Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Состояние цереброваскулярного резерва у больных с сочетанной атеросклеротической патологией магистральных артерий головы

К* о»

- 8 <№

На правах рукописи

ЛЕЛЮК СВЕТЛАНА ЭДУАРДОВНА

СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОГО РЕЗЕРВА У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ

(специальность 14.00.13 - нервные болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996 г

Работа выполнена в научно-исследовательском институте неврологии Российской Академии медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

-доктор медицинских наук, профессор Д.Н.Джибладзе

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

-доктор медицинских наук Ю.М.Никитин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ :

-доктор медицинских наук Ю.Я.Варакин

-доктор медицинских наук, профессор Г.И.Кунцевич

Ведущее учреждение: Российский Государственный медицинский Университет.

Защита состоится "_"_ 1996 г. в_часов на

заседании Диссертационного Совета Д.001.06.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при научно-исследовательском институте неврологии Российской АМН по адресу : 123367, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.80

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

И .А. СУЧКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы определяется распространенностью ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК) и связанной с ними высокой частотой инвалидизации и летальности пациентов.

Одним из наиболее важных факторов генеза ишемических нарушений мозгового кровообращения является атеросклероз, обуславливающий стено-тическое поражение артерий преимущественно крупного и среднего калибра, таких как аорта и ее крупные ветви, в частности, магистральные артерии головы (МАГ). Данные литературы показывают, что изолированное поражение этих артерий наблюдается относительно редко. Значительно чаще встречается множественное (сочетанное) поражение 2, 3, и даже 4 магистральных артерий головы. Однако, выраженность атеросклеротического поражения магистральных артерий головы не всегда прямо связана с частотой развития ишемических нарушений мозгового кровообращения. Возможность возникновения нарушений мозгового кровообращения во многом зависит от состояния церебрального сосудистого резерва, который определяется способностью системы мозгового кровообращения компенсировать гемодинамические нарушения и зависит от сочетанного функционирования анатомических и функциональных источников компенсации. В понятие анатомических источников входят соединительные артерии виллизиева круга, лептоменингеапьные и глазной анастомозы, а также сами магистральные артерии головы. Функциональные источники определяются деятельностью аугорегуляторных механизмов системы мозгового кровообращения. В частности, при атеросклеротическом поражении адекватное функционирование метаболического и миогенного механизмов обуславливает дополнительное расширение дистального сосудистого русла с целью увеличения объемного кровотока в бассейне пораженного сосуда.

При помощи современных инструментальных методик, таких как транс-краниапьная допплерография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ядерно-магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссион-ная томография в сочетании с функциональными нагрузочными тестами, действие которых близко эффектам физиологических раздражителей, можно проводить количественную оценку состояния системы ауторегуляции. Полученные количественные параметры отражают показатели реактивности, которые можно стандартизировать и использовать для прогноза течения заболевания и выработки тактики лечения таких пациентов.

В последнее десятилетие проведено и продолжает осуществляться большое количество работ, посвященных исследованию функционального

состояния системы мозгового кровообращения, в частности, при атеро-склеротической патологии магистральных артерий головы. Так, в работах М. Muller (1995), D. Rüssel (1990), В. Kleiser, D. Widder (1992), R. Karnik (1992) проводилась оценка реактивности у больных со стенозами и окклюзиями одной сонной артерии. В исследованиях Y. Samson, J.C. Baron (1985), R. Gaab (1991) анализируется влияние оперативного лечения (каротидная эндартерэктомия, экстра-интракраниальный микроанастомоз) больных с окклюзирующей патологией на состояние цереброваскулярного резерва. Однако, в целом, еще многие аспекты данной проблемы остаются дискугабельными. Недостаточно изучено влияние сочетанной стенозирующей патологии магистральных артерий головы, а также темпа прогрессирования атеросклеротического поражения на состояние цереброваскулярного резерва.

Исходя их этого целью настоящего исследования было изучение функционального церебоваскулярного резерва (ЦВР) у больных с сочетанной атеросклеротической патологией сонных и позвоночных артерий методом транскраниальной допплерографии с использованием функциональных нагрузочных тестов (ФНТ).

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1) исследовать методом транскраниальной допплерографии параметры кровотока в средней мозговой артерии в покое и при фармакологических пробах;

2) оценить резервные возможности системы мозгового кровообращения при сочетанном стенозирующем процессе в магистральный артериях головы на основании изменения показателей кровотока в средней мозговой артерии (СМА) на функциональные нагрузочные тесты;

3) выявить особенности функционального цереброваскулярного резерва у разных групп больных с сочетанной патологией магистральных артерий головы;

4) определить зависимость состояния функционального цереброваскулярного резерва от темпа прогрессирования атеросклеротического поражения;

5) исследовать зависимость между состоянием функционального цереброваскулярного резерва и клиническим течением заболевания.

Научная новизна. Впервые в России произведено исследование гемодинамики на интракраниальном уровне с использованием транскраниальной допплерографии и функциональной нагрузочной пробы ацетазоламидом (диамоксом). Показано, что функциональный церебральный сосудистый резерв является динамической полифакторной величиной, изменяющейся с течением времени. Наибольшее влияние на состояние функционального

При подсчете величины суммарного стеноза МАГ выявлено, что у 13 пациентов она составила от 30% до 39%, у 6 - от 40% до 49%, у 8 больных - от 50% до 59% и у 1 - более 60%.

3.Характеристика группы больных с тандемным поражением внутренней сонной артерии и сочетанной патологией магистральных артерий головы.

Группу составили 14 мужчин в возрасте от 38 до 70 лет (средний возраст 54,3±10,1).

У всех пациентов основным заболеванием был атеросклероз, у 8 - в сочетании с артериальной гипертензией. У 7 больных выявлены остаточные явления НМК в системе сонных артерий, у 1 - последствия повторных НМК в системе сонных и позвоночных артерий, у 1 - НМК в центральной артерии сетчатки, у 5 - стенотическое поражение каротидной системы протекало асим-птомно, выявлялись симптомы недостаточности кровообращения в вертеб-рально-базилярной системе.

Во всех случаях НМК развивались на стороне внутренней сонной артерии с тандемным поражением.

При дуплексном сканировании в сонных артериях на шее у 11 (40%) пациентов выявлены гетерогенные с гиподенсивным компонентом АСБ, у 5 (19%) больных - гетерогенные с гиподенсным компонентом и зонами кальциноза АСБ, у 10 (37%) - гетерогенные кальцинированные АСБ и у 1 пациента - гомогенная АСБ. У 6 (42%) человек определены извитости и угловые изгибы сонных артерий.

При компьютерной томографии головного мозга у 12 пациентов выявлены ишемические очаги объемом менее 10 см3, у 2 - объемом от 20 до 40 см3.

Степень неврологического дефицита по шкале Hachinsky составила от 50 до 95 баллов.

У 1 пациента величина суммарного стеноза была менее 50%, у 7 - от 50% до 59% и у 6 - от 60% до 90%.

При сопоставлении групп обследованных больных выявлено: при изолированном поражении ВСА преобладающее количество пациентов - 72% - перенесли НМК, большинство пациентов в группах с сочетанным и тандемным поражением МАГ - 64% - также перенесли НМК (включая повторные НМК и ТИА). По степени неврологического дефицита, оцененной по шкале Hachinsky, более выраженные клинические проявления недостаточности кровоснабжения мозга наблюдались у больных с тандемным поражением. Величина суммарного стеноза МАГ также была выше в группе пациентов с тандемным поражением ВСА; у 13(92%) она была более 50%, тогда как при изолированном пора

жении величина суммарного стеноза во всех случаях была менее 50%, а при сочетанном поражении МАГ лишь 9 (35%) пациентов имели величину суммарного стеноза более 50%. Таким образом, по результатам клинико-функциональных исследований группа больных с тандемным поражением ВСА была более прогностически неблагоприятной, чем группы пациентов с изолированным поражением ВСА и сочетанным поражением МАГ.

4.Методика исследования.

Дуплексное сканирование МАГ осуществлялось на ультразвуковой системе "Acusón-128" (фирмы "Acusón", США). Исследование выполняли линейным датчиком L738 с частотой 7 МГц в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с использованием цветового кодирования допплеровского сдвига частот и коррекцией угла наклона ультразвукового луча к продольной оси сосуда. Оценивались: состояние просвета артерий, подвижность сосудистой стенки, состояние комплекса интима-медиа, наличие деформаций, атеросклероти-ческих бляшек, тромбов, их структура и размеры.

Транскраниальную допплерографию проводили с использованием аппарата "Quantascope 103 РТС" (фирмы Sei Med, Англия) в положении больного лежа на спине. Использовался датчик, генерирующий ультразвуковые импульсы с частототой 2 МГц высокой энергии. Датчик устанавливали на кожу головы, перпендикулярно к крылу височной кости над скуловой дугой, кпереди от ушной раковины. Локацию потока по средней мозговой артерии выполняли на глубине 48-60 мм, регистрируя его по направлению к датчику. Исследование проводили с применением компрессионных проб: кратковременного пережатия (на 1-2 сек) попеременно общих сонных артерий на шее. При проходимой ВСА отмечалось резкое падение кровотока по СМА на стороне пережатой ОСА. При получении устойчивого сигнала от СМА, кривую кровотока фиксировали на экране дисплея и проводили ее автоматическую компьютерную обработку, получая следующие показатели кровотока: индекс пульсации, систолическо-диастолический индекс, пиковую систолическую, усредненную по времени максимальную и усредненную по времени среднюю скорости кровотока, число сердечных сокращений, индекс расширения спектра. Аналогичное исследование проводили и в отношении противоположной СМА, направление и глубина локации, как правило, были идентичными.

После получения исходных данных определяли показатели кровотока при воздействии функциональных проб: с диамоксом и нитроглицерином.

Диамокс вводился внутривенно струйно в дозе 1 грамм, оценка изменения показателей кровотока в СМА проводилась через 3,7,10, 15,25,45 минут после введения препарата.

Нитроглицерин вводился сублингвально в дозе 0,25 мг, изменение по-

казателей кровотока проводили через 3 - 5 минут после введения препарата.

После получения данных о состоянии показателей кровотока под действием применяемых функциональных нагрузок рассчитывался индекс реактивности, представляющий собой отношение показателя кровотока при проведении функциональной пробы к значению этого же показателя в исходном состоянии, а также процентное изменение исследуемых показателей кровотока. В качестве сравниваемых величин изучались показатели пиковой систолической (peak velocity - Vps), усредненной по времени максимальной скорости кровотока, получаемой при усреднении всех значений огибающей допплеровской кривой за 10 последовательных сердечных циклов (time average maximum velocity - TAMX), индекса пульсации, равного отношению разности пиковой систолической скорости кровотока и конечной диастолической скорости кровотока к усредненной по времени максимальной скорости кровотока (pulsatility index - PI). На основании полученных результатов оценивался тип реакции на функциональный нагрузочный тест, позволяющий косвенно судить о состоянии ЦБР.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета программ Microsoft Office методами Стьюдента (t-тест), корреляционного и регрессионного анализов с использованием графических зависимостей (линейной, полиномиальной).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценка фоновых параметров кровотока по средней мозговой артерии.

При исследовании фоновых параметров кровотока по средней мозговой артерии получены следующие результаты, представленные в таблице 1.

Таблица 1.

Характер поражения МАГ Исследуемые параметры

Vps, sm/sek TAMX, sm/sek PI

границы изменения среднее значение границы изменения среднее значение среднее значение

Изолированное 38,4-94 62,6+11,8 24,3-66,1 40,6+8,4 1,55+0,12

Сочетанное 47,3-120 74+20,6 30-87,5 47,5±15,6 1,58±0,12

Тандемное 34,6-107,5 72,5+23,2 15,7-77,8 44,9+17,6 1,6+0,26

Во всех группах больных при оценке зависимости скоростных показателей кровотока и индекса пульсации от степени стенозирующего поражения гомолатеральной внутренней сонной артерии установлено отсутствие линей

ной корреляционной связи между этими параметрами, коэффициент линейной корреляции Пирсона не превышал 0,2.

Оценка асимметрии кровотока особенно актуальна для пациентов с изолированным и тандемным поражением, так как в этих группах мы имели "исследуемую" сторону и сторону сравнения. И в той, и в другой группах нами условно выделено три варианта кровотока: с преобладанием на стороне поражения, с преобладанием на противоположной, без асимметрии кровотока. Все три варианта выявлялись в каждой из групп больных приблизительно в одинаковом проценте случаев (30-40%). Такое распределение вариантов кровотока вероятно определяется степенью гемодинамической перестройки системы мозгового кровообращения. При фоновом преобладании кровотока на стороне поражения можно говорить о компенсаторном перераспределении с нормализацией кровотока на пораженной стороне с обкрадыванием контралатерапь-ного полушария. Преобладание кровотока на противоположной стороне свидетельствует о недостаточности систем компенсации на стороне поражения. Равновеликие параметры кровотока можно расценить как состояние гемоди-намического равновесия.

2. Функциональный нагрузочный тест с нитроглицерином и диамоксом.

После проведения функциональных нагрузочных проб с нитроглицерином и диамоксом во всех группах больных наблюдались три различные типа ответа. Учитывая, что все крупные артерии, кровоснабжающие головной мозг связаны между собой посредством соединительных артерий виллизиева круга и образуют единую систему, то при оценке изменения параметров кровотока по СМА на ФНТ необходимо рассматривать реакцию не каждой изолированной СМА, а двух одновременно. Исходя из этого, для оценки характера ответа на ФНТ мы использовали следующую классификацию реакций:

1. однонаправленная положительная;

2. однонаправленная отрицательная;

3. разнонаправленная.

При проведении ФНТ с диамоксом за однонаправленную положительную реакцию принимали двухстороннее увеличение пиковой систолической скорости кровотока после внутривенного введения 1 грамма диамокса более, чем на 20% от исходного уровня. За однонаправленную отрицательную принимали реакцию, при которой после внутривенного введения диамокса уровень возрастания пиковой систолической скорости кровотока с двух сторон не превышал 20% от исходного уровня. Разнонаправленной считали реакцию при которой после внутривенного введения 1 грамма диамокса по одной СМА пиковая систолическая скорость кровотока возрастала более, чем на 20% от

исходной величины, а по контралатерапьной - менее, чем на 20%. Такая градация типов ответа на ФНТ с диамоксом основана на данных Dahl и Russell (1994).

При оценке характера реакции на ФНТ с нитроглицерином использовали данные, полученные при обследовании контрольной группы, где во всех случаях наблюдали однонаправленную положительную реакцию, при которой среднее уменьшение величины Vps составило 15,3+4,8%, ТАМХ - 9,8+1,2%. Таким образом, за однонаправленную положительную реакцию принималось двухстороннее уменьшение Vps более, чем на 15% от исходной величины после сублингвального введения 0,25 мг нитроглицерина. За однонаправленную отрицательную - двухстороннее уменьшение величины пиковой систолической скорости кровотока менее, чем на 15% от исходной величины после сублингвального приема 0,25 мг нитроглицерина, и за разнонаправленную реакцию - уменьшение пиковой систолической скорости кровотока по одной СМА более, чем на 15% от исходной величины, а по другой - менее, чем на 15% после сублингвального введения 0,25 мг нитроглицерина.

Результаты исследования параметров кровотока после выполнения ФНТ с диамоксом и нитроглицерином во всех группах больных представлены в таблицах 2,3.

Таблица 2.

Состояние параметров кровотока в СМА после ФНТ с диамоксом

Характер поражения МАГ Изменение параметров кровотока

Vps,% ТАМХ,% Pl,%

границы изменения среднее значение границы изменения среднее значение границы изменения среднее значение

Изолированное -34-130,5 19,5±25 -14-95 18±22 -8-10 2,27+4,6

Сочетанное -1,6-46,2 20,8±15,7 -9,2-70 23,9+2,3 -7-19 3,5±5,7

Тандемное -34-130 18,7±33,9 -39-153 26,8±39,2 -7-23 4,7+6,3

Таблица 3

Состояние параметров кровотока в СМА после ФНТ с _нитроглицерином_

Характер поражения МАГ Изменение параметров кровотока

Vps,% ТАМХ,% Pl,%

границы изменения среднее значение границы изменения среднее значение границы изменения среднее значение

Изолированное -47-51 16±19 -47-2 21+13,4 -56-8 12+17

Сочетанное -52,7-31 6,72+18,5 -48-55 10±26 -23-21 2±10

Тандемное -93-63,8 7,72+32,4 -93-63 7,28±34 -23-42 1,36+14

При анализе полученных данных отмечено следующее распределение (таблица 4) типов реакций на ФНТ в различных группах пациентов.

Таблица 4

Распределение типов реакций после проведения ФНТ с диамоксом и

Характер поражения МАГ Типы реакций,%

однонаправленная положительная однонаправленная отрицательная разнонаправленная

диамокс нитроглицерин диамокс нитроглицерин диамокс нитроглицерин

Изолированное 40 46 30 15 30 39

Сочетанное 40 27 30 46 30 27

Тандемное 30 27 50 27 20 46

Из таблицы 4 видно, что преобладание процента положительных реакций как на диамокс, так и на нитроглицерин отмечалось в группе больных с изолированным поражением одной из ВСА. Во второй группе больных процент положительных реакций на диамокс был выше, чем в третьей, на нитроглицерин положительные реакции во второй и третьей группах выявлялись в одинаковом проценте случаев. Отрицательные и разнонаправленные реакции на тот и другой стимул преобладали во второй и третьей группах. Таким образом, в целом группа с изолированным поражением была более гемодинами-чески "благополучной", чем пациенты с тандемным и сочетанным поражением, что соответствует общепризнанным представлениям.

При проведении корреляционного анализа между характером реакции на диамокс и нитроглицерин получены низкие значения коэффициента корреляции не превышающие 0,2, что, вероятно, объясняется различиями в фармакокинетике этих препаратов.

При компьютерной обработке данных, полученных при шестикратном измерении параметров кровотока в СМА через 3,7,10,15,25,45 минут после внутривенного введения 1 грамма диамокса в результате регрессионного анализа с использованием уравнений полиномиальной зависимости третьей степени получены графические зависимости, отражающие закономерности изменения параметров кровотока (Vps, ТАМХ) в СМА с двух сторон, существующие при различных типах реакций - однонаправленной положительной, однонаправленной отрицательной и разнонаправленной. При усреднении параметров графических зависимостей, описывающих сходные типы реакций были выведены усредненные графические зависимости, описываемые уравнениями

полиномиальной регрессии третьей степени. Анализируя полученные кривые, можно утверждать, что в случае однонаправленной положительной реакции после введения диамокса происходит постепенное нарастание скорости кровотока в СМА с двух сторон, начиная с 3 минуты исследования с достижением максимума на 10-25 минутах и последующим снижением (рис. 1). В случае однонаправленной отрицательной реакции такого возрастания не наблюдается, кривая, описывающая изменение скорости кровотока в СМА находится чуть выше изолии, а, иногда, и под ней на протяжении всего периода исследования с возможной нормализацией параметров кровотока к 45 минуте (рис. 2). При разнонаправленной реакции ход одной из кривых соответствует наблюдаемому при первом типе реакции, а второй - при втором (рис. 3). Как уже говорилось выше, по типу реакции можно косвенно судить о состоянии ЦБР. При этом однонаправленная положительная реакция соответствует удовлетворительному состоянию ЦБР, а однонаправленная отрицательная и разнонаправленые реакции - сниженному. Однако, в практических целях, для оценки типа реакции на диамокс можно использовать максимальное значение процентного изменения скорости кровотока, которое прямо пропорционально усредненному значению, используемому в настоящей работе.

Рисунок 1

СМА

2-тренд, уравнение, Я2 полиномиальной зависимости третьей степени для левой СМА

1-тренд, уравнение, !Чг полиномиальной зависимости третьей степени для правой СМА

2-тренд, уравнение, И2 полиномиальной зависимости третьей степени для левой СМА

Рисунок 3

ЛVps,0/o

1 - тренд, уравнение, Яг полиномиальной зависимости третьей степени для правой СМА (положительная реакция)

2 - тренд, уравнение, П2 полиномиальной зависимости третьей степени для левой СМА (отрицательная реакция)

1

0,3

8

2

7 i—i—i—н

—i—i 3

-Ряд1

"™™*Ряд2

6

4

5

Ряд 1 - распределения коэффициентов корреляции между AVps и оцениваемыми параметрами для диамокса

Ряд 2 - распределение коэффициентов корреляции между AVps и оцениваемыми параметрами для нитроглицерина

1 - величина суммарного стеноза МАГ

2 - величина стеноза ВСА

3 - возраст

4 - величина стеноза ПА

5 - деформации

6 - АГ

7 - структура АС Б

8 - степень неврологического дефицита

Данные однофакторного корреляционного анализа с вычислением коэффициента Пирсона для выявления роли различных факторов (таких как, степень стеноза гомолатеральной ВСА, степень суммарного стеноза МАГ, степень стеноза гомолатеральной ПА, возраст пациента, наличия артериальной гипертензии, деформаций, структура атеросклеротической бляшки, степень неврологического дефицита) в определении состояния ЦБР, определяемого по характеру реакции на диамокс и нитроглицерин свидетельствуют об отсутствии линейной зависимости между каждым из

перечисленных параметров и состоянием ЦБР (максимальное статистически достоверное значение К=0,3), что подтверждает концепцию о полифакторности величины ЦБР. . Однако, при полифакторном графическом анализе (рис. 4) выявляется ряд параметров, оказывающих более выраженное влияние на состояние ЦБР, чем все остальные. К ним относятся: величина суммарного стеноза МАГ, стеноза гомолатеральной ВСА, наличие артериальной гипертензии, деформаций ВСА - с возрастанием величин всех этих параметров отмечается тенденция к уменьшению величины ЦБР, т.е. реакции на ФНТ, чаще имеют отрицательный и разнонаправленный характер.

Результаты анализа характера реакции на диамокс и нитроглицерин при различном клиническом течении заболевания представленны в таблице 5.

Таблица 5

Характеристика типов реакций на диамокс и нитроглицерин при _различном клиническом течении заболевания.

Характер патологии Распределение типов реакций на диамокс и нитроглицерин,%

однонаправленная положительная однонаправленная отрицательная разнонаправленная

ФНТ диамокс нитроглиц. диамокс нитроглиц. диамокс нитроглиц.

хнмк 66% 41% 25% 18% 9% 41%

Повторные НМК 11% 33% 55% 22% 33% 45%

НМК 33% 11% 45% 45% 22% 44%

В группе больных, перенесших нарушения мозгового кровообращения положительная однонаправленная реакция на диамокс выявлена в 33% случаев, на нитроглицерин - в 11% случаев, отрицательная однонаправленная - на диамокс - в 45% случаев, на нитроглицерин также в 45% случаев, разнонаправленная реакция - в 22% и 44% соответственно. В группе пациентов, перенесших повторные НМК - положительная однонаправленная реакция на диамокс выявлена в 11% случаев, на нитроглицерин - в 33% , однонаправленная отрицательная реакция - в 55% и 22% соответственно и разнонаправленная - на диамокс - в 33% случаев, на нитроглицерин - в 45% случаев. В группе больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения однонаправленная положительная реакция на диамокс выявлена у 66% пациентов, на нитроглицерин - у 41%, однонаправленная отрицательная - у 25% и 18% пациентов и разнонаправленная - на диамокс - у 9% больных, на нитроглицерин - у 41% больных.

При проведении корреляционного анализа между характером реакции на диамокс и нитроглицерин и типом клинического течения заболевания,

установлено, что для диамокса К Пирсона составил 0,5 (р=0,219), а для нитроглицерина 0,25 (р=0,06). Анализируя полученные данные, можно отметить, что у пациентов с ХНМК почти, что в 70% случаев отмечены положительные реакции на диамокс (несмотря на выраженность стенозирующего поражения у некоторых из них), что соответствует удовлетворительному состоянию ЦБР. В противоположность этой группе у пациентов, перенесших повторные НМК, практически в 90% случаев выявлены отрицательные и разнонаправленные реакции, указывающие на снижение (отсутствие) резервных возможностей системы мозгового кровообращения. Таким образом, можно утверждать, что при сниженных или отрицательных значениях ЦВР можно прогнозировать более тяжелые клинические проявления заболевания, чем в случае его сохранности.

Учитывая данные литературы, свидетельствующие об изменении ЦВР с течением времени, и с целью изучения этой зависимости нами было проведено динамическое наблюдение за 25 из исследованных ранее пациентов в сроки от 3 до 14 месяцев (в среднем 8,9±3,4 месяца) от момента первичного обследования. Из них 11 (44%) - ранее перенесли НМК, 3(12%)- повторные НМК, у 11(44%) - выявлялись симптомы хронической недостаточности кровообращения в артериях вертебрально-базилярной системы.

У 18 пациентов не установлено прогрессирования атеросклеротического процесса, при этом у 7 отмечали клиническое улучшение - уменьшился двигательный дефицит. У 3 больных (16%) характер реакции на нитроглицерин, носивший изначально положительный характер, не изменился, структура АСБ также осталась неизменной. У 4 пациентов (22%) наблюдалось уплотнение структуры АСБ, без изменения типа реакции: у двух - сохранялась положительная реакция, у одного - отрицательная, у одного- разнонаправленная.

У 11 пациентов наблюдалось изменение характера реакции на ФНТ - с отрицательного и разнонаправленного на положительный. При этом - у 4 пациентов (22%) структура АСБ не изменялась, а у 7 (40%) наблюдалось уплотнение структуры с появлением зон кальциноза.

У 7 больных отмечено прогрессирование основного заболевания , т.е рост уже имеющихся АСБ или появление новых, что не сопровождалось клиническим ухудшением состояния. При этом у 2 пациентов (28%) характер реакции на нитроглицерин не изменился - остался отрицательным, а у 5 (72%) -изменился с однонаправленного положительного на однонаправленный отрицательный, либо разнонаправленный. У 4 из этой группы наблюдалось изменение структуры АСБ - в плотных с кальцинозом АСБ появились гиподенсивные зоны.

выводы

1 .Транскраниальная допплерография в сочетании с функциональными нагрузочными пробами диамоксом и нитроглицерином является надежным диагностическим тестом при определении функциональных резервных возможностей системы мозгового кровообращения.

2. Функциональный цереброваскулярный резерв является полифакторной величиной, непосредственно не зависящей ни от одного параметра. Наибольшее влияние на состояние функционального цереброваскулярного резерва оказывают: степень стеноза гомолатерапьной внутренней сонной артерии, величина суммарного стеноза магистральных артерий головы, наличие деформаций, артериальной гипертензии.

3. Функциональный цереброваскулярный резерв является динамической величиной, изменяющейся с течением времени и зависящей от темпа прогрессирования атеросюлеротического поражения. Быстрое прогресси-рование заболевания приводит к снижению параметров функционального цереброваскулярного резерва.

4. Установлены три типа реакции кровотока в средней мозговой артерии на функциональные нагрузочные тесты как с диамоксом, так и с нитроглицерином, однонаправленная положительная, соответствующая удовлетворительному состоянию функционального цереброваскулярного резерва, разнонаправленная и однонаправленная отрицательная, соответствующие сниженной величине функционального цереброваскулярного резерва.

5.Выявлена линейная корреляционная зависимость между состоянием функционального цереброваскулярного резерва и тяжестью клинических проявлений заболевания - чем ниже параметры функционального цереброваскулярного резерва, тем тяжелее клинические проявления заболевания.

6. При тандемном поражении внутренней сонной артерии определяются более низкие параметры функционального цереброваскулярного резерва как на функциональный нагрузочный тест с диамоксом, так и с нитроглицерином.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лелюк С.Э., Джибладзе Д.Н., Никитин Ю.М., Лелюк В.Г. Оценка состояния цереброваскулярного резерва в динамике у больных с сочетанной атеросклеротической патологией магистральных артерий головы.// 2-й Съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 1995, Тезисы докладов, с.59

2. Лелюк С.Э., Джибладзе Д.Н..Никитин Ю.М., Лелюк В.Г. Оценка состояния цереброваскулярного резерва у больных сочетанной атеросклеротической патологией магистральных артерий головы.// EMS Journal Neurophysiology Neurosonology, Материалы междунар. Симпозиума по транскран, допплерографии и интраоперационному мониторингу, С-Петербург, 1995, с.29-31

3.Лелюк С.Э., Джибладзе Д.Н., Никитин Ю.М., Лелюк В.Г. Оценка зависимости состояния цереброваскулярного резерва от темпа прогрессирования атеросклеротического процесса у больных с сочетанной атеросклеротической патологией магистральных артерий головы. // Ж. Ангиология и Сосуд. Хирургия, 1995, №2,с.163

4.Лелюк С.Э., Джибладзе Д.Н., Никитин Ю.М. Оценка состояния цереброваскулярного резерва у больных с сочетанной атеросклеротической патологией магистральных артерий головы с использованием функциональной нагрузочной пробы с ацетазоламидом. // Ж. Ангиология и Сосуд. Хирургия, №3, 1995, с. 7-13

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСБ атеросклеротическая бляшка

ВСА внутренняя сонная артерия

МАГ магистральные артерии головы

НМК нарушения мозгового кровообращения

ПА позвоночная артерия

СМА средняя мозговая артерия

ТИА транзиторные ишемические атаки

ФНТ функциональный нагрузочный тест

ХНМК хроническая недостаточность мозгового кровообращения

ЦВР функциональный цереброваскулярный резерв