Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Состояние центральной вегетативной регуляции ритма сердца и дыхания у больных с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне

'5

На правах пукописи

Татаренко Сергей Александрович

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ РИТМА СЕРДЦА И ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОМ БАССЕЙНЕ

14 00 13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киров 2008

003444933

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, Бейн Борис Николаевич

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Шестаков Владимир Васильевич

профессор

доктор медицинских наук, Черкасова Вера Георгиевна

доцент

Ведущее учреждение -

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится « » ЦЫИгода в /О*^-часов на заседании диссертационного совета Д 208 067 01 при ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии имени академика Е А Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» по адресу ул Коммунистическая, 26 и с авторефератом на сайте академии www psma ru

Автореферат разослан « \ЛЛ<УЛ д> 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Цереброваскулярная патология является одной из важнейших медико-социальных проблем На фоне снижения смертности от ОНМК в большинстве развитых стран [Верещагин Н В , Варакин Ю Я, 1996; Виленский Б С, 2002, Трошин В Д, 2000, Feigin V L , 2003; Wolfe CD, 2000], в Российской Федерации и восточно-европейских странах заболеваемость и летальность при данной патологии в общей структуре смертности продолжает нарастать [Скворцова В.И, 2007, Шпрах ВВ, 2007, Виленский Б.С, 1999; Яхно НН, Гусев ЕИ, 1994, 2007]. Ежегодно в России инсульт развивается у 450 тыс человек, а смертность от цереброваскулярных заболеваний достигла 156 на 100 тыс населения [Покровский А.В, 2007] В стране проживает более 1 млн. человек, перенесших инсульт, причем 80 % из них - инвалиды [Гусев Е И, 2003,2007, Верещагин Н В, 2000] Социальные затраты, связанные с расходами на лечение больных с сосудистой патологией, остаются главной статьей расходов здравоохранения многих стран [Гусев ЕИ, 2002; Dirmger MN, 1999; Caro J J, 2001, Whisnant J, 1984]

При анализе причин смерти после впервые возникшего инсульта обращает на себя внимание неоднородность летальных факторов в различные промежутки времени В первые 7 дней от начала заболевания около 85% из них связаны с нервной системой, в периоде второй-четвертой недели 80% летальных исходов являются следствием обездвиженности Однако через год ситуация опять меняется 45% случаев опосредованы кардиальными и 30% несосудистыми причинами [Ворлоу ЧП., 1998] При этом маркером кардиальных фатальных осложнений в 40% случаях является снижение вариабельности ритма сердца [Фонякин А В, 2005, 2006] Поскольку ведущим источником формирования физиологической вариабельности ритма сердца являются центральные структуры нервной системы, представляется справедливым утверждение, что «центр внимания при изучении проблемы внезапной сердечной смерти следует перенести от сердца как цели, к головному мозгу как источнику импульсации» [В. Lown, 1982] Исследование вариабельности ритма сердца имеет важное прогностическое и диагностическое значение, поскольку позволяет количественно оценить адекватность реагирования нервной системы на изменения функционального состояния организма, учитывать индивидуальные особенности нейрогуморальной регуляции при проведении лечения [Баевский Р М, 1979, 1984; Казначеев ВП, 1980, Трошин ВД, 1994, Каменецекая БИ, 1988, Malhani A et al, 1994; Зарубин Ф Е , 1998, Михайлов В М, 2002, Соколов СФ., 2002]. Особый интерес представляют вегетативные изменения при расстройствах кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) в связи с включением в зону его кровоснабжения центральных регуляторных структур вегетативной нервной системы [Смирнов В А, 1991, Верещагин НВ, 1980, 2003; Кабанов А А, 2000] Происходящие сдвиги центральной

вегетативной регуляции являются отражением не только патологии управляющих структур нервной системы, но и формирования саногенетических процессов в организме больных. Восстановление функциональных резервов у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией является основой первичной профилактики развития ОНМК

Несмотря на прогресс в современной ангионеврологии, связанный в первую очередь с применением методов нейровизуализации и ультразвука, латентные изменения регуляции жизненноважных вегетативных функций сердечной деятельности и дыхания как при острой, так и при хронической цереброваскулярной патологии являются малоизученными аспектами проблемы. Имеются единичные работы, посвященные оценке данных расстройств [Рахимджанов АР., 1992, 1997, Каргин МВ, 2000, Коваленко О €, 2006] В данных исследованиях не применялись современные методы оценки вегетативного статуса [Рахимджанов А Р, 1992] Также отсутствовало длительное проспективное изучение особенностей изменений центральной вегетативной регуляции при острой и хронической патологии [Каргин М В, 2000, Коваленко 0.€, 2006]. В литературе нет указаний на исследование изменений центрального вегетативного управления функции дыхания Все вышеперечисленное определяет актуальность углубленного исследования состояния центральной регуляции сердечной деятельности и дыхания при хронической и острой цереброваскулярной патологии на различных этапах сосудистых заболеваний мозга

Цель исследования.

Установить характеристики и патофизиологическое значение динамики центральной вегетативной регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных с хронической и острой цереброваскулярной патологией в вертебрально-базилярном бассейне.

Задачи исследования

1 Провести сравнительное изучение центральной регуляции сердечнососудистой системы в группах пациентов с инсультом, последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и хроническим нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне

2 Провести исследование состояния центральной вегетативной регуляции системы дыхания при инсульте, в резидуальном периоде после инсульта и хроническом нарушении мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

3 Провести мониторинг показателей центральной вегетативной регуляции ритма сердечной деятельности и дыхания у больных в острейшем и остром периоде инсульта, а также в ранний постинсультный период, в резидуальном периоде инсульта и у пациентов с хронической недостаточностью мозгового

" кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при возникновении транзиторной ишемической атаки.

4. Исследовать эффективность использования в комплексной терапии метода прямого воздействия на надсегментарные образования вегетативной нервной системы - транскраниальной электростимуляциии у больных с резидуальным поражением головного мозга после вертебрально-базилярного инсульта Научная новизна исследования. Впервые представлена оценка изменений центральной регуляции сердечно-сосудистой системы на основе анализа вариабельности ритма сердца у больных в зависимости от выраженности расстройства мозгового кровообращения

Впервые осуществлен мониторинг изменений центральной вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы на разных стадиях инсульта в течение длительного периода наблюдения

Впервые применена усовершенствованная автором методика анализа вариабельности ритма дыхания, сопряженно с исследованием регуляции кардиоритма, в диагностике нарушений контроля со стороны вегетативной нервной системы функции дыхания у пациентов с цереброваскулярной патологией

Установлена диагностическая значимость оригинальной методики анализа вариабельности ритма дыхания в выявлении скрытой дисрегуляции дыхания у пациентов в зависимости от характера цереброваскулярной патологии и её клинического этапа

В результате комплексной оценки вегетативного статуса впервые описаны дифференцированные типы адаптивных реакций вегетативной нервной системы при функциональной и структурной патологии головного мозга, связанной с острым и хроническим нарушением кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

Практическая значимость. По результатам исследования центральной вегетативной регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем выявлены особенности вегетативного управления в зависимости от формы цереброваскулярной патологии как в состоянии покоя, так и при функциональной нагрузке. Полученные данные анализа вариабельности ритмов сердца и дыхания при ОНМК и хронической недостаточности мозгового кровообращения в ВББ в процессе повторных динамических наблюдений в течении периода до 1 года дополняют критерии заболевания и позволяют оценивать степень нарушений, объективизировать наличие или отсутствие динамики вегетативных расстройств Показана целесообразность включения исследования вариабельности ритма сердца и дыхания в программу обследования больных для повышения эффективности диагностики и контроля лечения как при развитии инсульта, так и при прогрессировании недостаточности мозгового кровообращения, а также для контроля вегетативного гомеостаза в восстановительном периоде, с использованием полученных результатов в качестве типовых изменений Выявлена неэффективность транскраниальной электростимуляции у больных с резидуальным поражением головного мозга после инсульта в вертебрально-базилярном бассейне

Основные положения работы, выносимые на защиту:

1 Для периода острого нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне в регуляции сердечного ритма характерно резкое снижение уровня нейрогуморальных реактивных модулирующих влияний с преобладание медленного гуморально-метаболического канала регуляции над уровнем нервной вегетативной реактивности После ОНМК в сроки до 27 месяцев не происходит полноценного восстановления адекватного уровня вегетативного обеспечения деятельности организма У пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в ВББ напряжение механизмов адаптации также сопровождается снижением рефлекторной вегетативной регуляции и усилением гуморально-метаболических влияний, которые имеют количественные и качественные отличия от уровня показателей постинсультных пациентов и в большей степени проявляют себя при функциональных нагрузках Больные с хронической недостаточностью мозгового кровообращения обладают активным резервом компенсации.

2 Изменения ритма дыхания у пациентов с ОНМК в ВББ характеризуются стойким сдвигом в сторону «монотонности» паттерна модуляции ритма дыхания. В покое и при нагрузках происходит значимое снижение показателей спектральной мощности При хронической недостаточности мозгового кровообращения в ВББ отмечается иная тенденция кривых дыхания - с переходом к «гиперадаптивному», избыточному типу адаптивных реакций.

3. Использование, наряду со стандартными методами лечения постинсультных больных прямого воздействия на лимбико-гипоталамические структуры с помощью транскраниальной электростимуляции, достоверно не компенсирует найденные изменения центральной вегетативной регуляции рассмотренных важнейших жизнеобеспечивающих систем организма

Личный вклад диссертанта в исследование.

Все обследования больных, включая клинико-неврологическую оценку и тестирование вегетативного статуса, лечение больных проводились лично диссертантом на клинических базах кафедры неврологии и нейрохирургии Кировской государственной медицинской академии, равно как и анализ полученных данных, включая их статистическую обработку

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в практику работы неврологических отделений Кировской областной клинической больницы и Северной городской клинической больницы г Кирова, используются при последипломном обучении интернов и клинических ординаторов, врачей факультета усовершенствования врачей на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной медицинской академии Материалы диссертации включены

в учебное пособие для интернов, клинических ординаторов, врачей-курсантов факультета усовершенствования врачей (Киров, 2007).

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались на заседаниях Кировского отделения Всероссийского научного общества неврологов (2006-2007 гг.), областной научно-практической конференции неврологов Кировской области (2007 г.); П Российском Международном конгрессе НАБИ «Цереброваскулярная патология и инсульт», г Санкт-Петербург (2007 г), международном симпозиуме «Центральная нервная система и патология органов кровообращения», г. Санкт-Петербург (2006 г).

Апробация работы проведена на межкафедральном заседании кафедр госпитальной терапии, психиатрии, патологической и нормальной физиологии и кафедры и клиники неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной медицинской академии, отделения функциональной диагностики и нейрофизиологии Кировской областной клинической больницы (2008), на заседании научно-координационного совета по нервным болезням ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению (2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК, 4 - в материалах всероссийских съездов и конгрессов

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы и 4 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 217 источников, из которых 131 отечественных и 86 иностранных. Работа иллюстрирована 52 таблицами, 22 рисунками, приведено 4 описания клинических наблюдений

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика собственных наблюдений и методы исследования

Настоящая работа выполнена в период с 2005 по 2008 годы на базе кафедры неврологии и нейрохирургии Кировской государственной медицинской академии, неврологических отделений Кировской областной клинической больницы, Северной городской клинической больницы г. Кирова

Обследовано 97 больных с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, составивших 3 основные группы 1-я - пациенты с ОНМК в ВББ с первичным наблюдением в острейший период инсульта, 2-я - пациенты, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне в резидуальном периоде и 3-я - пациенты с хронической недостаточностью мозгового

кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. Группу контроля (4-я группа) составили 30 практически здоровых лиц Пациенты основных групп проходили обследование в динамике, данные по срокам и объему мониторинга представлены в таблице 1.

Клиническое обследование включало подробный анализ жалоб, анамнеза жизни и заболевания, факторов риска развития цереброваскулярной патологии, исследование соматического и неврологического статусов с заполнением печатной и компьютеризированной частей формализованной карты Для уточнения клинико-анамнестических особенностей пациентов использован ряд тестовых методик, тест Сгоглбергера - Ханина, шкала прогнозирования OHMK Н.С. Мисюка, шкала Hoffenberth'a

Среди инструментальных методик соответственно показаниям использовались ЭКГ, рентгенография шейного отдела позвоночника, офтальмоскопия, коротковолновые акустические стволовые вызванные потенциалы, методы нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга), транскраниальная допплерография и ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головы и шеи Учитывались результаты исследований актуальной давности

Таблица 1.

Этапы динамического исследования пациентов основных групп

п/п № исследования Количество пациентов

1-я группа (5б,8±2,7 лет)

1 1-2 — й день после поступления — первичное исследование 27

2 К 21 дню от начала инсульта 27

3 3 месяца от начала заболевания 9

4 6 месяцев от начала заболевания 9

5 9 месяцев от начала заболевания 6

2-я группа (53,3±2,0 лет)

1 Первичное исследование 31

2 На 13-15 день терапии 21

3 Через 1 год после 2-го наблюдения 9

3-я группа (51,0±1,8 лет)

1 Первичное исследование 39

2 На 13-15 день терапии 20

3 Через 1 год после 2-го наблюдения 11

Инструментальное исследование центральной вегетативной регуляции, включавшее исследование вариабельности ритма сердца, вариабельности ритма дыхания и вызванных кожно-симпатических потенциалов, проводилось с использованием компьютеризированного комплекса «ВНС-спекгр» с применением программ анализа «Поли-спектр» и «ВНС-спектр

(ВКСП)» (ф «Нейрософт», Иваново, РФ) Всего проведено 239 исследований, общая продолжительность каждого составляла 1,5 часа

Оценка эффективности подключения транскраниальной электростимуляции к стандартной медикаментозной терапии оценивалась в подгруппе у 11 пациентов 2-й группы наблюдения с применением аппарата «СЕДАТОН» (Н. Новгород).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием современных методов математического анализа пакета прикладных программ Statistica 6 0 (Statsoft), а также Microsoft Excel 2003 В связи с тем, что распределение большинства количественных признаков отличалось от нормального, в статистической обработке использовались преимущественно непараметрические методы Данные представлены в форме медианы и значений границ верхнего и нижнего квартилей [Me (LQ-UQ)] Для проверки гипотезы о различии выборок групп больных использован Mann-Whitney U-test, для выявления значимых различий между значениями признаков в одной группе пациентов в разные периоды времени применялся критерий Вилкоксона. Корреляционные связи оценивались на основе коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г) Различия определялись статистически значимыми при р < 0,05

Результаты исследования и их обсуждение.

Клинические характеристики групп больных дополнены балльной оценкой по ряду тестовых методик При оценке выраженности проявлений вертебрально-базилярной недостаточности по шкале Hoffenberth'a были выявлены статистически достоверные отличия между группами обследованных, за исключением количества баллов субъективных симптомов 1 и 3 групп (таблица 2). Максимальная выраженность объективной и субъективной симптоматики отмечалась у пациентов 1 группы

Таблица 2

Сравнение оценки по шкале Hoffenberth'a, Me (LQ-UQ) *

Сумма баллов по шкале НойепЬегГа 1 группа 2 группа 3 группа

субъективных симтомов 4(3-^5) 3(3-4) 4 (4-5)

объективных симптомов 5 (5-7) 5 (4-6) 2 (2-3)

общая сумма баллов 10(9-10) 8 (7-10) 6(6-7)

Все различия, кроме уровня субъективных симптомов между 1 и 3 грушами, статистически достоверны (р=0 0001-0 05)

* - В таблице 2 и последующих таблицах данные представлены в форме медианы значений и границ верхнего и нижнего квартилей в формате Ме

При анализе уровня тревожности по шкале Спилбергера, отраженных в таблице 3, отмечалось у всех пациентов, наличие независимо от формы нарушения кровообращения повышение уровня личностной и ситуативной тревожности.

Более низкий уровень ситуативной и личностной тревожности у пациентов - после ОНМК в ВББ в резидуальный период (2-я группа), по сравнению с пациентами в острейший период ОНМК (1-я группа) и с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в ВББ (3-я группа), обусловлен, по-видимому, клинической адаптацией таких больных в личностном и социальном аспектах. Выявлялась прямые корреляционные взаимосвязи во всех групп между уровнем ситуативной тревожности и суммарной оценкой клинических симптомов по шкале НойепЬегЛ'а - г=0,2 при р<0,05, а также суммой субъективных симптомов -г=0,25 при р<0,015

Таблица 3

Оценка уровня тревожности и риска развития ОНМК, Ме (Ь(3-и(3)

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа

Оценка уровня тревожности по шкале Спилбергера

Личностная тревожность 53 (49-57) 51 (37-57) 52 (49-57)

Ситуативная тревожность 53 (45-57) * 44 (39-53) 51 (46-54) *

Риск развития ОНМК по шкале прогнозирования Н С. Мисюка

Балльная оценка риска ОНМК 46 (38-51)** 48 (40-52)** 35 (28-41)

* - достоверность различий значений 2 группы по сравнению с 1 и 3 группами р<0,035

** - достоверность различий значений 3 группы по сравнению с 1 и 2 группами р<0,001

По данным исследования риска развития ОНМК по шкале Н С Мисюка отмечается достоверно более высокий риск ОНМК у пациентов 1-й и 2-й групп, чем у лиц 3-й группы (таблица 3) Повышенный риск у данных больных определялся в первую очередь за счет базисной патологии сердечно-сосудистой системы, неэффективности контроля уровня АД у пациентов с артериальной гипертензией, наличия перенесенного ОНМК в анамнезе

Исследование состояния вегетативного управления проведено с помощью методов спектрального анализа волновой структуры и временного анализа вариабельности ритма сердца при патологии кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, в сравнении с контрольной группой (таблицы 4-5)

У здоровых лиц (группа 4) в состоянии покоя в вегетативной регуляции ритма сердца доминирует нервный фактор (%ЬР+%НР=59,1%) над гуморально-метаболическими влияниями. Среди вегетативных влияний в структуре спектральной мощности преобладают воздействия парасимпатического отдела (%НР=32,4%), что отражает симпатико-парасимпатическое соотношение иУШ\ Помимо относительного доминирования воздействий нервной системы, имеет место высокий абсолютный уровень показателей спектральной мощности всех диапазонов спектра вариабельности ритма сердца [ТР4гр = 2628,5 (1352,0-4782,0) мсл2/Гц, Ш4гр = 562 (168-1213) мсл2/Гц, ЬР4гр = 623,5 (258-1039)"мсл2/Гц, \Ш?4р = 1015,5 (570-1894) мсл2/Гц].

В ортостатической пробе адекватное вегетативное обеспечение деятельности определяется координированным снижением парасимпатических воздействий до НР4гр = 135 (67,9-333) мсЛ2/Гц при одновременном возрастании спектральной мощности медленных колебаний ПЧгр = 723 (301-1424) мсЛ2/Гц, отражающей активацию симпато-адреналовой системы. Преобладание симпатических влияний проявляется и в структуре спектра. %ЬР=42,7%. Существенных изменений вклада гуморально-метаболических влияний не происходило, а в абсолютных значениях показатель мощности УЬР-волн уменьшался [УЬР4гр = 686 (425-1194) мсА2/Гц].

Таблица 4

Показатели спектрального анализа вариабельности ритма сердца в покое, Ме (ЬСЦЛЗ)

Показатель ВРС 1 группа — ОНМКвВББ 2 группа -резидуальный период ОНМКвВББ 3 группа-ХНМКвВББ 4 группа -контроль

Показатели временного анализа ЕЖШ,мс 862(792-956) 863 (811-905,5) 867 (786-1012) 904,5 (794^969)

ЭБШ, мс 25* (16-29) 26,5** (20,5-33,5) 34*-##(22-42) 48,5 (38-64)

ШвББ, мс 14* (10-21) 17* (13-29,5) 24**-##(13-34) 36(24-50)

СУ, % 2,67* (1,99-3,12) 3,05*'##(2,51-3,75) 3,56* # (2,71-4,43) 5,54 (3,49-7,15)

Показатели спектрального анализа ГР, мс^/Гц 608*(225-763) 698,5* (465,5-1199) 968*-#(552-1796) 2628,5 (1352т4782)

м^г/Гц 285* (140—408) 333*(214-505) 489*' #(292-704) 1015,5 (570-1894)

[Д мсЧУГц 110* (45,4-254) 175*(121-246) 171*-##(128-412) 623,5 (258-1039)

НР, мсл2/Гц 57,6* (30,5-106) 161*-#(70,25-300) Й35**'# (79,7-393) 562 (168-1213)

ШНР 2,5 (0,71-3,34) 1,32 (0,72-2,5) 1,09 (0,62-2,32) 1,059 (0,695-2,02)

УоУЬБ 51,7%** 45,1%## 48,3% 40,9%

%ЬР 25,6% 31,1% 25,4% 26,7%

22,7%** 23,8%## 26,3 %# 32,4%

Достоверность различий значений

* - р < 0,0025 и ** - р < 0,05 - основных групп относительно 4 группы

# -р< 0,01 и ## - р < 0,05 - 2 и 3 основных групп относительно 1 группы

В показателях спектрального анализа вариабельности ритма сердца в фоновой и ортостатической пробах выявлена высокая степень корреляционных взаимоотношений как по общей мощности спектра, так и по мощности отдельных диапазонов: (ТР4гр фОН :ТР4гр орТо 1=0,67 р=0,00005, НР4гр Фон: Шчгр орго г=0,78 р=0,00001; ЬБ4ф фон • ЬР4гр орто г=0,73 р=0,00006; УЬР4гр фон орто 1=0,58 р—0,0008) Это указывает на взаимосвязь функционального состояния сердечно-сосудистой системы в состоянии покоя с возможностями адаптации при нагрузке.

В основных 1, 2 и 3 группах больных происходило статистически достоверное снижение абсолютных показателей мощности, в сравнении со здоровыми лицами, достигая минимальных значений [ТР1гр фон = 608 (225-763) мс^/Гц] у пациентов в острейшем периоде ОНМК. Помимо снижения абсолютного значения общей мощности спектра, у больных 1-й группы возникала структурная перестройка модуляции ритма сердца в целом Снижался уровень вегетативных влияний, с наибольшим снижением парасимпатической активности [НБ^ фОН = 57,6 (30,5-106) мсА2/Гц, %НБ=22,7%)], в структуре спектра определялось значимое преобладание гуморально-метаболических влияний [УЬР!гр фон = 285 (140-408) мсл2/Гц, %УЬР=51,7%] над нервным каналом регуляции.

Таблица 5.

Ортостатическая проба: основные показатели спектрального анализа и _временного анализа вариабельности ритма сердца, Ме (1,(3-110)

Показатель ВРС 1 группа — ОНМКвВББ 2 группа — резидуальный период ОНМКвВББ 3 группа— ХНМКвВББ 4 группа-контроль

Показатели временного анаша №Ш,мс 784**(705-844) 714 (677-777) 744(656-834) 713 (651-759)

ЭЬШ, мс 28**(17-35) 25* (20-37) 34М (25-40) 36,5 (28-48)

ЫУВЭО, мс 12**(6-14) 13 (8,5-18,5) 15« (10-20) 15 (12-20)

СУ, % 0** (0-0,248) 0,492## (0-1,775) 0,66# (0-2,14) 0,56(0-3,52)

Показатели спектрального анализа ТР, мс^г/Гц 685* (378-1024) 619,5* (384-1447) 1202**,##(578-1734) 1788 (809-2636)

УЫ7, мс^/Гц 447** (323-622) 347,5** (217,5-637) 634(276-799) 686 (425-1194)

ЬР, мс^/Гц 86,1* (34,3-273) 188,5* (77,6—443,5) 302**,# (132-696) 723 (301-1424)

НБ, мс^/Гц 44,9* (10,4-75,2) 65,1## (70,25-300) 97,9# (48,6-157) 135 (67,9-333)

ЬР/НБ 3,11 (2,06-6,71) 2,57** (1,37-5,21) 3,22(1,85-6,09) 3,87 (2,58-6,74)

58,9%* 54,0%# 54,2%# 45,8%

25,2%* 34,1%* *•# 35,2%* *•# 42,7%

15,9%** 11,9%# 10,6 %## 11,5%

Достоверность различий значений

* - р 2 0,0025 и ** - р < 0,05 - основных груш относительно 4 группы

# -р<0,01и Ш -р <0,05-2 иЗ основных групп относительно 1 группы

При нагрузке в ортостатической пробе должной активации симпатического отдела у больных не происходило, напротив, возрастало относительное и абсолютное преобладание уровня гуморально-метаболических влияний Определялись изменения в уровне показателей ритмограммы в покое и при вертикализации пациентов. Статистически достоверные более низкие показатели БОКИ]^, в положении лежа и более высокий показатель ЫШ^гр (соответственно и меньшая ЧСС), сравнительно

со значением у здоровых лиц, подтверждают нарушенную способность модулирующих вегетативных центров пациентов 1 группы к повышению как

вагусной, так и симпатической активности -Подобные аномальные профили--

перестройки ритма сердца определяются как предикторы повышенного риска смерти [Jouven X, 2005]

У обследованных 2-й группы по результатам фоновой записи определяется положительная динамика по отношению к пациентам 1-й группы, достоверно более высокий показатель высокочастотная составляющей спектра (HF^ фон = 161 (70,25-300) мсЛ2/Гц, рнпгрнигр=0,005), более физиологична структура спектра ВРС в фоне и при нагрузке - %HF2ip фон = 23,8%; %LF2rp орто = 34,1% Однако все спектральные показатели, не достигают контрольных значений, являясь достоверно сниженными по сравнению с данными здоровых лиц (кроме HF2rp 0pro). а по показателям SDNN, RRNN имелись сходные с больными в 1-й основной группы профили ритма сердца. Перевод организма к вертикальному состоянию показывает недостаточную для поддержания адекватной функциональной активности сердечно-сосудистой системы перестройку спектра кардиоритма, приближающегося к показателям пациентов 1-й группы В структуре спектра преобладают гуморально-метаболические влияния, при сниженном уровне вегетативного контроля. Уровень активации симпатического звена [LF2rp орто= 188,5 (77,55-443,5) мсл2/Гц] достоверно превышает значения его у больных 1-й группы [LFup орто= 86,1 (34,3-273) мсЛ2/Гц], общая мощность спектра ВРС практически одинакова с его значением у пациентов в острейший период ОНМК Таким образом, изменения регуляторной функций структур модуляции сердечного ритма ствола мозга прослеживаются и в резидуальном периоде.

При анализе функционального состояния больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (3 основная группа), в сравнении с перенесшими ОНМК, выявляется тенденция к более высокому уровню общей спектральной мощности, её отдельных диапазонов в покое и ортостатической пробе. По сравнению с пациентами 1 группы отмечается более высокий уровень всех мощностных показателей спектра - его общей мощности [ТР3гр ф0Н = 968 (552-1796) мсл2/Гц], отдельных составляющих компонент [HF3lp ф0Н = 235 (79,7-393) мс^/Гц, LF3r? фон= 171 (128-412) мсЛ2/Гц, VLF3rp фоа =489 (292-704) мсл2/Гц] Однако по сравнению со здоровыми лицами эти показатели количественно достоверно снижены В соотношении каналов влияния ВНС на сердечный ритм в фоне уровень парасимпатической активности (%HF3rp фОН = 26,3%) преобладает над симпатической (%LF3rp фон= 25,4%), показатели ритмо- и гистограммы указывают на большую вариативность сердечного ритма, в отличие от 1 и 2 группы, что свидетельствует о более адекватном вегетативном обеспечении Уровень вегетативного обеспечения в ортостатической пробе со стороны симпатического отдела более высокий, чем у пациентов, перенесших ОНМК

вне зависимости от периода заболевания Это позволяет судить о более благоприятной вегетативной регуляции в целом, об адекватном реагировании при выполнении ортостатической пробы (pLF2rp Lrarp < 0,05). По сравнению со здоровыми, у пациентов 3 группы уровень симпатической активности при нагрузке остается сниженным. Относительная структура спектра нейрогуморальной регуляции сходна с таковой у пациентов 2 группы.

Изменения функции дыхания являются одним из основных показателей оценки состояния пациентов с нарушениями мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне В легких случаях инсультов и при хронической недостаточности мозгового кровообращения в ВББ для выявления изменений центральной регуляции дыхания необходим специальный инструментальный метод оценки дыхательного ритма -спектральный анализ вариабельности ритма дыхания.

Основные показатели спектрального анализа вариабельности ритма дыхания в фоновой записи и ортостатической пробе представлены на рис 1. Показатели ритмо- и гистограммы ВРД, также как и показатели вариабельности ритма сердца, имели значимые корреляционные взаимоотношения своих значений в фоновой и ортостатической пробах

У пациентов в острейший период ОНМК в ВББ (1 группа) отмечались стойкие изменения характера регуляции дыхания — с начала инсульта происходило (р<0 005, в сравнении со здоровыми лицами) снижение общей мощности спектра ВРД в целом и по отдельным его составляющим - TP В1гр фон=83901 (39967 - 114115) мс^/Гц в 1 группе против TP В4гр ф0я=129523 (91593 - 245403) мсл2/Гц Средняя частота дыхания значимых отличий, по сравнению со здоровыми лицами, не имела. Сниженные показатели ритмограммы и гистограммы ВРД - SDNN В, RMSSD В, CV В, - также указывают на более «жесткий» характер управления ритмом дыхания у пациентов в острейший период ОНМК. Изменения в ВРД при проведении ортостатической пробы соответствовали изменениям в фоновой записи.

Показатели спектрального анализа ВРД в фоновой записи и при ортостатической пробе у пациентов 2 группы также как у больных 1-й группы значительно снижены (р<0 05) относительно значений у лиц, не имевших ОНМК в анамнезе (3 и 4 группы) Отсутствие значимых различий между значениями показателей 1 и 2 группы свидетельствуют о стойкости возникающих при ОНМК сдвигах центральной регуляции дыхания

Выявленные изменения гистограмм дыхательного ритма у больных с ОНМК в ВББ указывают, что ритм дыхательных движений у них становится более однородным, «монотонным» за счет уменьшения вариативности дыхательных циклов пневмограммы. Подобные изменения позволяют трактовать их как тенденцию к «машинообразности» ритма дыхания, большей «жесткости» управления дыхательной системой, возможно обусловленные ослаблением модулирующих влияний со стороны вышележащих мозговых структур на дыхательный центр в стволе мозга. В жизнеопасный период острой сосудистой катастрофы в стволе мозга в

управлении дыхательной системы происходит сужение адаптационных возможностей в связи с ориентацией на «режим выживания».

Показатели обследованных 3 группы статистически достоверных отличий с 4 группой не имеют, однако, имеется тенденция к расширению границ вариабельности дыхательных циклов. Эти изменения в показателях ритма дыхания соответствует характеристике гистограмм при стрессовой ситуации [Михайлов В.М., 2002]. Различия по большинству показателей с пациентами 1 и 2 групп являются статистически достоверными.

Выявленные изменения дыхательной функции указывают на практическую важность первичной и вторичной профилактики ОНМК у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью с целью предупреждения перехода состояния эустресса дыхания в дистресс.

лот

25Ш1Г1

мои

? ВОН)

•юти ялв о

общая мощность спектра ВРД (ТР В) мощность спектра колебаний очень низкой частоты (Уи В) мощность спектра колебаний низкой частоты (и В) мощность спектра колебаний высокой частоты (Ш7 В)

Рис. 1. Основные показатели спектрального анализа вариабельности ритма дыхания.

Достоверность различий значений:

* - р < 0,05 основных групп относительно 4 группы

# - р < 0,05 - 1 и 2 основных групп относительно 3 группы

По результатам исследования состояния вегетативной реактивности с использованием пробы Вальсальва и теста на управляемый ритм дыхания с заданной частотой 6 в мин. (таблица 6) выявляется снижение вегетативной реактивности во всех основных группах по сравнению со здоровыми лицами, а также достоверное различие между значениями показателей обследованных

1

_ #

< 1 # *

1 ш ж

Группа 1- Группа 1-' фен АОП

Грума2- Груот2-фон АОП

ГруппаЗ- Группа 3 • фон АОП

Группа^- Грунта4-фок АОП

основных групп (кроме коэффициента пробы на управляемый ритм дыхания между 1-й и 2-й группами) Степень снижения показателей пробы Вальсальва и теста на управляемый ритм дыхания соответствуют тяжести нарушений мозгового кровообращения в ВББ. Выявлены достоверные сильные прямые корреляционные взаимосвязи между показателями спектрального анализа ВРС (как в клино-, так и ортостатическом положении) и кардиоваскулярных проб

Поскольку пробы Вальсальвы и тест на управляемый ритм дыхания и являются по своей сути респираторно-кардиальными рефлексами, в нашей работе они были использованы для оценки уровня взаимодействия центральной регуляции обеих систем Более низкие показатели коэффициентов теста на управляемый ритм дыхания б в мин и пробы Вальсальвы у пациентов с патологией кровообращения в ВББ, в сравнении со здоровыми испытуемыми, свидетельствуют о снижении у больных рефлекторного ответа на респираторную пробу, что указывает на наличие скрытого кардиореспираторного рассогласования. Максимальная степень десинхроноза кардиоритма и дыхания определялась у пациентов в острейшем периоде стволового инсульта При хроническом недостаточности кровообращения в ВББ изменение взаимодействия рассматриваемых витальных систем не достигают уровня «глубокого спада», как в группах пациентов с инсультом (1-2 группы)

Таблица 6.

Результаты проб Вальсальвы и на управляемый ритм дыхания 6 в мин,

Ме (Ь01ГО)

коэффициент пробы на управляемый ритм дыхания коэффициент пробы Вальсальвы

Группа 1 1,109 (1,060-1,150) 1,134 (1,060 ■*•1,175)

Группа 2 1,146(1,110- 1,185) 1,165 (1,130 -1,195)

Группа 3 1,223 (1,110-1,300) 1,232 (1,150 -1,300)

Группа 4 1,320 (1,210- 1,410) 1,299(1,180- 1,360)

Различия достоверны между всеми грушами, кроме коэффициента пробы на управляемый ритм дыхания между 1-й и 2-й группами (р=0,07).

Найденная дисфункция кардиореспираторного взаимоотношения у больных с расстройствами кровообращения в ВББ, помимо изменений параметров ВРС и ВРД, подтверждает взаимодействие центральной регуляции обеих систем, дополняет топические характеристики клинической картины и может служить дополнительным маркером контроля восстановительного процесса у этих больных.

Результаты исследования ВКСП представлены в таблице 7 Показатель амплитуды А2 отражает активность над-сегментарных (в первую очередь гипоталамических) эрготропных центров [Одинак ММ и др., 1999] Максимальное снижение А2ВХСП, и соответственно снижение активности

центральных симпатических центров отмечается в отношении пациентов в острейший период ОНМК

Таблица 7

Показатели ВКСП, Me (LQ-UQ)

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

ЛП, с 1,93 (1,77-2,15) 1,98 (1,80-2,35) 1,89(1,74-2,12) 1,95 (1,79-2,20)

А1, мВ 0,355 (0,205-0,518) 0,346 (0,076-0,627) 0,537 (0,273-0,924) 0,422 (0,069-0,894)

Sl,c 0,72(0,59-1,05) 0,76(0,42-1,00) 0,78(0,56-1,16) 0,81 (0,43 - 0,95)

А2, мВ 0,736*'** (0,477-1,215) 0,967*'** (0,572- 1,364) 1,321* (0,883-2,112) 2,041 (1,790-2,195)

S2a, с 1,70 (1,30-2,24) 1,59(1,21 -2,35) 1,36(1,16-2,19) 1,57(1,22 - 2,05)

* - достоверность различий значений основных групп относительно 4 группы р<0,005 **-достоверность различий значений 1 и 2 основных групп относительно 3 группы р<0,05

Выявлена умеренная положительная корреляционная связь между показателем мощности медленных ЬБ-волн спектрального анализа ВРС в фоновой и ортостатической пробах и уровнем А2 Експ - г Цфон и А2В1[СП = 0,26 (р<0,006), г ЬБорто и А2ВКСП= 0,27 (р<0,003)

Проведенное длительное проспективное наблюдение состояния центральной вегетативной регуляции сердца и дыхания дало возможность оценить особенности и наличие подвижности процессов центральной вегетативной регуляции в зависимости от периода заболевания, ее адаптационные резервы и потенциальные пределы восстановления выявляемых изменений управления дыхания и сердечной деятельности

По результатам исследования ВРС у пациентов 1-й группы при повторных исследованиях в течение 9 месяцев определялась стабильность показателей общей мощности спектра, отдельных диапазонов спектральной мощности, независимо от периода наблюдения В показателях фоновой записи и при ортостатической пробе на всем протяжении наблюдения сохранялся низкий уровень общей мощности спектра, при низком уровне мощности УЬР-волн спектра, значительно сниженный уровень мощности НР- и и-волн спектра В структуре спектра, и соответственно, в соотношении каналов нейрогуморальной регуляции, доминировали гуморально-метаболические влияния (%УЬБ) В показателях спектрального анализа ВРД и, соответственно, в регуляции ритма дыхания при повторных исследованиях у пациентов 1-й группы сохранялись устойчивые изменения -сниженная по сравнению со здоровыми лицами общая мощность спектра ВРД в целом и по отдельным его составляющим

По данным анализа проспективного наблюдения у 2-й основной группы пациентов (3 визита в течение года) особенности вегетативной регуляции сохранялись практически неизменными на протяжении всего периода наблюдения На фоне лечения происходила инверсия вегетативного баланса в сторону должной в состоянии покоя преобладания парасимпатической активности за счет относительной гипосимпатикотонии, однако при

последующем исследовании больных через 1 год снова определялся сдвиг в сторону превалирования симпатического тонуса. В ортостатической пробе при обследовании через I год происходило достоверное увеличение общей мощности спектра, мощности УЫ7- и ЬБ-волн спектра с одновременным уменьшением доли парасимпатических влияний (доля ГО-волн в структуре спектра падала до 6,4%) То есть, несмотря на значительный период от перенесенного ОНМК (в среднем 27 мес.) сохраняются признаки периодической активизации центральной регуляции ритма сердца в поиске адекватного уровня гомеокинеза Данные спектрального анализа вариабельности ритма дыхания (ТР В, УЫ7 В, 1Л7 В, НБ В), на протяжении всего периода наблюдения продолжали оставаться значительно сниженными относительно значений показателей обследованных без ОНМК в анамнезе

Отдельным направлением в исследовании была оценка эффективности включения в план лечения пациентов в резидуальный период инсульта транскраниальной электростимуляции Предположение о эффективности данного метода лечения основывалось на данных многочисленных работ о его положительном влиянии при хронической цереброваскулярной и иной неврологической патологии Однако у обследованных и пролеченных пациентов ни по одному из оцениваемых показателей центрального вегетативного контроля не выявлено достоверных различий Субъективно описываемое пациентами улучшение в состоянии после курса ТКЭС (уменьшение головокружений, выраженности атаксии, шума в голове, головных болей), возможно, явилось следствием психотерпевтического воздействия применения нового метода лечения

Таким образом, коррекция нарушений центральной вегетативной регуляции является открытым вопросом Традиционные схемы медикаментозного лечения, дополненные ТКЭС, не приводят к устойчивому позитивному сдвигу компенсации состояния активности центральных структур ВНС. Это, возможно, связано с тем, что даже незначительные их органические изменения приводят к стойкой, потенциально необратимой перестройки стереотипа их функционирования. Такие изменения требуют более детальных дальнейших исследований эффективности иных методов терапии

По результатам анализа вариабельности ритма сердца у пациентов с ХНМК в ВББ, перенесших ТИА, в данной группе пациентов на протяжении всего периода наблюдения в течение 1-го года происходили активные перестройки в модуляции сердечного ритма На фоне медикаментозной терапии как проявление эустрессорной реакции организма происходит смещение вегетативного баланса в сторону симпатикотонии. В спектральном анализе это проявляется изолированным снижением мощности набл г = 117 (54,7 - 194) мсл2/Гц с последующим ее возрастанием с превышением уровня в периоде декомпенсации до НР3гр на6л з = 283 (120 - 460) мсл2/Гц; возрастанием соотношения ЬР/НР3гр Вабл г Д° 3,19 (1,58 - 4,07) с дальнейшим снижением в стадии компенсации до ЬЕ/Ш^ набп з ДО 1,19 (0,86 + 2,37)

Отмечается и постепенное возрастание общей мощности спектра с трендом к показателям здоровых лиц. По значениям показателей в ортостатической пробе выявляется тенденция к их постепенной нормализации К 3-му исследованию у больных происходит достоверное уменьшение уровня гуморально-метаболических влияний с преобладанием в структуре спектра нейрогуморальной регуляции мощности ЬР-волн (%ЬРзгр з нгбл=45,9%), и, соответственно, симпатических влияний, уровень которых является показателем адекватного реагирования ВНС на активную деятельность организма В то же время, поскольку рассматриваемая патология является хроническим процессом, при переводе деятельности организма к состояние активности, отсутствует полное возвращение данных спектро-, ритмо- и гистограмм к показателям здоровых лиц

Показатели ВРД у пациентов 3-й группы, в отличие от пациентов, перенесших инсульт, исходно не имели достоверных отличий от здоровых лиц, в сравнении с пациентами Эта же ситуация наблюдается и при оценке состояния ВРД при повторных исследованиях Обозначалась тенденция к снижению нестабильности ритма дыхательных движений, отмечавшаяся при первичном наблюдении

Амплитудные и временные показатели вызванных кожно-симпатических потенциалов во всех основных группах при повторных динамических наблюдениях оставались практически неизменными

ВЫВОДЫ

1. При нарушениях кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне состояние центральной вегетативной регуляции системы кровообращения претерпевает не только клинические, но и субклинические изменения При этом у больных, по данным анализа вариабельности ритма сердца, возникают уменьшение общей мощности спектра вариабельности ритма сердца с преобладанием в структуре спектра гуморально-метаболических влияний, с депрессией канала нервной регуляции - в большей степени парасимпатической активности, и в меньшей -симпатической. Данные дезадаптационные проявления имеют место у пациентов как в состоянии покоя, так и при ортостатической пробе Они более выражены у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, с максимальным проявлением в острейший период инсульта Уровень снижения вегетативной реактивности коррелирует с тяжестью цереброваскулярной патологии.

2 При острых нарушениях мозгового кровообращения выявляются достоверные латентные изменения дыхательного ритма в сторону сужения вариативности ритма дыхания, дисфункции кардио-респираторных взаимоотношений, отражающих сокращение адаптационных, возможностей организма больных. В центральной регуляции ритма дыхания у пациентов хроническом нарушении мозгового кровообращения в вертебрально-

базилярном бассейне установлены дисрегуляторные отклонения показателей с тенденцией к возрастанию вариативности ритма дыхания

3 При мониторировании показателей вариабельности ритма сердца и дыхания у пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения при возникновении транизиторной ишемической атаки на протяжении 1 года наблюдения сохранялась известная мобильность центральной вегетативной регуляции, что свидетельствует об обратимости дисрегуляции и потенциальной возможности возвращения к адекватному режиму вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности Проспективное наблюдение состояния вегетативного статуса у больных после острого нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне указывает на значительную стойкость выявленных изменений центральной вегетативной регуляции функционирования системы дыхания и сердечно-сосудистой системы как устоявшихся патологических паттернов функционирования вегетативного управления организма

4 Применение транскраниальной электростимуляции как метода прямого воздействия на лимбикоретикулярный комплекс не является эффективным в оптимизации вегетативного регулирования у постинсультных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В комплекс обследования больных с острой и хронической патологией мозгового кровообращения следует включать методы инструментального исследования вегетативного статуса с использованием анализа вариабельности ритма сердца и дыхания Указанные вычислительные приемы исследования вегетативной нервной системы высокоинформативны для диагностики латентной дезадаптации центральной вегетативной регуляции респираторной и сердечно-сосудистой систем

2 Тестирование вариабельности кардиоритма и дыхания в динамике у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью раскрывает возможные варианты перестройки центральной вегетативной регуляции формирование стойкого патологического стереотипа или обратимая дисрегуляция витальных систем жизнеобеспечения с возвращением к физиологической адаптивной регуляции.

3 Текущая оценка вегетативного управления сердечно-сосудистой и дыхательной систем объективизирует эффективность проводимой терапии пациентов с цереброваскулярной патологией, свидетельствуя о динамике адаптационных возможностей больных на разных этапах лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Татаренко С А Особенности регуляции дыхания при острых и хронических нарушениях кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне / Бейн Б Н и Татаренко С А. // Пермский медицинский журнал -2007. -Т 24 - № 1-2 - с. 54-59 (Материал поступил в редакцию 25 10 2006)

2 Татаренко С А Дисрегуляция ритма сердца и дыхания у больных с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне / Бейн Б Н, Татаренко С А // Практическая неврология и нейрореабилитация -2008 - №2 , с 28-31

3. Татаренко С А Спектральный анализ вариабельности ритма дыхания у пациентов с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне / Татаренко С.А., Бейн Б Н. // Журнал неврологии и психиатрии им. С С Корсакова, приложение «Инсульт» - 2007, спецвыпуск «Материалы П Российского Международного конгресса НАБИ «Цереброваскулярная патология и инсульт» - с 257

4. Татаренко С А Особенности вариабельности ритма сердца у больных с патологией области ствола головного мозга / Татаренко С А // Артериальная гипертензия. Приложение- сборник тезисов международного симпозиума «Центральная нервная система и патология органов кровообращения». 2006. Т.12, приложение, с. 82-83.

5 Татаренко С А Некоторые особенности показателей вызванных вегетативных потенциалов у пациентов с ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне / Татаренко С А // Сборник тезисов конференции "Современные аспекты нейрореабилитации" (18-19 мая 2007, Москва) - с 92

6 Татаренко С А Взаимоотношения сердечного и дыхательного ритмов при патологии кровообращения в вертебрально-базиллярном бассейне / Татаренко С.А., Бейн БН // Сборник материалов П национального конгресса терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации» Москва, 2007. с 211

7. Татаренко С.А. Вегетативная нервная система структурно-функциональные основы, методы исследования и синдромы вегетативной дисфункции Учебное пособие для студентов медицинских вузов, врачей курсантов ФУВ / Бейн Б Н, Пенина Г.О., Татаренко С А / - Киров. Кировская гос. мед академия, 2007. - 108 с , с илл

8 Татаренко С А Психоэмоциональные изменения и вариабельность ритма сердца после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне / Татаренко С А // Тюменский медицинский журнал. 2007. №1, с. 22-23.

9 Татаренко С.А. Состояние неврологических функций и центральной вегетативной регуляции кардиореспираторной системы у больных в отдаленном периоде геморрагического инсульта / Бейн Б Н, Татаренко С А -// Сборник научных трудов Кировской межрегиональной научно практической конференции неврологов, детских неврологов и

нейрохирургов «Новые технологии лечения неврологических больных. Киров-2006» Киров, 2006. с. 11-17.

10. Татаренко С А Компьютеризированные методы анализа контроля управления системы дыхания и сердечно-сосудистой системы / Татаренко С А // Сборник научных трудов Кировской межрегиональной научно практической конференции неврологов, детских неврологов и нейрохирургов «Новые технологии лечения неврологических больных Киров-2006». Киров, 2006 с 55-65

11 Татаренко С А Влияние церебральной сосудистой патологии на сердечную деятельность // Сборник научных трудов межрегиональной научно практической конференции «К 150-летию со дня рождения акад. В.М Бехтерева. Развитие научных идей в XXI веке». Киров, 2007 с 87-91

12 Татаренко С А. Перспективность использования показателей математического анализа вариабельности ритма дыхания для оценки вегетативного тонуса / Татаренко С А // Прогерические патологические синдромы в неврологии, сборник научных трудов к научно практической конференции вятских неврологов Киров, 2008 с. 35-36

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОП - активная ортостатическая проба

ВББ - вертебрально-базилярный бассейн мозгового кровообращения ВКСП - вызванные кожно-симпатические потенциалы ЛП - латентный период ВКСП А1 - амплитуда первой фазы ВКСП

- длительность первой фазы ВКСП А2 - амплитуда второй фазы ВКСП

82а - длительность восходящего периода второй фазы ВКСП ВНС — вегетативная нервная система ВРД - вариабельность ритма дыхания ВРС - вариабельность ритма сердца ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ТИА — транзиторная ишемическая атака

ХНМК - хроническая недостаточноть мозгового кровообращения

Ш - мощность спектра колебаний высокой частоты ВРС

ОТ В - мощность спектра колебаний высокой частоты ВРД

ЬБ - мощность спектра колебаний низкой частоты ВРС

Ц7 В - мощность спектра колебаний низкой частоты ВРД

Ю^БО, мс - квадратный корень из среднего квадратов разностей величин

последовательных пар кардиоинтервалов ШУ^О В, мс - квадратный корень из среднего квадратов разностей величин

последовательных пар интервалов дыхания МШ, мс - продолжительность среднего кардиоинтервала ШИШ В, мс - продолжительность среднего интервала дыхания ББММ, мс - стандартное отклонение величин кардиоинтервалов

В, мс - стандартное отклонение величин интервалов дыхания ТР - общая мощность спектра ВРС ТР В - общая мощность спектра ВРД

УЬИ - мощность спектра колебаний очень низкой частоты ВРС УЦ7 В- мощность спектра колебаний очень низкой частоты ВРД

Подписано в печать 07 07 2008 Формат 84x108/32 Уел печ л 1 Тираж 100 Заказ 1262 Отпечатано в типографии КОГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» г Киров, ул Энгельса, 82 тел 64-10-19

Актуальность проблемы. Цереброваскулярная патология является одной из важнейших медико-социальных проблем. На фоне снижения смертности от ОНМК в большинстве развитых стран [27, 29, 107, 151, 217], в Российской Федерации и восточно-европейских странах заболеваемость и летальность при данной патологии в общей структуре смертности продолжает нарастать [39, 44, 104, 127, 131]. Ежегодно в России инсульт развивается у 450 тыс. человек, а смертность от цереброваскулярных заболеваний достигла 156 на 100 тыс. населения [88]. В стране проживает более 1 млн. человек, перенёсших инсульт, причём 80 % из них - инвалиды [28, 42, 43]. Социальные затраты, связанные с расходами на лечение больных с сосудистой патологией, остаются главной статьёй расходов здравоохранения многих стран [41, 138, 149, 216].

При анализе причин смерти после впервые возникшего инсульта обращает на себя внимание неоднородность летальных факторов в различные промежутки времени. В первые 7 дней от начала заболевания около 85% из них связаны с нервной системой; в периоде второй-четвёртой недели 80% летальных исходов являются следствием обездвиженности. Однако через год ситуация опять меняется: 45% случаев опосредованы кардиальными и 30% несосудистыми причинами [31]. При этом маркёром кардиальных фатальных осложнений в 40% случаях является снижение вариабельности ритма сердца [113,114]. Поскольку ведущим источником формирования физиологической вариабельности ритма сердца являются центральные структуры нервной системы, представляется справедливым утверждение, что «центр внимания при изучении проблемы внезапной сердечной смерти следует перенести от сердца как цели, к головному мозгу как источнику импульсации» [178]. Исследование вариабельности ритма сердца имеет важное прогностическое и диагностическое значение, поскольку позволяет количественно оценить адекватность реагирования нервной системы на изменения функционального состояния организма, учитывать индивидуальные особенности нейрогуморальной регуляции при проведении лечения [6, 7, 46, 51, 53, 80, 106, 109, 182]. Особый интерес представляют вегетативные изменения при расстройствах кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне в связи с включением в зону его кровоснабжения центральных регуляторных структур вегетативной нервной системы [23, 26, 50, 105]. Происходящие сдвиги центральной вегетативной регуляции являются отражением не только патологии управляющих структур нервной системы, но и формирования саногенетических процессов в организме больных. Восстановление функциональных резервов у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией является основой первичной профилактики развития ОНМК.

Несмотря на прогресс в современной ангионеврологии, связанный в первую очередь с применением методов нейровизуализации и ультразвука [25, 33, 120], латентные изменения регуляции жизненноважных вегетативных функций сердечной деятельности и дыхания как при острой, так и при хронической цереброваскулярной патологии являются малоизученными аспектами проблемы. Имеются единичные работы, посвящённые оценке данных расстройств [54, 59, 93, 94]. В данных исследованиях не применялись современные методы оценки вегетативного статуса [93]. Также отсутствовало длительное проспективное изучение особенностей изменений центральной вегетативной регуляции при острой и хронической патологии [54, 59]. В литературе нет указаний на исследование изменений центрального вегетативного управления функции дыхания. Все вышеперечисленное определяет актуальность углублённого исследования состояния центральной регуляции сердечной деятельности и дыхания при хронической и острой цереброваскулярной патологии на различных этапах сосудистых заболеваний мозга.

Цель исследования. Установить характеристики и патофизиологическое значение динамики центральной вегетативной регуляции сердечнососудистой и дыхательной систем у больных с хронической и острой цереброваскулярной патологией в вертебрально-базилярном бассейне.

Задачи исследования

1) Провести сравнительное изучение центральной регуляции сердечнососудистой системы в группах пациентов с инсультом, последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и хроническим нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

2) Провести исследование состояния центральной вегетативной регуляции системы дыхания при инсульте, в резидуальном периоде после инсульта и хроническом нарушении мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

3) Провести мониторинг показателей центральной вегетативной регуляции ритма сердечной деятельности и дыхания у больных в острейшем и остром периоде инсульта, а также в ранний постинсультный период, в резидуальном периоде инсульта и у пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при возникновении транзиторной ишемической атаки.

4) Исследовать эффективность использования в комплексной терапии метода прямого воздействия на надсегментарные образования вегетативной нервной системы — транскраниальной электростимуляциии у больных с резидуальным поражением головного мозга после вертебрально-базилярного инсульта.

Научная новизна исследования. Впервые представлена оценка изменений центральной регуляции сердечно-сосудистой системы на основе анализа вариабельности ритма сердца у больных в зависимости от выраженности расстройства мозгового кровообращения.

Впервые осуществлён мониторинг изменений центральной вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы на разных стадиях инсульта в течение длительного периода наблюдения.

Впервые применена усовершенствованная автором методика анализа вариабельности ритма дыхания, сопряжённо с исследованием регуляции кардиоритма, в диагностике нарушений контроля со стороны вегетативной нервной системы функции дыхания у пациентов с цереброваскулярной патологией.

Установлена диагностическая значимость оригинальной методики анализа вариабельности ритма дыхания в выявлении скрытой дисрегуляции дыхания у пациентов в зависимости от характера цереброваскулярной патологии и её клинического этапа.

В результате комплексной оценки вегетативного статуса впервые описаны дифференцированные типы адаптивных реакций вегетативной нервной системы при функциональной и структурной патологии головного мозга, связанной с острым и хроническим нарушением кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

Практическая значимость. По результатам исследования центральной вегетативной регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем выявлены особенности вегетативного управления в зависимости от формы цереброваскулярной патологии как в состоянии покоя, так и при функциональной нагрузке. Полученные данные анализа вариабельности ритмов сердца и дыхания при ОНМК и хронической недостаточности мозгового кровообращения в ВББ в процессе повторных динамических наблюдений в течении периода до 1 года дополняют критерии заболевания и позволяют оценивать степень нарушений, объективизировать наличие или отсутствие динамики вегетативных расстройств. Показана целесообразность включения исследования вариабельности ритма сердца и дыхания в программу обследования больных для повышения эффективности диагностики и контроля лечения как при развитии инсульта, так и при прогрессировании недостаточности мозгового кровообращения, а также для контроля вегетативного гомеостаза в восстановительном периоде, с использованием полученных результатов в качестве типовых изменений. Выявлена неэффективность транскраниальной электростимуляции у больных с резидуальным поражением головного мозга после инсульта в вертебрально-базилярном бассейне.

Основные положения работы, выносимые на защиту:

1) Для периода острого нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне в регуляции сердечного ритма характерно резкое снижение уровня нейрогуморальных реактивных модулирующих влияний с преобладанием медленного гуморально-метаболического канала регуляции над уровнем нервной вегетативной реактивности. После ОНМК в сроки до 27 месяцев не происходит полноценного восстановления адекватного уровня вегетативного обеспечения деятельности организма. У пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в ВББ напряжение механизмов адаптации также сопровождается снижением рефлекторной вегетативной регуляции и усилением гуморально-метаболических влияний, которые имеют количественные и качественные отличия от уровня показателей постинсультных пациентов и в большей степени проявляют себя при функциональных нагрузках. Больные с хронической недостаточностью мозгового кровообращения обладают активным резервом компенсации.

2) Изменения ритма дыхания у пациентов с ОНМК в ВББ характеризуются стойким сдвигом в сторону «монотонности» паттерна модуляции ритма дыхания. В покое и при нагрузках происходит значимое снижение показателей спектральной мощности. При хронической недостаточности мозгового кровообращения в ВББ отмечается иная тенденция кривых дыхания - с переходом к «гиперадаптивному», избыточному типу адаптивных реакций.

3) Использование, наряду со стандартными методами лечения постинсультных больных прямого воздействия на лимбико-гипоталамические структуры с помощью транскраниальной электростимуляции, достоверно не компенсирует найденные изменения центральной вегетативной регуляции рассмотренных важнейших жизнеобеспечивающих систем организма.

1k 1

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в практику работы неврологических отделений Кировской областной клинической больницы и Северной городской клинической больницы г. Кирова; используются при последипломном обучении интернов и клинических ординаторов, врачей факультета усовершенствования врачей на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной медицинской академии. Материалы диссертации включены в учебное пособие для интернов, клинических ординаторов, врачей-курсантов факультета усовершенствования врачей (Киров, 2007).

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на заседаниях Кировского отделения Всероссийского научного общества неврологов (2006-2007 гг.); областной научно-практической конференции неврологов Кировской области (2007 г.); II Российском Международном конгрессе НАБИ «Цереброваскулярная патология и инсульт», г.Санкт-Петербург (2007 г.); международном симпозиуме «Центральная нервная система и патология органов кровообращения», г. Санкт-Петербург (2006 г.).

Апробация работы проведена на межкафедральном заседании кафедр госпитальной терапии, психиатрии, патологической и нормальной физиологии и кафедры и клиники неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной медицинской академии, отделения функциональной диагностики и нейрофизиологии Кировской областной клинической больницы (2008); на заседании научно-координационного совета по нервным болезням ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению (2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК, 4 — в материалах всероссийских съездов и конгрессов.

выводы

1. При нарушениях кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне состояние центральной вегетативной регуляции системы кровообращения претерпевает не только клинические, но и субклинические изменения. При этом у больных, по данным анализа вариабельности ритма сердца, возникают уменьшение общей мощности спектра вариабельности ритма сердца с преобладанием в структуре спектра гуморально-метаболических влияний, с депрессией канала нервной регуляции — в большей степени парасимпатической активности, и в меньшей — симпатической. Данные дезадаптационные проявления имеют место у пациентов как в состоянии покоя, так и при ортостатической пробе. Они более выражены у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, с максимальным проявлением в острейший период инсульта. Уровень снижения вегетативной реактивности коррелирует с тяжестью цереброваскулярной патологии.

2. При острых нарушениях мозгового кровообращения выявляются достоверные латентные изменения дыхательного ритма в сторону сужения вариативности ритма дыхания, дисфункции кардио-респираторных взаимоотношений, отражающих сокращение адаптационных возможностей организма больных. В центральной регуляции ритма дыхания у пациентов хроническом нарушении мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне установлены дисрегуляторные отклонения показателей с тенденцией к возрастанию вариативности ритма дыхания.

3. При мониторировании показателей вариабельности ритма сердца и дыхания у пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения при возникновении транизиторной ишемической атаки на протяжении 1 года наблюдения сохранялась известная мобильность центральной вегетативной регуляции, что свидетельствует об обратимости дисрегуляции и потенциальной возможности возвращения к адекватному режиму вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности. Проспективное наблюдение состояния вегетативного статуса у больных после острого нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне указывает на значительную стойкость выявленных изменений центральной вегетативной регуляции функционирования системы дыхания и сердечно-сосудистой системы как устоявшихся патологических паттернов функционирования вегетативного управления организма.

4. Применение транскраниальной электростимуляции как метода прямого воздействия на лимбикоретикулярный комплекс не является эффективным в оптимизации вегетативного регулирования у постинсультных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) В комплекс обследования больных с острой и хронической патологией мозгового кровообращения следует включать методы инструментального исследования вегетативного статуса с использованием анализа вариабельности ритма сердца и дыхания. Указанные вычислительные приёмы исследования вегетативной нервной системы высокоинформативны для диагностики латентной дезадаптации центральной вегетативной регуляции респираторной и сердечно-сосудистой систем.

2) Тестирование вариабельности кардиоритма и дыхания в динамике у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью раскрывает возможные варианты перестройки центральной вегетативной регуляции: формирование стойкого патологического стереотипа или обратимая дисрегуляция витальных систем жизнеобеспечения с возвращением к физиологической адаптивной регуляции.

3) Текущая оценка вегетативного управления сердечно-сосудистой и дыхательной систем объективизирует эффективность проводимой терапии пациентов с цереброваскулярной патологией, свидетельствуя о динамике адаптационных возможностей больных на разных этапах лечения.