Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние сосудов органов брюшной полости при внепеченочной портальной гипертензии у детей

с

.... РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

V НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ РАМН

На правах рукописи

©ИЛЬЧАГОВА Ольга Дмитриевна

СОСТОЯНИЕ СОСУДОВ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ .

14.G0.09 - Педиатрия 14.Q0.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1994

/ / О ■

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН.

Научные руководители : доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Дворяковский И.В. Леонтьев А.Ф.

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Чистова Л.В. Шерцингер А.Г.

Ведущая организация - Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится 1994 г. в час. на

заседании диссертационного совета К 001.24.01 в НИИ педиатрии РАМН по адресу:

117963, ГСП - 1, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН. Автореферат разослан " " ПкТл^^Л-^ 1994 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Фомина ОМ.

Актуальность работы. Портальная гипертензия у детей развивается за счет первичного поражения вен портальной системы или внепеченочной блокада портального кровообращения ( Леонтьев А.Ф. 1983 г. , Сенякович В.М.1992 г. , Ако.тлн В.Г.1970 г., РопсЬшс! Е .VI. 19Е5 г. ). Хроническое повышение -давления в портальной системе приводит к выраженным изменениям сосудов, спленомегалии, асциту и возникновению тяжелого осложнения этого заболевания - кровотечению из варикозно расширенных вен пищевода, которое угрожает жизни ребенка. Единственным эффективным методом лечения внепеченочной портальной гилертензии ( ВПГ) является создание различных 5идов портокавальных анастомозов (Леонтьев А.Ф. 1983г., Сенякович В.М. 1992г., Шавров А.А. 1993г., Лебезез В.М. 1994г.).

До настоящего времени диагностика анатомических и гемодинамических изменений в портальной системе при выборе метода шунтирования осуществлялась с помощью сложных и травматичных сосудоконтрасгных методов исследования. Хотя эти методы дают полную анатомическую картину магистральных сосудов и информацию о коллатеральном кровообращении ( Осипов Ю.Н. и соавт.19б8г., Леонтьев А.О. 1963г.,1983г., Сенякович В.М. 1992г. и др. ) , но они являются травматичными, не безопасными для больного и. дорогостоящими. Использование сосудоконтрасгных методов не позволяло объективно оценить кровоток -и осуществлять гемодинамический контроль в сосудах., портальной системы до и после оперативного лечения. Наиболее сложной проблемой был выбор размера шунта, который бы обеспечивал надежную защиту от пищеводно-желудочного кровотечения и сохранял перфузию печени портальной кровью.

С внедрением в педиатрическую практику ультразвуковых методов, в особенности допплерографии, стало возможным решение этих проблем. Однако, в литературе нам удалось найти лишь отдельные сообщения о результатах применения этого метода у взрослых больных, в основном с циррозом печени. В настоящее время отсутствуют данные , касающиеся размеров сосудов портальной системы и кровотока по ним, как в норме, так и при портальной гипертензии у детей , нет результатов динамики изменений кровотока после портокавального шунтирования ( ПКШ ) у детей с ВПГ, не был известен адекватный объем ПКШ. Не проводилось сравнительного анализа применения ультразвуковых и сосудоконтрасгных методов исследования в оценке сосудов органов

брюшной полости и не определена роль каждого из методов в обследовании детей с ВПГ. Результаты исследований, которые можно ¡¿случить с помощью эхо- и допплерографии, являются важными не только с практической, но с научной, точки зрения для решения проблем патогенеза ВПГ и путей хирургической коррекции этого заболевания.

Цель работы: с помощью ультразвуковых методов исследования оценить состояние сосудов органов брюшной полости и их гемодинамику при ВПГ у детей до и после порто-кавального шунтирования (ПКШ). Задачи исследования:

1. Установить возрастные показатели размеров сосудов и характер кровотока по ним у детей.

2. Разработать методику допплерографии (ДГ) сосудов органов брюшной полости при ВПГ у детей.

3. Провести сразнительный анализ состояния сосудов и их кровотока до и после порто-кавального шунтирования с помощью эхо- и допплерографии.

4. Провести сравнительный анализ данных ультразвуковых и сосудоконтрастных методоз исследовг!!; л для уточнения показаний к применению сосудоконтрастных методов при обследовании детей с ВПГ .

Научная новизна. Впервые получены возрастные показатели размеров портальных сосудса - воротной (ВВ), селезеночной (СВ) вен и кровотока по ним, а также кровотока по селезеночной артерии ( СА ). Впервые выявлены закономерности морфологических изменений в воротной и селезеночной венах и особенности кровотока в сосудах органов брюшной полости у детей с ВПГ до операции с помощью допплерографии.

Проведен сравнительный анализ ультразвуковых и сосудоконтрастных методов исследования у детей с ВПГ до оперативного лечения и определена роль каждого из методов в .обследовании детей с этой патологией ...

Проведена оценка изменений гемодинамики и измерен объём ПКШ после спленоренального анастомоза бок в бок (CPA 6-6), мезентерикоказального анастомоза бок в бок {МКА б-б) и селективного дистального сппеноренального анастомоза конец в

бок( ДСРА к-б).

Выявлены функционально активные анастомозы в зависимости от: степени снижения портального., давления в брыжеечной .и селезеночной зонах, ..общего .объёма портального кровотока через анастомоз и изменений гемодинамики в сосудах бассейна воротной вены. Выявлены эхо- и допплерографические признаки проходимости ПКА. Метод цветной допплерографии позволил с большей точностью оценить проходимость анастомозов и направление кровотока по сосудам, составляющим анастомоз. Установлено, что после ПКШ перфузия в печени сохраняется, хотя и в минимальном объеме. Доказано, что шунты с ограниченным диаметром обеспечивают адекватную декомпрессию портальной системы. Определены наиболее оптимальные размеры портокавальных анастомозов.

Установлен общий объем ПКШ у детей в отдаленные сроки после операции. Впервые показана ценность проведенного портокавального шунтирования, положительные отдаленные результаты которого свидетельствуют о закрытии артериовенозного шунтирования и компенсации портального кровообращения у детей с ВПГ, преимущественно раннего возраста.

Практическая значимость. Полученные в работе данные позволяют говорить о необходимости широкого применения эхо- и допплерографии для оценки состояния портальных сосудов и кровотока по ним до и после портокавального шунтирования у детей с ВПГ. С помощью методов эхо- и допплерографии можно определить размеры сосудов портальной системы (воротной, селезёночной, нижней полой вен), кровоток по ним, а также по селезеночной и печеночной артериям, оценить направление и характер их кровотока. Допплерография позволяет судить о степени портальной гипертензии и степени нарушения портального кровообращения, что помогает хирургам в предварительном выборе метода шунтирования, который окончательно выбирается непосредственно во время операции.

Впервые обнаруженная обратнопропорциональная зависимость линейной скорости кровотока в СВ и СА от величины портального давления (по данным мезентерикоманометрии),. позволяет судить о степени портальной гипертензии у детей. Выработанная балльная оценка помогает оценить тяжесть портальной гипертензии по

степени гипартензии и степени нарушения портального кровообращения. Определяемая линейная скорость кровотока в СВ может служить достоверным показателем в оценке острых изменений портального кровообращения. Выявлен наиболее оптимальный вид ПКА - CPA б-б с ограниченным сбросом. Определены наиболее рациональные размеры ПКА от 8.5 до 10.38 мм (в среднем 9.39 мм). Установлен'адекватный объем ПКШ не более 1 л/мин. Полученные положительные отдаленные результаты ПКШ, преимущественно у де1ей 5-8 лет , позволяют сделать вывод о необходимости проведения декомпрессии портальной системы в более раннем возрасте до развития

----- . необратимых изменений в органах бассейна воротной вены. Доказана ведущая роль

ультразвуковых методов при обследовании детей с ВПГ как достаточно надежных, информативных, безопасных, что позволяет ограничить применение сосудоконтр^ст-ных методов и снизить травматичность обследования детей с ВПГ.

Результаты работы внедрены в отделении плановой хирургии и лаборатории ультразвуковой и рентгенодиагностики.

I Разработанная методика допплерографии сосудов портальной системы у детей

как в норме, так и при ВПГ может быть рекомендована для широкого внедрения этого метода в клиническую практику при обследовании детей с портальной гипертензией, а также при различной патологии, при которой имеется заинтересованность системы воротной вены.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно -практической конференции посвященной проблеме портальной гипертензии у детей, в ДКБ № 13 им. Филатова (1993 г.), на 2-ом съезде Российской ассоциации врачей' ,ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии с мехедународньм участием, Москва, (1994 г.), на 2-ой научной конференции "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии*, Киров, (1993 г.).

Структура и объем диссертации . Диссертация состоит из введения , обзора литературы , Ц глав , заключения , выводов , практических рекомендаций , указателя литературы. Работа выполнена на ^^^сграницах машинописного текст. Библиография в ключает ¡3 ¿источников отечественных и/¿¿иностранных автороз . Текст иллюстрирует

графиков , "£() рисунков ,

'foLr фотографий .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В данной работе обобщены результаты обслЕДОвгния ¿5 детей . ;<непеченочной портальной гипертенэией s возрасте от 3 до 14 лет до и после пгртокасального шутировання , находившихся нз лечении в отделении плановой хирургии ( руководитель-заслуженный деятель наук Российской Федерации , профессор Ленюшкин А. И. ) и обследовании в отделении ультразвуковой и рентгенодиагностики { руководитель-профессор , доктор медицинских наук Дворякоескин И. В. ) , НИИ педиатрии РАМН (директор - академик РАМН , профессор М. Я. Студеникнн) за период с 1991 по 1993 годы. Из них 34 детям выполнено спленоренальное шунтирование бок в бок , 7 -мезентерикокавальное бок в бок , 1 - кавамезентериальное конец в бок, 4 - селективное дистальное спленоренальное конец в бок . В катамнезе от года до 5 лет было обследовано 50 детей в Еозрасте от 3 до 18 лет после портокавалънопо шунтирования, 32 ребенка из которых не исследовались до оперативного лечения ( кз них 22 после спленоренальных анастомозов бок в бок, 10 - после мезентерикокавальных анастомозов бок в бок ), 18 детей из 50 уже были обследованы непосредственно после операции (12 после спленоренальных анастомозов бок в бок и 6 после мезентерикокавальных анастомозов бок о бок ) . Общее количество обследованных детей с ВПГ составило 78 детей. Контрольную' группу составили 54 здоровых ребенка в возрасте от 7 до 15 лет, которые прошли предварительное обследование . Средний возраст детей по группам составил : в основной группе с ВПГ 7.78 ± 0.35 лет, в группе катамнестических больных 9.07 + 0.93 , контрольной группе - 10.4 + 0.35 лет. Так как возраст детей различался в каждой группе , для возможности сравнения полученных результатов были вычислены уравнения регрессии должных величин ЭХО- и ДГ показателей для диаметров ВВ, СВ , объемной скорости кровотока ВВ , пульсового индекса СА - по возрасту , объемной скорости кровотока СВ - по площади поверхности тела. Должная величина была принята за 1 , что в процентном отношении составляло 100 % .

До операции проводились сосудоконтрастные ( спленопортография ) и ультразвуковые ( эхография и допплерография ) методы исследования. После операции основным методом исследования являлась эхо- и допплерография , которая выполнялась непосредственно после портокавального шунтирования и в отдаленные сроки. Все

ультразвуковые исследования выполнялись на диагностическом аппарате SSH-100 А фирмы " TOSHIBA " с использованием конвексного датчика частотой 5 Мгц для эхографии и секторного датчика частотой 2,5 Мгц для допплерографии. Допплорография с цветным кодированием кровотока'выполнялась на аппарате SSD- 630 фирмы " ALOKA " с использованием конвексного датчика с частотой 2,5 Мгц. Все ультразвуковые исследования проводились одномоментно утром натощак за 5-20 дней до операции и через 2-3 недели после операции.

До операции оценивалось состояние желчного пузыря, паренхимы печени, селезенки, поджелудочной железы , воротной , селезеночной вен , измерялся их диаметр (в мм) и оценивался кровоток по ним , а также в селезеночной и печеночной артериях . У детей контрольной группы помимо диаметра ствола воротной вены , определялся диаметр ее правой и-левой ьетвей, а показатели кровотока регистрировались в стволе воротной вены , в селезеночной вене и селезеночной артерии . Учитывая то , что у детей с ВПГ воротная вена аномально развита , диаметр ее и кровоток по .¡ей определялся в наиболее доступны;; для исследования местах: или в области бифуркации, или в наибрлее ш;"'жоц месте б случаях ангисматозной трансформации. Диаметр селезеночной вены п показатели кроаотска измерялись б д: ¡стальном ее отдела ( в области сорог ссдгзг..ки ). Крозотох по венам оценивали по таким показателям как : линейная скорссгь (м/сок), площадь сечения (мм!) , объемная скорость кровотока (л/ м»,н), а по артериям ка.< - средняя и ^акснмальнгя скорость (м/се::) и пульсовой индекс (усл. ед.).

Параллельно до операции и во вр-2мя опгргц/и выполнялись сосудсконгрустные методы исследования у детей для уточнения локализации и степени 6/юхгды ВВ , индивидуальных особенностей анатомии магистральных сосудов и коллатерального кровообращения одномоментно с измерением портального давления . У 39 детей была выполнена спленопортография (СПГ). в том числе со спленоманометрией (СММ) у 30 из них. Мезентернкопортогрпфия (МПГ) во время операции проводилась у 7 детей из 39 и еще у одного ребенка , поступившего после спленэктомии. Остальным 7 детям контрастирование портальной системы производилось с помощью одномоментной СПГ и МПГ также во время операции. Со время операцчи измерялось давление в селезенке

и отечно."! вене jo и после кукучения анастомоза.

Г!ос"Р операц'-м проводилось исследовакмз тех .кэсосуров , ооог'-го о: о- и 'со по.' .'.о зену , но о'олопь о.о.'ор'*-" ■■ ■ ;:ог::ого \'y¡<о;:. :гг ¡o-oот-о г ;, голого'.! о, гига ч On^HH^Djvv.b орохо.-у-г'ооть шунте?. . y o : -л oo .t o. .o: ле.-ve к pe г ото n .1 no

'.'.T'rTJU!1''^: " к шунту , поосчьтыгооо. :'.' ш oóo гооьотока1 or j -.....г- р сом'^тел'-мь'Х

: r.yril;: гп,с>чпл?рогрг"^ ,, , .маттам, цсзт.1т.'л коосрогзн.-оо, -ро(.отс».з.

Ооооботка norv'-O'-K ,, ,о-о ■ - грои-гоооого. ни II М-:о.о _ ; ■ - у.\ ■ о. о - >. о : о _ 23Í2X4U с noMOL'ib.o п.-^етоо oí'-"стичесои:. npcrpaii л 'Suüpoo-"1:огГ, 'ÍUtoo о!о' л'сс. оп-рнооть результатов èt.ir.i ооонтгно г,о ,:i . теп .я ^lYi-p.'-Cvoope'-rrr-. . 'о.р, .ri''

/'НО.<':;з розу,' uraTcri -<cc,o>po:, >-'|,й ES. Co> . СЛ и< '.:р:оотокг ) .-'í " .o-o,. o ml í ;ой группе гоого-г:. с -opoacTui-: : :i tpnr ;o ; - . " o ' or

^ ; . ' ' o : - .р'ламотрог' со о о о na h ор о * . 1 о ; короню.'* гон:.; г г : г. г i 1 11 с

■,o:oö : - : г.ьет и со; го?- .-О'О/ . '¡с',, что с s и до". ~л> г,"сует со ;т: '.п-.v-.чом с:-.1 . ■ гру -г,-о:т;ольпой а о.;:д'осо1 осо::,и л^оо ; ; о п:г-гг»., ( То Гló I !

То'-г-цг -:г '

уМ^ЕГгЫ cc:y¿7os // :,atejv-i ■■тссотспа г:о всу.г.ок, CLJr.j£HQ4!-:c¡~¡ С:..у:у ::чочно;> ,"-3<v-,-"',-// у ееп-.- " ¡:¿pr.¿

/ - - Г ' ! ■ I . ' Г"1 ' -lO-n^r г,,.

\':>d, (м-; i 7. 0.2Г , 7.39 ! с 7.- ô±0. Vi

; f. ; o.iH±o.Ub 1 7.Ü9±0.25 с 1.13+0.15

vrd^nM', ; -, Г J ' ■ 10 ¡ 2.82Í0.12 1 /.S?±0.1S 2.5Э±0.;0

V = v (м/с; 1 0. 17±3.0l 0.17Í0.01 I j.13±n.m 0.17±0.01

VP,; (л/1/.»4¡ ' 0. г --о о ^ 0.3S±Q.0-1 ¡ O.ul-O/o по 0.'iDZ0.03

VI o (i.v:J ! Í: ; 5.25—0.1 ^ a ; 5.;S=".0.27 о Ь.;3±0, и

1 оу ÍH/'c) ! л It-i-n 0' 0.17±0.D1 ! fi.ie±0.01 0.15±С.01

Vl..q (л/мин) i :э±ао5 i 0.27±0.02 n : 0.27:1 Э.03 с 0.2ч±0.0"|

i.Lw (и/с) I и 'JiO.OÓ ! 0.47±0.C2 a 1 Ü.Í1±?.C2 Ь 0.-^0.01

ALv (M,''о) I3' ! 0.73±0.05 i a.C)E±o.yí 0.67+0.02

ci (усл. ср..) . 'i. ¡ 1.06±0.0« I Í.ic-LMO 1.02±0.02

r'i '"OOp.CTOI '"Oro ! 2 :"p;0 Мгоо

а - р,оо".:то""':1г:^ ' "г' ' - op roynnc'í 7-' ' и 10-12 "гт (р Р 0.05 ); b - ;:'.::::(:г:;:югт-, г о- о; j-::: г. : г y : руг,!-.:"; 10~'¡2 on и 13-15 г от íp < 0.05 ); с - досгогернссть сслычия Mî^v.y группой 7-9 лот и 13-15 .гот (р < 0.05 ).

\ФсI - диаметр осносного ствола воротной вены; УРс!2 - диаметр правой ветви воротной вены; УРй3 - диаметр леаой еетзи воротной вены; уру - линейная скорость по воротной вене;

УРц - объемный кровоток по воротной вене;. .....

У1_с1 - диаметр селезеночной вены;

- линей;»ая скорость по селезеночной вене;

- объемный кровотох по селезеночной вене;

А1_у - средняя скорость кровотока селезеночной артерии; АЬ/ - максимальная скорость кровотока селезеночной артерии; р1 - пульсовой индекс селезеночной артерии.

Линейная скорость крозотока в В5 и СВ не менялась с возрастом и не зависела ог показателей физического развития ребенка (веса, роста, пг,оц^ди поверхности тела), та.экс ка:с » линсйяая скорость крозото:са с СЛ. Объемный кровоток в венах был подссрхпи значительным индивидуальным колебаниям, но при ерзвнителмном анализа пока.5зТчлле,1 по возрастным группам отмщалось его достоверное усалича:«ие г. ЗВ и С^. А?:-.лиз корреляционной взаимосвязи кровотока по СА не обнаружил зззиси^ости его ерздчей и максимальной счорости от возраста, за исключением достоверного \зеличеп«я сраднай скорости кровотока & СА а препубертатном периоде . Показатели пул:-сотого индекс, СА изменялись а пределах от 1.06 до 1.13 усл.ед. й из было замечено его достоверного различия в возрасти*.:-: ;,>:пах. Данные представлены ь табл. М: 1. До оперл4ИУ анализ состоянья сосудов портальной систс^.ы у дегей с ВПГ г.о.слзал, что у большинства детей воротная пена была ппедстазлин-э конгломератом акгиомато;мор.'л^Н11чХ ссс/доз , у остальных просг-гт основного стьола был с/л:ен, стенки утол^е!,г.: . а дистальнее ствол делился на сеть мелких изиитых сосудов. Селезеночная ьона з балыиинстзе случаев была иззита и расширена. У 4 детей она .представляла сеть мелккл раздробленных сос/доз. Таким образом, у Есех детей эхография подтвердим.! диагноз БПГ и позволила вошиить индивидуальные особенности поражения магистральных зон. Сллснолортограри;» и о ;.сех случаях также подтвпр чилп диагноз ВПГ, но ^есто блечэды кс^прастирозалось ко во гезх слу—ях. В заьисимссти о г рентгенологической картины было зыделено 3 гчпа нарушения портального кровообращения. К 1 ты,у ( 1 группа ) были отнесены дети, у которых сохранялся естественный венозный отто.ч от с.2Лазенки к С!:>., ко 2 тп ( 2 группа ) - дети , ^ которых контрастпро^аллсь лишь СБ, с дел "-с кре.-ь отт^са-лс пз ¡.олпатераля?':,

преимущественно гастроэзсфагеальной зоны, к 3 типу (3 группа ) - г. гти , у которых определялись только коллатерзли. 5 зависимости от степени порталы.ой гипертензни также было выделено 3 группы больных: 1 группа с легкой степенью (<300 мм водного, столба}, 2 группа со средней степенью ( от > 300 содн. ст.) и 3 группа с тяжелой степенно портальной гилерзекзии ( > 400 мм всдн. ст.). 3 типа нарушена гемод.чна.^ихн портального кровообращения и 3 степени портальной гигертензии оц^нирлчпсь ссстзстственно с 3 балла, что поззолило разработать баллы-уго оценку степени нзру^дения портального кровообращения. При легкой степени нарушения (2-3 бгллэ) сохранялась портальная перфузия печени, при средней (4 балла) - отмечалось существенно"? нзруи.ение з »-угри печеночной гемодинамики пс;м значительном угелкченчи портального даолеь/я. гри тяжело^ (5-6 баллоз), несмотря на сысоку.э стглень портальной гипертензик, портальная крозь в гечень поступала с миничгл^ном объеме.

Анализ резуп'-татоз изменений диаметре?, портальных сосудов и кровотока ч есхудах орггноз брюшной гол ост п у детом с ВПГ , полученных до оперативного лзчог'.ия ч сраЕненин с контрольной группой, позволил :ыяг,ить следующие особ«, иное п-. :

1. в тех случаях , когда сохранялись учаегки ■/оротной и-еня, не было г^лглено различий ил ди." метра с не ильными размерами эенм ;

2. достогерно угенымалась л^нейьэп скорость г» г'3 (р<0.05) и отмечалось некоторое снижение объемного крозотока го ней;

2. днзмстр СВ и ее объемный ¡-ровоток достсзармо (р<0.05) ;

•1. лИН2ИК2Я скорость кросоточз з СВ не сиичалгсь от контрольной группы ; 5. отмечалась н?зн?чительное узеличени? средней и максимальной скорости крозотока по СА и достоверно позышался ее пульссзой "ндекс (р<0.05), рис. 1,2.

Таким образом , у детей с ЕПГ изменялась го модинамича в пененных сосудах' и селезеночной артсг?ин под псз" -"станем посы^еичогс портального дг.зленил.

Необходимо отметить , что мм смогли определите показатели кровотока по ПА только у 4 больных до операции , которые соответственно составили : максимальн?я скозоспь - 0.49 + 0.05 м /сек , средняя скорость - 0.23 4; 0.04 н/сек , г.ульсозой индекс - 1.42 усл. (средние показатели). Вероятно, это б^'ло связано с аномальным расположением сосудоз зтой зоны.

Диамепры сосудов портальной системы и допплерографичеовве показатели их кровотока.

- Контрольная группа

Рис. № 1

а - достоверность различия между контрольной группой и группой детей до операции (р < 0.05);

б - достоверность различия между группой детей до операции и после операции в ближайшие сроки (р < 0.05);

в - достоверность различия между группой детей обследованных после операции в ближайшие и отдаленные фоки (р < 0.05);

г - достоверность различия между контрольной группой и группой детей после операции в отдаленные сроки (р < 0.05).

Примечание: показатели контрольной группы представленны в абсолютных значениях ' • в таблице 1. ■ •

Допплерографические показатели кровотока по селезеночной артерии

Рис. N= 2

а - достоверность различия между контрольной группой и группой детей 'до операции (р < 0.05);

б - достоверность различия мсхда группой детей до операции и после операции в ближайшие сроки (р < 0,05);

в - достоверность различия меху;'/ грулгой детей обсле;,оранных после операции в ближайшие и отдаленные сроки {р < 0.05). '

Была выявлена обратнопропорциональная взаимосвязь линейной скорости кровотока в СВ (рис.3) и СА с величиной портального давления (р<0.05), что позволяет

косвенно судить о степени портельнои гипертензии.

Взаимосвязь линейной скорости кровотока в селезеночной вене с давлением в брыжечнэй вене до наложения портокавального

анастомоза

€00 -

с;

I 550 -

п.

ь 0 500 -

450 -

0

г 400 -

я

£ 350 -

0

^ 300 -

X

а 250 -

а

¡г 200 -

о о 150 -

<у •с 100 -

50 1

УЯО 6= 2.519»Х4 -1.483*Х3 +0.3142<Х2 -0303*Х+0.0015

—-»— • о Ф о

//1оС1т>аерно лничикми кнтс-рзд.*\

Т"

Т

0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12 0.14 0.16 0.1Г5 020 0.22

Линейная скорость кровотока в селезеночной вене

•-----------.- область, достоверности (р < 0.05)

Рис. № 3.

Таким же ориентиром может служить пульсовой индекс СА, который был прямо взаимосвязан с величиной портального даоления (р<0.05). При амалксе наших данных, полученных с помощью допп.перографии и использования балльной оценки тяжести портальной гипертензии была выявлена более достоверная обратнопропорциональная зависимость с линейной скоростью кровотока в СВ ( р<0.05). Таким образом , линейная скорость кровотока в СВ является достоверным показателем в оценке тяжести патологического процесса у детей с ВПГ . Замедление линейной скорости кровотока в СВ ниже 0.09 м/'сеч свидетельствует о высоком портальном давлении и резко выраженном нарушении портальной гемодинамики со всеми вытекающими последствиями: быстрым прогрессированием заболевания , высокой степенью риска развития пишеводно -желудочного кровотечения м необходимостью в кратчайшие сроки прведения декомпрессивных операций.

Анализ портоманометрии показал, что давление в селезенке было несколько выше, чем в брыжеечных венах (321.5 + 1.5 мм водного столба (з.с.)) как при закрытой брюшной полости (382-67 ± 5.36 мм в.е.), так и при интраоперационном измерении (333.75 ± 1.87 мм в.с,): Данные СММ до операции были выше, чем во время операции, что объяснялось влиянием внутрибрюшного давления. С' другой стороны, у детей с нарушенным сообщение« различных зон портальной системы давление в селезенке оказалось несколько ниже за счет резко выраженного коллатерального кровообращения в области селезенки. В целом же, данные СММ во время операции мало чем отличались от МММ, но при сопоставлении результатов портоманометрии с допплерографическимн показателями портальной гемодинамики мы ориентировались на данные МММ, т.к. о этом случае давление измерялось непосредственно в вене и в меношей степени было подвержено влиянию случайных факторов.

Анализ наших данных не обнаружил корреляционной связи между степенью нарушения естественной портальной гемодинамики и величиной портального давления Наиболее тяжелыми случаями следует признать 3 группу больных , когда несмотря на развитое коллатеральное кроаообращение , сохраняется высокое портальное давление.

При сопоставлении данных зхо и спленопортографии до оперативного вмешательства СПГ и эхография показали полное совпадение диаметра СВ ( р < 0.0001 ) , отмечалась слабая корреляция диаметра СВ по данным СПГ с ростом ребенка ( г = 0.32 , р < 0.05) и более значимая корреляция диаметра СВ с диаметром ВВ ( г= 0.57 , р < 0.0001 ). Однако, по данным ультразвуковых и сосудоконтрастных методов не было обнаружено зависимости степени увеличения портального давления от диаметра сосудов. Преимуществом эхографии являлась возможность определения сосуда практически на

I

всем его протяжении вне зависимости от характера кровотока . Недостатками ультразвуковых методов было получение фрагментированного изображения портальной системы и неполная информация о коллатеральном кровообращении, что восполнялось спленопортографией. Сравнительный анализ результатов эхо- и допплерографии со спленопортографией у детей с ВПГ до операции показал , что ультразвуковые и сосудококграсгные методы взаимно дополняют дру." друп, но ультразвуковые методы являются безопасными, болов информативными и надежными в оценке сосудов оргаиоа

Таблица № 2

Диаметры сосудов и показатели их кровотока у детей с ВПГ в зависимости от вида портокавалъноео шунтирования.

СРА бок в бок

Вид сосуда Показатель До операции После операции р)

Воротная Диаметр ВВ 130 ± 6

есна Линейная скорость 0.1210.01

( ОВ } Сбьемный кровоток 62 1: 10 .

Селетеночная Диаметр СВ 157 ± 7

вена Линейная скорость 0.151-01

( С8 ) Обмякая скорость 2101 22

Селезеночная Средняя скорость 0,45±0.02 0.7710.03

( СА ) Пульсовой индекс 116 ± 4

Артерия Максимальная

. скорость

74 1 6 0.1110.01 40 ±5 1031 7 <Ш±0.01 292 ±40

> 0.05

<0 05

> 0.05

< 0.01

< 0.05

0.5210.02 < 0.01 0.83±0.03 > 0.05 101 ±2 <0.01

МКА бок в бок До операции После операции Р2

104 ± 16 0.1410,01 102 ± 3 137 1 12 0.16±0.01 183 ± 23 0.3Э10.С5

60 ± 11

68 1 19 132 ±20 0.21±0.02 334 ± 100 0.61±0.04

139 £12 103 ± 9

< 0.05

0.1210.01 >0.05

< 0.05 > 0.05 <0.02

< 0.05

< 0.01

0./010.07 0.9310.05 < 0.02

< 0.01

Селективный ДСРА Конец а бок До операции После операции р^

145 ± 18 0.14±0.02 130 ± 10 194 ± 14 0.13±0.02 227 ± 43 0.4110.06 0.7210.08 1201 19

110 126 0.1210.02 105 ± 33 165 1 13 0.1910.02 214 ±33 0.3510.01 0.6210.04 118 1 8

>0.05

> 0.05

> 0.05

> 0.05

> 0.С5

> 0.05

> 0.05

Примечание. показатели диаметров, объемного кровотока и пульсового индекса даны в процентном отношении к должным величинам, а показатели линейной скорости в абсолютных величинах.

р, , р3 , р3 - достоверность различия между соответствующими группами величин.

брюшной полости и их гемодинамики. Зная размеры портальных сосудов, анатомические их особенности и выраженность их изменений , степень портальной гипертензии по данным линейной скорости кровотока в СВ , с помощью эхо - и допплерографии можно выбрать наиболее оптимальные сроки и метод портокавального шунтирования . В тех случаях , когда ультразвуковые методы не дают достаточной и объективной информации о состоянии магистральных сосудов портальной системы, и, с целью дифференциальной диагностики портальной гипертензии у детей, следует выполнять сссудоконтрастные методы исследования. Однако, вид и сроки оперативного вмешательства должны выбираться индивидуально в каждом конкретном случае с учетом всех особенностей портального кровообращения.

После операции анализ результатов, полученных после ПКШ в ближайшем послеоперационном периоде, показал проходимость анастомозоз во всех 45 наблюдениях (100 %). В тех случаях, когда визуализация анастомозов при обычной допплерографии была недостаточно четкой, это исспедование дополнялось цветной допплерографией и подтверждало их .проходимость. Были установлены ультразвуковые признаки, проходимости анастомозов;

1. определяемый по слуху характерный резкий свистящий звук в области анастомоза;

2. высокоамплитудная допплеровская кривая кровотока указывающая" наиысокуй скорость кровотока в зоне анастомоза и турбулентный характер кровотока

3. определение кроБотока по приводящим сосудам по направлению к шунту;

4. расширение проксимального отдела нижней полой вены и значительное увеличение объема кровотока в ней до впадения почечных вен при МКА б - б.

Впервые нами был подсчитан объем портального кровотока через различные виды анастомозов с ограниченным сбросом крови , что составило: 1.09 + 0.12 л/мин при CPA бок в бек ; 1.04 ± 0.27 л/мин при МКА бок в бок ; 0.42 ± 0.03 л/мин при селективном ДСРА. При КМА конец в бок мы можем сообщить только о наблюдении у 1 больного, объем кровотока которого через шунт был равен 1.79 л/мин. При CPA б-б определялось встречное направление двюкения кроьи в проксимальном и д:'.стальном участках селезеночной вены по отношению к шунту, при селективном ДСРА к-6 - однонаправленный поток по . дистальному участку селезеночной вены к шунту и однонаправленный кровоток, но с разной

скоростью по нижней голой вене при МКА 6-6.

Диаметр шунтов колебался от 8.5 до 10.38 мм (в среднем 9.38 + 0.55 мм), диаметр СРА.бок в бок - 9.25 ± 0.19 мм , МКА бок в бок 10.38 ± 0.26 мм , селективных ДСРА конец в бок - 8.5 ± 0.5 мм , что позволяло ограничивать объем сброса портальной крови .

После операции изменялись размеры сосудов и соответственно менялся кровоток по ним (рис. 1, 2):

1. достоверно уменьшался диаметр ВВ и ее объемный кровоток ( р< 0.05), линейная скорость кровотока в ней оставалась прежней;

2. диаметр СВ имел тенденцию к увеличению, достоверно увеличивались ее линейная и объемная скорость кровотока (р<0.05), а также средняя скорость по СА (р<0.05), максимальная скорость СА имела тенденцию к увеличению ;

3. отмечалось достоверное снижение пульсового индекса СА ( р<0.05 ). Показатели кровотока по печеночной артерии ( ПА ) после шунтирования мы уже

смогли зарегистрировать у 14 больных , которые составили : средняя скорость 0.36 ± 0.04 м/сек', максимальная- 0.62 ± 0.04 м/сек и пульсовой индекс 1.23 ±' 0.05 усл.ед. , что косвенно свидетельствует об увеличении артериального притока к печени и снижении сосудистого сопротивления в ней.

После ПКШ достоверно снижалось давление как в селезенке до 266 + 9 мм (до шунтирования 333.72 ± 1.87 мм), так и в брыжеечных венах до 228 + 10 мм (до шунтирования 321.33 + 1.50мм) .Снижение портального давления зависило от степени декомпресии брыжеечной и селезеночной зон портальной системы. После CPA б-б получен наиболее равномерный и достаточно выраженный декомпрессивный эффект как в селезенке - на 21.3 % (от 333 + 15 до 262 + 10 мм в. ст.), так и в брыжеечных венах на 25.8 % (от 318 ± 12 до 236 ± 9 мм в. ст.); посла МКА б-б в селезенке снижалось на 20 % (от 356 ± 24 до 235 ± 13 мм в. ст.) и брыжеечных венах практически до нормы на 55.2 % (от 344 + 20 до 154 + 13 мм в. ст.) , после селективных CPA к-б давление в селезенке снижалось на 17.9% (от 328 ± 31 до 270 ± 49 мм в. ст.), а в брыжеечных венах незначительно на 5.6 %( от 312 + 32 до 295 ± 43 мм в. ст.).

Таким образом , наблюдался положительный эффект при всех видах ПКШ, но максимальное снижение портального давления отмечалось после МКА. У всех детей

происходило сокращение кровотока в ВВ , но перфузия печенн портальной кроа^ю сохранялась, хотя и в уменьшенном объеме. Снижение пульсового индекса в СА и ПА после шунтирования связано с прекращением патологического воздействия гипертензии и значительным уменьшением сосудистого сопротивления оттоку портальной крови и.з селезенки и притоку ее к печенн. Однако, в ближайшем послеоперационном периода не отмечалось ликвидации гипердинамической циркуляции в порталоной системе .

Эхе- и допплерографическое обследование детей поел; различных епдоь портоказального иутироеания позволило выявить ря:* структурных и функциональных изменений ( тг.бл. 2 ) : отмечалось достоверное ymohcljohhc диаметрэ ВВ кек после CPA б-б, так и после МКА 6-6 и имелась тенденция к уменьшению дизметса ЁВ после селективных ДСРА к-с, после ьсех видов шунтируемых анастомозов не было еь:я£/.енс достоверных различий линейной скорости кроаотока по ВВ; достоверно снижался объемный кровоток в ВВ как после CPA б-б, так и после МКА. б-б, а после селоктиг.ных ДСРА к-б также намечалась тенденция к снижению ее объемного кровотока. Диаметр СВ практическ:: на изменялся после ьссх видов портокаег^ньных анасгомозоз, отмечалось достоверное созгастаниг линейной и объемной скорости кровотока по СВ кг к поел-:: CPA б-б, так и после МКА б-б. После селективных С.РА к-б определялась тенденция к уьеличению лкьейной скорости в СБ и уменьшению объемной скорости по ней. Наибольшее ) этих показателей кровотока по СВ выявлялось после МКА б-б.

Что касается кроготокг пс СА , то после CPA 6-0 и посла МКА б-б достоверно юэрастгла средняя скорость, а максимальная достоверно увеличивалась только после МКА б-б и достоверно снимался пу/.ьсоасй индекс посла МКА и CPA . Болез высокие показатели артериального кровотока получены после МКА 6-6 , причем после МКА б-б пульсовой индекс S СА снижался до нирмь:. В отличие от тоталокых декомпрессизных операций, после ce/.CKTi«ri0. 0 дистального спленсренального шунтирования конец в бок отмечалась тенденция к сню.хнию как ерзднгй , так и максимальной скорости кровотока по СА и пульсовой индекс сохранялся повышенным, как и до операции, что объяснялось сохранением высокого периферического сопротивления кровотоку в селезеночной вене. Воамо.т.но, сохранение высокого портального давления в брыжеечных венах у этих больных приводило к сохранению спазма сос/дол на уровне артериол во г.сех органах

бассейна воротной еены, включая и селезенку, блокирование артериол нельзя было объяснить простыми склеротическими изменениями а орг?нзх, поскольку они быстро ликвидировались после других шунтоо. Вероятно, это могло быть езязано с нерано-рефлекторным механизмом, но для лодтсеркдения этой гипотезы необходимо проведение специалг)Но!х исследований.

Анализ гемодина-жчесхих изменений а сосудах органов врошнои полости в зависимости от Еида пертоказальчого анастомоза показал, что нзиболыдуе изменения гемодинамики з сосудах происходя; после WKA 6-6, но необходимо учитывать, что этот вид анастомоза накладывался детям с распространенным и тяжелым поражением портальных сосудоз , когда создание jjyHroa другого г^да было невозможно или сопряжено с аысоко^ степенью риска. Наименьшие ¡ч-1 рушения гемодинамики отмечались после селективного шунтирования , но не было полунемо достоверного различия з-зтой группе бс/'va-'x , вероятно , 5 связи с малым числом >;-.бл одений. Тзкже ч/жно учитывать, что сал^кт;- /1С? л выполнялся более легкому контингенту бояг^ь.х.

Ь ссяз 1 с гьчи уизлоигечнь.'м , ^ибот^е оптимален' м ч достаточно фу« кционально aKT.-iEH'-'M, мы о-'Шлсу CPA б-б Отог сл-.д : :.астгм<;: i '•»езг.-'Сг-'г-о от размеров сссудоз яоззол;,от сездзчать етвяоетия с ограничена лис-1 гром ч исскустзенио* регул.-! резать сбсюс п0^"-;л'л10Й крез и. Пои [-••м набл.'одзося рлшом-^ньм деком поессиз^ый эффект ? срч>'зо'-'ной и селезеночной п^отальной ••-»м , обоспеч'Г^кядий адекватный

объем ПКШ до 1.0" л/мин , --utccvh не г гз_>.зз-чг зн 'ччг-зл.чпых нарушен»'Й rc..-одинамикп з сосудах ссглноз бр;0^ноГ| t.o/юсти / сохр.-нгст пзрфузи«с пе-'ек-, , обес:;ечиззя удезлотрор 1те/и^»ую функцию ! г-патом,итоз.

Таким образом , полученные результаты сойдет г.л-?стау ют о том, что ncprocs- стемное шунтирсплние оказмаает положительное влияние г-а сосуды оргзнсз бр:ои;««ой полости и их гемед ¡намнку , но не наблюдалось компенсации портального .чоо^ссб ращения и сочрз'.'дэнич его объема s ближайшие сроки после лсрто/сзального шунтиронзния . От,г.-2л?-чь':разул ьтты г. о pro xzzvjtl и с го ';;унтнрът1ни

В отд.'.ленные сроки посла портокавального шунтирозания анализ закономерностей генопикзкич^схнх изменений пригодился а двух группах больных. Пераая состояла из 22 больных в возоасте от 4 до 18 лет, обследозанных только а отдаленные сроки

после ПКШ (от 1 ¿о 5 лет). Из них 22 детям было выполнено елленоренальное шунтирование 6-6 { средний возраст 8.93 ± 0.67 л-тг ) и 10 - мезентерикока.ил*ное шунтирование 6-6 ( средний возраст 9.2 ± 1.13 лет ). Вторая состояла из 1£ детей , обследованных до оперицки и з ближайшие сроки поспе с^.лцчи . Возраст дгтей последней колебался от 5 до 13 лет (к среднем 7.95 ± 0.56 лет). Исследования ъ этой группе детей прободались чгрез G мес. - 1.5 гедз г.осне операция ( б детям был выполнен МХА 6-6 и 12 - СРА 6-6 ).

Анализ результатов СОСТОЯНИЯ сосудоз !', К^'ОГОТОч^ ПО НЧ1", I» СчДЛЛе^КлК-. сроки г,оспе операции ъ этой р.'.уппг больнмл соАрзьсие тех сбдих

з с : iOrA е рн осте. Г. l* 5 с рот и о й ье ¡-'£ : п р о ;J с.;с д к л с ? ,п г ь с у, > :: t г д с. с со» р <, ое у м с. н ;лч ч и е A-ift метра ВЬ до 2.17 ± С.54 мм {до спсуаики С.2 г-.^, пссл- ечорьцум 4.С7 m..i) и нг:3пг;чигсльн0'. СгИ'./кен^й ооъекно(о кройотокд z не", до 0.0o ± С.О с л/мин а сраьнени.-. с - ннь'.-" w псс.с- с те райи и - 0.10 ± C.Ü3 л/гл-г.н), ; Сплг аипг.лл-чнос достоверное.

сг oí;^c--~-,oro крозо"|Скз я ср^зьлчиь д.л-.ьымп с^^-.ци^ С. ~ 0.03 л/ ми.-1}. Линейная c.cz-ccTt-. rípo¿c г о к г h'Ü граа-г-оски >»•; ^e.riíj'Ko-. у, -с^ста.-^лл С.П£ И: • 0.C?. г./со к ( г: ;л- о^ерл^ни C.0Ú" 0.02 í /с .•;) , ро См.-,--,-нной с

до1- до оп с рсцч,. ( 0.12 ~ С.01 м/cci'.). Í '-••юЛмЧ-.'-'ь.сё l> село:"., i-очной i ch-j е. / ;>,ujvío о?'...:; : cif-о.алса- м--ко ropo;: v,v„>hLii:...n,.c- се ¿-к£.>■,?г:- : до 7.45 ú С.:.. о -.о k< .i п^сл- чи /".г'.аметр б^гл и\-;,.о.:.ук.о . 7.7L .т. О.? rv. ^ до

ог.^лц-": Г.05 ± }. скорость >;ро&отогс ^ г-с." ccrá^-acr. прочней -

0. *. Г ± 0.0.'- м/с:.; { псслс огоп-ции 0.1Р ± С .С 2 м/с i.- ), но о::л.: иъМ'с , до огюгац-'-, - 0 1; 0.01 »-:/сиг-.. Объемный ксог.огок е СГ. ¿tu^vacru rto сн«чаясг. до 0.40 ± 0.0j л/мин ."ос."'-"- or¡epгции 0.52 0.05 л/м^.н ). D отличие от данных кроьотокс по СА , n^./.V'!л Н'-ЛосрСАСТке^ио после , ь отдалсы^1^ cp.'.ín достоверно

си - чалась ср^слпят скорость до 0.45 + 0.03 »-'./сек ( [.осле спср^ции 0.59 ± 0.04 м/ сс;; ) и скорость до 0.72 + С.04 н/сс< ( гос.':.) 0.S2 ± Q.04 м/

сеч ). Стмичалос^ зсзростание пулесо^ого и1;докса СА до 1.21 Ч. С.05 ус;;, с д. { г.осле слергции 1.10 ± 0.05 , до операции 1.32 + 0.05 ). ОСяиий ooi 1 ПКШ s этой гру..пл дс'|€Й d cvir^Hw.í) üк; сроки поел; О'Т.ро;:'/.:! достоьерь'о а,\ с.¡ (р<0.05) и состесн-; 0.74 ± 0.05 Л/ мин ( после операции 0.9с ± 0.05 л/мин ).

Таким образом , результаты , полученные в отдаленные сроки после ПКШ, свидетельствуют о сокращении объема кровотока в портальной системе, что может происходить при закрытии внутриорганных артериоезнозных шунтов, причем более выраженное у детей 5-8 лет. Подтверждением нашей концепции было значительное снижение объема кровотока по СВ и уменьшение объема ПКШ, снижение средней и максимальной скоростей кровотока по СА, повышение сосудистого сопротивления в СА. При отсутствии признаков портальной гипертензии это можно было объяснить только закрытием артериовенозных сЪистул.

На основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что ПКШ оказывало положительное влияние на гемодинамику в органах бассейна воротной пены, поскольку закрытие артериовенозных фистул снимает гипоксию тканей. С этой точки зрения проведение декомпрессивных операций в более ранние сроки, когда в сосудах еще нет необратимых изменений, нам представляется более рациональным.

Судить о степени снижения портального давления в этой груше болэчых можно лишь ориентировочно , но установленная нами обратнопоопорционзльная зависимость степени яоотэльной гипертензии с линейной скоростью чровотока в СВ и СА, позаслязт судить о значительном снижении его до верхних границ нормы или до нормы.

Возможно, более своевременное проведение операций у детей раннего еозоаста с меньшей продолжительности:» заболевания позеолчт з еще большей степени достигнуть комленерции портального крозообрашенил.

Следует отметить, что в отдаленные сро™ посла операции з этой группе больных сосудоконтрастные исследования были выполнены только у 1 рзб-знчз (P.M. 10 лет и/б 1018/93 и 2243/93), поступившего для катамнео жесксго обследования через 9 мес. после наложения МХА б-б. У девочки сохранялась спленомегалия и отмечалось варикозное расширение вен пищепода 1 степени. При проведении допплерографии определялась выраженная пульсация пеленочной артерии, а шум, характерный для анастомоза, не прослушивался. Для уточнения проходимости была выполнена спленопортография, при которой получено слабое контрастирование нижней полой вены, сброс контрастного вещества в которую осуществлялся через дисгальный участок анастомоза и вены кишечника. Таким образом, с помощью ссс/доконтрастхь'х и ультразвуковых методов исследования было

выявлено снижение функции МКА 6-6 и зто послужило показанием для наложения второго туша. Во время операции при ревизии МКА 6-6 за брюшиной определялся умеренно напряженный расширенный блокированный проксимальный отдел верхней врыжеечной вены. Был нал синен селективный ДСРА конец в бок. Послг операции через б мес. размеры селезенки уменьшились, исчез варикоз, допплерография показала полную проходимость и хорошую функцию анастомоза. Девочка была практически здорова. В остальных наблюдениях (у 17 из 18 больных) в этой группе с помощью допплерографии была установлена полная проходимость и достаточная функциональная активность портокавальных анастомозоз.

В другой группе обследованных детей только в отдаленные сроки мы не имели исходных данных размеров ВВ,СВ и кровотока no ВВ, СВ и СА, поэтому в большинстве случаев при ультразвуковом исследовании оценивались : объем ПКШ , проходимость и функциональная активность анастомозов. Общий объем сброса через CPA бок в бок составил 1.35 + 0.17 л / мин . а через МКА бок в бок - 0.92 ± 0.27 л'/мин.

Анализ функциональной активности шунтов в этой группе показал, что CPA бок в бок и МКА бок в бок обеспечивали адекватное шунтирование портальной крови в отдаленные сроки после операции. Допплерография в большинстве наблюдений показала полную проходимость анастомозов. В тех случаях, когда не было уверенности в проходимости шунтов или выявлялись различные изменения в сосудах на обычной допплерографии, выполнялась цветная допплерография. С помощью эхо- и допплерографии были выявлены необычные индивидуальные морфологические и гемодинамические изменения. В частности, у 1 больного через год после СРЛ б-б отмечалось резкое расширение левой почечной вены до 24 мм ( во время операции диаметр ее был равен 12 мм ). У другого ребенка после аналогичного шунта через год было выявлено расширение.дистального отдела СВ до 12 мм и увеличение кровотока в нем до 1.61 л/мин (на операции был выявлен склероз СВ и после наложения анастомоза подкручивался ее проксимальный конец ) . Интересно еще одно наблюдение , когда мы обнаружили расширение дистального отдела СВ до 14 мм и увеличение объемного кровотока по ней до 2.12 л/мии после CPA б-б , также не было слышно характерного шума анастомоза и не было четкой визуализации зоны анастом<)за. Цветной долалер не показал достаточного функционирования шунта , но давал более четкое представление

о сосудах. Для уточнения проходимости анастомоза было выполнено ангиографическое исследование , которое выявило сужение дистального участка СВ при впадении ее 8 левую,почечную вену. Ребенку была произведена ревизия анастомоза - коррекция его путем расширения дистального отдела СВ. После повторной операции функция анастомоза восстановилась. Обычная и цветная допплерография показали полную проходимость анастомоза. Таким образом, в отдаленные сроки после ПКШ только в 2 случаях потребовалось выполнения сосудск.октрастных исследований для уточнения проходимости анастомозов (4 %), а в остальных (96 %) - метод допплерографии давал необходимую и достаточную информацию.

Анализ всех вышеперечисленных данных показал, что обычная и цветная допплерография является надежным и объективным методом контроля гемодинамических изменений в портальной системе до и после операции в ранние и отдаленные сроки, позволяет выявить различные изменения в сосудах и их кровотоке, определить проходимость и функциональную активность портокавальных анастомозов, оценить эффективность хирургического лечения у детей с ВПГ, а также позволяет практически полностью избежать выполнения сосудоконтрастных методов исследования.

ВЫВОДЫ:

1. Размеры сосудов портальной системы находятся в прямой зависимости от возраста ребенка. При этом наблюдается более заметное достоверное увеличение диаметров основного ствола и правой ветви воротной вены по сравнению с левой ветвью и селезеночной Ееной.

Линейная скорость кровотока в воротной, селезеночной венах и селезеночной артерии не меняется с возрастом и не зависит от показателей физического развития ребенка. Объемный кровоток з венах подвержен значительным индивидуальным колебаниям, но при сравнительном анализе по возрастным группам отмечается его достоверное увеличение в воротной и селезеночной венах.

2. У детей с ВПГ до хирургического лечения отмечается увеличение диаметра селезеночной вены, снижение линейной скорости кровотока по воротной вене, увеличение объемного крозотока по селезеночной вене и возрастание пульсового индекса селезеночной артерии.

3. Уменьшение линейной скорости кровотока по селезеночной вене находится в прямой зависимости от наростания давления в портальной системе.

4. В ранние .сроки после портокавального. шунтирования (через .2-3 недели) .. наблюдается уменьшение диаметра воротной вены и объемного кровотока по ней) увеличение линейной и объемной скорости кровотока по селезеночной вене, снижение пульсового индекса селезеночной артерии.

5. После операции в отдаленные сроки (от 6 месяцев до 1.5 лет), особенно у детей младшего возраста, происходит уменьшение объема портокавального шунтирования,

снижение объемного кровотока по селезеночной вене и линейной скорости кровотока —.....

по селезеночной артерии, что свидетельствует о закрытии артериовенозных фистул.

6. Допплерографическими признаками проходимости анастомозов являются характерный резкий свистящий звук в зоне анастомоза, высокоамплитудная допплеровская кривая , отражающая высокую скорость кровотока и турбулентный характер кровотока в анастомозе, определение кровотока по приводящим сосудам по направлению к анастомозу.

7. Согласно данным допплерографии сосудов портальной системы после хирургического лечения спленоренапьные и мезентерикокавальные анастомозы бок в бок с ограниченным сбросом крови позволяют осуществлять дозированный отток портальной крови и сохраняют частичную перфузию печени портальной кровью.

8. Спленоренальный анастомоз бок в бок по данным допплерографии и портоманометрии является наиболее оптимальным видом портокавального шунтирования у детей с ВПГ, поскольку он обеспечивает адекватную декомпрессию

, всех зон портальной системы и позволяет сохранить частичную перфузию печени портальной кровью.

9. Сравнительный анализ ультразвуковых и сосудококтрастных методов исследований показывает, что предпочтительным для оценки состояния сосудов портальной системы является использование ультразвуковых методов. В тех случаях, когда ультразвуковые методы не дают четкой визуализации сосудистых структур, необходимо применение сосудоконтрастных методов для выработки тактики хирургического вмешательства.

10. Эхо - и долплерография является надежным, безопасным и объективным методом

в оценке состояния сосудов органов брюшной полости и их кровотока у детей с ВПГ, позволяющим в большинстве случаев выбрать наиболее оптимальные вид и сроки портокавального шунтирования и контролировать проходимость, . функциональную активность портокавальных анастомозов в ранние и отдаленные сроки после операции, а также избежать травматичных методов обследования ребенка.

Пргктические рекомендации.

1. Возрастные показатели размеров портальных сосудов и кровотока по ним могут . использоваться для применения в практической медицине при обследовании детей в возрасте от 7 до 15 лет.

2. Метод эхо- и допплерографии может быть широко использован в клинической практике как скрининг - тест для дифференциальной диагностики портальной гипертензии у детей .

3. Опоеделение. линейной скорости кровотока по селезеночной вене может быть рекомендовано для ориентировочной оценки степени портальной гипертензии у детей.

4. Для определения тяжести патологического процесса у детей с внепеченочной портальной гипертензией рационально использование балльной оценки.

5. Спленопортографию следует выполнять до операции только в сложных диагностических случаях при возникновении сомнения в сроках и методах оперативного лечения.

6. Декомпрессию портальной системы рационально проводить у детей с ЕПГ в более раннем возрасте до развития необратимых изменений в органах бассейна воротной вены.

7. При возможности выбора метода портокавального шунтирования у детей с ВПГ следует отдать предпочтение спленоренальному анастомозу бок в бок с ограниченным сбросом крови.

8. Наиболее рациональными следует считать размеры портокавальных анастомозов от 8.5 до 10.38 мм ( в среднем 9.39 мм ).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИИ :

1. Эхо - и допплерография при внепеченочной портальной гипертензии у детей до и после операции /Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. № 1 , 1993 год , стр. 63 - 69 , / соавт . Дворяковский И. В. , Леонтьев А. Ф. , Сенякович В. М. , Шавров А. А. /

2. Гемодинамика при портальной гипертензии у детей , Материалы 2-ой научной конференции 23 - 24 сентября 1993 года " Актуальные вопросы клинической педиатрии акушерства и гинекологии " г. Киров , стр. 198 / соавт. Дворяковский И. В. , Леонтьев А. Ф. , Сенякович В. М . /

3. Сравнительный анализ данных эхографии и спленопортографии при внепеченочной портальной гипертензии у детей / Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1994 год, № 2, стр. 67, Тезисы докладов 2-го Российского съезда ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии, Москва, 28-30 июня 1994г. / соавт. Дворяковский И.В., Леонтьев А-ф. , Сенякович В.М. /