Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Роль малых слюнных желез в патологии слизистой оболочки полости рта

министерство здравоохранения ссср всесоюзное научно-производственное объединение 'стоматология'

На правах рукописи

РАБИНОВИЧ Илья Михайлович

УПК 616.31-002(616-039.1:616-071:616-089.76)

РОЛЬ МАЛЫХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ В ПАТОЛОГИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА (АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ, ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ)

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательско1 институте стоматологии ВНПО "Стоматология" Министерства здра воохраненкя СССР.

Научные консультанты: доктор медицинских наук» профессор

Иванов B.C.

доктор медицинских наук, профессор Банченко Г.В.

Официальные оппоненты:доктор медицинских наук» профессор

Дмитриева Д.А.

доктор медицинских наук, профессор Барер Г.М.

доктор медицинских наук, профессор Шахтер А.Б.

Ведущее учреддение - I Ленинградский медицински! институт

МЗ РС5СР.

Защита состоится " ЛУ* ^гАУ^Ч^/Л 1991 года

--р

в ¿с/ часов на заседании специализированного Совета (Д-074.14.01) при Всесоюзном научно-производственном объедк нении "Стоматология" КЗ СССР (г.Москва, 1X9840, ул.Тимура Фрунзе, д. 16, конференц-зал).

~7/

Автореферат разослан *<£i* '¿¿^Л 1991 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНПО "Стоматология".

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук

И.А.Быкова

f' - 2 -

ï :

' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА PAROTli

Актуальность проблема. Данные зарубежной и отечественной 1тературы последних лет указывают на значение морфо-функцио-шьных изменений малых слюнных желез (MCI) в патологии слизис-)й оболочки полости рта (СОПР). Эти сведения получены в основ-)U при изучении группы афгозных стоматитов и отражают клинико-)реологические признаки гландулярной (Рабинович И.М., 1985) и /бцующейся (периаденитной) форм этого заболевания ( Sutton , П1, 1941; Паникаровский В.В. с соавт. 1982; Банченко Г.В., )84). Однако при изучении клинической картины заболеваний сли-ютой оболочки полости рта отмечено вовлечение ч патологический >оцесо МСЖ не только при указанных формах стоматитов, но и при

m °

>угих патологических состояниях. Так, в наших ранних исследова-1ях была предпринята попытка анализа поражений МСЖ у больных, 'радающих язвенно-некротическим стоматитом, многоформной экссу-1ТИвной эритемой, медикаментозными поражениями. Известны прнз-1ки изыенений МСЖ при красном плоском лишае. В частности, ."М.Алиев (1986) описал изменения МСЖ при смешанной форме крас->го а-оского лишая. Описаны отдельные формы патологии МСЖ и [мфоидных образований. Определенный интерес представляют сос->яния, описанные в литературе под названием некротическая сиа-»метаплазия. Ретенциошше кисты также являются нередким забо-¡ванием железистых структур, особое место занимают малые слюн-ie железы в формировании и развитии неопгастических состояний (изиетой оболочки рта. ьл эвоп (1985) считает, что из всех 1ухолей слюнных желез 15$ приходится на долю МСЖ. Известно, о МСЖ, являясь "индикатором" состояния внутренних ерганов, тут служить клинико-диагностическими и прогностическими теста-

«

ми дин практических ьрачей с целью диагностики и оценки эффективности терапии ( Fox et al. , 1985: Izutsu et al. , 1987).

Одной иэ дикций МСЖ является способность продуцировать атигены для клеточных структур, вовлеченных в иммунный ответ. Являясь проводящими путями для поступления антигенов к клеткам, они тем самым способствуют легкому попаданию и сохранению антигенов в протоках МСЖ, особенно при их сниженной функции. Основным фактором естественной защиты слизистой оболочки является секреторный иммуноглобулин класса А, продуцируемый преимущественно плазматическими клетками слюнных жшез. Grawford et al. (1975) доказали, что 70,3$ sigA приходится на долю МСЖ. Снижение концентрации Sl&a в смешанной слюне прямо пропорциональ но тяжести патологического процесса (Хазанова В.В., 1980).

Локализуясь практически на всем протяжении слизистой оболочки полости рта, MCÏÏ не могут оставаться не вовлеченными в патолог ическив процессы данной области. Суть проблемы заключается в изучении роли МСЖ, как инициального этапа в возникновении и развитии патологического процесса, лнализируя современнук научную информацию, становится яенч, что МСЖ в сочетании с лиы-фондными образованиями являются важным эвеном компенсаторно защитной функции слизистой оболочки полости рта в поддержании ее гомеостаэа,

В связи с вышеизложенным нам представляется весьма актуал! ным и своевременным проведение данного научного исследования щ рагработки новых подходов к диагностике, терапии и профилактик« заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Цоль исследования. Изучение мор^о-фуикциональных изменени! острых и хронических заболеваний слизистой оболочки полости рп в основе которых лежат изменения секреторного аппарата начальш

цела пищеварительного тракта совершенствования их диагнос-ки, терапии, профилактики и реабилитации.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональные состояния Ю при острых н хронн-ских формах стоматитов, многоформной экссу-дативной эритеме, асноы плоском лишае и синдроме Мелькароона-Розенталя.

2. Выявить гието-морфологическке и электронно-микроскопи-ские изменения МСЖ при вышеуказанных формах патологии.

3. Определить иммуноморфологическую картину МСЖ при забо-ваниях слизистой оболочки.

4. Изучить содержание секреторного иммуноглобулина класса в секрете МСЖ.

5. Изучить ыикроэлементный состав секрета ЫСЖ в норма и па-логии.

6. Провести исследование по изучении взаимосвязи заболевай о изменениями МСЖ при соматических нарушениях, ОРЗ и аллер-ях.

7. На основании полученных данных определить значение МСЖ формировании патологического процесса слизистой оболочки по-сти рта.

8. Дать рекомендации по нормализации функции МСЖ в реао'или-ции указанных форм патологии слизистой оболочки.

Научная новизна. Впервые сформулированы и обоснованы науч-е положения, совокупность которых можно квалифицировать как вое перспективное направление в стоматологии по выявлению ыор--функциональных звеньев в развитии остшх и хронических забо-ваний слизистой оболочки полости рта, в основе которых лежат руктурные изменения секреторного аппарата, что явилось основой вершенствования новых методов диагностики, терапии, профилак-

тики и реабилитации больных с указанными формами патологии.

Выявлены гистоморфологнческие и электронно-морфологичесю изменения М"Ж при острых и хронических формах стоматитов, мног формной экссудат'твной эритеме, красном плоском лишае и синдпо* Мелькерсона-Розенталя, позволяющие заключить, что при рецидив1 рующем афтозном стоматита развитие структурных изменений в ыа; слюнных железах наблюдается при гландулярной форме и при досте точно выраженных клинических проявлениях других форм этого зас левания. При красном плоском лишае (экссудативно-гинеремическг и эрозипрно-язвенная стадии) структурные изменения МСЖ характ< ризовались преимущественнчм поражением ацт'нарных отделов, харг терной особенностью которых были явления склероза и атрофии а! нусов с явлениями хроничесчого сиалчаденита и мононуклеарным 5 рактером инфильтрата. Картина перидуктитов фактически отсутст' вала. При синдроме Мелькерсона-Розенталя структурные измененш в МСЖ на различных этапах заболевания, ка:: правило, не ьыявля-лись или были минимальными, »то позволяет исключить их роль в морфогенезе указанного патологического процесса. При рецидиви] щем герпетическом стоматите структурные изменения МСЖ характе] повались преимущественными гидропическими изменениями в эпга^ со слабо выраженными реактивными изменениями в подслизистом с; и МСЖ. Существенного влияния ЮТ в генезе многоформной экссудг тивной эртемы нами установлено не былс. Реактивные изменения этих образованиях, как правило, были минимальными и существенным образом не влияли на течение патологического процесса.

Выявленные нами структурные изменения МСЖ при заболеванш слизистой оболочки полости рта подтверждены нарушением их фун] циональной активности, что нашло свое отраженит в разработке дифференциально-диагностических схем изучаемых заболеваний. В

зультате проведенной морфо-функциоьальной части работы впер-в определена частота поражений МСЖ при основных заболеваниях изистой оболочки полости рта.

Гыявленная морфо-функциональная взаимосвязь заболеваний и аенений МСЖ и внутренних органов при соматической патологии, В и аллергических реакпиях явилась основой для раз^ботки агностических тестов течения соматических заболеваний и оцен-эффективности применяемой терапии.

Выявленные чммуноморфологические и иммунологичесие и?.чене-ч подтвердили угнетение местных факторэв защити, проявляющиеся уменьшении концентрации секреторного иммуноглобулинч класса А секрете МСЖ при всех заболеваниях СОПР. Использованием иммуно-ооресцентного ь:зтода позволило получить дополнительные данные я ха^к^еристики патологических процессов СОПР. Применение мо-клональных антител к иммуноглобулинам основных классов способ-вовало выявлению плазматических клеток, синтезирующих эти бел, обнаружению отложений иммунных комплексов определению их ко-чества и локализации. Использование моноклональных антител к

о

анеспецифическому дифференцировочн.му базальноклеточному антику эпителия позволило провести дифференциальную диагностику аду рядом заболеваний в пределах расположения МСЖ. Монокло-льные антитела к Н1А-№ антигену, формирующему антигенузнаю-й рецептор клеток иммунной системы, в том числе лимфоцитов и нтритных малрофагоь, дали возможность оценить степень эк-прес-и рецептора,'определить число, локализацию и активацию сосг-гствующчх элементов. °

На основании разработанного и использованного способа нейт-

о

нноактивационного анализа впервые изучен микрьэлементный состав крета МСЖ в норме и при патологии слизистой оболочки полости

рта по основным микроэлементам: натрий, калий, хлор, калоций, магний, марганец и бром.

Полученные данные явились основой для разработки рационал ных методов, направленных на нормализацию функций MCI при забо леваниях слизистой оболочки лолосги рта с учетом патогенетичес ких механизмов в развитии этих заболеваний.

Практическая ценность. Для дифференциальной диагностики з болеваьий слизистой оболочки полости рта впервые предложены ч вцедрены в практику клинико-функциональные параметры MCI и, чт особенно важно, в стадии ремиссии * вышеуказанных заболеваний.

Оценка функционального состояния МСЖ является вспомогател ным тестом в диагностике соматических заболеваний, в частности сахарного диабета и хронических заболеваний почек.

Усовершенствованы методические приемы исследования слизис той оболочки полости рта, дополнена ранее разработанная специа ная медицинская карта для целей эпидемиологических исследовани и диспансерного наблюдения.

Впервые внедрены метода нормализации функции МО а комплексной терапии заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Нормализация функциональной активности МСШ явилась надежн способом в профилактике рецидивов вышеуказанных заболеваний.

Поюжения, выносимые на, защиту:

1. Нарушения функциональной активности малых слюнных йеле: при заболеваниях слизистой оболочки полости рта.

2. Структурные изменения малбх слюнных желез при заболева ниях слизистой оболочки полости рта.

3. Иммуноморфологические и иммунологические изменения мал! слюнных желез при заболеваниях слизистой оболочки полости рта.

4. Взаимосвязь изменений малых слюнных желез с соматически

пологи ей.

5. Комплекс лечебных мероприятий в терапии заболеваний 1изист0й оболочки полости рта с учетом дисфункции малых слюн-лх телез.

Апробация работы. Мятериалы диссертации докладывались на энференциях ЦНИИС (1969, 1990, 1990), на юбилейной конференции, освященной празднованию Зоенно-медицинской академии - Ленинград 1990), на конференции по трансплантации органов и тканей -ьвов (1990), заседании Московского областного научного общества 1990), на итоговой научноЧ сессии ЦНИЧС - Москва (1991), на II ьезде стоматологов Туркменистана - Ашхабад (1991), на совмест-ом заседании отдела терапевтической стоматологии, лабораторий: иохимии, патологической анатомии, иммунологии и микробиологии ЩИС, кафедры терапевтической стоматологии и курса пародонто-огии £УС ВНП0 "Стоматология" - Москва (1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 статей в ;урналах и сборниках. Получено положительно 1 решение В1МИГПЭ на изобретение по заявке № 4649465/30-14 (022975). Выпущены I мето-

о

[ические рекомендации. Получено 2 удостоверения на рационализа-'орские предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит ьз введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на Л Л страницах машинописного текста, иллюст-шронана таблицами и рисунками. Список литературы

¡одержит 202«источника, из них 45 отечественных и 157 иноетран-шх авторов.

(ЮдаРЖАШ РАБОТЫ I. Материал и методы исследования

Настоящее исследование носило клинико-лабораторный характе] что было обусловлено основной целью работы - изучение патогенеп ческих механизмов, лежащих в основе гландулярных изменений при различной патологии слизистой оболочки полости рта и разработке! методов диаггзстики и принципов терапии.

Объектами для обследования явились больные с заболеваниями слизистой оболочки лолости рта, соматическими заболеваниями и контрольная группа.

Клиническая часть. Клиническое исследование проводилось у больных, страдающих заболеваниями слизистой оболочки полости рта а именно - рецидивирующим афтозныы стоматитом, рецидивирующим герпетическим стоматитом, красным плоским лишаем, многоформной экссудативной эритемой, синдромом Мелькерсона-Розенталя. Количество этой категории больных составило 240 человек (РАС - НО, РГС - 20, КПД - 60, СМР - 30, МЭЭ - 20).

Клиническое и стоматоскопическое исследование состояния МСМ было изучено по разработанной нами раное схемо и включало изучение следующих макроскопических признаков изменений ЦСЖ: отечност гиперемия, гиперплазия, ретенция и деструкция. Указанные изменения изучались в различных топографических зонах слизистой оболоч ки, а именно: верхняя и нижняя губа, щеки, подъязычная область, мягкое и твердое небо и uvula (маленький язычок). Признаки -, гиперемия, гиперплазия и деструкция эпителия в области концевых отделов выводных протоков выявлялись визуально и стоматоскопически и протоколировались на фотопленку. Признак отечности регистрировался лальпаторно, за счет увеличения ацинарных структур

ОК. Признак ретенции регистрировался по скорости секреции.

Выявленные изменения клинические и лаоораторних показателей иксировались в разработанной ранее и усовершенствованной для »стоящего исследования специальной медицинской карте.

Функциональная активность МСЖ определялась но методике,

рздложенной И.Ф.Ромачеьой с соавт. (1987), т.е. по количеству

р

ункционирующих МСЖ на единице площади в 2 см слизистой оболоч--и рта. В норме это количество соответствует 21_ь1 шт. Кроме это-э использовался "способ определения количества функционирующих алых слюнных желез слизистой оболочки полости рта" (Гаубен-гок JI М. с соавт., 1988), заключающийся в выявлении МСЖ но вы-гупившему секрету и фиксации его бумажным шаблоном в виде от-зчатков. В качестве бумажного шаблона использовалась фильтро-1льная Сумага. Помимо этого функциональная активность оценивать по скорости секреции слюны МСЖ.

В настоящей работе для определения скорости секреции малыми ионными железами использован разработанный нами способ, исюю-иощий испарение слюны с поверхности аппликатора в период сбора, юсоб осуществляли следующим образом. Слизистую оболочку нижней 'бы изолировали ватными тампонамк или са."фетками от попадания ;крета больших слюнных желез, высушивали и накладывали (справа [И слева от центра губы на 0,5 см) предварительно взвешенный точностью до 0,1 мг прямоугольный аппликатор раздарим 214x215 мм. шликатор вьфеэали из ватмана и одну из его поверхностей закрыли липкой лентой с полиэтиленовой основой. Па слизистую ьоолоч-

о

1 аппликатор накладывали незакрытой бумажной стороной. Нродоляи-шьность выдержки аппликатора - 5 мин. Посте экспозиции ашишха-р снимали и сразу же складывали его так, чтобы со все;, сторон был закрыт полиутшюновой пленкой. Аппликатор повторно взноши-

вали и по разности масс до и после выдержки определяли количество собранной слюны, а среднюю скорость выделения слюны ( V ) рассчитывали по формуле:

2 Т V (ыкл'ом.мин" )

s • t • р

где: ш - масса собранной слюны, j иг;

5 - площадь аппликатора, равная 3,6 см^;

t - продолжительность выдержки, равная 5 мин;

р - плотность слюны, равная 1,01 мг/мкл (Семенов И.В., 1971

Учитывая взаимосвязь соматических нарушений и заболеваний слизистой оболочки полости рта, мы исследовали клинико-функцио-налыгое состояние МСЖ у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (50 (Зольных), сахарный диабет (40 больных), заболевания сердечно-сосудистой система (30 больных), хронические заболе-ваьия почек (30 больных), аллергии, включающие гиперчувствительность лекарственную, алиментарную, микробную и пр. (30 больных). Общий объем больных с соматическими нарушениями составил 180 бол! них.

Для изучения клинико-функционалиюго состояния МСЖ в норме было обследовано 50 человек (контрольная группа).

Лабораторная часть. Изучение споцифических факторов иммунологической защиты включало определение концентрация секреторного иммуноглобулина класса А ( sigA) f секрете малых слюнных желез , у больных о патологией слизистой оболочки полости рта. В основе методики определения концентрации секреторного иммуноглобулина лежит реакция иммунодиффузии по Manoini (1965). Материал собирали в день постановки реакции. При заборе секрета МСК (исследуемый материал) пользовались пористым ашшикатором (фильтровальная

о

бумага) размером 3,2 см , который помещали на слизистую оболочку

нутренней поверхности нижней губы. Одна из поверхностей оппли-атора, которая не контактировала со слизистой оболочной, занри-алась липкой лентой с полиэтиленовой основой, что предотвращало спарение с поверхности аппликатора. Аппликатор фиксировал» в те-1вние 5 мин, затем его помещали в пробирку с барбитуратным буфо-юм (рН 8,6) в количестве 0,3 мл. Большое количество буфера 0,5 мл) не дает максимальной возможности полного иллюировашш [ссле,пуемого компонента (предварительное исследование). Буфер 'отовили следующим образом: 9 г мединала растворить в 65,0 мл 1,1 И НС1 или 6,5 мл IH НС1 ; дистиллированной водой довести 10 объема 1,0 л. После тщательного ьзбалтывания пробирки с содер-симым в течение 30-40 мин полученный иллюат исгюльзонали для )еакции, которуг осуществляли обычным способом ( Uancinl et ai., !965). Объем исследования - 60 человек.

Для определения элементного состаиа секрета МСЖ била исполь-ювана методика применения пористых аппликаторов, аналогичная той, соторая была применена для определения скорости секреции. После »пределения количества выделенной МСЖ слюни для предотвращения шгрязнения аппликатора с пробой слюны при хранении и ао время >блучения аппликатор помещали в капсулу из полиэтилена высокого явления. Капсулу вместе с модным монитором упаковывали и транс-юртный контэйнер пневмопочты. Контейнэр облучали в течыше 5 мш;

1 горизонтальном канале ядерного реактора ШРД с плотностью потока

ТЗ 2 I

I,7xI0XJ нейтрон си с . После облучения распаковывал» каи-

)улу и аппликатор помещали над центром торца корпуса криостата юлупроводниноного дЦ xi )-дстентора ¿'ХМ—Ю на расстоянии см. 1омимо детектора спектрометрическая установка включала тшсже ус.и -штель и формирователь имцульсов ВУС-Н-97, многоканальный анализатор амплитуды Р-4840 и телетайп. Период мечту концом облучения

и началом первого намерения - I мин. Продолжительность первого измерения - 10 мин. Через 120 мин после облучения проводили повторное измерение длительностью 20 мин. Мевду I и 2 измерениями аппликатора с пробой слюны в течение 30 сек измеряли лсдный монитор. Параллельно с пробами слюны по такой же схеме облучали и измеряли по 10 взвешенных чистых полосок ватмана и липкой ленты, которые использовались при игготоалении аппликаторов.

Содержание ¡элементов в аппликаторах с пробами слюны, а также в чистых полосках ватмагл и липкой ленты определяли путем со-

27

поставления интенсивности гамма-излучения радионуклеидов Mg (TI/2 = 9,46 мин; Еу - 843,8 КэВ); "^Cl (TI/2 » 36,3 мин; Е/ - 1642,3 КэВ); 49Са (TI/2 - С,75 мин; Еу = 3084,5 КэВ); 00Hr (Т1/2 = 17,55 мин; - 617 КэВ); 42К (TI/2 = 12,36 мин; Е^ - 1524,7 КэВ); 24 lia (TI/2 а 15 мин; Е/ « 1368,5 КэВ); 56»i (TI/2 ■ 2,59 мин; Ejf « 846,8 КэВ) в их спектрах и гамма--снектрах эталонов, с учетом возможных различных временных режимов и флуенса нейтронов. Эталоны готовили из химически чистых соединений определяемых элементов. Флуенс нейтронов контролировался по активации медных мониторов, регистрируя гамма-излучени( f4Cu(TI/2 - 12,87 час; « 511 КэВ). Все используемые в анал! зе радиогуклеиды образуются под воздействием нейтронов по ( п - ядерным рёакциям, при этом во время первого измерения регистр« роволи излучение 27Mg , , 4^Са, , а во время второго ■

«К, 24 % и 56М« .

По содержанию исследуемых химических элементов в чистых по

ij

досках ватмана и липкой ленты были насчитаны средние значения и: концентраций. Зная массу использованного ватмана и липкой ленты в каждом аппликаторе, вычитали их вклад в ¿>бщее содержание клиш чоских элементов в аппликаторе с пробой слоны. Приводя Эстаток ;

инице мс.сси пробы слюны, рассчитывали концентрации содержащих -в ней химических элементоэ.

Для изучения морфологической картины МСЖ бионсийный и ауго ийный материал фиксировался в Ш/о нейтральном формалина, зали лся в парафин и целлоидин. Серийные срезы, окрашенные гиматок лин-аозином и пикрпфуксином, изучались под микроскопом при уве чении х 12 до х 900 (оккуляры 4, 7, 10, 15; обьектнвы 3, ¡5, 6, , 20 , 40 , 60). Данные гистологического исследования анализиро -лись с учетом давности заболевания,, локализации изучаемых с»рук-р, наличия соматической плотное?и, литературных сведений ь изу-нии данной патологии.

Для' электронно-микроскопического исследовангч фрап анты ели-стой оболочки полости рта вместе с малыми слюнными железами фик--ровали в 3,5% растворе глютаральдегида на ({местном буфере ,114, рН 7,4),постфиксировали в 1% осмиевой кислоты на том же фере, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заклали в эпоксидные смолы. Ультратонкие срезы изготавливали на ьтратоме 0м--УЗ (фирма "Рецхерт", Австрия), АКВ-И (фирма Ш(В, еция) и изучали с помощью электронного микроскот ЕМ-1С0 В пония).

Методики иымуно-ыорфологической части работы заключались в едуыщем. Биоптаты слизистой оболочки полости рта вместе с криками и ацинусами МСЖ замораживали прч -2и°С. Срезы толщиной мк готовили ь криостате, помещали на нредмечноз стекло, поддували при комнатной температуре 30 мин и использовали в нефикен ванном виде или фиксировали 15 мин в 96° зтаполе дли выявления утринлазматического иммуноглобулина, либо в ацетоне при »4°С 0 мин в 50% и 10 мин в 1и()£ ацетоне для оЛрн,целения Шм-Ш). сть фиксированных и этаноле срезии окрашивали гематоксилин-

-эозином для гистологического контроля.

Применены методы прямой и непрямот иммунофшооресенции. Ис-

р

пользовали F-ав -фрагментов антител против IgQ , М, А, меченых иэотиоциана/ом флюореецеина, люминесцирующей сыворотки к иммуноглобулинам k' juih, полученный в НИЮМ им.Н.Ф.Гамалеи АМН СССР. В целях выявления баэальноклеточнсго антигена, характерного для наименее дифференцированных (комбиналышх) клеток эпителия слизистой оболочки и МСЖ, использовали мышины моноклональные антитела серии А 6/1 (НИИЭИ им.Н.Ф.Гамалеи АМН СССР), антигена человека, характерного для ряда клеточных элементов иммунной системы, в т.ч. для антигенпрезентирующкх клеток типа дентритных макрофагов Лангерганса (моноклональные антитела ИКО-1 СССР).

В прямой иымунофлюоресценции нефиксированные срезы после просушки в течение 30 мин промывали физиологическим раствором

с фосфатным буфером (4&РБ) рН 7,0-7,4 для удаления растворимых

о

иммуноглобулинов. Затем наносили Р-ав для выявления связанных с тканями белков и помещали стекла на 30 мин во влажную камеру. После промывки в ФРБ в течение 10 м :н срезы заключали в 60$ нейт ральный глицерин под покровное стекло.

В непрямой иымунофлюоресценции промежуточную сыворотку (спе цифическую немеченую) или антитела наносили на срезы после смачивания их йРБ в течение 2-3 мин и помещали стекла на 45 мин во влажную камеру при комнатной температуре. Затем промывали ШРБ в течение 10 мин и наносили меченую сыворотку против иммуноглобулинов мыши. После промывки срезы заключали под покровное стекло в 60% нейтральный глицерин.

Исследование проводили с пемощыо люминисцентного микроскопа марки МЛ-2 и ЛШАМ-2, фотографировали на пленку РФ-3 с объективе

10 (водная иммерсия), оккуляр Гамаля-3.

В целом клинико-лабораторное наблюдение било проведено у 120 человек, страдающих рецидивирующим афтозним, рецидивирующим 'зрлетическиы стоматитами, многоформной гэкссудативноГ, эритемой, срасным плоским лишаем, синдромом Мелькер^она-Розенталя и соматическими нарушениями. Полученные количественные показатели об-»ботаны методами вариационной статистики.

2. Результаты исследования

Состояние МСЖ при заболеваниях слизистой оболочки полости >та по данным клинического обследования. Исследование показало, гго при заболеваниях слизистой оболочки полости рта имеются ол-шделешше клин»ко-функциональные изменения Ю, которые иред-тавлены в таблицех I-'o. По данный таб)..щ можно судить о частое некоторых клинических признаков, характеризующих состояние 1СЖ. Для РАС наиболее часто встречающимся признаком была отеч-:ость МСЖ на слизистой нижней губы (в 64% наблюдений) и щек (64%)

деструкция или гландулярные афты (в 76,4%) также с локалиэа-jieW на слизистой нижней губы в области концевых отделов вывод-ых протоков.

Вторым по частоте встречаемости клиническим признаком ян.пятая гипергуизия концевых отделов иынедных протоков МОК на ели- . истой нижней губы (55,5$ наблюдений).

Третьим признаком была гиперемия. Наиболее часто она наблю-алась на слизистой нижней губы (41$) и "маленьком язычке" -вуля (4U,2$). Признак peí опции встретился лишь у 3,6% больных, роме выявленных ¡оптических изменений у больных РАС отмечены упкцнональные сдвиги, выражавшиеся уменьшением количества функ-ионирующих желез на 2 см слизистой оболочки нижней губи, а так-

Клиническая характеристика афгозным стоматитом

Таблица I у больных рецидивирующим

Клинические цризнаки

п ■» ПО

губа

т-

! пека

Топография МСЕ т

i подьязычп

небо

! УВУЛЯ

верхняя нижняя | ласть { мягкое | твердое |

Отечность 1 67 92 1 92 9 1

:■ ■ ■ . ' 1 64% 8455 ' 1 84$ 8,3$

Гиперемия ' 18- 44. , 1 13 2а 26 4 53

76,456 4056 п,дЦ 2056 23,656 з.е* 48,256

Гиперплазия 22 61 - 79 35 22 9

го* [ 55,556 71,655 31,858 20$6 8,2%

Ретенция. - ; 4 - . - -..... Г-~......

1 ]_ .3,6^

Деструкция ! 35 ! 84 - с 18 5 5 -

1 31,658 ; I 76,4$ ¡16,« 1 4,5* 4,5$ [

•>2 I

£в изменением массы выделенного секрета. Количество желез снижается до 15+1, а масса секрета, выделенная за 15 мин, соетав-шет 16,6 мг (при 95% доверительном интервале 13,4_|-19,8)Л Функ-рюнальные характеристики МОК находятся в определенной записи-юсти от возраста больных, длительности заболевания и пола. 11а-1И проведен анализ между уровнем секреции и давностью заболева-1ия с учетом пола и возраста. Результаты статистической обработ-:и 4 клинических признаков (масса выделенного секрета, количест-ю функционирующих желез, давность заболевания, возраст) позпо-;яют заключить, что средние величин» измеренных клинических по-азателей мужчин и женщин практически одинаковы. Однако гра|и-юский анализ связей между этими признаками подтвердил их налиме и большую выраженность у женщин. После вычисления частных оэффициентов корреляции сохранился лишь один высокий коэф^и-иент корреляции: между числом функционирующих желеь и массой ыделенного секрета (г « -0,75).

С целью интерпретации полученных данных нами проведено изу-.ние скорость, секреции МСМ у здороЕ ж лиц в возрасте 10-20 лет ез соматической патологии (контрольная группа) по описанной цшо методике. Среднее значение скорости секреции у этой груц-и составило 0,85+0,07 мкл/ыии»си^. Эти данные хорошо согласу-гся с результатами исследований, в которых также предпринимаюсь моры по исключению влияния испарения ( ЭрвХга , 1984).

Среднее значение скорости секреции слюны МСЖ у больных ре-■1дизирующим афгознш стоматитом составило 0,Ь7+0,08 ыкл/мин.еы^.

Рецидивирующий герпетический стоматит (РГС). Клинико-функ-юнальные изменения при РГС изучены т аналогичной схеме. Кли-шескиа изменения МСЖ ири РГС представлены в таблице 2. Из таб-щы следует, что наиболее часто встречающийся признак изменений

Таблица 2

Клиническая характеристика МСЖ у больных рецидивирующим герпетическим стоматитом

Клинические признаки

а = 20

губа

Топография МСЕ

"Г

верхняя

нижняя

щека

; подьлзачт ; ная об- р

ласть

мягкое

небо т

твердое

УВУЛЯ

Отечность

Гиперемия

Гиперплаз"я

Ретенция

Деструкция

б

30%

8

2 I

5% 6

30%

14 70%

1ёН

90%

4

20%

4

20%

' 16

8

40%

12 60%

I

5%

2 10%

18

90%

4

14

70%

3

15%

14

70%

12

60%

II 55%

735%

4

20%

ю

I

АСЖ при РГС является гиперем.ш (40$) с локализацией на слизистой нижней губы и подъязычной области.

Вторым по частоте встречаемости клиническим признаком при ТС была деструкция апите:ля б области ШК нижней губы (Ш%) \ также в подъязычной области (79^).

Третьим по частота клиническим признаком была отечность ЮК нижней губч (70%). Признаки гиперплазии и ретенции были от-лечены в небольшом количестве наблюдений (от 5 до ?.0% случаев). Скорость секреции слюны МСЖ прч РГС составляла I,27_p,2U

о

.1кл/мин«см .

Красный плоский лишай (IÎU1). Клинические изменения МСЖ при фасном плоском лишае представлены в таблице 3. Из таблицы видка, что наиболее часто встречающийся признак изменений МСЖ яв-шется гиперплазия МСЖ нижней губы (56,7%) и отечность МСЖ ниж-ieH губы (50%); затем следует гиперплазия МСЖ твердого неба [43,3$), гиперплазия МСЖ подъязычной области (35%) и отечность печных МСЖ (35%). Признак ретенции был отмечен в 28,3% случаев : локализацией на нишей г#бе; признак гиперемии был отмечен в «большом количестве наблюдений.

о

Функциональные изми.ения МС"! кри Ш41 выражались резким

уменьшением количества функционирующих желез, а также резким

уменьшением массы зыделенного секрета. Самый низкий уровень

:корости секреции слюны МСЖ был характерен для больных КШ1 и

о

¡оставлял m 0,30j_0,07 мкл/мин.см . В среднем он почти в ) раза ниже скор^стй секреции, выявленной в норме. Отмечс.шое

о

)езкое снижение скорости секрьцги при КИЛ статистически досто-шрно по отношению к 1№>рмальному уровню (р< 0,001).

Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ). Клиничгские изме-1ения МСЖ при многоформной экссудативной эритеме представлены в

Таблица 3

Клиническая характеристика МСЖ у больных красным плоским лишаем

Клинические признаки

П = 60

Топография МСЖ

губа

л щека ЖП

небо

---0д_ .-^-.

верхняя ( нижняя ( ] ласть | мягкое ; твердое |

УБУЛЯ

Отечность

Гиперемия

Гиперплагтя

Ретенция

Деструкция

21

. 9

__ 15%

13

| 21,7%

30

50%

34 56,7%

17 28,3%

21 4

35$ ! 6,7%____,______

13 | 4 13

?1,7% I 6,7% ; 21,755

9 ~ 21 ~ " 21

15% 35% 35%

9 4

15% : 6,7%

4

6,7%

26 43,3%

17 28,3%

6,7%

i

г\з

'аблицо 4. Как видно из таблицы, изменения МОК распределены шедующим образом: гиперемия концевых отделов выводных прото-;ов МСЖ на слизистой оболочки нижней губы встретилась в 80% наблюдение, на слизистой верхней 11убы в 60fî; на слизистой оболочке мягкого неба в 7'J%, в подъязычной области и на увуле в 60% [аблюдений; деструкция эпителия в области концевых отделов на лиэистой оболочке нижней губл в 60% случаев; на слиз.ютой мяг-:ого неба в 40% и на слизистой щеки в 30% случаев; отечность цинарных структур на слизистой нижней губы в 25% наблюдений:... ризнак ретенции при МЭЭ н<з бгл отпечен нг в одном случае забо-евания. Функциональные сдвиги МСМ при МЭЭ выражались ичзначи-елыщми изменениями.

Средняя скорость секреции слюны МСЖ при МЭЭ составляла о

,82_ь0,12 мкл/мин-см и этот показатель но представлял досто-ерного различия но критерию Стьюде^.га по сравнению с нормой.

Синдром Мелькерсона-Розенталя (СМР). Клинические изменения СЖ при СМР .хредегавлены в таблице 5. Как виднг из таблицы, нли-ические изменения МСЖ при этом виде патологии слизистой оболоч-

о

и полости рта встречаются относительна редко. Так, признак ги-еремии встпетился в 16,6% случаев на Слизистой оболочке нижней убы; признак отечности ацинусов MCI в 13,3% на нижней губе ризнак гиперплазии в 13,3% в подъязычной облает i. Остальные шнические изменения МСЖ практически не встречались.

Изменений ¿ункциогального характера МСЖ при СМР нами не вц-влено. Средняя скорость секреции слюны МСЖ при СМР составила ,81±0,17 мкл/мин.см^, чтй статистически достоверно не имеет от-линя от нормы (р< 0,001),.

В таблице о представлены средние значения скорости секреиии тоны малыми слюнными железами в норме и при заболеваниях слизис-

Таблица 4

Клиническая характеристика МСЖ у больных многофоргаой экссудативной эритемой

Клинические ! признаки Г

Л =20

Топография МСЖ

губа

I иека

| верхняя | нижняя |

\ 2 5 ! 3

т 15%

12 16 ! 9

60% 80% ! 45%

I з ! 2

15% 10%

? з....." 12 " 6

15% ; 60% ; 30%

небо

т-г

подъязыч-^

нал об- ;-[-

ласть | мягкое } твердое

1-

I тля

Отечность Гиперемия Гиперплазия

Ретенция Деструкция

12

60%

4

20%

' 4 20%

14 70%

10 и0%

3

15%

12 6055

м

)

шителии слизистой оболочки полости рта, в то время как структурные сдвиги в малых слюнных железах встречались относительно эедко и сопровождались слабо выраженными реактивными изменениями.

Повреждение малых слюнных желез при многоформной экс.уда-гивной эритеме отмечалось лишь при выраженных деструктивных изменениях в г>пителии слизистой оболочки полости рта и соедини-гельно-тканной основе. Причем, как явствует из морфологического анализа материала, выявлялся отек стромы концевых отделов, толнокровие сосудов и участки стаза. Это также свидетельствова-ю о вторичном вовлечении в патологический процесс этих образований и, естественно, не могло привести к их выраженным функциональным расстройствам. Лишь при длительном течении заболевания з отдельных участках наблюдались признаки хронического сиплоаде-' чита, нередко с участками атрофии концевых отделов, однако, по иере стихания патологического процесса указанные изменения подвергались обратному развитию.

Таким образом, в результате проведенных морфологических ис-зледований нам удалось проследить динамику структурных изменений в малых слюнных железах на различных этапах указанной группы за-Золеваний слизистой оболочки полости рта. Как правило, I ггенсив-ность поражения этих образований зависела от тяжести и распространенности основного процесса я слизистой оболочке полости рта и носила вторичный характер. Однако включение малых слюнных желез на отдельных этапах заболеваний позволяет более дифференцированно 'по,цходить к диагностике, лечению и профилактике целой группы заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Иммунноморфологическое изучение. При обработке срезов (контрольная группа) мечеными антителами к 1& классов б . М, А установлено наличие в подслиэистом слое и интерстициальной ткани

МСЖ значительного одела плазматических клеток, синтезирующих

Значительно меньше плазматических клеток, синтезирующш Клеток, содержащих в цитоплазме Л&м , обнаружить не удалось. Мммунорюбулин А в растворимой форме кроме того обнаружен в значительном количестве в секрете ацинусов и протоков МСЖ (рис.ба-в). В фиксированной (нерастворимой) форме 1&А можно обнаружить в небольшом количестве в виде гранул в просвете протоков в области концевых отделов и непосредственно на поверхности эпителия.

ША-Ш антиген выявлен в дендритных макрофагах, которые в небо; ьшом количестве располагаются в соединительной ткани, окружающей ацинусы и протоки слюнных желез. Кроме того, ЮА-Ш-положительные клетки обнаруживаются в покровном эпителии слизистой оболочки.

При исследовании срезов слизистой оболочки больных с диагнозом рецидичирующий афтозный стоматит наблюдается инфильтрация подслизистого слоя и интерстициальной ткани малых сданных желез умеренным количеством плазматических клеток, синтезирующих 1&А. Меньшее число клеток синтезировало . Появляются в неболь-

шом количестве и клетки, продуцирующие .

Иммуноморфологическая картина при рецидивирующем герпетическом стоматите значительно отличается от картины при рецидивирующем афгоэно»л стоматите.

Рецидивирующий герпетический стоматит. При рецидивирующем герпетическом стоматите наблюдается инфильтрация подслизистого слоя и интерстициальной соединительной ткани малых слюнных желез намного более значительным количеством плазматических клеток, синтезирующих иммуноглобулин класса А. Меньшее число клеток син-

о

тезирует и . При этом большое количество попадает

з секрет малых слюнкых желез. И прот псах желез обнаруживаются <рупные скопления гранул, содержащих тот же иммуноглобулин. Мелкие гранулы, по-видимому, тех же иммунных комплексов обнаружены 5ыли в эпителиальной ткани и подслизистом слое. Как результат токсической биологической активности иммунных комплексов - резкое нарушение дифференцировки клеток покровного эпителия слизистой оболочки рта. Дифференцировочный базальноклеточный антиген, характерный для ранней стадии созревания клеток эпителия, сохраняется, не претерпевая молекулярнобиологической трансформации в клетках всех слоев многослойного эпителия. Морфология клеток при этом также не остается сохранной. В клетках образуются большие перинуклеарные вакуоли. Возможно, кинечно, что в нарушении созревания клеток эпителия при рецидивирующем герпетическом стоматите играет роль и этиологический вирусный фактор. В связи с описанной иммуноморфологической картиной стираются границы между Б{АГ-содержагаими клетками слюнных протоков и метками зрелых слоев эпителия.

Иммуноморфологическая картина красного плоского лишая характеризуется также нарушением созревания эпителия слизистой, выявляемое с помощью моноклональных антител к ВКАГ. Не обнаружено также отложения гранул иммунных комплексов. В данном случае нарушение дифференцировки происходит, по-видимому, под влиянием иного этио-патогзнетического фактора. О возможном существовании инвазивного фактора свидетельствует активное вовлечение иммуклой системы ч реакцию организма при красном плоском лишае. Обращает на себя внимание резкая активация НГ,л-Вй- положительных клеток и увеличение их числа как в подслизистом слое, так и

о

в паренхиме малых слюнннх желез.

Изучение секреторного иммуноглобулина класса А. Нами показано, что преимущественное большинство плазматических клеток синтезирует 1еА и незначительное количество класса К и М.

В связи с вышеизложенным, нашь исследование в этой области ограничено определением только Б^А .

Проведено изучение концентрации йХйА в норме (контрольная группа) у 20 человек в возрасте 18-20 лет без выявленной соматической и стоматологической патологии для оценки данных, полученных при изучении патологии. Кроме того, изучена контрация Б1еА в секрете МСЖ у больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, преимущественно в стадии ремиссии или в стадии эгш-телизации патологических элементов.

Концентрация в секрете МСЖ в норме колеблется от 2^

до 32 мг%, т.е. примерно идентична (Р< 0,001). При заболеваниях слизистой оболочки она более вариабельна и ее значение колеблется от не определения концентраций, т.е. "0" - значение, до 30 чг$ что соответствует нормальным значениям концентраций.

Так, концентрация Б1&а при рецидивирующем афгозном стоматите колеблется от 13 до 25 ш%; при красном плоском лишае -от 0 до 24 мг%; при рецидивирующем герпетическом стоматите -от 17 до 30 иг% и при многоформной экссудативной эритеме - от 18 до 28 иг%. При анализе полученных данных становится ясно, что такие заболевания как РАС и Ш1Л по тяжести своего течения доминируют по сравнению с другими нозологияыи, что находит свое адекватное отражение в клинике заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Микрозлементный состав секрет.а МСЖ. Исследование показало, что элементный состав секрета МСЖ слизистой оболочки полости рта

о

в норме и при патологии имев!' существенное различие. Средние зна-

чения (М+га) и диапазоны (мшкчакс) концентраций На, К, С 1, Мп Са, Мп , Mg , Вг в секрете МСЖ в норме и при патологии СОПР представлены в таблице 6, а уровни достоверности различий (Р) средних значений концентраций при их попарном сравнении, оцененные по t -критерию, в таблице 7.

Как видно из таблиц б и 7, при всех заболеваниях слизистой оболочки происходят существенные сдвига в электролитном составе секрета МСЖ в сторону увеличения концентрации электролитов. Исключение составляет магний, концентрации которого изменяется как в сторону увеличения при РАС.и КПЛ, так и в сторону уменьшения при РГС и СМР. Происходящие сдвиги в электролитном составе секрета МСЖ в наименьшей степени выражены при РГС и СМР, При этих заболеваниях статистически достоверные изменения выявлены лишь в содержании Да, Са и Mg . Наиболее существенные изменения электролитного состава секрета МСЖ СОПР отмечены при КПЛ, при котором содержание электролитов примерно в 1,5 (Cl( ) + 8 (Са, Мд , Вг ) раз превышают уровни, характерные для нормы. При РАС достоверные отличия от нормы выявлены для четырех электролитов ( ла, К, Са, Мп ).

При различных заболеваниях СОПР наблюдаются специфические изменения в электролитном составе секрета МСЖ. Например, при та-ки.{ нозологических формах, как РГС и РАС, выявлены статистически достоверные отличия в содержании Са и Me . Большой интерес, по нашему мнению, представляют существенные отличия в содержании На, Са, Мп и Вг , выявленные в секрете MCJK больных КПЛ и РАС, поскольку полученные данные по электролитному составу секрета могут быть использованы в дифференциальной диагностике этих заболеваний.

Таблица 6

Средние значения (М+т) и диапазоны (мин+макс) концентраций д'а, К, Сс , Са, Мл , 11« , В г в слюне малых сланных желез в норме и при некоторых заболеваниях слизистой полости рта

(мкг в а см3 слюны)

следованных | \ ^трий | Кадия

I Хлор ! Кальций ! Магний

! Марганец |

ером

норма

РГС РАС СМР

ш

50

342+62 154938

----

|ю

i

126 III

755+99 323+1820

1130+284 11060+164

364+2730 544+2120

1 .......

677+116 1150+117 51+19601 16742^50

70о+П5 1260+284

253т1250

489+3180

18X0+439 1330+255 14 1262+6320123343710

992+69 425+1900

1580+288 623+3130

1230+136 .39+2350

1350+252

> 465+2790

(

1620+266 I616+3440

141+14 5,0+242

234+37 105+319

439+50 62+927

| 324+73 I 24+720

1130+246 227+2720

199+30 14+548

Ю,40+0,10 0,10+2,00

96,8+40 17+209

235+57 23+923

71+37 19+143

390+105 58+832

[0,50+0,11 Р,20+1,О

1,03+0,17 р,10+2,80

0,69+0,21

Ь,10+2,00

¡3,12+0.85 0,40+9,70

4,1+0,4 1,5+12

8,9+3,8 0,2+26

6,9+1,6 0,1+24

7,2+1,9 0,9+18

29,3+6,7 0,1+61

о

05

Значение Р чпо т" -критерию) при сопоставлении средних концентраций химических элементов в слюне малых- слюнных желез в норме и при некоторых заболеваниях слизистой полости рта

Сопоставляемые группы обследованных , Натрий Калий Хлор Кальций ! ! Магний . | Марганец | Бром » ?

Норыа-РГС <0,01 - - <0,05 <0,05 ~ ! -

Норма-СМ? <0,01 <0,01 - - < 0,05 <0,05 1

Норыа-КПД <0,05 <0,05 <0,001 - <Г о,01 <0,001

Норма-РАС <0,05 <0,05 - <0,001 - <0,01 ~ !

РГС-СИР - - - - - - -

РГС-Ш - - <0,01 <0,05 <0,01 ¿0,05 <0,05 !

РГС-РАС - - - ^0,01 - -

СЫР-КОЛ <0,05 | . - <0,0Г <0,05 <0~05 <0,05 | <0,01 <0,05 <0,01

■СМР-РаС - -

КПД-РАС [<0,05 . ; ! <0,01

Примечание: - прочерк означает отсутствие статистически достоверного различия сопоставляемых величин.

\

Изменения МОЙ при соматической патологии. Проведено клинико-функциональное обследование больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, сердечно-сосудистой системы и с аллергиями. Наио'олее выраженные изменения нами были выявлены у больных сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью. Клиническая характеристика МСЖ у больных сахарным диабетом приведена в таблице В, а результаты статистической обработки 4-х клинических признаков, а именно: возраста, длительности заболевания, числа функционирующих желез и массы выделенного секрета - ь таблице 9.

Как видно из таблиц, наиболее часто встречающийся признак изменений МСЖ является гиперплазия концевых отделов выводных протоков из слизистой нижней губы, затем гиперплазия в подъязычной области. Вторым по частоте встречаемости признаком является отечность в области щечных MCI. Анализ таблицы 9 свидетельствует о снижении функционирующих желез на единица площади до 13+2 и уменьшении массы выделенного секрета до 9,3-14,8 мг.

После вычисления частицу коэффициентов корреляции сохраняется лишь один достаточно высокий коэффициент корреляции - между числом функционирующих желез и массой выделенного секрета (г = -0,75), При хронической почечной недостаточности происходит еще более выраженное угнетение функциональной активности и число желез снижается до 8+1, а масса выделенного секрета до 1,4-7,6 ыг.

Особый интерес представляют данные о структуре МСЖ у больных хронической почечной недостаточностью на фоне приема иммуно-супрессивной терапии. Дольки ацинуеоь в отдельных участках били разделены прослойками соединительной ткани; отдельные концевые отдели состояли из î/.jjikhx уплощенных клеток с признаками уморенной атрофии и мелкими очагами склероза стромы. В протоках раз-

Таблица 8

Клиническая характеристика МСЖ у больных с сахарным диабетом

Клинические признаки Г, « 30

Отечность

Гиперемия

Гиперплазия

Ретенция

Деструкция

губа

т

зерхняя | нижняя j 16

-1

о 22

16 2 10

I

Топография ПСЕ г

: ласть

19

небо

мягкое

13

твердое ^

! УВУЛЯ -г

10

II

I I

I

з

8

Результаты статистической обработки 4 клинических лоизнакоЕ у больных сахарным диабетом е зависимости от пола к" возраста

Показатели

I хюзраст,

} лет ?

| .Давность забо- | Число функ- | Масса вмделяе-; левания, лет | иионируюпих | ютго секрета * I МОЕ (£) , за единицу вое; ; } мени (С), мг

т

Мужчины Среднее (X)

25% доверительный интервал Дисперсия

Женщины Среднее (X)

95£ доверительный интервал Дисперсия

Дисперсионное отношение Р

33,5

29,1+37,8 55, У5

о4,9

26,4+41,4 80,82 1,43

13.1

10,3+15,8 20,07

16.2

8,9+23,5 100,5 5,01

13,4

П, 2+15,8 0,25

13,3

11,0+15,9 0,30 1,20

10,7+14,8 0,012

14,8

9,3+22,9 0,073 6,06

Примечание. Дисперсия для признаков К и С найдена после преобразования Ж V

произведенного с целью приведения их статистического распределения к нормальному виду.

I

У

ного калибра отмечались признаки перидуктального склероза. М>нп-нуклеарная инфильтрация в ацинусах и вокруг протоков отсутствовала .

В профилактике и терапии заболеваний слизистой оболочки поноет и рта необходимо учитывать данные о клинико-функциональном состоянии МСЖ. В связи с этим мь прочели группировку болы»« по гледующему принци пу.

I группа - больные с незначительной дисфункцией желп, т.е. Зольные, у которых при объективном исследовании отмечалось снижение количества функционирующих желез на единице площади оли-)Истой оболочки нишей губы до 15+1. Это были больные нреиму-юстрянно с фибринозной формой афгозного стоматита и больные с гегким течением герпетического стоматита и многоформной якссу-|дти1пюл эритемой.

II группа - больные с более выраженной дисфункцией (снижение ;оличества функционирующих желез до 10-12^1). Это больные пройму-(ественно с красным плоским лишаем, гландулярной формой АС и вольные с патологией слизистой при наличии соматической патоло-■ии, преимущественно оахарный диабет и гипертоническая болезнь.

I группа больных получала 1% раствор пилокарпина по разра-отанной нами схеме: курс 14 дней - I день - 7 капель, 2 день -1 капель, 3 день - 9 капель и т.д. по нарастающей до 15 капель, атем по нисходящей вниз опять до 7 капель. Максимальная доза е превышала 5 мг. Одновременно этим больным применился метод юнофореза интерферона для санации системы протоков, на всем ротяжении слизистой, где находятся МСЖ.

о

В комплекс лечебных мероприятий П-й группы, помимо рьчнеука-анных методик, применялся препарат общего иммуномодулирупщего ействия Т-активин. Т-активин вводили подкожно один раз в день

(на ночь) в доза IÜ мкг/мл в течение 14 дней, курс повторяли через 6 месяцев. У этой группы больных, помимо улучшения функцш малых слюнных желез, отмечалась более стойкая ремиссия заболеваний.

Описанные методики нормализации функции слюнных желез являются как лечебными, так и профилактическими мероприятиями в клинике заболеваний слизистой оболочки полости рта и могут применяться как в стадиях обострения, так и ь стадии ремиссии.

В стадии обострения заболеваний в комплексной терапии могут с успехом применяться известные препараты местного действия, направленные на устранение болевого симптома, снятия воспаления и ускорение эцителизации слизистой оболочки полости рта.

Таким образом, предложенные нами апробированные методы восстановления функциональной активности малых слюнных желез являются лечебными и профилактическими меооприятиями в клинике заболеваний слизистой оболочки полости рга. Комплекс мероприятий, включающих иммунокоррегирующую терапию, позволяет получить более стойкие положительные результаты.

выводи

1. При рецидивирующем афтозном стоматите (РАС), красном плоском лишае (1(11)1), многоформной экссудртивной эритеме (МЭЭ), рецидивирующем герпетическом стоматите (ITC) выявлена разная степень и характер дисфункции малых слюнных желез; при синдроме Мелькерсона-Розенталя эта закономерность не прослеживалась.

2. Степень выраженности изменений в малых слюнных железах но данным гистоморфологичеокого и электронномикросконического исследования зависит от нозологической формы и активности патологического процесса:

2.1. - при РАС развитие структурных изменений в МСЖ нг1блю-агатся но только при гландулярной форме, но и при достаточно вн-аженных клинических проявлениях других форм. В начальных стадиях атологического процесса изменения носят децнркуляторннй характер, ри выраженной стадии в МСЖ наблюдаются признаки острого сиалоаде-ита и перидуктита с нарушением оттока секрета. Эти изменения стречаются и в финальной стадии патологического процесса. При лительном течении процесса острые явления переходят в больгайн-тве случаев а хронические воспаления МСЖ, что создает предпо-лки для прогрессирования и одетых рецидивов заболевания;

2.2. - структурные изменения в MCI при КПЛ характеризовались орфологическими изменениями, характерной особенностью которых ыли явления хронического сиалоаденита с мононуклеарным xapaicre-ом инфильтрата, картины перидуктитов практически отсутствовали;

2.3. - при РГС структурные изменения характеризовались реимуществе1Я1кми гидропическими изменениями в эпителии СОПР со лабо выраженными реактивными изменениями в подслизистом слое

МСЖ;

2.4. - при МЭЭ существенных изменений не выявлено, однако, аиболее характерными следует считать умеренный отек и неэначи- . ельчый склероз стромы, наличие незначительного мононуклеарного нфильтрата, явления слабо впряженного перидуктита;

2.5. - для синдрома Мелькерсона-Розеталн структурные из-енения в МСЖ на различных этапах заболевания, как правило, от-утствочяли, что позволяет исключить их роль в морфогенезе ука-анного заболевания.

3. Использование иммунофлюорещентного метода позволяет олучить допол!Штельные данные ,пля диагностики и лечения рапных орм патологии слизистой оболочки полости рта.

Молекулярнобиологические изменения в тканях слизистой оболочки полости рта и малых слюнных желез при рецидивирующем генетическом стоматите значительно более глубокие, чем при афтоз-ном стоматите и»выражаются в оснозном в увеличении числа плазматических клеток, синтезирующих иммуноглобулин А, появлении отложении гранул иммунных комплексов и нарушении дифференцировк; клеток покровного эпителия слизистой.

При красном плоском лишае наблюдается резкое нарушение диф ференцировки клеток покровного эпителия, выявленное с помощью моноклональных антител к базальноклеточному антигену при отрут-ствпи отложений биологически активных иммунных когплексов, что свидетельствует, по-видимому, о непосредственном действии други; патогенетических факторов.

Применение моноклональных антител к специфическим маркерам клеточных элементов иммунной системы позволило расшифровать состав т.н. мононуклеарной инфильтрации, определяемой гистологически в области расположения малых слюнных желез. Экспрессия ньл-ш на наиболее крупных клетках свидетельствует о присутствии элементов фагоцитарной системы (моноциты, макрофаги, клетки Лангер-ганса). Более мелкие ШлА-Ш* клетки являются активированными Т-лимфоцитаыи. Клетки, содержащие внутрицитоплазматический иммуноглобулин, относятся к плазматическим клеткам (система В-лим-фоцитов), синтезирующим основные классы иммуноглобулинов ( а, М, А).

4. Изменения секреторного иммуноглобулина класса А ( ¿31йА ) в секрете малых слюнных желез наиболее выражены при РАС и 1ШЛ. Концентрация 31&А при рицидивирующеы афтозном стоматите колеблется от 13 до 25 при красном плоском лишае - от^ 0 до 24

5. При различных заболеваниях слизистой оболочки полости та отмечены характерные, статистически достоверные изменения

электролитном составе секрета ПСИ, в частности в содержании а и Ma (РГС и РАС), Ш, Са, Ми и Вг (КИЛ и РАС), которые огут.быть использованы в дифференциальной диагностике, особен-о в начальной стадии и ремиссии основного заболевания.

6. Изучение клинических, функциональных и морфологических зменений МСЖ при соматической патологии выявило, что у больных ахарным диабетом клинико-функциональные характеристики могут п1ть использованы для оценки тяжести заболевания, а также как рогностический тест для выявления скрытых симптомов этого Очень аспространенного заболевания; при хронической почечной недоста-эчности выявленные функциональные изменения МСЖ коррелируют е ' ' к структурными изменениями; ослабление местной защиты СОПР, зязанное с угнетением Т-лимфоцитарной системы организма на

эне иммуносупрессивной терапии, объясняет локализацию клини-зских проявлений преимущественно в области МСЖ. ■

7. Применение 1% раствора пилокарпина, интерферона (фоно-эрез) и Т-активина, по специально разработанной схеме, способ-гвует восстановлению функциональной активности малых слюнных злез, профилактике и лечению заболеваний слизистой оболочки злости рта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Впервые предложен методический подход к использованию шнико-функциональных параметров изменений малых слюнных желез дифференциальной диагностике заболеваний слизистой оболочки >лости рта и, чти особенно важно, в стадии их ремиссии. .

2. Наиболее значимым тестом в диагностике и прогнозирова-

нии течения соматических заболеваний, по данным клинчко-функ-, циональных изменений МСЖ, является уменьшение количества функционирующих желез на единице площади слизистой оболочки и снижение скорости ^екреции слюны малыми сданными железами.

3. Усовершенствованная нами карта обследования больных с заболевалияыи слизистой оболочки полости рта, с учетом состояния МСЖ, может применяться в стоматологических учреждениях для целей эпидемиологических исследований и диспансерного наблюдения

4. Для повышения эффективности терапии и профилактики рецидивов заболеваний слизистой оболочки погости рта рекомендуется проводить лечение с учетом функциональной активности малых слюнных желез.

5. При лечении больных с заболеваниями слизистой оболочек полости рта рекомендована система и^ группировки, базирующаяся на изучении количества функционирующих желез:

1 - больные с незначительной дисфункцией активности малых слюнных желез (уменьшение количества желез на единице площади в 2 см2 (до 15+1);

2 - больные с болзе выраженной дисфункцией (уменьшение числа функционирующих желез до 10-12+1).

6. Лечение больных целесообразно проводить с учетом вышеуказанной группировки, а именно: больным I группы необходимо назначать 1% раствор пилокарпина по разработанной нами схеме, (Максимальная доза не должна превышать 5 мг). Одновременно этим больным для санации системы протоков еле,дует применять метод фонофореза интерферона. Во П группе больные в комплексе лечеб-лых мероприятий помимо вглеуказаш^х назначений должны полуиать препарат общего иммуномодулирующего действия - Т-аЙтинин, последний вводится подкожно один раз в день (на ночь) в дозе

ТО мкг/мл в течение 14 дней.

7. Предложенные методики нормализации функциональной активности малых слюнных желез слизистой оболочки полости рта являются как лечебными, так и профилактическими мероприятиями (для профилактики рецидивов). Они могут применяться как в стадии обострения, так и ремиссии и являются средствам!: патогенетической терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аспекты патогенеза гландулярнон формы афтозного стоматита / В кн.: Болезни пародонта и слизистой оболочки полости рта. Труды ЦНИИС. М., 1985. - Т.15. - С.117-119 (в соавт. В.Л.Паника-ровский, Г.В.Банчгнко, А.С.Григорьян, 3.П.Антилопа)„

2. Рефлексотерапия хронического рецидивирующего афтозного стоматита и красного плоского лишая / Стоматология, 19^5, - Т.64. -

№ 2. - С.22-23 (в соавт. Г.В.Банченко, Г.С.Куклин, М.М.Алиев).

3. Противовирусна.т терапия рецидивирующего афтозного стоматита // Тезисы докл. на конференции профессорско-преподавательского состава ТОДНГМИ, Ашхабад, 1987. - С.47-48.

4. Дифференциально-диагностические критерии различных форм рецидивирующего афтозного стоматита // Здравоохранение Туркменистана. - 1907. - № 5. - С.40-44 (в соавт. Г.В.Банченко).

5. Упрощенная методика определения клинического состояния малых слюнных желез слизистой ^бгпочки полости рта / Тезисы докл.-Материрлы I съезда стоматологов и зубных врачей Азербайджана,

г.Баку, 1989. - С.53-54. ,

6. Клинико-функционяльная характеристика малых слюнных желез слизистой оболочки полости р$а у больных с тяжелой формой сахарного диабета // Ьдравоохранение Туркменистана. - 1989. - )? 5. -

С.27-30 (в соавт. С.Н.Никитенко, Г.М.Могилевский, А.Н.Балашов, Г.В.Банченко).

7. Клинико-морфологическая характеристика МСЖ при хронической почечной недостаточности // Течисы докл. - Юбилейная конференция Военно-медицинскор академии им.С.М.Кирова, г.Ленинград. -1909. В кн.: Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Л., 1989. - С.76-77 (в соавт. Г.В.Банченко, Г.М.Могилевский).

8. Герпетическая инфекция у больных с трансплантированной почкой // Там же, с.16 (в соавт. Г.В.Банчонко, А.П.Канканян, М.Ю.песелкова).

9. Растворимые фибронектина при патологии слизистой оболочки полости рта // Здравоохранение Туркменистана. - 1990. - № 4. • С.16-18 (в соавт. Г.В.Банченко, Г.А.Ермолина, Е.Е.Ефремова).

10. Иммуьоморфологический анализ слизистой оболочки рта и малых слюкчых желез в норме // Здравоохранение Туркменистана. -1990. - №7. - С.27-30 (в соавт. Л.В.Белецкая, Л.Г.Куренкова, Г.В.Банченко).

11. Клиника поражений слизистой оболочки полости рта, обусловленная вторичными иммунодефицитами // Здравоохранение Туркменистана. - 1991. - № I. - С.33-36 (в соавт. Г.В.Банченко, А.Н.Балашов, А.П.Канканян).

12. Малые слюнные железы слизистой оболочки рта при трансплантации органов // Тезисы до^л. XI Всесоюзной конференции по трансплантации сердца, печени, почек, поджелудочной железы и других органов. В кн.: Трансплантация органов. Львов, 1990, октябрь. - С.П7-П9 (в соавт. Г.В.ьанченко, С.Н.Никктенко).

о

13. Иммуносупрессивная терапия и реакция малых слюнных же-

о

лез слизистой оболочки полости рта // Стоматология. - 1990. - № <

С.20-23 (в соавт. Г.Ы.Могилявский, А.И.Балашов, Г.В.Банченко).

14. Анатомо-физиологическая характеристика малых слюнных желез Слизистой оболочки полости рта // Стоматология. - 1991. -№ 2. - С.90-93 (в соавт. Г.В.Банченко, Н.В.Терехова, О.Ф.Фило-ненко).

15. Т-активин в лечении больных рецидивирующим афтознмм стоматитом // Стоматология. - 1991. - № 2. - С.35-37 (в соавт. Н.В.Терехова, В.В.Хазанова, Е.А.Земская, И.А.Быкова, О.Ф.Фило-ненко, Н.Я.Косорукова).

16. Изучение микрозлементного состава секрета малых слюнных желез в диагностике заболеваний слизистой оболочки полости рта // Труды ЦНИИС, диагностика стоматологических заболеваний, 1991, С. (в соавт. В.Е.Зайчик, А.П.Дубровин, А.МчКорело).

17. Скорость секреции слюны малыми слюнными железами в норме и при заболеваниях слизистой оболочки полости р'^а // В кн.:

Груды II съезда стоматологов Туркменистана. - 1991. С.75-76

(

(в соавт. В.Е.Зайчик, Г.В.Банченко).

18. Иммунокоррегирующая терапия заболеваний слизистой оболочки полости рта // Методические рекомендации. М., 1991. -

22 с. (в соапт. Н.В.Терехова, О.Ф.Филоненко, Г.В.Банченко, В.В.Хазанова, Е.А.Земская).

19. Электронно-микроскопическая характеристика малых слршшх желез слчзистой обслочки полости рта в норме // Здравоохранение Туркменистана. - 1991, - № 4. - С.35-37 (в соавт. Г.В.Банченко, Г.М.МогилевскиЛ.

ИЗОБРИШМЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ШЭДОМШЯ

1. Средстьо для лечения рецидивирующего афгозного стоматита Положительное решение государственной научно-технической экспертизы изобретений от 14 февраля 1990 г. о выдаче авторского свидетельства по заявке № 4649465/30-14 (022975).

2. Способ лечения народонтита с применением женской плаценты. Удостоверение № 1756, выдано ТОДНГМИ 22 января 1987 г.

3. Способ определения клинических состояний малых слюнных желез слизистой оболочки полости рга. Удостоверение № 1930, выдано ТОДИГМИ 22 декабря 1987 г.