Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Состояние тимусзависимого звена иммунной системы после лучевой терапии больных раком слизистой оболочки полости рта

о? На, правах рукописи

О

САВИНА Нелла Павловна

СОСТОЯНИЕ ТИМУСЗАВИСИМОГО ЗВЕНА ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия, 14.00.36 — аллергология и иммунология,.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОБНИНСК— 1997

Работа выполнена в Медицинском радиологическом научном центре Российской академии медицинских наук.

Научные консультанты:

академик РАМН, профессор А. С. ПАВЛОВ, академик РАМН, профессор А. А.ЯРИЛИН.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.С.АНДРОСОВ, доктор медицинских наук, профессор Б. В. ПИНЕГИН, доктор медицинских наук, профессор, И.М. КВЕТНОЙ.

Ведущая организация: Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко МЗ РФ.

Защита состоится 10 июня 1997 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.11.01. при Медицинском радиологическом научном центре РАМН (249020, г. Обнинск Калужской области, ул. Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан «

Ь

»

1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В. А. КУЛИКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.■' Современная лучевая терапия является одним из основных методов лечения онкологических больных. Ведется постоянный поиск более совершенных средств и способов лучевой терапии, позволяющих получить наилучшие результаты лечения злокачественных опухолей с наименьшим повреждением окружающих тканей. Этим задачам в большой степени отвечает внутритканевая (ВТ) лучевая терапия [Павлов А.С., 1967; Голдобенко Г. В. , 1967; Втюрин Б. И. и соавт., 1982; Замятин О.'А. и соавт. , 1995; Андросов Е С. , Нечушкин М. И. , 1995; Schelea, Stoddard, 1965]. Однако в настоящее время технически невозможно исключить воздействие ионизирующего излучения на клетки циркулирующей крови и здоровые ткани. В этой связи при разработке новых методик лучевой терапии очевидна необходимость исследования эффектов поражения излучением клеток, тканей и органов различных систем организма, в том числе иммунной системы, у которой основной тип клеток - Т- и В-лимфоциты обладает высокой радиочувствительностью.

Зарождение клинической иммунологии в стране и создание специализированной в этой области лаборатории в Шдицинском радиологическом научном центре РАМН в 1978 г. позволило в рамках реализации Всесоюзной программы: "Клиническое .изучение радиоактивного препарата калифорния-252" начать исследование влияния ВТ терапии закрытыми радионуклидными источниками нейтронного излучения на основе калифорния-252 на состояние иммунной системы больных раком слизистой оболочки полости рта (СОПР). В литературе данный вопрос практически не был освещен. Не ясными оставались таре вопросы дозных и временных зависимостей пострадиационных эффектов.

На основании выявленных особенностей восстановления иммунной системы в ранние и поздние сроки наблюдения после лучевой терапии было сделано предположение о свяаи развития позднего иммунодефицита с пострадиационной дисфункцией тимуса, в частности его стромальных эпителиальных клеток, и гипоталамуса-гипофиза Шаду тем о роли тимуса и гипоталамуса-гипофиза в нарушении межсистемных взаимодействий и формировании стойкого йост-радиационного иммунодефицита у больных раком СОПР по существу ничего не известно.

Сложность и недостаточная изученность взаимообусловленных процессов в иммунной и эндокринной системах организма являются, по нашему мнению, немаловажной причиной отсутствия стройного учения по патофизиологии межсистемных взаимодействий, в том числе в условиях радиационного воздействия на организм. В опубликованных источниках приводятся главным образом данные о функции иммунной и эндокринной систем (в отдельности) после тотального облучения организма человека и животных СБойткевич А. А., 1967; Ледов R И., 1980; Ярилин А. А. , 1981; Sharp, Watklns, 19811. Изучению последствий локального облучения органов иммунной или эндокринной систем посвящены единичные публикации преимущественно экспериментального характера С Мартыненко С. В. и соавт. , 1989; Кузьменок 0. И. , 1993].

Таким образом, несоответствие современных знаний о патофизиологии межсистемных иммуноэндокринных взаимодействиях потребностям клинической радиологии и иммунологии обусловливает актуальность настоящего клинико-экспериментального исследования состояния иммунной системы и функции тимуса как составного звена эндокринной системы после облучения тимуса и гипоталамуса-гипофиза в процессе лучевой терапии больных раком СОПР.

Цель и задачи исследования. Целью работы является изучение влияния лучевой терапии больных раком слизистой оболочки полости рта на состояние иммунной системы и оценка роли тимуса в формировании стойкого пострадиационного иммунного дефицита Полученные данные позволят в дальнейшем оптимизировать подходы к совершенствованию лучевой терапии злокачественных опухолей.

Исходя из цели сформулированы основные задачи:

- исследовать в динамике состояние иммунной системы у больных раком слизистой оболочки полости рта, подвергнутых внутритканевой нейтронной и внутритканевой гамма-терапии в самостоятельном и сочетанном варианте с дистанционной гамма-терапией;

- определить значение воздействия радиации на тимус и гипоталамус-гипофиз, находящихся вне облучаемой мишени в процессе лучевой терапии, на формирование стойких иммунодефицитов у больных раком слизистой сбслочки полости рта;

- оценить в эксперименте роль локального облучения лимфо-

идных и эндокринных органов в поражении тимуса и популяции Т-лимфоцитов;

- охарактеризовать влияние локального облучения тимуса и гипоталамуса-гипофиза животных на клеточность аутологичного и трансплантированного тимуса;

- изучить влияние облучения тимуса и гипоталамуса-гипофиза на рост перевиваемой карциномы Льюиса

Научная новизна Ба основании клинических и экспериментальных исследований выдвинута и обоснована новая научная концепция о роли тимуса в нарушении межсистемных иммуноэндокринных взаимодействий и развитии позднего иммунодефицита после лучевой терапии больных раком COUP. Изменения в иммунной системе охарактеризованы как синдром, возникший вследствие радиационного воздействия на тимус и гипоталамус-гипофиз в процессе лучевой терапии. Основой развития синдрома является нарушение гормональной функции и эндокринного контроля тимуса и. как следствие, нарушение межсистемных иммуноэндокринных взаимодействий, одним из проявлений которых служит существенный и длительный дисбаланс в структуре субпопуляций и функции Т-кле-точного звена системы иммунитета. Впервые охарактеризованы особенности состояния иммунной системы непосредственно после ВТ нейтронной и ВТ гамма-терапии в самостоятельном и сочетанном варианте с дистанционной гамма-терапией и при последующем наблюдении за больными с выделением и описанием периодов развития пострадиационного синдрома. Показано также, что проявления иммунодефицита в тимусзависимом звене иммунной системы у больных с рецидивами и метастазами опухоли связаны главным образом с ранее проводимой лучевой терапией.

В экспериментальных/исследованиях впервые установлены сопоставимые проявления локального поражения радиацией тимуса, в частности его стромы, и изменений в нем в результате устойчивых эндокринных отклонений и нарушений межеистемных взаимодействий, развившихся при локальном облучении тимуса, гипоталамуса-гипофиза и гонад. Впервые показано, что трансплантация сингенного тимуса, приводящая к значительному снижению клеточности аутогенного тимуса, отменяется облучением как трансплантата, так и собственного тимуса, что свидетельствует о радиочувствительности данного /иЫ'еостатического звена Нарушение клеточного

' - 4 -

заселения тимуса определяется в большой степени системными, в частности гормональными, а не только внутритимусными факторами. Впервые установлено, что локальное облучение гипоталамуса-гипофиза мышей вызывает более ранний и быстрый рост перевиваемой опухоли, чем облучение тимуса и гонад. Проведенные исследования позволили составить целостное и глубокое представление о синдроме как о последствии локального облучения эндокринной железы, в том числе тимуса

Практическая значимость работы. Направление, развиваемое в работе, имеет важное значение для различных областей радиационной медицины - лучевой терапии, иммунологии, онкологии, эндокринологии, а также радиационной биологии. Совокупность обоснованных научных положений об отрицательной роли радиационного воздействия на тимус, гипоталамус и гипофиз, находящихся вне облучаемой мишени, при лучевой терапии больных раком СОПР и о нарушениях вследствие этого межсистемных иммуноэндокринных взаимодействий с развитием поздних иммунодефицитов создают необходимую фундаментальную основу для оптимизации подходов к совершенствованию лучевой терапии и дальнейших теоретических и прикладных исследований, для разработки научно-обоснованных методов профилактики и терапии пострадиационных нарушений иммуноэндок-ринного гомеостаза. Иммунный и эндокринный контроль за больными раком СОПР позволяет определить степень пострадиационного восстановления тимусзависимого звена иммунной системы и оценить информативность примененных методов исследования для дальнейшего их использования в практической медицине.

Основные положения, выносимые на защиту.

- Внутритканевая лучевая терапия источниками СГ-252 или Со-60 в самостоятельном варианте и в сочетании с дистанционной гамма-терапией больных раком СОПР вызывает существенные изменения в состоянии иммунной системы в ранний и поздний периоды пострадиационного восстановления.

- Радиационное воздействие на тимус и гипоталамус-гипофиз в процессе лучевой терапии больных раком СОПР приводит к нарушению функции и эндокринного контроля тимуса и, как следствие, к развитию стойких иммунодефицитог

- Трансплантация сингенного тимуса ведет к значительному снижению клеточности аутогенного тимуса Этот эффект отменяете::

облучением как трансплантата, так и собственного тимуса. Облучение тимуса и гипоталамуса-гипофиза индуцирует сходное опустошение тимуса.

- Фазность развития пострадиационного восстановительного периода с длительным депрессивным состоянием Т-клеточного звена иммунной системы, а тага® нарушение эндокринной функции тимуса и гормонального баланса, обнаруженные в лаборагорно-клинических и экспериментальных исследованиях, служат основой для вычленения синдрома, формирующегося после локального радиационного воздействия на тимус и гипоталамус-гипофиз.

Апробация работы. Материалы исследований доложены на

1. Итоговой конференции по программе "Клиническое изучение изотопа калифорния-252". Димитровград, 18-20 ноября 1980. 2. Всесоюзном симпозиуме с международным участием, посвященным 100-летию создания И. И. Мечниковым фагоцитарной теории иммунитета Москва, 1983. 3. Седьмом Съезде онкологов УССР. Симферополь, 2-4 октября 1985. 4. Всесоюзном симпозиуме с международным участием "Иммунодефицита и аллергия". Мэсква, 1986. 5. Третьем Всесоюзном съезде онкологов. Ростов-на-Дону, 1986. 6. Четвертой Всесоюзной конференции по патологии клетки, посвященной 70-летию Великого октября. Москва, 25-27 ноября 1987. 7. Всесоюзном симпозиуме" Актуальные вопросы иммунотерапии опухолей". Юрмала, 19-21 апреля 1988. 8. Республиканской научной конференции РНОО УССР "Комплексная терапия злокачественных опухолей с применением модифицирующих методов лечения". Днепропетровск, 26-27 мая 1988. 9. Первом Всесоюзном радиобиологическом съезде. Москва 21-27 августа 1989. 10, Первом Всесоюзном иммунологическом съезде. Сочи, 15-17 ноября 1989. 11. Рабочем совещании "Эффекторные и регулягорные функции иммунной системы в облученном организме". Суздаль, сентябрь 1989. 12. Втором Всесоюзном симпозиуме с международным участием "Гипертермия в онкологии". Минск, 30-31 мая 1990. 13. Двенадцатом Всесоюзном с'езде рентгенологов и радиологов "Актуальные проблемы лучевой диагностики и терапии". Ленинград, 1990. 14. Втором Всесоюзном симпозиуме "Метастазирование злокачественных опухолей: новые подходы". Киев 24-27 октября 1991. 15. Всесоюзной научной конференции "Иммунный статус человека и радиация". Гомель, 24-27 сентября 1991. 16. Втором Всесоюзном симпозиуме "Теоретические

и прикладные аспекты молекулярной биологии". Самарканд, 22-28 сентября 1991. 17. Международной конференции, организованной Научным Советом по радиобиологии РАН" Радиобиологические последствия ядерных катастроф". Москва, 1994. 18. A NATO Advanced Research Workshop "Californium-Isotope for 21 st Century Radiotherapy", Detroit, USA, April 24-27, 1996.

Публикации. По основным результатам исследований опубликовано 35 работ, из них 16 тезисов докладов и 19 статей.

4Диссертационная работа апробирована на общеклинической научной конференции клинического сектора Медицинского радиологического научного центра РАМН " 4 " ноября 1996 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 250 страницах машинописного текста, содержит 19 рисунков и 17 таблиц. Список литературы включает в себя 379 источников: 196 - на русском языке и 183 - на иностранном языке.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Объектом исследований являлись 449 больных раком СОПР (табл. 1) и SO здоровых доноров.

В зависимости от конкретной клинической ситуации при ограниченных по размеру первичных (Т1-Т2) опухолях 38 больным применена ВТ терапия закрытыми источниками нейтронного излучения (Cf-252), 23 больным - ВТ терапия закрытыми источниками гамма-излучения (Со-60), 22 больных прошли курс сочетанной ВТ (Cf-252) и дистанционной гамма-терапии и 10 больных - курс сочетанной ВТ (Со-60) и дистанционной лучевой терапии.

Внутритканевая терапия осуществлялась на основе ручного последовательного введения инграстатов и источников излучения. При ВТ нейтронной терапии общая активность Cf-252 в препаратах колебалась от 4,0.10 до 4,9.10 Бк. Поглощенная очаговая доза нейтронного излучения составила 7-9 Гр при мощности дозы 0,12-0,16 Гр/ч. ОБЭ быстрых нейтронов равнялась 6-7. При ВТ гамма-терапии активность препаратов кобальта-60 соответствовала 91,2-300,0 МБк. Поглощенная очаговая доаа гамма-излучения составила 55-60 Гр, мощность дозы - 0,60-0,92 Гр/ч. Облучение в обоих случаях было непрерывным в течение 3-7 сут.

При сочетанном облучении дистанционная гамма-терапия про-

Таблица I

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли

и стадии заболевания

Локализация опухоли Стадия Всего

1-11 Ш-М

Язык 40 157 197

Дно рта 33 144 177

Верхняя и нижняя губа 19 5 24

Твердое небо - 19 19

Ретромолярная зона - 13 13

Альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти - 12 12

Щека 1 6 7

Всего 93 356 449

водилась на отечественных гамма-терапевтических установках типа "АГАТ" традиционным способом фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) 30-40 Гр. ВТ терапия осуществлялась по указанной выше методике. Поглощенная очаговая доза при ВТ терапии источниками Cf-252 составила 3,5 Гр или Со-бО - 30-40 Гр.

При местнораспространенных первичных опухолях (ТЗ-4) 70 больных были подвергнуты сочетанной дистанционной гамма- и ВТ нейтронной терапии, 64- дистанционной гамма-терапии, 29 больных - комбинированной лучевой (дистанционной или сочетанной) и хирургической терапии, 86 больных - лучевой терапии с локальной гипертермией, 107 больных - комплексному лечению - лучевой терапии на фоне радиосенсибилизирующей химиотерапии малыми доаами с добавлением регионарной гипергликемии.

Независимо от примененных методик терапии первичного очага при неизмененных в размерах лимфатических узлов шеи с ограниченно распространенной опухолью (Т1-Т2) велось динамическое наблюдение, а при местнораспространенных опухолях проводилось облучение зон регионарного метастазирования в СОД 40-45 Гр с последующим индивидуальным решением вопроса о хирургическом вмешательстве на лимфатических путях шеи.

Наблюдались 270 больных с рецидивами заболевания или метастазами в регионарные лимфоузлы, возникшими в течение первых 3-х лет после лечения, и 179 больных - с безрецидивной выживаемостью свыше 3-х лег.

Рассчитаны поглощенные дозы в тимусе и гипофизе в процессе ВТ терапии с применением препаратов Cf-252 (с учетом ОЕЭ) или Со-бО в зависимости от расстояния до имплантанта, градиента мощности дозы (рассчеты выполнены по табличным значениям из работ [Павлов A.C., 1967; Павлов A.C., 1982; Вгюрин Б.М., 1986;]) и длительности облучения.

Поглощенные дозы в тимусе и гипоталамусе-гипофизе при дистанционной гамма-терапии рассчитаны, исходя из индивидуальных топографо-анатомических карт и дозных планов. Полученные данные подтверждены косвенным дозиметрическим методом и прямым дозиметрическим измерением на тканеэквивалентном фантоме в процессе лучевой терапии.

Иммунный статус изучали до и неоднократно после лечения

при наблюдении за больными более 3 лет. Материалом иммунологического исследования была венозная кровь больных. Лимфоциты выделяли на градиенте плотности фиколла-верографина. Относительную и абсолютную численность Т-клеток определяли с помощью мо~ ноклональных антител (ЖАТ) ЛТ1, ЛТ4, ЛТ8, к антигенам, соответственно, CD5+ (зрелые Т-клетки), CD4+ (Т-хелперы), CD8+ ( Т-супрессоры) непрямым иммунофлюоресцентным методом на биологическом универсальном микроскопе МБИ-15 в свете люминисценции объектов по методике, разработанной Симоновой А. В. (Институт иммунологии МЗ РФ, Шсква). В ранних исследованиях общее количество Т-клеток оценивали также в реакции Е-розеткообразования CJondal et al., 1972]. Субпопуляции Т-лимфоцитов фенотипировали в реакции Е-розеткообразования с модифицированными условиями инкубации (юные и активированные клетки с малоподвижными и высокоаффинными Е-рецепторами) [Лозовой Е-IL и соавт., 1986; Gal Hi, Schesinger, 1974; Wybrain, Dupont, 1982]; клетки суп-рессорно-киллерного и индукторно-хелперного ряда С Shore et al. ,19781; клетки, реактивируемые левамизолом [Чумакова М.М., 19781). Долю О-клеток - предшественников Т-лимфоцитов рассчитывали вычитанием из 100% суммы относительного содержания CD5+ и CD72+ -клеток. Ранние посттимусные предшественники фенотипировали посредством аутологичных эритроцитов [Charriere, Bach,

1975]. Рецепторы к ИЛ-2 на клетках больных тестировали с помощью МКАТ ИКО-Ю6 (CD25+).

Функциональную способность Т-клеток к бластогенезу определяли в реакции спонтанной и индуцированной фитогемаглотинином (ФГА) бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) [Чередеев А. Е,

1976]. Эндогенную супрессорную активность иммунорегуляторных Т-клеток исследовали в культуре аутогенных лимфоцитов [Jerells, 1978], Соп-А - индуцированную супрессорную активность Т-клеточ-ных иммунорегуляторов - в аллогенной тест-культуре [Onsrud, 1982]. Активность ИЛ-2 больных определяли по степени восстановления РБТЛ доноров [Шарый Ей., 1985]. Способность Т-клеток к бластогенезу во всех случаях оценивали по включению 3Н-тимиди-на в осажденных клетках на бумажных фильтрах.

В-клетки фенотипировали посредством МКАТ 3F3 (CD72+) и в реакции ЕАС-розеткообразования. Функциональную активность клеток косвенно оценивали по содержанию сыьироточных иммуноглобу-

- 1 и -i и

линов (Ig) классов G, А, М по Mancim et ai. l:Q65j, Ig класса E радиоиммунным способом, и по уровню циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК, 1С) методом Digeon et al. , [1977] в собственной модификации [Савина Е П. , Филатов ГШ , 1988].

Определяли численность нейтрофилов, фагоцитарную активность (ФА) и фагоцитарный индекс (ФИ) [Лабинская А. С. , 1368], а тага© активность катионных белков (КБ) в модификации Аладатова А. Г. [1978].

С целью обобщенной оценки иммунного баланса по ряду количественных и функциональных тестов использована формула, предложенная Никитиным Е А. [1989], для определения суммарной резистентности организма. Однако мы использовали не суммарный по-. казатель, а его индекс - индекс иммунного статуса (ИИС). Критерием выбора балла по 10-бальной шкале была чувствительность реакции при динамическом наблюдении. Наибольшее число баллов дано Тестам функциональной активности Т-лимфоцитов.

Уровень тимического сывороточного фактора (ТСФ) - суммарной меры уровня гормонов тимуса, называемого также сывороточной тимической активностью, определяли по Bach et al. [1973,1983]. Базальный уровень в сыворотке вазопрессина, СТГ, АКТГ, ТТГ, кортизола, трийодтиронина (ТЗ ), тироксина (Т4 ), тромбоксана В2 , 6-кетопростагландина Fla тестированы по соответствующим инструкциям радиоиммунным способом. Использовались коммерческие наборы фирм "CIS bio International" (Франция), "Kabi Pharmacia" (Италия), а также отечественные наборы (Минск).

Экспериментальные исследования проведены на 630 мышах -самцах и самках Fl(CBAxC57BL/6) массой 18-20 г., полученных из питомника лабораторных животных РАМН "Столбовая". Новорожденные мыши выведены в условиях вивария ЫРНЦ РАМЕ

Тотальное облучение новорожденных мышей - сингенных доноров тимуса осуществляли на гамма-терапевтической установке "Луч-1" (Со-60) непосредственно перед изъятием органа. Локальное облучение областей тимуса, гипоталамуса-гипофиза, гонад, селезенки, мышц бедра задней конечности взрослых мышей осуществляли на рентгеновской установке "РУМ-17" при мощности излучения 0,55 Гр/мин. Поле облучения создавали посредством 4-х раздвижных свинцовых пластин толщиной 10 мм.

Локальное облучение раздельно и совместно тимуса и гипота-

- и -

ламуса-гипофиза осуществляли в дозах С, 5; 1 и 10 Гр. Б качестве дополнительного контроля проведено облучение селезенки, гонад и мышц1 бедра в дозе 10 Гр.

Через 1 сутки, 1, 3 и 12 месяцев определяли массу тимуса и селезенки, содержание Т-клеток в селезенке CFriemel, 1976; Klaus, 1987], ответ Т-клеток на митоген (ФГА) и способность к супрессорному эффекту CFriemel, 1976; Klaus, 1987].

Через 1 сутки и 12 месяцев тестировали в сыворотке содержание АКТГ, невидоспецифического эпитопа СТГ, кортизола, ТЗ и Т4 радиоиммунным способом. Гормоны определяли также в условиях гипогликемии, созданной инсулином (0,1 Е/кг внутрибрюшинно). Сывороточную тимическую активность (СТА) определяли по Bach et al. [1973,1983].

Тимус или его доли имплантировали под почечную капсулу реципиента через 1-3 дня и 7,5-8 месяцев после облучения реципиентов. Через 35-40 суток после имплантации определяли массу и клеточность трансплантированного и собственного тимуса

Перевивали опухолевые клетки линии Льюис штамма LLC внутримышечно в область бедра по методике в описании Колесниковой А. И. С1984]. Перевивку осуществляли через 10 суток (ранний период) и 11-12 месяцев (поздний период) после облучения. Оценивали объем опухоли, срок начала очевидного распада опухоли и среднюю продолжительность жизни мышей.

Регистрировали массу тела животных, определяли в сыворотке крови содержание общих липидов и холестерина через 6-12 месяцев после облучения.

Контролем служили ложнооблученные или ложнооперированные животные аналогичного возраста

Статистическую обработку результатов осуществляли по Сть-юденту, Бейли (корреляционно-регрессионный анализ) С1959], а также Фишеру (непараметрические методы - угловое преобразование Фишера и точный метод Фишера) [Гублер Е. В. , 1978].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Иммунный статус больных раком слизистой оболочки полости рта go и после лучевой терапии Полученные нами факты свидетельствуют о важной роли циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в развитии иммунологических отклонений у больных раком СОПР, которые не свяеаны с действием

лучевого фактора. У больных с содержанием ЦИК, превышающим верхнюю границу индивидуального разброса нормы, в сравнении с больными, у которых содержание ЦИК не превышало указанного уровня (соответственно 0,202+0,011 и 0,091+0,060, различие достоверно, р<0,05) обнаружены существенные изменения в показателях состояния основных звеньев иммунной системы.

При накоплении ЦЖ в организме угнетены показатели нейтро-фильного фагоцитоза - ФА И ФИ (соответственно 33,8+4,25 против 48,6+2,03 - в контроле, р<0,05; и 7,2+0,54 против 13,7+2,16 - в группе с нормальным содержанием ЦИК, р<0,05). По-видимому, угнетение фагоцитарной функции нейтрофилов обусловлено блокадой Fc-рецепторов фагоцитов.

Блокирующие свойства ЦИК и способность девамизола устранять блокаду подтверждены в данных исследованиях при инкубации Т-лимфоцитов с левамизолом in vitro. У больных с повышенным содержанием ЦИК демаскируются Е-рецепторы у 6% мононуклеаров, а у больных с нормальным содержанием ЦИК - 1.75Х (р<0,05). В контроле деблокады нет.

Установлено также, что у больных с нормальным уровнем ЦИК соотношение Т-хелперов (CD4+) и Т-супрессоров (CD8+) близко к контрольному - 3,9, а у больных с повышенным уровнем ЦИК увеличилось до 23,6 за счет низкого содержания Т-супрессоров.

Спонтанная РЕГЛ идет в 2\раза интенсивнее у больных с повышенным уровнем ЦИК в сравнении с донорами и группой больных с нормальным ■ содержанием ЦИК (соответственно 575^861 против 246^335 и 341+445, р<0,05 в обоих случаях), что является свидетельством эндогенной стимуляцией Т-лимфовдтов метаболитом с активностью митогена, связанной с накоплением ЦИК в организме.

Такая же зависимость обнаружена в исследованиях содержания Т-лимфоцитов с низкой подвижностью Е-рецепторов (эндогенно стимулированные и юные клетки) (11,9+1,7 против 4,0+0,1 и 5,0+2,3, соответственно, р<0,05).

В то же время накопление ЦИК в сыворотке крови оказало существенное угнетающее действие на потенциальную способность Т-лимфоцитов к синтезу ДНК под действием ФГА. У больных с повышенным содержанием ЦИК бласттрансфс жациа протекает слабее в 2,7 раза в сопоставлении с больными, не содержащими в циркуляции иммунньч. комплексов (1799-3597 против 5559т8570, ;><0,05) и

в 6,4 раза - в сравнении с донорами (11670+22540, р<0,01). Индекс стимуляции в 15 раз ниже по отношению к контролю.

При оценке В-звена иммунной системы установлена активация его функции у больных с повышенным содержанием ЦИК. Это проявляется в повышении численности В-клеток (CD72+) и уровня Ig G (соответственно 249+14 против 186+6 и 9,54+0,52 против 8,32+0,43 - у больных с нормальным содержанием ЦИК, р<0,05), Ig А и Ig М (соответственно 1,48+0,09 и 1,19+0,08 против 1,18+0,04 и 0,89+0,03 в контроле, р<0,05). Найдена прямая корреляция между Ig G н [j М и ЦИК у больных с IY стадией заболевания (г=0,99; и г=0,96; р<0,05, соответственно).

• По данным литературы, ЦИК опосредованно могут повышать уровень цАМФ в клетках и изменять их функцию: взаимодействуя с Fc-рецепторами макрофагов, ЦИК стимулирует синтез простагланди-на Е, который, в свою очередь, (за счет генерации цАМФ) подавляет бластогенез лимфоцитов, угнетает функцию гранулоцитов, вызывает торможение образования Е-розеток CDennert, 1973; Доклад ЮЗ 606, 1978; Goodwin, Webb, 1980]. Не исключено, что связь между содержанием ЦИК и концентрацией Ig G отражает зависимость накопления ЦИК в крови от хронически протекающих аутоиммунных, воспалительных или иных процессов. Данное обстоятельство усугубляется возможностью образования антител против самих ЦИК С Пантелеев Э. И., 1979]. Условиями, благоприятствутсщми синтезу I? G - аутоантител, является недостаточность Т-супрессоров при сохранении функции В-лимфоцитов и Т-хелперов, что по существу и наблюдается у больных раком СОПР. В литературе имеются указания о том, что ЦИК, сорбировавшиеся на В-клетках, могут вызывать их активацию с синтезом неспецифических Ig СЧерноусова JLE, Куль-берг А. Я. , 1978]. Возможно, что установленная нами связь между ЦИК и Ig м является косвенным свидетельством такого взаимодействия.

Следовательно, само появление в циркуляции иммунных комплексов и дальнейшая цепь взаимосвязанных изменений, ведущих к углублению иммунодепрессии и дисбалансу численности клеток, свидетельствуют об особенностях регуляции и функции иммунной системы у таких больных. Все это дает основание считать, что при оценке иммунного статуса больного, необходимо рассматривать показатели такте 2 зависимости от накопления в организме ПИК.

В исследованиях, влияния ВТ нейтронной терапии источниками Cf-252 и и ВТ гамма-терапии источниками Со-60 в самостоятельном варианте и в сочетании с дистанционным гамма-облучением (в изо-эквивалентных дозах) на состояние иммунной системы больных раком COUP обнаруженные эффекты существенно отличаются в ранние и поздние сроки наблюдения.

Сопоставление результатов исследования иммунного статуса в указанных группах больных основывало на эквивалентности условий облучения и одинакового биологического эффекта опухоли, установленного в экспериментальных и клинических исследованиях [Курпешев 0. К. , 1977; Павлов А. С. , 1982; Втюрин В. М. и соавт. , 1986].

В первые дни после ВТ терапии источниками Cf-252 в сравнении с группой до лечения существенно снизились показатели индуцированной РБТЛ и соотношения индуцированной и спонтанной РВТЛ

- индекс стимуляции, возросло относительное количество В-клеток и Т-хелперов (рис. 1).

После контактной терапии источниками Со-60 в сравнении с показателями до лечения зарегистрировано значимое угнетение индуцированной РБТЛ при сохранении суммарного показателя реакции

- индекса стимуляции и снижение относительной численности В-лимфоцитов. Достоверно различается с аналогичными показателями после ВТ нейтронной терапии индекс стимуляции и число В-клеток (р<0,05 во всех случаях) (рис. 1).

Следовательно,, в ранние сроки исследования после ВТ терапии Cf-252 и ВТ терапии Со-60 обнаружены неоднотипные изменения содержания и функции основного типа клеток иммунной системы больных раком СОПР.

Поскольку при лучевой терапии больных раком СОПР радиационное воздействие на организм носит локальный характер, полагаем, что степень поражения клеток кммунаой системы зависит не только от проникающей способности излучения, распределения поглощенной дозы в опухолевой и здоровой ткани и т. д., но и от функциональной роли и свойств самих клеток. Так, активно рецир-кулирующие Т-лимфоциты чаще попадают в зону облучения и вследствие этого, по-видимому, в большей степени подвергаются радиационному воздействию в сравнении со слабо рециркулирующими В-лимфоцитами.

Рис. I

Показатели состояния иммунной системы больных раком слизистой оболочки полости рта (Т1-2) до лечения - I (относительно контроля, принятого за 1) и непосредственно после внутритканевой (пунктирная линия) и сочетанной (сплошная линия) лучевой терапии с использованием источников Cf-252 -II или Со-60 - III (относительно уровня до лечения)

1. Т-клетки зрелые (CD5+) . 10.

2. Т-клетки с малоподвижными 11. Е-рецепторами 12.

3. Т-клетки с высокоаффинными Е-рецепторами 13.

4. Т-хелперы (CD4+) 14.

5. Т-супрессоры (CD8+) 15.

6. В-клетки (CD72+) 16.

7. О-клетки

а. Шстгимусные предшествен- 17.

ники Т-лимфоцитов

9. Лимфоциты 18.

РБТЛ - спонтанная РБТЛ - индуцированная Циркулирующие иммунные комплексы класса 6 класса М I® класса А

Фагоцитарная активность нейтрофилов Активность катионных белков нейтрофилов Вейтрофилы

- 16 -

Большая степень нарушения функции Т-клеток после ВТ нейтронной терапии в сравнении с ВТ гамма-терапией (при низкой мощности дозы в обоих случаях) может быть объяснена с привлечением данных, полученными in vitro другими исследователями. Показано, что при относительно продолжительном действии редкоионизирущей радиации на культуры клеток снижение мощности дозы излучения от стандартных значений порядка 1 Гр/мин до значений, меньших на 1-3 порядка, приводили к росту в несколько раз величины средней клеточной летальной дозы Do [Me Nally, I960]. В основе наблюдаемого эффекта лежит репарация клеточных сублетальных повреждений, которая при действии плотноионизирующей радиации практически отсутствует [Даренская Е Г. и соавт. , 1968; Elkind, Vhitmore, 1967].

Учитывай слабую рециркуляцию В-лимфоцитов, можно предположить, что снижение их численности при ВТ терапии источниками Со-60 обусловлено интенсивным облучением регионарных лимфоузлов и лимфоидного глоточного кольца, где они преимущественно и находятся. Согласно результатам измерений, выполненных на гетерогенном фантоме CPfister et al., 1976], при одинаковой поглощенной дозе в опухоли, в соседних участках величина мощности дозы калифорния-252 убывает с большим градиентом, чем величина мощности дозы радия-226. Эти данные хорошо коррелируют с измерениями, проведенными в клинических условиях у больных РГШ и тела матки при использовании препаратов калифорния-252 и кобальта-60 [Павлов А. С. , 1982; Абдуллаев В. Д. и соавт., 1982; Вгюрин ЕМ. и соавт. 1986].

При сочетанных вариантах дистанционного гамма-облучения с ВТ лучевой терапией источниками Cf-252 или Со-60 в данный период количественный дисбаланс и функциональная иммунодепрессия усиливаются. При комбинации контактной терапии источниками Со-60 и дистанционной гамма-терапии иммунодефицит выражен в большей степени (рис. 1).

Следовательно, в исследованиях состояния иммунной системы в ранние сроки после сочетанной лучевой терапии вследствие усиления дисбаланса и иммунодепрессии практически не проявляются различия в показателях, обусловленные ВТ лучевой терапией источниками Cf-252 и Со-60. Сопоставление наблюдаемых эффектов после сочетанной и ВТ лучевой терапии позволяет предполагать

существенную роль дистанционного гамма-облучения в углублении иммунодефицита. В процессе дистанционной гамма-терапии в сравнении с ВТ лучевой терапией облучается больший объем ткани (при большей мощности дозы), в результате чего возрастает число клеток циркулирующей крови и димфоидных образований, попадающих в радиационное поле. (Рассчитанные нами поглощенные дозы в тимусе и гипоталамусе-гипофизе при ВТ и сочетанной лучевой терапии с использованием источниками СГ-252 или Со-50, приведенные тхе, подтверждают данные о болышх дозных нагрузках на окружающие здоровые ткани при сочетанной лучевой терапии и, в частности с использованием источника Со-60). Определенную роль может также играть нарушение регуляции и взаимосвязи отдельных субпопуляций Т- и В-клеток, перераспределение в циркуляции, нарушение "хоминга" и т. д. Такие эффекты показаны в экспериментальных исследованиях при общем облучении организма [Ярилин А. А., 1981].

Таким образом, в ближайший период после завершения ВТ и сочетанной лучевой терапии показатели иммунного статуса отражают степень поражения и экстренного восстановления повреждений нейтронным и гамма-излучением активно и слабо рециркулирующих иммунокомпетентных клеток.

Однако при лучевой терапии больных раком СОПР в силу особенностей расположения опухолей радиационному воздействию могут подвергаться не только форменные элементы крови, лимфоузлы, миндалины, но и тимус - центральный орган иммунной системы, одновременно являющийся частью эндокринной системы, и базальные структуры головного мозга, в том числе гипоталамус-гипофиз -центральный орган эндокринной регуляции. Многолетние наблюдения за больными позволили выявить поздние нарушения в состоянии иммунной системы, связанные с облучением указанных структур -фазные (с дозной зависимостью) изменения численности и функции клеток основных звеньев иммунной системы в течение первого года после лучевой терапии с последующей стойкой функциональной депрессией клеток преимущественно тимусзависимого звена иммунной системы.

В табл. 2 представлены средние данные поглощенных доз в опухоли, тимусе и гипофизе в процессе лучевой терапии больных, на рис. 2 и 3 - показатели состояния иммунной и эндокринной

Таблица 2

Поглощенные дозы в очаге (опухоль), я так*« ■ области тимуса н гклофюа прн внутритканевой герялнн 25ГСГ н 60Со в самостоятельном варианте и в сочетании с дистанционной лучевой терапией у больных раком слизистой оболочки полости рта

Группа больных

Среднестатистически« значения поглош«ннык £01. сГр (М±.пт)

* эоие гипофиза

а-. ВТ нейтронная терапия

подгруппа I подгруппа 2

Б: ВТ гамма-терапия

подгруппа I подгруппа 2

в:сочетанная С СгУ) терапия п сочетанная (Со-бО+с) теряпия

1.97±0,25 (12.80±1.62Г

6,37 + 0.72 (41,<0±4,68)*

28,60±2.63 74.40±7.09" 102.60±21.08 173.«±33.00

4.22^-0,40 <27.43±2.99) 16,29 + 2.09 (105.88 + 13.58) ••

68.70±7.50 193.00 + 39.17" 608.30;» 44.20 ВД1,1О + СО.0|-"

814 + 15 (5291+97) 641 + 14 (5466 + 911

5411 + 168

5858+ ИГ 5513 +169 5697+ 181

* Дозы в скобках, а также сумм арные дозы прн сочетанной терапии г5гС1 и дистанционной гачм а-терапии даны с учетом ОБЭ.

" Различия между подгруппами I н 2 достоверны (р<0.05).

*** Различия между группами В и Г достоверны (р<0.05)

систем, соответственно, в пострадиационный период. Из таблицы видно, что поглощенные дозы в опухоли практически одинаковы по группам, а в области тимуса и гипофиза различаются по группам с наибольшими значениями при сочетанной терапии в группах В и Г, где верхние значения индивидуального разброса достигают в тимусе 5 Гр, в гипофизе - 12 Гр (различия между подгруппами' 2 групп А и Б и группами В и Г соответственно достоверны, р<0,05 в обоих случаях). Наименьшие лучевые нагрузки определены при ВТ терапии в подгруппах 1 групп А и Б.

На рис. 2 у больных данных групп показана динамика обобщенного показателя состояния иммунной системы - индекса иммунного статуса (ИИС). Через 1-2 дня в группах В и Г снижается ИИС примерно в 3,5-4 раза, в группе А снижение не столь резкое, а в группе Б - даже несущественное по сравнению с уровнем до лечения. Через б-З дней различия в ИИС сохраняются с тенденцией к увеличению показателя в группах В и Г и снижению - в группах А и Б. Пик зосстанозительных и даже активационных процессов наблюдается во всех группах к 15-16 дню, когда зарегистрированы наибольшие величины ИИС. Примерно через 3 месяца наблюдается снижение значения ИИС. С этого времени происходит расхождение показателей в подгруппах 1 и 2, соответственно с< меньшими и большими дозными нагрузками на тимус и гипоталамус-гипофиз. В 1-х подгруппах групп А и Б наблюдается не только восстановление, но и в большинстве случаев нормализация иммунологических показателей, в то время как во 2-х подгруппах и в остальных группах (В и Г) - стабилизация ИИС на низких значениях.

Эффекты в ранние сроки преимущественно манифестируют действие радиации на клеточный пул циркулирующей крови и периферических лимфоидных образований. В течение первой недели происходит диссоциация в численности и функции элиминированных и вновь рекрутированных лимфоидных и гемопозтических клеток в циркулирующем русле при различных дозах излучения. Реакция же тимуса на воздействие радиации на ранних этапах маскируется и проявляется в отсроченных и отдаленных эффектах соответственно через 1,5-3 мес и 1-3 года. Пострадиационное нарушение функции тимуса в отдаленные сроки исследования после лучевой терапии больных с безрецидивной выживаемостью проявляется в стойкой им-муноделрессии и в фазностя течения восстановительных процессов.

иис

о 1 2 3 4 3 6 7 1 9 ю и 12

о 1 2 3 4 $ в 7 i » 10 11 12 13

(А) Г подгруппа

(А) 2 подгруппа

о 1 г 3 4 1 в г i 9 10 11 и и 0123496719 10 11 12 13

(Б) х гтодгпугтпа (Б) 2 подгруппа

О 1 г 3 4 3 в 7 9 9 10 11 12 13

(В)

1 2 3 * 5 в 7 I а 10 11 12 13 Срок

исследования

(П

Рис. 2. Динамика индекса иммунного статуса (ИИС) у больных ракомотизистой оболочки полости рта после лучевой терапии в сравнении с уровнем до лечения (I) и контролем (II).

По оси абсцисс - срок исследования после лучевой терапии'

1-1-3 дня, 2 -'6-8 дней, 3-15-16 дней, 4 -1 мес, 5 - 2 мес, 6 - 3 мес, 7 - 4 мес, 8 - 6 мес. 9-8мес, 10-10мес, 11 -12мес. 12-24 мес, 13-36 мес.

По оси ординат - показатели ИИС с доверительными границами: 1 - в подгруппе 1 группы А. 2 - в подгруппе 2 группы А, 3 - в подгруппе 1 группы Б. 4 - в подгруппе 2 группы Б, 5 - а группе В, 6 - в группе Г.

0.!

6

0.4

отражающей сложные пострадиационные адаптационные процессы в иммунной системе. Следует подчеркнуть, что явления стойкой им-мунодепрессии в отдаленный период после лучевой терапии обнаружены у больных раком СОПР с дозными нагрузками, превышающими 0,5 Гр на тимус и 1 Гр на гипоталамус-гипофиз. Бри облучении данных органов в более низких доаах после непродолжительной им-мунодепрессии регистрируется восстановление иммунологических показателей.

Снижение ИИС в группах с большими дозными нагрузками на тимус и гипоталамус-гипофиз в отдаленные сроки исследования обусловлено преимущественно стойкой,депрессией функционального состояния клеток тимусзависимого (Т-клеточного) звена .иммунной системы. Показатели индуцированной РБТЛ не достигают исходного уровня через 3 года после ВТ лучевой терапии (соответственно 1918*3416 против 6442-79818, р<0,05). У этих больных ослаблена продукция ИЛ-2, тестируемая по индексу активации клеток донора-0,58+0,06 после терапии СГ-252 и 0,64+0,08 после терапии Со-60 против 1,85+0,11 до лечения (р<0,05 в обоих случаях), и угнетена рецепция ИЛ-2 мононуклеарами, что регистрируется по слабой экспрессии С025+ -рецепторов (15+4 и 13+4 соответственно при 30+7 до лечения; р<0,05 в обоих случаях).

Со стороны тимуснезависимого (В-клеточного) звена иммунной системы в этот период отклонений от нормы практически не наблюдается, за исключением 1г Е, содержание которого повышено, особенно у больных, получивших большие лучевые нагрузки на тимус и гипоталамус-гипофиз. Установлено, что у больных 1-х подгрупп уровень Е составляет э среднем 4,9+0,57 кЕ/л, 2-х подгрупп - 28,0+6,0 кЕ/л против уровня до лечения 11,4+3,82 кЕ/л (р<0,05 во втором случае), при этом контрольные значения не превышают 1 кЕ/л. Однако известна регулирующая роль Т-клеток продукции В-клеткам: Е [Бережная ЕМ., Ялкут С.И., 1983.1. В условиях подавления функции тимуезависимых клеток повышение синтеза I? Е косвенно указывает на вовлечение в механизмы адаптации тканевых медиаторов, таких как серотонин, простагландины и т. д. Данные исследования содержания тромбоксана и простацик-лина - стабильных форм эндоперекисей на пути трансформации ара-хидоновой кислоты в простагландины, приведены на рис. 3.

На рис. 3 представлены результаты исследования содержания

к/чяоу<и i«oMduocM

v/am 'XL3

в/mowf 'и

8

? V ||р

>8 а

Рис. 3.

Ш

}-$ поел»

луче*он >ер4пии

1-3 год« поел« пу*т ой 1«р«1нч

>00

250

¿00

1«4.#

150

100

$0

Ж'

пучмоп 1»р»пин

1- Н

лучмои («Р4ЛИМ

Показатели содержания в крови вазопрессина - I, АКГГ -2. СТГ - 3, ТТГ - 4, Тз -5, Т4 - 6. кортизола - ?, тимической сывороточной активности (ТСФ) - 8, тромбок-сана - 9, 6-кето-ппостагландина $1а - 10 у больных раком слизистой оболочки полости пта при лучевой терапии в глуппах: а - с меньшими дозными нагпуэкани на гипоталамус-гипофиз и тимус и б - с большими дозными нагрузками на тимус и гипоталамус-гипофиз

гормонов у больных раком СОПР. Данные гормонального обследования сопоставлены в 2 группах: "а" - с полным восстановлением иммунного гомеостаза и соответственно с меньшими дозными нагрузками на тимус и гипоталамус-гипофиз и "б" - с неполным восстановлением иммунологических показателей и большими дозными нагрузками на указанные органа Показано, что у больных с полным восстановлением показателей состояния иммунной системы уровень исследованных гормонов практически не отличается от нормы. В то же время у больных со стойкой пострадиационной иммунодеп-рессией регистрируются нарушения гормонального баланса (х -различия с уровнем до лечения достоверно, р<0,05). Наиболее выраженные изменения обнаружены в группе "б" в сроки 3-5 мес и 1-3 года после лечения.

Состоянием активации характеризуется гипофизарно-адренало-вая система, реципрокными изменениями функции - гипофизарно-ти-реоидная ось (снижение гормонов щитовидной железы и повышение уровня ТТГ), сдвигами в метаболизме - простагландины. Последние участвуют в регуляции гипоталамо-гипофизарно-адреналового комплекса, иммунных и других реакций СТеппермен Дж., Теппермен X., 1989; Goodwin, Webb, 1980].

Возможности оценки функции факторов микроокружения тимуса в настоящее время ограничены. Однако о состоянии активности стромальных клеток тимуса можно судить по уровню тимулина в сыворотке крови (ТСФ) (рис. 3). Наш установлено существенное снижение гормональной функции тимуса в период второй "волны" иммунодепрессии (через 3-5 мес) с усилением дефицита гормонов тимуса к концу года после лучевой терапии. По-видимому, под влиянием ионизирующих излучений происходят необратимые изменения в эпителиальных клетках тимуса, обеспечивающих регенерацию иммунной системы. Недостаточность стромы тимуса влечет за собой развитие Т-клеточной недостаточности и является важным фактором позднего пострадиационного Т-иымунодефицита.

В литературе показано, что эпителиальный ретикулум тимуса может поражаться также вследствие опосредованного эффекта действия радиации через усиление образования аутоантител СКузь-менок 0. И., 19933. В наших исследованиях косвенным подтверждением наличия аутоантител является регистрация повышенного содержания ЦИК у больных без рецидивов и метастазов опухоли через

4-9 мес после лучевой терапии. По-видимому, накопление ЦИК в организме у больных с безрецидивным течением заболевания свидетельствует о неполной адаптации и необратимых изменениях в состоянии иммунной системы.

Установлено нарушение функции гипофизарно-тимической оси по содержанию гормонов гипофиза (СТГ, АКТГ, вазопрессин) и тимуса (гимулин) (рис. 3). В свою очередь фазность изменений содержания гормонов, в первую очередь гормонов гипофиза, "волно-образность" развития пострадиационного иммунодефицита свидетельствуют о несостоятельности регуляторной функции гипоталамуса-гипофиза у больных раком СОПР после лучевой терапии.

Известно, что для угнетения функции гипофиза требуются большие дозы (18 Гр и выше). В то яв время показано, что в облученной культуре тканей передней доли гипофиза крыс в дозах 1-15 Гр выживаемость клеток и секреция гормона роста наиболее резко падает при более низких дозах - 3-7,5 Гр. Наиболее радиочувствительными оказались ацидофильные клетки, секретирующие СТГ и более радиорезистентными - бааофильные клетки, продуцирующие АКТГ [Höchberg et al., 19833. Шжно предположить, что в наших исследованиях одной из причин изменения базальной функции гипофиза после радиационного воздействия в дозе порядка 1 Гр служит пострадиационная дисфункция гипоталамуса. В литературе сообщается о большей радиочувствительности гипоталамуса в сравнении с аденогипофизом üShalet, 19893. Очевидно, изменение регуляторной функции гипоталамуса-гипофиза может быть обусловлено такие существенным угнетением гормональной функции тимуса и нарушением аутоиммунной толерантности с развитием аутоиммунных патологических процессов в облученных структурах мозга.

Следовательно, показана связь отклонений в гормональном статусе с развитием Т-клеточного иммунодефицита, функционального дисбаланса иммунной системы.

На основании полученных результатов исследования мы пришли к заключению, что пострадиационные особенности состояния иммунной системы у больных раком СОПР представляют собой сложное функциональное явление, которое можно трактовать как синдром, возникновение которого обусловлено лучевым поражением тимуса и гипоталамуса-гипофиза. Основные проявления синдрома представляют собой фазные :is:.:s нения иммунного баланса и эндокринной функ-

ции тимуса в течение пострадиационного периода со стойкой имму-нодепрессией при наблюдении свыше 1-3 лет, а также одновременные изменения содержания гормонов в крови. В рамках синдрома существуют особенности гомеостагических иммуноэндокринных процессов в ближайший и отдаленный период в зависимости от степени радиационного поражения тимуса и гипоталамуса-гипофиза.

В развитии синдрома не отмечено особенностей в зависимости от указанных вариантов лучевой терапии. Значение имеет только поглощенная доза ионизирующих излучений в тимусе и гипоталамусе-гипофизе.

У больных при развитии рецидивов и метастазов опухоли отмечен существенный дисбаланс функциональной активности и численности Т- и В-клеток иммунной системы, но ввиду того, что показатели состояния иммунной системы стабилизируются через 1-1,5 года после окончания лечения, чрезвычайно сложно выделить влияние на иммунную систему изменения гомеостаза, связанного с заболеванием. Важно подчеркнуть, что угнетение функции Т-лимфоцитов под влиянием митогена и другие отклонения в показателях Т- и В-звеньев системы иммунитета у больных с рецидивами и метастазами опухоли не всегда связаны с нарушением резистентности организма вследствие дальнейшего развития заболевания, а могут быть обусловлены ранее проводимым лечением с последующим развитием дисфункции тимуса.

Изучение последствий развития синдрома в организме больных является большой самостоятельной проблемой. Между тем подученные нами данные в определенной мере свидетельствуют о таких последствиях. Исследования проведены на 356 больных раком СОПР с II1-1У стадиями заболевания. В зависимости от лучевых нагрузок на гипоталамус-гипофиз и одновременно тимус больные разделены на две, различающиеся (р<0,05) по данному показателю (М+т) подгруппы: 1- с лучевыми нагрузками на гипоталамус-гипофиз от 3 до 7,5 Гр (6,4+0,3) и тимус от 0,8 до 3,5 Гр (2,2+0,2 Гр), 2- с лучевыми нагрузками на гипоталамус-гипофиз от 8 до 16 Гр (9,4+0,3) и тимус от 3 до 7 Гр (4,0+0,3 Гр) (рис. 4). Распределение больных в подгруппах в зависимости от стадии, гистологии, возраста, пола, лечения было относительно равнозначным.

Из представленных результатов исследования, следует, что в подгруппе 1 в сравнении с подгруппой 2 достоверно больше бол-

ПОДГРУППА 1

ПОДГРУППА 2

в 27%

в 23%

а* 33%

а 23%

б* 40%

6 54%

(172)

(184)

РИС. 4

Отдаленные результаты лучевой терапии больных раком слизистой оболочки полости рта (ТЗ-4) в зависимости от дозных нагрузок на тимус и гипоталамус-гипофиз а -трехлетняя безрецидивная выживаемость, б- возникновение рецидивов и метастазов в течение 1-го года и в -через 1-3 года после лечения (X) Различие между подгруппами 1 и 2 достоверно (р<0,05) *- по методу углового преобразования Фишера и **- по точному методу Фишера

В скобках - количество больных в подгруппах

них с безрецидивным течением заболевания (а). В этой же подгруппе значительно реже отмечены рецидивы и метастазы опухоли в течение первого года после лечения (0). Не обнаружено различий между подгруппами по числу больных с рецидивами и метастазами опухоли, развившимися через 1-3 года после лечения (в).

Вероятно, одной из причин ускорения развития рецидивов и метастазов у больных 2-й группы является радиационное воздействие порядка 8-16 Гр на гипоталамус-гипофиз и одновременно 3-7 Гр на тимус (находящихся вне облучаемой мишени - опухоли) в процессе лучевой терапии больных раком СОПР. Отсутствие зависимости частоты возникновения рецидивов и метастазов опухоли через 1-3 года от поглощенной дозы данными органами свидетельствует о снижении эффекта со временем. Так как трудно учесть все факторы, влияющие на течение опухолевого заболевания, полученные эффекты ослабления механизмов, сдерживающих развитие опухоли мы расцениваем только как косвенное подтверждение наличия синдрома.

Экспериментальные исследования

Экспериментальные исследования позволили глубже изучить эффекты, обнаруженные у больных раком СОПР в период восстановления после лучевой терапии.

Показано, что раннее опустошение тимуса может быть вызвано как непосредственным действием излучения на него (1-10 Гр), так и повышением уровня гормонов - медиаторов стрессорной реакции (здесь и далее . - различие с контролем достоверно, р<0,05) при локальном радиационном воздействии на сам тимус и гипоталамус-гипофиз, а также на другие органы - гонады, селезенку и мышцы бедра, служащих своеобразным дополнительным контролем (рис. 5, 6).

При радиационном воздействии на бедро и селезенку в последующем нормализуется численность тимоцитов; их нормальное содержание сохраняется в течение всего срока наблюдения. При облучении гонад, напротив, к концу 1-го мес. опустошение тимуса прогрессирует, а затем число тимоцитов сохраняется на низком уровне, проявляя тенденцию к нормализации лишь к концу 1-го года (при облучении гонад практически исключено попадание радиации на тимус). Почти идентичная картина наблюдается после облучения тимуса в дозах 1 и 10 Гр и гипофиза в дозе 10 Гр: к концу

Рис. 5

Численность тимоцитов после локального облучения олганов мышей

а'- облучение бедпа (I), селезенки (2) и гонад (3) в дозе 10 Гп;

б - облучение тимуса в дозах I Гп (I). 10 Гр (2) и гипоталамуса-гипофиза в дозе 10 Гр (3) Здесь и далее по осям абсцисс - срок исследования после облучения, по осям ординат - численность тимоцитов относительно контроля, принятого за единицу

■ Хом'ропь ат~«ус, 1 гр оти««ус, <огр югр

■ Гонады, 10 Гр ОС1м»ми. 10 Гр И Бедро, 10 Гр ;__

■ Контроль а Тимус. Гр ВТммуе, 10 Гр ОГноофн*. 10 Гр

■ Гонады. 10 Гр О С «пазо «на, 10 Гр ■ бедро, 10 Гр

■ КО*"РО"» ОТмм.уС, » Гр ЮГр ОГиЛоф«!, ЮГр

■ Гонады, »ОГр ОСелч«н>«. 10Гр ■ Бедро, >ОГр__'

■ Комгрог» 0'»~:»е, « Гр ■ ГимК, )0Тр ОГяпефи», Ю Гр

| В Гонцы. (ОГр вС*л*1*т>, 10 Гр ■ Бедро, (ОГр

Рис. 6.

Уровень АКТГ - а, СТГ - б, кортизола - в, СТА - г лий и отдаленные споки после локального облучения и повторы* органов'эндокринной системы мышей

в ран-тимуса

1-го мел. численность клеток в тимусе нормализуется, но через я мес. наблюдается повторное ее снижение. Б последующем до конца гола эта низкая клеточность тимуса сохраняется.

Полноценность восстановительных процессов в тимусе после локального облучения различных органов коррелирует с гормональным статусом: его нормализация наблюдается после облучения бедра и селезенки, т. е. в случае стабильного восстановления клеточности тимуса, тогда как длительно сохраняющиеся отклонения от нормы уровня гормонов сочетаются с неполным восстановлением численности тимоцитов.

Следствием нарушения созревания Т-клеток в тимусе становится снижение их содержания и функциональной активности в периферических димфоидных органах, в частности, в селезенке, Показанное на рис. 7. Наиболее стойкое, глубокое и сходное по выраженности снижение численности Т-лимфоцитоЕ в селезенке развивается через 3 мес. после облучения тимуса, гипоталамуса-гипофиза и гонад. Интересно, что при локальном облучении селезенки резкое снижение общего числа тимоцитов и, в частности Т-лимфоцитов, наблюдается только непосредственно после облучения. Аналогичную динамику претерпевает индуцированная супрессорная активность спленоцитов и ответа Т-клеток селезенки на ФГА. Следовательно, локальное облучение тимуса и эндокринных органов вызывает большее снижение численности и Функциональной активности Т-лимфоцитов селезенки, чем облучение самой селезенки. Эти данные свидетельствуют о решающей роли нарушений развития Т-лимфо-цит-ов в тимусе в формировании дефицита периферических Т-лимфоцитов.

При пересчете изменений клеточнеоти тимуса после его локального облучения относительно ее изменений после облучения других органов можно "вычесть" вклад системных, в том числе эндокринных, нарушений (рис. 8). При пересчете показателей относительно клеточности тимуса после облучения бедра кривая восстановления тимуса после его облучения в дозе 10 Гр практически не изменяется по сравнению с кривой на рис. 1С. При пересчете относительно данных для гонад к уровню, принятому за единицу, кривая приближается к клеточности на 1-м и 3-м мес. после облучения тимуса, что косвенно свидетельствует о сходстве причин опустошения тимуса и гонад ь эти' сроки исследования.

Рис.?

Численность Т-лимфоцитов селезенки (а) и их пролифе-ративный ответ на ФГА (б) после локального облучения органов мьшей

I'- тимус, 2 - гипоталамус-гипофиз, 3 - гонады, 4 -селезенка. Доза облучения во всех случаях 10 Гр

Рис. а

Отношение численности тимоцитов после облучения тимуса к численности тимоцитов после облучения бедра (I), гипоталамуса-гипофиза (2) и гонад (3) Доза облучения во всех случаях: 10 Гр

Позже эти относительные показатели снижаются. При сопоставлении с клеточностью тимуса после облучения гипофиза снижение показателей равномерное во все сроки исследования.

По-видимому, результаты этих сопоставлений свидетельствуют о двойственности причин глубокого и стойкого снижения клеточ-ности тимуса: оно в значительной степени обусловлено теш же причинами, что и при облучении эндокринных желез, т. е. нарушением гормонального статуса, но сверх того имеет причину, связанную с действием излучения на сам орган.

Очевидно, в отдаленные сроки исследования после облучения этой причиной является повреждение стромальных элементов, необходимых для привлечения в тимус клеток-предшественников, размножения и дифференцировки тимоцитов. О состоянии секреторной активности стромальных клеток тимуса можно судить по уровню его гормонов в сыворотке крови. Наблюдаемое снижение СТА хорошо коррелирует с выраженностью и устойчивостью снижения клеточ-ности тимуса По-видимому, нарушение внутренней среды тимуса, которое отражает данный показатель, приводит к нарушению заполнения тимуса клетками.

Однако нарушение секреции гормонов тимуса может быть результатом изменений уровня других гормонов, влияющих на секрецию тимических гормонов. О последней возможности свидетельствует, в частности, снижение СТА после облучения гонад, когда радиационное воздействие на экранированный тимус практически исключается.

Исследование вклада местных (внутритимусных) и системных (в том числе эндокринных) факторов в позднее пострадиационное поражение тимуса путем анализа эффектов локального облучения тимуса и некоторых эндокринных органов на заселение тимуса (ау-тологичного и трансплантированного) показало, что снижение численности клеток тимуса определяется в большей степени системными, чем местными факторами.

В этих экспериментах установлено существование некоего го-меостатического механизма, который определяет стабилизацию размеров трансплантата и обусловливает выраженное влияние трансплантата на собственный тимус реципиента (рис. 9). фи этом суммарная численность тимоцитов устанавливается на заведомо более низком уровне, чем в контроле.

70 60 50 40 30 20 10 0

X

X

2 3 4 5

(I)

Д,

1

X

2 3 4 5

1 - ложнооперированные мыши - контроль

2 - трансплантат -1 доля тимуса

3 - трансплантат - 2 доли тимуса

4 - тимус реципиента ( 1 доля трансплантата)

5 • тимус реципиента (2 доли трансплантата)

1

1

Рис. 9

Масса ттнсплантисованного и собственного тимуса у молодых (I) и ставдх (П) необлу-ченных мышей при подсадке I и 2 долей тимуса сингенного донора («г,

Облучение как области тимуса, так и трансплантата приводит через 35-40 дней к увеличению числа клеток в собственном тимусе (кривые 2 и 3) (рис. 10). Численность клеток в тимусе при обеих дозах излучения приближается к таковой в обпученном тимусе мышей без трансплантатов. Влияние облучения гипоталамуса-гипофиза и гонад реципиента тимусных трансплантатов на клеточность собственного и подсаженного тимусов также было очень сходно с таковым при облучении самих тимусов: клеточность трансплантированного тимуса снижалась при облучении обеих областей (кривые 3 и б), а клеточность собственного тимуса через 35-40 суток возрастала после облучения гипоталамуса-гипофиза (кривая 2). После облучения гонад направленность эффекта (в слабой степени) такая же - не наблюдалось снижения клеточности тимуса (кривая 5).

Следовательно, при локальном облучении тимуса, гипотала-• муса-гипофиза и гонад происходит как бы снятие облучением того угнетающего эффекта, который оказывал трансплантат на собственный тимус. Судя по тому, что отмена угнетающего эффекта происходит при облучении как трансплантата, так и собственного тимуса, можно заключить, что оба они участвуют в реализации феномена снижения клеточности тимуса, причем механизм его радиочувствителен. Эффект облучения эндокринных желез свидетельствует в пользу участия!индукции опустошения трансплантатов тимуса эндокринных факторов.

Примерно у 80% животных в отдаленный период после локального облучения тимуса, гипоталамуса-гипофиза и гонад происходит значительное увеличение массы тела (в частности, средние величины массы тела составили при облучении в дозе 10 Гр тимуса -38,9+3, гипоталамуса-гипофиза - 44,0+3, гонад - 46,9+2,5 г), возрастает уровень общих липидов и холестерина (рис. 11). Отсутствие выраженной дозной зависимости в эндокрино-метаболических эффектах в какой-то мере отражает напряженность развития этих процессов. Направленность эффектов совпадает практически во всех случаях локального радиационного воздействия на органы эндокринной системы, в том числе тимус. Данное обстоятельство указывает на достаточно тесную интеграцию тимуса в эндокри-но-метаболические процессы.

Известно, что нарушение жирового обмена (ожирение) является следствием ¡толигландулярной патологии СБеюл А. Е. и ссавт.,

а: 1 — лож кооперированные мыши, облучение области тимуса; 2-~-5 — реципиенты трансплаитатоо тимуса: 2 и 4 — облучение области тимуса. 3 и 3 — облучение трансплантата; 2 и 3 — число клеток о собственном тимусе, 4 и 5 — число клеток о трансплантате тимуса

б: ]—3— облучение области пшоталамусаЛипофизд, б — облучение области гонад; ! и 4 — ложнооперироааиные мыши; 2 и 5 — реципиенты, число клеток в собственном тимусе; 3 и 6 — реципиенты, число клеток п трансплантате

По осям абсцисс — лоза облучения, Гр; по осам орлниат — число тимоиитов,

Рис. II

Содержание общих липидов - а, холестерина - 6 в отдаленный период после облучения тимуса - I, ютоталамуса-ги-пофиза - 2, гонад - 3, селезенки - 4, мышц бедра - 5. По осям ординат: уровень общих лтшдов, ымоль/л; уровень холестерина, г/л в сыворотке крови. По осям абсцисс: локализация облучения, о - 0,5 Гр, » - I Гр, • - 10 Гр, 2 -доверительный интервал/ М±о./, иРТкБ. - контрольный уро-. вень с доверительным интервалом

19861, при которой резервные возможности надпочечников сохранены, а гипофиза ослаблены [Балаболкин М. И., 1972; Эпптейн Е. В. , 1975; Наследова и соавт. , 1978; Шурлыгина A.B. и соавт. , 1991]. Метаболические эффекты СТГ сложны и до сих пор плохо изучены. В сочетании с глккокортикоидами он влияет на липолиз в жировых клетках СГеппермен Дж. , Теппермен X , 1989]. Очевидно, локально е облучение не только области гипоталамуса-гипофиза, но и тимуса, и гонад нарушает жировой обмен. Определенную роль в этом процессе может играть снижение гормональной функции этих органов.

Следовательно, в отдаленные сроки облучение тимуса, гонад и гипоталамуса-гипофиза вызывает, в конечном итоге, сходные изменения как в эндокринной, так и в иммунной системе. Стойкая пострадиационная дисфункция тимуса, гипоталамуса-гипофиза и гонад является не только следствием, но и причиной последующей цепи событий, заканчивающейся изменением функции других органов. Развитие этих процессов сопровождается гормональным дисбалансом, иммунодепрессией, ранним поседением шерстных покровов и ожирением. При несостоятельности адаптационных механизмов наступает истощение и гибель около 20% животных.

Функциональные отклонения в иммунной и эндокринной системах носят фазный характер с определенной дозной зависимостью и, так же как у больных, укладываются в понятие длительно развивающегося адаптационного синдрома. В пострадиационный восстановительный период можно выделить фазу срочной адаптации, которая завершается к 10-м суткам, критическую фазу, в которой в ряде наблюдений происходит истощение организма, приводящее к гибели животных (10-30 сутки), и фазу долговременной адаптации, в которой не происходит возврата к исходному состоянию организма спустя 0,5-1 год. По-видимому, значительные нарушения адаптации изменяют обычный ход старения, ускоряя его. В качестве одной из основ старения можно предположить изменения иммуноэндокринной гомеостатической сети.

При оценке последствий развития пострадиационного синдрома в эксперименте обнаружено ускорение роста перевивной карциномы Льюис у мышей под влиянием облучения тимуса, гипоталамуса-гипофиза и гонад в указанных дозах (рис. 12). Причем облучение тимуса и гонад вызывает ускорение развития опухоли только при пе-

Рис. 12

Динамика роста карциномы Льюис у мышей, подвергнутых локальному облучению эндокринных желез: а - опухоль перевита челез 10 сут после облучения; б - опухоль перевита через 11-12 мес после облучения

I - контроль (без облучения); 2 - облучение области тимуса: 3 - облучение гипофиэарно-гипоталамической области; 4 - совместное облучение областей тимуса и гипотала-мо-пшофиза; 5 - облучение гонад

По осям абсцисс - срок после перевивки, сут; по осям ординат - объем опухоли, ммЗ

ревивке в поадний срок, тогда как облучение гипоталамуса-гипофиза приводит к ускорению развития опухоли в ранний и поздний сроки исследования после облучения. Полученные данные свидетельствуют о более выраженном влиянии на рост перевиваемой опухоли облучения области гипоталамуса-гипофиза, чем области тимуса, а также о зависимости проявления эффекта облучения тимуса и гонад от продессоз, происходящих в организме в течение года после локального действия радиации.

Каковы бы ни были конкретные механизмы наблюдавшихся феноменов, данные об ускорении развития опухоли затрагивают большую самостоятельную проблему функции сложно организованной системы противоопухолевой резистентности организма и механизмов, сдерживающих прогрессию опухоли, и подчеркивают необходимость изучения влияния факторов нейроэндокриннсй регуляции при локальном воздействии ионизирующей радиации на эндокринные органы, в том числе тимус.

Таким образом, представленные клинические и экспериментальные результаты исследований свидетельствуют о существовании проблемы последствий (побочного) локального облучения тимуса и гипоталамуса-гипофиза при лучевой терапии больных раком COUP. В этой связи изучение нарушений межсистемкых взаимодействий при локальном воздействии на организм ионизирующих излучений является новым научным направлением. Системный подход к исследованиям позволил объединить сведения, полученные в клинике и эксперименте, в логическую модель пострадиационных нарушений, происходящих вне и внутри иммунной системы, дал возможность понять патогенез синдрома в целом, выдвинуть и обосновать новую научную концепцию о роли тимуса в нарушении межжстемных взаимодействий, одним из проявлений которых является стойкая Т-кле-точная иммунодепрессия. в результате действия радиации происходят необратимые повреждения стромальных элементов тимуса, сек-ретирувдк гормоны (необходимых для привлечения в тимус клеток - предшественников, заселения органа лимфоидными клетками). Нарушение созревания ?-клеток в тимусе приводит к снижению их содержания и функциональной активности в периферических лимфоид-ных органах и крови. Другим системным фактором, определяющим опустошение тимуса, является длительное нарушение гормонального баланса с нарушением эндокринного контроля данного органа. Фаз-

ные проявления иммунного дисбаланса подтверждают нарушения функции гипоталамуса-гипофиза. Взаимозависимые полигормональные изменения с угнетением эндокринной функции тимуса служат важнейшей причиной опосредованного действия радиации на лимфоидные органы, сдвигов в метаболизме и других проявлений нарушения ре/ ализации взаимодействия нейроэндокринных и иммунной систем на периферии и, таким образом, затрагивать различные уровни регуляции функции организма; системный, органный, клеточный, молекулярный. Комплекс развившихся нарушений охарактеризован как пострадиационный адаптационный синдром. Описаны периоды его развития: 1 - срочной адаптации (в течение 10 суток - у животных и до - 3 месяцев - у больных), 2 - критический (с 10-х по 30-е сутки - у животных и с 3- го по 9-й месяцы - у больных), 3 - долговременной адаптации (свыше 30-х суток - у животных и 10-12 месяцев - у больных).

В связи с изложенным считаем, что построение патогенетически оправданных планов терапии больных раком СОПР, развитие профилактических мер и формулировка прогноза в общем виде при таком многофакторном процессе, как адаптационный синдром, невозможны с учетом изменения функции только одной системы (иммунной или какой-либо иной) без соответствующего комплексного подхода на основе изучения нарушений мехеистемных взаимоотношений. Полагаем, что результаты изучения механизмов пострадиационных нарушений иммунного гомеостаза вследствие локального облучения тимуса и гипоталамуса-гипофиза определяют необходимость нового подхода к дальнейшему исследованию проблемы и могут служить основой к поиску оптимизированных путей к совершенствованию лучевой терапии.

ВЫВОДЫ

1. Внутритканевая лучевая терапия источниками калифор-ния-252 или источниками кобальта-бО в самостоятельном варианте и в сочетании с дистанционной гамма-терапией больных раком слизистой оболочки полости рта вызывает многообразные эффекты в иммунной системе, существенно отличающиеся в ранние и поздние сроки исследования.

2. В первые сутки после внутритканевой нейтронной терапии (СГ-252) и внутритканевой гамма-терапии (Со-60) обнаружены различной степени выраженности явления функциональной депрессии и

количественного дисбаланса активно и слабо рециркулирующих клеток основных звеньев иммунной системы. После сочетанной внутритканевой (СГ-252 или Со-60) и дистанционной лучевой терапии в сравнении с соответствующей внутритканевой лучевой терапией установлено усиление нарушений функционального состояния и численности Т-, В-лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов.

3. Через 1,5-3 месяца после завершения внутритканевого и сочетанного лучевого лечения (вслед за восстановлением иммунологических показателей) регистрируется повторная иммунодеп-рессия, к концу года - стабилизация на низких значениях преимущественно показателей функционального состояния тимусзависимого звена иммунной системы, при наблюдении за больными с безрецидивным течением заболевания свыше 3-х лет - стойкий Т-клеточный иммунодефицит.

4. Особенности восстановительного процесса в течение первого года и при последующих наблюдениях после внутритканевой и сочетанной лучевой терапии (фазные нарушения численного баланса и функции клеток Т-звена иммунной системы, стойкая иммунодеп-рессия) не позволяют выделить характерные отклонения в показателях состояния иммунной системы, обусловленные дальнейшим развитием заболевания (рецидивы и метастазы).

5. В отдаленный период после внутритканевой и сочетанной лучевой терапии степень и характер восстановления показателей состояния иммунной системы и гормонального статуса (в том числе эндокринной функции тимуса) зависят от лучевых нагрузок на тимус и гипоталамус-гипофиз, находящиеся вне облучаемой мишени.

6. Показана зависимость отклонений ряда иммунологических показателей от накопления циркулирующих иммунных комплексов в организме больных раком слизистой оболочки полости рта.

7. В экспериментальных исследованиях установлено, что при локальном радиационном воздействии на тимус (1, 10 Гр), гипоталамус-гипофиз, гонады, селезенку, мышцы бедра (во всех случаях 10 Гр) раннее опустошение тимуса может быть вызвано как непосредственным действием излучения на орган, так и повышением уровня гормонов-медиаторов стрессорной реакции при действии излучения на гипоталамус-гипофиз, гонады, селезенку, мышцы бедра.

8. В формировании позднего иммунодефицита играют роль не только угнетение эндокринной функции облученного тимуса, но и

длительно сохраняющиеся эндокринные нарушения после облучения гипоталамуса-гипофиза и гонад.

9. Облучение мышцы бедра и периферического лимфоидного органа - селезенки не приводит к длительным иммуноэндокринным изменениям. Стойкие отклонения в численности и функции Т-клеток селезенки происходит лишь в случае нарушения эндокринной функции тимуса.

10. Трансплантация тимуса приводит к значительному снижению клеточности собственного тимуса Этот эффект отменяется облучением как трансплантата, так и собственного тимуса. Облучение тимуса, гипоталамуса-гипофиза и гонад вызывает сходные изменения клеточности аутогенного и трансплантированного тимуса.

11. Локальное облучение тимуса, гипоталамуса-гипофиза и гонад ускоряет рост перевивной карциномы Льюис мышей с более выраженным влиянием на рост опухоли облучения гипоталамуса-гипофиз а, чем тимуса и гонад.

12. Отклонения в показателях состояния иммунной системы с нарушением эндокринной функции тимуса, найденные в клинических и экспериментальных исследованиях, укладываются в понятие адаптационного синдрома. Его возникновение вызвано локальным облучения тимуса и гипоталамуса-гипофиза и последующим развитием нарушений межсистемных взаимодействий. Выделены периоды развития синдрома: 1 - срочной адаптации, 2 - критический и 3 - долговременной адаптации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо оптимизировать подходы к совершенствованию лучевой терапии больных раком слизистой оболочки полости рта на основе учета побочного действия радиации на тимус и гипоталамус- гипофиз, ведущего к развитию комплекса иммунозндокринных нарушений. -

2. При оценке иммунного статуса онкологических больных после лучевой терапии следует параллельно исследовать эндокринную функцию тимуса и гормональный баланс для возможности адекватного анализа пострадиационных межсистемных иммунозндокринных нарушений.

3. Необходимо разработать комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию иммуноэндокринного баланса, для уменьшения негативных последствий нарушений межсистемных взаи-

- 45 -

модействий и развития синдрома.

4. Шзкно рекомендовать примененные иммунологические методики для оценки степени восстановления нарушений состава и функции клеток основных звеньев иммунной системы больных в ранний и поздний период после лучевой терапии.

В перечне обязательных методик обследования иммунного статуса онкологических больных должно быть определение в крови циркулирующих иммунных комплексов, усиливающих явления иммунного дисбаланса и депрессии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Показатели Т— и В— компонентов иммунной системы у больных раком головы и шеи, подвергнутых контактной нейтронной <Cf—252) терапии. "Радиация и организм. Контактная лучевая терапия нейтронными источниками из калифорния—252". Сб. научн. тр. Обнинск. 1982, 107-110. (Соавт. Кузина A.A., Медведев B.C.).

2. Динамика активности нейтрофильнаго Фагоцитоза и уровня циркулирующих иммунных комплексов при лечении онкологических больных. "Фагоцитоз и иммунитет". Тез. докл. Всесаюзн. симп. с меж-дунар. участием., пасвяш. 100-летию создания И.И. Мечниковым фагоцитарной теории иммунитета. М., 1983, 1Э5. (Соавт. Филатов П.П.) .

3. Иммунный статус больных раком головы и шеи. ВИНИТИ Библ. ук. "Д. р.", 1984, 4, б/о 279, 1745-84. (Соавт. Втюрин Б.М., Кузина A.A., Медведев B.C.).

4. Иммунный статус больных раком головы и шеи, подвергнутых контактной нейтронной терапии. YII С"ьезд онкологов УССР. Симферополь, 2-4 октября 1985 г. Тез. докл. Киев, 1Э85, 735-707.

5. Влияние контактной нейтронной и гамма-терапии на иммунитет больных ракам слизистой оболочки полости рта. Медицинская радиология. М., 1986, 11, 13-18. (Соавт. Медведев B.C., Кузина A.A.).

6. Функциональная активность иммунарегуляторных клеток и продукции интерлейкина—2 у больных раком головы и шеи. Всесоюзн. симп. с междунар. участием "Иммунодефициты и аллергия". М., 1986, 84. (Соавт. Кузина A.A.).

7. Периферическая лимфа как объект исследования иммунологического статуса онкологических больных. III Всесоюзн. с-ьезд онкологов. Ростов-на-Дону, 1986, 488-439. (Соавт. Добровольский Н.М., Кузьмина Е.Г., Дергачев А.И., Вапняр В.В.).

8. Показатели иммунитета больных раком головы и шеи после соче— тайной внутритканевой и дистанционной лучевой терапии. "Использование излучения калиФорния-252 для терапии опухолей". Сб. научи. тр. Обнинск, 1937, 62-66. (Соавт. Кузина A.A.).

9. Продукция и рецепция интерлейкина-2, а также изменение поверхностных свойств мембран Т-лимФоцитов под действием модификаторов у здоровых людей и онкологических больных. IY Всесоюзн. конф. по патологии клетки, пасвящ. 70-летию Великого октября. Москва, 1987, 25-27 ноября. М., 1987, 133.

1(0. (/Ькмунный статус онкологических больных с исследованием функции иммунарегуляторных клеток и продукции интерлейкина-2. Динамика некоторых показателей при использовании иммуномодули-рукхцих средств в лечении больных. Всесаюзн. симп. "Актуальные вопросы иммунотерапии опухолей". Ккзмала, 1988, 19-21 апреля. Рига, 1988, ч. 2, 81-82.

11. СЦенка иммунного статуса больных раком головы и шеи, подвергнутых комплексному лечению с применением гипергликемии и гипертермии. Республ. научн. конф. РНОО УССР " Комплексная тер. злокач. опухолей с применением модифицирующих методов лечения". Днепропетровск, 1388. (Соавт. Лившиц Л.И., Медведев B.C., Кузина А . А .) .

12. Циркулирующие иммунные комплексы при злокачественных опухолях. Советская медицина. М., 1989, 8-10.

13. Влияние циркулирующих иммунных комплексов на показатели иммунитета больных раком головы и шеи. "Индукторы интерферона и другие иммуномодуляторы в радиологии и онкологии". Сб. научн. тр. Обнинск, 198Э, 91-96.

14. Влияние гипергликемии на Функцию иммунарегулятарных клеток и продукцию интерлейкина-2. "Индукторы интерферона и другие им— муномодуляторы в радиологии и онкологии". Сб. научн. тр. Обнинск, 1989, 96—99.

15. Особенности влияния контактного нейтронного (Cf—252) и гамма (Со-6®) - излучения и их сочетания о дистанционной гамма-терапией на иммунитет онкологических бальных. I Всесоюзн. радио-биол. съезд. Москва, 21-37 аег. 1ЭЭЭ. Тез. докл. Пущино, 1983, т. II, 380-381.

16. Особенности Функциональной активности иммунорегуляторных клеток у онкологических больных при наличии в сьеоротке крови иммунных комплексов. I Всесоюзн. иммунологич. съезд. Сочи, 15-17 ноября 198Э г. Тез. секц. и стенд, сообц. М., 1989, т. II, 111.

17. Различная радиочувствительность иммунокомпетентных клеток больных раком головы и шеи при внутритканевой нейтронной и гам—

,ма-терапии. Рабочее совещание "Эффекторные и регуляторные Функции иммунной системы в облученном организме". Суздаль, сентябрь, 1989 г. Радиобиология, 1990, 4.

18. Эффекты модификации лучевой терапии гипертермией и гипер!— ликемией у больных раком слизистой оболочки рта и ротоглотки. II Всесоюзн. симп. с международным участием "Гипертермия в онкологии". Минск, 3<Z>-31 мая 1990 г. Тез. докл. Обнинск, 199®, т. I - клиника, 87—88. <Соавт. Зубов О.Г. Ливший Л.И.).

19. Динамика иммунологических показателей при лучевой терапии больных раком головы и шеи. XII Всесоюзн. съезд рентгенол. и радиол. III Лучевая терапия. 2. Опухоли головы и шеи. Мед. радиол., 199®, 9, 32.

20. Иммунный гомеостаз и отдаленные результаты лечения при внутритканевой лучевой терапии больных с опухолями головы и шеи. "Гарантии качества лучевой терапии". CS. научн. тр. Обнинск, 1991, 9Э-100.

21. нный гомеостаз у больных раком головы и шеи. Вопросы онкологии, 1Э91, т. 37, 6, 671-675. (Соавт. Медведев B.C.).

22. Оценка пострадиационного иммунозндокринного гомеостаза у больных раком головы и шеи. Всесоюзн. научн. конф. "Иммунный статус человека и радиация". Гомель, 1991. Сб. тез. докл. М., 1991, 39—40. (Соавт. Ляско Л.И., Ыахтарин В.В., Медведев B.C.).

23. Тштюг far achy therapy with cal ífarn ^um-252. Ehdocurie, Hypertherm. Oncol., 1992, v. 8, р. 71-91. ' (Co-authors Vtutin B.M., Tsyb A.F. Berdov B.A. et al.).

24. Фенотип и Функциональная активность Т—клеток в процессе лучевой терапии онкобольных. 2-й Всесоюзн. симп. "Теоретич. и прикладн. аспекты молекулярн. биологии". Самарканд, 22—2В сентября 1991 г. Тез. докл. М., 1991, 168. (Соавт. Мардынский Ю.С., Зубов О.Г., Ляско Л.И.).

25. Иммунный статус и метастазирование у больньсх раком головы и шеи после нейтронной брахитерапии и дистанционной гамма—терапии. 2-й Всесоюзн. симп. "Метастазирование злокач. опухолей: новые подходы". Киев, октябрь 1991. Матер, симп., Киев, 1991, 102-103. (Соавт. Медведев B.C., Зубов О.Г.).

26. Пострадиационньл* иммунозндокринный гомесстаз у больных раком слизистой оболочки полости рта. Медицинская радиология, 1993, т. 38, N 10, 10-15. (Соавт. Павлов А.С., Ляско Л.И.).

27. Влияние облучения тимуса, гипоталамуса—гипофиза и гонад на рост перевиваемой карциномы Льюис мышей. Радиобиология, 1993, т. 33, вып. 3, 32Э-336. (Соавт. Ярилин А.Д. Коноплянннков

А.Г.) .

28. Поражение тимуса и популяции Т—лимфоцитов в ранние и отдаленные сроки после локального облучения лимфоидньк и эндокринных органов. Иммунология, 1994, 4, 39-43. (Соавт. Яри/гин А.А.).

29. Влияние локального облучения областей тимуса, гипоталамуса—гипофиза и гонад мышей на клеточность аутологичного и трансплантированного тимуса. Радиационная биология. Радиоэкология, 1995, т. 35, вып. 4, 486-493. (Соавт. Ярилин А.А.).

30. Нарушение функции тимуса и эндокринного контроля как одна из основ развития позднего пострадиационного иммунодефицита (обзор литературы). Радиационная биология. Радиоэкология, 1995, т. 35, вьп. 4, 463—400. (Соавт. Хоптынская С.К.).

31. Role of thymus in the appearance of immunologic effects of low dose irradiation. Radiation Protection Dosimetry, 1996, v. 67, N. 1/26 77-79. (Co-authors Yarilin A.A., Sharova N.I., Ku=menok О. I . et al.) .

32. IsfciMyHHbrt гомеостаз у мшей после локального облучения органов иммунной и эндокринной систем. Радиационная биология. Радиоэкология, 1996, т. 36, вьо. 1, 68-77.

33. Некоторые показатели липидов, гормонов крови, Т-клеточного звена иммунной системы у мышей с повышенной массой тела после локального облучения тимуса, гипоталамуса—гипофиза и гонад. Радиационная биология, Радиоэкология, 1996, т. 36, вып. 2, 278-283. (Соавт. Дьякова A.M., Ляско Л.И.).

34. Imrunoendocrine homeostasis state iri patients with cancer of the buccal inucosa after interstitial therapy with californium-252. "Californium-Isotope for 21st century radiotherapy". A INWTO Advanced Research Wbrkshop. April 24-28, 1996. Detroit, MI, 8. (Ct)—authors Medvedev V.S. Ljasko L. I.) .

35. Immunoendocrine homeostasis state in patients with cancer of the buccal mucosa after interstitial therapy with californium-252: NATO- series. (Co-authors Medvedev V.S. Ljasko l_. I.) . Статья принята в печать в 1996 г.

Заказ 760. Тираж 1(Ш. Формат 6UxiS4! 'lb

Отпечатано в иьнинской городской типографии г. Обнинск, ул. Комарова, д. Ь.