Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Состояние сосудистого русла у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом

На правах рукописи

Бычина Екатерина Сергеевна

Состояние сосудистого русла у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим

гипотиреозом

14.01.05 - «Кардиология» (мед. науки) 14.01.02-«Эндокринология» (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ДЕК 2014

Москва-2014

005556462

005556462

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент ПАНЧЕНКОВА Людмила Александровна доктор медицинских наук, профессор ТРОШИНА Екатерина Анатольевна Официальные оппоненты:

АГЕЕВ Фаиль Таипович - доктор медицинских наук, профессор (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации, научно-диспансерный отдел Института клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова, руководитель отдела)

ПЕТУНИНА Нина Александровна - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра эндокринологии Института профессионального образования, заведующий кафедрой)

Ведущая организация:

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится « ъФ^^^уб/^г 2014 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01, Розданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru/.

Автореферат разослан__2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Лобанова Елена Георгиевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующую позицию среди всех причин смертности, в структуру которой весомый «вклад» вносит артериальная гипертензия (АГ). Эксперты Всемирной организации здравоохранения расценивают АГ как масштабную неинфекционную пандемию и называют ее «дорогой к глобальной смертности».

АГ нередко сочетается с ожирением, вследствие которого формируется метаболический синдром (МС). Распространенность данного симптомокомплекса по результатам крупного проспективного исследования Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) достигает 24% у женщин и 23% у мужчин [McNeill A.M. et al., 2005]. Ключевым звеном в патогенезе МС является инсулинорезистентность (ИР). В условиях ИР снижается активность парасимпатической нервной системы и повышается влияние симпатической, что приводит к увеличению сердечного выброса, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и снижению вариабельности сердечного ритма [Koskinen T. et al., 2009; Perlini S. et al., 2013]. Вместе с тем, действие инсулина извращается - происходит усиление выработки вазоконстрикторов и подавление образования вазодилататоров. Все это в конечном итоге приводит к спазму сосудов, повышению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и росту артериального давления (АД) [Serne Е.Н. et al., 2007].

В современной медицине все больший интерес представляет изучение коморбидных состояний, поскольку большинство пациентов имеют несколько заболеваний разных органов и систем, нередко усугубляющих течение друг друга. К одним из таких патологических состояний относится гипотиреоз, в том числе субклинический, нередко в сочетании с АГ. Субклинический гипотиреоз (СГ) — достаточно распространенный лабораторный феномен: в популяции встречается значительно чаще манифестного [Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Hollowell J.G. et al., 2002] и примерно в 3 раза чаще у женщин [Canaris GJ. et al., 2000; Hak A.E. et al., 2000]. В ряде исследований установлено, что сам по себе v

субклинический гипотиреоз способствует развитию структурно-функциональных нарушений миокарда и является самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [Biondi В., Klein I., 2004; Rodondi N. et al., 2010]. Уже на доклинической стадии гипотиреоз оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему — выявляется снижение уровня эндотелиальной вазодилатации [Taddei S. et al., 2003; Самитин B.B., Родионова Т.И., 2009]. На фоне дефицита тиреоидных гормонов повышается ОПСС, снижается продукция предсердного натрийуретического пептида, повышается чувствительность стенок артерий к вазоконстрикторному и повреждающему действию катехоламинов [Bindeis AJ. et al., 1999; Трошина Е.А., Юкина М.Ю., 2008]. АГ, ассоциированная с гипотиреозом, ускоряет прогрессирующее диффузное поражение сосудистого русла от капилляров до магистральных сосудов.

Хорошо известна роль расстройств микроциркуляции (МЦ) в патогенезе АГ, одного из основных факторов риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта [Levy B.I. et al., 2001; Ефименко H.A. и соавт., 2003]. Рядом исследователей микроциркуляторное русло (МЦР) рассматривается как самостоятельный орган-мишень при АГ наряду с гипертрофией левого желудочка, гипертензивной нефропатией, цереброваскулярной патологией, основную роль в возникновении и прогрессировании которых также играют микроциркуляторные нарушения [Маколкин В.И. и соавт., 2004].

В свою очередь считается, что связующим звеном между факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, такими как артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, ожирение, является сосудистая эндотелиальная дисфункция [Бойцов С.А., 2006; Munzel T. et al., 2008]. Изменение свойств крупных артерий, а именно повышение жесткости и снижение эластичности, рассматривают как важный фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ [Титов В.И. и соавт., 2002; Недогода C.B., 2008]. Гемодинамическое влияние артериального давления на сосудистую стенку в сочетании с нарушением функции эндотелия [Verma S., Anderson T.J., 2002] и реологических свойств крови, приводят к ремоделированию разных отделов

сердечно-сосудистой системы, в том числе микроциркуляторного русла [Баталова A.A., 2007]. Однако нет однозначных данных о взаимосвязи микроциркуляторных нарушений с изменениями в крупных сосудах [Маколкин В.И. и соавт., 2004; Канищева Е.М., Федорович A.A., 2010], особенно у больных с коморбидной патологией.

Исходя из вышеизложенного, комплексное исследование состояния сосудов при сочетанной кардиальной и эндокринной патологии является актуальной медицинской задачей, решение которой позволит дополнительно объективизировать структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы.

Цель исследования

Изучение изменений центральной и периферической гемодинамики, в том числе на уровне микроциркуляторного русла, у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом, и выявление их прогностического значения.

Задачи исследования

1. Выявить изменения центральной гемодинамики у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом, методом объемной компрессионной осциллометрии и уточнить факторы, влияющие на эти изменения.

2. Определить изменения эластических свойств сосудистой стенки на сегменте плечевой артерии у больных артериальной гипертензией в рамках метаболического синдрома и субклиническим гипотиреозом, методом объемной компрессионной осциллометрии и уточнить их прогностическое значение.

3. Выявить особенности микроциркуляции у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом и определить их влияние на прогноз.

4. Установить взаимосвязи между гемодинамическими, сосудистыми и микроциркуляторными показателями у коморбидных больных: с артериальной гипертензией в составе метаболического синдрома и субклиническим гипотиреозом.

Научная новизна результатов исследования Впервые проведено комплексное исследование показателей центральной и периферической гемодинамики, включая микроциркуляторное звено, у больных артериальной гипертензией, в том числе ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом. Установлено, что субклиническая гипофункция щитовидной железы не оказывает влияния на параметры центральной гемодинамики (минутный и ударный объем крови, пульсовое АД), изменения которых зависят от степени метаболических нарушений. Доказано, что наличие метаболического синдрома и субклинического гипотиреоза у пациентов с артериальной гипертензией отрицательно воздействует на показатели сосудистой жесткости. Доказано, что субклинический гипотиреоз вносит негативный вклад в функциональные характеристики микроциркуляторного русла, отражающийся в изменениях ритмической структуры флюктуаций тканевого кровотока, ухудшении проходимости микрососудов.

Теоретическая и практическая значимость Интегральный подход к изучению центральной и периферической гемодинамики, включая микроциркуляторное русло, позволяет составить объективное представление о состоянии сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом. Полученные данные о прогностически неблагоприятных факторах кардиоваскулярного риска (повышение скорости пульсовой волны, линейной скорости кровотока) у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом позволяют выделить этих пациентов в группу повышенного сердечно-сосудистого риска. Это даст информацию врачу терапевтической, кардиологической и эндокринологической практики в системе стратификации

риска в отношении данной категории пациентов и поможет повышению эффективности прогнозирования сердечно-сосудистых катастроф с возможной последующей оптимизацией лечения артериальной гипертензии. Результаты проведенного исследования состояния микроциркуляторного русла (увеличение внутрисосудистого сопротивления) будут способствовать доклиническому вьивлению атеросклеротических изменений сосудистой стенки у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом. Это обуславливает активную медицинскую тактику клинициста в отношении этой категории пациентов, включающую своевременное обследование с целью выявления факторов риска, определения прогноза больного и последующей индивидуальной целенаправленной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сочетание субклинического гипотиреоза и метаболического синдрома у больных артериальной гипертензией приводит к неблагоприятным изменениям сосудистой системы. Составляющие метаболического синдрома оказывают негативное влияние на гемодинамические показатели (минутный и ударный объем крови, пульсовое АД) у больных артериальной гипертензией вне зависимости от функции щитовидной железы.

2. К особенностям нарушений микроциркуляции у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом, следует отнести снижение способности физиологической модуляции кровотока, нарушение регуляции сосудистого тонуса с относительным преобладанием вазоконстрикции, перераспределение механизмов регуляции микрокровотока.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проводился подбор пациентов, включенных в исследование, их клиническое и инструментальное обследование методами объемной компрессионной осциллометрии и лазерной допплеровской флоуметрии, интерпретация результатов лабораторного и инструментального

обследования. Автором лично проведена систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано 12 работ, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Результаты внедрения

Практические рекомендации внедрены в лечебную работу кардиологического и терапевтического отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», г. Москва, в работу отделения терапии с группой ожирения ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, г. Москва.

Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 МГМСУ им. А.И.Евдокимова.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 24 июня 2013 г. на совместном заседании кафедр терапии и семейной медицины и госпитальной терапии №1 МГМСУ им. А.И.Евдокимова при участии 4 докторов и 7 кандидатов медицинских наук по специальностям «Кардиология», «Эндокринология». Основные положения работы доложены на следующих конференциях: V Национальный конгресс терапевтов (Москва, 2010 г.), Российский национальный конгресс кардиологов (Москва, 2011 г.), XXXIV Конференция молодых ученых МГМСУ им. А.И.Евдокимова (Москва, 2012 г.), Российский национальный конгресс кардиологов (Москва, 2012 г.), VII Национальный конгресс терапевтов (Москва, 2012 г.)

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 140 страницах машинописного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы с изложением результатов исследования, клинические примеры, обсуждение полученных результатов, выводы, практические

рекомендации и список литературы. Библиографический указатель включает 213 источников, в том числе 115 отечественных и 98 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 19 рисунками, 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В исследование были включены 128 больных (65 мужчин и 63 женщины) в возрасте от 30 до 65 лет с АГ. Пациенты были разделены на три группы: первая группа — 45 больных АГ, вторая группа - 55 больных АГ в рамках МС, третья группа — 28 пациентов с АГ, ассоциированной с МС и СГ. Контрольную группу (КГ) составили 30 здоровых лиц.

Критериями исключения явились: симптоматическая АГ, наличие ассоциированных клинических состояний - ишемической болезни сердца, церебральной васкулярной болезни, заболеваний почек, заболеваний периферических артерий, гипертонической ретинопатии, а также тяжелых нарушений ритма и проводимости (мерцание и трепетание предсердий, АУ-блокады 2-3 степеней), пороков сердца, некоронарогенных заболеваний миокарда (миокардиты, дилатационная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия), сахарного диабета.

Клиническое обследование включало в себя: сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, антропометрическое исследование с последующим вычислением индекса массы тела (ИМТ) по Кетле, определение окружности талии (ОТ). Проводилось биохимическое исследование крови, включавшее определение уровня общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой (ХС-ЛПНП) плотности, триглицеридов, коэффициента атерогенносги, мочевой кислоты, глюкозы, тиреотропного гормона (ТТГ), свободного Т4. Из инструментальных методов обследования выполнялись электрокардиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование щитовидной железы, для оценки центральной и периферической гемодинамики проводилась объемная компрессионная

осциллометрия плечевой артерии на приборе АПКО-8-РИЦ-М (ООО «ВосточноЕвропейские технологии»), для исследования состояния МЦР - лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Россия).

Данные о возрастном, половом составе и антропометрических показателях обследованных лиц представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение обследованных лиц по группам, полу, возрасту и

антропометрическим показателям

Показатель КГ п=30 АГ п=45 АГ+МС п=55 АГ+МС+СГ п=28

Мужчины 16 (53%) 29 (64%) 26 (47%) 10 (36%)

Женщины 14 (47%) 16 (36%) 29 (53%) 18 (64%)

Возраст, годы 51 [43; 56] 52 [48; 55] 50 [46; 53] 52 [46; 56]

ИМТ, кг/м2 24,1 [22,1; 26,2] 27,1 [25,9; 27,8]* 34,9 [30,8; 37,7]*;** 32,3 [29,85; 36,55]*;**

ОТ, см 81 [71; 90] 85 [80; 91] 102 [98; 116]*;** 104 [97,5; 108]*;**

Примечание к таблице 1: данные представлены в виде Ме [<225%; Q75%], кроме распределения пациентов по полу; * — статистически значимое отличие от КГ (р<0,05); ** — статистически значимое отличие от группы АГ (р<0,05)

Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием компьютерной программы Statistica 6.1 (CopyrightE9, Stat Soft, [1984-2004]). Данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала (Me [Q25%; Q75%]), где Me - медиана показателя, Q25% - нижний квартиль, Q75% - верхний квартиль. Сначала проводилось сравнение всех четырех независимых групп количественных переменных по методу Краскела-Уоллиса, далее для сравнения двух независимых групп использовался непараметрический критерий U Манна-Уитни. Различия между распределениями категориальных признаков в группах оценивали с помощью непараметрического метода Пирсона. Проведён корреляционный анализ с определением непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена (R). Различия считались достоверными при уровне значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели центральной гемодинамики по данным объемной компрессионной осцнллометрии

Анализ показателей АД выявил увеличение систолического, диастолического и среднего АД (САД, ДАД, АДср) во всех группах по сравнению с контролем, что доказывает наличие АГ у обследованных больных (рисунок 1). Все пациенты принимали антигипертензивную терапию и на момент включения в исследование АГ носила контролируемый характер, в связи с чем все цифры АД находились в рамках высокого нормального АД.

В нашей работе достоверное повышение пульсового АД (АДп) отмечалось в группе АГ+МС по сравнению со здоровыми и больными группы АГ (рисунок 1). Повышение уровня пульсового давления в группе АГ+МС может указывать на снижение эластических свойств магистральных артерий у данной категории больных. По-видимому, помимо АГ неблагоприятное влияние на перечисленные параметры оказывают дополнительные факторы — абдоминальное ожирение, дислипидемия, гипергликемия, гиперурикемия. Данная гипотеза подтверждается результатами корреляционного анализа, при котором были выявлены умеренная обратная связь АДп с уровнем ХС-ЛПВП (Я=-0,3, р<0,05) в группе АГ+МС и умеренная прямая связь уровня глюкозы и АДп (11=0,6, р<0,001) в группе АГ+МС+СГ. Кроме того, показатель АДп положительно коррелировал с ЛСК (в группе АГ+МС 11=0,4, р<0,05 и в группе АГ+МС+СГ Я=0,4, р<0,05), СПВ (в группе АГ+МС+СГ 11=0,4, р<0,05), что подчеркивает взаимосвязь параметров, отражающих сосудистую ригидность.

мм.рт.ст.

□ САД ИДАД

□ Адср

□ Адп

АГ+МС

АГ+МС+СГ

* — статистически значимое отличие от КГ

** — статистически значимое отличие от группы АГ

Рисунок 1. Офисные показатели АД в исследуемых группах

Основными факторами, определяющими уровень пульсового АД, являются сердечный выброс (ударный объем левого желудочка), жесткость крупных артерий и время возврата отраженной пульсовой волны. Изменения АДп согласуются с изменениями, полученными по показателям минутный объем сердца (МО) и ударный объем крови (УОК), которые были достоверно выше в группах АГ+МС и АГ+МС+СГ по сравнению с контролем, а в группе АГ+МС еще и с больными АГ (таблица. 2). Основным патогенетическим звеном метаболического синдрома является инсулинорезистентность и, как следствие, сопутствующая ей компенсаторная гиперинсулинемия [Бутрова С.А., 2001]. В условиях этих нарушений происходит активация симпатической нервной системы, вследствие чего компенсаторно повышается сократительная способность сердца - увеличивается сердечный выброс, а также минутный объем крови. Этот механизм отражают полученные результаты, которые согласуются с проведенным корреляционным анализом, где выявлена умеренная положительная связь ОТ с МО (11=0,3, р<0,05) в группе АГ+МС, умеренные положительные корреляции уровня глюкозы крови с МО и УОК в группах АГ+МС (11=0,3, р<0,05, 11=0,3, р<0,05 соответственно) и АГ+МС+СГ (11=0,5, р<0,05 11=0,4, р<0,05 соответственно). Ввиду однонаправленности изменений, полученных в группах

АГ+МС и АГ+МС+СГ, мы предположили, что нарушения центральной гемодинамики в большей степени определяются наличием и выраженностью МС, нежели функциональным состоянием щитовидной железы.

Таблица 2. Показатели сердечной деятельности в исследуемых группах

Показатель КГ п=30 АГ п=45 АГ+МС п=55 АГ+МС+СГ п=28

ЧСС, уд/мин 68 [61; 77] 72 [61; 82] 68 [62; 80] 68 [59,5; 76]

МО, л/мин 4,5 [4,2; 5,2] 4,7 [4,2; 5,2] 5,3 [5; 6,5]*;** 5,3 [4,6; 5,8]*

СИ, л/мин/м2 (сердечный индекс) 2,6 [2,3; 2,7] 2,6 [2,4; 3] 2,6 [2,4; 3] 2,6 [2,4; 2,9]

УОК, мл 69 [60; 74] 69 [56; 85] 83 [63; 104]*;** 78 [61; 89,5]*

УИ, мл/м2 (ударный индекс) 37 [32; 42] 39 [30; 46] 40 [30; 46] 37,5 [33; 46]

Примечание к таблице 2: данные представлены в виде Ме ^25%; £175%]; * — статистически значимое отличие от КГ (р<0,05); ** — статистически значимое отличие от группы АГ (р< 0,05)

При оценке распределения типов гемодинамики в группах было выявлено, что в группе АГ+МС статистически значимо чаще встречался гиперкинетический тип гемодинамики (рисунок 2), который характеризуется повышенным МО и неизмененным или сниженным ОПСС, что также может быть объяснено гиперсимпатикотонией у данной категории пациентов.

АГ + МС + СГ

□ Эукинетический

0 Гиперкинетический

□ Гипокинетический

* — статистически значимое отличие от группы АГ Рисунок 2. Распределение типов гемодинамики в исследуемых группах

Таким образом, во всех группах больных были выявлены однонаправленные изменения центральной гемодинамики (повышение САД, ДАД, АДср), которые более выражены у пациентов групп АГ+МС и АГ+МС+СГ (повышение АДп, увеличение МО и УОК, преобладание гиперкинетического типа гемодинамики). В заключение можно сказать, что у больных АГ+МС и АГ+МС+СГ имеются изменения центральной гемодинамики, указывающие на компенсаторное увеличение сократительной способности миокарда и ухудшение артериальной растяжимости.

Показатели периферической гемодинамики по данным объемной компрессионной осциллометрии

Известно, что при АГ происходит сосудистое ремоделирование, которое сначала носит адаптивный характер, а при длительном течении приобретает патологический. Этот процесс приводит к увеличению наружного диаметра сосуда (за счет слоя интима-медиа) и уменьшению его просвета. В нашем исследовании при анализе сосудистых показателей были выявлены

однонаправленные изменения у всех больных АГ в сторону повышения артериальной ригидности и периферической вазоконстрикции по сравнению со здоровыми, а именно достоверно увеличились диаметр плечевой артерии (ДА), линейная скорость кровотока (ЛСК), скорость пульсовой волны (СПВ), отношение фактического удельного периферического сопротивления сосудов к расчетному (УПССф/УПССр) (таблица 3). Динамика СПВ и ЛСК в сторону увеличения жесткости сосудистой стенки также была отмечена в группах АГ+МС и АГ+МС+СГ по сравнению с больными АГ (р<0,05 по х2 Пирсона) (рисунок 3). И хотя ни средние, ни абсолютные значения СПВ не достигали 10 м/с, т.е. величины, определяющей риск сердечно-сосудистых осложнений [Е5Н, 2013], но достоверные различия между группами определенно выделяют группы АГ+МС и АГ+МС+СГ, как наиболее уязвимые в плане развития сердечно-сосудистых катастроф.

Таблица 3. Сосудистые показатели в исследуемых группах

Показатель КГ АГ АГ+МС АГ+МС+СГ

п=30 п=45 п=55 п=28

ДА, см 0,39 [0,38; 0,41 [0,39; 0,41 [0,40; 0,41 [0,40;

0,4] 0,42]* 0,43]* 0,42]*

ЛСК, м/с 0,38 [0,35; 0,39 [0,34; 0,46 [0,38; 0,43 [0,39;

0,43] 0,43] 0,53]*;** 0,49]*;**

СПВ, м/с 6,6 [5,9; 6,9] 7,1 [6,4; 7,4]* 7,3 [6,7; 7,9]* 7,4 [6,9; 7,7]*

ОПСС, дин*с* 1471,5 [1369; 1502 [1386; 1339 [1210; 1447,5 [1273;

см"5 1666] 1709] 1571]*;** 1599]

УПССф/УПССр, % 98,5 [92; 101] 104 [92; 112]* 105 [101; 115]* 103,5 [95,5; 110]*

Примечание к таблице 3: данные представлены в виде Ме [()25%; 075%]; * — статистически значимое отличие от КГ (р<0,05); ** — статистически значимое отличие от группы АГ (р<0,05)

* 2

5 0

ч 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 6,5 9,0 9,5 10,0 3,5 4,0 4,5 5,0 55 6,0 6,5 7,0 7,5 50 8,5 9,0 9,510,0

КГ

АГ

о ,8 ^ 16 14 12 10

§

УШШ\

. . . Т7Я7\ ШяйШщ^

3,5 4,0 4.5 50 55 60 65 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 3,5 4,0 4,5 50 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 80 8,5 9,0 9,510,0

АГ+МС АГ+МС+СГ

Рисунок 3. Распределение значений скорости пульсовой волны в исследуемых группах

При корреляционном анализе были выявлены умеренные прямые связи параметра ЛСК и длительности АГ в группах АГ+МС и АГ+МС+СГ, свидетельствующие о повышении ЛСК по мере увеличения «стажа» АГ. Причем коэффициент корреляции нарастал у коморбидных больных (11=0,3, р<0,05 в группе АГ+МС и К =0,6, р<0,05 в группе АГ+МС+СГ). Вероятно, помимо метаболических нарушений СГ может рассматриваться как фактор, усугубляющий сосудистую жесткость. Также в группе АГ+МС+СГ показатель ЛСК положительно коррелировал с уровнем глюкозы крови (11=0,4, р<0,05), а параметр ОПСС - с уровнем общего холестерина (11=0,4, р<0,05), что подчеркивает влияние степени нарушений углеводного и липидного обмена на артериальную ригидность. В свою очередь, в группе АГ+МС установлены умеренные положительные корреляции уровня мочевой кислоты с сосудистыми показателями ДА (11=0,3, р<0,05) и УПССф/УПССр (11=0,3, р<0,05), что также указывает на взаимосвязь выраженности компонентов МС и жесткости

сосудистой стенки. Исходя из проведенного корреляционного анализа, нам представляется важной прямая зависимость параметров сосудистой ригидности и модифицируемых компонентов МС (гипергликемия, гиперхолестеринемия, гиперурикемия) в силу возможного положительного влияния на сосудистые показатели посредством коррекции признаков МС. Принципиально значимым, на наш взгляд, является тот факт, что изменения сосудистых показателей в сторону увеличения артериальной ригидности сохраняются даже на фоне высокого нормального АД. Таким образом, практическому врачу уже недостаточно ориентироваться исключительно на цифры АД в оценке сердечно-сосудистого риска у больного АГ и эффективности проводимой антигипертензивной терапии, в чем несомненно может быть использован метод объемной компрессионной осциллометрии.

Таким образом, выявленные изменения свидетельствуют о повышении артериальной ригидности (ДА, ЛСК, СПВ) и периферической вазоконстрикции (УПССф/УПССр) у всех больных АГ, в большей степени заметные у пациентов с АГ, ассоциированной с МС и СГ.

Показатели микроциркуляции у больных артериальной гипертензией,

ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим

гипотиреозом

При оценке параметров микроциркуляции - базального кровотока отмечено снижение значений среднего квадратического отклонения (СКО) во всех группах больных по сравнению с контролем (рисунок 4). Таким образом, полученные изменения указывают на снижение вариабельности микрокровотока в исследуемых группах больных, что затрудняет главную задачу МЦ, заключающуюся в оптимальной доставке питательных веществ и кислорода к тканям в зависимости от их потребностей и удалении продуктов обмена.

Расчет амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока продемонстрировал выраженное снижение амплитуды осцилляций в диапазоне медленных (миогенных) волн флаксмоций (АЬР) у всех больных АГ по

сравнению со здоровыми, что свидетельствует о периферической вазоконстрикдии на фоне повышенного артериального давления (рисунок 4). Уменьшение вазомоторных амплитуд вызывает повышение мышечного сопротивления и, следовательно, снижение нутритивного кровотока. Показатель дыхательных ритмов AHF оказался достоверно ниже в группе АГ+МС по сравнению с контролем. Венулы являются местом локализации дыхательных волн в микрососудистом русле. Отсутствие роста амплитуды дыхательной волны указывает на то, что отток крови из микроциркуляторного русла не затруднен и объем крови в венулярном звене не увеличен и, следовательно, нет застойных явлений в системе микрососудов, что согласуется с результатами, полученными по показателю ОПСС, так как именно состояние МЦ определяет величину ОПСС. Установленные корреляционные связи ИМТ с показателями ALF (R=-0,3, р<0,05) и AHF колебаний (R=-0,4, р<0,05) в группе АГ+МС подтверждают влияние степени ожирения на функциональные характеристики МЦР.

ПЕ

КГ АГ АГ+МС АГ+МС+СГ

* - статистически значимое отличие от КГ

Рисунок 4. Показатели среднего квадратического отклонения и амплитуды миогенных волн колебаний в исследуемых группах

При анализе распределения признака внутри групп показатель внутрисосудистого сопротивления (АтахСР/М) оказался достоверно выше в группе АГ+МС+СГ по сравнению как с КГ, так и с больными групп АГ и АГ+МС (р<0,05 по 1С Пирсона) (рисунок 5), что указывает на ухудшение проходимости микрососудов у коморбидных больных. Данный вывод подтверждает

проведенный корреляционный анализ, выявивший в группе АГ+МС+СГ обратную связь показателей АтахСР/М и АтахСР/ЗСКО (сердечный ритм флюктуации) с уровнем ХС-ЛПВП (Я=-0,4, р<0,05 и Я=-0,5, р<0,05 соответственно). Полученные изменения косвенно указывают на более раннее доклиническое развитие атеросклероза у пациентов с сочетанной патологией, что особенно важно для клинициста в оценке прогноза больного.

Изучение распределения нормированных амплитуд внутри групп выявило, что сердечный ритм флюктуации (АтахСР/ЗСКО) и респираторный ритм (АтахНР/ЗСКО) флюктуации достоверно выше в группе АГ+МС+СГ по сравнению как со здоровыми, так и больными групп АГ и АГ+МС (р<0,05 по Пирсона) (рисунок 5). Полученные результаты свидетельствуют о преобладании пассивных механизмов и подавлении активных в регуляции микрокровотока у больных даже с незначительной гипофункцией щитовидной железы.

□

40

35

30

25

20

15

10

0 .

АтахСР/М, ПЕ \

АтахНР/ЗСКО, % \

АтахСР/ЗСКО, %

--•" АГ+МС+СГ

Рисунок 5. Диаграмма размаха значений внутрисосудистого сопротивления, дыхательного и сердечного ритмов флюктуации в исследуемых группах (Медиана; Размах: 25%-75%)

Выявленное значительное перераспределение составляющих амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм у больных с субклиническим гипотиреозом обусловило статистически значимое снижение эффективности микроциркуляции (ИЭМ) по сравнению как со здоровыми, так и больными группы АГ+МС (рисунок 6). Это указывает на снижение функционального вклада активных регуляторных влияний в МЦ и затрудняет одну из основных задач МЦ, которая заключается в том, чтобы избежать слишком сильного повышения гидростатического давления в капиллярах, что в дальнейшем может обусловить развитие отеков. Наши данные показывают, что изменения ритмической структуры флюктуаций тканевого кровотока в амплитудно-частотном спектре ЛДФ-грамм у пациентов с сопутствующим СГ служат важным диагностическим и прогностическим критерием микроциркуляторных расстройств и требуют от лечащего врача более пристального внимания в отношении коморбидных больных.

КГ АГ АГ+МС АГ+МС+СГ

*-статистически значимое отличие от КГ **-статистически значимое отличие от группы АГ+МС

Рисунок 6. Значения индекса эффективности микроциркуляции в исследуемых

группах

Анализ распределения гемодинамических типов микроциркуляции в группах продемонстрировал, что нормоциркуляторный тип статистически значимо реже встречался среди всех больных АГ по сравнению с контролем (рисунок 7). Вероятно, под влиянием повышенного артериального давления усиливается периферический вазоспазм, что отражает преобладание спастического типа микроциркуляции у всех больных АГ.

КГ

Все больные АГ

□ Нормоциркуляторный

В Спастический

□ Застойно-стазический

□ Гиперемический

* — статистически значимое отличие от всех больных АГ Рисунок 7. Распределение типов микроциркуляции в исследуемых группах

Выявленные корреляциии в группе АГ+МС (показателя АСР с: 1) СПВ (Я=0,5, р<0,05), 2) МО (11=0,4, р<0,05), 3) СИ (11=0,4, р<0,05), 4) УОК (11=0,5, р<0,05), 5) УИ (11=0,6, р<0,05); параметра АшахСР/ЗСКО с: 1) ЛСК (11=0,4, р<0,05), 2) МО (11=0,5, р<0,05), 3) СИ (11=0,5, р<0,05), 4) УОК (11=0,6, р<0,05), 5) УИ (11=0,6, р<0,05) и показателя АтахСР/М с: 1) СИ (11=0,4, р<0,05), 2) УОК (11=0,5, р<0,05), 3) УИ (11=0,6, р<0,05)) подчеркивают неразрывность и параллелизм микроциркуляторных, гемодинамических и сосудистых изменений. Полученные данные доказывают необходимость наличия в арсенале клинициста доступных неинвазивных методик для комплексного и более тщательного обследования пациента в амбулаторных условиях, ведь основной целью лечения больных АГ является не только достижение целевых значений АД, но и защита органов-мишеней и, как следствие, влияние на прогноз.

Таким образом, полученные результаты позволили выявить признаки ухудшения состояния микроциркуляторного русла у всех больных АГ, более выраженные в группе АГ+МС+СГ, что проявилось в нарушении регуляции сосудистого тонуса с относительным преобладанием вазоконстрикции, снижении способности физиологической модуляции кровотока, подавлении активных механизмов микроциркуляции.

ВЫВОДЫ

1. У больных артериальной гипертензией в рамках метаболического синдрома, в том числе в сочетании с субклиническим гипотиреозом, имеются изменения центральной гемодинамики, отражающие компенсаторное увеличение сократительной способности миокарда и ухудшение артериальной растяжимости. Эти изменения в большей степени определяются выраженностью метаболических нарушений, чем состоянием функции щитовидной железы.

2. У больных артериальной гипертензией выявлены изменения, указывающие на увеличение жесткости сосудистой стенки и периферической вазоконстрикции, более выраженные при сочетании с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом, что выделяет этих пациентов в группу риска развития кардиоваскулярных событий.

3. Особенностями состояния микроциркуляторного русла у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом, являются повышение внутрисосудистого сопротивления, снижение функционального вклада активных регуляторных влияний в микроциркуляцию, что служит важным диагностическим и прогностическим критерием.

4. Установлены наиболее тесные и достоверные положительные корреляционные взаимосвязи амплитуды пульсовых колебаний, внутрисосудистого сопротивления и сердечного ритма флюктуации с ударным индексом в группе больных артериальной гипертензии в рамках метаболического синдрома, пульсового АД с уровнем глюкозы крови в группе коморбидных пациентов, а также длительности артериальной гипертензии с линейной скоростью кровотока в группах метаболического синдрома, в том числе в сочетании с субклиническим гипотиреозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Коморбидным больным с артериальной гипертензией, метаболическим синдромом, субклиническим гипотиреозом показано комплексное обследование состояния сосудистого русла, включающее определение параметров микроциркуляции, центральной гемодинамики и жесткости сосудистой стенки.

2. Метод объемной компрессионной осциллометрии может быть рекомендован для исследования показателей центральной гемодинамики, артериальной ригидности в условиях поликлиники, в том числе для диспансерного обследования больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

3. Определение типов гемодинамики, показателей сосудистой ригидности с применением метода объемной компрессионной осциллометрии может быть дополнительно использовано в выборе лечебной тактики у больных с коморбидной патологией.

4. Исследование показателей микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии может быть предложено для обследования коморбидных больных, особенно в сочетании артериальной гипертензии с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом, для объективизации выбора медикаментозной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Бычина, Е.С. Состояние сосудистого русла у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и гипофункцией щитовидной железы / Е.С. Бычина, JI.A. Панченкова, Е.А. Трошина // Терапевт. - 2012. - № 9. - С. 59-67.

2. Бычина, Е.С. Функциональные характеристики микроциркуляторного русла у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим

синдромом и субклиническим гипотиреозом / Е.С. Бычина, Л.А. Панченкова // Медицинская визуализация. — 2013. - № 6. — С. 100-104.

3. Исследование состояния микроциркуляторного русла у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом и гипотиреозом / Л.А. Панченкова [ и др.] // Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — Москва, 2012.-С. 175.

4. Изучение состояния микроциркуляторного русла у женщин с артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом и гипотиреозом / Л.А. Панченкова [ и др.] // Сборник материалов XX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — Москва, 2013. — С. 240241.

5. Исследование сосудистой ригидности у больных артериальной гипертензией в составе метаболического синдрома / Л.А. Панченкова [ и др.] // Материалы XII Дорожной научно-практической конференции работников НУЗов Московской железной дороги. — Москва, 2011 г. — С. 214-216.

6. Некоторые аспекты гемодинамики и артериальной ригидности у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом / Е.С. Бычина [ и др.] // Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. - 2013. - № 4. — С. 32-36.

7. Новые возможности изучения состояния сосудов с учетом уровня артериального давления у больных метаболическим синдромом / Л.А. Панченкова [ и др.] // Материалы V Национального конгресса терапевтов. — Москва, 2010.-С. 184.

8. Оценка показателей микроциркуляторного русла у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом / Е.С. Бычина [ и др. ] // Архивъ внутренней медицины. - 2012. - № 4. - С. 68-71.

9. Оценка состояния макроциркуляторного русла у больных артериальной гипертонией в рамках метаболического синдрома / Л.А. Панченкова [ и др.] // Материалы XI Дорожной научно-практической конференции врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги «Современные медицинские технологии». — Москва, 2010. — С. 121-123.

10.Панченкова, Л.А. Изучение состояния сосудистого русла у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом / Л.А. Панченкова, Е.С. Бычина, М.О. Шелковникова // Сборник материалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -Москва, 2011.-С. 106.

11.Панченкова, Л.А. Исследование состояния макро- и микроциркуляторного русла у больных артериальной гипертензией в рамках метаболического синдрома / Л.А. Панченкова, Е.Ю. Майчук, Е.С. Бычина // Материалы Российского национального конгресса кардиологов-2011. - Москва, 2011. -С. 238.

12.Панченкова, Л.А. Комплексная оценка состояния сосудов у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом / Л.А. Панченкова, Е.С. Бычина, Ю.В. Путинцев // Материалы научно-практической конференции врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги. — Москва, 2011. — С. 81-82.

Тираж: 100 экз. Заказ № 431 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.