Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Состояние тонкой кишки после резекции и полного удаления поджелудочной железы (экспериментальное исследование)

► £ > и г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЗУБЕНКО Берне Владимирович

СОСТОЯНИЕ ТОНКОЙ кишки ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ И ПОЛНОГО УДАЛЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(экспериментальное исследование) 14.00.27 — хирурги*

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь — 1992

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Ставропольского государственного медицинского института.

научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор

Поляк Р. И.

официальные оппоненты — доктор медицинских наук, профессор

Смирнов В. Е.

— доктор медицинских наук, профессор Дубинкин О. В.

ведущая организация — Московский научно-исследовательский

институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского

Защита диссертации состоится « (Л*ОиЛ_1992 года

в Ю . час. на заседании специализированного совета К-084.61.01 при Ставропольском государственном медицинском институте (355014, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » _1992 года.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

В. Д. Перхурова

J CYf-я"*' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы давно является одним из наиболее актуальных вопросов гастроэнтерологии. Последние годы характеризуются особенно повышенным интересом хирургов к данной проблеме. Такой интерес обусловлен широкой распространенностью заболеваний поджелудочной железы, поражающих значительное количество людей среднего возраста - наиболее работоспособную часть населения, что имеет большое социальное значение (Смирнов A.B., Порембский O.S., Фрид Л.И., 1972; Лащевкер В.М., 1978; Губергриц А.Я.,1984; Напьом , 1981; ÎÎlaifct-eiuLj , 1983). Вопросы профилактики, диагностики и оперативного лечения заболеваний поджелудочной железы постоянно находятся в центре внимания и служат предметом обсуждения на международных и межреспубликанских форумах, а также на страницах специальной периодической печати (Шалимов A.A., 1970; Нестеренко Ю.А., Атанов Ю.П., Гельфанд Д.Б., 1Д78; Савельев B.c., 1978; &гс$гг , Yiokiix „ßicpti t iôes; Jxemoda и соавт., 1985).

За последние 20-30 лет проведен ряд фундаментальных исследований по физиологии и патофизиологии поджелудочной железы. Совер-ленствованию паннреатологии в значительной степени способствовали и достижения в медицинской науке (Богер М.М., IS82; Геллер '1.И., 1982; Гребнев А.Л., 1982). Ванными этапами явилось изучение роли гастроинтэстинальных гормонов в физиологических и па.то-эизиологических процессах органов пищеварения (Юдаез H.A., Пок-ювский Б.В., Протасова Т.Н., 1976; Фокина A.A., 1987). Ьнедре-ша в медицинскую практику современных аппаратов и методов иссле-,ования для эндоскопии позволило получать более раннюю и достоверную информацию о состоянии подкелудочной пелазы.

Несмотря на отдельные уопехи, летальность при заболеваниях и травмах поджелудочной железы продолжает оставаться высокой. Это предопределяет постоянную повышенную заинтересованность многих исследователей в разработке новых, наиболее эффективных способов лечения данных заболеваний.

Важное значение имеет тот патологический процесс в поджелудочной железе, по поводу которого предпринимается оперативное вмешательство. Понятно, различные заболевания поджелудочной железы диктуют применение соответствующего хирургического лечения. Радикальные методы хирургического лечения разнообразной патологии поджелудочной железы позволили значительно улучшить результаты. В то же время остаются нерешенными такие важные вопросы, как необходимый объем удаления поджелудочной железы в зависимости от характера ее поражения, длительности и интенсивности послеоперационной терапии, необходимость проведения заместительной терапии, послеоперационной реабилитации больных (Шалимов С .А. и соавт., 1981).

Если раньше нанкреатодуоденальная резекция предпринималась в основном только при,Злокачественных заболеваниях, в последующем радикальные операции стали производить при хроническом панкреатите, аномалиях развития, камнях протоков, травме поджелудочной железы и другой разнообразной патологии.

Как на это реагирует организм в целом и отдельные органы? Одним из важных методологических подходов, прочно утвердившихся в физиологии при изучении функций и роли отдельных органов, является исследование при частичном или полном удалении этих органов. Этот метод является важным и интересным не только в теоретическом отношении, но и для клинической гастроэнтерологии. Однако изучение послеоперационных морфологических изменении

внутренних органов в условиях влинияи имеет ограниченные возможности, поэтому возникает необходимость проведения специального эксперимента (Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Кейсевич Л.В., 1989).

Известно, что все звенья пищеварительной системы взаимосвязаны общностью функции, многочисленными нервнорефлекторными и нейрогуморальными связями (Гребнев А.Л., Додиков Г.В., Кочияа E.H., 1983; Велn.ax<L , 1984). Имея ввиду, что в тонкой витке в период активного пищеварения осуществляется непосредственный контакт внутренней среды с внешней, что именно в тонной кишке реализуются механизмы поддержания относительного постоянства концентраций питательных веществ во внутренней среде организма (Гальперин Ю.М., Лазарев Д.И., 1986) представлялось важным изучить, невыясненный вопрос о том, как реагирует тонкая кишка на удаление части и всей поджелудочной железы.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего экспериментального исследования явилось изучение в динамике, с помощью функциональных (ангиотензометрия), гистологических и гистохимических методик, детальной гистометрии, комплекса различных показателей и тестов, морфофункционального состояния тонкой кишки после основных видов резекции и полного удаления поджелудочной железы. Выяснить, насколько глубоки и когда достигают наибольших значений отклонения в'строении тонкой кишки в условиях ги-по- и апанкреатического состояния организма. На основании полученных данных выявить механизмы и возможности компенсаторно-приспособительных реакций в тонкой кишке в зависимости от вида операции на поджелудочной железе и сроков, прошедших после ее выполнения. Исходя из этого были поставлены следующие конкретные задачи:

1) исследовать изменения в тонной кишке после удаления конечных отделов поджелудочной железы;

2) изучить глубину и степень морфофунациональных нарушений в тонкой кишке после резекции центрального отдела поджелудочной железы с перевязкой и пересечением основных выводных протоков;

3) определить морфофуннциональные сдвиги в тонной кишке после полного удаления поджелудочной железы.

Помимо перечисленных вшве основных задач, ш предполагали также выяонить, как изменяется в динамике, после выполненных на поджелудочной железе операций, соотношение между структурными элементами слизистой оболочки тонкой кишки, а также определить необходимые условия для регенерации и восстановления морфофунк-ционального состояния тонкой кишки.

Научная новизна работы. В приведенном исследовании, на основании анализа экспериментального материала и его математической обработки, впервые представлено описание и дана количественная характеристика состояния структурных элементов сли-зиотой оболочки тонкой кишки после полного удаления поджелудочной железы и основных видов резекции. Выявлена и подтверждена зависимость изменений в тонкой кишке от степени нарушений внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Определена динамика адаптационных, компенсаторных и регресоивных изменений в слизистой оболочке тонкой кишки, а также прослежена зависимость их от функционального состояния сохраненных отделов поджелудочной железы. Описаны структурные изменения после полного удаления поджелудочной железы.

Практическое значение работы заключается в выявлении мор-фофункциональных изменений слизистой оболочки тонкой кишки после различных видов резекции и экстирпации поджелудочной железы,

/

оказывающих влияние на исходы и отдаленные результаты оперативных вмешательств на поджелудочной железе, учет полученных данных даст возможность клиницистам полнее_и более правильно оценивать послеоперационное состояние, нарушения функциональной способности, оказывать целенаправленное воздействие на изменения, происходящие в тонкой кишке при заболеваниях поджелудочной железы. Полученные с помощью эндоскопии и морфологического исследования биопсийного материала из различных отделов тонкой кишки, данные позволят, по принципу обратной связи, оценить функциональное состояние поджелудочной железы. Экспериментальные материалы будут способствовать выработке средств защиты тонкой кишки, разработке лечебных воздействий на организм при недостаточности или полном отсутствии функциональной способности поджелудочной железы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Апробация диссертации. Результаты диссертационной работы доложены на заседаниях кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Ставропольского государственного медицинского института (протоколы 488 от 01.02.1990; 492 от 13.06.1990; 4Ш от 09.02.1991; 502 от 05.06.1991; 509 от 22.0I.IS92; 513 от 28.04.1992), на У Закавказской конференции АГЭ (Баку, 1989), на объединенной конференции молодых ученых, специалистов и студентов "Медицинская наука - практическому здравоохранению" (Махачкала, 1390), на Ш съезде АГЭ Украины (Черновцы, 1990), на Всесоюзной конференции хирургов (Тюмень, 1990), на Всесоюзной конференции, посвященной 90-летию Огнева Б.В. (Москва, 1991), на пленуме ВрНОАГЭ (Астрахань, 1991). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной конференции Ставропольского государственного медицинского института (протокол 514 от 30.04.1992).

6 _ ' Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из 1 введения, обзора литературы, описания материалов и методов исоле-; дбьания, трех глав собственных исследований, заключения, ¡выводов,

ль

списка литературы и приложения. Текст изложен на 168 страницах машинописи, иллюстрирован 7 таблицами, 49 рисунками и микрофо-^ тографиями. Список литературы включает 201 работу отечественных и ИЗ зарубежных авторов.

Положения выносимые на защиту. Ыорфофункциунальное состояние тонкой кишки после удаления части или всей поджелудочной железы обусловлено состоянием экзо- и эндокринной способности сохраненных после резекции отделов поджелудочной железы. Резекция конечных' отделов приводит к временным и обратимым изменениям в тонкой кишке. Исключение внешнесекреторной функции поджелудочной железы после резекции центрального отдела с перевязкой и пересечением ооновных выводных протоков, вызывает глубокие атрофические изменения в тонкой кишке. Полное удаление поджелудочной железы в ранние сроки оказывает выраженное воздействие на морфо-функциональное состояние тонкой кишки, не проявляя тенденции к обратному развитию.

Материалы и методы исследования. Учитывая, что топография и функция дрджелудочной железы собаки близки к железе человека, а также и то, что собака, как и человек, относятся к полифагам, поэтому объектом исследования избрана собака С САйс/си^ , ш ¿рь , 1988; ^апа&а и соавт., 1988).

Всего использованы 74 непородистые собаки обоего пола. Основные операции произведены на 64 животных. В качестве контроля для уточнения особенностей строения и определения гиотоаатрнчес-ких показателей тонкой лишки исследовано 10 неоперированных собак .

^ Экспериментальные хирургические операции, моделирующие" основные виды вмешательств на поджелудочной железе человека, выполнены в трех сериях экспериментов. В первой (23) произведена резекция конечных отделов, соответствующая дистальной резекции поджелудочной железы человека; во второй (21) выполнено удаление центрального, фиксированного к двенадцатиперстной кишке, отдела, поджелудочной железы с перевязкой и пересечением основных выводных протоков, аналогичное резекции головки поджелудочной железы человека; в третьей (20) - полное удаление поджелудочной железы. Операции произведены в уоловиях максимально приближенных к клиническим, а в сроки от 3 до 365 дней оперированных собак выводили из эксперимента.

Изучение реакции тонкой кишки на выполненную операцию осуществляли функциональными и морфологическими методами исследования. Применения функциональных методов исследования имело своей целью приблизиться в эксперименте к возможностям прижизненного клинического изучения. При этом мы остановились на анализе кровообращения в ивтрамуральных сосудах тонкой кишки. По типу предложения М.З.Сигала (1972), сконструировали видоизмененный аппарат для ангиотензометрии (рационализаторское предложение № 639 от 25.03.1991 года, выданное БРиЗ СШИ). _

Для оценки изменений в олизистой оболочке, как наиболее активном элементе тонкой кишки, применены гистологические, гистохимические и гистометрическиа методы. Из тонкой кишки готовили срезы толщиной 7-8 мвм. Их окрашивали гвмотоксилином и эозином, пиярофуксином по ван Гизону, муцикармивом, метиловым зеленым и пиронином (Меркулов Г.А., 1969) и для выявления суль-фомуцинов по М.Г.Щубичу (1962; 1991).

Кроме изучения и описания препаратов проводили их деталь-

ную гистометрию и последующую статистическую обработку количественных показателей. Гистометричесние исследования выполнены с помощью окулярной линейки, винтового окулярмикрометра MOB -I-I5. Измеряли следующие параметры: толщину слизистой оболочки тонкой кишки, высоту ворсин, глубину крипт, толщину собственной пластинки слизистой оболочки, ширину ворсин у основания. Вычисляли ворсинчато-криптовый коэффициент, отношение высоты ворсинки к ее ширине, общую площадь эпителиальной поверхности ворсин, ее объем. По препаратам, окрашенным по М.Г.Шубичу, а также муцииармином, подсчитывали количество бокаловидных клеток в 100 мкм слизистой оболочки тонкой кишки.

Отдельно проводили кариоцитометрию эпителиальных клеток. Определяли высоту и ширину эпителиальной клетки и ее ядра. Вычисляли площадь, занимаемую одной эпителиальной клеткой, и ее ядром, объем ядра, ядерно-цитоплазматическое соотношение. Статистическая обработка произведена на персональном компьютере ■ АБМ PC/AT в среде табличного процессора QHATRO I.

Использованные в работе методы исследования позволили подвергнуть достаточно полному анализу"морфофункциональные сдвиги, происходящие в тонкой кишке собаки после различных видов резекции поджелудочной железы и ее полного удаления,

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Реакция тонкой киши на резекцию конечных отделов поджелудочной жел1ззы _

Резекция конечного отдела поджелудочной железы выполнена у 23 собак. При этом удаляли 1/3-2/3 массы железы, что соответствует резекции хвоста, хвоста и тела поджелудочной железы человека. Удаление конечных отделов поджелудочной железы собаки переносили легко, не проявляли заметных отличий от неопериро-

ванных животных.

Ангиотензометрия сосудов тонкой лишни полагала, что м 714 сутки после резекции конечных отделов поджелудочной железы, максимальное артериальное давление в тонкой дишне увеличивается на 5,69$ и составляет 135,446,7 мм рт.ст., а в подвздошной возрастает на 11,24$ и достигает 125,6+6,3 мм рт.ст. Минимальное артериальное и венозное давление снижается до 96,4^2,8 и 71,7+3,9 мм рт.ст. в тощей кишке, и до 83,2*4,6 и 67,3*4,5 мм рт.ст. в подвздошной лише соответственно. В последующем показатели кровяного давления мало отличаются от аналогичных значений у неоперированных животных.

В слизистой оболочке гонкой кишки собак через месяц после резекции конечных отделов заметен отек стромы ворсин. Ее клетки кажутся несколько рассредоточенными, отмечается лимфо-лейно-цитарная инфильтрация. Крипты правильной Форш, их количество увеличено. Собственная пластинка слизистой инфильтрирована лейкоцитами. На отдельных небольших участках ворсин заметна усиленная десквамация эпителия. Границы отдельных эпителиоцитов не четки, цитоплазма вакуолизирована. Местами нарушается целостность базальной мембраны.

Гистометрические параметры в этот период несколько изменены. Толщина слизистой оболочки увеличивается в 1,16 раза в тощей и в 1,19 раза в подвздошной кишке. Ворсины удлинены на 17,48$ и на 19,56$, глубина крипт возрастает на 11,76$ и на 19,2$, толщина собственной пластинки слизистой оболочки увеличена на 7,77$ и на 15,15$ з тощей и подвздошной кишке соответственно. Ширина ворсин составляет 0,19*0,001 и 0',13ь*0,006 и не обнаруживает статистически достоверных отличий от значений контрольной группы. Увеличивается площадь эпителия, покри-

вавдаго одну ворсинку до 0,944*0,004 в тощей и до 0,43+ 0,027 мм^ в подвздошной кишке, ее объем возрастает до 0,044* 0,004 и до 0,01570,001 шл^. Линейные размеры эпителиоцитов и их ядер увеличиваются4в тощей кишке Сна 7,68%) и более значительно в подвздошной кишке.(на 20,75%). Объем ядра эпителиоци-та возрастает да 27,99% и на 57,7% в тощей и подвздошной кишке соответственно. Отношение высоты ворсинки к глубине крипт (составляет 1,137 и 1,278), а также отношение высоты ворсинки к ее ширине (8,25 и 7,09) повышается, что можно полагать, свидетельствует о гиперрегенераторных процессах, происходящих в слизистой оболочке тонкой кишки. Возрастает ядерно-цитоплазматическое соотношение (0,367; 0,357), что характеризует повышенную функциональную активность клеток. Количество бокаловидных клеток становится несколько большим.

Указанные изменения структуры слизистой оболочки тонкой кишки в дальнейшем постепенно претерпевают обратное развитие. Показатели ангиотензометрии, данные гистологического и гистометри-ческого исследования достоверно отабильны, и находятся в пределах значений контрольной совокупности (Р<0,95)..

Анализируя полученные данные, можно заключить, что морфо-функциональные изменения в стенке тонкой кишки собаки после резекции конечных отделов поджелудочной железы носят двухфазный характер. В течении месяца-двух после операции в тонкой кишке выявляются нерезкие сдвиги. Затем происходит активизация компенсаторных механизмов. Включившись в общий адаптационный синдром, в слизистой оболочке тонкой кишки, усиливаются восстановительные процессы. Микроскопическое исследование и гиотометрический анализ в конце орока исследования не обнаруживает заметных изменений в слизистой оболочке тонкой кишки.

. и

СОСТОЯНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО

ОТДЕЛА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПЕРЕВЯЗКОЙ И ПЕРЕСЕЧЕНИЕМ

ОСНОВНЫХ ВЫВОДНЫХ ПРОТОКОВ

Данное оперативное вмешательство, являясь адекватной моделью резекции головки поджелудочной железы человека, приводит-к полному выключению внешнесекреторной функции при сохранении инкреторной способности поджелудочной железы. Резекцию центрального отдела поджелудочной железы выполнили у 21 собаки, которые после операции находились в состоянии средней тяжести. В дальнейшем их состояние стабилизируется. Но к 5-6 месяцам послеоперационного наблюдения собаки оказываются ослабленными, со значительно сниженной массой тела. Наибольшее снижение массы тела отмечается в первые 4-5 недель. В общем масса тела уменьшается на 21,66-40,16$ по отношению к исходной.

Ангиотензометрия сосудов тонкой кишки показала, что уже через 7 дней после операции, максимальное артериальное давление увеличивается и составляет 132,9*4,8 мм рт.ст. в тощей и 128,2+ 3,9 мм рт.ст. в подвздошной кишке (в контроле соответственно 128,1^,4 и 112,9*4,6 мм рт.ст.). Минимальное артериальное и венозное давление в тощей и подвздошной кишке остаются в пределах значений.контрольной совокупности.

В дальнейшем отмечается общая тенденция к снижению всех значений, более выраженная для венозного и минимального артериального давления. Так, через полгода после резекции центрального отдела поджелудочной железы с перевязкой и пересечением основных выводных протоков, максимальное артериальное давление составляет 138,143,3 в тощей и 108,3*4,2 мм рт.ст. в подвздошной вишне. Ыинимальное артериальное давление уменьшено на 22,91% в тощей и на 35,66^ в подвздошной кишке. Венозное давле-

ние снижено до 77,5*4,9 в тощей и до 60,4±6,3 ым рт.от. в подвздошной кишке. Обращает на себя внимание, что разница между минимальным артериальным и венозным давлением уменьшена в тощей кишке в 4,97 раза и в 8,79 раза в подвздошной кишке.

3 гистологических срезах кишечной стенки собак на 7 сутки после резекции центрального отдела поджелудочной железы выявляется отек слизистой, клеточные элементы кажутся рассредоточенными из-за плазматического пропитывания. Отмечается умеренная лим-фо-лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя, перивазальные кровоизлияния.

Хотя толщина слизистой оболочки тощей кишки не выходит за пределы значений контрольной совокупности, отдельные структуры слизистой изменяются. Высота ворсин увеличивается до I,452*0,026 (в контроле 1,344*0,034) мм, а глубина крипт уменьшается до 1,1т 0,033 (в контроле 1,242*0,023) мм. Площадь эпителия, покрывающего одну ворсинку и ее объем остаются в пределах значений контрольной группы.

В подвздошной кишке отмечается статистически достоверное (Р> 0,95) увеличение толщины слизистой оболочки до 1,66*0,045 мы в основном из-за удлинения ворсин до 0,975*0,099 (0,823*0,023)мы Глубина крипт уменьшается незначительно 0,616*0,014 (0,646*0,024 мм. Резко увеличивается всасывающая поверхность одной ворсинки (на 16,66$), а ее объем составляет 0,015*0,002 мм^. Количество бокаловидных клеток уменьшено до 3,4*0,212 и 4,3*0,141 в подвздошной кишке.

Встречаются отдельные эпителиальные клетки со слабо окрашенной цитоплазмой и бледным ядром, несколько увеличены линейные размеры эшиелиоцпгов в тощей и подвздошной кишке, лдра как бы вытягиваются.: высота ядра увеличивается (до 9,752*0,252 и

10,289^0,024 мкм), а его ширина - наоборот уменьшается С до 3,874^0,049 и 3,903+0,029 мкм соответственно в тощей и подвздошной кишке). Но так как степень увеличения высоты эпителиоцита меньше, чем уменьшение его ширины, площадь ядра и его объем все же уменьшается. Ядерно-цитоплаачатическое соотношение ниже контрольных значений и составляет 0,249 для тощей и 0,252 для подвздошной кишки.

В последующем, в слизистой оболочке обращает на себя внимание появления ворсинок разнообразной формы: спиралевидных, с булавовидными расширениями в апикальных отделах, листовидных. Встречаются участки, где ворсинки резко укорочены, а иногда и полностью отсутствуют. Строма ворсинки инфильтрирована лимфоид-ными элементами, эозинофилами и плазматическими клетками. Резко расширены субэпителиальные промежутки и центральный капилляр. Отмечаются участки повышенной десквамации эпителия ворсин. Ба-зальная мембрана не определяется на значительном протяжении. Форма эпителиоцитов значительно варьирует, наряду с призматическими эпителиальными клетками, встречаются и кубические. 3 цитоплазме эпителиальных клеток встречается зернистость. Ядра расположены на различных уровнях, теряют продольную ориентацию. В слое крипт отмечается дезорганизация отдельных участков. Сохраненные крипты увеличены в объеме, кистозно расширены, содержат много слизи. Обращает на себя внимание повышенное накопление РНК в эпителкоцитах апикальных отделов ворсин, что проявляется интенсивной окраской и свидетельствует о функциональной незрелости эпителиоцитов. На препаратах, окрашенных пикройунсиног.г, отчетливо заметно утолщение подслизистого слоя из-за разрастания соединительнотканных волокон. Отмечается гипертрофия мышечной

г

пластинки слизистой оболочки.

Спустя 6 месяцев после резекции центрального отдела поджелудочной железы обращает на себя внимание, что стенка тонкой киши бледная дряблая, сохраненные отделы поджелудочной железы склеротически изменены и имеют вид плотных белесоватых тяжей.

Размеры всех слоев.кишечной стенки, резко уменьшены: толщина слизистой оболочки в 1,54 раза в тощей и в 1,52 раза в noi вздошной кишке. Ворсинки укорачиваются на 31,77$ и 32,68$, глубина крипт уменьшается на 59,02$ и 37,62$ в тощей и подвздошной кишке соответственно. Толщина собственной пластинки слизистой оболочки составляет 0,047*0,ОЙ и 0,05*0,002 мм. Объем всрсиши возрастает на 64,51$ в тощей и на .21,43$ в подвздошной кишна.

Уменьшается (на 27,57$ и 16,49$) высота и (на 28,58$ и

1 N ' *

\29,39$) ширина эпителиальной клетки в тощей и подвздошной киши Что приводит к сокращению ее площади в 1,93 и в 1,7 раза. Линейные размеры ядра эпителиоцита тоже уменьшаются, что обуслав' ливаетЧснижение площади ядра в 2,15 раза и 2,75 раза, объем яд ра сокращается в 3,26 раза и в 4,26 раза в тощей и подвздошной кишке соответственно. Ядерно-цитоплазматическое соотношение уменьшено до 0,249 и 0,188. Резко уменьшается количество бокал видных клеток до 2,1*0,171 в тощей и 1,9*0,212 в подвздошной кишке.

' Таким образом, после резекции центрального отдела поджелу дочной железы с перевязкой и пересечением основных выводных пр токов, в слизистой оболочке тонкой кишки в ранние сроки послеоперационного периода происходит удлинение ворсин, углубление крипит, увеличение суммарной площади эпителиоцитов, покрывают! одну ворсинку, возрастание площади эпителиоцита и его ядра, ci тистически достоверное увеличение количества бокаловидных клеток, которые можно рассматривать как компенсаторно-приопособи-

тельные изменения. Эти изменения, развиваются раньте в тощей и позже в подвздошной кишке. С увеличением срока прошедшего после операции, отмечается нарастающее снижение указанных показателей, слизистая оболочка тонкой кишки истончается, ворсинки укорачиваются, -сокращается площадь эпителиальной клетки и ее ядра, резко уменьшается количество бокаловидных клеток, что свидетельствует о высокой чувствительности слизистой оболочки тонкой кишки на выключение внепжесекреторной способности поджелудочной аелезы.

ВЛИЯНИЕ ПОЛНОГО УДАЛЕНИЯ ШЩЕЛУДСЯНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА СОСТОЯНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ

Удаление всей поджелудочной железы выполнено у 20 собак. В послеоперационном периоде обращает на себя внимание быстро нарастающие слабость, адинамия, жажда, полифагия, полиурия. После операции масса тела быстро снижалась, через месяц она составляла 40,83-45,83% исходной.

Ангиотензометрия, выполненная у собак, проживших без поджелудочной железы 8-10 дней показала, что максимальное артериальное давление увеличивается как в тощей, так и в подвздошной, кишке (до 160,747,1 и 138,4*5,3 мм рт.ст.). Одновременно возрастает минимальное артериальное давление на 22,15% в тощей кишке и на 15,06% в подвздошной кишке, венозное давление увеличивается на 19,82% и на 30,46% соответственно.

У собак, проживших без поджелудочной железы 3-4 недели, максимальное артериальное давление увеличивается в 1,5 раза. Минимальное артериальное давление уменьшается на 60%, а венозное давление в 2,7 раза в тощей и подвздошной кишке, то есть отсутствие поджелудочной железы сказывается на условиях кровоснабжения тонкой киши.

В первую послеоперационную неделю слизистая оболочка тонкой кишки утолщена. Строма ворсинки отечна, умеренно инфильтрирована лимфоцитами. В базальном слое крипт заметно появление большого количества клеток со слабо окрашенной цитоплазмой и хорошо окрашенным ядром, что говорит об интенсивном делении клеток. Центральный и субэиителиальный капилляры расширены, заполнены эритроцитами.

Гистометрическое исследование позволило выявить, что слизистая оболочка утолщена до 2,931*0,03 мм в тощей и до 1,826* 0,089 мм в подвздошной кишке. Статистически достоверно (Р> 0,95) увеличена Сна 19,12 и 27,95%) высота ворсин. Глубина крипт, ширина ворсин, толщина собственной пластинки слизистой оболочки не обнаруживали достоверных отличий от аналогичных параметров ' контрольной группы. Возрастает общая площадь эпителия, покрывающего одну ворсинку и ее объем.

Целостность базальной мембраны местами нарушается. Клетки покрывающего ворсинки эпителия и их ядра окрашены неравномерно, .йдра не во всех местах сохранили продольную ориентацию, особенно в местах с повышенной десквамацией эпителия.

Высота эпителиоцита и его ширина увеличивается, что приводит к возрастанию его площади до 161,678*7,769 мкм*" в тощей и до 150,078*5,32 мкм^ в подвздошной кишке. Лдра набухшие, их высота достигает 9,693*0,18 и 10,733*0,921 мкм, ширина - 4,622* 0,2 и 4,54*0,569 мкм. Площадь ядра возрастает на 9,9 и 22,59^1 а объем - на 28,31 и 34,63$ в тощей и подвздошной кишке соот-ьетственно.

Количество бокаловидных клеток увеличивается (Р>0,95). Они активно продуцируют слизь. Десквамация эпителиальных клеток увеличена на всем протяжении ворсин. Усиливается внутри- и вне-

клеточная лимфоидная инфильтрация. Границы клеток теряют четкость. Дитоплазма эштелиоцитов окрашено неравномерно, вакуоли-зирована. В одних клетках ядра дикнотичные, в других - набухшие и бледно окрашенные. Отдельные крипты деформированы, другие кис-тозно расширены. Высота эпителия крипт уменьшена. Отмечается значительный полиморфизм их ядер.

Через месяц после полного удаления поджелудочной железы высота ворсин и глубина крипт резко уменьшена. Встречаются участки почти полностью лишенные ворсин. Количество бокаловидных клеток увеличено, однако они содержат незначительное количество слизи. Толщина слизистой оболочки уменьшена на 38,12 и 33,72$, ворсины укорочены в 1,5 раза, глубина крипт сокращена в 1,7 раза. Статистически достоверно (Р> 0,95) уменьшена площадь эпителиоцитов, покрывающих одну ворсинку и ее объем (на 27,03 и 25,13%; на 16,13 и 21,43$). Площадь занимаемая одним эпителиоцитом сокращается в 1,56 раза в тощей и в 1,28 раза в подвздошной кишке. Площадь, занимаемая одним ядром уменьшается. Ядерно-цитоплазма-тическое соотношение уменьшается до 0,271 и до 0,221.

Таким образом, после полного удаления поджелудочной железы в слизистой оболочке тонкой кишки рано возникают и быстро развиваются выраженные изменения, проявляющиеся атрофией всех отделов слизистой оболочки тонкой кишки, резкими нарушениями структуры эпителиальной клетки. Это свидетельствует о глубоких и необратимых изменениях функциональной способности слизистой оболочки тонкой кишки развивающихся е условиях исключения Енешней и внутренней секреции поджелудочной железы.

Полученные нами данные следует иметь в виду б прогностическом отношении с точки зрения применения заместительно:": те саг.;:::, и средств, направленных не улучшение всасыван;:л нор.\.ел::гг.:;;';:

кишечного пищеварения.

ВЫВОДЫ

1. Удаление части и особенно всей поджелудочной железы собаки вызывает в слизистой оболочке тонкой кишки развитие многообразных морфофункциональных изменений. Степень их выраженности обусловлена, в основном, видом оперативного вмешательства и сроком, прошедшим с момента операции.

2. Морфофункциональные изменения слизистой оболочки тонкой кишки собак, перенесших операцию на поджелудочной железе, отчетливо выявляются при сопоставлении полученных качественных и количественных характеристик, с аналогичными параметрами тонкой кишки неоперированных и ложнооперированных собак.

3. После операции на поджелудочной железе в стенке тонкой кишки развиваются гемодинамические нарушения. Они проявляются после резекции центрального отдела поджелудочной железы с перевязкой и'пересечением основных выводных протоков нарастающим уменьшением различий между венозным и минимальным артериальным давлением за счет значительного падения последнего. Полное удаление поджелудочной железы сопровождается неуклонным увеличением максимального артериального давления и прогрессирующим снижением минимального, а также венозного давления.

4. Изменения в слизистой оболочке тонкой кишки собак после резекции конечных отделов поджелудочной железы носят обратимый и временный характер, что позволяет предположить постепенное развитие в тонкой кишке компенсаторно-приспособительных процессов после дистальных резекций поджелудочной железы у человека.

5. Удаление центрального отдела поджелудочной железы с

перевязкой-и пересечением основных выводных протоков, аналогичное резекции головки поджелудочной железы человека, приводит к развитию дистрофических, а затем и атрофических изменений в слизистой оболочке тонкой кишки; статически достоверно снижена толщина слизистой-оболочки главным образом уменьшена высота ворсин и глубина крипт.

6. После полного удаления поджелудочной железы, сопровождающегося исключением внешней и внутренней секреции, в слизистой оболочке тонкой кишки собак рано выявляются и быстро нарастают снижение площади эпителиоцитов, покрывающих одну ворсину, уменьшение ее объема, что свидетельствует о необратимом снижении всасывающей поверхности.

7. Морфофункциональные изменения в слизистой оболочке тощей и подвздошной кишки, развивающиеся после .резенции центрального отдела поджелудочной железы с перевязкой и пересечением основных выводных протоков, а тем более ее полного удаления, диктуют необходимость у соответствующих больных применения средств, направленных на коррекцию и нормализацию гемодинамичес-ких нарушений и структурных сдвигов в тонной кишке.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ШЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфологические изменения внутренних органов после удаления и резекции поджелудочной железы.( В соавт. с Р.К.Поляк

и др.)/Д:атериалы У Закавказской конференции морфологов.-Баку.-1989.-с .208-209. .

2. Динамика структурных сдвигов в тонкой кишке после удаления поджелудочной железы и ее резекции в эксперименте/Д'1ате-риалы объединенной научной конференции молодых ученых.Махачкала .-1990.-с.3.

3.-Внутренние органы в условиях отсутств! I части или всей поджелудочной железы. (В соавт. с Р.И.Поляк и др.)//Тез.докл. Всероссийской конференции хирургов.-Тюмень.-1990.-с.255-257.

4. Гидо-, апаккреатическое состояние и сосуды внутренних органов. (В соавт. с Р.П.Поляк и др.)//Актуалыше вопросы мор-фологии.//'Гез.докл.Ш съезда анатомов, гистологов, эмбриологов и топографоанатомов УССР.-Черновцы,-1990.-с.245.

5. Состояние кишечника и легких при отсутствии поджелудочной железы. (В соавт. с Р.И.Поляк и др.Э/Аатеркзлы научной конференции, посьященной 90-летию со дня рождения чл.-корр.АГ,;н СССР, проф.¿.В.Огнева. Экспериментальная морфология.-1л.-I991, -с.76-82. Деп. в ВИНИТИ 16.11.91, й 4323-В91.

6. Состояние кишечника и непищеварительных органов после резекции и экстирпации поджелудочной железы. (В соавт. с Р.И.Поляк и др.)//ыатериалы Всероссийского пленума общества АГЭй конференции.-Астрахань.-1991.-с.123-124.