Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Состояние центральной гемодинамики и сосудистой жесткости у больных острым инфарктом миокарда и их изменения под влиянием лечебных воздействий

005061316

На правах рукописи

РОМАШОВА Анна Андреевна

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И СОСУДИСТОЙ ЖЁСТКОСТИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ИХ ИЗМЕНЕНИЯ ПОД ВЛИЯНИЕМ ЛЕЧЕБНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

б и:сн 2013

Смоленск - 2013

005061316

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Козырев Олег Анатольевич

Официальные оппоненты:

Богачёв Роберт Стефанович - доктор медицинских наук, профессор, Балтийский федеральный университет им. И. Канта, медицинский институт, заведующий кафедрой терапии

Горячева Анна Александровна - доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, доцент кафедры терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России

Защита состоится « 2013 г. в ' часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «/^¿аГ_^^ 2013

Учёный секретарь диссертационного совета Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире: ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от ССЗ (И.Э. Адзерихо, 2010; С.А. Бойцов и др., 2010).

По оценкам ВОЗ, в 2008 году от ССЗ умерло 17,3 миллиона человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,3 миллиона человек умерло от ишемической болезни сердца (ИБС) и 6,2 миллиона человек в результате инсульта (С.А. Бойцов и др., 2010).

По данным Федеральной службы государственной статистики по состоянию на 2009 год, в России каждые 15 минут от инфаркта миокарда (ИМ) умирает 2 человека (Здравоохранение в России, 2009: Стат. сб.).

ССЗ, обусловленные атеросклерозом, начинают развиваться задолго до появления первых клинических симптомов. Больные часто умирают внезапно, не получив надлежащей медицинской помощи (В .А. Корнеева и др., 2012).

Совершенствование подходов к профилактике и лечению ИБС, несмотря на несомненные успехи последних десятилетий, остается наиболее актуальной проблемой современной медицины. Главный путь осуществления вторичной профилактики - модификация факторов риска (Я.А. Орлова и др., 2009).

В последнее время в альтернативу традиционным шкалам для оценки риска все чаще предлагается ориентироваться на поражение органов-мишеней. Наиболее привлекательной для практического использования выглядит оценка жёсткости магистральных артерий, поскольку данный показатель, в отличие от классических факторов риска (ФР), напрямую отражает реально существующее поражение сосудистой стенки (Я.А. Орлова и др., 2006). Наиболее часто и давно используемый метод оценки региональной жёсткости артерий — измерение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) (C.B. Недогода и др., 2006).

В Согласительном документе европейских экспертов говорится, что повышение СРПВ в аорте на 1 м/с сопряжено с увеличением на 39% риска развития СС событий в общей популяции (S. Laurent et al., 2006).

Увеличение СРПВ в аорте более 12 м/с (без поправки на длину сонной артерии) и 8,3 м/с (с поправкой на длину сонной артерии) достоверно свидетельствует о поражении органов-мишеней при артериальной гипертензии (АГ) (А.Н. Рогоза и др., 2007; И.Э. Адзерихо, 2010).

В ходе многочисленных исследований выявлены основные факторы и клинические состояния, ассоциированные с повышением данного показателя (C.B. Недогода и др., 2006; JI.M. Ена и др., 2010; S. Laurent, 2006). Однако чётких данных о состоянии артериальной ригидности при остром ИМ в литературе нет.

Поэтому проблема изучения особенностей сосудистой жёсткости при столь грозном и нередко фатальном сердечно-сосудистом осложнении является актуальной для современной кардиологии с точки зрения прогнозирования риска и, возможно, оценки эффективности проводимой фармакотерапии.

Цель работы:

Повышение эффективности лечения инфаркта миокарда путём коррекции фармакотерапии, основанной на изучении состояния центральной гемодинамики, сосудистой жёсткости и их изменений в результате различных лечебных воздействий.

Задачи исследования:

1. Определить показатели центральной гемодинамики (систолическое аортальное давление) и сосудистой жёсткости (скорость распространения пульсовой волны в аорте) у больных острым инфарктом миокарда в сравнении с пациентами с верифицированной стабильной стенокардией напряжения.

2. Выявить основные факторы, влияющие на сосудистую жёсткость у больных острым инфарктом миокарда.

3. Исследовать особенности течения острого инфаркта миокарда в зависимости от основных показателей сосудистой жёсткости и показателей вариабельности сердечного ритма.

4. Исследовать показатели пульсоксиметрии у больных острым инфарктом миокарда в зависимости от показателей сосудистой жёсткости и оценить состояние артериальной ригидности у мужчин с острым инфаргтом миокарда в сочетании с патологией дыхательной системы.

5. Исследовать изменения сосудистой жёсткости и центральной гемодинамики под влиянием лекарственных препаратов, обладающих гемодинамически-ми эффектами, на основании которых выработать рекомендации по коррекции тактики лечения больных острым инфарктом миокарда.

Научная новизна исследования:

Впервые:

- доказано, что у мужчин с острым ИМ, по сравнению с пациентами со стабильной стенокардией напряжения, наблюдается значительное повышение артериальной жёсткости, регистрируется повышение центрального систолического АД и уменьшение разницы систолических давлений в аорте и на периферии;

- для больных острым ИМ определена прогностическая значимость артериальной жёсткости и систолического давления в аорте как маркёра, отражающего суммарный сердечно-сосудистый риск; доказано, что определение увеличения скорости распространения пульсовой волны в аорте отражает повышение ригидности сосудистой стенки, что во взаимосвязи с показателями вариабельности сердечного ритма может явиться способом прогнозирования риска возникновения желудочковых нарушений ритма, развития и прогрес-сирования сердечной недостаточности при остром ИМ;

- проанализировано влияние разных антигипертензивных препаратов одной фармакологической группы на скорость распространения пульсовой волны и центральное систолическое давление у мужчин с острым ИМ и установлено, что применение зофеноприла и добавление спиронолактона к стандартной терапии повышает эффективность лечения острого ИМ.

Практическая значимость работы:

Проведение ангиоскрининга с помощью монитора артериального давления ВРЬаЬ УаБсЛепв у больных с острым ИМ повысило эффективность выявления на основании показателей сосудистой жёсткости и центральной гемодинамики пациентов с высоким риском возникновения жизнеугрожаюших нарушений ритма, развития и прогрессирования сердечной недостаточности.

Снижение скорости распространения пульсовой волны и нормализация показателей гемодинамики под влиянием проводимой фармакотерапии доказало преимущество применения зофеноприла при остром ИМ и целесообразность добавления спиронолактона к стандартной схеме лечения.

Анализ динамики артериальной жёсткости, показателей периферической и центральной гемодинамики на фоне проводимой антигипертензивной терапии позволяет обосновать применение показателя скорости распространения пульсовой волны в аорте у больных с острым ИМ в качестве надёжного критерия контроля эффективности медикаментозной терапии в реальной клинической практике.

Использование ангиоскрининга во взаимосвязи с Эхо-КГ и ФПГ позволяет выявить группы больных острым ИМ с повышенным риском осложнений, индивидуализировать методы вторичной профилактики и повысить эффективность конечных точек лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Скорость распространения пульсовой волны, характеризующая артериальную жёсткость, является значимым маркёром определения высокого суммарного сердечно-сосудистого риска при остром ИМ.

2. Ангиоскрининг- - простой неинвазивный метод, доступный в общей врачебной практике, включает определение показателей артериальной жёсткости, центральной и периферической гемодинамики, являющихся важными критериями оценки состояния сердечно-сосудистой системы у больных острым ИМ, может использоваться для контроля эффективности медикаментозной терапии.

3. Применение зофеноприла при остром ИМ оказывает положительное влияние на жёсткость магистральных сосудов, показатели центральной гемодинамики, что снижает риск неблагоприятного течения заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы апробированы и внедрены в диагностический алгоритм обследования кардиологического отделения для лечения больных ост-

рым коронарным синдромом и острым инфарктом миокарда ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска, в учебный процесс кафедры госпитальной терапии Смоленской государственной медицинской академии. Получено удостоверение № 1565 от 20.06.12 на предложение, признанное рационализаторским и принятое к использованию в ГБОУ ВПО СГМА Минздрава РФ.

Апробация результатов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на 39-й и 40-й конференциях молодых учёных СГМА (Смоленск, 2011, 2012), на VI международной научно-практической конференции «Артериальная гипертензия и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» (Витебск, 2011), на XXXII и XXXIII межобластной научно-практической конференции врачей-терапевтов «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов» (Смоленск, 2011, 2012), на заседании СНОТ (Смоленск, 2012), на I Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Актуальные проблемы науки XXI века» (Смоленск, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ (статей - 7, тезисов — 2), из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 11 рисунками и документирована 23 таблицами. Библиографический указатель содержит 271 источник литературы (56 отечественных и 215 работ зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

Работа выполнена в 2010 - 2012 годах на кафедре госпитальной терапии (заведующий кафедрой - профессор O.A. Козырев) ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России (ректор - профессор И.В. Отвагин).

Нами обследован 131 пациент: 111 мужчин с острым ИМ (ОИМ), составивших основную группу, и 20 со стабильной стенокардией напряжения (ССН) - группа сравнения. Пациенты были сопоставимы по возрасту: средний возраст мужчин основной группы составил 56,8±10,4 лет (от 29 до 81 го-

да), группы сравнения - 55,8±8,9 лет (от 37 до 69 лет). Пациенты основной группы находились на стационарном лечении в блоке интенсивной терапии, а группы сравнения - в общих палатах кардиологического отделения для лечения больных с ОКС и ОИМ (заведующий отделением - В.Н. Юнников) ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» (главный врач - В.Н. Журавлёв) в 2010 - 2012 годах.

Критериями исключения из исследования были постоянная форма фибрилляции предсердий и выраженное ожирение (индекс массы тела (ИМТ) >40 кг/м2), а также для группы сравнения наличие сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе (инфаркт, инсульт).

Каждому больному измерялись рост, масса, окружность талии, вычислялся индекс массы тела, подробно собирался анамнез, проводились физи-кальное обследование, лабораторные тесты, включающие общий и биохимический (АЛТ, ACT, ЛДГ, ЛДГ-1, КФК, КВК-МВ, ГГТ, глюкоза, общий холестерин, креатинин) анализы крови, коагулограмму, проводились ЭКГ в 12 отведениях и ЭхоКГ, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных арт-рий и ангиоскрининг (определялись показатели сосудистой жёсткости, периферической и центральной гемодинамики). Больным ОИМ дополнительно проводились пульсоксиметрия и фотоплетизмография.

ЭхоКГ проводилось на ультразвуковом аппарате Sonos 4500 фирмы Hewlett Packard (США) датчиком 3,25 МГц в М-модальном и двухмерном режимах; определяли следующие параметры: толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), размеры камер сердца (левое предсердие, конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), правое предсердие и правый желудочек), сократимость миокарда левого желудочка (фракцию выброса -ФВ) по формуле Teicholz (норма > 55%), наличие зон нарушения локальной сократимости (гипо- и акинезии), признаки недостаточности, стеноза клапанов сердца, нарушение диастолической, систолической функции сердца с помощью метода допплерографии. В нашем исследовании за основные критерии ремоделирования миокарда по Эхо-КГ принимались выраженное снижение ФВ<40% и увеличение КДР >5,5 см.

УЗДГ брахиоцефальных артерий проводилась на аппарате Philips HD 11 ХЕ с использованием линейного датчика высокого разрешения (7,5 МГц). За увеличение толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) считали величину комплекса 0,9 мм и более. Локальные утолщения более 1,3 мм считались свидетельством присутствия атеросклеротических бляшек.

В нашем исследовании для проведения ангиоскрининга использовался артериограф BPLab Vasotens (ООО «Петр Телегин», Россия); оценивались показатели гемодинамики (САД, ДАД, ПАД на плечевой артерии, систолическое давление в аорте - ЦСАД) и СРПВ в аорте. Повышенными считались ' показатели периферической гемодинамики при САД äi 40 мм. рт. ст., ДАД ä)0 мм. рт. ст. ПАД >50 мм. рт. ст. Выявляя пациентов с повышенным ЦСАД, руководствовались нормативными показателями в соответствии с возрастом

больных (табл. 1). Данные возрастные показатели определены в ходе исследования на кафедре терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и 1111С Смоленской государственной медицинской академии (не являются общепринятыми).

Таблица 1

Показатели ЦСАД у практически здоровых лиц

20-29 лет 30-39 лет 40-49 . лет 50-59 лет 60-69 лет =30 лет

ЦСАД (М±8Б), мм рт. ст. 103,4± 8,58 101,9± 11,6 109,5± 8,58 110,1± 8,97 109,4± 9,66 112,9± 15,7

По глубине сформировавшегося некроза больные основной группы распределялись следующим образом: С>ИМ зарегистрирован у 66 (59,5%) мужчин, <35ИМ - у трети пациентов (36 - 32,4%), попС^ИМ - у 9 (8,1%). Среди пациентов группы сравнения преобладали мужчины со II функциональным классом (ФК) ССН (15 - 75%), и лишь небольшая доля приходилась на больных с I и III ФК ССН (1 - 5% и 4 - 20% соответственно).

Все больные получали стандартную терапию ИМ: антиагреганты (аспирин, клопидогрель), антикоагулянты (нефракционированные/ низкомолекулярные гепарины), статины (аторвастатин), ингибиторы АПФ (ИАПФ) (зофеноприл / рамиприл), бета-адреноблокаторы (метопролол / бисопролол), нитраты. Пациентам, уложившимся в рамки терапевтического окна, при наличии показаний и отсутствии строгих противопоказаний, была проведена тромболитическая терапия (альтеплаза / стрептокиназа). В зависимости от получаемого препарата больные, принимавшие ИАПФ, были разделены на группы: в 1-ю группу вошли мужчины, которым в стационаре с антигипер-тензивной целью был назначен зофеноприл, - 88 (81,5%) человек (средний возраст 56,4±10,9 лет), во 2-ю - пациенты, принимавшие рамиприл, - 20 (18,5%) мужчин (средний возраст 59,3±8,3 лет). Кроме того; 1-я группа подразделялась на 2 подгруппы - 1а и 16. Пациенты, получавшие зофеноприл в субмаксимальных дозах (30 мг/сутки), - 30 человек (средний возраст 56,8±9,3 лет) - составляли 1а подгруппу. Больные, которым зофеноприл был назначен в минимальных и средних терапевтических дозах (7,5-15 мг/сутки), - 58 человек (средний возраст 56,2±11,7 лет) - вошли в 16 подгруппу. При межгрупповом сравнении достоверных различий по возрасту не выявлено (р>0,05).

Статистическая обработка результатов исследования

Обработка полученных результатов проводилась с использованием непараметрических методов статистики. Данные представлены в виде МгЬББ, где М - среднее значение, Б О - среднеквадратичное отклонение. Количественные признаки сравнивали, используя критерии Манна-Уитни и Вилкоксо-на. Анализ связи двух признаков проводился с использованием корреляцион-

ного метода Спирмена, сравнение частот бинарного признака - методом анализа таблиц сопряженности. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе данных, полученных при поступлении в ходе ангиоскри-нинга у пациентов с ОИМ, выявлено, что средняя СРПВ в аорте составила 8,0±0,63 м/с (при норме ¿7,2 м/с). При этом повышенная аортальная СРПВ зарегистрирована у 109 (98,2%) человек, а практически у каждого четвёртого (26 - 23,9%) отмечалось критическое повышение СРПВ в аорте (>8,2 м/с).

В группе сравнения (у пациентов со ССН) средняя СРПВ в аорте при поступлении также была выше нормального значения - 7,3±0,43 м/с, но достоверно меньше, чем у больных ОИМ (р<0,0001), и у больных со ССН не регистрировалось повышение аортальной СРПВ >8,2 м/с (табл. 2).

Таблица 2

СРПВ в аорте при поступлении у пациентов в исследуемых группах

СРПВ в аорте Пациенты с ОИМ Пациенты со ССН

абс. % абс. %

Нормальная 2 1,8 7 35,0*

Повышенная 109 98,2 13 65,0*

Повышенная >8,2 м/с 26 23,4 0 0*

Примечание: * - р<0,05 при сравнении между группами.

Все больные с ОИМ были разделены на группы в зависимости от наличия основных кардиоваскулярных факторов риска (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов с ОИМ по группам в зависимости от наличия кар-диоваскулярных факторов риска__

Фактор риска Количество пациентов

абс. %

Наследственность 100 90,1

Курение 79 71,2

Артериальная гапертензия 106 95,5

Гиперхолестеринемия 66 59,5

СД/НТУ 17 15,3

Ожирение (ИМТ 30 кг/м") 41 36,9

ССО в анамнезе (ИМ, ОНМК) 33 29,7

Примечание: СД - сахарный диабет; НТУ - нарушение толерантности к

углеводам.

По результатам исследования выявлено, что СРПВ в аорте у мужчин с ОИМ достоверно выше при наличии таких факторов риска, как АГ, ожирение, отягощённая по ССЗ наследственность и наличие в анамнезе ССО (ИМ, мозговой инсульт) (табл. 4).

При анализе связи двух признаков по методу Спирмена выявлена сильная положительная корреляция аортальной СРПВ при ОИМ с такими ультразвуковыми показателями, как ТМЖП и ТКИМ (табл. 5).

Таблица 4

СРПВ в аорте в зависимости от наличия факторов риска, м/с

Фактор риска + - Р

Наследственность 8,0±0,63 . 7,4±0,63 <0,0001

Курение 8,0±0,62 8,0±0,66 0,88

АГ 8,0±0,63 7,3±0,09 <0,0001

Гиперхолестеринемия 8,0±0,64 7,9±0,61 0,13

СД/НТУ 8,3±0,72 7,9±0,60 0,05

Ожирение 8,4±0,73 7,8±0,43 <0,0001

ССО в анамнезе 8,7±0,70 7,7±0,30 <0,0001

Таблица 5

Корреляционный анализ аортальной СРПВ при ОИМ по Спирмену_

Показатель R Т Р

Возраст 0,27 2,47 0,016

ИМТ 0,40 3,80 <0,001

Окружность талии 0,48 4,68 <0,001

Общий холестерин 0,07 0,65 0,52

Глюкоза натощак 0,37 3,42 0,001

Сатурация -0,48 -4,9 <0,001

Левое предсердие 0,57 5,9 <0,001

ТМЖП 0,78 10,84 <0,001

ТЗСЛЖ 0,71 8,94 <0,001

ФВ -0,29 -2,68 0,009

ТКИМ слева 0,77 8,58 <0,001

ТКИМ справа 0,83 10,63 <0,001

При анализе полученных данных были выделены 2 группы по количеству факторов риска: в 1-ю группу отнесены пациенты с наличием ¿3 факторов риска (38 - 34,2%), во 2-ю - > 3 факторов риска (73 - 65,8%). По результатам ангиоскрининга, средняя СРПВ в аорте во 2-й группе была достоверно выше, чем в 1-й (8,2 м/с и 8,5 м/с соответственно, р<0,05).

При поступлении у 38 (34,2%) пациентов с ОИМ в анамнезе не наблюдалось признаков ХСН либо отмечались начальные её проявления (0-1 ФК по NYHA), у 67 (60,3%) больных был II ФК ХСН и лишь у 6 (5,4%) человек наблюдалась тяжёлая ХСН (III-IV ФК по NYHA). При сопоставлении показателей аортальной СРПВ между данными группами пациентов выявлено достоверное повышение артериальной жёсткости с возрастанием ФК ХСН (рис. 1).

-8,8** - -

"* "ёИ

9 т '

8,5 у -- [

7,6 ■ 0-1 ФК

8 - ' Ш ФК ЭПФК

7,5 - Я- ЦФК »ШФК

7 У У'"' ш

6,5 ------ / 0-1 ФК

* - р<0,01 при сравнении с пациентами с 0-1 ФК

** - р<0.01 при сравнении с пациентами с 0-1 ФК, П ФК

Рис. 1. СРПВ в аорте у пациентов с ОИМ в зависимости от ФК ХСН (классификация по ЫУНА).

Нами проанализирована частота встречаемости различных нарушений сердечного ритма в зависимости от степени увеличения сосудистой жёсткости (значения СРПВ в аорте) (табл. 6).

Таблица 6

Характеристика нарушений сердечного ритма в исследуемых группах больных _

Нарушение ритма / проводимости 1-я группа (п=83) 2-я группа (п=26)

абс. % абс. %

Всего 56 69,9 23 88,5*

Синусовая тахикардия 25 29,4 12 46,2

Синусовая брадикардия 15 18,1 2 7,7

Пароксизмы ФП 3 3,6 2 7,8

НЖЭС 15 18,1 4 15,4

ЖЭС 20 24,1 14 53,9*

ЖТ 3 3,6 6 23,1*

ФЖ 3 3,6 5 19,2*

Сочетанные нарушения ритма 19 22,9 13 50,0*

Примечание: * - р<0,05 при сравнении между группами; ФП - фибрилляция

предсердий; НЖЭС - наджелудочковая экстрасистолия; ЖЭС -желудочковая экстрасистолия; ЖТ - желудочковая тахикардия; ФЖ - фибрилляция желудочков.

Сравнивались пациенты с повышенной аортальной СРПВ на 1 и менее м/с (п=83, 1-я группа) и больные с увеличением данного показателя более 8,2 м/с (п=26, 2-я группа). Обращает на себя внимание увеличение желудочковых нарушений ритма, в частности таких жизнеугрожающих, как ЖТ и ФЖ, с возрастанием артериальной жесткости (СРПВ в аорте).

По данным фотоплетизмографии, проводимой 56 больным при поступлении, выявлено, что у пациентов с ОИМ с повышением аортальной СРПВ >8,2 м/с (9 - 16,1%) показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) были снижены в большей степени, чем у мужчин с СРПВ в аорте ^,2 м/с (47 -83,9 %) - SDNN=26,78±18,75 мс и 83,83±74,46 мс соответственно (р=0,С'002).

Нами проанализировано состояние артериальной жёсткости у больных с кардиореспираторной патологией (ОИМ в сочетании с заболеваниями дыхательной системы). У 87 (78,4%) пациентов с ОИМ имелась патология органов дыхания, у 24 (21,6%) мужчин не зарегистрировано заболеваний дыхательной системы. При этом СРПВ в аорте при поступлении в этих группах больных не различалась (8,0±0,61 м/с - у пациентов с кардиореспираторной патологией, 8,0±0,72 м/с - у мужчин без заболеваний органов дыхания, р=0,91).

Сопоставлены показатели ангиоскрининга у больных с ОИМ в сочетании с обструктивной дыхательной патологией (11 - 9,9%), с респираторными заболеваниями без бронхиальной обструкции (76 - 68,5%) и у пациентов без дыхательной патологии (24 - 21,6%) (рис. 2).

"8 ,б* -

9 - ' 7,| щ-----

8,5 - 8 Я ..... ■ без ДП

8 -7,5 - ",. 7 - .. till Г ДП с обструкцией " ДП без обструкции

III ДП без обструкции » ДП с обструкцией

6,5 +- щр без ДП

Рис. 2. Аортальная СРПВ (м/с) у больных ОИМ без дыхательной патологии и

в сочетании с заболеваниями дыхательной системы. Примечание: ДП-патология дыхательной системы; * - р<0,05 при сравнении между группами.

У больных с нарушением функции дыхания по обструктивному типу (ХОБЛ, бронхиальная астма) аортальная СРПВ при поступлении была достоверно выше, чем у пациентов без дыхательной патологии (р=0,025) и с заболеваниями дыхательной системы без верифицированной обструкции (простой хронический бронхит) (р=0,0015). Количество больных с критическим повышением СРПВ в аорте (>8,2 м/с) было значительно выше у мужчин с ОИМ в сочетании с ХОБЛ и бронхиальной астмой (7 человек - 63,6%), чем у пациентов с ОИМ без дыхательной патологии (5 человек - 20,8%) (р=0,036) и

у ЛИД с заболеваниями дыхательной системы без верифицированной бронхиальной обструкции (14 человек-18,4%) (р-0,003 8).

Нами проанализированы основные эхокардиографические показатели у мужчин с ОИМ в зависимости от величины сосудистой жёсткости. Как известно, при распространенном ИМ могут изменяться объем и геометрия камер сердца, подготавливая основу для формирования аневризмы и разрывов миокарда, расширения полости ЛЖ. Постинфарктное ремоделирование определяет нарушения сократимости сердечной мышцы и изменяет функцию расслабления ЛЖ. В нашем исследовании за основные критерии ремоделирова-ния миокарда по Эхо-КГ принимались выраженное снижение со^ати^сти (ФВ<40%) и увеличение КДР >5,5 см. В общей группе больных с ОИМ средние показатели ФВ и КДР составили 47±6,0% и 5,3±0,7 см соответственно^

Среди мужчин с ОИМ значительное снижение глобальной систолической функции (ФВ<40%) наблюдалось у 12 (10,8%), умеренное снижение сократимости (ФВ ЭЮ%) - у 99 (89,2%) больных. При этом среди первых критическое повышение СРПВ в аорте выявлено у 5 (41,7%) мужчин, а среди вторых - у 21 (21,2%) больных (р<0,05). По данным Эхо-КГ, увеличение КДР>5,5 см наблюдалось у 31 (27,9%) пациента. Нормальные размеры ЛЖ отмечались у 80 (72,1%) человек. При анализе артериальном ригидности в первой группе больных повышение аортальной СРПВ выявлено у 14 (45,2/.) человек, а во второй лишь у 12 (15,0%) пациентов. Этот факт указывает на вклад артериальной ригидности в постинфаркгное ремоделирование миокарДа' Нами были оценены основные эхокардиографические показатели, отражающие выраженность ^моделирования миокарда ЛЖ, в Дв^ гРУ™ах больных: у пациентов с критическим повышением СРПВ в аорте (>8,2 м/с) -26 (23,4%) мужчин, и у лиц с аортальной СРПВ «8,2 м/с - 85 (76,6%) человек

(табл. 7).

Таблица 7

Линейные п^еры ЛЖ в зависимости от артериальной ригидности-

г^________„- I СРПВ>8,2 м/с СРПВ ^.2 м/с _р--

Показатель

ТМЖП, см

ТЗСЛЖ, см

ФВ, %

КДР, см

КСР, см

1,6±0,03

1,5±0,02

44,3±7,6

5,7±0,83

4,3±0,£

1,3±0,15

1,3±0,17

47,3*5,5

5,2*0,60

3,8*0,58

<0,0001

<0,0001

0,13

0,0003

0,001

По данным ультразвуковой допплерографии сонных артерии, у мужчин с ОИМ зарегистрировано увеличение ТКИМ в области бифуркации общей сонной артерии - среднее значеие данного показателя составило 1,^0,21 мм При этом величина ТКИМ у больных разных возрастных групп достоверно не отличалась: у лиц моложе 50 лет (27 - 24,3%) составила 1,2*0,25 мм, у ^жчин 50 и более лет (84 - 75,7%) - 1,3*0,21 мм (р>0,05). Как было сказано выше в ходе исследования выявлена сильная положительная корреляцион-

13

ная связь аортальной СРПВ и ТКИМ сонной артерии у больных с ОИМ. Так, среди пациентов с критическим повышение СРПВ в аорте ТКИМ составила 1,5±0,12 мм, а улиц с умеренным повышением артериальной ригидности (^,2 м/с)- 1,2±0,20мм.

В ходе исследования нами проанализировано влияние разных антиги-пертензивных препаратов одной фармакологической группы - ИАПФ — на СРПВ в аорте у больных ОИМ (табл. 8).

Таблица 8

Динамика СРПВ в аорте на фоне проводимой терапии

СРПВ пост., М±БО СРПВ выпис., \feSD Р

Все пациенты 8,0±0,63 7,1±0,62 <0,0001

ИАПФ 8,0±0,64 7,1±0,63 <0,0001

1 группа 8,0±0,63 7,0±0,57 <0,0001

1а подргуппа 8,1±0,67 6,9±0,64 <0,0001

1 б подгруппа 7,9±0,56 7,0±0,54 <0,0001

2 группа 8,1±0,67 7,7±0,61 <0,001

Примечание: СРПВ пост. - аортальная СРПВ при поступлении;

СРПВ выпис. - аортальная СРПВ перед выпиской.

При межгрупповом сравнении показателей сосудистой жёсткости выявлено, что достоверных различий аортальной СРПВ в 1-й и 2-й группах при поступлении не было (р=0,48), в то время как перед выпиской во 2-й группе регистрировалась более высокая СРПВ в аорте, чем в 1-й (р<0,0001).

По данным ангиоскрининга, при поступлении повышенная СРПВ в аорте (>7,2 м/с) регистрировалась у 109 (98,2%) пациентов, в том числе у 106 (98,1%) больных, которым в стационаре были назначены ИАПФ! Повышенная аортальная СРПВ при поступлении была выявлена у 20 (100%) мужчин, получавших рамиприл (группа 2), и у 86 (97,7%) человек в группе зофено-прила (группа 1), в том числе у 29 (96,7%) больных 1а подгруппы и 57 (98,3%) - 16 подгруппы.

Критическое повышение артериальной жесткости (СРПВ в аорге>8,2 м/с) при поступлении в стационар наблюдалось у 26 (23,4%) больных, всем им впоследствии были назначены ИАПФ (т.е. у 24,1% пациентов, получавших ИАПФ, регистрировалось повышение аортальной СРПВ более чем на 1 м/с). Критическое повышение сосудистой ригидности отмечалось у 20 (22,7%) человек в группе зофеноприла (8 (26,7%) в 1а подгруппе и 12 (20,7%) в 16 подгруппе) и у 6 (30,0%) мужчин в группе рамиприла.

После 20-дневной фармакотерапии, проводимой в стационаре, достоверно уменьшилось (р<0,05) количество пациентов с повышенной аортальной СРПВ в общей группе исследуемых больных, среди лиц, получавших ИАПФ, а также зофеноприл в любых дозах (рис. 3).

Рис. 3. Динамика количества пациентов (в %) с повышенной аортальной СРПВ на фоне проводимой терапии.

Перед выпиской повышенная сосудистая жёсткость при ангиоскринин-ге регистрировалась у трети исследуемых больных (37 - 34,3%), в том числе у 37 (35,2%) человек, получавших ИАПФ. В группе зофеноприла повышение СРПВ в аорте>7,2 м/с наблюдалось лишь у каждого четвертого пациента (22 - 25,6%) (у 7 (23,3%) в 1а подгруппе и у 15 (26,8%) в 16 подгруппе). В группе рамиприла нормализовать артериальную жёсткость не удалось у 15 (78,9%) больных, что достоверно больше (р<0,0001), чем в группе зофеноприла.

Критическое повышение артериальной жёсткости после стационарного лечения отмечалось лишь у 7 (6,5%) исследуемых пациентов, все из которых принимали ИАПФ (7 - 6,7%). В группе рамиприла повышение СРПВ в аор-те>8,2 м/с регистрировалось практически у каждого пятого больного (4 -21,1%), в то время как среди пациентов, получавших зофеноприл, лишь у 3 (3,5%) - у 2 (6,7%) в 1а подгруппе и у 1 (1,8%) в 16 подгруппе, что достоверно меньше (р=0,02), чем во 2 группе.

Таким образом, количество человек с повышенной артериальной жёсткостью (в том числе с СРПВ в аорте>8,2 м/с) снижалось достоверно больше на фоне приёма зофеноприла, чем рамиприла.

Обращает на себя внимание повышение таких показателей в группе больных ОИМ при поступлении, как ПАД, ЦСАД, а также уменьшение разницы между САД и ЦСАД по сравнению с нормальными значениями (табл. 9). Полученные результаты убедительно продемонстрировали преобладание среди пациентов с ОИМ лиц с повышенными показателями ПАД и ЦСАД. После 20-дневной терапии в стационаре у пациентов исследуемой группы

наблюдалось достоверное снижение основных гемодинамических показателей- САД, ДАД, ПАД и ЦСАД (табл. 10).

Таблица 9 Показатели гемодинамики V больных ОИМ при поступлении (мм рт. ст.)

Показатель Минимум Максимум 25 про-центиль 75 про-центиль

САД 137,9±15,2 106,0 177,0 129,0 152.0

ДАД 87,2±12,6 62,0 136,0 77,0 99,0

ПАД 50,7±10,6 21,0 77,0 47,0 56,0

ЦСАД 131,1±15,3 100,0 175,0 122,0 143.0

САД-ЦСАД 6,6±2,6 2,0 14,0 5,0 7,0

Показатели гемодинамики у больных ОИМ перед выпиской (мм Таблица 10 рт. ст.)

Показатель М±8Б Минимум Максимум 25 про-центиль 75 про-центиль

САД 11б,8±8,9 96,0 139,0 110,0 124.0

ДАД 75,0±8,9 56,0 99,0 71,0 80,0

ПАД 41,7±10,6 21,0 62,0 36,0 46,0

ЦСАД 109,9±15,3 89,0 135,0 103,0 116.0

САД-ЦСАД 6,8±2,4 2,0 12,0 5,0 8,0

В ходе исследования нами также было проанализировано влияние двух антигипертензивных препаратов одной группы (зофеноприла и рамиприла -группы 1 и 2 соответственно), а также разных доз одного препарата (зофеноприла - подгруппы 1а и 16) на гемодинамические показатели в процессе лечения ОИМ. Нами сопоставлены зарегистрированные гемодинамические показатели при поступлении и перед выпиской внутри каждой группы и между группами зофеноприла и рамиприла, а также между подгруппами, получавшими в стационаре разные дозы зофеноприла. Полученные данные представлены в таблице 11.

При сравнении гемодинамических показателей при поступлении между группой зофеноприла и группой рамиприла достоверных статистических различий в значениях САД (р=0,36), ДАД (р=0,64), ПАД (р=0,46) и ЦСАД (р=0,43) не выявлено, т.е. показатели центральной и периферической гемодинамики в исследуемых группах больных были сопоставимы.

На фоне 20-дневной терапии ИАПФ у мужчин с ОИМ достоверно (р<0,05) снижались все исследуемые гемодинамические показатели, однако в группе рамиприла значения САД (р=0,037), ДАД (р=0,04) и ЦСАД (р-0,02) были выше, чем у пациентов, получавших зофеноприл. Таким образом, в остром периоде ИМ зофеноприл достоверно больше, чем рамиприл, снижает САД (р=0,007), ДАД (р=0,005) и ЦСАД (р=0,002). Кроме того, в отношении

показателей САД, ДАД и ЦСАД в группе зофеноприла прослеживался дозо-зависимый эффект.

Таблица 11

Изменение гемодинамических показателей на фоне антигипертензивной

терапии в исследуемых группах больных

Показатель Зофеноприл (7,5-30 мг/сут), Зофеноприл (30 мг/сут), М±БО Зофеноприл (7,5 - 15 мг/сут), М±БО Рамиприл (5 -10 мг/сут), \liSD

САДпост., мм 138,5±15,7 148,9±12,7 133,1±14 134,7±13,6

рт. ст. САДвып., мм 115,8±7,9 * 118,1±7,5 * 114,5±7,8 * 121,9±11,7 *

рт. ст. ДСАД, мм рт. -22,5±14,9 -30,8±14,6 -18,0±13,1 -12,2±9,3

ДСАД, % -16,2 # -20,7 + -13,5 -9,1

ДАДпост., мм 87,5±13,1 94,7± 11,6 83,7±12,3 85,9±11,3

рт. ст. ДАДвып., мм 74,4±8,2 * 77,1±6,0 * 73,0±8,9 * 79,3±10,4 *

рт. ст. ДДАД, мм рт. -13Д±12,5 -17,6±13,0 -10,7±11,7 -6,2±11,1

ДДАД,% -15,0 # -19,0 + -12,8 -7,2

ПАДпост., мм 51,0±11,4 54,2±10,1 49,4± 11,7 48,8±7,3

рт. ст. ПАДвып., мм 41,2±7,0 * 41,0±6,7 * 41,б±7,1 * 42,6±9,9 *

рт. ст. ДПАД, мм рт. -9,4±12,2 -13,2±11,7 -7,3±12,1 . -6,0±9,6

ДПАД, % -18,4 -24,4 -14,8 -12,3

ЦСАДпост., мм 131,9±15,7 142,6±12,9 126,4±14,2 128,0±13,6

рт. ст. ЦСАДвьш., мм 108,8±7,8 * 111,1±7Д * 107,6±7,9 * 115,8±11,2 *

рт. ст. ДЦСАД, мм рт. -22,7±14,8 -30,9±15Д -18,3±12,8 -11,5±9,3

ДЦСАД, % -17,2 # -21,7+ -14,5 -9,0

Примечание: Пост. - при поступлении; вып. - при выписке; М±50 - среднее

+ среднеквадратическое отклонение, * - р<0,05 при сравнении показателей в группе при поступлении и перед выпиской; #-р<0,05 при сравнении между группами; +-р<0,05 при сравнении между подгруппами 1а и 16.

В группе зофеноприла 15 (17,0%) больным с ОИМ по показаниям (застойная бивентрикулярная сердечная недостаточность, систолическая дисфункция, гипокалиемия) был назначен спиронолактон. Мужчины, получавшие (15 человек) и не получавшие (73 человека) спиронолактон, были сопоставимы по возрасту: средний возраст составил 58,8±10,5 лет и 55,9±11,0 лет соответственно (р=0,3). Учитывая полученные в нашем исследовании данные о дозозависимом эффекте зофеноприла на аортальную СРПВ при ОИМ, ис-

следуемые группы были сопоставлены по количеству человек, получавших субмаксимальные дозы зофеноприла. По данному показателю достоверного различия не получено (р=0,4): в группе спиронолактона зофеноприл в дозе 30 мг/сутки получало 7 (46,7%) пациентов, среди больных, не принимавших антагонисты альдостерона, - 23 (31,5%) мужчин.

По данным ангиоскрининга, показатели СРПВ в аорте при поступлении в группе спиронолактона были значительно выше, чем среди пациентов, которым в стационаре не были назначены антагонисты альдостерона, в то время как перед выпиской достоверных различий по данному параметру между группами не наблюдалось. Достоверное снижение артериальной жёсткости наблюдалось у всех больных в группе зофеноприла, но у пациентов, получавших спиронолактон регистрировалось большее снижение аортальной СРПВ, чем в группе больных без данного препарата (табл. 12).

Таблица 12

Динамика аортальной СРПВ (м/с) при ОИМ у пациентов, получавших и не получавших спиронолактон в стационаре__

СРПВ в аорте Спиронолактон + Спиронолактон - Р

При поступлении 8,2±0,57 7,9±0,63 0,03

Перед выпиской 7,0±0,77 7,0±0,53 1,0

Изменение СРПВ -1,2±0,46 -0,88±0,33 0,03

Таким образом, добавление к стандартной терапии ОИМ антагонистов альдостерона (спиронолактона) способствует большему снижению жёсткости магистральных сосудов и, как следствие, уменьшению риска фатальных кар-диоваскулярных событий.

ВЫВОДЫ

1. У мужчин с острым инфарктом миокарда наблюдается повышение артериальной жёсткости, причём среднее значение аортальной скорости распространения пульсовой волны приближается к критическому, в то время как у лиц со стабильной стенокардией повышение сосудистой ригидности регистрируется лишь у 2/3 больных и среднее значение скорости распространения пульсовой волны в аорте ближе к верхней границы нормы.

2. Скорость распространения пульсовой волны в аорте у мужчин с острым инфарктом миокарда выше при наличии таких факторов риска, как артериальная гипертензия, ожирение, отягощённая по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность и наличие в анамнезе сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда и мозговой инсульт, а также при сочетании более 3 традиционных факторов кардиоваскулярного риска.

3. Выявлена сильная положительная корреляционная связь артериальной жёсткости при остром инфаркте миокарда с такими показателями как толщина межжелудочковой перегородки и толщина комплекса интима-медиа сонных артерий, умеренная положительная корреляционная связь - с индексом массы тела, окружностью талии, уровнем гликемии, толщиной задней

стенки левого желудочка, величиной левого предсердия, возрастом, умеренная отрицательная корреляционная связь - с показателем сократимости миокарда (фракцией выброса) и уровнем сатурации.

4. У больных с нарушением функции дыхания по обструктивному типу аортальная скорость распространения пульсовой волны при поступлении была выше, чем у пациентов без дыхательной патологии, а также с заболеваниями дыхательной системы без верифицированной обструкции.

5. У мужчин с острым инфарктом миокарда отмечается повышение центрального систолического давления и уменьшение разницы систолических давлений в аорте и на периферии.

6. У больных с критическим повышением артериальной жёсткости выявлено более выраженное ремоделирование миокарда и большее снижение показателей вариабельности сердечного ритма по сравнению с пациентами с умеренным повышением скорости распространения пульсовой волны в аорте и как следствие чаще наблюдаются желудочковые нарушения ритма, в том

числе жизнеугрожающие.

7. Проводимая в стационаре при остром инфаркте миокарда антигипер-тензивная терапия оказывает положительное влияние на показатели жёсткости магистральных сосудов, центральную и периферическую гемодинамику, при этом большее снижение скорости распространения пульсовой волны в аорте, систолического, диастолического и центрального систолического артериального давления наблюдается у больных, принимающих зофеноприл, по сравнению с пациентами, получающими рамиприл.

8. Снижение аортальной скорости распространения пульсовой волны в большей степени наблюдается у больных, получающих спиронолактон дополнительно к стандартной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора тактики ведения пациентов с острым инфарктом миокарда, прогнозирования и предупреждения развития возможных осложнений рекомендовано проведение ангиоскрининга в сочетании с электро- и эхокар-диографическим исследованием, ультразвуковой допплерографией сонных артерий и оценкой показателей вариабельности сердечного ритма.

2. Для оценки эффективности проводимой в стационаре при остром инфаркте миокарда фармакотерапии рекомендовано использование ангиоскрининга - простого неинвазивного метода исследования, позволяющего выявить изменения показателей сосудистой жёсткости, центральной и периферической гемодинамики.

3. В остром периоде инфаркта миокарда для снижения артериальной ригидности и центрального систолического артериального давления рекомендуется применять зофеноприл, а при наличии бивентрикулярной сердечной недостаточности и выраженном снижении систолической функции сердца к стандартной терапии острого инфаркта миокарда добавлять антагонисты альдостерона (спиронолактон).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ромашова A.A., Ерохина A.C. Влияние цитопротектора Мексикор на течение острого коронарного синдрома // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2009. - № 2. - С. 79.

2. Ромашова A.A. Состояние сосудистой жёсткости у мужчин с острым инфарктом миокарда // Вестник Смоленской медицинской академии (Спецвыпуск). - 2011. - С. 57-58.

3. Ромашова A.A., Козырев O.A. Состояние сосудистой жёсткости у больных с острым инфарктом миокарда и её изменение под влиянием анти-гипертензивной терапии // Материалы VI Международной конференции «Артериальная гипертензия и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний». -Витебск, 2011. - С.58-62.

4. Ромашова A.A., Козырев O.A. Антигипертензивная терапия при инфаркте миокарда: фокус на сосудистую жёсткость // Профилактика - основной принцип отечественного здравоохранения: Материалы Международной научно-практической конференции, посвящённой 75-летию кафедры физической культуры, ЛФК и спортивной медицины СГМА. - Смоленск, 2011. - С. 125-127.

5. Ромашова A.A., Козырев O.A. Особенности артериальной ригидности в остром периоде инфаркта миокарда // Материалы VI Национального конгресса терапевтов. - М.: ООО «Издательский дом «Бионика», 2011. - С. 189.

6. Ромашова A.A. Перспективы коррекции артериальной жёсткости при остром инфаркте миокарда // Вестник Смоленской медицинской академии (Спецвыпуск). - С. 52-53.

7. Ромашова A.A., Козырев O.A. Новые возможности контроля артериальной гипертонии у больных острым инфарктом миокарда // Врач-аспирант. - 2012. -№ 5.2 (54). - С. 359-366.

8. Ромашова A.A., Козырев O.A., Литвинова И.А. Нарушения сердечного ритма и артериальная жёсткость при остром инфаркте миокарда // Врач-аспирант. - 2013. -№ 1.2 (56). - С. 325-330.

9. Ромашова A.A. Изменение упруго-эластических свойств магистральных сосудов при остром инфаркте миокарда // Вестник новых медицинских технологий.-2013.-ТомXX, № 1.-е. 71-72.

Дата сдачи в печать 15.05.2013 г. Формат 60x84/16. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 3041/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, д. 21. Тел.: (4812) 32-80-70.