Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Состояние слюнных желез и слизистой оболочки полости рта у больных хроническим активным гепатитом

На правах рукописи УДК 616 36-002 2

Деркач Наталья Владимировна

Состояние слюнных желез и слизистой оболочки полости рта у больных хроническим активным гепатитом

14 00 21-«Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

оозовозеэ

Москва - 2007

003060369

Работа выполнена в ГОУ ВГГО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант

кандидат медицинских наук, доцент

Афанасьев Василий Владимирович

Муромцев Алексей Владимирович

Официальные оппоненты

Заст врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Мария Михайловна Пожарицкая Доктор медицинских наук, профессор Андрей Михайлович Панин

Ведущая организация ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава»

Защита состоится (/-/-О'^^ 2007 г в '/часов на заседании диссертационного совета К 208 041 02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473,г Москва, ул Делегатская, д 20/1, 4-ый этаж, лекционный зал)

С диссертациеи можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10 а)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент

О II Дашкова

Актуальность темы

Слюнные железы чутко реагируют на различные изменения в организме и отражают патологические процессы, в нем протекающие Клинически это проявпяется в виде развития реактивно-дистрофического процесса слюнных желез на фоне соматической патологии (И Ф Ромачева, 1973, В В Афанасьев, 1993 и др.)

Данное заболевание Т Rauch (1956) назвал «сиалоз», в дальнейшем описываемый авторами как симптоматическая сиалопатия, сиаладе-ноз, неопухолевое поражение слюнных желез и др.

Хорошо известно, что СЖ участвуют в регуляции пищеварительной деятельности желудка Многие авторы отмечали развитие сиала-деноза у больных с нарушениями углеводного обмена (X М Добровольская, 1984, JIП Лоскутова Т В , 2004, S В Russoto, 1981 и др ), хронической почечной недостаточностью (ИА Баранникова, 1981, OA Москаленко, 1995), заболеваниями желудочно-кишечного тракта ( Е В Фомичев, 1982, А Ю Лобастов и соавт, 1988), патологией щитовидной железы (A S Labussiere et all ,1989), с нарушениями со стороны половой сферы (М Г Рыбакова, 1983, ТИ Постникова и соавт., 1993, A Zarebska, 1981), с системными заболеваниями (MB Симонова и соавт, 2004, D Weisenfeld et М М Ferguson, 1983)

Вместе с тем, до настоящего времени имеются лишь единичные сообщения о взаимосвязи печени со слюнными железами Так З.Г Апросина (1976) у некоторых больных хроническим гепатитом обнаружила синдром Шегрена При удалении больших слюнных желез снижался уровень секреции желчи (Н С. Мелева, 1983)

В то же время Mandel L et all (1997), Carda С et all (2004), при изучении патоморфологической картины биоптатов больших СЖ больных с алкогольным циррозом печени установили наличие в них

выраженной стромальной жировой и ацинозной гиперплазии, дукта-льную цитокератинизацию, уменьшение объема ацинарных клеток

Bagan JV et all (1998) выявили у больных с циррозом печени (преимущественно алкогольной этиологии) увеличение скорости саливации паротидной слюны, уменьшение Na, увеличение К, а так же протеинов и иммуноглобулинов слюны

Учитывая вышеизложенное, мы провели настоящее исследование по изучению состояния слюнных желез и слизистой оболочки полости рта у больных хроническим активным гепатитом на фоне алкогольной интоксикации, что является актуальным как для теоретической, так практической стоматологии

Цель исследования Повышение качества и эффективности стоматологической помощи больным хроническим активным гепатитом на основе клинико-лабораторной диагностики состояния СЖ и слизистой оболочки полости рта у данной категории пациентов Задачи исследования

1 Изучить распространенность перенесенных и сопутствующих заболеваний у пациентов с различными формами сиаладеноза и сиаладенита по данным архивных историй болезни

2 Провести обследование слюнных желез и полости рта у 50 больных хроническим активным гепатитом с использованием общих, частных и специальных методов исследования

3 На основании результатов обследования выявить особенности нарушений со стороны слюнных желез и слизистой оболочки полости рта у данных больных

4 Дать практические рекомендации по диагностике и лечению выявленных заболеваний

Научная новизна

- Среди больных с хроническими неопухолевыми заболеваниями СЖ в настоящее время наблюдается увеличение числа пациентов с сиала-денозом (с 19 % до 31 %)

- Установлено, что у 38 % пациентов с ХАГ выявляется сиаладеноз, сопровождающийся снижением функции больших и малых СЖ, повышением вязкости слюны. Госпитальное лечение больных ХАГ не приводит к восстановлению секреции СЖ и реабилитации пациентов

- У больных ХАГ достоверно увеличиваются белок, Р, К, Ыа и ката-лазы в смешанной слюне Наибольшее увеличение этих компонентов наблюдается у больных с сиаладенозом.

- Выявлено, что у 54 % больных ХАГ имеются различные заболевания слизистой оболочки полости рта, включающие кандидоз, лейкоплакию, афтозный стоматит и географический язык

- Обнаружено высокое отложение гликогена в тканях десны у всех больных ХАГ, которое не снижается до нормальных величин после госпитального лечения гепатита из-за неспособности качественной утилизации гликогена не восстанавливающей свою функцию печенью

-У больных ХАГ в смешанной слюне достоверно снижается уровень Б-^А, повышаются уровни и 1§А, появляется 1§М, что связано с нарушением местного иммунитета полости рта После госпитального лечения ХАГ уровень иммуноглобулинов не восстанавливается до нормальных величин

Практическая ценность. Выявленные изменения слюнных желез и слизистой оболочки полости рта у больных хроническим активным гепатитом убедительно доказали необходимость комплексного обследования и лечения таких больных стоматологом как в процессе госпитального лечения пациентов ХАГ, так и в период реабилитации

Основные положения, выносимые на защиту

1 В последние годы среди пациентов с хроническими заболевании-ями СЖ возрастает число пациентов с сиаладенозом Сиаладеноз часто (38 %) выявляется у больных с ХАГ и не дает выраженную клиническую симптоматику.

2. У больных ХАГ при обследовании выявляется повышение вязкости слюны, снижение функции больших и малых СЖ, увеличение концентрации белка, Р, К, Ыа и каталазы в смешанной слюне, плохая гигиена полости рта и накопление гликогена в тканях десны Наибольшее изменение данных параметров наблюдается у больных сила-денозом

3. У 54 % больных ХАГ имеются различные заболевания слизистой оболочки полости рта и языка, включающие кандидоз, лейкоплакию, афтозный стоматит, географический язык и требующие проведения специального лечения у стоматолога

4 У больных ХАГ нарушается местный иммунитет полости рта, снижается уровень повышаются уровни и ^А, появляется

в смешанной слюне После госпитального лечения гепатита уровень иммуноглобулинов не восстанавливается до нормальных величин Данные изменения наиболее выражены у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и сиаладенозом

Личный вклад. Автор лично провел стоматологическое обследование 50 пациентов ХАГ, сиалометрию больших и малых слюнных желез, определил гигиенические индексы полости рта, рассчитал их значение, принял участие в анализе общей заболеваемости у 495 пациентов с неопухолевыми болезнями СЖ Составил таблицы различных групп больных с цифровым материалом по параметрам и вычислил их достоверность

Внедрение результатов в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику терапевтических отделений ГКБ № 71 г Мо-

сквы, Челюстно-лпцевого госпиталя Ветеранов Войн, в работу Центра по изучению заболеваний слюнных желез МГМСУ

Апробация работы. Результаты работы доложены 25 октября 2006 г на науч -практич конференции с международным участием, посвященной 60-летию проф В В Афанасьева, 13 марта 2007 г на XXIX итоговой науч конференции молодых ученых по вопросам хирургической стоматологии, посвященной 80-летию со дня рождения проф И С Карапетяна На совместном заседании кафедры челю-стнолицевой травматологии, кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имгпантологии и кафедры внутренних болезней МГМСУ

Публикации. По теме работы опубликовано 4 работы, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 стр машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 113 источников (88 отечественных, 25 иностранных) Работа иллюстрирована рисунками (6), таблицами (24)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований Мы провели структурный анализ перенесенных и сопутствующих заболеваний у 495 пациентов в возрасте от 16 до 90 лет с сиаладенозом и хроническим сиаладенитом с целью установления их взаимоотношений

Изучение общесоматической заболеваемости осуществляли по отдельным органам и системам Выделяли заболевания пищеварительной, мочеполовой, сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и эндокринной систем Так же, отмечали ревматоидный артрит и керато-конъюнктивит

Данные о наличии соматического заболевания получали при опросе пациентов или после консультации профильными специалистами в случае подозрения на заболевание исходя из жалоб и анамнеза больного, а так же из формы хронического заболевания

Контрольную группу составили 97 больных, обратившихся в нашу клинику с различными заболеваниями челюстно-лицевой области, но не имевших патологии со стороны слюнных желез

Статистическую обработку материала проводили как с учетом возраста, так и без его учета Всех больных мы условно разделили на две группы до 40 лет и после 40 лет

Так же под нашим наблюдением находилось 50 пациентов, страдавших хроническим активным гепатитом. Им проводилось стационарное лечение в терапевтических отделениях ГКБ № 71 в связи с обострением ХАГ, развившегося на фоне хронической алкогольной болезни печени

У этих больных мы изучили состояние слюнных желез и слизистой оболочки полости рта до и после лечения ХАГ Возраст пациентов составил от 17 до 70 лет Женщин было 19, мужчин - 31

В работе использовали классификацию заболеваний СЖ, предложенную ИФ Ромачевой (1973) в модификации В В Афанасьева (1993) При этом выделяли сиаладеноз и сиаладенит ( интерстициаль-ная, паренхиматозная и протоковая формы) Комплексное стоматологическое обследования 50 пациентов проводили с использованием общих, частных и специальных методов исследований Общие методы включали опрос, осмотр, пальпацию, общий клинический и биохимический анализы крови и мочи. Их провели всем больным.

Частные методы включали сиалометрию смешанной слюны без стимуляции и подсчет числа малых слюнных желез по методу И Ф Ромачевой (1973)

К специальным методам относились биохимические исследования смешанной слюны, в которой определяли белок, фосфор, К, Ыа, ката-лазу и вязкость, а так же содержание иммуноглобулинов 5-1§А, ^М и их соотношение. Б-1§А • и Б-^А 1§А Всего провели 846 исследований

Биохимические исследования смешанной слюны провели в биохимической (зав — к м н , Г.И Сидельникова) и иммунологической лаборатории НИМСИ МГМСУ (зав - проф 3 И Савченко)

Определение вязкости осуществляли с помощью зубоврачебного пинцета на разрыв капли смешанной слюны В норме разрыв капли происходит при растягивании бранш пинцета до 0,5 см

Белок слюны определяли биуретовым методом, каталазу, К и Иа определяли с помощью фотометрического метода, фосфор -фотоме-тического теста в ультрафиолете Исследование смешанной слюны на содержание иммуноглобулинов проводили методом радиальной иммунодиффузии в агаре с использованием моноспецифических антисывороток к сывороточным и секреторному иммуноглобулинам.

Диагностику заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта провели на основании изучения показателей гигиенических индексов полости рта (метод Федорова-Володкиной, проба Шиллера-Писарева)

Данные заносили в специально разработанную индивидуальную анкету, предложенную В В Афанасьевым (1993)

Для проведения многофакторного анализа результатов, всех больных условно разделили на 7 групп.

1. Наличие выраженной желтухи и отсутствие изменений со стороны слизистой оболочки полости рта

2 - наличие желтухи и патологических изменений на слизистой оболочке полости рта

3 - отсутствие желтухи и наличие патологических изменений на слизистой оболочке полости рта

4 - наличие желтой слюны

5 - отсутствие желтухи и патологических изменений на слизистой оболочке полости рта

6 - наличие сиаладеноза

7 - общая - без учета вышеперечисленных факторов

Статистическую обработку результатов провели по каждой из

групп на основе методов элементарного статистического анализа, используя таблицу критериев Стьюдента, методов вариационной статистики и компьютерной программы Microsoft Exel-2000

Контрольную группу составили 15 пациентов (6-м и 9-ж) из студентов-добровольцев и здоровых граждан (коллег по работе) с санированной полостью рта, без заболеваний печени и слюнных желез У этих пациентов провели обследование тех же параметров

Результаты собственных исследований

На основании результатов анализа архивных историй болезни за период с 1995 по 2005 гг и комплексного обследования больных, паренхиматозный паротит диагностировали у 112 пациентов (23 %), Синдром Шегрена - у 63 (13 %), сиаладеноз - у 155 (31 %), сиалодо-хит - у 125 (25 %) и паротит Герценберга - у 40 (8 %) пациентов

Таким образом, в настоящее время наблюдается тенденция к увеличению сиаладеноза среди неопухолевых поражений СЖ, возникающего на фоне различных заболеваний внутренних органов Его увеличение за последние 15-20 лет (по сравнению с данными ИФ Ромачевой, 1973 - 22 % и В В Афанасьева, 1993 - 19 %), вероятно, связано с возрастанием числа соматической патологии у граждан РФ

Результаты анализа показали, что группу «до 40 лет» составили 156 пациентов (32 %) У них наиболее часто диагностировали паренхиматозный (62 %) и паротит Герценберга (58 %) Паренхиматоз-

ный паротит часто встречается у ослабленных детей Паротит Гер-ценберга возникает в связи с воспалением интрапаротидных лимфатических узлов на фоне одонтогенных воспалительных процесс-сов. Это, по нашему мнению, и объясняет наиболее молодой контингент среди описанных нозологических групп

Возрастную группу «после 40 лет» составили 339 больных (68 %) Наибольший процент приходился на больных с сиалодохитом (87 %), сиаладенозом (79 %) и синдромом Шегрена (75 %)

Таким образом, хронические воспалительные и дистрофические заболевания слюнных желез выявлялись у пациентов среднего и пожилого возраста

Анализ заболеваемости у больных ПП и СШ показал, что данные больные достоверно чаще, по сравнению с контрольной группой страдали заболеваниями пищеварительной и дыхательной систем после 40 лет. Кроме того, у больных с ПП имелось преобладание нейроциркуляторной дистонии после 40лет

Особенностью общесоматической патологии больных СШ по сравнению с ПП было преобладание невроза, заболеваний печени, ревматоидного артрита и сухого кератоконъюнктивита

Достоверно реже пациенты с ПП и СШ страдали заболеваниями сердечно-сосудистой, мочеполовой и эндокринной систем после 40 лет

Поражения СЖ, протекающие на фоне хронического ПП и СШ имеют сходную сиалографическую картину, но разный патогенез, который обусловлен особенностью соматической патологии, преимущественно определяемой у пациентов с синдромом Шегрена (невроз, заболевания печени, ревматоидный артрит и сухой керато-конъюнктивит)

Особенностью соматической патологии больных сиаладенозом являлось достоверное увеличение таких болезней как хронический

гастрит и колит в обеих группах, гепатит и холецистит в группе после 40 лет, хронический простатит, различные нарушения менструального цикла в возрасте до 40 лет, остеохондроз в группе до 40 лет, сахарный диабет в обеих группах, заболевания щитовидной железы, ревматоидный артрит. Нейроциркуляторная дистония у данных больных встречалась достоверно реже, чем в контрольной группе

Болезни пищеварительной системы не были характерны для пациентов с сиалодохитом, в то время как остеохондроз у них встречался достоверно чаще Наиболее редко пациенты с сиаладенозом и сиалодохитом страдали ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью в группе после 40 лет

Для больных сиаладенозом заболевания печени, так же как и для пациентов с СШ, были маркерами общесоматической патологии

Таким образом, результаты наших исследований показали, что соматические болезни у пациентов с хроническими воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез являются следствием общего преморбидного фона и создают фон для развития сиала-деноза или сиаладенита, снижая при этом защитные силы организма

Причиной алкоголизма у женщин в 78 % случаев явились трагические события в семье и отсутствие последующей поддержки со стороны близких и общества. Значительно реже (22 %) алкоголизм развивался в связи с бытовым пьянством У мужчин алкоголизм в 84% развивался после частых застолий Трагедийные ситуации реже (16 %) были причиной болезни

Наибольшее число пациентов (34) приходилось на возраст от 41 до 60 лет, то есть на наиболее трудоспособный период, что имеет большое социальное значение

Все пациенты были госпитализированы «по скорой помощи» в связи с развитием гепатоцеллюлярной недостаточности

При стоматологическом обследовании больных мы установили, что 17 (34 %) из них жаловались на сухость полости рта У 6 (из 17) больных (12 %) во время сиалометрии слюну мы не получили, что свидетельствовало в пользу абсолютной ксеростомии. Остальные 34 пациента жалоб на сухость рта не предъявляли, однако у них при обследовании обнаружили объективную ксеростомию

Жалоб на припухание или боль в области слюнных желез пациенты не предъявляли, однако при обследовании у 19 (из 50) пациентов, что составило 38 %, обнаружили увеличение больших слюнных желез, клинически характеризовавшихся как сиаладеноз

Основные жалобы больные предъявляли по поводу хронического активного гепатита Все пациенты отмечали общее плохое самочувствие, слабость, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, вздутие живота, ноющую боль в правом подреберье В ряде случаев пациенты поступали в клинику в состоянии сопора

Всем пациентам проводилось специальное лечение по поводу ХАГ Жалоб по поводу заболеваний, требующих консультации стоматолога, пациенты не предъявляли

При обследовании у 25 больных (50 %) выявили наличие интенсивной желтушности кожных покровов и склер глазных яблок Из них у 9 ( 36 %) пациентов желтуха сопровождалась изменениями со стороны слизистой оболочки полости рта.

У 19 пациентов (38 %) при осмотре выявили двустороннее равномерное увеличение ОУСЖ, у одного из них - одновременно и ПЧСЖ Значительное увеличение СЖ отметили у 8 пациентов, у 11-оно было незначительным, но определяемое визуально

При пальпации железы были мягкие, безболезненные и не спаянные с кожей Клиническая картина соответствовала сиаладенозу, на что указывало безболезненное увеличение СЖ и отсутствие очаговых уплотнений

Регионарные лимфатические узлы были увеличены у 3-ех пациентов, они были мягкой консистенции, подвижные и безболезненные Открывание рта у всех больных было свободное Заеды обнаружили у 3-ех больных, у одного - была абсолютная ксеростомия

Слизистая оболочка полости рта имела патологические изменения у 27 (54 %) пациентов, у 9 из них была выраженная желтуха слизистой оболочки Из 27 больных у 10 выявили стоматит с преимущественной локализацией по линии смыкания зубов с двух сторон, из них у 2 - ух пациентов - одновременно в области твердого неба У 3-ех пациентов обнаружили кандидоз слизистой оболочки полости рта (3) и языка (1) Участки лейкоплакии наблюдали у 6 больных, они локализовались в области щек и слизистой подъязычной области Слабоболезненные при пальпации афты беспокоили 6 пациентов Они располагались в области языка (2), нижней губы (1) и слизистой оболочке подъязычной области (3) При обследовании у двух больных так же выявили географический язык

Слюну из ОУСЖ при массировании не получили у 6 пациентов, у остальных - слюна выделялась по каплям Визуально по качеству слюна была прозрачная у 38 больных, мутная и с включениями - у 3-ех, желтого цвета - у 3-ёх пациентов

У 77 % пациентов с ХАГ вязкость слюны до лечения была повышена, после лечения она снижалась, но оставалась повышенной у 60 % больных Особенно высокую вязкость отметили у больных с нали-чиием сиаладеноза и сочетании желтухи с изменениями на слизистой оболочке (80 % и 83 % до лечения, 67% и 66 % - после)

Как известно, повышение вязкости слюны приводит к снижению ее протективных свойств, что влияет на развитие различных патологических изменений слизистой оболочки

Результаты сиалометрии показали снижение секреции СЖ (Рис 1) Так, среднее количество смешанной слюны составило 0,2 ± 0,05

мл/мин, что было достоверно ниже нормы (0,35±0,03мл/мин), После лечения ХАГ' секреция улучшалась и не отличалась от контроля.

По нашему мнению, повышение функции СЖ являлось не следствием восстановления их секреторной активности, а результатом парентерального введения лекарств при проведении дезинтоксика-ционной терапии ХАГ. Наибольшее снижение функции выявили у больных с сиаладенозом и изменениями слизистой оболочки полости

Рис. 1

Сиалометрия и зависимости от различных факторов

Рис.2

1 Грн а Гр. з Гр. 4 Гр. 5 Гр. о гр, КОНт роль АДолач«НИЯ ПйСЛ« л*Н«<1.|1

*• _ Р50.О1

Количество МСЖ в зависимости от различных факторов

14 —---

» -

6 Гр.

N=12-15

1 Гр. 2 Гр. ЗГр. 4 Гр. 5 Гр. Норма / До лечения После лечения

* - Р£0,05

Рис, 3

Проба Шиллера - Писарева

60 Я)

1А. 1Е гк ЗЛ ЭЕ 4Л 4Г, ЗА ЙБ ЙБ

У До лпсНЧЯ ■ Пргл1 м*тщщтя

Л-1ПМ о^ .пропа Ъ-слабо гт олпж.

У ОДНОГО 6о.\Ь

вого

л я роб я быа1

ОТРИЦАТЕЛЬ VI ОЙ I

рта без желтухи (соответственно; 0,12 ± 0,04 мл/мин; 0,16 ± 0,05 мл/мин и 0,17 ± 0,05 мя/мии)-

Функция МСЖ была значительно снижена (Рис 2). После лечения восстановления их активности до нормальных величин не наблюдали. Среднее число МСЖ составило 4 ± 1, что было значительно ниже нормы (12 ± 3). После лечения число МСЖ увеличивалось до 5 ± 1 и не достигало нормальных величин. Результаты сиалометрии МСЖ показали достоверное снижение функции МСЖ во всех группах. Наиболее низкие показатели были в группах пациентов с изменениями на слизистой оболочке полости рта и с и ал аде низом: 2 ± 0,5 и 3 ± 1.

Индекс гигиены (Федорова-Володкиной) в среднем до лечения составил 3,4±0,6 балла и 3,1 ±0,5 балла - после, что указывало на плохую гигиену полости рта. Ни в одной из групп ИГ не был в пределах нормы. Полученные данные являлись следствием пренебрежительного отношения пациентов с сниженным интеллектом к своему здоровью.

Проба Шиллера-Писарева показала наличие значительного повышения гликогена в тканях десны у большинства больных (Рис. 3), Так, до лечения положительную пробу выявили у 29 (60 %) больных, слабоположительную - у 18 (37,5 %) и отрицательную - у 1 (2,5 %). После лечения результаты были соответственно: 12- (30 %), 27 (67,5

%) и 1 (2,5 %) Следовательно, лечение пациентов по поводу ХАГ способствовало значительному снижению накопления гликогена, однако не приводило к нормальным ведичинам Следует отметить, что всем больным стоматологическое лечение не проводилось

Подобные данные мы получили и в остальных группах Наибольшее отложение гликогена выявили у желтушных больных с заболеваниями слизистой оболочки до лечения - 71 % и 29 %, после - 28 % и 71 %, что свидетельствовало в пользу наибольшего поражения печени При наличии сиаладеноза, соответственно до лечения - 68 % и 32 %, после-41 % и 59 %

У больных в большинстве случаев при стоматологическом обследовании выраженных местных проявлений пародонтита или гингивита мы не обнаружили, поэтому полагаем, что данный факт в большей мере можно объяснить неспособностью утилизации гликогена в значительной степени поврежденной печенью, в связи с чем он преимущественно скапливался в других тканях и, в частности, - десны

В то же время патогенетическое и дезинтоксикационное лечение по поводу ХАГ сопровождалось уменьшением гликогена в тканях десны, что свидетельствовало в пользу данной причины накопления гликогена

Для числового выражения пробы Шиллера-Писарева мы вычислили Йодное число Свракова Результаты подтвердили полученные ранее данные до и после лечения обнаружили умеренно выраженный процесс воспаления (УВПВ = 4, 96±1,02 и 4,9±0,9 балла) Аналогичные данные получили у больных с желтухой и изменениями слизистой оболочки полости рта У пациентов с сиаладенозом Йодное число Свракова характеризовалось интенсивным процессом воспаления (ИПВ составил 6,0±1,0, 5,7±1,0 и 5,5 ± 1,0 балла) После лечения ИПВ сохранялся только у больных с сиаладенозом 5,6 ± 0,6 балла

Белок смешанной слюны у больных был достоверно повышен до и после лечения: соответственно 2,8^0,9 И 2,7=е0;7г/л (Рис.4), Полученные данные объясняли причину повышения вязкости слюны. Наибольшее повышение белка до лечения достоверно обнаружили у больных с желтой слюной (3,5±0,9г/л) и без желтухи, но с заболеваниями слизистой оболочки полости рта (2,9±0,8г/л). У пациентов с сиаладенозом повышения белка в слюне до лечения не обнаружили, однако после оно было наибольшим (3,5±0,65[/л, р <0.001). Этот факт может свидетельствовать об усилении компенсаторного ферментного

Рис, 4

Белок слюны п зависимости от различных факторов

Поело печении ктропь.

1 Гр. г Гр, 3 Гр. 4 Гр. 5 Гр. 6 Гр. -Контроль г. До пропв лечении г/л

Рис. 5

Содержание фосфора » смешанной слюне

- Норма л До лечения После лечения Ммоль/л

* -р*0,05

** * Р<0,001

Рис.6

^А в зависимости от различных факторов

1.2 1 0.8 0,6 0 А 0,2 0

--Контроль ^Попечения Поело лрчекин

Иг/цп

Р - р* О,ОБ • * Г" ^ 0,01

процесса у больных ХАГ на фоне стабилизации заболевания и появлении положительных сдвигов в плане прогресса терапии.

Фосфор смешанной слюны (Рис.5} был повышен как до, так и после лечения: 7,2±0,9 и 8,0±1,1 Ммоль/л. Аналогичные данные получили у больных в группах: с желтухой, желтой слюной, без желтухи и без изменений слизистой оболочки полости рта, а так же с сиаладено-зом. У пациентов с желтухой и заболеваниями слизистой оболочки, а так же без желтухи, но с её изменениями - до лечения отметили повышение Р в слюне, после лечения - снижение..

Таким образом, Р слюны был повышен у больных ХАГ и наибольшее его увеличение отмечалось у больных с сиаладенозом.

Нарастание концентрации фосфора может свидетельствовать в пользу увеличения потребностей организма в энергетических ресурсах, направленных на улучшающийся метаболизм белков и их синтез, жиров и углеводов у поправляющихся больных.

Калий смешанной слюны был достоверно значительно повышен у всех больных с ХАГ: 32,8±5,8 и 37,3±6,8 Ммоль/л. Наибольшее увеличение К было у больных с сиаладенозом (39,3±6,8 Ммоль/л до и 49,8±9,1 Ммоль/л - после лечения), а так же у больных с жёлтой слюной: 42,4 ± 6,8 Ммоль/л до лечения. Наименьшее увеличение К было у пациентов без желтухи и без изменений слизистой оболочки рта.

1 ГР 2ГР ЗГР ЛГР 5ГР 6ГР

Гиперкалиемия, обнаруженная у наших больных, может свидетельствовать о том, что опосредованно в коре надпочечников происходит снижение выработки веществ типа дезоксикортикостерона Это нарушает постоянство соотношения концентрации К и Са и влияет негативно на эндокринные корреляции Уменьшение концентрации К в процессе эффективного лечения больных ХАГ может говорить об улучшении функционирования коры надпочечников в плане усиления продукции дезоксикортикостерона

Ыа смешанной слюны был так же, как и К достоверно значительно повышен у всех больных с ХАГ. до и после лечения Иа был увеличен в 3 раза по сравнению с контролем (35,0±7,0 и 35,3± 8,4 Ммоль/л) Наибольшее увеличение № обнаружили у больных с желтой слюной, желтухой и изменениями слизистой оболочки, а так же сиаладенозом Наименьшее увеличение было у пациентов без желтухи с изменениями на слизистой оболочке полости рта

Каталаза так же была повышена у всех больных 416±122,4 Мккат/лдои 311±99,0 после Наибольшее повышение каталазы отметили в группе больных с сиаладенозом Данные были не достоверны в связи с большим разбросом цифрового материала Однако, средние данные по всем группам отражали обнаруженную тенденцию Каталаза является главным антиоксидантным ферментом, участвующим в детоксикации пероксида водорода путем конверсии в воду и тканевой кислород, предотвращая повреждение клеток Тот факт, что концентрация каталазы (исходно значительно повышенной) достоверно не изменяется у больных ХАГ, может свидетельствовать об интенсивности и длительности кислородного голодания как клеток печени, так и всего организма в целом Увеличение концентрации каталазы в плазме крови и слюне может говорить о благоприятном компенсаторном процессе в ответ на интенсивную и длительную интоксикацию.

1£А был значительно повышен в слюне до и после лечения: 1Д4± 0,36 мг/л и 0.9±0,! 9 мг/л {Рис.6). Наибольшее увеличение ^А выявили у пациентов с желтой слюной (2,03±0,28 мг/л), сиаладенозом (1,39±0,41 мг/л), изменениями слизистой оболочки без желтухи (1,35£0,53 мг/л) и с желтухой (1,21±0,39 мг/л). После лечения ^А снижался у больных во всех группах, но достоверно был выше контроля.

Аналогичные данные получили в отношении ^С (Рис.7): он был значительно повышен у всех больных до и после лечения: 2,04±

Рис. 7

в зависимости от различных факторов

з

2,5 2 1,5 1

0,5 О

1 Гр. 2 Гр. 3 Гр„ Л Гр. 5 Гр- 6 Гр. -Контроль ' До лечении После лечения Мг/ил

* - Р50,05 ** - Р50,01

Рис, 8

51 в зависимости от различных факторов

1,2 1 0,8 0,5 0,4

0,2,

иг/мл

О

1*Гр. 2,Гр ЗТр 4.Гр 5.Гр б.Гр Контроль ' До лечения После лечений

Р<0,05 Р<0,01

1»Гр. 2,Гр З.Гр 4.Гр 5.Гр б.Гр -"Контроль > До лечения После лечения

Ряс. 9

1ВМ б зависимости от рйадлшых фунгоро»

1 Гр. 2 гр. 3 Гр. А гр. 5 Гр. 6 Г р.

Все изменения дсмгтонерныГ У больных 2 группы 1дм и слюне не обнаружен.

0,51мг/л и 1,58±0,32 мг/л. Наибольшее увеличение выявили у пациентов с желтой слюной {3,3 ± 0,45 мг/мл), сиаладенозом {2,48±0,41 мг/мл), изменениями слизистой оболочки без желтухи (2,52±0,9 мг/мл) и с желтухой (2,09±0,5 мг/мл). После лечения снижался у больных во всех группах, ко достоверно был выше контроля.

5-1§А был снижен по сравнению с контролем до и после лечения: 0,74 ± 0,11 мг/мл и 0,79±0,09 мг/мл (Рис.8). Наибольшее его снижение обнаружили у больных с изменениями слизистой оболочки без желтухи (0,66±0,15 мг/мл) и сиаладенозом (0,б8±0,1 мг/мл). Наименьшее - в группах с желтухой (0,77±0,11 мг/мл), с желтухой и изменениями слизистой оболочки (,076±0,05 мг/мл). После лечения 8-^А незначительно повышался, особенно у пациентов с желтухой и изменениями на слизистой оболочке, но достоверно был выше контроля в группах с желтухой, без желтухи, но с изменениями слизистой оболочки и с аиалденозом.

Наличие ^М в слюне обнаружили у 8 пациентов (16 %), что было очень высоким показателем, так как данный иммуноглобулин практически в слюне не встречается (Рис,9), составил до и после лечения соответственно: 0,62±0,17 мг/мл и 0,69±0,22 мг/мл. В основном к ним относились пациенты с желтухой (0,64*0,2 мг/мл ),

сиаладенозом (0,88± 0,2 мг/мл), а так же без желтухи и изменениями слизистой оболочки

(0,69±0,08 мг/мл) После лечения 1§М значительно не менялся

Изучение результатов взаимоотношения 8-1§А ^А выявило, что данный показатель был достоверно снижен у наших больных и составил до и после лечения 1,22±0,35 мг/мл и 1,39±0,4 мг/мл Наибольшее снижение обнаружили у больных с желтой слюной и сиаладенозом 0,49 ±0,1 мг/мл и 0,94±0,3 мг/мл Наименьшее - в группе с желтухой 1,36±0,4 мг/мл

Показатель 8-1§А слюны так же был снижен у наших пациентов 0,75±0,25 мг/мл и 0,78±0,25 мг/мл Наибольшее снижение обнаружили у пациентов с желтой слюной, желтухой и изменениям слизистой оболочки, а так же сиаладенозом 0,21±0,03 мг/мл, 0,56±0,1мг/мл и 0,57±0,2 мг/мл Наименьшее-у больных с желтухой 0,87±0,3 мг/мл

Таким образом, у всех больных ХАГ обнаружено значительное достоверное повышение ^А и ^О и снижение Б-^А в слюне до и после лечения Снижение соотношения Б-^А 1§А на фоне повышения 1цА указывало на неполноценность синтеза 8-1§А, что обусловлено повреждением эпителиальных клеток и их неспособность синтезировать секреторный компонент Все это приводило к нарушению местного иммунитета

Выявленные нами изменения со стороны слюнных желез и слизистой оболочки полости рта у больных ХАГ свидетельствуют в пользу необходимости активного диспансерного обследования и наблюдения у стоматолога данной категории пациентов

Выводы

1 В настоящее время наблюдается увеличение больных сиаладе-нозом (31 %) Сопутствующие и перенесенные болезни у пациентов с сиаладенозом являются следствием общего преморбидного фона и создают предпосылки для развития сиаладеноза у лиц среднего и пожилого возраста

2 У 38 % больных ХАГ при обследовании выявляется сиаладеноз, приводящий к повышению вязкости слюны, снижению функции больших и малых СЖ После лечения ХАГ секреция СЖ восстанавливается, но полной реабилитации не наступает

3 Заболевания слизистой оболочки полости рта и языка (канди-доз, лейкоплакия, афтозный стоматит, географический язык) диагностируются у 54 % больных ХАГ, что вызывает необходимость консультации и лечения данных пациентов у стоматолога

4 Достоверное увеличением концентрации белка, Р, К, № и ка-талазы в смешанной слюне, а так же плохая гигиена полости рта определяются у всех больных ХАГ Наибольшее увеличение этих компонентов наблюдается у больных с сиаладенозом

5 У всех больных ХАГ имеется выраженное отложение гликогена в тканях десны После лечения гепатита отмечается его значительное уменьшение, но снижения до нормальных величин не происходит из-за неспособности качественной утилизации гликогена не восстанавливающей в достаточной степени свои функции печенью

6 У больных ХАГ нарушается местный иммунитет полости рта, снижается уровень повышаются уровни и 1§А, появляется

После лечения гепатита уровень иммуноглобулинов не восстанавливается до нормальных величин, что вызывает необходимость проведения длительной реабилитации пациента.

Данные изменения наиболее выражены у больных с наличием заболеваний слизистой оболочки полости рта и сиаладенозом

Практические рекомендации

1 Больные ХАГ, поступающие в специализированные отделения по поводу интоксикации, связанной с употреблением алкоголя или его суррогатов, должны быть обследованы врачом - стоматологом с целью выявления и лечения заболеваний слюнных желез и слизистой оболочки полости рта

2 В случае обнаружения у больных ХАГ стоматологических заболеваний им необходимо одновременно проводить комплексное лечение выявленной патологии для профилактики осложнений и полноценной реабилитации

3 Длительность и эффективность реабилитационного периода у больных ХАГ можно оценивать по регрессу патологических симптомов в полости рта

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 В В Афанасьев, А В Муромцев, Н В Деркач Состояние слюнных желез и полости рта у больных хроническим активным гепатитом // Материалы юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Заболевания и повреждения слюнных желез», посвященной 60-летию доктора медицинских наук, профессора В В Афанасьева, МГМСУ, 25 октября, 2006 - Москва, 2006 -С 12-14

2 В В Афанасьев, А В Муромцев, Н В Деркач, А А Ирмияев, Н В Великовская, О В Авдеенко Анализ видового состава соматических заболеваний у пациентов с хроническими заболеваниями слюнных желез Часть I Паренхиматозный паротит и синдром Шегрена// Российский стоматологический журнал - 2006 - № 4 -С 31- 35

3 В В Афанасьев, А В Муромцев, Н В Деркач, А А Ирмияев, О В Авдеенко, Н В Великовская Анализ видового состава соматических заболеваний у пациентов с хроническими заболеваниями слюн-

ных желез Часть II Сиаладеноз и хронический сиалодохит// Российский стоматологический журнал - 2006 - № 5 - С 29- 31

4 Н В Деркач Сиаладеноз у больных на фоне алкогольной печеночной недостаточности// Материалы XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ- Сб науч трудов/ МГМСУ -Москва, 2007 - С. 102 - 103.

Заказ JV» 446 Объем 1 п л Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Нстроруш» г Москва, ул Палиха-2а, тел 250-92-06 www postator.ru

Актуальность темы

Слюнные железы чутко реагируют на различные изменения в организме и отражают патологические процессы, в нём протекающие. Клинически это проявляется в виде развития реактивно-дистрофического процесса слюнных желез на фоне соматической патологии (И.Ф. Ромачева, 1973; В.В. Афанасьев, 1993 и др.).

Данное заболевание T.Rauch (1956) назвал «сиалоз», в дальнейшем описываемый авторами как: симптоматическая сиалопатия, сиаладе-ноз, неопухолевое поражение слюнных желез и др.

Хорошо известно, что СЖ участвуют в регуляции пищеварительной деятельности желудка. Многие авторы отмечали развитие сиала-деноза у больных с нарушениями углеводного обмена (Х.М. Добровольская, 1984; Л.П Лоскутова Т.В., 2004; S.B. Russoto, 1981 и др.), хронической почечной недостаточностью (И.А. Баранникова, 1981; О.А. Москаленко, 1995), заболеваниями желудочно-кишечного.тракта ( Е. В. Фомичев, 1982; А.Ю. Лобастой и соавт., 1988), патологией щитовидной железы (A.S. Labussiere et all., 1989), с нарушениями со стороны половой сферы (М.Г. Рыбакова, 1983; Т.И. Постникова и соавт., 1993; A. Zarebska, 1981), с системными заболеваниями (М.В. Симонова и соавт., 2004; D. Weisenfeld etM.M. Ferguson, 1983). j

Вместе с тем, до настоящего времени имеются лишь единичные сообщения о взаимосвязи печени со слюнными железами. Так З.Г. Апросина (1976) у некоторых больных хроническим гепатитом обнаружила синдром Шегрена. При удалении больших слюнных желез снижался уровень секреции желчи (Н.С. Мелева, 1983).

В то же время Mandel L. et. all. (1997), Carda С. et. all. (2004), при изучении патоморфологической картины биоптатов больших СЖ

X! больных с алкогольным циррозом печени установили наличие в них выраженной стромальной жировой и ацинозной гиперплазии, дукта-льную цитокератинизацию, уменьшение объема ацинарных клеток.

Bagan J.V. et all. (1998) выявили у больных с циррозом печени (преимущественно алкогольной этиологии) увеличение скорости саливации паротидной слюны, уменьшение Na, увеличение К, а так же протеинов и иммуноглобулинов слюны.

Учитывая вышеизложенное, мы провели настоящее исследование по изучению состояния слюнных желез и слизистой оболочки полости рта у больных хроническим активным гепатитом на фоне алкогольной интоксикации, что является актуальным как для теоретической, так практической стоматологии.

Цель исследования; Повышение качества стоматологической помощи больным хроническим активным гепатитом на основании результатов клинико-лабораторной оценки состояния СЖ и слизистой оболочки полости рта у данных пациентов и разработка показаний к её проведению.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность перенесенных и сопутствующих заболеваний у пациентов с различными формами сиаладеноза и сиаладенита по данным архивных историй болезни.

2. Провести обследование слюнных желез и полости рта у 50 больных хроническим активным гепатитом с использованием общих, частных и специальных методов исследования.

3. На основании результатов обследования выявить особенности нарушений со стороны слюнных желез и слизистой оболочки полости рта у данных больных.

4. Дать практические рекомендации по диагностике и лечению выявленных заболеваний.

Научная новизна:

- Среди больных с хроническими неопухолевыми заболеваниями СЖ в настоящее время наблюдается увеличение числа пациентов с сиала-денозом (с 19 % до 31 %).

- Установлено, что у 38 % пациентов с ХАГ выявляется сиаладеноз, сопровождающийся снижением функции больших и малых СЖ, повышением вязкости слюны. Госпитальное лечение больных ХАГ не приводит к восстановлению секреции СЖ и реабилитации пациентов.

- У больных ХАГ достоверно увеличиваются белок, Р, К, Na и ката-лазы в смешанной слюне. Наибольшее увеличение этих компонентов наблюдается у больных с сиаладенозом.

- Выявлено, что у 54 % больных ХАГ имеются различные заболевания слизистой оболочки полости рта, включающие: кандидоз, лейкоплакию, афтозный стоматит и географический язык.

- Обнаружено высокое отложение гликогена в тканях десны у всех больных ХАГ, которое не снижается до нормальных величин после госпитального лечения гепатита из-за неспособности качественной утилизации гликогена не восстанавливающей свою функцию печенью.

-У больных ХАГ в смешанной слюне достоверно снижается уровень S-IgA, повышаются уровни IgG и IgA, появляется IgM, что связано с нарушением местного иммунитета полости рта. После госпитального лечения ХАГ уровень иммуноглобулинов не восстанавливается до * нормальных величин.

Практическая ценность. Выявленные изменения слюнных желез и слизистой оболочки полости рта у больных хроническим активным гепатитом убедительно доказали необходимость комплексного обследования и лечения таких больных стоматологом как в процессе госи ' питального лечения пациентов ХАГ, так и в период реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В последние годы среди пациентов с хроническими заболевании-ями СЖ возрастает число пациентов с сиаладенозом. Сиаладеноз часто (38 %) выявляется у больных с ХАГ и не даёт выраженную клиническую симптоматику.

2. У больных ХАГ при обследовании выявляется: повышение вязкости слюны, снижение функции больших и малых СЖ, увеличение концентрации белка, Р, К, Na и каталазы в смешанной слюне, плохая гигиена полости рта и накопление гликогена в тканях десны. Наибольшее изменение данных параметров наблюдается у больных сила-денозом.

3. У 54 % больных ХАГ имеются различные заболевания слизистой оболочки полости рта и языка, включающие: кандидоз, лейкоплакию, афтозный стоматит, географический язык и требующие проведения специального лечения у стоматолога.

4. У больных ХАГ нарушается местный иммунитет полости рта, снижается уровень S-IgA, повышаются уровни IgG и IgA, появляется IgM в смешанной слюне. После госпитального лечения гепатита уровень иммуноглобулинов не восстанавливается до нормальных величин. Данные изменения наиболее выражены у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и сиаладенозом.

Личный вклад. Автор лично провёл стоматологическое обследование 50 пациентов ХАГ, сиалометрию больших и малых слюнных желез, определил гигиенические индексы полости рта, рассчитал их значение, принял участие в анализе общей заболеваемости у 495 пациентов с неопухолевыми болезнями СЖ. Составил таблицы различных групп больных с цифровым материалом по параметрам и вычислил их достоверность.

Внедрение результатов в практику. Результаты работы внедрены в работу терапевтических отделений ГКБ № 71 г. Москвы, Челюстно-лицевого госпиталя Ветеранов Войн, в работу Центра по изучению заболеваний слюнных желез МГМСУ.

Апробация работы. Результаты работы доложены 25 октября 2006 г. на науч.-практич. конференции с международным участием, посвященной 60-летию проф. В.В. Афанасьева; 13 марта 2007 г. на XXIX итоговой науч. конференции молодых ученых по вопросам хирургической стоматологии, посвященной 80-летию со дня рождения проф. И.С. Карапетяна. На совместном заседании кафедры челю-стноли-цевой травматологии, кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии и кафедры внутренних болезней МГМСУ.

Публикации. По теме работы опубликовано 4 работы, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 113 источников (88 отечественных, 25 иностранных). Работа иллюстрирована рисунками (6), таблицами (24).

Выводы

1. В настоящее время наблюдается увеличение больных сиаладенозом (31 %). Сопутствующие и перенесенные болезни у пациентов с сиаладенозом являются следствием общего преморбидного фона и создают фон для развития сиаладеноза у лиц среднего и пожилого возраста.

2. У 38 % больных ХАГ при обследовании выявляется сиаладе-ноз, приводящий к повышению вязкости слюны, снижению функции боль-ших и малых СЖ. После лечения ХАГ секреция СЖ восстанавливается, но полной реабилитации не наступает.

3. Заболевания слизистой оболочки полости рта и языка (канди-доз, лейкоплакия, афтозный стоматит, географический язык) диагностируются у 54 % больных ХАГ, что вызывает необходимость консультации и лечения данных пациентов у стоматолога.

4. Достоверное увеличением концентрации белка, Р, К, Na и каталазы в смешанной слюне, а так же плохая гигиена полости рта определяются у всех больных ХАГ. Наибольшее увеличение этих компонентов наблюдается у больных с сиаладенозом.

5. У всех больных ХАГ имеется выраженное отложение гликогена в тканях десны. После лечения гепатита отмечается его значительное уменьшение, но снижения до нормальных величин не происходит из-за неспособности качественной утилизации гликогена не восстанавливающей свою функцию печенью.

6. У больных ХАГ нарушается местный иммунитет полости рта, снижается уровень S-IgA, повышаются уровни IgG и IgA, появляется IgM. После лечения гепатита уровень иммуноглобулинов не восстанавливается до нормальных величин, что вызывает необходимость проведения длительной реабилитации пациента.

Данные изменения наиболее выражены у больных с наличием заболеваний слизистой оболочки полости рта и сиаладенозом.