Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Причины, пути профилактики и лечение рецидивного зоба

Введение

1. Актуальность темы

Неудовлетворенность отдаленными результатами хирургического лечения больных узловым зобом в основном связана с частым развитием послеоперационных рецидивов заболевания, проблема профилактики и лечения которых все еще далека от полного разрешения. Рост числа больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы, отмечаемый многими исследователями (Калинин А.П. и соавт., 1993, Анциферов М.Б. и соавт., 1997, Ветшев П.С. и соавт., 1998, Семиков В.И., 2002, Шулутко A.M. и соавт., 2002) обусловливает увеличение количества выполняемых первичных операций, что неизбежно поддерживает стабильно высокую частоту рецидивов зоба. От 2,5 до 72% больных, страдающих узловыми формами зоба, в различные сроки после первичной операции оперируются повторно в связи с рецидивом заболевания (Маньковский В.А. и соавт., 1998, Ларченко И.А., 1999, Седов В.М., Седлецкий Ю.И., 1999, Александров Ю.К., 2000, Воскобойников В.В., 2000, Martini В. et al., 1992, Lemma F. et. al., 1998). Повторные операции составляют до 11,5 % от всех выполненных оперативных вмешательств на щитовидной железе (Лукомский Г. И. и соавт., 1992, Романчишен А.Ф. и соавт., 1996, Брейдо И.С., 1998, Александров Ю.К., Урывчиков А.В., 2002, Субботин А.Ю. и соавт., 2002).

Причины, патогенетические механизмы и факторы риска развития рецидива зоба все еще остаются недостаточно изученными. Отсутствие единого взгляда на этиологию и патогенез послеоперационых рецидивов заболевания обусловливает и отсутствие унифицированной системы мер профилактики. Многие исследователи связывают причину рецидивов с микроскопическими аденоматозными очагами роста, которые после операции подвергаются усиленной тиреотропной стимуляции и со временем реализуются в клинически определяемое узловое образование. Поэтому в целях профилактики рецидивов предлагается расширение объема первичного оперативного вмешательства до тотальной тиреоидэктомии (Цуканов Ю.Т. и соавт., 1998, Pappalardo G. et al., 1998, Wheeler M.H., 1998, Gough I.R., Wilkinson D.,2000, Mishra A., 2001).

Сторонники органосберегательных операций считают возможным сохранение неизмененной паренхимы щитовидной железы, что снижает напряженность тиреотропного стимулирующего механизма и само по себе является одной из мер профилактики рецидива. Причина рецидива связывается с недостаточно полной интраоперационной ревизией щитовидной железы (Александров Ю.К., 1997, Брейдо И.С., 1998, Гостимский А.В., Романчишен А.Ф., 2000, Трушин С.Н., 2000, Субботин

A.Ю и соавт., 2002, Marchesi et al., 1998, Christopher K.M. et al., 2000).

В последние годы появились сообщения о том, что отдаленные результаты хирургического лечения в большей степени зависят от морфологической структуры зоба, которая и должна определять объем оперативного вмешательства (Ванушко В.Э., 1997, Ветшев П.С. и соавт., 1998, Алиев З.О., 2000, Воскобойников В.В., 2000, Кузнецов Н.С. и соавт., 2000). В связи с этим профилактика рецидивов заболевания должна начинаться уже на дооперационном этапе с верификации морфологической структуры зоба.

Остается открытым вопрос о целесообразности, сроках проведения и объеме послеоперационной терапии тиреоидными гормонами для профилактики рецидивов заболевания. Многие исследователи считают необходимым назначение заместительной или супрессорной гормональной терапии L-тироксином после операциии, предлагают постоянный или временный прием препарата (Лукомский Г.И. и соавт., 1992, Коржиков А.В. и соавт., 1997, Трушин С.Н., 2000, Дедов И.И. и соавт., 2001, Потемкин

B.В., 2001, Трошина Е.А., 2002, Fogelfeld et al., 1989, Kraimps J.L. et al., 1993). Другие не обнаруживают связи между послеоперационной гормонотерапией и рецидивом заболевания, считают ее патогенетически необаснованной (Романчишен А.Ф, Романчишена Е.С., 1994, Евменова Т.Д., 2001, Gharib Н., 1998, Gough I.R., Wilkinson D.,2000).

Острота проблемы рецидивного зоба заключается также и в том, что больных, страдающих этим заболеванием, традиционно относят к группе повышенного онкологического риска. Озлокачествление рецидивного зоба по литературным данным наблюдается с частотой до 31,7% (Шухгалтер И.А. и соавт., 1990, Лукомский Г.И. и соавт., 1992, Гоч Е.М. и соавт., 1994, Сайд Насир А., 1997, Слесаренко С.С. и соавт., 1997, Заривчацкий М.Ф., 2000, Torre G.C. et al., 1996, Menegaux F. et al., 1999). Поэтому при рецидивном узловом зобе считается необходимой повторная операция. Но имеются работы, в которых сообщается о том, что онкологическая опасность рецидивного зоба преувеличена (Семиков В.И., 1995, Александров Ю.К. и соавт., 2000, Шулутко A.M. и соавт., 2001). Это служит основанием для отказа от повторной операции.

Таким образом, разноречивые взгляды на причины развития рецидивного зоба, отсутствие единой системы его профилактики, а также спорные вопросы, касающиеся лечебной тактики при этом заболевании делают настоящую работу своевременной и актуальной.

2. Научная новизна

В работе впервые на большом собственном клиническом материале изучено комплексное влияние объема первичного оперативного вмешательства и послеоперационной тиреотропной стимуляции на формирование рецидива заболевания, исследованы механизмы развития рецидивного зоба. На большом числе клинических наблюдений исследована морфологическая структура рецидивного зоба и обнаружена небольшая вероятность развития рака щитовидной железы в рецидивном зобе. Впервые доказано, что вне зависимости от первичной морфологической структуры, рецидив в основном проявляется в виде коллоидного зоба. Выявлены наиболее возможные сроки развития рецидивного послеоперационного зоба и разработан комплекс мер его профилактики, заключающийся в адекватном объеме первичного оперативного вмешательства и своевременной заместительной гормональной терапии. Обоснована тактика активного наблюдения при рецидивном коллоидном зобе без компрессионного синдрома.

3. Цель и задачи исследования

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных узловыми формами зоба и разработать лечебную тактику при рецидивном зобе

Задачи исследования

1. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных узловыми формами зоба и выявить наиболее вероятные сроки развития рецидива заболевания

2. Определить влияние морфологической структуры зоба на характер и сроки развития рецидива

3. Выявить связь рецидивов заболевания с объемом первичного оперативного вмешательства

4. Изучить сроки наступления и интенсивность тиреотропной стимуляции после оперативных вмешательств различного объема и исследовать роль заместительной послеоперационной гормональной терапии

5. Сформулировать пути профилактики рецидивного зоба

4. Практическая значимость

Определены оптимальные объемы оперативных вмешательств в зависимости от распространенности узлового процесса в щитовидной железе.

С учетом динамики развития послеоперационной тиреотропной стимуляции установлены оптимальные сроки назначения и продолжительность заместительной гормональной терапии после оперативных вмешательств различного объема, а также рассчитаны необходимые дозировки L-тироксина. Все это позволяет проводить в течение года после операции гормональную терапию L-тироксином с профилактической целью без исследования крови на ТЗ, Т4 и ТТГ, что снижает затраты на послеоперационное обследование больных.

Разработанная тактика активного наблюдения при рецидивном коллоидном зобе, который составляет в структуре рецидивов 63,9%, позволяет примерно на 2/3 сократить число повторных операций.

Методы статистической обработки

Результаты исследований обработаны при помощи программы BIOSTAT для ЮМ PC (Stanton A. Giants., 1999). Использовались следующие методы статистической обработки:

1. Критеорий Стьюдента (t) или дисперсионный анализ для количественной оценки признаков в двух и более группах

2. Критерий х2 Пирсона для качественной оценки признаков в двух или более группах

3. Парный критерий Стьюдентапри сравнении количественных признаков в двух группах до и после лечения

4. Регрессионный анализ для выявления зависимостей между переменными

Глава I

Анализ данных литературы о рецидивном зобе

Рецидив (от латинского recido - возвращаться), согласно энциклопедическому словарю медицинских терминов, означает повторное появление признаков болезни после ремиссии, то есть после временного ослабления или исчезновения ее проявлений. В словаре Русского Языка С.И. Ожегова рецидив трактуется как возврат болезни после кажущегося ее прекращения. В самих определениях понятия скрывается роковая неизбежность того, что когда-нибудь в течение жизни пациента вновь появится то же заболевание. Однако так ли уж неизбежен возврат заболевания в реальной жизни того или иного больного? По данным разных исследователей послеоперационный рецидив узловых форм зоба наблюдается с частотой от 2,5 до 72% (Шухгалтер И.А. и соавт., 1990, Лукомский Г.И. и соавт., 1992, Гоч Е.М. и соавт., 1995, Галкин Р.А., Стрельников И.И., 1997, Никитенко А.И., Желаннов A.M., 1997, Селиверстов О.В. и соавт., 1997, Дорошенко Т.А. и соавт., 1998, Маньковский В.А. и соавт., 1998, Пинский С.Б., Белобородое В.А., 1998, Васютков В.Я. и соавт., 1999, Ларченко И.А., 1999, Седов В.М., Седлецкий Ю.И., 1999, Александров Ю.К., 2000, Воскобойников В.В., 2000, Малиновский Н.Н. и соавт., 2000, Некрасова Т.А. и соавт., 2002, Fogelfeld L. et al.,1989, Ronga G. et al., 1989, Botelho L de S. et al., 1992, Martini B. et al., 1992, Rojdmark J., Jarhult J., 1995, Lemma F. et. Al., 1998). Каждый 7-10 оперированный по поводу зоба рискует заболеть вновь (Брейдо И.С., 1983). Несмотря на столь высокую частоту рецидивов зоба и накопленный за годы большой клинический материал, причины их развития и в наши дни остаются предметом дискуссии хирургов.

Издавно рецидивы узловых форм зоба было принято делить на ложные и истинные. Такое деление было предложено еще в 1966 году Ф.А. Агафоновым. Под ложными рецидивами автор подразумевал все случаи появления узловых образований в течение первых шести месяцев после операции и связывал это с нерадикальностью первичного оперативного вмешательства. О.В. Николаев (1966) в таких случаях говорил о так называемом "недооперированном" зобе или "забытых узлах" щитовидной железы. Истинный рецидив, по мнению авторов, обусловлен неустранением первичных этиологических факторов и развивается спустя более длительные сроки после операции. Предполагается, что в оставленной при первой операции неизмененной ткани щитовидной железы под влиянием тех же условий, что и при первом заболевании продолжается патологический процесс. В дальнейшем эта концепция неоднократно обсуждалась в литературе и многие исследователи пришли к заключению, что деление послеоперационных рецидивов зоба на истинные и ложные весьма условно, не отражает патогенетической сущности заболевания и малозначимо для клинической практики (Шухгалтер И.А. и соавт., 1990, Гоч Е.М. и соавт., 1994, Селиверстов О.В. и соавт., 1997, Слесаренко С.С. и соавт., 1997, Брейдо И.С., 1998, Седов В.М., Седлецкий Ю.И., 1999). По образному выражению К.И. Мышкина и Н.А.Амировой (1984) такая классификация "больше отражает реабилитационную деятельность хирурга, чем патогенез заболевания". И действительно, всегда ли можно обнаружить во время операции в оставляемой макроскопически неизмененной паренхиме щитовидной железы все имеющиеся мелкие, непальпирующиеся узловые образования, которые вероятнее всего реализуются в клинически определяемый рецидив не через шесть месяцев, а спустя более длительные сроки? По мнению С.Б. Пинского и В.А. Белобородова (1998) частота выявления рецидива во многом зависит от сроков динамического наблюдения. Большинство случаев выявления рецидивов узлового зоба, как правило, и приходится на отдаленные сроки, а именно спустя 5-10 лет (Бондаренко Н.М., Гагаркин Г.Н., 1986, Никитенко А.И., Желаннов A.M., 1997, Седов В.М и соавт., 1999, Александров Ю.К. и соавт., 2000, Botelho L

1е 8. е1 а1., 1992, Кштрэ е1 а1., 1993). По результатам исследований, вероятность обнаружения признаков повторного заболевания возрастает с увеличением времени, прошедшего после операции (Лукомский Г.И. и соавт., 1992, Земкин А.С. и соавт., 1994, Сеегс^еп 1Р., Рго1шк1 Ь., 1984). Ю.К. Александров (1997) считает, что больные, оперированные по поводу заболеваний щитовидной железы, требуют пожизненного диспансерного наблюдения, так как нет срока, который является гарантией от возможного рецидива заболевания. С другой стороны, Л.П. Калайда и Н.С.Выродов (1988), диагностировав в большинстве случаев рецидив зоба спустя много лет после оперативного лечения, во время повторных операций обнаружили такие изменения, которые явно свидетельствовали о нерадикальности первичной операции, то есть о ложной природе рецидива. Из вышесказанного следует, что сроки появления рецидива узлового зоба не всегда являются достоверным показателем его истинного или ложного характера, чем подчеркивается условность такого деления. В связи с этим анализ причин рецидивов болезни многие хирурги проводят не столько в зависимости от сроков, прошедших после первичной операции, а пытаются вскрыть более глубоко патогенетические механизмы.

Проведенные клинико-морфологические исследования свидетельствуют о частом вовлечении в патологический процесс при узловом зобе паранодулярной ткани и паренхимы контрлатеральной доли щитовидной железы. Наблюдаются явления пролиферации тиреоидного эпителия, микроскопические аденоматозные очаги роста и микроузелки. 3.0. Алиев (2000) считает, что при узловых образованиях щитовидной железы имеется выраженная структурная перестройка ее ткани с наличием участков с различной степенью функциональной активности и формированием микроузелков в паранодулярной ткани, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс всего органа. Е.М.Гоч и соавт. (1994), Н.Н. Малиновский и соавт. (2000) часто наблюдали наличие очагов пролиферации различной степени выраженности в ткани щитовидной железы, прилежащей к узловому образованию. Изучение морфологического строения щитовидной железы у больных с доброкачественными узловыми образованиями позволило И. А. Ларченко (1999) выявить зобную трансформацию паренхимы в 54,6% случаев. Н.А. Кузнецов и соавт. (2002) в подавляющем большинстве наблюдений в тиреоидной ткане, окружающей узловые образования, определяли очаговые зобные изменения. Р. А. Галкин и И.И. Стрельников (1997) при тщательном гистологическом исследовании удаленной макроскопически неизменной ткани нижнего полюса контрлатеральной доли в 93,5% случаев обнаружили микроузлы. J.S.H. Wade (1974) обнаруживал микронодулярность в противоположной доле в 50% случаев. Н.М.Бондаренко, Г.Н. Гагаркин (1986), Л.П.Калайда,

H.С.Выродов (1988) сообщают о частом выявлении при гистологическом исследовании необнаруженных во время операции мелких аденом. Очевидно, что все эти изменения могут служить источником рецидива заболевания. Это подтверждается данными ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с доброкачественными узловыми заболеваниями щитовидной железы. Особенно неблагоприятны результаты лечения больных многоузловым зобом, который рассматривается некоторыми исследователями даже как фактор риска развития рецидива (Kraimps J.L. et al., 1993, Torre G.C. et al., 1996, Gough

I.R., Wilkinson D., 2000). H.C. Воротынцева и соавт. (2002) выполняя УЗИ тиреоидного остатка больным, оперированным по поводу многоузлового зоба, выявили очаговые изменения в сроки до 5 лет после операции в 84,2% случаев. Это дает основание авторам полагать, что при множественных узловых образованиях неизбежно продолжается формирование новых и увеличение размеров существовавших до операции фокусов. A. Mishra et al. (2001) убежден, что у больных многоузловым зобом не существует здоровой ткани щитовидной железы. Замечено, что частота рецидивирования находится в обратной зависимости от объема оперативного вмешательства, жестко коррелируя с количеством оставленной ткани (Агеев И.С. и соавт., 1987, Fogelfeld L. et al., 1989, Botelho L de S. et al., 1992, Cohen - Kerem R. et al., 2000). И.С. Агеев и соавт. (1987) после частичных резекций наблюдал рецидив узлового зоба в 1/3 случаев. После экономных операций типа энуклеации узла или резекции доли А.И. Никитенко и A.M. Желанное (1997) диагностировали рецидив в 96,8% случаев, С.Б. Пинский и В.А. Белобородое (1998) - в 65% случаев, М.Ф.Заривчацкий (2000) - в 90,2% случаев. После субтотальной резекции щитовидной железы R. Cohen - Kerem et al. (2000) в отдаленные сроки обнаружил рецидив зоба у 21% больных, a J. Rojdmark, J. Jarhult (1995) - у 40% больных. Рецидив узлового зоба в неоперированной ранее контрлатеральной доле щитовидной железы в отдаленные сроки после операции выявляют с частотой от 6,8% до 88% (Буинов Б.Б., 1988, Лукомский Г.И. и соавт., 1992, Яйцев C.B. и соавт., 1994, Слесаренко С.С. и соавт., 1997, Allannic H. et al.,1993, Wadstrom С. et al., 1997, Marchesi M. et al., 1998). И опять же подтверждается прямая зависимость частоты развития рецидивов от сроков, прошедших после операции. В связи с этим некоторые хирурги считают, что после субтотальных резекций, и вообще, при любом количестве оставленной ткани щитовидной железы, над больным всегда дамокловым мечом висит угроза рецидива и повторного, а значит и более травматичного оперативного вмешательства, связанного с повышенным риском осложнений, серьезность которых часто превышает тяжесть основного заболевания. Поэтому многие хирурги, особенно зарубежные, в целях профилактики рецидива вне зависимости от морфологического строения узловых образований предлагают расширение объема оперативного вмешательства до тотальной тиреоидэктомии, которая рассматривается как операция выбора (Цуканов Ю.Т. и соавт., 1998, Reeve T.S. et al., 1987, Gardiner K.R., Russell C.F.J., 1995, Uccheddu A. et al., 1996,

Liu Q. et al.,1998, Pappalardo G. et al., 1998, Wheeler M.H., 1998, Carditello A. et al., 1999, Muller P.E. et al.,1999, Gough I.R., Wilkinson D,2000, Mishra A., 2001). По мнению сторонников тотальной тиреоидэктомии, эта радикальная операция исключает всякую возможность рецидива заболевания, вероятность осложнений не выше, чем после органосберегательных операций, а компенсация послеоперационного гипотиреоза не представляет больших проблем в связи с имеющимся в настоящее время большим арсеналом медикаментозных средств.

Но все же, многие другие хирурги, также усматривая причину рецидивов заболевания в неадекватных первичных операциях, находят возможным и целесообразным сохранение ткани щитовидной железы. По их мнению, тотальная тиреоидэктомия не является абсолютной гарантией от вероятного рецидива заболевания. Вопрос заключается в том, насколько "тотальной" является тиреоидэктомия. Так, например T.S. Reeve et al. (1987), называя тиреоидэктомию тотальной, в целях профилактики осложнений оставляют небольшое количество тиреоидной ткани в проекции дистальной порции связки Берри, там где возвратный гортанный нерв прободает крикотиреоидную мышцу. Сторонники органосберегательных операций считают, что сохраненная тиреоидная ткань продолжает обеспечивать организм эндогенными гормонами, что способствует снижению напряженности тиреотропного стимулирующего механизма и препятствует развитию рецидива заболевания. Кроме того, по их мнению, частота осложнений после органосберегательных операций значительно ниже, чем после тотальных тиреоидэктомий. В связи с этим в целях профилактики рецидивов заболевания предлагаются различные методы интраоперационной ревизии щитовидной железы. Самым простым методом интраоперационной оценки степени распространенности патологического процесса в щитовидной железе является пальпаторная и визуальная ревизия, от результатов которой зависит объем операции. Чаще всего и применяется интраоперационная палыгаторная ревизия; причина рецидивов связывается с некачественным выполнением последней, а следовательно и с неадекватным объемом оперативного вмешательства (Гоч Е.М., Кудряшов В.К., 1991, Гоч Е.М. и соавт., 1994, Яйцев C.B. и соавт., 1994, Романчишен

A.Ф., 1996, Никитенко А.И., Желанное А.М., 1997, Брейдо И.С., 1998, Седов

B.М., Седлецкий Ю.И., 1999, Гостимский A.B., Романчишен А.Ф., 2000, Пампутис С.Н. и соавт., 2000, Трушин С.Н., 2000, Субботин А.Ю. и соавт., 2002, Barbier J., Kraimps J.L.,1993, Kraimps J.L. et al., 1993, Marchesi M. et al., 1998,Christopher K.M. et al., 2000). Радикально настроенные хирурги считают, что при поражении одной доли щитовидной железы вне зависимости от количества узловых образований минимально допустимым объемом оперативного вмешательства должна быть гемитиреоидэктомия. При вовлечении в узловой процесс контрлатеральной доли, последняя, по их мнению, должна быть резецирована субтотально (Агеев И.С. и соавт., 1987, Романчишен А.Ф., 1996, Лукомский Г.И. и соавт., 1999, Шулутко A.M., Семиков В.И., 1998, 1999, Семиков В.И., 2002, Christopher K.M. et al., 2000, Khandekar J.D., Murphy E.D., 1989, Fogelfeld L. et al., 1989). Другие считают, что при односторонней локализации узловых образований можно ограничиться выполнением субтотальной резекции доли, а при поражении обеих долей оптимальна субтотальная резекция щитовидной железы (Гоч Е.М. и соавт., 1994, Дорошенко Т.А. и соавт., 1998, Ларченко И.А., 1999, Заривчацкий М.Ф., 2000, Трушин С.Н., 2000, Prete F. et al., 1995, Lopez L.H. et al., 1997, Le Clech G. et al., 1998, Bennedbak F. et al., 1999, Hebenstreit H. et al., 2000). Некоторые рекомендуют для профилактики рецидивов профилактические резекции второй доли (Галкин P.A. и соавт., 1997). В последние годы появились работы, в которых утверждается, что увеличение объема операции не является методом профилактики рецидивов заболевания. Некоторые сторонники органосберегательных операций возвращаются на старые позиции, широко распространенные в 50 - 60 - ых годах прошлого столетия, когда выполнялись операции энуклеации узлов и энуклеации - резекции. Сообщается об отличных отдаленных результатах лечения, полученных после частичных и экономных резекций щитовидной железы. Утверждается, что в наши дни радикальность вмешательства должна уступить место максимальному сохранению неизмененной, гормонопродуцирующей ткани, что само по себе уже является надежным средством профилактики рецидива (Андреева М.Б. и соавт., 2000, Евменова Т.Д., 2001, Гутковский П.Ю. и соавт., 2002, Евменова Т.Д. и соавт., 2002). Но как уже небезосновательно указывалось, сохранение даже небольшого количества тиреоидной паренхимы подвергает больного риску рецидива заболевания. Пальпаторная и визуальная ревизия, к сожалению, не всегда являются надежными методами выявления всех узловых образований, особенно если они располагаются за трахеей и пищеводом. Объем выполняемой операции оказывается неадекватным в связи с неполноценной инграоперационной диагностикой. Имеются исследования, целью которых явилась оптимизация именно интраоперационного этапа диагностики. Для уточнения характера и степени распространенности поражения, а соответственно и для выбора адекватного объема оперативного вмешательства применяются такие методы, как интраоперационная лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия (Ветшев П.С. и соавт., 1998, Ветшев С.П. 2000, Дадвани С.А. и соавт., 2000) и интраоперационное УЗИ щитовидной железы (Ванушко В.Э., 1997, Заривчацкий М.Ф., 2000, Александров Ю.К. и соавт., 2002). У.Вау (1990) сообщает о несовпадении данных предоперационного УЗИ и интраоперационных находок в 22% случаев. Ю.К. Александров и соавт. (2002), применяя УЗИ до операции и интраоперационно, обнаружили расхождения по локализации и количеству узлов в 12,1 % случаев. Чаще всего ошибки возникали при множественных узлах, когда крупные узлы, регистрируемые при дооперационном УЗИ, маскировали более мелкие. В.Э. Ванушко (1997) при интраоперационном

УЗИ выявил дополнительные узловые образования в 34,1% наблюдений, причем при многоузловом зобе эта цифра увеличилась до 50%. При гистологическом исследовании эти дополнительно выявленные мелкие узловые образования были трактованы как очаговая зобная трансформация. Применение интраоперационного УЗИ привело к изменению запланированного объема операции - расширению его до тотальной тиреоидэктомии в 1/3 случаев. Уменьшение объема операции в указанных наблюдениях, по мнению автора, неизбежно привело бы к рецидиву заболевания. Таким образом, интраоперационное УЗИ рассматривается авторами, как "последний" инструментальный метод, позволяющий в ходе операции окончательно оценить структуру оставляемой ткани.

Далеко не все исследователи сводят однозначно причину рецидивов узловых форм зоба к неадекватному объему оперативного вмешательства. Многие считают, что значительно важнее различать, при каком виде зоба наступил рецидив. Так например, H.H. Малиновский с соавт. (2000) полагает, что главным патогенетическим фактором в развитии рецидива доброкачественных узловых образований следует считать не столько объем операции, сколько этиологию и морфологическую структуру заболевания, по поводу которого выполнена первичная операция. Как сообщают исследователи, морфологическое строение рецидивного зоба в основном сохраняет ту же структуру, что была выявлена при гистологическом исследовании после первой операции и повторное заболевание проявляется преимущественно в виде различных форм коллоидного зоба (Яйцев C.B. и соавт., 1994, Маньковский В.А. и соавт., 1998, Седов В.М. и соавт., 1999, Андреева М.Б. и соавт., 2000, Оленева И.Н., 2002, Субботин А.Ю. и соавт., 2002). В.В. Воскобойников (2000), Н.С.Кузнецов и соавт. (2000) чаще всего выявили рецидивы при кистозно-коллоидном в разной степени пролиферирующем зобе и коллоидном зобе с явлениями аденоматоза, в связи с чем при указанных морфологических формах узловых образований рекомендуют в целях профилактики повтора заболевания выполнять предельно субтотальные резекции щитовидной железы или тиреоидэктомии. Тем не менее, рецидивный зоб не всегда повторяет первичную гистологическую структуру. Возможна трансформация одной морфологической формы зоба в другую (Калайда Л.П., Выродов Н.С., 1988, Шухгалтер И.А. и соавт., 1990, Калинов A.B., 1996, Васютков В.Я и соавт., 1999, Kasuga Y. et al., 1997). Имеются работы, в которых сообщается даже о трансформации узловых форм зоба в диффузный токсический зоб (Калинов A.B., 1996, Kasuga Y. et al., 1997). Другие исследователи расценивают такие состояния не как рецидив, а как возникновение новой нозологической формы в тиреоидном остатке. Новые заболевания тиреоидного остатка A.J1. Акинчев и А.Ф. Романчишен (2002) обнаружили у 9% оперированных, А.Ф. Романчишен и соавт. (1994) - 15,3% оперированных, а Т.Д. Евменова и А.Н. Удодиков (2002) - в 54,7% случаев. По мнению последних, такое частое развитие новой морфологической формы в остатке щитовидной железы лишний раз свидетельствует о независимости возникновения рецидива от объема первичного оперативного вмешательства. Тем не менее, многие исследователи (Кузнецов Н.С., 1997, Ветшев П.С. и соавт., 1998, Воскобойников В.В., 2000, Воскобойников В.В. и соавт., 2000, Кузнецов Н.С. и соавт., 2000, Кузнецов H.A. и соавт., 2002) считают, что на современном этапе развития эндокринной хирургии для успешного хирургического лечения узловых образований щитовидной железы, в первую очередь необходимо иметь полную информацию об их морфологической структуре. Такая тактика позволит правильно выбрать адекватный объем оперативного вмешательства и уменьшить число рецидивов заболевания.

Очень важным является вопрос о профилактике рецидивов в послеоперационном периоде. Согласно наиболее распространенной концепции, основной причиной рецидива является послеоперационный гипотиреоз, который обусловливает активную тиреотропную стимуляцию нормальной или измененной оставленной ткани щитовидной железы с последующей ее гиперплазией и трансформацией микроскопических аденоматозных очагов роста в клинически определяемые узловые образования. Первые экспериментальные работы, в которых доказана связь между тиреотропной стимуляцией и гипертрофией щитовидной железы проводились еще в середине прошлого столетия (Logothetopoulos J.H., Doniach I., 1955, Gregerman R.I. et al., 1962, Clark O.H. et al., 1976). В более поздних работах основное внимание уделялось степени нарушения функции щитовидной железы, напряженности и длительности тиреотропной стимуляции в зависимости от количества удаленной тиреоидной ткани. Б.Б. Буинов (1988) сообщает, что после субтотальной струмэктомии уже на третий день резко увеличивается содержание в сыворотке крови ТТГ, что приводит к усилению регенерации оставшейся ткани щитовидной железы. Ю.И. Караченцев и М.Ю. Алесина (1988) обнаружили, что после субтотальной резекции щитовидной железы содержание в крови тиреотропина имеет в течение первого года тенденцию к повышению и приходит к норме лишь через 3-4 года. И.Н. Оленева и С.Ф.Зинчук (2002) через 3 месяца после субтотальной тиреоидэктомии диагностировали гипотиреоз у 100% больных, а после гемитиреоидэктомии только у 67,3% больных. М. L. Hartoft - Nielsen et al. (1999) выявили компенсированный гипотиреоз через 1 месяц после субтотальной резекции щитовидной железы, они также обнаружили, что в течение года наступает нормализация гормонального статуса. М.Н. Димова и В.В. Мамин (1988) выявили скрытый и явный гипотиреоз после гемитиреоидэктомии через 1 месяц и 3 месяца, соответственно. Через 1 год, как указывают авторы, функция щитовидной железы нормализуется. Т.Д.Евменова (2001) считает, что даже после гемитиреоидэктомии развиваются глубокие и длительно не восстанавливающиеся изменения тиреоидного гомеостаза. P. Cheung et al.

1986) напротив, считают, что после гемитиреоидэктомии гормональный статус в большинстве случаев не изменяется. Результаты исследований весьма разноречивы, но все же очевидно, что после обширных по объему операций в той или иной степени развиваются дисгормональные нарушения. В литературе часто можно встретить сообщения о том, что профилактическая терапия тиреоидными гормонами, в частности L -тироксином, значительно снижает число рецидивов как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после оперативного лечения (Селиверстов О.В. и соавт., 1997, Дорошенко Т.А. и соавт., 1998, Трушин С.Н. и соавт., 1999, Некрасова Т.А. и соавт., 2002, Goretzki Р. et al., 1981, Ronga G. et al., 1989, Banchuin C., Panpimaramas S., 1997, Feldkamp J. et al., 1997). М.П. Черенько и соавт. (1988) добились, назначая тиреоидные гормоны, снижения частоты рецидивов в 5 раз. Профилактическое назначение L - тироксина в течение первых 6 месяцев после операции в дозе 50 мг в сутки позволило С.Н. Трушину (2000) на 25% снизить количество рецидивов заболевания в отдаленные сроки. P.E. Anderson et al. (1990) при назначении L - тироксина в дозе 100 мг в сутки удалось снизить частоту рецидивов узловых форм зоба при наблюдении до 10 лет после операции с 42,9% до 5,3%. Об аналогичных результатах сообщают L. Fogelfeld et al. (1989) - в группе больных, не получавших L - тироксина рецидив развился в отдаленные сроки после операции в 35,8% случаев, при регулярном приеме препарата эта цифра снизилась до 8,4%. В связи с этим многие хирурги и эндокринологи с целью профилактики рецидивов заболевания рекомендуют в послеоперационном периоде проводить терапию препаратами тиреоидных гормонов. Однако остаются существенные разногласия относительно сроков назначения гормональной терапии, ее продолжительности и дозировок применяемых препаратов. Так например, одни авторы рекомендуют проводить заместительную гормональную терапию (Шухгалтер И.А. и соавт., 1990, Александров Ю.К., 1997, Маньковский В.А. и соавт., 1998, Дедов И.И. и соавт., 1999, 2001, Заривчацкий М.Ф., 2000, Селиверстов О.В., Привалов В.А., 2000, Ronga G. et al., 1989). Другие считают, что терапия L-тироксином должна проводиться не в заместительной, а в супрессорной дозе (Сайд Насир А., 1997, Котельникова Л.П. и соавт., 2002, Трошина Е.А., 2002, Goretzki Р. et al., 1981, Fogelfeld et al., 1989, Khandekar J.D., Murphy E.D., 1989). Некоторые проводят гормонотерапию в сроки от 1,5 - 2 месяцев до 1 года после операции ( Александров Ю.К., 1997, Маньковский В.А. и соавт., 1998, Седов В.М. и соавт.,1999, Трушин С.Н., 2000, Дедов И.И. и соавт., 2001, Потемкин В.В., 2001). Другие же убеждены в необходимости постоянного и длительного, иногда пожизненного приема препаратов (Брейдо И.С., 1983,1998, Лукомский Г.И. и соавт., 1992, Коржиков A.B. и соавт., 1997, Kraimps J.L. et al., 1993). Постоянный и длительный прием тиреоидных гормонов позволил снизить частоту рецидивов до 2,5% - 3,9%. В.В. Воскобойников (2000), Н.С. Кузнецов и соавт. (2000) полагают, что эффективность гормонотерапии в профилактике рецидивов заболевания зависит от морфологической структуры зоба.

Другая группа исследователей считает, что профилактическое назначение тиреоидных гормонов в послеоперационном периоде существенно не влияет на снижение частоты рецидивирования в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Сомнительные, а порой и противоречивые результаты профилактики рецидивов узловых форм зоба даже супрессивными дозами тиреоидных гормонов ставят под сомнение необходимость их назначения (Geerdsen J.P., Frolund L., 1984, Anderson P.E. et al., 1990, Allannic H. et al., 1993, Rojdmark J., Jarhult J., 1995, Papini E. et al., 1998, Baldet L. et al., 1998, Bennedbek F. et al., 1999). Возможно, стимулирующая роль ТТГ в генезе послеоперационных рецидивов узловых заболеваний щитовидной железы переоценена. Согласно результатам исследований F. Lemma et al. (1998) рецидивы зоба не коррелировали с уровнем ТТГ. По мнению ряда авторов развитие рецидива не зависит исключительно от тиреотропной стимуляции, существуют другие, эндокринные и паракринные, а также генетические, не совсем понятные стимулирующие механизмы (Botelho L. de S. Et al., 1992, Allannic H. et al., 1993, Morosini P.P., 1996, Widala E., Kozera J., 1997, Harrer P. et al., 1998, Torre G., 2000). Наблюдения E. Papini et al. (1998) показывают, что только 50% узловых образований щитовидной железы ТТГ - зависимы. Данные Т.Д. Евменовой (2001), С.Н. Кононенко и О.И. Смирновой (2000) заставляют усомниться в стимулирующей роли ТТГ гипофиза в генезе как узловых коллоидных зобов, так и опухолей щитовидной железы. Также существуют указания на то, что в ряде случаев щитовидная железа по тем или иным причинам перестает подчиняться механизмам обратной связи, выходит из под "центрального" контроля и узловые образования, особенно в многоузловом зобе, приобретают функциональную автономию (Emrich D., Bahre М., 1978, Smeds S. et al., 1988). А.Ф. Романчишен и E.C. Романчишена (1994) также считают патогенетически необоснованным лечение гормонами щитовидной железы больных с аденоматозным зобом с целью ТТГ -супрессии, так как в развитии этого заболевания важную роль играют генетические, онтогенетические, экологические и аутоиммунные факторы. В связи с этим прием L - тироксина после операции с целью профилактики рецидива заболевания не считается целесообразным (Gharib Н., 1998, Marchesi М. et al., 1998, Hegedus L. et al., 1999, Gough I.R., Wilkinson D., 2000). Более того, некоторые авторы (Аничкова Л.И. и соавт., 2000, Самодумова М.Г. и соавт., 2000, Т.Д. Евменова, 2001, Евменова Т.Д., Удодиков А.Н., 2002, Bruckner - Davis et al., 1996) убеждены, что гормоны щитовидной железы, назначаемые в самопроизвольном режиме, вмешиваются в естественные механизмы саморегуляции, способны нарушить функционирование всей эндокринной системы и ингибируют эндогенную продукцию трийодтиранина и тироксина вследствие развивающейся рефрактерности тиреоцитов к тиреотропному стимулу. В связи с этим считается, что гормонотерапия в существующем варианте - это тупик, так как, с одной стороны, она не гарантирует от развития рецидива, а с другой стороны, имеет побочные эффекты, в том числе и повреждающее воздействие на тиреоидную ткань, структурные изменения в которой могут послужить поводом для повторного оперативного вмешательства.

Также имеются разные мнения относительно тактики ведения больных с рецидивным узловым зобом. Широко распространена и давно укоренилась точка зрения о высокой онкологической опасности рецидивного зоба. По данным литературы частота обнаружения рака щитовидной железы в рецидивном зобе довольно велика и достигает 31,7% (Агеев И.С. и соавт., 1987, Шухгалтер И.А. и соавт., 1990, Тюленев В.В. и соавт., 1992, Гоч Е.М. и соавт., 1994, Сайд Насир А., 1997, Слесаренко С.С. и соавт., 1997, Оленева И.Н., 2002, Florack G. et al., 1982, Fogelfeld et al., 1989, Menegaux F. et al., 1999). Сложность ситуации заключается также и в том, что клинические проявления "малигнизированного" рецидивного зоба, как правило, отсутствуют, диагностика такой злокачественной опухоли крайне трудна и оперативное лечение по существу является основным методом выявления ранних форм рака в рецидивном зобе (Романчишен А.Ф. и соавт., 1996, Выродов К.С. и соавт., 1998). Все это диктует необходимость применения активной хирургической тактики. В связи с этим многие хирурги считают, что при рецидивном зобе необходимо повторное оперативное вмешательство независимо от сроков и давности развития болезни из-за высокой вероятности появления злокачественной опухоли и объективных трудностей ее ранней диагностики (Агеев И.С. и соавт., 1987, Калайда Л.П., Выродов Н.С., 1988, Лукомский Г.И. и соавт., 1992, Тюленев В.В. и соавт., 1992, Гоч Е.М. и соавт., 1994, Земкин А.С. и соавт., 1994, Пономарев A.M. и соавт., 1994, Романчишен А.Ф. и соавт., 1996, Седов В.М., Седлецкий Ю.И., 1999, Заривчацкий М.Ф., 2000, Reeve T.S. et al., 1988, Torre G.C. et al., 1996). Но активная хирургическая тактика, базирующаяся на принципе высокой онкологической опасности рецидивного зоба, неизбежно приводит к увеличению числа повторных операций, как правило, связанных с повышенным риском послеоперационных осложнений, серьезность которых иногда превышает тяжесть основного заболевания. Частота повреждения возвратных гортанных нервов и удаления паращитовидных желез при выполнении повторных операций возрастает в 5 - 7 раз (Калинов A.B., 1996, Васютков В.Я. и соавт., 1999, H.A. Кузнецов и соавт., 2002, Попов О.С. и соавт., 2002, Martensson Н., Terms J., 1985, Reeve T.S. et al., 1988). Кроме того, некоторые авторы (Пономарев A.M. и соавт., 1994, Семиков В.И., 1995, Брейдо И.С., 1998, Александров Ю.К. и соавт., 2000, Шулутко A.M. и соавт., 2001) на основании проведенных на большом клиническом материале исследований считают, что онкологическая опасность рецидивного зоба завышена. И действительно, по данным этих авторов рак в рецидивных узловых формах зоба выявляется при гистологическом исследовании не чаще, чем после первичных операций. К тому же, не всегда точно учитывается морфологическое строение узловых образований, удаленных во время первичной операции. Так, К.С.Выродов и соавт. (1998), С.С. Слесаренко и соавт. (1997) диагностировав злокачественную опухоль в рецидивном зобе, при пересмотре первичных гистологических препаратов этих больных обнаружили рак в 53% и 88% случаев, соответственно. Следовательно, в данных случаях следует говорить не о рецидиве зоба и трансформации его в злокачественную опухоль, а о рецидиве рака щитовидной железы. С широким внедрением в клиническую практику УЗИ и тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии появилась возможность достаточно четко идентифицировать морфологическую структуру узловых образований щитовидной железы, в том числе и рецидивных, на дооперационном этапе. Вследствие всех этих обстоятельств на смену активной хирургической тактики приходит более сдержанный, дифференцированный подход. При доброкачественном характере узловых образований в рецидивном зобе применяется лечение препаратами тиреоидных гормонов (Александров Ю.К. и соавт., 2000, Котельникова Л.П. и соавт., 2002, Anderson P.E. et al., 1990), активное наблюдение (Ларченко И.А., 1999) или малоинвазивные методы лечения, такие как склеротерапия этиловым спиртом, криодеструкция или чрескожная лазериндуцированная термотерапия (Селиверстов О.В. и соавт., 1997, 1999, 2000, Селиверстов О.В., Привалов В.А., 2000, Александров Ю.К. и соавт., 2002, Барсуков А.Н., Самодурова М.Ю., 2002, Попов О.С. и соавт., 2002, Привалов В.А., 2002).

Таким образом, из анализа литературных источников становится очевидным, что число больных послеоперационным рецидивным зобом не уменьшается. Окончательно не выяснены причины и патогенетические механизмы развития рецидивов заболевания, в связи с чем отсутствует единая система мер их профилактики. Не решен вопрос о методах интраоперационной ревизии щитовидной железы. Одни из них, такие как пальпация, не дают возможности выявить все имеющиеся узловые образования, другие, в частности интраоперационное УЗИ, требуют специальной дорогостоящей аппаратуры и дополнительных временных затрат. Дискутабельным остается вопрос об оптимальном объеме оперативного вмешательства у больных узловыми формами зоба. Также отсутствует единый взгляд относительно применения в послеоперационном периоде препаратов тиреоидных гормонов. Требуют пересмотра некоторые вопросы тактического характера у больных узловым рецидивным зобом. Все эти разногласия и побудили к проведению настоящего исследования.

Глава II

Общая характеристика больных рецидивным зобом

В основу настоящей работы положен анализ клинических наблюдений 208 больных рецидивным зобом, которые ранее были оперированы по поводу узловых заболеваний щитовидной железы и в отдаленные сроки после операции обследованы на кафедре факультетской хирургии №2 лечебного факультета ММА имени И.М.Сеченова. Диагностировав рецидив заболевания, обращались к архивным данным, которые, как правило, предоставляли полную информацию об исходном статусе больных. Первичная операция была выполнена в период с 1950 по 1998 год включительно, причем в других лечебных учреждениях только 29 (13,9%) больным. В связи с тем, что 179 (86,1%) больных оперированы первично на базе вышеназванной клиники, в большинстве случаев из архивных источников удалось получить максимально полную информацию об исходном статусе пациентов. Большую помощь в получении достоверной информации об отдаленных результатах лечения и в частности о сроках развития рецидива оказала многолетняя работа консультативного кабинета клиники, где оперированные больные проходили регулярное ежегодное обследование. Согласно с определением рецидива, под которым подразумевается возврат болезни после ее прекращения, применяемые методы исследования были направлены на поиск признаков повторного заболевания и, как правило, верифицировали диагноз. В настоящее исследование была включена и контрольная группа, состоящая из 260 ранее оперированных по поводу узловых форм зоба больных, у которых в процессе обследования в отдаленные сроки после первичной операции признаков рецидива заболевания не выявлено. Информация о статусе пациентов на момент операции была получена из архивных источников. Больные обеих групп обследованы амбулаторно в сроки от 1 года до 43 лет после операции, в среднем 10,2 ± 8,3 лет. Характер исследования приближался к рандомизированному, поскольку больные являлись на прием самостоятельно или выбирались для обследования случайным методом. После осмотра и пальпации области шеи выполнялось УЗИ щитовидной железы. Исследование производилось по традиционной методике в режиме "серой шкалы", в реальном масштабе времени на аппарате LOGIC - 400 линейным датчиком с частотой 7,5 Мгц. В процессе ультразвукового сканирования измерялись размеры тиреоидных культей или сохраненных во время первичной операции долей. При выявлении узловых образований уточнялась их локализация и размеры. Объем тиреоидного остатка и узловых образований вычислялся по формуле V = AxBxCx 0,524, где V -объем, А, В и С - линейные размеры тиреоидного остатка или узлового образования, определенные в двух проекциях, а 0,524 - поправочный коэфициент для определения объема структур эллипсоидной формы. ТАБ выполнялась под контролем УЗИ одноразовой иглой диаметром 0,6 мм (G23) по методу "свободной руки". После пункции игла проводилась по направлению к узлу и ее кончик визуализировался в узловом образовании в двух проекциях. От 3 до 5 аспираций позволяли получить адекватный материал для цитологического исследования. В случае попадания избыточного количества крови выполнялись повторные пункции для получения достаточного количества клеточного материала. Пунктат распределялся на предметном стекле и перед окрашивалось гематоксилином и эозином. У некоторых больных исследовался гормональный профиль с учетом приема тиреоидных препаратов. Свободные фракции сывороточных ТЗ и Т4, а также содержание ТТГ в сыворотке крови определялись методом РИА с помощью стандартных наборов KIT компании Immunotech.

Из 208 больных рецидивным зобом повторно оперированы 174 (83,7%). У большинства больных диагноз верифицирован гистологически. По поводу рецидива зоба гемитиреоидэктомия выполнена в 120 (69%) случаях, гемитиреоидэктомия с субтотальной резекцией контрлатеральной доли - в

0,6%) случае, субтотальная резекция щитовидной железы - в 11 (6,3%) случаях, тиреоидэктомия - в 39 (22,4%) случаях, резекция пирамидальной доли - в 2 (1,2%) случаях и стернотомия с удалением внутригрудного зоба -в 1 (0,6%) случае. У 34 (16,3%) больных диагноз верифицирован цитологическим методом исследования. У большинства больных рецидивным зобом (133 - 63,9%) узловые образования имели коллоидное строение, аденомы диагностированы в 18 (8,7%) случаях, сочетание коллоидных узлов с аденомами обнаружено у 28 (13,5%) больных, аутоиммунный тиреоидит Хашимото диагностирован в 11 (5,3%) случаях, рецидив проявился в форме диффузного токсического зоба у 4 (1,9%) больных. Рак щитовидной железы верифицирован гистологически в рецидивном зобе только у 14 (6,7%) больных. Морфологическое строение рецидивного зоба представлено на диаграмме №1.

0 Коллоидный зоб ■ Аденома □ Коллоидный зоб + Аденома Тиреоидит Хашимото ИДиффуэный токсический зоб И Рак

Диаграмма №1. Морфологическое строение рецидивного зоба.

Больные рецидивным зобом (1 группа) были в возрасте от 26 до 80 лет, в среднем 56,5 ± 11,0 лет. Возраст этих больных во время первичной операции был от 15 до 74 лет, в среднем 41,6 ± 12,3 лет. Среди них было 200 (96,2%) женщин и 8 (3,8%) мужчин. Больные контрольной группы, у которых рецидив заболевания не выявлен (2 группа), в момент обследования были в возрасте от 29 до 72 лет, в среднем 54,1 ± 10,3 лет. В момент первичной операции больные этой группы были в возрасте от 27 до 68 лет, в среднем 47,4 ± 10,2 лет. Среди них было 244 (93,9%) женщины и 16 (6,1%) мужчин. Средний возраст больных рецидивным зобом (56,5 ±11,0 лет) статистически значимо не отличался (р > 0,1) от среднего возраста больных контрольной группы (54,1 ± 10,3 лет). Также не обнаружено статистически значимых различий и в половом составе обеих групп (р > 0,25). Таким образом, по возрастному и половому составу обе группы больных сравнительно однородны. Единственным отличием было то, что во время первичной операции средний возраст больных рецидивным зобом (41,6 ± 12,3 лет) был несколько ниже среднего возраста больных (47,4 ± 10,2 лет) контрольной группы (р < 0,001). Не выявлено существенных различий и в первичной гистологической структуре зоба между двумя группами. У больных 1 и 2 группы коллоидный зоб верифицирован в 127 (61,1%) и 148 (56,9%) случаях (р > 0,25), аденомы в 34 (16,3%) и 48 (18,5%) случаях (р > 0,5), а сочетание коллоидного зоба с аденомами - в 40 (19,2%) и 64 (24,6%) случаях (р > 0,1), соответственно. Единственным отличием было то, что все больные тиреоидитом Хашимото (7 - 3,4%) относились к 1 группе. Сравнительная клиническая характеристика больных рецидивным зобом и больных контрольной группы представлена в таблице №1.

Таблица №1.

Сравнительная характеристика больных рецидивным зобом и больных контрольной группы

Клиническая характеристика Больные рецидивным зобом (1 группа) п = 208 Больные без рецидива заболевания (2 группа -контрольная) п = 260 Вероятность статистических различий (р)

Возраст в момент диагностики рецидива (обследования) 56,5 ±11,0 лет 54,1 ±10,3 лет Р>0,

Возраст во время первичной операции 41,6 ± 12,3 лет 47,4 ± 10,2 лет Р<0,

Женщины 200 (96,2%) 244 (93,9%) Р > 0,

Мужчины 8 (3,8%) 16 (6,1%) Р > 0,

Результаты первичного гистологического исследования

Коллоидный зоб 127 (61,1%) 148 (56,9%) Р > 0,

Аденома 34 (16,3%) 48 (18,5%) Р>0,

Коллоидный зоб + Аденома 40 (19,2%) 64 (24,6%) Р>0,

Тиреоидит Хашимото 7 (3,4%) - Р < 0,

При исследовании сроков развития рецидива заболевания обнаружена определенная закономерность (Диаграмма №2). Заболевание рецидивировало в сроки от 1 года до 43 лет после первичной операции, в среднем через 14,8 ± 10,2 лет. В течение первых 5 лет рецидив выявлен у 15,4% больных. Причем в первый год после операции, то есть в те сроки, когда рецидив по данным литературы связан, скорее всего, с оставлением не обнаруженных во время первичной операции узлов, доля больных составила всего лишь 3,9%. Максимальное число случаев выявленных рецидивов (28,8%) приходится на сроки от 5 до 10 лет. Это именно то время, когда прекращается наблюдение за больными, и они часто самостоятельно отменяют прием тиреоидных препаратов. В следующие 5 лет число больных с рецидивом зоба уменьшается, но все же остается довольно высоким (20,2%) и превышает число больных рецидивом, выявленным в течение первых 5 лет (15,4%). В более поздние сроки наблюдается тенденция к уменьшению числа больных рецидивом с каждым пятилетием. Таким образом, зоб чаще всего рецидивировал в сроки от 5 до 15 лет после операции. » ■ г » 1 1 >' Р*к 1 VWтоЛ&ЗДАДО1íw. íwvs^ v-íAv&fJW'&iisr wl¿fí? Л» ttt' sriFv^USMfnrürVk r^í tí1 A ?11 o" ГйДОиэтетЛ*» ■ жв!«

I <<)*.{

Первые 5 пет От 5 до 10 пет От 10 до 15 От 15 до 20 От 20 до 25 От 25 до 30 От 30 до 35 Больше 35 лет лет лет лет лет лет

10 8 (3,9%)

До 1 года ■От 1 до 3 лет □ОтЗдоблет

6,7%)

Диаграмма № 2. Сроки развития рецидива зоба после операции (п = 208)

Послеоперационные сроки наблюдения за больными контрольной группы составили от 1 года до 19 лет, в среднем 6,6 ±3,4 лет, что значительно ниже (р < 0,001) средних сроков развития рецидива заболевания (14,8 ± 10,2 лет). Это обусловлено тем, что в отдаленные сроки после операции вследствие объективных трудностей не представляется возможным пригласить пациентов на обследование. Больные, у которых спустя длительное время после первичной операции диагностирован рецидив (26%), явились в клинику самостоятельно в связи с появлением жалоб, обусловленных рецидивированием заболевания. Тем не менее, обе группы больных сопоставимы, так как в течение первых 10 лет после операции число наблюдавшихся без рецидива заболевания достаточно для сравнения (Таблица №2).

Таблица №2.

Сроки наблюдения за больными рецидивным зобом и контрольной группой

Сроки наблюдения и Группы больных развития рецидива Рецидив (1 группа) Нет рецидива (2 группа)

5 лет 32 (15,4%) 96 (36,9%) 5 5 10 лет 60 (28,8%) 140 (53,9%) 10 й 15 лет 42 (20,2%) 20 (7,7%) 15 ¿20 лет 20 (9,6%) 4(1,5%)

20 лет 54 (26%) "

Средний срок 14,8 ± 10,2 лет 6,6 ± 3,4 лет

От 1 до 43 лет От 1 до 19 лет

Итого 208 (100%) 260 (100%)

Среди 208 больных с рецидивом заболевания узловой зоб диагностирован в 73 (35,1%) случаях, многоузловой зоб - в 114 (54,8%) случаях, смешанный зоб - в 17 (8,2%) случаях и диффузный зоб - в 4 (1,9%) случаях. Степень увеличения щитовидной железы определялась по классификации О.В.Николаева. Согласно с используемой классификацией II степень увеличения щитовидной железы при рецидиве заболевания диагностирована у 26 (12,5%) больных, III степень - у 161 больного (77,4%) и IV степень, основным проявлением которой служит компрессионный синдром, у 21 (10,1%) больного.

Таким образом, полноценные архивные данные и ежегодное обследование оперированных по поводу узловых форм зоба больных с применением современных диагностических методик позволили собрать адекватный клинический материал для анализа причин развития рецидивов заболевания.

Глава III

Морфогенез рецидивного зоба и обоснование тактики активного наблюдения у больных с рецидивными доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы

Немалый интерес представляет сущность морфогенеза рецидивного зоба, морфологические изменения, происходящие в процессе роста неудаленной во время первичной операции ткани щитовидной железы, возможность трансформации морфологической структуры зоба при рецидивировании. Для изучения этих процессов проведено сопоставление морфологического строения рецидивного зоба с данными первичного гистологического исследования (Таблица №3). Большинство больных с рецидивом заболевания оперированы повторно и у них получена гистологическая верификация характера процесса (83,7%). В остальных случаях (16,3%) диагноз верифицирован цитологическим методом.

Таблица №3.

Зависимость морфологического строения рецидивного зоба от первичной гистологической структуры

Первичная гистологическая структура Морфологическое строение рецидивного зоба Гистологическая верификация - 174 (83,7%) Цитологическая верификация - 34 (16,3%)

КЗ* Аденома КЗ+Аденома ДГЗ** Тиреоидит Хашимото Рак

КЗ* п=127 90 (70,9%) 8 (6,3%) 10 (7,9%) 4(3,1%) 3 (2,4%) 12 (9,4%)

Аденома п = 34 17 (50%) 9 (26,5%) 5 (14,7%) - 1 (2,9%) 2 (5,9%)

КЗ+Аденома п = 40 26 (65%) 1 (2,5%) 13 (32,5%)

Тиреоидит Хашимото п =

Всего п = 208 (100%) 133 (63,9%) 18 (8,7%) 28 (13,5%) 4 (1,9%) 11 (5,3%) 14 (6,7%)

КЗ* - коллоидный зоб

ДТЗ** - диффузный токсический зоб

Первоначально по поводу коллоидного зоба оперировано 127 больных. В подавляющем большинстве случаев (70,9%) рецидив также проявился в виде узлов коллоидного строения. Всего лишь в 6,3% случаев рецидивные узлы имели строение фолликулярных аденом, в 7,9% случаев аденомы сочетались с коллоидными узлами. Коллоидный зоб трансформировался в диффузный токсический и в аутоиммунный тиреоидит Хашимото в 4 (3,1%) и 3 (2,4%) случаях, соответственно. Рак щитовидной железы верифицирован гистологически у 12 (9,4%) из 127 больных, оперированных ранее по поводу коллоидного зоба.

Больные, которые ранее оперированы по поводу фолликулярных аденом (34), не изменили морфологию чуть более чем в Ул (26,5%) случаев. Ровно в 50% случаев рецидив проявился узловыми образованиями коллоидного строения, а в 14,7% сочетанием коллоидных узлов с аденомами. Тиреоидит Хашимото развился после операции в 1 (2,9%) наблюдении. Рак щитовидной железы верифицирован гистологически у 2 (5,9%) из 34 больных, оперированных ранее по поводу аденом.

У 40 больных при первичном гистологическом исследовании обнаружено сочетание коллоидных узлов с аденомами. И опять же, рецидив заболевания чаще всего (65%) проявлялся узловыми образованиями коллоидного строения. Почти в 1/3 (32,5%) случаев морфологическая структура рецидивного зоба полностью совпала с результатами первичного гистологического исследования и только в 2,5% случаев рецидив был представлен аденомой.

У всех 7 больных, оперированных по поводу тиреоидита Хашимото, морфологическое строение рецидива осталось прежним.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что рецидивирует в основном коллоидный зоб. Из 208 оперированных ранее больных по поводу различных доброкачественных заболеваний щитовидной железы у 133 (63,9%) рецидив проявился в виде узловых образований коллоидного строения. При этом в процессе рецидивирования возможна трансформация в коллоидный зоб других морфологических форм заболеваний щитовидной железы. Следует добавить, что еще в 28 (13,5%) случаях рецидив был также представлен коллоидными узлами, но в сочетании с аденомами. Морфологические исследования выявили аденомы в рецидивном зобе только в 18 (8,7%) наблюдениях.

Рак щитовидной железы верифицирован гистологически в рецидивном зобе в 14 (6,7%) случаях. Эти наблюдения представляют особенный интерес, так как по-видимому речь идет о трансформации доброкачественных процессов в злокачественные. В связи с этим следует рассмотреть гистологическое строение этих опухолей, распространенность злокачественного процесса и фоновые изменения в окружающей паренхиме щитовидной железы. В большинстве случаев опухоль была дифференцированной, у 9 больных она имела папиллярную форму и у 4 больных - фолликулярную. Медуллярный рак диагностирован только в 1 случае. Опухоль Т1 была у 7 больных, Т2 - у 3 больных и Т4 - у 4 больных. Всего лишь в 1 случае при папиллярной опухоли Т4 имелись регионарные метастазы. Таким образом, у 10 из 14 больных раком щитовидной железы были ранние, I и II стадии злокачественного процесса (по классификации ТИМ 1986-1987 г). В 10 случаях рост злокачественной опухоли наблюдался на фоне узлового пролиферирующего коллоидного зоба и (или) аденом.

Исследованы сроки развития рецидива зоба различного морфологического строения (Диаграмма №3). Максимальные сроки занимает процесс трансформации доброкачественных заболеваний щитовидной железы в злокачественные. Рак щитовидной железы диагностирован в среднем через 21,6 ± 10,5 лет после операции, выполненной по поводу доброкачественных узловых заболеваний щитовидной железы (от 8 лет до 41 года). Быстрее всего рецидивировал коллоидный зоб. Средний срок рецидивирования коллоидного зоба после операции был значительно меньше среднего срока развития рака в рецидивном зобе и составил 12,9 ± 9,0 лет (от 1 года до 42 лет). Аденомы рецидивировали в более поздние сроки, чем коллоидный зоб, но раньше, чем злокачественные опухоли, в среднем через 16,4 ± 12,4 лет после операции (от 1 года до 38 лет). Дисперсионный анализ выявил статистически значимые различия в сравниваемых сроках развития рецидива различных морфологических форм заболеваний щитовидной железы (р < 0,005). Сочетание двух морфологических форм, таких как коллоидный зоб и аденома, обнаружено в рецидивном зобе в среднем через 18,9 ± 11,7 лет (от 3 до 43 лет), что статистически не отличалось от среднего срока рецидивирования аденом (16, 4 ± 12,4 лет) (р > 0,1). Средний срок рецидивирования аутоиммунных заболеваний также не различался (р > 0,5). Диффузный токсический зоб диагностирован в среднем через 15,3 ± 14,9 лет (от 1 года до 36 лет), а узловая форма тиреоидита Хашимото - через 16,5 ± 7,5 лет (от 7 до 29 лет).

Диаграмма № 3. Сроки развития различных морфологических форм рецидива 30 ■р ос 25 х

X (б ш о 20 & х а> а. т «г , шШшй ». * <■ V ¿"4 . с ' НМ

V ЩШШий К Г > ** З^*

ЩКннн вдвдШШ щ ■1М 111111 18.» ■■■с

Ниве Л-";, РШШЙШВм . . ' ' -. - мм лт Р»Мл А' хгу1 ^ ^М-»1 П.

ШШшШ; ЩШшш, ШМШ 1 К" > г К'»'* ¡¡ШШшШ:- ш. лК4 !УЙ.1?' 'л ¿у'- Л- ^ :.". -А' : " я шш! г. ШшШШШШдаШ! ¡1ШЙШ11Й . -^ч;. М Ь ' * и - '. ЯШИШШВЯ

ШШщ р .'Л Л о« - -г ¡ШЙШЯЯ!! ■

Аденома КЗ + Аденома

Тиреоидит Хашимото

Таким образом, в результате проведенных сопоставлений установлено, что вне зависимости от характера первичного гистологического строения, рецидивирует преимущественно коллоидный зоб. Рецидив коллоидного зоба по сравнению с другими морфологическими формами появляется в наиболее ранние сроки после операции. Вероятность развития рака в рецидивном зобе небольшая. Эти злокачественные опухоли имеют преимущественно дифференцированное строение и развиваются спустя довольно длительные сроки после операции.

Обнаруженные особенности морфогенеза позволяют сменить активную хирургическую тактику у больных рецидивным зобом на тактику активного наблюдения. Повторные операции обычно связаны с повышенным риском развития осложнений. Поэтому вполне оправдано желание избежать реоперации. Преимущественно коллоидное строение рецидивного зоба, невысокая вероятность диагностики в нем злокачественной опухоли, которая обычно развивается в поздние сроки после первичной операции и создают такие условия. В связи с этим проведено исследование динамики естественного развития рецидивных узловых образований щитовидной железы у 34 больных. Больные исследуемой группы были в возрасте от 35 до 75 лет, в среднем 58,7 ± 9,6 лет. Узловой зоб диагностирован у 26 (76,5%) пациентов, многоузловой - у 8 (23,5%). Степень увеличения щитовидной железы соответствовала II в 23 (67,7%) наблюдениях и III - в 11 (32,3%) наблюдениях. Функциональное состояние было компенсировано приемом тиреоидных препаратов, что подтверждено нормальными показателями содержания в сыворотке крови свободного Т4 и ТТГ. Во всех случаях цитологическим методом доказан доброкачественный характер рецидивных узловых образований. С учетом данных УЗИ цитограммы более всего соответствовали коллоидному зобу. С помощью УЗИ были измерены размеры всех узловых образований и рассчитан их объем до начала наблюдения и в конце исследования, контрольные УЗИ выполнялись не реже 1 раза в год. Больные наблюдались в сроки от 1 года до 6 лет, в среднем 2,7 ±1,6 лет. Не менее 2 лет наблюдалось 14 (40%) больных. До начала наблюдения суммарный объем узловых образований был от 0,3 до 12,6 ш1, в среднем 4,2 ± 3,4 ш1. По прошествии указанного времени больные обследованы повторно. Кроме УЗИ, им вновь выполнена ТАБ. Во всех случаях морфологическая картина повторяла прежнюю и соответствовала коллоидному зобу. Повторно измеренный суммарный объем узловых образований был от 0,5 до 12,6 т1, в среднем 4,4 ± 3,4 т1. Статистически значимых отличий в средних объемах узловых образований не обнаружено (р > 0,5). Ни в одном из наблюдений не было отмечено быстрого роста узловых образований. Таким образом, за время наблюдения морфологическая структура рецидивных узловых образований не изменилась. Также не обнаружено различий и в среднем суммарном объеме узлов. Полученные результаты оправдывают консервативную тактику у больных узловым рецидивным коллоидным зобом II - III степени, то есть без компрессионного синдрома, при обязательной компенсации гипотиреоза тиреоидными препаратами. Методом контроля должно оставаться УЗИ щитовидной железы, выполняемое не реже 1 раза в год. Так как рецидивный зоб по данным гистологических исследований в 63,9% случаев имеет коллоидное строение, тактика активного наблюдения позволяет почти на 2/3 сократить число операций при данном заболевании.

Глава IV

Роль объема оперативного вмешательства в развитии рецидивного зоба

С целью выяснения причин развития рецидивного зоба проведено исследование влияния объема первичной операции на рецидив заболевания. Для этого изучены отдаленные результаты хирургического лечения, полученные в одинаковые сроки после различных по объему операций. В случае выявления рецидива проведено сопоставление его локализации с объемом первичного оперативного вмешательства. Зависимость локализации рецидива от объема первичной операции представлена в таблице №4.

Таблица №4.

Зависимость локализации рецидива от объема первичной операции

Объем первичной операции Локализация рецидива Всего

Одна доля оперирован ная Одна доля неопериров анная Обе доли Пирамидаль ная доля Средостение

Гемитиреоидэктомия 1 (0,95%) 100 (94,3%) 4 (3,8%) 1 (0,95%)

Субтотальная резекция доли 9 (56,3%) - 7 (43,7%) -

Субтотальная резекция щитовидной железы 38 (47,5%) 40 (50%) 1 (1,25%) 1 (1,25%)

Гемитиреоидэктомия + субтотальная резекция другой доли 6*

Итого 54 (26%) 100 (48%) 51(24,5%) 2 (1%) 1 (0,5%) 208 (100%) рецидив на стороне субтоталько резецированной доли

Гемитиреоидэктомия с удалением перешейка первично была выполнена 210 больным. Узловые образования локализовались в одной доле щитовидной железы, что подтверждено данными УЗИ и результатами интраоперационной пальпаторной ревизии. Рецидив заболевания развился у 106 (50,5%) больных. Оказалось, что в подавляющем большинстве случаев

94,3%) вновь выявленные узловые образования обнаруживались в неоперированной контрлатеральной доле щитовидной железы, в которой во время первичной операции клинические признаки узлового поражения отсутствовали. В 3,8% случаев рецидивные узловые образования локализовались с обеих сторон от трахеи. Крайне редко после гемитиреоидэктомии рецидив заболевания диагностирован на стороне операции (0,95%) или узловой трансформации подверглась гипертрофированная пирамидальная доля щитовидной железы (0,95%).

Сроки развития рецидива заболевания после гемитиреоидэктомии были примерно такие же, как и во всей исследуемой группе больных рецидивным зобом (Диаграмма №4) (р > 0,5).

До 5 пет От 5 до 10 От 10 до 15 От 15 до 20 От 20 до 25 От 25 до 30 От 30 до 35 Более 36 лет лет лет лет лет лет лет

Диаграмма №4. Сроки развития рецидива заболевания после гемитиреоидэктомии (п= 106)

Максимальное число диагностированных после гемитиреоидэктомии рецидивов заболевания приходится также на сроки от 5 до 10 лет (32,1%) и затем с каждым пятилетием постепенно снижается. Средний срок рецидивирования после гемитиреоидэктомии примерно такой же (14,5 ± 10,0 лет), как и во всей группе больных рецидивным зобом (14,8 ± 10,2 лет) (р > 0,5).

В отдаленные сроки после гемитиреоидэктомии у 104 (49,5%) обследованных не обнаружено признаков повторного заболевания ни в сохраненной контрлатеральной доле, ни на стороне операции. Максимальный срок наблюдения за этими больными составил 20 лет. Не более 20 лет после операции такого же объема наблюдалось 80 больных, у которых диагностирован рецидив заболевания. В связи с этим сравнить отдаленные результаты хирургического лечения, полученные после гемитиреоидэктомии в одинаковые сроки, представилось возможном у 184 больных (Диаграмма №5). Таким образом, в сроки до 20 лет после гемитиреоидэктомии рецидив заболевания выявлен в 43,5% случаев, с преимущественной локализацией в неоперированной доле. Причем в течение первых 10 лет после операции рецидив развивается в 1/3 случаев, а в более поздние сроки, от 10 до 20 лет, в 2/3 случаев. Морфологическое строение рецидивного зоба в основном повторяет первичную гистологическую структуру и в 69% случаев рецидив заболевания после гемитиреоидэктомии был представлен коллоидными узлами. Только в 6,3% случаев в неоперированной контрлатеральной доле щитовидной железы диагностирована злокачественная опухоль. Как и во всей группе больных рецидивным зобом, срелний срок развития рецидивных коллоидных узлов после гемитиреоидэктомии (9,1 ± 5,2 лет) был существенно меньше среднего срока развития злокачественных опухолей (15,6 ± 3,8 лет) (р < 0,005).

До 5 лет (п=4Л) От 5 до 10 лет От 10 до 15 лет От 15 до 20 лет Всего (п=184) (п=98) (п=27) (п=15) Рецидив ■ Нет Рецидива

Диаграмма №5. Отдаленные результаты хирургического лечения больных узловыми формами зоба от 1 до 20 лет после гемитиреоидэктомии (п = 184).

Отдаленные результаты изучены у 200 больных, которым первично была выполнена субтотальная резекция щитовидной железы. Операция в таком объеме выполнялась при локализации узловых образований в обеих долях. Рецидив заболевания развился после субтотальной резекции щитовидной железы у 80 (40%) больных. Что касается локализации (Таблица №4), то рецидивные узловые образования в 38 (47,5%) случаях выявлены в культе одной доли и в 40 (50%) случаях в культях обеих долей. Крайне редко рост узловых образований обнаружен в средостении (1,25%) или в гипертрофированной пирамидальной доле (1,25%). Сроки развития рецидива заболевания после субтотальной резекции щитовидной железы в основном повторяют сроки рецидивирования после гемитиреоидэктомии, характерные для всей группы больных рецидивным зобом в целом (Диаграмма №6) (р > 0,5). Максимальное число рецидивов диагностируется в сроки от 5 до 10 лет после субтотальной резекции щитовидной железы (26,3%) и затем постепенно уменьшается. Лишь только в сроки от 25 до 30 лет после операции число рецидивов увеличилось и достигло такого же значения, как и в первые 5 лет после операции (13,7%), однако и здесь не выявлено существенных различий с группой больных, перенесших гемитиреоидэктомию (р >0,1). Средний срок рецидивирования заболевания после субтотальной резекции щитовидной железы (15,7 ± 10,1 лет) существенно не отличается от среднего срока развития рецидива после гемитиреоидэктомии (14,5 ± 10,0 лет) (р > 0,1), также как и от среднего срока развития рецидива для всей группы больных (р > 0,1).

До б лат От 5 до 10 ОтЮдо15 От 15 АО 20 От 30 до 25 От 25 да 30 От 30 до 3! Бол««35л»т

Диаграмма № 6. Сроки развития рецидива заболевания после субтотальной резекции щитовидной железы ( п = 168)

До 5 лет (п-59) От 5 до 10 лет (п-81) От 10 до 15 лет (п-28) Всего (п-168)

О Рецидив ВНет Рецидива

Диаграмма № 7. Отдаленные результаты хирургического лечения больных узловыми формами зоба от 1 до 15 лет после субготальной резекции щитовидной железы (п 168)

В отдаленные сроки после субтотальной резекции щитовидной железы у 120 (60%) обследованных не обнаружено признаков повторного заболевания в сохраненных культях долей. Максимальный срок наблюдения за этими больными составил 15 лет. Не более 15 лет после операции такого же объема наблюдалось 48 больных, у которых диагностирован рецидив заболевания. Поэтому сравнить отдаленные результаты хирургического лечения, полученные после субтотальной резекции щитовидной железы в одинаковые сроки, удалось у 168 больных (Диаграмма №7). В сроки до 15 лет после субтотальной резекции щитовидной железы рецидив выявлен в 28,6% случаев с примерно одинаковой по частоте локализацией одностороннего и двухстороннего поражений. Таким образом, частота развития рецидива заболевания после субтотальной резекции щитовидной железы существенно ниже, чем после гемитиреоидэктомии (43,5%) (р = 0,005). Соотношение вероятности рецидивирования в конкретные сроки после субтотальной резекции щитовидной железы и гемитиреоидэктомии примерно одинаковое. В течение первых 10 лет после операции рецидив развивается реже, а в более поздние сроки чаще. Морфологическое строение рецидивного зоба также в основном повторяет первичную гистологическую структуру и в 72,9% случаев рецидив заболевания после субтотальной резекции щитовидной железы был представлен коллоидными узлами. Они выявлены в сравнительно ранние сроки после операции, в среднем через 8,1 ± 3,9 лет. Рак в рецидивном зобе после субтотальной резекции щитовидной железы диагностирован только в 2 (4,2%) случаях и в поздние сроки - через 8 и 11 лет после операции.

Анализированы отдаленные результаты хирургического лечения 16 больных, которым первично была выполнена субтотальная резекция доли и 42 больных после гемитиреоидэктомии с субтотальной резекций контрлатеральной доли щитовидной железы (Таблица №5).

Таблица №5.

Отдаленные результаты лечения, полученные после субтотальной резекции доли и гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией контрлатеральной доли щитовидной железы

Сроки развития рецидива Объем оперативного вмешательства

Субтотальная резекция доли Рецидив (п= 16) 100% Гемитиреоидэктомия + субтотальная резекция контрлатеральной доли (п = 42) 100%

Рецццив (п = 6) 14,3% Нет рецидива (п = 36) 85,7%

5 5 лет 5 ^ 10 лет 10 £ 15 лет 15 лет 5 -

Средний срок Ог1до 41 года 16,1 ±11,9 лет От 1 до 12 лет 6,8 ±4,4 лет От 2 до 9 лет 5,2 ± 2,5 лет

У всех больных, которым была первично выполнена субтотальная резекция доли щитовидной железы, в отдаленные сроки после операции развился рецидив заболевания. При этом вновь выявленные узлы чаще локализовались на стороне предшествующего оперативного вмешательства (56,3%), реже в обеих долях одновременно (43,7%). Таким образом, в любом случае рецидив развивался на стороне операции. Средний срок развития рецидива после субтотальной резекции доли щитовидной железы (16,1 ± 11,9 лет) статистически значимо не отличается от среднего срока рецидивирования для всей группы больных рецидивным зобом (14,8 ± 10,2 лет) (р > 0,5).

Гемитиреоидэктомия с субтотальной резекцией контрлатеральной доли выполнялась при локализации узловых образований в обеих долях щитовидной железы. Из 42 больных рецидив в сроки от 1 года до 12 лет после операции диагностирован у 6 (14,3%), средний срок наблюдения за этими больными составил 6,8 ± 4,4 лет. Причем во всех случаях рецидивные узлы обнаружены в культе субтотально резецированной доли. В сроки от 2 до 9 лет после операции (средний срок 5,2 ± 2,5 лет) наблюдались после операции такого же объема 36 (85,7%) больных. За время наблюдения признаков образования и роста новых узлов у них не обнаружено. Средние сроки наблюдения за больными с рецидивом заболевания и без рецидива не различались (р > 0,1).

После субтотальной резекции доли и гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией контрлатеральной доли щитовидной железы, также как и после операций другого объема, рецидив заболевания проявлялся преимущественно в виде коллоидных узлов (63,6%). Средний срок их выявления составил 12,5 ± 8,5 лет. Злокачественная опухоль в рецидивном зобе выявлена всего лишь у 2 больных в более отдаленные сроки - через 12 лет и 41 год после субготальной резекции доли.

Сравнительная характеристика отдаленных результатов хирургического лечения больных узловыми формами зоба в зависимости от объема операции показана на диаграмме №8. При локализации узловых образований в одной доле щитовидной железы наилучшие результаты получены после гемитиреоидэктомии. Развившийся после операции в 43,5% случаев рецидив заболевания почти всегда (94,3%) локализовался в неоперированной доле и только в 5,7% случаев он выявлен на стороне операции или в пирамидальной доле, чти связано вероятнее всего с техническими погрешностями и сохранением какого-то количества тиреоидной ткани. Целенаправленное сохранение ткани щитовидной железы при резекции ее доли обязательно обусловливало развитие рецидива заболевания. При локализации узловых образований в обеих долях щитовидной железы оптимальные результаты получены после гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией контрлатеральной доли. Рецидив заболевания выявлен только в 14,3% случаев и всегда на стороне субтотально резецированной доли. После субтотальной резекции щитовидной железы число рецидивов ровно в 2 раза выше и составляет 28,6% (р < 0,1). И это не удивительно, так как узловой трансформации подвергаются культи обеих долей.

О Гемитиреоидэктомия +су6тотальная резекция контрлатеральной доли ■Субтотальная резекция щитовидной железы Гемитиреоидэктомия Субтотальная резекция доли

Диаграмма № 8. Частота развития рецидива заболевания после различных по объему операций.

Таким образом, анализ настоящих наблюдений показывает, что рецидив, как правило, развивается на месте сохраненной тиреоидной паренхимы. С расширением объема операции уменьшается число рецидивов заболевания. Сроки развития рецидива после различных по объему операций примерно одинаковые, максимальное число случаев вновь выявленных заболеваний приходится на сроки от 5 до 10 лет после первичной операции. Также после различных по объему операций рецидив заболевания проявляется преимущественно в виде коллоидного зоба, который развивается в более ранние сроки, чем редко диагностируемые злокачественные опухоли. Обнаруженные факты указывают на одинаковые механизмы развития рецидива заболевания. Профилактика рецидивного зоба, прежде всего, должна заключаться в адекватном объеме первичного оперативного вмешательства. Оптимальным объемом операции при локализации узловых образовании в одной доле щитовидной железы следует признать гемитиреоидэктомию, а при локализации узлов в обеих долях -гемитиреоидэктомию с субтотальной резекцией контрлатеральной доли щитовидной железы.

Глава V

Послеоперационная тиреотропная стимуляция и значение заместительной терапии тиреоидными препаратами

Для выявления механизмов развития рецидивного зоба исследована роль послеоперационной тиреотропной стимуляции и заместительной гормональной терапии. Как следует из анализа отдаленных результатов хирургического лечения больных зобом, рецидив развивается там, где после первичной операции остается какое-то количество макроскопически неизмененной тиреоидной паренхимы. Что же заставляет подвергаться узловой трансформации эту ткань и обусловливает рост вновь образовавшихся узлов? Прежде всего, необходимо представлять морфологические изменения, происходящие в окружающей узлы ткани щитовидной железы, а также рассмотреть механизмы послеоперационной тиреотропной стимуляции. По данным литературы ткань щитовидной железы отличается выраженной склонностью к гиперпластическим и пролиферативным процессам (Пачес А.И., Пропп P.M., 1984). Пролиферация тиреоидного эпителия наблюдается более чем у 90% больных коллоидным зобом, довольно часто достигая своей высшей степени, обозначенной, как тенденция к узлообразованию (Семиков В.И., 2002). Таким образом, вероятность существования микроскопических очагоь роста в сохраненной во время операции ткани щитовидной железы очень высока. Общепризнано, что главным стимулирующим фактором является ТТГ гипофиза. В связи с этим изучены изменения гормонального фона в системе гипофиз - щитовидная железа после оперативных вмешательств различного объема, выполненных по поводу узловых форм эутиреоидного зоба.

Проведено исследование содержания в сыворотке крови свободного Т4 и ТТГ в сроки до 1 года у 40 больных после гемитиреоидэктомии, у 15 больных после субтотальной резекции щитовидной железы и у 12 больных после гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией контрлатеральной доли. Все эти больные по различным причинам не получали заместительной гормональной терапии в послеоперационном периоде. На графиках представлены средние значения содержания в сыворотке крови свободного Т4 и ТТГ, доверительные интервалы для средних (а = 0,05) и границы нормы измеряемых показателей. Для выявления зависимости изменений концентрации в сыворотке крови свободного Т4 и ТТГ от времени, прошедшего с момента операции, использован регрессионный анализ.

В первые сутки после гемитиреоидэктомии отчетливо проявляется тенденция к гипертиреозу, что вероятно связано с операционной травмой и быстрым, одномоментным поступлением в периферическую кровь ранее синтезированных тиреоидных гормонов. Среднее значение Т4 в первый день после операции незначительно превышает верхнюю границу нормы этого показателя и достигает 23,03 рМ, а среднее значение ТТГ близится к нижней границе нормы и составляет 0,21 мМЕ/л (график №1).

30 25 20 15 10 5 О

1 день 3 день 1 нед 2 нед 3 нед 1 мес 1,5 мес 2 мес 3 мес 6 мес 9 мес 1 год

Нижняя граница нормы ТТГ (0,17мМЕ/л) -Нижняя граница ДИ ТТГ

-•—Среднее ТТГ (мМЕ/л) -Верхняя граница ДИ ТТГ Верхняя граница ТТГ (4,05мМЕ/л) —— Нижняя граница нормы СвТ4 (11,5рМ)

-Нижняя граница ДИ СвТ4 -♦-Среднее Св Т4 (рМ)

-Верхняя граница Д И СвТ4 ——— Верхняя граница нормы СвТ4 (23,0рМ)

График №1. Концентрация в сыворотке крови больных свободного Т4 и ТТГ в различные сроки после гемитиреоидэктомии

В сроки от 3 дней до 1 недели после операции сохраняется тенденция к гипертиреозу и только ко 2 неделе средние значения Т4 и ТТТ приближаются к средним значениям нормы. Через 1 месяц после операции намечается тенденция к гипотиреозу - среднее значение свободного Т4 близится к нижней границе нормы, а ТТГ - к верхней границе. Через 1,5 месяца после операции наблюдается картина скрытого гипотиреоза. Среднее значение ТТГ в 2 раза превышает верхнюю границу нормы (8,72 мМЕ/л) при среднем значении свободного Т4 близком к нижней границе нормы (11,47рМ). Спустя 2 месяца после гемитиреоидэкгомии сохраняется скрытый гипотиреоз, и только к концу года средние значения изучаемых показателей достигают нормальных величин. Между исследуемыми показателями и сроками, прошедшими после гемитиреоидэкгомии, подтверждена жесткая и статистически значимая связь. Коэффициенты корреляции для линий регрессии ТТГ в сроки до 1,5 месяцев и от 1,5 месяцев до 1 года после операции г = 0,88 (р = 0,001) и г = - 0,92 (р = 0,01), а для Т4 - г = - 0,99 (р < 0,001) и г = 0,99 (р < 0,001), соответственно. В первые дни после субтотальной резекции щитовидной железы также отмечается тенденция к гипертиреозу (график №2).

1 день 3 день 1 нед 2 нед 3 нед 1 мес 1,5 мес 2 мес Змее 6 мес 9 мес 1 год

Нижняя граница норны ТТГ (0,17мМЕ/л) -Нижняя граница ДИ ТТГ

• Средне« значение ТТГ (мМЕ/л) -Верхняя граница ДИ ТТГ

1 Верхняя граница норны ТТГ (4,05 нМЕ/л) Нижняя граница норны СвТ4 (11,5рМ) —I—Нижняя граница ДИ СвТ4 • Среднее значение СвТ4 (рМ) -Верхняя граница ДИ СвТ4 Верхняя граница иорыы СвТ4 (23,0Рм)

График №2. Концентрация в сыворотке крови больных свободного Т4 и ТТГ в различные сроки после субтотальной резекции щитовидной железы

Однако гипотиреоз развивается раньше, чем после гемитиреоидэктомии. Уже через 1 неделю после субтотальной резекции щитовидной железы среднее значение ТТГ приближается к верхней границе нормы (3,19 мМЕ/л), а свободного Т4 - к нижней границе (14,72 рМ). Через 2 недели после операции развивается картина скрытого гипотиреоза. Среднее значение ТТГ в 2,5 раза превышает верхнюю границу нормы (10, мМЕ/л), а среднее значение свободного Т4 достигает нижних границ нормы (12,08 рМ). Более быстрое развитие гипотиреоза после субтотальной резекции щитовидной железы, по-видимому, связано с меньшим объемом оставленной функционирующей тиреоидной ткани, а более длительная тенденция к гипертиреозу после гемитиреоидэктомии - с активной работой сохраненной доли в условиях операционного стресса. Спустя 2 недели после субтотальной резекции щитовидной железы прогрессируют явления гипотиреоза, он становится явным. Через 1 месяц после операции развивается картина глубокого гипотиреоза, который сохраняется и в дальнейшем. С увеличением сроков наблюдения расширяются и границы доверительного интервала. Это связано в первую очередь с уменьшением числа наблюдаемых больных, так как при обращении на прием им назначалась заместительная гормональная терапия, в результате чего они выбывали из исследования. Зависимость исследуемых показателей Т4 и ТТГ от сроков, прошедших после субтотальной резекции щитовидной железы, достаточно жесткая и статистически значимая. Коэффициент корреляции для линии регрессии ТТГ г = 0,92 (р < 0,001), а для линии регрессии Т4 г = - 0,87 (р < 0,001). Сравнение двух линий регрессии подтверждает различия в скорости развития и глубине гипотиреоза после субтотальной резекции щитовидной железы и гемитиреоидэктомии. Вероятность совпадения двух линий регрессии ТТГ р < 0,001, также выявлены существенные различия для двух линий регрессии ТТГ в коэффициентах наклонов Ь (р < 0,001) и в коэффициентах сдвигов а (р <

0,05). Вероятность совпадения двух линий регрессий Т4 также ничтожна мала (р < 0,001), существенно различаются коэффициенты наклона Ь (р < 0,05), но вероятность различия коэффициентов сдвига а не достаточно высокая (р < 0,5).

Динамика изменений показателей средних значений свободного Т4 и ТТГ после гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией контрлатеральной доли такая же, как и после субтотальной резекции щитовидной железы (график №3). Коэффициент корреляции г = 0,92 для линии регрессии ТТГ (р < 0,001), а для линии регрессии Т4 г = - 0,81 (р = 0,001). Глубина и скорость развития гипотиреоза после субтотальной резекции щитовидной железы и гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией контрлатеральной доли не различаются. Вероятность совпадения линий регрессии, коэффициентов наклона и сдвига как для ТТГ, так и для Т4 очень высокая (значение р приближается к 1).

1 день 3 день 1 нед 2 нед 3 нед 1 мес 1,5 мес 2 мес 3 мес 6 мес 9 мес 1 год Нихмяя граница нормы ТТГ (0,17мМЕА1)---Нижняя граница ДИ ТТГ

•—Среднее значение ТТГ (мМЕ/л) -Верхняя граница ДИ ТТГ

Верхняя граница норш ТТГ (4,05мМЕ/л) ■" Нихмяя граница нормы СвТ4 (11,5рМ) —I—Нижняя граница ДИ СвТ4 —•— Среднее значение СвТ4 (рМ) -Верхняя граница ДИ СвТ4 Верхняя граница нормы СвТ4(23,0рМ)

График №3. Концентрация в сыворотке крови больных свободного Т4 и ТТГ в различные сроки после гемитиреоедэкгомии с субтотальной резекцией контрлатеральной доли щитовидной железы

Таким образом, тиреотропная стимуляция начинает проявляться через 1 месяц после гемитиреоидэктомии и через 2 недели после расширенных по объему оперативных вмешательств. В связи с этим именно в такие сроки следует начинать гормональную заместительную терапию.

Также исследовано содержание свободного Т4 и ТТГ в сыворотке крови больных, которым после операции вследствие развившегося гипотиреоза назначена заместительная терапия Ь - тироксином. Гормональный профиль на фоне заместительной терапии изучен у 24 больных, перенесших гемитиреоидэктомию. Ь - тироксин в дозировке 100 мг/сутки был назначен 16 больным. Содержание свободного Т4 на фоне лечения составило от 12,71 до 26,0 рМ (в среднем 20,0 ± 5,68 рМ), а ТТГ - от 0,07 до 3,74 мМЕ/л (в среднем 1,33 ± 1,11 мМЕ/л). Очевидно, что среднее содержание свободного Т4 близится к верхней границе нормы, а ТТГ - к нижней границе, что свидетельствует о передозировке препарата у ряда больных. В дозе 50 мг/сутки Ь - тироксин был назначен 8 больным. При этом содержание свободного Т4 на фоне терапии было от 11,8 до 19,4 рМ (в среднем 14,38 ± 3,52 рМ), а ТТГ - от 2,3 до 3,98 мМЕ/л (в среднем 3,06 ± 0,72 мМЕ/л), то есть в пределах нормы. Средний объем неоперированной доли в двух группах больных (получавших 100 мг и 50 мг препарата в сутки) статистически значимо не различался - 7,4 ± 1,7 ш1 и 6,9 ± 2,1 ш1, соответственно (р > 0,5). Следовательно, в большинстве случаев после гемитиреоидэктомии для нормализации гормонального фона достаточно 50мг Ь-тироксина в сутки.

Содержание свободного Т4 и ТТГ в сыворотке крови на фоне заместительной гормональной терапии в зависимости от дозировки Ь-тироксина исследовано у 17 больных, перенесших субтотальную резекцию щитовидной железы и у 17 больных после гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией контрлатеральной доли (Таблица №6).

Таблица №6.

Содержание в сыворотке крови свободного Т4 и ТТГ на фоне заместительной гормональной терапии Ь-тироксином у больных, перенесших субтотальную резекцию щитовидной железы и гемитиреоидэктомию с субтотальной резекцией контрлатеральной доли

Доза Ь-тироксина, свободный Т4, ТТГ и объем тиреоцдного остатка Объем операции

Субтотальная резекция щитовидной железы (п = 17) Гемигиреоидэктомия + субтотальная резекция кошрлатеральной доли (п = 17)

Ь-тироксин - 100 м кг/сутки п= 13 N =

Свободный Т4 (N=11,5-23,0 рМ) 15,55 ±1,83 (12,6-18,5) 16,80 ±2,96 (13,5-21,2)

ТТГ (N=0,17- 4,05 мМЕ/л) 3,30 ±1,33 (1,4 -5,5) 1,65 ±1,0 (0,21-3,25)

Объем тиреоцдного остатка (т1) 2,5 ± 1,0(1,5-5) 1,5 ±0,8 (0,4-2,6)

Ь-тироксин - 50 мкг/сутки п = 4 п =

Свободный Т4 (N=11,5-23,0 рМ) 12,29 ± 1,38 (10,5 - 13,8) И, 12 ±0,77 (10,2 - 12,53)

ТТТ (N=0,17- 4,05 мМЕ/л) 7,95 ±0,91 (6,6-8,6) 12,23 ± 7,88 (3,26 - 25,04)

Объем тиреоидного остатка (ш1) 2,4 ±0,8 (1,4-3,2) 1,3 ±0,7 (0,5-2,6)

Несмотря на то, что средний объем тиреоидного остатка после гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией контрлатеральной доли был несколько меньше (1,5 ± 0,8ш1), чем после субтотальной резекции щитовидной железы (2,5 ± 1,0 т1) (р < 0,005), при заместительной терапии Ь- тироксином в дозе 100 мг/сутки в обеих группах больных средние значения свободного Т4 и ТТГ были в пределах нормы. При дозировке Ь-тироксина 50 мкг/сутки у больных обеих групп выявлен гипотиреоз -средние значения свободного Т4 были на нижней границе нормы, а средние значения ТТГ превышали верхнюю границу нормы в 2 - 3 раза. Полученные результаты свидетельствуют, что для компенсации гипотиреоза у большинства больных после субтотальной резекции щитовидной железы и гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией контрлатеральной доли требуется одинаковая дозировка Ь-тироксина, равная 100 мкг/сутки. Это еще раз свидетельствует в пользу гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией контрлатеральной доли при поражении узловым процессом обеих долей щитовидной железы.

Принимая во внимание сроки наступления тиреотропной стимуляции и необходимую для ее подавления дозировку Ь-тироксина, исследованы отдаленные результаты хирургического лечения больных узловыми формами зоба в зависимости от своевременности и адекватности послеоперационной заместительной терапии. В таблице №7 представлены результаты оперативного лечения больных, получавших и не получавших гормонотерапию.

Таблица №7.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных узловыми формами зоба в зависимости от приема Ь-тироксина после операции

Объем операции Рецидив Нет рецидива Всего

Ь- тироксин Терапия не проводилась Ь-тироксин Терапия не проводилась Ь- тироксин Терапия не проводилась

Гемкгнреоид

Эктомия 6 (5,7%) 100 (94,3%) 44 (42,3%) 60 (57,7%)

Субтотальная резекция щито-Вид-ной железы 14 (17,5%) 66 (82,5%) 100 (83,3%) 20 (16,7%)

Гемитиреоцд

Эктомия субтоталь- 1 5 24 (66,7%) 12 (33,3%)

Ная резекция контрлатеральной доли

Резекция доли 16

1 15 -

Всего

22 (10,6%) 186 (89,4%) 168 (64,6%) 92 (35,4%)

В группе больных, у которых в отдаленные сроки после хирургического лечения рецидив заболевания не выявлен (п = 260), Ь-тироксин в послеоперационном периоде был назначен 168 (64,6%). Причем большинство больных (140 - 83,3%) начали принимать препарат в ранние сроки, практически в первые дни после операции. Только 28 (16,7%) больных стали получать гормонотерапию в более поздние сроки, спустя 3 -6 месяцев после операции. Регулярно принимали L-тироксин 164 (97,6%) пациента и всего лишь 4 (2,4%) с перерывами. Препарат назначался в дозировке от 25 до 150 мкг/сутки до нормализации уровней свободного ТЗ, свободного Т4 и ТТГ в сыворотке крови, после чего продолжалась заместительная терапия. Менее 100 мкг L-тироксина в сутки получали 72 (42,9%) больных, 100 мкг/сутки - 80 (47,6%) и более 100 мкг препарата в сутки потребовалось назначить 16 (9,5%) больным. Только 92 (35,4%) пациента из группы без рецидива заболевания не получали после операции препарата.

Напротив, в группе больных, у которых выявлен рецидив заболевания (п = 208), L-тироксин не был назначен после операции в большинстве случаев -186 (89,4%). Только 22 (10,6%) больным была назначена гормонотерапия. Причем всего лишь 6 (27,2%) из них начали принимать препарат в первые дни после операции, а остальные 16 (72,8%) - через 3-6 месяцев после операции. Принимали препарат регулярно 12 (54,5%) больных, с перерывами - 10 (45,5%) больных. Менее 100 мкг L-тироксина в сутки получали 16 (72,8%) больных, 100 мкг препарата в сутки - 6 (27,2%) больных. Обнаруженные различия между двумя группами больных статистически значимы (р < 0,001).

Полученные результаты позволяют утверждать, что назначенная в ранние сроки после операции регулярная заместительная терапия L-тироксином предотвращает развитие рецидива заболевания. Однако для подтверждения этого положения целесообразно провести более детальный анализ и рассмотреть результаты лечения, полученные после различных по объему операций с учетом гормонального фона и объема тиреоидного остатка, определяемых в момент обследования больных.

Из 104 больных, у которых после гемитиреоидэктомии рецидива заболевания в результате обследования не выявлено, Ь-тироксин в послеоперационном периоде получали 44 (42,3%), 60 (57,7%) больным заместительная терапия не проводилась. Это не согласуется с вышеприведенными результатами, однако находит свое объяснение. Для этого следует рассмотреть гормональный фон и объем сохраненной доли щитовидной железы в группе больных, не получавших Ь-тироксин (п = 60). Объем неоперированной доли составил от 3,6 до 17,7 т1, в среднем 9,5 ± 4,0 ш1. Уровни содержания свободных ТЗ и Т4 в сыворотке крови у всех больных были в пределах нормы. Значения свободного ТЗ составили от 2,7 до 4,9 рМ, в среднем 3,57 ± 0,67 рМ (норма от 2,5 до 5,8 рМ), свободного Т4 - от 15,9 до 21,0 рМ, в среднем 18,52 ± 1,53 рМ (норма от 11,5 до 23,0 рМ). Значения ТТГ всего лишь в 4 наблюдениях незначительно превышали норму, что свидетельствовало о скрытом гипотиреозе, и составили от 1,44 до 6,1 мМЕ/л, в среднем 3,37 ± 1,64 мМЕ/л (норма от 0,17 до 4,05 мМЕ/л). В этих 4 случаях объем неоперированной доли был менее 5 ш1. Следовательно, после гемитиреоидэктомии в ряде случаев сохраненная доля, вероятно постепенно гиперплазируясь, достигает такого объема (по полученным данным 9,5 ± 4,0 т1), который вполне достаточен для адекватного синтеза тиреоидных гормонов и нивелирования тиреотропного стимулирующего механизма.

В группе больных, получавших Ь-тироксин (п = 44) содержания свободного ТЗ, свободного Т4 и ТТГ в сыворотке крови были в пределах нормы во всех случаях. Содержания свободного ТЗ составили от 2,5 до 5,8 рМ, в среднем 3,85 ±1,31 рМ, свободного Т4 - от 15,6 до 19,6 рМ, в среднем

17,08 ± 1,30 рМ и ТТГ - от 1,70 до 3,64 мМЕ/л, в среднем 2,69 ± 0,87 мМЕ/л. Объем сохраненной доли не отличался от аналогичных значений в группе больных, не получавших гормонотерапию и составил от 3,3 до 22,7 ш1, в среднем 8,7 ± 6,1 т1 (р > 0,1). Ь-тироксин в дозе менее 100 мг/сутки принимали 20 (45,5%) больных и в дозе 100 мг/сутки - 24 (54,5%) больных. Препарат был назначен в первые дни после операции 32 (72,7%) больным, 40 (90,9%) пациентов принимали гормон постоянно. Нормальные показатели гормонального фона и отсутствие различий в объемах сохраненной доли щитовидной железы в двух группах больных, возможно обусловлено тем, что при длительном приеме Ь-тироксина снижается самостоятельный синтез гормонов тиреоцитами.

Из 106 больных, у которых после гемитиреоидэктомии выявлен рецидив заболевания, Ь-тироксин не принимали 100 (94,3%), только 6 (5,7%) регулярно получали препарат. Доза препарата у 2 больных была менее 100 мг/сутки и у 4 больных равнялась 100 мг/сутки. Несмотря на гормонотерапию, у 2 больных выявлен скрытый гипотиреоз - содержание ТТГ в сыворотке крови превышало 4,05 мМЕ/Л при нормальных показателях свободных ТЗ и Т4. В группе больных с рецидивом заболевания, не получавших после операции Ь-тироксин (п = 100), показатели гормонального фона были в пределах нормы. Содержания свободного ТЗ в сыворотке крови зафиксировано на уровне от 2,5 до 4,13 рМ, в среднем 3,27 ± 0,61 рМ, свободного Т4 - от 14,1 до 16,6 рМ, в среднем 15,34 ± 1,15 рМ и ТТГ - от 1,23 до 3,16 мМЕ/л, в среднем 2,41 ± 0,81 мМЕ/л. Объем тиреоидной ткани с вновь сформировавшимися узлами составил от 5,5 до 61,1 т1, в среднем 16,5 ± 13,8 т1, что существенно выше среднего значения объема сохраненной доли в группе больных без рецидива, которые также не получали терапию Ь-тироксином (9,5 ± 4,0 т1) (р < 0,001). Казалось бы, что при нормальном гормональном фоне в отсутствии тиреотропной стимуляции рецидив не должен бы был развиться. Но на самом деле в данном случае мы имеем дело уже с реализованной клинической ситуацией. Ткань щитовидной железы гиперплазировалась, рецидив развился, достаточно большой объем функционирующей тиреоидной паренхимы (16,5 ± 13,8 т1) обеспечивает нормальную продукцию ТЗ и Т4, что нивелирует тиреотропную стимуляцию и без экзогенного поступления тиреоидных гормонов.

Из 120 больных, у которых после субтотальной резекции щитовидной железы рецидива заболевания не выявлено, 100 (83,3%) получали заместительную терапию Ь-тироксином, 20 (16,7%) больным терапия не была назначена. У этих 20 пациентов объем тиреоидного остатка в момент обследования составил от 2,1 до 18,1 т1, в среднем 9,2 ± 5,3 т1. У 4 из них при нормальных показателях свободных ТЗ и Т4, значения ТТГ слегка превышали верхнюю границу нормы (4,05 мМЕ/л) и были не более 4,37 мМЕ/л. В остальных случаях гиперплазированные культи долей функционировали адекватно, о чем свидетельствовали нормальные показатели гормонального фона. Незначительная тиреотропная стимуляция, наблюдаемая в 4 случаях, вряд ли могла обусловить развитие рецидива. В группе больных получавших Ь-тироксин (п = 100), 40 (40%) препарат был назначен в дозе менее ЮОмкг/сутки, 48 (48%) - в дозе 100 мг/сутки и 12 (12%) - в дозе более 100 мкг/сутки. Меньший объем функционирующего тиреоидного остатка по сравнению с группой больных без рецидива, не получавших Ь-тироксина, составивший от 1 до 11,8ш1, в среднем 5,0 ± 4,5 т1, обусловил необходимость приема большинству больных препарата в дозе ЮОмкг/сутки и выше. Препарат в такой дозировке обеспечивал у большинства больных нормальный гормональный фон и нивилировал тиреотропную стимуляцию. Уровень содержания свободного ТЗ у всех этих больных были в пределах нормы - от 2,9 до 3,9 рМ, в среднем 3,48 ± 0, рМ. Ятрогенный Т4 - тиреотоксикоз выявлен у 4 больных, они получали Ь-тироксин в дозе более ЮОмг/сутки. Показатели свободного Т4 были от 13,5 до 32,1 рМ (верхняя граница нормы - 23,0 рМ), но среднее значение свободного Т4 было в пределах нормы - 18,56 ± 4,67 рМ. Несмотря на проводимую гормонотерапию у 8 больных выявлен скрытый гипотиреоз. Однако значения ТТГ у них превышали верхнюю границу нормы (4,05 мМЕ/л) не более чем в 2 раза. Содержание ТТГ в сыворотке крови у всех больных, получавших Ь-тироксин, зафиксировано в пределах от 0,048 до 8,08 мМЕ/л, но среднее значение укладывалось в границах нормы - 2,50 ± 2,05 мМЕ/л.

Из 80 больных, у которых после субтотальной резекции щитовидной железы выявлен рецидив заболевания, 66 (82,5%) после операции Ь-тироксин не принимали, препарат получали только 14 (17,5%) пациентов. В группе больных, не получавших Ь-тироксин (п = 66) объем тиреоидного остатка был от 4,9 до 28,9 ш1, в среднем 15,1 ± 8,8 т1 К сожалению, достоверные сведения о гормональном фоне отсутствуют, но клинически их состояние расценено как эутиреоидное. В группе больных, получавших Ь-тироксин (п = 14), препарат был назначен в первые дни после операции только 3 пациентам. Только 2 больных получали гормон в дозе 100 мг/сутки, остальные 12 - в дозе менее 100 мг/сутки, причем 9 из них не регулярно. Объем тиреоидного остатка был от 2,6 до 25 т1, в среднем 11,5 ± 7,5 т1. У 4 больных из этой группы зафиксировано высокое содержание ТТГ в сыворотке крови, равняющееся 50 мМЕ/л и выше.

Аналогичные результаты получены после гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией контрлатеральной доли щитовидной железы. Из 36 больных, у которых в отдаленные сроки после операции такого объема рецидива заболевания не выявлено, Ь-тироксин принимали 24 (66,7%). Не получали препарат после операции 12 (33,3%) больных. В группе больных, не получавших Ь-тироксин, объем тиреоидного остатка был от 6,4 до 19,2 ш1, в среднем 11,3 ± 5,9 ш1, что обеспечивало нормальную продукцию тиреоидных гормонов. Уровень содержания свободного Т4 был от 13,52 до 15,2 рМ, в среднем 14,36 ± 0,90 рМ, а ТТГ - от 1,3 до 2,2 мМЕ/л, в среднем 1,75 ± 0,34 мМЕ/л. В группе больных, получавших Ь-тироксин, объем тиреоидного остатка был меньше и составил от 3,8 до 7,9 ш1, в среднем 6,4 ± 1,4 ш1 (р < 0,001). Все они начали принимать препарат в первые дни после операции, без каких-либо перерывов, в дозировке менее 100 мг/сутки - 12 (50%), 100 мкг/сутки -8 (33,3%) и более 100 мкг/сутки - 4 (16,7%) больных. Содержание свободного Т4 во всех случаях было в пределах нормы - от 16,8 до 19,2 рМ, в среднем 17,94 ± 0,95 рМ. Повышение уровня ТТГ не более, чем в 2,5 раза отмечено только у 4 больных этой группы. ТТГ находился в пределах от 1,7 до 10,67 мМЕ/л, в среднем 3,95 ± 0,91 мМЕ/л.

Из 6 больных, у которых после гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией контрлатеральной доли щитовидной железы выявлен рецидив заболевания, Ь-шроксин не принимали 5 пациентов. Объем тиреоидного остатка составил от 7,2 до 11,9 т1, в среднем 9,5 ± 2,5 т1. Сразу после операции Ь-тироксин назначен в дозе менее 100 мг/сутки только 1 больному с объемом тиреоидного остатка, равным 3,7 т1. Сведения о гормональном фоне у этих больных отсутствуют.

Из 16 больных с выявленным рецидивом узлового зоба после резекции доли щитовидной железы, о нерегулярном приеме Ь-тироксина в дозе менее 100 мкг/сутки сообщила только 1 пациентка. Остальные 15 больных препарат не принимали.

Проведенный анализ позволяет заключить, что своевременная и адекватная послеоперационная заместительная гормональная терапия является еще одним средством профилактики рецидива заболевания.

Результаты лечения больных узловыми формами зоба после субтотальной резекции щитовидной железы и гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией контрлатеральной доли в значительной степени определяются заместительной гормональной терапией. Ь-тироксин в дозе 100 мкг/сутки оптимально назначить через 2 недели после операции и продолжать спустя год. После гемитиреоидэктомии заместительная гормональная терапия в меньшей степени влияет на исход заболевания, так как сохраненная доля снабжает в достаточной степени организм эндогенными гормонами. Тем не менее, учитывая сроки наступления тиреотропной стимуляции, Ь-тироксин в дозе 50 мкг/сутки целесообразно назначить через 1 месяц после операции и продолжать в течение всего года.

1. Агафонов Ф.А. Послеоперационный рецидивный зоб. М.: Медицина, 1966 -110 с.

2. Агеев И.С., Минкин А.У., Копылов В.И., Мартюшова H.A. Повторные 1- 85. операции при узловатых образованиях и раке щитовидной железы в регионе, эндемичном по зобу // Вопросы Онкологии, 1987, т. ХХХП1, №12, с. 8

3. Александров Ю.К. Система раннего активного выявления, хирургического лечения и реабилитации больных с узловым зобом в эндемическом очаге. Автореферат дисс. д-ра мед. наук. М., 1997, 31 с.

4. Алиев З.О. Дифференциальная диагностика узловых эутиреоидных образований щитовидной железы и выбор объема оперативного вмешательства. Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 2000, 26 с.

5. Анциферов М.Б., Плавунов Н.Ф., Степанова В.В. Организация помощи больным с заболеваниями щитовидной железы в г. Москве //Лечение и профилактика эутиреоидного зоба. Материалы Московской Городской Конференции Эндокринологов. М., 26 ноября, 1997, с. 3-7.

6. Аристархов В.Г., Кириллов Ю.Б., Строев Е.А. Прблема выбора лечения при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы. Рязань, 1998. - 121 с.

7. Башилов В.П., Гаранин C.B. Диагностика и лечение больных с узловыми образованиями щитовидной железы // Клинический Вестник, 1994, №4, с. 13-15.

8. Белобородое В.А., Пинский С.Б., Зориг Д. Рецидивный рак щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии.

9. Материалы девятого (одиннадцатого) Российского Симпозиума по Хирургической Эндокринологии, Челябинск, 27 29 сентября, 2000, с. 55 -58.

10. Бондаренко Н.М., Гагаркин Г.Н. Хирургическое лечение рецидивного зоба //Клиническая Хирургия, 1986, №12, с. 1 3.

11. Брейдо И.С. Тактика хирурга при рецидивном зобе // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова, 1983, т. 130, №6, с. 140 143.

12. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. -СПб, 1998, 336 с.

13. Буинов Б.Б. Хирургическое лечение больных с послеоперационным рецидивным зобом // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ, 1988, с. 72 74.

14. Ванушко В.Э. Оптимальный диагностический комплекс в выборе объема хирургического вмешательства при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы. Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 1997,26 с.

15. Ветшев П.С., Кузнецов Н.С., Чилингариди К.Е., Ванушко В.Э., Озеров С.К., Габаидзе Д.И. Оптимальный диагностический комплекс вхирургическом лечении узлового эутиреоидного зоба // Проблемы эндокринологии, 1998, №2, с. 14-19.

16. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Чилингариди К.Е., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э., Габаидзе Д.И. Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы // Хирургия, 1998, №2, с. 4 8.

17. Ветшев С.П. Лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия в интраоперационной экспресс-диагностике заболеваний щитовидной железы. Автореферат дисс. канд. мед. наук.-М.,2000,24 с.

18. Воскобойников В.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных многоузловым эутиреоидным зобом. Автореферат дисс. канд. мед. наук.-М., 2000, 27 с.

19. Выродов К.С., Ионов П.Ш., Рогачевский Д.В. Малигнизированный рецидивный зоб // Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 90 летию со дня рождения профессора М.С. Макарова: Сб. науч. трудов, Ставрополь, 1998, с. 375 - 376.

20. Гоч Е.М., Кудряшов В.К., Беляев П.А. Рецидивы зоба //Проблемы Эндокринологии, 1994, т.40, №3, с. 35-37.

21. Гоч Е.М., Темников А.И., Толстокоров A.C., Мигаль JI.A. Малигнизированный рецидивный зоб // Хирургия эндокринных желез:

22. Материалы 4-го (IV) Российского Симпозиума по Хирургической Эндокринологии, Уфа, 26 28 сентября, 1995, с. 56 - 57.

23. Гоч Е.М., Кудряшов В.К. Хирургическая тактика при рецидивном зобе // Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи: Сб. науч. тр., Моск. н. и. онкол. ин-т им. П.А. Герцена, М., 1991, с. 125-126.

24. Дедов И.И., Трошина Е.А., Александрова Г.Ф. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы. Руководство для врачей. М., 1999,48 с.

25. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба. Методические рекомендации. М., 2001,69 с.

26. Димова М.Н., Мамин B.B. Объем операций при узловых формах эутиреоидного зоба // Вопросы эндокринологии: Респ. сб. науч. трудов, М., 1988,с. 69-74.

27. Евменова Т.Д. Щадящий подход к объему операций на щитовидной железе в условиях эндемии и промышленной загрязненности. Кемерово, 2001,147 с.

28. Заривчацкий М.Ф. Послеоперационный рецидивный зоб//Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы девятого (одиннадцатого) Российского Симпозиума по Хирургической Эндокринологии, Челябинск, 27 29 сентября, 2000, с. 166- 168.

29. Калайда Л.П., Выродов Н.С. Рецидивный зоб // Хирургия, 1988, №4, с. 94-98.

30. Калинин А.П., Левит И.Д , Рафибеков Д.С. Оправдано ли хирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита? // Хирургия, 1993, №12, с. 3 8.

31. Калинов A.B. Диагностика и хирургическое лечение послеоперационного рецидивного зоба. Автореферат дисс. канд. мед. наук. Тверь, 1996, 21 с.

32. Кононенко С.Н., Смирнова О.И. Гормональная терапия в комплексном лечении узловых образований щитовидной железы // Кремлевская Медицина, 2000, №2, с. 20 22.

33. Коржиков A.B., Жуков С.А., Тетерин К.А. Профилактика рецидивов рака щитовидной железы // Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике: Тез. докл. науч.- практ. конф., Москва, 13 ноября, 1997, с. 108 109.

34. Кузнецов H.A., Бронтвейн А.Т., Абулов С.Э., Лапченко М.И., Назаренко В.А., Семенов И.Г. Ранняя диагностика и тактика лечения очаговых образований щитовидной железы // Российский Медицинский Журнал, 2002, №3, с. 13-16.

35. Ларченко И.А. Оптимизация диагностики и врачебная тактика при узловых образованиях щитовидной железы. Автореферат дисс. д-ра мед. наук. М., 1999,34 с.

36. Лукомский Г.И., Иванова H.A., Заркуа В.В. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рецидивного зоба // Российский Медицинский Журнал, 1992, №5 12, с. 40 - 43.

37. Лукомский Г.И., Шулутко A.M., Семиков В.И. Клинико -морфологическая характеристика и особенности течения дифференцированных форм рака щитовидной железы // Хирургия, 1999, №7, с. 4 8.

38. Малиновский H.H., Решетников Е.А., Кононенко С.Н. Хирургическая тактика при доброкачественных узловых поражениях щитовидной железы // Кремлевская Медицина, 2000, №2, с. 17 20.

39. Мышкин К.И., Амирова H.A. Хирургическое лечение рецидивного зоба // Советская Медицина, 1984, №5, с. 102 104.

40. Никитенко А.И., Желанное А.М. Послеоперационный рецидивный зоб // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы шестого (восьмого) Российского Симпозиума по Хирургической Эндокринологии, Саранск, 16-18 сентября, 1997, с. 202 -- 204.

41. Николаев О .В. Злокачественные опухоли щитовидной железы. М., 1966.

42. Оленева И.Н. Анализ структуры гистологических вариантов рецидивного узлового зоба // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы. Материалы 2 Всероссийского Тиреоидологического Конгресса, 20-21 ноября, М., 2002, с. 156.

43. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы. М., Медицина, 1984, 319 с.

44. Пинский С.Б., Белобородое В.А. Послеоперационный рецидивный зоб // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы седьмого (девятого) Российского Симпозиума по Хирургической Эндокринологии, Липецк, 16-18 сентября, 1998, с. 186 187.

45. Пономарев А.М., Акинчев А.Л., Борисов C.B., Романчишен А.Ф. Рак в рецидивном зобе // Рак щитовидной железы: (Профилактика, заболеваемость и лечение): Тез. Межгос. Симпозиума, Псков, 8-9 июня, 1994, с 76.

46. Потемкин В.В. Эндемический и простой нетоксический зоб // Российский Медицинский Журнал, 2001, №6, с 47 48.

47. Романчишен А.Ф., Пономарев A.M., Акинчев А.Л., Борисов B.C. Рак в рецидивном зобе // Актуальные вопросы онкологии: (Материалы международного симпозиума), СПб, 14-17 мая, 1996, с. 232 233.

48. Сайд Насир А. Патогенетическая концепция рецидивного узлового зоба // Вопросы клинической медицины: Сб. науч. трудов, Витебск, 1997, с. 96 -98.

49. Седов В.М., Седлецкий Ю.И. Профилактика рецидивов зоба. Пособие для врачей. СПб., 1999,18 с.

50. Седов В.М., Седлецкий Ю.И., Белянина Е.О. Хирургическое лечение рецидивного зоба // Вестник Хирургии, 1999, т. 158, №5, с. 53 56.

51. Селиверстов О.В., Привалов В.А., Демидов А.К. Склеротерапия при лечении рецидивного зоба // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы. I Всероссийская Научно практическая Конференция. - М., 7 - 8 декабря, 2000, с. 134.

52. Селиверстов О.В., Привалов В.А. Рецидивный зоб // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы девятого (одиннадцатого) Российского Симпозиума по Хирургической Эндокринологии, Челябинск, 27 29 сентября, 2000, с. 388 - 391.

53. Семиков В.И. Прогностический индекс и выбор объема оперативного вмешательства у больных дифференцированным раком щитовидной железы. Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 1995, 25 с.

54. Семиков В.И. Современные принципы лечения больных с узловым зобом // Врач, 2002, №7, с. 7 12.

55. Трошина Е.А. Диагностика, лечение и мониторинг узловых форм заболеваний щитовидной железы. Авторефератдисс. д-ра мед. наук. -М., 2002,40 с.

56. Трушин С.Н. Некоторые вопросы лечебной тактики у больных заболеваниями щитовидной железы. Автореферат дисс. д-ра мед. наук. -Рязань, 2000,43 с.

57. Тээяэр Э.К. Хирургическое лечение пострезекционного рецидивного зоба // Актуальные проблемы хирургии: Тез. конф. хирургов, Тарту, 1989, сю 66 67.

58. Тюленев В.В., Мыц Б.В., Добряков Б.С. Рецидивный зоб // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии, Иркутск, 1992, с. 32-33.

59. Черенько М.П., Асие Нчама Федерико, Игнатовский Ю.В. Профилактика рецидивов заболевания и гипотиреоза при хирургическом лечении больных с узловыми формами зоба // Клиническая Хирургия, 1988, №5, с. 25-27.

60. Шулутко A.M., Семиков В.И. Лечебно-диагностическая тактика при узловых образованиях и раке щитовидной железы // Второй Конгресс Ассоциации Хирургов им. Н.И. Пирогова, 23 25 сентября, СПб - 1998, с. 147.

61. Шулутко A.M., Семиков В.И. Узловой зоб в онкологическом аспекте // Медицинская помощь, 1999, №5, с. 15-18.

62. Шулутко A.M., Семиков В.И., Куликов И.О. Современные принципы диагностики и лечения узлового зоба // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы десятого (двенадцатого)

63. Российского Симпозиума по Хирургической Эндокринологии, Смоленск, 12 14 сентября, 2002, с. 429 - 430.

64. Шухгалтер И.А., Бойко А.Н., Бурченков Б.И., Штукин И.Х., Щелоков М.В. Диагностика и хирургическое лечение рецидивного зоба // Хирургия, 1990, №4, с. 35-41.

65. Allannic H., Gnilhem I., Mangendre D. Is thyroid hormone useful in the prevention of nodular reccurence after hemitoyroidectomy? // Annales D Endocrinologys ( Paris ) 1993; 54 ( 4 ) : 286-290.

66. Anderson P.E., Hurley P.R., Rosswick P. Conservative treatment and long term prophylactic thyroxine in the prevention of recurrence of multinodular goiter // Surgery, Gynecology and Obstetrics 1990, Oct; 171(4): 309-314.

67. Baldet L., Andrieu J. M., Espitalier - Riviere C. Prise en charge par Г endocrinologue du nodule thyroidien isole ou du goitre polynodulaire // Cah. O.R.L. chir. Cervico - fac. Et audiophonol. - 1998. - v. 33, №3. - p. 121 - 127.

68. Banchuin C., Panpimarnmas S., Effect of postoperative hormone therapy on the recurrence of bening thyroid nodules. A study in Thai patients //1 Med Assoc Thai -1997, Nov ; 80 ( 11 ) : 715-719 .

69. Barbier J., Kraimps J.L. Comments on the prevention of recurrence with thyroid hormone therapy // Annales D Endocrinology ( Paris ) 1993; 54 ( 4 ) : 291-292.

70. Bay V. Struma with euthyroidism // Langenbecks Archiv fur Chirurgie. Supplement II Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft for Chirurgie 1990; 935-939.

71. Bennedbak F.N., Perrid H., Hegedus L. Diagnosis and treatment of the solitary thyroid nodule: Results of a European survey // Clin Endocrinol. 1999. -v. 50,№3,-p. 357-363.

72. Bruckner Davis F., Scarulis M.C., Picus A. Prevalence and mechanisms of hearing loss in patients with resistence to thyroid hormon // J. Clin. Endoccrinol. Metab. - 1996. - V. 81. - p. 2768 - 2772.

73. Carditello A., Barresi P., Monaco M. La tiroidectomia totale (Indicazioni, techniche e risultati) // Acta chir. Ital. 1999 - V. 55, №2 - p. 99 - 103.

74. Cheung P., Boey J., Wong J. Thyroid function after hemithyroidectomy for benign nodules // World Journal of Surgery 1986, Aug, 10 (4), 718 - 723.

75. Clark O.H., Lambert W.R., Cavalieri R.R., Rapoport B., Hammond M.E., Ingbar S.H. Compensatory thyroid hypertropfy after hemithyroidectomy in rats // Endocrinology, 1976,99,988.

76. Cohen Kerem R., Schachter P., Sheinfeld M., Baron E., Cohen O. Multinodular goiter: the surgical procedure of choice // Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, Jun; 122 (6): 848 - 850.

77. Emrich D., Bahre M. Autonomy in euthyriod goiter: maladaptation to iodine deficiency // Clin. Endocrinol. (Oxf), 1978; 8: 257.

78. Florack G. , Kniemeyer H., Jaeschock R. Zur wertigkeit des szintigraphiebefundes und der zytodiagnostik beirezidivstrumen // Therapiewoche, 1982; 32 (9): 1214 1219.

79. Gardiner K.R., Russell C.F.J. Thyroidectomy for large multinodular colloid goiter // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1995,40,367.

80. Geerdsen J.P., Frolund L. Recurrence of nontoxic goitre with and without postoperative thyroxine medication // Clin. Endocrinol (Oxf) 1984; 21: 529 -533.

81. Gharib H. Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease // Annals of Internal Medicine, 1998, Mar 1; 128 (5): 386 394.

82. Goretzki P., Roeher H.D., Horeyseck G. Prophylaxis of recurrent goiter by high dose L - thyroxine // World Journal of Surgery - 1981 Nov; 5 (6): 855 -857.

83. Gough I.R., Wilkinson D. Total thyroidectomy for management of thyroid disease // World Journal of Surgery 2000 Aug; 24 (8): 962 - 965.

84. Gregerman R.I., Gaffhey G.W., Shock N.W. Thyroxine turnover in euthyroid man with special reference to changes with age // J. Clin. Invest 1962, 41,2065.

85. Harrer P., Brocker M., Zint A., Derwahl M., Barbera L., Zumtobcí V. The clonality of nodules in recurrent goiters at second surgery // Langenbecks Archive of surgery 1998 Dec ; 383 (6 ): 453 - 455

86. Hartoft- Nielsen M. L., Date J., Feldt Rosmussen U.F., Blichert - Toft M., Hegedus L. Serum thyroglobulin compared with ultrasonically detected recurrent goiter // Ugeskrift gor Laeger - 1999 ,Apr 19 ; 161 (16): 2352 - 2357 .

87. Hebenstreit H., Papadi H., Konrad G. Wandelder chirurgischen Therapie bei benignen Shilddruseerkrankungen Eiflu? der chirurgischen Taktik aufperioperative Komplikationen // Acta med. Aust. 2000. - V. 27, №2. - S. 45 -48.

88. Hegedus L., Nygaard B., Hansen J.M. Is routine thyroxine treatment to hinder postoperative recurrence of nontoxic goiter justified? // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1999,84,756 - 760.

89. Kasuga Y. et al., 1997. Kasuga Y., Kobayashi S., Fujimori M., Shingu K., Hama Y., Ito K., Amono J. Development of Graves diseas after surgical treatment for thyroid nodules : report of four cases // Endocrine Journal -1997 Aug ; 44 ( 4 ) : 567 570 .

90. Khandekar J.D., Murphy E.D. Recurrence of thyroid nodules after surgical removal in patients irradiated in childhood // New England Journal of Medicine -1989 Sep 14; 321 (11): 758.

91. Kraimps J.L., Marechaud R., Gineste D., Fieujal S., Metaye T., Carretier M., Barbier J. Analysis and prevention of recurrent goiter // Surgery, Gynecology and Obstetrics 1993; 176 (4): 319 - 322.

92. Le Clech G., Godey B., Feat S. Nodules chauds thuroidiens. Aspects clinigues et traitement // Cah. O. R. L. chir. cervico fac. et audiophonol. - 1998. -V. 33, №3.-p. 141-144.

93. Lemma F., Chillemi S., Torchia U. Studio clinico della funzione residua e délia récidivé in pazienti operati di tiroidectomia parziale per struma nodulare eutiroideo // G. Chir. 1998. - V. 19, №1 - 2. - p. 41 - 43.

94. Liu Q., Djuricin G., Prinz R.A. Total thyroidectomy for benign thyroid disease // Surgery, 1998, Jan; 123 (1): 2-7.

95. Logothetopoulos J.H., Doniach I. Compensatory hypertrophy of the rat thyroid after partial thyroidectomy // Br. J. Exp. Pathol. 1955,36,617.

96. Lopez L.H., Herrera M.F., Gamino R. Tratamiento guirurgico de bocio multinodular en ei Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubiran // Revista de Investigación Clínica. 1997. - V. 49, №2. - p. 105 - 109.

97. Marchesi M., Nuccio G., Faloci C., De Cristofaro F. Recurrence after Thyroid lobectomy for benign thuroid diseases : analysis of clinical -instrumental follow up // Annali Italiani di Chirurgia 1998 , Sep - Oct 69 ( 5 ): 581 - 586 .

98. Martensson H., Terins J. Recurrent larygeal nerve palsy in thyroid gland surgery related to operations and nerves at risk // Arch. Surg. 1985, 120: 475 -477.

99. Martina B., Staub J.J., Genesenjager E. Long term follow - up after thyroidectomy : incidence of recurrent goiter and functional results // Sxhweijerische Mtdijinische Wochenschrift. Journal Suissede Medecine - 1992 Nov 14; 122 (46): 1753- 1757.

100. Menegaux F., Turpin G., Dahman M., Leenhardt L., Chadarevian R., Aurengo A., du Pasquier L., Chigot J.P. Secondary thyroidectomy in patients with prior thyroid surgery for benign disease: a study of 203 cases // Surgery, 1999, Sep; 126(3): 479-483.

101. Mishra A., Agarwal A., Agarwal G., Mishra S.K. Total thyroidectomy for benign thyroid disorders in an endemic region // World Journal of Surgery -2001, March 25 (3), 307 310.

102. Muller P.E., Schmid T., Spelsberg F. Die totale Thyreoidektomie bei Jodmangelstruma eine sinnvolle Behandlungsalternative // Zentralblatt fur Chirurgie. - 1999. - V. 123, №1. - p. 39-41.

103. Pappalardo G., Guadalaxara A., Frattaroli F.M., Illomei G., Falaschi P. Total compared with subtotal thyroidectomy in bening nodular disease: personal series and review of published reports // Europien Journal of Surgery, 1998, Jul; 164 (7): 501 506.

104. Prete F., Di Ciaula G., Sammarco D. La lobectomia extracapsulare nella patologia benigna monolobare della tiroide // Minerva Chirurgica. 1995. - V. 50, №12.-p. 1065-1068.

105. Reeve T.S., Delbridge L., Cohen A., Crammer P. Total thyroidectomy: the preffered option for multinodular goiter // Ann. Surg. 1987,206: 782.

106. Reeve T.S., Delbridge L., Brady P., Crammer P., Smyth C. Secondary thyroidectomy: a twenty year experience // World Journal of Surgery - 1988 Aug, 12 (4), 4i9 -453.

107. Rojdmark J., Jarhult J. Hihg long term recurrence rate after subtotal thyroidectomy for nodular goiter // European Journal of Surgery 1995,161, 725 -727.

108. Ronga G., Gici S., Ceselli M.G., Filesi M., Fiorentino A., Paseiro E., Tummasello M.A. Postoperative recurrence of simple goiter and replacement therapy. Study of 210 patients // Italian Journal of surgical Sciences 1989 ; 19 ( 1): 57-61 .

109. Smeds S., Peter H.J., Gerber H., Lennquist S. Effect of thyroxine on cell proliferation in human multinodular goiter: a study of thyroid tissue transplanted to nude mice // World Journal of Surgery 1988,12: 241.

110. Torre G.C., Borgonovo G., Arejjo A., Brujjone D., Ansaldo G. L., Puglisi M., Mattioli F.P. Recurrent goiter : analysis of 134 reinterventions // Annali Italiani di Chirurgia 1996 May - Jun ; 67 ( 3 ): 356 - 363 .

111. Uccheddu A., Cois A., Lichen S. La sceltadell'intervento nel trattamento irurgico del gozzo multinodulare diffiiso non tossico // Minerva Chirurgica. 19ch96. - V. 51, №1 - 2. - p. 25 - 32.

112. Wade J.S.H. Solitary thyroi nodule // Ann. R. Coll. Surg. Engl 1974; 55: 13.

113. Wadstrom C., Zedenius J., Guinea A., Reeve T.S., Robinson B., Delbridge L. Multinodular goitre presenting as a single nodule: how effective is hemithyroidectomy // Aust. N.Z. Surg. 1997,67: A25.

114. Wheeler M.H. Editorial commentary: total thyroidectomy for benign thyroid disease // Lancet 1998,351:1526.

115. Widala E., Kozera J. The role of growth factors in the pathogenesis of recurrent goiter // Przeglad Lekarski 1997; 54 (7 - 8): 568 - 571.