Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Состояние уродинамики нижних мочевыводящих путей у больных раком мочевого пузыря при радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой

На правах рукописи

ФАДЕЕВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ

СОСТОЯНИЕ УРОДИНАМИКИ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ С ОРТОТОП И ЧЕСКОЙ ЦИСТОПЛАСТИКОЙ

14.00.40-УРОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санк-|-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре урологии ГОУВПО Саню-Петербургской гос>дарственной медицинской академии имени И.И. Мечникова МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кукушкин Анатолий Васильевич

Доктор медицинских наук, доцент Калинина Светлана Николаевна

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.Г1. Павлова

Защита диссертации состоится «17» июня 2004 г. на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться и фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан «15» мая 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Цвелев Юрий Владимирович

Актуальность проблемы

Опухоли мочевого пузыря превалируют среди новообразований мочевых органов и состаыяют 70% от их числа [Яненко Э.К., Кульга Л.Г., Поповкин Н.Н. и др. 1998; Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б., 1997.2001]. В структуре онкологической заболеваемости населения в Российской Федерации рак мочевого пузыря (РМП) занимает 8 место среди мужчин и 18 место среди женщин. За 1998 год в нашей стране было выявлено 11 600 новых случаев РМП [Матвеев Б.П. и соавт. 2001]. Анализ динамики заболеваемости новообразованиями мочевого пузыря в России в период с 1996 по 2000 год показал увеличение общего прироста на 13,4% у мужчин и на 12,3% среди женщин [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2001 ].

Особое беспокойство вызывает тот факт, что на момент установления диагноза у 25-70% больных имеется мышечно-инвазивная форма заболевания [Матвеев Б.П. и соавт., 2001; Grigor М.,1997]. Поверхностные опухоли мочевого пузыря "■рецидивируют в 75% случаев, а в 10-15 % переходят в мышечно-инвазивную форм) [Лопаткин Н.А. и соавт., 1995; Комяков Б.К. и соавт., 2001; Thrasher J.B., Crawford E.D., 1993].

Хирургический метод остается основным в комплексном лечении больных РМП. Цистэктомия является единственным радикальным методом оперативного вмешательства при мышечно-инвазивной форме заболевания [Коган М.И. и соавт.,2001,2002; Комяков Б.К. и соавт., 2001,2003; Переверзев А.С., Петров С.Б.,2002; Skinner D. и et al.„ 1987,1991,1996; Hautmann R.E и et а!.., 1993, 1999,2003; Vieweg J. и et al.. 1999; Marberger M. и et al..,200I] и мультифокапьных поверхностных низкодифференцированных опухолях [Панахов А.Д. и соавт. 2001; Cookson S. и et al., 1997; Dinney C.P.N, и et al. 1998; Boccon-Gibod L.,1999]. Во время радикальной цистэктомии (РЦ) утрачивается естественный резервуар для накопления мочи. Таким образом, первоочередной задачей при данной операции становится суправезикальная деривация мочи. До сих пор эта проблема остается нерешенной [Лопаткин Н.А. и соавт., 1999, 2001. 2003; Даренков С.П. и соавт., 2003; Elmajian D.A. и et al., 1996]. Известно множество методов деривации мочи, однако ни один из них не является идеальным [Лопаткин Н.А. и соавт., 1999.2003; Гоцадзе Д.Т. и соавт., 1993, 2003]. На сегодняшний день ортотопическое замещение мочевого пузыря обоснованно считается наиболее оптимальным методом отведения мочи, так-как имеет хорошие функциональные результаты и обеспечивает больным наилучшее качество жизни [Комяков Б.К. и соавт., 2001, 2003; Skinner D. и et al. 1991. 1996; Studer U.E. и et al. 1996. 1997. -yipn- н.шт.пп p r .. ... ¡,1., 2001,

КС НАЦИОНАЛЬНАЯ j SNMHOTSKA

2003]. Предложено множество методов создания ортотопического артифиииального мочевого пузыря из различных сегментов желудочно-кишечного тракта. Тем не менее нет единого мнения относительно того, какая операция максимально соответствует требованиям к идеальному резервуару и обеспечивает наилучшие уродинамические показатели. В литературе недостаточно освещены сравнительные результаты использования различных сегментов желудочно-кишечного тракта для создания искусственного мочевого пузыря и сроков адаптации их к накоплению мочи. Очень мало сведений об изменении функции уретры после радикальной цистэктомни, а также о влиянии предоперационных нарушений уретральной уродинамики на характер мочеиспускания и континенцию. Данные о характере мочеиспускания у больных после замещения мочевого пузыря и особенностях нарушения мочеиспускания весьма противоречивы.

Таким образом, изучение состояния уродинамики нижних мочевыводящих путей (НМП) после РЦ с ортотопической цистопластикой у больных РМП позволит определить наиболее эффективные в данном аспекте методы замещения мочевого пузыря, что и обусловливает актуальность нашей работы.

Диссертация выполнена по плану научных исследовательских работ Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова (Государственный регистрационный номер- 01200108442).

Цель исследования:

Изучить состояние уродинамики нижних мочевыводящих путей у больных раком мочевого пузыря до и после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой для определения наиболее адекватного метода создания артифициального резервуара.

Задачи:

1. Изучить показатели уродинамики нижних мочевыводящих путей у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря до выполнения радикальной цистэктомии.

2. Изучить показатели уродинамики нижннх мочевыводящих путей у тех же больных после ортотопического замещения мочевого пузыря. Сравнить накопительную и эвакуаторную функцию различных типов артифициальных резервуаров и на основании полученных результатов определить наиболее оптимальный способ оперативного лечения.

3. Исследовать функцию удержания мочи \ больных после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой в зависимости от использованного для замещения мочевого пузыря сегмента желудочно-кишечного тракта.

4. Установить сроки адаптации различных ортотопических резервуаров и начала их адекватного функционирования, изучить отдаленные результаты ортотопической цистопластики в аспекте функционирования нижних мочевыводящих путей.

5. Изучить характер изменений показателей уретральной уродинамики \ пациентов мужского и женского пола, а также роль ее исходных нарушений в развитии дисфункции после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой.

6. Определить роль уродииамическнх методов исследования в диагностике нарушений функционирования нижних мочевыводящих путей до и после радикальной • цистэктомии с ортотопической цистопластикой и динамической оценке накопительной и эвакуаторной функции артифициального мочевого пузыря.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале исследовано состояние уродинамики нижних мочевыводящих путей у больных раком мочевого пузыря до и после РЦ с различными методами ортотопической цистопластики. Установлен характер нарушений функции нижних мочевых путей при инвазивной форме заболевания. Исследована уретральная уродинамика до и после радикальной цистэктомии, что позволило выявить факторы риска нарушения функции нижних мочевыводящих путей в после - операционном периоде. Проведена сравнительная оценка уродинамических показателей различных вариантов ортотопических резервуаров в различные сроки после операции. Доказана возможность создания резервуара достаточной емкости из сегмента желудка и комбинированного желудочно-кишечного резервуара. Установлено, что адаптация артифициального мочевого пузыря к накоплению мочи происходит в течение первого года после операции; в более поздние сроки показатели уродинамики практически не меняются. На основании полученных данных определены наиболее оптимальные методы ортотопической цистопластики.

Практическая значимость

На основании результатов диссертационной работы в клиническую практик) внедрен комплекс уродинамических методов обследования больных перед и после РЦ с ортотопической цистопластикой. Это, в свою очередь, позволило качественно и количественно оценить различные виды ортотопических резервуаров и определить наиболее адекватный метод замещения мочевого пузыря. На основании данных уродинамического обследования установлены причины нарушения мочеиспускания у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой. Установлено, что обследование больных до операции дает возможность выявить исходные нарушения функции мочеиспускательного канала, которые могут влиять на функцию мочеиспускания после операции. Выделен наиболее рациональный комплекс уродинамических исследований у больных с артифициальным мочевым пузырем и подтверждена эффективность его использования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уродинамические методы исследования у больных раком мочевого пузыря позволяют выявить исходные нарушения функции нижних мочевыводящих путей, которые могут оказаться одним из противопоказаний к цистопластике.

2. У пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря может наблюдаться нестабильность детрузора, клинически проявляющаяся учащенным мочеиспусканием и ургентным недержанием мочи.

3. Такие сопутствующие нарушения уродинамики нижних мочевыводящих путей, как стрессовое недержание мочи и детрузорно-сфинктерная диссинергия, могут негативно повлиять на результаты ортотопического замещения мочевого пузыря.

4. Недержание мочи после радикальной цистэктомии может быть обусловлено снижением максимального уретрального давления закрытия и уменьшением функциональной длины уретры.

5. Существенное улучшение основных параметров уродинамики нижних мочевыводящих путей у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой происходит в течение первого года после операции

6. При замещении мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки по метод} Studer обеспечиваются наилучшие условия для функционирования нижних мочевыводящих путей.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседании проблемно-экспертного совета Государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб.. 2004); 851 и 865-м заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им С.П. Федорова (СПб., 2001, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы» (Уфа, 2001); 4-ой и 5-ой Российских научных конференциях с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (М„ 2001, 2002); Межобластной научно-практической конференции урологов и хирургов (Новгород, 2002); 2202-ом заседании Хирургического общества Пирогова (СПб., 2002); научной конференции в честь 10-летия Городской многопрофильной больницы № 2 (СПб., 2003); 111-ем Международном конгрессе по реконструктивной урологии (Гамбург, 2003); XI Международной научно-практической конференции «Рак мочевого пузыря» (Харьков. 2003); V-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Обнинск, 2003)

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ

Внедрение в практику результатов исследования

Разработанные в диссертации тактические и технические решения при радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой у больных раком мочевого пузыря внедрены в практическую деятельность урологических отделений городских больниц №№ 2,3,26, ЦМСЧ № 122 Санкт-Петербурга, клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по

программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 220 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа иллюстрирована 66 таблицами, 44 рисунками и 3 формулами. Библиографический указатель включает 237 источников, из них 33 отечественных и 204 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты клинических наблюдений 98 больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, находившихся на лечении в клинике урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова на базе урологического отделения городской многопрофильной больницы № 2 с 1996 по 2003 год.. Мужчин было 78 (75,9%) и женщин - 20 (24,1%). Возраст больных колебался от 37 до 74 лет и в среднем составил 56,7± 8,2лет.

92 больным была выполнена РЦ с ортотопической цистопластикой - у 33 (35,9%) по методу 8Шс1ег, у 20 (21,7%) - по методу НаШтапп, у 21 (22,8%) - Б-образная цистопластика и у 18 (19,6%) произведено замещение мочевого пузыря изолированным сегментом желудка на сосудистой ножке. Это послужило основанием для разделения всех пациентов соответственно на 4 группы.

При обследовании применялись клинические, лабораторные, радионуклидные, рентгенологические, ультразвуковые, инструментальные и эндоскопические методы исследования. Для изучения функционального состояния ВМП и почек были использованы лабораторные клиренс-тесты, экскреторная урография, статическая и динамическая сцинтиграфия. 20 (19,6%) больным была выполнена инфузионная динамическая

пиелоуретеросцинтиграфия. Уродинамические исследования нижних мочевыводящих путей, включающие урофлоуметрию, микционную цистометрию с электромиографией, уретропрофилометрию и УЬРР

(определение давления в точке подтекания) были произведены до и в сроки 3.6 и 12 месяцев после операции всем наблюдаемым пациентам Функция \держания мочи оценивалась по классификации МсОшге, а качество жизни, в соответствии с континенцией. оценивалось по критериям Наштапп.

Сравнительный анализ количественных переменных, характеризующих клинико-лабораторное и функциональное состояние мочевыделительной системы, проводили методом описательной статистики с использованием критерия Вилкоксона Если по критерию Вилкоксона М1 Ф М2 (р<0.05), то изучаемые признаки из равных генеральных совокупностей, что означает значимость данного признака при исследовании его влияния на исход оперативного лечения.

Результаты исследования и их обсуждение.

Все обследованные больные имели различного рода симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей Эти данные приведены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в соответствии с исходными симптомами нарушений мочеиспускания

Симптом Мужчины (п=78) Женщины (п=20)

Учащенное мочеиспускание Недержание мочи ургентного типа Недержание мочи стрессового типа Затруднение мочеиспускания 75 (96,2%) 24 (30,8%) 1 (1.3%) 26 (33,3%) 19(95%) 8 (40%) 6 (30%) 1 (5%)

Учащенное мочеиспускание наблюдалось у 96,2% мужчин и 95% женщин. Затруднение мочеиспускания у мужчин находилось на втором по частоте месте - у 33.3% больных. Среди женщин недержание мочи ургентного типа было отмечено в 40% случаев, а среди мужчин -в 30,8%. Почти треть женщин (30%) предъявляли жалобы на недержание мочи при напряжении, а затруднение мочеиспускания имело место лишь в 1 случае -5%. В свою очередь, недержание мочи при напряжении у мужчин отмечено в 1 случае -1.3%.

В таблице 2 представлены результаты урофлоуметрии у больных раком мочевого пузыря мужского пола исходя из предъявляемых жалоб.

Таблица 2

Результаты урофлоуметрии у больных раком мочевого пузыря мужского пола в зависимости от предъявляемых жалоб

Жалобы Показатель^\_ уродинамики Частое мочеиспускание (п=75) Затруднение мочеиспускания (п=26) Стрессовое недержание мочи(п=1) Ургентное недержание мочи (п=24)

Максимальная скорость потока, мл/сек 8,3-28,6 (19,7+5.2) 3,3-13.9 (8.3+2.9)* 27 13.6-28.6 (19.8+4,7)

Средняя скорость потока, мл/сек 4,8-14.6 (8,9+2,7) 2.8-7.6 (5.3+1,1)* 16,5 7,8-14.8 (10.3+2,4)

Объем мочеиспускания, мл 162-278 (207.8+27,1) 158-260 (204.8+32,5) 235 152-224 (173,3+14.2)*

Время мочеиспускания, сек 21-43 (31,6+5,2) 36-83 (49,4+14.4)* 28 21-48 (30,6+8.2)

Характер кривой поток обструктив-ный тип. п=24 нормальный тип, п=51 обструктив-ный тип, п=24 абдоминаль -ный тип, п=2 Нормальный тип нормальный тип, п=19 обструктив-ный тип, п=5

Время задержки начала мочеиспускания, сек 3-22 (13.6+5,5) 15-56 (28.3+12.5)* 5 3-15 (8,2+3,1)*

I, W4.IV

* р<0,05

Максимальная и средняя скорость мочеиспускания у больных с жалобами на затруднение мочеиспускания была статистически достоверно ниже, чем у пациентов других групп. Это объясняется наличием инфравезикальной обструкции. У больного с недержанием мочи при напряжении скоростные показатели урофлоуграммы были выше, чем в других группах пациентов. Данный факт мы объясняем снижением уретрального сопротивления. У пациентов с затрудненным мочеиспусканием показатель времени мочеиспускания был статистически достоверно выше, чем в других группах больных. У этих же пациентов время задержки мочеиспускания (которое в норме не превышает 10 сек) было статистически достоверно выше, чем у других. Достоверно наименьшее время задержки отмечено в группе больных с ургентным недержанием мочи.

Результаты исследования фазы заполнения и опорожнения у больных раком мочевого пузыря мужского пола с помощью микционной цистометрии представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты микиионной цистометрии > больных раком мочевого пузыря в зависимости от предъявляемых жалоб

Жалобы гт \ Показатель уродинамики Частое мочеиспускание (п=75) Затрудне-ние мочеиспускания (п=26) Стрессовое недержание (п=1) Ургентное недержание (п=24)

Объем первого позыва, мл 64-162 (124,3+12.6) 108-162 (126,9+16.2) 132 64-122 (102,5+33,4)*

Максимальный объем, мл 278-412 (356.5+38,3) 322-675 (381.2+96.7)* 362 278-335 (308,5+16,8)*

Давление при первом позыве, см Н20 1-5 (2,2+1,2) 1-5 (2,3+1,3) •> 3-5 (3,6+0.8)*

Давление при максимальной емкости, см Н20 13-48 (25,3+10,4) 13-36 (24,3+9,7) 22 27-48 (38,8+8,1)*

Нестабильность детрузора у всех у 24 больных есть у всех

Комплаентность, (растяжимость), мл/см Н20 12-36 (27,7+6,5) 17-48 (34,3+8,9) 32 12-16 (13,8+1,5)*

Давление открытия, см Н20 35-95 (53,7+16.9) 68-120 (91,4+11,2)* 49 35-89 (53,0+19,5)

Остаточная моча, мл 0-122 (57,8+33,2) 38-436 (107,2+94,9)* 12 0-68 (38+25,4)

*р<0,05

Как следует из таблицы, у всех больных из групп с учащением мочеиспускания и ургентйым недержанием мочи отмечена нестабильность детрузора. Кроме того, нестабильность детрузора наблюдалась у 24 пациентов из 26 с затруднением мочеиспускания и у пациента с недержанием мочи при напряжении. Объем первого позыва и максимальная емкость мочевого пузыря были статистически достоверно меньше у больных с ургентным недержанием мочи. В остальных группах вышеназванные показатели были приблизительно равны. Критериями определения максимальной емкости было недержание мочи, базальное внутрипузырное давление более 40 см водн.ст.. резко выраженный болевой дискомфорт области мочевого пузыря.

Растяжимость стенки мочевого пузыря оказалась статистически достоверно наименьшая в группе больных с ургентным недержанием мочи Наличие ннфравсзикальной обструкции отмечено у 24 пациентов с учашением мочеиспускания и у всех пациентов с затруднением мочеиспускания. Давление открытия в этой группе больных было статистически достоверно выше, чем в других. Та же тенденция наблюдается и в отношении количества остаточной мочи - оно было статистически достоверно выше у пациентов с жалобами на затрудненное мочеиспускание.

У 2 пациентов из группы с ютруднснием мочеиспускания была выявлена детрузорно-сфинктерная диссинсргия. обусловленная наличием неврологической патологии.

У всех пациентов с нестабильностью детрузора по результатам биопсии был диагностирован мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря. У 6 больных с ургентным недержанием мочи имела место инфравезикальная обструкция за счет доброкачественной гиперплазии простаты.

Результаты исследования уретрального профиля и УЬРР у больных раком мочевого пузыря мужского пола представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты уретропрофилометрии и У1_РР у больных раком мочевого пузыря мужского пола в зависимости от предъявляемых жалоб

Жалобы Показатель уродинамики \ Частое мочеиспускание (п=75) Затруднение мочеиспускания (п=26) Стрессовое недержание (п=1) Ургентнос недержание (п=24)

Максимальное уретральное давление закрытия в покое, см Н20 59-117 (75,9+14,6) 75-117 (85,4+11,5)* 52 62-87 (73.2+7,3)

Максимальное уретральное давление закрытия при произвольном сокращении сфинктера, см Н20 95-152 (125,4+13,4) 98-160 (131,6+16,9) 89 95-149 (125,1 + 13.6)

Функциональная длина уретры, мм 96-144 (122.5+17,8) 92-146 (123,2+20,2) 86 98-136 (122+14.7)

Пузырное давление в точке подтекания см водн.ст. 99-135 (121.4+10,2) - 73

*р<0.05

Как видно из таблицы. у больных т группы с затруднением мочеиспускания максимальное уретральное давление закрытия в покое было статистически достоверно выше, чем в остальных группах. Достоверных различий по значениям других показателей между группами больных с учашением и затруднением мочеиспускания, а также ургентным недержанием мочи выявлено не было. У пациента со стрессовым недержанием мочи все показатели были значительно хуже, чем в других группах. Давление подтекания составило менее 90 см водн.ст.. что является признаком некомпетентности сфинктера.

В таблице 5 представлены результаты урофлоумстрии у больных раком мочевого пузыря женского пола в зависимости от предъявляемых до операции жалоб.

Таблица 5

Основные показатели урофлоуметрии у больных раком мочевого пузыря

женского пола в зависимости от предъявляемых жалоб

----к— Жалобы Показатель^, уродинамики Учащение мочеиспускания (п=19) Затруднение мочеиспускания (п=1) Стрессовое недержание (п=6) Ургентное недержание (п-8)

Максимальная скорость потока, мл/сек 23-46 (32.5+6,5) 5.2 29-37 (31.7+2,4) 38-46 (40,5+2,6)*

Объем мочеиспускания, мл 125-267 (204,8+54,1) 248 178-245 (207,8124,4) 125-240 (188,8+42,5)*

Время мочеиспускания, сек 18-32 (25,7+4,5) 144 21-30 (24,9+2,6) 18-25 (20+2,1)*

Характер кривой потока нормальное у всех абдоминальный тип нормальное (п=2) стремительное (п=4) стремительное у всех

*р<0.005

Как следует из таблицы, максимальная скорость мочеиспускания у пациенюк с ургентным недержанием мочи была статистически достоверно выше, чем среди других групп; кроме того, время мочеиспускания у пациенток с недержанием ургентного характера было статистически достоверно меньше Одна пациентка предъявляла жалобы на резкое затруднение мочеиспускания и мочилась за счет напряжения мышц передней брюшной стенки (абдоминальный тип). Максимальная скорость мочеиспускания была значительно ниже, чем у других больных, а время мочеиспускания -

м

значительно больше. Эта пациентка получала лечение по поводу грыжи межпозвоночного диска 1, была выполнена операция. Обструкция оттока мочи в данном случае обусловлена неврологической патологией. При микционмой цистометрии у этой же больной была обнаружена детруэорно-сфинктерная диссинергия. которая выражалась в отсутствии биоэлектрического молчания сфинктера на электромиограмме в момент опорожнения мочевого пузыря. Давление открытия было достаточно высоким и составило ) 03 см водн.ст.

При цистометрии, результаты которой представлены в таблице 6. У всех пациенток с жалобами на учашение мочеиспускания была выявлена гиперактивность детрузора, которая у 8 (42,1%) из них сопровождалась ургентным недержанием мочи.

Таблица 6

Основные показатели цистометрии у больных раком мочевого пузыря женского

пола в зависимости от предъявляемых жалоб

Жалобы Показатель^, уродинамики Учащение мочеиспуска -ния (п=19) Затруднение мочеиспуска -ния (п=1) Стрессовое недержание (п=6) Ургентное недержание (п=8)

Объем первого позыва, мл 65-134 (104,1 + 19,8) 272 91-134 (114,1+15,6) 65-110 (86,1+16,7)*

Максимальный объем, мл 190-310 (242,1+41,4) 72 226-310 (253,2+35,7) 190-246 (216,5^20,2)*

Давление при первом позыве, см Н20 3-6 (3.9+1,1) 1 2-5 (3.5+1.2) 4-6 (5,0+0,7)"'

Давление при максимальной емкости, см Н20 15-44 (25,3+8,4) 9 15-27 (22,3+4.5) 22-44 (35.0+8,1)*

Нестабил ьность детрузора у всех нет у всех у всех

Комплаентность (растяжимость) мл/см Н20 9-32 (20,3+8,3) 103 14-32 (23,5+6,5) 9-18 (13,3+3,4)*

Давление открытия, см Н20 31-62 (48.2+10,3) 102 33-50 (42,1+5,7) 31-52 (45.3+6.2)

Остаточная моча 0-33 (13.0+12.2) 490 0-15 (9,5+5,7) 0-33 (15.5+12,7)

*р<0.05

Гиперактивность мочевого пузыря наблюдалась \ пациенток при отсутствии признаков инфекции мочевых путей и инфравезик&тьной обструкции. Это подтверждает наши данные о апиянии мышечной инвазии опухоли на ф\ нкциональные характеристики мочевого пузыря.

Давление в момент первого позыва и при максимальной емкости у больных с ургентным недержанием мочи было статистически достоверно выше. В группе с недержанием мочи при напряжении давление открытия было наименьшим среди всех групп больных, но это различие статистически не достоверно.

Как следует из таблицы 7, в которой представлены результаты уретропрофилометрии и УЬРР, у пациенток с жалобами на стрессовое недержание мочи максимальное уретральное давление закрытия и функциональная длина уретры были статистически достоверно меньше, чем те же показатели в других группах.

Таблица 7

Показатели уретропрофилометрии и УЬРР у больных раком мочевого пузыря женского пола в зависимости от предъявляемых жалоб

Жалобы Показатель уродинамики Учащение мочеиспускания (п=19) Затруднение мочеиспускания <п=!) Стрессовое недержание (п=6) Ургентное недержание (п=8)

Максимальное уретральное давление закрытия, см Н20 32-85 (65,5+18,1) 72 32-56 (40,0+5,4)* 45-85 (68.1 + 12,6)

Функциональная длина уретры, мм 26-39 (33+4.7) 24 22-26 (23,8+1,5)* 24-39 (32,8+5.6)

Пузырное давление в точке подтекания, см Н20 82-122 (107,7+11,1) - 43-112 (87,5+22,1)* -

*р<0,005

Для диагностики состояния сфинктера было выполнено определение давления в точке подтекания при натуживании у больных с недержанием мочи. С целью сравнения такое же исследование было произведено V пациенток без признаков.стрессовой инконтиненции, которые составили контрольную группу. Результаты показывают, что давление в точке подтекания \ больных с явлениями стрессовой инконтиненции было статистически достоверно ниже.

чем в контрольной группе. Кроме того, \ 2 (10%) пациенток давление подтекания было менее 60 см водн ст. Основываясь на критериях McGuire, ситуация была расценена как проявление сфинкперной недостаточности. Из 4 (20%) оставшихся пациенток с жалобами на стрессовое недержание мочи у двух давление в точке подтекания составило соответственно 78 и 81 см водн.ст.. и \ двух больных значение данного показателя превышало 90 см водн.ст.

Таким обраюм. среди 98 обследованных больных РМП у 3 (3.1%) была выявлена детрузорно-сфинктерная диссинергия, обусловленная наличием сопутствующей неврологической патологии и у 3 (3,1%) пациентов диагностировано стрессовое недержание мочи с признаками истинной недостаточности сфинктера. Это послужило поводом для отказа от ортотопической пластики мочевого пузыря у данных больных, так как мы учитывали тот факт, что после операции ортотопической цистопластики накопительная и эвакуаторная функция артифициального резервуара напрямую зависит от состояния поперечно-полосатого уретрального сфинктера.

В раннем послеоперационном периоде умерло 3 больных - двое в результате тромбоэмболии легочной артерии, один - по причине кишечной непроходимости. В более отдаленные сроки послеоперационного периода (через 2,5 месяца) 1 пациент скончался в результате прегрессирования уретрального рецидива рака мочевого пузыря. Двое умерших были из группы больных, оперированных по методу Studer, один из группы пациенте оперированных по Hautmann и 1 умерший - из группы больных, которым была выполнена гастроци стоп ластика. Один пациент из группы цистопластики по Hautmann переехал в другой город и был недоступен для контакта.. Таким образом, группа наблюдения в послеоперационном периоде составила 87 человек.

Функция удержания мочи (континенция) - очень важный параметр, определяющий социально-психологическую адаптацию пациентов в послеоперационном периоде, которая определяет и качество жизни. Результаты исследования функции удержания мочи у пациентов в различные сроки после РЦс ортотопической цистопластикой представлены в таблице 8. Как следует из таблицы, у пациентов после операции наблюдалось постепенное улучшение показателей дневной и ночной континенции, а также качества жизни. Наилучшие показатели отмечены через 12 месяцев после операции.

Нами была также проведена оценка дневной и ночной континенции в зависимости от методики операции. Результаты представлены в таблице 9.

Было установлено, что наилучшие показатели дневной и ночной контннениии в сроки через 3 и 6 месяцев после операции наблюдались в группе больных после цистопластики по методу Наштапп. Через год после операции статистически значимых различий между показателями дневной и ночной континенции при различных методиках илеоцистопластики не отмечено. После гастроцистопластики показатели дневной и ночной континенции в различные сроки после операции были статистически достоверно ниже, чем после илеоцистопласти ки.

Таблица 8

Показатели континенции и качества жизни в различные сроки после

ортотопического замещения мочевого пузыря.

3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

% Абс. % Абс. % Абс

Дневная континенция 79.3 70 85.1 74 93.1 81

Ночная континенция 12.6 11 27,6 24 48.3 42

Хорошее и удовлетворительное качество жизни 81.6 71 89.7 78 96,6 84

Фазу накопления артифициального мочевого пузыря мы оценивали при помощи цистометрии. Результаты исследования приведены в таблицах 10-12. Как видно из таблицы, после цистопластики по Наштапл объемные характеристики в различные сроки после операции были статистически достоверно выше, чем при других методах илеоцистопластики. После 8-образной цистопластики объемные показатели в различные сроки операции были несколько больше, чем после замещения мочевого пузыря по 5тёег, однако это различие статистически недостоверно После гастроцистопластики объемные показатели были статистически достоверно ниже, чем после илеоцистопластики. Первоначальная емкость резервуара во всех группах пациентов увеличилась более чем в 2 раза.

Показатели внутрирезервуарного давления после замещения мочевого пузыря по Наи1тапп были статистически достоверно ниже, чем в других группах, а после гастроцистопластики - достоверно выше.

I аблипа 9

Сравнение показателей удержания мочи в в различные сроки зависимости от методики операции

Континенция через 3 месяца Континенция через 6 месяцев Континенция через 12 месяцев

День Ночь День Ночь День \ 1очь

Методика цистопластики п Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

по 5ш<1ег 31 26 83.9 4 ¡2.9 27 87.1 8 25.8 29 93.5 15 49.8

по 1 (аиПпапп 18 16 88.9 4 22.2* 17 94,4 7 38.9* 17 94.4 10 55.6

5-образная пластика 21 17 80,9 3 14.3 18 85.7 6 28.6 20 95.2 11 52.4

Желудочный лоск) т 17 10 58.8* 0 0 12 746* 3 17.6* 15 88.2 6 35.3*

Всего 87 69 11 74 24 81 42

*р< 0.05

Статистически достоверных различий межд\ показателями давления в группе цистопластики по $шс1ег и Я-образной иистопластики не было. Во всех группах больных наблюдалось постепенное снижение значений внутрирезервуарного давления.

Растяжимость резервуара повышается с течением времени во всех группах больных. Статистически достоверно наибольшие значения данного показателя отмечены > больных после илеоиистопластики по Нашгпапп, а наименьшие - после гастроцистопластики.

Таблица 10

Основные показатели фазы заполнения через 3 месяца после операции

Методика ^Омстопластики Показатель^, уродинамики по 5ш<1ег (п=31) по НаШтапп (п=18) Я-образная пластика (п=21) Гастро-п ластика (п=17)

Объем первого ' позыва, мл 250-352 (298,9+31.8) 290-376 (330,8+26,7)* 225-339 (297,2+30,8) 145-198 (175.2+17,1)*

Максимальная емкость, мл 320-415 (368,5-35.4) 340-480 (397,2+39.7)* 312-398 (368.3+21.6) 180-245 (216,1+24,6)*

Давление (Рс1е1) при первом позыве, см Н20 19-32 (24,2-3,9) 15-28 (20,7+ 4,4)* 18-29 (24,0+3,2) 23-38 (33,6+4,1)*

Давление (Рс1е1) при максимальной емкости, см Н20 30-52 (35,9+_5.8) 31-45 (35,5+4,6) 28-56 (37,5+9.5) 35-61 (47,1+8,9)*

Давление при максимальном сокращении, см Н20 45-79 (56.3+13,4) 45-62 (51.3+6.5)* 45-75 (55.8+ 11,7) 58-68 (60,8+4,9)*

Интервалы между сокращениями, мл 65-92 (79,6+10,5) 70-106 (92.6+8,6) 75-95 (84,4+5,5) 36-56 (45,6+7,7)*

Комплаентность, мл/смН20 15,1-35,5 (25,4+5,1) 22,8-49,8 (32,3+8.4)* 19.2-33,5 (26.5+5.3) 6.8-19,5 (12.3+5)*

*р<0.005

Причиной ургентного недержания мочи у наших пациентов является пшерактивность резервуара. Это понятие подразумевает наличие сокращений в резервуаре, которые приводят к недержанию мочи или

появлению императивных симптомов. Через 3 месяца после операции гиперактивность резервуара была выявлена \ 13 человек, через 6 месяцев - у 9 человек, а через 12 месяцев после операции - ) 2. В основном гнперактивность резервуара наблюдалась \ больных после гастроиистопластики. Это объясняется небольшой емкостью такого резервуара, высоким внутрирезервуариым давлением, невысокой растяжимостью стенки.

Таблица 11

Основные показатели фазы заполнения через 6 месяцев после операции

\ Методика нжстопластики Показатель N. уродинамики \ч по Ь1ис1ег <п=31) по Наштапп (п=18) 5-образная опластика (п=21) Гастро-пластика (п=17)

Объем первого позыва, мл 412-512 (460.2+33,9) 478-618 (553,3+43,9)* 422-521 (475.9+31.9) 255-340 (295,6+31,4)*

Максимальный объем, мл 451-558 (502,6+32.6) 518-680 (585.3+44.9)* 485-566 (512.4+25,4) 295-366 (333.8+23,8)*

Давление (Рс1с0 при первом позыве, см Н20 15-27 (21,4+4,3) 14-21 (17.1ч_2,7)* 16-28 (22,1+4.2) 19-35 (28,2+5.9)*

Давление (Р(1с1) при максимальной емкости, см Н20 12-51 (32,8+13.9) 12-37 (23,8+9,3)* 32-41 (34.5+3,8) 41-46 (43+1,9)*

Давление при максимальном сокращении, см Н20 32-55 (42,5+,7,2)* 15-38 (31,5+7.2)* 38-50 (41,1+6,5) 46-61 (56+5,9)*

Интервалы между сокращениями, мл 78-95 (89,3+7,5) 80-122 (108,6+9,1)* 72-104 (88.9+9,9) 40-64 (52,4+10,8)*

Комплаентность, мл/ смИ20 24,5-42,2 (31.4+6,2) 32.7-52.2 (44.5+6.4)* 23.8-45,6 (33.4+5.5) 15,2-26,5 (22,6+3,4)*

*р<0.005

Основные параметры фазы накопления через 12 месяцев после РЦ с ортотопической цистопластикой приведены в таблице 12

Таблица 12

Основные показатели фазы заполнения через 12 месяцев после операции 1 Методика ;

| цистилластики по 5шс1ег ( по Наштапп В-образная' Гастро- !

I " (п=31) ! (п=18) пластика пластика .

¡Показатель • ) <п=21) (п=10)

Уродинамики |

Объем первого 482-580 позыва, мл ,(536.1+28.4) 595-1105 (711.3+135.7)* 512-605 322-380 (542.9+29,3) ¡(358.2+15,4)*

Максимальный | 518-622 объем, мл ■ (591,5 +25,1) 657-1280 (786.2+185,2)* 542-656 361-418 (605,3+32,5) (387.3+33,5)

Давление (Р<1е1) при первом позыве, см Н20 16-29 (21Л +4.3) 12-19 (15.5+2.7)* 15-29 (22.3+5,6) 25-36 (31.5+3,2)*

Давление (Р«1е0 при максимальной емкости, см Н20 28-36 (32,1+3.1) 15-27 (21,8+5,1)* 26-37 (33.8+3.2) 40-48 (43,5+3.9)*

Давление при максимальном сокращении, см Н20 39-46 (41.8+2,7) 20-45 (32.3+8,7)* 42-48 (43,3+2,1) 42-55 (49+4.9)*

Интервалы между сокращениями, мл 88-118 (109.2+7.8) 125-235 (163+51.3)* 92-112 (104.1+6,2) 48-72 (59,7+6,9)*

Комплаентность, мл/ смН20 32,7-55 (42.2+8.3) 53,2-75,6 (66,3+9,1)* 33,8-58 (44,9+7,3) 18,5-29,6 (24,5+3,1)*

*р<0,005

Анализируя результаты профилометрии следует отметить тот факт, что показатели максимального уретрального давления закрытия и функциональной длины уретры достоверно не отличались при различных методах цистопластики. При сравнении значений максимального уретрального давления закрытия и функциональной длины уретры до операции и после выполнения РЦ с ортотопнческим замещением мочевого пузыря, было обнаружено, что дооперационные значения вышеназванных параметров достоверно выше, чем > тех же пациентов после операции. 'Это схематически изображено на рисунках 1 и 2.

до операции 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

А мужчины * женщины

Рисунок 1. Максимальное уретральное давление закрытия до и после РЦ в зависимости от пола (*р<0,05)

■ мужчины ■ женщины

Рисунок 2. Функциональная длина уретры до и после РЦ в зависимости от пола (*р<0,05)

В таблицах 13-15 представлены результаты исследования основных параметров фазы опорожнения цистометрии у пациентов в различные сроки после операции. Из этих данных следует, что после замещения мочевого пузыря по Наштапп и Б-образной цистопластики собственное давление стенки резервуара (Рс!е1) было статистически достоверно ниже, чем у больных после гастроиистопластики и илеоцистопластики по Бшёег. То же самое можно сказать и в отношении количества остаточной мочи.

Таблица 13.

Основные показатели фсзы опорожнения микциониой цистомстрии \ больных раком мочевого пузыря через 3 месяца после РЦ с цистопластикой

Методика по йшёег но Наштапп $-образная --- Г астро-

цистопластики (п-31 (п=18) пластика пластика

Показатель <п=21) <п=17)

Давление (Руев) 57-74 55-72 49-76 51-74

открытия, см Н20 (63.4+4.8) (63.7^4.8) (61,9+7.7) (63.8+6,7)

Давление Р«1е1 и Руеэ 18-25 12-22 17-27 26-35

при максимальной (21,3+2.2) (16.3+3.8)* (21.2+3.2) (29.8+3.6)*

скорости потока, см 54-78 53-82 51-77 48-69

Н20 (65.4+7,4) (69.3+8.3) (64.6+7,6) (62.6+6,6)

Остаточная моча, мл 15-55 40-120 10-80 10-35

(27,6+15,3) (66,3+15.6)* (38.5+22.5) (19,0+7.5)*

Абдоминальное

давление при макси- 36-53 41-60 34-50 22-34

мальной скорости (43.6+5.1) (52.2+4.7)* (45.1+4.9) (28.2+3.5)*

потока, см Н20

*р<0,05

Таблица 14.

Основные показатели фазы опорожнения микционной цистометрии у больных раком мочевого пузыря через* 6 месяцев после РЦ с ортотопической

цистопластикой _

Методика по 5Ш(1ег по НаиКпапп 8-обрачная Гастро-

циегопласти ки (п=31) (п=18) пластика пластика

Показатель — (п=21) (п=17)

Давление (Руев) 55-79 58-106 51-118 53-78

открытия, см Н20 (64,7+6,7) (67.5+10,7) (66,2+12.5) (65,1+7,9)

Давление Pdet и РуеБ 16-23 11-19 14-24 23-31

при максимальной (19,9+1,8) (15.0+2.7) (17,6+3,1) (26,3+2,3)*

скорости потока, см 53-79 52-98 54-99 51-70

Н20 (66,2+7.3) (79,3x11,3)* (78.2+14.2)* (64.3+5,9)

Остаточная моча, мл 35-74 66-278 32-186 12-38

(53,8+11.5) (93,9+47.2)* (86,2+55,8)* (24,8+6,3)*

Абдоминальное

давление при 37-56 41-79 40-75 28-39

максимальной скорости (46.6+5.3) (57.3112.9)* (56.4+11.4)* (32,1+3,1)*

потока, см Н20

*р<0,05

Минимальное количество остаточной мочи наблюдалось \ больных после 1астроцистопластики. Среди всех методов и.теоцистопластики данный показатель был достоверно наименьшим после цистопластики по 5шс1ег

Таблица 15.

Основные показатели фазы опорожнения микционной цистометрии \ больных раком мочевого пузыря через 12 месяцев после РЦ с ортотопической цистопластикой

"" ^ Методика ^"-цистопластики Показатель уродинамики по $шс!ег по $-образная (п=3!) Наштапп 1 пластика (п=18) | (п=21) Гастро-пластика (п=17)

Давление (Руев) открытия, см води.ст. 57-81 ' 61-112 (67,7+7,1) 1(77,4+11.6)* 54-122 (77,1 + 14,2)* 55-79 (66,8+7,1)

Давление Р«1е1 и Руев при максимальной скорости потока, см водн.ст. 14-22 ! 8-16 (18.2+2.1) ¡(11,1+3.7)* 55-82 ' 55-97 (68.3+8.2) (81.2+7.9)* 11-17 (13.2+2,1) 56-96 (79,6+12.2)* ->->.->9 (25,3+2,1) 51-70 (65.5+4.1)

Остаточная моча, мл 48-.20 | 8(;-5;0 1 (15 .3+ (73.9+16,9)! '125)- 52-356 (110.2+94,9) 18-42 (33,4+8.2)*

Абдоминальное давление при максимальной скорости потока, см водн.ст. 41-60 | 41-80 (48.6+4,9)* 1 (58.3+13,9) 40-75 (56,4+12.9) 29-41 (34.3+4,2)*

*р<0,05

Абдоминальное давление при опорожнении было достоверно выше после илеоцистопластики по Наштапп и Я-образной цистопластики. Минимальное значение этого показателя наблюдалось у пациентов после гастроцистопластики. Общее внутриреэсрвуарное давление при опорожнении (Руев) было статистически достоверно выше у больных после цистопластики по Нащтапп и Б-образной цистопластики. Это объясняется тем, что у 3 пациентов после цистопластики по НаШтпапп и у I пациентки после 8-образной пластики появились признаки гипсрконтиненции. Здесь играют роль несколько факторов. Отсутствует механизм открытия шейки моченого пузыря, эффективное сокращение «детруэора» и рефлекторное расслабление сфинктера. Вследствие растяжения резервуара давление значительно снижается и становится недостаточным для преодоления уретрального

сопротивления Формируется относительная «инфравезикальная» обструкция. Кроме того, если ло операции имеет место пу «ырно-уретро-ваг инатьный пролапс, то после радикальной цистэктомии на фоне частичной денервации у ретры и потери ее тонуса при натуживании. которое помогает резервуару опорожняться, может произойти ангуляция уретры и формирование обструктивного мочеиспускания. Такая ситуация наблюдалось у пациентки после S- образной илеоцистопластики.

Результаты урофлоуметрии в различные сроки после замещения мочевого пузыря представлены в таблицах 16-18. Через 3 месяца после операции достоверные различия были отмечены только для объема мочеиспускания, который был больше у пациентов после цистопластики по НаШтапп. Среди остальных показателей достоверных различий выявлено не было.

Таблица 16

Основные показатели урофлоуметрии у больных раком мочевого пузыря

через 3 месяца после РЦ с ортотопической цнстопластикой

^^ Методика ццетопластики Показатель \ уродинамики по Ь1ис1ег (п=31) по 11аи1тапп (п- 18) 8-об разная плаоика (п=21) Гастро-пластика (п=17)

Максимальная скорость мочеиспускания, мл/сек 17,8- 24,9 (20,9+2,3) 12.8-22.7 (17.7+2.9) 18.2-23.2 (20,4+1,5) 15,5-29.3 (22,9+4,3)

Время мочеиспускания, сек 28-45 (33,4+4.2) 32-48 (39,6+4.4) 26-4.6 (37.2+5.9) 22-39 (28,3+4,5)

Объем мочеиспускания, мл 280-371 (325.4+28,1) 312-402 (373.4+27,2)* 256-358 (318.8+26,3) 180-230 (210,1 + 14,2)*

Время задержки мочеиспускания.сек 6-17 (11.1+2,9) 12-24 (18.8+3,2)* 7-18 (13,1+3.4) 6-14 (9,9+2,9)

*р<0.05

Через 6 месяцев после операции объем мочеиспускания был достоверно выше после замещения моченою пузыря по НаШтапп, а время мочеиспускания было статистически достоверно больше после цистопластики по Наиипапп и Я-обрашой илеоцистопластики. Время задержки мочеиспускания было достоверно больше у пациентов, оперированных по методу Нашпмпп.

Чере 1 юл после операции врем* мочеиспускания и время задержки были статистически достоверно выше после операции по методу Наштапп и $-образной цистопластики. Максимальная скорость мочеиспускания была достоверно ниже после замещения моченого пузыря по Наштапп. В •этой же группе объем мочеиспускания был достоверно больше.

Таблица 17

Основные показатели урофлоуметрни у больных раком мочевого пузыря через 6 месяцев после !'Ц с ортотопнческой цистопластикой

Методика цистопластики Показатсл|Г"\. уродинамики \ по Ьшск'Г по Наштапп 8-образная (п=31) ' (п=18) пластика ! (п=21) 1 | Г'астро-пластика (п=17)

Максимальная скорость мочеиспускания, мл/сек 15.8-22.9 ' 5.2-17.2 6.5-21.3 (18,8+2.2) | (14,3+3,1) (16,1+4.1) | 14,2-26.2 (21,3+3,9)

Время мочеиспускания, сек 33-49 41-105 (38,4+5.3) | (5(>.<>±14,4)* 34-91 (54.2+11.9)* 24-41 (33,1+7,2)

Объем мочеиспускания, мл 455-498 , 495-565 (474.4+18.2) (522.4+27,2)* 492-535 (506,3+14.2) 282-355 (312,4+15,2)*

Время задержки мочеиспускания, сек 9-22 | 18-28 (15,2+4.7) | (24.4+3,6)* ) 12-24 (18.2+5.1) 8-15 (11,9+2.2)

*р<0,05 Таблица 18 Основные показатели урофлоумемрии у больных раком мочевою пузыря через 12 месяцев после РЦс орютопической цистопластикой

Методика 11кст0пластики Показател уродинамики по Бц^сг 1 по 11аи1гпапп (п=31) | (п=18) 1 Я-образная пластика (п=21) Гастро-пластика (п=17)

Максимальная скорость мочеиспускания, мл/сек 12,8-23.9 ! 4.4-15,2 (17,8+2.2)* ' (10.3+4,2)* 1 ! 5.6-20,1 (14,1+5,2) 12.2-25,7 (20,2+3,1)

Время мочеиспускании, сек 36-55 | 45-185 (44.5+6.2) 1 (79.6+39.4)* 34-176 (65.1+36.9)* 29-47 (38.2+6.8)

Объем мочеиспускания, мл 515-618 ■ 598-665 I 518-622 I 382-405 (575.2x22,5) (625.4+21.3)* ! (578.3±26.2) I (395.2+8.2)*

Время задержки мочеиспускания.сек 10-22 17-33 11-26 8-18 (16.2±-4.2) (27.4+4.2)* (21.2^4.2)* (12.5+4.1)

*р<0.05

Достоверно наименьший обьсч мочеиспускания отмечен после использования сегмента желудка д |я ортот омического замещения мочевого пузыря Остальные показатели в лон фунпе достоверно не отличались от показателей больных, оперированных по метолу Яиккг.

Таким образом, наиболее благоприятные условия для функционирования нижних моченых путей с ючки зрения уродинамичсских показателей отмечены у пациентов после илеоиистопластики по Яшскг.

ВЫВОДЫ

1 Уродинамические методы исследования позволяют объективно оценить функцию нижних моченыводяших путей у больных раком мочевого пузыря на дооперационном этапе, проводить правильный отбор больных для цистопластики и осуществлять динамическое наблюдение 5а пациентами с артифициальным мочевым пузырем.

2. У всех пациентов независимо от пола при мышечной инвазии опухоли имеется нестабильность дстручора. что клинически сопровождается учащением мочеиспускания и. нередко, ургентным недержанием мочи. При этом функциональная и максимальная емкость моченого пузыря снижается.

3. У больных раком мочевого пузыря могут иметь место сопутствующие нарушения уродинамики нижних мочевыводящих путей, которые способны повлиять на результаты цистопластики. Это прежде всего касается стрессового недержания мочи и дструзорно-сфинктерной диссинергии, поэтому их следует рассматривать как противопокагания к ортотопическому замещению мочевого пузыря.

4. После выполнения радикальной цистэктомии независимо от пола наблюдается снижение максимального уретрального давления и уменьшение функциональном длины уретры, что может приводить к развитию недержания мочи.

5. Адекватное функционирование артмфициального мочевого пузыря наблюдается уже через (■> месяцев после операции. Наибольшее увеличение объема с одновременным снижением внутрипросветного давления отмечается через 12 месяцев; в эти же сроки происходит улучшение функции удержания мочи

6. Наиболее оптимальным метолом замещения мочевого пузыря с точки зрения уродинамики нижних мочевыводящих путей является цистопластика по 5шс1ег.

ПРАКТИЧГ.СК1IF. РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода деривации мочи после радикальной цистжточии следует отдавать предпочтение орютоиической цист эпластике с использованием сегмента желудка или детубулярнзированного участка подвздошной кишки.

2. Восстановление физиологических принципов мочеиспускания позволяет дать качественную и количественную характеристику резервуарно-эвакуаторной функции артифициального мочевого пузыря, что является важным фактором, обеспечивающим медицинскую, социальную и психологическую реабилитацию больных после цистэктомии.

3. Замещение мочевого пу 1ыря ccimciiiom желудка или детубуляризированным участком подвздошной кишки ведет к нормализации уродинамики нижних мочевых путей в сроки от 6 до 12 месяцев после операции.

4. Использование детубуляризированною со мента подвздошной кишки по методу Sluder обеспечивает оптимальные условия для быстрого восстановления резервуарнои. энакуаторной функций и функции удержания мочи.

5. При выборе сегмента желудочно-кишечного тракта для замещения мочевого пузыря следует руководствоваться не только анатомо-функциональным состоянием opiano» брюшной полости и забрюшинного пространства и техническими особенностями планируемой операции, но и результатами уродинамичсскою исследования больных.

6. Больные после радикальной цисгжтомии с желудочной или кишечной реконструкцией мочевого пу шря должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. Исследование уродинамики нижних мочевыводящих путей следует проводить не реже 3-4 раз в течение первого года после операции

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Комяков Б.К., Горелов А.И.. Новиков А.И., Фадеев В.А.. Кириченко O.A. Уродинамические методы исследования в диагностике урологических заболеваний и оценке эффективности лечения // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы» - CI16. 1999 i., стр 64-65

Комяков Б.К.. Горелов Л И., Новиков Л.И., Горелов С.И.. Фадеев В.А. Исследование уродинамики нижних мочевых путей у больных, перенесших радикальную иистэктомию с ортотопической кишечной реконструкцией мочевого пузыря И Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию госпиталя ГУВД СПб и JIO.. СПб 2000 г.

Комяков Б.К., Горелов А.И.. Новиков А.И.. Фадеев В.А. Значение уродинамических исследований п определении причины недержания мочи и выборе лечебной тактики // Материалы Пленума правления Российского общества урологов . - М. 2001 г.. С. 108-109 Комяков Б.К., Горелов А И.. Новиков А.И., Фадеев В.А., Новиков П.Б., Воскресенский М.А., Гулиев Б.Г.. Сергеев A.B., Эль-Атар Талат. Результаты радикальной цнстжтомии // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы» - Уфа. 2001 г. С.207

Комяков Б.К., Горелов А.И.. Новиков А.И., Горелов С.И., Гулиев Б.Г., Идрисов Ш.Н., Фадеев В.А. Выбор метода деривации мочи при радикальной цистэктомии // Материалы 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» -М.2001 г., - С.118 Комяков Б.К., Горелов С.И., Новиков А.И., Горелов А.И., Гулиев Б.Г., Идрисов Ш.Н., Каган О.Ф., Сергеев A.B., Фадеев В.А. Ближайшие результаты радикальной операции при раке мочевого пузыря // Урология - 2002 г., № 2 -С.16-19

Комяков Б.К., Новиков А.И., Гулиев Б.Г., Горелов А.И., Сергеев A.B., Эль-Атар Т.Х., Фадеев В.А. Оперативное лечение больных инвазивным раком мочевого пузыря // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. Труды городской многопрофильной больницы № 2 С'анкт- Петербурга . Вып. 2 - СПб, 2002 г. стр. 131-132

Комяков Б.К., Новиков А.П., Горелов А.И., Фадеев В.А., Оде М. Уродинамические исследования в оценке функциональных результатов ортотопического мочевого пузыря // Российская научный центр рентгенорадиологии .- Тезисы научно-практической конференции «Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря». - М. 2002 г. -С. 23

9. Комяков Б.К., Горелов С.И.. Новиков А.И.. Гулиев Б.Г., Горелов А.И., Сергеев A.B., Эль-Атар Т.Х . Фадеев В.А.. Кириченко O.A. Желудочно-кишечная реконструкция мочевыводяших путей /<' Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2002 д. 16! - As 5-С. 117-118

10. Комяков Б.К., Горелов С.И.. Новиков А.И., Гулиев Б.Г., Горелов А.И., Сергеев A.B., Эль-Атар Т.Х.. Фадеев В.А.. М Оде. Воскресенский М.А., Прохожее А.Ю. Ближайшие результаты радикальных циспктомий // Урология - 2003 г., № 4 - С. 15-17

11. Комяков Б.К., Горелов С.И.. Новиков А.И., Горелов А.И., Гулиев Б.Г., Сергеев A.B., Фадеев В.А. Континентные бесфистульные методы деривации мочи после радикальной иистэктомии у больных раком мочевого пузыря // Рак мочевого пузыря: Материалы трудов XI Международной научно-практической конференции Харьков- 2003 .-С.90-99.

12. Комяков Б.К., Горелов С И.. Новиков Л.И., Горелов А.И., Гулиев Б.Г., Воскресенский М.А., Фадеев В.А. Радикальная цистэктомия: ближайшие результаты операции // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. Материалы трудов Городской многопрофильной больницы № 2 СПб. Выпуск III. СПб, 2003.- С.225-227

13. Новиков А.И., Горелов А.И., Горелов С.И.. Гулиев Б.Г., Сергеев A.B., Фадеев В.А. и др. Опыт 165 радикальных цистэктомий // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» Обнинск, 2003.- С.74-75

14. Комяков Б.К., Горелов А.И., Новиков А.И.. Воскресенский М А., Фадеев В.А., Сергеев A.B. Целесообразность сохранения предстательной железы при радикальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Х>нинск. 2003.- С. 72-73

Список условных сокращений

ВМП - верхние мочевыводящие пути

НМП - нижние мочевыводящие пути

РЦ- радикальная цистэктомия

VLPP- давление в точке подтекания при натуживании (Valsalva Leak Point

Pressure)

Подписано в печать м-« 04 Формат 60x84 '/,

Объем |J/t пл._Тираж too экз_Заказ № 556

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

04"14119

РНБ Русский фонд

2005-4 8673

Актуальность проблемы.

Опухоли мочевого пузыря превалируют среди новообразований мочевых органов и составляют 70% от их числа [23,24,33]. В структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации рак мочевого пузыря (РМП) занимает 8 место среди мужчин и 18 место среди женщин. За 1998 год в нашей сране было выявлено 11 600 новых случаев РМП [23,24]. Анализ динамики заболеваемости новообразованиями мочевого пузыря в России в период с 1996 по 2000 год показал увеличение общего прироста на 13,4% у мужчин и на 12,3% среди женщин [31,33].

Вызывает беспокойство тот факт, что на момент установления диагноза у 25-70% больных имеется мышечно-инвазивная форма заболевания [23,98]. Поверхностные опухоли мочевого пузыря рецидивируют в 75% случаев, а в 1015 % переходят в мышечно-инвазивную форму [13,16,219].

Хирургический метод остается основным в комплексном лечении больных. Цистэктомия является единственным методом оперативного вмешательства при мышечно-инвазивной форме заболевания [11,12,13,106,152,186,207,224] и мультифокальных поверхностных низкодифференцированых опухолях [10,23,24,26,52,73,76,148]. Во время радикальной цистэктомии (РЦ) утрачивается естественный резервуар для накопления мочи. Таким образом, первоочередной задачей при данной операции становится суправезикальная деривация мочи. До сих пор эта проблема остается нерешенной [6,7,17,20,78,79]. Известно множество методов деривации мочи, однако ни один из них не является идеальным [4,5,17]. На сегодняшний день ортотопическое замещение мочевого пузыря обоснованно считается наиболее оптимальным методом отведения мочи, так как имеет хорошие функциональные результаты и обеспечивает больным наилучшее качество жизни [13,14,15,149,126,207,208,211]. Предложено множество методов создания ортотопического артифициального мочевого пузыря из различных сегментов желудочно-кишечного тракта. Тем не менее, нет убедительных данных, свидетельствующих о несомненном превосходстве какой-либо методики замещения мочевого пузыря и ее максимальном соответствии требованиям к «идеальному» резервуару. Недостаточно сравнительных результатов использования различных сегментов ЖКТ для создания артифициального мочевого пузыря. Данные, которые касаются сроков адаптации разнообразных резервуаров к накоплению мочи также весьма противоречивы. Очень мало сведений об изменении функции уретры после радикальной цистэктомии, а также о влиянии предоперационных нарушений уретральной уродинамики на характер мочеиспускания и континенцию.

Таким образом, изучение состояния уродинамики НМП при радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой у больных раком мочевого пузыря позволит определить наиболее оптимальный метод замещения мочевого пузыря, что и обусловливает актуальность нашей работы.

Диссертация выполнена по плану научных исследовательских работ Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова (Государственный регистрационный номер - 01200108442).

Цель исследования :

Изучить состояние уродинамики нижних мочевыводящих путей у больных раком мочевого пузыря до и после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой для определения наиболее адекватного метода создания артифициального резервуара.

Задачи :

1. Изучить показатели уродинамики нижних мочевыводящих путей у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря до выполнения радикальной цистэктомии.

2. Изучить показатели уродинамики нижних мочевыводящих путей у тех же больных после ортотопического замещения мочевого пузыря. Сравнить накопительную и эвакуаторную функцию различных типов артифициальных резервуаров и на основании полученных результатов определить наиболее оптимальный способ оперативного лечения.

3. Исследовать функцию удержания мочи у больных после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой в зависимости от использованного для замещения мочевого пузыря сегмента желудочно-кишечного тракта.

4. Установить сроки адаптации различных ортотопических резервуаров и начала их адекватного функционирования, изучить отдаленные результаты ортотопической цистопластики в аспекте функционирования нижних мочевыводящих путей.

5. Изучить характер изменений показателей уретральной уродинамики у пациентов мужского и женского пола, а также роль ее исходных нарушений в развитии дисфункции после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой.

6. Определить роль уродинамических методов исследования в диагностике нарушений функционирования нижних мочевыводящих путей до и после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой и динамической оценке накопительной и эвакуаторной функции артифициального мочевого пузыря.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале исследовано состояние уродинамики нижних мочевыводящих путей у больных раком мочевого пузыря до и после РЦ с различными методами ортотопической цистопластики. Установлен характер нарушений функции нижних мочевых путей при инвазивной форме заболевания. Исследована уретральная уродинамика до и после радикальной цистэктомии, что позволило выявить факторы риска нарушения функции нижних мочевыводящих путей в послеоперационном периоде. Проведена сравнительная оценка уродинамических показателей различных вариантов ортотопических резервуаров в различные сроки после операции. Доказана возможность создания резервуара достаточной емкости из сегмента желудка. Установлено, что адаптация артифициального мочевого пузыря к накоплению мочи происходит в течение первого года после операции; в более поздние сроки показатели уродинамики практически не меняются. На основании полученных данных определены наиболее оптимальные методы ортотопической цистопластики.

Практическая значимость

На основании результатов диссертационной работы в клиническую практику внедрен комплекс уродинамических методов обследования больных перед и после РЦ с ортотопической цистопластикой. Это, в свою очередь, позволило качественно и количественно оценить различные виды ортотопических резервуаров и определить наиболее адекватный метод замещения мочевого пузыря. На основании данных уродинамического обследования установлены причины нарушения мочеиспускания у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой. Установлено, что обследование больных до операции дает возможность выявить исходные нарушения функции мочеиспускательного канала, которые могут влиять на функцию мочеиспускания после операции. Выделен наиболее рациональный комплекс уродинамических исследований у больных с артифициальным мочевым пузырем и подтверждена эффективность его использования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уродинамические методы исследования у больных раком мочевого пузыря позволяют выявить исходные нарушения функции нижних мочевыводящих путей, которые могут оказаться одним из противопоказаний к цистопластике.

2. У пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря может наблюдаться нестабильность детрузора, клинически проявляющаяся учащенным мочеиспусканием и ургентным недержанием мочи.

3. Такие сопутствующие нарушения уродинамики нижних мочевыводящих путей, как стрессовое недержание мочи и детрузорно-сфинктерная диссинергия могут негативно повлиять на результаты ортотопического замещения мочевого пузыря.

4. Недержание мочи после радикальной цистэктомии может быть обусловлено снижением максимального уретрального давления закрытия и уменьшением функциональной длины уретры.

5. Существенное улучшение основных параметров уродинамики нижних мочевыводящих путей у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой происходит в течение первого года после операции

6. При замещении мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки по методу Studer обеспечиваются наилучшие условия для функционирования нижних мочевыводящих путей.

Внедрение в практику результатов исследования

Разработанные в диссертации тактические и технические решения при радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой у больных раком мочевого пузыря внедрены в практическую деятельность урологических отделений городских больниц №№ 2,3,26, ЦМСЧ № 122 Санкт-Петербурга, клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии

Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседании проблемно-экспертного совета Государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб., 2004); 851 и 865-м заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им С.П. Федорова (СПб., 2001, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы» (Уфа, 2001); 4-ой и 5-ой Российских научных конференциях с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (М., 2001, 2002); Межобластной научно-практической конференции урологов и хирургов (Новгород, 2002); 2202-ом заседании Хирургического общества Пирогова (СПб., 2002); научной конференции в честь 10-летия Городской многопрофильной больницы № 2 (СПб., 2003); Ш-ем Международном конгрессе по реконструктивной урологии (Гамбург, 2003); XI Международной научно-практической конференции «Рак мочевого пузыря» (Харьков, 2003); V-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Обнинск, 2003).

По теме диссертации имеется 14 опубликованных работ. • 11

199 ВЫВОДЫ

1. Уродинамические методы исследования позволяют объективно оценить функцию нижних мочевыводящих путей у больных раком мочевого пузыря на дооперационном этапе, проводить правильный отбор больных для цистопластики и осуществлять динамическое наблюдение за пациентами с артифициальным мочевым пузырем.

2. У всех пациентов независимо от пола при мышечной инвазии опухоли имеется нестабильность детрузора, что клинически сопровождается учащением мочеиспускания и, нередко, ургентным недержанием мочи. При этом функциональная и максимальная емкость мочевого пузыря снижается.

3. У больных раком мочевого пузыря могут иметь место сопутствующие нарушения уродинамики нижних мочевыводящих путей, которые способны повлиять на результаты цистопластики. Это прежде всего касается стрессового недержания мочи и детрузорно-сфинктерной диссинергии, поэтому их следует рассматривать как противопоказания к ортотопическому замещению мочевого пузыря.

4. После выполнения радикальной цистэктомии независимо от пола наблюдается снижение максимального уретрального давления и уменьшение функциональной длины уретры, что может приводить к развитию недержания мочи.

5. Адекватное функционирование артифициального мочевого пузыря наблюдается уже через 6 месяцев после операции. Наибольшее увеличение объема с одновременным снижением внутрипросветного давления отмечается через 12 месяцев; в эти же сроки происходит улучшение функции удержания мочи.

6. Наиболее оптимальным методом замещения мочевого пузыря, с точки зрения уродинамики нижних мочевыводящих путей, является цистопластика по Studer.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода деривации мочи после радикальной цистэктомии следует отдавать предпочтение ортотопической цистопластике с использованием сегмента желудка или детубуляризированного участка подвздошной кишки.

2. Восстановление физиологических принципов мочеиспускания позволяет дать качественную и количественную характеристику резервуарно-эвакуаторной функции артифициального мочевого пузыря, что является важным фактором, обеспечивающим медицинскую, социальную и психологическую реабилитацию больных после цистэктомии.

3. Замещение мочевого пузыря сегментом желудка или детубуляризированным участком подвздошной кишки ведет к нормализации уродинамики нижних мочевых путей в сроки от 6 до 12 месяцев после операции.

4. Использование детубуляризированного сегмента подвздошной кишки по методу Studer обеспечивает оптимальные условия для быстрого восстановления резервуарной, эвакуаторной функций и функции удержания мочи.

5. При выборе сегмента желудочно-кишечного тракта для замещения мочевого пузыря следует руководствоваться не только анатомо-функциональным состоянием органов брюшной полости и забрюшинного пространства и техническими особенностями планируемой операции, но и результатами уродинамического исследования больных.

6. Больные после радикальной цистэктомии с желудочной или кишечной реконструкцией мочевого пузыря должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. Исследование уродинамики нижних мочевыводящих путей следует проводить не реже 3-4 раз в течение первого года после операции.