Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Роль лептина и резистина в развитии инсулинорезистентности у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период

005534261

На правах рукописи

Долгих Юлия Александровна

Роль лептина и резистина в развитии инсулинорезистентности у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период

14.01.02 — эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

10 ОКТ 2013

Самара - 2013

005534261

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Вербовой Андрей Феликсович

Официальные оппоненты:

Мадянов Игорь Вячеславович, доктор медицинских наук, профессор, автономное учреждение Чувашской Республики «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, курс эндокринологии, заведующий курсом.

Валеева Фарида Вадутовна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, заведующая курсом.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «6» ноября 2013 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.05 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «*?» /50 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент ¡/¡/¡''С' Качковский Михаил Аркадьевич

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Ожирение является одной из актуальных проблем современной медицины (Вергкин А.Л. и соавт., 2009). Это определяется его высокой распространенностью, которая неуклонно увеличивается. По данным ВОЗ к 2015 году число больных ожирением составит около 700 млн человек

(http://www.who.int/healthinfo/gIobal_burden_disease/global_health_risks/en/

index.html). Данному заболеванию подвержены не только взрослые, но также дети и подростки. Известно, что ожирение подростков является предиктором развития ожирения у взрослых и неблагоприятно влияет на заболеваемость и смертность, в том числе и от сердечно-сосудистой патологии в старшем возрасте (Juonala M., 2011). До 15% детей и подростков в развитых странах мира страдают ожирением (Sawa S.C., 2004), одним из вариантов которого является ожирением с дебютом в пубертате.

Важным симптомом, отягощающим течение ожирения, дебютировавшего в пубертате, является артериальная гипертензия (АГ), которая встречается в 6070% случаев (Шевчук В.В., Малютина H.H., 2011). Проведенные рядом авторов исследования показали, что у подростков с ожирением наблюдается связь гиперинсулинемии и АГ (Torro I. et al., 2008). Механизм зависимости АГ от гиперинсулинемии в настоящий момент изучается, и единого мнения по этому вопросу нет. Повышение уровня инсулина запускает целый ряд патологических процессов, приводящих к повышению АД. Одним из них является влияние на активацию симпэто-адреналовой системы (САС) (Дедов И.И., 2006). Влияние инсулина на повышение симпатической активности было доказано у животных (Baskin D.G. et al., 1987), так и у человека (VolIenweider .R, 1993). Однако по поводу активности САС при ожирении встречаются неоднозначные данные. Так, Del Rio (2000) и Кривченко Т.П. (1996) не выявили увеличения уровней кагехоламинов при ожирении. Вместе с тем в работах J.P. Montani (2002) и K.P.Davy (2009) получены результаты, свидетельствующие о повышении активности САС у пациентов с ожирением. Таким образом, имеющиеся противоречия по данному вопросу требуют дальнейших исследований в этом направлении.

Гиперинсулинемия у юношей с ожирением является компенсаторной, вследствие наличия инсулинорезистентности у таких больных (Булгакова C.B., 2000; Решетова О.Н., 2009; Фомина И.А., 2009). Однако механизмы развития резистентности к инсулину до конца не изучены. В последние годы внимание ученых привлечено к исследованию гормонов жировой ткани (лептину, резистину и других) и их роли в развитии инсулинорезистентности и активации симпаго-адреналовой системы (САС) при ожирении (Шварц В., 2009). Ряд авторов указывают на связь лептина с инсулином и инсулинорезистентностью (Huang К.С., 2004; Sun Chang-hao, 2004). Роль резистина в развитии ожирения в настоящий момент определена лишь у животных (Steppan С.М., 2001; Banerjee R.R., 2003). Однако у людей однозначных результатов не получено: имеются как подтверждающие данные о роли резистина в развитии ожирения и

инсулинорезистентности (Hivert M.F. et al., 2008; Cherneva R.V. et al., 2013), гак и результаты, отрицающие связь резистина с ожирением (Wang Yan 2007' Beckers S. et al., 2008).

В связи с этим актуальным является изучение влияния лептина и резистина на развитие инсулинорезистентности и активацию САС при ожирении, манифестировавшем в пубертатный период, что необходимо для прогнозирования течения заболевания, более эффективного лечения и профилактики осложнений.

Цель исследования:

Оценить взаимосвязь уровней лептина и резистина, степени инсулинорезистентности, метаболических нарушений и активности симпато-адреналовой системы у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период.

Задачи исследования:

1. Оценить выраженность инсулинорезистентности путем определения базального уровня инсулина и ппокозы, индекса инсулинорезистентности НОМА у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период.

2. Изучить показатели липидного спектра у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, в зависимости от степени и типа ожирения, уровня артериального давления.

3. Исследовать содержание лептина и резистина у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, и проанализировать взаимоотношения между ними, инсулинорезистентностью и метаболическими показателями в зависимости от степени и типа ожирения, уровня артериального давления.

4. Изучить активность симпатоадреналовой системы у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период путем определения уровня метанефрина в суточной моче, оценить роль лептина, резистина и инсулинорезистентности в активации симпатоадреналовой системы в зависимости от степени и типа ожирения, уровня артериального давления.

5. Исследовать эхокардиографические показатели у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, определить их взаимосвязь с лептином, резистином, метанефрином и индексом инсулинорезистентности в зависимости от уровня артериального давления.

Научная новизна

В рамках одного исследования изучено содержание инсулина, лептина, резистина и экскреция метанефрина у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, в зависимости от степени, типа ожирения и уровня артериального давления.

У юношей с ожирением выявлена гиперлептинемия, которая зависела от степени, но не от типа ожирения, и была связана с резистентностью к инсулину.

Активация симпато-адреналовой системы, ассоциированная с висцеральным ожирением, приводит к повышению артериального давления у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период.

У юношей с ожирением установлено участие гиперлептинемии, гиперрезистинемии, гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и дислипидемии в ремоделировании миокарда левого желудочка.

Практическая значимость

Обнаружено влияние абдоминального ожирения и активации симпато-адреналовой системы на формирование артериальной гипертензии при ожирении, манифестировавшем в пубертатный период.

Определен комплекс факторов, участвующих в процессе ремоделирования миокарда при пубертатном ожирении: гиперлептинемия, гиперрезистинемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность и дислипидемия.

Положения, выносимые на защиту

1. На развитие инсулинорезистентности при ожирении, манифестировавшем в пубертатный период, оказывают влияние выраженность ожирения и гиперлептинемия.

2. В развитии артериальной гипертензии у пациентов с ожирением, манифестировавшим в пубертате, участвует симпато-адреналовая система.

3. При ожирении, манифестировавшем в пубертатный период, гиперлептинемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, дислипидемия и артериальная гипертензия оказывают сочетанное влияние на ремоделирование миокарда левого желудочка.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу эндокринологических отделений №1 и №2 ММУ ГБ №6 г. Самары.

Результаты исследования используются в курсе лекций и практических занятий по эндокринологии для студентов, клинических интернов и ординаторов, слушателей института последипломного образования ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Фрагменты диссертации доложены на I Съезде терапевтов Приволжского Федерального округа России (Пермь, 2011), VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), IV ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург, 2012), VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания. Современные подходы к диагностике и лечению» (Томск, 2012), Конференции «Сердечная недостаточность'2012» (Москва, 2012), VII Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2012), XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2013).

Публикации

По материалам проведенных исследований опубликовано 12 работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура работы

Работа состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций.

Текст диссертации изложен на 113 страницах машинописного текста, иллюстрирован 22 таблицами, 6 рисунками. Библиографический список состоит из 201 источник, из них 72 отечественных авторов и 129 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом для настоящей работы послужили результаты обследования 94 человек, среди которых было 77 больных с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, и 17 практически здоровых юношей. Средний возраст больных с ожирением составил 19,22±0,26 лет, средний возраст контрольной группы - 22,0±0,72 года. Критериями исключения являлись: наличие тяжелой сопутствующей патологии, почечной и печеночной недостаточности, воспалительных процессов, обострение хронических заболеваний, ожирение другой этиологии.

Обследование проводилось по схеме, разработанной и применяемой на кафедре эндокринологии ГБОУ ВПО «СамГМУ Минздрава России» (Вербовая Н.И., Гуляев H.H., Лоткова Е.А., Затулина М.В., 1985), включающей: рентгенологическое исследование черепа, определение костного возраста по рентгенограмме кисти с лучезапястным суставом, консультацию невролога и окулиста (определение остроты и полей зрения), антропометрию.

Около половины больных с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, не предъявляли жалоб (51%). При активном расспросе были выявлены следующие жалобы: головные боли, головокружение, общая слабость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, боли в области сердца, носовые кровотечения, потливость, сухость во рту, жажда.

Избыточная масса тела наблюдалась у всех 77 обследованных пациентов. Из них у 74% ожирение продолжало прогрессировать, а у 26% вес был стабильным в течение нескольких лет. У 33 больных (43%) избыточная масса тела наблюдалась с раннего детского возраста, из них у 13 пациентов отмечалась резкая прибавка массы тела в период пубертата, у 57% пациентов ожирение впервые возникло в подростковом возрасте. Из них 11 больных (14,3%) отмечали прибавку массы тела после снижения двигательной активности и увеличения калорийности потребляемой пищи. У 18 человек (23,4 %) в анамнезе были указания на перенесенные черепно-мозговые травмы, оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, перинатальное поражение ЦНС, частые ОРВИ, ангины или хронический тонзиллит.

Отягощенная наследственность по ожирению среди обследованных юношей зарегистрирована у 38 человек (49,4%).

Измерялись антропометричекие показатели (рост, вес, окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) и

отношение ОТ/ОБ). ИМТ рассчитывали по формуле ВОЗ (1997): ИМТ-(вес (кг))/(рост (м))2.

Степень ожирения оценивалась по классификации ВОЗ (1997). В группе пациентов с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период ИМТ составил 36,04±0,73 кг/м2, в контрольной группе - 22,41±0,65 кг/м2. Избыточная масса тела диагностирована у 6 человек, I степень ожирения - у 28 человек, II степень ожирения - 26 человек, III степень ожирения - 17 человек. В связи с тем, что количество пациентов с избыточной массой тела было всего 6 человек, в дальнейшем мы их объединили с группой юношей с I степенью ожирения.

Тип распределения жировой клетчатки определяли по величине окружности талии (ОТ) и отношению окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Нормальным считали ОТ менее 94 см. Среднее значение ОТ в группе пациентов с ожирением составило 110,21±1,46 см. При значении ОТ/ОБ более 0,95 диагностировали абдоминальный тип ожирения (31 человек); при значении ОТ/ОБ менее 0,95 у 46 человек диагностирован глютеофеморальный тип ожирения.

Одним из симптомов ожирения, манифестировавшего в пубертатный период, является высокорослость, у обследованных нами пациентов рост колебался от 162 см до 198 см. Средний рост составил 179,05±0,96 см.

Патогномоничным симптомом для ожирения, манифестировавшего в пубертатный период, является наличие на коже полос растяжения (стрий). Стрии были различны по длине, ширине, окраске (от белесоватой до багровой), локализация стрий была различна, чаще всего в области живота, ягодиц, в области паха, передней и внутренней поверхностей верхней трети плечей. Также у части пациентов отмечался гипергидроз стоп и кистей, повышенная секреция сальных желез.

По данным ультразвукового исследования молочных желез у большинства больных была выявлена ложная гинекомастия (53%), у 10% была истинная гинекомастия, у 37% - смешанная.

Артериальное давление (АД) измеряли трехкратно на правой руке в положении сидя в течение 10 минут и считали повышенным при значениях более 140 и 90 мм. рт.ст. Диагноз артериальной гипертензии ставился кардиологом на основании критериев ВНОК (2008). Артериальная гипертензия нами была выявлена у 40 человек (52%). Средний уровень систолического давления у юношей составил 131,02±1,82 мм.рт.ст., диастолического - 84,22±1,1 мм.рт.ст. В контрольной группе средний уровень систолического давления был 120,29±1,09 мм.рт.ст., диастолического - 73,24±1,28 мм.рт.ст. Среди нормотензивных пациентов абдоминальное ожирение встречалось у 11 человек (29,7%), среди юношей с гипертензией - у 20 человек (50%).

При рентгенологическом исследовании черепа патологических образований не было выявлено, турецкое седло было нормальных размеров.

При исследовании сердечно-сосудистой системы у 14 человек (18,2%) выявлено наличие тахикардии, у 19 человек (24,7%) - приглушение тонов сердца.

s

Лабораторное исследование включало в себя измерение в сыворотке крови натощак концентрации глюкозы, лептина, резистина, иммунореактивного инсулина (ИРИ), показателей липидного обмена: тритлицеридов (ТГ), общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) с последующим расчетом коэффициента атерогенности (Катер), определение экскреции метанефрина в суточной моче.

Уровни лептина и резистина в сыворотке крови исследовались методом иммуноферментного анализа на аппарате «Expert Plus» (Asys, Австрия). Уровни ТГ, ХС, ЛПВП, ЛПНП определялись спектрофотометрическим методом на биохимическом анализаторе «Screen Master Plus» (Hospitex diagnostic, Швейцария). Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) исследовался методом иммуноферментного анализа на аппарате «Axsym» (Abbot, Германия). Уровень глюкозы определяли глюкозооксидазным методом на биохимическом анализаторе «Screen Master Plus» (Hospitex diagnostic, Швейцария). Индекс инсулинорезистентности HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment) рассчитывался по формуле (Mattehews D„ 1985): ИРИ x гликемия натощак / 22,5.

Состояние симпато-адреналовой системы оценивалось по уровню экскреции метанефрина в суточной моче методом иммуноферментного анализа на аппарате «Expert Plus» (Asys, Австрия).

Для определения состояния сердца был использован метод эхокардиографии. Эхокардиографическое исследование выполняли на аппарате Sonoace Х8 в В-, М-, Д- режимах в стандартных позициях. Проводили оценку следующих показателей: толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в диастолу и в систолу (МЖПД; МЖПС; ЗСЛЖД; ЗСЛЖс, см); конечный диастолический и конечный систолический размеры левого желудочка (КДР; КСР, см); индекс относительной толщины стенки левого желудочка (2H/D, отн. ед.); масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г); конечный диастолический и конечный систолический объемы левого желудочка (КДО; КСО, мл); отношение конечного диастолического объема к массе миокарда левого желудочка (КДО/ММЛЖ, мл/г); ударный объем (УО, мл); минутный объем (МО, л/мин); сердечный индекс (СИ, л/мин/м2); фракция выброса (ФВ, %); максимальная скорость трансмитрального потока в период раннего наполнения левого желудочка (Е, м/с); максимальная скорость трансмитрального потока во время систолы предсердий (А, м/с); соотношение скоростей трансмитрального потока Е/А; диаметр левого предсердия сердца (ЛП, см); диаметр правого желудочка сердца (ПЖ, см); частота сердечных сокращение (ЧСС); диаметр легочной артерии (ЛА, см); диаметр ствола восходящего отдела аорты (восхА, см).

ММЛЖ рассчитывали по формуле (Вилкенсхоф У., Крук И., 2008, Devereux R.B., ReichekN., 1977): ММЛЖ = 1,04*[(МЖПД+ЗСЛЖд + КДР)3-КДР3]- 13,6

Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывался исходя из индексации ММЛЖк площади поверхности тела обследуемого (S, м2). Индекс относительной

толщины стенки левого желудочка рассчитывали по формуле: 2 H/D = (МЖПД + ЗСЛЖд) / КДР.

Рассчитывались индексы левого предсердия и правого желудочка (ИЛП, ИПЖ) путем соотношения этих показателей к площади поверхности тела.

Методы статистической обработки данных использовались в соответствии с концепцией доказательной медицины (Котельников Г.П,, Шпигель А.С., 2009).

Нами использовались методы параметрической и непараметрической статистики. В начале мы проверяли, подчиняется ли выборка нормальному закону распределения. Для этого использовался одновыборочный тест нормальности W Шапиро-Уилка.

Если полученные нами данные подчинялись нормальному закону распределения, то мы применяли параметрические методы статистического анализа: t-критерий Стьюдента для сравнения количественных характеристик двух групп, однофакторный дисперсионный анализ для сравнения трёх-четырёх групп и метод Пирсона для корреляционного анализа.

Если закон распределения выборочных данных не соответствовал условиям нормальности, то нами использовались непараметрические методы математической статистики — однофакторный непараметрический дисперсионный анализ Краскула-Уоллиса, критерии Манна-Уитни-Вилкоксона и ранговый корреляционный метод Спирмена вместо метода Пирсона.

Мы рассчитывали также следующие показатели: среднее арифметическое значение (M), ошибку средней (m), среднее квадратическое отклонение среднего арифметического значения (о). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

Статистическая обработка данных проводилась на компьютере с помощью пакета программ SPSS 11.5 (SPSS Inc., США) и Microsoft Excel 2010.

Результаты исследования и их обсуждения

В нашем исследовании ИМТ у юношей составил 36,04±0,73 кг/м2 и соответствовал II степени ожирения. При значении ОТ/ОБ более 0,95 у 31 пациента (40%) диагностировали абдоминальный тип ожирения; при значении ОТ/ОБ менее 0,95 у 46 человек (60%) диагностирован глютеофеморальный тип ожирения.

Анализ показателей липидного обмена у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, выявил гиперхолестеринемию (6,31±0,13 ммоль/л, р<0,001), гипертриглицеридемию (1,91±0,08 ммоль/л, р<0,001), повышение уровня холестерина ЛПНП (4,47±0,1 ммоль/л, р<0,001), коэффициента атерогенности (5,52±0,22, р<0,001) и снижение уровня холестерина ЛПВП (1,0±0,01 ммоль/л, р<0,001) по сравнению с контролем (4,89±0,12 ммоль/л, 1,12±0,08 ммоль/л, 3,26±0,1 ммоль/л, 3,41±0,13 и 1,13±0,02 ммоль/л соответственно).

Обнаружены положительные корреляции отношения ОТ/ОБ с уровнями общего холестерина (г=0,335, р=0,007), триглицеридов (г=0,309, р=0,013), холестерина ЛПНП (г=0,320, р=0,010) и коэффициентом атерогенности

(г=0,358, р=0,004) и отрицательная корреляция с уровнем холестерина ЛПВП (г=-0,413, р=0,001) у юношей с ожирением.

Таблица 1

Состояние липидного обмена у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, в зависимости от типа _ ожирения__

Группы Контрольная Абдоминальный Глютеофеморальный

группа тип (п=31) тип

Показ атели\^ (п=17) (п=46)

ХС, ммоль/л 4,89±0,12 6,51±0,2 6,12±0,14

Ро-1<0,001 Ро.2<0,001

р,.2=0,055

ТГ, ммоль/л 1,12±0,08 2,04±0,15 1,82±0,8

Ро-1<0,001 Ро-2<0,001

р 1.2=0,402

ЛПНП, ммоль/л 3,26±0,1 4,60±0,16 4,31 ±0,11

Ро-1<0,001 Ро-2<0,001

р,.2=0,089

ЛПВП, 1,13±0,02 0,97±0,02 1,02±0,01

ммоль/л Ро-1<0,001 ро-2<0,001

р,.2=0,095

Катер. 3,41±0,13 5,96±0,37 5,13±0,21

р<0,001 р<0,001

р,.2=0,074

п - число обследованных лиц, р - достоверность различий с контрольной группой, ри -достоверность различий между группами пациентов с абдоминальным и глютеофеморальным типом ожирения.

Обнаружено достоверное повышение показателей липидного обмена у пациентов как с абдоминальным, так и с глютеофеморальным типами ожирения (р<0,05) (таблица 1). Однако между группами достоверных различий не было (р>0,05).

При анализе показателей жирового обмена в зависимости от степени ожирения обнаружено, что, несмотря на достоверно более высокие показатели у больных с ожирением всех групп по сравнению с контрольными данными (р<0,05), достоверных различий между группами выявлено не было (р>0,05). Эти данные показывают, что выраженность нарушений липидного обмена у юношей не зависит от степени ожирения.

Проведя корреляционный анализ Спирмена, мы обнаружили отрицательную связь ЛПВП с индексом НОМА-Ш (г=-0,392, р=0,032) у пациентов с I степенью ожирения.

При анализе углеводного обмена у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, обнаружено, что уровень гликемии натощак в группе юношей с ожирением (4,34±0,07 ммоль/л) достоверно от контрольной группы не отличался (4,16±0,10 ммоль/л, р>0,05). Выявлена

инсулинорезистентность (5,04±0,38, р<0,001) и компенсаторная гиперинсулинемия (2б,30±2,05 мкЕд/мл, р=0,001) относительно контроля (1,59±0,14 и 8,54±0,68 мкЕд/мл соответственно).

У всех обследованных пациентов обнаружены корреляции уровня ИРИ и индекса НОМА-Ш с ИМТ (г=0,294, р=0,021 и г=0,290, р=0,039 соответственно) и ОТ (г=0,406, р=0,001 и г=0,445, р=0,001 соответственно).

Таблица 2

Показатели углеводного обмена у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, в зависимости от степени

ожирения

Группы Показ ате]1гк Контрольная группа (п=17) I степень ожирения (п=34) II степень ожирения (п=26) III степень ожирения (п=17)

Глюкоза, ммоль/л 4,16±0,10 4,40±0,09 р=0,115 4,27±0,14 р=0,824 р 1-2=0,212 4,38±0,12 р=0Д65 Р1-з=0,762 р2.3=0,282

ИРИ, мкЕд/мл 8,54±0,68 21,70±1,73 р=0,002 26,00±4,07 р<0,001 р.-2=0,238 31,76±3,38 р<0,001 Р1-з=0,015 р2.з=0,182

HOMA-IR 1,59±0,14 4,33±0,38 р<0,001 4,83±0,73 р<0,001 р,.2=0,462 5,95±0,66 р<0,001 Pi-3=0,024 Р2-З=0,159

п - число обследованных лиц, р - достоверность различий с контрольной группой, Р1.2 -достоверность различий групп пациентов С I И II степенью ожирения, риз - достоверность различий групп пациентов с I и III степенью ожирения, рг-з - достоверность различий групп пациентов с II и III степенью ожирения.

С увеличением степени ожирения уровень ИРИ также повышался (таблица 2). Содержание ИРИ в группе пациентов, имеющих III степень ожирения, было достоверно выше, чем у пациентов с I степенью ожирения (р<0,05). Возможно, это связано с более выраженной инсулинорезистентностью, о чем свидетельствует увеличение индекса НОМА-Ж по мере повышения степени ожирения.

Максимальные показатели уровня инсулина (26,77±3,10 мкЕд/мл) и индекса НОМА-Ш (5,08±0,51) выявлены у юношей с абдоминальным ожирением, однако разница с показателями в группе пациентов с ггаотеофеморальным ожирением была статистически незначимой (р>0,05). В группе пациентов с пхютеофеморальньш ожирением уровень ИРИ и индекс НОМА-Ш прямо коррелировали с ИМТ (г=0,431, р=0,003 и г=0,434, р=0,006 соответственно), ОТ (г=0,359, р=0,015 и г=0,400, р=0,012 соответственно) и ОБ (г=0,353, р=0,017 и г=0,348, р=0,030 соответственно), что свидетельствует о роли ожирения в развитии инсулинорезистентности и гиперинсулинемии.

При анализе показателей углеводного обмена в зависимости от уровня АД обнаружена тенденция к повышению уровня ИРИ (28,21± 2,60 мкЕд/мл) и индекса НОМА-Ш (5,51±0,52) у пациентов с ожирением в сочетании с АГ по сравнению с нормотензивными юношами (р>0,05).

В группе пациентов с АГ были выявлены положительные корреляции уровня ИРИ и НОМА-Ж с ИМТ (г=0,354, р=0,025 и г=0,355, р=0,036 соответственно) и ОТ (г=0,360, р=0,023 и г=0,387, р=0,022 соответственно).

В последние годы внимание исследователей привлечено к изучению роли гормонов жировой ткани в развитии ожирения (Шварц В., 2009).

Таблица 3

Содержание лептина, резистина и экскреция метанефрина у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период _

Группы Показатели Контрольная группа (п=17) Пациенты с ожирением (п=77)

Лептин, нг/мл 3,59±0,38 30,71±2,15 р<0,001

Резистин, нг/мл 7,9б±0,66 9,51±0,54 р=0,273

Метанефрин, мкг/сут 153,73±18,66 211,70±15,36 р=0,044

п - число обследованных лиц, р - достоверность различий с контрольной группой.

В нашем исследовании у юношей с ожирением отмечалось резкое повышение уровня лептина (таблица 3). Подобное увеличение концентрации лептина при ожирении может свидетельствовать о нарушении физиологического действия лептина и наличии лептинорезистентности. К такому же выводу приходят Anete A.S. (2002) и Steiberg Gregory R. (2002).

Нами выявлена положительная корреляция уровня лептина с ИМТ (г=0,641, р<0,001), ОТ (г=0,584, р<0,001) и ОБ (г=0,604, р<0,001). Обнаружена положительная связь лептина с индексом НОМА-IR (г=0,576, р<0,001) и уровнем ИРИ (г=0,650, р<0,001).

Уровень резистина имел лишь тенденцию к повышению у пациентов с ожирением (р>0,05). Корреляционный анализ Спирмена показал наличие положительной корреляции резистина с ИМТ (г=0,269, р=0,035), ОТ (г=0,253, р=0,047) и ОБ (г=0,286, р=0,024). Отрицательная корреляция содержания резистина выявлена с уровнем глюкозы крови (г=-0,308, р=0,025).

Обнаружена положительная взаимосвязь между уровнями лептина и резистина (г=0,276, р=0,030).

Экскреция метанефрина с мочой была достоверно выше у юношей с ожирением, чем в контрольной группе. Этот факт свидетельствует о повышении активности САС при ожирении, манифестировавшем в пубертатный период. Исследование данных показателей в зависимости от степени ожирения показало, что уровень лептина прогрессивно повышается при увеличении степени ожирения, достигая максимальных значений при III степени ожирения

(48,36±3,92 нг/мл, р<0,001). Вероятно, это связано с более выраженной резистентностью к лептину. Наши данные согласуются с данными Миняйловой H.H., Сундуковой E.JL, Ровда Ю.И. (2009), которые обнаружили тенденцию к повышению уровня лептина при увеличении степени ожирения.

Уровень резистина имел тенденцию к повышению по мере увеличения степени ожирения. Максимальное значение уровня резистина наблюдалось у больных с III степенью ожирения (10,65±1,14 нг/мл), хотя это повышение не было достоверным (р>0,05). В связи с этим можно предположить, что содержание резистина зависит от степени ожирения.

Экскреция метанефрина была значимо повышена только у юношей с I степенью ожирения по сравнению с контролем (р<0,05), при II степени ожирения имелась тенденция к снижению экскреции метанефрина относительно величин I степени (р>0,05), а у пациентов с III степенью ожирения она вновь повышалась относительно показателей при I и II степенях ожирения (р>0,05), достигая максимальных значений. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии значимой зависимости активности САС от степени ожирения у юношей. Однако, достоверное увеличение экскреции метанефрина при I степени ожирения свидетельствует о более существенной активации САС именно в начале заболевания.

Содержание лептина практически не различалось в группах юношей с абдоминальным (31,84±3,06 нг/мл) и глютеофеморальным типом ожирения (30,00±2,9б нг/мл, р>0,05). Данный факт говорит о том, что уровень лептина зависит от массы общего жира в организме и не зависит от количества абдоминальной жировой ткани. К таким же выводам приходят и Dua A., Hennes M.I., Hoffman R.G. et al. (1996).

Обнаружены корреляции лептина с ОТ и ОБ у пациентов с абдоминальным (г=0,511, р=0,011 и г=0,490, р=0,015 соответственно) и глютеофеморальным ожирением (г=0,565, р<0,001 и г=0,687, р<0,001 соответственно). Прямая связь уровня лептина с уровнем ИРИ и индексом HOMA-IR обнаружена как при висцеральном типа распределения жира (г=0,543, р=0,007 и г=0,571, р=0,011 соответственно), так и при глютеофеморальном (г=0,650, р<0,001 и г=0,535, р=0,002 соответственно). Наличие подобных корреляций свидетельствует о роли лептина в развитии инсулинорезистентности при ожирении, дебютировавшем в пубертатный период. Наши данные согласуются с данными Бородиной О.В. (2003), Huang К.-С. (2004) и Tersnakovec A.M. (2003).

Уровень резистина в группе юношей с абдоминальным ожирением (10,84±0,99 нг/мл) недостоверно превышал показатели пациентов с глютеофеморальным ожирением (9,10±0,57 нг/мл, р>0,05). Обнаружена обратная связь концентрации глюкозы с резистином у юношей с глютеофеморальным типом распределения жировой ткани (г=-0,368, р=0,032). На обратную взаимосвязь резистина с уровнем глюкозы крови указывает в своих исследованиях и Школьник В.В. (2011), но только у лиц с сахарным диабетом 2 типа.

Экскреция метанефрина у юношей с абдоминальным ожирением (231,29±28,68 мкг/сут) достоверно превышала контрольные величины (153,73±18,56 мкг/сут, р<0,05), а в группе пациентов с глютеофеморальным ожирением выявлена лишь тенденция к повышению этого показателя (196,63±15,80 мкг/сут, р>0,05). Результаты нашего исследования совпадают с данными Старковой Н.Т., Хованской Т.П., Дворяшиной И.В. и соавт. (1998), которые выявили повышение экскреции норадреналина с мочой при абдоминальном типе ожирения вне зависимости от степени ожирения.

В связи с этим можно предположить, что при наличии абдоминального типа распределения жировой ткани наблюдается более выраженное повышение активности САС, приводящее к повышению АД у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период. Это подтверждают данные ОгаБэ! в. и соавт. (2004), которые выявили более выраженное повышение тонуса САС при висцеральном ожирении по сравнению глютеофеморальным.

Исследование уровней лептина и резистина в зависимости от уровня АД показало (таблица 4), что данные показатели имели лишь тенденцию к повышению при сочетании ожирения и АГ по сравнению с нормотензивными пациентами (р>0,05).

У юношей как с нормальным, так и с повышенным АД выявлены положительные корреляции содержания лептина с антропометрическими показателями: ИМТ (г=0,448, р=0,017 и г=0,749, р<0,001 соответственно), ОТ (г=0,399, р=0,036 и г=0,650, р<0,001 соответственно), ОБ (г=393, р=0,038 и г=0,721, р<0,001 соответственно), а также с уровнем ИРИ (г=0,651, р<0,001 и г=0,602, р<0,001 соответственно) и индексом НОМА-Ж (г=0,542, р=0,009 и г=0,547, р=0,002 соответственно).

Таблица 4

Содержание лептина, резистина и экскреция метанефрина у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, в зависимости от

уровня артериального давления

Группы Показатели Контрольная группа (п=17) Нормотензивные юноши с ожирением (п=37) Юноши с ожирением и АГ (п=40)

Лептин, нг/мл 3,59±0,38 28,33±2,94 р<0,001 32,68±3,09 р<0,001 р,.2=0,479

Резистин, нг/мл 7,96±0,б6 9,63±0,71 р=0,150 9,91±0,78 р=0,175 р,. 2=0,860

Метанефрин, мкг/сут 153,73±18,66 188,05± 19,00 р=0,290 231,56±22,93 р=0,015 р,.2=0Д37

П - ЧИСЛО обследованных ЛИЦ, Р — достоверность различий С контрольной группой, р]_2 -достоверность различий между группами пациентов с нормальным и повышенным АД.

Экскреция метанефрина с мочой была значительно повышена у пациентов с АГ в сравнении с контролем и имелась тенденция к повышению в сравнении с нормотензивными пациентами, что свидетельствует о влиянии повышения активности САС на формирование гипертензии у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что сочетание ожирения с АГ сопровождается тенденцией к более выраженным гормонально-метаболическим изменениям: гиперинсулинемии, увеличению инсулинорезистентности и гиперлептинемии, повышению экскреции метанефрина с мочой.

В настоящее время установлена взаимосвязь между ожирением и сердечнососудистыми заболеваниями. Доказано, что ожирение является независимым фактором риска поражения сердца. Ожирение наряду с АГ приводит к изменению в строении и функции сердца, его гипертрофии и ремоделированию, что повышает риск внезапной сердечно-сосудистой смертности (Simone de G. et al., 2002). Wirth A. et al. (2000) считает, что ожирение представляет более существенный риск для ГЛЖ, чем АГ. По данным Bauwens F.R. et al. (1991) масса тела, метаболические нарушения и гипертензия оказывают сочетанное влияние на процесс ремоделирования миокарда. Причем увеличение массы миокарда при ожирении наблюдается уже в молодом возрасте (Crisostomo L.L. et al., 1999).

Таблица 5

Морфометрические показатели левого желудочка у юношей с ожирением, _манифестировавшим в пубертатном периоде_

Группа Показ атель\^ Контрольная группа (п = 14) Группа нормотензивных юношей (п = 15) Группа юношей с АГ (п= 14)

МЖПд, см 0,88 ± 0,04 0,98 ± 0,05 р = 0,163 1,11 ±0,05 р= 0,001 р,.2= 0,078

ЗСЛЖд, см 0,86 ± 0,04 1,02 ±0,06 р= 0,044 1,14 ±0,05 р= 0,001 Pi-2 = 0,155

МЖПс, см 1,44 ±0,05 1,56 ±0,04 р= 0,026 1,69 ±0,08 р= 0,031 Р.-2 = 0,166

ЗСЛЖс, см 1,39 ±0,05 1,55 ±0,04 р= 0,036 1,69 ±0,07 р= 0,010 Pi-2 = 0,279

2H/D 0,34 ±0,01 0,40 ± 0,02 р = 0,116 0,42 ±0,02 р = 0,008 Pi.2 = 0,470

п— число обследованных лиц, р — достоверность различий с контролем, ри - различие между группами.

В результате проведенного зхокардиологического исследования мы обнаружили достоверное увеличение толщины ЗСЛЖс и ЗСЛЖД как у нормотензивных юношей, так и у юношей с АГ по сравнению с контролем (таблица 5). Толщина МЖПС в обеих группах обследованных достоверно превышала контрольные величины. Увеличение МЖПД достигало статистической значимости только в группе больных с АГ.

Индекс относительной толщины стенки левого желудочка 2 H/D превышал контрольные данные у обследованных юношей в обеих группах, но достоверным это увеличение было только в группе пациентов с АГ.

Учитывая эти данные, можно сделать вывод, что у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, наблюдается гипертрофия стенок левого желудочка без дилатации его полости.

ММЛЖ и ИММЛЖ у пациентов с повышенным АД были достоверно выше как в сравнении с контролем, так и в сравнении с группой юношей с нормальным АД (таблица 6). Между группой нормотензивных пациентов и контролем достоверных различий не обнаружено.

Таблица 6

Объемно-функциональные показатели левого желудочка у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период_

Группа Показатель Контрольная группа (п = 14) Группа нормотензивных юношей (п = 15) Группа юношей с АГ (п = 14)

КДО, мл 127,85 ± 6,47 125,41 ± 6,30 р = 0,818 140,36 ±9,01 р= 0,356 Pi-2 = 0,197

КСО, мл 42,54 ± 2,99 38,93 ±2,61 р = 0,238 47,61 ±6,12 р= 0,593 р,.2 = 0,237

ММЛЖ, г 184,25 ± 10,2 221,70 ± 16,77 р= 0,132 287,43 ± 18,82 р< 0,001 р,.2 = 0,016

ИММЛЖ, г/м2 95,96 ± 4,26 99,42 ± 7,25 р = 0,818 124,75 ± 8,22 р= 0,004 Pi-2 = 0,039

ММЛЖ/рост2'7, г/м2-7 36,48 ± 1,31 47,20 ± 3,97 р= 0,05 60,63 ± 3,86 р< 0,001 Pi-2 = 0,027

КДО/ММЛЖ, мл/г 0,71 ±0,04 0,60 ±0,05 р= 0,088 0,50 ± 0,03 р< 0,001 р,.2 = 0,106

П- ЧИСЛО обследованных ЛИЦ, р — достоверность различий группы С контролем, р 1-2 -различие между группами.

Индекс ММЛЖ/рост2,7 считается более чувствительным при диагностике ГЛЖ у больных ожирением. При анализе данного показателя у наших

пациентов было выявлено увеличение индекса ММЛЖ/рост2,7 по сравнению с контрольными данными, как в группе нормотензивных юношей (р=0,05), так и в группе юношей с АГ (р<0,001). Между группами различия также были достоверными (р=0,027).

Соотношение КДО/ММЛЖ в сравнении с контролем было достоверно снижено только при сочетании ожирения и повышенного АД, что свидетельствует о преобладании гипертрофии ЛЖ над его дипэтацией. Этот факт может быть связан с увеличением постнагрузки на миокард.

Величины КДР, КСР, КДО, КСО у пациентов обеих групп значимо не отличались от величин контрольной группы (р>0,05). Однако следует отметить, более выраженное увеличение КДО было у юношей с АГ как в сравнении с нормотензивными юношами, так и в сравнении с контрольной группой (Р>0,05).

У юношей с повышенным АД обнаружена прямая связь толщины МЖПД с ОТ (г=0,654, р=0,029), ФВ прямо коррелировала с ОТ (г=0,607, р=0,048) и отношением ОТ/ОБ (г=0,667, р=0,025). В группе нормотензивных юношей выявлена положительная корреляция КСР и КСО с ИМТ (г=0,818, р=0,013 и г=0,801, р=0,017 соответственно).

При исследовании взаимосвязей с гормонально-метаболическими показателями выявлена отрицательная корреляция уровня резистина с КДР и КДО (г=-0,541, р=0,02 и г=-0,543, р=0,020) у всех юношей.

В группе нормотензивных юношей индекс относительной толщины стенки левого желудочка 2 H/D прямо коррелировал с уровнем метанефрина (г=0,886, р=0,019).

В группе пациентов с повышенным АД обнаружена отрицательная связь соотношения КДО/ММЛЖ с индексом HOMA-IR (г=-0,717, р=0,030) и уровнем лептина (г=-0,622, р=0,023).

При изучении взаимосвязей показателей левого желудочка и липидного обмена в группе юношей с АГ выявлена положительная связь толщины МЖПД с уровнем ХС (г=0,623, р=0,040), ТГ (г=0,669, р=0,024), Кэтер (г=0,619, р=0,042) и отрицательная с ЛПВП (г=-0,700, р=0,017). Выявлена прямая связь соотношения КДО/ММЛЖ с ЛПВП (г=0,679, р=0,022) и отрицательная с уровнем ХС (г=-0,745, р=0,008), ТГ (г=-0,688, р=0,019), ЛПНП (г= -0,782, р= 0,04) и Кетср (г=-0,664, р=0,026). Индекс 2 H/D прямо коррелировал с ХС (г=0,708, р=0,015), ТГ (г=0,675, р=0,023), ЛПНП (г=0,776, р=0,005) и Ктер (г=0,648, р=0,031).

Диаметр правого желудочка у пациентов обеих групп достоверно не отличался от контрольных величин, в то время как размеры левого предсердия были значимо выше показателей контрольной группы у пациентов как с нормальным, так и с повышенным АД (таблица 7). Индекс правого желудочка достоверно снижался, как у нормотензивных юношей, так и у обследованных пациентов с АГ.

Таблица 7

Показатели левого предсердия и правого желудочка у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период

Группа Показатель Контрольная группа in =14) Группа нормотензивных юношей (п = 15) Группа юношей сАГ (п = 14)

ПЖ, см 2,30 ± 0,07 2,31 ±0,08 р = 0,628 2,36 ± 0,07 р = 0,515 р.-2 = 0,741

ИПЖ 1,21±0,05 1,02±0,03 р = 0,007 1,04±0,04 р = 0,020 Р1-2 = 0,776

ЛП, см 2,91 ± 0,07 3,33 ± 0,09 р< 0,001 3,55 ±0,11 р< 0,001 Pi-2 = 0,153

ИЛП 1,53±0,04 1,47±0,04 р= 0,169 1,54±0,04 р = 0,818 Pi-2 = 0,081

П- ЧИСЛО обследованных ЛИЦ, Р - достоверность различий группы с контролем, рі-2-различие между группами. Корреляционный анализ Спирмена выявил прямую зависимость диаметра левого предсердия от индекса НОМА-ІЯ (г=0,586, р=0,017) у всех пациентов с ожирением. Обнаружена положительная корреляция диаметра левого предсердия с уровнем экскреции метанефрина у юношей с АГ (г=0,739, р=0,015). Таблица 8 Показатели аорты и легочной артерии у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период

Группа Показ атель^^\ Контрольная группа (п = 14) Группа нормотензивных юношей (п = 15) Группа юношей с АГ (п = 14)

ВосхА, см 2,60 ± 0,06 2,79 ± 0,06 р =0,048 2,89 ±0,12 р= 0,110 Р[_2 = 0,843

ЛА, см 2,02 ± 0,08 2,25± 0,06 р= 0,049 2,25 ± 0,06 р= 0,048 Рі-2 = 0,859

П- ЧИСЛО обследованных ЛИЦ, р - достоверность различий группы с контролем, Р1-2 -различие между группами.

Диаметр восходящего отдела аорты был достоверно больше в группе нормотензивных пациентов с ожирением по сравнению с контрольной группой (таблица 8). У пациентов с ожирением в сочетании с АГ данный показатель

имел лишь тенденцию к повышению как в сравнении с нормотензивными юношами, так и в сравнении с контролем.

Диаметр ствола легочной артерии был достоверно выше в обеих группах пациентов с ожирением по сравнению с контрольными данными.

Таблица 9

Показатели трансмитрального потока у юношей с ожирением,

манифестировавшим в пубертатный период

Группа Показатель Контрольная группа (п = 14) Группа нормотензивных юношей (п = 15) Группа юношей с АГ (п = 14)

Е, м/с 0,95 ± 0,04 0,80 ± 0,03 р = 0,007 0,81 ± 0,03 р= 0,028 р,.2= 0,484

А,м/с 0,51 ±0,02 0,51 ±0,02 р= 0,821 0,56 ± 0,03 р= 0,428 р,.2= 0,283

Е/А 1,77 ±0,08 1,54 ±0,06 р= 0,026 1,45 ± 0,06 р= 0,005 Pi-2 = 0,232

п- число обследованных лиц, р - достоверность различий группы с контролем, р 1 _2 различие между группами.

При анализе показателей трансмитрального потока у юношей с ожирением мы обнаружили, что максимальная скорость трансмитрального потока в период раннего наполнения левого желудочка (Е, м/с) была достоверно снижена по сравнению с контрольной группой как у юношей с АГ, так и у нормотензивных юношей (таблица 9). Максимальная скорость трансмитрального потока во время систолы предсердий (А, м/с) достоверно не отличалась от контрольных величин в обеих группах. Обнаружено достоверно значимое снижение соотношение скоростей трансмитрального потока Е/А в сравнении с контролем как в группе нормотензивных юношей, так и в группе юношей с АГ.

Несмотря на то, что у обследованных пациентов мы не обнаружили снижение соотношения скоростей Е/А менее 1,0, вышеуказанные факты в сочетании с увеличением размеров левого предсердия можно расценить как наличие субклинической диастолической дисфункции левого желудочка у данных пациентов независимо от уровня АД. Эти данные согласуются с мнением Беленкова Ю.Н. и соавт. (1996), который называет ожирение как одну из причин развития диастолической формы сердечной недостаточности. Дашутина С.Ю. (2004) в своих исследованиях показывает, что пациенты с ожирением входят в группу риска по развитию хронической сердечной недостаточности по диастолическому типу.

Обнаружена прямая корреляция скорости трансмитрального потока в период раннего наполнения левого желудочка и скорости трансмитрального потока во время систолы предсердий с индексом НОМА-Ш (г=0,736, р=0,024 и

г=669, р=0,049 соответственно) в группе пациентов с повышенным АД. С уровнем ИРИ положительно коррелировала только скорость трансмитрального потока в период раннего наполнения левого желудочка (г=0,628, р=0,021). Эти данные могут свидетельствовать о влиянии инсулинорезистентности и гиперинсулинемии на изменение скоростей трансмитрального потока и, как следствие, на формирование диастолической дисфункции левого желудочка у юношей с ожирением в сочетании с гипертензией.

У нормотензивных пациентов с ожирением выявлена положительная корреляция скорости трансмитрального потока во время систолы предсердий с ОТ и отношением ОТ/ОБ (г=0,855, р=0,007 и г=0,715, р=0,046 соответственно).

В группе пациентов . с повышенным АД выявлены прямые корреляции скорости трансмитрального потока в период раннего наполнения левого желудочка с показателями липидного обмена: уровнями ХС (г =0,712, р=0,014), ТГ (г=0,641, р= 0,034), ЛПНП (г=0,607, р=0,048), Ктр (г=0,703, р=0,016) и отрицательная связь с ЛПВП (г=-0,618, р=0,043). Скорость трансмитрального потока во время систолы предсердий в данной группе пациентов положительно коррелировала с уровнями ТГ (г=0,653, р=0,029), ЛПНП (г=0,706, р=0,015), Катер (г=0,642, р=0,033) и отрицательно с ЛПВП (г=-0,653, р=0,029).

В группе нормотензивных юношей скорость трансмитрального потока в период раннего наполнения левого желудочка отрицательно коррелировала с уровнем ХС (г =-0,703, р=0,035) и ЛПНП (г=-0,678, р=0,045), также выявлена отрицательная связь соотношения скоростей Е/А с уровнем ХС (г=-0,0769, р=0,015) и ЛПНП (г=-0,744, р=0,022).

Таким образом, проведенные нами исследования показали наличие у пациентов с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, дислипидемии, инсулинорезистентности, гиперлептинемии, повышения активности симпато-адреналовой системы, гипертрофии стенок левого желудочка без дилатации его полости и субклинической диастолической дисфункции.

Выводы

1. При ожирении, манифестировавшем в пубертатный период, наблюдается инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, которые становятся более выраженными в 2-4 раза по мере увеличения степени ожирения.

2. У пациентов с ожирением, дебютировавшим в пубертате, выявлена гиперхолестеринемия, гипертришицеридемия, повышение уровня ЛПНП и снижение ЛПВП вне зависимости от степени, типа ожирения и уровня артериального давления. Это свидетельствует об атерогенной дислипидемии.

3. У юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, наблюдается гиперлептинемия, которая связана с инсулинорезистентностью и зависит от степени ожирения, но не от типа распределения жировой ткани и наличия гипертензии. Уровень резистина имел тенденцию к повышению и был связан с ожирением, но не с инсулинорезистентностью.

4. У больных с ожирением, возникшем в пубертате, повышается активность симпато-адренаповой системы, особенно при I степени ожирения, в дебюте заболевания, а также при абдоминальном типе ожирения.

5. По данным эхокардиографии при ожирении у юношей наблюдалась гипертрофия стенок левого желудочка без дилатации его полости и субклиническая диастолическая дисфункция левого желудочка. Ожирение, гиперлептинемия, гиперрезистинемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, дислипидемия и гипертензия оказывают сочетанное влияние на процесс ремоделирования миокарда.

Практические рекомендации

1. Юноши с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, и гипертензией должны находиться на диспансерном учете у эндокринолога и кардиолога для подбора адекватной антигипертензивной терапии и нормализации показателей липидного обмена.

2. Обследование юношей с данной патологией должно включать эхокардиографическое исследование для раннего выявления изменений состояния сердечно-сосудистой системы.

3.Всем пациентам с ожирением, дебютировавшем в пубертате, необходимы рекомендации по изменению образа жизни и снижению массы тела для уменьшения инсулинорезистентности.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вербовой, А.Ф. Связь гормональных показателей и инсулинорезистентности при ожирении, дебютировавшем в пубертатном периоде / А.Ф. Вербовой, Ю.А. Долгих // Материалы I Съезда терапевтов Приволжского Федерального округа России. — 20-21 октября 2011г. — Пермь. — С.43.

2. Вербовой, А.Ф. Некоторые гормональные показатели при ожирении, дебютировавшем в пубертатном периоде в зависимости от уровня артериального давления / А.Ф. Вербовой, Ю.А. Долгих // Материалы VI Национального конгресса терапевтов. — 23-25 ноября 2011г. — Москва. - С.37.

3. Вербовой, А.Ф. Гормонально-метаболические показатели у юношей с ожирением, манифестирующем в пубертатном периоде / А.Ф. Вербовой, Ю.А. Долгих // Фарматека. - 2011. - №16. - С.92-94.

4. Митрошина, Е.В. Сердечно-сосудистая система у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период / Е.В. Митрошина, Ю.А. Долгих // Тезисы IV ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова». - 22-23 марта 2012г. - Санкт-Петербург. - С.10.

5. Вербовой, А.Ф. Состояние сердца у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период / А.Ф. Вербовой, Е.В. Митрошина, Ю.А. Долгих // Врач. - 2012. - №5. - С. 27-31.

6. Вербовой, А.Ф. Адипокины, инсулиноезистентность и активность симпато-адреналовой системы у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период / А.Ф. Вербовой, Е.В.

Митрошина, Ю.А. Долгих // Ожирение и метаболизм. - 2012. - №2. - С.41-44.

7. Вербовой, А.Ф. Содержание лептина, резистина и экскреция метанефрина у юношей с ожирением, манифестирующим в пубертатном периоде / А.Ф. Вербовой, Ю.А. Долгих // Материалы VI Всероссийского конгресса эндокринологов. — 27-31 мая 2012г. — Москва. — С.88.

8. Вербовой, А.Ф. Содержание адипонектина при ожирении, манифестировавшем в пубертате / А.Ф. Вербовой, Е.В. Митрошина, Ю.А. Долгих // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания. Современные подходы к диагностике и лечению». — 24-26 октября 2012г. -Томск. - С. 51-52.

9. Вербовой, А.Ф. Адипокины и состояние сердца у юношей с ожирением, дебютировавшим в пубертатный период / А.Ф. Вербовой, Е.В. Митрошина, Ю.А. Долгих // Сборник тезисов «Сердечная недостаточность'2012». - 6-7 декабря 2012г. - Москва. - С.14.

10. Вербовой, А.Ф. Гормонально-метаболические показатели и активность симпато-адреналовой системы у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период / А.Ф. Вербовой, Е.В. Митрошина, Ю.А. Долгих // Материалы VII Национального конгресса терапевтов. — 7-9 ноября 2012г. — Москва.-С.50-51.

11. Долгих, Ю.А. Оценка гормонально-метаболических показателей и состояния сердечно-сосудистой системы при ожирении, манифестировавшем в пубертатный период у юношей / Ю.А. Долгих, А.Ф. Вербовой, Е.В. Митрошина // Справочник врача общей практики. — 2013. -№1. —с.41-49.

12. Вербовой, А.Ф. Лептин и эхокардиографические показатели у юношей с ожирением, дебютировавшим в пубертате / А.Ф. Вербовой, Е.В. Митрошина, Ю.А. Долгих // Сборник материалов XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - 14-17 февраля 2013г. - Москва. - С.105.

Список используемых сокращений

А — максимальная скорость трансмитрального потока во время систолы предсердий

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

восхА — диаметр восходящего отдела аорты

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

ЗСЛЖс - толщина задней стенки левого желудочка в систолу

ИЛП - индекс левого предсердия

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ — индекс массы тела

ИПЖ - индекс правого желудочка

ИРИ — иммунореактивный инсулин

Кетер - коэффициент атерогенности

КДО - конечный диастолический объем левого желудочка КДР - конечный диастолический размер левого желудочка КСО - конечный систолический объем левого желудочка КСР - конечный систолический размер левого желудочка JIA — диаметр легочной артерии ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие

ЛПВГТ - холестерин липопротеидов высокой плотности

ЛГТНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

МЖПд - толщина межжелудочковой перегородки сердца в диастолу

МЖПС - толщина межжелудочковой перегородки сердца в систолу

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОБ — окружность бедер

ОТ — окружность талии

ПЖ - правый желудочек

ТГ - триглицериды

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ХС - холестерин

HOMA-IR - Homeostasis model assessment - малая модель оценки гомеостаза для инсулинорезистентности

Подписано в печать 24.09.2013 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,4 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1490.

Отпечатано в типография ООО «Офорт». 443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П. Тел.: 372-00-56, 372-00-57.