Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние вегетативной регуляции и изменение гемодинамики у детей больных атопическим дерматитом, оценка адекватности терапии

На правах рукописи

Сизова Валентина Юрьевна

Состояние вегетативной регуляции и изменение гемодинамики у детей больных атоническим дерматитом, оценка адекватности терапии

14.01.08. - педиатрия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ИЮН 2011

ВОЛГОГРАД, 2011

4849460

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ».

Научный руководитель: заслуженный врач России,

доктор медицинских наук, профессор Волчанский Евгений Игнатьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гавриков Леонид Константинович доктор медицинских наук, профессор Черкасов Николай Степанович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ».

Защита состоится « ^Х июня 2011 г. в _часов на заседании Диссертационного совета Д 208.008.05. при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 400131 г.Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ»

Автореферат разослан « » мая 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

М.С.Селихова

Общая характеристика работы Актуальность темы:

Аллергическая патология является актуальной проблемой современной медицины, в связи с неуклонным ее ростом. Согласно статистическим данным, среди всей аллергической патологии заболеваемость атопическим дерматитом (АтД) занимает ведущее место (Балаболкин И.И., 2000; Российский национальный согласительбный документ по атоническому дерматиту,2002) и составляет 72% среди аллергодерматозов у детей (Смирнова Г.И, 2002.). В России и странах СНГ от 5 до 15% детей страдают АтД(МачарадзеД.Ш.,2005; Намазова Л.С.,2006, Минаева Н.В.,2007). Особую тревогу вызывает то, что первые симптомы заболевания стали проявляться у детей более раннего возраста (Ревякина В.А., 2001,(Балаболкин И.И. 2004,2006, Мешкова Р.Я.,2003; Лусс Л.В. 2004), а в дальнейшем у 40-60% больных присоединяются респираторные симптомы аллергии. В последние годы отмечается тенденция к формированию тяжелых, устойчивых к традиционной медикаментозной терапии форм заболевания (Смирнова Г.И., 2004),, что приводит к инвалидизации ребенка, снижению социальной адаптации и отрицательно влияет на качество его жизни (Короткий Н.Г..2000, Кунгуров Н.В., 2001, Ревякина В.А. 2001). АтД значительно нарушает гармоничное и духовное развитие детей. Заболевание приводит к психопатологическому формированию личности, трудностям в выборе профессии и создании семьи (Ревякина В.А.,2000,Львов А.Н.,2002, Яекашо Б., 2008, Торопова Н.П., 2003).

Поэтому проблема своевременной и адекватной терапии заболевания в настоящее время приобрела особую медицинскую и социальную значимость (Короткий Н.Г, 2007). На сегодняшний день проводятся многочисленные исследования по улучшению лечения и реабилитации детей с АтД, но сохраняется тенденция к формированию резистентных к

проводимой терапии форм заболевания. В связи с этим поиск новых методов лечения и контроля за течением АтД является актуальным.

При атопическом дерматите иишенью аллергического воспаления являются кожные покровы ребенка (Научно-практическая программа, 2000, Бережная Н.М.,2003, Дмитриева Н., 2006), что связано с анатомо-гистологическими особенностями кожи. Нарушения в системе микроциркуляции (МЦР) кожи способствуют поддержанию процессов воспаления в коже и в тоже время микроциркуляция кожи обладает огромными компенсаторными в93можностями (Рябова О.А..2002, Котовская Ю.В., 2005). При развитии АтД всегда в патологический процесс вовлекаются сосуды микроциркуляторного русла (МЦР) с изменениями их тонуса, вазомоторной регуляции. Сосудистый тонус обеспечивает регуляцию просвета сосуда в зависимости от изменяющихся условий кровотока под контролем сосудистого эндотелия, который в этом играет ведущую роль.

Лабораторное определение отдельных факторов ЭФ (трудоемки, инвазивны) не всегда характеризует состояние сосудистого тонуса и направленность сосудистой реакции. Альтернативными методами определения ЭД являются неинвазивные методики допплерографии (Celermajer D.J. et al., 1992) и импедансной реовазографии (Волчанский Е.И., 1985, 2008), плетизмографии, допплерфлоуметрии. У больных АтД наблюдаются нарушения иммунной и нейроэндокринной систем, которые находятся в тесной взаимосвязи. Одним из гуморальных факторов, осуществляющих эту -взаимосвязь, являются опиоидные пептиды мозга (бета - эндорфин), которые регулируют деятельность различных систем, органов и тканей, а также стимулируют процессы заживления (Лебедев В.П.2002,Богданова Ю.А. 2003). Возможность воздействия на опиоидергическую систему головного мозга при АтД у детей с целью оптимизации лечения имеет большую направленность и практическое значение. Недостаточность сведений по изучению

изменения гемодинамики, микроциркуляции и вегетативных изменений под влиянием транскраниальной электростимуляции (ТЭС) у детей с атопическим дерматитом определило тематику настоящего исследования.

Цель исследования: Оптимизации лечения атонического дерматита при сравнении транскраниальной электростимуляции и ультрафиолетового облучения в комплексной терапии у детей и подростков. В соответствии с целью работы были поставлены основные задачи исследования:

1. Изучить изменения центральной и периферической гемодинамики у детей и подростков с атопическим дерматитом при различной степени тяжести заболевания.

2. Изучить изменения эндотелиальной функции и сосудистого тонуса у детей и подростков с атопическим дерматитом при различной степени тяжести заболевания.

3. Изучить состояние вегетативной регуляции у больных с атопическим дерматитом в сравнении с показателями гемодинамики и индекса БСОЯЛО до и после комплексной терапии в сочетании с ТЭС.

4. Изучить изменения гемодинамики, функции эндотелия, вегетативной регуляции под влиянием УФО терапии в комплексном лечении.

5. Изучить изменения гемодинамики, функции эндотелия и клинических проявлений при комплексной терапии с применением УФО в сравнении с результатов лечения ТЭС терапии.

6. Оценить эффективность применения ТЭС в комплексной терапии в катамнезе в сравнении с комплексной терапией в сочетании с УФО. Научная новизна:

1 .Впервые проведено изучение системной гемодинамики, артериолярного тонуса, функции эндотелия, выявлен характер сосудистых реакций микроциркуляторного русла у детей с атопическим дерматитом.

2.Впервые применена в комплексной терапии транскраниальная электростимуляция у детей и подростков с различными формами атопического дерматита в сравнении с лечением ультрафиолетовым облучением. •- ••

3. Доказано, что применение транскраниальной электростимуляции в комплексной терапии избирательно снижает Ат, нормализует эндотелий

зависимую вазодилятацию микроциркуляторного русла, что способствует улучшению трофики тканей, более быстрому купированию воспалительных изменений, улучшению клинических проявлений.

4.Впервые показано преимущество комплексной терапии в сочетании с ТЭС по сравнению с применением УФО облучения.

5-Отмечена эффективность проводимой терапии с применением ТЭС в катамнезе с увеличением периода ремиссии, уменьшении числа обострений, снижении показателей БСОКАБ, восстановлением нарушенной эндотелиальной функции в течение 3 мес, что обосновывает необходимость повторного применения ТЭС-терапии. Научно-практическая ценность работы и внедрение ее результатов:

1.Полученные результаты комплексного лечения дают обоснование применения ТЭС в комплексной терапии, как более эффективный метод физиотерапевтического воздействия.

2.Метод может быть рекомендован для применения в комплексной терапии в широкой педиатрической практике в детских лечебно-профилактических учреждениях.

3. Рекомендуемый метод технически прост, неинвазивен, не требует специальных условий, имеет рекомендации для применения в индивидуальной практике.

4.Методика немедикаментозного лечения транскраниальной электростимуляцией детей и подростков с атоническим дерматитом используется в отделениях ГУЗ «Областная детская клиническая

больница», в пульмонологическом отделении МУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи №7». Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с атоническим дерматитом выявлены нарушения в виде увеличения ударного объема, венозного тонуса, гипотонии, снижения объемной скорости кровотока, показателей артериолярного тонуса, функции эндотелия с повышенной эндотелий - зависимой вазодилятацией сосудов, как компенсаторной реакции и ее истощения.

2. У детей с атопическим дерматитом выявлены нарушения вегетативной регуляции с преобладанием симпатикотонии и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью.

3. Комплексная терапия в сочетании с ультрафиолетовым облучением не нормализует сосудистый тонус, не оказывает влияния на эндотелиальную функцию.

4. Комплексная терапия с применением транскраниальной электростимуляции нормализует вегетативный баланс, сосудистый тонус и нарушения эндотелиальной функции.

5. Комплексная терапия атопического дерматита с применением транскраниальной электростимуляции статистически достоверно улучшает показатели БСОКАБ в остром периоде и в катамнезе увеличивает время ремиссии заболевания. Эффективность ее по сравнению с УФО терапией в первые 3 -4 месяца после лечения составляет 80%.

6. Для повышения оптимизации терапии атонического дерматита у детей может быть рекомендован в практику немедикаментозный метод лечения - танскраниальная электростимуляция в сочетании с базисной терапией.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано - 13 статей, отражающих основное содержание работы, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных материалов диссертационных работ.

Апробация работы.

Материалы исследований были доложены на Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), на 2-ом Всероссийском съезде по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2008), на 56-ой региональной научной конференции профессорско-преподавательского состава Волгоградского государственного университета (Волгоград, 2009), на научно-практической конференции «Демографическая политика в Волгоградской области. Перспективы развития» (Волгоград, 2009), на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы педиатрической науки и практики» посвященной 75-летаю Курского медицинского университета и 10-летию создания педиатрического факультета (Курск, 2010). На IX Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Уфа, 2010), На 68-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, посвященной 75-летию ВолГМУ (Волгоград,2010). Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 4 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий

213 источников (151 отечественных и 62 зарубежных). Работа иллюстрирована 56 таблицами и 13 диаграммами, 5 рисунками. Основное содержание работы

Материалы и методы исследования.

В основу работы положены клинические наблюдения и исследования, выполненные на базе кафедры детских болезней педиатрического факультета Волгоградского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой д.м.н. профессор Волчанский Е.И.) и пульмонологического отделения ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая больница» в период с 2005 по 2010 год. Под наблюдением находилось 147 детей и подростков с АтД в возрасте от 7 до 17 лет, из них 59 мальчиков (40%) и 88 (60%) девочек, средний возраст 10,27±0.40 лет. У 90,5% обследованных пациентов выявлена отягощенная наследственность по атопии. Согласно рекомендациям, атопический дерматит детская форма был выставлен у 68%(100) детей, подростковая форма у 32%(47) пациентов, дети с младенческой формой в группу исследования не входили. В периоде обострения находилось 76% больных, неполной ремиссии - 16%, ремиссии - 8% человек. Критерием включения в сравниваемые группы были дети и подростки старше 7 лет с различными проявлениями атопического дерматита: легкой, средней и тяжелой формами, в разные периоды болезни в сочетании с другими аллергическими заболеваниями (аллергическим ринитом, поллинозом в стадии ремиссии). Критерием исключения были пациенты с атопическим дерматитом в сочетании другими соматическими заболеваниями в периоде обострения, инфекционными и заболеваниями крови, ЦНС, сахарным диабетом, ожирением, гипертонической болезнью. В группу контроля вошли здоровые дети и подростки в возрасте от 10 до 17 лет 1-Й групп здоровья, из них 12 -девочек, 14 - мальчиков. Обследование здоровых детей было проведено

на кафедре педиатрии, материалы опубликованы в печати (Волчанский Е.И.2008.).,

В зависимости от метода лечения все пациенты были разделены на 2 группы. Группу исследования составили 112 детей с АтД (43 мальчика и 69 девочек), средний возраст10,71±0,3, в комплекс лечения которых был дополнительно включен курс транскраниальной электростимуляции (ТЭС) аппаратом "Трансаир 04" 1 раз в день по 15- 30 минут с силой тока 0,8мА, курсом 10 процедур. Группу сравнения составили 35 человек с АтД (16 мальчиков и 19 девочек), средний возраст 9,03±0,49, которые получали стандартное лечение в сочетании с УФ облучением кожи лампой ДРТ 1 раз в день с 1/8 биодозы до 'Л биодозы, с постепенным повышением, курсом 10-15 процедур. Все дети получали медикаментозную терапию, включающую сорбенты, ферменты, аутосеротерапию №10, однотипную негормональную местную терапию.

Всем больньм применяли клинические методы обследования, включающие изучение анамнеза, осмотр, клинико-лабораторное обследование, КИГ, ЭКГ (аппарат «БЫНег»), измерение АД проводилось по Короткову, аллерготестирование (КСП), по показаниям - осмотр специалистов.

Характеристики центральной гемодинамики исследовали с помощью записи на аппарате реоплетизмографе РПГ 2-02 с определением средних значений, ударного объема (УО), минутного объема крови (МОК), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПС), венозного давления (ВД) и тонуса (ВТ) с помощью электромиоплетизмографа (Киев, 1991). С помощью электроплетизмографа РПГ-2-02(Россия) и диагностического комплекса «Валента» определяли тонус артериол (Ат), Тонус артериол рассчитывался на основе тетраполярной вазографии и статистической сфигмографии путем вычисления модуля упругости по приросту объема (ДУ) на величину прироста (АР) давления в артериолах.(Волчанский Е.И 1985). Для изучения эндотелиальной

функции определяли эндотелий-зависимую вазоконстрикцию (ЭЗВК) и эндотелий-зависимую вазодилятацию (ЭЗВД) в % к должной величине артериолярного тонуса. Расчет ЭЗВД производился по величине снижения тонуса артериол в % к долженствующим, ЭЗВК рассчитывалась как превышающая величина Ат к долженствующей, выраженная в процентах (Волчанский Е.И.,2008).

За нормативные величины приняты значения ЭЗВД артериол -40.0±3,0% и ЭЗВК артериол 24,0±3,0%. Показатели ЭЗВД артериол ниже 39% и ЭЗВК артериол более 27% считались патологическими (Волчанский Е.И.,2008).

Оценка состояния вегетативной нервной системы (ВНС) детей с атопическим дерматитом проводилась на основании жалоб, исследования неврологического статуса, изучения в динамике индексов Кердо и напряжения (ИН).

Для сравнительной оценки эффективности терапии использовали современную больную оценку клинических симптомов АтД систему SCORAD (Severenity Scoring of Atopic Dermatitis), что позволило достичь согласованности в оценке тяжести и динамики течения заболевания. Расчет индекса SCORAD проводится в баллах и учитывает площадь кожных высыпаний, их интенсивность и выраженность субъективных симптомов. Определение индекса SCORAD, Ат, ЭФ проводили до и после начала лечения через 10 дней, 6 и 12 месяцев.

Обработку результатов исследования проводили с использованием пакетов статистических программ «Microsoft Excel 2006», «STATISTICA6» реализованных на PC IBM Pentium III. Достоверность полученных данных оценивали парным методом по t-критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Для графического анализа результатов использовали приложение «Microsoft Excel 2006». Эффект лечения оценивался с привлечением критериев Вилькоксона. Сравнение распределений пациентов по значению

показателя в зависимости от проведенной терапии, проводилось с привлечением критерия Вальда - Вольфовица. Оценку эффективности вмешательства провели в соответствии с рекомендациями. (Триша Гринхальх. 2006, Петров В.И.,2009); -

Результаты исследования и их обсуждение.

В процессе исследования выявлено, что исходно у 147 детей показатели центральной гемодинамики при всех формах АтД характеризовались достоверным снижением по отношению к долженствующим значениям САД, ДАД, АД ср.г.д., Были повышены величины УО и МОК, а сопряженный с ними показатель ОПС, был соответственно снижен, достоверно повышен ВТ при значительном снижении ОСК, что расценивалось, как нарушения в МЦР с ухудшением кровоснабжения ткани, тканевого обмена. Результаты исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели гемодинамики и тканевого кровотока у 147 детей с

атоническим дерматитом до лечения

Показатели Долженствующие величины (М±т) Фактические величины (М±гп) Критерий Стьюдента (t)

САД, мм.рт.ст. 109,51 ±0,77 97,27±0,93 10,13***

ДАД, мм.рт.сг. 64,97±0,82 59,76±0,72 4,77***

АД ср. г.д., мм.рт.ст. 80,53±0,79 72,90±0,70 7,22***

УО, мл 39,79±1,40 44,32±1,83 1,97

МОК, мл/мин 3,4б±0,37 3,42±0,14 0,11

ОПС, дин./см/сек "5. 2147,98±41,71 1883,69±115,39 2,15*

ВД, мм.рт.ст. 5-12 17,43±1,09 1,06

ВТ, ед 17,37=1=0,24 54,98±9,45 3,97***

ОСК, см'/мин 6,28±0,17 1,32±0,15 21,87***

*- достоверность р<0,05, ** - достоверность р<0,01, *** - достоверность р<0,001

Аналогичные результаты были получены при изучении гемодинамики и тканевого кровотока у детей с АтД при различных степенях тяжести

заболевания. Состояние артериолярного сосудистого тонуса, рефлекторной и вазомоторной функции эндотелия сосудов у детей с АтД представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели функции эндотелия, сосудистого тонуса у 147 больных атопическим дерматитом до лечения

Показатели Долженствующие величины (М±га) Фактические величины (М±ш)

Группа исследования (п-112)

Ат, ед. (п=112) 1144,79±16,55 754,64±39,57***

сниж. Ат.ед. (п=87) 1144,79±16,55 588,64±21,17****

норм. Ат. ед. (п=25) 1144,79±16,55 1100,6±19,8

ЭЗВД повыш. (%)(п=52) 40.0±3,0 65.57±1,85***

ЭЗВД сниж.(%) (п=35) 40.0±3,0 23,59±2,02***

Группа сравнения (п-35)

Ат, ед. общ.(п =35) 1118,02±29,76 972,18±47,18**

Атед. сниж. (п =15) 1118,02±29,76 735,21±52,63***

Ат,ед. норм, (п =20) 1П8,02±29,76 1262,78±43,8608

ЭЗВД(%) повыш. (п=5) 40.0±3,0 53,44±5,44

*- достоверность р<0,05, ** - достоверность р<0,01, *** - достоверностьр<0,001

При изучении Ат и ФЭ у 69%(102) обследуемых детей Ат был достоверно снижен, а у 31% (45) показатели Ат не отличались от долженствующих. Исходя из полученных результатов, у детей с АтД были выявлены два вида микроциркуляции: вазодилятационный и нормальный, у 69% больных преобладал вазодилятационный тип. У всех детей функция эндотелия была изменена. Отмечено увеличение ЭЗВД у 56% больных, что расценивалось, как компенсаторная реакция ФЭ, а у 44% детей с АтД присутствовала сниженная ЭЗВД, которую расценили, как срыв компенсаторной реакции эндотелиапьной функции. Вегетативный баланс по изучению индекса Кердо характеризовался повышением симпатических влияний у 86%, реже отмечались проявления ваготонии - 11%, эйтония - у 3% больных. Выявлена связь между

характером вегетативных дисфункций и периодом заболевания. Так у всех больных преобладала симпатикотония, ваготоническая направленность выявлена у 12% в периоде обострения, нормотония - только в периоде обострения у 4% больных (Торопова Н.П.,2003, Перминова Е.В. 2005). Исследование вегетативной реактивности показало наличие смешанного характера вегетативной дисфункции с преобладанием гиперреактивности, как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС у 53,5% детей с АтД, асимпатикотоническая реактивность - у 16,5%, нормотоническая - у 30% обследуемых больных. С нарастанием тяжести заболевания, отмечено усиление' гиперсимпатикотонической реактивности, при легкой форме - у 46,5%, при тяжелой - у 57,7% больных. Исходно клинический показатель индекс ЗССЖАБ в группе исследования составил 27,33±1,40 баллов, в группе сравнения -36,05±3,10 баллов (табл.3).

Таблица 3

Исходные показатели индекса БСОЯАО у 147 больных с

атопическим дерматитом

Группа исследования Группа сравнения

Показателя (М±т) (М±т)

А( площадь) (%) 18,32±1,92 18,98±3,76

Эритема (баллы) 0,89±0,09 1,17±0,12

отек/пап (баллы) 0,42±0,06 0,37±0,12

корки/мокн (баллы) 0,48±0,06 0,60±0,12

Экскориации (баллы) 0,90±0,08 1,00±0,12

Лихенификация (баллы) 1,43±0,08 1,57±0,14

Сухость (баллы) 1,4б±0,07 1,54±0Д0

Зуд (баллы) 3,57±0,26 4,20±0,40

нарушение сна (баллы) 1,15±0,18 0,86±0,20

Индекс КССЖАО (баллы) 27,13±1,44 36,05±3,Ю

При поступлении 77% больных жаловались на наличие зуда разной степени интенсивности, островоспалительные изменения со стороны кожи отмечались у более половины поступивших больных, треть пациентов отмечали нарушение сна, у 84,8% процесс носил распространенный и диффузный характер поражения. На фоне комплексной терапии в

сочетании с ТЭС у больных произошло достоверное снижение САД, ДАД, АД ср.г.д., увеличение УО на 17,7%, МОК на 14,7%, в 6 раз ОСК (табл. 4). При проведении терапии в сочетании с УФО у пациентов незначительно снизились показатели САД, ДАД, АД ср.г.д., УО, ОСК, данные изменения были недостоверны (табл. 5).

Таблица 4

Показатели гемодинамики и тканевого кровотока у 112 детей с атопическим _ дерматитом до и после лечения ТЭС__

Показатели До лечения(М±т) После лечения (М±т) Д X в %

САД, мм. рт. ст. 97,27±0,93** 95,77±0,91* -2,57*

ДАД, мм. рт. ст. 59,76±0,72** 57,66±0,84* -3,14*

А ср.г.д., мм. рт 72,90*0,70** 70,65±0,74* -3,1

УО, мл. 44,32±1,83 52,30±2,23** 17,4**

МОК, л/мин 3,42±0,14 3,90±0,17* 14,7*

ОПС, дин с/см. 1883,69±115,39* 2143,98±208,92 13,8*

АТ, ед. 218,86±23,71* 238,11±34,95 8,8

вд 17,43±1,09 16,78±1,29 -3,6

ВТ, ммрт ст./см 54,98±9,45** 53,67±9,66 -2,4

ОСК, см3 мин 1,32±0,15** 6,87±1,63* 421*

*- достоверность р < 0,05, ** - достоверность р <0,01, *** - достоверность р <0,001 ,ДХ - разница в %.

Таблица 5

Показатели гемодинамики, сосудистого тонуса и тканевого кровотока у 35 детей _в группе сравнения на фоне лечения с УФО _

Показатели До лечения (М±ш) После лечения (М±т) ДХ.%

САД, мм.рт.ст. 100,23±1,16 98,34±1,45 -1,9

ДАД, мм.рт.ст. 60,29±0,89* 58,97±1,06 -2,2

АЛ со.г.л.. мм.пт.ст 74.94±0.77 72.74±1.07 -2.8

УО, мл 50,19±6,77** 47,94±7,38 -4,6

-МОК, л/мин 3,74±0,45* 3,81 ±0,5 8 2,7

ОПС, дин с/см. 1875,38±286,88 1933,59±304,94 3,1

ОСК, см3/мин 1,45±0,16 1,40±0,15 -3,4

*- достоверность р < 0,05, ** - достоверность р <0,01, *** - достоверность р <0,001, ДХ - разница в %.

Изменение ФЭ и артериолярного тонуса на фоне лечения у больных с атопическим дерматитом представлены в таблице 6.

Таблица 6

Динамика показателей функции эндотелия, Ат на фоне терапии

Показатели До лечения(М±т) После лечения ДХ,%

(М±т)

На фоне ТЭС

Ат. ед, общ.(п=112) 754,64±39,57*** 630,45±33,47 -16,5*

ЭЗВД швыш.,(%), (п=52) 65,57±1,85*** 58,92±3,39 -10,2

ЭЗВД сниж.,( %), (п=35) 23,59±3,02*** 42,83±3,58 74,6***

На фане УФО

Ат, ед. общ.(п =35) 972,18±47,18** 918,60±51,91 -6

ЭЗВД повыш.(%), (п =5) 53,44±5,44 54,32±6,82 1=7

ЭЗВД сниж.(%)(п =10) 26,59±2,05*** 30,30±6,37 14

*- достоверность р < 0,05, ** - достоверность р < 0,01, *** - достоверность р < 0,001,ДХ -разница в %.

При проведении комплексной терапии в сочетании с ТЭС у пациентов

наблюдалось достоверное снижение Ат на 17%, увеличение сниженной ЭЗВД на 75%, что оказывает влияние на сосуды в виде их дтлятации, напряженная ЭЗВД не изменилась. У больных на фоне терапии в сочетании с УФО отмечено снижение на 6% Ат, истощенная ЭЗВД увеличилась на 14%, напряженная ЭЗВД не изменилась, эти изменения носили недостоверный характер (табл.6). Динамика изменений Ат и эндотелиальной функции, SCORAD отражена диаграммой 1

Диаграмма 1

Динамика показателей артериолярного тоиуса и эндотелиальной функции, SCORAD на фоне терапии

на фоне ТЭС без ТЭС

ВАт. ед, ВЭЗВД повышенная, аЭЗВД сниженная ПИндекс SCORAD

На фоне комплексного лечения у больных с АтД уменьшилась гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность, увеличилось количество пациентов с нормальной ВР. Наиболее выраженные изменения гиперсимпатикотонической реактивности произошли при лечении а комбинации с ТЭС, что подтверждается достоверным снижением индекса напряжения на 62,8%. На фоне ТЭС терапии произошла нормализация вегетативного баланса, за счет снижения ваготонического влияния, что подтверждается увеличением вегетативного индекса в 2 раза, при лечении в комбинации с УФО за счет уменьшения симпатикотонии. Результаты изменения клинических симптомов АтД под влиянием лечения представлены диаграммой 2.

Диаграмма 2

Динамика клинических симптомов атонического дерматита на фоне лечения

На фоне терапии клинические проявления АтД претерпели изменения в виде достоверного (р <0,05) уменьшения всех симптомов заболевания. Однако в группе с применением ТЭС к 10 дню лечения отмечена более выраженная положительная динамика: на 40-44% эритемы, зуда, экскориации; на 50-58% - мокнутий, отек/папул, на 33% быстрее нормализовался сон, на 13% больше уменьшилась площадь поражения кожи в группе исследования, чем в группе сравнения. На 22% улучшились показатели индекса 8СОЯАВ в группе с ТЭС, чем с УФО.

I В на фоне ТЭС ■ Без ТЭС|

Нарушение сна Зуд

Сухость кожи Л ихенифАкация Экскориации Корки/мокнутие Отак/папула Эритема А%(площадь)

После проведенного комбинированного лечения с ТЭС и УФО проведен анализ эффективности двух методов лечения по одному из объективных симптомов АтД площади поражения кожных покровов с привлечением критерия согласия П9 у2. Анализ показал, что в обеих группах были пациенты с отсутствием или незначительным эффектами, но в группе с ТЭС этот процент значительно ниже и составил 43% больных, а в группе с УФО - 75%. Высокий процент «невыраженного эффекта» объясняется наличием у 78,2% детей с АтД из группы исследования "и у 80% пациентов группы сравнения с УФО незначительной площади поражения кожйых покровов, менее 25%. У 3% больных группы с УФО отмечалась отрицательная динамика в клинических проявлениях - увеличение площади поражения, а в группе с ТЭС таких пациентов не выявлено. У 5% больных из группы исследования с ТЭС изменения площади поражения соответствовали самым большим величинам 80-100%. Таких изменений у пациентов в группе с УФО не выявлено. Проведен анализ эффективности лечения по показателям 8С011АВ, с привлечением критериев Вилькоксона, при сравнении групп в зависимости от вида проведенного лечения по Вальду - Вольфовицу в катамнезе (табл.7). У пациентов после проведенного лечения через 10 дней отмечаются высоко достоверные эффекты улучшения (р<0,001), которые соответствовали снижению показателей индекса ЗСОЯАО на 14.5 баллов в группе больных с ТЭС терапией и 11,4 баллов у пациентов с УФО. У половины пациентов с АтД в группе с ТЭС отмечается снижение показателей БСОКАБ на 13.7 баллов, а у больных группы с УФО снижение на 9 баллов. Через 6 мес после лечения индекс ЗСОЯАО у больных с ТЭС так же был существенно снижен (медиана эффекта - 23,7) по сравнению показателями БСОЯАВ у больных группы УФО (медиана -14.5).

Таблица 7

Параметры распределения детей с атопическнм дерматитом по значению 8СОЯАВ до и после комплексной терапии с ТЭС и УФО

Персентили распределения

Группа Меди

п М а 5% 25% ана 75% 95%

УФО До лечения 41 32,0 18,1 8,1 14,8 32,2 43,3 65,9

После 35 23,5 10,0 4,2 13,6 22,5 32,4 46,4

лечения 10

дней

Эффект *** -11,4 9,1 -28,9 -18,3 -9,0 -5,5 4,8

После 12 19,1 10,0 7,9 10,8 11,8 29,5 42,0

лечения 6 мес

Эффект ** -14,8 16,7 -40,0 -23,5 -14,5 -1,6 9,7

12 мес 16 22,8 10,0 5,4 9,6 17,9 29,8 59,8

Эффект * -6,1 17,0 -37,4 -13,1 -3,7 -0,7 26,6

До лечения 11

ТЭС 2 27,8 14,8 6,7 16,2 25,5 38,4 57,4

После

лечения 10 11

# дней 2 13,3 10,0 3,7 6,4 10,9 19,3 34,4

# Эффект *** -14,5 9,2 -34,1 -21,0 -13,7 -8,4 -0,5

После

лечения 6 мес 22 20,2 10,0 3,8 10,8 15,8 29,5 48,8

Эффект*** -

-22,0 16,6 15,3 -47,8 -23,7 -12,1 -5,1

12 месяцев 17 20,0 10,0 5,6 11,3 14,4 21,6 47,4

Эффект *** -16,1 12,6 -40,9 -22,5 -17,2 -5,5 1,4

*** Р<0,001 при сравнении с исходным значением по Вилкоксону. # - Р<0,05 при сравнении с группой УФО по Вальду-Вольфовииу. Р=0.02

Выявлены существенно большая эффективность лечения в группе с применением ТЭС в сравнении, как в острой стадии, так и через 6-12 месяцев катамнеза

Аналогичные соотношения были выявлены и в группе больных, явившихся на обследование через 12 мес. Распределение пациентов в группе с ТЭС по эффекту лечения было статистически значимо смещено относительно группы УФО в сторону более высоких значений.(рис.1).

Рисунок I

Распределение пациентов с атоническим дерматитом по эффекту лечения индекса SCO RAD в динамике

УФГ)

гх:

-э

-40 -М) -1(1 -10 О 10 20 30 MjvieHL'ltnc SCOHAD. Гщ.'|.н,1

Приведена доверительная вероятность (р) по Вальду-Вольфовицу

Проведенный регресионный анализ также подтвердил более высокую эффективность ТЭС терапии ( рисунок 2).

Рисунок 2

Зависимость эффекта лечения от исходного значения показателя на фоне разных методов лечения.

го .1(1 40 5(1 М) 7 ИСХОШОС UirrOIlK SCOBAI). li.-I.Mt.l

(Приведены средние значения наклона ± стандартная ошибка)

У больных, получивших курс терапии в сочетании с ТЭС наклон прямых был достоверно выше (-0.51) по сравнению с показателями группы пациентов получивших терапию в сочетании с УФО (- 0,348), что указывает на двухкратное превосходство эффектов лечения у больных с атопическим дерматитом, получивших терапию в сочетании с ТЭС.

Клинический смысл наклона прямых, в данном случае, это усредненный процент снижения показателя.

При расчете вероятности развития благоприятного исхода в исследуемых группа критериями эффективности терапии явились снижение показателей БСОЯАО, нормализация уровня АТ, ЭФ. Исследуемая группа - пациенты получавшие ТЭС терапию (п 112), группа сравнения больные получавшие терапию в сочетании с УФО (п35). На основании полученных данных у больных с АтД провели оценку вмешательства (лечения) при сравнении комплексной терапии в сочетании с ТЭС и УФО. После 10 дней лечения риск исхода (РСК) в контрольной группе (сравнения) и группе вмешательства составил 0,91,0? (относительный риск) 1,22, ОШ (отношение шансов) - 82%, ЧБНЛ (число больных которых нужно лечить для получения благоприятного эффекта) 50.Через 6 мес после проведенного курса риск исхода (РСК) в контрольной группе (сравнения) составил 0.72 а в группе вмешательства составил 0.86. ОР (относительный риск) 84%, ОШ (отношение шансов) - 42%, ЧБНЛ (число больных которых нужно лечить для получения благоприятного эффекта) в группе сравнения -7. Через год после поведенной терапии риск исхода (РСК) в контрольной группе (сравнения) составил 0.56, а в группе вмешательства составил 0.13, ОР (относительный риск) 4.2, ОШ (отношение шансов) - 19%, ЧБНЛ (число больных, которых нужно лечить для получения благоприятного эффекта) -2.3.

Из полученных данных видно, что через 10 дней после проведенного курса в сочетании с ТЭС эффективность лечения составляет 82%, через 6 мес эффективность лечения снижается в двое, а к году эффект от проводимой терапии практически теряется. Таким образом, для продолжения полученного эффекта лечения детей и подростков с атопическим дерматитом необходимы повторные курсы комплексной терапии с применением ТЭС в течение года через 3-4 мес.

Таким образом, лечение АтД с применением в комплексе с ТЭС является перспективным методом оптимизации лечения немедикаментозными средствами, применение которых дает статистически значимый достоверный клинический эффект. Исследование показало, что применение в комплексной терапии ТЭС в сравнении с УФО является более эффективным, как в острой фазе, так и в катамнестическом обследовании, что характеризуется двухкратным превышением эффекта регрессионного анализа, по данным анализа эффекта по Вальду-Вольфовицу на 13.7 и 23,7 баллов по сравнению с УФО, а также по критерию согласия %2 с увеличением эффекта на 57% с ТЭС и 25% в сравнении с УФО. Из чего следует, что эффективность применения ТЭС терапии для лечения АтД у детей и подростков в сравнении с УФО выше в 1,2 раза. Способ лечения транскраниальной электростимуляцией аппаратом "Трансаир 04" 10 процедур 1 раз в день по 15-30 минут с силой тока 0,8мА. рекомендуется, как метод немедикаментозной терапии в комплексном лечении атопического дерматита.

Выводы

1. У детей и подростков с атопическим дерматитом независимо от степени тяжести заболевания выявлено достоверное снижение показателей артериального давления, объемной скорости кровотока, общего периферического сопротивления сосудов на фоне повышенного венозного тонуса, ударного объема и минутного объема кровотока. •• .

2. У детей и подростков при всех формах атопического дерматита отмечался сниженный артериолярный тонус, у 56% больных была выявлена повышенная эндотелий - зависимая вазодилятация, как компенсаторная реакция эндотелиальной функции для улучшения кровоснабжения ткани и у 44% больных эндотелий - зависимая

вазодилятация была сниженной (истощенной), что характеризует срыв компенсаторной реакции.

3. У 86% обследованных детей и подростков с атопическим дерматитом выявлено преобладание симпатикотонии, ТЭС-терапия регулирует баланс ВНС, увеличивает объемную скорость кровотока, минутный объем крови, достоверно снижает показатели индекса БСОНАО.

4. Комплексное лечение в сочетании с УФО достоверно не изменяет артериолярный тонус и функцию эндотелия, в меньшей степени достоверно снижает показатели индекса БСОНАО, нормализует вегетативный баланс с уменьшением симпатикотонии.

5. Эффективность применения комплексной терапии в сочетании с ТЭС у больных с атопическим дерматитом в периоде обострения показывает достоверное превышение эффективности терапии в сравнении с УФО в 1,2 -2.0 раза.

6. В катамнезе у больных отмечено двухкратное превосходство эффектов лечения с применением транскрайиальной электростимуляции в сравнении с терапией в сочетании с УФО. Эффективность влияния этих методов лечения сравнивается через 6 мес, для оптимизации терапии требуются повторные курсы лечения через 3-4 мес.

7. Комплексная терапия с ТЭС у больных атопичеким дерматитом рекомендуется для применения в широкой медицинской практике в периоде обострения заболевания в стационарах и возможно в амбулаторных условиях.

Практические рекомендации *

1. Применение транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных с атопическим дерматитом является более эффективным и превышает в 1,2-2 раза эффективность аналогичной терапии с УФО в периоде обострения и катамнезе.

2. Транскраниальная электростимуляция в сочетании со стандартной терапией рекомендуется для лечения, детей и подростков, больных атопическим дерматитом с применением серийного отечественного аппарата "Традсаир 04" по методике: 1 раз в день по 15-30 минут с силой тока 0,8мА, курс лечения 10 дней, с повторением курсов лечения через 3-4 мес. Возможно использование транскраниальной электростимуляции в поликлинических условиях.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Сизова В.Ю. Состояние гемодинамики и артериолярного тонуса у детей с атопическим дерматитом/ Сизова В.Ю., Волчанский Е.И.//Вестник Российского государственного медицинского университета.- 2008.- №4(63). Специальный выпуск-С.31.

2. Сизова В.Ю. Оценка эффективности лечения атонического дерматита у детей с применением транскраниальной электростимуляции/ Сизова В.Ю., Волчанский Е.И.// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.-2010.-№4.- С. 25-28.

3. Сизова В.Ю. Динамика клинических проявлений среднётяжелых форм атопического дерматита на фоне применения транскраниальной электростимуляции у детей и подростков/ Сизова В.Ю., Волчанский Е.И.// Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН..-2010.-№4,- С. 27-28.

4. Сизова В.Ю. Вегетативные и сосудистые изменения у детей с атопическим дерматитом на фоне применения транскраниальной электростимуляции/ Сизова В.Ю., Волчанский Е.И.// Волгоградский научно-медицинский журнал.-2011 .-№1.- С. 25-28.

5. Сизова В.Ю. Показатели гемодинамики и артериолярного тонуса у детей с атопическим дерматитом/ Сизова В.Ю., Волчанский Е.И.//Аллергология и иммунология в педиатрии.-2008.-№3(14).-Сентябрь,- С.49-50.

6. Сизова В.Ю. Применение транскраниальной электростимуляции в коплексном лечении больных детей, страдающих атопическим дерматитом/Демографическая политика в Волгоградской области. Перспективы развития,- Волгоград.-2009.-С.178-180.

7. Сизова В.Ю. Этиологически - значимые аллергены при атопическом дерматите/ Сизова В.Ю.//Проблемы и достижения в оказании медицинской помощи детям в ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая больница.- Волгоград.-2010.-С. 20 -23.

8. Сизова В.Ю. Особенности манифестации аллергического дерматита у детей/ Никифорова Е.М., Чуева М.А., Сизова В.Ю. //Проблемы и достижения в оказании медицинской помощи детям в ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая больница. -Волгоград.-2010.-С. 67 -68.

9. Сизова В.Ю. Патология желудочно-кишечного тракта как тригтерный фактор развития аллергического дерматита у детей/ Никифорова Е.М., Чуева М.А., Сизова В.Ю .//Актуальные проблемы педиатрии; Материалы IX Межрегиональной научно-практической конференции.- УФА..-2010.-СЛ31-133.

Ю.Сизова В.Ю.Эффективность применения транскраниальной электростмуляции в лечении больных атопическим дерматитом легкой формы/ Сизова В.Ю .//Актуальные проблемы педиатрии; Материалы IX Межрегиональной научно-практической конференции. - УФА. -2010.-С.168-171.

П.Сизова В.Ю. Адекватность применения транскраниальной электростимуляции у больных атопическим дерматитом тяжелой

формы./ Сизова В.Ю., Никифорова Е.М.// Актуальные проблемы педиатрии; Материалы IX Межрегиональной научно-практической конференции. - УФА..-2010.-С.171-174..

12.Сизова В.Ю. Сочетание стандартной терапии и транскраниальной электростимуляции в лечении атопического дерматита/ Сизова В.Ю., Волчанский Е.И.//Актуальные проблемы педиатрической науки и практики: Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 75-летию Курского государственного медицинского университета и 10-летию создания педиатрического факультета. Курск.-2010.-С.279.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД ср.гд. - артериальное давление среднегемодинаическое

Ат - артериолярный тонус

АтД - атопический дерматит

ВНС - вегетативная нервная система

ВР- вегетативная реактивность

ВТ- венозый тонус

ВД- венозное давление

ДАД - суточный индекс диастолического артериального давления

ИН - индекс напряжения

КИТ - кардиоинтервалография

МОК - минутный объем кровообращения

МЦР - микроциркулягорное русло

ОПС - общее периферическое сопротивление сосудов

САД - систолического артериального давления

ТЭС - транскраниальная электростимуляция.

УО - ударный объем

УФО - ультрафиолетовое облучение

ЭЗВД - эндотелий-зависимая вазодилатация

ЭЗВК - эндотелий-зависимая вазоконстрикция ЭКГ - электрокардиография ЭФ - эндотелиальная функция

Подписано в печать 26.01.11 г. Формат 60x84/16 Ризография. Объем 1п.л. Бумага «БуеюСору».

Тираж 100 экз. Заказ 1076. Отпечатано в копировальном центре «Эстамп» г. Волгоград, ул. Мира, 11.