Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Состояние стромальных структур костного мозга у больных хроническим миелолейкозом в динамике течения заболевания

Р ¡8 ОД

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ - п Л Л? РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ_

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГИИ И ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

На правах рукописи

РУКАВИЦЫН Олег Анатольевич

СОСТОЯНИЕ СТРОМАЛЬНЫХ СТРУКТУР КОСТНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ В ДИНАМИКЕ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.29 — Гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-П етербург 1993

Работа выполнена в Ленинградском научио-исследователь-ском институте гематологии и переливания крови (г. Санкт-Петербург) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор К- М. Абдулкадыров; доктор медицинских наук, старший научный сотрудник В. И. Ругаль.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А. Алмазов;

доктор медицинских наук, профессор Н. А. Алексеев.

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова.

ч

Защита состоится « ^ » 1993 года в

часов на заседании Специализированного Совета Д 084.19.01 Ленинградского научно-исследовательского института гематологии и переливания крови (г. Санкт-Петербург, 2-я Советская ул., 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

НИИГиПК.

/

Автореферат разослан « » { 1993 года.

/

Ученый секретарь специализированного совета — кандидат медицинских наук В. С. Быков

АКТУАЛШОСТЬ ТЕШ. Хронический ми ело лейкоз (ШЛ) представляет собой злокачественное заболевание кроветворной ткани, характеризующееся определенными цитогенетическши особенностями (Р/>- хромосома) и довольно четко очерченной стадийностью процесса. Показано, что при этом заболевании "поломка", индуцирующая неконтролируемую пролиферацию миелоидной ткани, находится на уровне стволовой клетки. Имеется большое количество работ, освещающих кпинико-гематологические и гистологические особенности течения заболевания (Абдулкадыров К.М. и др., 1973; Fi.a3.kow въ аь, 1981; с-а1е ей а!, 1985; Семенова Е. А., 1989; Яоипап > 1989! ВигкЬаг^ ; 1990) Однако детальному анализу подвергалась, в основном, гяпершга-зированная гемопоэтическая ткань костного мозга, но практически не уделялось внимание структурам кроветворного микроокружения. Имеются немногочисленные работы, в которых методом гистоморфометрии проводилась количественная оценка различных гистологических структур костного мозга при ЖЛ (Семенова Е. А., 1989). При этом внимание исследователей также было направлено на гемопоэтический компонент, тогда как стромалышй компонент костного мозга характеризуется лишь описательно. В то же время отдельные авторы отмечали имеющуюся связь течения и прогноза заболевания с состоянием отдельных структур костного мозга, относящихся к кроветворному микроокружению (Шалаев В.А., Стренева Т.Н., 1979; Ъаг^гАпо а1., 1986). В связи с этим представлялось актуальным изучить возможную связь между клинико-гематологдческими и гистологическими особенностями в динамике течения хронического миелолейкоза, сделав акцент на гистологическом анализе структур, не относящихся к гемопоэтической ткани.

До сих пор в литературе отсутствует единая точка зрения на целесообразность выделения гистологических вариантов при этом заболевании. Приводятся, в частности, различные, иногда противоположные, точки зрения на прогностическую значимость гистологического варианта ХМЛ (Fríche-fc SOL., 1984; Cervantes e-t. al., 1989). Следует отметить, что исследователи, занимавшиеся этой проблемой, традиционно изучали лейкозные разрастания, т.е. гемолоэтическую ткань. Однако с патогенетической точки зрения оправданным был бы анализ состояния стромальных структур костного мозга.

И, наконец, в лечебную практику врача-гематолога входят новые препараты. В частности, при ХМЛ применяется g -интерферон. Особенно привлекательным в применении этого препарата является возмошость получения цитогенетической ремиссии заболевания (Хорошко Н.Д. и др., 1990; дПйег e-i- а \, 1989). Изучение гистологических особенностей костного мозга, включая анализ структур относящихся к кроветворному микроокруженига, могло бы способствовать уточнению механизма действия и показаний к применению этого препарата.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. На материале трепанобиоптатов подвздошной кости оценить структурные и функциональные особенности стромального компонента костного мозга в динамике течения заболевания у больных хроническим миелолейкозом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Охарактеризовать структуры кроветворного микроокружения при XMI в динамике течения заболевания.

2. Определить связь состояния стромальных структур с

гистологическими особенностями лейко зных разрастаний и клини-ко-гематологическими особенностями течения заболевания в различные фазы болезни.

3. Проанализировать состояние стромальных структур костного мозга при различных гистологических вариантах ХМЛ.

4. Изучить влияние терапии ¿Ь 2 -интерфероном на клинико--гематологические особенности и гистологическую картину заболевания при ХМЛ.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые дана комплексная оценка стромального компонента костного мозга при ХМЛ в динамике течения заболевания. Выявлены неизвестные ранее взаимосвязи между состоянием стромальных структур и кяинико-гематологи-ческими особенностями течения заболевания. Проанализировано состояние стромального компонента костного мозга в связи с гистологическими вариантами НИ. Показано, что различия касаются не только гемопоэтической ткани, но и стромальных структур, что связано с особенностями патогенеза при различных гистологических вариантах ХМ. Подтверждена необходимость выделения гистологических вариантов заболевания, которые должны учитываться при определении врачебной тактики, - принимая во внимание то, что гранулоцитарно-мегажариоцитарный вариант сочетается с рядом неблагоприятных прогностических признаков, диктующих необходимость проведения ранней интенсификации лечения у этой категории больных, включая трансплантацию костного мозга.

Произведена комплексная оценка влияния терапии с применением ¿/^-интерферона (реаферона) на гистологическую картину заболевания при ХШГ. На основании анализа системы мегакарио-

циты - эндостальные клетки на фоне лечения £ -интерфероном (реафероноы), выдвинуто предположение о том, что действие препарата на гемопоэтичеслую ткань опосредуется через эндостальные строгальные клетки костного мозга.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ЕЕ37ЛЪТАТ0В ИССЛЕДОВАНИЙ. С помощью морфоыетрад (Автандилов Г.Г., 1973; и'е1Ъе! , 1983) разработана оригинальная методика оценки стромального компонента костного мозга у больных 2МЛ, для чего, наряду с определением объемов костной, яировой и фиброзной тканей, синусоидальных сосудов, предложено учитывать количество полей зрения, содержащих фиброзные волокна, количество остеоцитов в стандартной единице площади и количество эндостальных клеток в стандартном отрезке.

Предложен способ быстрого и объективного выделения при ХМ1 гистологических вариантов с помощью вычисления мегакарао-цитарного коэффициента: если этот показатель превышает 10, то диагностируется гранулоцитарно-мегакариоцитарный вариант заболевания.

Показана целесообразность применения соногрефического метода исследования для выявления различных гистологических вариантов ХМД. Гранулоцитарный вариант заболевания сочетается с небольшими размерами печени и селезенки и однородной эхо-структурой органов, в то время как гранулоцитарно-мегакарио-цитарный - характеризуется большей выраженностью гепатоспле-номегалии и появлением в паренхиме органов скоплений крупных эхосигналов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Структуры кроветворного микроокружения при ХМ имеют характерную организацию я закономерно изменяются по мере прогрессировали! лейкозного процесса: нарастает миелофиброз, появляется тенденция к остеосклерозу, уменьшается объем жировой ткани и увеличивается число эндосталышх клеток.

2. Восстановление объемов жировой ткани и сосудистого русла у больных ШИ можно считать дополнительными критериями ремиссии заболевания.

3. Кроветворное микроокружениэ у больных с гранулоцитар-ннм и гранулоцятарно-мегакариоцитарным гистологическими вариантами Dill имеет существенные структурные различия. Грануло-цитаршй вариант характеризуется менее выраженным миелофибро-зом, меньшим количеством эндосталышх клеток и большим объёмом, жировой ткани, чем гранулоцитарно-мегакариоцитарный.

4. Выдвинута гипотеза о действии ^2-интер|)9рона на ге-мопоэтическую ткань через эндостальные стромальные клетки костного мозга, основанная на уменьшении количества этих клеток после терапии указанным препаратом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ПУБЛИКАЦИИ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 2 научные работы. Основные положения диссертационной работы доложены на городской конференции молодых ученых (г.Санкт-Петербург, 1992), международном симпозиуме "Modern trends in human leukemia" (г.Санкт-Петербург, 1992), в виде стендового доклада, международной научно-практической конференции по ультразвуковым

методам диагностики (г.Харьков, 1992), заседания городского общества гематологов и трансфузиологов (г.Санкт-Петербург, 1992).

Методика оценки стромальных структур костного мозга у больных ХМЛ используется в работе гематологической клиники БИИГиПК.

ОВЬЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на //^ страницах машинописи а состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трёх глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов. Библиография включает 114 источников, из которлх 32 отечественных и 84 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 рисунками, 4 таблицами.

ЫАТЕНШ, МЕТОДЫ И ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 50 больных хроническим миело-лейкозом в возрасте от 15 до 70 лет. Из них мужчин - 24, женщин - 26. Длительность заболевания составила в среднем -3 года. Распределение больных по полу и длительности заболевания представлено в таблице.

Длительность заболевания Мужчины Женщины Всего

до I мес. 10 8 18

I мес. - 3 года 10 10 20

3 года - 10 лет 4 8 12

Диагноз хронического миелолейкоза устанавливался на основании общепринятого комплекса клинико-гематологяческих данных.

У 10 больных было проведено онтогенетическое исследование с обнаружением РЬ -хромосомы у всех обследованных.

Для хронической фазы ХМЛ (38 больных) было характерно появление неуклонно растущего лейкоцитоза с незрелыми фораами миелопоэза в периферической крови а гиперплазией миелоидного ростка костного мозга по данным стернального пунктата и тре-нанобиоптата подвздошной кости. Цитохимически выявлялась низкая активность щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови.

Прогрессирующая (ассе1ега*;1пз ) фаза заболевания (5 больных) диагносцировалась: при наличии сохраняющейся после адекватного лечения гепатосгаеномегалии; лейкоцитоза, резистентного к терапии миелосаном или гидроксимочевиной; быстрого (за 5 дней) удвоения числа лейкоцитов при прекращении химиотерапии; при бластозе костного мозга более 10$; суммарном содержании бластов и промиелоодтов более 20$ в костном мозге или периферической крови; базофилии или эозинофилии более 20$ в периферической крови; рефрактерной анемии при содержании гемоглобина менее 100 г/л. Важными диагностическими признаками, облегчающий установление прогрессирующей фазы ХМЛ, было повышение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови и возникновение дополнительных цитогенетических аномалий.

Фаза бластного криза ХМЛ (7 больных) диагносцировалась при наличии 30$ и более бластных клеток (миелобласты и про-

ш ело цаты) в периферической крови или костном мозге.

Больные в фазе трансформации лейкозного процесса получали полихимиотерашш по программам, сходным с применяемыми при острсс лейкозах. Больные в хронической фазе ХИЛ получали мо-нохимиотерапяю миелосанои или рекомбинантным ^ -интерфероном (реафероном).

Результаты терапии оценивались по следующим критериям

1. Полная кяишко-гематологическая -ремиссия:

а) исчезновение клинических признаков болезни, нормализация размеров печени, селезенки, лимфоузлов;

б) кровь: содержание гемоглобина не менее 120 г/л, число лейкоцитов от 4-10® до 10-10^/л, тромбоцитов от 150-Ю9 до 400-103/л; в лейкограмме - сдвиг до единичных (не более 2%) метамиелоцитов;

в) костный мозг: содержание бластннх клеток (бласты + + промиелоциты) не превышает

2. Частичная кяинико-гематологдческая ремиссия:

а) нормализация самочувствия, сокращение размеров селезенки наполовину от исходных;

б) периферическая кровь: показатели содержания гемоглобина, числа форменных элементов - соответствующие пункту 16, в лейкограмме - уменьшение содержания незрелых клеток более чем наполовину;

в) костный мозг: незрелых клеток менее 15$.

3. Клиническое улучшение: стабилизация лейкозного процесса при значительном улучшении дли нормализации клинической симптоматики.

4. Отсутствие эффекта: прогрессирование клинико-гемато-логической симптоматики. (Методические рекомендации Минздрава РФ, составленные Абдулкадыровым K.M. и соавт., 1992).

В качестве контрольной группы нами проанализированы тре-панобиоптаты 5 практически здоровых лиц (доноры костного мозга) и 5 больных с негематологической патологией.

Методы гистологического и гистометрического исследования трепанобиоптатов подвздошной кости

Трепанобиопсдго производили .ИГЛОЙ типа Jamshidi(Jamshidi, 1971), точками забора материала были выбраны: область

Spinae i]iacae anterior superior ИЛИ posterior iliac crest при этом получали столбик костного мозга длиной около 2 см и диаметром 2-3 мм.

Трепанобиоптатн фиксировали в ценкер-формоле, декальца-нировали и заливали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм окрашивали азуром П -эозином и импрегняровали азотнокислым серебром по Гомори. Морфометрическую оценку гистологических структур (Автандилов Г.Г., 1973) проводили в случайных полях зрения с помощью окулярной сетки на 50 тест-точек. Площадь гемопоэти-ческой, жировой и костной ткани определяли в 20 полях зрения при увеличении 105. Площадь, занимаемую видимыми при окраске азуром П -эозином коллагеновыми волокнами, определяли при увеличении 210 в 50 полях зрения. Для оценки равномерности фиброза учитывали число полей зрения (из 50), содержащих кол-лагеновые волокна. Число остеоцитов подсчитывали в 20 больших квадратах окулярной сетки Авгандалова, наложенных на трабеку-лярную кость при увеличении 210. Относительную площадь, зани-

маемую синусами, определяли при увеличении 420 в 30 полях зрения, избирательно наложенных на гешноэтическую ткань. При том же увеличении лодсчитывалось количество эндосталышх клеток в условном отрезке, ограниченном длиной штриха окулярной сетки (учитывалось 20 штрихов). Относительная площадь, занимаемая ыегакариоцитами, определялась при увеличении 210 в 20 полях зрения. При том же увеличении подсчитывалось среднее количество мегакариовдтов в стандартном поле зрения. Полученную величину делили на долю гемопоэтической ткани в препарате. Образовавшееся число было названо мегакариоцитарннм коэффициентом.

При окраске методом серебрения по Гомори выраженность ретикулинового фиброза оценивалась по следующей шкале:

0 - нет увеличения количества ретикулиновых волокон

1 - фокальный минимальный ретикулиновый фиброз

П - полифокальный или диффузный ретикулиновый фиброз

Ш - резко выраженный диффузный фиброз.

Объём проведенных исследований и методы статистической обработки

В настоящее исследование вошли результаты гистоморфомет-рического анализа 63 трепанобиоптатов костного мозга больных ПАЯ и 10 трепанобиоптатов лиц контрольной группы. Анализ производился с вычислением в каждом гистологическом препарате всех 11-ти указанных гистоморфометраческих показателей; таким образом, в ходе работы было определено 803 гистоморфометри-ческих показателей.

В период, соответствующий трепанобиопсии костного мозга,

больным было проведено сонографяческое исследование органов брюшной полости, которое осуществляли с помощью ультразвукового томографа " Toshiba -38 ", работающего в режиме реального времени с линейннм и секторными аппликаторами, частотой резонанса 3,5 и 5 мГц.

Результаты исследований были обработаны методом вариационной статистики с использованием корреляционного анализа, которые изложены в соответствующей литературе (Славин М.Б., 1989).

Результаты собственных исследований

На основании результатов исследования комплексно охарактеризован стромальный компонент костного мозга при ХШГ. В целом, полученные данные позволяют говорить о том, что при этом заболевании имеются существенные и характерные для ХМЛ изменения структур, составляющих кроветворное микроокружеше костного мозга.

Отличия от норлн в таких показателях, как объём костной ткани и количество остеоцитов на единицу площади костной тра-бекулы, были минимальны. Однако достоверно (р < 0,05) больший объём кости в фазе бластной трансформации (26,6 + 2,7/0, чем в хронической фазе ИМ (20,6 ± 1,6%), может свидетельствовать о преобладании процессов остеосклероза в терминальной стадии заболевания; напротив, уменьшение этого показателя у нелечен-ных больных в сравнении с нормой может указывать на то, что для дебюта ХМЛ более характерны явления остеолиза. Это согласуется с данными гистологического исследования, при котором участки резорбции кости чаще обнаруживались у больных без

признаков обострения заболевания.

Большое внимание нами было уделено изучению эндостальных клеток при ХМЛ. Известно, что метки эндоста оказывают стиму-лаюшцее влияние на пролиферативную активность клеток- предшественников гемопоэза в норле (Ругал.ь В.И., Абдулкадыров К. М., 1985;1з1о!и , 1985). Количество этих клеток у нелеченных больных в хронической фазе ХМЯ (3,8.^0,2) существенно превышает значения, полученные в контрольной группе (1,4^0,4). Учитывая интенсивную пролиферацию при ХМЛ клеток злокачественного клона, мы можем предположить, что в хронической фазе заболевания указанная функция эндоста сохраняется и повышается. Анализ популяции мегакариоцитов при ХМЛ подтверждает это предположение: число эндостальных клеток находится в тесной связи с показателями, отражающими состояние мегакариоцитарного ростка костного мозга (среднее число мегакариоцитов в стандартном поле зрения, мегакариовдтарный коэффициент), - здесь выявлены положительные корреляционные взаимосвязи у нелеченных больных (Б = 0,690 и 0,656; р < 0,05). Однако у больных, получающих специфическую терапию, такие связи не выявляются. Возможно, разрт упомянутых взаимосвязей происходит в результате действия на костный мозг химиотерапевтического агента. Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время практически отсутствует информация, касающаяся действия цитостатяческих препаратов на клетки стромы костного мозга. Нельзя исключить, что миелосан, действуя на клетки эндоста, уменьшает выработку последними гуморальных факторов, ускоряющих пролиферацию клеток злокачественного клона.

Анализируя аналогичные мегакариоцитарные показатели и число эндостальных клеток в фазе бластной трансформация забо-

лавания, мы также обнаружили между ними корреляционную взаимозависимость, которая в данном случае имеет отрицательный характер (Д = -0,633 и -0,635; р <0,05). Таким образом, констатируя отсутствие положительных взаимосвязей внутри комплекса мегакариоцитн - эндосталъные клетки у больных ХМЛ в хронической фазе, получающих специфическую терапию, и у больных в фазе бластной трансформации ХМЛ, можно предположить, что с развитием лейкозного процесса пролиферация мегакариоци-тарных предшественников не стимулируется эндостом. Возможно, в фазе бластной трансформации заболевания эндосталъные клетки оказывают шгибирувдее влияние на мегакариоцитарннй росток. В целом, выход клеток гемопоэтической ткана из под контроля с громы при ХШГ является логическим следствием естественного течения лейкозного процесса: по мере озлокачествления увеличивается автономность клетки и теряется способность отвечать на внешне воздействия.

Для гистологической картины ХМЯ характерно уменьшение объёма жаровой ткани и синусоидальных сосудов. Относительная площадь жировой ткани у больных ХШ колеблется от 0,1*0,04$ до 3,7±1,6#; в контрольной группе она составляет 22,9±1,0#. Относительная площадь синусоидов, составляющая в контрольной группе 6,8*1,у больных ХМЛ колеблется от 2,4*0,4$ до 5,1± ¿0,6$. Если уменьшение количества жира связано с вытеснением его гиперплазированным лвйкозным клоном, то уменьшение объёма сосудистого русла связано с разрушением некоторых сосудов а их коллабированаем вследствие основного процесса, а также с трудностями их выявления на светооптическом уровне, поскольку просвет может быть заполнен гемопоэтическими клетками. Боль-

ший объём жира и сосудов у больных ХЖ, леченных миелосаном (I,4àP,5% и 3,4±0,5^ соответственно), может быть следствием супрессивного действия цигостатика на лейкозный процесс. Тем же может быть объяснена и появившаяся связь между объёмом жировой ткани и числом эритроцитов (R= 0,515; р < 0,05): регрессия злокачественного клона приводит не только к увеличению количества жира, но и к частичному восстановлению эратро-поэза. Значительное увеличение объёма жира и сосудов в фазе бластной трансформации заболевания (3,7±1,8$ и 5,1*0,6$ соответственно) может быть связано с качественными изменениями патологического клона.

Миелофиброз, не обнаруживающийся в норме, имеет явную

с

тенденцию к увеличению шесте с развитием лейкозного процесса. Относительная площадь фиброзных волокон, составляющая 1,3^0,5$ у нелеченннх больных в хронической фазе ХМД, увеличивается до I,&±0,5% при проведении неэффективной химиотерапии, и до 2,6±0,7$ при переходе заболевания в прогрессирующую фазу или в бластный криз. Обнаруженная у нелеченных больных связь миелофиброза с размерами печени (R= 0,844; р<

О,001), числом лейкоцитов и процентным содержанием бластных форм в лейкоцитарной формуле (Рч = 0,550 и 0,526 соответственно; р < 0,05) подтверждает известные данные о том, что миелофиброз при XMJI является признаком большей злокачественности патологического процесса и может быть отнесён к факторам неблагоприятного прогноза при этом заболевании (Хорошко Н.Д., 1992; 3,a2zarino et.ai., 1986). Имеющаяся связь миелофиброза с количеством эритроцитов и гемоглобина в периферической крови (Е = 0,601 и 0,661 соответственно; р<^0,05)

позволяет предположить, что миэлофиброз является одним из факторов, ингибирувдих эритропоэз при ПАЯ. Связь между объёмом костной ткани я выраженностью миелофибрэза у больных в фазе бластной трансформации заболевания (Д = 0,639; р < 0,05) может свидетельствовать о том, что фиброзные изменения развиваются параллельно с остеосклеротдчесюши.

На основании полученных данных было установлено, что у больных ХМЛ стромальшй компонент костного мозга претерпевает значительные изменения в сравнении с контрольной группой. Резко уменьшается объем жировой ткани и сосудистого русла. Однако под влиянием лечения отмечается тенденция к восстановлению этих показателей, что может свидетельствовать об эффективности терапии. Появляется и усиливается с течением заболевания миелофиброз, негативно влияющий на показатели периферической крови. Преобладание в дебюте ХМЛ явлений осгеолиза сменяется отчетливой тенденцией к остеосклерозу в терминальной стадии

заболевания. При ХМЛ резко увеличивается количество эндосталь-

>

ных клеток.

При анализе объёма жировой ткани и фиброзных волокон в обеих группах больных ХМД, сформированных в зависимости от гистологического варианта заболевания, наш обнаружено, что у больных с гранулоцитарным вариантом объём жировой ткани (1,1± достоверно (р < 0,001) больше, чем у больных с грануло-цитарно-мегакариоцитаршш вариантом ХШГ (0,6*0,1$). Напротив, объём фиброзной ткани был достоверно (р < 0,05) большим у больных с гранулоцитарно-мегакариоцитаршм гистологическим вариантом заболевания (5,5^1,8^), чем с гранулоцитарным (1,3± ¿0,4$; р <0,05). Эти данные позволяют говорить о наличии су-

щественных различай между гистологическими вариантами ХМЛ в таких компонентах кроветворного микроокружения как жировая и фиброзная ткани. Сохранение несколько большего количества жировых клеток при гранулоцитарном варианте, может быть отражением того, что пролиферация миелоидных клеток у этих больных осуществляется менее интенсивно, чем у больных с гранулоца-тарно-мегакариоцитарным вариантом заболевания. На то же может указывать и несколько меньшее количество эндостальных клеток у больных с гранулоцатарным гистологическим вариантом.

Большая выраженность миелофиброза при гранулоцитарно-ме-гакариоцитарном гистологическом варианте НИ, возможно, является следствием синтеза мегакариоцитами комплекса факторов, стимулирующих выработку коллагена ретикулярными клетками Сочетание этого гистологического варианта с комплексом кляни-ко-лабораторных данных, имеющим неблагоприятное прогностическое значение (спленомегалия, болев высокий уровень лейкоцитоза и тромбоцитоза), а также с большей выраженностью миелофиброза указывает на самостоятельное неблагоприятное прогностическое значение гранулоцатарно-мегакараоцитарного варианта ХМЛ, что согласуется и с некоторыми литературными данными (Семёнова Е.А., 1989). Полученные результаты подтверждают целесообразность подразделения ХМЛ на два гистологических варианта: гранулоцитарный и гранулоцитарно-мегакариоцитарный. Показано, что между этими гистологическими вариантами имеются достоверные различия в выраженности таких компонентов стромы костного мозга как жировая и фиброзная ткани; в то же время объём костной ткани и синусоидальных сосудов, количество эндостальных клеток и остеоцитов достоверно не различаются.

Более частая внявяяемость спленомэгалии и более высокий лейкоцитоз при гранулоцитарно-мегакариоцитарном варианте ШЛ свидетельствуют о том, что этот гистологический вариант протекает с большим объёмом опухолевой массы, чем гранулоцитар-ный. Гранулоцитарно-мегакариоцитарный вариант часто сочетается с клинико-лабораторными показателями, имеющими неблагоприятное прогностическое значение. Это может быть дополнительным основанием для ранней интенсификации лечения у этой категории больных, в том числе - для проведения трансплантации костного мозга.

Проведенные исследования показали, что данные, полученные при морфометрическом анализе гистологических препаратов тесно коррелируют с результатами сонографш органов брюшной полости у больных с различными гистологическими вариантами ХШГ. 7 больных с гранулоцитарно-мегакариоцитарным вариантом заболевания по данным сонографии чаще встречается гепатоспле-номегалия. Сонографически в этой группе больных чаще выявляются инфаркты селезёнки, а также фиброзные изменения печени и селезёнки. Исходя яз того, что при НИ в паренхиматозных органах имеет место миелоидное кроветворение, можно предположить, что процессы образования фиброзных волокон идут параллельно в костном мозге, печени и селезёнке. Избыточное образование фиброзной ткани во всех упомянутых случаях, по-видимому является проявлением активности патологического лейкоз-ного клона.

При изучении сравнительного действия традиционной терапии миелосаном и терапии с применением ¿^2~"интеГФвРона (реа-ферона)на гистологическую картину костного мозга больных ХМЛ,

показано, что ¿^-интерферон более эффективно и полно подавляет гиперплазированный ыегакариоцигарный росток костного мозга. Это даёт основание считать одним из показаний к применению препаратов 2-интерферона у больных ХМ1 гранулоцитар-но-мегакариоцитарннй вариант заболевания. При анализе количества эндостальньк клеток у больных, леченных с применением ✓¿^-интерферона (реаферона), ш обнаруживаем, что этот показатель достоверно уменьшился по сравнению с исходным (4,0^0,1 и 3,3*0,2 соответственно; р< 0,05), тогда как у больных, леченных одним маелосаном, уменьшение этого показателя не было достоверным (3,6^0,3 до лечения и 3,2_±0,3 после курса терапии, р ) ОД). Достоверное уменьшение под действием терапии </ 2_шгеР$вРоном количества эндостальных клеток позволяет предположить, что механизм действия препарата, возможно, не ограничивается прямым антипролиферативным действием на гемо-поэтическую ткань, но я может опосредоваться через стромаль-ные эндостальные клетки.

Таким образом, проведенные исследования показали, что стромальный компонент костного мозга играет важную роль в развитии лейкозного процесса. Структуры кроветворного микроокружения закономерно изменяются в зависимости от фазы заболевания и характера проводимой терапии, и в конечном итоге, оказывают влияние на течение и прогноз заболевания. Дальнейшее комплексное изучение стромы костного мозга при ХМЛ и других заболеваниях системы крови необходимо для выяснения неизвестных механизмов лейкозогенеза, а полученная новая информация может быть полезной врачу-гематологу при выборе оптимальной лечебной тактики.

выводы

1. Структуре кроветворного микроокружения при ХМЛ суще-' стввнно отличаются от норды: для этого заболевания характера уменьшение объёма кировой ткани и синусов костного мозга, увеличение количества эндостальных клеток и появление миело-фиброза.

2. Явления остеолиза, характерные для дебюта ХМЛ, сменяются развитием остеосклероза в терминальной стадии заболевания, при этом остеоскяеротические изменения развиваются параллельно с миелофиброзом.

3. Терапия миелосаном больных ХШ1 приводит к частично^ восстановлению объёма жировой ткани и синусоидальных сосудов в костном мозге, а такне к уменьшению количества эндостальных клеток. Эти изменения стромалъшго компонента костного мозга можно считать дополнительными критериями ремиссии у больных ХМЛ.

4. Организация структур кроветворного микроокруаения костного мозга различается в зависимости от гистологического варианта ХМЛ; гранулоцигарно-мегакариоцитарный вариант характеризуется более выраженными фиброзными изменениями, большим вытеснением жировой ткани и тенденцией к увеличению количества эндостальных клеток в сравнении с гранулоцитарным вариантом.

5. Применение препаратов ^^-интерферона у больных ХМЛ приводит к более выраженному уменьшению количества мегакарио-цитов и эндостальных клеток, чем терапия миелосаном.

6. Одним из показаний к применению препаратов ^-интерферона у больных ХМЛ следует считать гранулоцитарно-мегака-

риоцитарный гистологический вариант заболевания, учитывая преимущественное действие препарата на мегакариоцатарвый росток костного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЕЕШЩЦАЦИИ

1. С целью быстрого и объективного установления гистологического варианта ЖЯ предложено определять мегакариоцитарннй коэффициент: если этот показатель равен или больше 10 -диагносцируется гранулоцитарно-мегакариоцатарный гистологический вариант заболевания.

2. Для констатации ремиссии ЖЯ, наряду с кляни ко-гема-тологическищ критериями,предложено использовать результаты гистоморфометрии трепанобиоптата подвздошной кости: ремиссия заболевания характеризуется полным или частичным восстановлением объёма жировой ткани и сосудистого русла.

3. Результаты сонографического исследования органов брюшной полости при ХМЯ дают возможность обосновано предположить гистологический вариант заболевания: для гранулоцитарно-мега-кариоцитарного варианта характерно выявление множественных очагов фиброза в паренхиме печени и селезёнки.

4. Применение препаратов 2~инте1Ф8Рона показано при гранулоцитарно-мегакараоцитарном варианте ИДЯ, учитывая преимущественное действие этого препарата на мегакариоцитарннй росток костного мозга.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Сонография в диагностике гистологического варианта хронического миелолейкоза // Ультразвуковые методы диагности-

ки в современной медицине. Тез. докл. международной научно-практической конференция. - Харьков, 1992. - С.39 (соавт. K.M. Абдулкадаров, С.С. Бессмельцев).

2. Хронический миелолейкоз: гястоморфометрия стромы костного мозга с учётом гистологического варианта заболевания // Каз. мед. журнал.- 1992. - J& 5.- С.37-42 (соавт. K.M. Абдулкадаров, В.И. фгаль).