Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Состояние церебральной гемодинамики у больных клещевым энцефалитом в остром и отдаленном периодах заболевания

На правах рукописи

□0305364 1

ТОПОРКОВА Марина Георгиевна

СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ КЛЕЩЕВЫМ ЭНЦЕФАЛИТОМ В ОСТРОМ И ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.13 — Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2007

003053641

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» совместно с медицинским объединением «Новая больница» (г. Екатеринбург)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Надеждина Маргарита Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Калашникова Татьяна Павловна

кандидат медицинских наук Щипицыяа Наталья Ивановна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»____2007 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990 г. Пермь, ул. Куйбышева, 39) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «_»__2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Мудрова О.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Повышение заболеваемости клещевым энцефалитом (КЭ) с девяностых годов во многих регионах России выдвинуло его в число наиболее актуальных проблем среди нейроинфекционной патологии. Проведенные исследования раскрывают широкий круг вопросов по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике, лечению и профилактике клещевого энцефалита (Панов А.Г., 1956; Шаповал А.Н., 1980, Уманский К.Г., Деконенко Е.П., 1984; Погодина В.В. и др., 1986; Конев В.П., 1995; Деконенко Е.П., 1998; Иерусалимский А.П., 2001).

Многие исследователи отмечали, что поражение сосудов составляет постоянный элемент патоморфологии КЭ (Кестнер А.Г. 1941; Магазанник С.С., Робинзон И.А., 1966; Конев В.П., Кветкова Э.А., 1996; Перевозчикова Е.Э. и др., 1998; Ерман Б.А. и др., 1999), роль которого в клинических проявлениях оставалась невыясненной. Анализ секционного материала при менингитах и менингоэнцефалитах различной этиологии также демонстрировал тяжелые расстройства микроциркуляции в структуре оболочек и вещества головного мозга (Титов М.Б., Луцик Б.Д., 1990; Лобзин. Ю.В., Пилипенко В.В., 2003, Лобзин Ю.В. и др., 2003).

Отмечена важная роль сосудистого фактора в патогенезе неврологических осложнений в отдаленном периоде острых нейроинфекций (Насиров Ф.А., 1995; Субботин A.B., Смирнов В.Д., 1998). М.В. Надеждиной с соавторами (1998) были выявлены острые нарушения мозгового кровообращения в острый период КЭ, которые существенно затрудняли диагностику клинической формы КЭ. М.В.Надеждина (2001), полагает, что под влиянием вирусной инфекции реализуется латентная органическая патология сосудов головного мозга и рассматривает возможность инсультообразного течения острого клещевого энцефалита (ОКЭ) как одну из его особенностей у лиц пожилого возраста.

Имеются единичные исследования мозговой гемодинамики при КЭ. Ю.С. Иванов, Г.Ф. Семенов (1996) в результате перенесенных инфекционных заболеваний наблюдали формирование более низкого уровня цереброваскулярной реактивности, что являлось одним из механизмов ишемического поражения мозга. С.А. Ананьева (2003), изучая реоэнцефалографические данные у детей, перенесших КЭ, отмечает изменения церебральной гемодинамики тенденцией к ангиоспазму церебральных артерий и затруднением венозного оттока. В.Д. Смирнов (2000) на основании реоэнцефалографических и радиоциркулографи-ческих исследований у больных с различными формами КЭ в разные периоды заболевания выявил изменения, свидетельствующие о недостаточности кровоснабжения головного мозга и затруднении венозного оттока, наиболее выраженные у больных с менинегеальной формой (МФ), очаговой формой (ОФ) и хроническим КЭ. Выявленные в исходе перенесенных острых нейроинфекций (менингитов) допплерографическими и реоэнцефалографическими исследованиями признаки нарушения мозгового кровотока позволяют предположить участие сосудистого фактора в патогенезе формирования отдаленных неврологи-

ческих проявлений у детей (Шипицына Л.М., Гендельс Б.С., 1986; Пишель Я .В .и др. 1988; Росин Ю.А., 1999).

Однако, несмотря на проводимые исследования, остаются недостаточно выясненными механизмы развития при менингитах и энцефалитах основных неврологических синдромов, обусловленных нарушением гемодинамики, их дифференциальная диагностика и патогенетическая терапия. До настоящего времени остается неясным значение и место церебровасхулярных нарушений при различных формах КЭ, недостаточно изучен характер нарушений мозгового кровотока в остром и отдаленном периодах заболевания.

Выявление поражения сосудов у больных ОКЭ при патоморфологических исследованиях, инсультообразное течение очаговых форм КЭ, значимость сосудистой патологии в поражении вещества головного и спшшого мозга обусловливают необходимость углубленного изучения мозгового кровотока у больных с разными формами КЭ в разные периоды заболевания с использованием высоко информативного метода транскраниалыюй ультразвуковой доп-плерографии (ТК УЗДГ).

Цель исследования

Основной целью настоящей работы явилось изучение клиники, состояния мозгового кровотока с оценкой цереброваскулярного резерва методом ТК УЗДГ у больных с различными формами КЭ в остром и отдаленном периодах заболевания для обоснования адекватного лечения и тактики ведения.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности разных форм ОКЭ и выявить их возможную зависимость от факторов заражения, длительности инкубационного периода, предшествующей вакцинации, серопрофилактики и преморбидного неврологического фона.

2. Изучить динамику клинических проявлений у больных с разными формами КЭ в остром и отдаленном периодах заболевания:

а) выявить динамику неврологической симптоматики;

б) на основании адаптированных стандартизированных анкет определить частоту и выраженность вегетативных симптомов в динамике;

в) на основании нейропсихологического исследования кратковременной памяти оценить нарушения кратковременной памяти в периоде реконвалесцен-ции.

3. Изучить некоторые показатели состояния гемостаза у больных с разными формами КЭ в острый период.

4. Изучить особенности мозгового кровотока методом ТК УЗДГ с оценкой скоростных и резистивных показателей у больных с разными формами КЭ в острый и отдаленный периоды заболевания.

5. Оценить состояние цереброваскулярного резерва (ЦБР) у больных и реконвалесцентов КЭ на основании динамики коэффициентов реактивности

при проведении разных функциональных проб в острый и отдаленный периоды заболевания.

6. Провести сопоставление динамики клинических проявлений заболевания, показателей мозгового кровотока и состояния ЦВР у больных разных возрастных групп с разными формами КЭ в острый и отдаленный периоды заболевания.

Научная новизна

Впервые в работе:

У больных разных возрастных групп с разными формами КЭ в остром и отдаленном периодах заболевания проанализирована динамика клинических симптомов в соответствии с состоянием мозгового кровотока и функциональной оценкой ЦВР, изученными методом ТК УЗДГ.

Проведенное в остром периоде заболевания еженедельное мониторирова-ние скоростных и резистивных показателей выявило корреляцию высоких скоростных показателей систолической (Уэ) и диастолической (\'с1) скоростей с преобладанием показателей Ус1 (феномен гиперперфузии) с грозным признаком развития вазогенного отека, нарастанием общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, трансформацией менинегеальной формы в очаговую.

Установлено наличие гемостазиологических сдвигов у больных с МФ и ОФ в сочетании со снижением ЦВР в течение первой недели заболевания, способствующих реализации сосудистого фактора в патогенезе неврологических симптомов и риску сосудистых осложнений у больных с тяжелыми формами КЭ.

Установлены разные сроки нормализации скоростных и резистивных показателей в разные периоды заболевания у больных и реконвалесцентов клещевого энцефалита (РКЭ) с разными формами КЭ в разных возрастных группах. Проведенные функциональные пробы, влияющие на различные механизмы ау-торегуляции тонуса мозговых сосудов, выявили снижения ЦВР у больных и РКЭ с МФ и ОФ при более стойких до двух лет и выраженных нарушениях у больных с ОФ III возрастной группы.

Проведено сопоставление нарушения показателей ЦВР с результатами ней-ропсихологического исследования, вегетативными нарушениями по данным анкетирования у РКЭ с разными формами заболевания. Установлено формирование более низкого уровня ЦВР у РКЭ с МФ и ОФ, что позволяет обосновать патогенетическую роль нарушения мозгового кровотока в формировании клинических симптомов раннего и позднего восстановительного периодов у РКЭ с МФ и ОФ, особенно у больных старших возрастных групп.

Практическая значимость

Проведенные комплексные (допплерографические и клинические) исследования представляют данные об изменении мозгового кровотока и состоянии ЦВР при различных формах КЭ в разных возрастных группах в разные периоды заболевания.

Своевременно зарегистрированный у больных КЭ в первую неделю заболевания феномен гиперперфузии, являющийся грозным признаком развития ва-

зогенного отека, предшествуя нарастанию общемозговых и очаговых симптомов, при своевременной адекватной терапии, в ряде случаев с переводом больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме гипервентиляции, позволяет избегать летальных исходов.

Установленные в течение первой недели заболевания у больных КЭ с МФ и ОФ гемостазиологические сдвиги и снижение ЦВР позволяют предотвращать развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и риск сосудистых осложнений при своевременном подключении низкомолекулярных гепаринов и ангиопротекторов.

Выявленные сроки снижения ЦВР у РКЭ МФ в течение года и у РКЭ ОФ в течение двух лет в сочетании с нарушением памяти, вегетативной дисфункцией позволяют адекватно корректировать терапию и формировать сроки длительного, не менее 2-3-х лет, диспансерного наблюдения за больными, перенесшими МФ и ОФ КЭ, особенно старшей возрастной группы.

Полученные результаты позволяют обосновать патогенетическую роль нарушений мозгового кровотока в развитии клинических проявлений острого и отдаленного периодов заболевания и необходимость дифференцированного подхода к назначению препаратов, нормализующих мозговую перфузию, сосудистый тонус, состояние гемостаза, обеспечивающих нейро - и ангиопротек-цшо, что позволяет повысить эффективность терапии в разные периоды заболевания с учетом данных ультразвуковой допплерографии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявленная динамика и периодичность развития клинических симптомов ОФ соответствует определенной динамике показателей мозгового кровотока и гемостазиологическим сдвигам, которые патогенетически предопределяют их развитие и участвуют в формировании разных синдромов ОФ в остром периоде заболевания.

2. Разным формам КЭ в разные сроки острого периода заболевания присущи свои особенности динамики скоростных и резистивных показателей, состояние ЦВР, гемостазиологические сдвиги.

3. Клиника и динамика ЦВР в периоде реконвалесценции зависит от формы перенесенного ОКЭ. Установленные сроки нормализации коэффициентов реактивности при разных функциональных пробах могут служить критерием адекватно подобранной терапии и длительности диспансерного наблюдения РКЭ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в работу городского Центра природ-но-очаговых инфекций, в практику неврологического отделения областной детской больницы № 1 г. Екатеринбурга, в практику двух инфекционных отделений городской клинической больницы № 40. Материалы диссертации используются в учебных программах подготовки студентов и врачей на кафедрах нервных болезней и нейрохирургии, эпидемиологии и инфекционных болезней УГМА.

Личное участие автора в работе

Автором самостоятельно осуществлен набор исследуемого материала, статистическая обработка и анализ первичной документации: истории болезни и амбулаторные карты 117 больных клещевым энцефалитом, лечившихся и наблюдавшихся в городском Центре профилактики и лечения природноочаговых инфекций на базе МО «Новая больница». Проанализированы и обработаны протоколы ТК УЗДГ 117 больных в разные периоды КЭ, стандартизированные анкеты балльной оценки субъективных нарушений ночного сна, гипервентиляции, вегетативных нарушений у 90 больных КЭ, заключения нейропсихологи-ческого обследования с количественной оценкой результатов слухоречевой памяти у 90 больных КЭ и аналогичные показатели у 30 лиц контрольной группы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на городских (Екатеринбург, 2001, 2002, 2003, 2005) и областных (Екатеринбург 2002, 2004) конференциях по клещевому энцефалиту и болезни Лайма; на Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной инфек-тологии», посвященной 95-летию организации Иркутской городской инфекционной больницы (Иркутск, 2005). Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГОУ ВПО «УГМА Росздрава» (09.12.2006г.) и совместном заседании кафедр неврологии лечебного, педиатрического факультетов и факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» им. акад. Е. А. Вагнера (13.12.2006г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 7 рисунками, приведено 4 клинических наблюдения.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В исследуемую группу вошли 117 больных и реконвалисцентов КЭ: с лихорадочной формой (ЛФ) -37; МФ - 42 и ОФ - 38 больных. Критерии включения — серологически подтвержденный КЭ, отсутствие микст инфекции, отсутствие гемодинамически значимых стенозов магистральных артерий головного мозга по данным ТК УЗДГ. Мужчины составили 64 человека, женщины -53.

Среди больных с ОФ 18 - с энцефалитическим (ЭФС) и 20 - с энцефалополио-миелитическим синдромами (ЭПМС). Все больные от 18 до 73 лет разделены на три возрастные группы: I - до 40 лет; II - 41-60 лет; III - 61-73 лет. Обследованы три сопоставимые по возрасту контрольные группы (по 10 каждая) здоровых лиц. Все случаи КЭ подтверждены методом иммуноферментного анализа. Серологическое исследование проводилось в городском центре лабораторной диагностики (главный врач - д.м.н. Я.Б. Бейкин). Все больные пролечены в остром периоде по новой методике однократного введения отечественного иммуноглобулина из расчета 0,2 мл/кг массы тела у больных с ЛФ и МФ и 0,5 мл/кг массы тела у больных с ОФ (Надеждина М.В., патент на изобретение №2173171 от 10.09.2001г.).

Изучение церебральной гемодинамики проводили методом ТК УЗДГ магистральных артерий головы. Исследования выполнены при участии врача Ю.В. Полуяхтовой на многофункциональной допплерографической системе «Ангиодин» по общепринятой методике. Исследование выполнено 117 больным ОКЭ в первую, вторую, третью недели острого периода заболевания, через один месяц, один и два года после острого периода заболевания. Анализировались показатели, отражающие линейную скорость кровотока в разные фазы кардиоцикла по средним мозговым артериям: систолическую, конечную диа-столическую и среднюю (Ут). Соотношение Уэ и Ус1, зависящие от гидравлического сопротивления сосудистого русла, оценивали с помощью индекса рези-стивности (111). Оценка функционального состояния гемодинамики мозга (ЦВР) проводилась с использованием функциональных проб. Рассчитывался коэффициент реактивности (Кр) — отношение показателя кровотока (У2) во время пробы к исходному значению этого же показателя в покое, непосредственно перед функциональной нагрузкой (VI). Проводились следующие функциональные нагрузки: каротидный компрессионный тест (ОП1ег С.А.,1991;), проба с нитроглицерином (Бархатов Д.Ю. и др., 1998; ВопБепко V., У1аБепко А., 1992;), гипервентиляционная проба (Молоков Б.Б., Бурцев Е.М.,1996; Верещагин В.Н. с соавт. 1999).

Полученные допплерографические показатели у больных и реконвалес-центов КЭ с ЛФ, МФ и ОФ сравнивались между собой и с аналогичными показателями у здоровых испытуемых в соответствующих возрастных группах, а также у больных с одной формой заболевания в разные периоды заболевания.

Для клинической оценки раннего и позднего восстановительного периодов применялись три стандартизированные анкеты балльной оценки субъективных нарушений ночного сна, гипервентиляции, вегетативных нарушений, разработанные в отделе патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова. Анкетирование проводилось у 90 РКЭ с разными формами заболевания (30 - с ЛФ, 30 — с МФ и 30 - с ОФ) через 1 месяц, 6 месяцев и 1 год после перенесенного заболевания.

Нейропсихологическое обследование проведено у 90 РКЭ с разными формами заболевания через 1 год после перенесенного заболевания. Для оценки мнестических нарушений использовалась методика (Менделевич В.Д., 1999). Отмечались как количество воспроизведенных слов, так и динамика их воспро-

изведения, что отражалось кривой произвольного запоминания (КПЗ). Прочность длительного удержания словесного следа фиксировалась через 15 минут и после специального отвлечения. Количественная оценка результатов слухо-речевой памяти складывалась из количества названных слов и общего процента ошибок при каждом прочтении.

Исследования системы гемостаза проводилось в лабораторном отделении МО «Новая больница» врачом Д.А. Егоровым. Определялся фибриноген инструментальным кинетическим ультрафиолетовым методом компании «Вое-hringer Mannhaim» на биохимическом автоанализаторе «Cobas EMira». Активированное частичное тромбиновое время, протромбиновое время (ПТВ) определялись на коагулометре «Cormay KG-4» фотометрическим методом с автоматической фиксацией времени образования сгустка (реагент производства компании «Cormay»). Рассчитывался протромбиновый тест международного нормализованного отношения. Визуально определялись концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК)

Обработка полученных результатов проводилась на ЭВМ с использованием программных продуктов Microsoft ® Excel и программы для анализа статистических данных и восстановления статистических закономерностей SPSS версия 10. Вычислялись следующие характеристики: средние величины, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего значения, определение критерия достоверности различий между средними величинами, проводилась проверка форм и распределений каждой выборки. Сравнение средних производилось с помощью U-теста по методу Манна и Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

Некоторые клинико-эпидемнологические особенности у больных с разными формами ОКЭ. Проведенный анализ факторов заражения при всех формах ОКЭ выявил сходство в их распределении, поставив на I место (65,8%) трансмиссивный путь передачи возбудителя. Лесной фактор составил 22,2%; снятие клещей с тела 7,7%; алиментарный фактор - 3,4%; сочетанные факторы -0,9%. Трехкратная вакцинация имела место у 62,2% больных с ЛФ и у 2,6% - с ОФ. При анализе случая заболевания ОФ с ЭФС у полностью вакцинированного больного отмечались повторные и множественные укусы, одновременно присосавшихся клещей, что могло свидетельствовать об избыточном инфицировании вирусом клещевого энцефалита. При сопоставлении удельного веса вакцинированных и прошедших серопрофилактику среди больных с разными формами ОКЭ прослеживалось снижение процента вакцинированных среди больных с ОФ до 10,5% при отсутствии столь существенных различий процента больных, получивших предварительную серопрофилактику отечественным иммуноглобулином (ОИГ) по традиционной методике, выявив достаточно высокий процент (23,6%) больных с ОФ. Проследить зависимость длительности инкубационного периода от наличия предварительной вакцинации и серопрофилактики не удалось.

Клинические особенности ОКЭ, провоцирующие факторы. Проведенный клинический анализ у обследованных больных выявил отягощенный неврологический анамнез у (5 из 42) 11,9% больных с МФ и (14 из 38) 36,8% - с ОФ. Причем больных КЭ (с МФ и ОФ) мужчин с отягощенным анамнезом (14 мужчин и 5 женщин) было больше, чем женщин. Следует подчеркнуть, что процент отягчающих факторов значительно (в 3,8 раза) выше при ОФ по сравнению с МФ. Прослеживалось отчетливое влияние травмы (8 из 80 — 10,0% случаев) на течение ОКЭ. Психоморное возбуждение, эпилептический синдром в остром периоде КЭ имели место у больных с закрытой черепно-мозговой травмой (ЗЧМТ) и у пациентов, злоупотреблявших алкоголем. Таким образом, последствия полученной ЗЧМТ и избыточной алкоголизации способствуют утяжелению клинических проявлений КЭ, подготавливая почву для инфекци-онно-сосудистого поражения мозга. На втором месте среди отягчающих факторов у исследуемых больных в (7) 8,8% наблюдениях имела место дисциркуля-торная энцефалопатия (в одном - осложненная лакунарным инфарктом).

Четкой зависимости длительности лихорадочного периода от уровня лихорадки не установлено. Средняя продолжительность лихорадочной фазы при ЛФ составляла 2,8±0,8 (р < 0,01); МФ - 5,5±1,1 (р < 0,01); ОФ - 7,9±2,5 (р < 0,05). У обследованных больных следует отметить укорочение лихорадочного периода по сравнению с продолжительностью такового по данным литературы и отсутствие двухволнового течения КЭ после применения новой схемы введения ОИГ.

Общемозговая симптоматика различной степени выраженности имела место у всех больных с МФ и ОФ и отсутствовала у больных с ЛФ. У (13 из 80) 16,3% больных с МФ и ОФ менингеальные симптомы отсутствовали. В ряде случаев патологические изменения спинномозговой жидкости (СМЖ) предшествовали развитию очаговых симптомов при различных синдромах ОФ.

Анализ СМЖ у 80 больных с МФ и ОФ показал, что в большинстве (59 из 80) 73,8% случаев цифры цитоза варьировали от 40 до 200 в 1 мм3 при наличии лимфоцитарного сдвига в (57) 71,3% наблюдений независимо от формы заболевания. Цитоз, превышающий 400 клеток в 1 мм3, отмечался в 2,7 раза (р<0,01), повышение белка выше 0,6 г/л в 3,7 раза чаще (р<0,01) у больных с ОФ независимо от синдрома ОФ. Это позволяет предполагать связь между тяжестью клинических, а, возможно, морфологических изменений вещества головного и спинного мозга и ответной реакцией оболочек мозга и сосудистой системы. Прямой зависимости между содержанием белка, количеством клеточных элементов, качественным составом СМЖ, клинической формой КЭ и синдромами ОФ не установлено. В большинстве (81,3%) случаев отмечались относительно параллельные колебания белка и клеток с постепенной нормализацией СМЖ к 21-ому дню болезни вне зависимости от клинических проявлений заболевания.

Основными особенностями у больных с ОФ являлись наличие общемозговой и очаговой неврологической симптоматики наряду с общеинфекционным и менингеальным симптомокоплексом. Нарушение сознания от оглушения до сопора и комы выявлялось в (16 из 38) 42,1% случаев, ИВЛ от трех до 12 дней в

и

(5 из 38) - 13,2% случаях. Отмечена определенная закономерность появления симптомов заболевания у больных с ОФ: с первых дней — общеинфекционный симптомокомплекс, через 1-3 дня - менингеальные и общемозговые симптомы; очаговая неврологическая симптоматика в зависимости от синдрома ОФ присоединялась еще через 1-3 дня; эпилептические припадки регистрировались только в первую неделю заболевания. Бурное развитие неврологической симптомов с формированием основного ядра неврологической симптоматики наблюдалось к концу первой педели. Причем появление очаговой неврологической симптоматики всегда предшествовало нарушению сознания. Обратное развитие симптомов соответствовало порядку их появления. Первой исчезала лихорадочная реакция (2-5 дней), за ней через 3-5 суток - менингеальные симптомы и общемозговая симптоматика, еще через 3-5 дней наблюдалась санация СМЖ. У большинства (29 - 76,3%) больных регресс очаговой неврологической симптоматики отмечался в течение первого месяца заболевания. В 3 (7,9%) наблюдениях очаговая симптоматика стойко держалась в течение двух лет.

В случае развития очаговой формы КЭ обращало на себя внимание позднее поступление больных с уже имеющимися менингеальными и очаговыми симптомами, а значит и позднее начало специфической терапии; нарушение режима на фоне имевшего место менингеального симптомокомплекса; отягощенный неврологический анамнез (14 - 36,8% наблюдений).

Состояние гемостаза и мозгового кровотока у больных с разными формами КЭ в остром периоде. В остром периоде КЭ, в первую неделю заболевания, в период формирования основного ядра неврологической симптоматики у больных с МФ и ОФ имеют место гемостазиологические сдвиги (р<0,05) в виде повышения фибриногена, тромбоцитопении потребления, увеличения РФМК (табл. 1). Динамика гемостазиологических сдвигов у больных с ОФ и МФ в течение первой недели заболевания выявляет изменения, характерные для синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) 1-2 стадии. Наблюдается усиленное тромбообразование с уменьшением количества тромбоцитов. Наиболее выраженное снижение (р<0,05) тромбоцитов наблюдается у больных с ОФ в первую неделю заболевания. Являясь чувствительным маркером воспаления и некроза тканей, одним из белков острой фазы воспаления, фибриноген в первую неделю заболевания достоверно повышается у больных с МФ и ОФ, превышая (р<0,05) у больных с ОФ II и III групп его значения у больных с МФ. Гиперфибриногенемия, как известно, существенно повышает вязкость крови и может приводить к тромбоэмболическим осложнениям и тромбозам церебральных сосудов. В то же время, усиление тромбообразования, снижение числа тромбоцитов сопровождается усилением фибринолиза. У всех больных КЭ в первую неделю заболевания в крови выявляются фибрин-мономерные комплексы. Уровень РФМК у больных с ОФ, МФ и ЛФ III группы достоверно превышает показатели РФМК контрольной группы. При этом показатели РФМК у больных с ОФ превышают (р<0,05) показатели РФМК у больных с МФ.

Описанные у больных КЭ в остром периоде заболевания патоморфологи-ческие проявления продуктивного васкулита с гипертрофией и гиперплазией эндотелия и других клеточных элементов сосудистой стенки (Конев В.П., 1982,1995; Ерман Б.А. и др., 1999), выявленные нами тромбоцитопения, повышение уровня фибриногена, выявление фибрин-мономерных комплексов позволяют предположить развитие ДВС через активацию тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Только к концу острого периода КЭ показатели гемостаза у больных с МФ и ОФ приходят к норме. Более выраженные гемостазио-логические сдвиги у больных с ОФ обусловливают и более тяжелое течение заболевания.

Таблица 1

Показатели гемостаза у больных КЭ в первую неделю заболевания

Возрастные группы Формы заболевания п Фибриноген Тромбоциты РФМК

I ОФ 14 4,6±0,29* 197,1±20,6* 24,2±1,9***

МФ 15 4,2±0,21* 203,4±17,6* 20,7±1,5**>

ЛФ 14 3,5±0,18 224,2±12,1 5,0±1,3

Контр. 10 3,27±0,21 272,8±19,2 3,5±0,5

II ОФ 12 5,1±0,37*» 168,1±14,3*4 26,6±1,1**Ф

МФ 13 4,4±0,15* 198,7±13,9* 21,6±1,8**4

ЛФ 12 3,7±0,17 234,5±15,8 6,2±2,8

Контр. 10 3,3±0,19 260,8±25,3 4,1±0,8

III ОФ 12 5,2±0,38*Ф 178,7±19,3*4 26,1±0,9**4

МФ 14 4,3±0,22* 187,1±20,3* 24,0±2,3**>

ЛФ 11 3,6±0,15 249,4±16,2 11,8±2,7*

Контр. 10 3,37±0,28 256,3±21,3 4,0±0,8

*- р<0,05; **- р<0,001 — достоверность различия показателей у больных КЭ по отношению к контрольным показателям; ♦ - р<0,05 - достоверность различия между показателями у больных с ОФ и МФ, с МФ и ЛФ в одной возрастной группе.

Имеющие место гемостазиологические нарушения сочетаются с резким повышением (р<0,05) скоростных показателей Уб и У«1 при относительном преобладании Ус! (р<0,05) по отношению к контрольным показателям. Обращает внимание зависимость скоростных показателей от тяжести заболевания: максимально выраженные изменения наблюдались у больных с ОФ (р<0,05). Показатели Уб и Уё у больных с МФ в первую неделю заболевания превышали (р<0,05) аналогичные показатели у больных с ЛФ (табл.2,3).

При этом динамика скоростных показателей была наиболее выражена (р<0,05) у больных с ОФ и, в отличие от аналогичных показателей у больных с

ЛФ и МФ, на второй и третьей неделях заболевания проявлялась их резким падением ниже возрастных контрольных значений (р<0,05) (табл.2,3).

Таблица 2

Динамика Уб (см/с) у больных трех возрастных груш с разными формами КЭ в острый период заболевания (М±8Б)

Возрастные группы Формы заболевания (п) Острый период заболевания Р2

I неделя II неделя III неделя

I ОФ 14 121,6±15,8 83,5±5,8 *♦ 85,8±9,0 <0,001 >0,05

МФ 15 110,3±10,5 96,4±7,9 94,6±9,3 <0,05 >0,05

ЛФ 14 98,8±13,2 96,5±7,2 94,3±5,3 >0,05 >0,05

Контр. 10 94,5±6,08

II ОФ 12 *♦ 112,6±10,6 *♦ 80,4±6,5 *♦ 81,8±6,8 <0,001 >0,05

МФ 13 *♦ 105,1±11,2 93,4±8,4 92,1±9,0 <0,05 >0,05

ЛФ 12 93,2±9,9 87,8±7,3 85,6±6,7 >0,05 >0,05

Контр. 10 91,5±11,3

III ОФ 12 ** 101,5±9,1 *♦ 72,5±5,6 *♦ 72,2±8,0 <0,001 >0,05

МФ 14 97,6±8,8 81,0±8,0 80,6±9,4 <0,001 >0,05

ЛФ 11 * 86,1±5,2 80,2±8,5 79,3±5,8 <0,05 >0,05

Контр. 10 78,5±7,1

*- р<0,05; **- р<0,001 — достоверность различия показателей у больных КЭ по отношению к контрольным показателям; ♦ - р<0,05; р<0,001 достоверность различия между показателями у больных с ОФ и МФ, с МФ и ЛФ в одной возрастной группе; Р, - и Р2 - достоверность разлитая между показателями в I и II, II и III недели заболевания соответствешю.

Это, по-видимому, в определенной степени было обусловлено компенсаторным повышением тонуса пиальных сосудов, что в свою очередь уменьшает перфузию, предотвращая тем самым отек головного мозга. В то же время измененные (р<0,05) на I неделе у всех больных с МФ и у больных с ЛФ III группы скоростные показателиVs нормализовались уже на II неделе заболевания.

Тогда как динамика показателей Vd отставала (р<0,05) от показателей Vs. Показатели Vd у больных с МФ во II и III группах оставались повышенными, по-видимому, за счет пониженного тонуса пиальных сосудов, будучи вызванными не только воспалительными, но и возрастными изменениями сосудистой стенки, и нормализовались у этих больных только на третьей неделе заболеваЕшя.

Таблица 3

Динамика (см/с) у больных трех возрастных групп с разными формами КЭ в острый период заболевания (М±8Б)

Возрастные rpynnbi/^ Формы заболевания Острый период заболевания

п I неделя II неделя III неделя Pi Р2

ОФ 14 **♦♦ 69,9±11,1 *♦ 41,5±5,4 *♦ 38,9±5,8 <0,001 >0,05

I МФ 15 ** 54,5±6,1 48,2±6,3 45,2±5,2 <0,05 >0,05

ЛФ 14 52Д±4,5 46,1±5,2 45,9±6,1 <0,05 >0,05

Контр. 10 46Д±6,7

ОФ 12 ** 58,0±6,3 *♦ 33,2±5,9 *♦ 32,3±4,4 < 0,001 >0,05

II МФ 13 ** ^ 53,2±5,9 * 43,6± 3,9 41,0±4,7 < 0,001 >0,05

ЛФ 12 42,7±7,2 39,4±4,2 39,5±5,1 <0,05 >0,05

Контр. 10 38,7±7,1

ОФ 12 ** 52,0±3,5 *♦ 31,1±3,6 * 31,3±3,2 < 0,001 >0,05

III МФ 14 **♦ 50,2±6,4 * 40,5±4,2 33,9±5,7 < 0,001 >0,05

ЛФ 11 * 40,2±5,6 37,1±3,9 35,4±6,1 >0,05 >0,05

Контр. 10 34,7±7,3

*- р<0,05; **- р<0,001 - достоверность различия показателей у больных КЭ по отношению к контрольным показателям; ♦ - р<0,05; р<0,001 достоверность различия между показателями у больных с ОФ и МФ, с МФ и ЛФ в одной возрастной группе; Р, - и Р2 - достоверность различия между показателями в I и II, II и III недели заболевания соответственно.

Индекс резистивности имел обратную динамику. Возникающее в первую неделю заболевания увеличение скоростных показателей сопровождается снижением (р<0,05) индекса резистивности у больных с ОФ и МФ во всех возрастных группах при преобладающем снижении (р<0,05) последнего у больных с ОФ. Значительное снижение (р<0,01) показателей RI у больных с ОФ в течение первой недели заболевания, наиболее выраженное в I возрастной группе, сменяется таким же выраженным возрастанием их к 3 неделе заболевания, максимально проявившимся у больных с ОФ III возрастной группы (р<0,01). На третьей неделе заболевания зарегистрировано повышение индекса RI (р<0,05) у больных с МФ в III возрастной группе (табл. 4).

Анализ динамики коэффициентов реактивности при проведении функциональных проб у больных КЭ установил достоверное изменение показателей коэффициента реактивности при проведении всех функциональных проб у больных с ЛФ только в течение первой недели заболевания. У больных с МФ к ОФ эти же показатели были изменены в течение всего острого периода, при значительном (р<0,05) отличии их у больных с ОФ от аналогичных контрольных показателей. Снижается как выявляемая при проведении компрессионной пробы миогенная реакция (вазодилатация) пиальных сосудов, проявляющаяся снижением коэффициента овершута (р<0,05), и при проведении гипервентиляционной пробы реакция вазоконстрикции пиальных сосудов, проявляющаяся повышением (р<0,05) коэффициента реактивности (КрГВ), так и при проведении пробы с нитроглицерином (рис1) реакция крупных артерий, проявляющаяся повышением (р<0,05) коэффициента реактивности (КрНГ). Полученные данные позволяют косвенно судить о снижении ЦВР, более выраженном у больных с ОФ.

Гиперкоагуляция, значительное (р<0,05) снижение скоростных показателей Vs и Vd после непродолжительного периода гиперперфузии, повышение тонуса резистивных сосудов, значительное снижение ЦВР в течение всего острого периода КЭ способствуют возникновению ишемического повреждения головного мозга, углублению или появлению неврологической симптоматики у больных с ОФ. По-видимому, отсутствие значительного снижения скоростных показателей Vs и Vd у больных с МФ и более плавное снижение показателей Vd в течение второй недели у больных с МФ II и III групп является компенсаторным, объясняет регресс общемозговой симптоматики, препятствует переходу МФ в ОФ и развитию у них сосудистых катастроф.

Выявленный в первую неделю заболевания в ряде наблюдений феномен гиперперфузии с опасностью развития вазогенного отека головного мозга регистрировался, когда показатели Vd и Vs превышали показатели контрольной группы в 1,5 (р<0,05) и 1,2 (р<0,05) раза соответственно. Этот феномен клинически соответствовал нарастанию общемозговой (нарушению сознания), появлению или нарастанию очаговой неврологической симптоматики и быстрому переходу менингеалыюй формы в очаговую или утяжелению последней. Клинические проявления, по-видимому, были следствием срыва ауторегуляции и свидетельствовали об отсутствии компенсаторного повышения тонуса пиаль-

ных сосудов в ответ на повышение объемной скорости кровотока, что приводило к вазогенному, а затем и цитотоксическому отеку мозга.

Таблица 4

Динамика показателей индекса резистивности у больных трех групп с разными формами КЭ в острый период заболевания (М±БВ)

Возрастные/^ группы/^ Формы /заболевания Острый период заболевания

п 1 неделя 2 неделя 3 неделя Pi Р2

ОФ 14 0,42±0,038 0,50±0,031 * 0,54±0,026 <0,001 <0,05

I МФ 15 * 0,48±0,03 0,51±0,031 0,53±0,027 <0,05 >0,05

ЛФ 14 0,50±0,014 0,52±0,019 0,52±0,013 >0,05 >0,05

Контр. 10 0,51±0,025

ОФ 12 0,46±0,012 * 0,56±0,019 * 0,57±0,015 <0,001 >0,05

II МФ 13 * 0,51±0,029 0,55±0,021 0,55±0,029 <0,05 >0,05

ЛФ 12 0,51±0,026 0,54±0,024 0,53±0,021 <0,05 >0,05

Контр. 10 0,53±0,011

ОФ 12 0,48 0,034 * 0,58±0,018 0,62±0,019 <0,001 <0,05

III МФ 14 * 0,52±0,021 0,5б±0,029 * 0,58±0,022 <0,05 >0,05

ЛФ 11 0,54±0,025 0,54±0,019 0,56±0,011 >0,05 >0,05

Контр. 10 0,55±0,016

*- р<0,05; **- р<0,001 - достоверность различия показателей у больных КЭ по отношению к контрольным показателям; ♦ - р<0,05; р<0,001 достоверность различия между показателями у больных с ОФ и МФ, с МФ и ЛФ в одной возрастной группе; Pi - и Р2 - достоверность различия между показателями в I и II, II и III недели заболевания соответственно.

Таким образом, полученные объективные данные позволяют патогенетически обосновать не только условия для формирования основного ядра неврологической симптоматики у больных с ОФ в первую неделю заболевания, но и почву для острых сосудистых нарушений.

Результаты исследования позволяют понять возможность перехода ЛФ в МФ, а МФ в ОФ, утяжеление последней, а также доказать возможность инсуль-тообразного течения КЭ как одну из его особенностей у больных старших возрастных групп. Возникновение преходящих или стойких неврологических нарушений в остром периоде КЭ, по-видимому, обусловлено степенью повреждения сосудистой стенки. Кроме того, под влиянием вирусной инфекции изменяется сосудистая проницаемость, коагуляционные свойства крови, происходят рефлекторные гемодинамические сдвиги, обусловливающие клинические проявления латентной органической сосудистой патологии мозга.

Скоростные показатели в I возрастной группе и у больных КЭ, и у здоровых испытуемых контрольной группы превышали (р<0,05) таковые в старших (II и 1П) возрастных группах, что предполагало наличие большей эластичности сосудистых стенок у лиц молодого возраста и быструю компенсаторную реакцию мозгового кровотока в ответ на инфекционный процесс.

У больных с ЛФ повышение скоростных показателей наблюдалось только у больных III группы и только в первую неделю заболевания на высоте развития общеинфекционного синдрома, носило кратковременный, компенсаторный характер. Динамика показателей коэффициентов реактивности при функциональных пробах имела место только в течение первой недели острого периода и не была столь выражена, как у больных с МФ и ОФ (р<0,05), за исключением КрГВ, который оставался повышенным (р<0,05) у больных с ЛФ II и III групп в течение второй недели заболевания.

Клиника и особенности мозгового кровотока у больных и реконвалес-центов в разные сроки отдаленного периода. Выше было отмечено, что у большинства (76,3%) больных регресс очаговой неврологической симптоматики наблюдался в течение первого месяца заболевания. В (3) 7,9% наблюдений очаговая симптоматика стойко держалась в течение двух лет. Динамика неврологических симптомов зависела от сроков госпитализации и начала специфического лечения, четко коррелировала с выраженностью очаговой неврологической симптоматики на момент поступления, чем позднее срок поступления, тем тяжелее и многочисленнее неврологические симптомы, тем дольше они сохранялись после острого периода. Установлено верифицированное анкетированием наличие вегетативных, гипервентиляционных нарушений и нарушений ночного сна у РКЭ с ЛФ, МФ и ОФ при существенном преобладании (р<0,05) изменений у больных с ОФ. Динамика синдрома вегетативной дистонии, гипервентиляционного синдрома и нарушения ночного сна также варьировала в зависимости от формы ОКЭ. Нормализация показателей у больных с ЛФ наблюдалась в течение 1, с МФ - 12, с ОФ - более 24 месяцев. Следует подчеркнуть, что более выраженные, длительные вегетативные нарушения и астенодепрес-сивный синдром наблюдались у больных с ЭФС и ЭПМС. Выявленные признаки вегетативной дисфункции у больных с МФ и ОФ могут указывать на вовлечение глубинных структур мозга, участие гипоталямических механизмов в патогенезе тяжелых форм ОКЭ.

Выявленные через год у РКЭ МФ и ОФ во всех возрастных группах (р<0,05) с максимальной выраженностью в старшей возрастной группе (р<0,01)

мнсстические нарушения в виде снижения объема и качества воспроизводимого материала свидетельствую? об «истощении)! процессов запоминания, специфическом состоянии процессов внимания и «энергетического» обеспечения психической деятельности. Эти нарушения коррелируют с вегетативной дисфункцией, в свою очередь обусловливающей дезадаптацию психических процессов, что требует допэлнитслькой медикаментозной коррекции и восстановительном периоде.

Анализ скоростных и резистявных показателей в динамике позволил выявить нормализацию скоростных показателей (Vs, Vd,) у больных с ЛФ (III группы) со второй недели заболевания, у больных с МФ - в течение третьей недели острого периода, а у больных с ОФ — только через меся7] после него. Нормализация резистииных показателей, отражающих тонус сосудов, задерживалась у РКЭ с МФ до года, а у РКЭ с ОФ Ш группы — до двух лет (табл.5).

Аналогичную динамику претерпевал коэффициент оверщута, Так, снижение миогенной реакции (вазод и латании) пиальных сосудов при компрессионной пробе у больных с МФ регистрировалось в течение месяца после острого периода, у РКЭ с ОФ всех возрастных групп - в течение года, а у РКЭ с ОФ Ш группы - до двух лет. Вазоко 11 стрикторная реакция при проведении гипервентиляционной пробы была снижена у РКЭ МФ и ОФ в течение года.

Вазодилататорный резерв сосудов, выявляемый нитроглицериновой пробой (рис. 1), был снижен по сравнению с аналогичными Показателями контрольной группы у РКЭ МФ и течение года, а у РКЭ с ОФ - двух лет.

12 3 1 мес 1 год 2года

Рис.1, Динамика показателей коэффициента реактивности при пробе с нитроглицерином у больных 1 возрастной группы с разными формами клещевого энцефалита в острый и отдаленный периоды заболевания.

Таблица 5

Динамика показателей индекса резистивности у больных трех возрастных групп с разными формами КЭ в отдаленный период заболевания (М±БВ

Возрастные/^ группы/^ Формы /заболевания Периоды заболевания

п Через месяц Через Год Через 2 года Рз Р4 Р5

ОФ 14 * 0,55±0,02 * 0,54±0,01 0,51±0,02 >0,05 >0,05 <0,05

I МФ 15 0,54±0,02 0,53±0,02 0,52±0,02 >0,05 >0,05 >0,05

ЛФ 14 0,52±0,01 0,51±0,02 0,51±0,02 >0,05 >0,05 >0,05

Контр. 10 0,51±0,025

ОФ 12 * 0,56±0,02 * 0,56±0,02 0,54±0,01 >0,05 >0,05 <0,05

II МФ 13 0,5б±0,02 0,55±0,02 0,52±0,02 >0,05 >0,05 <0,01

ЛФ 12 0,53±0,02 0,52±0,02 0,52±0,02 >0,05 >0,05 <0,05

Контр. 10 0,53±0,011

ОФ 12 0,60±0,02 * 0,58±0,02 * 0,57+0,01 <0,05 <0,05 >0,05

III МФ 14 * 0,57±0,01 * 0,57±0,02 0,56±0,02 >0,05 >0,05 >0,05

ЛФ 11 0,56±0,02 0,55±0,02 0,56±0,02 >0,05 >0,05 >0,05

Коптр. 10 0,55±0,016

*- р<0,05; **- р<0,001 — достоверность различия показателей у больных КЭ по отношению к контрольным показателям; ♦ - р<0,05 - достоверность различия между показателями больных с ОФ и МФ, МФ и ЛФ в одной возрастной группе; Р3, Р4 и Р5- достоверность различия между показателями на третьей неделе острого периода и через месяц после него, через месяц и год после острого периода, через год и два года после острого периода заболевания соответственно.

Следует отметить, что положительная динамика резистивных показателей мозгового кровотока коэффициентов реактивности при разных функциональных пробах у больных КЭ носит более длительный характер. Достоверное их отличие от аналогичных контрольных показателей сохраняется в отдаленные периоды заболевания после нормализации скоростных показателей мозгового

кровотока, при этом выраженные (р<0,05) и стойкие изменения резистивных показателей и коэффициентов реактивности наблюдались у РКЭ с ОФ и в большей степени свидетельствовали о снижении вазодилататорного резерва.

Стойкое повышение резистивных показателей и достоверное снижение ЦВР у больных сЧМФ и ОФ, у которых в период рекопвалесценции имеют место вегетативная дисфункция и мнестические нарушения, согласуются с результатами патоморфологических исследований Б.А. Ермана с соавторами (1999). Авторы предполагают, что в разных отделах центральной нервной системы действуют различные патогенетические механизмы: если в спинном мозге, стволе головного мозга и ядрах мозжечка поражения связаны, главным образом, с репродукцией вируса, то в коре головного мозга, подкорковых ядрах и таламусе - преимущественно с сосудистыми расстройствами и интоксикацией. Ю.С. Иванов, Г.Ф. Семин (1996) приходят к выводу, что один из механизмов развития цереброваскулярной патологии может реализоваться через нарушение нейрогенного контура регуляции, которое возникает в результате перенесенных инфекционных заболеваний.

Снижение цереброваскулярного резерва в определенной степени участвует в формировании клинических симптомов раннего и позднего восстановительного периода КЭ и свидетельствует об изменении сосудистой реактивности у больных и реконвалесцентов КЭ. Это в свою очередь может быть следствием васкулита, имеющего неврологическое звучание в острый и отдаленный периоды, особенно у больных старших возрастных групп. В то же время стойкое и длительное увеличение показателей резистивности и снижение ЦВР у РКЭ с МФ и ОФ всех возрастных групп может привести к нарушеншо устойчивости системы мозгового кровообращения и развитию цереброваскулярных заболеваний в молодом возрасте. Все это обосновывает проведение адекватной сосудистой терапии, необходимость динамического наблюдения за состоянием мозгового кровотока не только в остром, но и в отдаленном периоде заболевания, требует длительного, не менее 2-3-х лет, диспансерного наблюдения за больными, перенесшими МФ и ОФ КЭ, особенно старшей возрастной группы.

Полученные результаты позволяют обосновать патогенетическую роль нарушений мозгового кровотока в развитии клинических проявлений острого и отдаленного периодов заболевания и свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к назначению адекватной терапии больным КЭ в разные периоды заболевания с учетом данных транскраниальной ультразвуковой допплерографии.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных КЭ в 1,2 раза превалировали мужчины. Отягощенный неврологический анамнез имел место у 5 (11,9%) больных с МФ и 14 (36,8%) — с ОФ. Больных КЭ (с МФ и ОФ) мужчин с отягощенным анамнезом было в 2,8 раза (р < 0,05) больше, чем женщин. Во всех случаях развития ОФ имело место позднее поступление больных с уже имеющимися менингеальными и очаговыми симптомами.

2. Выявлена определенная закономерность появления симптомов заболевания у больных с ОФ: с первых дней - общеинфекционный симптомоком-плекс, через 1-3 дня - общемозговые и менингеалъные симптомы; еще через 1-3 дня — очаговая неврологическая симптоматика. Формирование основного ядра неврологической симптоматики наблюдалось к концу первой недели. Появление очаговой неврологической симптоматики всегда предшествовало нарушение сознания. Регресс очаговой неврологической симптоматики в течение первого месяца заболевания отмечался у большинства (76,3%) больных. В 3 (7,9%) наблюдениях очаговая симптоматика стойко держалась в течение двух лет.

3. В первую неделю заболевания у всех больных с МФ и ОФ в соответствии с клиническими проявлениями установлено увеличение (р<0,05) скоростных показателей (Vs и Vd) и снижение (р<0,05) показателей RI, максимально выраженные (р<0,05) у больных с ОФ. У больных с ОФ показатели Vs и Vd превышали показатели контрольной группы в 1,2 (р<0,05) и 1,5 (р<0,05) раза соответственно, что в ряде случаев обусловливало феномен гиперперфузии и опасность развития вазогенного отека головного мозга. Клинически феномен гиперперфузии соответствовал нарастанию общемозговой (нарушение сознания), появлению или нарастанию очаговой неврологической симптоматики. У больных с ЛФ показатели Vs и Vd были высокими (р<0,05) только в III группе.

4. Во вторую неделю заболевания нормализовались (р<0,05) показатели Vs у больных с ЛФ и МФ. Показатели Vd у больных с МФ во II и III группах нормализовались только на третьей неделе заболевания. У всех больных с ОФ, начиная со второй недели и в течение первого месяца после острого периода заболевания, наблюдалось снижение (р<0,05) скоростных показателей Vs и Vd ниже их возрастных контрольных значений. Увеличение (р<0,05) показателей RI, максимально проявившееся (р<0,01) у больных с ОФ в III возрастной группе, сохранялось до двух лет. Увеличение показателей RI у больных с МФ, начавшись с третьей недели, наблюдалось в течение года.

5. Снижение ЦВР (р<0,05) у больных с ЛФ имело место только в течение первой недели заболевания, а у больных с МФ и ОФ в течение всего острого периода. Стойкие изменения (р<0,05) коэффициентов реактивности при функциональных пробах наблюдались у всех РКЭ всех возрастных групп. У РКЭ с МФ коэффициент овершута был снижен (р<0,05) в течение месяца после острого периода, у РКЭ с ОФ III группы- до двух лет. Коэффициент реактивности при гипервентиляционной пробе у РКЭ с МФ и ОФ был повышен (р<0,05) в течение года. Коэффициент реактивности при нитроглицериновой пробе превышал показатели контрольной группы (р<0,05) у РКЭ с МФ в течение года, у РКЭ с ОФ — в течение двух лет.

6. Наличие гемостазиологических сдвигов у больных с МФ и ОФ в течение первой недели заболевания в виде уменьшения (р<0,05) количества тромбоцитов, повышения фибриногена (р<0,05) увеличения РФМК (р<0,05) в крови в сочетании со снижением ЦВР способствуют риску сосудистых осложнений у больных с тяжелыми формами КЭ.

7. Снижение ЦВР в определенной степени участвует в формировании клинических симптомов раннего и позднего восстановительного периодов у

больных и РКЭ с МФ и ОФ, особенно в старших возрастных группах. У всех РКЭ с МФ и ОФ выявлены нарушения краткосрочной памяти в виде снижения (р<0,05) объема и качества воспроизводимого материала с максимальной выраженностью в старшей возрастной группе (р<0,05), которые сочетались с вегетативной дисфункцией. Нормализация вегетативных показателей наблюдалась у РКЭ с МФ в течение года, у РКЭ с ОФ - двух лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Появление в первую неделю заболевания у всех больных КЭ высоких скоростных показателей Ув и Уё с преобладанием показателей Ус1 (феномен гиперперфузии) служит грозным признаком развития вазогенного отека, трансформации МФ в ОФ, нарастанию очаговых симптомов и требует своевременной адекватной терапии.

2. Установленное в течение первой недели заболевания у больных КЭ с МФ и ОФ снижение ЦВР в сочетании с гемостазиологическими сдвигами, характерными для синдрома ДВС 1-2 стадии, обосновывает необходимость подключения низкомолекулярных гепаринов, антиагрегантов и ангиопротекторов для предотвращения риска сосудистых осложнений.

3. Факторами риска для развития ОФ КЭ являются: отягощенный неврологический анамнез, возраст старше 50 лет, принадлежность к лицам мужского пола, позднее начало специфической терапии, наличие гемостазиологических сдвигов, высоких скоростных показатели Уб и Ус! с преобладанием последних, низкий индекс резистивности и снижение ЦВР.

4. Стойкое и длительное увеличение показателей резистивности и снижение ЦВР у РКЭ с МФ и ОФ всех возрастных групп может привести к нарушению устойчивости системы мозгового кровообращения и развитию цереброва-скулярных заболеваний в молодом возрасте. Все это обосновывает проведение адекватной сосудистой терапии, необходимость динамического наблюдения за состоянием мозгового кровотока не только в остром, но и в отдаленном периоде заболевания, требует длительного, не менее 2-3-х лет, диспансерного наблюдения за больными, перенесшими МФ и ОФ КЭ, особенно старшей возрастной группы.

5. Выявляемые у РКЭ МФ и ОФ в течение одного - двух лет, несмотря на отсутствие очаговой неврологической симптоматики, нарушение памяти и внимания, вегетативная дисфункция, в определенной степени обусловливающая дезадаптацию психических процессов, требуют адекватной медикаментозной коррекции в течение длительного периода.

6. Информативность допплерографического исследования в остром периоде КЭ (соответствие клинических проявлений КЭ динамике скоростных показателей и состоянию ЦВР), возможность мониторирования и прогнозирования течения заболевания позволяют широко применять ТК УЗДГ для оценки степени нарушения мозгового кровообращения и своевременной коррекции его в остром и отдаленном периодах при диспансерном наблюдении РКЭ.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения австрийского иммуноглобулина с профилактической и лечебной целью при клещевом энцефалите. [Текст] / М.В. Надеждина, И.В. Евдокимов, М.Г. Топоркова, А.Ю. Полякова // Сборник материалов II республиканской научно-практической конференции, посвященной 75-летию инфекционной службы Удмуртии. Ижевск. -1998.- С. 185.

2. Топоркова М.Г. Особенности церебральной гемодинамики по данным транскраниалыюй допплерографии в отдаленном периоде клещевого энцефалита [Текст] / М.Г. Топоркова, М.В. Надеждина, Ю.В. Полуяхтова // Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, лицам пожилого и старческого возраста: материалы Всероссийского совещания по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, контртеррористических операций. Под. ред. засл. врача РФ С.И. Спектра. - Екатеринбург, 2003,- С.149-151.

3. Топоркова М.Г. Особенности мозгового кровотока у больных в остром периоде клещевого энцефалита по данным ультразвуковой допплерографии [Текст] / М.Г. Топоркова, М.В. Надеждина, Т.Н. Федчук // Вестник Уральской государственной медицинской академии. - Екатеринбург. - 2003. -№ 12.-С.77-80.

4. Надеждина М.В. Возрастные и половые особенности клиники острого клещевого энцефалита [Текст] / М.В.Надеждина, А.Ю. Полякова, М.Г. Топоркова. // Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, лицам пожилого и старческого возраста: материалы Всероссийского совещания по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, контртеррористических операций. Под. ред. засл. врача РФ С.И. Спектра. - Екатеринбург, 2003.- С. 102-104.

5. Нейропсихологические аспекты нарушения памяти у больных, перенесших клещевой энцефалит [Текст] / Т.Н. Федчук, A.C. Боченкова, М.В. Надеждина, М.Г. Топоркова // Вестник Уральской государственной медицинской академии. - Екатеринбург. - 2003. - № 12,- С.80-82.

6. Особенности цитокиновой экспрессии при менингеальной и лихорадочной формах клещевого энцефалита. [Текст] / Ю.В. Лагерева, Я.Б. Бейкин, Н.В. Ищенко, А.Ю. Дружинина, М.Г. Топоркова // Russian Journal of immunology

2004. - Vol.9. -Suppliment 1.-P.U-10.

7. Топоркова М.Г. Риск развития очаговой формы в остром периоде клещевого энцефалита при разных методах введения отечественного иммуноглобулина [Текст] / М.Г. Топоркова, Т.Н. Федчук. P.A. Салеев // Нейроиммунология: материалы XIV научно-практической конференции неврологов. - СПб,

2005. - с.36-37.

8. Динамика мозгового кровотока в острейшем периоде клещевого энцефалита и его роль в прогнозе заболевания [Текст] / М.Г. Топоркова, Ю.В. Полуяхтова, P.A. Салеев, Т.Н. Федчук // Нейроиммунология: материалы XIV научно-практической конференции неврологов. - СПб, 2005. - с.35-36.

9. Надеждина М.В., Топоркова М.Г., Федчук Т.Н. Особенности развития очаговой формы клещевого энцефалита и динамика мозгового кровотока у лиц в пожилом возрасте [Текст] / М.В. Надеждина, М.Г. Топоркова, Т.Н. Федчук//Журнал инфекционной патологии. -2005. - № 12, —С. 104- 106.

10. Особенности когнитивных нарушений в периоде реконвалисценции у больных, перенесших клещевой энцефалит [Текст] / Т.Н. Федчук, Н.Г. Гузнище-ва, МБ. Надеждина, М.Г. Топоркова // Журнал инфекционной патологии. -2005. - Т. 12, № 3-4. - С.115-117.

11. Иммунология лихорадочной и менингеальной форм клещевого энцефалита на Среднем Урале [Текст] / Я.Б. Бейкин, Ю.Г. Лагерева, М.Г. Топоркова, А.Ю. Дружинина // Актуальные проблемы лабораторной диагностики и клинической иммунологии инфекционных и соматических заболеваний: сборник научных трудов. — Екатеринбург. - 2005.- Р.138-143

12.Регуляторная роль Т-лимфоцитарных субпопуляций в динамике инфекционного процесса при клещевом энцефалите и Лайм - боррелиозе [Текст] / Ю.Г. Лагерева, М.Г. Топоркова, Л.Г. Беседина, А.Ю. Дружинина, Я.Б. Бейкин // Вестник Уральской медицинской академической науки. - Екатеринбург. - 2005. - №4 -С. 48-52.

13. Топоркова М.Г., Надеждина М.В. Дыхательные нарушения у больных с очаговой формой клещевого энцефалита [Текст] / М.Г. Топоркова, М.В. Надеждина // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль, 29 мая- 2 июня, 2006,- Ярославль, 2006,- С.53.

14. Сравнительный клинический анализ применения нейропротективной терапии в остром периоде ишемического инсульта [Текст] / М.Г.Топоркова, Г.М. Карякина, Н.Р. Кобзева, Е.В.Горохова// Сборник актуальных вопросов современной медицинской науки и здравоохранения: матер. 61 межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Екатеринбург. - 2006. С. 180-181.

15. Динамика цереброваскулярной реактивности у реконвалесцентов клещевого энцефалита в отдаленном периоде по данным транскраниальной ультразвуковой допплерографии [Текст] / М.Г. Топоркова, Ю.В. Полуяхтова, Г.М. Карякина, Н.Р. Кобзева // Сборник актуальных вопросов современной медицинской науки и здравоохранения: матер. 61 межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Екатеринбург. -2006. С. 182-183.

16. Динамика цереброваскулярной реактивности у больных с разными формами клещевого энцефалита в остром и отдаленном периодах по данным ультразвуковой допплерографии [Текст] / М.Г. Топоркова, М.В. Надеждина, Ю.В. Полуяхтова, Т.Н. Федчук // Журнал инфекционной патологии. - 2006. -Т.12, № 3-4. - С.115-117.

17. Уровень сывороточного интерлейкина 6 у только что госпитализированных больных клещевым энцефалитом не является прогностическим маркером течения болезни [Текст] / М.Г. Топоркова, С.Е. Алешин, C.B. Ожерелков, М.В. Надеждина, Дж. Р. Стивенсон, A.B. Тимофеев. // Русский журнал СПИД, рак и общественное здоровье. - 2006. - Т. 10, №2. - С. 42.

18.Надеждина М.В. Клинические особенности сосудистых нарушений у больных с очаговой формой клещевого энцефалита в пожилом возрасте [Текст] / М.В. Надеждина, М.Г.Топоркова // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль, 29 мая- 2 июня, 2006,- Ярославль, 2006,- С.45.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

две — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ивл — искусственная вентиляция легких

КрГВ — коэффициент реактивности при гипервентиляционной

пробе

КрНГ — коэффициент реактивности при пробе с нитроглицерином

кэ — клещевой энцефалит

ЛФ — лихорадочная форма

МФ — мснингеальная форма

ОИГ — отечественный иммуноглобулин

ОКЭ — острый клещевой энцефалит

ОФ — очаговая форма

РФМК — растворимые фибрин-мономерные комплексы

РКЭ реконвалесценты клещевого энцефалита

СМЖ — спинномозговая жидкость

ТКУЗДГ — транскраниальная ультразвуковая допплерография

ЦВР — цереброваскулярный резерв

ЭПМС — энцефалополиомиелитический синдром

ЭФС — энцефалитический синдром

RI — индекс резистивности

Vd — диастолическая скорость

Vm -— средняя скорость

Vs — систолическая скорость

Подписано в печать 16.01.2007г. Формат 60 х &4 1/16 Объем 1,2 усл. п. л. Заказ 124. Тираж 100. Отпечатано в типографии УГМА, 620028, г. Екатеринб>рг. ул. Репина, 3.