Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние церебральной гемодинамики у детей раннего возраста с цитомегаловирусной и ассоциированными с ней инфекциями
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.09
Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние церебральной гемодинамики у детей раннего возраста с цитомегаловирусной и ассоциированными с ней инфекциями
На правах рукописи.
МОЛОЧНИКОВА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА
СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ И АССОЦИИРОВАННЫМИ С НЕЙ ИНФЕКЦИЯМИ.
14.00.09- Педиатрия. 14.00.19 - Лучевая диагностика. Лучевая терапия.
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2004
Работа выполнена на кафедре педиатрии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования, Ульяновский государственный университет.
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Кусельман Алексей Исаевич, Кандидат медицинских наук, доцент Ватолин Константин Владимирович.
Официальные оппоненты :
Доктор медицинских наук, профессор Дегтярев Дмитрий Николаевич, Доктор медицинских наук, профессор Ольхова Елена Борисовна.
Ведущая организация:
Научный центр здоровья детей РАМН
Защита состоится « $ •»¿t&dtxfe'S 20C^f. в « » часов на заседании диссертационного совета Д. 208. (шТоТГ в Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19).
Автореферат разослан
Ученый секретарь Диссертационного совета
Зыков В.П.
Z16? 1G1
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Внутриутробные инфекции (ВУИ) являются одной из основных причин перинатальной патологии, высокой младенческой смертности и тяжелых психоневрологических исходов у выживших детей. Наибольшее значение среди возбудителей отводится цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса и хламидиям (Володин H.H. 2001г., Демидова С.А., Семёнова Е.И., Жданов В.М.и др., 1976 , Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2000, Кусельман А.И., 2000).
Согласно данным мировой литературы, за последние 25 лет инфицированность беременных женщин ВУИ в различных странах возросла в 10-20 раз и достигла ЦМВ - 91,6%, герпесвирусом - П типа - 47%, хламидиями -40% (Самсыгина Г.А., 1997). Широкое распространение внутриутробной инфекции связано с особенностями путей её передачи, латентным течением и пожизненным носительством (Демидова С.А., Семёнова Е.И., Жданов В.М. и др., 1976, Орехов К.В., 2002, Minamishina I., Ueda К, Minematsu I., 1994.)
В зависимости от времени инфицирования женщины, состояния её иммушиеча, активности инфекционного процесса, риск внутриутробного инфицирования плода ЦМВ и ВПГ - II типа колеблется в пределах 5-60%, хламидиями 6-7%, а вероятность инфицирования плода при родах герпесвирусами составляет 10%, а хламидиями - 40-50 %. Заражение плода герпесвирусами, как правило, происходит в период внутриутробного развития, а хламидиями - при родах (Вельтищев Е.Ю., Видута О.Д., Пономарёва A.M. и др., 1993).
Патологические изменения при ВУИ развиваются во всех органах хозяина, но наибольшие изменения выявляются в центральной нервной и сосудистой системах. Это связано с тропизмом возбудителей к нервным клеткам, эндотелию сосудистой стенки, что ведет к развитию васкулитов и энцефалита (Yow M.D., Williamsen D.W., Leeds L.J., 1998, Boppana S.B., Fovler K.B., Vaid Y. et al. 1997, Estroff J.A., Parad R.B., Teele R.L. et al., 1992, Самохин П.A., 1987, Lazzarotto Т., Varani S., Guerra В. et al. 2000).
Поражения сосудов головного мозга и нарушения церебрального кровотока считаются основным патогенетическим звеном в повреждении центральной нервной системы у новорожденных с ВУИ (герпетические и хламидийные инфекции). Недоношенные новорождённые представляют группу риска по развитию поражений ЦНС (Пыков М.И., Ватолин К.В., 1998 , Быкова Ю.К., Ватолин К.В., Ефимов М.С., 2003 , Achiran R., 1994).
Работ по изучению церебральной гемодинамики у новорожденных с ВУИ в катамнезе недостаточно. Имеющиеся исследования рассматривают кровоток головного мозга в отдельно взятых сосудах (артерии либо вены), что не даёт
п.
комплексного представления о характере гемодинамических нарушений (Зубарева Е.А., Дворяковский И.В., Зубарев А.Р. и др., 1999).
Цель исследования: изучить и провести оценку церебральной гемодинамики у детей с острой цитомегаловирусной и ассоциированными с ней инфекциями (ВПГ, хламидии) на протяжении первого года жизни. Задачи исследования:
1. Уточнить клиническую симптоматику у новорожденных с острой ЦМВИ и смешанной герпетической (ЦМВ+ВПГ) и цитомегаловирусно -хламидийной инфекцией.
2. Оценить эхографические признаки поражения ЦНС у новорожденных в зависимости от вида инфекции.
3 Провести с помощью допплерографических методик комплексное исследование изменений артериальной и венозной гемодинамики головного мозга у новорожденных с цитомегаловирусной и сочетанными с ней инфекциями (ВПГ, хламидии), а так же рассмотреть взаимосвязь артериального и венозного кровотока у новорожденных с различными вариантами ЦМВИ.
4. Провести ультразвуковую оценку изменений церебральной гемодинамики в течение года у детей с ЦМВИ и ассоциированными с ней инфекциями. Научная новизна работы:
Впервые с помощью ультразвуковых методов исследования проведена комплексная оценка церебральной гемодинамики у новорожденных с моно-(ЦМВИ) и смешанной (ЦМВ+ВПГ, ЦМВ+хламидии) инфекциями.
Впервые проведен корреляционный анализ артериального и венозного кровотока у доношенных и недоношенных детей с ЦМВИ, что позволяет проводить оценку состояния тяжести больного.
Новым является допплерографическая оценка изменений церебральной гемодинамики в катамнезе до 1 года у детей, перенесших различные формы ЦМВИ.
Практическая значимость работы:
1. Представленные данные по допплерометрии сосудов головного мозга у новорожденных с острой ВУИ позволяют выделить основные группы риска по нарушениям церебрального кровотока и, следовательно, на ранних стадиях предупредить дальнейшее развитие повреждений головного мозга.
2. Полученные результаты позволяют оценить степень эффективности проводимой терапии, особенно у недоношенных детей с ЦМВИ, и тем самым уменьшить число осложнений.
3. Результаты исследования могут быть использованы в работе отделений ультразвуковой диагностики детских лечебных учреждений, в реанимационных отделениях и амбулаторно.
4. Результаты катамнестического допплерографического исследования
указывают на необходимость длительного применения этиотропной
и сосудистой терапии у данного контингента детей.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ультразвуковой диагностики, отделения реанимации новорожденных и отделения патологии новорожденных Областной детской клинической больницы г. Ульяновска, отделения ультразвуковой диагностики ГУЗ Ульяновской областной клинической больницы.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях ассоциации педиатров Ульяновской области (2001 г., 2003 г.), на Поволжской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» г. Ульяновск (2002 г.), на 4 съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине г. Москва (2003 г.), на совместной научно-практической конференции кафедры педиатрии, кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии и кафедры инфекционных болезней УлГУ (15 июня 2004 г.), на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста, кафедры педиатрии РМАПО и сотрудников Тушинской детской больницы (30 июня 2004 г.).
Публикации. По материалом исследований опубликовано _9_
печатных работ.
Объём и структура диссертации: диссертационная работа изложена на
_157_страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной
материалам и методам исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 216 источников, в том числе 112 отечественных и
104 зарубежных авторов Работа иллюстрирована _42_ таблицами и 38_
рисунками.
Работа выполнена по плану Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета. Код государственной регистрации 76.29.47.
Исследования проводились на базе кафедры педиатрии Ульяновского государственного университета (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Кусельман А.И.) - в Ульяновской областной детской клинической больнице (главный врач - заслуженный врач России Т.А. Губарева).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Обследовано 126 детей: мальчиков - 66 (52,4%), девочек - 60 (47,6%). В зависимости от вида инфекции новорожденные разделены на 3 группы. Первую составили 35 детей с ЦМВИ, вторую - 30 со смешанной герпетической инфекцией (ЦМВ + ВПГ), третью - 25 с цитомегаловирусно-хламидийной инфекцией.
В группу сравнения вошли 36 условно здоровых новорожденных. Критериями для отбора служили отсутствие антигенов возбудителей ВУИ, аномалий развития и отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза у матерей.
Все дети были подразделены на доношенных и недоношенных (таб.1).
Таблица 1
Структурная характеристика новорожденных___
Новорожденные 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Все -го
Пол м д м д м д м Д
Доношенные 9 8 12 6 п о 4 11 и 1 и пл ID
Недоношенные 9 9 6 6 7 6 2 8 53
Итого 18 17 8 12 15 10 15 21 126
Диагноз врождённой внутриугробной инфекции ставился на основании комплексного клинического и лабораторного обследования новорождённых и их матерей. Критериями для его установления служило:
- обнаружение ДНК в ПЦР и антигенов ЦМВ, ВПГ, хламидий в РИФ;
- выявление методом ИФА в динамике диагностически значимых титров IgM, JgG и предранних IgM, IgG к указанным возбудителям.
Ультразвуковое дуплексное сканирование структуры паренхимы и сосудов головного мозга проводилось на аппаратах SSD - 2000 (фирмы "Aloka", Япония) и SSH - 140 А (фирмы "Toshiba", Япония) конвексными, фазированными и линейными датчиками с частотой 5,0 - 7,5 МГц.
Анатомические структуры головного мозга исследовались по стандартной методике в коронарных, сагиттальной, парасагиттальных и аксиальных плоскостях.
Артериальный кровоток изучали в левой и правой средних (СМА) и задних (ЗМА) мозговых артериях, в передней мозговой артерии (ПМА) и базилярной артерии (БА). Исследовались вены Розенталя, вена Галена и прямой синус.
Точки и плоскости сканирования сосудов выбирались в зависимости от их расположения и хода. Визуализация средних мозговых артерий проводилась через "височное окно" над скуловой дугой, на 1-2 см впереди от уха, с регистрацией кровотока в отрезке сосуда, отстоящего от его начала на 3-5 мм. При исследовании передней мозговой артерии использовались парасагиттальные ультразвуковые срезы через большой родничок с записью кривой кровотока в восходящем участке сосуда ниже, колена мозолистого тела. ЗМА оценивались в аксиальной плоскости сканирования на уровне ножек мозга. Базилярная артерия исследовалась субокципитальным доступом. Датчик располагался по средней линии выше большого затылочного отверстия, при этом плоскость сканирования составляла от 30 до 60 градусов с поверхностью шеи в направлении на надбровные дуги.
По записям допплерограммы артериального кровотока проводили измерение его систолической (Vmax), диастолической (Vmin) и средней скоростей (Vmean), с вычислением индексов резистентности (IR) и пульсации (PI).
В аксиальной плоскости вены Розенталя идентифицировались как венозные стволы, огибающие ножки мозга. Вену Галена визуализировали на сагиттальном срезе сканирования кзади от третьего желудочка и ниже переднего края валика мозолистого тела. Прямой синус оценивался в сагиттальной плоскости сканирования над мозжечком, с записью кровотока в точке наиболее устойчивого сигнала.
По записям допплерограммы венозного кровотока измеряли систолическую, диастолическую, среднюю и объёмную (Уоб) скорости , IR, PI, а так же диаметр вен по цветовому потоку.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета программ в программе STATISTICA 6.0 и Excel на персональном компьютере типа IBM. Достоверность различий между параметрами определялась с использованием расчета стандартного коэффициента Стьюдента. Корреляционный анализ проводился методом Пирсона.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
При проведении исследования церебральной гемодинамики у детей группы сравнения установлено, что у доношенных и недоношенных новорождённых среднее значение индексов резистентности и пульсации, значения максимальной, минимальной и средней скоростей артериального кровотока в исследуемых церебральных сосудах были в пределах общепринятых норм (Taylor G.А.,1992, Пыков М.И., Ватолин К.В., 1998). Но значения уголнезависимых показателей IR, PI у недоношенных детей в первый месяц жизни в СМА были выше, чем у доношенных, за счет более низких
значений диастолической и средней скоростей. Повышение индексов мы связывали с недостаточной зрелостью у них механизмов ауторегуляции тонуса крупных церебральных артерий (Зубарева Е.А., Дворяковский И.В., Зубарев А.Р. и др.,1999).
Значимого различия между показателями артериального мозгового кровотока правого и левого полушарий головного мозга как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных не зафиксировано.
При изучении венозного кровотока у доношенных новорожденных установлено, что среднее значение П1 и Р1 в магистральных венозных сосудах и прямом синусе не имело значительных отклонений от общепринятой нормы. Показатели кровотока правой и левой вены Розенталя были симметричными и с разницей не выше 10% .
При оценке линейных и объёмных скоростей венозного кровотока определено постепенное возрастание их значений от более мелких сосудов к крупным.
У недоношенных - скорости венозного кровотока в исследуемых венозных сосудах были ниже, чем у доношенных. При корреляционном анализе достоверность снижения не выявлялась. Но у доношенных новорожденных объемная скорость венозного кровотока была достоверно выше
(п<0 игттйтт^тттр Н*»ЛЛГТЛВРТ-»НП /п>0 ПМ ппт-тт'ЧУ тмямртппт* ГСРТТП^ТП,™
\ Г "5" — /) ----- — Г-* - ------ ---м - — - ~ -- - --- V ——у ~ ----------- --—-----------
коллекторов и более высоких показателей линейных скоростей венозного потока.
При допплерографическом исследовании артериального и венозного кровотока у доношенных новорожденных выявлялась высокая положительная корреляционная связь (г=0,9-0,8) между скоростными показателями (Ушах, Утт, Утеап) в артериях головы (СМА, ПМА, ЗМА) и скоростными показателями (Ушах, Утт, Утеап и Уоб) в вене Галена и венах Розенталя. Это свидетельствовало о соответствии оттока притоку крови.
Анализ результатов исследования артериального кровотока головного мозга у доношенных детей в течение первого года жизни показал, что ГО и Р1 во всех артериях находились в пределах общепринятых норм (Ж - 0,6-0,7 и Р1 -0,9-1,2). Линейные скорости артериального кровотока в СМА, ПМА, ЗМА и Б А с возрастом постепенно увеличивались, в большей мере за счет систолической скорости.
Венозный кровоток у детей, родившихся доношенными, характеризовался постепенным увеличением ГО., Р1 к 9 месяцу жизни. Значения Ж находились в пределах 0,26-0,35, Р1 - 0,33-0,45. Рост индексов происходил за счет повышения линейных скоростей венозного кровотока Наибольшие значения скоростей (систолическая, диастолическая, средняя, объёмная) были зафиксированы в прямом синусе. Скорости возрастали до 9 месяцев жизни параллельно с увеличением его диаметра.
В период до 9 месяцев жизни увеличивался диаметр вен Галена и Розенталя, постепенно повышались объёмные и линейные скорости, индексы сопротивления и пульсации. Кровоток в венах Розенталя был симметричный, разброс значений показателей индексов резистентности и пульсации, линейных скоростей и диаметра сосудов не превышал 10 %, что согласовывается с данными других исследователей (Taylor G А., 1992, Пыков М.И., Ватолин К.В., 1998 ., Быкова Ю.К., Ватолин К.В., Ефимов М.С., 2003).
Объёмный кровоток магистральных венозных сосудов головного мозга у детей группы сравнения с 1 по 9 месяцы жизни, родившихся доношенными
В 1 месяц В 3 месяц Q 6 месяц □ 9 месяц
Vo6 прямой синус Vo6 в Галена Vo6 в Розенталя
Рис.1. Примечание- * значение коэффициента достоверности различий (р< 0,05) в группе здоровых доношенных новорожденных между первым и последующими месяцами
При анализе результатов дошшерографического исследования у детей, родившихся недоношенными, была выявлена тенденция к незначительному снижению Ш и Р1 артерий (СМА, ПМА, ЗМА и БА) (рис.2.).
Ж снижалось от 0,699 до 0,651, Р1 - от 1,193 до 1,023, Эти изменения были обусловлены постепенным нарастанием, в первую очередь, диастолической и средней скоростей и умеренным увеличением систолической скорости кровотока. Показатели систолической скорости были достоверно выше ( р < 0,05) в СМА по сравнению с менее крупными ( ПМА, ЗМА, БА). В целом, имелась достоверная разница между скоростями на 1 и 9 месяце жизни.
Систолические скорости артериального церебрального кровотока при динамическом исследовании детей группы сравнения, родившихся недоношенными
ИУтахСМА Ш\/тахПМА
□ \/тахЗМА
□ Углах БА
1 месяц 3 месяц 6 месяц 9 месяц
Рис.2. Примечание- * значение коэффициента достоверности различий (р< 0,05) в группе здоровых доношенных новорожденных между первым и последующими месяцами
ЖИЗИ"
При оценке результатов проведенного в динамике допплерографического исследования внутреннего венозного кровотока у детей, родившихся недоношенными, было выявлено постепенное увеличение 1Я, Р1 в период от 1 к 9 месяцу жизни. Повышение индексов происходило за счет возрастания линейных скоростей. Увеличение диаметра прямого синуса, вены Галена и вен Розенталя и возрастание в них линейных скоростей обуславливало повышение объёмных скоростей.
К 6 месяцу жизни артериальный и венозный кровоток этих детей полностью соответствовал показателям церебрального кровотока детей, родившихся доношенными.
У новорожденных детей с врожденной ЦМВИ и ассоциированными с ней инфекциями клинические проявления характеризовались
полиорганностью поражений. Группы детей с ВУИ между собой по клиническим признакам не отличались.
Среди заболеваний дыхательной системы наиболее часто встречались пневмонии. Они были диагностированы у 42 (46,7%) новорожденных Пневмопатии (агелектаз легкого, болезнь гиалиновых мембран), выявленные у 39 (43,3%) новорожденных, преобладали у недоношенных детей. Дыхательная недостаточность развилась у 62 (68,9%) детей.
Патология органов пищеварения наблюдалась у большинства новорожденных с ВУИ: гепатит выявлен у 39 (43,3%), конъюгационная желтуха - у 26 (28,9%).
Нефропатия диагностирована у 29 (32,2%) новорожденных, протеинурия - у 16 (17,8%). Дети с врожденной внутриутробной инфекцией были предрасположены к бактериальным осложнениям. В течение первого месяца жизни бактериальная инфекция мочевыводящих путей развилась у 22 (17,5%) новорожденных.
Среди патологических изменений крови преобладали анемии, тромбоцитопения, моноцитоз. Анемия диагностирована у 55 (61,1%), тромбоцитопения - у 33 (36,6%), моноцитоз - у 31 (34,4%).
Аномалии развития распределялись в равной степени среди детей с инфекционной патологией. Гидронефроз обнаружен у 8 (6,3%), трахеопищеводный свищ - у 2 (2,2%).
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявлялись с первых дней жизни. Перикардит и миокардит диагностированы у 12 (13,3%) новорожденных, наличие внутриутробных коммуникаций - у 73 (81,1%), сердечная недостаточное 1ь различной степени - у 44 (48,9%).
В реанимационных мероприятиях и интенсивной терапии нуждались 50 (55,6%) новорожденных с острым течением ВУИ.
Внутриутробная гипоксия плода выявлена у 25 беременных женщин, внутриутробная гипотрофия плода - у 7.
У новорожденных с врожденной цитомегаловирусной и сочетанными с ней герпетической и хламидийной инфекциями наиболее часто поражалась ЦНС. Клинические варианты поражения варьировали от транзиторных неврологических нарушений до тяжелых поражений головного мозга (церебральные ишемии 1-3 степени, ВЖК различной степени тяжести, вентрикулиты, менингиты). У недоношенных новорожденных патология ЦНС развивалась в 1,5 раза чаще.
Неврологическая картина изменений носила неспецифический характер. Чаще встречались синдром угнетения ЦНС и гипертензионно-гидроцефальный синдром. Синдром угнетения выявлен у 44 (48,9%) новорожденных, кома 1-Ш - у 17 (18,8%), гипертензионный синдром - у 42 (46,7%), гидроцефальный - у 54 (60%), синдром возбуждения - у 14 (15,6%).
В катамнезе до года гидроцефальный синдром превалировал у 55 (61,1%) детей, синдром двигательных нарушений - у 39 (43,3%). Задержка психомоторного и предречевого развития в равной мере сочеталась в 34,4% случаев с нарушением статико-моторных функций и психики. Астенизация отмечена у 10 (11,1%) детей, нарушение вегето-висцеральных функций - у 11 (12,2%).
При ультразвуковом исследовании структур головного мозга вентрикулит был диагностирован у 6 (6,6%) новорожденных, менингит - у 9
(10%), ишемические поражения - у 58 (64,4%), внутрижелудочковые кровоизлияния различной степени тяжести - у 21 (23,3%). Множественные кальцинаты и кисты головного мозга, как исход внутриутробного инфекционного процесса, встречались с одинаковой частотой во всех группах новорожденных с ВУИ и выявлены в 46 случаях.
Наиболее тяжелые формы церебральной патологии имелись как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных со смешанной цитомегаловирусно-хламидийной инфекцией. У недоношенных новорожденных с цитомегаловирусно-хламидийной инфекцией были диагностированы ВЖК 3 степени и перивентрикулярные венозные инфаркты.
Таким образом, острое течение ВУИ вызывало развитие у новорожденных полиморфной патологии, которая чаще встречалась и тяжелее протекала у недоношенных детей со смешанной цитомегаловирусно-хламидийной инфекцией.
Отклонения в соматическом статусе у больных сочетались с нарушениями функций ЦНС. В клинической картине заболевания преобладали симптомы поражения ЦНС. При нейросонографическом исследовании у недоношенных детей патологические изменения нервной системы выявлялись чаще и были более грубыми.
При оценке результатов допплерометрического исследования артериального кровотока у больных ВУИ доношенных детей обнаружено достоверное повышение (р<0,05) уголнезависимых индексов III, Р1, за счет снижения диастоличсских и средних скоростей во всех исследуемых артериях (рис.3.). Наибольшее изменение индексов сосудистого сопротивления выявлено в группе детей со смешанной цитомегаловирусно-хламидийной инфекцией.
Индексы резистентности магистральных артерий головного мозга у болььых ВУИ доношенных новорожденных
Рис.3. Примечание. * значение коэффициента достоверности различий (р< 0,05) между группами здоровых и больных ВУИ доношенных новорожденных
В ПМА, ЗМА и БА у детей с ВУИ определялось снижение систолической скорости. Показатели систолической скорости в СМА оставались неизменными и соответствовали показателям здоровых доношенных детей (рис.4.).
Систолические скорости артериального церебрального кровотокг у больных ВУИ доношенных новорожденных
Рис.4. Примечание' + значение коэффициента достоверности различий (р< 0,05) между группами здоровых и больных ВУИ доношенных новорожденных.
Отмечалось недостоверное (р>0,05) повышение индексов резистентности и пульсации тонуса сосудистой стенки и достоверное (р<0,05) снижение всех скоростей венозного кровотока, в большей мере объёмных, во всех венозных коллекторах (рис.5.)
Объёмный кровоток в магистральных венах головного мозга) больных ВУИ доношеннных новорожденных
500
Уоб прямой синус Уоб в Галена Уоб в Розенталя
ШЗдоровые ИЦМВ
□ ЦМВ+ВПГ
□ ЦМВ+хламидии
Рис.5. Примечание * значение коэффициента достоверности различий (р< 0,05) между группами здоровых и больных ВУИ доношенных новорожденных.
Таким образом, у доношенных детей с ВУИ имелся умеренный вазоспазм церебральных артерий и вен, затруднение венозного оттока и снижение скоростных показателей. Эти изменения были наиболее выражены у детей со
смешанной цитомегаловирусно - хламидийной инфекцией.
Уточнением артериовенозного взаимоотношения служил корреляционный анализ церебральной гемодинамики. С его применением установлена сохранность механизмов ауторегуляции сосудов головного мозга у доношенных детей с ЦМВИ и смешанной герпетической инфекцией, а так же её отсутствие у новорожденных с цитомегаловирусно-хламидийной инфекцией. Эго было вызвано значительным повреждением вещества головного мозга, стенок сосудов, развитием васкулитов, что свидетельствовало о снижении механизмов сосудистой ауторегуляции и выраженном нарушении церебральной гемодинамики
При допплерографическом исследовании артериальных сосудов головного мозга у недоношенных детей с ВУИ в 1-3 группах не выявлено достоверных различий артериального кровотока, но по отношению к группе сравнения обнаружено достоверное (р<0,05) увеличение значений Ш и Р1 в СМА, ПМА, ЗМА и БА и снижение систолических скоростей в ПМА, ЗМА и БА. Повышение Ш. и Р1 произошло за счет падения диастолической скорости артериального кровотока.
В СМА, кровоснабжающих до 80% головного мозга, у недоношенных новорожденных 1 - 2 групп систолические скорости достоверно не снижались, в 3 группе обнаружено их достоверное (р<0,05) снижение (рис.6.).
Систолические скорости магистральных артерий головного мозг; у больных ВУИ недоношенных новорожденных
100?-
Углах СМА Ушах ПМА Углах ЗМА Ушах БА
Рис.6. Примечание: * значение коэффициента достоверности различий (р< 0,05) между группами условно здоровых и больных ВУИ недоношенных новорожденных
Это указывало на более грубые нарушения артериального церебрального кровотока у детей 3 группы.
Нами отмечено, чго основными факторами, влияющими на
80
ИУсловно здоровые ЯЦМВ
□цмв+впг
□ ЦМВ+хламидии
допплерометрические показатели мозгового кровотока у детей с ВУИ, являются масса тела, гестационный возраст, активность и вид инфекции. У детей со смешанной цитомегаловирусно - хламидийной инфекцией, укороченным гестационным периодом и низким весом при рождении длительно сохранялись низкие значения диастолической линейной скорости в артериях мозга, значительно повышались индексы резистентности и пульсации. Это свидетельствовало о спазме сосудов и возможной гипонерфузии. Падение систолической скорости в СМА (самых крупных артериях головного мозга) подтверждало срыв ауторегуляции церебрального кровотока, развитие гипоксии, что сопровождалось повышением сосудистого сопротивления и артериальной гипоперфузией.
Выявлялся парез венозных сосудов с резким снижением скоростей венозного кровотока, особенно объёмных. Наибольшие изменения венозной составляющей церебрального кровотока определялись в ¡руппе детей с цитомегаловирусно-хламидийной инфекцией (рис.7.).
Объёмный кровоток в магистральных венозных сосудах головной мозга у больных ВУИ недоношенных новорожденных
500 400 300 200 100
Уоб.прямой Уоб в. ГаленаУоб.в. Розенталя синус
■ Условно здоровые
@цмв □ цмв+впг
О ЦМВ+хламидии
Рис.7. Примечание: * значение коэффициента достоверности различий (р< 0,05) между группами здоровых и больных ВУИ недоношенных новорожденных
У недоношенных новорожденных с ЦМВИ и смешанной герпетической инфекцией имелась высокая корреляционная зависимость между кровотоком в ПМА, венами Галена и Розенталя. При ЦМВИ не выявлялась корреляционная связь между скоростными показателями кровотока в СМА и веной Галена, а при вирусно-вирусной инфекции и с венами Розенталя. Это указывало на возможность выраженных изменений в бассейне СМА и на нарушение сосудистой ауторегуляции.
При сочетанной цитомегаловирусно-хламидийной инфекции корреляционные связи между СМА, ПМА и веной Галена отсутствовали, но
между артериями и венами Розенталя имелась отрицательная связь скоростных показателей кровотока с высокими значениями индексов корреляции (г = -0,90,8). Наличие отрицательной корреляции сочеталось с массивным поражением вещества мозга, которое и привело к нарушению оттока крови в венозной системе и стазу в мелких вепах. Это вызвало срыв ауторегуляции церебрального кровотока на этом уровне.
Длительные сроки восстановления церебрального кровотока служили подтверждением глубины и массивности поражения головного мозга у детей раннего возраста с ВУИ.
У доношенных детей с вирусными инфекциями артериальный и венозный кровоток восстанавливался к 6 месяцу жизни, а при цитомегаловирусно -хламидийной инфекции - к 9-ому месяцу (рис.8-9).
Индексы резистентности в СМА при исследовании в динамик детей с ВУИ, родившихся доношенными
Рис.8. Примечание: * значение коэффициента достоверности различий (р< 0,05) между группами здоровых и больных ВУИ доношенных новорожденных.
Объёмные скорости кровотока в вене Галена при исследовании I динамике у больных ВУИ детей, родившихся доношенными
1 месяц 3 месяц 6 месяц 9 месяц
ВУоб Здоровые ■Уоб ЦМВ
□ Уоб ЦМВ+ВПГ
□ Уоб ЦМВ+хламиди
Рис.9. Примечание: * значенче коэффициента достоверности различий (р< 0,05) между группами здоровых и больных ВУИ доношенных новорожденных.
Нами отмечена прямая зависимость между выраженностью и длительностью повышения Ш и Р1 в церебральных артериях и неблагоприятным прогнозом заболевания.
В динамике у недоношенных детей с цитомегаловирусно-хламидийной инфекцией на фоне выраженной перинатальной гипоксии ангиоспазм возникал на 6 месяце жизни, с возрастанием линейных скоростей кровотока в магистральных артериях головы (в СМА до 110 см/сек), и сохранялся продолжительный срок (3-4 месяца). У остальных детей с ВУИ он развивался на 3-4 месяце жизни, в магистральных артериях головы линейные скорости кровотока возрастали (в СМА до 145 см/сек) и сохранялись в течение 30-60 дней (рис. 10-11).
Рис.10. Примечание' * значение коэффициента достоверности различий (р< 0,05) между группами условно здоровых и больных ВУИ недоношенных новорожденных.
Динамика изменений систолических скоростей в СМА у больны ВУИ детей, родившихся недоношенными
■ Углах Здоровые
■ Углах ЦМВ
□ УтахЦМВ+ВПГ
□ Углах ЦМБ-гхлсшидии
1 месяц 3 месяц 6 месяц 9 месяц
Систолические скорости кровотока в СМА при исследовании е динамике у детей с ВУИ родившихся доношенными
НУтах Здоровые ИУтах ЦМВ □ Утах ЦМВ+ВПГ В Углах ЦМВ+хламидии
1 месяц 3 месяц 6 месяц 9 месяц
Рис.11. Примечание' * значение коэффициента достоверности различий (р< 0,05) между группами здоровых и больных ВУИ доношенных новорожденных.
Динамическое наблюдение выявило зависимость восстановления церебрального кровотока у детей с ВУИ от массивности поражения, гестации и массы тела
У недоношенных новорожденных детей с ВУИ, особенно с сочетанной цитомегаловирусно-хламидийной инфекцией, при обследовании с 7 по 21 день жизни определялся выраженный спазм сосудов артериальной системы головного мозга, к 3 месяцу жизни наблюдалось его незначительное снижение (рис.12-13).
Это указывало на выраженные изменения артериального и венозного кровотока головного мозга у недоношенных в период с 1 по 3 месяц жизни. Эти нарушения соответствовали изменениям при гипоксически-ишемических поражениях головного мозга.
1 месяц 3 месяц € месяц 9 месяц
Рис.12. Примечание: * значение коэффициента достоверности различий (р< 0,05) между группами условно здоровых и больных ВУИ недоношенных новорожденных.
Динамика изменений индексов резистентности СМА у больны ВУИ детей, родившихся недоношенными
0,8
Ш114 Здоровые ши цмв цмв+впг
□ Ж ЦМВ+хламидии
Динамика изменений объёмного кровотока в вене Галена \ больных ВУИ детей, родившихся недоношенными
500 ' 400 '
об. Здоровые ВУоб.ЦМВ □ Уоб.ЦМВ+ВПГ О V об ЦМВ+хламидии
300>г-200 100 0
1 месяц 3 месяц 6 месяц 9 месяц
Рис.13. Примечание- * значение коэффициента достоверности различий (р< 0,05) между группами условно здоровых и больных ВУИ недоношенных новорожденных
К 6 месяцу жизни у детей с герпетическими инфекциями, родившихся недоношенными, показатели гемодинамики церебрального кровотока приближались к нормальным значениям, но еще не соответствовали им, нормализация наступала к 9 месяцу жизни.
Восстановление церебральной гемодинамики у недоношенных детей с хламидийно-вирусной инфекцией было более длительным и, как правило, к 9 месяцу её полная нормализация не наступала.
ВЫВОДЫ
1. Для внутриутробных инфекций (ЦМВИ, ЦМВ+ВПГ, ЦМВ+хламидии) у новорожденных характерны полиорганные изменения. У 96,6 % детей поражается центральная нервная система. У недоношенных детей со смешанной цитомегаловирусно-хламидийной инфекцией чаще наблюдаются более тяжелые формы поражения центральной нервной системы. 2 У новорожденных с цитомегаловирусной и сочетанными с ней ВПГ и хламидийной инфекциями изменения в структуре головного мозга могут быть в виде внутрижелудочковых кровоизлияний различной степени 1яжесхи, ишемического повреждения, кист и кальцинатов.
3. У всех детей с ВУИ регистрируются нарушения кровотока в ПМА, ЗМА и БА, а у недоношенных с цитомегаловирусно-хламидийной инфекцией отмечаются нарушения гемодинамики даже в крупных артериях (СМА).
4. В венозном русле у детей с ВУИ определяется снижение линейных и объемных скоростей, коюрое более выраженно у недоношенных детей с сочетанной инфекцией (ЦМВ+хламидии).
5. Существует высокая отрицательная корреляционная связь между скоростями артериального и венозного кровотока у недоношенных детей со смешанной цитомегаловирусно-хламидийной инфекцией, в тоже время корреляционная связь отсутствует у недоношенных детей с ЦМВИ и смешанной герпетической инфекцией (ЦМВ+ВПГ) и у доношенных с ЦМВ+хламидийной инфекцией. Это свидетельствует о значительных нарушениях венозного оттока.
6. Наблюдения в течение первого года жизни детей с ВУИ, при успешном лечении инфекции, констатируют нормализацию кровотока в артериальном и венозном русле у доношенных детей к 6-9 месяцу, а у недоношенных к 912 месяцу жизни. Сроки нормализации церебрального кровотока зависят от степени доношенности ребенка, вида и активности инфекционного процесса.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для своевременной и правильной диагностики нарушений церебральной гемодинамики у новорожденных детей реанимационного профиля необходимо комплексное исследование основных параметров как артериального, так и венозного кровотока с момента их поступления в стационар.
2. При исследовании артериального мозгового кровотока целесообразно проводить исследование всех магистральных артерий левого и правого полушария с определением Ж, Р1, Ушах, Утт, Утеап.
3. При исследовании внутреннего венозного кровотока рекомендуется определять линейные и объёмные скорости, которые являются интегрированными показателями.
4. Допплерографическое исследование церебрального кровотока необходимо проводить на 1,3, 6, 9 и 12 месяце жизни.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Молочникова Е.А., Черданцев А.П., Черданцева В.Н. Пейросонография при внутриутробных инфекциях у недоношенных детей // Тезисы первой всероссийской конференции по герпесвирусным инфекциям у детей,-Ульяновск, 2001.- С.69.
2. Молочникова Е.А., Кусельман А.И., Никифорова O.A. Дуплексное исследование сосудов головного мозга у новорожденных детей с внутриутробными инфекциями // Тезисы Поволжской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии».- Ульяновск, 2002. - С.106-108.
3. Молочникова Е.А., Кусельман А.И., Белов В.Г. Принципы ультразвуковой оценки гемодинамики головного мозга у новорожденных с ВУИ //Тезисы Поволжской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии».- Ульяновск, 2002. - С.108- 109.
4. Молочникова Е.А., Кусельман А.И., Кутбутдинова М.Х. Особенности мозгового кровотока при ЦМВ и герпес-инфекции у новорожденных детей //Тезисы Поволжской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии».- Ульяновск, 2002. - С.109-110.
5. Молочникова Е.А., Кусельман А.И. Церебральный кровоток у новорожденных с цитомегаловирусной инфекцией // Вопросы современной педиатрии. Том 2. приложение №1. Москва, 2003. - С.106.
6. Молочникова F..A. Ультразвуковое дуплексное исследование сосудов головного мозга у недоношенных новорожденных детей с внутриутробными инфекциями // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - Москва, 2003, №4 - С. 143.
7. Молочникова Е.А., Белов В.Г., Кусельман А.И. Ультразвуковое дуплексное исследование сосудов головного мозга у доношенных новорожденных детей с внутриутробными инфекциями //Тезисы научной конференции «Организация и развитие детской нейрохирургической службы», посвященной 10-летию кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии,- Ульяновск, 2004. - С. 61-62.
8. Молочникова Е.А.. Ультразвуковое исследование сосудов головного мозга у доношенных новорожденных детей с цитомегаловирусной и ассоциированными с ней инфекциями.// Ультразвуковая и функциональная диагностика - Москва, 2004, №4 - С. 68-69 .
9. Молочникова Е.А., Белов В.Г., Ватолин К.В., Кусельман А.И., Пыков М.И. Динамика изменения кровотока в головном мозге в течение первого года жизни у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями (по данным ультразвукового дуплексного исследования сосудов головного мозга) // Тезисы Всероссийского совещания главных врачей республиканских, краевых, областных детских больниц «Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном детском стационаре» г.Ульяновск 2004 - С. 61-63.
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
БА - базилярная артерия
ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние
ВПГ - вирус простого герпеса -1 и II типа
ВУИ - внутриутробные инфекции
ДН - дыхательная недостаточность
ЗМА - задняя мозговая артерия
ИФА - иммуноферментный анализ
НСГ - нейросонография
ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция
ПМА - передняя мозговая артерия
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РИФ - реакция иммунофлюоресценции
САП - субарахноидальные пространства
СМА - средняя мозговая артерия
ЦМВ - цишме! аливирус
ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция
ЦНС - центральная нервная система
PI -пульсационный индекс
IR - индекс резистентности
Vmax - максимальная систолическая скорость (см /с)
Vmean - средняя скорость кровотока (см /с)
Vmin - конечно-диастолическая скорость (см /с)
V об - объёмная скорость кровотока (ml/min)
Подписано в печать 6.10.04. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №142/М*
Отпечатано с оригинал-макета в лаборатории оперативной полиграфии Ульяновского государственного университета 432970, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42
РЫБ Русский фонд
2006-4 11481
К/ »
11V
г-=у
09 НОЯ 2004
Оглавление диссертации Молочникова, Елена Анатольевна :: 2004 :: Москва
Условные сокращения.
Введение.
Глава 1.Обзор литературы.
1.1.Введени е.
1.2. Современные аспекты патогенеза и клиники ЦМВИ у детей.
1.3.Аспекты патогенеза и клиники герпетической инфекции.
1.4. Клинико-патогенетические аспекты хламидийной инфекции.
1.5.Диагностика внутриутробных инфекций (ЦМВИ, ВПГ, хламидиоз).
1.6 Патология центральной нервной и сосудистой систем у новорожденных с
1.7.Ультразвуковое исследование головного мозга при ВУИ.
Глава 2,Общая характеристика материала и методов исследования.
Глава 3. Собственные исследования.
3.1 .Клиническая характеристика детей с ВУИ.
3.2.Состояние головного мозга детей с ВУИ (по данным НСГ).
3.3.Допплерографическая оценка нарушений церебральной гемодинамики у новорожденных и детей раннего возраста с ВУИ.
3.3.1. Допплерографическая оценка церебральной гемодинамики у детей группы сравнения.
3.3.2. Корреляционный анализ артериального и венозного кровотока у новорожденных группы сравнения.
3.3.3. Допплерографическое исследование в динамике с 1 по 9 месяц жизни церебрального кровотока у детей группы сравнения.
3.3.4. Церебральная гемодинамика у доношенных новорожденных с цитомегаловирусной и сочетанными с ней инфекциями.
3.3.5. Корреляционный анализ артериального и венозного кровотока у доношенных новорожденных с ВУИ.
3.3.6.Корреляционный анализ артериального и венозного кровотока у недоношенных новорожденных с ВУИ.
3.3.7.Корреляционный анализ артериального и венозного кровотока у недоношенных новорожденных с ВУИ.
3.3.8.Динамика изменений церебрального кровотока у детей раннего возраста с ВУИ, родившихся доношенными.
3.3.9.Динамика изменений церебрального кровотока у детей раннего возраста с ВУИ, родившихся недоношенными.
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Молочникова, Елена Анатольевна, автореферат
Актуальность исследования. Внутриутробные инфекции являются одной из основных причин перинатальной патологии, высокой младенческой смертности и тяжелых психоневрологических исходов у выживших детей. Наибольшее значение среди возбудителей ВУИ отводится цитомегаловирусу и сочетанным с ним вирусу простого герпеса и хламидиям (12, 19, 32, 42).
За последние 25 лет распространенность этих возбудителей среди населения увеличилась в 10-20 раз. Согласно данным мировой литературы у беременных инфицированность ЦМВ достигает 91,6%, герпес-вирусом - II типа - 47%, хламидиями - 40% (77). Широкое распространение данных видов инфекции связано с их пожизненным носительством, латентным течением, особенностями путей передачи (19, 68, 176).
В зависимости от времени инфицирования матери, состояния её иммунитета, активности инфекционного процесса риск внутриутробного инфицирования плода ЦМВ составляет 5-60%, ВПГ 3-60%, хламидиями 6-7%. Интранатальный риск заражения герпесвирусами составляет 10%, а хламидиями 40-50% (9).
В случае развития ВУИ поражается большинство органов и систем, но наибольшие .изменения чаще всего происходят в головном мозге (79, 130, 168, 214). Это связано с тропизмом возбудителей, как к нервным клеткам, так и к эндотелию сосудистой стенки, что ведет к развитию энцефалитов и васкулитов, и, следовательно, к гипоксически-ишемическим повреждениям головного мозга (73,113).
Поражения сосудов головного мозга и нарушения церебрального кровотока считаются основным патогенетическим звеном в повреждении центральной нервной системы у новорожденных с ВУИ (ЦМВ, ВПГ, хламидии). Недоношенные новорождённые представляют группу риска по развитию поражений ЦНС (74,121).
Церебральная гемодинамика у детей с цитомегаловирусной и сочетанными с ней герпетической и хламидийной инфекциями в период новорожденное™ и в катамнезе до года жизни недостаточно исследована (28). Поэтому целью нашей работы явилось её изучение. Выявление нарушений церебрального кровотока у детей с острым течением ВУИ позволит своевременно проводить его коррекцию и, следовательно, уменьшить вероятность повреждения головного мозга и снизить риск возникновения тяжелых психоневрологических исходов.
Цель исследования: оценить церебральную гемодинамику у новорожденных детей с острой цитомегаловирусной инфекцией и смешанными вирусно-вирусной (ЦМВ+ВПГ) и цитомегаловирусно - хламидийной (ЦМВ+ хламидии) инфекциями и в катемнезе на протяжении первого года жизни. Задачи исследования:
1. Уточнить клиническую симптоматику у новорожденных с острой ЦМВ и смешанной ЦМВ+ВПГ и цитомегаловирусно - хламидийной инфекцией.
2. Оценить эхографические признаки поражения ЦНС у новорожденных в зависимости от вида инфекции.
3. Провести с помощью допплерографических методов ультразвуковой диагностики комплексное исследование изменений артериальной и венозной гемодинамики головного мозга у новорожденных с цитомегаловирусной и сочетанными с ней инфекциями (ВПГ, хламидии), а так же рассмотреть взаимосвязь артериального и венозного кровотока у новорожденных с различными вариантами ЦМВИ.
4. Провести ультразвуковую оценку изменений церебральной гемодинамики в течение года у детей с цитомегаловирусной и ассоциированными с ней инфекциями.
Научная новизна работы:
Впервые с помощью ультразвуковых методов исследования проведена комплексная оценка церебральной гемодинамики у новорожденных с моно-(ЦМВИ) и смешанной (ЦМВ+ВПГ, ЦМВ+хламидии) инфекциями.
Впервые проведен корреляционный анализ артериального и венозного кровотока у доношенных и недоношенных детей с ЦМВИ, что позволяет проводить оценку состояния тяжести больного.
Новым является допплерографическая оценка изменений церебральной гемодинамики в катамнезе до 1 года у детей, перенесших различные формы ЦМВИ.
Практическая значимость работы
1. Результаты исследования могут быть использованы в работе отделений ультразвуковой диагностики детских лечебных учреждений, в реанимационных отделениях и амбулаторно.
2. Представленые данные по допплерометрии сосудов головного мозга у новорожденных с острой ЦМВИ позволяют выделить основные группы риска по гемодинамическим изменениям церебрального кровотока.
3. Полученные результаты допплерометрии сосудов могут быть использованы для оценки ауторегуляторных процессов сосудистой системы головного мозга у детей.
4. Результаты катамнестического допплерографического исследования указывают на необходимость длительного применения этиотропной и сосудистой терапии у данного контингента детей.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ультразвуковой диагностики, отделения реанимации новорожденных и отделения патологии новорожденных Областной детской клинической больницы г. Ульяновска, отделения ультразвуковой диагностики ГУЗ Ульяновской областной клинической больницы.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях ассоциации педиатров Ульяновской области (2001 г., 2003 г.), на Поволжской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» г. Ульяновск (2002 г.), на 4 съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине г. Москва (2003 г.), на совместной научно-практической конференции кафедры педиатрии, кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии и кафедры инфекционных болезней УлГУ (15 июня 2004 г.), на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста, кафедры педиатрии РМАПО и сотрудников Тушинской детской больницы (30 июня 2004 г.).
Публикации. По материалом исследований опубликовано 9 печатных работ.
Объём и структура диссертации: диссертационная работа изложена на 157 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 216 источников, в том числе 112 отечественных и 104 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 38рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние церебральной гемодинамики у детей раннего возраста с цитомегаловирусной и ассоциированными с ней инфекциями"
ВЫВОДЫ
1. Для внутриутробных инфекций (ЦМВИ, ЦМВ+ВПГ, ЦМВ+хламидии) у новорожденных характерны полиорганные изменения. У 96,6 % детей поражается центральная нервная система. У недоношенных детей со смешанной цитомегаловирусно-хламидийной инфекцией чаще наблюдаются более тяжелые формы поражения центральной нервной системы.
2. У новорожденных с цитомегаловирусной и сочетанными с ней ВПГ и хламидийной инфекциями изменения в структуре головного мозга могут быть в виде ишемического повреждения, внутрижелудочковых кровоизлияний различной степени тяжести, кист и кальцинатов.
3. У всех детей с ВУИ регистрируются нарушения кровотока в ПМА, ЗМА и БА, а у недоношенных с цитомегаловирусно-хламидийной инфекцией отмечаются нарушения гемодинамики даже в крупных артериях (СМА).
4. В венозном русле у детей с ВУИ определяется снижение линейных и объемных скоростей, которое более выраженно у недоношенных детей с сочетанной инфекцией (ЦМВ+хламидии).
5. Существует высокая отрицательная корреляционная связь между скоростями артериального и венозного кровотока у недоношенных детей со смешанной цитомегаловирусно-хламидийной инфекцией, в тоже время корреляционная связь отсутствует у недоношенных детей с ЦМВИ и смешанной герпетической инфекцией (ЦМВ+ВПГ) и у доношенных с ЦМВ+хламидийной инфекцией. Это свидетельствует о значительных нарушениях венозного оттока.
6. Наблюдения в течение первого года жизни детей с ВУИ, при успешном лечении инфекции, констатируют нормализацию кровотока в артериальном и венозном русле у доношенных детей к 6-9 месяцу, а у недоношенных к 9-12 месяцу жизни. Сроки нормализации церебрального кровотока зависят от степени доношенности ребенка, вида и активности инфекционного процесса.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для своевременной и правильной диагностики нарушений церебральной гемодинамики у новорожденных детей реанимационного профиля необходимо комплексное исследование основных параметров как артериального, так и венозного кровотока. Исследование должно проводится при поступлении ребенка в стационар.
2. При исследовании артериального мозгового кровотока целесообразно проводить исследование всех магистральных артерий левого и правого полушария с определением IR, PI, Vmax, Vmin, Vmean.
3. При исследовании внутреннего венозного кровотока рекомендуется определять линейные и объёмные скорости, которые являются интегрированными показателями.
4. Детям с ВУИ необходимо проведение в течение первого года жизни в 1, 3, 6, 9 и 12 месяцы допплерографического исследования церебрального кровотока.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Молочникова, Елена Анатольевна
1. Антонов П.В., Цинзерлинг В.А. Современное состояние проблемы хронических и медленных нейроинфекций //Архив патологии. 2001.- том 63.-№1. -С.47-51.
2. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология // Москва. 2001г. 600с.
3. Белов В.Г. Состояние сосудов органов брюшной полости и почек у детей, инфицированнных цитомегаловирсом // Кан. дис. Москва. -2000. 121с.
4. Борисов А.В., Голиков К.В., Ананьева Н.И. и др. Хламидиоз -генерализованная форма с поражением центральной нервной системы (клиническое наблюдение ) //Медицинская визуализация . -2000. №3.- С.53-56.
5. Ванько Л.В., Кудашев Н.И., Шейкар Ч. и др. Иммунный статус новорождённых детей с генерализованной формой герпетической инфекции // Иммунология. 1996. № 2.- С. 50-52.
6. Вартанян Р.В., Моргунов К.В., Кетиладзе Е.С. и др. Клинико-иммунологические особенности смешанной цитомегаловирусной и респираторной инфекции у детей раннего возраста // Педиатрия,- 1988. № 9,- С. 15-19.
7. Веденеева Г.Н., Сельков С.А. Клинико-диагностические аспекты цитомегаловирусной инфекции у беременных и новорожденных // Российский вестник перинатологии и педиатрии . 1997. №3.-С. 56-60.
8. Вельтищева Е.Ю., Нисан Л.Г., Видута О.Г. и др. Вирусспецифические и неспецифические иммунные комплексы в диагностикецитомегаловирусного гепатита новорождённых // Педиатрия. 1996. № 1.-С. 35-37.
9. Володин Н.Н. По поводу статьи А.М.Ожегова, С.В.Мальцева, Э.М.Шакировой. "К вопросу о классификации цитомегаловирусной и других перинатальных инфекций у детей"//Педиатрия.-2000.№1.-С.92.
10. Володин Н.Н.,Корнюшин М.А., Медведев М.И. и др. Применение методов нейровизуапизации для этапной диагностики эмбриофетальных и перинатальных поражений головного мозга // Рос.вест. перинат. и• педиатрии.-2000.№4.-С.13-16.
11. Володин Н.Н. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей// Методические рекомендации для врачей неонатологов. Москва.2001. 94с.
12. Воронкова В.В. Центральная гемодинамика и органный кровоток при геморрагических поражениях ЦНС у новорожденных //Канд.дис.Москва. -2000г. 160с.
13. Выдумкина С.П., Зазимко JI.A., Кузенкова А.В. Частота острой цитомегаловирусной инфекции среди лиц разных возрастных групп // Вопросы вирусологии. 1999.№11.-С.19-21.
14. Газовская. JI.A. Клиническое течение и лабораторная диагностика внутриутробной инфекции (хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной и герпесвирусной) у новорожденных детей //Канд.дис. Москва. 1997.156с.
15. Гланц С. Медико-биологическая статистика// Москва. 1999. 459 с.
16. Гранитов В.М. Хламидиозы // Н.Новгород . 2002. 190с.
17. Горчакова JI.H., Длин В.В., Шабалина Н.В. и др. Герпесвирусная инфекция у детей с остропротекающим гломерулонефритом //Педиатрия . 2000. №1.-С. 14-16.
18. Демидова С.А., Семёнова Е.И., Жданов В.М. и др. Цитомегаловирусная инфекция человека //Москва. 1976. 167с.
19. Долгих Т.И.,Черешнев В.А., Долгих Д.В. и др. Клинико-лабораторные аспекты цитомегаловирусиой инфекции у детей раннего возраста // Педиатрия . 2001 .№5.-С .43-46.
20. Дяченко С.С., Синяк К.М., Дяченко Н.С. Патогенные вирусы человека //Киев. -1980.- С.382-402.
21. Евсюкова И.И. Хламидийная инфекция у новорожденных// Педиатрия. -1997.№3 .-С.77-80.
22. Жибурт Е.Б., Серебряная Е.Б., Каткова И.В. и др. О механизмах активации цитомегаловирусиой инфекции // Терапевтический архив. -1997.- Т. 69. № 11.- С. 40-41.
23. Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л., Орджоникидзе Н.В. Перинатальные аспекты герпетической инфекции //Акуш.и гин. -1999.№1.-С.4-8.
24. Запруднов A.M., Мазанкова Л.Н., Григорьев К.И. Хламидиоз у детей // Москва. ГЭОТАР МЕДИЦИНА. 2000.- 64 с.
25. Затикян Е.П. Внутриутробная инфекция как фактор формирования функциональных и органических изменений сердечно-сосудистой системы // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1995. № 1.-С. 119-123.
26. Затикян Е.П. Кардиология плода и новорожденного // Москва. 1996. 185с.
27. Зубарева Е.А., Дворяковский И.В. , Зубарев А.Р. и др. Допплерография перинатальных поражений головного мозга //Москва.- 1999г.92 с.
28. Иова А.С., Гармашов Ю.А., Андрущенко В.А. и др. Ультрасонография в нейропедиатрии (новые возможности и перспективы) //Ультрасонографический атлас. СПб. 1997. 160 с.
29. Клюшник Т.П., Ларионова А.Л. Герпетическая инфекция во время беременности как фактор риска развития электрической нестабильности миокарда у новорожденных //Педиатрия .-2001. №1.- С.9-12.
30. Ковалёва Т.А. Факторы риска инфицирования цитомегаловирусом плода, новорожденных и детей первого года жизни. // Сибирский медицинский журнал. -1998. №1-2. том 13. С. 36-39.
31. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий //Москва. Медицина. -2000. 576с.
32. Козлова JI.B., Бекезин В.В. Допплерографические варианты снижения мозгового кровотока у новорожденных с гипертензионно-гидроцефальным синдромом//Рос.пед.журнал. 2000. №6.-С .12-14.
33. Крылова Т.В., Цибарева В.В. К вопросу инфекции плода и новорожденного //Педиатрия,- 1992,№1.-С.33-38.
34. Кудашев Н.И., Озерова О.Е., Львов Н.Д. и др. Тяжёлые формы герпес-вирусной инфекции у новорождённых // Педиатрия.- 1992. №1.- С.38-43.
35. Кудашев Н.И., Озерова О.Е., Орловская И.В. Неврологические проявления при герпес-вирусной инфекции у новорожденных (клинико-диагностические аспекты) // Педиатрия. 1997. №5.-С.42-47.
36. Кузьмин В.Н., Музыкантова B.C., Штыкунова Е.В. Цитомегаловирусная инфекция в акушертве и перинатологии // Москва 2000. 40с.
37. Кунцевич Г.И., Кокова Н.И., Белолопатко Е.А. Возможности дуплексного сканирования для оценки кровотока в артериях и венах брюшной полости// Визуализация в клинике.- 1995. №6.- С.33-38.
38. Кусельман А.И. Изменение мочевыделительной системы при острых респираторных заболеваниях у детей //Канд. дис .- Ленинград. 1974.-151с.
39. Кусельман А.И., Черданцев А.П., Соловьева И.Л. и др. Состояние иммунной и эндокринной систем у детей , инфицированных вирусами семейства герпес // Педиатрия . 1996. №5.-С.28-32.
40. Кусельман А.И., Черданцев А.П. Изменение иммунного статуса у детей с патологией органов дыхания на фоне герпетической инфекции// Материалы VIII съезда педиатров России. Москва, 1998. -С. 150.
41. Кусельман А.И. О классификации цитомегаловирусной инфекции у детей // Тезисы российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии". Ульяновск. 2000. -С.43-45.
42. Лаврова Д.Б., Михайлова А.В. Этиология и показатели высокого риска внутриутробного инфицирования плода// Педиатрия,- 1997. №3.- С. 94-100.
43. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиография // Москва. 1999. 286с.
44. Лещинская Е.В., Мартыненко И.Н., Демидова С.А. и др. Поражение центральной нервной системы у детей при цитомегалии// Вопр. охр. матер, и детства. 1985. № 5.- С.61- 65.
45. Лобанова Л.В., Допплерография в диагностике и прогнозе гипоксических поражений головного мозга у доношенных новорожднных //Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2001. №4.- С.21-26.
46. Мазурина Н.А., Егорова Ю.Н., Чижикова Н.Н. и др. Мононуклеозоподобный синдром цитомегаловирусной этиологии у ребёнка раннего возраста// Педитрия. 1996. № 1. -С. 88- 89.
47. Малаховский Ю.Е. Дискуссионные вопросы статьи А.М.Ожегова и соавт. «К воросу о классификации цитомегаловирусной и других перинатальных инфекций у детей» //Педиатрия. 2000,- №1.-С.82 - 87.
48. Малкова Е.М.,Помогаева А.П., Кравец Е.Б. и др. Внутриутробные инфекции у новорожденных: использование гемодиагностики, клинические особенности и подход к лечению //Педиатрия. 2001.№1.- С.36-40.
49. Малышева О.А., Ширинский B.C., Кожевникоа B.C. и др. Состояние вегетативной нервной и иммунной систем у инфицированных вирусом простого герпеса // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001.ЖЗ.-С.37-40.
50. Мальцев С.В., Ожегов A.M., Мякишева Л.С. и др. Клинико-иммунологические особенности активной цитомегаловирусной и смешанной с ней инфекции у детей грудного возраста //Казан, мед . журнал. 1998.-79.№6.-С 411-415.
51. Мартынова А.И., Остроумова О.Д., Степура О.Б. Допплерэхокардио -графическое исследование при заболеваниях сердечно-сосудистой системы //Москва. 1996.-64 с.
52. Матвеев В.А., Аракелов С.А., Сонькина А.А. и др. Частота обнаружения антител к цитомегаловирусу классов IgG и IgM в сыворотке крови детей различных возрастных групп и беременных женщин // Вопр. охр. мат. и детства. 1991. № 9. -С. 30-32.
53. Матвеев В.А., Шевцова В.В. Клинико-лабораторная характеристика и исходы цитомегаловирусного энцефалита у детей // Педиатрия,- 1998. №5.-С.72-75.
54. Миленин О.Б. Внутрисердечная, центральная и легочная гемодинамика у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств // Автор.кан.дисс.-М.1988.
55. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике//Москва. 1997. Том 3. Том 4. Том 5.
56. Моисеенко С.П., Горбунова М.В., Кожевников Ю.Н. Врождённая цитомегалическая инфекция, проявившаяся выраженным нефротическим синдромом, симулирующим микрокистоз почек (нефротический синдром финского типа) // Педиатрия. 1985. № 3. - С. 68 - 69.
57. Моргунов К.В., Вартанян Р.В., Кетиладзе Е.С. и др. Клинико-иммунологическая характеристика цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста// Вопросы охраны материнства и детства. 1990. № 6. С. 21 -25.
58. Никитин Ю.М. Труханова А.И. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний // Москва. Видар. 1998. 430 с.
59. Нисевич JI.JL, Бахмут Е.В. К вопросу о диагностике внутриутробных инфекций у новорожденных// Акуш. и гин. 1998.-№3.-С 16-20.
60. Нисевич JI.JI., Талалаев А.Г., Каск JI.H. и др. Значение различных вирусных инфекций в невынашивании, мертворождении, перинатальной и младенческой смерти// Педиатрия. 1999. -№1.- С.4-10.
61. Ожегов С.В., Мальцев С.В., Шакирова Э.М. К вопросу о классификации цитомегаловирусной и других перинатальных инфекций у детей//Педиатрия. 2000.- №1.-С 81-82.
62. Ожегов С.В., Мальцев С.В., Шакирова Э.М. Классификация цитомегаловирусной и других перинатальных инфекций у детей //Рос.пед.журнал. 2000.-№ 2.-С.50-51.
63. Ожегов С.В.,Мальцев С.В., Шакирова Э.М. Рабочий вариант классификации цитомегаловирусной инфекции у детей //Рос.вест. перинат и педиатрии. -2000.№4.-С.21-23.
64. Орехов К.В. Внутриутробные инфекции и патология новорожденных //Москва . 2002. 252 с.
65. Пашанина Т.П., Тихонов Н.Г., Смелянский В.П. и др. Цитомегаловирусная инфекция в Волгоградской области //Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000.-№4.-С. 14-16.
66. Пенкина Н.И., Коваленко Т.В., Мякишева А.В. и др. Особенности клинической картины при врожденной цитомегаловирусной инфекции у детей в зависимости от функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы // Педиатрия . 1995. №3.-С.36-39.
67. Потехин О.Е., Назаренко П.В., Фисенко А.П. и др. Атеросклероз и цитомегаловирусная инфекция //Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1998. С. 25-27.
68. Поттер Э. Патологическая анатомия плодов, новорожденных и детей раннего возраста //Москва. Медицина. 1971. С.59-74.
69. Пыков М.И., Ватолин К.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии // Москва. Видар.1998. 373 с.
70. Пыков М.И., Ватолин К.В. Детская ультразвуковая диагностика // Москва. Видар. 2001. - 668с.
71. Ромеро Р., Пилу Дж., Дженти Ф. и др. Пренатальная диагностика врождённых пороков развития плода. Пер. с англ.- М.:Медицина, 1994.- С. 448.
72. Русанова Н.П., Коченгина С.А., Теплова С.Н. Клинические особенности цитомегаловирусиой инфекции у детей первых месяцев жизни //Педиатрия.- 2000.№1.-С.26-29.
73. Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н., Непокульчицкая Н.В. и др. Гематологические изменения при внутриутробных инфекциях // Педиатрия. -1996. № 1.-С. 22-25.
74. Самсыгина Г.А. Современные проблемы внутриутробных инфекций./ЯТедиатрия. 1997.№5,- С. 34-35.
75. Самохин П.А. Цитомегаловирусная инфекция у детей.// Москва. 1987.160 с.
76. Серов В.Н., Музыкантова B.C., Калашников В.Г. Врожденная цитомегалия- клинико-анатомическая характеристика // Акуш.и гин.- 1992.№3,- С.33-36.
77. Серов В.Н., Манухин И.Б., Кузьмин В.Н. Цитомегаловирусная инфекция в патологии беременности и плода // Акушерство и гинекология. 1997. № 6. -С. 16-19.
78. Сидорова И.С., Макаров И.О., Сидоров А.А. и др. Особенности течения беременности и исходы родов при внутриутробном инфицировании плода// Российский вестник перинатологии и педиатрии. -1997. №2. - С. 15 -20.
79. Стакишайтис Д.В., Каменева A.M., Стрибинскене Л.А. Латентная цитомегаловирусная инфекция, аполипопротеиды В и А-1 в плазме крови и атерогенез// Клиническая медицина. -1993. № 4. - С. 28 -30.
80. Стакишайтис Д.В., Каменева A.M., Стрибинскене JI.A. Представляют ли дети, часто болеющие вирусной инфекцией, группу риска по атеросклерозу?// Педиатрия. 1994. - №2. -С. 109 -111.
81. Столяренко Е.А., И.С.Комолов, А.П.Фисенко.Особенности инфицирования цитомегаловирусом у детей //Акушерство и гинекология.-1998. №6. -С.11-12.
82. Султанов Г.В., Царуева Т.В., Саидов М.С. и др. Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных и детей грудного возраста //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1998,- №3.- С.13-15.
83. Таболин В.А., Володин Н.Н., Гераськина И.Д. и др. Диагностика, клиника и лечение цитомегаловирусной инфекции у детей // Рос.вестн. перинатол. и педиатр,- 1994. №3,- С.32-33.
84. Тартаковский И.С., Прозоровский С.В. Оппортунистические инфекции -новая область клинической микробиологии// Российские медицинские вести. -1997. -№1. С. 46- 51.
85. Тидир А.А., Лаванюк В.Ф., Куруц В.М. Поражение вилочковой железы вирусом цитомегалии у детей раннего возраста // Архив патологии. -1978. -№ 7. -С.57 61.
86. Тишкевич О.А., Шахгильдян В.И., Морозова С.В. и др. Системный цитомегаловирусный васкулит у ВИЧ-инфицированного больного // Эпидемиология и инфекционные болезни.-2001 .-№1.-С.31-36.
87. Учайкин В.Ф. Роль инфекции в патологии детей // Педиатрия .-2000.-№5.-С.23-26.
88. Фарбер Н.А. Цитомегаловирусная инфекция в клинической медицине// Терапевтический архив. -1989. № 11. С. 6-11.
89. Фарбер Н.А. Цитомегаловирусная инфекция и беременность // Акушерство и гинекология. -1989. -№ 12. С. 3- 7.
90. Фарбер Н.А., Мартынова В.Н., Малышев Н.А. и др. Диагностика цитомегаловирусной инфекции у беременных // Акушерство и гинекология. -1990. № 7. - С.73 -75.
91. Фламм Г. Пренатальные инфекции человека // Москва. 1962. 167с.
92. Хахалин JI.H. Герпесвирусные заболевания человека (этиология, патогенез, принципы диагностики и этиопатогенетической терапии)// Перинатология сегодня. 1997. - №3. - С. 5-9.
93. Хахалин JI.H. Успехи и проблемы современной терапии герпесвирусных инфекций// Терапевтический архив. -1997. -№ 11. -С. 81- 86.
94. Царегородцев А.Д. Лекции по инфекционным болезням // Москва. 1996,-С.431-443, 467-475.
95. Царегородцев А.Д., Рюмина И.И. Заболеваемость новорожденных внутриутробными инфекциями и задачи по её снижению в Российской Федерации //Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2001.- №2.-С.4-7.
96. Цинзерлинг А.В., Шабалов Н.П. Внутриутробные инфекции ( частота и диагностика) //Архив патологии. 1992. -№ 1.- С.24-30.
97. Чарный A.M. Инкклюзионная цитомегалия // Москва. 1972. 208 с.
98. Чешик С.Г., Малышев Н.А., Досев Л.Д. и др. Внутриутробное инфицирование плода вирусом цитомегалии и субклиническая форма инфекции у новорождённых// Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1995. -№2. - С. 20-24.
99. Чешик С.Г., Малышев Н.А., Досев С.Д. и др. Цитомегаловирусная инфекция у рожениц и внутриутробное инфицирование плода // Педиатрия. 1995.№3.-С.-33-36.
100. Чешик С.Г., Малышев Н.А., Иванова Л.А. и др. Цитомегаловирусная инфекция у женщин репродуктивного возраста с отягощённым акушерским анамнезом// Журн. микробол. -1996. № 6. - С.47 - 49.
101. Чхаидзе И.Г., Немсадзе К.П., Манджавидзе Н.Ш. и др . Особенности поражения респираторной системы при врожденной цитомегаловирусной инфекции у детей // Педиатрия. 2001 .№5.- С.38-40.
102. Шабалов Н.П. Неонатология // СПб., 1996. 2т. С.43-97.
103. Шабалов Н.П. Проблемы классификации внутриутробных инфекций // Педиатрия. 2000.- №1.-С. 87-91.
104. Шаджил Кизхакку Витил. Клинико- эхографическая характеристика перинатального поражения центральной нервной системы у новорожденных детей с внутриутробной инфекцией различной этиологии //Канд.дис. Москва. 1998.- 155с.
105. Шахгильдян В.И. Клинико лабораторная характеристика, диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у больных с ВИЧ-инфекцией //Канд. дис. Москва. 1999. 180с.
106. Шахгильдян В.И., Шипулина О.Ю., Каражас Н.В. и др. Лабораторная диагностика цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов //Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001. №1.-С.36-40.
107. Щербакова М.Ю., Самсыгина Г.А., Мурашко Е.В. и др. Атеросклероз и вирусная инфекция.//Педиатрия. 1999. №6.-С.4-7.
108. Эрман М.В. Лекции по педиатрии.//СПб.2001. 456 с.
109. Achiron R. Prenatal ultrasound diagnosis of fetal cerebral ventriculitis associated with asymptomatic maternal cytomegalovirus infection // Prenatal diagnosis.-1994.- Vol. 14.- P.523-526.
110. Adler S.P., Finney J.W., Manganello A.M., Best M. Prevention of child-to-mother transmission of cytomegalovirus by changing behaviors : a randomized controlled trial //Pediatr. Infect. Dis. J.-1996. Vol.15.- P.-240-246.
111. Ahlfors K., Ivarsson S.A., Harris S. et al. Report on a long-term study of maternal and congenital cytomegalovirus infection in Sweden. Review of prospective studies available in the literature// Scand. J. Infect. Dis.- 1999.-Vol.31(5).-P.443-457.
112. Anderson K.S., Amos C.S., Boppana S. Ocular abnomalities in congenital cytomegalovirus infection //J. Am.Optom. Ass.- 1996.- Vol.67.-P.- 273-278.
113. Atkins J.T. Polymerase chain reaction to detect cytomegalovirus DNA in the cerebrospinal fluid of neonates with congenital infection //J. Infect. Dis.- 1994. -Vol. 169 P.- 1334-1337.
114. Balcarek K.B., Warren W., Smith R.J. Neonatal screening for congenital cytomegalovirus infection by detection of virus in saliva // J.Infect. Dis.- 1996. -Vol. 167.-P.- 1433-1436.
115. Baldwin S., Whitley R.J. Teratogen update : Intrauterine herpes simplex virus infection// Teratology. 1989.- Vol.39.-P.l-10.
116. Bale J.F. Human cytomegalovirus infection and disorders of the nervous system //Arch.Neurol.-1984.-Vol.41.-P.-310-320.
117. Bale J.F., Miner L., Petheram S.J. Congenital Cytomegalovirus Infection // Curr. Treat Options Neurol.- 2002.- Vol.4(3).-P. 225-230.
118. Barbi M., Binda S., Primache V. Cytomegalovirus in peripheral blood of infants with congenital or postnatal infection // Pediatr. Infect. Dis .-1993. -Vol.167 .-P.-72-77.
119. Barkovich A.J., Lindan C.E. Congenital cytomegalovirus infection of the brain : imaging analysis and embryologic considerations // ANJR .-1994.- Vol. 15.-P.-703-715.
120. Bar-Oz В., Berkovitch M., Ford-Jones L. et al. Congenital cytomegalovirus infection. Is there a breakthrough?// Can. Fam .Physician .-2001 .- Vol.47.-P. 1179-1181.
121. Baumal C.R., Levin A.V., Read S.E. Cytomegalovirus retinitis in immunosuppressed children//Ophthalmol.-1999.-Vol.l27(5).-P.550-581.
122. Baumgartner R.W., Gonner F., Arnold M., Muri R.M.Transtemporal power- and frequency-based color-coded duplex sonography of cerebral veins and sinuses // AJNR .Am. J. Neuroradiol. 1997. Vol.l8(9).- P.1771-1781.
123. Baumgartner RW, Nirkko AC, Muri RM, Gonner F.Transoccipital power-based color-coded duplex sonography of cerebral sinuses and veins //Stroke. 1997 .-Vol.28(7).-P. 1319-1323.
124. Baumgartner R.W. Transcranial color coded duplex sonography //J.Neurol.-1999,- Vol. 226.-P. 637-647.
125. Berge P., Stagno S., Federer W. et al. Impact of asymptomatic congenital cytomegalovirus infection on size at birth and gestational duration //Pediatr. Infect. Dis. J.- 1990.- Vol. 9.-P.170-175.
126. Boppana S.B. , Fovler K.B., Vaid Y. et al. Neuroradiographic findings in the newborn period and long-term outcome in children with symptomatic congenital cytomegalovirus infection //J.Pediatrics .-1997.- Vol. 99 .-P.409-414.
127. Boppana S.B., Rivera L.B., Fowler K.B. et al . Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity // N.Engl. J.Med. -2001,- Vol 344.-P. 1366-1371.
128. Britt W.J., Boppana S.B., Stagno S. et al. Symptomatic congenital cytomegalovirus infection in infants born to mothers with preexisting immunity to cytomegalovirus //Pediatrics .-1999 .- Vol.l04.-P.55-60.
129. Brugha R.,Keersmaekers K., Renton A. et al. Genital herpes infection: a review // Int. J. Epidemiol.- 1997.- Vol. 26.-P.698-670.
130. Bulas D.I. Transcranial Doppler : Practical applications in pediatrics.// Applied Radiology.- 1999.- Vol. 4.- 7-15.
131. Butt W., Mackay R.J., de Crespigny L.C. et al. Intracranial lesions of congenital cytomegalovirus infection detected by ultrasound scanning // Pediatrics.- 1985.-Vol.73.-P. 611-613.
132. Catanzarite V., Danker W.M. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection : false negative amniocentesis at 20 week's gestation //Prenat .diagn .1993.- Vol. 13 .-P. 1021-1025.
133. Conboy T.J., Pass R.F., Stagno S. et al. Early clinical manifestations and intellectual outcome in children with symptomatic congenital cytomegalovirus infection // J. Pediatr.- 1987.- Vol. -14. -P.343-348.
134. Damato E.G., Winnen C.W. Cytomegalovirus infection: perinatal implications// J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs.- 2002 .- Vol.3l(l).-P.86-92.
135. Darin N., Fast A. Clinical, Serological and PCR evidence of cytomegalovirus infection in the central nervous system in infancy and childhood // Neuropediatrics.-1994. Vol.25.- P.316-322.
136. Demmler G.J. Congenital cytomegalovirus infection and disease // Pediatr. Infect. Dis.- 1996,- Vol.11.-P.135-162.
137. Donner C., Liesnard C., Brancart F. et al. Accuracy of amniotic fluid testing before 21 weeks'gestation in prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection //Prenat. Diagn,- 1994. -Vol. 14 .-P.1055-1059.
138. Drose J.A., Dennis M.A., Thickman D. Infection in utero : ultrasound finding in 19 cases //Radiology.-1991. -Vol. 178 .-P. 369-374.
139. Edward C.G. Intracranial calcification in the infant and neonate : evaluation by sonography and CT scan // Pediatric Radiology.- 1985. Vol. 157, № 1 .-P. 6368.
140. Enders G, Bader U, Lindemann L. et al. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection in 189 pregnancies with known outcome // Prenat. Diagn.- 2001.- Vol.21(5).- P. 362-377.
141. Estroff J.A., Parad R.B., Teele R.L. et al. Echogenic vessels in the fetal thalami and basal ganglia associated with cytomegalovirus infection //J. Ultrasound. Med.- 1992. -Vol. 11 .- P.686-688.
142. Fowler K.B., McCollister F.P., Dahle A.J. et al. Progressive and fluctuating sensorineural hearing loss in children with asymptomatic congenital cytomegalovirus infection//J.Pediatr.-1997 .-Vol. 130.-P.624-630.
143. Fowler K.B., Dahle A.J., Boppana S.B. et al. Newborn hearing screening: will children with hearing loss caused by congenital cytomegalovirus infection be missed?//J. Pediatr.- 1999.-Vol.l35(l).-P.60-64.
144. Fustor C.D., Neinstein L.S. Vaginal Chlamydia trachomatis prevalence in sexually at bused prepubertal girls //Pediatr.-1987.- Vol. 79.- N2. P. 235-236.
145. Gao Shao-Zhou, Hunt S.A., Schroeder. J.S. et al. Early Development of accelerated graft artery disease : risk factors and course //J.Am.Coll.Cardiol. 1996.-Vol. 28.-P.673-679.
146. Garland S., Gilbert G.L. Investigation of congenital infection the TORCH screen is not a legitimate test //Medical Journal of Australia.- 1993.- Vol. 159.-P. 346-48.
147. Gerber S., Vial Y., Hohlfeld P. et al. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection by detection of immunoglobulin M antibodies to the 70-kd heat shock protein in fetal serum // Am. J. Obstet. Gynecol.- 2002.-Vol.l87(4).-P.955-959.
148. Gilbert G.L. Antenatal screening & prenatal diagnosis of intrauterine infection //Centre for Infectious Diseases and Microbiology, Westmead Hospital, University of Sydney. Wild and Woolley, Glebe NSW. Monograph series, No. 1, 1994.
149. Glassman M.S., Klein S.A., Spivak W. Evaluation of cavernous transformation of the portal vein by magnetic resonance imaging Review. // Clin. Pediatr.-1993.-Vol. 32.-P.77-80.
150. Grangeot-Keros L. Value of cytomegalovirus (CMVH) IgG avidity index for the diagnosis of primary CMVH infection in pregnant women // J. Infect. Dis.- 1997.-Vol. 175.-P. 944-946.
151. Guerra В., Lazzarotto Т., Quarta S. et al. Prenatal diagnosis of symptomatic congenital cytomegalovirus infection // Am. J. Obstet. Gynecol.- 2000.-Vol. 183(2).-P.476-482.
152. Hagay Z.J., Biran G., Ornoy A., Reece E.A. Congenital cytomegalovirus infection : a long-standing problem still seeking a solution //Am. J. Obstet.Gynecol. 1996,- Vol. 174 .-P.241-245
153. Haginoya K, Ohura T, Коп K. et al. Abnormal white matter lesions with sensorineural hearing loss caused by congenital cytomegalovirus infection: retrospective diagnosis by PCR using Guthrie cards // Brain Dev.- 2002 .-Vol.24(7).-P.710-714.
154. Hanshaw J.B. Congenital citomegalovirus infection: a fifteen year perspective // J. Infect. Dis. 1971.- Vol. 123.-P. 555-561.
155. Hicks G.W., Fowler K.B., Richardson M. et al . Congenital cytomegalovirus infection and neonatal auditory screening // J. Pediatr.- 1993. Vol. 123 . -P. 779-782.
156. Ho M. Cytomegalovirus: Biology and infection. 2nd edition NY: plenum; 1991.440 р.
157. Hohlfeld P., Vial Y., Maillard-Brignon C. et al. Cytomegalovirus fetal infection: prenatal diagnosis //Obstet. Gynecol.-1991. Vol. 78 .-P. 615-618.
158. Hogge W.A., Buffone G.J., Hogge J.S. Prenatal diagnosis of cytomegalovirus infection: a preliminary report//Prenat. Diagn.- 1993.- Vol. 13.-P.131-136.
159. Kurjak A. An atlas of ultrasonography in obstetrics and gynecology // The Ultrasonic institute. University of Zagreb. Croatia. 1992.-236 p.
160. Kyriazopoulos V. Prenatal diagnosis of fetal cytomegalovirus infection in seropositive pregnant women. / Eur. J. Obstet .Gynecol. Reprod. Biol.- 1996. -Vol. 69 .-P. 91-95.
161. Lamy M.E., Mulongo K.N., Gadisseux J.F., et al. Prenatal diagnosis of fetal cytomegalovirus infection//Am. J. Obstet. Gynecol.- 1992.- Vol. 166.-P.91-94.
162. Lanari M., Lazzarotto Т., Papa I. et al. Neonatal aortic arch thrombosis as a result of congenital cytomegalovirus infection // Pediatrics.- 2001.- Vol. 108(6).-P.114.
163. Lazzarotto Т., Varani S., Guerra B. et al. Prenatal indicators of congenital cytomegalovirus infection//J. Pediatr.- 2000.- Vol.l37(l).-P.90-95.
164. Levene M., Wigglesworth J., Dubowitz V. Cerebral structure and intraventricular hemorrhage in neonate: a real-time ultrasound study // Arch. Dis. Child. 1981. -Vol. 56.-P. 416-420.
165. Liesnard C., Donner C., Brancart F. et al. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection: prospective study of 237 pregnancies at risk // Obstet. Gynecol.- 2000 .- Vol.95.-P.881-888.
166. Lipitz S., Yagel S., Shalev E., Achiron R. et al. Prenatal diagnosis of fetal primary cytomegalovirus infection //Obstet. Gynecol.- 1997. Vol. 89 P. 763767.
167. Lynch L., DafFos F., Emanuel D. et al. Prenatal diagnosis of fetal cytomegalovirus infection //Am. J. Obstet .Gynecol.- 1991.- Vol. 165.-P.714-718.
168. Maschmann J . Cytomegalovirus infection of extremely low-birth weight infants via breast milk//Clin. Infect. Dis .-2001.-Vol. 33.-P.1998-2003.
169. Masur H., Whitcup S.M., Cartwright C. Advances in the management of AIDS related CMV retinitis //Ann. Internal. Med.- 1996.-P.125-136.
170. Meisel R.L., Alvarez M., Lynch L. et al. Fetal cytomegalovirus infections: a case report. //Am .J .Obstet. Gynecol .-1990.- Vol. 162.-P. 663-664.
171. Minamishina I., Ueda K., Minematsu I. et al. Role of breast milk in acquisition of cytomegalovirus infection // Microbiol.Immunol. 1994.-Vol.38 (7) .-P.549-552.
172. Murph JR, Souza IE, Dawson JD. Et al. Epidemiology of congenital cytomegalovirus infection: maternal risk factors and molecular analysis of cytomegalovirus strains //Am. J. Epidemiol.- 1998.- Vol.l47(10).-P.940-947.
173. Nelson C.T., Demmler G.J. Cytomegalovirus infection in the pregnant mother' fetus' and newborn infant// Clin. Perinatol.- 1997. -Vol.24 .-P. 151-160.
174. Nicolini U. et al. Prenatal diagnosis of congenital human cytomegalovirus infection //Prenat. Diagn.- 1994.- Vol.14 .-P. 903-906.
175. Ohyama M., Motegi Y., Goto A. et al. Ascending placentofetal infection caused by cytomegalovirus // Br. J. Obstet. Gynecology.-1992.- Vol.99.-P.770-776.
176. Pass R.F. Immunization strategy for prevention of congenital cytomegalovirus infection // Infect. Agents. Dis.-1996.- Vol. 5 .-P.240-244.
177. Pemde H.K., Kabra S.K., Agarwal R. et al. Hematological manifestations of congenital cytomegalovirus infection//J. Pediatr.- 1995,- Vol.62(4).-P.473-477.
178. Pfannschmidt J., Jorch G. Transfontanelle pulsed Doppler measurement of blood flow velocity in the internal jugular vein, straight sinus, and internal cerebral vein in preterm and term neonates //Ultrasound Med .Biol .1989.-Vol.l5(l).-P.9-12.
179. Price J.M., Fisch A.E., Jacobsen J. Ultrasonic findings in fetal cytomegalovirus infection. //JCU.- 1978.- Vol. 6.-P.268-300.
180. Ramenghi L.A., Domizio S., Quartulli L. et al. Prenatal pseudocysts of the germinal matrix in preterm infant.// J. Clin. Ultrasound.- 1997.- Vol. 25 .-P. 169173.
181. Raynor B.D. Cytomegalovirus infection in pregnancy //Semin. Perinatol.- 1993.-Vol. 17.-№6.-P.394-402.
182. Revello M.G., Pergivalle E., Baldanti F. Prenatal treatment of congenital human cytomegalovirus infection by fetal intravascular administration of Ganciclovir // Clin. Diagn. Virol.- 1993.- Vol. 1 .- P. 61-67.
183. Revello M.G. Polymerase chain reaction for prenatal diagnosis of congenital human cytomegalovirus infection // J. Med. Virol.- 1995.- Vol. 47 .-P.462-466.
184. Ries M., Deeg K.H., Heininger U. Demonstration of perivascular echogenicities in congenital cytomegalovirus infection by colour Doppler imaging // Eur. J. Pediatr .-1990.-Vol.150 .-P. 34-36.
185. Sagy M., Barzillay Z., Yahav J. et al. Severe neonatal Chlamydial pneumonitis //Am. J. of Dis. In Children.-1980.-Vol.l34.-P.89-90.
186. Schildroth A.N. Congenital cytomegalovirus and deafness //A. J. A.-1994.-Vol.7.-P. 27 37.
187. Schleiss M.R. Animal models of congenital cytomegalovirus infection: an overview of progress in the characterization of guinea pig cytomegalovirus (GPCMV) //J. Clin .Virol.- 2002 .-Vol.25.- Suppl .2.-P.37-49.
188. Sessa R., Latino M.A., Magillano E.M. et al. Epidemiology of urogenital infections caused by chlamydia trachomatis and outline characteristic features of patients atrisk//J.Med.Microbiol.-1994.-Vol.43 (3).-P-168-172.
189. Sivakumar R., Singh N., Singh S. Nested polymerase chain reaction in the diagnosis of congenital cytomegalovirus infection // J. Pediatr.- 2001.- Vol.68 (ll).-P. 1043-1046.
190. Stagno S., Whitley R.J. Herpesvirus infections of pregnancy// N.Engl.J.Med.-1985.-Vol.303.-P. 1270-1274.
191. Stagno S., Pass R.F., Cloud G. et al: Primary cytomegalovirus infection in pregnancy : Incidence, transmission to fetus, and clinical outcome //JAMA .1986.- Vol. 256.-P. 1904-1908.
192. Stagno S. Cytomegalovirus. Infections diseases of the fetus and newborn infant.-Therd edition.- 1990.-P.242-281.
193. Stanier P., Kitchen A. D., Taylor D. L. Detection of Human Cytomegalovirus in peripheral mononuclear cellsand urine samples using PCR // Mol. Cell Probes.-1992.- Vol. 6.-P.51-58 .
194. Stark J.F., Seibert J.J. Cerebral artery Doppler ultrasound for prediction of outcome after prenatal asphyxia// J. Ultrasound Med. 1994.- Vol.- 13.- p. 595600.
195. Stolz E., Kaps M., Kern A. et al. Transcranial color-coded duplex sonography of intracranial veins and sinuses in adults. Reference data from 130 volunteers //Stroke.- 1999 .-Vol. 30(5).-P.1070-1075.
196. Strauss M. A clinical pathologic study of hearing loss in congenital cytomegalovirus infection//Laryngoscope .-1995.-Vol.95.-P.951-962.
197. Sugita K., Ando M., Makino M. et al. Magnetic resonance imaging of the brain in congenital rubella virus and cytomegalovirus infections // Neuroradiology.-1991.-Vol.-33.-P.239-242.
198. Tassin G.B., Maklad N.F., Stewart R.R., Bell M.E. Cytomegalic inclusion disease : intrauterine sonographic diagnosis using finding involving the brain //AJNR .- 1991. Vol.l2.-P.l 17-122.
199. Taylor G.A. Intracranial venous system in the newborn: evaluation of normal anatomy and flow characteristics with color Doppler US. //Radiology. 1992 .Vol. 183(2).-P.449-452.
200. Twickler D.M., Perlman J., Maberry M.C. Congenital cytomegalovirus infection presenting as cerebral ventriculomegaly or antenatal sonography //Am. J. Perinatol.- 1993,- Vol.-10.-P.404-406.
201. Van den Pol A.N., Mocarski E., Saederup N. et al. Cytomegalovirus cell tropism, replication, and gene transfer in brain // J.of Neuroscience.- 1999.-Vol.19(24).-P.10948-10965.
202. Wang J.B., Adler S.P. Salivary Antibodies to Cytomegalovirus (CMV) Glycoprotein В accurately predict CMV infections among preschool children // J. of CI. Microbiology.- 1996.-Vol 34.-P.2632-2634.
203. Weiner C.P., Grose C. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection by virus isolation of amniotic fluid // Obstet. Gynecol.- 1990.-Vol. 163.-P.1253-1255.
204. Whitley R., Arvin A., Prober C. et al. Predictors of morbidity and mortality in neonates with herpes simplex virus infections // N.Engl.J.Med.-1991.-Vol.324.-P.450-454.
205. Williamson W.D., Demmler G.J., Percy A.K., Catlin F.I. Progressive hearing loss in infants with asymptomatic congenital cytomegalovirus infection //Pediatrics .-1992.-Vol.90.-P.862-866.
206. Wyckoff M.M. Neonatal herpes simplex virus type II // Am J. Matern. Child, Nurs.- 2000 .-Vol.25(2).-P. 100-103.
207. Yarnell J., Evands A. Chlamydia and coronary heart disease // Europen Heart Jornal. -1996.- Vol .17.-P. 650-651.
208. Yow M.D., Williamsen D.W.,Leeds L.J. Epidemiologic characteristics of cytomegalovirus infection in mothers and their infants // Am.J. Obstet.
209. Gynecol. 1998 Vol. -158.-P. 1189-1195.
210. Zhang L J., Hanpf P., Rutherford C. et al. Detection of human cytomegalovirus DNA, RNA, and antibody in normal donor blood.// J. Infect. Dis.-. 1995.-Vol. 171.-P. 1279-1289.
211. Zhou Yi Fu., Leon M.B., Walcawiw M.A. et al . Association between prior cytomegalovirus infection and the risk of restenosis after coronary atherectomy //N. En. J.Med. 1996.-Vol. 335.-P. 624-630.