Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние центральной и периферической (артериальной и венозной) гемодинамики с учетом тонуса вегетативной нервной системы у больных язвенной болезнью и предъязвенными заболеваниями

Я 0 - 2 9 2

ПЕРВЫЙ ЛЕНИНГРАДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

ГОДУНОВА Ирина Владимировна

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ (АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ) ГЕМОДИНАМИКИ С УЧЕТОМ ТОНУСА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ПРЕДЪЯЗВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.05 — Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, 1991

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова, на кафедре гастроэнтерологии

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор

УСПЕНСКИЙ ВЯЧЕСЛАВ МАКСИМИЛИАНОВИЧ

Официальные оппоненты: — доктор медицинских наук, профессор

МАСЕВИЧ ЦЕЗАРЬ

ГЕНРИХОВИЧ

доктор медицинских наук, профессор ТАРАСОВ АНАТОЛИЙ НИКОЛАЕВИЧ

Ведущая организация — Государственный институт для усовершенствования врачей (г. С.-Петербург)

Защита состоится « . 1992 г. в _ часов на заседа-

С 074.37.02 г

нии Специализированного совета К 074.37.02 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук в Первом Ленинградском медицинском институте имени академика И. П. Павлова (197089, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого — 6/8, в зале заседаний Ученого совета (главного здание).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Ленинградского медицинского института имени академика И. П. Павлова.

Автореферат разослан «_»_19 .

Ученый секретарь специализированного совета

Э. Э. ЗВАРТАУ

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Язвенная болезнь продолжает относиться к числу широко распостраненных заболеваний внутренних органов, которым чаще болеют лвди молодого, наиболее трудоспособного и активного возраста, а обострения процесса затягиваются нередко на многие недели и месяцы, вызывая тяжелые жизнеопасные осложнения р преждевременную инвалидиза-цига больных /Дорофеев Г«И«, Успенский В.М., 1984/.

Одной из причин создавшегося положения, по мнению В.М»Успенского /1979,1982/, является недостаточный прогресс в решении вопросов диагностики, профилактики и лечения язвенной болезни на начальном, предъязвенном этапе ее развития. Именно этим обстоятельством можно объяснить, что существущаяся система диспансеризации предусматривает прежде всего учет и противорецидивное лечение больных, у которых уже сформировалась язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Последние годы характеризуются значительными успехами в изучении различных аспектов патогенеза, клиники, диагностики и лечения язвенной болезни и гастродурденальных язв. Глубже изучены многие вопросы патогенеза заболевания, формирования и заживления язвенного дефекта; внедрены новые методы лечения. Народу с этим следует отметить ограниченность знаний о состоянии периферического кровообращения и особенностей его регуляции у больных язвенной болезнью. Отсутствуют исследования, посвященные комплексной оценке системы кровообращения и вегетативной обеспеченности организма

при язвенной болезни и предъязвенных состояниях.

Диагностика язвенной болезни в настоящее время не представляет значительных трудностей. Яркая, как правило, клиническая картина, рентгенологическое и, особенно, эндоскопическое исследование помогают врачу правильно поставить диагноз. Важность обсуждаемой проблемы определяется тем,что язвенная болезнь-это хроническое рецидивирующее заболевание и несмотря на, казалось бы, досконально разработанные схемы лечений чрезвычайно трудно избежать обострений патологического процесса. Еще трудней выявить ульцерогенную ситуацию, чтобы провести эффективные превентивные мероприятия. Несвоевременная диагностика предъязвенных состояний приводит к переходу затяжных функциональных нарушений в воспалительный процесс, который часто завершается язвообразованием. Формируется механизм, которому чрезвычайно трудно дать обратный ход.

Многие исследователи Домаров Ф.И. и соавт., 1983; Богер М.М., 1986; Вайнштейн М.Ш., 1977; Дегтярева И.И., Ку-шнир В.Е., 1983; Дорофеев Г.И., Успенский В.М., 1984 и др./ язвенную болезнь относят к болезням дизадаптации. Для больных этим заболеванием характерно истощение и поломка компенсаторно-приспособительных систем организма,в результате развиваются нарушения центральной и вегетативной регуляции, дисгормоноз, обменные нарушения.Это обстоятельство является пусковым ключом для сосудистых нарушений, которые выявлены многочисленными исследователями /Белобородова Э.И.1989; Логинов A.C. и соавт.,1988; Молчанова Ж.И. и соавт.,1988; Ни-колаенкова Л.И. и соавт., 1988; Павлова Н.И., 1988; Рутгай-

зер Я.М. и соавт., 1988 идр./. Однако исследование системы кровообращения у больных с гастродуоденальной патологией не завершено и продолжает привлекать внимание. С одной стороны, это обусловлено определенной,но до конца не выясненной ролью-сосудистого фактора и связанных с ним расстройств трофических процессов в генезе морфологических и функциональных нарушений в гастродуоденальной области. С другой стороны, тем, что система кровообращения является достаточно тонким индикатором состояния организма, отражающим характер нарушений его регуляторного аппарата.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЙ: изучить характер изменений центральной и периферической /артериальной и венозной/ гемодинамики с учетом тонуса вегетативной нервной системы у больных с различными вариантами течения язвенной болезни и хронического гастродуоденита с симптомами язвенной болезни,выявить патогенетические механизмы этих изменений и с учетом их определить новые критерии оценки особенностей язвенной болезни и предъязвенных состояний, а также практические рекомендации по совершенствованию лечения больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить состояние центральной гемодинамики у больных язвенной болезнью и у больных хроническим гастритом, гастродуоденитом с симптомами язвенной болезни.

2. Исследовать состояние артериального и венозного кровообращения у этих больных.

3. Изучить состояние тонуса вегетативной нервной системы.

4. Провести сопоставление характера изменений показателей центральной и периферической гемодинамики и тонуса вегетативной нервной системы.

5. Определить особенности центрального и периферического кровообращения у больных язвенной болезнью с учетом типа гемодинамики, конституции больных, фазы заболевания, локализации патологического процесса, давности заболевания.

6. Разработать и апробировать функциональные пробы для исследования периферического кровообращения с учетом его особенностей у больных язвенной болезнью.

7. Составить методические рекомендации по дифференцированному лечению больных язвенной болезнью и хроническим гастритом /гастродуоденитом/ с симпгамами язвенной болезни

в зависимости от состояния кровообращения и тонуса вегетативной нервной системы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые осуществлено комплексное исследование центральной и периферической /артериальной и венозной/ гемодинамики и тонуса вегетатйвной нервной системы у больных с различными вариантами течения язвенной болезни и предъязвенными состояниями. Установлена наиболее высокая патогенетическая значимость нарушения венозного кровообращения на фоне характерной для больных преобладающей активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Разработаны и апробированы в клинике фармакологические пробы для исследования периферического /венозного/ кровообращения. Предложен новый показатель, позволяющий более глубоко оценивать состояние венозного тонуса. Доказана целесообразность применения тензометрического датчика в методике универсаль-

ной окклюзионной плетизмографии конечности. Сформулированы методические рекомендации по дифференцированному лечению (Зольных язвенной болезнью и предъязвенными заболеваниями в зависимости от гемодинамической ситуации и вегетативной обеспеченности организма.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. В перечень обязательных исследований для больных с гастродуоденальной патологией предлагается включить исследование тонуса вегетативной нервной системы и периферического кровообращения с проведением функциональных проб с атропином и этимизолом.Разработаны рекомендации по лечению больных язвенной болезнью и предъязвенными заболеваниями, направленные на коррекцию измененного вегетативного гомеостаза и восстановление нарушенного периферического кровообращения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных язвенной болезнью и хроническим гастритом /гастродуоденитом/ с симптомами язвенной болезни на фоне различных вариантов вегетативной дисфункции имеются достоверные изменения периферического /артериального и венозного/ кровообращения, Более всего реактивность регуляторных систем организма выражена у больных со свежим патологическим процессом. Сосудистый компонент ульцерогенной ситуации имеет место уже на этапе предъязвенного состояния.

2. Нарушения в системе регуляции периферического кровообращения, имеющие устойчивый характер и не исчезающие по мере стихания патологического процесса, могут повышать вероятность повторных обострений хронического гастрита /гас-

тродуоденита/ и рецидивирующего течения язвенной болезни. Комплексная оценка изменений показателей артериальной и венозной гемодинамики и тонуса вегетативно! нервной системы дает возможность более точно определить наступление ремиссии заболевания.

3. Проведение комплексного исследования системы периферического кровообращения н тонуса вегетативной нервной системы с использованием фармакологических проб с атропином и этимизолом у больннх язвенной болезнью и прэдьязвенными заболеваниями позволяет дополнительно объективизировать степень тяжести заболевания, разрабатывать индивидуальное лечение и осуществлять объективный динамический контроль за его эффективностью, выявлять гемодинамические и вегетативные резервные возможности организма, что может иметь значение для совершенствования клинического и трудового прогноза больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 242 страницах/из них в Приложении - 95/и состоит из введения, 7 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы из 364 источников, в том числе 76 - иностранных. Текст иллюстрирован 10 рисунками, 23 таблицами, в том числе в Приложении 10 таблиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ доложены на Пленуме правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов, посвященном памяти академика Василенко В.Х., в мае 1988г. в г. Смоленске, на Республиканской научной конференции с участием ВНОГ "Современные тенденции развития теретической и практической медицины" в сентябре 1988г. в г.Вильнюсе, на гастроэнтерологической секции Ленинградского научного общества

в июне 1991г., апробация проведена в ТМО й 20 гЛенинграда и в ЦОЛИУВ в г.Москве. Опубликовано 6 научных статей. Оформляются 2 заявки на изобретения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследован 161 человек, из них 106 больных /мужчины в возрасте от 15 до 40 лет/язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке /29/ и двенадцатиперстной кишке /50/, хроническим гастритом, гастродуоденитом /27/с клинической картиной язвенной болезни. Контрольную группу составили 55 практически здоровых мужчин в возрасте от 18 до 40 лет,без отягощенной наследственности и вредных условий тр_у,ил ла. производстве. Обследование больных проводилось в перй^дч обострения /при поступлении в стационар/ и клинико-морфэлогической ремиссии.Диагноз был подтвержден рентгенологическим и эндоскопическим исследованием./ всех больных не было сопутствующих заболеваний и вредных условий труда на производстве. Основная масса больных в возрасте более 20 лет/93,4^/. Давность заболевания в целом по всем обследованным больным до 6 месяцев составила 52$, более 10 лет - 12,3$ обследованных. Среди больных язвенной болезнью с анамнезом заболевания до 6 месяцев оказалось 60-62$, а в группе больных хроническим гастродуоденитом - только 25,9$. При этом 302? последних имело давность заболевания от 2 до 5 лет; Большинство больных /94 человека - 88,6%/жаловались на боли в эпигастральной области, причем в группе больных хроническим гастродуоденитом это

составило 92,5$ /25 больных/, в группе больных яхвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - 96% /48 больных/ а в группе больных язвенной болезнью желудка - только 72,4% /21 больной/. Характер болей и время их появления у большинства больных был типичным для язвенной болезни.

Среди всех обследованных больных была выделена группа из 22 человек /20,7^/, у которых в процессе лечения не было существенного улучшения состояния или наблвдалось ухудшение течения заболевания. Эту группу составили 3 больных хроническим эрозивным гастродуоденитом, 5 больных язвенной болезнью желудка, 8 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 6 больных язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке одновременно. У 2-х больных из этой группы язвенная болезнь сопровождалась хроническим эрозивным гастродуоденитом, у 3-х больных течение заболевания осложнилось кровотечением из язвы, у 2-х больных имелись перфоративные язвы в анамнезе, у одного больного - при поступлении в стационар.■

Изучение центральной гемодинамики /ударный и минутный объем, ударный и сердечный индекс/ осуществлено реогрн-фическим методом. Метод реографии обеспечивает возможность изучения гемодинамики любого органа, доступного исследованию, и участка конечности. Реография позволяет дать характеристику артериального кровенаполнения, состояния тонуса артериальных сосудов, венозного оттока, коллатерального кровообращения, микроциркуляции. Географическая методика определяет величины ударного и минутного объемов кровообращения, ударного и сердечного индексов, общего периферического сопротивления сосудов.

Различные виды артериального давления/минимальное, максимальное, истинное систолическое или боковое и среднее артериальное давление/определялись методом пневмотахоосцил-лографии - это регистрация скорости изменений объема сосуда, расположенного под манжетой. Тахоосциллограмиа является осциллограммой скорости. Тахоосциллограмму регистрировали с помощью механокардиографа, в котором исрользован дифференциальный манометр.

Основным методом исследования артериальной и венозной гемодинамики был метод универсальной окклюзионной плетизмографии с применением тензометрпческого датчика для прецизионных измерений линейных изменений конечноетиДойко М.И. и соавт., 1984/. Метрологические исследования серийных датчиков плетизмографов показали, что воздушные и ртутные датчики чувствительны к температурным условиям проведения экспериментов, чем обусловлена значительная погрешность измерения с их помощью. Кроме того, эти датчики при проведении опытов, препятствуя оттоку,создают дополнительное венозное давление, что значительно искажает результаты экспериментов.Тензомет-рический датчик этих недостатков не имеет.В клинических условиях подобные датчики не применялись.

В ходе исследования нами регистрировались следующие показатели:объемная скорость кровотока покоя /ОСКп/, объемная скорость кровотока реактивной гиперемии/ОСКрг/, гемоди-намическая емкость венозного русла /ГЕВР/, постишемический венозный спазм/ПИВС/. Предложен и апробирован новый показатель - недостаточность венозного спазма/НВС/, более глубоко характеризующий состояние венозного русла. Все показатели

рассчитывали по общепринятой методике/Орлов В.В.,1976/. Для показателя НВС определяли процент его встречаемости по группе.

С целью выяснения оснрвных механизмов изменения артериальной и венозной гемодинамики проведены исследования с использованием фармакологических проб с атропином, блокирующим влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на систему кровообращения, и с этимизолом, оказывающим стимулирующее влияние на гипофиз-адреналовую систему, на сосудодвигательный центр и на симпатическую иннервацию, что привоцит к некоторому повышению тонуса резистивных и емкостных сосудов, увеличению венозного возврата крови к сердцу и /артериального давления,к преимущественно вторичной активации работы сердца.

Для исследования периферической гемодинамики использовали реовазографию нижних конечностей /голеней/ с помощью реографа РПГ2-02. Запись осуществлялась тепловым методом на полиграфе со скоростью 50 мм/с. Определяли показатели медленного и быстрого объемного пульсового кровотока /ОПКб и ОПКм/ а также показатель общего периферического сопротивления сосудов /ОПСС/.

Состояние тонуса вегетативной нервной системы исследовано методом анализа ритмокардиограммы с учетом рекомендаций Р.М.Баевского /1984/ по изучению статистического анализа ритма, вариационной пульсометрии, автокорреляционной функции и Д.ИДемайтите и З.И.Янушкевичуса /1968,1972,1982/ по спектральному анализу.

Ери оценке результатов математического анализа ритма

сердца идет речь о характеристике состояний регуляторных систем, обусловленных приспособительными/адаптивными/ реакциями организма. При различных заболеваниях могут быть выявлены однотипные изменения математико-статистических показателей, поскольку разнообразные структурно-метаболические сдвиги не связаны с определенными нарушениями регуляции. Математический анализ сердечного ритма характеризует состояние механизмов, участвующих в регуляции реакций системы кровообращения. Однако эти механизмы являются межсистемными, обеспечивающими согласование реакций системы кровообращения и других систем организма. Поэтому следует говорить о регуляторных механизмах целостного организма, хотя и с позиций управления системой кровообращения. Это управление носит разносторонний характер и является полифункциональным, т.е. включает в себя разнообразные элементы.

Для общей характеристики активности регуляторных систем мы использовали предложенный Р.М.Баевским /1984/ в виде суммы условных балов показатель ПАРС, который является интегральным показателем, отражамцям общую реакцию организма на воздействие факторов окружающей среды. На основании данных математического анализа ритма сердца может быть оценен лишь один из компонентов этой реакции - степень напряжения регуляторных систем.Этот компонент играет важнейшую роль в характеристике выраженности стресса, однако он существенно зависит от функциональных резервов организма и от уровня Функционирования отдельных систем.

Статистическая обработка материала произведена в вычислительном центре ВМедА им.С.М.Кирова методами параметр«-

ческих критериев Стькщента, корреляционного анализа канонических переменных и дисперсионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ По данным математического анализа сердечного ритма у больных язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом выявлены различные варианты вегетативной дисфункции: предельное усиление влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы /24-41%/, умеренное усиление парасимпатического влияния /18,5-36$/, выраженное или умеренное преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы /41456/. Вегетативное равновесие,нормотония отмечена у 14-18,5% больных, в 11-18% случаев имело место снижение влияния обоих отделов вегетативной нервной системы. В группе практически здоровых людей была либо нормотония, либо умеренная вагото-ния. Таким образом,полученные данные отличаются от распространенного мнения о том, что язвенной болезни сопутствует выраженная ваготония, а отсюда - присутствие в схеме лечения атропиноподобных препаратов. Из результатов наших исследований видно, что более чем 50% больных /в среднем/ атропин и ему подобные препараты противопоказаны, а в некоторых случаях необходима стимуляция парасимпатического и торможение симпатического отдела вегетативной нервной системы. Этим обстоятельством можно объяснить довольно частую неэффективность или малую эффективность лечения язвенной болезни по общепринятым схемам и частые рецидивы заболевания. Есть основание предполагать, что оперативное вмешательство по типу различных вариантов ваготомии в связи с вышеприведенными фактами

далеко не так широко показано, как проводится в настоящее врекя.Эго иллюстрируют и данные из литературы/Гройсман С »Д., Каревина Т.Г.,1984;Гройсман С.Д. н соавт.,1990; Шварц В.Я., 1989/. Для того, чтобы проверить это предположение, необходимы целенаправленные исследования, которые не были задачей настоящей работы.

При исследовании показателей вегетативного тонуса у больных и практически здоровых лвдей в зависимости от типа конституции каких-либо закономерностей не выявлено. В подгруппах больных с различной давностью заболевания существенной разницы в показателях вегетативной обеспеченности организма не обнаружено. В динамике,по мере стихания патологического процесса,во всех группах обследованных больных имеется тенденция к укзрэнной централизации регуляторных процессов, что, по-видимому,закономерно и является компенсаторным приемом биологической системы в ответ на ею же допущенный срыв. В группе больных с неблагоприятным течением заболевания значительно pese,чем у остальных встретилось вегетативное равновесие, в основном за счет увеличения числа больных с выраженной ваготонией. В динамике,наряду с хорощим восстановлением регуляторных процессов, у рада больных имелась тенденция к ухудшению их состояния. По-видимому,этим можно объяснить тот факт,что и восстановление периферического кровообращения в этой группе больных шло медленней и менее эффективно, чем у остальных.

Исследование артериального и венозного кровообращения методом универсальной окклюзионной плетизмографии с использованием тензометрического датчика показало, что у всех

больных язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом, как ь стадии обострения,так и при ремиссии имеется достоверное снижение гемодинамической емкости венозного русла/1,111,12*0,06 мл на 100 куб.см ткани против 1,43 - у практически здоровых людей/, что указывает на повышение базального венозного тонуса. Активный венозный тонус, о котором свидетельствуют показатели ПИВС и ЛВС,значительно снижен по сравнению со здоровыми людьми. Так показатель ПИВС составил у обследованных больных 0,21-0,29*0,03 мл на 100 кубдм ткани /у практически здоровых лвдей - 0,50 мл на 100 куб.см ткани/. Показатель НВС /введенный нами/ вообще не встретился в группе практически здоровых лвдей,в остром же периоде заболевания - у 37-40% больных, после лечения - у 11,5-18$ больных.

Во всех группах больных отмечено снижение функционального резерва артериального русла-, как в фазе обострения, так и при ремиссии /так показатель ОСКрг у больных .составил 4,69-5,90*0,03 мл на 100 куб.см ткани в с. против 7,58*0,02 - у практически здоровых лвдей/. Общее периферическое сосудистое сопротивление также снижено во всех группах больных, а объемный пульсовой кровоток повышен. При наблюдении в динамике,к концу курса лечения все показатели артериальной и венозной гемодинамики имели тенденцию к нормализации/у больных с благоприятным течением заболевания/,но никогда не достигали уровня практически здоровых лкщей.Это легко объясняется,если вспомнить,что не происходило и нормализации вегетативной обеспеченности организма больных.Данное обстоятельство не исключает значимости этих изменений в повторных

обострениях хронического гастродуоденита и рецидивирующем теченш язвенной болезни.

В группе больных из 22 человек с неблагоприятным течением заболевания отмечены более выраженные изменения показателей периферического кровообращения в фазе обострения и отсутствие тенденции к нормализации/а то и ухуцшение/в процессе лечения. Тан, например,показатель НВС в фазе обострения встречается в среднем по этой группе в 48$ случаев, а к концу курса лечения - в 59$ случаев. Показатель ПИВС в фазе обострения процесса составил 0,32+/-0,11 мл на 100 куб.см ткани, а после лечения - 0,15+/-0,04 мл на 100 куб.см ткани» Показатель ГЕВР при обострении у этих больных был на уровне 1,19+/-О,03мл на ЮОкуб.см ткани, а после лечения - 1,10+/-0,09мл на 100 куб.см ткани; показатель ОСКрг соответственно 5,13+/-0,09 и 4,97+/-0,Ю мл на 100 куб.см ткани в секувду. Таким образом,показатели артериальной и венозной гемодинами-киявляются достаточно тонким индикатором состояния организма, отражающим характер нарушений его адаптивно-приспособительной деятельности.

Тип конституции на эти изменения не влияег.При исследовании показателей периферической гемодинамики в зависимости от давности заболевания выявлено, что функциональный резерв артериального русла и активный венозный тонус у больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью желудка в фазе обострения более всего снижены у больных с давностью заболевания больше 10 лет,а у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - при давности от 2 до 5 льт.Получена достоверная корреляционная связь показателей периферической

гемодинамики и показателей вегетативной обеспеченности организма во всех группах больных как в фазе обострения, так и пря ремиссии. Исследование с применением фармакологических проб с атропином и зтимизолом при исследовании периферической гемодинамики показало, что изменения носят функциональный характер.

Исследование центральной гемодинамики у больных язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитон выявило, что по сравнению со здоровыми лвдьми у них как в фазе обострения так и при ремиссии имеются нарушения в виде снижения ударного и минутного объемов»ударного и сердечного индексов, незначительного понижения артериального давления. При этом тип конституции у больных не влияет на характер изменений центральной гемодинамики.В процессе лечения указанные показатели не претерпевают существенных изменений. Они оказались более значительными в зависимости от давности заболевания:у больных хроническим гастродуоденигом со свежим патологическим процессом, а у больных язвенной болезнью - с длительным сроком заболевания /более 10 лег/. Получена достоверная корреляционная связи показателей центральной и периферической ге-шдкнамики во всех группах больных, показателей центральной гемодинамики и вегетативной обеспеченности организма в группах бальных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью гелудка в фазе обострения и в группе больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии.

При анализе показателей центральной гемодинамики в зависимости от типа кровообращения каких-либо закономерностей не выявлено,что указывает на важность в процессе созда-

ния ульцерогенной ситуации не типа кровообращения,а его полноценности.В группе больных с неблагоприятным течением заболевания изменения центральной гемодинамики практически не отличались от остальных больных.

ВЫВОДЫ

1. У больных язвенной болезнью и хроническим гастри-том/гастродуоденигом/ с симптомами язвенной болезни имеются достоверные изменения периферической /артериальной и венозной/ гемодинамики на фоне различных вариантов вегетативной дисфункции.Для сохранения защитной функции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки имеет значение не тип кровообращения,а полноценность его регуляции. Нарушение ре-гуляторных систем организма и сосудистый компонент ульцерогенной ситуации тлеет место уже на этапе предьязвенного состояния.

2. Обнаруженные у больных с гастродуоденальной патологией изменения в состоянии вегетативной обеспеченности организма и в системе кровообращения являются более достоверными клиническими критериями ремиссии заболевания. Тот факт, что при достижении клинической и морфологической ремиссии заболевания показатели артериальной и венозной гемодинамики больных не достигают уровня здоровых людей, указывает на их . значимость в возникновении обострений хронического гастроду-оденита и рецидивирующего течения язвенной болезни.

3. Проведение комплексного клинико-инструментального исследовадия системы кровообращения с учетом тонуса вегетативной нервной системы у больных язвенной болезнью и доедъ-

язвенными заболеваниями позволяет объективизировать степень тяжести заболевания, выработать тактику индивидуального лечения в зависимости от выявленных изменений и осуществлять объективный динамический контроль за его эффективностью.

4. Проведение фармакологических проб при исследовании артериального и венозного кровообращения позволяет установить патогенетические механизмы их нарушения, а танке определить резервные возможности системы кровообращения у больных язвенной болезнью и лредъязвенным состоянием,что шзэт иметь важное значение при выборе методов лечения и определении клинического и трудового прогноза больных.

5. Использование тензометрического датчика в методике универсальной окклюзионной плетизмографии дает наиболее точные показатели артериальной и венозной гемодинамики из всех имеющихся в настоящее время преобразователей окклюзнон-ных плетизмографов.Главными достоинствами методики являются относительная простота, непрерывность регистрации, . возможность применения ее в условиях эксперимента на человеке без нарушения целостности тканей и кровеносных сосудов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Кая показали проведенные нами исследования, у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с типичной клинической картиной и хроническим гастродуоденитом с клиникой язвенной болезни наблвдаются различные варианты вегетативной дисфункции, приводящие к однотипным изменениям периферического /артериального и венозного/ кровообращения. Поэтому в перечень обязательных исследований при язвенной болезни и предъязвенннх состояниях перед разработкой тактики лечения необходимо включить исследование тонуса вегетативной нервной системы и периферического 1фовообращения.

В качестве методик предлагается исследование вегетативной обеспеченности организма на основе математического анализа сердечного ритма и универсальная окклюзионная плетизмография нижней конечности с использованием тензометричес-кого датчика для исследования периферического кровотока.

Комплексное обследование больного следует проводить как минимум триады в течение курса стационарного или амбулаторного лечения: а/ при поступлении больного на лечение для выявления особенностей периферической гемодинамики и тонуса вегетативной нервной системы, в этом же периоде целесообразно проведение функциональных проб с атропином или этимизояом для выявления патогенетических гемодинамических механизмов ульцерогенеза и резервных возможностей организма; б/ через неделю после проведенного лечения, разработанного с учетом выявленных особенностей артериального и венозного кровотока и вегетативной обеспеченности организма,с целью объективно-

го динамического контроля за его эффективностью; в/ в конце курса лечения в целях определения дальнейшей тактики на этапах долечивания и противоречиливной терапии, а также клинического и трудового прогноза больного.

Учитывая состояние тонуса вегетативной нервной системы, больному показаны периферические М-холинолитики/атро-пин, платифиллин/ - при выраженной ваготонии.бэта-адреноли-тики/ивдерал в дозе 0,01-0,02x3 раза в день до еды/ в сочетании с циметвдином - при симпатшсотонии.При снижении влияния обоих отделов вегетативной нервной системы рекомендуются сочетание небольших доз периферических М-холинолитиков и ин-дерала. С другой стороны,для улучшения периферического кровотока показано включение в терапию спазмолитиков, анаболических стеровдов, димедрола,эпсилон-ашнокапроновой кислоты, этимизола,действующих на различные звенья даркуляторных расстройств. Так, эпсилон-аминокапроновая кислота достоверно уменьшает периваскулярнне, сосудистые и внутрисосудистые расстройства, спазмолитики - сосудистые и внутрисосудистые расстройства, димедрол - периваскулярнне и сосудистые, анаболические стероиды - периваскулярные и внутрисосудистые, периферические М-холинолитики - сосудистые нарушения.Этимизол оказывает умеренное стабилизирующее влияние на сосудодвига-тельный центр и симпатическую иннервацию сердца, что приводит к некоторому повышению тонуса резистивных и емкостных сосудов, увеличению венозного возврата крови к сердцу и артериального давления, к преимущественно вторичной активации работы сердца.

Таким образом,для улучшения состояния различных звеньев сосудистого русла рекомендуются комбинации анаболических стероидов или эпсилон-аминокапроновой кислоты с периферическими М-холинолитиками/при выраженной ваготонии/, димедролом, спазмолитиками; димедрола со спазмолитиками; этими-зол. По нашему мнению, это позволит сократить сроки лечения и, возможно, избежать или свести к минимуму повторные обострения язвенной болезни и хронического гастродуоденита.

При планировании хирургического лечения при язвенно* болезни необходимо иметь данные о состоянии тонуса вегетативной нервной системы для того, чтобы определить объективные показания/или противопоказания/ к проведению различных вариантов ваготомии. Это может значительно сократить частоту постваготомических осложнений у больных язвенной болезнью.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. К методике оценки периферической гемодинамики /артериальной и венозной/ у больных язвенной болезнью и предъ-язвенными заболеваниями //НПО "Союзмединформ" Л Д-20914 от 6.02.91 г. 8 с. /в соавторстве/.

2. Артериальная и венозная гемодинамика в оценке эффективности лечения и прогнозе дальнейшего течения язвенной болезни и предъязвенных состояний //Врачебное дело,1989, № 9. - С.9-11 /в соавторстве/.

3. Особенности артериальной и венозной гемодинамики у больных язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом //Клиническая медицина, 1990, Л 3. - С.101-104 /в соавторстве/.

4. Артериальная и венозная гемодинамика в оценке эффективности лечения и прогнозе дальнейшего течения язвенной болезни //Материалы Пленума ВНОГ, поев, памяти академика В.Х.Василенко, май 1988 г. Москва - Смоленск, 1988. -

С.470-471 /в соавторстве/.

5. Состояние артериальной и венозной гемодинамики у больных язвенной болезнью и предъязвенными заболеваниями //Материалы республ. научн. конференции при участии ВНОГ "Современные тенденции развития теоретически! и практической медицины", сентябрь 1988 г. Вильшс, 1988. - С. 149-151 /в соавторстве/.

6. Вариационная окклюзионная плетизмография //Тезисы докладов.республ. научн. конференции "Автоматизированные системы реального времени для эргодинамических исследований", сентябрь 1988 г. Тарту, 1988. - С.161-164 /в соавторстве/.