Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Гистологический мониторинг кроветворной ткани у больных острыми лейкозами на фоне современной химиотерапии

На правах рукописи

Гайдамака Надежда Владимировна

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ НА ФОНЕ СОВРЕМЕННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

14.01.21 - Гематология и переливание крови 14.03.02 - Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

004604914

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологическом научном центре РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Паровичникова Елена Николаевна

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Франк Георгий Авраамович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Османов Джелил Шевкетович

(Учреждение Российской академии медицинских наук Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина РАМН)

Доктор медицинских наук, профессор Пробатова Наталья Александровна

(Учреждение Российской академии медицинских наук Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина РАМН)

Ведущее научное учреждение:

ФГУ «Московский Научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена»

Защита состоится 26 мая 2010 г в 14 часов

На заседании Диссертационного Совета Д 001.042.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологическом научном центре РАМН по адресу: 125167, Москва, Ново-Зыковский проезд, д.4а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологическом научном центре РАМН

Автореферат разослан «_»_2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е.Е.Зыбунова

Актуальность проблемы.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении острых лейкозов (OJ1), количество резистентных форм заболевания и частота развития рецидивов остаются по-прежнему высокими, а пятилетняя выживаемость больных с различными вариантами OJI не превышает 30-40% [Паровичникова E.H., 2003]. В течение последних десяти лет было доказано, что мониторинг минимальной остаточной болезни становится ключевым исследованием, определяющим тактику ведения пациентов, стратифицирующим их на группы риска и позволяющим изменять способ терапевтического воздействия. Введены и широко используются такие понятия как молекулярная, онтогенетическая, иммунологическая ремиссия OJI. В этом «поле» молекулярно-биологических исследований отошел на второй план такой метод как гистологический анализ костного мозга. Конечно, результаты гистологического исследования костного мозга не являются формальными критериями для оценки таких состояний как полная ремиссия, резистентная форма или рецидив ОЛ. Тем не менее, этот метод остается единственным способом, позволяющим оценить структуру костного мозга и взаимодействие клеточных элементов, в частности - стромы и гемопоэтической ткани, полноценно оценить клеточность костного мозга, что существенным образом влияет на полноту выполнения программы терапии.

Начиная с конца 50-х годов прошлого столетия, было опубликовано значительное количество работ, в том числе выполненных в ГНЦ РАМН, посвященных описанию гистологической картины костного мозга в различные периоды течения ОЛ [Хохлова М.П., 1965; Попов В.М., 1991]. В большинстве из них подробно описываются морфологические особенности костного мозга при OJI, проводится анализ той или иной гистологической картины костного мозга в зависимости от проведенной терапии. Однако за последние десятилетия значительно изменилась интенсивность цитостатического воздействия, что, безусловно, требует, нового и более детального анализа. В предыдущих работах также недостаточно освящены особенности стромального микроокружения костного мозга, его сосудистого компонента, мало работ, посвященных динамическому исследованию изменений, происходящих в стромальном микроокружении во время терапии ОЛ.

В связи с этим представляется очень важным выполнить гистологический мониторинг эффективности современной химиотерапии (ХТ) острых лейкозов с оценкой изменений, происходящих как в гемопоэтической ткани, так и в строме, начиная с момента диагностики ОЛ до прекращения лечения, с соблюдением строгих временных промежутков у одной и той же группы больных. Комплекс перечисленных проблем и определил выбор темы данной научной работы.

Цель исследования:

Изучение гистологических изменений, происходящих в кроветворной ткани и стромальном микроокружении в процессе программной терапии ОЛ.

Задачи исследования:

1) Изучение состояния костного мозга на момент диагностики ОЛ гистологическим и иммуногистохимическим методами исследования с использованием маркеров гемопоэтических клеток и стромального микроокружения; определение взаимосвязи их экспрессии с вариантами ОЛ, прогнозом заболевания, первичными клинико-лабораторными параметрами;

2) Динамическое исследование изменений, происходящих в костном мозге на разных этапах лечения ОЛ, гистологическим и иммуногистохимическим методами с использованием маркеров гемопоэтических и стромапьных клеток; оценка влияния этих изменений на результаты лечения;

3) Оценка вторичных миелодиспластических изменений костного мозга и их влияние на исходы лечения;

4) Изучение особенностей стромального микроокружения при различных вариантах ОЛ на разных этапах течения заболевания и анализ эффективности терапии в зависимости от этих особенностей;

5) Выявление характера экспрессии матриксных металлопротеиназ (ММП) 1-го, 2-го, 9-го типов, и тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ (ТИМП) 1-го, 2-го, 3-го типов в костном мозге больных ОЛ на разных этапах течения заболевания; определение взаимосвязи экспрессии этих ферментов с клинико-лабораторными характеристиками заболевания, а также прогностической значимости экспрессии ММП и ТИМП при ОЛ;

6) Изучение экспрессии маркеров вирусов семейства герпес и вирусов гепатита В и С в биоптатах костного мозга на разных этапах течения ОЛ;

7) Изучение причин длительных аплазий кроветворной ткани после курсов ХТ у больных ОЛ.

Научная новизна:

В работе впервые у одной и той же группы больных проанализирована гистологическая картина костного мозга на разных этапах течения ОЛ, то есть как на момент диагностики заболевания, так и на фоне современной ХТ, описана связь гистологической картины костного мозга у больных острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ) на момент диагностики с прогнозом заболевания.

Впервые проанализировано состояние стромы с помощью матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов в трепанобиоптатах костного мозга больных различными вариантами ОЛ на момент диагностики и на разных

этапах лечения заболевания.

Подробно проанализирован ангиогенез костного мозга на разных этапах течения ОЛ при различных вариантах заболевания, а также взаимосвязь ангиогенеза с прогнозом ОЛ.

Впервые подробно изучены морфология и патогенез таких состояний как длительные глубокие аплазии костного мозга после цитостагического воздействия с использованием иммуногистохимического (ИГХ) исследования костного мозга и других клинико-лабораторных показателей.

Научно-практическая значимость работы:

Анализ изменений костного мозга у больных ОЛ на разных этапах течения заболевания позволил охарактеризовать морфологические особенности кроветворной ткани, определить дополнительные факторы прогноза, выявить влияние стромального микроокружения на результаты терапии, показать причины длительной миелосупрессии при проведении стандартных курсов ХТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На момент диагностики у 20% больных О МЛ гистологическая картина костного мозга напоминает таковую при миелопролиферативном заболевании и определяет неблагоприятный прогноз как в плане достижения ремиссии, так и продолжительности жизни.

2. На фоне современного цитостагического воздействия менее чем у 50% больных ОЛ отмечается реконституция кроветворной ткани, и наиболее первым происходит восстановление клеток эритроидного ростка.

3. Миелодиспластические изменения костного мозга выявляются у большинства больных ОЛ на разных этапах лечения, наиболее выраженные в эритроидном и мегакариоцитарном ростках, связаны с усиленной реконституцией костного мозга после цитостатического воздействия, а не с ответом на терапию.

4. На момент диагностики ОЛ, независимо от варианта заболевания, количество сосудов в костном мозге в 4-7 раз превышает норму; после достижения полной ремиссии заболевания количество сосудов нормализуется, в то время как при резистентной форме ОЛ количество сосудов по-прежнему остается значительно выше нормы.

5. Экспрессия ММП и ТИМП не может быть использована при ОЛ в качестве прогностического фактора, поскольку эти ферменты определяют такие свойства любой гемопоэтической клетки, и опухолевой, и нормальной, как способность к миграции и рециркуляции.

6. Основными причинами развития длительных аплазий кроветворной ткани у больных ОЛ на фоне ХТ является инфицированность вирусом гепатита С и резистентная форма заболевания.

Публикации:

По теме работы опубликовано 3 печатные работы, 2 работы находятся в печати. Апробация диссертации:

Основные положения работы доложены на XXXI Итоговой конференции молодых ученых (Москва, 2009г.), Всероссийском декаднике по гематологии (Москва, 2010г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 256 страницах, состоит из введения, обзора литературы, методической главы, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 83 микрофотографиями. Список литературы включает 294 источника: отечественные - 28, зарубежные - 266. 183 источника - после 2000 года.

Диссертация выполнена в отделении высокодозной химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга РАМН (руководитель член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. В.Г.Савченко) и патологоанатомическом отделении ГНЦ РАМН (руководитель член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. Г.А.Франк) совместно с патологоанатомическим отделением ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена (руководитель член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. Г.А. Франк).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика больных. В настоящей работе приводятся результаты проспективного исследования трепанобиоптатов костного мозга гистологическим и ИГХ методами у 37 больных различными вариантами OJ1, диагностированных de novo: 27 больных ОМЛ и 10 больных острыми лимфобластными лейкозами (OJIJ1). Все больные OJI наблюдались в клинике высокодозной химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга (руководитель отделения член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. В.Г. Савченко) ГНЦ РАМН (директор-академик РАМН и РАН А.И. Воробьев) в период 2006-2008г. Диагноз OJI был установлен на основании цитологического, цитохимического, иммунофенотипического исследований костного мозга. Всем больным было выполнено цитогенетическое исследование костного мозга. Исходные клинико-лабораторные показатели у больных OJI не имели особенностей и соответствовали критериям диагностики ОЛ.

Все больные, включенные в исследование, были пролечены по единым протоколам в соответствии с вариантом ОЛ. Из таблицы 1 видно, что эффективность лечения больных OJI была высокой. После 1-го индукционного

курса XT ремиссия заболевания была достигнута у всех больных OJIJI (100%) и у 22 больных ОМЛ (81%). После 2-го индукционного курса XT ремиссия констатирована у 33 больных (89%): 23 больных ОМЛ (85%). У больных ОЛЛ ремиссия, полученная после 1-й фазы индукционного курса, сохранялась. Ранняя летальность отсутствовала. У 4-х больных ОМЛ после 2-го курса индукции была констатирована первично-резистентная форма ОЛ, больные умерли от прогрессии заболевания. Двое больных с ОМЛ после 2-го консолидирующего курса терапии на фоне глубокого агранулоцитоза в полной ремиссии заболевания умерли от тяжелых инфекционных осложнений. После 1-го поддерживающего курса XT у 2-х больных с ОМЛ развился ранний рецидив заболевания, резистентный к терапии. Больные умерли от прогрессии ОЛ. Одна больная с ОЛЛ умерла после неродственной ТКМ в полной ремиссии заболевания (вскрьгтие не производилось). Таким образом, из 37 обследованных больных живы 28 пациентов (срок наблюдения 3 года).

Методы исследования.

Трепанобиоптаты костного мозга у больных были выполнены на следующих этапах течения ОЛ: на момент диагностики, после 1-го индукционного курса XT, после 2-го индукционного/1-го консолидирующего курса XT, после 2-го консолидирующего курса XT, после 3-го консолидирующего курса XT, после 1-5 поддерживающих курсов XT.

В работе были использованы 3 группы контроля: трепанобиоптаты костного мозга от 6 здоровых доноров костного мозга, 4 больных миелодиспластическим синдромом, 2 больных гаптеновым агранулоцитозом.

Гистологическое исследование костного мозга было выполнено в патологоанатомическом отделении ГНЦ РАМН (руководитель отделения чл.-корр. РАМН, проф. Франк Г.А.).

Иммуногистохимическое исследование было выполнено на базе 2-х патологоанатомических отделений: ГНЦ РАМН и МНИОИ им. Герцена (научный руководитель отделений чл.-корр. РАМН, проф. Франк Г.А.).

Для гистологического и ИГХ исследований трепанобиоптаты костного мозга фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина в течение 24 ч., декальцинировали в растворе де Кастро, помещали в батарею спиртов восходящей концентрации и заключали в парафин. Для гистологического исследования срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

Для ИГХ-исследования использовали срезы толщиной 4 мкм, которые наносили на высокоадгезивные стекла и высушивали при температуре 37°С в течение 18 часов. Восстановление антигенной активности проводили в специализированном приборе «Retriever 2100» при температуре 121°С в течение 20 мин с последующим остыванием в течение 45 мин при комнатной температуре. Для восстановления антигенной активности использовали

цитратный буфер рН 6,0. В качестве детекционной системы применяли систему «EnVision» ("Dako"), в качестве хромогена - диаминобензидин. ИГХ-реакции проводили с использованием автоматического иммуногистостейнера DakoAvtostainer ("Dako Cytomation") и ручным способом.

Для ИГХ-исследования костного мозга были использованы моно- и поликлональные антитела к антигенам:

1)CD34 - маркер эндотелия сосудов и клеток-предшественников гемопоэза (бластных клеток);

2)TdT (терминальная диоксинуклеотидная трансфераза) - маркер клеток-предшественников лимфоидной линии;

3) CD68 - маркер моноцитов/макрофагов;

4) Гликофорин А - маркер эритроидных клеток;

5) FVIII - маркер эндотелия сосудов и мегакариоцитарного ростка;

6) МПО (миелопероксидаза) - маркер клеток миелоидной линии;

7) CD3 - маркер Т-клеток;

8) CD20 - маркер В-клеток;

9) HSV-1 - поликлональное антитело,

10) HSV-2 - поликлональное антитело,

11) ЕВ V-моноклональное антитело (Latent membrane proteine), Clone: CS. 1 -4,

12) CMV - моноклональное антитело, Clone: DDG9+CCH2,

13) HBsAg - моноклональное антитело, Clone: 3E7,

14) HCV - моноклональное антитело (NCL-HCV-NS3), Clone: MMM33,

15) Parvovirus В19 - поликлональное антитело.

16) ММП-1,

17) ММП-2,

18) ММП-9,

19) ТИМП-1,

20) ТИМП-2,

21) ТИМП-3.

Экспрессию маркеров оценивали полуколичественным методом как долю клеток в процентах, экспрессирующих данный антиген, к общему количеству клеток. Экспрессию в бластных клетках считали положительной, если доля бластных клеток, экспрессирующих антиген, была 10% и выше для антитела CD34, и 20% - для остальных антител к маркерам гемопоэтических клеток (TdT, МПО, CD68, CD3, CD20). Экспрессию матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов считали положительной, если доля положительных клеток к данному антителу была 10% и выше.

У всех больных, которым было выполнено ИГХ-исследование костного мозга как на момент диагностики заболевания, так и в процессе лечения, был оценен М/Е индекс (от английского: myeloid/eiythroid ratio, в русском языке - лейко-эритробластическое соотношение). Данные ИГХ-исследования были у всех 26 больных сопоставлены с данными цитологического исследования.

Расчет М/Е индекса по миелограмме производился следующим образом:

М/Е индекс = [100% - содержание в процентах эритроидных клеток]: [содержание в процентах эритроидных клеток].

Нормальные показатели М/Е индекса по данным миелограммы составляли 3-4, то есть соотношение миелоидного и эритроидного ростков составляло 3:1 и 4:1.

Расчет М/Е индекса при ИГХ-исследовании костного мозга у больных ОЛ на момент диагностики производился следующим образом:

М/Е индекс = [содержание в процентах бластных клеток]:[содержание в процентах гликофорин А-положительных клеток].

Расчет М/Е индекса при ИГХ-исследовании костного мозга у больных ОЛ в процессе XT производился следующим образом:

М/Е индекс = [содержание в процентах МПО-положительных клеток]: [содержание в процентах гликофорин А-положительных клеток].

Нормальные показатели М/Е индекса по данным гистологического исследования костного мозга составляли 2-4.

Подсчет иммуногистохимически окрашенных клеток (для антител МПО, CD3, CD20, CD68, TdT, HSV-1, HSV-2, EBV, CMV, HBsAg, HCV, Parvovirus B19, ММП-1, ММП-2, ММП-9, ТИМП-1, ТИМП-2, ТИМП-3) проводили в 5 полях зрения при увеличении микроскопа 400 с последующим вычислением среднего значения процента подсчитанных клеток.

Подсчет макрофагальных клеток и сосудов проводили в 5 полях зрения при увеличении микроскопа 400 с последующим вычислением среднего значения количества клеток или сосудов в одном поле зрения.

Всего было проанализировано 1772 микропрепарата костного мозга (172-гистологическим методом и 1600 иммуногистохимическим методом).

Статистическая обработка данных была проведена в лаборатории биостатистики и информационных систем ГНЦ РАМН (руководитель кандидат технических наук Куликов С.М.), проводилась методами описательной статистики, анализа таблиц сопряжённости (критерий хи-квадрат Пирсона) и корреляционного анализа (коэффициент корреляции Спирмена). Критическая величина уровня значимости (р) принята равной 0,05. Обработка данных проводилась с использованием программы BIOSTAT версия 4.03 Copyright©1998 McGraw Hill.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

I. РЕЗУЛЬТАТЫ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТНОГО МОЗГА БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ. 1.1. НА МОМЕНТ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

В таблице 1 приведена гистологическая картина костного мозга у больных миелоидными и лимфобластными вариантами ОЛ на момент диагностики заболевания.

Как видно из таблицы 1, на момент диагностики ОЛ преобладали больные с гиперклеточным костным мозгом. У большинства больных ОЛ увеличение клеточности костного мозга было обусловлено массивной пролиферацией бластных клеток с резким уменьшением количества клеток 3-х ростков нормальной кроветворной ткани. При ОМЛ достоверно реже отмечалось сужение гранулоцитарного ростка кроветворной ткани.

Таблица 1

Гистологическая картина костного мозга у больных миелоиднымн и лимфобластными вариантами ОЛ на момент диагностики заболевания

Показатели Вариант ОЛ

миеловдный п=21 промиелоцитарный п=6 лимфобластный п=10

Гиперклеточный костный мозг 20(95%) 6(100%) 10 (100%)

Гранулощггарный росток расширен 5 (24%) 1 (17%) 0*

Эритровдный росток сужен 21 (100%) 6 (100%) 10 (100%)

Количество мегакариоцитов резко снижено 20(95%) 6(100%) 9 (90%)

* р=0,01

У 76% больных ОМЛ (п=16) (исключая острый промиелоцитарный лейкоз, п=6) на момент диагностики гистологическая картина костного мозга была характерная для дебюта ОЛ, то есть в костном мозге определялась диффузная пролиферация бластных клеток. У 24% больных ОМЛ (п=5) гистологическая картина костного мозга не была характерна для дебюта ОЛ, а соответствовала таковой при хроническом миелопролиферативном заболевании, то есть выявлялось резкое расширение гранулоцитарного ростка кроветворной ткани, в то время как властные клетки составляли либо менее половины всех клеток

костного мозга, либо вообще морфологически не определялись. В то же время у больных с нехарактерной гистологической картиной ОМЛ клинико-лабораторные характеристики заболевания на момент диагностики не имели каких-либо особенностей и соответствовали критериям диагностики ОЛ. Также у этих 24% больных не было выявлено предшествующей миелодисплазии костного мозга и цитогенетических аномалий, присущих миелодисплазии или миелопролиферации. При многофакторном анализе было выявлено, что нехарактерная гистологическая картина на момент диагностики у больных ОМЛ определяет неблагоприятный прогноз как в плане достижения полной ремиссии, так и в плане продолжительности жизни (результаты исследования представлены в таблице 2).

Таблица 2

Эффективность лечения больных ОМЛ в зависимости от гистологической картины костного мозга на момент диагностики заболевания

Гистологическая картина Полная ремиссия,п. Живы в полной ремиссии, п.

Характерная, п=1б 15 (90%) 13 (70%)

Нехарактерная, п=5 2 (40%)» оя=зо 1 (20%)* ОЯ=18

* р<0,05

Как видно из таблицы 2, у больных ОМЛ с нехарактерной гистологической картиной на момент диагностики заболевания было в 30 раз меньше шансов достичь полной ремиссии и в 18 раз меньше шансов пережить 3-х летний срок.

1.2. НА ФОНЕ ХИМИОТЕРАПИИ:

При анализе клеточности костного мозга на разных этапах лечения ОЛ было выявлено, что на протяжении всех курсов ХТ преобладают больные с гипоклеточным костным мозгом (результаты представлены в таблице 3).

Как видно из таблицы 3, на фоне ХТ отмечается нарастание гипоплазии кроветворной ткани, которая достигает максимальной выраженности к третьему курсу. При этом не было выявлено никакой связи клеточности костного мозга с вариантами и прогнозом ОЛ.

Нормальная реконституция кроветворной ткани отмечалась менее чем у 50% больных ОЛ на протяжении всего лечения и была наиболее выраженной в эритроидном ростке по сравнению с гранулоцитарным и мегакариоцитарным (результаты представлены на графике 1).

Таблица 3

Динамика клеточности костного мозга после различных курсов ХТ у больных ОЛ

Курс ХТ. Клеточность кроветворной ткани

Гипоклеточная Нормоклегочная Гиперклеточная

1 -й индукционный !1 (53%) 3 (14%) 7 (33%)

2-й индукционный 15(75%) 2 (10%) 3 (15%)

2-й консолидирующий 15 (83%)' 2(11%) 1 (6%)* 1

3-й консолидирующий 4 (80%) 1 (20%) 0

1-Й ПСДДСрЖНБШОЩйй 8 (80%) 1(10%) 1 (10%)

* р<0,05

График 1

Восстановление ростков кроветворной ткани у больных ОЛ на разных этапах лечения

Иидоциоммый 1 консопил*руои*й 2 кож>елмлфу*ои*й 1 ледо*рживяюи»1Й

Курс ХТ

При анализе вторичных миелодиспластических изменений

костного мозга на фоне цитостатич ее ко го воздействия выявлено, что на протяжении всех этапов лечения ОЛ преобладали больные с диспластическими изменениями преимущественно в клетках эритроидного и мегакариоцитрного ростков (таблица 4). Число больных с миелодисплазией гранулоцитарного ростка достоверно уменьшалось на фоне ХТ (р=0,01). Не было выявлено никакой связи между наличием миелодисплазии и вариантами ОЛ, а также прогнозом заболевания.

Таблица 4

Мнелодиспластические изменения костного мозга в процессе ХТ

КурсХТ Число больных с чертами миелодисплазии Число больных с миелодиспластическими изменениями в

эритроидном ростке гранулоцитарном ростке мегакариоцитарном ростке

1-й индукционный, п=26 24 (92%) 15(58%) 6(23%)* 17(65%)

2-й индукционный, п=24 18 (75%) 10 (42%) 2 (8%)» 11(46%)

2-й консолидирующий, п=18 15 (83%) 12 (67%) 1 (5,5%)* 11 (61%)

1-5 поддерживающие, п=12 9 (75%) 4 (33%) 1 (9%) 5 (42%)

*р<0,05

П. РЕЗУЛЬТАТЫ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТНОГО МОЗГА БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ.

2.1. РЕЗУЛЬТАТЫ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ С МАРКЕРАМИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ КЛЕТОК.

Результаты ИГХ-исследования костного мозга на момент диагностики заболевания были сопоставлены с результатами исследования методом проточной цитометрии - они совпали у всех больных ОЛ по всем

исследуемым маркерам. Было выявлено, что мониторирование ОЛ на протяжении всего лечения возможно только в случае, если бластные клетки на момент диагностики заболевания экспрессировали антиген CD34 (в нашей работе - у 50% больных ОМЛ и 75% больных ОЛЛ). В случае если бластные клетки изначально являлись С034-негативными, дальнейшее использование маркера CD34 для мониторирования ОЛ становилось бесполезным и могло привести к ошибочному заключению.

При анализе М/Е индекса у больных ОЛ на момент диагностики заболевания (результаты представлены в таблице 5), как по данным цитологического, так и по данным ИГХ-исследования костного мозга, было выявлено, что на момент диагностики заболевания отмечается значительное увеличение М/Е индекса за счет массивной инфильтрации костного мозга бластными клетками с резким уменьшением количества клеток эритроидного ростка кроветворной ткани.

Таблица 5

Значения М/Е индекса у больных ОЛ на разных этапах течения заболевания

Исследование костного мозга М/Е индекс

до лечения после курсов

индукции 1-й консолидации 2-й консолидации

Цитологическое (М/Е иилекс=3-4) 32 (4,2-99) 2 (0,09-100) 1,5 (0,5-4) 1,6 (0,9-7,3)

ИГХ (М/Е индекс=2-4) 10 (6-90) 0,65 (0,1-60) 1 (0,5-3,2) 0,8 (0,5-1,6)

Как видно из таблицы 5, на фоне ХТ, при достижении полной ремиссии ОЛ, М/Е индекс, наоборот, был меньше нормы за счет того, что первыми восстанавливались клетки эритроидного ростка по сравнению с гранулоцитарным ростком кроветворной ткани.

При анализе количества лимфоцитов у больных ОЛ на разных этапах течения заболевания (результаты исследования представлены в таблице 6) было выявлено, что как на момент диагностики, так и на фоне ХТ количество лимфоцитов в периферической крови и костном мозге не имеет существенной динамики и соответствует нормальным показателям. Тем не менее, было обнаружено, что после 1-го индукционного курса ХТ у больных, не достигших полной ремиссии ОЛ, абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови было значительно ниже нормы, в то время как у больных ОЛ, достигших полной ремиссии заболевания количество лимфоцитов в периферической крови

соответствовало нормальным значениям. В то время как при ИГХ-

исследованин костного мозга количество лимфоцитов у больных с резистентной формой ОЛ было в 8 раз выше, чем у больных, достигших полной ремиссии заболевания. Лимфоциты в костном мозге у всех больных ОЛ были представлены исключительно СОЗ-положительными Т-лимфоцитами.

При анализе количества макрофагов в костном мозге у больных ОЛ было выявлено, что на фоне ХТ отмечается значимое увеличение их количества, и это не связано ни с вариантами ОЛ, ни с прогнозом заболевания.

Таблица 6

Количество лимфоцитов и макрофагов на разных этапах течения ОЛ

Клетки Количество лимфоцитов и макрофагов у больных

До ХТ п=26 1-индукционный курс ХТ 2-й курс ХТ п=16 3-й курс ХТ п=16

в полной ремиссии, п=11 с резистентной формой, п=5

Лимфоциты в периферической крови (хЮ /л) 2,65 (0,6-33,6) 1,1 (0,24-2,9) 0,37» (0,2-0,99) I (0,02-2,88) 1 (0,04-2,88)

Лимфоциты в пунктате костного мозга (%) 5,6 (1,6-36,8) 6,8 (2-57) 6 (4-26) 6,8 (2,8-18,8) 6,2 (2,34-17,1)

СРЗ+лимфоциты в трепанобиоггже костного мозга (%) 1 (0-5) 1 (0-15) 8* (1-15) 5 (1-15) 1 (0-15)

Макрофаги в трепанобиоптате костного мозга, п в поле зрения 0(0-10) 5 (5-20) 10 (10-20) 20* (20-40)

р<0,05

2.2 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ КОСТНОГО МОЗГА.

При анализе количества сосудов в костном мозге у больных ОЛ на разных этапах течения заболевания (результаты анализа представлены в таблице 7) было выявлено, что на момент диагностики заболевания количество сосудов у больных ОМЛ в 4 раза выше нормы, а у больных ОЛЛ - в 7 раз выше нормы. После достижения полной ремиссии заболевания количество сосудов уменьшалось в 7 раз у больных ОЛЛ (р=0,02) и в 3,5 раза у больных ОМЛ (р=0,0001), и соответствовало таковым у здоровых доноров (медиана количества сосудов у здоровых доноров составляла 1 в поле зрения).

Таблица 7

Количество сосудов у больных ОЛ

Этап исследования Количество сосудов в костном мозге больных ОЛ (медиана, разброс)

У всех больных ОЛ У больных ОМЛ У больных ОЛЛ

Полная ремиссия Резистентная форма

На момент диагностики, п=20 4(1-20) 4 (1-12) 8(5-8) 7 (1-20)

индукционный, п=20 1 (1-8) 1 (1-3)* 6(2-8)» 1 (1-2)*

1-й консолидирующий, п=18. 2(1-5) 2 (1-2) 2(1-5)

2-й консолидирующий, п=18. 2(1-4) 2(1-4) 3 (1-3)

р<0,05

Как видно из таблицы 7, у больных ОМЛ с благоприятным прогнозом заболевания, то есть у больных, достигших после индукционного курса ХТ полной ремиссии заболевания, количество сосудов на момент диагностики было в 4 раза выше контроля. В то время как у больных ОМЛ с неблагоприятным прогнозом заболевания, то есть у больных, у которых ремиссия заболевания не была достигнута ни на одном из этапов лечения, количество сосудов на момент диагностики заболевания было в 8 раз выше контроля. После 1-го индукционного курса ХТ количество сосудов в костном мозге снижалось в 3,5 раза и соответствовало значениям контроля только у больных ОМЛ, достигших полной ремиссии заболевания (р=0,0001). В то время как у больных ОМЛ, у которых сохранялась властная инфильтрация,

количество сосудов снижалось в 1,3 раза и продолжало быть значительно выше контроля (р=0,004).

2.3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ С МАРКЕРАМИ ВИРУСОВ СЕМЕЙСТВА ГЕРПЕС.

При ИГХ-исследовании костного мозга больных ОЛ на разных этапах течения заболевания с маркерами вирусов семейства герпес было выявлено (результаты анализа представлены в таблице 8), что на момент диагностики заболевания у трети больных в клетках костного мозга определялись маркеры ЕВУ, НБУ-1, Н8У-2, в то время как маркер СМУ не определялся.

Таблица 8

ИГХ-исследование костного мозга у больных ОЛ с маркерами вирусов семейства герпес

Этап исследования Больные, у которых выявлены маркеры вирусов, п (%)

CMV EBV HSV1 HSV2 Сочетанное выявление

На момент диагностики, п=19 0« 4 (21%) 8 (42%) 6(31,6%) 6(31,6%)

После индукции, п—16 0* 3(19%)* 8 (50%) 12 (75%) • 5(31%)

После 1-й консолидации, п=13 0 2(15%)* 10(77%)* 10(77%)* 7 (54%)

После 2-й консолидации, п=11 1 • (9%) 3 (27%) 8 (73%) 7 (64%) * 6(54,5%)

Поддерживающее лечение, п=3 0 1* 2* 2* 2

*р<0,05

Как видно из таблицы 8, на фоне ХТ количество больных, у которых в клетках костного мозга определялись маркеры CMV и EBV, не изменялось, в то время как достоверно увеличивалось количество больных, у которых в клетках костного мозга выявлялись маркеры HSV-1 и HSV-2. Не было выявлено никакой связи между фактом обнаружения маркеров вирусов семейства герпес и наличием инфекционных осложнений.

2.4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ С МАТРИКСНЫМИ МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗАМИ И ИХ ИНГИБИТОРАМИ.

Матриксные металлопротеиназы и их ингибиторы являются ключевыми ферментами, участвующими в ремоделировании внеклеточного матрикса, способствуя, тем самым, их миграции и рециркуляции. В последнее десятилетие доказано, что их экспрессия в клетках злокачественных солидных опухолей определяет неблагоприятный прогноз заболевания.

При анализе экспрессии ММП на момент диагностики ОЛ было выявлено, что в бластных клетках определялась экспрессия ММП-1, ММП-2 и ММП-9, в отличие от здоровых доноров, у которых экспрессия ММП-1 и ММП-2 в нормальных клетках кроветворной ткани не определялась (результаты исследования представлены на графике 2).

График 2

Экспрессия матриксных металлопротеиназ в костном мозге на разных этапах течения ОЛ

На фоне ХТ, несмотря на достижение формальной ремиссии заболевания, в нормальных кроветворных клетках костного мозга больных ОЛ продолжала сохраняться экспрессия ММП-1, ММП-2 и ММП-9, что не соответствовало экспрессии этих ферментов у здоровых доноров. Тем не менее, экспрессия всех

ДОНОры Гагтт«новый

■грянул оцитоз

1-Й курс

2-й курс

Дебют ОЛ

3-й

^ * - 1X0,05

трех исследуемых ММП совпадала с экспрессией таковых у больных гаптеновым агранулоцитозом (костный мозг больных гаптеновым агранулоцитозом в работе был использован в качестве модели костного мозга в «неспокойном» состоянии).

При анализе экспрессии ТИМП на момент диагностики ОЛ было выявлено, что в властных клетках определяется экспрессия ТИМП-1, ТИМП-2 и не определяется экспрессия ТИМП-3, что соответствовала экспрессии этих ферментов у здоровых доноров (результаты исследования представлены на графике 3). На фоне ХТ в нормальных кроветворных клетках костного мозга больных ОЛ продолжала сохраняться экспрессия ТИМП-1 и ТИМП-2, и появлялась экспрессия ТИМП-3, что не соответствовало экспрессии этих ферментов у здоровых доноров, однако подобная экспрессия наблюдалась у больных гаптеновым агранулоцитозом.

График 3

Экспрессия тканевых ингибиторов матрнксных металлопротеиназ в костном мозге на разных этапах течения ОЛ

доноры Готаиовый Дебют 1-й 2-Й 3-й *. р<0,05

«пмиулоцитга OJ1 курс курс курс

III. ИЗУЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНЫХ АПЛАЗИЙ КОСТНОГО МОЗГА ПОСЛЕ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ.

Отдельным разделом работы явилось наблюдательное исследование по изучению причин развития длительных и глубоких аплазий кроветворной ткани, не соответствующих интенсивности цитостатического воздействия.

Период наблюдения за больными составил 5 лет (2003-2007г.). Из 336 больных ОЛ, наблюдавшихся в отделении высокодозной химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга ГНЦ РАМН, у 7 больных отмечалось развитие длительных глубоких аплазий кроветворной ткани. У всех 7 больных были диагностированы различные варианты ОМЛ, что составило 3,2% от общего числа больных ОМЛ. Медиана возраста больных составляла 27 лет (21-68). Исходные клинико-лабораторные показатели у 7 больных не имели особенностей и соответствовали таковым при ОЛ на момент диагностики заболевания.

В нашем исследовании из 7 обследованных больных ОМЛ у 2-х больных (28%) имела место резистентная форма заболевания. У 6 (86%) из 7 больных был обнаружен маркер гепатита С тем или иным лабораторным методом исследования (результаты исследования представлены в таблице 9). У 3-х (43%) из 7 больных одновременно наблюдалось коинфицирование вирусом гепатита В. Мы хотели бы отметить, что у 1 больной, у которой не было выявлено маркеров вирусных гепатитов В и/или С, было выполнено только серологическое исследование и исследование крови методом ПЦР, и ни разу не было выполнено ИГХ-исследование костного мозга, благодаря которому могли бы быть обнаружены эти маркеры. Необходимо также заметить, что у 2-х больных маркер гепатита С был выявлен только при ИГХ-исследовании костного мозга и ни разу не был обнаружен при неоднократном серологическом исследовании и исследовании крови методом ПЦР. Поражение костного мозга вирусами герпетической группы было выявлено у 6 больных (86%).

Таблица 9

Определение маркеров вирусов гепатитов С и В, вирусов группы герпеса у больных с длительными периодами аплазии после курсов лечения

Метод исследования Маркеры вируса гепатита С Маркеры вируса гепатита В Маркеры вирусов группы герпес

ИГХ,п=5 4 0 5

ПЦР, п= 7 4 0 6

Серологический, п= 7 0 3 1

Таким образом, мы предполагаем, что основными причинами развития длительных аплазий кроветворной ткани, неадекватных цитостатическому

воздействию, являлось инфицирование больных ОЛ вирусом

гепатита С, а также резистентная форма ОЛ. Выявление в большом количестве клеток костного мозга маркеров вирусов семейства герпес (CMV, EBV, HSV1, HSV2) не являлось непосредственной причиной, но могло значительно усугубить аплазию костного мозга.

Заключение.

Гистологическое исследование костного мозга является единственным методом, позволяющим оценить структуру, клеточность и взаимоотношение клеточных элементов гемопоэтической ткани и стромы и, таким образом, получить наиболее полную и достоверную характеристику костномозгового кроветворения. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что еще недостаточно изучены и крайне противоречивы патоморфологические проявления ОЛ в динамике течения заболевания, связь гистологической картины костного мозга больных ОЛ и прогнозом [Islam А., 1987; Wilkins BS., 1993; Khalil F., 2007]. Нет работ, подробно анализирующих состояние кроветворной ткани и стромального микроокружения гистологическим и иммуногистохимическим методами исследования, и посвященных подробному анализу патогенеза таких состояний костного мозга как длительные глубокие аплазии костного мозга после цитостатического воздействия. Для изучения патоморфологических изменений в динамике течения заболевания у 39 больных ОЛ на разных этапах (на момент диагностики, после 1-го индукционного, 2-го индукционного/1-го консолидирующего, 2-го и 3-го консолидирующих курсов, 1-5 поддерживающих курсов XT) выполнено гистологическое и иммуногистохимическое исследования костного мозга с различными маркерами гемопоэтических клеток, стромы, вирусов группы герпеса и гепатитов. Результаты гистологического и иммуногистохимического исследований были сопоставлены с клиническими проявлениями заболевания и результатами других клинико-лабораторных методов исследования.

Изучение гистологической картины костного мозга на момент диагностики ОЛ показало, что у 96% больных различными вариантами ОЛ выявляется гиперклеточный костный мозг, а обнаружение гипоклеточного костного мозга у больных ОЛ средней возрастной группы диктует необходимость проведения иммуногистохимического исследования для исключения поражения клеток кроветворной ткани вирусами, прежде всего - вирусом гепатита С.

Анализ гистологической картины костного мозга больных ОМЛ на момент диагностики позволил выделить группу больных с нехарактерной для ОЛ гистологической картиной (напоминающей властный криз хронического миелолейкоза), и именно у них было констатирована резистентная форма ОЛ.

При анализе результатов иммуногистохимического исследования было вьивлено, что мониторирование остаточной опухолевой популяции возможно

только у 62% больных ОЛ, клетки у которых на момент диагностики заболевания экспрессировали антигены С034 и Тс)Т.

Миелоидкый/эритроидный индекс на момент диагностики ОЛ был резко повышен как по данным миелограммы, так и по данным ИГХ - исследования. Повышение этого соотношения было обусловлено пролиферацией бластных клеток с резким подавлением эритроидного ростка кроветворной ткани.

Во время цитостатического воздействия, независимо от ответа на терапию, преобладали больные с гипоклеточным костным мозгом, и их число достоверно увеличивалось к 3-му курсу ХТ в сравнении с 1-м курсом, что, вероятно, связано с интенсивным цитостатическим воздействием во время консолидирующих курсов. На этапе поддерживающего лечения, когда интенсивность цитостатического воздействия незначительна, число больных с клеточным костным мозгом восстанавливалось и соответствовало показателям, полученным после 1-го курса ХТ.

На фоне ХТ преобладали больные с восстановленным эритроидным и мегакариоцитарным ростками кроветворной ткани, но эти отличия были статистически недостоверны. У больных ОЛ, у которых была достигнута ПР заболевания, эритроидный росток восстанавливался достоверно быстрее, чем у больных с резистентной формой ОЛ. Число больных с восстановленным эритроидным и мегакариоцитарным ростками кроветворной ткани по данным исследования периферической крови и пункгата костного мозга на протяжении всей ХТ преобладало над числом больных с восстановленным эритроидным и мегакариоцитарным ростками по данным трепанобиоптата костного мозга. Число больных ОЛ с восстановленным гранулоцитарным ростком по данным исследования периферической крови преобладало на протяжении всего лечения над числом больных с восстановленным гранулоцитарным ростком по результатам исследования пунктата и трепанобиоптата костного мозга.

Во время цитостатического воздействия преобладали больные ОЛ с наличием в костном мозге тех или иных черт миелодисплазии и их число не имело существенных колебаний на протяжении всех курсов ХТ. Наличие миелодиспластических изменений костного мозга в процессе терапии, вероятнее всего, являлось следствием усиленной регенерации костного мозга, и не было связано с ответом на терапию. Число больных с наличием дисплазии в эритроидном и мегакариоцитарном ростке преобладало и значительно не изменялось во время всего терапевтического воздействия. Число больных с наличием дисплазии в гранулоцитарном ростке на всех этапах лечения было значительно меньше, чем с дисплазией в 2-х других ростках кроветворной таани, причем чаще всего дисплазия в гранулоцитарном ростке наблюдалась после индукционного курса терапии и значительно реже - после консолидирующих и поддерживающих курсов ХТ.

Как после индукционного, так и после консолидирующих курсов ХТ миелоидный/эритроидный индекс был ниже нормы как по данным миелограммы, так и по данным иммуногистохимического исследования костного мозга, что было обусловлено преобладанием эритроидного ростка кроветворной ткани над гранулоцитарным.

Гистологическая картина стромальных изменений костного мозга также значительно изменилась с появлением протокольного лечения и адекватной заместительной трансфузиологической поддержки. Так, учитывая быструю регрессию бластных клеток на фоне терапии, не наблюдалось значительного рассасывания костных балок. Только у 2-х больных имелась очаговая пролиферация остеобластов по краю костных балок. В строме отмечался незначительный отек, небольшие очаги кровоизлияний и плазматического пропитывания, а также очаговое огрубение. Резкого отека стромы, обширных очагов фиброза и некроза, значительных очагов кровоизлияний в строме, а также патологического новообразования кости не встречалось. Только у 2-х больных был выявлен диффузный фиброз стромы, но он, вероятнее всего, был связан с предшествующей трепанобиопсией костного мозга из этого же места, поскольку у этих больных фиброз был выявлен однократно на протяжении всей последующей ХТ.

У больных ОЛ на протяжении всей ХТ выявлялось нормальное количество лимфоцитов в периферической крови и трепанобиоптате костного мозга. При этом у больных ОЛЛ количество лимфоцитов было больше, чем у больных ОМЛ. Наибольшее количество лимфоцитов по данным исследования трепанобиоптата костного мозга наблюдалось после 1-го индукционного и 1-го консолидирующего курса ХТ, что, вероятнее всего, было связано с более выраженным ответом иммунной системы на начальных этапах ХТ в связи с возможностью сохранения остаточной опухолевой инфильтрации. У больных, у которых не была достигнута полная ремиссия ОЛ после 1-го индукционного курса ХТ, в периферической крови абсолютное количество лимфоцитов было ниже 0,5x109/л. В то же время у больных в полной ремиссии заболевания количество лимфоцитов в периферической крови было нормальным. В то же время у больных ОЛ, не достигших ремиссии ОЛ, количество лимфоцитов в трепанобиоптате костного мозга было значительно выше, чем у больных ОЛ в полной ремиссии ОЛ. Не было выявлено связи между количеством лимфоцитов в периферической крови и костном мозге и наличием поражения клеток костного мозга вирусами.

При исследовании трепанобиоптатов костного мозга у больных ОЛ было вьивлено, что на момент диагностики заболевания количество С068-положительных макрофагов было минимальным, в то время как на фоне ХТ количество С068-положительных макрофагальных клеток значительно увеличивалось, а подавляющее большинство макрофагальных клеток в процессе терапии ОЛ было представлено сидерофагами. У больных ОЛ количество макрофагов, выявляемое на момент диагностики и на фоне ХТ, не

было связано с прогнозом заболевания, вариантами ОЛ, наличием миелодиспластических изменений костного мозга, поражением клеток костного мозга вирусами, количеством сосудов, а также темпами восстановления кроветворной ткани. Эти результаты заставили нас предположить, что в костном мозге, даже при наличии бластной инфильтрации, в отличие от солидных опухолей, основная роль макрофагов заключается в фагоцитозе продуктов распада клеток, а также в обмене железа.

У больных ОЛ на момент диагностики заболевания количество сосудов в костном мозге было значительно выше по сравнению с контролем. Кроме того, у больных в полной ремиссии ОЛ на момент диагностики заболевания количество сосудов было в 4 раза выше контроля, в то время как у больных с резистентным течением ОЛ - в 8 раз выше контроля. После 1-го индукционного курса ХТ количество сосудов в костном мозге снижалось до контрольных показателей только у больных ОЛ, у кого получена ремиссия заболевания. В то время как у больных ОЛ, у которых сохранялась бластная инфильтрация, количество сосудов не снижалось и продолжало быть значительно выше контроля.

На основании результатов иммуногистохимического исследования костного мозга с моноклональными антителами к ММП и ТИМП мы предположили, что ни количество бластных клеток в пунктате костного мозга и периферической крови, ни экспрессия ММП и ТИМП не связано с вероятностью достижения ПР острого лейкоза. Вероятнее всего, экспрессия ММП и ТИМП определяет такие свойства любой гемопоэтической клетки, и опухолевой, и нормальной, как способность к репопуляции и миграции, и эти свойства не являются характеристиками злокачественности. Также мы показали, что костный мозг больных ОЛ на фоне цитосгатического воздействия, несмотря на формальную ремиссию заболевания, не соответствует таковому у здоровых доноров. Это, вероятнее всего, связано с тем, что на протяжении всего лечения костный мозг больных ОЛ подвергается постоянным повреждающим его воздействиям (разрушение стромы опухолевыми клетками, цитостатическое воздействие, поражение клеток костного мозга вирусной инфекцией), благодаря чему в нем постоянно персистируют процессы репарации и воспаления.

Длительные постцитостатические панцитопении, сочетающиеся с тяжелой аплазией кроветворной ткани костного мозга, у больных ОЛ нечасты, и составляют около 2% всех случаев ОЛ. Из 7 больных ОЛ, у которых отмечалось развитие глубокой длительной аплазии костного мозга, у 2-х больных (28%) выявлялась прогрессия ОЛ. Инфицирование вирусами гепатита С было обнаружено у 6 из 7 больных (86%). Поражение костного мозга вирусами семейства герпес было выявлено у 6 больных. Мы предполагаем, что основными причинами развития длительных аплазий костного мозга, неадекватных цитостатическому воздействию, является инфицирование клеток костного мозга вирусом гепатита С, а также резистентная форма ОЛ. Влияние вирусов семейства герпес на клетки костного мозга остается дискуссионным.

Таким образом, в настоящей работе, на основании многокомпонентного прижизненного исследования костного мозга больных ОЛ, представлены данные, характеризующие морфологическую картину костного мозга больных ОЛ на различных этапах течения заболевания, и позволяющие расширить наши представления об изменениях гистологической картины костного мозга у больных ОЛ в ходе современного лечения, определить значение миелодиспластических изменений костного мозга на фоне цитостатического воздействия и роль мониторинга остаточной опухолевой популяции иммуногистохимическим методом, выяснить причину глубоких длительных аплазий костного мозга, охарактеризовать стромальные изменения костного мозга больных ОЛ. Показана необходимость гистологического и иммуногистохимического исследований костного мозга для определения прогноза ОЛ и мониторинга течения заболевания. Сопоставление результатов гистологического и иммуногистохимического исследований с клинической картиной и другими лабораторными методами исследований, позволят врачам-гематологам и врачам-патологоанатомам получить полноценную и многогранную информацию о костномозговом кроветворении у больных ОЛ.

Выводы.

1. У 20% больных острыми миелоидными лейкозами на момент диагностики заболевания гистологическая картина костного мозга не является характерной, а соответствует таковой при миелопролиферативных заболеваниях и определяет неблагоприятный прогноз заболевания как в плане достижения полной ремиссии (011=30), так и продолжительности жизни (011=18)

2. Гистологический мониторинг выявляет нарастание гипоплазии кроветворной ткани, которая достигает максимальной выраженности к третьему курсу, сохраняется на протяжении всего лечения, сопровождается развитием вторичных миелодиспластических изменений у 75-90% больных преимущественно в эритроидном и мегакариоцитарном ростках и не коррелирует с прогнозом заболевания

3. На фоне терапии менее чем у 50% больных определяется нормальная реконституция кроветворной ткани, причем отмечается более раннее восстановление эритроидного и мегакариоцитарного ростков, значимое увеличение количества макрофагов (с 0 до 20), а при резистентном течении заболевания - увеличение количества Т-лимфоцитов (с 1% до 8%)

4. На момент диагностики острого лейкоза количество сосудов в костном мозге значимо превышает таковое у доноров: при ОМЛ - в 4 раза, при ОЛЛ -в 7 раз. На фоне химиотерапии количество сосудов уменьшается до нормальных показателей у больных в полной ремиссии заболевания и не изменяется при рефрактерном течении.

5. Экспрессия матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов в костном мозге у больных острыми лейкозами отличается от таковой у доноров, но соответствует показателям у больных с гаптеновым

агранулоцитозом, что свидетельствует о том, что эти ферменты характеризуют такие свойства гемопоэтических клеток (опухолевых и нормальных), как способность к ремоделированию внеклеточного матрикса после повреждающего воздействия, способность к репопуляции и миграции и не являются факторами риска.

6. В костном мозге больных ОЛ на момент диагностики заболевания значительно чаще определяются маркеры вирусов простого герпеса I и II типов по сравнению с маркерами вирусов Эпштейна-Барр и цитомегалии -40%, 20% и 0, соответственно; при этом на фоне лечения частота выявления вирусов простого герпеса I и II типов достоверно увеличивается, а вирусов Эпштейна-Барр и цитомегалии не изменяется. Частота выявления маркеров вирусов гепатита В и С возрастает с 5% до 13%.

7. Развитие длительных и глубоких аплазий кроветворной ткани на фоне ХТ отмечается редко и только у больных ОМЛ (3,2%). Основными причинами развития этих состояний являются инфицированность больных вирусом гепатита С или резистентная форма ОЛ.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1) Гайдамака Н.В., Паровичникова E.H., Завалишина Л.Э. Экспрессия матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов в костном мозге у больных острыми лейкозами. Труды конференции «XXXI Итоговая конференция молодых ученых». Москва, 16-30 марта 2009 года. Стр. 67-68.

2) Гайдамака Н.В., Паровичникова E.H., Завалишина Л.Э., Савченко В.Г., Франк Г.А. Экспрессия матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов в костном мозге у больных острыми лейкозами. Гематология и трансфузиология, 2009, № 2, ар. 3-10.

3) Гайдамака Н.В., Паровичникова E.H., Завалишина Л.Э., Савченко В.Г., Франк Г.А. Значимость матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов в норме, онкологии и онкогематологии. Терапевтический архив, 2009, № 7, стр. 91-96.

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД№ 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 22.04.2010 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,68 Печать авторефератов (495)730-47-74,778-45-60