Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Состояние систолической и диастолической функции миокарда и особенности легочного кровотока по данным радионуклидных методов исследования у больных с легочной гипертензией различной этиологии

На правах рукописи

Архипова Ольга Александровна

Состояние систолической и диастолической функции миокарда и особенности легочного кровотока по данным радионуклидных методов исследования у больных с легочной гипертензией различной этиологии

14.01.05 кардиология 14.01.13 лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 НОЯ 2012

Москва 2012

005054306

005054306

Работа выполнена в отделе «Системных гипертензий» и отделе «Радионуклидной диагностики и позитронной эмиссионной томографии» НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор, член-корр. РАМН Чазова Ирина Евгеньевна

Доктор медицинских наук Самойленко Людмила Евгеньевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич

Руководитель отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ

Доктор медицинских наук, профессор Корсунский Валентин Николаевич

Зав. лабораторией доклинических и клинических исследований РФП ФГБУ "Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна" ФМБА РФ.

Ведущая организация:

ГБУ РАМН «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева» РАМН

Защита состоится «22» ноября 2012 г. в 12ч30мин на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ (121552 Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Автореферат разослан «_» октября 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Полевая Татьяна Юльевна

Список сокращений

МРЫ/З - средняя скорость наполнения в первую треть диастолы

РЕЛ - максимальная скорость изгнания крови

РБЯ - максимальная скорость наполнения желудочка

ЭаСЬ - сатурация артериальной крови кислородом

ЭуСЬ - сатурация крови из легочной артерии кислородом

ТТРР - время максимального наполнения желудочка

ВЗВ - верхняя зона Веста

ВПС - врожденный порок сердца

ДД - диастолическая дисфункция

ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии

ДЛАср - среднее давление в легочной артерии

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ДП - дефект перфузии

ДПЖ - давление в правом желудочке

ДПП - давление в правом предсердии

СЗСТ - системные заболевания соединительной ткани

ИЛГ - идиопатическая легочная гипертензия

КДО - конечно-диастолическое давление

КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка

КПОС - катетеризация правых отделов сердца

КСО - конечно-систолическое давление

КТИ - кардио-торакальный индекс

ЛА — легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛСС - легочное сосудистое сопротивление

НЗВ - нижняя зона Веста

ПЗР — переднее-задний размер

СВ - сердечный выброс

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СИ- сердечный индекс

Т6МХ - тест 6 минутной ходьбы

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УО — ударный объем

ХТЛГ - хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Легочная гипертензия (ЛГ) объединяет группу заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), давления в легочной артерии (ЛА) и ее ветвях, а также в правых отделах сердца. Это в свою очередь приводит к ремоделированию сердца и сосудов, развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибели пациентов.

За последнее десятилетие отмечен значительный прогресс в изучении механизмов развития болезни, изменений в диагностическом процессе и лечении пациентов с ЛГ [Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European society of cardiology, 2009]. Очевидно, что y пациентов с ЛГ наиболее перспективным является оценка функциональных изменений правых отделов сердца и легочной перфузии. Ключевым звеном диагностики ЛГ является катетеризация правых отделов сердца (КПОС), однако она может быть проведена только в высокоспециализированных медицинских учреждениях, поскольку является инвазивным методом [Беленков Ю.Н., Чазова И. Е. 1999].

В настоящее время радионуклидные методы исследования систолической и диастолической функций левого и правого желудочков сердца получили большую распространенность в силу их высокой воспроизводимости и точности, что обусловлено стандартизацией протоколов регистрации и обработки изображений. Метод радиоизотопной томовентрикулографии (РНТВГ) позволяет вычислить фракции выброса, объемные и скоростные показатели систолы и диастолы ЛЖ и ПЖ [Бугрий М.Е., Сергиенко В.Б., 1999].

В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению сцинтиграфической картины легких у больных с ЛГ различной этиологии, включающие небольшие группы. Данные прямого сопоставления распределения радиофармакологического препарата (РФП) и характера изменений перфузии у больных с ЛГ различного генеза в литературе не представлены, в связи с чем изучение этого вопроса представляется важным и перспективным.

Одним из патогенетических подходов к терапии больных ЛГ является применение неселективного антагониста рецепторов к эндотелину бозентана. Показано, что на фоне применения этого препарата у больных ЛГ отмечается улучшение толерантности к физическим нагрузкам, гемодинамических и эхокардиографических параметров, качества жизни и уменьшение функционального класса легочной гипертензии [Channick R.N. и др.

2001, Rubin L.J. и др. 2002]. Изучение влияния терапии бозентаном на систолическую и диастолическую функции миокарда, объемные параметры, временные характеристики работы сердца, легочную перфузию ранее не проводилось.

Таким образом, исследование параметров систолической и диастолической функции сердца методом РНТВГ, легочной перфузии у больных ЛГ различного генеза и возможность коррекции выявленных изменений под влиянием терапии антагонистом рецепторов эндотелина являются важными и малоизученными проблемами современной кардиологии, что обосновывает актуальность данного исследования.

Цель исследования

Изучить состояние систолической и диастолической функции сердца и нарушения легочной перфузии у больных с ЛГ различного генеза по данным радионуклидных методов исследования и оценить влияние терапии антагонистом рецепторов эндотелина бозентаном на эти показатели у пациентов с идиопатической легочной гипертензией (ИЛГ) II-III ф.к.

Задачи исследования

1. Оценить параметры систолической и диастолической функции правых и левых отделов сердца по данным радионуклидной томовентрикулографии у больных с легочной гипертензией различного генеза (ИЛГ; ЛГ, ассоциированной с ВПС; ЛГ, ассоциированной с СЗСТ; ЛГ вследствие ТЭЛА).

2. Изучить характер и распространенность нарушений легочной перфузии по данным перфузионной сцинтиграфии легких у пациентов с легочной гипертензией различного генеза (ИЛГ; ЛГ, ассоциированной с ВПС; ЛГ, ассоциированной с СЗСТ; ЛГ вследствие ТЭЛА).

3. Проанализировать взаимосвязь между характером ремоделирования левого и правого желудочков сердца и нарушениями легочной перфузии в зависимости от этиологии ЛГ, клинических и гемодинамических показателей.

4. Изучить влияние терапии различными дозами бозентана на систолическую и диастолическую функцию сердца, легочную перфузию, клинико-гемодинамический и функциональный статус больных с ИЛГ II-III ф.к. (ВОЗ).

Научная новизна

В результате исследования впервые применена РНТВГ, как метод точной оценки систолической и диастолической функции сердца, у больных с ЛГ различного генеза.

Впервые были установлены значения фракции выброса ЛЖ и ПЖ, объемные и скоростные показатели систолы и диастолы обоих желудочков, а также изучен характер нарушений легочной перфузии у больных с ЛГ в зависимости от этиологии. Впервые в России проведено исследование, которое показало влияние различных доз бозентана на систолическую и диастолическую функцию миокарда, состояние легочного кровотока у пациентов с идиопатической легочной гипертензией с помощью радионуклидных методов диагностики.

Практическая значимость

В результате проведенной работы обоснована необходимость проведения РНТВГ с целью оценки объемов, систолической и диастолической функции миокарда левого и правого желудочков у больных с ЛГ различного генеза. Представлена сцинтиграфическая семиотика легочной перфузии у больных с ЛГ вследствие ВПС, ТЭЛА, ЛГ, ассоциированной с СЗСТ и ИЛГ, что может способствовать проведению дифференциальной диагностики между этими формами ЛГ. Показана необходимость проведения количественной оценки перфузионных сцинтиграмм легких. Впервые показана возможность применения малых доз блокатора эндотелиновых рецепторов бозентана на клинико-гемдинамический статус, показатели ремоделирования сердца и легочную перфузию у пациентов с ИЛГ.

Внедрение в практику

Полученные теоритические и практические данные внедрены в практику лечебной и научной деятельности отдела Системных гипертензий и отдела Радионуклидных методов исследования и ПЭТ Института клинической кардиологии им А.Л.Мясникова ФГБУ «РК НПК» МЗ РФ.

Апробация диссертации

состоялась 21 июня 2012 года на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. АЛ.Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ.

Публикации и сообщения по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения,

5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 148 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 32 таблицы и 8 рисунков.

6

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика групп больных

В исследование были включены 94 пациента (72 женщины и 22 мужчины) с ЛГ, находившихся на стационарном лечении в Отделе системных гипертензий Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РК НПК МЗ РФ. Из них 20 пациентов с ЛГ, ассоциированной с ВИС (8 пациентов с ДМПП, 7 пациентов с ОАП, 3 пациента с сочетанным ДМЖП и ОАП и двое с ДМЖП), 21 пациент с ХТЭЛГ, 20 пациентов с ЛГ, ассоциированной с СЗСТ (больные системной склеродермией) и 33 пациент с ИЛГ (таб. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика групп больных с ЛГ различной этиологии

ЛГ при ВПС ХТЭЛГ ЛГ при СЗСТ ИЛГ

Возраст, лет 38,9 ± 12,9 45,7 ± 12,5 47,3 ± 13,6 37,5 ± 10,5

Пол 15 ж / 5 м 12 ж / 9 м 18 ж / 2 м 27 ж / 6 м

Длительность ЛГ, лет 9(4-12)' 2 (1,5-6) 2,5 (0,75-7) 4(2-7)

Т6МХ, метр 354,3±72,2 371,9±149,6 358,6±85,2 377,3±85,9

Одышка по Боргу, баллы 3,4±1,3 3,6±1,2 3,0±1,3 3,5±1,6

ФК (ВОЗ) 2,72±0,60 2,55±0,72 2,65±0,67 2,62±0,60

Синкопе, % 11 19 15 52 1

Отеки, % 44 33 40 45

НЬ, г/дл 15,8±1,9 3 14,4±2,3 13,3±2,0 14,8±2,1

Примечание:' р впс-хтэлг = 0,01, 'р илг-впс = 0,003, * р впс-сзст = 0,007.

Группы были сопоставимы по возрасту, полу, дистанции, пройденной в тесте 6 минутой ходьбы, степени одышки по Боргу. Функциональный класс III по классификации ВОЗ достоверно чаще, чем остальные классы, встречался во всех группах (р=0.07). Также не было выявлено значимых различий при анализе частоты проявлений сердечной недостаточности.

Группы достоверно различались по длительности легочной гипертензии: наибольшая была выявлена у пациентов с ВИС. Кроме того, у больных с ИЛГ наиболее часто (52%; р=0,003) в анамнезе встречались обмороки в сравнении с ВПС (11%), ЛГ вследствие ТЭЛА (19%) и ЗСТ (15%).

Так же группы значимо различались по уровню гемоглобина. Максимальное значение был выявлено у больных с ВПС (15,8 г/дл) в отличие от больных с СЗСТ (13,3±2,0; р=0,007) с минимальным значением. У больных с ТЭЛА и ИЛГ выявлены схожие показатели (14,4±2,3, 14,8±2,1 соответственно).

Всем больным с ЛГ было проведено тщательное общеклиническое обследование с целью уточнения диагноза заболевания, включающее расспрос, осмотр, исследование показателей крови (клинический, биохимический и коагулогический анализы крови, определение уровня д-димера), общий анализ мочи. Инструментальная диагностика включала электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию органов грудной клетки с контрастированием пищевода, трансторокальную эхокардиографию (ЭхоКГ), исследование функции внешнего дыхания, при необходимости проведение МРТ сердца, мультиспиральную компьютерную, томографию легких с ангиопульмонографией. Больным с ИЛГ с целью подтверждения диагноза проводили КПОС.

Пациентам ИЛГ II-III ф.к. (ВОЗ) в дополнение к стандартной терапии (антикоагулянты и дезагреганты, диуретики, сердечные гликозиды, антагонисты кальция) назначался неселективный антагонист рецепторов эндотелина бозентан в дозе 62,5мг 2 раза в сутки (утренние и вечерние часы вне зависимости от приема пищи). Спустя 4 недели больные были разделены на 2 группы с учетом наличия побочных эффектов так, чтобы они были сопоставимы. Пациентам 2-й группы доза бозентана была увеличена до 250мг в сутки (по 125мг два раза в день в утренние и вечерние часы). Пациенты 1-й группы продолжили прием бозентана в прежней дозе.

Методы исследования

Всем больным были проведены радиоизотопные исследования: радионуклидная томовентрикулография (РНТВГ) и перфузионная сцинтиграфия легких (ПСЦЛ). Пациентам ИЛГ РНТВГ и ПСЦЛ проводились дважды: исходно и спустя 12 недель приема бозентана.

Перфузионная сцинтиграфия легких проводилась в положении больного «лежа на спине», на двухдетекторной гамма-камере «Sky Light» (фирма Philips) после предварительной ее настройки на энергетический пик 99тТс -140 кЭв, при ширине окна дифференциального дискриминатора 20%. Регистрацию изображения выполняли в планарном режиме через 10 мин. после в\венного введения (в положении больного «сидя») 111-148 МБк 99mTc МАА (Макротех99"1 Тс, «Диамед», Росссия). Регистрировали 4 проекции: переднюю, заднюю, левую и правую боковые 90°, при необходимости дополнительно записывали левую и правую передние косые проекции.45° На каждую проекцию набирали 1 млн. импульсов в матрицу 256x256 бит. Специальной подготовки больных к исследованию не требовалось.

Обработку сцинтиграмм с помощью визуального и количественного анализа осуществляли на компьютере (фирма Philips), сопряженном с гамма-камерой, по протоколу программы для оценки легочной перфузии.

Визуально определяли наличие включения РФП в легкие, оценивали четкость контуров изображения, характер распределения РФП (равномерный/неравномерный), наличие, форму, локализацию и распространенность участков сниженной аккумуляции РПФ (дефектов перфузии (ДП)) по отношению к размеру сегмента, количество ДП (единичные/множественные). Помимо этого, определяли наличие включения РФП вне «зоны интереса», то есть вне области проекции легких (в органах большого круга кровообращения) [Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Lung Scintigraphy, 2004].

Количественную оценку сцинтиграмм проводили, используя изображения легких, полученные в передней и задней проекциях. Определяли интенсивность счета импульсов в кавдом легком, которую вычисляли как среднее арифметическое значение между интенсивностью счета импульсов в передней и задней проекциях. Определяли процентное соотношение накопления РФП в правом и левом легком, а также в верхней (ВЗВ), средней (СЗВ) и нижней (НЗВ) зонах Веста каждого легкого. При вычислении процентного соотношения накопления РФП по зонам Веста за 100% принимали включение РФП в каждое легкое. Поскольку в литературе представлены границы нормального распределения РФП в зонах Веста, рассчитанные исходя из суммарных значений накопления РПФ в обоих легких [Ю.Б.Лишманова, В.И.Чернова, 2004], для выполнения данного исследования был сделан перерасчет с вычислением аккумуляции РФП в каждом легком в отдельности. Полученные результаты нормального распределения РПФ представлены в таблице 2.

Таблица №2. Нормальные значения распределения РФП в легких

Правое легкое Левое легкое

Верхняя зона Веста (ВЗВ), % 22,5 - 27,5 21,4-23,4

Средняя зона Веста (СЗВ), % 36,8 - 39,6 38,0 - 40,4

Нижняя зона Веста (НЗВ), % 35,0-38,6 36,7-40,1

Кроме оценки региональной перфузии легких вычисляли верхушечно-основной градиент перфузии (и/Ь-д) в правом и левом легких по формуле: и/Ь-ц = количество РФП верхней зоны (%) / количество РФП нижней зоны (%).

Радионуклидную равновесную томовентрикулографию с меченными 99шТс-пирофосфатом эритроцитами с целью оценки показателей систолической и

диастолической функции сердца, фракции выброса (ФВ), объемных, скоростных и временных показателей работы JDK и, что особенно важно, ПЖ сердца проводили в положении больного «лежа на спине».на двухдетекторной гамма-камере Sky Light фирмы Philips спустя 20-30 минут после осуществления метки пула крови in vivo (в/венное введение 5 мл стерильного раствора «пирфотеха» («Диамед», Россия) и спустя 20 мин. -внутривенное введение 740 МБк 99шТс -натрия пертехнетата. Специальной подготовки пациента к исследованию не требовалось.

Запись изображения сердца, синхронизированную с ЭКГ, осуществляли в томографичеком режиме при вращении детекторов, расположенных под углом 90° по отношению друг к другу, вокруг тела пациента на 180°, без режима увеличения в матрицу 64x64 бит. Регистрировали 32 проекции, по 16 - каждым детектором, при этом записывали 40 нормальных сердечных циклов на одну проекцию, каждый из которых разбивали на 16 кадров. В течение всего периода записи изображения регистрировали среднюю частоту сердечных сокращений (ЧСС) [В. Hesse и др., 2008].

Обработку изображений осуществляли с применением программ AutoSPECT для формирования косых срезов и QBS с целью количественной оценки параметров гемодинамики сердца. По данным РТВГ оценивали КДО (мл), КСО (мл), УО (мл), ФВ (%) обоих желудочков, соотношение УО левого и правого желудочков, а также скоростные показатели систолы (максимальная скорость изгнания крови из желудочков (PER, КДО/с)) и диастолы желудочков (максимальная скорость наполнения желудочков (PFR, КДО/с), средняя скорость наполнения желудочка в первую треть диастолы (MFR/3, КДО/с), время максимального наполнения желудочков от момента начала диастолы (TTPF, мс)) [Бугрий М.Е., Сергиенко В.Б., 2009].

Статистическая обработка материала.

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи компьютерной программы Statisica v. 6.1 for Windows (StatSoft Inc., USA). Большинство параметров соответствуют нормальному распределению.

В случае нормального распределения количественные переменные описывались как среднее арифметическое значение (М) и стандартное отклонение от среднего арифметического значения (8) - М±8. Для оценки полученных результатов использовались методы статистического анализа: коэффициент корреляции Пирсона (анализ таблиц сопряженности), t-критерий Стьюдента, критерий Шефе для множественных сравнений (сравнение более чем двух групп).

Если выборки из переменных не соответствовали нормальному закону распределения, вычислялась медиана и 25-ый и 75-ый процентили (me (Q25-Q75), использовали непараметрические тесты: U-тест по методу Манна-Уитни (между группами), критерий Вилкоксона (для оценки динамики изменений), Н-тест по Крускалу -Уоллису (сравнение более чем двух групп).

Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка сократительной функции сердца является важнейшей диагностической задачей у пациентов с ЛГ. В ряде работ показано, что тяжесть ЛГ и прогноз больных зависят не столько от величины давления в ЛА, сколько от сократительной функции правого и левого желудочков сердца [D'Alonzo G.E., Barst R.J., 1991; Sitbon О, Humbert М., 2002; McLaughlin V.V., Sitbon О., 2005].

При проведении РНТВГ выявлены признаки ремоделирования сердца в виде увеличения объемов ПЖ и уменьшения объемов ЛЖ у всех обследованных. Наименьшие объемы ПЖ были выявлены у больных с СЗСТ, а наибольшие у пациентов с ХТЭЛГ, при этом разница между этими группами была достоверной (таб. 3). По данным проведенной ЭхоКГ (таб. 4) было выявлено подобное соотношение как по абсолютным значениям, так и при оценке корреляционной связи между КДО ПЖ и КСО ПЖ с ПЗР ПЖ (г = 0,51, р < 0,0001; г = 0,57; р < 0,0001 соответственно).

Таблица 3. Показатели систолической функции ПЖ по данным РНТВГ

ВПС ТЭЛА СЗСТ илг

КДО ПЖ, мл 185,1±64,6 234,8±86,7 167,7±43,71 200,0±79,1

КСО ПЖ, мл 119,2±55,9 159,3±50,1 106,5±34,82 139,4±66,7

УО ПЖ, мл 65,8±25,9 75,6±44,0 61,6±24,2 60,3±30,3

ФВ ПЖ, % 35,5±15,0 32,2±9,4 36,4±11,0 30,4±12,7

PER ПЖ, кдо/сек 2,42±0,87 2,12±0,87 2,81±1,50 2,32±0,84

Примечание: р гэлл. сзст = 0,04; р тзла- сзст =0,004.

Таблица 4. Размеры желудочков и ЛА по данным ЭхоКГ

ВПС ТЭЛА СЗСТ илг

КДР ЛЖ, см 4,3±0,7 4,1 ±0,7 4,3±0,6 3,9±0,6

ПЗР ПЖ, см 4,0±0,6 4,4±0,8 3,6±0,8' 4,1 ±0,9

ТПС ПЖ, си 0,89±0,3 0,78±0,2 0,63±0,22 0,73±0,2

Ствол ЛА, см 3,5±0,6 3,3±0,6 3,3±0,7 3,3±0,6

СДЛА, мм рт. ст. 93,0±23,9 96,4±27,2 77,9±28,0 94,9±27,8

Примечание: -р сзст-тэлл <0,05; -р сзст-впс <0,05.

При проведении КПОС значимых различий между группами выявлено не было за исключением ДЛАср, которое оказалось достоверно ниже у больных СЗСТ с сравнении с больными ИЛГ (48,3±10,8 мм рт ст при СЗСТ; 62,9±18,9 мм рт ст при ИЛГ, р = 0,04). Показатели СДЛА, ДПП, ДПЖ, ЛСС у больных с СЗСТ были несколько ниже, чем в других группах больных, СВ и СИ - выше.

ФВ ЛЖ у обследованных нами больных находилась в пределах нормальных значений. Действительно, по данным литературы у больных с ЛГ при отсутствии заболеваний левых камер сердца систолическая функция ЛЖ не нарушена [Stefanidis А., Koutroulis G., 2004; Shapiro В., Rick А., 2006]. Вместе с тем, максимальная скорость изгнания крови из ЛЖ (PER ЛЖ) была выше нормальных значений во всех группах и оказалась обратно зависима от значений КДО и КСО ЛЖ (г = - 0,46; р < 0,0001; г = - 0,54; р < 0,0001 соответственно). Вероятнее всего это является компенсаторным механизмом поддержания СВ.

Из литературных источников известно, что у больных с прекапиллярными формами ЛГ, помимо повышения ДЛА, гипертрофии и дилатации ПЖ из-за перегрузки его объемом и давлением, имеются нарушение систолической функции ПЖ и диастолической функции ЛЖ из-за нарушения его геометрии вследствие парадоксального движения МЖП [Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., 2004; Stefanidis А., Koutroulis G., 2004]. В проведенном нами исследовании было выявлено нарушение систолической функции ПЖ в виде снижения ФВ ПЖ. В большей степени эти нарушения отмечались у пациентов с ТЭЛА (35,7±9,4%), имеющих наибольшие размеры ПЖ.

При оценке соотношения ударных объемов ЛЖ/ПЖ расчетный показатель оказался меньше 0,9 во всех группах (0,89±0,34 при ВПС; 0,87±0,47 при ТЭЛА; 0,88±0,35 при СЗСТ; 0,89±0,35 при ИЛГ), что говорит о превышении УО ПЖ над левым. У здоровых субъектов весь объем крови во время систолы желудочков поступает в магистральные сосуды (аорта, легочная артерия). При этом считается, что УО правого и левого желудочков равны. [В.Б.Брин, И.А.Вартапян, 1994г]. У большинства больных с ЛГ имеется недостаточность трикуспидального клапана как правило II-III степени, обусловленная растяжением кольца клапана из-за дилатации ПЖ. Во время систолы у таких больных кровь поступает в ЛА и частично обратно в ПП, что приводит к увеличению УО ПЖ за счет регургитирующей фракции.

В литературе представлены несколько статей, оценивающих соотношение ударных объемов желудочков сердца радиоизотопными методами [Mark Н. Beers, MD and al., 2006r; Gobert P, Kremer R and al., 1987г]. Было показано, что значения > 1,6 ассоциированы с объемной перегрузкой ЛЖ, а показатели < 0,9 - с объемной перегрузкой 12

ПЖ [ОоЬеП Р, Кгётег Я, 1987г]. Таким образом, полученные в настоящем исследовании результаты свидетельствуют о наличии у больных с ЛГ различной этиологии объемной перегрузки ПЖ.

Проведенный анализ параметров диастолической функции ЛЖ у больных с ЛГ различной этиологии выявил увеличение времени максимального наполнения желудочка. Скоростные показатели диастолы были не нарушены. Наибольшее увеличение ТТРБ ЛЖ было отмечено у больных ХТЭЛГ, наименьшее при СЗСТ (таб. 5).

Таблица 5. Показатели диастолической функции ЛЖ.

ВПС ТЭЛА СЗСТ ИЛГ

PFR ЛЖ, вдо/сек 3,07±1,66 2,74±1,09 2,85±1,12 2,54±1,03

MFR/3 ЛЖ, кдо/сек 1,67±0,97 1,55±0,60 1,58±0,68 1,68±0,68

TTPF ЛЖ, мс 231,6±155,6 302,8± 160,0 210,9±114,5 248,0±125,3

Полученные данные соответствуют результатам, показанным ранее Андреевой Ю.А. [2010] методом Доплер-ЭхоКГ у больных с ЛГ различной этиологии. Если не брать во внимание не включенных в наше исследование больных с ХОБЛ, наиболее выраженная ДД ЛЖ в той работе также была показана у пациентов с ХТЭЛГ и СЗСТ.

Наличие ДД ПЖ наряду со снижением глобальной сократимости ПЖ у больных ЛГ было показано в немногочисленных работах при применении Доплер-ЭхоКГ [Чжао Ш., Чазова И.Е., 1995; Louie Е.К., Rich S. 1992; Андреева Ю.А. 2010]. Работ, посвященные изучению диастолы ПЖ методом РНТВГ в литературе найти не удалось.

Нами была выявлена ДД ПЖ у всех обследованных больных с ЛГ (таб. 6).

Таблица 6. Показатели диастолической функции ПЖ.

ВПС ТЭЛА СЗСТ ИЛГ

PFR ПЖ 1,89±1,12 1,42±0,76* 2,28±0,98 2,03±0,93

MFR/3 ПЖ 0,99 (0,54-1,45) 0,61 (0,30-1,00)** 1,19(0,98-1,52) 0,99 (0,72-1,28)

TTPF ПЖ 251,2±158,4 222,8±88,8 171,5±108,3 204,6± 155,2

Примечание: *р=0,049, **р=0,012

Наихудшие показатели максимальной скорости наполнения ПЖ, средней скорости наполнения ПЖ за первую треть диастолы и времени максимального наполнения ПЖ были выявлены у больных с ТЭЛА. У больных с СЗСТ напротив, эти показатели были нарушены минимально. В упомянутой выше научной работе, посвященной изучению функциональной способности сердца у больных ЛГ методом Доплер-ЭхоКГ, показано, что диастолическая функция ПЖ в большей степени была нарушена у больных ТЭЛА и ИЛГ в сравнении с пациентами с СЗСТ. В нашей работе ДД ПЖ у больных ИЛГ была выражена менее значительно.

При сравнении времени максимального наполнения желудочков обращает на себя внимание, что у больных с ТЭЛА, СЗСТ и ИЛГ время диастолы ЛЖ, хотя и не достоверно, больше, чем ПЖ, а у больных ВСП наоборот (рис. 1).

Очевидно это, также как и оценка полярных карт сократимости сердца, характеризует наличие диссинхронии в сокращении обоих желудочков. Из-за изменения геометрии левому желудочку необходимо больше времени для его наполнения. У больных ВПС время диастолы ПЖ превышает время диастолы ЛЖ, по-видимому, из-за наличия функционирующего шунта, однако доказательств этого в литературе найти не удалось.

350

Рисунок 1. Время максимального наполнения желудочков сердца у больных с ЛГ различной этиологии.

Изучение состояния легочной перфузии у больных ЛГ различной этиологии. Несмотря на то, что сцинтиграфические методы визуализации легких внедрены в клиническую практику довольно давно, количественная оценка нарушения перфузии на фоне повышенного давления в ЛА у больных с ИЛГ, ВПС и СЗСТ в литературе представлена скудно. Исключение составляют лишь пациенты, перенесшие ТЭЛА, так как ПСЦЛ для них является одним из основных методов диагностики заболевания [1лзЬопа Я, КгавтапН, 1985г].

Результаты проведенной перфузионной сцинтиграфии легких у обследованных нами больных представлены в таблице 7.

В норме левое легкое примерно на 10% меньше правого из-за сердца, расположенного преимущественно в левой половине грудной клетки. При анализе сцинтиграмм легких обследованных нами больных с ЛГ было выявлено перераспределение РФП в пользу правого легкого у пациентов с ВПС на 21,2% (< 0,05) и ИЛГ на 19,6% (> 0,05) в сравнении с левым, что остается до конца не ясным. Возможно, это связано с недиагностированным врожденным стенозом ЛЛА у больных с уже

визуализированными другими дефектами [Тайак А., 2010] или большим диаметром ПЛА в сравнении с ЛЛА. Однако при проведении корреляционного анализа не было установлено достоверной связи между диаметрами правой/левой ветвей ЛА по данным МСКТ легких, а также шириной правого корня по данным рентгенографии легких с перераспределением легочного кровотока. Обращает на себя внимание наличие обратной связи между аккумуляцией РФП в левое легкое с КТИ (г= - 0.51, р=0.004), а также с КДО ПЖ (г= - 0,49, р =0,003) и КСО ПЖ (г= - 0,41, р =0,02). Возможно, увеличение правых отделов приводит к ротационным сдвигам и большему смещению сердца влево, нежели вправо, и, соответственно, к уменьшению перфузии левого легкого в целом за счет снижения его объема. В таком случае увеличение перфузии правого легкого является относительным на фоне снижения в левом. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения, так как подобный характер перераспределения был выявлен не при всех формах ЛГ.

Таблица 7. Данные перфузионной сцинтиграфии легких у больных с различными формами ЛГ.

впс ТЭЛА СЗСТ ИЛГ

Средняя интенсивность счета пл 209632,5 ±47403,9 224534,6 ±56360,9 224543,0 ±57618,1 229548,1 ±35241,8

лл 165135,3 ±35745,01,2 205628,4 ±49100,1 202374,9 ±29819,9 184427,1 ±36499,7

Интенсивность счета, % пл 55,8±5,0 51,8±12,1 52,8±7,5 55,4±6,5

лл 43,8±5,0 47,6±12,0 45,9±7,1 44,1 ±6,7

ВЗВ, % пл 22,8±4,4 22,4±6,8 18гЗ±4,03'4(|) 19,7±2,6(|)

лл 25,7±4,9 (|) 30,2±10,15'6(|) 23,5±5,3 23,7±3,2 (Т)

СЗВ, % пл 42,9±4,7 44,7±5,5 46,2±7,1 42,4±3,2

лл 38,3±3,7 41,3±4,6 42,6±3,77 40,2±3,2

НЗВ, % пл 32,9±5,7(|) 31,3±7,0(|) 33,4±8,5(|) 36,2±5,0(|)

лл 34,8±6,6(1) 26,8±8,48'9Ц) 32,4±6,7(|) 34,7±5,0(|)

и/Ь-<5, % пл 0,67 (0,56-0,88) 0,74 (0,56-0,89) 0,54 (0,40-0,69) 0,52 (0,46-0,64)'°

лл 0,69 (0,55-0,86) 1,02 (0,71-1,33) 0,73 (0,54-0,96) 0,69 (0,60-0,77)

Примечание: 'р тэла-впс = 0,02; 2р впс-сзст =0,05; р впс-сзст= 0,04; 4р тэла-сзст = 0,04; 5р тэлл-сзст = 0,01; 6р тэла-илг = 0,004; 7р впс-сзст= 0,01; "р впс-гэла = 0,006; 9р илг. тэла = 0,0009;' Р тэла-илг < 0,05 (по критерию Кткксй-\Vallis).

Перфузия верхних зон Веста у всех больных ЛГ слева оказалась усилена, что на фоне снижения перфузии нижних зон может носить относительный характер вследствие механического уменьшения нижней доли левого легкого за счет увеличенного сердца.

Перфузия ВЗВ справа у больных СЗСТ и ИЛГ оказалась снижена. Учитывая снижение перфузии в НЗВ подобная картина, скорее всего, обусловлено общим снижением легочной перфузии у этих больных. Снижение U/L-q справа у этих пациентов (0,54% при СЗСТ, 0,52% при ИЛГ) также свидетельствует о нарушении перфузии, что подтверждается данными литературы [Авдеев С.В., Завьялов А.А., и др., 2009].

При сравнении изменений перфузии в ВЗВ правого легкого можно найти параллели с выживаемостью пациентов с различными формами ЛГ. Наихудшая выживаемость отмечается у пациентов с ЗСТ, наилучшая с ВПС [Kunieda Т, et al, 1999; McLaughlin W, et al. 2004]. Возможно нарушение перфузии в легких на фоне Л Г, выражающееся в снижении U/L-q, влияет на прогноз заболевания в большей степени, чем повышение давления в ЛА или дилатация правых отделов сердца. Для проверки этого предположения необходимы более длительные сроки наблюдения.

У больных с ТЭЛА выявленное повышение U/L-q связано со значительным обеднением перфузии нижних долей, в большей степени слева. Это обусловлено тем, что у обследованных нами пациентов наиболее крупные тромбы были выявлены именно в нижних долях легких.

Как и ожидалось, получена высокая корреляционная связь при сопоставлении выявленного сброса крови при внутрисердечных дефектах методом ЭхоКГ и регистрации РФП в большом круге кровообращения при проведении перфузионной сцинтиграфии (г=0,70; р<0,0001). Это имеет большое практическое значение, так как визуализировать поток и его направление через шунт по данным ЭхоКГ не всегда возможно.

Изучение влияния антагониста рецепторов эндотелина бозентанна на показатели систолической и диастолической функции сердца и легочной перфузии у больных ИЛГ. Особенностью представленной работы является проведение оценки эффективности терапии неселективным антагонистом рецепторов эндотелина бозентаном в дозе 125 мг в сутки. Это представляет особую актуальность, поскольку препарат имеет высокую стоимость. Кроме того, появление побочных эффектов, например повышение печеночных трансаминаз, не всегда позволяет увеличить дозу препарата до рекомендованной.

У пациентов, получающих препарат в суточной дозе 125 мг (п = 16), был отмечен значительный прирост дистанции в Т6МХ к 12 неделе (на 54,6 метра, р = 0,001) по сравнению с исходными данными, также сопровождающийся тенденцией к снижению 16

индекса одышки по Боргу. В среднем в у всех больных к 12 неделе дистанция в Т6МХ увеличилась на 51,8 метра (р = 0,00001), снизился индекс одышки по Боргу с 3,4 до 2,9 баллов (р = 0,04), что сопоставимо с результатами BREATH-1 (+44 метра) [Rubin LJ, et al., 2002] (таб. 8). Отмечено улучшение ФК с 2,62 ± 0,6 до 2,29 ± 0,69, р = 0,005 в объединенной группе ( с 2,69 ± 0,67 до 2,31 ± 0,70 (р = 0,03) в группе, получающей бозентан 125 мг в сутки; с 2,5 ± 0,5 до 2,27 ± 0,7 (р > 0,05) в группе, получающей бозентан 250 мг в сутки).

Таблица 8. Динамика клинических показателей по группам на фоне терапии бозентаном.

Все больные Группа 1 (125 мг/сут) Группа 2 (250 мг/сут)

Т6МХ, метр Исходно 382,7±86,4 381,8±82,1 383,8±93,7

12 недель 434,6±69,7' 436,4±8,12 432,6±82,43

Одышка по Боргу, баллы Исходно 3,4±1,5 3,2±1,6 3,4±1,3

12 недель 2,9±1,34 3,0±1,6 2,8±0,9

Примечание: ро-,2< 0,00001, 2 р0.п = 0,001, Jр0.,2< 0,0001, 4 р0-п= 0,04.

При проведении КПОС было выявлено улучшение ключевых гемодинамических параметров, таких как СДЛА, ДЛАср, ДПЖ, ЛСС, УО и СВ (таб. 9). Эти данные схожи с результатами исследования 351, в котором также было выявлено улучшение ДЛАср (- 6,7 мм рт. ст., р = 0,02), ЛСС (- 415 дин><сек/см5, р = 0,0002), СИ (+ 1,0л/мин/м2, р <0,0001) [СЬапшск КЫ, е1 а1., 2001]. Обращает на себя внимание отсутствие динамики СВ во второй группе больных. Вероятно, терапия бозентаном 125 мг в сутки способствовала нормализации исходно сниженных показателей и незначительно повлияла на нормальные показатели второй группы.

Через 12 недель терапии бозентаном по данным рутинно проведенной ЭхоКГ ПЗР и ТПС ПЖ, уровень СДЛА, ширина ствола ЛА, степень трикуспидальной регургитации практически не изменились. Было выявлено достоверное увеличение КДР ЛЖ до нормальных значений (с 3,8 до 4,3 см) во второй группе (р=0,001) и в общей группе с 3,9 до 4,2 см (р=0,0003).

Эти данные предполагают, что терапия бозентаном, способствуя снижению постнагрузки для ПЖ, препятствует дальнейшему расширению желудочка, но является недостаточной для значительной регрессии. Таким образом, полученные нами ЭхоКГ данные соответствуют тенденциям в проведенных ранее исследованиях. [ваНё N. е1 а1., 2008].

Таблица 9. Оценка результатов катетеризации правых отделов сердца на фоне терапии различными дозами бозентана у больных ИЛГ.

Все больные Группа 1 (125 мг/сут) Группа 2 (250 мг/сут)

Гемоглобин, г/дл Исходно 15,0±2,1 15,1±1,9 15,0±2,4

12 недель 13,0±2,3' 12,9±2,52 13,1±2,23

СДЛА, мм рт. ст. Исходно 94,2±24,6 97,9±33,0 90,8± 13,3

12 недель 89,1±23,74 95,5±29,6 83,1±15,35

ДЛАср, мм рт. ст. Исходно 62,3±17,7 65,2±23,2 59,5±10,3

12 недель 56,2±15,26 60,9±18,3 51,7±10,27

ДПЖ, мм рт. ст. Исходно 89,0±25,0 91,0±30,8 87,2±19,0

12 недель 84,6±25,6 91,2±29,2 78,3±20,98

ДЗЛА, мм рт. ст. Исходно 6,5±3,8 6,8±4,1 6,3±3,6

12 недель 9,4±3,49 Ю,8±3,210 8,1±3,2П

ваОг, % Исходно 93,1±8,8 91,2±11,9 94,8±4,9

12 недель 93,8±6,8 95,6±3,4 92,3±8,7

8У02, % Исходно 60,3±11,6 59,4±10,7 61,1±12,7

12 недель 63,1±10,0 63,8±12,112 62,4±8,0

СВ, л/мин Исходно 3,4±1,2 3,3±0,8 3,6±1,5

12 недель 4,4±1,413 4,4±1,1'4 4,4±1,715

СИ, л/мин/м2 Исходно 2,2±1,0 2,08±0,5 2,8±1,2

12 недель 2,9±1,116 3,0±1,217 2,8±1,1

УО, мл Исходно 45,0±19,1 42,3±15,5 47,4±22,3

12 недель 63,0±23,518 64,2±26,119 61,9±22,320

ЛСС, динхеек/см5 Исходно 1488,2±742,3 1501,6±745,1 1474,7±775,5

12 недель 940,0±469,821 1032,3±563,222 847,7±357,123

р = 0,002, 8 р = 0,05, 9 р = 0,003, 10 р = 0,03, "р = 0,03, 12 р = 0,05, 13 р = 0,0002, ,4 р = 0,0004, 15р = 0,04, 16р = 0,002, 17р = 0,007, " р = 0,00008, 19р = 0,003, 20р = 0,01, 21 р = 0,0002, 22 р = 0,02, 23р = 0,007.

При назначении бозентана в целом наблюдалась хорошая переносимость терапии. Выявленные побочные эффекты в начале лечения включали отеки век и нижних конечностей (3%, п = 1), сердцебиение (6%, п = 2), головная боль (6%, п = 2), были незначительными и не потребовали прекращения лечения. Также в обеих группах к 12 неделе было выявлено достоверное снижение уровня гемоглобина (- 2,2 г/дл или - 14,6%, р = 0,0007 для 125 мл и - 1,9 г/дл или - 12,7%, р = 0,001 для 250 мг). Подобное побочное действие ранее было описано для бозентана и носило дозозависимый характер. В нашем

случае выявлена обратная зависимость: на фоне приема меньшей дозы было отмечено большее снижение уровня гемоглобина. Механизм этого действия не ясен. Сообщается о снижении гемоглобина на 19-24% [Sitbon О, et al., 2003]. В 5,6% случаев возможно снижение менее 11 г/дл, однако у наших больных не встречалось.

Оценка гемодинамических параметров работы сердца методом РНТВГ на фоне лечения бозентаном проведена впервые. У больных с ИЛГ к 12 неделе терапии существенной динамики объемов желудочков сердца выявлено не было. Имелась тенденция к уменьшению КДО и КСО ПЖ в группе бозентана 250 мг в сутки (таб. 10). Таблица 10. Показатели систолической функции ПЖ по данным РНТВГ на фоне терапии различными дозами бозентана у больных ИЛГ.

Все больные Группа 1 (125 мг/сут) Группа 2 (250 мг/сут)

КДО ПЖ, мл Исходно 194,1±77,0 192,6+94,2 195,7+56,5

12 недель 196,1 ±84,7 202,1+107,8 189,7+53,3

КСО ПЖ, мл Исходно 126,3±66,8 127,3+82,0 125,2+48,6

12 недель 118,4±71,7 123,0+94,6 113,5+37,2

УО ПЖ, мл Исходно 67,9±26,1 65,3+24,1 70,7+28,7

12 недель 77,6*29,7' 79,0+26,42 76,2+33,8

ФВ ПЖ, % Исходно 37,2±12,7 37,6+13,8 36,7+11,8

12 недель 42,1±13,03 43,9+14,54 40,2+11,5

PER ПЖ, кдо/сек Исходно 2,31+0,86 2,1+0,7 2,5+1,0

12 недель 2,23+0,81 2,2+0,7 2,3+1,0

Примечание: 'р0.п = 0,002; 2 р0.п = 0,002;3 ра.,2 = 0.0006; 4 р0.п= 0,0004.

КДО ЛЖ, также как и при проведении ЭхоКГ, оказался единственным статистически значимым показателем, увеличившимся после приема полной дозы препарата (+ 12,3 мл, р = 0,04). Это повлияло на динамику КДО в объединенной группе (+ 9 мл, р = 0,04) (таб. 11). Вместе с тем, выявлено увеличение УО ЛЖ (в объединенной группе +8 мл, р = 0,0006) и УО ПЖ (более значимое в группе бозентана 125 мг +13,7 мл, р = 0,002 и в общей группе + 9,7 мл, р = 0,002), что соответствует данным КПОС. ФВ ПЖ к 12 неделям терапии возросла, более значимо в группе 125 мг в сутки (+6,3%, р = 0,0004).

При оценке показателей диастолической функции ЛЖ в группе бозентана 250 мг в сутки имелась тенденция к уменьшению TTPF, в то время как в первой группе этот показатель не изменился (таб. 12). Поскольку ДД ЛЖ исходно была нарушена минимально, мы не ожидали ее качественного изменения.

Таблица 11. Показатели систолической функции ЛЖ по данным РНТВГ на фоне терапии различными дозами бозентана у больных ИЛГ.

Все больные Группа 1 (125 мг/сут) Группа 2 (250 мг/сут)

КДО ЛЖ, мл Исходно 72,1 ±21,7 73,6±22,9 70,5±20,9

12 недель 81,1±22,5' 79,6±17,9 82,8±27,12

КСО ЛЖ, мл Исходно 24,0± 11,4 24,3±10,6 23,7±12,6

12 недель 25,2±8,4 23,4±6,8 27,1±9,7

УО ЛЖ, мл Исходно 48,0±17,0 49,3±16,3 46,6±18,2

12 недель 56,0±18,63 56,1±14,0 55,8±23,1

ФВ ЛЖ, % Исходно 66,9±10,4 67,2±8,9 66,5±12,1

12 недель 68,3±8,4 70,4±6,3 66,1±10,1

РЕЯ ЛЖ, кдо/сек Исходно 4,79±1,10 4,7±1,2 4,9±1,0

12 недель 4,09±0,974 4,0±0,8 4,2±1,2

Примечание:'ро-12=0,02;1 ро-и=0,04; 1ро-п=0,02; 4р0-12=0,01. Таблица 12. Показатели диастоличеекой функции ЛЖ по данным РНТВГ на фоне терапии различными дозами бозентана у больных ИЛГ.

Все больные Группа 1 (125 мг/сут) Группа 2 (250 мг/сут)

РП* ЛЖ, кдо/сек Исходно 2,57±1,05 2,6±1,0 2,5±1,1

12 недель 2,90±1,10 2,8±1,0 2,9±1,3

МРИ/З ЛЖ, кдо/сек Исходно 1,69±0,70 1,9±0,7 1,5±0,7

12 недель 1,93±0,77 1,9±0,6 2,0±1,0

тсте лж, мс Исходно 243,14±127,53 226,3±128,2 261,1±128,8

12 недель 226,74±137,24 226,8±113,9 226,7± 162,7

При оценке диастоличеекой функции ПЖ по данным проведенной нами работы значительной динамики выявлено не было (таб. 13). Вместе с тем, в группе, получающей бозентан 250 мг, выявлено достоверное снижение максимальной скорости наполнения ПЖ. Непонятно, связано ли это с недостаточным действием препарата или является погрешность метода. Поскольку к моменту включения группы были сопоставимы по ФК, дистанции в Т6МХ, уровню СДЛА и другим гемодинамическим показателям, но достоверно различались по длительности ЛГ, можно предположить, что у больных второй группы имеется более быстрое прогрессирование заболевания. В таком случае дальнейшее прогрессирование ДЦ ПЖ на фоне монотерапии бозентаном может служить обоснованием к назначению комбинированной патогенетической терапии.

Таблица 13. Показатели диастолической функции ПЖ по данным РНТВГ на фоне

терапии различными дозами Бозентанау больных ИЛГ.

Все больные Группа 1 (125 мг/сут) Группа 2 (250 мг/сут)

РИІ ПЖ, кдо/сек Исходно 2,00±0,94 1,85±0,85 2,25±0,99

12 недель 1,78±0,94 1,97±1,1 1,57±0,751

МИШ ПЖ, кдо/сек Исходно 0,99(0,3-1,77) 1,00 (0,71-1,28) 0,99(0,72-1,29)

12 недель 0,89 (0,26-2,22) 0,86(0,64-1,56) 0,89(0,59-1,24)

ТТРР ПЖ, мс Исходно 206,4±158,8 186,9±132,6 227,9±185,1

12 недель 227,3±157,2 203,38±140,8 252,8±174,2

Примечание: р < 0,05.

Все представленные в литературе работы посвящены изучению влияния бозентана на клинико-функционапьный статус больных, а также морфо-функциональное состояние сердца. В литературе не удалось найти работ, оценивающих изменения перфузии легких.

Таблица 14. Оценка результатов перфузионной сцинтиграфии легких на фоне

терапии различными дозами бозентанау больных ИЛГ.

Все больные Группа 1 (125 мг/сут) Группа 2 (250 мг/сут)

Исходно 12 нед. Исходно 12 нед. Исходно 12 нед.

Средняя интенсивность счета пл 226504,5 ±34012,9 226750,5 ±29969,5 227407,4 ±29466,3 228793,1 ±34860,1 225541,3 ±39329,5 224571,7 ±24754,2

лл 186826,9 ±36370,4 189301,3 ±32990,5 190318,8 ±35215,5 182265,1 ±26553,7 183102,3 ±38432,7 196806,5 ±38207,8

Интенсивность счета,% пл 54,8±6,2 54,8±5,8 54,8±7,3 55,6±6,5 54,8±5,0 53,9±5,0'

лл 44,7±6,4 44,9±6,0 44,9±7,4 44,1±6,7 44,5±5,2 45,7±5,12

ВЗВ, % пл 19,7±2,6 20,0±2,8 20,1±3,0 20,5±2,9 19,3±2,2 19,4±2,6

лл 23,6±3,3 24,3±3,2 23,5±3,3 23,6±2,5 23,7±3,4 25,0±3,7

СЗВ, % пл 42,4±3,3 42,1±3,6 41,1±2,9 41,1±2,4 43,8±3,2 43,1±3,7

лл 39,9±3,1 39,9±3,3 39,4±2,3 39,2±2,2 40,6±3,7 40,5±4,1

НЗВ, % пл 36,2±5,1 36,5±4,9 36,9±5,2 36,8±4,8 35,4±5,1 36,3±5,2

лл 35,0±4,8 35,0±3,5 35,9±4,1 35,8±2,8 34,1 ±5,5 34,2±4,0

и/Ь-д, % пл 0,52 0,46-0,64 0,52 0,47-0,65 0,54 0,46-0,64 0,53 0,47-0,61 0,52 0,45-0,63 0,52 0,45-0,68

лл 0,69 0,60-0,77 0,72 0,59-0,81 0,69 0,58-0,76 0,69 0,58-0,74 0,69 0,62-0,76 0,81 0,64-0,86

Примечание:' р = 0,02; 2 р = 0,046.

Как следует из таблицы 14 через 12 недель терапии у больных, получающих бозентан в дозе 250 мг в сутки, отмечалось уменьшение избыточного включения РФП в

правое легкое до нормальных значений (с 54,8 до 53,9%; р=0,046) и увеличение включения в левое легкое практически до нормы (с 44,5 до 45,7%; р=0,02), что на ряду с достоверным снижением ДЛАср, ДПЖ и ЯСС может свидетельствовать о наличии положительного действия препарата.

Вместе с тем, не было выявлено какой-либо существенной динамики в отношении изменения распределения РФП по зонам Веста в обеих группах. Возможно, это связано с малым сроком лечения.

Таким образом, в результате проведенной работы у больных с различными формами ЛГ были проанализированы нарушения систолической и диастолической функции сердца, изменения перфузии легких, а у больных ИЛГ оценен эффект терапии различными дозами бозентана.

ВЫВОДЫ

1. У больных с ЛГ различной этиологии при проведении РНТВГ выявлены признаки нарушения систолической функции ПЖ при сохранной сократительной способности ЛЖ. Достоверных различий при оценке выраженности нарушений глобальной сократимости обоих желудочков между группами больных с ЛГ выявлено не было. Наибольшие значения КДО и КСО ПЖ выявлены у больных с ХТЭЛГ.

2. У больных с ЛГ различной этиологии при проведении РНТВГ выявлены признаки нарушения диастолической функции ЛЖ в виде увеличения времени максимального наполнения желудочка и ПЖ в виде уменьшения максимальной скорости наполнения, средней скорости наполнения за первую треть диастолы и увеличение времени максимального наполнения ПЖ. Наиболее значимое нарушение диастолической функции ПЖ отмечено у больных с ХТЭЛГ.

3. У больных с ЛГ различной этиологии по данным ПСГЛ выявлено нарушение легочной перфузии. Повышение U/L-q отмечено у пациентов с ХТЭЛГ, снижение U/L-q -у больных с ИЛГ и ЗСТ. У пациентов с ВПС выявлено равномерное снижение перфузии в пределах каждого легкого.

4. Характер ремоделирования левого и правого желудочков сердца и нарушения легочной перфузии в большей степени зависят от этиологии ЛГ, чем от клинико-функциональных и гемодинамических показателей.

5. В результате терапии бозентаном, по данным РНТВГ, выявлена тенденция к уменьшению объемов ПЖ, увеличению объемов ЛЖ, ФВ ПЖ. При применении 125 мг в

сутки отмечено достоверное увеличение УО и ФП ПЖ; при назначении 250 мг в сутки -увеличение КДО ЛЖ.

6. По данным ПСЦЛ терапия бозентаном в дозе 250 мг в сутки в отличие от дозы 125 мг в сутки способствовала нормализации соотношения перфузии между правым и левым легкими. Достоверных изменений распределения легочного кровотока между зонами Веста и показателей верхушечно-основного градиента перфузии в обоих легких не получено.

7. 12-ти недельная терапия бозентаном в дозах 125 и 250 мг в сутки способствовала улучшению клинико-гемодинамического и функционального статуса больных ИЛГ II-III ФК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ПСГЛ является обязательным методом в диагностическом алгоритме ЛГ. Визуальный анализ сцинтиграмм необходимо дополнять проведением количественной оценки с целью вычисления распределения РФП по зонам Веста и между обоими легкими, а также необходимо рассчитывать верхушечно-основной градиент перфузии.

2. РНТВГ необходимо проводить больным с впервые выявленной ЛГ для оценки объемов, систолической и диастолической функции желудочков сердца, когда результаты ЭхоКГ по тем или иным причинам оказываются не информативны, а также с целью динамической оценки на фоне проводимой терапии.

3. Больным ИЛГ II-IV ФК при наличии дозозависимых побочных эффектов на фоне приема бозентана 250 мг в сутки препарат следует назначать в дозе 125 мг в сутки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Архипова O.A., Мартынюк Т.В., Самойленко Л.Е., Сергиенко В.Б., Чазова И.Е. Роль радиоизотопных методов исследования в оценке функциональной способности правого желудочка у больных с легочной гипертензией. Медицинская радиология и радиационная безопасность 2011г, № 6:57-65

2. Мартынюк Т.В., Архипова O.A., Кобаль Е.А., Ерусланова К.А., Данилов Н.М., Чазова И.Е. Применение неселективного антагониста рецепторов эндотелина бозентана у больных идиопатической легочной гипертензией: первый российский опыт и взгляд в будущее. Системные гипертензии, 2011, №4:51-57

3. Мартынюк Т.В., Архипова O.A., Кобаль Е.А., Данилов Н.М., Чазова И.Е. Возможности применения левосимендана у больных с идиопатической легочной гипертензией. Терапевтический архив, 2012, № 9 (84): 83-88

4. Arkhipova OA., Danilov N.M., Martynyuk T.V., Samoilenko L.E., Chazova I.E. 4-D Tomographic Radionuclide Ventriculography in the Assessment of the Endothelin-receptor Antagonist Treatment Effect on the Right Ventricle Performance in the Patients with IPAH Тезисы иа Европейском конгрессе нуклеарной медицины, 2010г, октябрь, Р0372

5. Arkhipova О.А., Martynyuk T.V., Samoilenko L.E., Chazova I.E. Tomographic Radionuclide Ventriculography in the Assessment of Nonselective Endothelin Receptor Antagonist Bosentan Influence on Right Ventricle Performance in Patients with Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension Тезисы на Европейском конгрессе по артериальной гипертензии, 2011 г, июнь, № 318

6. Arkhipova О.А., Kobal Е.А., Danilov N.M., Martynyuk T.V., Samoilenko L.E., Chazova I.E. Dose-dependent efficacy of therapy with nonselective endothelin receptor antagonist Bosentan in patients with idiopathic pulmonaiy hypertension Тезисы на Европейском конгрессе по артериальной гипертензии, 2011 г, июнь, № 153

7. Kobal Е.А., Danilov N.M., Martynyuk T.V., Arkhipova O.A., Saidova M.A., Chazova I.E. Transthoracic doppler echocardiography and right heart cateheterization in the assessment of systolic pulmanary artery pressure in patients with idiopathic pulmonary hypertension Тезисы на Европейском конгрессе по артериальной гипертензии, 2011 г, июнь, № 238

8. Е. Kobal, М.А. Saidova, N.M. Danilov, О.А. Arkhipova, T.V. Martynyuk, I.E. Chazova. Assessment of acute pharmacological testing by transthoracic doppler echocardiography and right heart catheterization in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Тезисы на Европейском конгрессе по артериальной гипертензии, 2012г, апрель, РР19.123

9. Arkhipova О.А., Martynyuk T.V., Danilov N.M., Samoilenko L.E., Chazova I.E. Accuracy of Tomographic Radionuclide Ventriculography in the measurements of the cardiac output at patients with Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension Тезисы на Европейском конгрессе по артериальной гипертензии, 2012г, апрель, РР19.140

Заказ № 411-і/10/2012 Подписано в печать 12.10.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

("V

^ ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

)) \v\vw.cfr.ru ; е-таіІ:гак@с/г.пі

Актуальность. Легочная гипертензия (ЛГ) объединяет группу заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления, давления в легочной артерии (ЛА) и ее ветвях, а также в правых отделах сердца. Это в свою очередь приводит к ремоделированию сердца и сосудов, развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибели пациентов.

За последнее десятилетие отмечен значительный прогресс в изучении механизмов развития болезни, изменений в диагностическом процессе и лечении пациентов с легочной гипертензией [73]. Однако целый ряд вопросов, связанных и со своевременной диагностикой, и оценкой степени выраженности и прогноза этого заболевания, а также объективизацией эффекта проводимой терапии пока не решены и требуют глубокого исследования. Очевидно, что у пациентов с легочной гипертензией наиболее перспективным является оценка функциональных изменений правых отделов сердца и легочной перфузии.

На сегодняшний день исследование правых камер сердца и сосудов малого круга кровообращения по-прежнему остается сложной диагностической проблемой. Ключевым звеном диагностики легочной гипертензии является катетеризация правых отделов сердца, однако она может быть проведена только в высокоспециализированных медицинских учреждениях, поскольку является инвазивным методом [5].

В настоящее время радионуклидные методы исследования систолической и диастолической функций левого и правого желудочков получили большую распространенность в силу их высокой воспроизводимости и точности, что обусловлено стандартизацией протоколов регистрации и обработки изображений. Метод радиоизотопной томовентрикулографии позволяет вычислить фракции выброса, объемные и скоростные показатели систолы и диастолы ЛЖ и ПЖ [35].

Учитывая наличие у больных ЛГ легочно-сердечной недостаточности с преимущественной перегрузкой правого желудочка, представляется интересным исследование систолической и диастолической функции миокарда в зависимости от тяжести нарушений легочной перфузии, а так же изучение влияния на них медикаментозной терапии.

Одним из патогенетических подходов к терапии больных JIT является применение антагонистов рецепторов к эндотелину (ЭТ). В России зарегистрирован препарат бозентан - первый препарат из класса антагонистов рецепторов к ЭТ, блокирующий оба типа рецепторов (ЭТА и ЭТВ). В рандомизированных исследованиях у больных ЛГ бозентан продемонстрировал способность улучшать толерантность к физическим нагрузкам, гемодинамические и эхокардиографические параметры, качество жизни и уменьшению функционального класса легочной гипертензии.

Таким образом, исследование параметров систолической и диастолической функции сердца методом РНТВГ, легочной перфузии у больных ЛГ различного генеза и возможность коррекции выявленных изменений под влиянием терапии антагонистом рецепторов эндотелина являются важными и малоизученными проблемами современной кардиологии, что обосновывает актуальность данного исследования.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является изучение состояния систолической и диастолической функции сердца и нарушений легочной перфузии у больных с легочной гипертензией различного генеза по данным радионуклидных методов исследования и оценить влияние терапии антагонистом рецепторов эндотелина бозентаном на эти показатели у пациентов с идиопатической легочной гипертензией II-III ф.к. к

Задачи исследования:

1. Оценить параметры систолической и диастолической функции правых и левых отделов сердца по данным радионуклидной томовентрикулографии у больных с легочной гипертензией различного генеза (идиопатическая легочная гипертензия; легочная гипертензия, ассоциированная с ВПС; легочная гипертензия, ассоциированная с СЗСТ; легочная гипертензия вследствие ТЭЛА).

2. Изучить характер и распространенность нарушений легочной перфузии по данным перфузионной сцинтиграфии легких у пациентов с легочной гипертензией различного генеза (идиопатическая легочная гипертензия; легочная гипертензия, ассоциированная с ВПС; легочная гипертензия, ассоциированная с СЗСТ; легочная гипертензия вследствие ТЭЛА).

3. Проанализировать взаимосвязь между характером ремоделирования* левого и правого желудочков сердца и нарушениями легочной перфузии в зависимости от этиологии ЛГ, клинических и гемодинамических показателей.

4. Изучить влияние терапии различными дозами бозентана на систолическую и диастолическую функцию сердца, легочную перфузию, клинико-гемодинамический и функциональный статус больных с ИЛГ II-III ф.к. (ВОЗ).

Научная новизна. В результате исследования впервые применена

РНТВГ, как метод точной оценки систолической и диастолической функции сердца, у больных с ЛГ различного генеза. Впервые были установлены значения фракции выброса ЛЖ и ПЖ, объемные и скоростные показатели систолы и диастолы обоих желудочков, а также изучен характер нарушений легочной перфузии у больных с ЛГ в зависимости от этиологии. Впервые в

России проведено исследование, которое показало влияние различных доз ю бозентана на систолическую и диастолическую функцию миокарда, состояние легочного кровотока у пациентов с идиопатической легочной гипертензией с помощью радионуклидных методов диагностики.

Практическая значимость. В результате проведенной работы обоснована необходимость проведения РНТВГ с целью оценки объемов, систолической и диастолической функции миокарда левого и правого желудочков у больных с ЛГ различного генеза. Представлена сцинтиграфическая семиотика легочной перфузии у больных с ЛГ вследствие ВПС, ТЭЛА, ЛГ, ассоциированной с СЗСТ и ИЛГ, что может способствовать проведению дифференциальной диагностики между этими формами ЛГ. Показана необходимость проведения количественной оценки перфузионных сцинтиграмм легких. Впервые показана возможность применения малых доз блокатора эндотелиновых рецепторов бозентана на клинико-гемдинамический статус, показатели ремоделирования сердца и легочную перфузию у пациентов с ИЛГ.

Внедрение в практику. Полученные теоритические и практические данные внедрены в практику лечебной и научной деятельности отдела Системных гипертензий и отдела Радионуклидных методов исследования и ПЭТ Института клинической кардиологии им А.Л.Мясникова ФГБУ РК НГЖ МЗ и СР РФ.

1. Обзор литературы

Выводы

1. У больных с ЛГ различной этиологии при проведении РНТВГ выявлены признаки нарушения систолической функции ПЖ при сохранной сократительной способности ЛЖ. Достоверных различий при оценке выраженности нарушений глобальной сократимости обоих желудочков между группами больных с ЛГ выявлено не было. Наибольшие КДО и КСО ПЖ выявлены у больных с ХТЭЛГ.

2. У больных с ЛГ различной этиологии при проведении РНТВГ выявлены признаки нарушения диастолической функции ЛЖ в виде увеличения времени максимального наполнения желудочка и ПЖ в виде уменьшения максимальной скорости наполнения, средней скорости наполнения за первую треть диастолы и увеличение времени максимального наполнения ПЖ. Наиболее значимое нарушение диастолической функции^, ПЖ отмечено у больных с ХТЭЛГ.

3. У больных с ЛГ различной этиологии по данным ПСЦЛ выявлено нарушение легочной перфузии. Повышение \JfL-Q отмечено у пациентов с ХТЭЛГ, снижение и/Ь-д - у больных с ИЛГ и СЗСТ. У пациентов с ВПС выявлено равномерное снижение перфузии в пределах каждого легкого.

4. Характер ремоделирования левого и правого желудочков сердца и нарушения легочной перфузии в большей степени зависят от этиологии ЛГ, чем от клинико-функциональных и гемодинамических показателей.

5. В результате терапии бозентаном, по данным РНТВГ, выявлена тенденция к уменьшению объемов ПЖ, увеличению объемов ЛЖ, ФВ ПЖ.

При применении 125 мг в сутки отмечено достоверное увеличение У О и ФП ПЖ; при назначении 250 мг в сутки - увеличение КДО ЛЖ.

6. По данным ПСЦЛ терапия бозентаном в дозе 250 мг в сутки в отличие от дозы 125 мг в сутки способствовала нормализации соотношения перфузии между правым и левым легкими. Достоверных изменений распределения легочного кровотока между зонами Веста и показателей верхушечно-основного градиента перфузии в обоих легких не получено.

7. 12-ти недельная терапия бозентаном в дозах 125 и 250 мг в сутки способствовала улучшению клинико-гемодинамического и функционального статуса больных ИЛГ II-III ФК.

Практические рекомендации.

1. ПСЦЛ является обязательным методом в диагностическом алгоритме ЛГ. Визуальный анализ сцинтиграмм необходимо дополнять проведением количественной оценки с целью вычисления распределения РФП по зонам Веста и между обоими легкими, а также необходимо рассчитывать верхушечно-основной градиент перфузии.

2. РНТВГ необходимо проводить больным с впервые выявленной ЛГ для оценки объемов, систолической и диастолической функции желудочков сердца, когда результаты ЭхоКГ по тем или иным причинам оказываются не информативны, а также с целью динамической оценки на фоне проводимой терапии.

3. Больным ИЛГ П-1У ФК при наличии дозозависимых побочных эффектов на фоне приема бозентана 250 мг в сутки препарат следует назначать в дозе 125 мг в сутки.