Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Состояние цитокинового статуса при папилломавирусной инфекции кожи и патогенетическое обоснование методов лечения

КИЗЕЙ Ирина Николаевна

СОСТОЯНИЕ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА ПРИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

14.03.09 — клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

Владивосток—2010

004612588

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Маркелова Елена Владимировна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Просекова Елена Викторовна -руководитель Дальневосточного филиала ГУ «Научно-исследовательский институт клинической иммунологии СО РАМН», г. Владивосток

Доктор медицинских наук Калинина Елена Петровна - старший научный сотрудник Владивостокского филиала учреждения Российской академии медицинских наук, Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН - научно-исследовательского института медицинской климатологии и восстановительного лечения, лаборатории восстановительного лечения, г. Владивосток

Ведущая организация

Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития

Защита состоится 16 ноября 2010 г. в 10 00 часов на заседании диссертационного совета ДМ208.007.02 при ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 690002, г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2 (главный корпус)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохраненшо и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 690002, г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2 (корпус 3)

Автореферат разослан 14 октября 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент

Шаркова В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы: В последние годы большое внимание исследователей и практикующих специалистов привлекают вопросы своевременной диагностики и эффективности лечения папилломавирусной инфекции (ПВИ) человека, что связано с неуклонным ростом ее распространенности, высокой контагиозностью и доказанной онкогенностью (Кубанов А. А., 2005, Прилеп-ская В. Н., 2007, Ключарева С. В., 2009). Считается, что ПВИ носит оппортунистический характер, и манифестация болезни происходит на фоне функциональных изменений в иммунной системе, которая становится несостоятельной в иммунологическом распознавании и элиминации трансформированных вирусом клеток (Кубанов А. А., 2005, В1апсЬе1 1.-8, 2007). Однако до настоящего времени недостаточно изучены факторы, лежащие в основе неблагоприятного течения ПВИ кожи: роль фоновых и иммунодефицитных состояний, наследственной предрасположенности и изменений механизмов реализации врожденного и адаптивного иммунитета, ассоциированного с ПВИ. ВПЧ инфицирует про-лиферирующие клетки базального слоя эпителия, в клетках других слоев вирусные частицы лишь персистируют (Молочков В. А., Кисилев В. И., 2005). Такая локализация вируса определяет частое развитие рецидивов при удалении поверхностного слоя эпидермиса без санации клеток базального слоя и получение осложнений при глубокой деструкции папиллом. Наиболее перспективным считается комплексное лечение, включающее иммуномодулирующую терапию и деструкцию патологического очага поражения (Прилепская В. Н., 2007, Ушакова И. Г., 2009). Целесообразно изучение и анализ механизмов иммунного дисбаланса, мониторинг показателей иммунного и цитокинового статуса, что позволит индивидуализировать схемы комплексного лечения таких пациентов, повысить эффективность и безопасность терапии.

Цель исследования: На основе мониторинга показателей иммунного и цитокинового статуса оптимизировать комплексную терапию папилломавирусной инфекции кожи с использованием лазерной фотодеструкции и иммунокорреги-рующих препаратов.

Задачи исследования:

1. Исследовать уровень провоспалительных (ЮТ-а, 1Ь-6, 1№-у) и противовоспалительных цитокинов (1Ь-10,1Ь-13, ТСБ-р1) у пациентов с ПВИ кожи.

2. Исследовать уровень растворимых рецепторов к провоспалительным цитокинам (8Т№ ЯП,1Ь-6 БЯ) в сыворотке крови пациентов с ПВИ кожи в зависимости от особенностей клинического течения.

3. Исследовать уровень медиаторов, регулирующих процессы тканевого ремо-делирования: матриксной металлопротеиназы-9 (ММР-9) и ее комплекса с тканевым ингибитором I типа (ММР-9/ТМР1) в сыворотке крови пациентов.

4. На основе цитокинового профиля определить тип иммунного ответа в зависимости от варианта клинического течения ПВИ кожи.

5. Изучить влияние лазерной деструкции вирусных папиллом на динамику клинических проявлений и показателей цитокинового профиля у пациентов с нерецидивирующим течением ПВИ, имеющих единичные папилломы кожи при отсутствии изменений показателей иммунной системы.

6. Исследовать юшнико-иммунологическую эффективность комбинированных схем лечения: низкомолекулярный индуктор интерферона (тилорон) или альфа-2Ь человеческий рекомбинантный интерферон (реаферон ЕС липинт) на фоне лазерной деструкции у иммунокомпроментированных пациентов с рецидивирующим течением ПВИ кожи, имеющих множественные вирусные папилломы. Научная новизна исследования: При ПВИ кожи проведен комплексный анализ системы цитокинов и медиаторов, участвующих в ремоделировании межклеточного матрикса. Результаты исследования выявили особенности механизмов цитокиновой регуляции в зависимости от клинико-патогенетического варианта ПВИ кожи. Проведен комплексный анализ диагностической информативности, корреляции цитокиновых маркеров иммунного ответа и клинических проявлений, определены наиболее информативные показатели щггокинового профиля и коэффициенты их соотношений, которые могут быть использованы для оценки и прогноза динамики течения ПВИ кожи. Установлена значимая роль гиперцитокинемии ГЬ-13 на фоне гиперпродукции ММР-9 в нарушении цитокиновой регуляции при неблагоприятном

рецидивирующем течении ПВИ кожи. Дефицит ТвР-р и гиперпродукция ММР-9 в группах пациентов старше 45 лет и наличием иммунодефицитного состояния позволяет рассматривать данные признаки в качестве предикторных факторов избыточной пролиферации кератиноцитов при ПВИ кожи. Практическая значимость работы:

1. Для диагностики неблагоприятного течения ПВИ кожи определены наиболее информативные иммунные маркеры: повышение уровня ГЬ-13, ММР-9 и коэффициента ТЫР-а+1Ь-б/1Ь-10, свойственное рецидивирующему течению; дефицит ГГСР-Р, гиперпродукция ММР-9 у пациентов старше 45 лет и наличием ИДС, характерные для вирусиндуцированной пролиферации кератиноцитов.

2. Разработан дифференцированный подход к терапии папиллом кожи с учетом превалирования клеточного или смешанного типа иммунного ответа, определяемого по соотношению оппозитных цитокинов Т№-а+ШК-у/1Ь-6+11-10+1Ь-13. Установлена целесообразность проведения монотерапии ПВИ кожи методом лазерной деструкции при преобладании ТЫ типа иммунного ответа, характерного для пациентов с единичными вирусными папилломами кожи, нерецидиви-рующим течением ПВИ или нормальными показателями иммунного статуса. При преобладании смешанного ТЫ/ТЬ2 типа иммунного ответа, характерного для пациентов с множественными вирусными папилломами кожи, рецидивирующим течением ПВИ, а также для иммунокомпроментированных пациентов, обоснованно назначение иммунокоррегирующего препарата (интерферон аль-фа-2Ь рекомбинантный — реаферон ЕС липинт или индуктор интерферона — тилорон) с последующей лазерной деструкцией, выполненной через 2 недели после начала курса терапии.

3. В схеме комбинированной терапии ПВИ кожи обоснованно приоритетное назначение препарата интерферона альфа-2Ь. При выборе индуктора интерферона в лечении ПВИ кожи рекомендуется повторное его назначение через 3-4 месяца после основного курса терапии с целью пролонгирования иммуномоду-лирующего результата и профилактики рецидивирования вирусного процесса.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс ГОУ ВПО ВГМУ (Владивосток), ГОУ ВПО ДВГМУ (Хабаровск) в виде учебного пособия «Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении папилломави-русной инфекции»; в лечебно-диагностический процесс ГУЗ КВД г. Хабаровска и ГУЗ «Консультативно-диагностический центр „Вивея"» (Хабаровск) в виде рационализаторского предложения «Применение индекса иммунного воспаления в оценке цитокинового статуса» и информационного письма «Папилломавирусная инфекция: факторы риска, иммунопатогенез, терапия». Апробация материалов работы: Материалы диссертации представлены и доложены на научных форумах международного, российского и регионального уровней: VI Международном конгрессе эстетической медицины, Москва, 2006; X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Казань, 2009; всероссийской научно-практической конференции «Рахмановские чтения», Санкт-Петербург, 2007; национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология: междисциплинарные вопросы», Москва, 2008; всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний», Санкт-Петербург, 2008; XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2010; региональной научно-практической конференции «Амурская весна», Хабаровск, 2006; IX Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, Владивосток, 2008; VII и IX региональных научно-практических конференций со всероссийским и международным участием «Дальневосточная осень», Владивосток, 2008, 2010; на дне специалиста дерматовенеролога, Владивосток, 2009, 2010; V научно-практической конференции «Инфекционная патология в Приморском крае», Владивосток, 2010.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ (из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК); выпущено учебное пособие, информационное письмо; оформлено рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 4 рисунками. Указатель литературы включает 315 источников, в том числе 186 отечественных и 129 зарубежных авторов. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности клинического течения ПВИ кожи сопряжены с типом иммунного ответа. Установлен смешанный ТЫ/ТЬ2 тип иммунного ответа у пациентов с множественными вирусными папилломами кожи при рецидивирующем течении ПВИ, а также у иммунокомпроментированных пациентов вне зависимости от наличия хронических соматических заболеваний. Преобладание ТЫ типа иммунного ответа выявлено в группе пациентов с единичными вирусными папилломами кожи, при нерецидивирующем течении ПВИ и у пациентов с нормальными показателями иммунного статуса.

2. Активация продукции 1Ь-13 на фоне нарушения процессов деградации и ре-моделирования межклеточного матрикса является дополнительным звеном им-мунопатогенеза неблагоприятного течения ПВИ.

3. Использование в схеме комбинированной терапии ПВИ кожи иммунокомпроментированных пациентов, с рецидивирующим течением ПВИ, имеющих множественные вирусные папилломы, препарата интерферона альфа-2Ь на фоне лазерной деструкции позволяет получать более длительное (до 6 месяцев) нормализующее действие на основные показатели иммунного статуса, чем включение в схему препарата индуктора интерферона.

Личный вклад автора в проведенное исследование: Самостоятельно проводился сбор материала, клинический осмотр, лечение пациентов с ПВИ кожи; выполнен анализ и определение основных популяций и субпопуляций иммуно-компетентных клеток, показателей гуморального иммунитета в периферической крови. Определение цитокинов в сыворотке крови проводилось под контролем с.н.с. лаборатории химии неинфекционного иммунитета ТИБОХ ДВО РАН, к.х.н. И. В. Чикаловец. Статистическая обработка полученного материала, а также построение таблиц и диаграмм выполнены автором.

СОДЕРЖАНИЕ, РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы:

При выполнении настоящей работы было проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 100 пациентов с диагнозом ПВИ кожи, находившихся на амбулаторном лечении в МУПВ «Врачебная косметологическая лечебница» — клинической базе кафедры дерматовенерологии и косметологии ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» г. Владивостока за период с 2007 по 2009 годы. Контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту. Протокол исследования был представлен на рассмотрение и одобрен Комитетом по биомедицинской этике ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» (протокол № 8 дело № 62 от 21.05.2007 г).

Критерии отбора пациентов для исследования:

1. Мужчины и женщины с единичными и множественными вирусными папилломами кожи. Все женщины были осмотрены гинекологом, мужчины — урологом, с забором и исследованием материала на ПЦР ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 тип) и 6, 11 типа для исключения персистирующей урогенитальной формы ПВИ и ИППП.

2. Пациенты, не принимавшие в течение последних 6 месяцев иммуномодули-рующие препараты.

3. В исследование не включались пациенты с острыми заболеваниями или обострениями хронических соматических заболеваний.

Разделение на основные группы проводилось в зависимости от следующих факторов: возраста и пола обследованных; особенностей клинического течения ПВИ кожи (количество папиллом, характер течения, длительность персистиро-вания папиллом); наличия клинико-лабораторных признаков ИДС. При распределении по тендерному признаку преобладали женщины (60 %). Средний возраст женщин составил 39,4 ± 0,3 лет, мужчин — 42,0 ± 0,7 лет. В 76 % случаев вирусные папилломы имели размеры до 0,5 см в диаметре. В 66 % количество элементов варьировалось от 11 до 200. Такие пациенты были отнесены в группу с множественными папилломами. 82 % пациентов с множественными папилломами имели до 5 локализаций одновременно. Рецидивы папиллом

кожи в анамнезе указывали 65 % пациентов. Длительность персистенции вирусных папиллом составила от 2 месяцев до 10 лет, в среднем — 4,1 ± 0,54 года (у 38 % пациентов она составила 1 год, у 24 % — 1-2 года, у 22 % — 2-5 лет и у 16 % — 5-10 лет). У 58 % человек была выявлена сопутствующая вирусная ассоциация, преимущественно (54 %) — персистирующая герпесвирусная инфекция (индекс авидности антител более 80 %, ПЦР-отрицательная).

При исследовании иммунного статуса все анализируемые показатели, характеризующие состояние клеточного звена иммунитета, уровень иммуноглобулинов основных классов и ЦИК, находились в пределах контрольной группы и референсных величин. У 75 % пациентов выявлено снижение абсолютного содержания CD3+, CD4+, ИРИ относительно значений группы контроля и референсных величин, нарушение процессов активации иммунокомпетентных клеток, повышение CD20+, CD16+. При этом содержание Ig М, G, А, ЦИК не отличалось от референсных величин, что позволило констатировать у этих пациентов формирование иммунной недостаточности по Т-клеточному типу. Это было положено в основу распределения пациентов. Среди пациентов с клинико-лабораторными признаками ИДС была выявлена подгруппа пациентов с хроническими соматическими заболеваниями в стадии ремиссии (52 %).

В крови проводилось иммунофенотипирование лимфоцитов иммунолюми-нисцентным методом; сывороточные иммуноглобулины (Ig М, A, G) определялись методом ИФА; ЦИК — спектрофотометрическим методом; цитокины — с помощью специфических реактивов фирмы «R. & D Diagnostics Inc.» (USA) методом сэндвич-варианта ИФА.

Статистическая обработка данных проведена методами описательной, вариационной статистики на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Statistica б» и «Biostat» (версия 4.03). Количественные признаки при малом числе наблюдений проверялись на нормальность распределения с использованием W-критерия Шапиро-Уилка. Проверка гипотез о равенстве дисперсий осуществлялась с помощью F-критерия Фишера. Достоверность различий между двумя средними величинами рассчитывалась согласно

критерию Стьюдента, при ненормальном распределении количественных признаков использовался непараметрический критерий Манна-Уитни и '^/-Вилкоксона. Направление и формы связи между признаками, измерение ее частоты и оценка статистической значимости различий результатов были определены с помощью корреляционного анализа: расчет коэффициента Пирсона, между качественными признаками — критерия Мак-Нимара, коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Цитокиновый профиль сыворотки крови при ПВИ кожи, с учетом мониторинга пептида, регулирующего процессы тканевого ремоделирова-ния, металлопртеиназы-9 (ММР-9) и комплекса ММР-9 с тканевым ингибитором I типа ГММР-9/Т1МР1).

Во всех исследуемых группах установлены достоверно высокие показатели раннего провоспалительного цитокина ЮТ-а на фоне отсутствия статистически значимых отличий от контрольной группы уровня его растворимого рецептора — эЮТ ЯП, что свидетельствует о низкой связывающей (блокирующей) активности бТЫБ 1Ш с "ШБ-а и, как следствие, облегчении дальнейшего связывания Т№-а с б ТОТ Ш — основным рецептором, участвующим в реализации провоспалительных эффектов Т№-а (Назаров П.Г., 2004).

При анализе позднего провоспалительного цитокина 1Ь-б во всех исследуемых группах также зарегистрированы высокие уровни показателя. Однако выраженный воспалительный процесс более вероятен в группах пациентов с высоким уровнем растворимого рецептора 1Ь-6811, облегчающим реализацию провоспалительных механизмов: пациенты с рецидивирующим течением ПВИ (3611,39 ± 144,54 пг/мл против 3120,0 ± 18,0 пг/мл в контроле, р < 0,005), с установленной вирусной ассоциацией (3701,17 ± 116,87 пг/мл, р < 0,001), а также у иммунокомпроментированных пациентов (3970,78 ± 82,08 пг/мл, р < 0,001).

При исследовании ПТ^-у, основного цитокина клеточного иммунного ответа с провоспалительными свойствами, были зарегистрированы достоверно высокие значения у женщин (26,31 ±6,3 пг/мл против 9,81 ±0,97 пг/мл контрольной группы при р < 0,05), в возрастной группе 20-44 года (25,71 ±6,14 пг/мл,

р <0,05), при единичных папилломах кожи (33,35 ± 12,68 пг/мл, р < 0,05), нере-цидивирующем течении ПВИ (26,23 ± 4,37 пг/мл, р < 0,005), персистенции ВПЧ менее года (30,06 ± 9,52 пг/мл, р < 0,05) и в группе пациентов как с нормальными показателями иммунной системы (32,15 ± 12,96 пг/мл, р < 0,05), так и у им-мунокомпроментированных пациентов (30,49 ±9,4 пг/мл против 9,81 ± 0,97 пг/мл при р < 0,01). Выявленные в группах изменения значений IFN-y определяют формирование Thl типа иммунного ответа, отражают важный момент включения в процесс иммунного ответа Т-хелперов I типа и NK-клеток.

Достоверно высокие показатели противовоспалительного цитокина IL-10 отмечены в группах пациентов с рецидивирующим течением ПВИ (22,01 ± 5,34 пг/мл против 9,78 ±2,13 пг/мл контрольной группы при р < 0,05). Учитывая, что IL-10 ингибирует продукцию IFN-y Т-лимфоцитами и NK-клетками, основных провоспалительных цитокинов макрофагами, экспрессию рецепторов TNF-a и IL-12 на NK-клетках, антигенпредставляющую функцию макрофагов и дендритных клеток, можно предположить, что повышенная продукция IL-10 у пациентов с рецидивирующим течением приводит к снижению противовирусной защиты и развитию хронической инфекции.

При анализе уровня противовоспалительного цитокина IL-13, способного участвовать в реализации гиперергического типа иммунного ответа, было выявлено достоверное повышение его содержания в крови у пациентов с ПВИ 45 лет и старше (139,62 ±41,52 пг/мл против 33,86 ± 6,43 пг/мл контрольной группы при р < 0,001), рецидивирующем течении (72,22 ±19,1 пг/мл, р < 0,05), персистенции ПВИ более года (88,79 ± 20,77 пг/мл, р < 0,05) и в группе иммуно-компроментированных пациентов (112,43 ± 28,58 пг/мл, р < 0,01).

Для оценки кооперативной работы цитокинов был проведен расчет ряда коэффициентов. Было выявлено, что коэффициент соотношения раннего провос-палительного цитокина TNF-a и противовоспалительного цитокина IL-10 (TNF-a/IL-10), а также коэффициент (TNF-a+IL-6)/IL-10 статистически значимо повышены во всех исследуемых группах. При этом наиболее выраженные изменения выявлены у пациентов в возрастной группе 45 лет и старше (1,03 ±0,17 против 0,43 ±0,06 контрольной группы и 1,24 ±0,12 против

0,5 ± 0,08, соответственно, при р < 0,005), при персистенции ПВИ более 1 года (1,13 ±0,19 и 1,56 ± 0,25, р < 0,005) и у иммунокомпроментированных пациентов (0,98 ± 0,12, р < 0,05 и 1,36 ± 0,17, р < 0,005). У пациентов с множественными вирусными папилломами кожи также отмечено изолированное выраженное повышение коэффициента TNF-a+IL-6/IL-lO (1,46 ±0,23, р< 0,005). Анализируя коэффициент соотношения основных цитокинов Thl и Th2 иммунного реагирования (TNF-a +IFN-y/IL-10+IL-13+IL-6), определено преобладание Thl типа иммунного ответа в группе пациентов с единичными вирусными папилломами (1,98 ± 0,43 против 0,32 ± 0,05 контрольной группы при р < 0,005), при нерецидивиругощем течении ПВИ (5,21 ±0,96, р< 0,005) и у иммунокомпетентных пациентов (1,4 ±0,17, р< 0,005). Выявлен смешанный (Thl/Th2) тип иммунного ответа при множественных папилломах кожи (0,96 ± 0,28 против 0,32 ± 0,05 контрольной группы при р > 0,05), при рецидивирующем течении ПВИ (0,65 ± 0,2, р > 0,05), у иммунокомпроментированных пациентов (0,41 ± 0,07, р > 0,05). Значение критерия х2= 3,07 при уровне значимости <0,05 с I степенью свободы для Thl типа иммунного ответа (значение индекса > 1,35) при единичных папилломах и Thl/Th2 (значение индекса <1,35) — при множественных папилломах.

Чтобы уточнить механизмы взаимодействия основных про- и противовоспалительных цитокинов при ПВИ кожи были определены корреляционные связи IFN-y с IL-13 и IFN-y с IL-10. Выявлена достоверная обратная связь IL-13 nlFN-y в общей группе пациентов (г = -0,45, р<0,05), у мужчин (г = -0,65, р < 0,05), при единичных вирусных папилломах (г = -0,37, р < 0,05), при нере-цидивирующем течении (г = -0,38, р < 0,05), при персистенции ПВИ менее года (г = -0,34, р < 0,05) и в группе иммунокомпетентных пациентов (г = -0,55, р < 0,05). Что свидетельствует о том, что при стимуляции экспрессии IFN-y на фоне активации клеточного иммунитета в данных группах пациентов развивается супрессия синтеза IL-13, необходимая для реализации эффективного противовирусного ответа. В то же время данный механизм нарушается в группах с выявленной вирусной ассоциацией (г = 0,46, р < 0,05) и ИДС (г = 0,33, р < 0,05) и приобретает характер прямой корреляционной связи, определяющей допол-

нительную стимуляцию синтеза 1Ь-13 на фоне относительного повышения уровня ШЧ-у. Корреляционный анализ между уровнем 1Ь-10 и П^-у выявил достоверную обратную корреляционную связь для возрастной группы пациентов 45 лет и старше (г = -0, 7, р < 0,05) и длительно персисти-рующей ПВИ (г = -0,33, р <0,05). Соответственно, у данных пациентов повышение 1Ь-10 может вызывать ингибирование синтеза №N-7, что повлечет изменение направленности иммунитета, выводя его из ТЫ в ТЪ2 тип иммунного ответа.

При анализе уровня ТСБ-р у пациентов с ПВИ кожи в возрастной группе 45 лет и старше, а также у иммунокомпроментированных пациентов выявлен его дефицит (43,2 ±8,38 пг/мл и 181,26 ±42,9 пг/мл против 331,93 ± 56,03 пг/мл контрольной группы, р < 0,05). Во взрослом организме ТвР-р обладает следующими основными свойствами: изменение пролиферации клеток; усиление формирования внеклеточного матрикса и подавления деградации; иммуносупрессивное действие, контролирующее развитие гиперергических реакций. При анализе корреляции между ТОБ-Р и ММР-9 выявлена достоверная обратная сильная связь в группе пациентов с нерецидивирующим течением ПВИ (г = -0,94, р < 0,01). При нерецидивирующем течении ПВИ, как было показано выше, наблюдается напряженный иммунный ответ по ТЫ типу, в связи с чем, вероятно, цитокин ТвБ-р реализует себя не за счет иммуносупрессивных свойств, а за счет усиления формирования внеклеточного матрикса и подавления его деградации. Таким образом, при нерецидивирующем течении ПВИ можно ожидать благоприятных процессов ремоделирования тканей как в плане противоопухолевой активности, так и в плане удовлетворительной регенерации при деструкции папиллом. При анализе корреляционных связей ТвБ-р с цито-кином 1Ь-13, способным переключать иммунный ответ по 1Ъ2 типу, зарегистрирована достоверная обратная связь в группах пациентов женского пола (г = -0,38, р<0,05), пациентов с нормальными показателями иммунной системы (г = -0,46, р < 0,05) и прямая корреляционная связь у пациентов в возрастной группе 45 лет и старше (г = 0,9, р < 0,01) при наличии ассоциации вирусной инфекции (г = 0,41, р < 0,05). Следовательно, в группах пациентов 45 лет и

старше при выявленной вирусной ассоциации на фоне высокой активности 1Ь-13, стимулирующего гиперпродукцию реагинов и реализацию иммунного ответа по ТЬ2 типу, дополнительно включаются иммунные механизмы ТвР-р, опосредующие иммуносупрессивное действие. У данных пациентов следует предположить склонность к формированию фиброза, патологических рубцов при деструкции за счет потенцирования фиброзирующего действия 1Ь-13.

При исследовании уровня ММР-9 у больных ПВИ кожи статистически значимое увеличение было зарегистрировано в группе пациентов с рецидивирующим течением ПВИ (250,19 ±25,92 пг/мл против 172,26 ±20,15 пг/мл контрольной группы, р<0,05), с диагностированным ИДС (292,13 ± 45,03 пг/мл, р < 0,05), что может свидетельствовать о протекании ре-паративных процессов в условиях выраженной деградации межклеточного мат-рикса. Достоверно высокое значение комплекса ММР-9/Т1МР-1 зарегистрировано в группа пациентов мужского пола (7,15 ±0,98 нг/мл против 4,69 ± 0,13 нг/мл контрольной группы, р < 0,05), с единичными папилломами (7,36 ± 0,76 нг/мл, р < 0,01), у пациентов без выявленной ассоциации с другими вирусными инфекциями (7,15 ± 0,84 нг/мл при р < 0,05), а также в группе пациентов с установленными хроническими соматическими заболеваниями (7,7 ± 1,07 нг/мл, р < 0,05). Соответственно, в перечисленных группах повышение уровня ММР-9 сопряжено с активацией компенсаторных реакций в виде связывания его тканевым ингибитором, контролирующим деградацию матрикса и оказывающим благоприятное действие на процессы тканевого ремоделирования.

Клинико-иммунологическая оценка эффективности лечения пациентов с ПВИ кожи и обоснование патогенетической терапии

Эффективность методов лечения была проанализирована у 42 пациентов с ПВИ кожи. В I основную группу лечения вошли пациенты с преобладанием ТЫ типа иммунного ответа: нерецидивирующим течением ПВИ, с единичными папилломами и нормальными показателями иммунного статуса, во II основную группу — пациенты с преобладанием ТЫ/ТЬ2 типа иммунного ответа: рецидивирующим течением и множественными папилломами, с кпинико-

лабораторными признаками ИДС. Соответственно степени выраженности иммунологических изменений пациентам I группы проводили монотерапию лазерной деструкцией папиллом кожи, пациентам II группы — комбинированную терапию. Во II основной группе выделили две подгруппы в зависимости от степени выраженности однонаправленных изменений иммунного статуса, оцениваемой по одному из наиболее информативных критериев — ИРИ. При значении ИРИ=1,15 и выше (первая подгруппа) за 14 дней до лазеродеструкции назначался препарат низкомолекулярного индуктора ИФН — тилорон (в первые 2 дня лечения по 125 мг/сутки, затем по 125 мг через 48 ч, курсовая доза — 1,25 г), при снижении ИРИ более 1,1 (вторая подгруппа) — препарат рекомбинантного интерферона альфа-2Ь — реаферон ЕС липинт (по 500 тыс. МЕ 2 раза/сут 10 дней). С целью создания более однородных выборок методом случайного отбора выявили пациентов с одинаковыми (а также наиболее часто встречающимися и анализируемыми) признаками в группах.

Дополнительными критериями для I группы стали следующие: женский пол, возрастная группа 20—44 года, персистенция ВПЧ менее 1 года и отсутствие вирусной ассоциации. Дополнительные критерии для II группы: женский пол, возрастная группа 20-44 года, персистенция ВПЧ более 1 года, с отсутствием вирусной ассоциации (1-я подгруппа) и выявленной вирусной ассоциацией (2-я подгруппа). Через 1 месяц результат лечения оценивался по данным клинического осмотра и анализу цитокинового статуса, через 3 и 6 месяцев — по данным клинического осмотра и анализу иммунного статуса, через 12 месяцев — по клиническому осмотру.

Клиническая эффективность лечения через 1, 3, 6 и 12 месяцев оценивалась по данным визуального осмотра на наличие рецидива ПВИ кожи и осложнений после лазерной деструкции. Установлено, что частота рецидива ПВИ во всех выборках составила 19,04 %. В группе пациентов, пролеченных только методом лазерной коагуляции, рецидивы папиллом возникли у 3 человек из 14 (21,42 %) при наблюдении от 1 месяца до 1 года. У пациентов, пролеченных с применением индуктора интерферона, рецидив заболевания был выявлен у 3 человек из 14 (21,42 %), преимущественно в срок 6 месяцев (2 случая) и 12 месяцев после

лечения (1 случай). В группе пациентов, получавших интерферон альфа-2Ь, рецидив возник у 2 из 10 человек (14,28 %) в срок наблюдения 6 и 12 месяцев.

Выявлена достоверно высокая эффективность препарата рекомбинантного интерферона альфа-2Ь в схеме комбинированной терапии (критерий Мак-Нимара для первой и второй подгруппы II группы: %2 = 7,56 с 1 степенью свободы при р < 0,01).

При сроке наблюдения 1 и 3 месяца проводился клинический осмотр пациентов с целью выявления побочных эффектов и осложнений после лазерной деструкции. Воспалительная инфильтрация более трех дней была отмечена у 4 (9,52 %) пациенток II группы. Не было зарегистрировано ни одного случая развития рубцовой ткани. У двух пациенток II группы (4,76 %) отмечена поствоспалительная гиперпигментация кожи в интрамаммарной и аксил-лярной области. Выявлена прямая корреляционная связь между сохраняющейся воспалительной инфильтрацией кожи и уровнем TNF-a (г = 0,77, р < 0,05) и IL-13 (г= 0,68, р < 0,05). Установлена прямая корреляционная связь развития поствоспалительной гиперпигментации кожи с уровнем TNF-a (г= 0,62, р < 0,05) и IL-6 (г= 0,45, р < 0,05), поддерживающих воспалительный процесс в коже.

В группе пациентов, которым проводилась монотерапия лазерного фототермолиза, зарегистрирован высокий уровень IL-6 до лечения (р < 0,05) и его достоверное увеличение в динамике после лазерной деструкции с сохранением высоких концентраций через 1 месяц после лечения, что может свидетельствовать об активных процессах реорганизации тканей после деструкции папиллом. В динамике на фоне лечения также выявлено: понижение IL-13 (W= 105 при р < 0,02) в пределах уровня нормальных величин; тенденция к снижению IFN-y (W = 45 при р > 0,05) и повышению TGF-(3 (W = -41 при р > 0,05), достоверное повышение ММР-9 и MMP-9/TIMP-1 (W = -105, р <0,02), что отражает активацию процессов ремоделирования после лазерной деструкции папиллом.

В группе пациентов, получивших комбинированное лечение с назначением индуктора интерферона, при анализе показателей иммунного статуса через 3 месяца выявлена нормализация уровня большинства параметров в абсолют-

ном и относительном значении, кроме уровня Т-хелперов, содержание которых на фоне положительной динамики осталось низким. При исследовании отдаленных результатов терапии (через 6 месяцев) выявлено, что большинство параметров, которые имели положительную динамику при регистрации через 3 месяца, вернулись к исходным значениям: СБЗ+, СБ20+, СБ4+, СБ4+/СВ8+, СБ25+, С095+. В пределах нормы были зарегистрированы абсолютные значения показателей СБ8+, С038+, СШ6+, НЬА-Б^ (рис.1).

сиг

С020*

ньалж.1

С04*

СЭ95+

соз*

С020'

НЬЛ-Ш'

С038+

Показатели через 3 месяца после лечения

после лечения

Рис. 1 Динамика показателей клеточного иммунитета на фоне терапии ПВИ кожи препаратом талорон и лазерной деструкцией.

Рис.2 Динамика показателей клеточного иммунитета на фоне терапии ПВИ кожи препаратом реаферон ЕС липинт и лазерной деструкцией.

Анализ цитокинового статуса на фоне лечения выявил снижение высокого уровня 1Ь-6 в сторону нормализации, что, вероятно, обусловлено противовирусной активностью интерферонотерапии. Высокие уровни 1Ь-13 сохранялись, что может свидетельствовать об усилении противовоспалительных процессов в тканях, завершающих патологический процесс. Содержание 1РМ-у достоверно повышалось после лечения. Отмечено понижение ТОР-[31 (\У=105 при р < 0,02), связанное, вероятно, с нормализующим действием интерферонотерапии на пролиферативные процессы в тканях, и повышение ММР-9

и MMP-9/TIMP-1 (W = -105, р<0,02), благоприятно влияющих на проникновение интерферонов в очаг деструкции.

В группе пациентов, получивших комбинированную терапию с назначением рекомбинантного интерферона альфа-2Ь, при исследовании клеточного иммунитета через 3 месяца выявлена нормализация практически всех анализируемых параметров, кроме некоторых: на фоне положительной динамики сохранялись низкие уровни относительных величин CD3+, CD4+ и возникал дефицит CD8+. Анализ отдаленных результатов лечения (через 6 месяцев) выявил сохранение показателей в пределах нормы для абсолютных значений CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+, CD25+, HLA-DR+, CD95+, CD38+ (рис. 2). Анализ цитокинового статуса на фоне проводимого лечения показал понижение уровня IL-6 (W = 105 при р < 0,02) до значений контрольной группы, повышение уровня IFN-y (W = -105, р < 0,02), с сохранением высоких значений IL-13. Выявлена тенденция к понижению TGF-ßl (W = 33 при р > 0,05) на фоне достоверного повышения ММР-9 и MMP-9/TIMP-1 (W = -105, р < 0,02).

Таким образом, через 3 месяца после лечения препаратами интерферона и индуктора интерферона на фоне лазерной деструкции установлена тенденция к нормализации уровня иммунокомпетентных клеток и уменьшения напряженности функционирования иммунной системы. При регистрации показателей через 6 месяцев после терапии препаратом рекомбинантного интерферона альфа-2Ь значение ИРИ и других показателей иммунного статуса, несмотря на снижение содержания Т-хелперов, находилось в пределах нормы, значение интегрального индекса снизилось незначительно, в то время как после терапии препаратом низкомолекулярного индуктора интерферона выявлен возврат большинства параметров к исходным величинам. Для суммарной оценки клинико-иммунологической эффективности иммунокоррекции использовалась балльная оценка по Караулову A.B. (2002): в группе лечения индуктором интерферона показатель составил 6,32 балла через 3 месяца, а через 6 месяцев выявлено его снижение до 3,76 баллов (т.е. в 1,7 раза); в группе лечения рекомбинантным интерфероном — 5,61 балла через 3 месяца, и незначительное снижение до 4,55 баллов через 6 месяцев.

выводы

1. В общей группе пациентов с ПВИ кожи выявлено повышение уровня основных провоспалительных цитокинов: TNF, EL-6, IFN-y и растворимого рецептора к IL-6 на фоне нормального уровня противовоспалительных цитокинов. У пациентов в возрастной группе старше 45 лет установлено повышение уровня IL-13 и дефицит TGF-ß. Не выявлено существенных тендерных отличий цитокинового профиля.

2. Не выявлено существенных различий содержания отдельных цитокинов в зависимости от распространенности процесса и вирусной нагрузки. Комплексная оценка цитокинового профиля и расчет коэффициентов соотношения оппозитных цитокинов определили клеточный (Thl) тип иммунного ответа при единичных папилломах, смешанный (Thl/Th2) — при распространенном процессе.

3. При рецидивирующем течении ПВИ обнаружено повышение IL-10, IL-13 и протеина, отражающего деградацию межклеточного матрикса (ММР-9) с превалированием смешанного (Thl/Th2) типа иммунного ответа. При нерецидиви-рующем течении выявлен Thl тип иммунного ответа. При персистировании ВПЧ более 1 года установлено повышение уровня IL-10 и повышение коэффициентов соотношения основных про- и противовоспалительных цитокинов.

4. У пациентов с иммунодефицитным состоянием зарегистрировано увеличение IL-13 и дефицит TGF-ß на фоне гиперпродукции ММР-9 и смешанного типа иммунного ответа.

5. У пациентов мужского пола, с единичными папилломами кожи, без выявленной ассоциации с другими вирусными инфекциями и наличием установленных хронических соматических заболеваний выявлена активация компенсаторных реакций (повышение уровня MMP-9/TIMP1), контролирующих деградацию межклеточного матрикса и оказывающих благоприятное действие на процессы тканевого ремоделирования. Гиперпродукция ММР-9 при относительной недостаточности ее тканевого ингибитора является предиктором рецидивирующего течения ПВИ кожи.

6. У иммунокомпетентных пациентов с единичными вирусными папилломами и нерецидивирующим течением ПВИ лечение лазерной деструкцией характеризуется низким процентом осложнений (4,76 %) и отсутствием рецидивирования в 78,58 % случаев. Оно сопровождается снижением уровня 1Ь-13, повышением уровня 1Ъ-6, ТСБ-р, а также ММР-9 и ММР-9/Т1МР1, что свидетельствует об активации процессов реорганизации тканей и сбалансированности процессов ремоделирования после лазерной деструкции, обеспечивающих высокий косметический результат лечения.

7. Назначение низкомолекулярного индуктора интерферона (тилорон) в схеме комбинированной терапии у пациентов с ИДС, рецидивирующим течением ПВИ, множественными папилломами кожи показало отсутствие рецидивирования в 78,58 % случаев, нормализацию уровня 1Ь-6, повышение ММР-9 и ММР-9/Т1МР1 на фоне сохранения высокого уровня 1Ь-13. Проведенное лечение привело к нормализации уровня большинства показателей иммунного статуса, кроме сохраняющегося и через 3 месяца после терапии низкого содержания Т-хелперов (СБ4+). Отдаленные результаты иммуномодули-рующей терапии (через 6 месяцев после лечения) выявили возврат к исходным значениям большинства показателей клеточного иммунитета. Суммарная оценка клинико-иммунологической эффективности составила 6,32 балла через 3 месяца после лечения и 3,76 — через 6 месяцев.

8. Назначение препарата рекомбинантного интерферона альфа-2Ъ (реаферон ЕС липинт) в схеме комбинированной терапии у пациентов с ИДС, рецидивирующим течением ПВИ и множественными папилломами кожи показало отсутствие рецидивирования в 85,72 % случаев с повышением значений 1Ж-у, ММР-9 и ММР-9ЛПМР1 на фоне снижения провоспалительного цитокина 1Ь-6 и сохранения высокого уровня ГЬ-13. Проведенное лечение привело к нормализации уровня показателей клеточного иммунитета. Через 6 месяцев выявлено снижение уровня показателей Т-лимфоцитов (СБЗ^ до исходного перед лечением, преимущественно за счет субпопуляции Т-хелперов (СБ4+). Суммарная оценка клинико-иммунологической эффективности составила 5,61 балла через 3 месяца после лечения и 4,55 — через 6 месяцев.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ И ПРАКТИКУ

Результаты проведенных исследований, рекомендуемые для внедрения:

1. Разработаны дополнительные иммунологические критерии неблагоприятного рецидивирующего течения ПВИ кожи: повышение уровня 1Ь-13, ММР-9 на фоне смешанного ТЫ/ТЪ2 типа иммунного ответа.

2. При значении индекса Т№-аЯР^[-у/1Ь-10+1Ь-13+1Ь-6 > 1,35 уиммуноком-петентных пациентов с нерецидивирующим течением ПВИ кожи и единичными папилломами рекомендована монотерапия лазерной деструкцией.

3. При значении индекса Т№-а+1Ш-у/1Ь-10+1Ь-13+1Ь-6 < 1,35 у иммуноком-проментированных пациентов с множественными вирусными папилломами кожи и рецидивирующим течением обоснованно назначение комбинированной терапии: иммунокоррегирующее лечение (препарат интерферон альфа-2Ь рекомбинантный — реаферон ЕС липинт или индуктор интерферона — тилорон) и лазерная деструкция (через 2 недели после начала курса терапии).

4. При включении в схему комбинированной терапии препарата индуктора интерферона рекомендовано его повторное применение через 3-4 месяца с целью пролонгирования иммуномодулирующего результата и профилактики рециди-вирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние цитокинового статуса при папилломавирусной инфекции кожи и патогенетическое обоснование методов лечения / Е. В. Маркелова, Я. А. Юц-ковская, И. Н. Кизей, Г. А. Наумчик, Н. Б. Середа // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. — 2010. — №5 — С. 7-12.

2. Кизей, И. Н. Современные представления об этиопатогенезе папилломавирусной инфекции / И. Н. Кизей, Г. А. Наумчик, Н. Б. Середа // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2010. —№ 3. — С. 10-15.

3. Юцковская, Я. А. Лечение вирусных новообразований кожи в специализированной косметологической клинике / Я. А. Юцковская, Е. В. Маркелова, И. Н. Кизей // Российский журнал кожных и венерических болезней.—2007.—№ 4 — С. 80-85.

4. Юцковская, Я. А. Дифференцированный подход к лечению новообразований кожи в практике врача дерматокосметолога / Я. А. Юцковская, И. Н. Кизей, Н. В. Кусая // Материалы VI международного конгресса эстетической медицины. — Москва, 2006. — С. 41-42.

5. Юцковская, Я. А. Выбор метода лечения новообразований кожи врачом-дерматокосметологом / Я. А. Юцковская, И. Н. Кизей, Н. В. Кусая // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. — 2006. — № 5. — С. 2-9.

6. Тактика лечения вирусных папиллом кожи в практике врача-дерматолога в условиях специализированной косметологической клиники / Я. А. Юцковская, Е. В. Маркелова, И. Н. Кизей, Г. А. Наумчик, Н. В. Кусая // Актуальные вопросы врачебной косметологии: материалы научно-практической конференции. — Иркутск, 2007. — С. 170-177.

7. Современные подходы к лечению вирусных папиллом кожи // Я. А. Юцковская, Е. В. Маркелова, И. Н. Кизей, Г. А. Наумчик // Российский аллергологиче-ский журнал. Приложениие 1. Труды национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология — междисциплинарные вопросы». — 2008. — № 1, —С. 367-368.

8. Уровень ИЛ-10 при папилломавирусной инфекции кожи / Я. А. Юцковская, И. Н. Кизей, Г. А. Наумчик, Т. Д. Спорыхина // Российский иммунологический журнал. — 2008. — том 2 (11). — № 2-3. — С. 249.

9. К проблеме лечения вирусных папиллом кожи / Е. В. Маркелова, Я. А. Юцковская, И. Н. Кизей, Г. А. Наумчик // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. — 2008. — № 9 — С. 26-31.

10. Кизей, И. Н. Патогенетическое обоснование комплексного лечения вирусных папиллом кожи / И. Н. Кизей // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. Тезисы докладов IX Тихоокеан-

ской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. — Владивосток, 2008. — С. 56-57,

11. Особенности цитокинового статуса у пациентов с множественными вирусными папилломами кожи / Е. В. Маркелова, Я. А. Юцковская, И. Н. Кизей, Г. А. Наумчик // Российский аллергологический журнал. Сборник трудов X Международного конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» посвященного 100-летию со дня рождения академика А. Д. Адо, Казань. — 2009. — № 3. — С. 468-469.

12. Кизей, И. Н. Папилломавирусная инфекция кожи: особенности цитокиновой регуляции / И. Н. Кизей // Сборник материалов конгресса XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — Москва, 2010, —С. 131.

13. Папилломавирусная инфекция кожи—современные взгляды на этиопатогенез и роль иммунных нарушений / Е. В. Маркелова, Я. А. Юцковская, И. Н. Кизей, Г. А. Наумчик, Н. Б. Середа // Дальневосточный вестник дерматовенерологии, косметологии и пластической хирургии. — 2010.—№ 1 (7). — С. 18-21.

14. Кизей, И. Н. Оценка уровня ИФНу при папилломавирусной инфекции кожи / И. Н. Кизей!! Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2010,—№2/1—С. 148-149.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

]£ — иммуноглобулин

1Ь, ИЛ — интерлейкин

1Ь-б БЛ — растворимый рецептор

к интерлейкину-6

ЮТ, ИФН — интерферон

бТ^7 Ш1 — растворимый рецептор к

фактору некроза опухоли

ТСБ — трансформирующий фактор

роста фибробластов

ТЫ — Т-хелперы первого типа

1Ъ2 — Т-хелперы второго типа

ТЫБ — фактор некроза опухоли

ВПЧ — вирус папилломы человека

ИДС — иммунодефицитное состояние

ИРИ — иммунорегуляторный индекс ИППП — инфекции передаваемые половьм путем

ИФА — иммуноферментный анализ ММР-9 — матриксная металлопро-теиназа-9

ММР-9/Т1МР-1 — комплекс мат-риксной металлопротеиназы-9 с тканевым ингибитором I типа ПВИ — папилломавирусная инфекция

ПЦР — полимеразная цепная реакция ЦИК — циркулирующий иммунный комплекс

Кизей Ирина Николаевна

Состояние цитокинового статуса при папилломавирусной инфекции кожи и патогенетическое обоснование методов лечения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 11.10.2010 формат 60 х 84/16

Уч. изд. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 499

Отпечатано в типографии РПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а

Актуальность проблемы:

В последние годы большое внимание исследователей и практикующих специалистов привлекают вопросы своевременной диагностики и эффективности лечения папилломавирусной инфекции (ПВИ) человека, что связано с неуклонным ростом ее распространенности, высокой контагиозностью и доказанной онкогенностью [80, 98, 139, 206, 283]. Вирус папилломы человека (ВПЧ), имеющий более 300 разновидностей (каждая со своими особенностями биологического поведения и тканевого тропизма), обуславливает многообразие поражений кожи и слизистых оболочек [42, 153, 170, 264]. Папилломы кожи, или плоскоклеточные кератозы (по классификации ВОЗ, 1995), относятся к доброкачественным опухолям, гистогенетически связанным с эпидермисом [77, 81,138, 188].

Предполагается, что ПВИ носит оппортунистический характер, и манифестация болезни происходит на фоне функциональных изменений в иммунной системе, которая становится несостоятельной в иммунологическом распознавании и элиминации трансформированных вирусом клеток [41, 99, 127, 165, 200, 296]. Однако до настоящего времени недостаточно изучены факторы, лежащие в основе неблагоприятного течения ПВИ кожи: роль фоновых, иммунодефицитных состояний, наследственной предрасположенности и изменений механизмов реализации врожденного и адаптивного иммунитета, ассоциированного с ПВИ. ВПЧ инфицирует пролиферирующие клетки ба-зального слоя эпителия; в клетках других слоев вирусные частицы лишь пер-систируют [46, 75, 133, 134, 201]. Такая локализация вируса определяет частое развитие рецидивов при удалении поверхностного слоя эпидермиса без санации клеток базального слоя и получение осложнений при глубокой деструкции папиллом. Наиболее перспективным считается комплексное лечение, включающее иммуномодулирующую терапию и деструкцию патологического очага поражения [8, 78, 151, 186, 285, 287]. Целесообразно изучение и анализ механизмов иммунного дисбаланса, мониторирование показателей иммунного и цитокинового статуса, что позволит индивидуализировать схемы комплексного лечения таких пациентов, а также повысит эффективность и безопасность терапии. Цель исследования:

На основе мониторинга показателей иммунного и цитокинового статуса оптимизировать комплексную терапию папилломавирусной инфекции кожи с использованием лазерной фотодеструкции и иммунокорригирующих препаратов.

Задачи исследования:

1. Исследовать уровень провоспалительных (ТЫБ-а, 1Ь-6, ЮТ-у) и противовоспалительных цитокинов (1Ь-10,11,-13, ТСР-р1) у пациентов с ПВИ кожи.

2. Исследовать уровень растворимых рецепторов к провоспалительным ци-токинам (бТЫБ Ш1,1Ь-6 БЫ) в сыворотке крови пациентов с ПВИ кожи в зависимости от особенностей клинического течения.

3. Исследовать уровень медиаторов, регулирующих процессы тканевого ре-моделирования: матриксной металлопротеиназы-9 (ММР-9) и ее комплекса с тканевым ингибитором I типа (ММР-9/ТТМР-1) в сыворотке крови пациентов.

4. На основе цитокинового профиля определить тип иммунного ответа в зависимости от варианта клинического течения ПВИ кожи.

5. Изучить влияние лазерной деструкции вирусных папиллом на динамику клинических проявлений и показателей цитокинового профиля у пациентов с нерецидивирующим течением ПВИ, имеющих единичные папилломы кожи при отсутствии изменений показателей иммунной системы.

6. Исследовать клинико-иммунологическую эффективность комбинированных схем лечения: низкомолекулярный индуктор интерферона (тилорон) или альфа-2Ь человеческий рекомбинантный интерферон (реаферон ЕС липинт) на фоне лазерной деструкции у иммунокомпрометированных пациентов с рецидивирующим течением ПВИ кожи, имеющих множественные вирусные папилломы.

Научная новизна исследования:

При ПВИ кожи проведен комплексный анализ системы цитокинов и медиаторов, участвующих в ремоделировании межклеточного матрикса. Результаты исследования выявили особенности механизмов цитокиновой регуляции в зависимости от клинико-патогенетического варианта ПВИ кожи. Проведен комплексный анализ диагностической информативности, корреляции цитокиновых маркеров иммунного ответа и клинических проявлений, определены наиболее информативные показатели цитокинового профиля и коэффициенты их соотношений, которые могут быть использованы для оценки и прогноза динамики течения ПВИ кожи. Установлена значимая роль гиперцитокинемии 1Ь-13 на фоне гиперпродукци ММР-9 в нарушении цитокиновой регуляции при неблагоприятном рецидивирующем течении ПВИ кожи. Дефицит ТвР-{3 и гиперпродукция ММР-9 в группах пациентов старше 45 лет и наличием иммунодефицитного состояния позволяет рассматривать данные признаки в качестве предикторных факторов избыточной пролиферации кератиноцитов при ПВИ кожи.

Практическая значимость работы;

1. Для диагностики неблагоприятного течения ПВИ кожи определены наиболее информативные иммунные маркеры: повышение уровня 1Ь-13, ММР-9 и коэффициента ТЫР-а+1Ь-6ЯЬ-10, свойственное рецидивирующему течению; дефицит ТОР-|3, гиперпродукция ММР-9 у пациентов старше 45 лет и наличием ИДС, характерные для вирусиндуцированной пролиферации кератиноцитов.

2. Разработан дифференцированный подход к терапии папиллом кожи с учетом превалирования клеточного или смешанного типа иммунного ответа, определяемого по соотношению оппозитных цитокинов Т№-а+Ш^-уЛЬ-6+ 1Ь-10+1Ь-13. Установлена целесообразность проведения монотерапии ПВИ кожи методом лазерной деструкции при преобладании ТЫ типа иммунного ответа, характерного для пациентов с единичными вирусными папилломами кожи, нерецидивирующим течением ПВИ или нормальными показателями иммунного статуса. При преобладании смешанного ТЬ1/ТЬ2 типа иммунного ответа, характерного для пациентов с множественными вирусными папилломами кожи, рецидивирующим течением ПВИ, а также для иммунокомпроме-тированных пациентов, обоснованно назначение иммунокорригирующего препарата (интерферон альфа-2Ь рекомбинантный — реаферон ЕС липинт или индуктор интерферона — тилорон) с последующей лазерной деструкцией, выполненной через 2 недели после начала курса терапии. 3. В схеме комбинированной терапии ПВИ кожи обоснованно приоритетное назначение препарата интерферона альфа-2Ь. При выборе индуктора интерферона в лечении ПВИ кожи рекомендуется повторное его назначение через 3-4 месяца после основного курса терапии с целью пролонгирования имму-номодулирующего результата и профилактики рецидивирования вирусного процесса.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс ГОУ ВПО ВГМУ (Владивосток), ГОУ ВПО ДВГМУ (Хабаровск) в виде учебного пособия «Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении папилло-мавирусной инфекции»; в лечебно-диагностический процесс ГУЗ КВД г. Хабаровска и ГУЗ «Консультативно-диагностический центр „Вивея"» (Хабаровск) в виде рационализаторского предложения «Применение индекса им-мунноговоспаления в оценке цитокинового статуса» и информационного письма «Папилломавирусная инфекция: факторы риска, иммунопатогенез, терапия».

Апробация материалов работы: Материалы диссертации представлены и доложены на научных форумах международного, российского и регионального уровней: VI Международном конгрессе эстетической медицины, Москва, 2006; X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофар-макологии», Казань, 2009; всероссийской научно-практической конференции «Рахмановские чтения», Санкт-Петербург, 2007; национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология: междисциплинарные вопросы»,

Москва, 2008; всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний», Санкт-Петербург, 2008; XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2010; региональной научно-практической конференции «Амурская весна», Хабаровск, 2006; IX Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, Владивосток, 2008; VII и IX региональных научно-практических конференций со всероссийским и международным участием «Дальневосточная осень», Владивосток, 2008, 2010; на дне специалиста дерматовенеролога, Владивосток," 2009, 2010; V научно-практической конференции «Инфекционная патология в Приморском крае», Владивосток, 2010.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, учебное пособие, информационное письмо. Оформлено рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 4 рисунками. Указатель литературы включает 315 источников, в том числе 186 отечественных и 129 зарубежных автора.

147 Выводы

1. В общей группе пациентов с ПВИ кожи выявлено повышение уровня основных провоспалительных цитокинов: TNF, EL-6, IFN-y и растворимого рецептора к IL-6 на фоне нормального уровня противовоспалительных цитокинов. У пациентов в возрастной группе 45 лет и старше установлено повышение уровня IL-13 и дефицит TGF-ß. Не выявлено существенных тендерных отличий цитокинового профиля.

2. Не выявлено существенных различий содержания отдельных цитокинов в зависимости от распространенности процесса и вирусной нагрузки. Комплексная оценка цитокинового профиля и расчет коэффициентов соотношения оппозит-ных цитокинов определили клеточный (Thl) тип иммунного ответа при единичных папилломах, смешанный (Thl/Th2) — при распространенном процессе.

3. При рецидивирующем течении ПВИ обнаружено повышение IL-10, IL-13 и протеина, отражающего деградацию межклеточного матрикса (ММР-9) с превалированием смешанного (Thl/Th2) типа иммунного ответа. При нерецидиви-рующем течении выявлен Thl тип иммунного ответа. При персистировании ВПЧ более 1 года установлено повышение уровня IL-13 и повышение коэффициентов соотношения основных про- и противовоспалительных цитокинов.

4. У пациентов с иммунодефицитным состоянием зарегистрировано увеличение IL-13 и дефицит TGF-ß на фоне гиперпродукции ММР-9 и смешанного типа иммунного ответа.

5. У пациентов мужского пола, с единичными папилломами кожи, без выявленной ассоциации с другими вирусными инфекциями и наличием установленных хронических соматических заболеваний выявлена активация компенсаторных реакций (повышение уровня MMP-9/TIMP-1), контролирующих деградацию межклеточного матрикса и оказывающих благоприятное действие на процессы тканевого ремоделирования. Гиперпродукция ММР-9 при относительной недостаточности ее тканевого ингибитора является предиктором рецидивирующего течения ПВИ кожи.

6. У иммунокомпетентных пациентов с единичными вирусными папилломами и нерецидивирующим течением ПВИ лечение лазерной деструкцией харастеризуется низким процентом осложнений (4,76 %) и отсутствием рециди-вирования в 78,58 % случаев. Оно сопровождается снижением уровня 1Ь-13, повышением уровня 1Ь-6, а также ММР-9 и ММР-9/Т1МР-1, что свидетельствует об активации процессов реорганизации тканей и сбалансированности процессов ремоделирования после лазерной, деструкции, обеспечивающих высокий косметический результат лечения.

7. Назначение низкомолекулярного индуктора интерферона (тилорон) в схеме комбинированной терапии у пациентов с ИДС, рецидивирующим течением ПВИ, множественными папилломами кожи показало отсутствие рециди-вирования в 78,58 % случаев, нормализацию уровня 1Ь-6, повышение ТСБ-Р, ППЧ-у, ММР-9 и ММР-9/Т1МР-1 на фоне сохранения высокого уровня 1Ь-13. Проведенное лечение привело к нормализации уровня большинства показателей иммунного статуса, кроме сохраняющегося и через 3 месяца после терапии низкого содержания Т-хелперов (СБ4+). Отдаленные результаты имму-номодулирующей терапии (через 6 месяцев после лечения) выявили возврат к исходным значениям большинства показателей клеточного иммунитета. Суммарная оценка клинико-иммунологической эффективности составила 6,32 балла через 3 месяца после лечения и 3,76 — через 6 месяцев.

8. Назначение препарата рекомбинантного интерферона альфа-2Ь (реаферон ЕС липинт) в схеме комбинированной терапии у пациентов с ИДС, рецидивирующим течением ПВИ и множественными папилломами кожи показало отсутствие рецидивирования в 85,72 % случаев с повышением значений ШЫ-у, ММР-9 и ММР-9/Т1МР1 на фоне снижения провоспалительного цитокина 1Ь-6 и сохранения высокого уровня 1Ь-13. Проведенное лечение привело к нормализации уровня показателей клеточного иммунитета. Через 6 месяцев выявлено снижение уровня показателей Т-лимфоцитов (СОЗ+) до исходного перед лечением, преимущественно за счет субпопуляции Т-хелперов (СБ4+). Суммарная оценка клинико-иммунологической эффективности составила 5,61 балла через 3 месяца после лечения и 4,55 — через 6 месяцев

Рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику

Результаты проведенных исследований, рекомендуемые для внедрения:

1. Разработаны дополнительные иммунологические критерии неблагоприятного рецидивирующего течения ПВИ кожи: повышение уровня 1Ь-13, ММР-9 на фоне смешанного ТЬ1/ТИ2 типа иммунного ответа.

2. При значении индекса ТКР-а+1РМ-уЯЬ-10+1Ь-13+1Ь-6 > 1,35 у иммуно-компетентных пациентов с нерецидивирующим течением ПВИ кожи и единичными папилломами рекомендована монотерапия лазерной деструкцией.

3. При значении индекса Т№-а+1РК-у/1Ь-10+1Ь-13+1Ь-6 < 1,35 у иммуно-компрометированных пациентов с множественными вирусными папилломами кожи и рецидивирующим течением обоснованно назначение комбинированной терапии: иммунокорригирующее лечение (препарат интерферон аль-фа-2Ь рекомбинантный — реаферон ЕС липинт или индуктор интерферона — тилорон) и лазерная деструкция (через 2 недели после начала курса терапии).

4. При включении в схему комбинированной терапии препарата индуктора интерферона рекомендовано его повторное применение через 3-4 месяца с целью пролонгирования иммуномодулирующего результата и профилактики рецидивирования.

Заключение

Вирусные папилломы кожи относятся к доброкачественным опухолям, гистогенетически связанным с эпидермисом [77, 81, 138, 188]. Известно, что инфицирование вирусом папилломы человека не всегда приводит к развитию клинических проявлений заболевания. Предполагается, что ПВИ носит оппортунистический характер, и манифестация болезни происходит на фоне функциональных изменений в иммунной системе, которая становится несостоятельной в иммунологическом распознавании и элиминации трансформированных вирусом клеток [41, 99, 127, 165, 200, 296]. В то же время, несмотря на широкое распространение инфекции, в силу высокой онкогенной настороженности большинство исследований посвящены, в первую очередь, изучению ПВИ уро-генитального тракта. Некоторые аспекты патогенеза ПВИ кожи остаются малоизученными (особенно те, что касаются механизмов иммунного и цитокинового регулирования). Решение данных вопросов необходимо для уточнения условий и механизмов, предопределяющих развитие длительно персистирующих и распространенных форм ПВИ, рецидивирующее течение ПВИ, а также для разработки эффективных методов лечения в схемах моно- или комбинированной терапии, позволяющих получать выраженный лечебный и косметический результат.

По мнению Хаитова Р. М. (2008), идентификация причинных изменений в иммунитете, которые непосредственно ведут к развитию иммунодефицитного состояния, не позволяющего справиться с хроническим рецидивирующим ин-фекционно-воспалительным процессом, является важной задачей [174, 176]. В связи с этим автор подчеркивав, что исследования цитокинового профиля позволяют выявить те изменения, которые имеют непосредственное отношение к этиопатогенезу заболевания. Выраженность иммунного ответа является определяющим фактором развития патологического процесса при взаимодействии ВПЧ и макроорганизма: прогресса, персистенции или элиминации вируса. Для определения характера такого взаимодействия важен определенный баланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, цитокинами

ТЫ и ТЫ типов, а также медиаторов, регулирующих процессы тканевого ре-моделирования. Анализ уровня отдельных цитокинов в крови пациентов с ПВИ кожи проводился в ряде работ [33, 91, 141, 309], но исследования широкого спектра цитокинов с учетом их кооперативных взаимодействий единичны [82], а в сочетании с растворимыми рецепторами и индуцибельными реактантами острой фазы отсутствуют.

Основные направления в лечении ПВИ кожи в настоящее время связаны с выбором наиболее эффективного метода физической деструкции папиллом кожи, а при выявленном дисбалансе иммунной системы или наличии предикторов неблагоприятного течения ПВИ — в создании комбинированных схем, включающих системную иммунокорригирующую терапию и локальную деструкцию очагов. Предлагаются различные схемы монотерапии и комбинированного лечения [6, 40, 84, 107, 120], но, тем не менее, их применение часто не позволяет добиться долгосрочной ремиссии. Поэтому уточнение механизмов действия известных препаратов и поиск новых направлений в лечении рецидивирующих вирусных папиллом является актуальным.

Таким образом, целью исследования явилась оптимизация комплексной терапии папилломавирусной инфекции кожи с использованием лазерной фотодеструкции и иммунокорригирующих препаратов на основе мониторинга показателей иммунного и цитокинового статуса

В нашем исследовании были изучены параметры наиболее значимых про-воспалительных цитокинов, их растворимых рецептров, противовоспалительных цитокинов, а также медиаторов тканевого ремоделирования в основных группах пациентов, сформированных в зависимости от тендерного признака, возраста, количества вирусных папиллом и длительности их персистенции, типа течения ПВИ и возможного влияния дополнительной вирусной ассоциации, клинико-лабораторных признаков ИДС или соматических заболеваний.

При исследовании провоспалительных цитокинов ТЫБ-а, 1Ь-6 и их растворимых рецепторов (бТЫТ М1, 1Ь-6 БЫ), а также ШКГ-у был выявлен ряд закономерностей. Во-первых, установлены достоверно высокие показатели Т№-а во всех исследуемых группах пациентов с ПВИ. При этом зарегистрирована тенденция к более высоким значениям ТЫБ-а в группах пациентов женского пола, в возрастной группе старше 45 лет, при рецидивирующем течении ПВИ, а также у пациентов с выявленной ассоциацией с другими вирусными инфекциями и хроническими соматическими заболеваниями на фоне ИДС. Однако статистически достоверных количественных различий между основными исследуемыми группами отмечено не было (р > 0,05). Выявленная гиперцитокинемия может свидетельствовать об эффективном запуске каскада воспалительного процесса во всех исследуемых группах, а также об активированном состоянии как антигенпрезен-тирующих, так и ТЫ клеток. Полученные нами данные согласуются с результатами работы Кубанова А. А. (2005) при исследовании цитокинов в секрете цер-викального канала при ПВИ [97].

В то же время при исследовании уровня растворимого рецептора ТМ^-а (эЮТ М1) у больных ПВИ кожи во всех исследуемых группах выявлено отсутствие статистически значимых отличий как от контрольной группы (р > 0,05), так и между группами. Следовательно, можно предположить низкую связывающую (блокирующую) активность бТЫБ Ш1 с ТЫР-а, что облегчает дальнейшее связывание ТЫБ-а с эТЫБ ИТ — основным рецептором, участвующим в реализации биологических функций ТЫБ-а и, соответственно, в защите организма от внутриклеточных инфекций. Роль и значение бТЫБ ЯП в цитокиновой регуляции ПВИ кожи ранее изучена не была. Возможно, выявленный механизм обеспечивает сохранение антипролиферативного и цитолитического действия ТТМР-а на трансформированные вирусом папилломы человека клетки. О повышении содержания растворимого рецептора ТЫБ-а в крови больных при предраковых и раковых аногенитальных поражениях, приводящего к его связыванию, указано в ряде работ [269, 303]. Соответственно, можно предположить о низком риске опухолевой трансформации инфицированных очагов кожи, в отличие от таковых урогенитального тракта.

При анализе показателя 1Ь-6 во всех исследуемых группах зарегистрированы достоверно высокие уровни цитокина. При этом статистически значимых различий между группами не выявлено (р > 0,05), что указывает на реализацию провоспалительного механизма во всех группах вне зависимости от степени тяжести процесса. Изучение уровня растворимого рецептора 1Ь-6 (1Ь-68К) продемонстрировало высокие статистически достоверные показатели 1Ь-68К в следующих группах пациентов: с множественными вирусными папилломами кожи, с рецидивирующим течением ПВИ, при персистенции ВПЧ более года, с установленным диагнозом ИДС. Это указывает на эффективное формирование функционально активного рецептора в данных группах пациентов и, следовательно, подтверждает реализацию провоспалительных механизмов, необходимых для дальнейшего развития патологического процесса. Значение 1Ь-6 может быть связано с переключением развития защитных реакций от первоначально развивающегося воспаления и реакций врожденного иммунитета на реакции приобретенного иммунитета по ТЪ2 типу.

При исследовании показателя Ш1Ч-у были зарегистрированы достоверно высокие значения в общей группе ПВИ кожи, в группе пациентов женского пола, в возрастной группе 20—44 года, при единичных папилломах кожи, нерецидиви-рующем течении ПВИ, персистенции ВПЧ менее года и в группе пациентов как с нормальными показателями иммунной системы, так и у иммунокомпрометиро-ванных пациентов. При этом статистически значимые различия уровня ШЧ-у между основными группами пациентов с ПВИ также не определены (р > 0,05). Выявленные изменения в показателях №N-7 определяют формирование клеточного типа иммунного реагирования в данных группах пациентов, отражают важный момент включения в процесс иммунного ответа Т-хелперов первого типа и МС-клеток. Считается, что ПТЧ вызывает снижение содержания в клетках мРНК вируса, оказывает антипролиферативный эффект на трансформированные клетки хозяина, повышая уровень экспрессии гена онкосупрессора ретинобластомы, при этом медиатором данного процесса, предположительно, является ТвБ-Р и Ш1чГ-Р [73, 242, 262]. Исследование уровня ШЧ-у и ЮТ-а в цервикальном секрете ранее проводилось Кубановым А. А. (2005), где анализировались показатели ТЫ профиля цитокинов. Выраженная экспрессия данных цитокинов рассматривалась автором как прогностический признак самоизлечения [97, 99]. Полученные нами данные также продемонстрировали благоприятное течение ПВИ при более высоком уровне Ш1Ч-у.

Таким образом, выявленная гиперцитокинемия провоспалительного типа предполагает развитие выраженного иммунного ответа с тенденцией к самоизлечению макроорганизма при любом варианте клинического течения и формы ПВИ, вне зависимости от возраста и тендерных признаков. Можно рассуждать только о степени выраженности провоспалительной реакции в зависимости от анализируемых признаков. В данной ситуации важно учитывать, что ранняя или избыточная активация противовоспалительных цитокинов может вызвать состояние иммуносупрессии и хронизации вирусного процесса. В связи с чем необходимо представить следующие выявленные изменения противовоспалительных цитокинов.

В нашем исследовании достоверно высокие показатели IL-10 отмечены в группах пациентов с рецидивирующим течением ПВИ, а также у пациентов с установленным диагнозом иммунодефицита и выявленной вирусной ассоциацией. При этом в группе с рецидивирующим течением статистически достоверные количественные различия отмечены не только относительно контрольной группы, но и между основными группами (р < 0,05), что позволяет рассматривать повышение уровня IL-10 в качестве фактора риска рецидивирующего течения ПВИ кожи. Учитывая, что IL-10 ингибирует продукцию IFN-y Т-лимфоцитами и NK-клетками, продукцию макрофагами всех провоспалитель-ных цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-a), экспрессию рецепторов TNF-a и IL-12 на натуральных киллерах, антигенпредставляющую функцию макрофагов и дендритных клеток [73, 254], можно предположить, что повышенная продукция IL-10 у пациентов с рецидивирующим течением способна приводить к снижению противовирусной защиты и развитию хронической инфекции. Аналогичные изменения вероятны при наличии клинико-лабораторных признаков ИДС и вирусной ассоциации. В нашем исследовании была выделена группа пациентов с диагностированной хронической герпесвирусной инфекцией, цитомегалови-русной инфекцией и вирусной инфекцией Эпштейна-Барр в стадии ремиссии. Согласно данным литературы, эти вирусы синтезируют вирусные гомологи ILIO, обладающие более сильным иммуносупрессивным действием, чем человеческий IL-10 [23, 248]. Принимая во внимание, что IL-10 может вызывать изменение направленности иммунитета, выводя его из ТЫ в ТЬ2-зависимый иммунный ответ за счет ингибирования продукции ШЫ-у Т-лимфоцитами, он был включен в расчетный коэффициент, определяющий преобладание типа иммунного реагирования.

При анализе уровня противовоспалительного цитокина 1Ь-13 было выявлено статистически достоверное повышение его содержания в крови у следующих групп пациентов с ПВИ: 45 лет и старше, при множественных папилломах кожи, рецидивирующем течении, при персистенции ПВИ более года и наличии вирусной ассоциации, а также в группе иммунокомпрометированных пациентов. Статистически достоверные различия показателей между основными группами отмечаются при рассмотрении возрастных критериев, характера и длительности течения ПВИ и наличия ИДС, что может свидетельствовать о развитии выраженного противовоспалительного ответа в перечисленных группах, опосредуемого макрофагами и ТЬ2 типа. Таким образом, выраженный противовоспалительный ответ и реализацию иммунного ответа по ТЫ типу можно ожидать у следующих пациентов: в возрастной группе старше 45 лет, с множественными папилломами кожи, рецидивирующим течением, длительно перси-стирующим течением и наличием клинико-лабораторных признаков ИДС. Соответственно, данные признаки можно рассматривать в качестве предикторных факторов неблагоприятного течения ПВИ.

Интересны результаты исследования уровня ТОБ-Р в сыворотке крови пациентов с ПВИ кожи. В доступных источниках литературы не найдено данных об исследовании этого цитокина при ПВИ кожи. При анализе уровня ТвБ-Р у больных ПВИ кожи только в возрастной группе 45 лет и старше, у иммунокомпрометированных пациентов выявлено статистически значимое снижение уровня цитокина относительно группы контроля и повышение при единичных вирусных папилломах. Статистически достоверные количественные различия между основными группами были зарегистрированы при распределении признака по возрастному критерию, длительности персистенции ВПЧ и влияния иммунодефицитного состояния.

При исследовании уровня ММР-9 у больных ПВИ кожи статистически значимые отличия от контроля (р < 0,05) были зарегистрированы в группе пациентов в возрасте 45 лет и старше, при рецидивирующем течении ПВИ, с диагностированным ИДС и с сопутствующими хроническими соматическими заболеваниями на фоне ИДС. При этом статистически достоверные изменения количественных показателей между группами выявлены у пациентов при распределении признака в зависимости от характера течения и наличия ИДС (р < 0,05). Вероятно, что у пациентов с рецидивирующим течением и клинико-лабораторными признаками ИДС репаративные процессы вирусиндуцирован-ного опухолевого роста проходят в условиях выраженного воспаления. Достоверно высокое значение комплекса MMP-9/TIMP-1 по сравнению с контрольной группой зарегистрировано в группах пациентов мужского пола, с единичными папилломами кожи, у пациентов без выявленной ассоциации с другими вирусными инфекциями, а также в группе пациентов с установленными хроническими соматическими заболеваниями на фоне ИДС. Однако различия уровня MMP-9/TIMP-1 между группами не достигли статистической значимости (р > 0,05). Соответственно, в перечисленных группах повышение уровня ММР-9 сопряжено с активацией компенсаторных реакций в виде связывания его тканевым ингибитором, контролирующим деградацию матрикса и оказывающим благоприятное действие на процессы тканевого ремоделирования в данных группах пациентов.

Для оценки кооперативной работы цитокинов был проведен расчет ряда коэффициентов. Было выявлено, что коэффициент соотношения раннего про-воспалительного цитокина TNF-a и противовоспалительного цитокина IL-10 (TNF-a/IL-10), а также коэффициент (TNF-a+IL-6)/IL-10 статистически значимо повышены во всех исследуемых группах. При этом наиболее выраженные изменения выявлены у пациентов в возрастной группе 45 лет и старше (1,03 ±0,17 против 0,43 ±0,06 контрольной группы и 1,24 ±0,12 против 0,5 ± 0,08, соответственно, при р < 0,005), при персистенции ПВИ более 1 года (1,13 ±0,19 и 1,56 ±0,25, р< 0,005) и у иммунокомпрометированных пациентов^, 98 ± 0,12, р < 0,05 и 1,36 ± 0,17, р < 0,005). У пациентов с множественными вирусными папилломами кожи также отмечено изолированное выраженное повышение коэффициента TNF-a+IL-6/IL-lO (1,46 ±0,23, р < 0,005). Анализируя коэффициент соотношения основных цитокинов Thl и Th2 иммунного реагирования (TNF-a +IFN-y/IL-10+IL-13+IL-6), определено преобладание Thl типа иммунного ответа в группе пациентов с единичными вирусными папилломами (1,98 ± 0,43 против 0,32 ± 0,05 контрольной группы при р < 0,005), при нерецидивирующем течении ПВИ (5,21 ± 0,96, р < 0,005) и у иммунокомпетентных пациентов (1,4 ±0,17, р < 0,005). Выявлен смешанный (Thl/Th2) тип иммунного ответа при множественных папилломах кожи (0,96 ± 0,28 против 0,32 ± 0,05 контрольной группы при р > 0,05), при рецидивирующем течении ПВИ (0,65 ± 0,2, р > 0,05), у иммунокомпрометирован-ных пациентов (0,41 ±0,07, р>0,05). Значение критерия % =3,07 при уровне значимости < 0,05 с I степенью свободы для Thl типа иммунного ответа (значение индекса > 1,35) при единичных папилломах и Thl/Th2 (значение индекса < 1,35) — при множественных папилломах.

Чтобы уточнить механизмы взаимодействия основных про- и противовоспалительных цитокинов при ПВИ кожи были определены корреляционные связи IFN-y с IL-13 и IFN-y с IL-10. Выявлена достоверная обратная связь IL-13 и IFN-y в общей группе пациентов (г = -0,45, р < 0,05), у мужчин (г = -0,65, р < 0,05), при единичных вирусных папилломах (г = -0,37, р < 0,05), при нерецидивирующем течении (г = -0,38, р < 0,05), при персистенции ПВИ менее года (г = —0,34, р < 0,05) и в группе иммунокомпетентных пациентов (г = -0,55, р < 0,05). Что свидетельствует о том, что при стимуляции экспрессии IFN-y на фоне активации клеточного иммунитета в данных группах пациентов развивается супрессия синтеза IL-13, необходимая для реализации эффективного противовирусного ответа. В то же время данный механизм нарушается в группах с выявленной вирусной ассоциацией (г = 0,46, р < 0,05) и ИДС (г = 0,33, р < 0,05) и приобретает характер прямой корреляционной связи, определяющей дополнительную стимуляцию синтеза IL-13 на фоне относительного повышения уровня IFN-y. Корреляционный анализ между уровнем IL-10 и IFN-y выявил достоверную обратную корреляционную связь для возрастной группы пациентов 45 лет и старше (г = —0, 7, р < 0,05) и длительно персисти-рующей ПВИ (г = -0,33, р < 0,05). Соответственно, у данных пациентов повышение 1Ь-10 может вызывать ингибирование синтеза ШИ-у, что повлечет изменение направленности иммунитета, выводя его из ТЫ в ТЪ2 тип иммунного ответа.

При анализе уровня ТОР-Р у пациентов с ПВИ кожи в возрастной группе 45 лет и старше, а также у иммунокомпрометированных пациентов выявлен его дефицит (43,2 ±8,38 пг/мл и 181,26 ±42,9 пг/мл против 331,93 ±56,03 пг/мл контрольной группы, р < 0,05). Во взрослом организме ТОР-Р обладает следующими основными свойствами: изменение пролиферации клеток; усиление формирования внеклеточного матрикса и подавления деградации; иммуносупрессивное действие, контролирующее развитие гиперергических реакций. При анализе корреляции между ТОР-Р и ММР-9 выявлена достоверная обратная сильная связь в группе пациентов с нерецидивирующим течением ПВИ (г = -0,94, р < 0,01). При нерецидивирующем течении ПВИ, как было показано выше, наблюдается напряженный иммунный ответ по ТЫ типу, в связи с чем, вероятно, цитокин ТОР-Р реализует себя не за счет иммуносупрессивных свойств, а за счет усиления формирования внеклеточного матрикса и подавления его деградации. Таким образом, при нерецидивирующем течении ПВИ можно ожидать благоприятных процессов ремоделирования тканей как в плане противоопухолевой активности, так и в плане удовлетворительной регенерации при деструкции папиллом. При анализе корреляционных связей ТОР-Р с цито-кином 1Ь-13, способным переключать иммунный ответ по ТЪ2 типу, зарегистрирована достоверная обратная связь в группах пациентов женского пола (г = -0,38, р < 0,05), пациентов с нормальными показателями иммунной системы (г = -0,46, р < 0,05) и прямая корреляционная связь у пациентов в возрастной группе 45 лет и старше (г = 0,9, р < 0,01) при наличии ассоциации вирусной инфекции (г = 0,41, р < 0,05). Следовательно, в группах пациентов 45 лет и старше при выявленной вирусной ассоциации на фоне высокой активности 1Ь-13, стимулирующего гиперпродукцию реагинов и реализацию иммунного ответа по ТИ2 типу, дополнительно включаются иммунные механизмы

ТвБ-р, опосредуюпще иммуносупрессивное действие. У данных пациентов следует предположить склонность к формированию фиброза, патологических рубцов при деструкции за счет потенцирования фиброзирующего действия 1Ь-13.

Эффективность методов лечения была проанализирована у 42 пациентов с ПВИ кожи. В I основную группу лечения вошли пациенты с преобладанием ТЫ типа иммунного ответа: нерецидивирующим течением ПВИ, с единичными папилломами и нормальными показателями иммунного статуса, во П основную группу — пациенты с преобладанием ТЫ/ТЪ2 типа иммунного ответа: рецидивирующим течением и множественными папилломами, с клини-ко-лабораторными признаками ИДС. Соответственно степени выраженности иммунологических изменений пациентам I группы проводили монотерапию лазерной деструкцией папиллом кожи, пациентам II группы — комбинированную терапию. Во II основной группе выделили две подгруппы в зависимости от степени выраженности однонаправленных изменений иммунного статуса, оцениваемой по одному из наиболее информативных критериев — ИРИ. При значении ИРИ = 1,15 и выше (первая подгруппа) за 14 дней до ла-зеродеструкции назначался препарат низкомолекулярного индуктора ИФН — тилорон (в первые 2 дня лечения по 125 мг/сутки, затем по 125 мг через 48 ч, курсовая доза — 1,25 г), при снижении ИРИ более 1,1 (вторая подгруппа) — препарат рекомбинантного интерферона альфа-2Ь — реаферон ЕС липинт (по 500 тыс. МЕ 2 раза/сут 10 дней). С целью создания более однородных выборок методом случайного отбора выявили пациентов с одинаковыми (а также наиболее часто встречающимися и анализируемыми) признаками в группах. Дополнительными критериями для I группы стали следующие: женский пол, возрастная группа 20-44 года, персистенция ВПЧ менее 1 года и отсутствие вирусной ассоциации. Дополнительные критерии для II группы: женский пол, возрастная группа 20-44 года, персистенция ВПЧ более 1 года, с отсутствием вирусной ассоциации (1-я подгруппа) и выявленной вирусной ассоциацией (2-я подгруппа). Через 1 месяц результат лечения оценивался по данным клинического осмотра и анализу цитокинового статуса, через 3 и 6 месяцев — по данным клинического осмотра и анализу иммунного статуса, через 12 месяцев — по клиническому осмотру.

Клиническая эффективность лечения через 1, 3, 6 и 12 месяцев оценивалась по данным визуального осмотра на наличие рецидива ПВИ кожи и осложнений после лазерной деструкции. Установлено, что частота рецидива ПВИ во всех выборках составила 19,04 %. В группе пациентов, пролеченных только методом лазерной коагуляции, рецидивы папиллом возникли у 3 человек из 14 (21,42%) при наблюдении от 1 месяца до 1 года. У пациентов, пролеченных с применением индуктора интерферона, рецидив заболевания был выявлен у 3 человек из 14 (21,42 %), преимущественно в срок 6 месяцев (2 случая) и 12 месяцев после лечения (1 случай). В группе пациентов, получавших интерферон альфа-2Ь, рецидив возник у 2 из 10 человек (14,28 %) в срок наблюдения 6 и 12 месяцев. Выявлена достоверно высокая эффективность препарата рекомбинантного интерферона альфа-2Ь в схеме комбинированной терапии (критерий Мак-Нимара для первой и второй подгруппы II У группы: % = 7,56 с 1 степенью свободы при р < 0,01).

При сроке наблюдения 1 и 3 месяца проводился клинический осмотр пациентов с целью выявления побочных эффектов и осложнений после лазерной деструкции. Воспалительная инфильтрация более трех дней была отмечена у 4 (9,52 %) пациенток II группы. Не было зарегистрировано ни одного случая развития рубцовой ткани. У двух пациенток II группы (4,76 %) отмечена поствоспалительная гиперпигментация кожи. Выявлена прямая корреляционная связь между сохраняющейся воспалительной инфильтрацией кожи и уровнем ТМмх (г = 0,77, р < 0,05) и 1Ь-13 (г=0,68, р < 0,05), а также между поствоспалительной гиперпигментацией кожи и уровнем ТЫБ-а (г= 0,62, р < 0,05), 1Ь-6 (г= 0,45, р < 0,05), поддерживающих воспалительный процесс в коже.

В группе пациентов, которым проводилась монотерапия лазерного фототермолиза, зарегистрирован высокий уровень 1Ь-6 до лечения (р < 0,05) и его достоверное увеличение в динамике после лазерной деструкции с сохранением высоких концентраций через 1 месяц после лечения, что может свидетельствовать об активных процессах реорганизации тканей после деструкции папиллом. В динамике на фоне лечения также выявлено: понижение IL-13 (W =105 при р < 0,02) в пределах уровня нормальных величин; тенденция к снижению IFN-y (W = 45 при р>0,05) и повышению TGF-P (W = —41 при р > 0,05), достоверное повышение ММР-9 и ММР-9/ТШР-1 (W = -105, р < 0,02), что отражает активацию процессов ремоделирования после лазерной деструкции папиллом.

В группе пациентов, получивших комбинированное лечение с назначением индуктора интерферона, при анализе показателей иммунного статуса через 3 месяца выявлена нормализация уровня большинства параметров в абсолютном и относительном значении, кроме уровня Т-хелперов, содержание которых на фоне положительной динамики осталось низким. При исследовании отдаленных результатов терапии (через 6 месяцев) выявлено, что большинство параметров, которые имели положительную динамику при регистрации через 3 месяца, вернулись к исходным значениям: CD3+, CD20+, CD4+, CD4+/CD8+, CD25+, CD95+. В пределах нормы были зарегистрированы абсолютные значения показателей CD8+, CD38+, CD16+ , HLA-DR+. Анализ цито-кинового статуса на фоне лечения выявил снижение высокого уровня IL-6 в сторону нормализации, что, вероятно, обусловлено противовирусной активностью интерферонотерапии. Высокие уровни IL-13 сохранялись, что может свидетельствовать об усилении противовоспалительных процессов в тканях, завершающих патологический процесс. Содержание IFN-y достоверно повышалось после лечения. Отмечено понижение TGF-pi (W=105 при р < 0,02), связанное, вероятно, с нормализующим действием интерферонотерапии на пролиферативные процессы в тканях, и повышение ММР-9 (W = -75, р < 0,02) и MMP-9/TIMP-1 (W = ~63, р < 0,05), благоприятно влияющих на проникновение интерферонов в очаг деструкции.

В группе пациентов, получивших комбинированную терапию с назначением рекомбинантного интерферона альфа-2Ь, при исследовании клеточного иммунитета через 3 месяца выявлена нормализация практически всех анализируемых параметров, кроме некоторых: на фоне положительной динамики сохранялись низкие уровни относительных величин CD3+, CD4+ и возникал дефицит CD8+. Анализ отдаленных результатов лечения (через 6 месяцев) выявил сохранение показателей в пределах нормы для абсолютных значений CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+, CD25+, HLA-DR+, CD95+, CD38+. Анализ ци-токинового статуса на фоне проводимого лечения показал понижение уровня IL-6 (W=105 при р < 0,02) до значений контрольной группы, повышение уровня IFN-y (W = —105, р < 0,02), с сохранением высоких значений IL-13. Выявлена тенденция к понижению TGF-ßl (W = 33 при р > 0,05) на фоне достоверного повышения ММР-9 и MMP-9/TIMP-1 (W = -105, р < 0,02).

Таким образом, через 3 месяца после лечения препаратами интерферона и индуктора интерферона на фоне лазерной деструкции установлена тенденция к нормализации уровня иммунокомпетентных клеток и уменьшения напряженности функционирования иммунной системы. При регистрации показателей через 6 месяцев после терапии препаратом рекомбинантного интерферона альфа-2Ь значение ИРИ и других показателей иммунного статуса, несмотря на снижение содержания Т-хелперов, находилось в пределах нормы, значение интегрального индекса снизилось незначительно, в то время как после терапии препаратом низкомолекулярного индуктора интерферона выявлен возврат большинства параметров к исходным величинам. Для суммарной оценки клинико-иммунологической эффективности иммунокоррекции использовалась бальная оценка по Караулову A.B. (2002): в группе лечения индуктором интерферона показатель составил 6,32 балла через 3 месяца, а через 6 месяцев выявлено его снижение до 3,76 баллов (т.е. в 1,7 раза); в группе лечения рекомбинантным интерфероном — 5,61 балла через 3 месяца, и незначительное снижение до 4,55 баллов через 6 месяцев.