотке, фагоцитарной активности нейтрофилов и фаго цитарного индекса, постановку НСТ-теста.

2. Наличие у детей с острой очаговой пневмонией, осложнен ной кардио-респираторным и бронхо-обструктивным синдромами деструкцией легких, стабильных изменений показателей иммуни тета и снижения факторов неспецифической защиты организм является показанием для включения в комплексное лечение эти больных иммуномодулирующих и стимулирующих препаратов, на значение которых должно проводиться с учетом особенностей им мунологических сдвигов при конкретных осложнениях заболе вания.

3. При разработке плана комплексной терапии детей раннег возраста с острой очаговой пневмонией, осложненной карднс респираторным и бронхо-обструктивным сидромами, деструктш ным процессом в легких, следует учитывать наличие у них ст; бильного повышения функциональной активности и аутоимму[ ных изменений щитовидной железы, отягощающих течение осно! ного заболевания, что обосновывает целесообразность примет ния у этих больных медикаментов, корригирующих тиреоидну функцию.

4. Использование результатов тканевого типирования для вь явления больных с острой очаговой пневмонией, склонных к во никновению кардио-респираторного и бронхо-обструктивного си дромов, деструкции легких, дает возможность определить тактш рационального ведения и комплексного лечения таких детей, пр

гнозйровать характер течения заболевания, предупредить трансформацию острого процесса в затяжной и хронический.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ:

1. Показатели неспецифического иммунитета при стафилококковой пневмонии у детей. Материалы 3-го национального конгресса по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург, 1992, 667 (соавторы: Я. Ю. Иллек, Г. А. Зайцева, О. А. Вознесенская).

2. Особенности клинического течения бронхопневмонии и иммунные нарушения у детей с тимомегалией. Материалы 1 научной конференции. «Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии». Киров, 1992, стр. 43—44 (соавторы: И. Ю. Мищенко, Я. Ю. Иллек, О. А. Вознесенская, А. Т. Ариф-ходжаев).

3. Показатели клеточного и гуморального иммунитета при стафилококковой пневмонии у детей. Материалы конфренции молодых ученых. «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» Киров, 1992, стр. 27—28 (соавторы: О. А. Вознесенская, И. Ю. Мищенко).

4. Клиническое течение бронхопневмонии и сдвиги показателей иммунитета у детей с тимомегалией. Тезисы докладов. I съезд иммунологов России. Новосибирск, 1992, стр. 146 (соавторы; С. Г. Дроздова, Я. Ю. Иллек, А. Т. Арцфходжаев).

5. Клиническое течение и иммунологические сдвиги при нарушении функции щитовидной железы у больных с бронхопневмонией. Материалы 2 научной конференции, «Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии». Киров, 1993, стр. 147—148 (соавторы: Я. Ю. Иллек, И. Ю. Мищенко).

6. Динамика показателей иммунитета при деструктивной пневмонии у детей раннего возраста. Тезисы докладов к научно-практической конференции, «Острые инфекционные заболевания». Киров, 1994, стр. 87—88 (соавторы: И. Ю. Мищенко, Г. А. Зайцева, Я- Ю. Иллек).

7. Характеристика иммунных нарушений при острой пневмонии у детей раннего возраста. Материалы IV научно-практической конференции молодых ученых, «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины». Киров, 1994, стр. 35—36 (соавторы: И. Ю. Мищенко, Я. Ю. Иллек).

8. Особенности иммунных нарушений при острой очаговой и деструктивной пневмонии у детей раннего возраста. Материалы 3 научной конференции, «Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии». Киров, 1994, стр. 222—224 (соавторы: И. Ю. Мищенко, Г. А. Зайцева, Я. Ю. Иллек).