Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Состояние центральной нервной системы и церебральная гемодинамика у доношенных детей первых двух лет жизни, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния

На правахрукописи

ХРОМОВА Светлана Константиновна

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ ЖИЗНИ, ПЕРЕНЕСШИХ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ

14.00.13 - нервные болезни

Авторефератдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2004

Работа выполнена в детской поликлинике клинической медико-санитарной части открытого акционерного общества «Новолипецкий металлургический комбинат» г. Липецк, на кафедре неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Лобанова Лариса Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Краснощекова Людмила Ивановна

кандидат медицинских наук Самсонова Татьяна Вячеславовна

Ведущее учреждение — Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «19» января 2005 г. в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01. при ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России» (153012, г.Иваново, проспект Ф. Энгельса, д.8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России».

Автореферат разослан декабря 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета. Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Л.А. Жданова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Нервно-психические расстройства в детским возрасте диагностируются, по данным ВОЗ, у 20% детей, причем в 80% случаев они сформированы в перинатальном периоде. Среди этих состояний особое место занимают внутричерепные кровоизлияния (Антонов А.Г. и соавт., 1996), которые выявляются у каждого десятого новорожденного (Батуров ЕА.и соавт., 1998) и у 60-80% умерших недоношенных детей (Ю.Виктор В.Х., Вуд Э.К., 1991). Внутрижелу-дочковые кровоизлияния (ВЖК) в 15% случаев сопровождаются развитием пе-ривентрикулярного геморрагического инфаркта, причем в 34-55% случаев они ведут к формированию постгеморрагической гидроцефалии, а инвалидизация вследствие ВЖК Ш степени составляет 86% (Барашнев Ю.И., 1999). Достаточно часто ВЖК осложняется перивентрикулярной лейкомаляцией с последующим развитием детского церебрального паралича (Лобанова Л.В., 2000).

Кроме инвалидизирующих неврологических нарушений, у детей после перенесенных внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) формируются так называемые «пограничные» расстройства, значительно нарушающие их социальную адаптацию. В настоящее время не вызывает сомнения существование синдрома дефицита внимания и (или) гиперактивности приблизительно у 20% детей в общей популяции (Барашнев Ю.И., 1995), что чаще всего обусловлено перинатальным поражением головного мозга, в том числе ВЖК. Они определяют также многие индивидуальные особенности физической и интеллектуальной сфер развивающегося организма (Шниткова Е.В. и соавт., 2000).

Высокая летальность новорожденных с массивными внутричерепными кровоизлияниями, а также значительная тяжесть инвалидизирующих неврологических последствий обуславливают актуальность не только проблемы ВЖК у новорожденных, но и возможности прогнозирования формирования заболеваний нервной системы у этих детей на протяжении первых лет жизни. Данные нейросонографии обладают невысокой прогностической значимостью и по-разному интерпретируются (Иова А.С. и соавт., 1997). Высокая вероятность нервно-психических нарушений установлена лишь для детей, перенесших массивные ВЖК, что объясняется выраженностью и стойкостью постгеморрагичс-ской вентрикуломсгалии. Данные о последствиях ВЖК 1 и 2 степени неоднозначны, большинство исследований выявляет нормальное течение психомоторного развития таких детей. Вместе с тем, показатели церебрального кровотока, определяемые в первые дни жизни, являются достоверными прогностическими критериями дальнейшего психомоторного развития ребенка, поскольку сосудистые церебральные нарушения всегда предшествуют морфологическим изменениям в мозге. В то время как состояние церебральной темодинами-

3

ЮС НАЦИОНАЛЬНА*

БИБЛИОТЕКА СПетср О» «в

ки у новорожденных с ВЖК изучено достаточно хорошо, работ, посвященных исследованию раннего диагностического значения показателей, характеризующих мозговой кровоток у этих детей первых лет жизни в зависимости от степени ВЖК, недостаточно, и практически отсутствуют сведения о роли церебральной гемодинамики в процессе восстановления функций после перинатального поражения головного мозга.

Цель научного исследования

Выявить особенности состояния центральной нервной системы и характер нарушений церебральной гемодинамики у доношенных детей первых двух лет жизни, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния первой и второй степени тяжести в перинатальном периоде, и разработать клинико-ультразвуковые критерии диагностики нарушений их нервно-психического развития и направление лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи научного исследования

1. Оценить нервно-психическое развитие доношенных детей первых двух лет жизни, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния первой и второй степени тяжести в перинатальном периоде.

2. Установить характер изменений церебральной гемодинамики у детей первых двух лет жизни после перенесенных в перинатальном периоде внут-рижелудочковых кровоизлияний первой и второй степени тяжести.

3. Провести сопоставление характера и степени нарушений нервно-психического развития детей первых двух лет жизни с особенностями изменений мозгового кровотока и тяжестью внутричерепного кровоизлияния в периоде новорожденности и разработать ультразвуковые критерии ранней диагностики неврологических расстройств у этих детей.

4. Уточнить основные направления лечебно-профилактических мероприятий для детей первых двух лет жизни, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде.

Научная новизна исследования

1. На основании исследования постгеморрагической эволюции церебральных структур и динамики становления мозгового кровотока у доношенных детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, раскрыты отдельные механизмы формирования задержки их психомоторного развития на первом и втором году жизни.

2. Уточнены особенности неврологических расстройств у доношенных детей, перенесших внутрижслудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, характеризующиеся преимущественным развитием гиперген-зивно-гидроцсфального синдрома на первом году жизни и синдрома дефицита внимания с гинеративностью — на втором году жизни.

3. Доказано, что при развитии постгеморрагического гидроцефального синдрома изменения церебрального кровотока у детей носят разнонаправленный характер — по типу гипоперфузии при вентрикуломегалии и по типу гиперперфузии — при расширении субарахноидальных пространств.

4. У детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, обоснована необходимость динамического контроля состояния церебральной гемодинамики, показатели которой не только являются дополнительным критерием диагностики поражения ЦНС, но и позволяют осуществить подбор адекватной патогенетической терапии.

Практическая ценность исследования

1. Рекомендован комплекс допплерографических и нейросонографических показателей, являющихся дополнительным критерием ранней диагностики нарушений психомоторного развития детей первых двух лет жизни, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде.

2. Показана более высокая информативность параметров, характеризующих состояние церебрального кровотока у детей, перенесших внутрижелудоч-ковые кровоизлияния в перинатальном периоде, сравнительно с данными нейросонографии.

3. Предложено наиболее патогенетически обоснованное направление медикаментозной терапии церебральных нарушений у детей после внутриже-лудочковых кровоизлияний, включающее назначение вазоактивных препаратов и нейропротскторов.

Основные положения, выносимые на зашиту

1. Изолированные внутрижелудочковые кровоизлияния 1 и 2 степени тяжести, перенесенные доношенными новорожденными в перинатальном периоде, не приводят к развитию грубых органических заболеваний головного мозга, но сопровождаются формированием транзиторных постги-поксически-геморрагических поражений ЦНС с преобладанием гипертен-зивно-гидроцефального синдрома у детей первого года жизни и синдрома дефицита внимания с гиперактивностыо у детей второго года жизни.

2. У всех доношенных детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, отмечается снижение церебрального кровотока, степень нарушения которого определяется как тяжестью геморрагии — более значительное снижение после внутрижслудочковых кровоизлияний 2 степени, так и характером неврологического синдрома. Наибольшая выраженность церебральной гипоперфузии (индекс резистентности равен 0,75), сохраняющейся у 1/3 детей в возрасте двух лет, имеет место при гипертензивно-гидроцсфальном синдроме.

3. Диагностическое значение индекса резистентности, характеризующего состояние церебрального кровотока у доношенных детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, в возрасте 1 месяца наиболее велико при синдроме двигательных нарушений, в возрасте I года и старше - при гипертензивно-гидроцефальном синдроме (в обоих случаях выявлена прямая заметной степени тесноты корреляционная связь).

Реализация и апробация результатов работы

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях «Формирование здорового образа жизни и охрана здоровья населения» (Липецк, 2003), «Актуальные вопросы в здравоохранении» (Липецк, 2004).

Результаты исследования внедрены в практику работы детского отделения клинической медико-санитарной части ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат», детской поликлиники клинической медико-санитарной части ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат» г.Липецк. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 264 источника, в том числе 162 отечественных и 102 зарубежных. Текст содержит 18 таблиц и иллюстрирован 7 рисунками.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 100 детей (54% — мальчиков, 46%— девочек) с 1-3 месяцев до 2 лет, родившихся доношенными, перенесших внутри-желудочковые кровоизлияния в периоде новорожден и ости (основная группа). В зависимости от степени тяжести пери- и имтравентрикулярных кровоизлияний (по данным НСГ) дети были разделены на две подгруппы. Первую составили 70 детей, которые перенесли ВЖК 1-й степени (субэпендимальное кровоизлияние без распространения в желудочки), вторую — 30 пациентов с ВЖК 2-й степени (субэпендимальное кровоизлияние с распространением в желудочки мозга).

Перинатальное поражение нервной системы в родильном доме диагностировалось согласно рекомендациям «Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» (2000). У детей старше 1 мес. диагноз устанавливался в соответствии с критериями последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни (2002). В основную группу наблюдения не включались дети с внутриутробными инфекциями, механической травмой в родах, метаболическими и токсическими энцсфалопа-тиями, пороками развития мозга.

Динамическое обследование осуществлялось в декретированные сроки (1, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 и 24 мес ) Контрольную группу составили 20 здоровых доношенных детей того же возраста, не имеющих отклонений со стороны нервной системы

В соответствии с поставленной целью и задачами использовались клини-ко функциональные методы Объективное исследование включало тщательное изучение анамнеза, неврологического и психического статуса Оценка состояния нервной системы проводилась по схеме, предложенной Ю И Барашневым (1982) и включающей общий вид новорожденного, позу, поведение, состояние черепно-мозговых нервов, двигательную сферу, выраженность глубоких и поверхностных рефлексов, а также рефлексов врожденного автоматизма

Уровень психомоторного развития определяли с использованием количественной характеристики по Л Т Журбс, Е М Мастюковой (1981) У детей в декретированные сроки исследовались следующие показатели коммуникабельность, голосовые реакции, безусловные рефлексы, мышечный тонус, асимметричный шейный тонический и цепной симметричный рефлексы, сенсорные реакции, стигмы дизэмбриогенеза, черепная иннервация и патологические движения Каждая функция оценивалась по четырехбалльной системе (оптимальное развитие функции — 3 балла, ее отсутствие — 0 баллов) с учетом динамики нормального возрастною развития Сумму баллов 27-30 на каждом возрастном этапе учитывали как норму, сумма, равная 23-26 баллам, позволяет отнести детей к безусловной группе риска, оценка 13-22 бал па четко свидетельствует о задержке развития, наконец, при сумме менее 12 баллов можно говорить о тяжелой общей задержке развития (чаще в результате opганического поражения нервной системы)

Показатели нервно-психического развития детей старше 1 года исследовали по шкалам, разработанным Н М Аскаринои и К Л Печора (1993) Изучались следующие ведущие линии понимаемая и активная речь, сенсорное развитие, игра и действия с предметами, движения и навыки

Морфологическую структуру поражений головного мозга исследовали с помощью чрезродничковои секторальной эхоэнцефалографии (неиросоногра-фия) на приборе «Алока-630» (Япония), работающего в В режиме реальною времени и оснащенного секторальным датчиком с частотой 5 МГц При анализе нсиросонографичсской картины использовали следующие показатели поперечный размер передних рогов, косой размер передних рогов справа и слева, ширина 3 желудочка в коронолыюм сечении, ширина межполушарной щели

Церебральная гемодинамика изучалась посредством дупплсксной эхографии с помощью аппарата «SONOS-1000» (США) При анализе кривой скорости кровотока в среднемозювои артерии учитывали следующие параметры Vnax — максимальная систоличеекля скорость, Vdiast — конечная диастоли-ческая c^pocra Для оценки степени затухания пульсовой волны при прохождении через сосудистое русло пользовались индексом резистентности (ИР), оп-

рсделяемым отношением разности максимальной систолической и конечной диастолической скоростей к максимальной систолической скорости кровотока. Индекс наиболее объективно отражает периферическое сосудистое сопротивление, поскольку не зависит ни от диаметра сосуда, ни от величины угла инсо-нации.

В ходе работы проводилось математическое планирование объема необходимых исследований (Жилинская М.В., Большакова Г.С., 1976). Обработка полученных данных осуществлялась методами альтернативно-вариационной статистики на ПЭВМ с помощью стандартных программ «Excel 7,0» (Сергиен-ко В.И., Бондарева И.Б., 2001). Из совокупности данных рассчитывались следующие показатели: средняя арифметическая вариационного ряда (М), ошибка средней арифметической (m). Достоверность различий (р) оценивали по критерию Стьюдента. Для выяснения связи между изучаемыми показателями были рассчитаны коэффициенты парной корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ анамнестических данных позволил выявить неблагоприятное течение антс-, интра- и раннего постнаталыюго периодов онтогенеза. Так, возраст матерей, дети которых перенесли ВЖК, достоверно не отличался от аналогичного показателя в контроле. Однако женщин в возрасте 36 лет и старше, дети которых перенесли ВЖК, было в 2-2,5 раза больше, чем в группе матерей здоровых детей. Кроме того, во 2-й подгруппе процент женщин, имеющих благоприятный репродуктивный возраст, был в 1,49-1,73 раза меньше, чем в первой подгруппе и контрольной группах.

Более половины (55 - 59%) матерей основной группы имели хронические заболевания (вегетативно-сосудистая дистония, анемия, гипертоническая и варикозная болезнь, ожирение, хронический пиелонефрит, гастрит, бронхит, тонзиллит). Необходимо отмстить, что в акушерском анамнезе женщин, родивших детей с ВЖК, с большей частотой отмечены бесплодие, внематочная беременность, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды и мертворожде-ния; в 1,3 - 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе, диагностировались хронические гинекологические заболевания (кольпиты, аднекситы, эрозия шейки матки, дисфункция яичников). Среди осложнений беременности у женщин основной группы имели место токсикоз первой половины, гестоз, угроза выкидыша. В контрольной группе данные осложнения встречались в 3 - 6 раз реже.

Лишь 1/3 обследуемых пациентов основной группы имела жотягощен-ный интранатальный период. Стремительные роды отмечались в 2,2 - 2,9 раз чаще, чем в контрольной группе. Кроме того, 23% детей, перенесших ВЖК, родилось путем операции кесарево сечение, причем практически во всех случаях данное вмешательство было экстренным вследствие выраженного страдания плода.

Указанные пренатальные факторы, несомненно, ведут к возникновению хронической внутриутробной гипоксии плода, приводя к дородовому истощению компенсаторных механизмов и, возможно, нарушению ауторегуляции церебрального кровотока в родах. Кроме того, плод, длительно страдающий внутриутробно, более пассивен в процессе родов, что ведёт к нарушению родового акта и сопровождается наслоением интранатального повреждения головного мозга, которое в данном случае, по-видимому, является вторичным.

При анализе физического развития новорожденных в зависимости от степени ВЖК оказалось, что у пациентов второй подгруппы в 2 раза чаще диагностировалась пренатальная гипотрофия и ЗВУР, о чем свидетельствовало снижение массо-ростового показателя. В обеих подгруппах обследуемых преобладал гипотрофический вариант, 1 ребенок с ВЖК2 имел наиболее тяжелый — дистрофический — вариант ЗВУР. У 8% новорожденных основной группы имели место признаки морфо-функциональной незрелости, что в сочетании с высокой частотой пренатальной гипотрофии отражает длительное внутриутробное страдание ребенка, имеющего перинатальное повреждение головного мозга.

Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар показала достоверные различия у детей, перенесших ВЖК первой и второй степени тяжести. Асфиксию легкой степени перенесли 27,08% новорожденных первой подгруппы и 40,91% пациентов второй подгруппы. Среднетяжелая асфиксия наблюдалась, соответственно, у 8,33% и 9,09% новорожденных. У 2 детей, перенесших внут-рижслудочковыс кровоизлияния 2 степени, оценка по шкале Апгар на первой минуте соответствовала 4 баллам и свидетельствовала в пользу тяжелой асфиксии.

Дыхательные расстройства, обусловленные гипоксическим поражением ЦНС, развитием респираторного дистресс-синдрома, неонатальным аспираци-онным синдромом явились причиной проведения реанимационных мероприятий, неэффективность которых привела к использованию у 2,9% новорожденных респираторной поддержки с помощью управляемого дыхания.

Ретроспективный анализ неврологического статуса у наблюдаемых детей показал, что в раннем неонатальном периоде у пациентов с ВЖК 1 степени преобладал синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Вторым по значимости у детей этой группы был синдром угнетения. У 12,85% детей с ВЖК! клиническая манифестация неврологической симптоматики происходила на 2 - 3 сутки и проявлялась гипертензивно-гидроцефальным синдромом. Преобладающим у новорожденных с ВЖК2 был синдром угнетения, сочетавшийся с синдромом двигательных нарушений. У двух детей сразу же после рождения отмечалось глубокое сопорозное расстройство сознания. Несколько чаще, чем в первой подгруппе, у младенцев с ВЖК2 регистрировался гипертензивно-гидроцсфальный синдром.

Необходимо отметить, что у детей первых 6 месяцев жизни спектр неврологических синдромов зависел от степени тяжести перенесенного ВЖК в раннем неонатальном периоде. Однако в более старшем возрасте частота того или иного синдрома у детей первой и второй подгруппы была сходной. У детей старше 1 месяца в обеих подгруппах преобладал гипертензивно-гидроцефальный синдром, к 1 году его частота уменьшалась в 2,5-3 раза. У 10% детей, перенесших различной степени тяжести внутрижелудочковые кровоизлияния, отмечалось расстройство вегетативной нервной системы, проявляющееся мраморностью кожных покровов, преходящим цианозом, расстройствами терморегуляции и функции желудочно-кишечного тракта (пилороспазм, синдром рвоты и срыгивания, метеоризм). При исключении заболеваний органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы указанные проявления отнесены к синдрому вегетативно-висцеральных дисфункций, который сопровождал синдром гипервозбудимости и гипертензивно-гидроцефальный синдром. Всего лишь у 1/3 детей к концу грудного возраста отсутствовали неврологические расстройства, у такого же числа пациентов встречался синдром гипервозбудимости, который у большинства детей трансформировался в синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Частота задержки психомоторного развития и компенсированного гидроцефального синдрома была минимальной как после ВЖК 1-й, так и после ВЖК 2-й степени.

В возрасте одного года проанализированы основные исходы перинатальных поражений нервной системы. Здоровыми в этом возрасте оказались 47,07% детей первой и 37,04% детей второй подгруппы. У остальных наблюдаемых имели место пограничные состояния. Так, синдром гипервозбудимости у большинства пациентов трансформировался в синдром нарушения внимания с гиперактивностью, который у детей после ВЖК 1 и 2 степени встречался с одинаковой частотой.

Неспецифическая задержка психомоторного развития имела место в 20,33% (первая подгруппа) и 22,22% (вторая подгруппа) случаев. Большую часть детей с чтим расстройством составили пациенты, у которых на первом году диагностированы синдром задержки психомоторного развития, двигательных нарушений и гипертензивно-гидроцефальный синдром.

Необходимо отметить, что число детей с гидроцсфальным синдромом сократилось в основной группе и на втором году жизни составило 10,17% и 14,81%, соответственно. Во всех случаях это был компенсированный гидроце-фальный синдром.

Дальнейшее наблюдение за детьми до двухлетнего возраста показало, что здоровыми являются 59,26% пациентов первой и 57,14% наблюдаемых торой подгруппы. Число детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо к двум годам увеличивается за счет детей с усыновленным ранее диагнозом неспецифической задержки психомоторного развития.

Стойких органических дефектов, таких как детский церебральный паралич, выраженная гидроцефалия, эпилепсия и др., у детей основной группы нами не выявлено.

Полученные данные позволяют говорить о необходимости динамической оценки клинико-неврологических синдромов на первом году жизни у детей после ВЖК.

Для установления объективных критериев отклонений в развитии детей основной группы, а также уточнения характера и степени нарушений, проведена количественная оценка психомоторного развития этих детей на первом году жизни в зависимости от степени внутрижелудочкового кровоизлияния. Оценка осуществлялась по методике Л.Т. Журбы и Е.М. Мастюковой (1981) и заключалась в исследовании динамических функций и факторов риска, к которым относили стигмы дизэмбриогенеза, состояние черепных нервов и патологические движения.

Становление нервно-психических функций при перинатальных поражениях нервной системы нарушалось, что проявлялось в форме задержки темпа ее развития, расстройств функций анализаторов. Необходимо отмстить, что ни у одного из обследованных в 3 месяца не отмечено возрастной нормы. Количественные оценки показателей нервно-психического развития у детей первой и второй подгрупп достоверно не различались. Вместе с тем, число наблюдаемых, отнесенных к безусловной группе риска, в обеих подгруппах возросло. Число детей, перенесших ВЖК 2-й степени и имевших в возрасте один месяц задержку развития, к трехмесячному возрасту уменьшилось почти в 3 раза.

К концу первого полугодия жизни 16,95% детей первой и 14,29% детей второй подгруппы не имели отклонений в ПМР. Более половины наблюдаемых отнесены по количественной оценке нервно-психического развития к безусловной группе риска. Тем не менее, общая суммарная оценка показателей ПМР не достигала уровня контрольной группы.

Еще большее число детей 9-12 месяцев по количественной оценке нервно-психического развития приближались к своим здоровым сверстникам, хотя средняя суммарная оценка позволяет отнести группу детей, перенесших ВЖК различной степени, лишь к безусловной группе риска. Наименьшее количество баллов имели такие показатели динамических функций, как голосовые реакции и мышечный тонус.

Обратила на себя внимание достоверно более низкая, по сравнению с детьми первой подгруппы, суммарная количественная оценка ПМР у пациентов второй подгруппы.

К концу первого года жизни 47,07% детей первой и 37,04% детей второй подгруппы полностью восстановили функции ЦНС. Однако 58,60%, перенесших ВЖК имели задержку развития. Эти дети характеризовались задержкой голосовых реакций, расстройством цепных симметричных рефлексов, а также нарушением сенсорно-моторного поведения.

Анализ ведущих линий нервно-психического развития (НПР) у детей второго года показал, что наиболее отстающими параметрами НПР в этом возрастном периоде были понимаемая и активная речь, сенсорнорное развитие и общие движения. Лишь у 57% наблюдаемых к 2 годам полностью восстановились функции ЦНС.

Характер и степень отставания различных параметров НПР зависит не только от тяжести перенесенного ВЖК, но и от неврологического синдрома перинатального поражения головного мозга. Так, для синдрома гипервозбудимости, задержки психомоторного развития и двигательных нарушений, трансформировавшихся на втором году жизни в синдром дефицита внимания с гиперактивностью, наиболее частыми были расстройства мышечного тонуса, запаздывание становления симметричных рефлексов, наличие патологических движений при относительной сохранности психических функций. Напротив, у детей с гидроцсфальным синдромом отмечена более выраженная задержка речевого и сенсорного развития.

Полученные результаты позволяют огнести детей, перенесших ВЖК в раннем нсонатальном периоде, к группе риска по задержке НПР, что требует тщательного наблюдения и восстановительного лечения на протяжении не менее двух лет жизни; 40,74% детей, перенесших ВЖК 1 степени, и 42,86% детей после ВЖК 2 степени нуждаются в наблюдении и в возрасте старше 2-х лет.

Эхоэнцефалографическая диагностика перинатальных поражений головного мозга у детей по истечении периода новорожденности позволила выделить ряд особенностей.

В возрасте 1 месяца у детей, перенесших ВЖК 1-й и 2-й степени, выявлено увеличение поперечного размера, ширины передних рогов боковых желудочков и третьего желудочка. У 37,50% детей первой и 38,46% — второй подгрупп диагностирована наружная гидроцефалия, о которой судили по расширению межполушарной щели.

На протяжении первого года жизни у 9,52% детей, перенесших ВЖК1 в раннем нсонатальном периоде, и 23,07% пациентов с ВЖК2 имела место асимметрия передних рогов боковых желудочков и сосудистых сплетений, превышающая 3-4 мм. В дальнейшем у большинства детей к концу первого года асимметрия сохранялась, однако не превышала 1 - 2 мм. Как сообщают Л.О. Иова и соавт. (1997), пот факт представляет собой анатомическую норму и определяет доминантность полушария.

С трехмесячного возраста у большинства детей выявлялась постгеморрагическая вентрикуломсталия, по-видимому, обусловленная, отчасти, обструкцией ликворных путей тромбом, но в большей степени - нарушением резорбции ликвора. Эхо-свободные полости (одно- и многокамерные псевдокисты) исчезали в сроки 2-9 месяцев. Однако дилатация желудочковой системы сохранялась более длительно, то необходимо учитывать при лечении детей с ВЖК.

Для осуществления ранней диагностики патологии нервной системы проведен корреляционный анализ данных инструментальных методов обследования и клинико-неврологических показателей наблюдаемых детей.

У детей, перенесших ВЖК 1 и 2 степени, на протяжении первых 6 месяцев жизни отмечено возрастание влияния морфологических изменений в мозге на параметры динамических функций. Так, между показателями, свидетельствующими о наружной и внутренней гидроцефалии и выраженностью безусловных рефлексов, АШТР, коммуникабельностью, наличием патологических движений у детей первой группы выявлялись слабой и умеренной тесноты связи. Во втором полугодии указанные взаимосвязи ослабевали. Наиболее тесные взаимосвязи были выявлены между показателями нейросонографии и динамических функций (голосовые реакции, сенсорно-моторное поведение), объясняемые длительным персистированием наружной и внутренней гидроцефалии.

К году в обеих подгруппах наблюдаемых выявлены приблизительно одинаковые тенденции во взаимосвязях клинико-неврологических данных и ультразвуковых показателей, характеризующих объем ликворосодержащих полостей. Мышечный тонус и цепные симметричные рефлексы слабс зависели от размеров межполушарной щели, третьего и боковых желудочков, которые у большинства детей, перенесших ВЖК 1 и 2 степени, приближались к нормальным значениям.

Анализ состояния ЦНС у детей, перенесших ВЖК в перинатальном периоде, в зависимости от основных эхоэнцефалографических характеристик показал, что наибольшее диагностическое значение приобретают данные, отражающие степень и локализацию гидроцефалии - ширина межполушарной щели, размер передних рогов боковых желудочков и, в меньшей степени, ширина третьего желудочка.

У детей, перенесших ВЖК 1 степени в возрасте 3 месяцев, расширение передних рогов боковых желудочков до 6 мм и более сопровождалось усилением АШТР и нарушением коммуникабельности. У детей в возрасте 6-9 месяцев расширение боковых желудочков до 35 мм и более приводило к нарушению формирования голосовых реакций и нарушению сенсорно-моторного поведения.

У детей после внутрижслудочковых кровоизлияний 2 степени большое диагностическое значение в возрасте 1 месяца приобретало расширение меж-полушарной щели до 6 мм и более, что сопровождалось формированием патологических движений; в возрасте 3 месяцев расширение передних рогов боковых желудочков до X мм и более приводило к патологии черепно-мозговых нервов.

Нейросонография позволяет определить морфологический субстрат неврологических нарушений у детей с перинатальными поражениями головного мозга. Однако следует отмстить, что у 40 - 60% детей при нормальной эхогра-

фической картине мозга имеют место выраженные неврологические отклонения, в основе которых лежат нарушения мозгового кровообращения.

Анализ показателей церебральной гемодинамики по среднемозговой артерии у детей основной группы выявил достоверное снижение скоростных характеристик. Выраженность нарушения мозгового кровотока зависела от степени перенесенного пери- и интравентрикулярного кровоизлияния. У обследуемых детей в возрасте 1 месяца максимальная систолическая и конечная диасто-лическая скорости были наименьшими по сравнению с аналогичными показателями в другие возрастные периоды. Указанные изменения приводили к увеличению ИР, что свидетельствовало о более выраженной гипоперфузии мозговой паренхимы.

На протяжении первого года жизни скоростные параметры несколько повышались, не достигая, однако, уровня скоростей в контроле. Периферическое сопротивление оставалось высоким. У 88,57% детей первой подгруппы к 12 месяцам изучаемые показатели достоверно не отличались от контрольных значений. Признаки гипоперфузии ткани мозга у 11,43% пациентов, перенесших ВЖК 1 степени, нивелировались к 15 месяцам. Более длительно сохраняющиеся нарушения мозговой гемодинамики отмечены у детей второй подгруппы. К 1 году 9 месяцам нормализация допплерометрических показателей отмечена в 73,33% случаев. В 20% случаев после ВЖК 2 степени имело место восстановление нормального кровотока к 2 годам. У 2 детей (6,66%) в двухлетнем возрасте регистрировались низкие систолические и диастолические скорости, высокий ИР.

Кроме того, выраженность изменений допплерометрических параметров определялась ведущим клинико-неврологическим синдромом перинатального поражения нервной системы.

Так, наибольшее снижение скорости кровотока в среднемозговой артерии (особенно конечной диастолической) отмечено у детей с гипертензивно-гидроцефальным синдромом в обеих подгруппах независимо от возраста. У детей с синдромом гипервозбудимости в возрасте одного месяца выявлено снижение максимальной систолической скорости, в последующие возрастные периоды регистрировалась низкая конечная диастолическая скорость, что объясняется более выраженным повышением сопротивления кровотоку. Необходимо отметить, что у пациентов с двигательными нарушениями на протяжении первых трех месяцев жизни показатели мозговой гемодинамики достоверно не отличались от аналогичных параметров контрольной группы. Однако при обследовании этих детей в 6-месячном возрасте оказалось, что индекс резистентности церебральных артерий был высоким за счет снижения линейных скоростей кровотока.

Ведущий клинико-неврологический синдром определял возрастной период, в котором донплсрометрические показатели достигали уровня контрольной группы. Наиболее быстрая нормализация мозговой темоциркуляции (к 1 году 3

месяцам) отмечена у пациентов, которые на нервом году жизни имели синдром гипервозбудимости. Нормализация индекса резистентности отмечалась у большинства обследуемых детей с синдромом двигательных нарушений и гипертен-зивно-гидроцефальным синдромом в возрасте 1 года 9 месяцев. У трех пациентов с гидроцефальным синдромом индекс периферического сопротивления оставался высоким и при обследовании в двухлетнем возрасте.

В ходе корреляционного анализа выявлена взаимообусловленность ней-росонографических и допплерометрических показателей, зависящая от степени ВЖК и возраста детей. Если в возрасте одного месяца у наблюдаемых с ВЖК 2 отмечена умеренная обратная связь между размерами третьего желудочка и максимальной систолической скоростью, то у детей первой подгруппы выявлена умеренная зависимость скоростных характеристик от размеров межполу-шарной щели и слабая обратная — от степени вентрикуломегалии.

На протяжении первого года жизни наблюдалось усиление влияния изучаемых показателей у детей обеих подгрупп. При этом во все возрастные периоды прослеживалась единая тенденция: вентрикуломегалия сопровождалась гипоперфузией церебральной паренхимы (падение диастолической скорости, увеличение индекса периферического сопротивления), а наружная гидроцефалия — гииерперфузией (повышение диастолической скорости, снижение резистентности сосудов). Особенности церебральной гемодинамики каждого конкретного ребенка первого года жизни, перенесшего ВЖК, определялись соотношением степени выраженности наружной и внутренней гидроцефалии.

На втором году жизни у детей, перенесших ВЖК I и II степеней в перинатальном периоде, изменение церебральной гемодинамики сопровождалось нсгрубым нарушением нервно-психического развития и, в первую очередь, формированием гидроцефального синдрома и нсспецифической задержки психомоторного развития. При этом состояние нервной системы детей на первом году жизни, перенесших относительно легкие перинатальные повреждения головного мозга, какими являются ВЖК 1 и II степеней, в меньшей степени зависело от морфологического дефекта (расширение желудочков, межполушарной щели) и в большей — от изменения церебральной перфузии, о чем свидетельствовали абсолютные значения коэффициентов корреляции.

Изучение состояния церебральной гемодинамики детей, перенесших ин-травентрикулярные кровоизлияния в перинатальном периоде, показало, что максимальная систолическая скорость не имеет диагностического значения; информативно значимыми оказались конечная диастолическая скорость и индекс периферического сопротивления. По данным допплерографии, у детей, перенесших ВЖК в перинатальном периоде, в возрасте 1 месяца снижение конечной диастолической скорости до 17 - 19 мм/сек и увеличение индекса резистентности до 0,8 приводит к развитию гипертензивно-гидроцефального синдрома. В возрасте 3 месяцев ли показатели являются неинформативными. В 1 год развитие гидроцефального синдрома сопровождается снижением конечной

диастолической скорости до 18 мм/сек и ниже, а в 1 год 3 месяца — повышением индекса периферического сопротивления до 0,75 и выше.

Знание механизмов формирования неврологических расстройств с учетом эхоэнцефалофафических особенностей и динамики состояния церебрального кровотока у детей, перенесших ВЖК I и II степени в перинатальном периоде, позволило разработать диагностическую профамму и тактику ведения этих детей на первом и втором году жизни. Выделение детей фуппы риска на ВЖК начинается с антенатального этапа с учетом ряда материнских факторов, особенностей течения интранатального периода. Всем детям, отнесенным к группе риска, необходимо выполнение НСГ не позднее, чем к концу первых суток жизни. В случае диагностики ВЖК I или II степени тяжести выполняются рекомендации по офаничению распространения внутричерепных кровоизлияний (щадящие манипуляции, исключение введения больших объемов жидкости и гиперосмолярных растворов и т.д.). Особенности гемодинамических изменений у этих детей, а именно — тенденция к гипоперфузии церебральной паренхимы, определяют тактику медикаментозной коррекции с предпочтительным назначением вазоактивных препаратов и нейропротскторов на протяжении как первого, так и второго года жизни.

Разработка дополнительных диагностических критериев (нейросонофа-фических и допплерофафических) гипертензивно-гидроцефального синдрома, доброкачественной задержки психомоторного развития, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью позволяет осуществлять своевременную диагностику указанных неврологических расстройств даже при минимальной или стертой клинической картине. Наличие гидроцсфального синдрома диктует необходимость приоритетной стимуляции речи, так как именно эта функция оказывается наиболее уязвимой у детей первых двух лет жизни, перенесших ВЖК в перинатальном периоде.

Необходимо отметить, что доношенные дети, перенесшие ВЖК I или II степеней тяжести в перинатальном периоде, при условии отсутствия наслоения интеркуррентных заболеваний, не имеют тяжелых органических поражений нервной системы, что можно регистрировать на протяжении первых двух лет жизни. Вместе с тем, отсутствие оптимальных условий для функционирования головного мозга в форме сниженной церебральной перфузии у этих детей сопровождается рядом неврологических расстройств, в первую очередь задержкой формирования речи, нарушением сенсорнорного развития и общих движений, что не позволяет ограничить наблюдение за этими пациентами до двухлетнего возраста. Длительность наблюдения, а также объем лечебно-абилитационных мероприятий для детей, перенесших ВЖК I и II степени в перинатальном периоде, определяется врачом-неврологом индивидуально, в зависимости от структуры и тяжести неврологического дефицита.

выводы

1. Внутрижелудочковые кровоизлияния 1 и 2 степеней тяжести, развившиеся у доношенных новорожденных в перинатальном периоде, обуславливают формирование транзиторных поражений ЦНС. На первом месяце жизни детей внутрижелудочковые кровоизлияния 1 степени чаще приводят к развитию синдрома повышенной нейрорефлекторной возбудимости, внутрижелудочковые кровоизлияния 2 степени — синдрома угнетения. В возрасте старше 1 месяца ведущим является гипертензивно-гидроцефальный синдром, а после 1 года — синдром дефицита внимания с гиперактивностыо.

2. У всех детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, в первые три месяца жизни имеет место задержка психомоторного развития. Характер нарушений не зависит от тяжести внут-рижелудочкового кровоизлияния: в наибольшей степени страдают функция речи, сенсорное развитие и общие движения.

3. Частота нарушений психомоторного развития детей, перенесших внутри-желудочковые кровоизлияния, на первом году жизни зависит от тяжести геморрагии. К концу первого полугодия жизни нормальный уровень нервно-психического развития имеют около 17% детей после внутрижелудоч-кового кровоизлияния 1 степени и около 14% детей после внутрижелудоч-кового кровоизлияния 2 степени; к концу 1 года — 47% и 37% детей соответственно. К двум годам 57% детей достигает нормального уровня психомоторного развития независимо от тяжести внутричерепной геморрагии.

4. Церебральная гемодинамика у детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, характеризуется гипоперфузи-ей, обусловленной преимущественно снижением диастолической скорости. Восстановление мозгового кровотока определяется тяжестью внутричерепного кровоизлияния и происходит к 1 году 9 месяцам у детей после ВЖК 1 степени и к двум годам — после ВЖК 2 степени.

5. Особенности состояния ЦНС детей, перенесших ВЖК в перинатальном периоде, зависят от степени и длительности снижения церебрального кровотока. Гипертензивно-гидроцсфальный синдром характеризуется наибольшей выраженностью гипоперфузии: его формирование у ребенка одного месяца жизни определяется увеличением индекса резистентности до 0,8 и выше, а у ребенка 1 -3 месяцев — до 0,75 и выше. Наиболее раннее восстановление церебральной гемодинамики отмечено у детей, имеющих синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости — в 1 год 3 месяца; при нсспсцифичсской задержке психомоторного развития — в 1 год 9 месяцев; при гипертензивно-гидроцсфалыюм синдроме— в 2 года.

6. Характер изменения церебральной гемодинамики у детей первых двух лет жизни с гипертензивно-гидроцсфальным синдромом определяется

особенностью морфологического дефекта: расширение субарахноидаль-ных пространств и межполушарной щели сопровождается повышением конечной диастолической скорости кровотока и снижением индекса резистентности, а вентрикуломегалия — снижением конечной диастоличе-ской скорости кровотока и повышением индекса резистентности.

7. У детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния 1 и 2 степеней тяжести в перинатальной периоде, чрезродничковая эхоэнцефалография наиболее информативна в первые 6 месяцев жизни. Диагностическая значимость транскраниальной допплерографии церебрального кровотока сохраняется на протяжении не только первого, но и второго года жизни. Наличие у этих детей умеренной, но стойкой церебральной гипоперфузии определяет тактику медикаментозной коррекции с предпочтительным назначением вазоактивных препаратов и нейропротекторов.

Практические рекомендации

1. Выделение новорожденных в группу риска на развитие внутрижелудочко-вых кровоизлияний основывается на учете следующих факторов: возраст матери старше 36 лет, хронические соматические заболевания матери (пиелонефрит, ожирение, гипертоническая болезнь), наличие в анамнезе мертворождений и внематочной беременности, осложнения настоящей беременности гестозом, угрозой выкидыша, завершение беременности стремительными родами. У всех этих детей не позднее конца первых суток жизни должна быть выполнена чрезродничковая эхоэнцефалография.

2. У детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, чрезродничковая эхоэнцефалография наибольшее диагностическое значение имеет в первые 6 месяцев жизни - период максимального прогрессирования наружной и внутренней гидроцефалии. Транскраниальная допплсрография церебрального кровотока сохраняет диагностическое значение на протяжении первых двух лет жизни; наиболее информативными являются показатели, отражающие степень гипоперфузии (конечная диастолическая скорость кровотока, индекс резистентности).

3. Развитие гипертензивно-гидроцефального синдрома у детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния 1 и 2 степеней тяжести в перинатальном периоде, сопровождается задержкой речевого развития, что требует коррекциоиной работы логопеда с первых месяцев жизни.

4. У детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальный период, отсутствуют тяжелые инвалидизирующис заболевания ЦНС, что не должно определять раннее снятие их с учета невролога. Задержка формирования речи, нарушение сенсорного развития и общих движений является основой для продолжения лечебно-абилитанионных мероприятий у этих детей в возрастс старше 2 лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нервно-психическое развитие детей первых двух лет жизни, перенесших пери- и интравентрикулярные кровоизлияния //Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения: Сб. науч. тр. Часть I. - Липецк, 2003. - С. 112-113. (Соавт. Лобанова Л.В.).

2. Нейросонографические показатели и уровень нервно-психического развития доношенных детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде // Актуальные вопросы качества в здравоохранении: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, Липецк, 22-23 апреля 2004 г. - Липецк, 2004. - С.73-75. (Соавт. Лобанова Л.В., Полякова Н.М.).

3. Взаимосвязь различных проявлений соединительнотканной дисплазии у детей //Актуальные вопросы качества в здравоохранении: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, Липецк, 22-23 апреля 2004 г. - Липецк, 2004. - С.75-77. (Соавт. Аверкович Л.Г., Лахина И.В., Полякова Н.М., Рудкина М.Е.).

4. Динамика нейросонографических показателей у детей, перенесших ВЖК, в зависимости от степени перенесенного кровоизлияния // Сборник работ 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН. Часть I. - Курск, 2004. - С.39-40. (Соавт. Лобанова Л.В.).

5. Особенности нервно-психического развития детей с перинатальным поражением головного мозга гипоксического генеза в условиях дома ребенка // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. -М., 2004. - С.679. (Соавт. Лобанова Л.В., Ларина ОА, Дьяконова Е.Н.).

№27030

ХРОМОВА Светлана Константиновна

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ ЖИЗНИ, ПЕРЕНЕСШИХ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ

Авторефератдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19.11.2004. Формат 60x84 1/16. Псч. л. 1,25. Усл. псч. л. 1,1. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

Нервно-психические расстройства в детским возрасте диагностируются, по данным ВОЗ, у 20% детей, причем в 80% случаев они сформированы в пе-ри-натальном периоде. Среди этих состояний особое место занимают внутричерепные кровоизлияния (А.Г.Антонов и соавт., 1996), которые выявляются у каждого десятого новорожденного (Е.А.Батуров и соавт., 1998) и у 60-80% умерших недоношенных детей (Ю.Виктор В.Х., Вуд Э.К.,1991). Внутрижелу-дочковые кровоизлияния (ВЖК) в 15% случаев сопровождаются развитием перивентрикулярного геморрагического инфаркта, причем в 34-55% случаев они ведут к формированию постгеморрагической гидроцефалии, а инвалиди-зация вследствие ВЖК III степени составляет 86% (Ю.И.Барашнев, 1999). Достаточно часто ВЖК осложняется перивентрикулярной лейкомаляцией с последующим развитием детского церебрального паралича (Л.В.Лобанова, 2000).

Кроме инвалидизирующих неврологических нарушений, у детей после перенесенных внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) формируются так называемые «пограничные» расстройства, значительно нарушающие их социальную адаптацию. В настоящее время не вызывает сомнения существование синдрома дефицита внимания и (или) гиперактивности приблизительно у 20% детей в общей популяции (Ю.И.Барашнев, 1995), что чаще всего обусловлено перина-тальпым поражением головного мозга, в том числе ВЖК. Они определяют также многие индивидуальные особенности физической и интеллектуt альной сфер развивающегося организма (Е.В.Шниткова и соавт., 2000).

Высокая летальность новорожденных с массивными внутричерепными кровоизлияниями, а также значительная тяжесть инвалидизирующих неврологических последствий обуславливают актуальность не только проблемы ВЖК у новорожденных, но и возможности прогнозирования формирования заболеваний нервной системы у этих детей на протяжении первых лет жизни. Данные нейросонографии обладают невысокой прогностической значимостью и по-разному интерпретируются (А.С.Иова и соавт., 1997). Высокая вероятность нервно-психических нарушений установлена лишь для детей, перенесших массивные ВЖК, что объясняется выраженностью и стойкостью постгеморрагической вентрикуломегалии. Данные о последствиях ВЖК 1 и 2 степени неоднозначны, большинство исследований выявляют нормальное течение психомоторного развития таких детей. Вместе с тем, показатели церебрального кровотока, определяемые в первые дни жизни, являются достоверными прогностическими критериями дальнейшего психомоторного развития ребенка, поскольку сосудистые церебральные нарушения всегда предшествуют морфологическим изменениям в мозге. В то время как состояние церебральной гемодинамики у новорожденных детей с ВЖК изучено достаточно хорошо, работ, посвященных исследованию раннего диагностического значения показателей, характеризующих мозговой кровоток у этих детей первых лет жизни в зависимости от степени ВЖК, недостаточно, и практически отсутствуют сведения о роли церебральной гемодинамики в процессе восстановления функций после перинатального поражения головного мозга. t

Цель научного исследования

Выявить особенности состояния центральной нервной системы и характер нарушений церебральной гемодинамики у доношенных детей первых двух лет жизни, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния первой и второй степени тяжести в перинатальном периоде, и разработать клинико-ультразвуковые критерии диагностики нарушений их нервно-психического развития и направление лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи научного исследования

1. Оценить нервно-психическое, развитие доношенных детей первых двух лет жизни, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния первой и второй степени тяжести в перинатальном периоде. б

2. Установить характер изменении церебральной гемодинамики у детей первых двух лет жизни после перенесенных в перинатальном периоде внут-рижелудочковых кровоизлияний первой и второй степени тяжести.

3. Провести сопоставление характера и степени нарушений нервно-психического развития детей первых двух лет жизни с особенностями изменений мозгового кровотока и тяжестью внутричерепного кровоизлияния в периоде новорожденности и разработать ультразвуковые критерии ранней диагностики неврологических расстройств у этих детей

4. Уточнить основные направления лечебно-профилактических мероприятий для детей первых двух лет жизни, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде.

Научная новнзна исследования

1.Ha основании исследования постгеморрагической эволюции церебральных структур и динамики становления мозгового кровотока у доношенных детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, раскрыты отдельные механизмы формирования задержки их психомоторного развития на первом и втором году жизни.

2. Уточнены особенности неврологических расстройств у доношенных детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, I характеризующиеся преимущественным развитием гипертензивно-гидроцефального синдрома на первом году жизни и синдрома дефицита внимания с гиперактивностыо - на втором году жизни.

3. Доказано, что при развитии постгеморрагического гидроцефального синдрома изменения церебрального кровотока у детей носят разнонаправленный характер - по типу гипоперфузии при вентрикуломегалии и по типу гиперперфузии - при расширении субарахноидальных пространств.

4. У детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, обоснована необходимость динамического контроля состояния це ребральной гемодинамики, показатели которой не только являются дополнительным критерием диагностики поражения ЦНС, но и позволяют осуществить подбор адекватной патогенетической терапии.

Практическая ценность исследования

1. Рекомендован комплекс допплерографических и нейросонографических показателей, являющихся дополнительным критерием ранней диагностики нарушений психомоторного развития детей первых двух лет жизни, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде.

2. Показана более высокая информативность параметров, характеризующих состояние церебрального кровотока у детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, сравнительно с данными нейросонографии.

3. Предложено наиболее патогенетически обоснованное направление медикаментозной терапии церебральных нарушений у детей после внутрижелу-дочковых кровоизлияний, включающее назначение вазоактивных препаратов и нейропротекторов.

Основные положения, выносимые на зашиту

1. Изолированные внутрижелудочковые кровоизлияния 1 и 2 степени тяжести, перенесенные доношенными новорожденными в перинатальном периоде, не приводят к развитию грубых органических заболеваний головного мозга, но сопровождаются формированием тразниторных постгипокси-чески-геморрагических поражений ЦНС с преобладанием гипертензивно-гидроцефального синдрома у детей первого года жизни и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей второго года жизни.

2. У всех доношенных детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, отмечается снижение церебрального кровотока, степень нарушения которого определяется как тяжестью геморрагии -более значительное снижение после внутрижелудочковых кровоизлияний 2 степени, так и характером неврологического синдрома. Наибольшая выраженность церебральной гипоперфузии (индекс резистентности равен 0,75), сохраняющейся у 1/3 детей в возрасте двух лет, имеет место при гипертн-зивно-гидроцефальном синдроме. 3. Диагностическое значение индекса резистентности, характеризующего состояние церебрального кровотока у доношенных детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, в возрасте 1 месяц наиболее велико при синдроме двигательных нарушений, в возрасте 1 года и старше - при гипертензивно-гидроцефальном синдроме (в обоих случаях выявлена прямая заметной степени тесноты корреляционная связь).

Реализация и апробация результатов работы

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях «Формирование здорового образа жизни и охрана здоровья населения» (Липецк, 2003), «Актуальные вопросы в здравоохранении» (Липецк, 2004).

Результаты исследования внедрены в практику работы детского отделения клинической медико-санитарной части ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат», детской поликлиники клинической медико-санитарной части ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат» г.Липецк.

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

выводы

1. Внутрижелудочковые кровоизлияния 1 и 2 степеней тяжести, развившиеся у доношенных новорожденных в перинатальном периоде, обуславливают формирование транзиторных поражении ЦНС. На первом месяце жизни детей внутрижелудочковые кровоизлияния 1 степени чаще приводят к развитию синдрома повышенной нейрорефлекторной возбудимости, внутрижелудочковые кровоизлияния 2 степени - синдрома угнетения. В возрасте старше 1 месяца ведущим является гипертензивно-гидроцефальный синдром, а после 1 года - синдром дефицита внимания с гиперактивностью.

2. У всех детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, в первые три месяца жизни имеет место задержка психомоторного развития. Характер нарушений не зависит от тяжести внутриже-лудочкового кровоизлияния: в наибольшей степени страдают функция речи, сенсорное развитие и общие движения.

3. Частота нарушений психомоторного развития детей, перенесших внутри-' желудочковые кровоизлияния, на первом году жизни зависит от тяжести геморрагии. К концу первого полугодия жизни нормальный уровень нервно-психического развития имеют около 17% детей после внутрижелудочког вого кровоизлияния 1 степени и около 14% детей после внутрижелудочко-вого кровоизлияния 2 степени; к концу 1 года - 47% и 37% детей соответственно. К двум годам 57% детей достигает нормального уровня психомоторного развития независимо от тяжести внутричерепной геморрагии.

4. Церебральная гемодинамика у детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, характеризуется гипоперфузией, обусловленной преимущественно снижением диастолической скорости. Восстановление мозгового кровотока определяется тяжестью внутричерепного кровоизлияния и происходит к 1 году 9 месяцам у детей после ВЖК 1 t степени и к двум года - после ВЖК 2 степени.

5. Особенности состояния ЦНС детей, перенесших ВЖК в перинатальном периоде, зависят от степени и длительности снижение церебрального кровотока. Гипертензивно-гидроцефальный синдром характеризуется наиболь шей выраженностью гипоперфузии: его формирование у ребенка одного месяца жизни определяется увеличением индекса резистентности до 0,8 и выше, а у ребенка 1-3 месяцев - до 0,75 и выше. Наиболее раннее восстановление церебральной гемодинамики отмечено у детей, имеющих синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости - в 1 год 3 месяца; при неспецифической задержке психомоторного развития - в 1 год 9 месяцев; при гипертензивно-гидроцефальном синдроме - в 2 года.

6. Характер изменения церебральной гемодинамики у детей первых двух лет жизни с гипертензивно-гидроцефальным синдромом определяется особенг ностыо морфологического дефекта: расширение субарахноидальных пространств и межполушарной щели сопровождается повышением конечной диастолической скорости кровотока и снижением индекса резистентности, а вентрикуломегалия - снижением конечной диастолической скорости кровотока и повышением индекса резистентности.

7. У детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния 1 и 2 степеней тяжести в перинатальном периоде, чрезродничковая эхоэнцефалография наиболее информативна в первые б месяцев жизни. Диагностическая значимость транскраниальной допплерографии церебрального кровотока сохраняется на протяжении не только первого, но и второго года жизни. Наличие у этих детей умеренной, но стойкой церебральной гипоперфузии определяет тактику медикаментозной коррекции с предпочтительным назначением вазоактивных препаратов и нейропротекторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выделение новорожденных в группу риска на развитие внутрижелудочко-вых кровоизлияний основывается на учете следующих факторов: возраст матери старше 36 лет, хронические соматические заболевания матери (пиелонефрит, ожирение, гипертоническая болезнь), наличие в анамнезе мер-творождений и внематочной беременности, осложнения настоящей беременности гестозом, угрозой выкидыша, завершение беременности стремительными родами. У всех этих детей не позднее конце первых суток жизни должна быть выполнена чрезродничковая эхоэнцефалография.

2. У детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальном периоде, чрезродничковая эхоэнцефалография наибольшее диагностическое значение имеет в первые 6 месяцев жизни - период максимально прогрессировать наружной и внутренней гидроцефалии. Транскраниальная допплерография церебрального кровотока сохраняет диагностическое значение на протяжении первых двух лет жизни; наиболее информативными являются показатели, отражающие степень гипоперфузии (конечная диа-столическая скорость кровотока, индекс резистентности).

3. Развитие гипертензивно-гидроцефального синдрома у детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния 1 и 2 степеней тяжести в перинатальном периоде, сопровождается задержкой речевого развития, что требует коррекционной работы логопеда с первых месяцев жизни.

4. У детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния в перинатальный период, отсутствуют тяжелые инвалидизирующие заболевания ЦНС, что не должно определять раннее снятие их с учета невролога. Задержка формирования речи, нарушение сенсорного развития и общих движений является основой для продолжения лечебно-абшштационных мероприятий у этих детей в возрасте старше 2 лет.