Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Функциональное состояние левых отделов сердца у подростков с ожирением и артериальной гипертензией и ее медикаментозная коррекция

На правах рукописи

САРГСЯН Вардуи Димитриевна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

14.00.05 -Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования на кафедре терапии и подростковой медицины.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Профессор

доктор медицинских наук, профессор

АВТАНДИЛОВ Александр Георгиевич

МАЗУР Николай Алексеевич

КИСЛЯК Оксана Андреевна

Ведущая организация: Московский Государственный Медико^ Стоматологический Университет.

Защита диссертации состоится «_» декабря 2004 г. в_часов

_минут на заседании Диссертационного Совета Д.208.071.02 при

Российской медицинской академии последипломного образования (123896, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (г. Москва, ул. Беломорская, 19).

Автореферат разослан «_»ноября 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, КИЦАК

доктор медицинских наук Василий Яковлевич

профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ—артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ГС - гипоталамический синдром

ДАД—диастолическое артериальное давление

ДИлп-диастолический индекс левого предсердия

ДОлп-диастолический объем левого предсердия

Д-ЭХОКГ-допплерэхогардиография

ЗСЛЖ- задняя стенка левого желудочка

ИММ—индекс массы миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИОлп—изгоняемый объем из левого предсердия

КДИ —конечно—диастолический индекс

КДО —конечно—диастолический объем

КДР —конечно—диастолический размер

КСИ—конечно — систолический индекс

КСО — конечно - систолический объем

КСР—конечно — систолический размер

ЛЖ-левый желудочек

ЛП-левое предсердие

ЛПд — левое предсердие в диастолу

ЛПс-левое предсердие в систолу

МЖП — межжелудочковая перегородка

ММЛЖ —масса миокарда левого желудочка

МО— минутный объем

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление ПАД-пульсовое артериальное давление САД - систолическое артериальное давление СВ - сердечный выброс

СОлп-систолический объем левого предсердия СИ-сердечный индекс

СИлп-систолический индекс левого предсердия СГД-среднее гемодинамическое давление ТЗСд-толщина задней стенки в диастолу ТМЖГГд-толщина межжелудочковой перегородки УО-ударный объем УИ-ударный индекс ФВ-фракция выброса

ФОЛлп-фракция опорожнения левого предсердия

ЧСС-частота сердечных сокращений

ЭКО - эюогенно-констйтуциональное ожирение

ЭХ°КХ - эхокардиография I рос НАЦИОНАЛЬНА»!

I БИБЛИОТЕКА 1

! ¿гаМ

СМАД-суточное мониторирование артериального давления СНС ДАД — степень ночного снижения диастолического давления СНС САД — степень ночного снижения систолического давления СПАД-суточный профиль артериального давления ИПН - нормированный индекс площади ИВ —индекс времени

ОТС - относительная толщина стенки левого желудочка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: За последние годы возросла частота АГ среди лиц юношеского и молодого возраста, и в разных возрастных популяциях колеблется от 1% до 18% [Антонова Л.Т., 1993, Александров А.А.,1997 Adrogue УБ, 2001].

Не менее важной социальной и медицинской проблемой является сочетание АГ и ожирения, их влияния на сердечно-сосудистую систему, в частности на структурно-функциональное состояние левых отделов сердца. Особенно актуальной является эта задача у подростков с АГ, поскольку дебют органных изменений начинается в подростковом возрасте и прогрессирует в последующие годы жизни [Антонова Л.Т.,1993; Автандилов А.Г.,1997], а прогноз и течение АГ зависит от степени вовлеченности в патологический процесс «органов-мишеней».

Проблема сочетания АГ и ожирения у подростков до сих пор остается не изученной. Это связано с особенностями эндокринной перестройки в подростковом возрасте, характеризующейся вариабельностью АД, неоднородностью функционального состояния нейро-гуморальньгх систем, регулирующих АД.

Недостаточно изучены различия показателей ЦТ и диастолической функции сердца у подростков с АГ и различными типами ожирения. Не до конца выясненной остается и причинно-следственная связь между диастолической дисфункцией и формирующейся гипертрофией миокарда ЛЖ. В то же время, если взаимосвязь ремоделирования сердца при АГ и ожирении в отдельности изучены достаточно полно, то особенности поражения сердца при их сочетании у данной категории больных остаются малоизученными. Несмотря на то, что действие АГ и ожирения на процессы ремоделирования реализуются через схожие механизмы, сочетание нагрузки давлением и объемом может, по-видимому, определять изменение геометрических параметров сердца при их сочетании [ТЪакш V, 2001].

В связи с этим остается актуальным дальнейшее изучение структурно -функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у подростков с ожирением и АГ, с использованием современных методов исследования ЦГ: эхокардиографии (ЭХОКГ), допплерэхокардиографии(Д-ЭХОКГ)и суточного мониторирования артериального давления (СМАД).

Учитывая, что ЛГ у больных ожирением сопровождается различными гормонально-метаболическими нарушениями [Тятонь Я.,1981], весьма актуальным является подбор своевременной и адекватной антигипертензивной терапии, не усугубляющей метаболические нарушения, оказывающей длительное действие и не ухудшающей качество жизни [Мазур

H.А.,1996]. Важным моментом в лечении больных АГ является воздействия на ряд нейро-гуморальных систем (симпато-адреналовую, ренин ангиотензиновую и т.д.) ответственных за развитие органных нарушений [РагапБ НН,1996;Оф^ РЕ, 19981.

Среди многочисленных гипотензивных средств особое место занимают ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и мочегонные.

Таким образом, дальнейшее изучение структурно-функциональных изменений левых отделов сердца у подростков с АГ и ожирением, и эффективное предупреждение их развития является актуальной задачей. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценить влияния индапамида и ренитека на показатели центральной гемодинамики, функциональное состояние левых отделов сердца и циркадные колебания АД у подростков с артериальной гипертензией и ожирением различного генеза ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

I. Изучить особенности ЦТ, систолическую и диастолическую функцию у подростков с АГ и экзогегнно-конституциональным ожирением (ЭКО).

2. Изучить особенности ЦТ, систолическую и диастолическую функцию у подростков с АГ и гипоталамическим синдромом (ГС).

3. Выявить различия показателей ЦГ и диастолической функции у больных с АГ и ожирением различного генеза.

4. Установить взаимосвязь формирующейся ГЛЖ с некоторыми параметрами суточного профиля АД.

5. Оценить гипотензивный эффект ренитека и индапамида у подростков с артериальной гипертензией и ожирением различного генеза.

6. Выработать критерии к назначению индапамида и ренитека у подростков с артериальной гипертензией и ожирением различной этиологии, на основании показателей динамики суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и по данным ЭХОКГ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведен дифференцированный анализ изменений гемодинамических показателей у лиц, страдающих АГ в сочетании с ожирением эндокринной и экзогенно-конституциональной причины.

Впервые дана строго обоснованная характеристика изменений АД в разные периоды суток, присущих подросткам - гипертоникам, имеющим разные причины отклонений росто-весовых соотношений.

Впервые рассмотрен вопрос экстраполирования патогенетических этапов развития форм ремоделирования миокарда у взрослых в подростковой

популяции и выявлены сходные механизмы развития трансформации миокарда

Впервые даны рекомендации по дифференцированному применению ингибитора АПФ (ренитека) и арифона-ретард среди подростков с различными причинами развития ожирения на основании СМАД, ЭХОКГ, Д-ЭХОКГ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Продемонстрирована необходимость тщательного контроля АД с экзогенно-конституциональным ожирением и АГ, как группы повышенного риска в развитии сердечно-сосудистой патологии.

2. Показано необходимость ранней патогенетический обоснованной терапии АГ у подростков с ожирением в зависимости от типа ожирения.

3. СМАД и ЭХОКГ являются наиболее чувствительными методами ранней диагностики АГ у подростков с АГ и ожирением различного генеза, а метод Д-ЭХОКГ является наиболее достоверным способом оценки эффективности проводимого лечения у подростков.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанные в диссертации положения внедрены в педагогический процесс на циклах усовершенствования кафедры терапии и подростковой медицины РМАПО МЗ РФ. Рекомендации внедрены в практику работы специализированной поликлиники для молодежи № 156. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 28 апреля 2004 года на заседания кафедры терапии и подростковой медицины Российской медицинской академии последипломного образования совместно с сотрудниками ГКБ № 81. Диссертация рекомендована к защите. ПУБЛИКАЦИИ, По теме диссертации опубликовано 5 работ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, содержащего

_отечественных и_зарубежных источников. Работа

проиллюстрирована_таблицами и_рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование вошло 100 подростков мужского пола, в возрасте от 15 до 21 года, средний возраст составил 18±0,26 лет. 70 подростков, включенных в исследование, имели АГ и ожирение 1-11 степени. 30 здоровых подростков, сопоставимых по возрасту и полу, и не имеющих избыточной массы тела, составили контрольную группу.

Для верификации диагноза АГ (по принятой двухэтапной схеме) [Арабидзе Г.Г, 1982], все подростки проходили клиническое обследование в кардиологическом отделении ГКБ №81 города Москвы.

Измерение цифр АД, проводимое в строгом соответствии с требованиями общепринятой методики согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ 1999, ДАГ 1.

Для верификации диагноза "Ожирение" и определения его степени всем подросткам проводились антропометрические измерения. Степень ожирения у лиц, достигших возраста 18 лет, оценивали по показателю «Индекс массы тела» (ИМТ), которую определяли по формуле Кетле: ИМТ=В/(РхР), где В-вес и Р-рост (см). Лицам, не достигшим указанного возраста, ИМТ определяли по формуле Брока, с учетом поправочного коэффициента. Клиническая форма ожирения (ЭКО или ГС) устанавливалась эндокринологом с учетом анамнеза, антропометричесих результатов, клинических и лабораторно-инструментальных данных.

На основании клинико-функционального исследования подростки с ожирением и АГ были разделены на 2 подгруппы: 1-ю подгруппу составили 40 подростков с АГ и ГС, со средним АД 151,2/92,5 мм рт.ст, 2-ю подгруппу - 30 подростков с АГ и ЭКО, со средним АД 149,6/90,3 м рт ст.

Кроме вышеуказанных исследований всем подросткам проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) с оценкой суточного профиля, ЭХОКГ и Д-ЭХОКГ исследования, с оценкой морфометрических показателей и параметров центральной гемодинамики

После завершения оценочного этапа обследования, была проведена антигипертензивная терапия у 48 подростков с АГ и ожирением, которые были распределены на 2 подгруппы: 1 группу составили 24 подростка с АГ и ГС, 2 подгруппу - 24 подростка с АГ и ЭКО. Каждая подгруппа в свою очередь была разделена на 2 группы по 12 больных в каждой, которым проводилось 8-ми недельное лечение (монотерапия) ингибитором АПФ -эналаприлом (фирмы MSD, США, фирменное название "ренитек"), в дозе 510 мг 2раза в сутки, без титрования дозы, и диуретиком индапамидом (фирмы Servier, Франция, фирменное название "арифон-ретард"), в стандартной дозе 1,5мг.

В каждой из этих групп сравнивались влияние эналаприла и индапамида на суточный профиль АД и на структурно-функциональные показатели левого предсердия и левого желудочка.

Определение показателей суточного профиля артериального давления методом суточного мониторирования (СМАД) проводилось с помощью портативного монитора «ВР- 3400» (РОССИЯ). Исследование начиналось в 11 ч утра и проводилось в течение не менее 24 часов, с интервалами между измерениями 15 мин во время бодрствования (7-23) и 30 мин - во время сна (23-7ч). Обработку данных производили по специальным программам, созданным в отделе НМДИ НИИ кардиологии РКНПК МЗ РФ. В суточном профиле АД рассчитывали усредненные значения систолического и диастолического АД (САД и ДАД ) за 24 часа, показатели "день" и "ночь" по формуле: М^]»^/!!, где М- среднее значение АД; х-единичное значение АД; п-число измерений. Показатель "нагрузки давлением" оценивали по двум параметрам: индексу времени (ИВ) и нормированному индексу площади (ИПН) для САД и ДАД. ИВ определялся процентом измерений, при которых

значения АД превышали 140/90 мм рт. ст. в дневные часы и 120/80 мм рт. ст. - в ночные часы. Индекс площади рассчитывали по площади между кривой суточного профиля АД и уровнем пороговых значений АД, тех же, что и для ИВ [Whith В. et al., 1989]. . В качестве показателя вариабельности АД рассчитывали среднеквадратичное отклонение (STD) от средних значений САД и ДАД отдельно для дневных и ночных часов. Суточный ритм АД оценивали по степени ночного снижения (СНС) САД и ДАД, рассчитанной по разнице между средними величинами АД за день и ночь, соотнесенную к средним дневным величинам АД (%) [Mallion J.et al, 1990]. Оценка структурно-функционально го состояния миокарда левого предсердия и левого желудочка. ЭХОКГ исследование проводилась на аппарате "Logiq — 500" (США), в М- и В- режимах, с использованием датчика с частотой 2,5 МГц. У каждого пациента определяли комплекс ЭХОКГ параметров, характеризующих функцию левого предсердия (ЛП): размеры, объемы и индексы ЛП в диастолу и систолу: ЛПд и ЛПс, ДОлп и СОлп, ДИлп и СИлп; изгоняемый из ЛП объем (ИОлп) и фракцию опорожнения ЛП(ФОЛП).

Для левого желудочка (ЛЖ) определялись: конечно-диастолические (КДР) и конечно-систолические размеры (КСР) ЛЖ, толщина задней стенки миокарда ЛЖ в диастолу (ТЗСЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП). ММЛЖ рассчитывали по формуле Devereux R (1986): 1,04*0,8({ТМЖП+ТЗСЛЖ+КДРЛЖ}3- КДРЛЖ}3)+0,6, где 1,04- коэффициент плотности сердечной мышцы. ИММЛЖ (г/м2) рассчитывали, как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела по формуле Du Bois.

Изучались гемодинамические показатели и индексы: минутный объем (МО) и ударный объем (УО) ЛЖ, сердечный (СИ) и ударный индексы (УИ), конечно - диастолический и конечно-систолический объемы (КДО, КСО) и индексы, ЧСС, процент укорочения передне-задней оси ЛЖ (% AS), фракцию выброса (ФВ) ЛЖ. СГД определялось по формуле К. Wezler and Boger,: СГД=0,42 х Пульсовое АД (ПАД)+ДАД. ОПСС вычислялось по формуле: ОПСС= СГД х1332 х 60 /МО (дин*с*см-5). Для индивидуальной оценки состояния капиллярного русла вычислялась величина удельного периферического сопротивления (УПС), как отношение абсолютной величины ОПСС к единице поверхности тела.

Вычисляли также ряд морфометрических показателей: произведение ТЗСЛЖ на КДРЛЖ (ТЗС х КДР), отношение ММЛЖ к КДО (ММЛЖ/КДО), отношение ТЗС к КДР (ТЗС/КДР), сумма ТЗСЛЖ и ТМЖП к КДР (ТЗС+МЖП/КДР), по части из которых можно судить о типе формирующейся гипертрофии ЛЖ.

Ремоделирование ЛЖ оценивали по относительной толщине стенок (ОТС) ЛЖ - отношение суммы ТМЖП и ТЗС к КДРЛЖ; за норму принимали показатель < 0,45 по Krumholz Н. et al. (1995).

Исследование диастолической функции миокарда ЛЖ проводилось методом Д-ЭХОКГ, в импульсном режиме в «4-х камерной» и "5-и камерной» позициях из апикального доступа, с оценкой временных и скоростных параметров: максимальная скорость раннего наполнения (пик Е, м/с);) и максимальная скорость позднего наполнения левого желудочка (пик А, м/с); их соотношение (Е/М); время замедления потока раннего наполнения (БТ, сек); время изоволюметрического расслабления (ГУЯТ, с) - от момента окончания кровотока в выносящем тракте ЛЖ (щелчок закрытия аортального клапана), до начала кровотока в приносящем тракте (щелчок открытия митрального клапана).

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью стандартного пакета статистических программ "мастер функций", с определением классических показателей среднего значения интересующего показателя и его стандартного отклонения. Для оценки различий средних между разными группами применяли параметрический непарный ^критерий Стьюдента, для оценки динамики средних на фоне лечения -параметрический парный ^критерий Стьюдента. Для выявления корреляционных взаимоотношений между отдельными параметрами применяли корреляционный анализ по Пирсону. Достоверными считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сравнительная оценка показателей суточного профиля АД у подростков с АГ и ожирением. С целью изучения особенностей суточного профиля АД у подростков при ожирении, было обследовано 100 подростков. 1-ю группу составили 40 подростков с АГ и ГП, 2-ю группу - 30 подростков АГ и ЭКО. Группы были сопоставимы по возрасту (17,5± 0,26 и 18,6+0,27 лет, р=0,07), росту (179,6+1,23 и 181,1+0,89см, р=0,37), по весу (101,5+ 1,62 и 98,8+ 1,57кг, р=0,32), по ИМТ (31,4+ 0,54 и 30Д+ 0,51кг/м2, р=0,46) и по сопоставимости с идеальной массой тела, длительности АГ (3,4+0,39 и 3,3+0,29 год, р=0,84), длительности ожирения (8,9+0,88 и 7,33 ± 1,1лет, р=0,32), по уровню клинически регистрируемого САД (149,6+1,59 и 151,2+1,72 мм рт.ст., р=0,49) и ДАД (90,3+0,7 и 92,5+1,15мм рт.ст., р=0,09).

У подростков с АГ и ГС все абсолютные величины АД по сравнению с контролем были значительно выше нормы как в течение суток (для САД(24)

- 143,3+ 1,4 и 117,7+ 1,7мм рт.ст., соответственно, р<0,01; для ДАД(24) -85,5+ 1,2 против 70,1 + 2,1 мм рт ст., р<0,05), так и в дневное время (САД(Д)

- 147,2+ 1,4 против и 118,2+ 3,1мм рт. ст., р<0,01; для ДАД (Д) - 86,8+ 1,3 против 71,5+5,2; р<0,01). В ночное время отмечалось достоверное повышение только значений САД (САД (Н) 124,5+ 4,0 против 109,08+ 1,1мм рт ст., р<0,01).

При оценке показателей «нагрузки давлением» отмечалось повышение индекса времени САД (более 50%) по сравнению с контролем. При этом, прирост САД был одинаковым как в дневные, так и ночные часы, а прирост

ИВ ДАД - больше в дневное (39,9± 4,1 против 7,5± 0,4%), чем ночное время (23,0± 4,0 против 7,6± 23,9%).

Отмечаемая повышенная вариабельность АД, как в дневное (ВАР САД (Д) 13,9±0,5 против 9,1±0,83 мм рт.ст., р<0,05), так и в ночное время (ВАР САД(Н) 11,3±0,4 против 8,6±0,7 мм рт.ст., р<0,05),однако, не выходила, за пределы верхних границ нормы для этих изменений.

Анализ циркадных изменений суточного профиля АД в 1-й группе в целом показал нормальный уровень снижения САД и ДАД в ночное время (на 13,0± 0,9 и 18,3+1,0 % соответственно), что позволило их отнести к группе «dippers» (колебания СИ:10<СИ<20).

Во 2-й группе (подростки с АГ и ЭКО) средние значения САД ДАД по сравнению с контрольной группой также были значительно выше как в течение суток (САД(24) - 145,5+1,7 и 117,7+1,7мм рт.ст., соответственно (р<0,01), для ДАД(24) - 87,4+1,3 против 70,1 +2,1 мм рт ст., р<0,01), так и в дневное (САД(Д) 148,9+ 1,8 против 118,2+ 3,1 мм рт. ст., р<0,01; для ДАД (Ц) 90,4+ 1,3 против 71,5+5,2; р<0,01), а также в ночное время (САД(Н) -133,4+1,9 против 109,8+1,1 мм рт ст., р<0,01; для ДАД(Н) - 76,7+ 1,7 против 68,7+3,1 мм рт.ст., р<0,01)

Обращало на себя внимание увеличение вариабельности САД выше нормы для САД как в дневные (ВАР САД (Д) 15,3+0,6 против 9,1+0,8 мм рт.ст., р<0,05), так и в ночные часы (ВАР САД(Н) 14,1+0,5 против 8,6+0,7 мм рт.ст., р<0,05).

Во 2-й группе наблюдалось нарушение циркадного профиля АД, что проявлялось в недостаточном снижении САД в ночные часы. Суточный индекс для САД в целом для группы был ниже 10% (9,8+1,1%), что позволило отнести этих подростков к группе «non dippers».

Анализ в группах показал, что у больных с АГ и ЭКО (2 группа) отмечались более высокие средние значения по сравнению с 1 группой в отношении САД и ДАД. Эти особенности распространялись как на среднесуточные, так и среднедневные, а также на средненочные показатели. Достоверное различие наблюдалось в отношении как среднесуточного ДАД (87,4+1,3 мм рт.ст. во 2 группе и 83,5+1,2 мм рт.ст. в lrpyime, p<0,05), дневного ДАД (90,4 +1,3 мм рт. ст. против 86,8+1,3 мм рт.ст., р<0,05), так и ночного показателя ДАД (76,7+ 1,6 и 69,3+2,4 мм рт.ст., соответственно (р<0,05)). Для САД наблюдалась тенденция к повышению САД в ночное время у подростков 2 группы (133,4+1,9 и 124,5+4,0 мм рт. ст., р<0,07).

Показатели вариабельности превалировали во 2 группе, но выходили за пределы верхней границы нормы и достигали статистической значимости только для САД как в дневные (15,3+0,6 против 13,9+0,5 мм рт.ст., р<0,05), так и в ночные часы (14,1+0,6 против 11,5+0,8мм рт.ст., р<0,05). Индекс времени гипертензии был выше во 2-ой группе для ДАД как днем (51,9+4,3 против 39,9+4,1 мм рт.ст., (р<0,05), так и ночью (37,3 +5,3 против 23,0+4,0 мм рт.ст. (р<0,05).

Таким образом, анализ параметров АД (по данным СМАД) показал, что по уровню САД обе группы достоверно не отличаются, но при этом ДАД было выше в группе подростков с АГ и экзогенно-конституциональным ожирением. Повышение вариабельности АД выявлялось как в 1-й, так и во 2-й группе, но отчетливо выходило за верхние границы нормы в группе подростков с АГ и экзогенным ожирением, что, по данным ряда авторов [Fratolla A.et al, 1993], является независимым фактором развития ГЛЖ. По данным СМАД, кроме повышенных интегральных средних значений АД, выявлялись также повышение нагрузки давлением в обеих группах >50%. Вместе с тем, у подростков с АГ и экзогенной формой ожирении, регистрировались более высокие значения параметра «нагрузки давления». У подростков с ЭКО и АГ регистрируется суточный профиль АД с недостаточным снижением АД в ночные часы, что позволило их отнести к группе "поп - dippers" (СИ<10%). Возможно, это связано с гиперактивностью САС и РААС, а также от циркадных колебаний внутримышечного кальция. Независимо от конкретных механизмов возможного влияния статических и динамических показателей АД на развитие ГЛЖ, очевидно, что неадекватное снижение САД в ночные часы ассоциируется с достоверно более высоким ИММЛЖ и повышенной встречаемостью ГЛЖ, что подтверждено и в нашем исследовании [Verdecchia P. et al, 1990; Shim I. et al,1994; Rizzoni D. et al.,1996].

Функциональное состояние левых отделов сердца у подростков с различными формами ожирения и АГ.

Функциональное состояние ЛП (Табл.1). При исследовании линейных параметров ЛП у подростков, страдающих АГ и ТС, в сравнении с контрольной группой были выявлены существенные изменения в виде повышения значений параметров ЛП как в диастолу - ЛПд (3,8 ±0,05 и 2,7± 0,03; р< 0,01), так и в систолу - ЛПс (2,7±0,06 и 1,6±0,04; р< 0,001). Кроме того, отмечалось значительное увеличение и объемных показателей: СОЛП (26,6±1,4 и 7,2±0,05, р< 0,001) и ДОЛП (62,4±2,1 и 28,0±0,8, р< 0,001). Надо отметить, что величины и ДИЛП, и СИЛП достоверно повысились в 1 группе по сравнению с контрольной группой (р<0,05). При этом, ФОЛП в 1 группе, значительно снизилась по сравнению с группой здоровых подростков (57,5± 1,8и75,1±1,2,р<0,05).

Во 2 группе, по сравнению с контрольной группой все параметры достоверно изменились так же, как и в l групж (p<0,01), но более значительно.

При сравнении 1 и 2 группы обращал на себя внимание тот факт, что изменения ЛП были более выраженными во 2 группе.

Таблица 1

Эхокардиографические параметры левого предсердия у подростков с АТ и различными формами ожирения.... ...........

Показатели Контроль п=30 1. ГС п=40 2.ЭКО п=30 Р

М±ш М±т М±т

ЛПд 2,7 ±0,03 3,8 ± 0,05 3,9 ± 0,03 <0,05

ЛПс 1,6 ±0,04 2,7 ± 0,06 2,8 ± 0,03 <0,01

солп 7,2 ± 0,5 26,6 ± 1,4 32,3 ± 1,0 <0,01

долп 28,0 ± 0,8 62,4 ± 2,1 67,3 ± 1,4 <0,05

иолп 20,9 ±0,5 35,7 ± 1,6 35 ± 1,2 нд

ФОЛП 75,1 ± 1,2 57,5 ± 1,8 51,9 ± 1,2 <0,05

дилп 15,3 ±0,4 29,1 ± 0,9 30 ± 0,5 ВД

силп 3,9 ± 0,3 12,4 ± 0,7 14,4 ± 0,4 0,05

Р—достоверность различий между 1 и 2 группой.

Таким образом, выявленное во 2 группе наибольшее увеличение объемных и линейных параметров, а также еще большее снижение ФОЛП, чем в 1 группе по сравнению с группой контроля, дает основание полагать о большей перегрузке ЛП у подростков с АГ и ЭКО, чем у лиц с АГ и ГС.

Данные изменения свидетельствуют о снижении скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ, вследствие нарушения податливости (комплайенс) ЛЖ. Вследствие этого, начинает преобладать кровоток во время предсердной систолы [Шиллер Н. и соавт.,1993; Мартынов А.И. и соавт.,1996]. Это косвенно свидетельствует о развивающейся диастолической дисфункции ЛЖ, и согласуется с мнением С.Б Шустова, и соавт. (2002). Функциональное состояние ЛЖ у подростков с ожирением различного генеза, (Табл. 2). При сравнении показателей ЦТ у подростков АГ и ГС были выявлены значительные изменения: повышение по сравнению с контрольной группой КДО (131,1+3,3 и 110,6± 1,7мл, р<0,05), КСО (45,3 ±1,72 и 35,5 ±1,3 мл, р<0,05), увеличение УО (85,8+2,47 и 75,1+1,4 мл, р<0,01), МО (6880+ 183 и 5783+ 200 мл/мин, р<0,01). Обращал на себя внимание тот факт, что при достоверном преобладании УО в 1 группе по сравнению с контрольной группой, УИ в обеих группах практически не отличался (38,4+ 1,0 против 38,9+ 0,8). Однако отмечалась тенденция к повышению КДИ (59,8+1,2 против 56,8+1,2 мл/м2, р<0,08), что свидетельствует об объемной перегрузке (повышение преднагрузки) в группе с АГ и гипоталамическим синдромом. Вместе с тем, выявляемое увеличение СИ(3,18+0,08 против 2,97+0,1, р0,01), было обусловлено как тахикардией, так и увеличением УО.

В 1 группе выявлялся незначительный прирост по сравнению с группой контроля показателя ОПСС (1338,1+ 40,0 против 1305,6+ 33,2 дин-ссм ~5). Но, при этом, СГД достоверно превышал величину в контрольной группе (115,2+0,87 против 94,5+0,8 мм рт. ст., р<0,01), что могло указывать на фактическое повышение периферического сопротивления.

Таблица 2

Показатели центральной гемодинамики (по данным ЭХОКГ)у подростков АГи различными формами ожирения.

Параметры Контроль п=30 1.ГСПП п=40 2. ЭКО п=30 Р

САД 120,1 ± 1,1 149,6 ±1,5 151,2 ±1,7 нд

ДАД 75,7 ±1,1 90,3 ±0,7 92,47 ±1,15 <0,09

сгд 94,5±0,8 И5,2±0,87 117,2±1,27 нд

КДО 110,6± 1,7 131,1 ±3,3 123,5 ± 1,47 <0,07

КСО 35,5 ±1,3 45,28 ± 1,72 46,9 ±1,68 нд

кди 56,8 ± 1,19 59,8 ±1,17 57,66 ±0,77- нд

КСИ 18,2 ±0,7 20,1 ± 0,61~ 21,9 ±0,78 <0,07

ДБ 37,2 ±0,9 36,4 ± 0,72- 33,86 ±0,92 0,03

ФВ 67,8 ± 1,0 65,5 ±0,95 62,1± 1,24 <0,03

УО 75,1 ± 1,4 85,8 ±2,47 76,6 ±1,67 <0,005

УИ 38,5 ±0,8 38,4 ±1,02- 35,8 ±0,84 <0,06

ЧСС 77 ±0,8 83 ± 0,93 83 ± 1,26 нд

МО 5783 ±200 6880 ±183 6355 ±159 <0,05

СИ 2,97 ±0,08 3,14 ±0,05 2,96 ±0,04- <0,05

ОПСС 1305,6 ±33,2 1338,1 ±40- 1524,7 ±52,7 <0,01

Примечание: р - достоверность различий между 1 и 2 группой

~ различия не достоверны между группой контроля и один из групп.

При сравнении показателей ЦТ у подростков с АГ и ЭКО (2 группа) со здоровыми подростками выявлялось достоверное увеличение объемных показателей (КДО, КСО), а при индексации отмечалась тенденция к повышению только КСИ (21,9 + 0,78 против 18,2+ 0,8мл/м2, р<0,08), что дает основание говорить об увеличении ОПСС (повышение постнагрузки) в группе с АГ и экзогенным ожирением. УО незначительно отличался от группы контроля, но отмечалась тенденция к снижению УИ. Повышенный во 2 группе КСИ, прямо коррелировал с достоверным снижением ФВ, и степенью укорочения переднезаднего размера ЛЖ (%ЛБ). Это свидетельствует о некотором снижении сократительной функции ЛЖ. МО был увеличен значительно (6740+ 159 против 5783+ 200, р<0.05), что могло быть связано с увеличением ЧСС.

Во 2 группе, по сравнению со здоровыми подростками, выявлялся достоверный прирост показателей как ОПСС (1524,7+ 52,7 против 1328,1+ 40 дин*с*см ~5, р<0,05), так и СГД (117,2+ 1,27 против 92,5+0,8; р<0,05), что указывает на возрастание роли сосудистого компонента в развитии АГ за счет увеличения постнагрузки.

Таким образом, анализ параметров центральной и внутрисердечной гемодинамики выявил, что подростки с АГ и ГС обладали большими, чем подростки с АГ и ЭКО, размеров и объемов в диастолу, УО и МО. Обращает

на себя внимание тот факт, что при расчете этих показателей на единицу поверхности тела, ударный и сердечный индексы у подростков с ЭКО были меньше нормы, что свидетельствует о снижении тканевого кровотока у этой группы больных. Полученные данные об увеличении минутного объема и снижении сердечного индекса совпадают с результатами исследований других авторов [Терещенко И.В. и соавт., 1995]. У подростков с артериальной гипертензией и ГС, в отличие от группы больных с АГ и ЭКО, КДИ и УИ остаются увеличенными, что может быть объяснено большим уровнем преднагрузки за счет централизации внутрисосудистого объема. СИ также превышает нормальные значения [Карики ОК й а1. ,1993; 8сш1еёег ЯЕ ^ а1., 1995]. Полученные данные у подростков подтверждают мнение других исследователей [Епштейн Е.В., 1980; Малыгина Е.В., 1992; Кривченко Т.П., 1996] , которые основным фактором, способствующим повышению АД у подростков с гипоталамическим синдромом, считают вторичный гиперальдостеронизм вследствие нарушения регуляторной функции гипоталамуса.

В ходе исследовании выявлено, что у подростков с ГС и артериальной гипертензией периферическое сосудистое сопротивление не отличается от значений здоровых подростков, а у подростков с АГ и ЭКО - значительно повышено. Таким образом, полученные изменения свидетельствуют о том, что подросткам с АГ и гипоталамическим ожирением свойствен гиперкинетическский тип кровообращения, характерный для начальных стадий АГ. В отличие от 1-й группы, у подростков с АГ и экзогенным ожирением выявленное повышение ОПСС свидетельствует о росте сосудистого тонуса, что, наряду с неизмененным, а в некоторых случаях и со сниженным СИ, свидетельствует о формировании эукинетического типа кровообращения, что характерно для более поздних стадий АГ, когда формируется стабильная гипертензия [Антонова Л.Т., 1993; Автандилов А.Г.,1997].

Сравнение морфометрических показателей выявляло достоверное увеличение в 1 группе по сравнению со здоровыми подростками показателя ТМЖП (1,01+0,02 и 0,85±0,01см, р<0,01) и ТЗСЛЖ (1,01+0,02 и 0,86±0,01см, р<0,01). Значительно увеличенными Оказались также КДР (5,28+0,05 и 4,86 ±0,01 см, р<0,05), иКСР (3,31 + 0,05 и 3,02±0,05см, р<0,05). (Табл. 3).

Достоверному увеличению подвергся как прямой, так и индексированный показатель ММЛЖ, который в 1 группе составил 200,3 + 4,26 против 129,1± 1,8 г (р<0,01) - в контрольной группе, и 91,4 ± 1,55г/м2 против 66,2±1,5 (р<0,05), соответственно, что свидетельствует о формировании ГЛЖ.

Во 2 группе также отмечалось по сравнению со здоровыми подростками увеличение ТМЖП (1,15 ± 0,02 против 0,81± 0,01 см, р<0,01) и ТЗСЛЖ (1,2 ± 0,02 против 0,82± 0,01 см, р<0,05). При изучении линейных показателей

ЛЖ увеличенными оказались также КДР (5,09± 0,03 и 4,86+0,01 см; р<0,05), и КСР (3,37+ 0,05 и 3,02+0,05 см; р<0,05).

Сравнение прямой и индексированной величин массы миокарда ЛЖ выявило достоверный прирост обоих показателей во 2 группе по сравнению с контрольной группой: для ММЛЖ величины составляли (234,7+5,51 и 129,1 + 1,8г, р<0,01), для ИММЛЖ - (109,5+2,67 и 66,2+1,5г/м2, р<0,01). Выявление последнего факта может свидетельствовать о формировании ГЛЖ.

Таблица 3

Морфометрические показатели левого желудочка у подростков АГи различными формами ожирения.

Параметры Контроль п=30 1.ГС. /П=40 2.ЭКО п=30 Р

КДР 4,86 ±0,01 5,28 ±0,05 5,09 ±0,03 0,03

КСР 3,02 ±0,05 3,31 ±0,05 3,37 ±0,05 НД

тмжп 0,81 ±0,01 1,01 ±0,02 1,15 ±0,02 0,001

тзслж 0,82 ±0,01 1,01 ±0,01 1,2± 0,02 0,001

ММ ЛЖ 129,1 ± 1,8 200,3 ±3,2 234,7 ±5,5 0,001

И М М ЛЖ 66,2 ±1,5 91,4 ±1,5 109,5 ±2,6 0,001

ТЗС*КДР 3,9 ±0,1 5,24 ±0,09 6,11 ±0,1 0,001

ТЗС*КДР/8 2,01± 0,03 2,37 ±0,04 2,85± 0,06 0,001

мм/кдо 1,27 ±0,02 1,48 ±0,02 1,9 ±0,03 0,001

ЗС+МЖЕВД 0,35±0,01 0,37 ±0,01 ~ 0,46 ±0,01 0,001

ТЗС/ВДР 0,17±0,001 0,19± 0,003- 0,24± 0,002 0,001

Примечание: р - достоверность различий между 1 и 2 группой,

~ различия не достоверны между группой контроля и один из групп.

Выявлено увеличение ИММЛЖ как в 1-й, так и во 2-й группах, но более значительно у подростков с АГ и ЭКО. При этом увеличение массы миокарда во 2-й группе произошло в основном за счет увеличения МЖП и ЗСЛЖ, а у подростков с АГ и ГС - преимущественно за счет увеличения КДР. Оценка относительной толщины стенки ЛЖ, необходимая для уточнения типа гипертрофии, выявила тенденцию к формированию эксцентрической гипертрофии у подростков с ГС и АТ (ОТС составила 0,37 + 0,01), и концентрической гипертрофии - у лиц с АГ и ЭКО (0,46+ 0,01), (р<0,001).

Проведенный работе однофакторный корреляционный анализ позволил выделить среди многих параметров суточного профиля АД прогностическую ценность некоторых из них, в отношении массы миокарда левого желудочка: у подростков с артериальной гипертензией и ЭКО корреляционная зависимость выявлена для среднедневного САД (г=0,38, р<0,05), и вариабельности САД (В САД (Д) (г = 0,38, р<0,05). Получена также несильная, но достоверная корреляция с показателями "нагрузки

давлением" в дневное время для САД (с ИВ САД (Д) г = 0,34, ИПН САД (Д) г = 0,34, р<0,05). Данные проведенного исследования согласуются с мнением ряда авторов [Шляхто Е.В. и соавт., 1998; Jian M.et. al., 1994; Fanner C. et al.,1998; Grandi A. et al 1999], полученных при обследовании взрослых больных с гипертонической болезнью, выявивших взаимосвязь между выраженностью структурных изменений миокарда ЛЖ и изменением некоторых параметров суточного профиля АД. У подростков с АГ и гипоталамическим синдромом такой корреляционной зависимости не выявлено. В то же время, даже самая высокая корреляционная зависимость между ЭХОКГ признаками ГЛЖ и некоторыми параметрами СМАД, приводимые в публикациях, как правило, не превышают 0,5-0,6, что, возможно, свидетельствует о роли в развитии ГЛЖ, помимо повышенного АД и других - негемодинамических факторов (DeSimone G et al., 2001), таких как повышение симпатической активности и катехоламинемии, имеющей место при ожирении, что было показано в работе Н.. Т. Старковой и соавт. (1998). Между тем известно, что высвобождение катехоламинов является важным фактором индукции роста миокардиальных клеток (Tarazi R.et al.,1982; Парфенова Е.В. 1994).

Диастолическая функция левого желудочка у подростков с АГ и ожирением различного генеза. (Табл. 4). В 1 группе в сравнении со здоровыми подростками наблюдалось снижение пиковой скорости раннего наполнения ЛЖ (0,82± 0,02 и 0,96± 0,04 м/сек, р< 0,05, соответственно), и увеличение скорости пика позднего наполнения ЛЖ (0,49± 0,01 и 0,41± 0,046, р<0,05).

Аналогичная динамика пиковых скоростей отмечалась и у подростков с экзогенным ожирением и АГ (2группа).

В 1 и 2 группах отмечалось, достоверное, соизмеримое увеличение времени изометрического расслабления ЛЖ, являющегося одним из ранних признаков нарушения диастолической функции. Значительно возросло также время замедления раннего наполнения (DT) в сравнении с группой здоровых лиц у подростков и 1 и 2 группы (р < 0,01).

Соотношение скоростей 1-го и 2-го пиков существенно ниже и в 1-ой, и во 2-ой группах, в сравнении с контролем (1,71+0,05 и 1,66+0,06 соответственно, против 2,23+ 0,21, р< 0,05), что указывает на повышение заполнения в полость ЛЖ в предсердную систолу у подростков с АГ и ожирением. Сравнительный анализ диастолического заполнения в группах указывает на увеличение вклада систолы ЛП в заполнении левого желудочка, что вероятно связано нарушением расслабления ЛЖ, вследствие большей ригидности стенок ЛЖ, и повышения ОПСС. Данная ситуация формально не может трактоваться как патологическая, так как отношение скоростей раннего и позднего заполнения не достигло патологического значения -менее 1,0 [Verdecchia P. et at, 1990]. Однако, длительное ее существование, а

тем более — усугубление имеющихся отклонений (например, увеличение степени ожирения, неадекватный контроль АГ) способны привести в дальнейшем к возможно необратимым изменениям в диастолической функции ЛЖ.

Таблица 4

Показатели диастолического трансмитрального кровотока подростков

с Г и ожирением различного генеза и здоровых лии.

Параметры Контроль п=30 1 группа п=40 2группа ii=30

Е, м/с 0,96± 0,06 0,82± 0,02* 0,82± 0,02*

А, м/с 0,43± 0,05 0,49±0,01* 0,50± 0,02*

E/A, м/с 2,23±0,21 1,71±0,05* 1,66±0,06*

DT, мсек 148,3± 7,6 197,6±3,53** 202,8± 3,65**

IVRT, мсек 50,71±5,64 86,35± 1,08* 86,35± 2,08*

Примечание: статистическая значимость различий с данными контрольной группы обозначена: * - р< 0,05 ; ** - р< 0,01

При проведении корреляционного анализа взаимоотношений ИММЛЖ с параметрами диастолы, не было найдено корреляционной зависимости, что согласуется с данными других исследователей [Labovitz AJ et al,1987], которые считают, что не сама гипертрофия миокарда, а другие факторы определяют характер изменения диастолического наполнения сердца. Динамика суточного профиля АД у подростков с АГ и ожирением различного генеза на фоне антигипертензивной терапии. Оценка гипотензивной терапии у подростков с АГ и ЭКО (табл..5). В результате проведенного лечения в течение 8-и недель у подростков с АГ и ЭКО выявлена нормализация АД на фоне терапии ренитеком у 10(83%), а арифоном - у 9 (75%).

На фоне лечения и ренитеком и арифоном отмечается снижение значений АД, как в течение суток, так и дневное и ночное время, по сравнению с исходными значениями.

К концу терапии обоими препаратами достоверное снижение ЧСС отмечалось и в дневные и ночные часы. Снижение ЧСС при лечении арифоном объясняется вероятным уменьшением чувствительности рецепторов к норадреналину и снижением ответной реакции сосудов на ангиотензин [Grimm M et al; 1981; Carreta R. et al, 1985]. Снижение ЧСС при лечении ренитеком обусловлено прямым действием на СНС и РААС.

Динамика показателей «нагрузки давлением», и вариабельности на фоне приема ренитека и арифона были примерно одинаковыми, но достоверное снижение вариабельности ДАД в ночное время выявлено при лечении ренитеком.

Динамика показателей АД (по данным СМАД) арифоном и ренитеком у подростков АТи ЭКО.

Таблица 5 на фоне терапии

Арифон (п=12)М±т

Ренитек (п=12) Шли

Показатель

До леч-я

После леч-я

До леч-я

После леч-я

24-ч.

САД

143,1 ± 2,5

134,5 ±2,2**

144,8 ±2,3

130,4 ±2,4***

ДАД

84,4 ±2,1

77,2 ±1,4**

86,6 ±2,0

74,9 ±1,6***

ДЕНЬ

САД

146,0 ±2,6

137,8 ±2,3**

148,2 ±2,5

133,4 ±2,7**

ДАД

88,6 ±2,0

78,6 ±1,3**

89,2 ±1,9

76,8 ±1,8***

ИВ САД

64,7 ±6,6

43,1 ±6,1**

66,7 ±6,5

33,7 ±6,0**

ИВ ДАД

41,5 ±7,0

20,3 ±4,8**

46,1 ±6,6

14,8 ±4,3**

ВСАД

15,1±0,9

15,9± 0,6

15,9 ±0,7

14,8 ±0,8

ВДАД

11,7±0,8

11,91:0,5

12,0 ±0,7

11,6 ±0,5

ЧСС

81,8 ±2,5

74,4 ±2,6*

85,5 ±2,4

76,8 ±1,8*

НОЧЬ

САД

132,3 ±3,8

121,2 ±2,4**

132,4 ±2,8

119,5 ±2,9*

ДАД

75,3 ±2,7

66,5 ±1,5**

76,7 ±2,8

66,7 ±1,9**

ИВ САД

70,6 ±6,7

49,1 ±6,7**

67,1 ±8,1

47,0 ±9,1*

ИВ ДАД ВСАД ВДАД ЧСС

36,0 ±7,5 13,6 ±0,8

12.6 ±0,9

66.7 ±2,6

13,9 ±4,5* 11,5 ±1,1 10,3 ±1,0 59,2 ±2,2*

34,5 ±8,3 14,4 ±0,7 12,0 ± 1,0 69, 6± 2,5

13,7 ±3,8* 12,1 ±0,9 9,8 ±1,0* 59,9 ±2.2**

*р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001

При лечении арифоном отмечалось тенденция к повышению степени ночного снижения САД (с 9,3+1,7 до 12,1+0,8%, р<0,09), однако статистически достоверного изменения степени ночного снижения ДАД (с 13,5+2,0 до 16,4+0,9%, р>0,5), не выявлено. Под влиянием терапии ренитеком статистически достоверных изменений степени ночного снижения САД (10,5+1,9 до 11,6+ 1,9, р>0,05) и ДАД (14,2+2,2 до 15,0+2,4 р>0,05) не наблюдалось.

Гипотензивное действие арифона и ренитека было равномерным и сохранялось в течение 24 — часового периода, включая ранние утренние часы (рис. 1). При этом ренитек оказывает более выраженный гипотензивный эффект, чем арифон: САД (Д) уменьшилось на 9,7 против 4,7%; ДАД (Д) -на 13,5 против 7,1%, САД (Н) - на 9,3 против 7,2%, и ДАД(Н) - на 12,1 против 8,7%.

Оценка гипотензивной терапии у подростков с АТ и ТС (табл.6). Выявлен одинаковый эффект нормализации АД - 9 (75%) на фоне терапии и ренитеком, и арифоном.

По снижению среднеинтегральных параметров по САД и ДАД при лечении арифоном и ренитеком достоверных различий не получено ни в дневное ни в ночное время. САД (Д) уменьшилось на 6,3, против 6,7%; ДАД

Рис. 1 Суточный профиль АД на фоне терапии арифоном-ретард у подростков АГ и ЭКО

Суточный профиль АД на фоне терапии ренитеком у подростков АГ и ЭКО

Рис. 2 Суточный профиль АД на фоне терапии арифоном-ретард у подростков АГ и ГС

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

-♦-САД до -я-САД после ДАД до -ДАД после

Суточный профиль АД на фоне терапии ренитеком у подростков АГ и ГС

время

(Д) - на 8,5 против 7,5%, САД (Н) - на 3,9 против 3,5%, и ДАД(Н) - на 5,5 против 5,6%.

таблица 6

Динамика показателей АД (по данным СМАД) на фоне терапии арифоном и ренитеком у подростков АГ и ГС.

Арифон (п=12) М±т Ренитек (п=12) М±т

показатель До леч-я После леч-я До леч-я После леч-я

24-ч. САД 143,8 ±2,3 134,9 ±2,1*** 143,2 ±2,0 135,0 ±2,0**

ДАД 83,1± 1,7 76,2 ± 2,0** 81,3 ±1,4 75,3 ±1,3**

ДЕНЬ САД 147,4 ±2,3 137,9 ±2,3*** 147,4 ±2,1 137,4 ±1,7***

ДАД 85,8± 1,8 78,4 ±2,1** 84,1 ± 1,7 77,9 ±1,4**

ИВ САД 69,0 ±5,3 42,1 ±6,9** 65,9 ±5,7 30,3 ±5,9 **

ИВ ДАД 36,1 ±6,3 18,3 ±5,8* 30,6 ±5,8 15,2 ±3,2*

В САД 13,4 ±0,9 13,1 ± 0,9 15,2 ± 1,2 14,1 ± 1,5

В ДАД 10,3 ±0,8 10,8 ±0,5 11,6 ±0,8 10,6 ±0,9

ЧСС 86,4 ±2,7 79,8 ±2,2* 85,1 ±2,5 79,0 ±1,9**

НОЧЬ САД 129,1 ±3,0 123,7 ±3,1* 126,5 ±2,9 120,9 ±2,3

ДАД 72,3 ±2,1 67,9 ±2,3 69,1 ± 1,9 64,9 ±1,3*

ИВ САД 70,1 ± 6,2 56,5 ± 8,7 63,8 ±5,6 43,7 ±9,4

ИВ ДАД 29,9 ±7,3 21,2 ±7,4 16,9 ±3,9 8,3 ±1,3

В САД 13,1 ±1,1 11,8 ±2,1 13,6 ±1,4 12,1 ± 1,8

В ДАД 11,2 ±0,9 9,7 ±0,6 10,9 ±0,9 9,5 ±0,6

ЧСС 68,8 ±3,5 64,4 ±2,1 67,1 ±2,9 60,9 ±2,1*

*р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001

Гипотензивное действие арифона и ренитека было равномерным и сохранялось в течение 24 - часового периода, включая ранние утренние часы (рис. 2). Нагрузка давлением достоверно уменьшилась только в дневное время в конце 8-ми недельной терапии обоими препаратами. Арифон и ренитек не оказывали статистически значимых влияний на показатели вариабельности САД и ДАД ни в дневное, ни в ночное время, а также на степень ночного снижения САД (11,7+2,0 до 10,7+ 1,5, (р>0,05) ; и 14,4+1,7 до 12,4+ 1,1, (р>0,05) соответственно, и ДАД (17,1+2,0 до 13,6+1,6 р>0,05 18,5+2,0 до 15,9+1,4 (р>0,05) соответственно. ЧСС достоверно уменьшилась и в дневное и ночное время при лечении ренитеком, тогда как арифон снижал ЧСС только в дневные часы.

Оценка влияния гипотензивного эффекта арифона-ретард и ренитека на морфо-функциональное состояние левых отделов сердца у подростков с АГи ЭКО.

У подростков с АГ и ЭКО Снижение объемных и линейных параметров ЛП было более значимым при лечении ренитеком, чем арифоном. (рис. 3). Помимо этого фракция опорожнения ЛП имела тенденция к увеличению также при лечении ренитеком, тогда как при лечении арифоном практически не изменилась. Выявленная положительная динамика параметров ЛП на фоне лечения указывает на снижение постнагрузки, больше на фоне лечения ренитеком, и дает основание полагать об улучшении податливости миокарда.

Рис. 3 Динамика показателей ЛП на фоне терапии арифоном и ренитеком у подростков с АГ и ЭКО

Это предположение подтверждается уменьшением исходно повышенного ОПСС, у подростков с АГ и экзогенным ожирением, которое достоверно уменьшилось при лечении ренитеком на 13% (р<0,02), тогда как при лечении арифоном отмечалась тенденция к снижению на 10% (р<0,09), Анализ структурных показателей ЛЖ на фоне терапии ренитеком и арифоном выявил более выраженное снижение ММЛЖ в группе подростков с АГ и экзогенным ожирением, получавших ренитек. При этом, снижение ММЛЖ в обоих случаях произошло за счет уменьшения ТЗСЛЖ, МЖП, и КДР (рис.4), что сопровождалось достоверным уменьшением относительной толщины стенок, при лечении ренитеком (с 0,46 ± 0,01 до 0,43 ± 0,01 см, р<0,006), а при лечении арифоном отмечалась тенденция к снижению (с 0,45 ± 0,01 до 0,43 ± 0,01 см, р<0,08). Этот факт свидетельствует о формировании более благоприятного эксцентрического типа ремоделирования ЛЖ. Аналогичная динамика ИММЛЖ на фоне лечении арифоном и ренитеком прослеживается в работах других авторов у взрослых больных с AT [Komajda M. et al.; 1990; Senior R. et al., 1993; Gosse P.etai.,2000].

На фоне лечения ренитеком выявлялась тенденция к увеличению УО с 77,1±1,9 до 81,9± 1,9 мл (р<0,07), что косвенно свидетельствовало об улучшении сократительной способности миокарда ЛЖ, и подтверждалось достоверным увеличением ФВ на 9,6% (р<0,003). МО и СИ практически не изменялись, что при условии увеличения УО может быть объяснено только урежением ЧСС. На фоне терапии арифоном-ретард некоторое уменьшение

показателей МО и СИ не достигло статистической значимости. ФВ достоверно увеличилась на 6,7% (р<0,001).

Влияние обоих препаратов на диастолическую функцию левого желудочка у подростков с АГ и ЭКО следует считать положительной, в связи с соизмеримым уменьшением показателей DT Е и IVRT, однако преимущество в воздействии следует отдать ренитека, так как только в группе, получавших ренитек достоверным образом изменялось соотношение скоростных показателей VE/VA (рис. 5).

Итак, у подростков АГ и ЭКО оправданным является применение как ИАПФ ренитека, так и пролонгированнрго диуретика арифона. Но ренитек более существенно меняет параметры ЦТ (ЛП, КДР, КДО, ФВ), диастолической функции (Е/А, DIE, IVRT), и больше влияет на ОТС, что в прогностическом плане может рассматриваться как фактор, существенно улучшающий качество жизни больных.

Рис. 4 Динамика эхокардиографических показателей МЖП,КДР,ЗСЛЖ и ИММ на фоне терапии арифоном-ретард и ренитеком у подростков с АГ и ЭКО

Рис. 5 Динамика эхокардиографических показателей ДТЕ, ВИРМ и VE/VA на фоне терапии арифоном-ретард и ренитеком у подростков с АГ и ЭКО

*р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001

У подростков с АГ и гипоталамическим синдромом снижение объемных и линейных параметров ЛП (ЛПД, ЛПС, СОЛП, ДОЛП, ИОЛП, ФОЛП), и их

индексированных показателей при лечении ренитеком и арифоном были одинаковыми (рис. 6). Увеличение фракции опорожнения ЛП практически в одинаковой степени, при лечении обоими препаратами, указывает на снижение постнагрузки и улучшении релаксации миокарда левого желудочка

Сравнительный анализ структурно--функциональных параметров ЛЖ показал, схожее уменьшение ИММЛЖ при лечении обеими препаратами, (рис. 7). При этом, в группе подростков принимавших ренитек уменьшение ИММЛЖ происходило за счет достоверного уменьшения как КДР, так и ЗСЛЖ и МЖП. У подростков, принимавшие арифон, уменьшение ИММЛЖ было обусловлено достоверным снижением КДР, тогда как уменьшение толщины стенок миокарда не достигало статистической значимости, по-видимому, из-за короткого курса лечения в проведенном исследовании. Видимо, указанные изменения в миокарде при лечении арифоном, связаны не только уменьшением объема интерстициальной жидкости, но и с уменьшением содержание внеклеточного белкового матрикса.

На фоне терапии арифоном и ренитеком отмечалось достоверное уменьшение МО и СИ, что было связано с уменьшением УО (с 88,6+ 3,9 до 79,2+ 3,6 мл, р<0,001; с 90,9+ 5,2 до 80,5+ 3,2 мл, р<0,003 соответственно) и урежением ЧСС (с 79,1+3,5 до 75,3+2,5 уд/мин. р<0,05; с 79,1+ 3,5 до 75,3+ 2,5 уд/мин. (р<0,05 соответственно). Это указывает на уменьшение преднагрузки, исходно увеличенной у подростков с АГ и гипоталамическим ожирением, а также влиянием на СНС и РААС.

К концу терапии достоверного изменения ОПСС (с 1330,5+ 42,8 до 1319,2+ 31,2 дин*с*см-5 при лечении арифоном, и с 1328,0+ 45,1 до 1379,0+ 41,5 дин-с-см~5, при лечении ренитеком) не отмечалось.

Что касается динамики сравниваемых параметров диастолической функции, то отмечалось более выраженное улучшение показателей диастолической функции на фоне лечения арифоном, в связи с достоверно

Рис. 6 Динамика показателей левого предсердия на фоне терапии арифоном и ренитеком у подростков с АГ и ГС

□АРИФОН ИРЕНИТЕК

ЛПД ЛПС ДОЛП СОЛП ФОЛП

более выраженным увеличением соотношения фаз раннего и позднего заполнения ЛЖ, и времени изометрического расслабления миокарда (рис.8).

Поскольку у подростков с ГС и АГ формируется объемзависимая гипертония, значительное уменьшение КДР при лечении арифоном, вероятно обусловлено патогенетический обоснованным действием препарата, что подтверждается, достоверно более выраженным улучшением диастолической функции у подростков этой группы.

Рис. 7 Динамика эхокардиографических показателей МЖП, КДР, ЗСЛЖ и ИММ на фоне терапии арифоном-ретард и ренитеком у подростков с АГ и ГС

МЖП КДР ЗСЛЖ ими

Рис.8 Динамика эхокардиографических показателей ДТЕ, ВИРМ и VE/VA на фоне терапии арифоном -ретард и ренитеком у подростков с АГ и ГС

ДТЕ ВИРМ VBVA

•р<0,05 " р < 0,01 ***р<0,001

ВЫВОДЫ

1. Для подростков с гипоталамическим синдромом и АГ характерно формирование гиеркинетического типа кровообращения с повышенным МО, и СИ, при нормальном ОПСС, а для подростков с экзогенно -конституциональным ожирением и АГ - эукинетического типа кровообращения с высоким ОПСС и нормальным СИ.

2. У подростков с АГ, независимо от типа ожирения, формируются начальные признаки нарушения диастолической функции, что проявляется увеличением вклада левого предсердия в заполнение левого

желудочка, и увеличением времени изоволюметрического

расслабления.

3. Корреляционная зависимость ИММЛЖ с некоторыми показателями СМАД подростков сАГ и ЭКО (САД, ВСАД, ИВСАД, ИПНСАД) указывает на дополнительную роль гемодинамических факторов в возникновении гипертрофии левого желудочка.

4. У подростков с АГ и ГС характерна тенденция к формированию эксцентрического типа гипертрофии левого желудочка с расширением его полости, а у подростков с АГ и экзогенным ожирением, возникают предпосылки к формированию концентрической гипертрофии левого желудочка

5. Влияние арифона-ретард и ренитека на параметры суточного профиля АД у подростков с АГ и ЭКО, свидетельствует о более выраженном эффекте ренитека, учитывая его способность к более интенсивному снижению АД (САД, ДАД, показатели «нагрузки давлением», вариабельность АД).

6. Сравнительное изучение гипотензивного эффекта арифона-ретард и ренитека у подростков с артериальной гипертензией и ГС, показало одинаковую эффективность этих препаратов при снижении параметров суточного профиля АД (САД, ДАД «нагрузки давлением»).

7. У подростков с экзогенно-конституциональным ожирением при лечении АГ целесообразно использовать ренитек ввиду его более значимого влияния на линейные и объемные показателей левого предсердия (ЛПД, ЛПС, ДОЛИ, СОЛП), параметры центральной гемодинамики, и диастолической функции.

8. Несмотря на схожее гипотензивное действие и одинаковую эффективность по влиянию на ММЛЖ ренитека и арифона-ретард, подросткам с гипоталамическим ожирением при лечении АГ целесообразно и патогенетический оправдано назначение арифона-ретард, ввиду его более выраженного влияния на КДР, и улучшения диастолической функции, что проявляется увеличением растяжимости миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При развитии АГ у подростков ЭКО с тенденцией к формированию концентрического типа гипертрофии, показано лечение ренитеком, поскольку он в большей степени, чем арифон влияет на показатели суточного профиля АД, и более выражено уменьшает

2. При развитии АГ у подростков с гипоталамическим синдромом при формировании эксцентрического типа гипертрофии показано лечение и ренитеком и арифоном, но при нарушении диастолической функции предпочтение следует отдать последнему, так как арифон-ретард более выражено улучшает показатели диастолической функции.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Автандилов А.Г., Крутовцев И.А., Галиченко И.В., Пухаева А.А., Саргсян В.Д., Асатурян А. С. Проблемы артериальной гипертензии у подростков.//Последипломное образование на современном этапе. "М-Вести" 2000С.116-124.

2. Саргсян В.Д., Автандилов А.Г. Влияние ожирения и Артериальной гипертензии на функциональное состояние левых отделов сердца у подростков.// Сб. Российского национального конгресса кардиологов. «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения». Тез., М, 2001.-С.336.

3. Саргсян В.Д. Сравнительная характеристика влияния терапии арифоном и ренитеком на параметры центральной гемодинамики у подростков ожирением и артериальной гипертензией.//Успехи теоретической и клинической медицины. М: РМАПО, 2001. Вып.4. С. 46.

4. Саргсян В.Д. Изменение суточного профиля артериального давления у подростков с артериальной гипертензией и различными типами ожирения./МЗ РФ. Рос. Акад. последиплом. образования. — М.,2004. - 13с. Рук. Деп. В ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова №Д - 27460 от 20.01.04.

5. Саргсян В. Д. Изменение гемодинамики и морфометрических показателей левого желудочка у подростков с артериальной гипертензией в зависимости от типа ожирения./МЗ РФ. Рос. Акад. последиплом. образования. - М.,2004. - 14с. Рук. Деп. В ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова №Д - 27459 от 20.01.04.

»22 755

отпечатано ООО "Сфера" зак. №29 от 04.11.2004 г.

тир.. 80 экз

137

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных социально значимых заболеваниий сердечно-сосудистой системы [100].

За последние годы возросла частота АГ среди лиц юношеского и молодого возраста [1, 3, 12, 86], что определяет большую актуальность и медико-социальную значимость ранней диагностики АГ, поиска первичных мер профилактики и лечения, начиная с детского и подросткового возраста [Антонова JI.T., 1993; Автандилов А.Г., 1997].

Не менее важной социальной и медицинской проблемой является сочетание АГ и ожирения в связи с ранней инвалидизацией, повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и преждевременной смертностью в сравнении с общей популяцией [52, 100, 126,247].

Дети и подростки с избыточной массой тела останутся полными и во взрослом периоде жизни. Сохранение ожирения с молодости и в последующие годы жизни является фактором более высокого риска для здоровья, чем ожирение, приобретенное в средние годы [65].

При основательной разработке этого вопроса у взрослых, проблема сочетания АГ и ожирения у подростков до сих пор остается не изученной. Это связано с особенностями эндокринной перестройки в подростковом возрасте, характеризующейся вариабельностью артериального давления (АД), неоднородностью функционального состояния нейро-гуморальных систем, регулирующих АД.

В различных исследованиях была выявлена сильная положительная связь между избыточной массой тела и уровнем АД не только среди взрослого населения, но и у людей молодого возраста [12, 31, 72].

Установлено также, что избыточная масса тела и повышенное АД, выявленные у подростков, в большинстве случаев предрасполагают к развитию артериальной гипертензии и различным метаболическим нарушениям у взрослых [Антонова JI.T., 1993], а прогноз и течение АГ зависит от степени вовлеченности в патологический процесс «органов-мишеней».

В настоящее время глубоко изучены органные поражения, в частности поражение сердца, при АГ и ожирении у взрослых [243]. Однако остаются недостаточно изученными ранние структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у подростков с вышеуказанной патологией.

Изучение механизмов развития органных поражений при АГ и ожирении и эффективного предупреждения их развития является чрезвычайно актуальным вопросом на современном этапе.

В последние десятилетия все большее внимание акцентируется на начальных изменениях центральной гемодинамики (ЦТ), функциональном состоянии левых отделов сердца в различные фазы сердечного цикла.

Изменению гемодинамики при АГ у взрослых посвящено большое количество работ [Грачев А.В., 2000; Ganau А., 1992]. Хорошо изучены гемодинамические сдвиги при ожирении у данной категории больных. В то же время, исследований, посвященных данной проблеме у подростков с АГ и ожирением, мало; недостаточно изучены различия показателей ЦТ и диастолической функции у подростков с АГ и различными типами ожирения. Не до конца выясненной остается и причинно-следственная связь между диастолической дисфункцией и формирующейся гипертрофией миокарда JDK (ГЛЖ).

В то же время, если взаимосвязь ремоделирования сердца при АГ и ожирении в отдельности изучены достаточно полно, то особенности поражения сердца при их сочетании у данной категории больных остаются малоизученными. Несмотря на то, что действие АГ и ожирения на процессы ремоделирования реализуются через схожие механизмы, сочетание нагрузки давлением и объемом может, по-видимому, определять изменение геометрических параметров сердца при их сочетании [Thakur V, et al., 2000].

В связи с этим остается актуальным дальнейшее изучение структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы с использованием современных методов исследования ЦТ: эхокардиографии (ЭХОКГ), допплерэхокардиографии (Д-ЭХОКГ) и суточного мониторирования артериального давления (СМАД).

Показано, что независимо от своей этиологии ожирение ухудшает течение АГ и влияет на эффективность лечения. Учитывая, что АГ у больных ожирением сопровождается различными гормонально-метаболическими нарушениями [Тятонь Я., 1981], весьма актуальным является подбор своевременной и адекватной антигипертензивной терапии, не усугубляющей метаболические нарушения, оказывающей длительное действие и не ухудшающей качество жизни [Мазур Н.А.,1996]. Важным моментом в лечении больных АГ является воздействие на ряд нейро-гуморальных систем (симпато-адреналовую (САС), ренин-ангиотензин-альдостероновую (РААС) и т.д.), ответственных за развитие органных нарушений [Parving НИ, 1996; Dejong РЕ, 1999].

Среди многочисленных гипотензивных средств особое место занимают ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и мочегонные.

Таким образом, дальнейшее изучение структурно-функциональных изменений левых отделов сердца у подростков с АГ и ожирением, и эффективное предупреждение их развития является актуальной задачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить влияния индапамида и ренитека на показатели центральной гемодинамики, функциональное состояние левых отделов сердца и циркадные колебания АД у подростков с артериальной гипертензией и ожирением различного генеза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности ЦТ, систолическую и диастолическую функцию у подростков с АГ и экзогегнно-конституциональным ожирением. (ЭКО).

2. Изучить особенности ЦТ, систолическую и диастолическую функцию у подростков с АГ и гипоталамическим синдромом (ГС).

3. Выявить различия показателей ЦТ и диастолической функции у больных с АГ и ожирением различного генеза.

4. Установить взаимосвязь между ГЛЖ и некоторыми параметрами суточного профиля АД.

5. Оценить гипотензивный эффект ренитека и индапамида у подростков с артериальной гипертензией и ожирением различного генеза.

6. Выработать критерии к назначению индапамида и ренитека у подростков с артериальной гипертензией и ожирением различной этиологии, на основании показателей динамики СМАД и по данным ЭХОКГ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведен дифференцированный анализ изменений гемодинамических показателей у лиц, страдающих АГ в сочетании с ожирением эндокринной и экзогенно-конституциональной причины.

Впервые дана строго обоснованная характеристика изменений АД в разные периоды суток, присущих подросткам - гипертоникам, имеющим разные причины отклонений росто-весовых соотношений.

Впервые рассмотрен вопрос экстраполирования патогенетических этапов развития форм ремоделирования миокарда у взрослых на подростковую практику и выявлены сходные механизмы развития трансформации миокарда.

Впервые даны методические рекомендации по дифференцированному применению изучаемых препаратов среди подростков с различными причинами развития ожирения на основании СМАД, ЭХОКГ, Д-ЭХОКГ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1.Продемонстрирована необходимость особого контроля АД в отношении подростков, имеющих экзогенно-конституциональное ожирения, как наиболее неблагоприятный фон развития сердечно-сосудистой патологии.

2.Показана необходимость ранней патогенетически обоснованной медикаментозной коррекции АГ, в зависимости от причины развития ожирения.

3.Включенный в работе метод СМАД следует признать одним из наиболее применимых неинвазивных способов ранней диагностики АГ у подростков с АГ и ожирением, а вместе с ЭХОКГ исследованием — наиболее достоверными методами оценки эффективности проводимого лечения у подростков. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанные в диссертации положения внедрены в педагогический процесс на циклах усовершенствования кафедры терапии и подростковой медицины РМАПО МЗ РФ. Рекомендации внедрены в практику работы специализированной поликлиники для молодежи № 156. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 28 апреля 2004 года на заседании кафедры подростковой медицины и терапии Российской медицинской академии последипломного образования совместно с сотрудниками ГКБ № 81. Диссертация рекомендована к защите. ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 работ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, содержащего 85 отечественных и 164 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 13 таблицами и 13 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Для подростков с гипоталамическим синдромом и АГ характерно формирование гиперкинетического типа кровообращения с повышенным МО и СИ, при нормальном ОПСС, а для подростков с экзогенно — конституциональным ожирением и АГ — эукинетического типа кровообращения с высоким ОПСС и нормальным СИ.

2. У подростков с АГ, независимо от типа ожирения, формируются начальные признаки нарушения диастолической функции, что проявляется увеличением вклада левого предсердия, заполнением левого желудочка и увеличением времени изоволюметрического расслабления.

3. Корреляционная зависимость ИММЛЖ с некоторыми показателями СМАД у подростков с ЭКО (САД, ВСАД, ИВ САД) указывает на дополнительную роль гемодинамических факторов в возникновении гипертрофии левого желудочка.

4. У подростков с гипоталамическим ожирением (на фоне объемзависимой гипертонии), характерна тенденция к формированию эксцентрического типа гипертрофии левого желудочка с расширением его полости, а у подростков с АГ и экзогенным ожирением, на фоне гемодинамической нагрузки, возникают предпосылки к формированию концентрической гипертрофии левого желудочка.

5. Влияние арифона-ретард и ренитека на параметры суточного профиля АД у подростков с артериальной гипертензией и ЭКО показало, что в качестве гипотензивного средства предпочтительнее оказался ренитек, учитывая его способность к более интенсивному снижению АД (САД, ДАД, показатели «нагрузки давлением», вариабельность АД).

6. Сравнительное изучение гипотензивного эффекта арифона-ретард и ренитека у подростков с артериальной гипертензией и ГС показало одинаковую эффективность при снижении параметров суточного профиля АД (САД, ДАД, «нагрузки давлением»).

7. У подростков с экзогенно-конституциональным ожирением при лечении АГ целесообразно использовать ренитек ввиду его более значимого влияния на линейные и объемные показатели левого предсердия (ЛПД,

ЛПС, ДОЛП, СОЛП), параметры центральной гемодинамики и диастолической функции.

8. Несмотря на схожее гипотензивное действие и одинаковую эффективность по влиянию на ММЛЖ ренитека и арифона, подросткам с гипоталамическим ожирением при лечении АГ целесообразно и патогенетически оправдано применение арифона, ввиду его более выраженного уменьшения КДР и улучшения диастолической функции, что проявляется увеличением растяжимости миокарда под влиянием препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При развитии артериальной гипертензии у подростков ЭКО с тенденцией к формированию концентрического типа гипертрофии показано лечение ренитеком, поскольку он в большей степени, чем арифон, влияет на показатели суточного профиля АД и более выраженно уменьшает относительную толыцину стенки ЛЖ.

2. При развитии артериальной гипертензии у подростков с гипоталамическим синдромом при формировании эксцентрического типа гипертрофии показано лечение и ренитеком и арифоном, но при нарушении диастолической функции предпочтение следует отдать последнему, так как арифон-ретард более выражено улучшает показатели диастолической фз'нкции.