Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Клинико-морфологическое обоснование лечебно-диагностических алгоритмов при папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек

На правах рукописи

БАГРАМОВА ГАЯНЭ ЭРНСТОВНА

Клинико - морфологическое обоснование лечебно - диагностических алгоритмов при папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 3 ИЮЛ 2014

Москва - 2014

005550283

005550283

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский университет дружбы народов" Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный консультант Доктор медицинских наук, профессор Молочков Антон Владимирович

Официальные оппоненты:

Полеско Ирина Васильевна, доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры кожных болезней и косметологии ФУВ ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Министерства здравохранения Российской Федерации Львов Андрей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, Руководитель отдела клинической дерматовенерологии и косметологии Московского Научно - Практического Центра Дерматовенерологии и Косметологии ДЗМ

Корсунская Ирина Марковна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией физико - химических и генетических проблем дерматологии, центра теоретических проблем физико - химической фармакологии Российской Академии Наук.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Московский государственный медико -стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Министерства здравохранения Российской Федерации

Защита состоится " 2-0 " 2014 года в Гб часов на заседании

диссертационного Совета Д.208.040.10 ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова по адресу: 119992 Москва, ул. Трубецкая 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49 и на сайте 1ММУ им. И.М. Сеченова www.mma.ru

Автореферат разослан " _2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Чебышева Светлана Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Вирус папилломы человека (ВПЧ) является инфекционным агентом, около 35 типов которого вызывают поражения покровного эпителия и слизистых оболочек половых органов.

Доказана этиологическая роль различных типов вирусов папилломы человека в развитии вульгарных бородавок, плоских бородавок, подошвенных бородавок, остроконечных кондилом, гигантской кондиломы Бушке-Левенштейна, дисплазии шейки матки (CIN I, II, III), рака шейки матки, возвратного (рецидивирующего) папилломатоза гортани (zur Hauzen Н. et al. 1996).

На сегодняшний день ВПЧ-инфекция является одной из наиболее распространенных и важных Ш11111, которой инфицирована большая часть сексуально активного населения планеты (Bauer Н. et al. 1992; Но G. et al. 1998). Пик ВПЧ-инфекции приходится на возраст 18-25 лет и снижается после 30 лет, когда существенно возрастает частота дисплазий и рака шейки матки, причем пик последнего приходится на 45 лет.

В России официально регистрируются лишь случаи аногенитальных (венерических) бородавок, интенсивный показатель заболеваемости ими, составивший в 2004-2005 гг. 32,9 случая на 100 тысяч населения, что свидетельствует об эпидемическом характере распространенности этой категории ПВИ (Евстигнеева Н.П. 2007). В то же время даже с учетом 10-кратного роста регистрируемой за последние 10 лет заболеваемости ПВИ (Киселев В.И. 2004), эти цифры не отражают масштабов ее истинной распространенности. Во многом это связано со сложностью диагностики субклинических и латентных форм инфекции.

К числу важных в эпидемиологическом и клиническом отношении особенностей ПВИ-инфекции, наряду с ее нередким субклиническим

течением, являются длительность инкубационного периода (от нескольких месяцев до нескольких лет), что также существенно затрудняет ее диагностику и лечение (Tagami Н. 1983).

Выделяют следующие этапы инфекционного процесса:

• Первичная инфекция.

• Персистенция вирусного генома в эписомальной форме с продукцией вирусных частиц.

• Поликлональная интеграция вирусной ДНК в клеточный геном.

• Индукция мутаций в клеточной ДНК, вызывающая нестабильность генома.

• Селекция клона клеток с мутагенной ДНК, содержащей интегрированную вирусную ДНК.

• Активное размножение клона клеток и рост опухоли.

Иммунный ответ хозяина играет важную роль в предотвращении клинической манифестации ВПЧ-инфекции. ВПЧ вызывает как гуморальный, так и клеточный типы иммунного ответа. Клеточный иммунитет, особенно Т-клеточная система, играет основную роль как в персистинции, так и спонтанном регрессе проявлений ВПЧ-инфекции, который может наступить через 6-8 мес после их возникновения. Роль Т-клеточного иммунитета в течении ВПЧ-инфекции подтверждается также данными о более высокой частоте ВПЧ-ассоциированных заболеваний у реципиентов трансплантата внутренних органов (Halpert R. et al. 1986) и ВИЧ-инфицированных (Schafer А. et al. 1991), нарушении Т-клеточного иммунитета у больных с генитальными бородавками (Kienzier J. et al. 1983), снижении количества клеток Лангерганса в очагах цервикальной интраэпителиальной неоплазии, а также большим количеством CÜ4+ и CD8+ Т-лимфоцитов в инфильтрате регрессирующих генитальных бородавок (Tagami Н. 1983), предотвращении ВПЧ-инфицирования

экспериментальных животных и развития у них опухолевого процесса после иммунизации неструктурными белками ВПЧ (Е6 и Е7) (Brandsma J.L. 1994).

Роль клеточного звена иммунитета в патогенезе ВПЧ-инфекции также подтверждается данными В.И. Киселева и О.И. Киселева (2003) о полной ремиссии ВПЧ-ассоциированных заболеваний после специфической стимуляции Т-клеточного иммунного ответа на Е6 и Е7 (суперэкспрессия которых на клеточной поверхности возникает при интеграции ВПЧ в геном клетки) (Киселев В.И., Киселев О.И. 2003). В этой связи важно отметить, что онкобелки Е6 и Е7 довольно иммуногенны и хорошо распознаются Т-лимфоцитами. Они проявляют свой эффект через формирование комплексов со специальными белками р53 и Rb, которые обычно выполняют в клетке противоопухолевую функцию.

Уровень пролиферативной активности клеток считают одним из наиболее показательных маркеров роста новообразования. Оценку пролиферативной активности клеток используют в определении прогноза опухолевого роста, который диктует выбор стратегии и тактики лечения (Smith J.K., Davidson Н.М. 2005). Кроме того, ряд исследователей использовали изменение показателей пролиферативной активности в качестве маркера, свидетельствующего об эффективности противоопухолевого лечения (Давыдова И.Л. 1996). Наиболее информативным способом визуализации и оценки пролиферативной активности клеток является иммуногистохимическое исследование, поскольку маркеры выявляют не только клетки собственно в митозе, но и находящиеся в процессе подготовки к делению и, следовательно, свидетельствуют о пролиферативном потенциале (Кушлинский Е.Н, Герштейн С.А. 2001). В настоящее время широко используют маркер Ki-67 - ядерный негистоновый белок, представленный двумя различными формами с молекулярными массами 320 и 359 кДа, экспрессия которого строго

связана с клеточной пролиферацией и определяется в клетках, находящихся в Gl, S, M, G2 стадиях клеточного цикла (Molino A. et al. 1997).

Высокая иммуногенность опухоли служит обоснованием применения различных методов иммунотропного лечения как метода монотерапии неоплазии, так и в комплексном лечении клинических проявлений папилломавирусной инфекции. Несмотря на значительное количество разнообразных препаратов и схем использования иммунотропных средств, в настоящее время эффективность различных методов лечения клинических проявлений папилломавирусной инфекции, даже с учетом проведения повторных курсов лечения, составляет 60-80% (Молочков В.А. 2000, Wiley D.J., Douglas J., Beutner К. et al. 2002). Чаще всего рецидивы обусловлены реактивацией вируса и в 25-50% случаев наступают в первые 3 месяца после лечения (Koutsky L.A., Kiviar N.B. 1999).

Недостаточная эффективность применяющихся методов терапии, а также высокое количество рецидивов после лечения различных форм папилломавирусной инфекции является основанием для разработки новых методов иммунотропного лечения этой инфекции, а также создания лечебно-диагностических алгоритмов, позволяющих оптимизировать лечебную тактику в каждом случае.

Цель исследования: Разработка патогенетически обоснованного алгоритма лечения папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек с возможностью прогнозирования вероятности рецидивирования патологического процесса.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности течения папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек в Московском регионе.

2. Оценить иммунологический статус пациентов с различными клиническими формами папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек.

3. Оценить пролиферативную активность клеток очага поражения при различных клинических проявлениях папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек.

4. Разработать методы комплексной терапии различных клинических форм папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек с применением методов деструкции и патогенетически обоснованных иммунотропных препаратов. Оценить клиническую и иммунологическую эффективность предложенных методов.

5. Разработать метод заместительной иммунотерапии устойчивых к лечению форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек, а также вариантов клинических проявлений папилломавирусной инфекции с признаками инвазивного роста. Оценить клиническую и иммунологическую эффективность предложенного метода.

6. Оценить пролиферативную активность клеток очагов поражения устойчивых к лечению форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек, а также вариантов клинических проявлений папилломавирусной инфекции с признаками инвазивного роста как прогностического критерия рецидивирования патологического процесса.

7. Разработать патогенетически обоснованный алгоритм тактики выбора методов терапии клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек.

Научная новизна исследования

1. Изучены клинические особенности течения папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек в регионе Московской области.

2. Выявлены иммуноморфологические признаки, позволяющие прогнозировать течение папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек.

3. Оценен иммунологический статус пациентов с различными клиническими формами папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек.

4. Разработан патогенетически обоснованный алгоритм комплексной терапии различных клинических формам папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек с оценкой клинической и иммунологической эффективности предложенных методов лечения.

5. Исследована пролиферативная активность клеток очагов поражения клинических проявлений папилломавирусной инфекции на фоне заместительной иммунотерапии.

Практическая значимость работы

Проведенный клинико-статистический анализ заболеваемости различными клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек позволил определить тенденции и особенности изменений уровня заболеваемости на территории Московской области. Получены данные, позволяющие оценить иммунологический статус пациентов с различными проявлениями папилломавирусной инфекции, предполагается зависимость тяжести течения неопластического процесса в зависимости от степени супрессии клеточного звена иммунитета. Разработаны иммуногистохимические критерии, позволяющие прогнозировать течение паилломавирусной инфекции как в отношении скорости пролиферации неопластической ткани, так и в отношении вероятности рецидивирования патологического процесса после проведенной деструкции новообразований. Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий выбрать тактику иммунотропного лечения папилломавирусной инфекции в зависимости от иммунологического статуса

пациента и морфологической картины патологического процесса, что позволяет значительно повысить эффективность терапии и сократить количество рецидивов клинических проявлений папилломавирусной инфекции.

Положения, выносимые на защиту

1. В настоящее время в популяции жителей региона Московской области увеличивается количество осложненных форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции, растет процент рецидивирования после применения метода деструкции как монотерапии.

2. Пациенты с осложненными формами клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек имеют признаки выраженного дефицита клеточного звена механизма иммунологической толерантности.

3. По уровню пролиферативной активности клеток ВПЧ-ассоциированные новообразования кожи представляют гетерогенную группу, с возрастанием пролиферативной активности в новообразованиях с признаками инвазивного роста.

4. Включение в курс терапии пациентов с осложненными формами клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек иммунотропных препаратов наряду с методами локальной деструкции патогенетически обосновано и позволит значительно повысить клиническую эффективность терапии.

5. Применение внутриочаговых инъекций интерферона альфа как метода монотерапии устойчивых к лечению форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек, а также вариантов клинических проявлений папилломавирусной инфекции с признаками инвазивного роста патогенетически обосновано и позволит значительно повысить клиническую эффективность терапии.

6. В процессе интерферонотерапии происходит выраженное снижение уровня пролиферативной активности клеток устойчивых к лечению форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек.

7. Проведение клинико-иммунологического и морфологического обследования позволит разработать патогенетически обоснованный алгоритм тактики выбора методов терапии клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на:

• Заседании 1074 Московского общества дерматовенерологов (Москва, 18 апреля 2013 г.);

• Научно-практической конференции дерматовенерологов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (Москва, 23-24 мая 2013 г.);

• VI Международном форуме дерматовенерологов и косметологов, Москва, 20-22 марта 2013;

• VII Международном форуме дерматовенерологов и косметологов, Москва, 19—21 марта 2014;

• II Международном конгрессе евроазиатской ассоциации дерматовенерологов, 21-23 марта 2012 г.

• III московском форуме « Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики», 16-18 октября 2013 г.

• Всероссийской научной конференции с элементами научной школы «Инновационные технологии раннего выявления, профилактики новообразований кожи в практике и профессиональной подготовке дерматолога и косметолога», 14 ноября 2011г.

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры дерматовенерологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН, кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, филиала «Вешняковский» МНПЦЦК департамента здравоохранения Москвы, протокол № 22 от 02 декабря 2013 г.

Личный вклад автора

Все клинические наблюдения, методы исследования и лечения освоены автором, и большинство из них выполнялись им лично. Составление программы дифференциальной диагностики, клиническое обследование и ведение всех 468 больных, забор биопсийного материала для гистологического и иммуногистохимического методов исследований, постановка иммуногистохимических реакций, оценка данных иммунологического обследования, удаление новообразований различными методами деструкции, последующее динамическое наблюдение за пациентами, статистическая обработка и интерпретация полученных данных проведены лично Г.Э. Баграмовой. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику филиала «Бабушкинский» Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента Здравоохранения Москвы, в лечебную практику отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирова. А также в учебный процесс кафедры дерматовенерологии ФПКМР РУДН и кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.10 -кожные и венерические болезни. Медицинские науки.

Диссертация охватывает проблемы кожных заболеваний и инфекций передающихся половым путем.

Публикации материалов исследования Опубликовано 20 работ по материалам предложенной к защите диссертации, из них 15 публикаций в ведущих рецензируемых научных журналах из перечня ВАК РФ, 1 методическая рекомендация, 1 учебное пособие.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 30 таблицами, 17 рисунками, 13 диаграммами. Указатель литературы содержит ссылки на 28 отечественных и 134 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящая работа выполнена на основании результатов клинических и лабораторных исследований 468 пациентов с установленными диагнозами различных клинических вариантов папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек — жителей Москвы и Московской области, находившихся на лечении и диспансерном наблюдении в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, а также в Московском областном кожно-венерологическом диспансере и

филиале «Вешияковский» Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии.

Среди обследованных пациентов было 257 мужчин и 211 женщин, возраст пациентов варьировал от 20 до 73 лет и в среднем составлял (33,4 ± 5,6 года). В целом у 261 пациента были диагностированы поражения кожи (у 163 - вульгарные бородавки, у 46 — подошвенные бородавки, у 52 - плоские бородавки). У 207 - поражения слизистых оболочек (у 193 — остроконечные кондиломы, у 14 - гигантская кондилома Бушке-Левенштейна). У 352 из 468 (75,2%) патологический процесс носил рецидивирующий характер, при этом в прошлом этим пациентам проводилось от 1 до 6 курсов деструкции новообразований различными методами.

Диагноз различных вариантов клинических проявлений папилломавирусной инфекции устанавливался на основании данных анамнеза, клинической картины, результатов гистологического и иммуногистохимического исследований, молекулярно-биологических методов исследования (ПНР) Кроме того, пациентам проводили лабораторное обследование (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализы мочи, иммунограмма, интерфероновый статус) и обследование с применением методов функциональной диагностики (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и костей скелета, ЭЭГ, УЗИ и др). По показаниям больные были консультированы терапевтом, эндокринологом, стоматологом, окулистом, невропатологом, гинекологом, онкологом, иммунологом и другими специалистами.

Полученные материалы исследования обрабатывали методами вариационной статистики, используя среднеарифметическое, среднеквадратичное отклонение, критерий Стьюдента и критерий Фишера. Достоверность различий определяли с помощью уровня достоверной вероятности. В работе использовался пакет программ MS Office 2011.

Результаты исследования

При обследовании 468 пациентов, находившихся под нашим наблюдением, для верификации диагноза в каждом случае проводилось ПЦР-исследование для выявления инфекционного агента - вируса папилломы человека. В результате исследования в каждом из 468 случаев в биоптате очага поражения были выявлены ДНК-последовательности вируса папилломы человека. При этом в большинстве случаев (324 - 69,23%) в биоптате определялись ДНК-последовательности одного типа вируса папилломы человека, в 144 (30,76%) случаях в биоптате определялись ДНК-последовательности 2 и более типов вирусов папилломы человека. Ассоциации типов ВПЧ при различных нозологических формах ВПЧ-инфекции представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1

Ассоциации типов ВПЧ с различными нозологическими формами

клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи (п=261)

Нозологическая форма Типы ВПЧ

1 2 3 4 10 27 28 29 57 Ассоциации 2 и более типов

Вульгарные бородавки п=163 - 42 12 46 - 1 - 9 6 47

Подошвенные бородавки п=46 21 3 4 - - 10 - 2 - 6

Плоские бородавки п=52 2 16 27 7

Таблица 2

Ассоциации типов ВПЧ с различными нозологическими формами клинических проявлений папилломавирусной инфекции слизистых

оболочек (п=207)

Нозологическая форма Типы ВПЧ

6 11 16 18 31 33 45 Ассоциации 2 и более типов

Остроконечные кондиломы п=193 17 7 6 19 18 И 31 84

Гигантские кондиломы Бушке—Левенштейна п=14 3 11 - - - - - -

Полученные нами данные вполне соотносятся с данными литературы и позволяют сформировать представление о ассоциациях различных типов ВПЧ с клиническими формами поражений кожи и слизистых оболочек у пациентов региона Москвы и Московской области как соответствующих ассоциациям наблюдаемых у пациентов популяций других регионов мира. Следует особо подчеркнуть, что во всех случаях клинически установленного диагноза различных клинических проявлений папилломавирусной инфекции нами при молекулярно-биологическом исследовании биоптата очага поражения (с использованием ПЦР) были выявлены ДНК-последовательности какого-либо типа ВПЧ или ассоциации различных типов этого вируса.

Для изучения характера пролиферативного процесса при различных клинических вариантах папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек нами была изучена пролиферативная активность клеток с помощью маркера пролиферации И-67. Индекс Кл-67 в вульгарных и подошвенных бородавках варьировал от 3,1 до 23,2%, средний индекс составлял 14,3±5,1%. Индекс Кл-67 в рецидивных остроконечных кондиломах варьировал от 11,6 до 40,4%, средний индекс составлял 26,7±4,2%. Индекс Кл-67 в гигантских кондиломах Бушке-Левенштейна варьировал от 39,7 до 52,1%, средний индекс составлял диффузно по всему образованию 46,4±5,4%. Необходимо отметить, что в бородавках пролиферирующие клетки располагались преимущественно по периферии, тогда как в случаях остроконечных

кондилом и гигантской кондиломы Бушке-Левенштейна выявляли диффузное распределение Кь67-позитивных клеток. Повышение уровня пролиферации является объективным признаком более быстрого и агрессивного развития патологических очагов, что является значимым критерием для определения прогноза заболевания.

При формировании подходов к терапии различных проявлений папилломавирусной инфекции мы исходили из того факта, что неопластический процесс является вариантом многофакторного взаимодействия вирусных частиц, неопластической ткани, факторов местной резистентности и наконец иммунологической толерантности организма. При адекватном иммунологическом контроле клинические проявления папилломавирусной инфекции не развиваются вовсе, подвергаются самопроизвольному регрессу в короткие сроки или длительно персистируют, имея незначительные размеры и площадь поражения. При нарушениях иммунологического контроля или в ситуациях инфицирования более биологически активными формами вирусной инфекции появляется благоприятный фон для развития распространенных, рецидивирующих или инвазивных форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции.

Для разработки тактики терапии клинических проявлений инфекции ВПЧ первым этапом необходимо определить, является ли клиническая ситуация осложненной или неосложненной. В нашем исследовании мы принимали как неосложненную форму первичную манифестацию ВПЧ-инфекции, площадь которой ограничена не более чем 2 см2 , без признаков инвазивного роста. Осложненной формой считали распространенные формы поражений кожи и слизистых оболочек (площадь более 2 см2), случаи рецидивирования клинических проявлений папилломавирусной инфекции, клинические формы с признаками инвазивного роста.

При первичном клинико-анамнестическом обследовании из 468 пациентов с установленными диагнозами различных клинических проявлений папилломавирусной инфекции не осложненные формы были

зарегистрированы у 116 (24,78%) пациентов, осложненные - у 352 (75,22%) (табл. 3.3.1). При анализе осложненных форм было отмечено 14 случаев (3,97%) клинических проявлений папилломавирусной инфекции с признаками инвазивного роста (гигантская кондилома Бушке-Левенштейна), 76 случаев (21,59%) распространенных очагов поражения и 262 (74,43%) случая рецидивов клинических проявлений папилломавирусной инфекции после одного или нескольких курсов деструктивной терапии (рис 1).

Рисунок 1

Осложненные и неосложненные формы клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек

■ Неосложненные формы ■ С признаками инвазивного роста

■ Распространенные ■ Рецндивные

Группа пациентов с неосложненными формами проявлений папилломавирусной инфекции, по нашему мнению, не требует углубленного иммунологического обследования, а терапия пациентов этой группы может быть ограничена применением любого метода деструкции как метода монотерапии (конечно, при условии адекватного выбора метода деструкции и технически правильном выполнении манипуляций). При рецидивировании заболевания форма течения патологического процесса автоматически меняется на осложненную, при этом пациент должен быть обследован иммунологически, а тактика терапии изменена на комплексную, этио-патогенетически обоснованную, с применением препаратов, обладающих

иммунокорригирующим и/или противовирусным механизмами действия.

Лечение пациентов 1 группы (116 человек с неосложненными формами клинических проявлений папилломавирусной инфекции) проводилось с применением методов деструкции новообразований как монотерапии (табл.

3).

Таблица 3

Результаты лечения пациентов с неосложненными формами клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек

Вульгарные Плоские Подошвенные Остроконечные

бородавки бородавки бородавки кондиломы

До лечения п=116 55 18 7 36

Метод деструкции Радиоволновая хирургия Радиоволновая хирургия Химическая деструкция Электрокоагуляция

Количество рецидивов, п=64 36 2 5 21

% рецидивирования 65,45 11,11 71,42 58,33

Процент рецидивирования неосложненных форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции, полученный в нашем исследовании, в целом соответствует данным литературы и свидетельствует, по нашему мнению, в первую очередь о наличии достаточно распространенных в популяции жителей Московского региона нарушений иммунологической толерантности в отношении вирусных инфекций и неопластической трансформации клеток.

Пациенты с рецидивами неосложненных форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции в дальнейшем были переведены в группу осложненных форм и продолжили участие в исследовании.

Вторую группу, состоящую из 416 лиц, находившихся под нашим

наблюдением, составляли пациенты с осложненным течением патологического процесса. В их число вошли 14 (3,36%) пациентов с новообразованиями, имеющими признаки инвазивного роста, 76 (18,26%) пациентов с распространенными (площадь более 2 см2) элементами, 262 пациента с рецидивами патологического процесса в анамнезе и 64 пациента с рецидивами патологического процесса после деструкции неосложненных форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек (в сумме 326 - 78,36%) (табл. 4)

Таблица 4

Осложненные формы клинических проявлений папилломавирусной

инфекции кожи и слизистых оболочек

Осложненные формы п=416

С признаками инвазивного роста Распространенные Рецидивные

14 (3,36%) 76(18,26%) 326 (78,36%)

Для оценки характера и степени выраженности иммунологических нарушений у пациентов группы 2 им было проведено иммунологическое обследование. При исследовании показателей клеточного, гуморального иммунитета и системы фагоцитоза, у пациентов с осложненными формами клинических проявлений папилломавирусной инфекции отмечалось статистически достоверное снижение относительного количества Т-хелперов, и за счет этого статистически достоверное (р<0,05) снижение иммунорегуляторного индекса по сравнению с лицами группы контроля. Кроме того в этой группе пациентов отмечалось статистически достоверное (р<0,05) снижение относительного количества клеток с маркерами активации (СБ 25 на лимфоцитах и моноцитах, СО 71 на лимфоцитах), по сравнению с группой контроля. У пациентов с осложненными формами клинических проявлений инфекции ВПЧ выявлено статистически достоверное (р<0,05) увеличение относительного количества лимфоцитов с маркерами адгезии

(СОЗ/НЬАОг) и нейтрофилов с экспрессией антигена апоптоза (СБ 95) по сравнению с лицами группы контроля (диаграмма 1).

Диаграмма 1

Статистически достоверно измененные показатели системы иммунитета

у больных осложненными формами клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек по сравнению

с группой контроля

50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

С0 4/С08 СО 25 на лимф

СО 45 на НЬАОгна нейт лимф

1Группа2 ИКонтроль

Таким образом, у пациентов с осложненными формами клинических проявлений папилломавирусной инфекции отмечалось статистически достоверное снижение нескольких показателей системы клеточного иммунитета. Полученные данные позволяют говорить о выраженной дисфункции клеточного звена иммунитета ассоциированной с осложненным течением клинических проявлений папилломавирусной инфекции и обосновать необходимость включения иммунокорригирующих средств в комплекс терапии пациентов с такой патологией.

Одним из перспективных препаратов для включения в комплексную

терапию клинических проявлений папилломавирусной инфекции является препарат панавир, сочетающий иммунокорригирующую и противовирусную активность в отношении широкого спектра вирусов, включая ВЕН. Альтернативой панавиру можно рассматривать препараты рекомбинантного интерферона альфа, в частности препарат рекомбинантного интерферона-а2 - виферон, в состав которого входят мембраностабилизирующие препараты -антиоксиданты - витамины Е и С в терапевтически эффективных дозах.

Для оценки клинической и иммунологической эффективности комплексного метода лечения, сочетающего методы деструкции с исследуемыми вариантами иммунокорригирующей и противовирусной терапии пациенты второй группы были разделены на 2 подгруппы по 201 человеку в каждой, однородные по полу и возрасту.

Лечение пациентов первой подгруппы проводилось в три этапа. На первом этапе пациентам проводились 2 внутривенные инъекции препарата панавир по 5,0 мл с интервалом 24 часа. На втором этапе проводилась деструкция новообразований методами химической деструкции, электрокоагуляции или радиоволновой терапии. На следующий день после деструкции начинали третий этап терапии - проводилось три внутривенные инъекции препарата панавир по 5,0 мл с интервалом 72 часа. В дальнейшем рекомендовалось продолжить применение ректальных суппозиториев панавир №10 в течение еще 10 дней. Наблюдение после окончания терапии проводилось в течение не менее 6 месяцев (в среднем 7,3±1,11 месяца).

Лечение пациентов второй подгруппы также проводилось в три этапа. На первом этапе пациентам проводился 14-дневный курс терапии ректальными суппозиториями виферон по 3 млн МЕ в сутки, местно применялся гель виферон. На 15 день проводилась деструкция новообразований методами химической деструкции, электрокоагуляции или радиоволновой терапии, после чего рекомендовалось продолжить применение ректальных суппозиториев виферон по 1 млн МЕ в сутки в течение еще 15 дней. Наблюдение после окончания терапии проводилось в

течение не менее 6 месяцев (в среднем 7,6±1,63 месяца).

Для оценки ближайших результатов лечения пациентам проводился клинический осмотр после эпителизации очагов деструкции (15-30 день лечения). В ходе осмотра оценивалась полнота достигнутого клинического эффекта, наличие признаков рецидивирования патологического процесса, наличие признаков местных осложнений.

К моменту оценки ближайших результатов у всех пациентов обеих подгрупп был достигнут полный клинический эффект, однако у 16 (7,96%) пациентов 1 подгруппы и 21 (10,44%) пациента 2 подгруппы были зарегистрированы признаки рецидива (диаграмма 2). В дальнейшем эти пациенты были переведены в группу 3.

Диаграмма 2

Ближайшие результаты клинической эффективности терапии пациентов подгрупп 1 и 2

Подгрупп.) 1

Подгруппа 2

Переносимость лечения большинством пациентов оценивалась как хорошая, признаки местных инфекционных осложнений были зарегистрированы у 11 (5,47%) пациентов 1 подгруппы и у 6 (2,98%) пациентов 2 подгруппы. Наличие инфекционных осложнений не потребовало

применения системных антибактериальных препаратов и во всех случаях явления пиодермии были полностью купированы в течение 3-4 суток с применением местных лекарственных препаратов (обработка перекисью водорода, туширование анилиновыми красителями или перманганатом калия, аппликации мази «левомиколь»). В целом 62 (30,84%) пациента 1 подгруппы отметили неудобство парентерального метода введения препарата панавир, по сравнению с 11 (5,47%) пациентами 2 подгруппы, отметившими неудобство введения ректальных суппозиториев виферон.

Таким образом, при оценке ближайших результатов терапии пациентов подгрупп 1 и 2 статистически достоверных различий по эффективности методов не выявлено, эффективность обеих применявшихся методик можно считать удовлетворительной. Однако комплаентность комплексного метода терапии с применением препарата виферон статистически достоверно выше комплаентности комплексного метода терапии с применением препарата панавир (р<0,05).

При оценке отдаленных результатов проводился клинический осмотр пациентов с периодичностью 1 раз в 3 недели на протяжении не менее 6 месяцев после окончания полного курса терапии. За время наблюдения рецидивы клинических проявлений папилломавирусной инфекции были зарегистрированы у 66 (31,42%) пациентов первой подгруппы и у 52 (25,87%) пациентов второй подгруппы. Максимальное количество рецидивов как в первой, так и во второй подгруппах было отмечено в 1 месяц наблюдения — 34 и 37 случаев соответственно.

При анализе полученных данных статистически достоверных различий как по количеству случаев рецидивов в подгруппах, так и по срокам рецидивирования отмечено не было, однако отмечена тенденция к уменьшению количества рецидивов в подгруппе 2. В целом, с учетом того, что пациенты 2 группы имели осложненное течение патологического процесса, результаты терапии в обеих группах можно признать удовлетворительными, а статистически достоверно большая комплаентность

и тенденция к уменьшению количества рецидивов позволяют рекомендовать методику, применявшуюся во второй подгруппе, как метод выбора.

Для оценки иммунологической эффективности комплексного метода лечения проведенного в подгруппах 1 и 2 всем пациентам было проведено иммунологическое обследования до лечения и сразу после деструкции новообразований (табл 5, 6).

Включение в комплексную терапию пациентов с клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции препарата панавир позволило достичь статистически достоверного повышения относительного количества Т-хелперов (р<0,05), тенденции к повышению иммунорегуляторного индекса, а также тенденции к повышению относительного количества лимфоцитов, экспрессирующих акгавационные маркеры (СБ 25, СО 71). При анализе интерферонового статуса пациентов 1 подгруппы до и после лечения необходимо отметить статистически достоверное (р<0,05) увеличение интерферонпродуцирующей активности клеток как в отношении ИФН-а, так и в отношении ИФН-у, на фоне некоторого увеличении спонтанной продукции ИФН и достоверного снижения уровня сывороточного ИФН.

Таблица 5

Динамика показателей системы клеточного иммунитета у пациентов

подгруппы 1

Параметр Подгруппа 1 Норма Коэффи циент Стьюден та Т (р< 0,05 при Т>2,04) Коэффиц иент Фишера Р (р<0,05 при Р> 2,4)

До лечения После лечения

Лейкоциты млрд)л 6,23±1,21 6,31±1,43 6,13+0,32 0,41 0,61

Лимфоциты % 35,21+4,15 33,14±5,28 28,95±2,74 0,87 1,26

CD3 (Т-лимф)% 60,65±8,77 63,16+12,52 68,6±4,67 0,95 1,28

CD4 (Т-хелп)% 26,14±7,73 40,52+9,36 43,86±3,27 2,85 3,24

CD8 (Т-супр)% 24,11+4,21 30,14±7,12 23,14±1,74 1,27 1,94

CD4)CD8 (иммунорегуляторн ый индекс) 1,08±0,31 1,34+0,66 1,9+0,18 1,46 1,59

CD 16 (NK-o)% 24,14±11,37 22,56±9,23 21,31±3,27 0,47 1,1

СО 25 (рецептор 11.2) на лимф% 1,44±1,32 1,89±0,87 2,82±0,34 1,44 1,68

СО 25 (рецептор 1Ь2) на моноц% 0,71+0,38 1,23±0,65 1,77+0,18 1,87 2,12

СО 71 (рецептор трансферина) на лимф % 2,24±1,12 3,42±1,21 6,26±0,93 1,73 2,07

СО 71 (рецептор трансферина) на моноц % 25,18+7,82 25,76±6,43 26,75±2,37 0,28 0,87

С095 (антиген апоптоза АРО-ОРАБ) на лимф% 21,43±4,26 24,52±6,78 21,63±2,21 1,28 1,64

С095 (антиген апоптоза АРО-1)РА5) на нейт% 10,87±5,25 8,65±2,45 5,97±0,78 1,49 2,13

СОЗ)НЬАОг (антиген ГКСII класса) на лимф% 6,12+1,15 5,01±2,45 2,39±0,27 0,57 1,14

Сывороточный ИФН 8,46 ±2,32 6,2 + 0,92 <8 2,79 2,91

ИФН альфа 116,6 ±25,4 214,2 ±41,3 128-640 2,61 1,5

ИФН гамма 12,2 ±1,12 21,23 ±7,43 32-256 3,12 3,65

Спонтанный ИФН 4,2 ±0,21 6,23 ±0,43 <4 1,67 1,93

Включение в комплексную терапию пациентов с клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции препарата виферон позволило достичь статистически достоверного (р<0,05) повышения относительного количества Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса, относительного количества лимфоцитов и моноцитов, экспрессирующих активационные маркеры (С025), а также нормализации изначально повышенного относительного количества лимфоцитов с маркерами адгезии (СОЗ/НЬАОг). При анализе интерферонового статуса пациентов 2 подгруппы до и после лечения нами получены данные, сходные с таковыми у пациентов 1 подгруппы: статистически достоверное (р<0,05) увеличение интерферонпродуцирующей активности клеток как в отношении ИФН-а, так и в отношении ИФН-у, на фоне некоторого увеличении спонтанной продукции ИФН и достоверного снижения уровня сывороточного ИФН. Однако выраженность стимуляции интерферонпродуцирующей активности клеток после применения виферона была несколько выше, чем у пациентов,

применявших панавир.

Таблица 6.

Динамика показателей системы клеточного иммунитета у пациентов

подгруппы 2

Параметр Подгруппа 2 Норма Коэффицие нт Стьюдента Т (р<0,05 при Т> 2,04) Коэффиц иент Фишера Б (р<0,05 при Р> 2,4)

До лечения После лечения

Лейкоциты млрд)л 6,71+1,32 6,38±0,95 6,13+0,32 0,41 0,61

Лимфоциты % 31,21+4,18 30,51 ±6,11 28,95±2,74 0,87 1,2

СОЗ (Т-лимф)% 59,43+10,08 58,91±8,74 68,6±4,67 0,95 1,2

СЭ4 (Т-хелп)% 29,53±6,31 41,91 +11,73 43,86+3,27 2,97 3,43

С08 (Т-супр)% 25,6616,72 22,32±8,72 23,14±1,74 0,37 1,1

СГ)4)С08 (иммунорегуляторн ый индекс) 1,16+0,21 1,87±0,25 1,9+0,18 2,76 3,41

СЭ16 (ЫК-кл)% 22,83±10,32 26,53±8,56 21,31+3,27 0,75 1,4

СО 25 (рецептор 1Ь2) на лимф% 1,24+0,65 3,42+1,21 2,82±0,34 2,91 3,62

СО 25 (рецептор 1Ь2) на моноц% 0,76+0,37 1,54+0,51 1,77±0,18 2,21 2,72

СО 71 (рецептор трансферина) на лимф % 2,92+1,12 2,48±0,87 6,26±0,93 0,54 0,87

СИ 71 (рецептор трансферина) на моноц % 25,44±6,27 27,23±7,31 26,75±2,37 0,36 0,83

С095 (антиген апоптоза АРО-1)РА5) на лимф% 18,66±7,24 17,32±6,54 21,63+2,21 0,88 1,43

С095 (антиген апоптоза АРО-ОРАЭ) на нейт% 9,79±4,25 7,63±6,32 5,97±0,78 1,44 1,98

СОЗ)НЬАОг (антиген ГКС П класса) на лимф% 6,01±2,15 2,42±1,34 2,39±0,27 3,58 4,12

Сывороточный ИФН 8,24 ±1,56 4,22 ±0,31 <8 3,47 3,76

ИФН альфа 122,7 ±28,2 326,8 ± 36,9 128-640 3,48 2,5

ИФН гамма 12,7 ± 1,4 34,6 ±2,8 32-256 2,16 3,15

Спонтанный ИФН 4,0 ±0,22 3,6 ±0,51 <4 0,12 0,27

Таким образом, при анализе эффективности применения

иммуностимуляторов с противовирусным действием (подгруппа 1), и заместительной неинвазивной иммунотерапии (подгруппа 2) в комплексном лечении пациентов с осложненными формами клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек хорошая клиническая и иммунологическая эффективность зарегистрирована в обеих подгруппах. При сравнении результатов в подгруппах по клиническим данным (анализ ближайших и отдаленных результатов), и по иммунологическим параметрам (результаты иммунограммы и интерферонового статуса) несколько большая эффективность зарегистрирована у пациентов 2 подгруппы, получавших препарат виферон.

При неэффективности комплексной терапии с использованием системных иммунокорригирующих средств и методов локальной деструкции, а также в случаях клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек с признаками инвазивного роста нами предложено применение метода внутриочагового инъекционного введения препаратов рекомбинантного интерферона альфа. Третью группу, состоящую из 132 лиц, находившихся под нашим наблюдением, составляли пациенты с рецидивами патологического процесса после проведения комплексной терапии с применением иммунокорригирующих средств (66 пациентов 1 подгруппы 2 группы и 52 пациента 2 подгруппы 2 группы), а также 14 пациентов с новообразованиями, имеющими признаки инвазивного роста.

Для лечения пациентов 3 группы использовали два препарата рекомбинантного интерферона-альфа2в: Интрон А или Реаферон ЕС. Препарат вводили через день внутриочагово (на границе здоровой кожи и очага поражения, вкол — внутрикожный или подкожный) в дозе 2 млн МЕ. При множественных очагах поражения дозу препарата вводили под 2-3 очага, последующие инъекции выполняли под разные очаги. Курс лечения при клинических проявлениях папилломавирусной инфекции без признаков инвазивного роста составлял 18 млн МЕ, при наличии признаков инвазивного роста курс составлял 90 млн МЕ. Эффект терапии оценивали через 30 дней

после окончания курса (при подошвенных бородавках — через 60 дней), при неполном клиническом эффекте курсы повторяли.

Переносимость интерферонотерапии во всех случаях была удовлетворительной, хотя через 3—4 часа после 1-3 инъекции Интрона А или Реаферона ЕС все больные отмечали повышение температуры тела до 37,5— 38,7° С. Повышенная температура тела держалась 3-5 часов, после чего отмечалось ее снижение до нормальных показателей. С каждой последующей инъекцией температура повышалась в меньшей степени. 13 (9,85%) пациентов отметили мышечные боли, 24 (18,18%) - незначительную головную боль. Для купирования побочных явлений (снижения температуры тела, устранения мышечной и головной боли) больным назначали парацетамол (0,5-1 г). В 8 случаях длительной терапии препаратами рекомбинантного интерферона альфа отмечалась преходящая лейкопения, в 3 — тромбоцитопения, что требовало прерывания курса терапии на срок от 7 до 18 дней до нормализации гематологических показателей. В последующем во всех случаях курс лечения был продолжен и доведен до полной курсовой дозы.

Для оценки ближайших результатов лечения пациентам проводился клинический осмотр на 30 день после окончания курса терапии (при подошвенных бородавках - на 60 день). В ходе осмотра оценивалась полнота достигнутого клинического эффекта, наличие признаков рецидивирования патологического процесса, наличие признаков местных осложнений.

К моменту оценки ближайших результатов после проведения первого курса терапии полный клинический эффект был зарегистрирован у 98 из 132 пациентов (74,24%), нозологические диагнозы пациентов с полным клиническим эффектом после первого курса терапии представлены в табл. 7.

Таблица 7.

Клиническая эффективность первого курса терапии пациентов группы 3

(п=132)

Нозологическая форма Кол-во Кол-во %

пациентов достигших полного эффекта эффективно сти 1 курса

Подошвенные бородавки 19 7 36,8

Вульгарные бородавки 38 32 84,2

Остроконечные кондиломы 61 50 81,9

Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна 14 9 64,2

Необходимо отметить, что при достаточно высокой эффективности одного курса терапии в отношении вульгарных бородавок, остроконечных кондилом и гигантской кондиломы Бушке-Левенпггейна (84,2, 81,9 и 64,2% соответственно) эффективность в отношении подошвенных бородавок была гораздо ниже (36,8%), что, по-видимому, позволяет предположить недостаточность курсовой дозы, применявшейся нами у пациентов с таким диагнозом.

При проведении повторного курса терапии полный клинический эффект был достигнут у всех пациентов, что позволяет сделать вывод о чрезвычайно высокой клинической эффективности предложенного метода терапии в отношении ближайших результатов.

При оценке отдаленных результатов проводился клинический осмотр пациентов с периодичностью 1 раз в 3 недели на протяжении не менее 6 месяцев после окончания полного курса терапии. За время наблюдения рецидивы клинических проявлений папилломавирусной инфекции были зарегистрированы у 11 (8,33%) пациентов. 3 случая рецидивирования были зарегистрированы в первый месяц наблюдения и 8 случаев — во второй месяц наблюдения. Распределение нозологических диагнозов с распределением по времени представлено в табл. 8.

Таблица 8.

Отдаленные результаты терапии пациентов 3 группы

Кол-во Кол-во %

Нозологическая форма рецидивов рецидивов эффективно

в 1 месяц во 2 месяц сти

Подошвенные бородавки 1 3 78,94

Вульгарные бородавки 0 0 100

Остроконечные кондиломы 1 5 90,16

Гигантская кондилома Бушке-Левенпггейна 1 0 92,85

Отдаленные результаты проведенного лечения позволяют говорить о высокой эффективности предложенного метода терапии в отношении вульгарных бородавок, остроконечных кондилом и гигантской кондиломы Бушке—Левенштейна. Несколько более низкие отдаленные результаты полученные у пациентов с подошвенными бородавками (общая эффективность 78,94%) диктуют необходимость либо увеличения курсовых доз интерферона либо сочетания предложенного метода иммунотерапии с методами локальной деструкции у таких пациентов.

Для оценки иммунологической эффективности внутриочаговой интерферонотерапии, проведенной пациентам третьей группы, всем пациентам было проведено иммунологическое обследования до лечения и сразу после окончания первого курса терапии. Показатели иммунологического обследования пациентов группы 3 представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Динамика показателей системы клеточного иммунитета у пациентов

группы 3

Параметр Группа 3 Норма Коэффицие нт Стьюдента Т (р<0,05 при Т> 2,04) Коэффиц иент Фишера F (р<0,05 при F> 2,4)

До лечения После лечения

Лейкоциты млрд/л 6,21 ±1,43 6,34±0,68 6,13±0,32 0,41 0,61

Лимфоциты % 26,12+5,65 27,41+4,43 28,95+2,74 0,87 1,2

CD3 (Т-лимф)% 54,21 ±7,28 56,31 ±4,21 68,6±4,67 0,95 1,2

CD4 (Т-хелп)% 23,27±8,31 31,54±6,63 43,86±3,27 2,27 2,93

CD8 (Т-супр)% 32,16±7,22 23,22+9,17 23,14±1,74 2,17 2,67

CD4/CD8 (иммунорегуляторн ый индекс) 0,72±0,44 1,35±0,28 1,9±0,18 2,87 3,11

CD 16 (NK-кл)0/» 16,34±7,12 20,83±8,54 21,31+3,27 1,79 1,98

CD 25 (рецептор IL2) на лимф% 1,04+0,89 3,92±1,82 2,82±0,34 3,01 3,95

CD 25 (рецептор IL2) на моноц% 1,73+0,76 1,94±0,91 1,77±0,18 1,12 1,79

CD 71 (рецептор трансферина) на лимф % 3,52±1,62 4,75±1,47 6,26±0,93 1,59 1,76

CD 71 (рецептор трансферина) на моноц % 25,53±7,75 29,13±5,84 26,75±2,37 0,63 0,93

CD95 (антиген апоптоза АРО-1/FAS) на лимф% 14,36±8,78 20,22+6,14 21,63+2,21 2,08 2,39

CD95 (антиген апоптоза АРО-1/FAS) на нейт% 6,93±5,86 6,68±2,92 5,97±0,78 0,84 0,98

CD3/HLADr (антиген ГКСII класса) на лимф% 1,01 ±0,85 2,92+1,13 2,39+0,27 2,72 3,26

Сывороточный ИФН 1,12 + 0,46 6,76 ±3,31 <8 4,45 5,66

ИФН альфа 86,8 ± 25,22 366,4 ±75,44 128-640 3,86 5,15

ИФН гамма 32,54 ±5,41 38,74 ±2,43 32-256 1,09 1,95

Спонтанный ИФН 4,32 ± 1,22 3,86 ± 1,18 <4 0,92 1,26

У пациентов с устойчивыми к терапии формами клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек, а также у пациентов с вариантами клинических проявлений инфекции ВПЧ с

признаками инвазивного роста до лечения наблюдались выраженные отклонения в показателях иммунологического статуса (табл. 9): зарегистрировано статистически достоверное (р<0,05) снижение относительного количества Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса, лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активации (СБ25 и СБ71), лимфоцитов, экспрессирующих маркеры адгезии (СБЗ/НЬАОг), при этом отмечалось статистически достоверное (р<0,05) повышение относительного количества Т-супрессоров. При анализе интерферонового статуса пациентов 3 группы до лечения (табл. 9) нами получены данные, свидетельствующие о значительном, статистически достоверном (р<0,01) снижении интерферонпродуцирующей активности интерферона альфа. Эти данные в сочетании с данными иммунограммы позволяют патогенетически обосновать проведение пациентам с устойчивыми к терапии формами клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек, а также пациентам с вариантами клинических проявлений инфекции ВПЧ с признаками инвазивного роста заместительной иммунотерапии препаратами рекомбинантного интерферона альфа.

Проведенный однократный курс внутриочаговой интерферонотерапии позволил добиться нормализации большинства изначально измененных показателей иммунограммы (табл. 9): статистически достоверно (р<0,05) увеличилось относительное количество Т-хелперов, увеличился, однако не достигнув нормальных значений, иммунорегуляторноый индекс, произошла нормализация относительного количества Т-супрессоров лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активации (СБ25 и С071), лимфоцитов, экспрессирующих маркеры адгезии (СБЗ/НЬАБг), наблюдалось статистически достоверное (р<0,05) увеличение количества сывороточного интерферона, а также статистически достоверное (р<0,01) увеличение интерферонпродуцирующей активности клеток в отношении ИФН-а. Необходимо подчеркнуть, что интерферонпродуцирующая активность клеток при этом достигла нормальных показателей.

Пролиферативная активность клеток в процессе интерферонотерапии была оценена у 5 больных вульгарными бородавками, 5 больных остроконечными кондиломами и 3 больных гигантской кондиломой Бушке-Левенштейна. Забор биопсийного материала осуществляли на 30 день после проведения первого курса терапии при наличии минимальных клинических проявлений. В результате интерферонотерапии отмечалось значительное снижение уровня пролиферативной активности клеток. На 30 день терапии индекс Кл-67 в вульгарных бородавках снижался в 4 раза, в остроконечных кондиломах в 5 раз. При гигантской кондиломе Бушке-Левенштейна отмечено снижение уровня пролиферации в 3,3 раза (диаграмма 3).

Диаграмма 3

Динамика индекса Ш67 в процессе интерферонотерапии

46,4

> до интерферонотерапии

в процессе

интерферонотерапии

Уровень пролиферативной активности клеток, по-видимому, можно рассматривать в качестве прогностического критерия не только скорости роста новообразования, но и эффективности проводимой терапии, а также уровня риска развития рецидива патологического процесса после проведения курса терапии.

Таким образом, в результате проведенных исследований удалось разработать алгоритм тактики выбора терапии клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек (рис. 2)

Рис 2.

Алгоритм тактики выбора терапии клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек

Клинические проявления папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек

Без признаков инвазивного роста(индекс пролиферативной активности

• 40° о)

Локальная деструкция новообразований -1-

Динамическое наблюдение в течении 6 месяцев

Отсутствие рецидива

-I

С

Рецидив патологического процесса

С признаками инвазивного роста (индекс пролиферативной активности

40» о)

-1-

Внутриочаговая интерферонотерапия

I

Диспластические поражения шейки матки

Наблюдение и лечение у онко-гинеколога

I Динамическое наблюдение в течении 6 месяцев

Рецидив патологического процесса

Отсутствие рецидива

Комплексная терапия: системная иммунокоррекция и деструкция новообразований -1-

Динамическое наблюдение в течении Ь месяцев

Выводы

1. При обследовании 468 пациентов с различными клиническими формами папилломавирусной инфекции было диагностировано 193 случая (41,2%) остроконечных кондилом, 163 случая (34,8%) вульгарных бородавок, 52 случая (11,1%) плоских бородавок, 46 случаев (9,8%) подошвенных бородавок, 14 случаев (2,9%) гигантской кондиломы Бушке—Левенштейна. При этом в 116 (34,4%) случаев регистрировались не осложненные формы, в 14 (2,9%) - с признаками инвазивного роста, в 76 (16,23%) — распространенные формы, в 262 (55,98%) - рецидивные. При деструкции не осложненных форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции как монотерапии процент рецидивирования составил 55,17%, при этом максимальная частота рецидивирования (87,5% случаев) отмечалась в течение 1 месяца после деструкции новообразований.

2. При иммунологическом обследовании 402 пациентов с осложненными формами клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек выявлено статистически достоверное (р<0,05) снижение иммунорегуляторного индекса, статистически достоверное (р<0,05) снижение относительного количества клеток с маркерами активации (СО 25 на лимфоцитах и моноцитах, СБ 71 на лимфоцитах), статистически достоверное (р<0,05) увеличение относительного количества лимфоцитов с маркерами адгезии (СБЗ/НЬАОг) и нейтрофилов с экспрессией антигена апоптоза (СО 95) по сравнению с лицами группы контроля. Полученные данные позволяют сделать вывод о наличии у пациентов этой группы признаков выраженного дефицита клеточного звена механизма иммунологической толерантности.

3. По уровню пролиферативной активности клеток ВПЧ-ассоциированные новообразования кожи представляют гетерогенную группу. Вульгарные бородавки и остроконечные кондиломы характеризовались низким уровнем пролиферации

14,3±5,1% и 26,7±4,2% соответственно. В гигантской кондиломе Бушке-Левенштейна пролиферативная активность клеток бьша значительно выше и составляла 46,4±5,4%. Пролиферирующие клетки в вульгарных бородавках располагались преимущественно в базальном слое, в остроконечных кондиломах и гигантской кондиломе Бушке-Левенштейна отмечали равномерное распределение по эпидермису.

4. Включение в курс терапии пациентов с осложненными формами клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек иммунотропных препаратов (заместительная -виферон и стимулирующая с противовирусным эффектом — панавир иммунотерапия) позволило добиться хороших ближайших клинических результатов и значительного сокращения частоты рецидивирования патологического процесса (до 25,87 и 31,42% соответственно). Хорошие клинические результаты коррелировали с иммунокоррекцией: в обеих подгруппах получены статистически достоверные (р<0,05) признаки активации клеточного звена иммунитета в сочетании с выраженным увеличением интерферонпродуцирующей активности клеток.

5. Применение внутриочаговых инъекций интерферона альфа как метода монотерапии устойчивых к лечению форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек, а также вариантов клинических проявлений папилломавирусной инфекции с признаками инвазивного роста позволило добиться хороших клинических результатов: общая клиническая эффективность в отношении вульгарных бородавок - 100%, остроконечных кондилом - 90,16%, гигантской кондиломы Бушке-Левенштейна - 92,85%, подошвенных бородавок -78,94%. Хорошие клинические результаты были достигнуты на фоне нормализации большинства изначально измененных иммунологических показателей.

6. В процессе интерферонотерапии отмечено снижение уровня пролиферативной активности клеток устойчивых к лечению форм

клинических проявлений палилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек. При вульгарных бородавках индекс Ю-67 снижался в 4 раза, при остроконечных кондиломах - в 5 раз, при гигантской кондиломе Бушке—Левенштейна — в 3,3 раза.

7. Разработан патогенетически обоснованный алгоритм тактики выбора методов терапии клинических проявлений палилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек.

Практические рекомендации

1. При лечении не осложненных форм клинических проявлений палилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек возможно применение методов локальной деструкции новообразований как монотерапии.

2. При лечении осложненных форм клинических проявлений палилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек применение методов локальной деструкции новообразований необходимо сочетать с методами иммунокоррекции (заместительная - виферон и стимулирующая с противовирусным эффектом - панавир иммунотерапия)

• Схема комплексной терапии с применением препарата панавир: на первом этапе проводятся 2 внутривенные инъекции препарата панавир по 5,0 мл с интервалом 24 часа. На втором этапе проводится локальная деструкция новообразований методами химической деструкции, электрокоагуляции или радиоволновой терапии. На следующий день после деструкции начинают третий этап терапии - проводятся три внутривенные инъекции препарата панавир по 5,0 мл с интервалом 72 часа. В дальнейшем рекомендуется продолжить применение ректальных суппозиториев панавир №10 в течение еще 10 дней.

• Схема комплексной терапии с применением препарата виферон: на первом этапе пациентам проводится 14-дневный курс терапии ректальными суппозиториями виферон по 3 млн МЕ в сутки, местно

применяется гель виферон. На 15 день проводится локальная деструкция новообразований методами химической деструкции, электрокоагуляции или радиоволновой терапии. На следующий день после деструкции начинают третий этап терапии — рекомендуется продолжить применение ректальных суппозиториев виферон по 1 млн МЕ в сутки в течение еще 15 дней.

3. При лечении осложненных форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек статистически достоверно большая комплаентность и тенденция к уменьшению количества рецидивов, позволяют рекомендовать в качестве метода выбора схему комплексной терапии с применением препарата виферон.

4. При лечении устойчивых к терапии форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек, а также вариантов клинических проявлений папилломавирусной инфекции с признаками инвазивного роста необходимо применение внутриочаговых инъекций интерферона альфа как метода монотерапии.

• Схема монотерапии внутриочаговыми инъекциями интерферона альфа: для лечения используют инъекционные препараты рекомбинантного интерферона альфа (Интрон А, реаферон). Препарат вводят через день внутриочагово (на границе здоровой кожи и очага поражения, вкол — внутрикожный или подкожный) в дозе 2 млн МЕ. При множественных очагах поражения дозу препарата вводят под 2—3 очага, последующие инъекции выполняют под разные очаги. Курс лечения при клинических проявлениях папилломавирусной инфекции без признаков инвазивного роста составляет 18 млн МЕ, при наличии признаков инвазивного роста курс составляет 90 млн МЕ. Эффект терапии оценивают через 30 дней после окончания курса (при подошвенных бородавках — через 60 дней), при неполном клиническом эффекте курсы повторяют.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Баграмова Г.Э., Гуреева М.А., Хлебникова А.Н., Молочков A.B. Иммуномодулирующая терапия папилломавирусной инфекции.// Клиническая дерматология и венерология; 2011: 6: 45—48.

2. Баграмова Г.Э., Гуреева М.А., Хлебникова А.Н., Молочков A.B. Препараты рекомбинантного интерферона-a в комплексной терапии генитальной папилломавирусной инфекции.// Клиническая дерматология и венерология; 2012: 1: 24-28.

3. Баграмова Г.Э., Гуреева М.А., Хлебникова А.Н., Молочков A.B., Кучеров В.А., Стовбун C.B., Сафронов Д.Ю., Багаева М.И. Комплексное лечение генитальной папилломавирусной инфекции.// Клиническая дерматология и венерология; 2012: 4: 66-69.

4. Молочков A.B., Баграмова Г.Э., Гуреева М.А., Хлебникова А.Н., Кучеров В.А., Стовбун C.B., Сафронов Д.Ю. Иммунотропная и противовирусная терапия новообразований кожи, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.// Клиническая дерматология и венерология; 2012: 2: 75-78.

5. Хлебникова А.Н., Селезнева Е.В., Гуревич Л.Е., Бобров М.А., Баграмова Г.Э. Исследование взаимосвязи пролиферативной активности кератиноцитов и распространенности дермального эластоза при актиническом кератозе.// Российский биотерапевтический журнал; 2012: Т.11: 35-38.

6. Гуреева М.А., Баграмова Г.Э., Молочков A.B., Гилядов А.Д. Внутриочаговая интерферонотерапия гигантской кондиломы Бушке-Левенштейна.// Экспериментальная и клиническая дерматокосметология, -2013;4:45-47.

7. Хлебникова А.Н., Селезнева Е.В., Седова Т.Г., Баграмова Г.Э. Иммуноморфологические особенности эпителиальных опухолей кожи.// Вестник последипломного медицинского образования; 2012: 2; 22-24.

8. Селезнева Е.В., Хлебникова А.Н., Баграмова Г.Э., Седова Т.Г. Пролиферативная активность клеток вирусных новообразований кожи.// Вестник последипломного медицинского образования; 2012: 2: 17-19.

9. Константинова З.Е., Молочков A.B., Мураков C.B., Майков O.A., Вередченко A.B., Попков С.А., Баграмова Г.Э. Некоторые особенности гормонального статуса в случаях с врожденной эктопией шейки матки.// Вестник РУДН, серия Медицина; 2013:1: 94-98.

10. Константинова З.Е., Молочков A.B., Баграмова Г.Э., Мураков C.B., Майков O.A., Пустовалов Д.А., Вередченко A.B., Козьменко М.А., Попков С.А. К вопросу о гомеостазе шейки матки.// Медицина критических состояний; 2013: 1: 28-31.

11. Мураков C.B., Молочков A.B., Константинова З.Е., Козьменко М.А., Баграмова Г.Э., Образцов И.Г., Майков O.A., Фисенко В.В., Попков С.А.

О новом аспекте в патологии шейки матки.// Известия ВУЗов. СевероКавказский регион. Естественные науки; Ростов-на-Дону; 2013:2: 99-102.

12. Молочков A.B., Константинова З.Е., Баграмова Г.Э., Мураков C.B., Вередченко A.B., Образцов И.Г., Прозоров A.C., Попков С.А. Оптимизация алгоритмов диагностики и лечения хронического рецидивирующего цервицита.// Российский журнал кожных и венерических болезней; 2013: 1:65-67.

13. Баграмова Г.Э., Седова Т.Г., Хлебникова А.Н. Внутриочаговая интерферонотерапия рецидивирующих бородавок.// Российский журнал кожных и венерических болезней;2013:1:23-26.

14. Мураков C.B., Молочков A.B., Баграмова Г.Э., Серегина П., Образцов И., Вередченко A.B., Попков С.А. Нарушения локального иммунитета в патогенезе ВПЧ-асоциированных экзофитных кондилом шейки матки.// ВРАЧ; 2014:3:60-62.

15. Молочков A.B., Баграмова Г.Э., Мураков C.B., Майков C.B. , Серегина П.Е., Вередченко A.B., Попков С.А. Иммунологические аспекты патогенеза

хронических эндоцервицитов на фоне рубцовой деформации шейки матки.// Акушерство и гинекология; 2014:2:57-59.

16. Молочков A.B., Хлебникова А.Н., Баграмова Г.Э., Гуреева М.А. Противовирусная терапия в лечении генитальиой папилломавирусной инфекции.//Эффективная фармакотерапия в дерматовенерологии и в дерматокосметологии; 2011:2:3-6.

17. Селезнева Е.В., Безушый А.П., Бикбулатова H.H., Белков П.А., Алиева П.М., Баграмова Г.Э. Ультрасонографические особенности актинического кератоза.//Актуальные вопросы дерматовенерологии и дермагоонкологии. Сборник статей; Москва, МОНИКИ, 23-24 мая 2013:87-89.

18. Третьякова Е.И., Шугинина О.И., Хлебникова А.Н., Баграмова Г.Э, Случай синдрома Горлина-Гольца.//Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии. Сборник статей; Москва, МОНИКИ, 23-24 мая 2013:105-107.

19. Молочков A.B., Хлебникова А.Н., Лавров Д.В., Гуреева М.А., Баграмова Г.Э. Генитальная папилломавирусная инфекция. - Учебное пособие. //Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт. Факультет усовершенствования врачей;2010:10с.

20. Баграмова Г.Э., Хлебникова А.Н., Молочков A.B., Халдин A.A., Гилядов А.Д., Гуреева М.А., Обыденова К.В. Пролиферативная активность эпителиальных клеток как прогностический маркер течения патологического процесса различных клинических вариантов папилломавирусной инфекции. -Методические рекомендации (№8).// Правительство Москвы. Департамент здравоохранения города Москвы; 2014: 9с.