Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние сократительной функции миокарда, центральной гемодинамики и микроциркуляции у мужчин с факторами коронарного риска и больных ишемической болезнью сердца

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ К УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ■

На правах рукописи

ИВАНОВ Владимир Михайлович

СОСТОЯНИЕ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ШЖЦШ1 ШОКАРДА, ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И МИКРОЦИЕКУЛЯЦИИ У,МУ5НИН С ФАКТОРАМИ КОРОНАРНОГО РИСКА. И БОЛШЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 1992

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней педиатрического факультета Челябинского медицинского института

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Л.Г. Фомина • Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И.Е. Оранский доктор медицинских наук, профессор A.B. Туев Ведушее' учреждение - Томский НШ кардиологии АН России

Защита состоится " А5~ " 1992 в_часов

на заседании специализированного Совета Д.084.10.01 в Уральском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте /г. Екатеринбург, ул. Ермакова,'17/ Автореферат разослан "_"_1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Е.Д.Рождественская

г

8ТГ;?Я )

0Б1Щ.Я ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ. Ишемичесная болезнь сердца (ИБС) в настоящее время является наиболее острой и важной проблемой сердеч -но-сосудистой патологии, а профилактика атеросклероза и ИБС представляет сегодня важнейшую медико-социальную вадачу (Е.И.Чазов,-1985; Р.Г.Оганов и др., 1989). Значительным достижением профилак -тической кардиологии явилась разработка концепции о факторах риска развития ИБС (В.И.Мателица, Н.А.Мазур, 1976; И.С.Глазунов, 1У£7; J.Stadler, 1978} W.Kannei, A.Schatskin, 1984). В настоящее время, из большого количества факторов увеличивающих вероятность возникновения ИБС, играющих важную роль в прогрессировании коронарного атеросклероза вццеляот: атерогенные нарушения липидного обмена, артериальную гипертензиго, курение, избыточную массу тела (Г.С.йу -ковский, 1981; Р.Г.Оганов, И.С.Глазунов, 1985; w.Kannei, 1977; R.P.Donahue et al., 1907). Существенное значение в качестве фак -тора коронарного риска принадлежит гипотестостеронемш (С.С.Еарац, С.А.Иорданиди, 1973; С.Г.Виницкая, 1978; Е.ИЛазов, 1980; W.Stüh -linger, 1985).

Признавая значение курения, как независимого фактора коронарного риска, в работах последних лет приводятся данные о способности курения усиливать воздействие других факторов риска развития ИБС (Г.С.Зековский и др., 1987; Р.Г.Оганов, 1990;Т.Е.Kottke et al., 1988). Кроме того, факторы коронарного риска, помимо своих свойств значительно увеличивать вероятность возникновения ИБС,оказывают существенное влияние и на ее течение (Л.Г.Фомина, 1967; W.Kannei et al., 1965; S.Shea et al., 1985).

Наличие факторов риска ИБС сопряжено с изменением функцио -нального состояния сердечно-сосудистой системы, что необходимо

учитывать при проведении мероприятий первичной и вторичной профилактики ИБС. К настоящэцу времени, характер изменений сократи -тельной функции миокарда, центральной гемодинамики и микроцирку -ляции у мужчин с факторами коронарного риска без признаков коро -нарной недостаточности и больных ИБС изучен недостаточно. Ветре -чаются лишь единичные работы, касающиеся оценки функционального ' состояния аппарата кровообращения при наличии факторов риска ИБС и их сочетании (В.В.Мурашко и др., 1985; Е.А.Харитонов?,1985; Е.Не1з1п,Е.ЕгоЫ1оЬ, 1986).

Имеющиеся в литературе данные, как правило, отражают изменения сердечно-сосудистой системы при наличии факторов коронарного риска, но без учета степени их выраженности, без учета возраста, пола. Нам не встретилось работ, посвященных комплексной оценке взаимоотношений сократительной функции миокарда, центральной гемодинамики и микроциркуляции у мужчин с факторами риска развития ИШ без признаков коронарной недостаточности и больных ИБС с учетом степени выраженности факторов риска, их суммарного уровня, при наличии факторов коронарного риска у курящих цужчин.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы у мужчин с факторами коронарного риска и больных ишемической болезнью сердца с целью повышения еффективности мероприятий первичной и коричной профилактики ИБС.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучение особенностей сократительной функции миокарда, центральной гемодинамики и микроциркуляции в зависимости от наличия и степени выраженности факторов коронарного риска у мужчин без признаков ишемической болевни сердца.

2. Анализ функционального состояния сердечно-сосудистой сис -темы у больных ишемической болезнью сердца мужчин с факторами ко -ронарного риска с учетом степени их выраженности.

3. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой сис -темы у курящих мужчин с факторами коронарного риска беэ признаков коронарной недостаточности и больных ИБС.

4. Исследование сократительной функции миокарда, центральной гемодинамики и микроциркуляции в зависимости от уровня суммарного коронарного риска у мужчин без признаков коронарной недостаточности и больных ИБС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые у мужчин с факторами риска развитуя ЙЕС (атерогенная дислипопротеидемия, гипотестоств -ронбмия, артериальная гипертензия, курение, избыточная масса тела), дифференцированных по возрасту, наличию или отсутствию ИШ, проведено комплексное исследование сократительной функции миокарда, центральной гемодинамики и микроциркуляции с учетом степени выраженности факторов коронарного риска, уровня суммарного коронарного риска, наличия факторов риска у курящих.

Впервые, исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы проведено с учетом уровня суммарного коронарного риска в подгруппах мужчин с низким, средним и высоким уровнем суммарного коронарного риска. Выявлена сопряженность степени вы -раженности факторов коронарного риска с показателями сократительной функции миокарда, центральной гемодинамики и микроциркуляции, что вносит дополнительные данные в изучение патогенеза ИБС.

Впервые, при изучении уровня тестостерона сыворотки крови у мужчин без признаков коронарной недостаточности и больных ИЮ определены критерии выделения подгрупп с низким, оптимальным и высоким уровнем тестостеронемии, с исследованием функционального

состояния сердечно-сосудистой системы в указанных группах мужчин. Показано, что у мужчин без признаков ИБС фактор гипотестостероне-мии сопряжен с падением сократительной функции миокарда, снижением насосной функции сердца и интенсивности кровотока в системе микроциркуляции, что подчеркивает важное значение гипотестосте -ронемии в патогенезе ИШ. У больных ИБС низкий уровень тестосте-ронемии сопрововдается нарастанием внутрисосудистых расстройств в системе микрососудов.

Впервые изучены возрастные особенности сердечно-сосудистой системы при наличии факторов коронарного риска у мужчин без признаков коронарной недостаточности.

Впервые изучены особенности функционального состояния сер -дечно-сосудистсй системы при наличии факторов коронарного риска у курящих мужчин.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. При проведении мероприятий первичной и вторичной профилактики ИБС среди мужчин с факторами коронарного риска и больных ИЮ, обоснована необходимость включения в методику контроля функционального статуса комплексную оценку сок -ратительной функции миокарда, центральной гемодинамики и микро -циркуляции с учетом степени выраженности факторов коронарного риска их суммарного уровня. У мужчин с факторами риска развития ИБС без признаков коронарной недостаточности предлагается использовать конкретные показатели сократительной функции миокарда, центральной гемодинамики и микроциркуляции.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДОЩЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Наличие факторов риска ИЮ и нарастание степени их выраженности у мужчин без клинико-электрокардиографических признаков

коронарной недостаточности и больных ИБС сопровождается сущест -венными нарушениями сократительной функции миокарда, центральной гемодинамики и микроциркуляции.

2. Нарушение сократительной функции миокарда, центральной гемодинамики и микроциркуляции у мужчин без клинико-электрокарди-ографических признаков коронарной недостаточности и больных ИБС сопряжено с нарастанием уровня суммарного коронарного риска.

ШЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Методы комплексной неин-вазивной оценки сократительной функции миокарда, центральной гемодинамики и микроциркуляции у мужчин с факторами риска развития ИБС без признаков коронарной недостаточности и больных ИБС внедрены в практику работы городской клинической, больницы № 8 г. Челябинска, лаборатории прикладных биологических исследований Че -лябинского Межвузовского центра научных исследований и Челябин -ского областного кардиологического диспансера.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации изложены на 1 областном съезде кардиологов (Челябинск, 1985); на УП об -ластном съезде врачей-терапевтов Челябинской области (Челябинск, 1989); на Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва, 1990); на ре -гиональной конференции "Актуальные проблемы клинической кардио -логии" (Томск, 1990); на межрегиональной научно-практической конференции "Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы" (Уфа, 1990); на П Всероссийском съезде эндокринологов (Челябинск, 1991). Материалы диссертации обсуждались на совместном заседании кафедр внутренних болезней № 1 и № 2, кафедры внутренних болезней педиатрического факультета Челябинского ме -дицинского института (ноябрь, 1991); на заседании ассоциации

- 6 -

кардиологов (Челябинск, 1992).

Публикации, По теме диссертации опубликовано 9 работ.

ОБЩА И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения получен -ных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 46 таблиц и 16 рисунков. Библиография включает 224 отечественных и 153 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа основана на клинико-функциональном обследовании 432 мужчин 30-59 лет. В обследова -ние не включались: 1) лица, имеющие заболевания печени, почек, сахарный диабет, поражения клапанного аппарата сердца; 2) больные с клиническими признаками сердечной и легочно-сердечной недостаточности; 3) мужчины, перенесшие инфаркт миокарда ( по анамнестическим и электрокардиографическим признакам); 4) больные с признаками ИБС на ЭКГ в покое (категории 1:1, 1:2, 4:1; 4:2, 5:1, 5:2 Миннесотского кода); 5) больные с нарушениями ритма и проводимости в состоянии покоя; 6) лица, имеющие на момент обследования клинические признаки острых респираторных забсле -ваний и аллергических реакций.

Анализ функционального состояния сердечно-сосудистой сис -темы проводился дифференцированно в двух группах: 1) лица без клинико-инструментальных признаков ИБС (343 человек); 2) боль -ные ишемической болезнью сердца (69 человек). Оценка данных обследования осуществлялась в двух возрастных подгруппах: младшей (30-44 года) и старшей (45-59 лет).

Методы исследования включали клиническое обследование, изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы биохимическое и радиоиммунное исследование крови. Диагноз ИБС ставился согласно классификации, разработанной в ЗКЩ АМН СССР (1964). Для выявления стенокардии напряжения использовали стандартный метод опроса G.Rose (1962,1S§4). У всех обследуемых выявляли следующие факторы риска ИБС: нарушения липидного обмена атерогенного характера (гиперхолестеринемия, гипербеталипопротеидемия, гипертригли-церидемия, гипоальс[ахолестеринемкя, высокий холестериновый индекс атерогенности), гипотестостеронемию, артериальную гипертензию, курение, избыточную массу тела. Каждому обследуемому определялся уровень суммарного коронарного риска с использованием шкалы оценки, разработанной по результатам Лос-Анжелесского исследования ( A.Dyer et al., 1979).

Состояние липидного обмена оценивалось с помощью определения в сыворотке крови уровня общего холестерина по методу s.iica et al. (lS54), суммарного содержания бета- и про- беталипопротеидов по А.Н.Климову и др. (1956), альфа-холестерина по В.Н.Титову и др. (1979), триглицеридоз по L.Carlson (1953). На основе соотношения атерогенных бета- и пре-бета-холестерина с антиатерогенным альфа-холестерином высчитывали холестериновый индекс атерогенности (А.Н.Климов, 1977,1950).

Для характеристики андрогенного дефицита у 197 человек определен уровень тестостерона сыворотки крови радиоиммунным методом с помощью стандартных наборов "rda-mat Testosteron" фирмы " Byk Mailinckrodt" Гипотестостеронемией считали уровень тестостерона ниже 5,14 нмоль/л.

С помощью механокардиографа Н.Н.Савицкого, осуществлялась

регистрация тахоосциллограммы, что позволяло определять основные параметры артериального давления; минимальное, среднее динамическое, боковое систолическое, конечное систолическое, пульсовое.

Курение выявляли методом опроса. Курящими считались лица, ежедневно выкуривавших по крайней мере 1 сигарету в день. Отмечалось количество выкуриваемых сигарет.

Избыточную массу тела определяли при величине биомасс-ин -декса Кетле более 29,0 (Г.С.Зековский, 1981).

Наследственная предрасположенность верифицировалась у лиц, родители которых в возрасте до 55 лет страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, артериальная гипертония).

В целях диагностики ИБС, всем обследуемым проводилось дозированное нагрузочное тестирование на велоэргометре "Timturi" (Финляндия) по ступенеобразно возрастающей методике согласно рекомендациям ВОЗ (1968) и ВКНЦ АМН СССР (1979,1982).

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы изучали по данным комплексной оценки сократительной функции миокарда, центральной гемодинамики и микроциркуляции.

Сократительная функция миокарда оценивалась по результатам фазового анализа сердечного цикла (В.Л.Карпман, 1955). При хро -нокардиометрии, помимо абсолютных показателей, использовали от -носительные и комплексные фазовые показатели (В.Ф.Кубышкш, 1982).

Изучение центральной гемодинамики осуществляли методом ме -ханокардиографии (Н.Н.Савицкий, 1974).

Исследование состояния системы микроциркуляции проводили методом конъюнктивальной биомикроскопии (В.С.Волков и др., 1976). Оценка системы микроциркуляции включала анализ выраженности пе-риваскулярных изменений, изменений формы сосудов и оценку выра-

- 9 -

женности внутрисосудистих расстройств.

Математическая обработка подученных результатов проводилась с использованием методов вариационной статистики с вычислением средней арифметической, среднего квадратического отклонения, ошибки средней арифметической и ь- критерия Стькщента (для определения достоверности различий). Применялся корреляционный анализ с вычислением коэффициентов парной корреляции. Проводился факторный анализ. Корреляционный и факторный анализ проведен на ЭШ ЕС-1022.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Й ИХ ОЕСЩЕНИЕ

Анализ полученных результатов исследования показал существенную зависимость функционального состояния сердечно-сосудистой системы у мужчин без признаков коронарной недостаточности и больных ИБС от степени выраженности отдельных факторов риска ИБС, уровня суммарного коронарного риска.

По данным корреляционного и факторного анализа у мужчин, без признакоз коронарной недостаточности, атерогенная дислипопротеид-емия сопряжена с нарушениями функционального состоЯ""я сердечнососудистой системы, имеющими возрастные особенности. Так, о на -растанием выраженности атерогенных нарушений липидаого обмена, независимо от возраста, наблюдаются признаки снижения сократи -тельной функции миокарда: увеличивается продолжительность фазы нарастания внутрижелудочкового давления и периода напряжения миокарда, повышается величина гемодинамического показателя, увеличивается продолжительность систолических фаз. Насосная функция сердца у мужчин младшего возраста с повышением степени выраженности атерогенных липидннх нарушений падает, тогда как у мужчин старшей возрастной группы возрастает. Независимо от возраста,при

нарастании выраженности атерогенных липидных нарушений, повыша -ются энергетические показатели сердечной деятельности, что сви -детельствует о падении экономичности сердечной деятельности.

Снижению экономичности функционирования аппарата кровообращения способствует нарастающая ригидность крупных артериальных сосудов на фоне повышения степени выраженности атерогенных липидных нарушений. Влияние атерогенной дислипопротеидемии на систему микроциркуляции у мужчин младшего возраста, без признаков ИБС, проявляется прогрессированием внутрисосудистых нарушений и перестройкой архитектоники микрососудов приспособительного ха -рактера. У мужчин старшей возрастной группы нарастание выраженности атерогенных липидных нарушений сопровождается признаками неадекватной активизации кровотока в системе микроциркуляции.

У больных ИБС с нарастанием выраженности атерогенных ли -пидных нарушений снижается сократительная функция миокарда, повышается насосная функция сердца у молодых пациентов, снижается экономичность сердечной деятельности, падает интенсивность кровотока в системе микроциркуляции.

Изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы при гипотестостеронемии показало, что у мужчин младшей возрастной группы без признаков коронарной недостаточности снижается сократительная функция миокарда, страдает его работоспособность, снижается насосная функция сердца и энергетические характеристики сердечной деятельности. На фоне снижения уровня тестостерона сыворотки крови повышается ригидность крупных артерий эластического типа, что сопровождается падением экономичности функционирования сердца. В системе микроциркуляции повышается тонус прекапилляров, увеличивается периферическое сосу-

- И -

дистое сопротивление, падает интенсивность кровотока в микрососудах. У мужчин старшего возраста на фоне гипотестостеронемии сни -жается сократительная функция миокарда, возникают предпосылки снижения насосной функции сердца за счет сокращения продолжительности диастолы сердца и роста пери|ерического сосудистого сопро -тивления. Наблюдается падение тонического напряжения артерий мы -шечного типа, снижается интенсивность кровотока в системе микро -циркуляции.

У больных ИЮ гипотесгостеронемия сопрововдается низкой экономичностью сердечной деятельности, -у больных старшего возраста - прогрессирующими знутрисосудистыми расстройствами в системе микроциркуляции.

Изучение влияния фактора артериальной гипертензии но функ -циональное состояние сердечно-сосудистой системы проводилось при повышении минимального (АДмн), среднего динамического (СДД), бокового (ДСдс)., конечного систолического (АДкс) и пульсового (АД лр ) артериального давления.

¡Голученные данные свидетельствуют, что, независимо от возраста, у мужчин без ИБС на фоне повышения АДмн, СДД, АДбс и АДкс наблюдается нарастающая дисфункция миокарда левого желудочка с увеличением времени нарастания внутрижелудочкового давления, периода напряжения миокарда, уменьшением продолжительности периода изгнания. Повышение АДмн, СДД, АДбс, АДкс у мужчин младшего возраста и повышение СДД, АДбс, АДкс, АД ДР у мужчин старшей воз -растной группы, сопровождается увеличением продолжительности общей систолы и уменьшением диастолы. Кроме того, с повышением указанных показателей АД нарастает продолжительность электриче -ской систолы, что ассоциируется с повышением аритмогенной готов-

- 12 -

ности миокарда, риском внезапной смерти.

Сходные изменения сократительной функции миокарда наблюдаются при повышении основных показателей АД у больных ИБС. Характе -ризуя насосную функцию сердца следует отметить, что повышению АД«и у мужчин без ИБС младшей и старшей возрастной группы, повы -шение СДЦ у мужчин без 'ИБС младшего возраста коррелирует со сни' -жением показателей насосной функции сердца, тогда как нарастание АДбс, АДкс, АДйР у мужчин независимо от возраста и наличия ИБС, повышение СДЦ у мужчин без ИБС старшего возраста сопряжено с увеличением насосной функции сердца.

С ростом основных показателей АД у мужчин без признаков ко -ронарной недостаточности, и больных ИБС, связано падение эконо -мичности сердечной деятельности, чему способствует нарастающая ригидаость крупных артериальных сосудов, повышение частоты сер -дечного ритма. Повышение основных показателей АД сопровождается выраженными изменениями в системе микроциркуляции. Так, у мужчин младшего возраста без ИБС повышение АДдон, СДЦ, АДбс, АДЛр сопровождается сосудистыми изменениями патологического и приспоссби -тельного характера, а нарастание АДмн, АДбс, АДЛр- сопряжено, кроме того, с ростом внутрисосудистых расстройств. У мужчин без ИБС старшего возраста повышение основных показателей АД сопровождается нарастанием выраженности внутрисосудистых расстройств во всех звеньях системы микроциркуляции.

У больных ИБС повышение основных показателей АД сопряжено с нарастанием сосудистых изменений в системе микроциркуляции патологического и приспособительного характера. Так, у молодых пациентов наблюдалось повышение извитости капилляров, уменьшение деструктивных процессов в стенках венул. У больных старшего воз-

раста с повышением АДбс, АДкс, АД4р нарастает выраженность при -способительных изменений со стороны артериол, венул, что, как у молодых, так и пациентов старшего возраста свидетельствует о па -дении кровотока в системе микроциркуляции.

Таким образом, с повышением основных показателей артериального давления у мужчин без признаков коронарной недостаточности и больных ИБС нарушается функциональное состояние различных звеньев кардио-васкулярного аппарата, особенно значимое в системе микро -циркуляции.

Влияние фактора курения на функциональное состояние сердечнососудистой системы у мужчин без признаков коронарной недостаточ -ности имеет возрастные особенности. Так, если у курящих муетин младшей возрастной группы без ИБС с ростом интенсивности курения йедакватно возрастает сократительная функция миокарда, насосная функция сердца, наблюдается активизация кровотока в системе микроциркуляции, то у мужчин старшего возраста на фоне повышения интенсивности курения снижается сократительная способность миокарда, неэкономично повышается насосная функция сердца, но падает интенсивность кровотока в системе микроциркуляции. Снижение экономич -ности сердечной деятельности способствует нарастающая частота сердечных сокращений и повышение фактора демпифирования артериальной системы.

Характеризуя возрастные особенности кардиодинамических показателей у курящих муетин без ИБС следует отметить, что диастоли -ческий период, тесно сопряженный с величиной ударного объема сердца, являются фактором энергообеспечения миокарда, увеличивается при нарастании интенсивности курения у мужчин младшего воз -раста и сокращается в старшей возрастной группе, что, на наш

взгляд, подчеркивает различные пути повышения резерва производи -тельнооти сердца у курящих мужчин младшей и старшей возрастной группы - за счет увеличения ударного объема у курящих младшего возраста и за счет нарастания частоты сердечных сокращений у курящих старшего возраста.

У больных И1С с нарастанием интенсивности курения снижается насосная функция сердца и интенсивность кровотока в системе микроциркуляции. Кроме того, у больных старшего возраста с нарастанием интенсивности курения сократительная функция миокарда характеризуется формированием синдрома гипердинамии миокарда.

Влияние нарастающей избыточной массы тела на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у мужчин без ИЕС характеризуется, независимо от возраста, признаками снижения сократительной функции миокарда, нарастанием риска аритмий. Повышение индекса Кетле у мужчин младшей возрастной группы сопровождается увеличением основных показателей АД, повышением потребности сердечной мышцы в кислороде, нарастанием напряженности потребности и снабжения сердечной мышцы кислородом. В старшей возрастной группе наблюдается тенденция снижения насосной функции сердца, повышается пери|е -рическое сопротивление. Нееависимо от возраста, с нарастанием ин -декса Кетле повышаются энергетические характеристики сердечной деятельности, снижается ее экономичность, чему способствует нарастающая ригидность крупных артериальных сосудов. В системе микроцир -куляции с повышением индекса Кетле, независимо от возраста снижа -ется интенсивность кровотока, нарастает выраженность внутрисосуди-стых расстройств во всех звеньях микрососудов.

У больных ИЮ повышение индекса массы тела сопряжено с паде -нием насосной функции сердца, экономичности сердечной деятельности,

сопровоадается нарастающей ригидностью крупных артериальных сосудов. 3 системе микроциркуляции прогрессируют сосудистые и внутрисосудис-тые расстройства свидетельствующие о снижении микроциркуляторного кровотока.

Из приведенных выше данных очевидно, что при наличии уже одного фактора коронарного риска наблюдаются существенные нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, прослежива -ются предпосылки формирования коронарной недостаточности, определяются факторы усугубляющие имеющуюся коронарную недостаточность. Наряду с выяснением роли отдельных факторов риска ИБС в генезе дис -функции сердечно-сосудистой системы, мы изучили особенности функ -ционального состояния кардио-васкулярного аппарата при наличии факторов коронарного риска у курящих, т.е. при сочетании фактора курения с другим факторами риска ИЮ.

-При сочетании фактора курения и гиперхолестеринемии у мужчин без признаков коронарной недостаточности независимо от возраста снижается сократительная функция миокарда и насосная функция сердца, падает интенсивность кровотока в системе микроциркуляции, что сопровождается нарастанием выраженности внутрисосудистых нарушений. Сопоставление полученных результатов с данными изучения функцио -нального состояния сердечно-сосудистой системы при наличии фактора курения или гиперлипидемии рассматриваемых в отдельности показало, что в случае их сочетания у мужчин младшего возраста преобладают расстройства кардио-васкулярного аппарата, описанные нами при на -личии гиперлипидемии. У мужчин старшего возраста без ИШ на фоне сочетания курения и гиперхолестеринемии выраженность нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы нарастает, что особенно демонстративно сказывается на состоянии насосной функ-

ции сердца, угнетение которой наблюдается лишь при сочетании фактора курения и гиперхолестаринвмии и не характерно для каждого из указанных факторов риска в отдельности. Снижение интенсивности кровотока в системе микроциркуляции у мужчин старшего возраста при сочетании курения и гиперхолестеринемии ассоциируется с микроциркуля-торными расстройствами на фоне куренин. У больных ИШ при сочетании фактора курения и гиперхолестеринемии прослеживается тенденция формирования синдрома гипердинамии миокарда и снижения интенсивности кровотока в системе микроциркуляции, о чем свидетельствует нарастание выраженности приспособительных изменений со стороны артериол,

Наличие гипотестостеронемии у курящих мужчин младшей возрастной группы, без ИЕС, сопряжено со снижением насосной функции сердца, падением экономичности его функционирования на фоне повышения регидности крупных артериальных сосудов эластического типа. В старшей возрастной группе наблюдаются признаки гипердинамии миокарда, снижается экономичность сердечной деятельности, нарастает насосная функция сердца, активизируется кровоток в системе микроциркуляции. Сопоставление полученных данных с особенностями функционального состояния кардио-васкулярного аппарата при наличии фактора курения или гипотестостеронемии, рассматт^^чемых вне их связи, показало определяющее значение гипотестостеронемии в генезе функциональных нарушений кардио-васкулярного аппарат! у молодых мужчин в случае сочетания фактора курения и гипотестостеронемии. У мужчин старшего возраста изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы при сочетании курения и гипотестостеронемии приобретают направленность не характерную для каждого из указанных факторов риска в отдельности, подчеркивая отрицательное значение их сочетании курения и гипотестостеронемии в системе микроциркуляции на фо-

не снижения выраженности приспособительных сосудистых изменений, нарастают внутрисосудистые расстройства, свидетельствующие о снижении микроциркуляторного кровотока, что характерно для каждого из рассматриваемых факторов риска в отдельности и подчеркивает синергизм их влияния.

Наличие диастолической гипертензии у курящих му;лин без ИБС и больных ИБС сопрякено со снижением совратительной функции миокарда, падении насосной функции сердца и интенсивности кровотока в системе микроциркуляции. Сочетание указанных факторов сопровождается повышением основных показателей АД, увеличением потребности сердечной мышцы в кислороде, падением экономичности сердечной деятельности, чему способствует нарастающая ригидность крупных артериальных сосудов. Сопоставление подученных данных и показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы при наличии (¡актора курения и диастолической гипертензии рассматриваемых вне их связи, показало определяющее значение диастолической артериальной гипертензии в ге-незе функциональных расстройств аппарата кровообращения при сочетании указанных факторов риска у молодых мулсчин без ИБС, тогда как у мужчин старшего возраста и у больных ЙЬС прослеживается синергизм отрицательного влияния курения и диастолической гипертензии на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в случае их сочетания.

Наличие систолической артериальной гипертензии у курящих мук-чин без ИБС, сопросоздается дисфункцией миокарда левого желудочка, нарастанием насосной функции сердца, признаками активизации кровотока в системе микроциркуляции у молодых мужчин и снижением интенсивности кровотока в системе микрососудов, уменьшением выраженности приспособительных сосудистых изменений у мужчин старшего возраста.

У больных ИБС указанное сочетание факторов риска ИБС сопряжено со снижением сократительной функции миокарда, повышением потребности сердечной мышцы в кислороде. Сочетание фактора курения и систолической гипертензии у больных ИБС сопровождается повышением общего эластического сопротивления артериальной системы, увеличением ригидности компрессионной камеры, падением интенсивности кровотока в системе микроциркуляции. У больных и у мужчин без ИБС сочетание фактора курения и систолической гипертензии сопровождается нара -стинием основных показателей АД, снижением экономичности сердечной деятельности. Сопоставление полученных данных с показателями функционального состояния кардоо-васкулярного аппарата при наличии фактора курения и систолической гипертензии, рассматриваемых вне их связи, показало, что у мужчин без ИБС старшего возраста функциональные нарушения кардио-васкулярного аппарата обусловлены сов -местным, однонаправленный влиянием фактора курения и систолической гипертензии, тогда как у мужчин младшей возрастной группы без ИБС расстройства сократительной функции миокарда обусловлены систолической гипэртенаией, реакция насосной функции сердца - совместным влиянием фактора курения и систолической гипертензии, нарушения в системе микроциркуляции - превалируюидом эффектом курения. При сочетании фактора курения и систолической гипертензии у больных ИБС расстройства сократительной функции миокарда обусловлены преиму -щественным влиянием систолической гипертензии, нарушения с системе микроциркуляции обусловлены совместным, однонаправленным действием указанных факторов коронарного риска.

Сочетание фактора курения и избыточной массы тела (ИМТ) у мужчин без ИБС сопровождается падением сократительной фу\.л;ил миокарда и снижением интенсивности кровотока в системе микроциркуля -

цки. У больных йЕС на фоне сочетания курения и ИМТ прослеживается нарушение оптимального соотношения между упругим сопротивлением сосудистых стенок и проходимостью прекапилляров, что подчеркивает падение пропульсивной способности сердца и снижение интенсивности кровотока в системе микрососудов. Сравнительная оценка полученных данных и показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы при наличии отдельно взятых фактороз курения и МГ, показала у молодых мужчин, имеющих сочетание указанных факторов риска лШ, превалирующий отрицательно эффект ЫТ, тогда как у цужчин старшего возраста и больных ИЮ снижение показателей функциональ -ной активности кардио-васкулярного аппарата обусловлено совместным влиянием курения и 11МТ.

Помимо анализа функционального состояния сердечно-сосудистой системы при наличии отдельных факторов коронарного риска и их со -четания с фактором курения, мы рассмотрели особенности функционального состояния кардио-васкулярного аппарата при нарастании уровня суш,-арного коронарного риска у мужчин без ИБС и больных ИЮ. Так, у мужчин младшей возрастной группы, без ИБС, с повышением уровня суммарного коронарного риска неадекватно возрастают энергетические характеристики сердечной деятельности, наблюдаются признаки активизации кровотока в системе микроциркуляции, прослеживаются признаки перестройки архитектоники микрососудов приспособительного характера, направленные на оптимизацию кровотока. У мужчин старшей возрастной группы, без ИБС, с повышением уровня суммарного коро -нарного риска, наблюдаются изменения кардиодинамики, свидетельствуйте о дисфункции миокарда левого желудочка, снижении сократи -мости миокарда, повышении его аритмогвнной готовности. С ростом уровня суммарного коронарного риска свяеано падение фактора снаб-

гения миокарда, нарастание частоты сердечного ритма, повышение напряженности потребности и снабжения сердечной мышцы кислородом. Наряду е этим возрастают параметры насосной функции сердца, снижается экономичность сердечной деятельности, падает интенсивность кровотока в системе микроциркуляции. Независимо от возраста цуж -чин, увеличение уровня суммарного коронарного риска сопряжено с повышением основных показателей артериального давления, нарастанием ригидности крупных артериальных сосудов и падением экономичности функционирования кардио-заскулярного аппарата.

У больных ИВС младшей возрастной группы нарастание .уровня суммарного коронарного риска сопровождается снижением экономичности функционирования сердца, возникновением предпосылок падения энергообеспечения миокарда, сниженной насосной функции сердца и интенсивности кровотока в системе микроциркуляции, уменьшением выраженности приспособительных изменений в системе микрососудов. У больных ИБС старшей возрастной группы с повышением уровня суммарного коронарного риска нарастают основные показатели АД, повышается периферическое сосудистое сопротивление, увеличивается ригид -ность крупных артериальных сосудоз, падает экономичность сердечной деятельности. Кроме того, нарастание уровня суммарного коронарного риска у мужчин старшего возраста связано с повышением потребности сердечной мышцы в кислороде, падением интенсивности кровотока в системе микроциркуляции на фоне снижения выраженности приспособительных изменений микрососудов.

Таким образом, наличие факторов коронарного риска сопряжено с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы как у мужчин без признаков коронарной недостаточности, так и у больных ИБС.

ВЫВОДЫ

1. У мужчин с факторами риска ишемической болезни сердца (ате-рогенная дислипопротеидемия, гипотестостеронемия, артериальная ги -пертензия, курение, избыточная масса тела) без признаков коронарной недостаточности и больных ИБС, выявлена тесная взаимосвязь степени выраженности факторов коронарного риска, уровня суммарного коронарного риска с состоянием сократительной функции миокарда, централь -ной гемодинамики и микроциркуляции.

2. Нарастание выраженности атерогенных липидаых нарушений у мужчин без признаков коронарной недостаточности младшей возрастной группы и больных ИБС сопряжено с угнетением сократительной функции миокарда, насосной функции сердца, интенсивности кровотока в системе микроциркуляции. У мужчин старшего возраста прогрессированию атерогенной дислипопротеидемии соответствует снижение экономичности функционирования сердечно-сосудистой системы, повышение насосной функции сердца, активизация кровотока в системе микроциркуляции.

3. Снижение уровня тестостеронемии у мужчин без признаков коронарной недостаточности взаимосвязано с угнетением сократительной ' способности сердца, падением интенсивности кровотока в системе микроциркуляции.

Гипотестостеронемия у больных ИБС сопровождается низкой экономичностью сердечной деятельности, нарастанием внутрисосудистых расстройств в системе микроциркуляции у пациентов старшего возраста.

4. Повышение основных показателей артериального давления, наряду с изменениями центральной гемодинамики, сопряжено с выраженными изменениями в системе микроциркуляцш-:

- У мужчин без ИБС нарастают патологические внутрисосудистые нарушения и сосудистые изменения приспособительного характера, касаю-

щиеся приносящих, обменных и отводящих микрососудов у мужчин младшей возрастной группы и приносящих микрососудов у мужчин старшего возраста.

- У больных ИЮ расстройства микроциркуляции характеризуются сосудистыми изменениями приспособительного характера со стороны обменных и отводящих микрососудов у молодых пациентов, изменениями приносящих и отводящих микрососудов у больных старшего возраста.

5. Нарастание интенсивности курения у мужчин младшей возрастной группы без ИБС сопровождается повышением сократительной способности сердца и активизацией кровотока в системе микроциркуляции. У мужчин старшего возраста без ИБС снижается сократительная функция миокарда, неэкономично возрастает насосная функция сердца, падает интенсивность кровотока в системе микрососудов. У больных ИБС с нарастанием интенсивности курения угнетается сократительная способ -ность сердца и интенсивность кровотока в системе микроциркуляции.

У мужчин без признаков коронарной недостаточности и больных ИБС сочетание фактора курения с гиперхолестеринемией, диастоличе -ской гипертензией, избыточной массой тела, наличие фактора курения и гипотестостеронемии у мужчин без ИБС младшей возрастной группы, сочетание фактора курения и систолической артериальной гипертензии у больных ИБС сопряжено с угнетением функционального состояния аппарата кровообращения. Сочетание фактора курения и гипотестостеронемии у мужчин без ИЮ старшего возраста, наличие фактора курения и систолической гипертензии у мужчин без ИБС младшего возраста сопровождается повышением функциональной активности сердечно-сосу -диетой системы.

6. Наличие избыточной массы тела сопряжено со снижением сократительной способности сердца, повышением регвдности крупных арте -

риальных сосудов, падением экономичности сердечной деятельности и интенсивности кровотока в системе микроциркуляции.

7. Нарастание уровня суммарного коронарного риска у мужчин младшей возрастной группы без ИБС сопровождается неадекватной активизацией кардио-васкулярного аппарата. У мужчин старшей возрастной группы и больных ИБС с повышением уровня суммарного коронарного риска нарастает дисфункция миокарда левого желудочка, падает экономичность сердечной деятельности и интенсивность кровотока в системе микроциркуляции.

6. Оценка факторов коронарного риска, с учетом возраста, наличия и отсутствия коронарной недостаточности, позволяет судить о направленности изменений параметров сократительной функции миокарда, центральной гемодинамики и микроциркуляции, что необходимо учиты -вать при осуществлении мероприятий первичной и вторичной профилактики ишемической болезни сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКСМЕНДАЦИИ

1. Для адекватной оценки функционального состояния сердечнососудистой системы у мужчин с факторами коронарного риска без признаков коронарной недостаточности и больных ИЮ рекомендуется осу -ществлять комплексную оценку сократительной функции миокарда, центральной гемодинамики и микроциркуляции с учетом выраженности факторов коронарного риска и их суммарного уровня.

2. При проведении мероприятий первичной профилактики ИБС у мужчин с факторами коронарного риска целесообразно выделение лиц с высоким уровнем суммарного коронарного риска, имеющих широкий спектр нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

3. При осуществлении мероприятий вторичной профилактики ИБС

у мужчин с признаками коронарной недостаточности, следует выделять больных с высоким уровнем суммарного коронарного риска,у которых наличие факторов коронарного риска оказывает существенное влияние на прогрессирование коронарной и миокардиальной недостаточности,

4. Для проведения адекватных мероприятий первичной и вторичной профилактики ИБС рекомендуется выделение мужчин с гипотестостероне-мией, имеющих значительные нарушения сократительной функции миокарда, центральной гемодинамики и микроциркуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Электромеханическая активность сердца и курение как фактор риска развития ишемической болезни сердца у практически здоровых мужчин // Профилактика, клиника и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы: Тез. 1 областного съезда кардиологов.- Челябинск, 1986. - С. 42-43.

2. Состояние сердечно-сосудистой системы у мужчин с высоким уровнем коронарного риска // Тез.докл. УП областного съезда вра -чей-^герапевтов Челябинской области. - Челябинск, 1989. - С. 8. (соавт. Л.Г.Фомина, С.Г.Виницкая, Г.Х.Гуткин, М.Г.Гущина, О.Е.Ильичева, С.И.Котихин).

3. Функционально-метаболический контроль многофакторной про -филактики ишемической болеэни сердца в однородной по профессии группе мужчин // Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний: Тез.докл. Всбсоюз.науч.конф. 27-28 сентября 1990 г. -Москва, 1990. - С. 57 (соавт. Г.Х.Гуткин, М.Г.Гущина, Э.Н.Коробей-никова).

4. Анализ соотношения гипотестостеронемии и факторов коронарного риска при профилактике ишемической болезни сердца // Актуаль-

нне вопросы профилактики неинфекционных заболеваний: Тез.докл. Всесоюз.науч.конф. 27-28 сентября 1990 г. - Москва, 1990.-С. 215 (соавт. Л.Г.Фомина, С.Г.Виницкая, Г.Х.ГУткин, М.Г.Гущина", О.Е.Ильичева, С.Й.Котихин).

5. Значение показателя суммарного уровня коронарного риска при проведении мероприятий первичной профилактики ишемической болезни сердца // Актуальные проблемы клинической кардиологии: Тез. докл.регион.конф. - Томск, 1990. - С. 193 (соавт. Л.Г.Фомина, С.Г.Виницкая, Г.Х.ГУткин, М.Г.Пущина, О.Е.Ильичева, С.Й.Котихин).

6. Соотношение стетуса система кровообращения и степени выраженности факторов коронарного риска у больных ИБС // Актуальные проблемы клинической кардиологии*. Тез,докл.регион.конф. - Томск, 1990.-С. 221 (соавт. Г.Х.Г^ткш, М.Г.Гущина, А.И.Захарова).

7. Функциональная значимость факторов коронарного риска и иммунологических показателей для контроля за эффективностью реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: Тез.докл.мекрегион. науч.-практич.конф.- Уфа, 1990.- С. 74-75 (соавт. Г.Х.Гуткин, М.Г.Гущина, В.Н.Коробейникова, Е.В.Евдокимова, Л.И.Крюкова).

8. Роль гипотестостеронемии как индикатора негативных функ -ционально-метаболических сдвигов при реабилитации больных ишеми -ческой болезнью сердца // Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: Тез.докл.межрегион.науч.-практич. конф. - Уфа, 1990. - С. 104-105 (соавт. Л.Г.Фомина, С.Г.Виницкая, Г.Х.Гуткин, М.Г.Г^щина, О.Е.Ильичева, С.Й.Котихин).

9. Соотношение гипотестостеронемии и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у мужчин трудоспособного возраста // П Всероссийский съезд эндокринологов 22-25 октября 1991 года: Тез.докл. - Челябинск, 1991,- С.241-242(соавт.М.Г.Гущина,С.Й.Котихин),

Сдано в печать 13,08.92. Формат 60x84/16. Объем 1,75 п.л. Тираж 100. Заказ 1507.

Ротапринт Пермского политехнического института