Состояние органов-мишеней у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена, артериальной гипертензией и другими факторами сердечно-сосудистого риска.

Мышляева, Тамара Олеговна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Состояние органов-мишеней у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена, артериальной гипертензией и другими факторами сердечно-сосудистого риска.

ДИССЕРТАЦИЯ

Состояние органов-мишеней у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена, артериальной гипертензией и другими факторами сердечно-сосудистого риска. - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Мышляева, Тамара Олеговна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние органов-мишеней у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена, артериальной гипертензией и другими факторами сердечно-сосудистого риска.

И04608762

На правах рукописи

Мышляева Тамара Олеговна

СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С РАННИМИ НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА, АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ДРУГИМИ ФАКТОРАМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 НЮЛ т

Москва 2010

004608762

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Кисляк Оксана Андреевна

Джанашия Платон Харитонович Остроумова Ольга Дмитриевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Росздрава.

Защита диссертации состоится «_7» УгСНЯ 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_» _ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

П.Х.Джанашия

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Сахарный диабет (СД) 2 типа - хроническое, прогрессирующее заболевание с поражением сердечно-сосудистой системы - приобрел в последние десятилетия эпидемиологический характер распространения в популяции. В 2007 году в мире зарегистрировано 246 миллионов больных сахарным диабетом 2 типа. По прогнозам ВОЗ к 2025 году предвидится рост числа больных, страдающим сахарным диабетом 2 типа до 380 млн. человек. В настоящее время СД, с одной стороны, рассматривается как эквивалент сердечно-сосудистого заболевания, а с другой - многие больные с установленными заболеваниями сердечнососудистой системы страдают от СД или имеют предиабет (ESC, EASD, 2007). Установлено, что при СД риск развития сердечно-сосудистых осложнений увеличивается в 2-4 раза. У многих больных диагноз СД 2 типа устанавливается уже на стадии развития микро- или макрососудистых диабетических осложнений. Доказано, что прогрессирование сосудистых заболеваний начинается задолго до клинической манифестации самого СД (Qiao Q., 2001, Balkau В., 2000, Levitan Е.В. et al., 2004, Sorkin J.D. et al., 2005). Этот период может охватывать годы и даже десятилетия жизни пациента (Балаболкин М.И., 2008). Развитию лабораторно явного сахарного диабета предшествуют скрытые от внимания практических врачей нарушения углеводного обмена— нарушенная гликемия натощак и нарушенная толерантность к глюкозе, так называемый предиабет. Пограничную гипергликемию натощак и нарушение толерантности к глюкозе выявляют в два раза чаще, чем СД 2 типа (Zimmet Р, 2006). Важность предиабета определяется тем, что он является не только предшественником развития сахарного диабета, но и предиктором сердечнососудистых заболеваний.

По мнению многих авторов, представляет интерес изучение влияния других факторов кардиометаболического риска на скорость и топографию развития поражений органов-мишеней (сердца, сосудов, почек и др.) у пациентов с предиабетом и на ранних стадиях СД 2 типа, что может

предупредить развитие сосудистых осложнений сахарного диабета (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004; Мамедов М.Н., 2009). Следует отметить, что, несмотря на значительный интерес к этой проблеме, работы по изучению факторов, влияющих на раннее развитие изменений в сердечно-сосудистой системе у пациентов с предиабетом и в дебюте СД 2 типа, пока не дают исчерпывающей информации по этому вопросу.

В связи с этим было предпринято исследование, посвященное оценке состояния органов-мишеней у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена (предиабетом и СД 2 типа, длительностью не более 1 года), артериальной гипертензией и другими факторами сердечнососудистого риска.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить метаболические характеристики, состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена - сахарным диабетом 2 типа, длительностью не более 1 года, предиабетом - с сопутствующей артериальной гипертензией и другими факторами сердечно-сосудистого риска.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить состояние сердечно-сосудистой системы по данным СМАД, ВСР, ЭХОКГ и ТИМ ОСА и липидный спектр крови у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена в сочетании с АГ в сравнении с пациентами с АГ без нарушения углеводного обмена.

2. Сравнить показатели липидного обмена, профиля АД, вегетативной регуляции по данным ВСР, состояния сердца и сосудов по данным ЭХОКГ и ТИМ ОСА у пациентов с предиабетом и у пациентов с СД 2 типа, длительностью не более года.

3. Изучить изменение показателей липидного профиля, состояния сердечнососудистой системы у больных с разной степенью компенсации сахарного диабета 2 типа.

4. Определить факторы, влияющие на выраженность сердечно-сосудистых изменений у пациентов с предиабетом.

5. Определить степень влияния метаболического синдрома на некоторые характеристики сердечно-сосудистой системы (СМАД, ВСР, ЭХОКГ, ТИМ ОСА) на разных стадиях нарушения углеводного обмена.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые была проведено комплексное клинико-инструментальное обследование с оценкой метаболических характеристик и состояния сердечно-сосудистой системы пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена в виде нарушенной гликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе и сахарного диабета 2 типа, длительностью не более 1 года в сравнительном аспекте.

Выявлены отличия метаболических характеристик и состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с предиабетом в отличие от пациентов с СД 2 типа, длительностью не более года. Установлено, что на стадии предиабета имеется более благоприятный липидный профиль с достоверно более низкими уровнями ТГ и ЛПОНП. У этих пациентов суточный профиль АД демонстрирует лучшие характеристики в виде более низких среднесуточные показателей АД, вариабельности АД, индексов времени повышенного АД, меньшей частоты ночной гипертонии, АГ на стадии предиабета лучше поддается контролю. Обнаружено, что у пациентов с предиабетом в отличие от пациентов с СД 2 типа, длительностью не более года, отсутствуют признаки диабетической вегетативной кардиальной нейропатии, толщина комплекса интима-медия ОСА достоверно меньше, а абсолютное утолщение ТИМ ОСА встречается реже.

Получены убедительные данные о том, что у пациентов с СД 2 типа,

длительностью менее 1 года наибольшее влияние на состояние липидного

профиля, уровень АД, характеристики вариабельности ритма сердца,

структурно-функциональные показатели сердца и сосудов оказывает

состояние компенсации сахарного диабета 2 типа. Установлено, что

пациенты с компенсацией СД 2 типа имеют достоверно более низкий уровень

ТГ, лучший профиль АД, лучшие показатели парасимпатического тонуса, достоверно меньшую толщину ТИМ ОСА по сравнению с пациентами с декомпенсацией СД 2 типа.

Дана оценка влияния абдоминального ожирения и метаболического синдрома на состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена. Обнаружено, что у этой категории пациентов состояние углеводного, липидного обмена, характеристики сердечно-сосудистой системы по данным СМАД, вариабельности сердечного ритма, ЭХОКГ, при определении ТИМ ОСА не зависят от наличия абдоминального ожирения и метаболического синдрома.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В результате работы показана необходимость комплексного обследования не только пациентов с СД 2 типа, но и пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена в виде предиабета. Показана целесообразность выявления нарушений углеводного обмена у пациентов с артериальной гипертензией, абдоминальным и общим ожирением, дислипидемией ввиду частой ассоциации этих состояний с СД 2 типа и предиабетом.

В ходе работы разработан план обследования пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена. Необходимо проведение таким пациентам ОПТ, определение липидного спектра крови, анализ вариабельности сердечного ритма, ЭХОКГ с определением диастолической функции ЛЖ, выявление утолщения ТИМ ОСА.

На стадии предиабета существуют реальные возможности и необходимость коррекции дислипидемии, прогрессирование которой неминуемо при переходе предиабета в собственно сахарный диабет 2 типа, поэтому таким пациентам показано регулярное обследование для оценки липидного профиля и коррекции выявленных нарушений.

оценки эффективности гипотензивного лечения. Осуществление жесткого контроля АД у пациентов с предиабетом и СД 2 типа способствует повышению показателей вариабельности ритма сердца и улучшению прогноза.

Пациентам с СД 2 типа, длительностью не более года необходим жесткий контроль гликемии с достижением уровня НЬА1с ниже 6,5%, в связи с тем, что только состояние компенсации положительно влияет на метаболические и сердечно-сосудистые характеристики у этих пациентов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедр госпитальной терапии Московского факультета и госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 24 декабря 2009 года. Основные положения работы были представлены на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), I научно-практической конференции по проблемам атеросклероза и ежегодной научной сессии ФГУ РКНПК Росмедтехнологий (Москва, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследований внедрены в практику кардиологических и терапевтических отделений ГКБ № 12 и ГКБ № 79 г. Москвы, используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии Московского факультета и госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, 3 из них в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 171 странице, содержит таблиц 48 и 11 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций,

клинических примеров, библиографии. Указатель литературы содержит 189 источников, в том числе 135 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Отбор пациентов проходил в 2006-2008 гг. в поликлиническом отделении ГКБ №79 г. Москвы из пациентов, наблюдавшихся по поводу артериальной гипертензии 1 и 2 степени. Всего было осмотрено 540 пациентов, были проанализированы их амбулаторные карты и другая медицинская документация.

Критериями включения в исследование являлись: возраст не старше 65 лет, артериальная гипертензия 1-2 степени, нарушенная гликемия натощак, впервые выявленный сахарный диабет 2 типа и СД 2 типа, длительностью не более 1 года. В исследование не включались пациенты с сахарным диабетом 1 типа, артериальной гипертензией 3 степени с цифрами АД > 180/110 мм рт ст., инфарктом миокарда в анамнезе, клапанными пороками сердца, стенокардией напряжения 2 ФК и выше, хронической сердечной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма - мерцательной аритмией, ОНМК в анамнезе. Исходя из критериев включения и исключения, в исследование вошло 78 пациентов: 52 пациента с нарушениями углеводного обмена в виде сахарного диабета 2 типа, длительностью не более 1 года и нарушенной гликемией натощак, а также группа контроля 26 человек без нарушения углеводного обмена. Возраст пациентов был от 41 до 65 лет (средний возраст 59,85 ± 6,98 лет). Все пациенты страдали артериальной гипертензией (средняя продолжительность гипертензии составляла 11,41±7,16 лет).

В зависимости от наличия или отсутствия нарушения углеводного обмена все пациенты были разделены на 3 группы: В первую группу было включено 27 пациентов (20 женщин и 7 мужчин) с АГ и СД 2 типа по критериям ВОЗ 1999г (наличие гипергликемии натощак >6,1 ммоль/л или глюкозы через 2 часа после нагрузки >11,1 ммоль/л по данным ОПТ в цельной капиллярной крови), длительностью не более 1 года и с впервые выявленным СД 2 типа. Вторую группу составили 25 пациентов (23

женщины и 2 мужчин) с АГ и предиабетом - нарушенной гликемией натощак по критериям ВОЗ 1999г (наличие гипергликемии натощак > 5,6 ммоль/л, но <6,1 ммоль/л и глюкозы через 2 часа после нагрузки<7,8ммоль/л по результатам ОПТ в цельной капиллярной крови) и/или с сочетанием НГН и нарушенной толерантности к глюкозе но критериям ВОЗ 1999г (наличие гипергликемии натощак <6,1 ммоль/л и глюкозы через 2 часа после нагрузки >7,8ммоль/л, но <11,1 ммоль/л по результатам ОПТ в цельной капиллярной крови). В группу контроля было включено 26 человек (22 женщины и 4 мужчин) с АГ без гипергликемии натощак и без гипергликемии через 2 часа после углеводной нагрузки при выполнении ОПТ. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности АГ (р>0.05), уровни креатанина и скорость клубочковой фильтрации была у всех пациентов в норме.

Программа обследования включала, сбор анамнеза, общее клиническое обследование. Определялись антропометрические показатели-, масса тела, рост, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ. ИМТ рассчитывался по формуле: ИМТ= масса тела/рост2 (кг/м2).

Для диагностики ожирения применялась классификация ожирения по ИМТ. Избыточная масса тела определялась как ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2, ожирение - как ИМТ > 30 кг/м2 (ВОЗ, 1998) . Абдоминальным ожирение считали при ОТ > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин (МДФ, 2004).

Лабораторные исследования включали гликемию натощак в капиллярной крови, ОПТ, определялись мочевина, креатинин, НЬА1с (для 1,2 групп), С-пептид, уровень микроальбуминурии (для 1 группы). Проводился расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Соскгой-ОаиН. Состояние липидного обмена оценивали по показателям ОХ, ТГ, ЛГ1НП,ЛПВПиЛПОНП.

Для диагностики метаболического синдрома применяли критерии МДФ, 2004г.

Суточное мониторирование артериального давления проводилось с помощью системы фирмы A&D (Япония), использовались портативные регистраторы ТМ-2421. Определялись средние уровни САД, ДАД, ИВСАД И ДАД, вариабельность САД и ДАД в целом за сутки, в дневные и ночные часы, ЧСС, ПАД, степень ночного снижения АД (суточный индекс), утренний подъем АД.

Хоптеровское мониторирование ЭКГ и 24-часовая оценка ВСР производилась с помощью системы SCHILLER МТ-200. Анализ ЭКГ осуществлялся по двум модифицированным грудным отведениям. Анализировались частота сердечных сокращений (ЧСС), наличие нарушений ритма и проводимости, наличие диспозиций сегмента ST. Оценивались следующие показатели суточной ВСР: SDNN, мс; SDANN, мс; SDNN index, мс; NN50; pNN50, %; RMSSD, мс.

Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось на аппарате фирмы Sonoline Omnia (Siemens, Германия) по стандартной методике. Эхокардиография проводилась в М- и B-режимах. Оценивались размеры левого предсердия, правого желудочка, аорты, конечный диастолический и систолический размеры ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в диастолу, вычислялись показатели ОТС, ММЛЖ, ИММЛЖ в г/м2 для оценки гипертрофии и типа ремоделирования ЛЖ. ММЛЖ вычислялась на основании показателей, определяемых по короткой оси из парастерналыюго доступа по формуле R. Devereux и N. Reichek (1986): ММЛЖ=1,04 * ((КДР + МЖП + ТЗС)3 - КДР3) - 13,6 (г), где 1,04 -коэффициент плотности сердечной мышцы. ИММЛЖ определялся как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (г/м2). ГЛЖ у пациентов диагностировалась при ИММЛЖ большем или равным 125 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 у женщин, в соответствии с критериями ВНОК и Европейского общества кардиологов. Относительную толщину стенок ЛЖ рассчитывали по формуле: ОТС = (МЖП + ЗС) / КДР. Повышенными считались значения ОТС

0,45 и более. Для диагностики типа ремоделирования левого желудочка использовалась классификация A. Ganau (1990).

Для оценки диасто ли ческой функции ЛЖ проводили допплерэхокардиографическое исследование на аппарате Sonoline Omnia (Siemens, Германия). Оценивали следующие параметры: Е, А, Е/А, DT, IVRT. Исследование сосудов выполнялось на аппарате Sonoline Omnia (Siemens, Германия) широкополосным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7,5-10,5 МГц в дуплексном, допплерографическом режимах (В-режим, цветное допплеровское картирование, спектральный анализ допплеровского сдвига частот).

Измерение ТИМ ОСА производилось на 1-1,5 см проксимальнее бифуркации по наиболее удаленной от датчика стенке артерии. При диагностическом сканировании ТИМ оценивалась в месте максимального визуального утолщения, определение ТИМ производилось трёхкратно, для последующих расчетов использовали среднее значение в миллиметрах.

Статистическая обработка результатов проводилась с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Для сравнения двух независимых групп в зависимости от типа распределения использовались параметрические (критерий t Стьюдента) или непараметрические (Wilcoxon, критерий у2, Манна-Уитни) методы статистического анализа. Проводился однофакторный корреляционный анализ (в зависимости от вида распределения - Pearson или Spearman R). Данные представлены в виде M±SD, где М - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Оценка метаболических характеристик в обследованных группах.

В группе пациентов с СД 2 типа, длительностью не более года (1 группа) и предиабега (2 группа) преобладали пациенты с избыточной массой тела и ожирением, а нормальный вес встречался не более чем в 8 %, в

отличие от контрольной группы без нарушений углеводного обмена, у которых нормальный вес встречался в 3 раза чаще. Наибольший процент пациентов с ожирением был выявлен во 2 группе (предиабета), и только в этой группе встречались пациенты с III степенью ожирения, также в этой

группе зафиксирован самый высокий средний показатель окружности талии у женщин (Таблица 1).

Таблица 1. Избыточная масса тела и ожи рение.

Параметр 1 группа, п=27 2 группа, п=25 Контроль, п=26

ИМТ (кг/м2) 31,25±4,33 33,52±5,42 30,05±639

Нормальный вес 7,4% 4% 23%

Избыточный вес 29,6% 20% 23%

Ожирение I степени 44,4% 48% 30,8%

Ожирение II степени 18.5% 8% 23%

Ожирение III степени - 20% -

ОТ мужчины/ женщины, см 91,89±10,97/ 95,75±8,47 94,00±19,79/ 104,65±11,85 88,50±9,81/ 98,82±15,93

Абдоминальное ожирение 85,2% 100% 80,8%

Диагноз МС был установлен у 85,2% пациентов с СД 2 типа, 100% пациентов с предиабетом и 69,2% пациентов группы контроля. Показатели углеводного обмена. По данным ОГТТ выявлены достоверные различия между группами (р<0,001). В первой группе были выявлены следующие усредненные показатели углеводного обмена: гликемия плазмы натощак 8,15±2,25 ммоль/л, ОГТТ: гликемия капиллярной крови натощак 7,52±1,08 и через 2 часа 11,6±2,47 ммоль/л, HbAlc 7,46 ±1,57%, С-пептид 1,27 ±0,37 нмоль/л. По уровню HbAlc критериям компенсации сахарного диабета 2 типа (HbAlc <6,5% по рекомендациям European NIDDM Policy Group 1998) соответствовало 11 человек (40,7%), у 5 человек (18,5%) СД 2 типа был субкомпенсирован (6,5%<НЬА1с<7,5%), у 11 человек (40,7%) СД 2 типа был декомпенсирован (НЬА1с> 7,5%). В группе недавно диагностированного СД 2 типа уровень С-пептида был в норме у всех

пациентов, не было достоверных различий по этому показателю в зависимости от компенсации СД 2 типа, (Таблица 2).

Таблица 2. Показатели углеводного обмена в 1 группе в зависимости от степени компенсации СД 2 типа.

Параметр Декомпенсация, п=11 Субкомпенсация, п= 5 Компенсация, п=11

Уровень гликемии капиллярной крови натощак, ммоль/л 8,08±1,02л 7,40±0,32# 7,01±0,23

Уровень гликемии капиллярной крови через 2 часа после нагрузки, ммоль/л 13,79±1,53*ллл 12,20±0,77# 11,49±0,20

НЬА1с, % 8,52±1,29++ллл 6,59±0,52# 5,86±0,49

С-пептид, нмоль/л 1,30±0,49 1,24±0,13 1,25±0,31

**р<0,01; *р<0,05 при сравнении группы декомпенсации и субкомпенсации; ЛЛЛ р<0,001; лр<0,05 при сравнении группы декомпенсации и компенсации; # р<0,05 при сравнении группы субкомпенсации й компенсации.

В группе предиабета были выявлены следующие усредненные показатели углеводного обмена: при ОГТТ гликемия капиллярной крови натощак составила 5,78±0,43 и через 2 часа 9,34±1,54 ммоль/л, НЬА1с 5,97 ±0,34%. Все обследованные пациенты имели нарушенную гликемию натощак (25 человек), из них по данным ОПТ имели нарушенную толерантность к глюкозе 21 (84%) пациент (НГН+НТГ), а 4 (6%) пациента имели изолированную нарушенную гликемию натощак (НГН). В подгруппе НГН гликемия натощак по данным ОГТТ была 5,75±0,38 ммоль/л против 5,89±0,23 ммоль/л в подгруппе НГН+НТГ (различия не достоверны, р>0,05), гликемия через 2 часа после углеводной нагрузки у пациентов с НГН была 6,78±1,06* ммоль/л - достоверно меньше, чем в подгруппе НГН+НТГ (*р<0,05).

В группу контроля были включены пациенты без нарушений углеводного обмена, были выявлены следующие усредненные показатели углеводного обмена: гликемия капиллярной крови натощак 4,3±0,49 ммоль/л,

ОГТТ: гликемия капиллярной крови натощак 4,36±0,26 и через 2 часа 5,64±0,20 ммоль/л. У всех 26 пациентов результаты ОГТТ были в норме.

Пациенты с абдоминальным ожирением, избыточной массой тела и ожирением по индексу массы тела в группе СД 2 типа, длительностью не более года имели достоверно большие показатели орального глюкозотолерантного теста, чем пациенты с такими же нарушениями индекса массы тела и объема талии в группе предиабета.

Показатели липидиого обмена. В группе с анамнезом СД 2 типа не более года не было пациентов с нормальным липидным спектром, большинство пациентов (81,5%) имели все четыре нарушения липидного обмена (повышение уровня холестерина, ТГ, ЛПНП, снижение уровня ЛПВГ1), (Рисунок 1).

Рисунок 1. Частота выявления нарушений липидного обмена.

1 группа

Е4 компонента ®3 компонента В 2 компонента В1 компонент Ш Норма

В группе предиабета было значительно меньше пациентов с четырьмя нарушениями углеводного обмена (56%), значительно больше пациентов (16%) имели нарушение всего одного параметра липидного обмена, у одного пациента липидный обмен был в норме. А в группе контроля все четыре признака нарушения липидного обмена имели 46,2% пациентов, у одного пациента липидный обмен был в норме.

В обеих группах с нарушениями углеводного обмена были достоверно более высокие показатели липидов, таких как ЛПНП, ТГ и ЛПОНП по сравнению с контрольной группой без нарушений углеводного обмена, (Таблица 3). У пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена в большей степени определялось повышение уровня атерогенных липидов, ответственных за формирование атеросклероза, но фактически отсутствуют

отличия от контрольной группы по уровню ЛПВП, снижения уровня которого нами обнаружено не было, даже, несмотря на наличие у большинства пациентов метаболического синдрома, в диагностические критерии которого входит снижение уровня ЛПВП. Известно, что в целом для СД 2 типа характерно уменьшение холестерина ЛПВП, но в нашем исследовании получены результаты, позволяющие предполагать, что снижение антиатерогенной фракции липидов на ранних стадиях нарушения углеводного обмена в виде предиабета и недавно возникшего сахарного диабета 2 типа определяется редко.

Таблица 3. Сравнительная характеристика показателей липидного спектра крови у пациентов в обследованных группах.

Показатель, ммоль/л 1 группа, п=27 2 группа, п=25 Контроль, п=26

Холестерин 5,67±0,7 5,88±1,05 5,9±0,72

ЛПНП 3,58±0,39 3,53±0,8Г" 2,99±0,68ллл

ТГ 2,37±0,62*** 1,82±0,24' 1,78±0,21лл

ЛПОНП 1,64±1,39** 0,94±0,1Г 0,85±0,12ллл

ЛПВП, мужчины/ женщины 0,99 ±1,14 1,07±0,12 1,01 ±0,28 1,08±0,11 1,10±0,13 1,04±0,19

*** р<0,001; **р<0,01 при сравнении 1 и 2 группы; ллл р<0,001; ллр<0,01 при сравнении 1 группы и контроля; р<0,001; 'р<0,05 при сравнении 2 группы и контроля.

Липидный профиль больных с предиабетом был более благоприятным в сравнении с группой СД 2 типа, даже при наличии абдоминального ожирения. Достоверно выше у пациентов с недавно возникшим СД 2 типа по сравнению с лицами с предиабетом были показатели ТГ и ЛПОНП, даже несмотря на то, что все 100% пациентов 2 группы имели метаболический синдром. По уровню холестерина, ЛПНП, ЛПВП пациенты 1 и 2 групп не различались.

Уровень ТГ в подгруппе декомпенсации и субкомпенсации СД 2 типа был достоверно выше такового в подгруппе компенсации (2,56±0,60АЛ и 2,53±0,54# против 1,83±0,43 ммоль/л, ^<0,01, #р<0,05). Достоверных различий по липидному профилю между декомпенсированным и субкомпенсированным СД 2 типа не было.

Мы не получили достоверных различий между пациентами с изолированной НГН и пациентами с сочетанием НГН и НТГ по атерогенным фракциям липидов. Пациенты с СД 2 типа и предиабетом при наличии ожирения имели достоверно более высокий уровень холестерина по сравнению с лицами с избыточной массой тела. В группе предиабета ожирение оказывало влияние на липидный профиль: пациенты с ожирением имели достоверно более высокий уровень атерогенных липидов, таких как холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП. Основные характеристики сердечно-сосудистой системы. При оценке АД учитывались данные' как офисных измерений, так и результаты СМАД вне зависимости от контроля АД. Проведен анализ врачебной тактики гипотензивного лечения. Оказалось, что в группе СД 2 типа монотерапию получали 8 человек, два гипотензивных препарата - 15 человек, три препарата - 4 человека, в группе предиабета монотерапия была назначена 16 пациентам, комбинированная гипотензивная терапия двумя препаратами - 9 пациентам. В группе контроля один гипотензивный препарат получали 18 человек, два препарата - 4 пациента и не принимали гипотензивные препараты регулярно - 4 пациента (Рисунок 2). Рисунок 2. Количество пациентов на различном числе гипотензивных препаратов.

.ПМонотерапия □ Два препарата -ИТри препарата

Ш Отсутствие регулярного лечения

Несмотря на проводимое гипотензивное лечение, включавшее комбинацию трех препаратов в группе СД 2 типа, длительностью не более года, лучший контроль АД по офисным измерениям был достигнут у пациентов 2 группы

20 15 10 5

У У

У 8

Г I

-18-

,9..

¡4-----

4 1 - -

* П____« Л

11--1 ГМ

1 группа

2 группа Контрольная группа

(предиабета)- у 76%, в 1 группе - у 25,9%, в контрольной - у 53,8% пациентов.

Пациенты с нарушениями углеводного обмена (1 и 2 группы) в отличие от контрольной группы имели особенности артериальной гипертензии и

суточного профиля АД, (Таблица 4).

Таблица 4. Сравнительная характеристика показателей АД по данным суточного мониторирования АД (СМАД) 3 групп больных.

Параметр 1 группа, п=27 2группа, п=25 Контроль, п=26

Среднее (мм рт.ст.): САДсутки 133,22±12,2б"" 115,29±4,79 116,91±7,73ЛЛЛ

САД день 135,41±11,83"' 116,14±3,39 119,17±8,38ллл

САД ночь 123,26± 14,83"* 108,56±13,68 107,91±6,57""

ДАД сутки 79,56±9,37*" 65,44±5,06" 73,17±6,97л

ДАД день 80,33±9,28"' 66,8±5,68" 74,67±7,93 '

ДАД ночь 72,00±8,93*" 59,32±8,73" 65,82±4,47лл "

Пульсовое АД сутки 53,37±9,07* 49,71±3,99" 43,75±4,33

ЧСС сутки (уд./мин) 77,11±9,19"' 63,24±8,38 64,08±9,78лл

Вариабельность (мм рт.ст.): САДсутки 17,61±3,63** 16,04±6,61 15,35±2,97л

САД день 17,49±3,89" 16,14±6,84 14,84±2,20лл

САД ночь 13,4±4,27 10,82±2,57 11,83±5,12

ДАД сутки 13,08±3,13* 11,37±2,40 11,32±2,46л

ДАД День 13,33±3,81 11,38±2,80 10,96±2,63ЛА

ДАД ночь 9,12±3,75 8,08±2,05 8,65±2,23

Суточный индекс, %: САД 8,79±6,79 5,32±10,2б 9,08±5,84

ДАД 9,47±6,37 11,12±7,46 10,85±7,32

Индекс времени, %: САД день 51,61±30,48*" 7,52±6,81 9,19±9,21ллл

ДАД день 36,75±28,82*** 7,86±14,15' 10,65±13,70лл

САД ночь 58,73±36,94*** 25,75±35,16" 13,65± 14,69^

ДАД ночь 38,64±32,79*** 5,57±9,41 9,02±11,40ллл

*** р<0,001; **р<0,01; *р<0,05 при сравнении 1 и 2 группы; ЛЛЛр<0,001; ллр<0=01; лр<0,05 при сравнении 1 группы и контроля; "р<0,01; 'р<0,05 при сравнении 2 группы и контроля.

Средний уровень пульсового АД был достоверно выше в 1 и 2 группах по сравнению с группой контроля. Для больных с нарушенным углеводным обменом в сочетании с АГ были более характерны повышенные цифры АД в ночное время. Основные отличия 1 и 2 группы от контрольной по результатам СМАД касались суточного ритма АД - только в группах с СД 2

типа и предиабетом встречались так называемые «найт-пикеры» - пациенты с ночной гипертонией. Во второй группе значительным был процент «овер-дипперов» - лиц с избыточным снижением АД в ночные часы, достоверно больше «дипперов» было среди пациентов без каких-либо нарушений углеводного обмена, (Рисунок 3).

Рисунок 3. Суточный профиль АД в обследованных группах.

Ш Нон-дипперы,% я Найт-пикеры,%

Дипперы, % * Овер-дипперы, %

Несмотря на то, что, и у пациентов СД 2 типа, длительностью не более года и у пациентов с предиабетом имеются общие черты неблагоприятного течения АГ, тем не менее, мы обнаружили и отличия между двумя этими группами. Выявлены достоверно более высокие показатели среднесуточных цифр АД, индексов времени повышенного АД, вариабельности АД, пульсового АД, ЧСС в группе впервые выявленного СД 2 типа по сравнению с группой предиабега. Лучший контроль АД был достигнут на момент исследования в группе предиабета. Профиль АД пациентов с СД 2 типа, лечившимся комбинированной гипотензивной терапией тремя препаратами, был менее благоприятный, чем профиль СМАД у пациентов с предиабетом на монотерапии, что свидетельствует о том, что возможности коррекции высоких цифр АД до момента возникновения явного диабета все-таки больше, что следует учитывать при ведении таких пациентов.

По данным СМАД в 1 группе мы не получили различий между подгруппами декомпенсации и субкомпенсации, и только пациенты с компенсированным СД 2 типа, длительностью не более года, имели достоверно более низкие среднесуточные и дневные уровни АД, более

|Щ|

ЩШ

20 Я8Ы

0 ■ '

СД 2 типа

Предиэбет

Контроль

низкий индекс повышенного САД в дневные часы по сравнению с группой декомпенсированного диабета.

В группе предиабета различия показателей СМАД между подгруппой НГН и НГН+НТГ были статистически недостоверны.

Наличие избыточной массы тела, ожирения, в том числе абдоминального, наличие метаболического синдрома не влияло на показатели СМАД. В группе предиабета у пациентов с ожирением достоверно выше были средние уровни ДАД за сутки, дневные и ночные часы, САД в ночные часы, вариабельность САД за сутки, индекс времени САД в ночные часы, пациенты с предиабетом и ожирением имели достоверно более низкую степень снижения АД в ночные часы - суточный индекс САД и ДАД (р<0,05).

Оценка вариабельности сердечного ритма. Отличия от контрольной группы без нарушений углеводного обмена по характеристикам ВСР были в нашем исследовании только у пациентов с СД 2 типа, длительностью не более года, но не у пациентов с предиабетом. Эти группы пациентов (1 и 2) достоверно отличались между собой по всем показателям вариабельности сердечного

ритма, (Таблица 5).

Таблица 5. Сравнительная характеристика показателей суточной вариабельности сердечного ритма в зависимости от нарушения углеводного обмена.

Параметр 1 группа, п=27 2 группа, п=25 Контроль, п=26

ЧСС сут (уд./мин) 77,11±9,19*** 63,24±8,38 64,92±9,79ЛЛЛ

вЭШ, те 92.32±23.89* 109,25±23,45 110,08±27,50л

Б БАШ, тэ 81.11 ±22.24* 93,63± 17,91 93,67±26,82л

8Э]М№пс1,те 40.8Ш0.90* 49,50±14,80 52,00±11,95лл

КМББВ, тэ 25.35±12.1б ** 40,88±20,75 31,00±10,19

NN50, те 3032.59±3291.55** 7267,63±6320,18 4847,58±3305,69

р№^50,% 4.29±5.80** 9,85±8,85 7,66±6,72л

*** р<0,001; **р<0,01; *р<0,05 при сравнении 1 и 2 группы; ЛЛЛ р<0,001; ллр<0,01; ^<0,05 при сравнении 1 группы и контроля; не достоверно - при сравнении 2 группы и контроля.

Только в группе СД 2 типа отмечалась склонность к тахикардии в течение суток, наблюдалось отсутствие урежения ЧСС, как проявление

диабетической вегетативной нейропатии. По многочисленным литературным данным, наиболее распространенной находкой, выявляемой у больных с диабетической вегетативной нейропатией по данным ВСР, является снижение мощности во всех частотных диапазонах, что мы и обнаружили у пациентов с СД 2 типа с длительностью не более года. Пациенты с СД 2 типа характеризовались достоверным снижением всех спектров ВСР: общего, симпатического и парасимпатического тонуса но сравнению с группой предиабета. Признаки диабетической вегетативной кардиопатии были выявлены только у пациентов с СД 2 типа, длительностью не более года, их не было обнаружено у пациентов с предиабетом.

Оценивая вариабельность сердечного ритма в зависимости от степени компенсации диабета, мы также не получили достоверных различий между пациентами с декомпенсацией и субкомпенсацией, хотя выявилась недостоверная тенденция к повышению показателей ВСР с улучшением компенсации СД 2 типа. Только в группе компенсации был достоверно выше показатель парасимпатического тонуса ЯМЗБО в сравнении с подгруппой декомпенсации, и достоверно ниже ЧСС по сравнению с подгруппой субкомпенсации (р<0,05), рисунок 4.

Рисунок 4. Показатели БОКМ, 80АКЫ и ИМвБО у пациентов 1 группы с различной компенсацией СД 2 типа.

П»^-'..........1 .............

2ьД |;| -"щ- ;:и11 I

БОШ БОАКИ ШВЗО

В группе изолированной нарушенной гликемии натощак отмечались большие величины ВСР, характеризующие общую вариабельность, симпатический и парасимпатический тонус, но различия были статистически недостоверны (р>0,05).

Наличие метаболического синдрома не влияло на показатели ВСР в группе недавно диагностированного СД 2 типа, а в группе контроля у пациентов с метаболическим синдромом были достоверно ниже значения характеризующего общую вариабельность (94,67±19,52 против 135,0±26,92; р-0,0104) и ЗОЛИТЕ, отражающего симпатический тонус (80,11±18,44 против 114,5±33,15; р=0,032). Значения Шу^О, NN50, pNN50, отражающие парасимпатический тонус, были также снижены (р>0,05). Кроме этого, в контрольной группе у пациентов с МС была достоверно выше ЧСС (70,33±5,36 против 53,75±5,12; р=0,00029).

Пациенты с целевым уровнем АД характеризовались статистически достоверно более высокими значениями ВСР, отражающими общую вариабельность и парасимпатический тонус, ЧСС у пациентов с целевым уровнем АД был достоверно ниже.

Состояние органов-мишеней у пациентов с предиабетом и СД 2 типа с длительностью не более года.

Структурно-функциональные показатели миокарда ЛЖ по данным ЭХОКГ у пациентов с НУО (1 и 2 группы) не отличались от таковых в контрольной группе, что, по-видимому, связано с достоверно не отличавшейся длительностью артериальной гипертензии в группах (Таблица 6).

Таблица 6. Показатели структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ в зависимости от степени нарушения углеводного обмена.

Параметр 1 группа, п=27 2 группа, п=25 Контроль, п=26

ТЗС (см) 1,24±0,19** 1,19±0,07 1,21±0,19

МЖП (см) 1,3 ±0,23 1,24 ±0,18 1,20 ±0,25

КДР (см) 4,69±0,51 4,91±0,40 4,77±0,53

ММЛЖ (г) 278,48±91,09 268,97±32,45 265,59±76,91

ИММЛЖ (г/м2) 144,18±43,05 140,41±20,45 138,96±34,15

отс 0,53±0,12* 0,46±0,06 0,51 ±0,11

ЕУА 0,71±0,07* 0,87±0,2Г' 1,26^,56^

Фракция выброса (%) 66,59±3,08* 67,92±3,07 67,31±6,02

**р<0,01; *р<0,05 при сравнении 1 и 2 группы;

ллл р<0,001 при сравнении группы 1 и контрольной группы;

" р<0,01 при сравнении группы 2 и контрольной группы

Единственным отличием было то, что диастолическая дисфункция по типу нарушенной релаксации выявлялась достоверно чаще у пациентов с диабетом и предиабетом в отличие от контрольной группы (у 92,6% пациентов в группе СД 2 типа, у 80% лиц с предиабетом и у 38,5% пациентов в группе контроля), что говорит о влиянии хронической гипергликемии на процессы расслабления миокарда. Отношение E/A, характеризующее диастолическую функцию, также было достоверно меньшее в 1 группе по сравнению со 2 и контрольной, и в группе предиабета E/A было также достоверно меньше по сравнению с группой контроля. Тем не менее, внутри группы пациентов с НУО (1 и 2 группы) нами были обнаружены некоторые различия. В 1 группе достоверно выше были расчетные показатели гипертрофии, такие как ТЗС, ОТС ЛЖ, также достоверно ниже в группе диабета была фракция выброса, характеризующая систолическую функцию.

Почти у всех пациентов 1 и 2 группы обнаружилась гипертрофия ЛЖ, в группе предиабета гипертрофия ЛЖ встречалась чаще, также чаще встречалась эксцентрическая гипертрофия в группе 2, по числу пациентов с концентрической гипертрофией ЛЖ, как наиболее неблагоприятной в отношении прогноза, группы диабета и предиабета достоверно не

различались (Рисунок 5). %

100 80 Y

60 г"

40 |<-

20 ('

о u

Рисунок 5. Частота выявления гипертрофии и различных типов ремоделирования ЛЖ.

□ фиммлж

■ кглж, %

■ эглж, % а крлж. %

В Норма. %

1 группа

2 группа

Контроль

В группе 1 в зависимости от компенсации СД 2 типа и в группе предиабета с НГН и НГН+НТГ мы не получили достоверных различий по структурным показателям ЛЖ. Отношение Е/А, характеризующее диастолическую функцию, было достоверно выше в группе компенсации по сравнению с субкомпенсированным СД 2 типа (р>0,05).

Толщина комплекса интима-медия. Отличительной особенностью всей группы с нарушениями углеводного обмена (1 и 2 группы) являлось более выраженное утолщение комплекса интима-медия ОСА по сравнению с группой контроля без нарушений углеводного обмена (Рисунок 6). В группе предиабета меньший процент пациентов имели утолщенную ТИМ ОСА, но и в этой группе мы получили достоверно большие величины комплекса интима-медия по сравнению с группой без углеводных нарушений, что, возможно, свидетельствует об ускоренных темпах развития атеросклероза. Рисунок 6. Частота выявления утолщенной ТИМ ОСА и величина комплекса интима-медия у пациентов в обследованных группах.

Контроль ffif^fy Предиабет СД 2 типа

0 64 019 Различия|между группами j ' достоверны (р<0,01)1 ■

: 1,08 О,IX

0,5

¡,5 мм

Толщина комплекса интима-медия ОСА была достоверно ниже у пациентов с компенсацией недавно диагностированного СД 2 тина по сравнению с декомпенсированным диабетом (0,93±0,18 против 1,14±0,12, р<0,01). Различий по этому показателю между подгруппой декомпенсации и субкомпенсации мы не обнаружили, как и в большинстве предыдущих обследований. В группе предиабета ТИМ ОСА была недостоверно больше у пациентов с сочетанием НГН и НТГ в сравнении с пациентами с изолированной НГН (0,84±0,18 против 0,70±0,19 мм, р>0,05). Достоверное увеличение ТИМ ОСА при появлении и усугублении тяжести нарушения

углеводного обмена подтверждается полученными корреляциями. Уровень ТИМ ОСА высоко значимо коррелировал с гликемией натощак (R=0,66; р<0.001), гликемией через 2 часа после углеводной нагрузки (R=0,64; р<0.001), уровнем HbAlc (R=0,39; р=0.004). Получены значимые корреляции ТИМ ОСА практически со всеми показателями СМАД, что подтверждается полученными данными: пациенты с целевым АД по офисным измерениям имели достоверно меньшую величину ТИМ ОСА (0,77±0,21 против 0,96±0,28, р=0,00069), и наоборот, пациенты с утолщенной ТИМ ОСА характеризовались достоверно большими величинами САД за сутки и день, ДАД за сутки, пульсового АД и ЧСС, индексов времени САД и ДАД в дневные часы и ночные часы. Эти показатели отражают влияние повышенного АД на ремоделирование сосудистой стенки. ТИМ ОСА была связана значимыми корреляциями с величиной МЖП и ТЗС, то есть расчетными показателями ремоделирования миокарда .(R=0„49 и 0,3.1; р<0.05), была обратно связана с уменьшением E/A - показателем, характеризующим диастолическую дисфункцию по типу нарушенной релаксации (R=-0,65; р<0.05). Эти показатели подтверждаются полученными данными: пациенты с утолщенной ТИМ ОСА имели достоверно большие показатели МЖП (1,39±0,20 против 1,15±0,12, р=0,000), ТЗС (1,26±0,24 против 1,14±0,13, р=0,004), ММЛЖ (296,45±88,13 против 255,10±48,62, р=0,009), ИММЛЖ (155,97±42,57 против 131,26±20,15, р=0,0009), Е (0,57±0,12 против 0,74±0,13, р=0,000), E/A (0,71±0,08 против 1,10±0,49, р=0,00005), ОТС (0,55±0,11 против 0,47±0,08, р=0,0002) при сравнении с пациентами с нормальной величиной комплекса интима-медия по всем обследованным группам. Также мы подтвердили данные многих авторов о неблагоприятном характере концентрической гипертрофии ЛЖ: пациенты с КГЛЖ имели-достоверно большую величину ТИМ ОСА при сравнении с пациентами с эксцентрической гипертрофией ЛЖ (0,90±0,27 против 0,75±0,23, р=0,03). ТИМ ОСА зависела от наличия и тяжести нарушения углеводного обмена, от контроля АД, а влияния наличия метаболического

синдрома, избыточной массы тела, ожирения, в том числе абдоминального на величину ТИМ ОСА нами обнаружено не было.

Микроапьбуминурия в группе СД 2 типа, длительностью не более года была выявлена у 9 человек (33,3%), средний ее уровень составил 41,41±65,69 мг/мл. У пациентов с декомпенсированным СД 2 типа микроальбуминурия выявлялась у 6 человек из 11 (54,6%), у пациентов с субкомпенсацией микроальбуминурия выявлялась значительно реже - у 20% (у 1 человека из 5), немного реже она определялась у пациентов с компенсированным СД 2 типа-у 18,2% (2 человека из 11), (Рисунок 7).

Рисунок 7. Частота выявления микроальбуминурии у пациентов с различной компенсацией СД 2 типа.

% 54,6—...............................................-.......................................................—......

■ Декомпенсация ж Субкомпенсация О Компенсация

О —..................................................______

По количественному уровню микроальбуминурии достоверных различий между группами декомпенсации, субкомпенсации и компенсированного СД 2 типа не было получено.

ВЫВОДЫ

1. Для пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена характерно наличие комплекса метаболических нарушений в виде избыточной массы тела, абдоминального ожирения и дислипидемии. Частота выявления у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена и АГ метаболического синдрома составляет 92,3%, в то время как у пациентов с АГ без нарушений углеводного обмена метаболический синдром встречается в 69,2% случаев.

2. Профиль АД у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена

отличается высокой распространенностью ночной гипертонии,

недостаточным снижением АД в ночные часы, достоверно более высоким уровнем пульсового давления. У этих пациентов отмечается достоверно большая величина ТИМ ОСА по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена.

3. В группе с ранними нарушениями углеводного обмена имеются существенные отличия пациентов с предиабетом от пациентов с СД 2 типа длительностью менее 1 года: достоверно более низкие уровни ТГ и ЛПОНП, достоверно более низкие среднесуточные показатели АД, вариабельности АД, индексов времени повышенного АД, меньшая распространенность ночной гипертонии. У пациентов с предиабетом лучше контролируется АГ, отсутствуют признаки диабетической вегетативной кардиалыюй нейропатии, реже выявляется утолщение ТИМ ОСА.

4. Состояние липидного профиля, уровень АД, характеристики вариабельности ритма сердца, структурно-функциональные показатели сердца и сосудов у пациентов с СД 2 типа, длительностью менее 1 года, в наибольшей степени определяются состоянием его компенсации. Пациенты с компенсацией СД 2 типа в сравнении с пациентами с субкомпенсацией и декомпенсацией имеют достоверно более низкий уровень ТГ, лучший профиль АД, лучшие показатели парасимпатического тонуса, лучшие характеристики диастолической функции, более редкое выявление КГЛЖ.

5. В группе пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена наличие метаболического синдрома не оказывает существенного влияния на характеристики углеводного и липидного обмена, а также на показатели сердечно-сосудистой системы по данным СМАД, ВСР, ЭХОКГ и ТИМ ОСА.

6. В группе предиабета неблагоприятное влияние на уровень липидов и профиль АД оказывает наличие ожирения, а в группе СД 2 типа длительностью менее 1 года на показатели атерогенных липидов оказывало влияние только наличие абдоминальной формы ожирения.

7. У пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена факторами, положительно влияющими на состояние вегетативной нервной системы по

данным ВСР, являются отсутствие метаболического синдрома, достижение целевых цифр АД, компенсация СД 2 типа. Вегетативная кардиальная нейропатия характерна только для пациентов с СД 2 типа, но не для пациентов с предиабетом.

8. Достоверно большая величина ТИМ ОСА у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена определяется при более высоких уровнях гликемии, при декомпенсации СД 2 типа, у пациентов без достижения целевых цифр АД, при наличии концентрической ГЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения своевременной профилактики сердечно-сосудистых нарушений и выявления ранних нарушений углеводного обмена, у пациентов с избыточной массой тела, ожирением и метаболическим синдромом необходимо проводить оценку углеводного обмена с определением не только углеводного обмена с определением не только уровня гликемии натощак, но и уровня гликемии при ОПТ.

2. Для снижения темпов утолщения ТИМ ОСА, сохранения нормальной вегетативной регуляции сердечно-сосудистой деятельности и структурно-функционального состояния сердца пациентам с ранними нарушениями углеводного обмена необходим жесткий контроль АД, коррекция дислипидемии и гликемии.

3. При наличии СД 2 типа, длительностью менее 1 года требуется жесткий контроль гликемии с достижением компенсации, так как это способствует улучшению липидного профиля, характеристик вариабельности сердечного ритма, состояния структурно-функциональных показателей сердца и сосудов.

Список публикаций

1. Мышляева Т.О., Кисляк O.A. Суточные параметры артериального давления и вариабельность сердечного ритма у пациентов с впервые диагностированным сахарным диабетом 2 типа. // Материалы XV Национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва 2008, - с.239. ,

2. Мышляева Т.О., Кисляк O.A. Факторы сердечно-сосудистого риска у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. // Материалы XV Национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва 2008, - с.239.

3. Мышляева Т.О., Кисляк O.A. Контроль артериального давления и профилактика сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете II типа: результаты исследования ADVANCE. // Лечебное дело №1 - 2008 -с.38-46.

4. Кисляк O.A., Мышляева Т.О., Малышева Н.В. Сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия и риск сердечно-сосудистых осложнений. // Сахарный диабет №1 (38) - 2008, с. 45-49.

5. Мышляева Т.О., Кисляк O.A. Факторы сердечно-сосудистого риска у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. // Материалы I научно-практической конференции по проблемам атеросклероза и ежегодной научной сессии ФГУ РКНПК Росмедтехнологий. - Москва 2008., -с. 20.

6. Мышляева Т.О., Кисляк O.A. Факторы сердечно-сосудистого риска у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. // Сборник материалов Российского национального конгресса кардиологов - Москва 2008 (в Приложении к журналу « Кардиоваскулярная терапия и профилактика»), с.258-259.

7. Мышляева Т.О., Кисляк O.A. Суточные параметры артериального давления и вариабельность сердечного ритма у пациентов с впервые диагностированным сахарным диабетом 2 типа. // Материалы I научно-

практической конференции по проблемам атеросклероза и ежегодной научной сессии ФГУ РКНПК Росмедтехнологий. - Москва 2008., - с. 12.

8. Сахарова Н.С., Мышлясва Т.О., Стародубова A.B., Кисляк O.A. Профилактика сахарного диабета II типа и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с преддиабетом. // Лечебное дело №4 - 2008 - с.55-60.

9. Мышляева Т.О., Кисляк O.A. Структурно-функциональное ремоделирование миокарда у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией. // Сборник материалов III Национального конгресса терапевтов. - Москва 2008, - с. 170.

10. Мышляева Т.О., Кисляк O.A. Диастолическая дисфункция и структурно-функциональное ремоделирование миокарда у больных с нарушенной гликемией натощак и артериальной гипертензией. // Сборник материалов III Национального конгресса терапевтов. - Москва 2008, - с. 170.

11. Мышляева Т.О., Кисляк O.A., Верещагина Г.С., Чсрвякова Ю.Б. Ремоделирование миокарда у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией. // Материалы XVI Национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва 2009, - с.338.

12. Мышлясва Т.О., Кисляк O.A., Верещагина Г.С., Червякова Ю.Б. Структурно-функциональное ремоделирование миокарда у больных с нарушенной гликемией натощак и артериальной гипертензией. // Материалы XVI Национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва 2009, -с.338.

Список основных обозначений и сокращений

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АО - абдоминальное ожирение

В ДАД - вариабельность диастолического артериального давления

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

В САД- вариабельность систолического артериального давления

ВСР - вариабельность ритма сердца

ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ДАД - диастолическое АД

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - индекс времени АД

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела

КГЛЖ- концентрическая гипертрофия левого желудочка КДР - конечный диастолический размер КРЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

ЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности

МДФ - Международная Диабетическая Федерация

МЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ММЛЖ- масса миокарда левого желудочка

MC - метаболический синдром

НГН- нарушенная гликемия натощак

НТГ- нарушение толерантности к глюкозе

НУО - нарушение углеводного обмена

ОБ - окружность бедер

ОГТТ - оральный глкжозотолерантный тест

ОТ - окружность талии

ОТС - относительная толщина стенок ЛЖ

ОХ - общий холестерин

ПАД- пульсовое АД

САД-систолическое АД

СД - сахарный диабет

СМАД - суточное мониторирование АД

ТГ - триглицериды

ТЗС - толщина задней стенки

ТИМ ОСА - толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии

ФВ - фракция выброса

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

ЭХОКГ - эхокардиографическое исследование

HbAlc - гликозилированный гемоглобин

Подписано в печать:

19.04.2010

Заказ № 3577 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Мышляева, Тамара Олеговна :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Формы нарушения углеводного обмена и их распространенность

1.2. Связь СД 2 типа и предиабета с сердечно-сосудистой патологией

1.3. Сердечно-сосудистая патология при СД 2 типа

1.3.1. Артериальная гипертензия при СД 2 типа

1.3.2. Нарушение вегетативной регуляции сердца при СД 2 типа

1.3.3. Поражение органов-мишеней при СД 2 типа

1.3.3.1. Структурно-функциональные характеристики сердца при СД 30 2 типа

1.3.3.2. Ремоделиров'ание сосудистой стенки при СД 2 типа

1.3.3.3. Микроальбуминурия как раннее проявление диабетической 37 нефропатии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Общая характеристика пациентов

2.2 Методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Оценка метаболичёских характеристик в обследованных группах

3.1.1. Избыточная масса тела и ожирение

3.1.2. Характеристики' углеводного обмена

3.1.3. Характеристика'липидного обмена

3.1.4. Метаболический синдром

3.2. Суточное мониторирование АД ^ группах

3.3 Вариабельность сердечного ритма в обследованных группах

3.4 Основные характеристики сердечно-сосудистой системы 104 3.4.1. ЭХОКГ 1 !

3.4.2. Толщина комплекса интима-медия общей сонной артерии

3.5 Корреляционный анализ полученных данных

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Мышляева, Тамара Олеговна, автореферат

Актуальность темы. В последние десятилетия распространение сахарного диабета 2 типа приняло .эпидемический характер. В 2007 году в мире зарегистрировано 246 миллионов больных сахарным диабетом 2 типа. К 2025 году предвидится увеличение числа заболевших до 380 млн. человек [59,112J. В России в 2005г было зарегистрировано 9,613 миллионов пациентов, страдающих этим заболеванием [107]. К 2010 году число больных может достичь 13 миллионов [6]. Известно, что развитие сахарного диабета сопровождается 2-3-кратным возрастанием кардиоваскулярной патологии [138]. Таким образом, наблюдаемое бурное прогрессирЬвание сахарного диабета 2 типа неизбежно приведет к нарастанию сердечно-сосудистой смертности.

В последнее время большое внимание уделяется изучению факторов риска сердечно - сосудйстых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Много работ посвящено анализу метаболических характеристик и состоянию органов-мишеней у больных с сахарным диабетом 2 типа с длительным анамнезом заболевания [45,101,174], в то же время параметры больных на ранних этапах нарушения углеводного обмена изучались недостаточно. Меньше всего в доступной литературе уделяется внимание больным на ранних этапах расстройства углеводного1 обмена, когда задолго до клинического сахарного диабета отмечается лишь нарушенная гликемия натощак (НГН) и нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) [6,53]. Пограничную гипергликемию натощак и нарушение толерантности к глюкозе выявляют в два раза чаще, чем СД 2 типа (Zimmet Р, 2006). По данным многих авторов, почти у 70 % больных с СД 2 типа в анамнезе отмечались лабораторные признаки предиабета. [116,121,173].

В ходе некоторых работ были 'отмечены признаки развития сосудистых осложнений уже ' на ранних стадиях нарушения углеводного обмена. [79,82,123]. 1

Таким образом, бо'лыпой научный интерес представляет изучение НГН и НТГ, как факторов сердечно-сосудистого риска наряду с другими известг |б ными факторами, такими как, артериальная гипертензия, разные типы ожирения и гиперлипидемия.

В связи с этим было предпринято исследование, посвященное оценке состояния органов-мишеней на ранних стадиях нарушения углеводного обмена в сочетании с артериальной гипертензией и другими факторами сердечно-сосудистого риска. Цель исследования.

Изучить метаболические характеристики, состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена - сахарным диабетом 2 типа, длительностью не более 1 года, предиабетом, с сопутствующей артериальной гипертензией и другими факторами сердечнососудистого риска. Задачи исследования: 1

1. Определить состояние сердечно-сЬсудистой системы по данным СМАД, В CP, ЭХОКГ и ТИМ ОСА и липидный спектр крови у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена в сочетании с АГ в сравнении с пациентами с АГ без нарушения углеводного обмена.

2. Сравнить показатели липидного обмена, профиля АД, • вегетативной регуляции по данным ВСР, состояния сердца и сосудов по данным ЭХОКГ и ТИМ ОСА у пациентов 'с предиабетом и у пациентов с СД 2 типа, длительностью не более года.

3. Изучить изменение показателей липидного профиля, состояния сердечнососудистой системы у больных с разной степенью компенсации сахарного диабета 2 типа. '

4. Определить факторы1, влияющие на выраженность сердечно-сосудистых изменений у пациентов с предиабетом.

Научная новизна.

Впервые была проведено комплексное клинико-инструментальное обследование с оценкой метаболических характеристик и состояния сердечнососудистой системы пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена в виде нарушенной гликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе и сахарного диабета 2 типа, длительностью не более 1 года в сравнительном аспекте.

Выявлены отличия метаболических характеристик и состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с предиабетом в отличие от пациентов с СД 2 типа, длительностью не более года. Установлено, что на стадии предиа-бета имеется более благоприятный липидный профиль с достоверно более низкими уровнями ТГ и ЛПОНП. У этих пациентов суточный профиль АД демонстрирует лучшие характеристики в виде более низких среднесуточные показателей АД, вариабельности АД, индексов времени повышенного АД, меньшей частоты ночной гипертонии^ АГ на стадии предиабета лучше поддается контролю. Обнаружено, что у пациентов с предиабетом в отличие от пациентов с СД 2 типа, длительностью не более года, отсутствуют признаки диабетической вегетативной кардиальной нейропатии, толщина комплекса интима-медия ОСА достоверно меньше, а абсолютное утолщение ТИМ ОСА встречается реже. 1

Получены убедительные данные о том, что у пациентов с СД 2 типа, длительностью менее Г года наибольшее влияние на состояние липидного профиля, уровень АД, характеристики вариабельности ритма сердца, структурно-функциональные 1 показатели сердца и сосудов оказывает состояние компенсации сахарного1 диабета 2 типа. Установлено, что пациенты с компенсацией СД 2 типа имеют достоверно более низкий уровень ТГ, лучший профиль АД, лучшие показатели парасимпатического тонуса, достоверно меньшую толщину ТИМ ОСА по сравнению с пациентами с декомпенсацией СД 2 типа. I

Дана оценка влияния абдоминального ожирения и метаболического синдрома на состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена. Обнаружено, что у этой категории пациентов состояние углеводного, липидного обмена, характеристики сердечнососудистой системы по данным СМАД, вариабельности сердечного ритма, ЭХОКГ, при определении ТИМ ОСА не зависят от наличия абдоминального ожирения и метаболического синдрома.

Практическая значимость. В результате работы показана необходимость комплексного обследования не только пациентов с СД 2 типа, но и пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена в виде предиабета. Показана целесообразность выявления нарушений углеводного обмена у пациентов с артериальной1 гипертензией, абдоминальным и общим ожирением, дислипидемией ввиду частой ассоциации этих состояний с СД 2 типа и пре-диабетом.

В ходе работы разработан план обследования пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена. Необходимо проведение таким пациентам ОГТТ, определение липидного спектра крови, анализ вариабельности сердечного ритма, ЭХОКГ'с определениём диастолической функции ЛЖ, выявление утолщения ТИМ ОСА.

На стадии предиабета существуют реальные возможности и необходимость коррекции дислипидемии, прогрессирование которой неминуемо при переходе предиабета в собственно сахарный диабет 2 типа, поэтому таким пациентам показано регулярное обследование для оценки липидного профиi ля и коррекции выявленных нарушений.

Ведение пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена должно включать проведение СМАД до начала антигипертензивной терапии, для исключения бессимптомной АГ, а также проведение СМАД в динамике для оценки эффективности; гипотензивного лечения. Осуществление жесткого контроля АД у пациентов с предиабетом и СД 2 типа способствует повышению показателей вариабельности ритма сердца и улучшению прогноза.

I i9

Пациентам с СД 2 типа, длительностью не более года необходим жесткий контроль гликемии с достижением уровня HbAlc ниже 6,5%, в связи с I тем, что только состояние компенсации положительно влияет на метаболические и сердечно-сосудистые характеристики у этих пациентов. Апробация работы.

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедр госпитальной терапии Московского факультета и госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 24 декабря 2009 года. Основные положения работы были представлены на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), I научно-практической конференции по проблемам атеросклероза и ежегодной научной сессии ФГУ РКНПК Росмедтехнологий (Москва, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009). Внедрение результатов в практику.

Результаты исследований внедрены в практику кардиологических и терапевтических отделений ГКБ № 12 и ГКБ!№ 79 г. Москвы, используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии Московского факультета и госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. I

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние органов-мишеней у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена, артериальной гипертензией и другими факторами сердечно-сосудистого риска."

выводы

2. Профиль АД у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена отличается высокой распространенностью ночной гипертонии, недостаточным снижением АД в ночные часы, достоверно более высоким уровнем пульсового давления. У этих пациентов отмечается достоверно большая величина ТИМ ОСА по сравнений) с пациентами без нарушений углеводного обмена.

3. В группе с ранними'нарушениями углеводного обмена имеются существенные отличия пациентов с предиабетом от пациентов с СД 2 типа, длительностью менее 1 года: достоверно более низкие уровни ТГ и ЛПОНП, достоверно более низкйе среднесуточные показатели АД, вариабельности АД, индексов времени повышенного 'АД, меньшая распространенность ночной гипертонии. У пациентов с предиабетом лучше контролируется АГ, отсутствуют признаки диабетической вегетативной кардиальной нейропатии, реже выявляется утолщение ТИМ ОСА.

4. Состояние липидно'го профиля, уровень АД, характеристики вариабельности ритма сердца, структурно-функциональные показатели сердца и сосудов у пациентов с СД 2 типа, длительностью менее 1 года, в наибольшей степени определяются состоянием его компенсации. Пациенты с компенсацией СД 2 типа в сравнении'с пациентами с субкомпенсацией и декомпенсацией имеют достоверно более низкий уровень ТГ, лучший профиль АД, лучшие показатели парасимпатического тонуса, лучшие характеристики диастоличе-ской функции, более редкое выявление КГЛЖ.

5. В группе пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена наличие метаболического синдрома не оказывает существенного влияния на характеристики углеводного и липидного обмена, а также на показатели сердечнососудистой системы по данным СМАД, ВСР, ЭХОКГ и ТИМ ОСА.

7. У пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена факторами, положительно влияющими на состояние вегетативной нервной системы по данным ВСР, являются отсутствие метаболического синдрома, достижение целевых цифр АД, компенсация СД 2' типа. Диабетическая вегетативная кар-диальная нейропатия характерна только для пациентов с СД 2 типа, по не для пациентов с предиабетом.

8. Достоверно большая величина ТИМ ОСА у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена определяется при более высоких уровнях гликемии, при декомпенсации СД 2 типа- у пациентов без достижения целевых цифр АД, при наличии концентрической ГЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения своевременной профилактики сердечно-сосудистых нарушений и выявления ранних нарушений углеводного обмена у пациентов с избыточной массой тела, ожирением и метаболическим синдромом необходимо проводить оценку углеводного обмена с определением не только углеводного обмена с определением не только уровня гликемии натощак, по и уровня гликемии при ОГТТ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Мышляева, Тамара Олеговна

1. Агеев Ф.Т. Влияние современных медикаментозных средств на течение заболевания, качество жизни и прогноз больных с различными стадиями хронической сердечной недостаточности. Дисс. . докт. мед. наук. 1997; 241.

2. Аметов А.С., Ме!пьник А.В. Управление сахарным диабетом: роль постпрандиальной гипергликемии и возможности ее коррекции РМЖ 2007,Т 15 № 27 С.2053.

3. Ахвердиева М.К. Диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия. «Южно-Российский медицинский журнал» №2 / 2004.

4. Балаболкин М.И. Диабетология'// М : Медицина: 2000: - 521 с.

5. Балаболкин М.И. Эффективная терапия сахарного диабета 2 типа. Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». 2008г.

6. Бегма А.Н., Бегма; И.В. Эффективность препарата Мильгамма композиту м в лечении диабетической полинейропатии. Справочник поликлинического врача №9 / 2009, с 44-48.

7. Вихерт А.М, Жданов B.C., Матова Е.Е., Аптекарь С.Г. Географиче-скаяпатология атеросклероза. М.: Медицина, 1981: 215 с.

8. Гиляревский С.Р. Современные подходы к диагностике и профилак гике прогрессирования начальных стадий атеросклероза сонных артерий. // «Трудный пациент» № 3. 2005.

9. Глезер М.Г. Артериальная гипертония и сахарный диабет. // Consilium Medicum 2004; 5.

10. Горохова С.Г., Старостина Е.Г., Аракелянц А.А. Суточное моиитарирование артериального давления. Особенности у больных сахарным диабетом и артериальной гипертонией. // Ньюдиамед, 2006.

11. Готовы ли мы лечить метаболический синдром? Первый конгресс по «предиабету» и метаболическому синдрому, Германия. // Ожирение и метаболизм-2005, 3(5), С.53-55.

12. Дедов И.И., Сунфв Ю.И., Кудрякова С.В. Сахарный диабет.// Руководство для врачей, авт. Дедов И.И., Шестакова М.В. М.: Универсум Пабли-шинг. 2003; 75-93.

13. Дедов И.И., Чазова Т.Е., Сунцов Ю.И. Эпидемиология сахарного диабета. // Пособие для врачей. -М.: Медиа Сфера.-2003.-68с.

14. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания: состояние проблемы. // Сахарный диабет-2002, 4, С.2-6.

15. Демидова Т.Ю., Ерохина Е.Н. Коррекция инсулинорезистентности обеспечивает многофакторную стратегию управления сахарного диабета 2 типа. // РМЖ Том 15 № "11. 2007.

16. Джанашия П.Х., Мирина ЕЛО.' Глюкофаж профилактика сердечнососудистых заболеваний при сахарном диабете. // РМЖ. Кардиология 2009 том 17, № 18, с.1113. 1

17. Джанашия П.Х., Мирина Е.Ю. Нарушение липидного обмена при сахарном диабете 2 типа и варианты его коррекции. //,РМЖ. Кардиология 2008 том 16, № 11, с .1561.

18. Джанашия П.Х., Мирина Е.Ю1. Сахарный диабет в практике врача-терапевта. // Методическое пособие. -М.: ГОУ ВПО РГМУ. 2007.

19. Джеллингер П. Постпрандиальная гипергликемия и сердечнососудистый риск. //Сахарный диабет-2004, 23(2), С.4-8.

20. Диденко В.А., Симонов Д.В. Особенности гипертонического сердца при артериальной гипертонии, сочетающейся с синдромом инсулинорези-стентности // Клиническая медицина. 1999. - № 6. - С. 28-32.

21. Зверева И.В., Лукьянчиков B.C. Патогенез и профилактика сосудистых осложнений при метаболическом синдроме и сахарном диабете 2 типа. // РМЖ 2009 г, Эндокринология, том 17, № 10, с 717.

22. Зиц С.В. Диагностика и лечение диастолической дисфункции левого желудочка. // Труды первого международного научного форума "Кардиоло-гия-99". М„ 1999; 333 CJ

23. Карпов Ю.А . Европейские рекомендации по артериальной гипертонии главное событие 2007 г. // РМЖ Т 15 № 20. 2007.

24. Киякбаев Г.К. Шелепин А.А. Эндокринология для кардиолога. // М. РУДН:-2005,- 131 с.

25. Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Калинкин А.Л. Суточное монитори-рование артериального Давления: методические аспекты и клиническое значение.//М., 1997. ;>

26. Козлов С.Г., Лякишев А.А. Гйполипидемическая терапия при сахарном диабете 2 типа. // РМЖ 2001 г, Метаболический синдром, том 9, № 24 с 1127.

27. Котовская Ю.Б., Кобалава Ж.Д., Лобанкова Л.А., Толкачева В.В. Диспропорциональность суточного ритма артериального давления у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом типа 2. // Артериальная гииер-тензия 2003; 9 (2).

28. Мамедов М.Н. Нарушение толерантности к глюкозе: кто и как должен лечить? // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005 ;4 (6),ч.1.

29. Машина Т.В. Клинико-гемодинамические особенности артериальной гипертонии и ремоделирование сердца у больных сахарным диабетом 2 типа. // Ульяновск 2006. Автореф. на соискание степени канд.мед.наук.

30. Мкртумян A.M. Кардиоваскулярные осложнения сахарного диабета 2 типа и особенности коррекции углеводного обмена // Сердце . 2003.- № 6. -С. 266-272.

31. Мухин Н.А., Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. и др. Кардиоренальные взаимодействия: клиническоклиничес'кое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. // Терапевтический архив 2004; 6: 39^6. 1

32. Н.А.Мухин, В.В.Фомин, С.В.Моисеев, Е.А.Сагинова. Микроальбуминурия интегральный Маркер кардиоренальных взаимоотношений при артериальной гипертонии. //'Consilium medicum. Том 9 № 5. 2007.

33. Мычка В.Б., Чазёва И.Е. Бета-блокаторы и сахарный диабет типа 2 // Артериальная гипертензия. 2002. № 8(5). С. 160-164.

34. Мычка В.Б., Чазо'ва И.Е. Метаболический синдром. Возможности диагностики и лечения. // (Подготовлено на основе рекомендаций экспертов ВНОК по диагностике и1 лечению метаболического синдрома. 2008., 1-16.

35. Новикова Ю.В., Рунихин А.Ю. Современные аспекты патогенеза и лечения сахарного диабета 2 типа. // РМЖ. Эндокринология 2007 том 15, № 27, с. 2060.

36. А.Г. Овчинников, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев. Методические аспекты применения Допплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка. // Consilium medicum. Том 1/№2/2000.

37. О.Д.Остроумова,1 О.В.Головина, H.J1.Ролик. Гиполипидемическая терапия при сахарном диабете 2 типа. // Consilium Medicum Том 06/N 5/2004.1.156

38. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (2-й пересмотр). // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2004; (приложение).

39. Романцева Т.И., Лаврищева Н.В. Современные методы диагностики, профилактики и лечения диабетической нефропатии. // «Артериальная ги-пертензия и сопутствующие заболевания: выбор лечения». 2007. С 40-48.

40. Смирнова О.М. Сердечно-сосудистая патология и впервые выявленный сахарный диабет. // Consilium Medicum 2004; 9.

41. Соколов Е.И. Диабетическое сердце. //М. «Медицина». 2002. С. 68-69.

42. Сторожаков Г.И.,' Шевченко О.П., Праскурничий Е.А. Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания. // Реофарм, 2006.

43. Терещенко С.Н. 'Клинико-патогенетические и генетические аспекты хронической сердечной недостаточности и возможности медикаментозной коррекции. // Дисс. докт: мед. наук. 1998; 281С.

44. Флоря В.Т. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической сердечной недостаточности. //Кардиология 1997; 5; 63-70.

45. Хирманов В.Н. Фактор риска: микроальбуминурия. // Терапевтический архив 2004; 9: 78-84. I

46. Шевченко О.П., Праскурничий1 Е.А., Шевчено А.О. Артериальная гипертония и ожирение. // Москва. «Реофарм». 2006.

47. Шевченко О.П., Праскурничий1 Е.А., Шевченко А.О. Метаболический синдром. // Москва. «Реофарм», 2004. С. 141.

48. Шестакова М.В.,'Дедов И.И. Пути профилактики сахарного диабета типа 2. // Сахарный диабет.-2002, 4, С.34-38.

49. Шишкова В.Н. Перспективы применения препарата Актовегин у пациентов с метаболическим синдромом й предиабетом. Современные представления о нарушениях углеводного обмена. // РМЖ. Эндокринология 2007 том 15, №27, с 2066.

50. Эндокринология. Национальное руководство (ред. И.И. Дедов и др.). //

51. М. ГЭОТАР-М: 2008. - 1064 с.157

52. Abbatecola AM, Rizzo MR, Barbieri M, Grella R, Arciello A, Laieta MT et al. Postprandial plasma glucose excursions and cognitive functioning in aged type 2 diabetics. //Neurology 2006; 67(2):235-240.

53. Adapted from IDF. E-Atlas. 2007.

54. Adler A, Stratton IM, Neil H, et al. Assotiation of systolic bloodpressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 abetes (UKPDS 36): prospective observational study. // BMJ 2000; 321: 412-419.

55. ADVANCE trial study group rationale and design of the study: ADVANCE randomized trial of blood pressure lowering and intensive glucose control in high-risk individuals with type;2 diabetes mellitus. // J Hypertens 2001; 19: S21-S28.

56. Afzal N, Ganguly'PK, Dhalla KS et al. Beneficial effects of verapamil in diabetic cardiomyopathy.)/Diabetes 1988; 37: 936-42.

57. Agewall S., Wikstrand J., Ljungman S. et al. Does microalbuminuria predict cardiovascular events in non-diabetic men with treated hypertension? Risk factor international study group // Am.J.Hypertens. 1995, v. 8, p. 337-343.

58. Appleton C. Doppler assessment' of left ventricular diastolic function: the refinements continue. // J Am Coll Cardiol 1993; 21:1697-700.

59. Balkau В., Eschwfege E. Insulin resistance: an independent risk factor for cardivascular disease? H: Diabetes, Ob'esity&Metab.-1999.V.l (suppl.l)-P.S23-S31.

60. Balogun M, Dunn F. Systolic and diastolic function following regression of left ventricular hypertrophy in hypertension. // J Hypertens 1991; 9:Suppl. 5:21-26.

61. Barbato J.E., Zuckerbraun B.S., Overbaus M. And all. Nitric oxide modulates vascular inflammation and intimal hyperplasia in insulin resistance and metabolic syndrome. // J. Physiol. Heart. Circ. 2005; 289, 228-236.158

62. Barret-Connor E., Ferrara A. Isolated postchallenge hyperglycemia and the risk of fatal cardiovascular disease in order women and men. The Rancho Bernardo Study. //Diabetes Care, 1998, 21, 1236-1239.

63. Benjamin E.J., Levy D., Anderson K.M. et al. Determinants of Doppler indexes of left ventricular diastolic function in normal subjects (the Framingham Heart Study). // Am J Cardiol 1992; 70: 508-15.

64. Bernardi L, Ricordi L, Lazzari P, et al.Impaired circulation modulation of sympathovagal modulation of sympathovagal activity in diabetes. // Circulation 1992; 86: 1443-52.

65. Bigger JT Jr, Fleiss JL, Steinman RCet al.RR variability in healthy, middle-age persons compared with patients with chronic coronary heart disease or recent acute myocardial infarction. // Circulation 1995; 91: 1936-43.

66. Bonow R.O., Udelson J.E. Left ventricular diastolic dysfunction as a cause of congestive heart failure. // Ann Intern Med 1992; 117: 502-10.

67. Bots MIL., Hofman A., Grobbee D.E. Common carotid intima-media thickness and lower extremity' arterial atherosclerosis. The Rotterdam Study. // Arteri-oscler Thromb 1994; 14: 1885-1891.

68. Bots M.L., Witteman J.C.,Grobbee D.E. Carotid intima-media wall thickness in elderly women with and without atherosclerosis of the abdominal aorta. // Atherosclerosis 1993;102:99-105. 1

69. Boulton A.J., Vinik A.I., Arezzo'J.C., et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association // Diabetes Care. 2005; 28: 4: 956962. :

70. Brun P., Tribouilldy C., Duval A.)VI. et al. Left ventricular flow propogation during early filling is related to wall relaxation. A color M-mode Doppler analysis. // J Am Coll Cardiol 1992; 20: 420-32.

71. Brutsaert D.L., Sy's S.U. Systolic and diastolic heart function. // J Cardio-vasc Pharm 1996;28 (suppl 2):S1-S8.

72. Caballero A.E. Endothelial dysfunction in obesity and insulin resistance: aroad to diabetes and heart disease. // Obes. Res. 2003. 11, 1278-1289.159

73. Cooper RS, Simmons B, Castaner A. Left ventricular hypertrophy is associated with worse survival independence of left ventricular function and coronary arteries severe narrowed // Am J Cardiol. 1990; 65: 441^-50.

74. Crouse J.R. Ill, Biyington R.P., Bond M.G., et al. Pravastatin, lipids, and atherosclerosis in the carotid arteries (PLAC-II). // Am J Cardiol 1995;75:455-459.

75. DCCT Research Group: The effect of intensive diabetes management ona. macrovascular events and risk factors in the DCCT. // Am.J.Cardiol. 1995; 75: 894-903.

76. Decode study group, on behalf'of the European Diabetes Epidemiology Group: is the current definition for diabetes relevant to mortality risk from all causes and cardiovascular and noncardiovascular diseases? // Diabetes Care 2003 -Vol. 26-P. 688-696.

77. Devereux R.B., Albnso D.R., Lutas E.M., Gottlieb G.J., Campo E, Sachs I, Reichek N. Echocardiography assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings. // Am J Cardiol 1986; 7:639-650.

78. Devereux R.B., De1 Simone G., G'anau A. et al. Left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in hypertension: stimuli, functional consequens and prognostic implication. //'J Hypertens 1994; 12: Suppl:21-26.

79. Devereux R.B., Reichek N. Echo cardiography determination of left ventricular mass in man // Circulation. 1997. - N55. - P. 613-618.

80. Dhalla NS, Pierce GN, Innes 1R, Beamish RE. Pathogenesis of cardiacdysfunction in diabetes mellltus. // Can J Cardiol 1985; 1: 263-81.i 160

81. Ewing DJ, Neilson JMM, Traus P.New method for assessing cardiac parasympathetic activity using 24-hour electrocardiograms. // Br Heart J 1984; 52: 396402.

82. Freeman R, Saul JP, Roberts MS et al.Spectral analysis of heart rate in diabetic neuropathy. // Arch Neurol 1991; 48: 185-90.

83. Gaasch W.H., Bin^ O.H., Franklin A. et al. The influence of ocute alterations in coronary blood on left ventricular diastolic compliance and wall thickness. //Eur J Cardiol 1978; 7: 1!47.

84. Galderisi M, Anderson KM, Wilson PW, Levy D. Echocardiographic evidence for the existence of a distinct diabetic' cardiomyopathy (the Framingham Heart Study). // Am J Cardiol 1991; 68: 85-91.

85. Ganau A., Devereux R.B., Henry W.L. Pattern of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essencial hypertension. // J Am Coll Cardiol 1992;19:1550-1558. 1

86. Gapstur SM, Gann PH, Lowe W, Liu K, Colangelo L, Dyer A. Abnormal glucose metabolism and pancreatic cancer mortality. // JAMA 2000; 283(19):2552-2558.

87. Gardin J.M., Dabestini A., Takenaka K. et al. Effect of imaging view and sample volume location on evaluation of mitral flow velocity by pulsed Doppler echocardiography. //Am J Cardiol 1986; 57: 1335-9.

88. Graettinger W.F., Brug R.J. Left ventricular diastolic function and hypertension. // Cardiol Clin 1995; 13: 559-567.

89. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseaeses: full text. // European Heart Journal Supplements 2007; 9 (Suppl. C) ISSN 1520-765Х/.

90. Hanefeld M, Cagatay M, Petrowitsch T, Neuser D, Petzinna D, Rupp M. Acarbose reduces the risk for myocardial infarction in type 2 diabetic patients: meta-analysis of seven long-term studies. // Eur Heart J 2004; 25(1): 10-16.

91. Hansson L, Zanchetti A, Carruth'ers SG et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low dose aspirin in patient with hypertension: principal results of the HOT randomized trial. //Lancet 1998; 351: 1755-62.

92. Heiss G, Sharrett AR, Barnes R et al. Carotid atherosclerosis measured by B-mode ultrasound in populations: associations with cardiovascular risk factors in the ARIC Study. // Am. J: Epidemiol. 1991; 134: 250-256.

93. Howard В V, Cowan LD, Go O, Welty TK, Robbins DC, Lee ET. Adverse effects of diabetes on multiple cardiovascular risk factors in women. // Diabetes Care 1998; 14:1258-1265.

94. Iglesias del Sol A., Bots M.L., Grobbee D.E., et al. Carotid intima-media thickness at different sites: relation to incident myocardial infarction; The Rotterdam Study. // Eur Heart J 2002; 23:934-940.

95. International Symposium of diabetic foot in Moscow, Russia. 2005.

96. Jensen J.L., Williams F.E., Beildy B.J. et al. Feasibility of obtaining pulmonary venous flow velocity in cardiac patients using transthoracic pulsed wave Doppler technique. // J Am Soc Echocardigr 1997; 10: 60-66.

97. Jern S. Assessment of left ventricular hypertrophy in patients with essential hypertension // Blood Pressure 1997, v. 6 (suppl. 2), p. 16-23.

98. Kannel WB. In: Left ventricular hypertrophy and its regression. Eds. // Craickshank JM, Messerli FH. London 1992; 1-11.

99. Kawano H, Motoyama T, Hirashima O, Hirai N, Miyao Y, Sakamoto T et al. Hyperglycemia rapidly suppresses flow-mediated endothelium-dependent vasodilation of brachial artery. // J Am Coll Cardiol 1999; 34(1): 146-154.

100. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995-2025. Prevalence, numerical estimates, and projections. //Diabetes Care 1998; 21: 141431. 1

101. Kitney RI, Byrne S, Edmonds MEet al. Heart rate variability in the assessment of autonomic diabetic neuropathy. // Automedica 1982; 4: 155-67.

102. Klausen KP, Scharling H, Jensen G, Jensen JS. New definition of microalbuminuria in hypertensiv'e subjects: association with incident coronary heart disease and death. // Hypertension 2005; 46 (I): 33-7.

103. Klein A.L., Tajik A.J. Doppler assessment of pulmonary venous flow in healthy subjects and in 'patients with heart disease. // J Am Soc Echocardigr 1991;4:379-92. !

104. Knowler W.C., Barrett-Conner E., Fowler S.E. et al., The diabetes prevention program research gr'oop: reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or riietformin // N Engl J Med 2002 - Vol. 346 - P. 393403.

105. Koren M.J., Devereux R.B., Casale P.N. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essencial hypertension. //Ann Intern Med 1991; 114: 345-351.

106. Laasko M, Sarlund H, Salonen R et al. // Arterioscler Thromb 1991; 11: 1068-76.

107. Labovitz A.J., Pearson A.C. Evaluation of left ventricular diastolic function: clinical relevance and recent Doppler echocardiographic insights. // Am Heart J 1987; 114: 836-51.

108. Lajous M, Willett W, Lazcano-Ponce E, Sanchez-Zamorano LM, Hernan-dez-Avila M, Romieu I. Glycemic load, glycemic index, and the risk of breast cancer among Mexican women. // Cancer Causes Control 2005; 16(10):1165-1169.

109. Larson H., Lindgar'de F., Berglund G., Ahren В., Prediction of diabetes using ADA or WHO criteria in post-menopausal women: a 10-year follow -up study // Diabetologia 2004 - Vol. 43 - P. 1224-1228.

110. Larsson SC, Bergkvist L, Wolk A. Consumption of sugar and sugar-sweetened foods and the risk of pancreatic cancer in a prospective study. // Am J Clin Nutr 2006; 84(5): 1171-1176. !

111. Levitan E.B., Song Y., Ford E.S.; Liu S., Is non-diabetic hyperglycemia a risk factor for cardiovascular disease? A meta-analysis of prospective studies // Arch Intern Med 2004 - Vol. 164 - P. 2147-2155.

112. Levy D., Garrison R.J., Savage D.D. et al. Prognostic implication of echo-cardiographically determined left ventricular mass in the Framingham heart study // New Engl. J. Med. 1990. - Vol. 332.:- P. 1561-1566.

113. Little W.C., Dowties T.R. Clinical evaluation of left ventricular diastolic performance. //Prog Cardiovasc Dis 1990; 32: 273-90.

114. MacNulty P, Louard R, Deckelbaum L, et al. Hyperinsulinemia inhibits myocardial protein degradation in patients with cardiovascular disease and insulin resistance. // Circ 1995; 92:: 2151-2156. '

115. Malik M, Xia R, Odemuyiwa Oet al.Influence of the recognition artefact in the automatic analysis of long-term electrocardiograms on time-domain measurement of heart rate variability. // Med Biol Eng Comput 1993; 31: 539-44.

116. Malliani A, Pagani M, Lombard F, Cerutti S. Cardiovascular neural regulation explored in the frequency domain. // Circulation 1991; 84: 1482-92.

117. Mancia G. The association of hypertension and diabetes: prevalence, cardiovascular risk and protection by blood pressure reduction. // Acta Diabetol.2005; 42:S17-S25.

118. Mayer N. J., Rubin S. A. The molecular and cellular biology of heart failure //CurrOpm. Cardiol 1995; 10: 238-245.

119. Messery F.H. Left ventricular hypertrophy as a coronary risk factor // Blood. 1992.-Vol. 1.-P. 28-30.

120. Michaud DS, Fuchs CS, Liu S, Willett WC, Colditz GA, Giovannucci E. Dietary glycemic load, carbohydrate, sugar, and colorectal cancer risk in men and women. // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14(1): 138-147.

121. Michaud DS, Liu S, Giovannucci E, Willett WC, Colditz GA, Fuchs CS. Dietary sugar, glycemic load, and pancreatic cancer risk in a prospective study. // J Natl Cancer Inst 2002; 94(17): 1293-1300.

122. Mills J. Malformations in infants of diabetic mothers. // Teratology 1982; 25:385-94. ' !

123. Moulinath Banerjee; J. Kennedy Cruickshank. 'Prediabetes': is the Term Useful? // The British Journal of Diabetes and Vascular Disease 2004 4 (4).

124. National Diabetes Statistics fact sheet. // HHS, NIH , 2005.

125. Nishimura R.A., Abel M.D., Hatle L.K., Tajik A.J. Assessment of diastolic function of the heart; background and current applications of Doppler echocardiography. Part II. Clinical studies. // Mayo Clin Proc 1989; 64: 181-204.

126. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji 1 et al. Relation between nocturnal decline in blood pressure and mortality. The Ohasama study. // Am J Hypertens 1997; 10: 1201-7.

127. Ohno M., Cheng CJP., Little W.C. Mechanism of altered patterns of left ventricular filling during the1 development of congestive heart failure. // Circulation 1994;89:2241-50.

128. Ohya Y, Abe I, Fujii K, et al. Hyperinsulinemia and left ventricular geometry in a work-site population in Japan.1// Hypertension 1996; 27: 729-734.

129. Okosun IS, Chandra KM, Choi 'S, Christman J, Dever GE, Prewitt ТЕ. Hypertension and type 2 diabetes comorbidity in adults in the United States: risk of overall and regional adiposity. // Obes Res 2001; 9: 1-9.

130. Okosun IS, Dever GE. Abdominal obesity and ethnic differences in diabetes awareness, treatment, and:glycemic control. // Obes Res 2002; 10: 1241-1250.

131. Pagani M, Malfatto G, Pierini S et al.Spectral analysis of heart rate variability in the assessment of autonomic diabetic neuropathy. // J Auton Nerv System 1988; 23: 143-53.

132. Parati G, Di Rienzo M, Groppelli Aet al.Heart rate and blood pressure variability and their interaction in hypertension.In: Malik M, Camm AJ, eds. // Heart rate variability.Armonk: Futura, 1995; 465-78.

133. Qiao Q., Lindstrom J., Valle Т., Tuomilehto J. Progression to clinically diagnosed and treated diabetes from impaired glucose tolerance and impaired fasting glycaemia. // Diabet Med.1 2003 Dec; 20 (12): 1027-33:

134. Rabmouni K., Correia M.L.G., Haynes. W.G. and all. Obesity -associated Hypertension. New insights into mechanisms. // Hypertension. 2005. 45, 9-14.

135. Remuzzi G, Weening JJ. Albuminuria as early test for vascular disease. // Lancet 2005; 365: 556-7.1 1

136. Ren J.F., Pancholy S.B. SB, Iskandrian AS, Lighty GW, Mallavarapu C, Segal BL Doppler echocardiography evalua tion of the spectrum of left ventricular diastolic dysfunction in essential hypertension // Am Pleart J 1994 Apr. 127 (4 Ptl): 906-13.

137. Rossvoll O., Hatle L.H. Pulmonary venous flow velocity recorded by transthoracic Doppler ultrasound: relation to left ventricular diastolic pressures. // J Am Coll Cardiol 1993; 21: 1687-96.

138. Saul JP, Albrecht P, Berger RD, Cohen RJ.Analysis of long term heart rate variability: methods, 1/f scaling and implications. // Computers in Cardiology 1987.IEEE Computer Society press, Washington 1988: 419-22.

139. Secree R, Shaw J, Zimmet P. Diabetes and impaired glucose tolerance: prevalence and projection Diabetes atlas,2nd end Brussels: International Diabetes Federation,2003:17-71.

140. Shepherd J., Cobbe S.M., Ford I. et al. for the West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. // N Engl J Med 1995; 333: 1301-1307.

141. Smith V.E., White W.B., Meeran M.K. Improved left ventricular mass during therapy of essencial hypertension. // J Am Coll Cardiol 1986;8: 1449-1454.

142. Snaw J., Hodge A., De Courten M. et all. Isolated postchallenge hyperglycemia confirmed as a risk factor for mortality. Pacific an Indian Ocean Study. // Diabetologia, 1999, 42, 1050-1054.

143. Stephenson J.M., Kenny S., Stevens L.K. et al. Proteinuria and mortality in diabetes: the WHO multinational study of vascular disease in diabetes // Di-abet.Med. 1995, v. 12, p. 149-155.

144. Steven M. Haffner Abdominal obesity, insulin resistance, and cardiovascular risk in pre-diabetes and type 2 diabetes. // Oxford Journals European Heart Journal Supplements, May 2006, Volume 8, Suppl В: В 20-25.

145. The DECODE (The Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Critera in Europe) Study Group. Glugose tolerance and mortality: comparison off WHO and ADA diagnostic criteria. // Lancet, 1999, 354, 617-621.

146. The Task Force forthe management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiolody. 2007 Guidelines for the management'of arterial hypertension. // J Hypertens 2007; 25: 1105— 1187.

147. Thomas J.D., Weyman A.E. Echocardiographic Doppler evaluation of left ventricular diastolic function: Physics and physiology. // Circulation 1991;84:977-90. '

148. Tuomilehto J., Lindstrom H., Laakso M. et al., The Finnish diabetes prevention study groop: prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance // N Engl J Med 2001 - Vol. 344 -P.1343-1350.

149. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. //Br. Med. J.:, 1998, 317, 705-713.

150. Verdecchia P.,Schillaci G. Assymmetric left ventricular remodeling due to isolated septal thickening in pacient with systemic hypertension. // Am J Cardiol 1994;73:247-252.

151. Verdecchia P., Schillaci G., Borgioni C. et al. Adverse prognostic significance of concentric remodeling of the left ventricle in hypertensive subjects with normal left ventricular mass // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. Vol. 25. P. 879-884.

152. Weber K.T., Brilla1 C.G. Pathological hypertrophy and cardiac interstitium: fibrosis and renin-angiotensin-aldosterone system. // Circulation 1991; 83:184965.

153. Weber K., Clarck W., Janicki J., ёt al. Physiologic versus pathologic hypertrophy and the pressure-overload myocardium. // J Cardiovasc Pharm 1987; 10: S3 7—S49.

154. Welborn. Диагностические и скр'ининговые тесты при сахарном диабете и предиабетических состояниях. // Медикография-2004, 26(1), С.28-35.

155. Williams SB, Goldfine АВ, Timimi FK, Ting HH, Roddy MA, Simonson DC et al. Acute hyperglycemia attenuates endothelium-dependent vasodilation in humans in vivo. //Circulation 1998; 97(17): 1695-1701.

156. Yamamoto К., Masuyama Т., Tanouchi J. et al. Intraventricular dispersion of early diastolic filling: a new marker of left ventricular diastolic dysfunction. // Am Heart J 1995; 129:291-9.

157. Yamamoto K., Redfield M.M., Nishimura R.A. Analysis of left ventricular diastolic function. // Heart 1996;75(suppl 2):27-35.

158. Young LH, McNulty PH, Morgan C, et al. Myocardial protein turnover in patients with coronary artery disease. Effect of branched chain amino acid infusion. //Journal of Clinical Investigation 1991; 87: 554-560.

159. Zanchetti A. Intermediate endpoints for atherosclerosis in hypertension // Blood Pressure 1997, v. 6'(suppl. 2), p. 97-102.

160. Zanchetti A., Magnani В., Dal РаГи С. on behalf of the VHAS investigators: Verapamil in Hypertension and Atherosclerosis Study (VHAS): results of ultrasonographic evaluations. // J. Hypertens. 1997, v. 15 (suppl. 4), p. S91.

161. Zanchetti A. on behalf of the ELSA investigators. Prevalence of carotid atherosclerosis in hypertension: preliminary baseline data from the European Laci-dipine Study on Atherosclerosis (ELSA). // Blood Pressure 1996, v. 5 (suppl. 4), p.

162. Zimmet P., Alberti G., Shaw J. A new JDF worldwide definition of the metabolic syndrome: the rationale and the results. // Diabetes Voice. 2005. 50, 3130.35.33.

Оглавление диссертации Мышляева, Тамара Олеговна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Мышляева, Тамара Олеговна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Мышляева, Тамара Олеговна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций