Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гемодинамика и функция миокарда при хроническом обструктивном бронхите осложненном легочной гипертензией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. А. СЕМАШКО

на правах рукописи

ЧЕРЕЙСКАЯ Наталья Константиновна

УДК 616.233—002—616.12—008.331.1 +616.24 : 612.13 + 612.172

Гемодинамика и функция миокарда при хроническом обструктивном бронхите, осложнённом лёгочной гипертензией

14.00.05 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского

Научный консультант Академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук

Н. Р. Палеев;

Официальные оппоненты

Член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук

Л. И. Ольбинская

Член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук

Е. В. Гембицкий

Доктор медицинских наук, профессор Е. И. Жаров

Ведущая организация — 2-й центральный военный клинический госпиталь имени П. В. Мандрика

Защита диссертации состоится « $ » бЛ^СЛ^ЛХ./^ 1992 г в /2> .час. на- заседании Специализированного совета7^ Д.084.08.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко'

(ул. Каляевская, д. 18, строение 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (ул. Вучетича, 10-а).

Автореферат разослан «_.»_Ж-_ 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор Л. Л. Кириченко

Актуальность проблемы. В большинстве экономически развитых стран в последние три десятилетия отмечен значительный рост заболеваний органов дыхания, частота которых составляет 25—30% (Путов Н. В., 1991; Сидорова Л. Д., Логвиненко А. С., 1989; Чучалин А. Г., 1987; 1991; Celga U. Н., 1985; Turner-War-nick М., 1989 и др.). Среди хронических неспецифических заболеваний легких 70—80% приходится на хронический бронхит, являющийся причиной инвалидизации в 53,2%.

Особую социальную и медицинскую значимость приобрел хронический обструктивный бронхит (ХОБ), характеризующийся прогрессирующим течением, тяжелыми осложнениями в виде легочной гипертензии (ЛГ) и декомпенсации кровообращения, стойкой утратой трудоспособности с большими экономическими потерями (Гнатюк М. С., 1985; Сидорова Л. Д., Логвиненко А. С., 1983; Чучалин А. Г., 1991; Widimsky J., 1981; Weitsenblum Е., Jezek W., 1984 и др.).

ЛГ и декомпенсация кровообращения существенно влияют на течение ХОБ, качество жизни больных и являются основной причиной их смерти (Cerda Е. et al., 1985; Klink К., 1984; Shilling W.,-1988; и др.). Своевременное распознавание нарушений гемодинамики и дисфункции миокарда позволяет вовремя начать пато-, генетически обоснованное лечение, решать вопросы трудоспособности.

Разработка и внедрение в клиническую практику новых методов исследований позволили уточнить некоторые представления о сущности нарушений гемодинамики при ХОБ. В опубликованных работах показана зависимость нарушений гемодинамики от выраженности бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, подтверждено раннее появление сократительной несостоятельности правого желудочка при осложнении ЛГ (Данилов Л. Н., 1987; Палеев Н. Р. с соавт., 1985; Прибылова Н. И., Голоща-пов О. А., 1991; Сметнев А. С., Федорова Т. А., 1979; Gabinsky С., 1980; Caplin J. J. et al., 1988; Klein G. u. a„ 1977; Svedberg K-, 1984 и др.).

В то же время практически отсутствуют работы по комплекс-; ному изучению гемодинамики при ХОБ, функциональному состоя^ нию левого желудочка, взаимосвязи обоих желудочков сердца, , отсутствуют сведения о морфологии миокарда. Остаются спорными вопросы наименования сложного комплекса гемодинамических на-: рушений и сократительной дисфункции миокарда, неоднозначно: решаются вопросы коррекции этих состояний и профилактики декомпенсации кровообращения. Эти обстоятельства и обусловили выбор темы диссертационной работы.

Целью настоящего исследования явилось изучение основных закономерностей изменения гемодинамики, в том числе — внутри-

кардиальной, формирования компенсаторнб-приспособительных механизмов, изучение функционального состояния и морфологии миокарда, обоснование основных направлений базисной терапии и профилактики прогрессирования комплекса гемодинамических нарушений и сократительной несостоятельности миокарда при ХОБ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить гемодинамику при ХОБ, осложненном ЛГ, при наличии и отсутствии клинических признаков декомпенсации кровообращения, оценить возможности некоторых методов исследования (радиокардиографии, катетеризации правых отделов сердца и легочной артерии, радионуклидной венгрикулографии, реографии) и дать им оценку.

2. Изучить функциональное состояние левого желудочка.

3. Изучить динамику развития сократительной дисфункции правого и левого желудочков сердца в их взаимосвязи и взаимозависимости.

4. Изучить характер морфологических изменений в миокарде, оценить значение при этом эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ).

. 5. Разработать принципиальные методы коррекции и профилактики нарушений гемодинамики и дисфункции миокарда.

Исследования проводились с 1984 по 1991 год в кардиопуль-монологическом отделении (руководитель — академик РАМН профессор Н. Р. Палеев), патологоанатомическом отделе (руководитель — профессор В. А. Одинокова), отделе клинической патофизиологии (руководитель — доктор медицинских наук Г. С. Лескин) и рентгенологическом отделе (руководитель — профессор Л. М. Портной) МОНИКИ (директор — профессор Г. А. Оноприенко). Ряд исследований выполнен в отделе радиоизотопных методов исследования (руководитель — профессор Г. А. Малов) института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (директор — академик РАМН профессор В. И. Бураков-ский). Исследование являлось фрагментом плановой научной темы: «Разработка патогенеза, методов диагностики, терапии и профилактики легочной гипертензии при хронических неспецифических заболеваниях легких (номер госрегистрации 01.840 002715).

Научная новизна. Впервые у больных ХОБ с ЛГ проведено комплексное исследование гемодинамики, в том числе — внутри-кардиальной, функционального состояния и морфологии миокарда.

Впервые у больных ХОБ методом статической радионуклидной вентрикулографии изучена функция левого желудочка с оценкой общей и регионарных фракций выброса, динамических объемов, скорости сокращения круговых волокон миокарда и процента участвующих в сокращении волокон. - -

Доказано, что при ХОБ, осложненном ЛГ, имеется дисфункция левого желудочка, что проявляется нарушением как диастологической, так и систологической функций.

Показано, что давление «заклинивания», определяемое при катетеразиции легочной артерии, у больных ХОБ, осложненном ЛГ, не может характеризовать сократительную функцию миокарда левого желудочка, т. к. оно не отражает истинное легочно-капилллярное давление.

Установлено, что при схожести клинико-функциональных характеристик ХОБ и выраженности ЛГ показатели гемодинамики и функции миокарда как правого, так и левого желудочков сердца, не равнозначны, что указывает на практическую важность и необходимость применения специальных методов исследования для индивидуальной оценки их состояния. Последнее открывает перспективу адекватной дифференцированной терапии при стабильной стадии Л Г, профилактики прогрессирования гемодина-мических нарушений и функциональной несостоятельности миокарда.

Показано, что при ХОБ, осложненном ЛГ, имеет место не только сократительная недостаточность правого желудочка, но и дисфункция левого желудочка, и эти изменения наиболее выражены у больных с клиническими признаками декомпенсации кровообращения.

Впервые у больных ХОБ для прижизненного изучения морфологии миокарда использована эндомиокардиальная биопсия правого желудочка. Методом световой и электронной микроскопии показано, что патологические изменения в миокарде не однозначны, и в большинстве случаев, даже на стадии транзиторной ЛГ, преобладает не «рабочая» гипертрофия, а дистрофия кардио-миоцитов, и значительные изменения микроциркуляторного русла. Полученные данные подтверждают, что в основе ранней сократительной недостаточности миокарда при ХОБ лежит миокар-диодистрофия.

Доказано, что нитросорбид и коринфар оказывают корреги-рующее действие на гемодинамику и сократительную функцию миокарда при ХОБ, осложненном ЛГ. Результаты длительного клинико-инструментального наблюдения за эффективностью терапии позволили дать практические рекомендации по использованию этих препаратов.

Практическая значимость. Проведенные клинико-функциональ-ные и морфологические исследования позволили уточнить ряд патогенетических особенностей формирования недостаточности кровообращения при ХОБ, осложненном ЛГ, что имеет значение при выборе оптимальных методов терапии и профилактики.

Доказано, что в основе ранней сократительной недостаточно-

сти миокарда при ХОБ лежит дистрофия кардиомиоцитов. Учитывая выраженность дистрофических изменений в сердечной мышце, а также нарушения в микроциркуляторном русле, базисная терапия должна также включать препараты метаболического ряда, антиагреганты.

Показатели гемодинамики и функциональное состояние правого и левого желудочков сердца не всегда коррелируют с клини-ко-функциональной характеристикой ХОБ и выраженностью ЛГ, что подчеркивает необходимость применения специальных методов исследования.

Для выявления нарушений гемодинамики и функции миокарда при ХОБ рекомендован комплекс методик, включающий радиокардиографию, радионуклидную вентрикулографию, интегральную реографию.

Предложенная формула для расчета величин систолического и диастолического давления в легочной артерии, основанная на сопоставлении прямого его измерения при катетеризации со значениями легочной реограммы, может быть использована в практическом здравоохранении.

Проведение острой лекарственной пробы с нитроглицерином позволяет прогнозировать эффективность лечения, уменьшить нежелательные реакции и осложнения.

Включение в комплексную терапию ХОБ с ЛГ пролонгированных нитратов и антагонистов кальция оказывает у большинства больных коррегирующее влияние на гемодинамику и функцию миокарда. Однако при проведении длительной терапии необходим контроль за основными параметрами гемодинамики, т. к. эффективность препаратов может снижаться.

Внедрение в практику. «Методика раннего выявления легочной гипертензии и оценка эффективности ее лечения при ХНЗЛ» внедрена в практику работы кардиопульмонологического отделения МОНИК.И. В терапевтических отделениях ЦГБ г. Электростали и ЦРБ г. Клина Московской области вндрена «Методика патогенетической терапии сердечной недостаточности при ХНЗЛ».

Материалы диссертации использованы при издании методических рекомендаций «Легочная гипертензия при хронических заболеваниях легких (диагностика, терапия, профилактика)», 1985г., «Лечение и диспансеризация больных легочной гипертензией, осложняющей хронические обструктивные заболевания легких»,

1989 г., информационного письма для врачей Московской области «Базисная терапия легочной гипертензии при хронических неспецифических заболеваниях легких», 1990 г., а также при написании главы «Легочные гипертензии при заболеваниях органов дыхания» для 4-х томного руководства «Болезни органов дыхания»,

1990 г. 6

Результаты исследования используются в научной работе и педагогическом процессе на кафедре терапии ФУВ МОНИКИ, на кафедре пульмонологии ФУВ ММА им. Н. А. Сеченова.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на Международной конференции по профилактической кардиологии (Москва, 1985 г.), XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987 г.), Всесоюзном симпозиуме «Легочные артериальные гипертензии» (Фрунзе, 1988 г.), научно-практической конференции по легочной гипертензии во ВНИИ пульмонологии ,МЗ СССР (Ленинград, 1988 г.), научно-практической конференции «Хроническая сердечная недостаточность — этиология, патогенез, клиника, диагностика (Оренбург, 1988 г.), I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990 г.) и 2 Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Челябинск, •1991 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 работ.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, '6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 117 работ отечественных и 215 работ иностранных авторов. Объем составляет 234 страницы машинописного текста, включая 23 таблицы и 14 рисунков.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 253 больных ХОБ, осложненном транзиторной или стабильной ЛГ, мужчин — 235 (92,9%), жен-яцин —18 (7,1%) в возрасте 48,6±1,6 лет, 81% составили больные 40—55 лет. Длительность заболевания ХОБ в среднем была 10,6 лет.

У всех по данным клинико-инструментального обследоваания отсутствовали общеклинические признаки активности бронхо-.легочного воспаления, а также сопутствующие заболевания, которые могли бы повлиять на гемодинамику большого и малого кругов кровообращения, функцию миокарда.

По результатам исследования функции внешнего дыхания у всех больных определялись признаки нарушения бронхиальной проходимости II—III ст. по обструктивному или обструктивно-рестриктивному типу. Газовый состав крови, определяемый методом непрямой фотооксигемографии на приборе «ABL-2 Radiometer (Дания), характеризовался умеренной гипоксемией (РаОг ■64,1—60,7 мм. рт. ст.), в отдельных наблюдениях имела место гиперкапиия (РаС02 — до46,6 мм.рт. ст.).

При оценке ЛГ применяли предложенную нами (Н. Р. Палеев с соавт., 1983) рабочую классификацию, согласно которой ЛГ, ¡осложняющая ХОБ, имеет 3 стадии: I — транзиторную, II — ста-

бильную без клинических признаков декомпенсации кровообращения и III — стабильную с декомпенсацией кровообращения. Данная классификация согласуется со взглядом большинства исследователей на давление в легочной артерии как на основной критерий, определяющий степень гемодинамических нарушений малого круга кровообращения, а также показатель компенсаторных возможностей и не противоречит общепринятому подходу к синдромному обозначению патологического симптомокомплек-са ЛГ, возникающего при многих патологических состояниях.

При изучении гемодинамики исходили из положения о том,, что наиболее полная информация может быть получена лишь при комплексном исследовании с применением нескольких методов. С этой целью, помимо традиционных клинических методов, применилась радиокардиография (РКГ) с альбумином человеческой сыворотки, меченным 131J, статическая радионуклидная вентри-кулография (РНВГ) с технецием (99тТс), катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии, метод терморазведения,, интегральная реография по М. И. Тищенко (1973), реография аорты и легочной артерии.

Давление в легочной артерии определяли методом катетеризации, а также рассчитывали по формуле, выведенной при сопоставлении результатов прямого измерения со значениями показателей легочной реограммы. Сократительная функция миокарда правого желудочка оценивалась по динамическим объемам и фракции выброса (метод терморазведения), кривым радиокардиограмм, показателям интегральной реографии и реографии легочной артерии. Функция левого желудочка изучалась методом статической РНВГ и реографии аорты. Показатели общей гемодинамики оценивались с помощью всех указанных методов.

Морфология миокарда изучалась методом ЭМБ с последующей световой и электронной микроскопией.

С целью прогнозирования эффективности лечения пролонгированными нитратами проводилась острая лекарственная проба с нитроглицерином во время катетеризации легочной артерии и при ее реографии.

Для коррекции гемодинамических нарушений и профилактики застойной декомпенсации кровообращения при ХОБ с ЛГ, использовали нитросорбид (группа пролонгированных нитратов) и ко-ринфар (группа антагонистов кальция).

Контрольную группу составили 112 здоровых лиц (интегральная реография, реография аорты и легочной артерии выполнены у 25, радиокардиография — у 40, РНВГ левого желудочка — у 15, катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии — у 32).

Математические операции по статистической обработке полученных результатов проводились на ЭВМ «ДВК-2». Применялся:

метод вариационной статистики с расчетом средних величин. Достоверность различий вычислялась с использованием ^критерия Стьюдента.

ГЕМОДИНАМИКА И ФУНКЦИЯ МИОКАРДА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОБСТРУКТИВНОМ БРОНХИТЕ, ОСЛОЖНЕННОМ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, БЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ДЕКОМПЕНСАЦИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Исследования показали, что у больных со стабильной ЛГ (I группа) при отсутствии клинических признаков застойной декомпенсации кровообращения показатели гемодинамики и функции миокарда были не однозначны и в клинически однородной группе (по продолжительности болезни, степени дыхательной недостаточности, уровню гипоксемии) оказались больные как с минимальными, так и со значительными изменениями параметров гемодинамики и сократимости миокарда (табл. № 1).

Таблица 1

Показатели гемодинамики у больных I группы (метвд радиокардиографии), М±м.

Показатели Контрольная группа п = 26 1 1А подгруппа я = 17 группа 1 Б подгруппа п=19

МО, л/мин 7,6±0,32 6,7+0,41 6,2 + 0,27

Р<0,1 Р1<0,01

р2<0,01

СИ, л/мии/м2 4,4±0,13

3,85+0,19 3,7 + 0,17

ИУО, мл/мин 53,0 ±1,43 р<0,05 Р1<0,01

47,5 ±2,77 46,8 + 2,55

ОЦК, мг/кг 63,2±2,32 р<0,005 Р1<0,05 '

81,2 + 6,18 89,4±7,27

ОЦКд, % 99,6± 1,70 р<0,01 Р1<0,01

107,8+1,91 110,4+3,13

КЭЦ, сек 1,80±0,06 р<0,01 р,<0,01

1,38 + 0,08 1,31 + 0,07

р<0,001 р,<0,001

р2<0,01

Тмкк, сек 4,2 + 0,3 3,6 + 0,24 _

р<0,05

ОК мкк, % 10—15 7,4 ±0,64 -

Примечание: достоверность различий между 1А подгруппой и контрольной группой (р), 1Б подгруппой и контрольной (р,), 1А и 1Б подгруппами (р2).

В зависимости от характера изменений РКГ больные разделились на 2 подгруппы. У больных 1А подгруппы характер кривой («двугорбая» кривая) и время нахождения радиофармпрепарата в малом круге кровообращения свидетельствовали о сохранной сократительной функции правого желудочка, однако некоторое снижение сердечного индекса и индекса ударного объема, увеличение объема циркулирующей крови свидетельствовали о< напряжении компенсаторно-приспособительных механизмов гемодинамики.

В 1Б подгруппе уже форма кривой РКГ («одногорбая») свидетельствовала о существенных изменениях центральной гемодинамики и сократимости миокарда правого желудочка, что выражалось также и в преобладании правой волны РКГ, отсутствии «пиков» правого и левого желудочков. Удлинение пребывания изотопа в правом желудочке обусловлено как повышением легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии, так и значительным снижением пропульсивной способности правого желудочка. Средние показатели минутного объема, сердечного индекса и индекса ударного объема при этом были еще ниже, чем в 1А подгруппе.

Такие показатели реограмм легочной артерии (табл. № 2),. как индекс напряжения миокарда, скорость опорожнения правого желудочка, существенно не отличались от аналогичных величин 1А подгруппы, в то же время максимальная скорость быстрого кровенаполнения была выше, чем в контрольной группе, но ниже, чем в 1А подгруппе. Данная тенденция свидетельствуег об истощении компенсаторных возможностей миокарда правого-желудочка, согласуясь с характером кривой РКГ. Уменьшение сердечного индекса, индекса ударного объема, увеличение объема циркулирующей крови, периферического сосудистого сопротивления, снижение коэффициента эффективности циркуляции у больных 1Б подгруппы указывают на существенные изменения системной гемодинамики, и по значениям они оказались близки к группе больных с декомпенсацией кровообращения.

Таким образом, комплекс приведенных параметров позволяет оценивать степень нарушений как центральной, так и общей гемодинамики, функциональное состояние миокарда правого желудочка, а следовательно, в каждом конкретном случае прогнозировать течение болезни и ее осложнений, своевременно начать адекватную терапию, направленную на коррекцию гемодинамики и предупреждение необратимых изменений.

Еще более неопровержимые доказательства нарушений гемодинамики и сократительной функции правого желудочка при ХОБ, осложненном ЛГ, получены при катетеризации правых отделов;

Показатели гемодинамики у больных 1 группы (интегральная реография и реография легочной артерии) М + ш.

1 группа

Показатели Контрольная группа

1А подгруппа 1Б подгруппа

ЧСС, в 1 мин 73,5±2,81 76,9±3,42 78,6 + 3,11

СИ, л/мин/м2 2,7 ±0,23 2,6±0,24 2,6+0,20

ИУО, мл/м2 36,2±3,41 34,7+3,87 33,6±2,40

СДЛА, мм рт. ст. 19,6 + 0,84 43,9±2,78 44,8 ±2,23

р<0,001 Р1 <0,001

ДДЛА, мм рт. ст. 9,2 ±0,43 25,2±5,39 25,1 ± 1,14

р <0,01 р,<0,001

ОЛС, дин. с. см-5 144,6+12,2 411,4 ± 45,7 494,7<57,4

р< 0,001 Р| <0,001

Эластичность лег. артер. рус-

ла, ед. 9,93 + 0,59 4,20±0,37 4,05 ±0,28

р<0,001 р,<0,001

ИНМ правого жел., % 26,8+1,01 40,2+1,99 40,4±2,48

р <0,001 р,<0,001

Макс, скорость быстр, крове- 3,09 ±0,57

нап., Ом/сек 2,73±0,35 4,12±0,61

р<0,01

Скорость опорожнения право- 304,7±45,68

го жел., мл/сек 246,3 ±21,93 292,3±28,71

ПСС, дин. с. см-5 1617,2±204,9 1773,5± 105,8 1806,7 ± 213,9

Примечание: достоверность различий между 1А подгруппой и контрольной групцой (р), 1Б и контрольной (р^.

сердца и легочной артерии (табл. № 3), согласно которым уже на стадии транзиторной ЛГ отмечается тенденция к снижению фракции выброса, а при стабильной ЛГ эти изменения зна-

Таблица 3

Показатели гемодинамики, газового состава крови и сократительной функции правого желудочка при транзисторной и стабильной легочной гипертензии (метод катетеризации и терморазведения), М±ш.

Контрольная I группа II группа

Показатели группа Транзиторная Стабильная

п=32 ЛГ, п = 26 ЛГ, п = 35

ЧСС, в минуту 74,3 ±2,00 81,8±2,36 79,8 ±3,12

Газы крови, мм рт. ст.

Раоа Расо3 80,9 ±0,38 64,1 ±3,30 59,7±2,02

24,0± 1,03 35,5 ±2,82 42,3±3,25

р<0,05 Pi<0,05

СДЛА, мм рт. ст. 24,1 ±0,44 26,8± 0,58 41,7± 1,59

р<0,05 Pi<0,05

ДДЛА, мм рт. ст. 10,0 ±0,83 12,4±0,42 20,5± 1,20

р<0,05 Рд <0,05

Ср. ДЛА, мм рт. ст. 15,0±0,22 17,5±0,36 29,4 ±1,46

р<0,05 р. <0,05

ОЛС, дин. с. см-5 136,6±5,12 179,3 ±8,79 р<0,05 320,4 ±30,96 Pi<0,05

ЛАС, дин с. см-5 82,5 ±4,44 111,4±6,38 236,0±29,43

р<0,05 p¡ <0,05

Ср ДПП, мм рт. СТ.; 3,5±0,15 4,1 ±0,18 5,5±0,38

р <0,05 Pi <0,05

СДПЖ, мм рт. ст. 24,0 ±0,44 27,2±0,16 42,6± 1,55

р<0,05 Pi <0,05

КДДПЖ, мм рт. ст. 3,8 ±0,28 5,6±0,15 7,9 ±0,51

р<0,05 р. <0,05

ЛКД, мм рт. ст. 8,8±0,25 9,8±0,32 13,0±0,82

р <0,05 Pi <0,05

СИ, л/мин/м2 3,4±0,13 3,9 ±0,17 4,0 ±2,72

ИУО, мл/м2 38,4± 1,05 48,2±2,51 р<0,05 50,4 ±3,50 Pi <0,05

ИКДО, мл/м2 121,6±7,62 138,7± 12,73 р<0,05 217,5±28,69 p¡ <0,05

ИКСО, мл/м2 66,7 ±6,73 89,1 ±11,35 147,4±21,10 Pi <0,05

ФВ, % 47,8± 3,06 36,4 ±2,20 28,0 ±2,42

р<0,05 Pi <0,05

Примечание: достоверность различий между 1 группой и контрольной (р), II группой и I группой (рО

чительны: фракция выброса снижена в среднем до 28% при норме —47%. О выраженности изменений внутрикардиальной гемодинамики при стабильной ЛГ свидетельствуют также достоверное увеличение давления в правом предсердии, конечно-диа-столического давления, конечно-систолического и конечно-диа-столического объемов правого желудочка.

Индивидуальные колебания минутного объема, сердечного индекса и индекса ударного объема у больных стабильной ЛГ при отсутствии декомпенсации кровообращения, определяемые разными методами, в том числе и во время катетеризации, были существенными, в то же время, в противоположность мнению ряда авторов (Мухарлямов Н. М., 1973; Сильвестров В. П. с соавторами, 1987 и др.), гиперкинетический тип кровообращения встречался не часто.

Катетеризация легочной артерии позволила уточнить значимость для опенки гемодинамики при ХОБ, такого показателя, как легочно-капиллярное давление, известного также в литературе как давление «заклинивания» и определяемого при заклинивании мелкой'—концевой веточки легочной артерии. Кривая, регистрируемая при этом на мингографе, должна быть аналогична кривой давления в левом предсердии и отражать степень изменений внутрикардиальной гемодинамики в левых отделах сердца и посткапиллярном русле малого круга кровообращения.

Мы склонны считать, что при ХОБ, осложненном ЛГ, возможность заклинивания наиболее мелкой — «концевой» веточки легочной артерии мала в силу ряда обстоятельств: нарушенной архитектоники сосудистого русла вследствие склеротических изменений легочной ткани и гипоксического артериолоспазма, а также высокого внутриальвеолярного давления за счет выраженной бронхиальной обструкции, искажающей внутрикапиллярное давление. На практике в подобных случаях истинная кривая «заклинивания» получается далеко не всегда.

Следовательно, при ХОБ, осложненном ЛГ, определение ле-гочно-капиллярного давления в классическом его понимании за^ труднительно, а целесообразность использования данного показателя для оценки внутрикардиальной гемодинамики левых отделов сердца и посткапиллярного русла легких вряд ли оправдана, что согласуется с данными О. Р1иск (1966).

Метод радионуклидной вентрикулографии в настоящее время является одним из наиболее информативных в оценке функции левого желудочка. Нами впервые в стране статическая РНВГ применялась для оценки функционального состояния левого желудочка у больных ХОБ, осложненном ЛГ. В свою очередь, воп-

рос о состоянии левых отделов сердца при этой патологии является наименее изученным, что и явилось основанием для исследований.

В группе больных ХОБ со стабильной ЛГ, но без декомпенсации кровообращения, состояние внутрикардиальной гемодинамики и функции левого желудочка были неоднозначными (табл. № 4).

Таблица 4

Показатели гемодинамики и функции левого желудочка у больных 1А и 16 подгрупп (метод статической радионуклидной вентрикулографии), М+ш.

Показатели 1А подгруппа п = 21 1Б подгруппа п=17

ФВ, %:

общая 65,15=3= 1,15 51,17±1,37

Р! <0,001,

р2 <0,001

перегородки 62,54+4,06 56,16<2,32

верхушки 67,09+2,95 61,88<1,99

р2<0,001

боковой стенки 72,36±3,38 53,39±2,91

р<0,01 Р!<0,001,

р2<0,01

ИКДО, мл/м2 89,79+5,09 84,50+4,68

р<0,01 Р1<0,01

ИКСО, мл/м2 31,66+2,15 36,5±2,40

р<0,01 р1<0,05

ИУО, мл/м2 54,52<5,43 44,35+2,84

р<0,01 р2<0,001

Процент сокращения круг.

волокон миок., % 29,20 ±0,99 23,22+0,88

Р1<0,01,

Ср. скорость сокращения р2<0,001

круг, волокон миок., с. 0,94±0,05 0,79+0,03

Р1<0,001,

р2<0,05

Примечание: достоверность различий между 1А подгруппой и контрольной группой (р), между 16 подгруппой и контрольной группой (р]), между 1Б я 1А подгруппами (р2).

По величине фракции выброса — наиболее значимого показателя сократимости миокарда — больные были разделены на

2 подгруппы: в 1А вошли пациенты, у которых общая фракция выброса была близка по значению к среднему показателю контрольной группы. Для них было характерно также увеличение фракции выброса перегородки и боковой стенки, увеличение конечно-систолического и конечно-диастолического объемов левого желудочка при сохранных минутном и ударном объемах. Выраженных изменений средней скорости сокращения и процента участвующих в сокращении круговых волокон миокарда левого желудочка не выявлено.

При анализе реограмм аорты этих больных изменения были незначительными и выражались в некотором возрастании индекса напряжения миокарда, максимальной скорости быстрого кровенаполнения при неизменной скорости опорожнения левого желудочка, что свидетельствует о сохранности его функции.

2Б подгруппу составили больные со сниженной общей фракцией выброса, однако существенно измененными оказались и регионарные фракции выброса (перегородки, боковой стенки и верхушки). Еще больше, чем в 1А подгруппе были индексы конечно-диастолического и конечно-систолического объемов, при этом индекс ударного объема, в противоположность 1А подгруппе, ,был снижен.

Таким образом, существенное снижение как общей, так и регионарных фракций выброса, увеличение конечно-систолического, конечно-диастолического и снижение ударного объемов указывают на нарушение внутрикардиальной гемодинамики левого желудочка. Достоверное же снижение скорости сокращения круговых волокон миокарда и процента участвующих в сокращении волокон предполагают и сократительную недостаточность миокарда левого желудочка.

Результаты реографического исследования аорты при этом были менее информативны и их значения (увеличение индекса напряжения миокарда, максимальной скорости быстрого кровенаполнения и снижение скорости опорожнения) можно было оценить лишь как тенденцию к нарушению функции левого желудочка.

Вместе с тем, если в 1А подгруппе периферическое сосудистое сопротивление имело лишь тенденцию к увеличению (1943,1 ± 140,1 дин. с.см-5), то в 1Б подгруппе оно было существенно увеличено (2278,4± 159,4 дин. с. см-5), демонстрируя заинтересованность гемодинамики и большого круга кровообращения.

Изложенный материал показывает, что при ХОБ, осложненном ЛГ, при отсутствии клинических признаков декомпенсации кровообращения, изменения гемодинамики и функциональное состояние обоих желудочков неоднозначны и лишь комплексное .инструментальное исследование позволяет дать им оценку.

ГЕМОДИНАМИКА И ФУНКЦИЯ МИОКАРДА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОБСТРУКТИВНОМ БРОНХИТЕ, ОСЛОЖНЕННОМ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

У больных с клиническими признаками застойной декомпенсации кровообращения изменения гемодинамики и функции миокарда, определяемые при инструментальных исследованиях, была значительными. Эта группа больных отличалась большей продолжительностью болезни, более выраженной гипоксемией, хотя ги-перкапния была редка. Систолическое давление в легочной артерии было несколько выше, чем у пациентов I группы, в то же время разница в величинах диастолического давления отсутствовала.

Для подавляющего большинства больных была характерна «одногорбая» кривая РК.Г, свидетельствуя о выраженных нарушениях легочной гемодинамики и сократительной функции правого желудочка.

У пациентов этой группы (табл. № 5) существенно сниженными оказались сердечный индекс и индекс ударного объема. В то же время их величина почти не отличалась от соответствующих 1Б подгруппы. Анализ данных реографии (табл. № 6), характеризующих функцию миокарда правого желудочка, также-свидетельствовал о ее нарушении: был увеличен индекс напряжения миокарда, снижены максимальная скорость быстрого кровенаполнения и скорость опорожнения правого желудочка. Объем циркулирующей крови превышал нормальную величину в 1,5 раза, а коэффициент эффективности циркуляции составил лишь 44%. Значительно увеличенным было и периферическое сосудистое сопротивление, свидетельствуя о выраженности общецирку-лягорных расстройств.

Изучение функционального состояния левого желудочка показало, что у больных ХОБ, осложненном ЛГ, и декомпенсацией кровообращения, снижены как общая, так и регионарные фракции выброса (табл. № 7). Выявлены значимые отличия этих величин от аналогичных 1А подгруппы: для последней было характерно незначительное снижение общей фракции выброса и увеличение фракции выброса перегородки, отражая ее гиперфункцию, сочетанную с таковой правого желудочка. Обращает внимание снижение общей фракции выброса левого желудочка у всех больных II группы, в 11 случаях была снижена фракция выброса перегодки, в 12 — боковой стенки, в 23 — верхушки.

Следует подчеркнуть, что индекс конечно-диастолического объема левого желудочка во II группе был достоверно ниже, чем' в I группе. Мы считаем, что это связано с более выраженной: 16

Показатели гемодинамики у больных II группы (метод радиокардиографии), М±ш.

Показатели II группа, п=13

МО, л/мин 4,6 ±0,33

р<0,001, Р1<0,001

СИ, л/мин/м2 2,6±0,15

р<0,001, рг <0,001

ИУО, мл/м2 35,5 ±2,82

р<0,001, р, <0,01

ОЦК, мл/кг 91,8±5,84

р <0,001

ОЦКд, % 116,5±3,05

р <0,001, Р1 <0,001

КЭЦ, сек-' 0,80±0,06

р<0,001, р,<0,001, р2<0,001

Примечание: достоверность различий между II и контрольной группами; (р), II группой и 1А подгруппой (рО, II группой и 1Б подгруппой (р2).

дилатацией правого желудочка, существенным увеличением его конечно-диасголического давления, парадоксальным движением межжелудочковой перегородки, что затрудняет диастолическое заполнение левого желудочка, снижает эффективность его систолы. Последнее подтверждается увеличением индекса конечно-систолического и снижением индекса ударного объемов левого желудочка.

В последние годы доказано, что появление декомпенсации кровообращения может возникать при нормальных показателях насосной функции левого желудочка, но при изменении его диа-столической функции (Саропейо Б., Регоссю М., 1989). Около 50% всех случаев сердечной недостаточности объясняется именно ■ диастолической дисфункцией левого желудочка (ОаЬап М., е! а1., 1988). Одной из причин последней может быть перегрузка правого желудочка, которая препятствует свободному растяжению-миокарда левого желудочка, способствует поддержанию некоторой постоянной «тонической» активности его, нарушая скорость и объем диастолического заполнения (Аладашвили А. В., 1989).

При ХОБ с ЛГ и перегрузкой правых отделов сердца нарушается не только систолическая, но и диастолическая функция

левого желудочка. Подтверждением этому являются относительно малые по сравнению с I группой величины конечно-диасголиче-■ского объема у пациентов II группы. В то же время параллельно развивается и систолическая недостаточность левого желудочка, о чем свидетельствует увеличение конечно-систолического и снижение ударного его объемов, ФВ, снижение средней скорости укорочения круговых волокон миокарда и процента участвующих в сокращении волокон.

При анализе полученных данных прослежена прямая зависимость между значениями общей фракции выброса левого желу-.дочка, средней скоростью укорочения круговых волокон миокарда и долей их участия в сокращении. Вместе с тем, мы не отметили

Таблица 6

Показатели гемодинамики у больных II группы (интегральная реография и реография легочной артерии), М+ш.

Показатели II группа, п = 13

ЧСС в минуту 93,5±6,28

р<0,001

СИ, л/мин/м2 2,3±0,15

ИУО, мл/м2 25,2± 1,78

р<0,01, р1<0,1, рг<0,05

•СДЛА, ым рт. ст. 54,1 + 5,05

р<0,001, Р1<0,1, р2<0,1

ДДЛА, мм рт. ст. 25,1+2,12

р<0,001

ОЛС, дин. с. см-5 638,3+86,44

р<0,1, р,<0,1

Эластичность лег.-артер.

русла, относит, ед. 2,8+0,46

р<0,001, Р1 <0,05, Р2<0,05

ИНМ, % 43,5+2,91

р<0,001

Макс, скорость быстр. 2,54 + 0,24

кровенап. прав, жел.,

'Ом/с. Р1 <0,05

Скорость опорожнения

правого желудочка, мл/с 230,4+13,92

ПСС, дин. с. см-5 Р1<0,01

2017,2+81,6

р<0,1, р,<0,1

Примечание: достоверность различий между II и контрольной гр. (р) II группой и 1А подгруппой (р 1), II группой и 1Б подгруппой (р2).

Показатели гемодинамики и функции левого желудочка у больного II группы (метод радионуклидной вентрикулографии), М±ш.

Показатели II группа, п = 16

-Фракция выброса, %

общая 54,4± 1,46

р<0,001, р!<0,001

перегородки 54,5±2,97

Р1<0,05

верхушки 57,6 ±1,68

р<0,001, р,<0,05

боковой стенки 62,2 ±2,38

р,<0,01, р2<0,05

ИКДО, мл/м2 78,2±3,36

р<0,01, р,<0,1

ИКСО, мм/м2 36,4±4,23

р<0,05

ИУО, мл/м2 39,9 ±4,77

Процент сокращения Р!<0,1

круговых волокон

миокарда ЛЖ, % 20,2 ±1,41

Ср. скорость сокращения р<0,001, р1<0,001, р2<0,1

круговых волокон мио-

карда ЛЖ, с. 0,73±0,05

р<0,001, р!<0,05

Примечание: достоверность различий между II и контрольной группой (р), II группой и 1А подгруппой (рО, II группой и 1Б подгруппой (р2).

прямой связи изменений, отражающих функцию левого желудочка, с возрастом больных.

Суммируя результаты РНВГ левого желудочка у обследованных нами больных, можно сделать вывод, что при ХОБ со стабильной ЛГ, но без декомпенсации кровообращения, у половины больных имелись признаки нарушения функции левого желудочка, при наличии же декомпенсации кровообращения эти изменения выявлялись у всех больных.

Вместе с тем, степень этих изменений умеренна и они не являются определяющими в клинической картине болезни. Однако их нельзя не учитывать, т. к. дисфункция левого желудочка может усугубить уже имеющиеся нарушения гемодинамики как малого, так и большого кругов кровообращения.

ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНАЯ БИОПСИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ, ОСЛОЖНЕННОМ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Собственные клннико-ннструментальные данные, а также результаты других исследователей (Крючкова Г. С., 1966; Кулач-ковский Ю. В., 1981; Негреску Е. В., Мареев В. Ю., 1985;. McNel W. et al., 1985; Schilling W., 1987 и др.) показывают, что гипертрофия правого желудочка выявляется лишь у 40—70% больных ХОЗЛ, осложненными ЛГ. Примерно таков же процент обнаружения гипертрофии и при аутопсии. В то же время, как: следует из полученных нами данных, инструментальные признаки сократительной недостаточности миокарда, особенно правого желудочка, появляются задолго до их клинических проявлений.

Для уточнения морфологического субстрата, лежащего в основе миокардиальной недостаточности при этих состояниях, нами впервые у 5 больных с.транзиторной и у 7 больных со стабильной ЛГ вследствие ХОБ, выполнена прижизненная ЭМБ. Морфологический анализ полученного материала на клеточном и ультраструктурном уровнях показал, что в 8 случаях (16 биоптатов) преобладали признаки дистрофии миокардиоцитов и лишь в 4 (8 биоптатов) —гипертрофии. Следует заметить, что среди 5 больных относительно молодого возраста (от 36 до 42 лет) с минимальной ЛГ, выявляемой только при физической нагрузке,, в 3 случаях отмечались признаки дисторифии миокардиоцитов. Последнее убеждает, что именно гипоксия является основным повреждающим фактором, приводящим к дистрофии миокарда,, препятствуя его гипертрофии. Стабилизация ЛГ в дальнейшем,, несмотря на значительное сопротивление кровотоку в системе малого круга кровообращения, не вызывает адекватной гипертрофии миокарда правого желудочка, а лишь способствует ослаблению сократительной функции миокарда. Наши данные согласуются с мнением других исследователей (Сивков И. И., 1982; Хитров Н. К-, 1980 и др.), считающих, что энергетический дефицит кислорода является ведущим фактором сначала гиперфункции, а затем дистрофии с ухудшением деятельности миокарда.

Полученные данные показывают, что патологические изменения в миокарде при ХОБ, осложненном ЛГ, не однозначны и в большинстве случаев преобладает не «рабочая» гипертрофия миокарда, а миокардиодистрофия, приводящая к сократительной недостаточности миокарда.

Патогенез поражения миокарда при хронических заболеваниях легких сложен и многообразен. Основными повреждающими :факторами являются хроническая гипоксия и ЛГ. Помимо нарушений энергетического обеспечения миокарда, гипоксия вызы-<20

вает ряд изменений гомеостаза: метаболический ацидоз, гипо-калиемию, активацию эритроиоэза с вторичным эритроцитозом, которые, в свою очередь, усугубляют энергетический голод миокарда (Василенко В. X., и др., 1989).

Повышение давления в правом желудочке ведет к сдавлению •субэндокардиальных слоев миокарда, наиболее чувствительных к нарушениям микроциркуляции (Mann D. L., Upann J. F., 1988), что еще более усугубляет сократительную несостоятельность миокарда. Отрицательное воздействие на миокард оказывают также инфекционно-аллергический и инфекционно-токсический факторы, .лекарственные влияния. В этих условиях гипертрофия миокарда не может быть адекватной требованиям, предъявляемым к правому желудочку, а в ряде случаев возможно преобладание именно дистрофических процессов в сердечной мышце, что и было показано в наших исследованиях. Если же при транзиторной ЛГ признаки миокардиодистрофии преобладают, то при сохраняющейся гипоксии и других повреждающих факторах имеющаяся гипер^ функция оставшихся миокардиоцитов через некоторое время переходит в пластическую недостаточность (Меерсон Ф. 3., 1976).

Возможность развития «рабочей» гипертрофии миокарда правого желудочка ограничена хронической гипоксемией, иногда с гиперкапнией, нарушениями кислотно-основного состояния и электролитного баланса, индивидуальными возможностями включения антиоксидантных систем, исходным состоянием миокарда, степенью Л Г.

Следует полагать, что одинаковая направленность ответа на гипоксию не исключает индивидуального различия в уровне адаптации, особенностях включения разнообразных компенсаторно-приспособительных механизмов, поэтому степень гиперфункции, гипертрофии, а также сократительной дисфункции и время их появления у больных будут различны.

Не вызывает сомнения, что при ХОБ, осложненном ЛГ, в наиболее неблагоприятных условиях находятся правые отделы сердца, вынужденные функционировать в условиях постоянной перегрузки давлением, а затем и объемом в условиях хронической гипоксии. При этом гипертрофия правого желудочка оказывается поздним и необязательным признаком комплекса изменений, возникающих как осложнение ХОБ.

Вместе с тем, гипоксия и обусловленные его нарушения гомеостаза неблагоприятно сказываются и на функционировании ле-

Таким образом, следствием ХОБ явлеятся целый ряд патового желудочка, что было показано в наших исследованиях, логических изменений гемодинамики, гомеостаза, микроциркуляции в органах и тканях, которые нельзя вместить в существующие узкие рамки понятия «легочного сердца», несущего лишь анато-

мический смысл, согласно определению ВОЗ. Е. \Veitsenbluni (1983) с соавторами считают целесообразным вообще отказаться от термина «легочное сердце» ввиду его некорректности.

В. П. Сильвестров с соавторами (1987), соглашаясь с несоответствием определения легочного сердца, данному ВОЗ, современным представлениям о патогенетических механизмах недостаточности кровообращения при хронических заболеваниях органов-дыхания, предлагают считать легочным сердцем весь комплекс нарушений гемодинамики малого и большого кругов кровообращения, возникающих вследствие этих заболеваний.

Несмотря на указанные противоречия между термином «легочное сердце», его определением, данным ВОЗ, и сущностью нарушений, возникающих при ХОБ, укоренившиеся старые представления еще бытуют в научно-исследовательской и практической работе врачей как в нашей стране, так и за рубежом.

По нашему мнению, использование термина «легочная гипер-тензия» в качестве патологического синдрома, главным проявлением которого является повышение давления в малом круге кровообращения, оправдано в силу его универсальности, ибо этот синдром возникает при многих патологических состояниях, хотя и обусловлен различными причинными факторами. При ХОЗЛ ЛГ является гипоксической по этиологии и прекапиллярной по своей морфологической сути.

Современные методы исследования позволяют диагностировать ЛГ на ранних стадиях ее становления, что имеет определяющее значение в профилактике ее прогрессирования и развития декомпенсации кровообращения. Деление же ЛГ на стадии (транзисторную, стабильную и стабильную с недостаточностью кровообращения) позволяет проводить дифференцированную терапию,, решать вопросы трудоустройства.

КОРРЕКЦИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИИ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОБСТРУКТИВНОМ БРОНХИТЕ, НИТРОСОРБИДОМ И КОРИНФАРОМ

Оксигенотерапия является наиболее важным, этиологически и: патогенетически обоснованным способом профилактики и лечения ЛГ и сократительной недостаточности сердца при ХОБ. В то же время, при далеко зашедшем легочном страдании эффективность только оксигенотерапии мала, т. к. хроническая недостаточность кровообращения в значительной степени определяется функциональным состоянием миокарда, выраженностью нарушений гомеостаза и периферического сосудистого спазма, который возникает под влиянием различных нейрогуморальных факторов. В связи с этим ведутся поиски воздействия на другие механизмы патогенеза, в том числе, на гемодинамические нарушения.

В этой связи широкое распространение в последние годы нашли периферические вазодилататоры различных групп. Однако-результаты исследований неоднозначны, что и побудило нас к. изучению влияния некоторых из них — нитросорбида (группа пролонгированных нитратов) и коринфара (группа антагонистов, кальция или блокаторов кальциевых каналов) на гемодинамику и сократительную функцию миокарда у больных ХОБ с ЛГ.

Острая лекарственная проба с нитроглицерином, проведенная у 13 больных ХОБ с Л Г при катетеризации правых отделов сердца и у 56 больных при реографическом контроле, показала, что-средние значения легочного и периферического сосудистого сопротивления, давления в легочной артерии, конечно-систолического и конечно-диастолического объемов, индекса напряжения миокарда правого желудочка имели тенденцию к снижению, а фракция выброса увеличилась. В большинстве случаев существенно не изменилось число сердечных сокращений, а минутный, объем и ударный выброс возросли. Улучшение пропульсивной способности правого желудочка в этих условиях связано как с периферической вазодилатацией и снижением преднагрузки на миокард, так и с прямым сосудорасширяющим действием нитроглицерина на сосуды системы легочной артерии со снижением легочного сосудистого сопротивления и постнагрузки на правый желудочек (Chattezjee К-, 1989; Williams D. О., et al., 1981). В то же время индивидуальные колебания свидетельствовали о< неоднозначности реакции и разной степени ее выраженности.

В отличии от других авторов (Александров А. С., с соавг., 1985), мы не отметили прямой зависимости между исходной величиной давления в легочной артерии и степенью его снижения: при умеренной ЛГ (систолическое давление 33—41 мм. рт. ст.) снижение было более существенным, чем при относительно высоких ее величинах. Возвращение всех показателей к исходному уровню через 10 минут, за исключением периферического сосудистого сопротивления, подтверждало кратковременность действия нитроглицерина.

Таким образом, острая лекарственная проба свидетельствует,, что нитроглицерин у большинства больных ХОБ, осложненном ЛГ, улучшает показатели гемодинамики и сократимости миокарда правого желудочка, выявляя в то же время индивидуальную-реакцию на препарат, позволяет решить вопрос о целесообразности назначения пролонгированных нитратов для длительной терапии.

У больных с положительной острой лекарственной пробой терапия нитросорбидом в суточной дозе 60—80 мг в течение 1 месяца пребывания в стационаре не сопровождалась существенным изменением числа сердечных сокращений и системного артери-

ального давления, в то же время периферическое сосудистое сопротивление было достоверно сниженным в течение всего месяца (табл. № 8). Отмечена тенденция к снижению легочного сосудистого сопротивления, достоверно возросли сердечный и ударный выбросы, снизился индекс напряжения миокарда. Однако при .дальнейшем' наблюдении за 24 больными (от 3-х месяцев до 3-х лет) результаты оказались неоднозначными: в 12 случаях через 2—3 месяца на фоне приема нитросорбида все показатели, за исключением периферического сосудистого сопротивления, возвратились к исходным, что, вероятно, связано со снижением чувствительности к препарату. Подобную закономерность отмечали и другие исследователи (Сумароков А. Б., 1989). Лишь в половине наблюдений сохранялся стойкий положительный эффект, достигнутый в первый месяц терапии.

Таким образом, теоретическое обоснование эффективности пролонгированных нитратов при ХОБ, осложненном ЛГ, не всегда подтверждается в клинике. Показанием к длительной терапии этими препаратами следует считать положительный результат острой лекарственной пробы с нитроглицерином, вместе с тем, в период базисной терапии необходим контроль за основными параметрами гемодинамики: числом сердечных сокращений, системным артериальным давлением, давлением в легочной артерии, периферическим сосудистым сопротивлением, легочным сосудистым сопротивлением, сердечным и ударным объемами, т. к. эффективность лечения может снижаться вследствие снижения чувствительности к препарату.

В наших исследованиях для контроля за гемодинамикой хорошо зарекомендовали себя интегральная реография и реография легочной артерии в силу достаточно высокой информативности, простоты и доступности исследований.

Эффективность лечения коринфаром прослежена у 40 больных в течение 1 месяца и у 20 больных — от 4 до 12 месяцев (табл. № 9). Улучшение по большинству гемодинамических параметров отмечено как в первый месяц лечения, так и в последующем, при этом системное артериальное давление и число сердечных сокращений оставались без перемен. В отличие от ряда авторов (Марцевич С. Ю., с соавт., 1989; МоокЬе^'се Б., 1988), мы не отметили развития тахифилаксии при длительном лечении коринфаром.

Сравнивая эффективность нитросорбида и коринфара на 3—4 недели лечения, следует указать, что оба препарата не оказывали существенного влияния на системное артериальное давление и число сердечных сокращений. Наряду с этим, нитросор-бид в первые недели приема приводил к более значимому улучшению изучаемых показателей. Однако, при длительном лечении коринфаром, в противоположность нитросорбиду, не отмечалось :24

Изменение показателей гемодинамики и сократительной функции правого желудочка у больных при лечении нитросорбидом (метод интегральной реографии и реографии легочной артерии), Л\±ш.

Показатели Исходные данные 1-е сутки 1-я неделя 4-я неделя

ЧСС, в минуту 77,8±2,8 81,5±3,3 79,4 + 4,5 78,5 + 3,2

АДс, мм рт. ст. 127,8±2,5 126,9+3,8 125,8+2,2 127,8+2,3

АДд, мм рт. ст. 86,0+1,8 82,7+2,0 81,8+17 83,5+1,5

Р<0,1

ПСС, дин. с. см-5 2364,0+32,3 2023,0+133,0 1991,0+141,0 1980,0+40,0

р<0,05 р<0,05 р<0,05

ОЛС, дин. с. см-5 479,1+33,0 498,8 ±54,5 431,0±51,6 408,0+46,4

СИ, л/мин/м2 2,3 ±0,1 2,2 ±0,1 2,4±0,2 2,8+0,2

27,3+1,3 Р<0,1

ИУО, мл/м2 32,3±2,0 29,7+2,3 35,5 + 1,6

44,0+5,8 Р<0,1

СДЛА, мм рт, ст. 43,1 + 1,7 40,4 + 2,3 39,4 + 2,5

ДДЛА, мм рт. ст. 20,1+0,9 20,6±1,1 19,8+1,1 18,7+1,2

ИНМ, % 41,8+1,9 46,1 ±2,3 44,6±2,3 39,0 ±1,5

Примечание: р — достоверность различий по отношению к исходным данным,

Изменение показателей гемодинамики и сократительной функции правого желудочка при лечении коринфаром (метод интегральной реографии и реографии

легочной артерии), М+ш.

Показатели До лечения 3—4 неделя лечения

ЧСС в минуту 75,0± 5,4 74,2+ 3,3

АДс, мм рт. ст. 131,4± 7,1 128,2±! 3,8

АДд, мм рт. ст. 82,5± 4,2 ' 80,6+ 1,6

СДЛА, мм рт. ст. 47,8 ± 3,4 42,1 ± 2,4

ДДЛА, мм рт. ст. 21,7± 1,7 19,8+ 1,2

•ОЛС, дин. с. см-5 562,7+ 66,5 474,2 ± 46,2

ПСС, дин. с. см-5 2266,6±208,6 2001,9+181,5'

СИ, л/мин/м2 2,2+ 0,2 2,3+ 0,2

ИУО, мл/м2 28,6± 3,7 . 29,9+ 2,1

ИНМ, % 39,4 ± 2,1 36,4+ 1,7

снижения чувствительности к препарату, т. е. сохранялся стойкий положительный эффект. Наши данные позволяют считать, что при наличии показаний к длительной терапии с целью профилактики прогрессирования ЛГ и декомпенсации кровообращения при .ХОБ следует отдавать предпочтение коринфару. В ¡случае назначения нитросорбида (лучшая переносимость, значительно более выраженный эффект воздействия на ЛГ и сократительную функцию миокарда) показан регулярный контроль за основными параметрами гемодинамики. ' 1

Раннее развитие миокардиодистрофии и нарушений микроциркуляции, что было показано нами при морфологическом исследовании миокарда, обосновывает, помимо оксигенотерапии и коррекции гемодинамических показателей, включение в комплекс -терапии больных ХОБ с Л Г препаратов метаболического ряда и антиагрегантов.

ВЫВОДЫ

1. Для ХОБ характерно раннее присоединение нарушений гемодинамики, в том числе — внутрикардиальной.

2. При II стадии ЛГ (стабильная, без клинических признаков декомпенсации кровообращения) сократительная функция правого желудочка у всех больных снижена, а у 45% больных определяется и дисфункция левого желудочка.

3. При III стадии ЛГ (стабильная, с декомпенсацией кровообращения), наряду с сократительной несостоятельностью правого желудочка, у всех больных имеется и дисфункция левого желудочка.

4. Для ХОБ, осложненного стабильной Л Г, характерно нарушение как систолической, так и диастолической функций левого желудочка.

5. Нарушение архитектоники сосудистого русла вследствие «склеротических изменений легочной ткани, высокое внутриальвео-.лярное давление, обусловленное выраженной бронхиальной обструкцией, и гипоксический артериолоспазм затрудняют измерение истинного легочно-капиллярного давления, поэтому данный показатель не может быть использован для оценки сократительной функции миокарда левого желудочка при ХОБ, осложненном ЛГ.

6. При ХОБ, осложненном ЛГ, патоморфологические изменения в миокарде правого желудочка не однозначны: в большинстве случаев преобладает не «рабочая» гипертрофия кардиомио-цитов, а их дистрофия. Наряду с изменениями кардиомиоцитов выявляются значительные изменения и микроциркуляторного русла.

7. В основе ранней сократительной недостаточности миокарда при ХОБ, осложненном ЛГ, лежит миокардиодистрофия, развивающаяся вследствие хронической гипоксемии и обусловленных ею вторичных нарушений гомеостаза, миокардиальной микроциркуляции.

8. Нитросорбид и коринфар оказывают коррегирующее влияние на гемодинамику и сократительную функцию миокарда при ХОБ с Л Г.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Радиокардиография, интегральная реография и реография легочной артерии являются надежными и информативными методами для выявления нарушений гемодинамики и функции правого желудочка при ХОБ; для изучения функции левого желудочка может быть рекомендована статическая радионуклидная вентрикулография.

2. Для расчета величин систолического и диастолического давления в легочной артерии рекомендуется формула, предложенная нами и основанная на сопоставлении прямого измерения давления при катетеризации с данными реограмм легочной артерии.

3. Учитывая выраженность дистрофических изменений в миокарде, нарушения микроциркуляторного русла, базисная терапия ХОБ должна включать препараты метаболического ряда и анти-агреганты.

4. Использование ннтросорбида и коринфара показано для коррекции гемодинамических нарушений при ХОБ, однако в качестве базисной терапии предпочтение следует отдавать корин-

фару, т. к. эффективность нитросорбида при длительном приеме, сохраняется лишь у половины больных.

5. При длительной терапии пролонгированными нитратами и антагонистами кальция необходим периодический контроль за основными параметрами гемодинамики.

6. Для динамического наблюдения за показателями гемодинамики и сократительной функции миокарда при длительной терапии периферическими вазодилататорами и антагонистами кальция целесообразно использование интегральной реографии, peo-графии легочной артерии и аорты.

Список, работ, опубликованных по теме диссертации

1. О правомерности диагноза «хроническое легочное сердце»// Сб.: Актуальные вопросы пульмонологии и кардиологии. Смоленск. — 1984. — С. 87—89 (соавг. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н ).

.'2. Легочная гипертеизия при ХНЗЛ: сущность, ранняя диагностика, профилактика недостаточности кровообращения// Тезисы докладов Международной конференции по профилактической кардиологии. М.,—1985.— С. 296. (соавт. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н.).

"3. Легочная гипертензия при ХНЗЛ (диагностика, терапия, профилактика). Методические рекомендации. Москва.— 1985.— 17 стр. (соавт. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н., Новодережкина Л. Б., Баклыкова С. Н.).

4. Легочная гипертензия и поражение сердца при хронических неспецифических заболеваниях легких// Кардиология. — 1985. — № 10. — С. 58—63 (соавт. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н.).

■5. Легочная гипертензия при хронических обструктивных заболеваниях легких// Советская медицина. — 1986. — № 6. — С. 39—44 (соавт. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н.).

'6. Состояние гемодинамики и сократительной функции левого желудочка- у больных ХНЗЛ со стабильной легочной гипертензией (по данным радио-нуклидных методов исследования)// Кардиология.— 1987. — № 9. — С. 77—80 (соавт. Палеев Н. Р., Малов Г. А., Обловатская О. Г.).

7. Принципы и методы лечения легочной гииертензии при ХНЗЛ// Кардиология,—1987,—№ И.—С. 50—55 (соавт. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н, Урибе Э. Э.).

-8. Диспансеризация больных легочной гипертензией, осложняющей хронические неспецифические заболевания легких// Сб.: Тезисы, доклады и сообщения XIX Всес. съезда терапевтов.— 1987. — раздел III. — С. 335—337 (соавт. Палеев К. Р., Царькова Л. Н., Урибе Э. Э.).

9. Первичная легочная гипертензия// Советская медицина.— 1987.—№ 12,— С. 6—12 (соавт. Палеев Н. ,Р, Царькова Л. Н., Шанин Н. И.).

.10. Легочная гипертензия и сократительная функция правых отделов сердца при ХНЗЛ// Сб. трудов ВНИИ пульмонологии МЗ СССР. Ленинград. — 1988.— С. 5—7 (соавт. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н. и др.).

11. Еще раз о правомерности термина «хроническое легочное сердце» и о лечении легочной гипертензии при ХНЗЛ// Сб. трудов ВНИИ пульмонологии МЗ СССР. Ленинград.— 1988.— С. 7—12 (соавт. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н., Урибе Э. Э.)

12. Клинические и дифференциально-диагностические аспекты первичной легочной гипертензии// Сб. материалов Всесоюзного симпозиума «Легочные артериальные гипертензии». Фрунзе. — 1988. — С. 78—81. (соавт. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н., Шанин Н. И.).

."13. Сократительная функция левого желудочка и центральная гемодинамика при стабильной легочной гипертензии, осложняющей хронические обструк-тивиые заболевания легких// Сб. материалов Всесоюзного симпозиума «Легочные артериальные гипертензии». Фрунзе.— 1988. — С. 75—77 (соавт. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н., 'Малов Г. А., Обловатская О. Г.).

14. Сердечная недостаточность при хронических обструктивных заболеваниях легких// Сб. материалов научно-практической конференции «Хроническая сердечная недостаточность (этиология, патогенез, клиника, диагностика)». Оренбург, — 1988,— С. 62 (соавт. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н.).

-15. Клинические и патофизиологические аспекты легочной гипертензии// Кардиология.— 1988. № 9.— С. 5—9 (соавт. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н.).

16. Лечение и диспансеризация больных легочной гипертензией, осложняющей хронические обструктивные заболевания легких// Методические рекомендации. Москва.— 1989. — 12 с. (соавт. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н., Ильченко В. А., Урибе Э. Э.).

17. Механизмы адаптации миокарда у больных нагноительными заболеваниями легких// Сб. научных трудов МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского «Адаптация и дизадаптация».— 1989.—С. 21—22 (соавт. Царькова Л. Н„ Федорович Ю. Н. и др.).

18. Радиокардиография и реогряфия легочной артерии в диагностике нарушений гемодинамики и сократительной функции правого желудочка у больных хроническим обструктивным бронхитом// Кардиология. — 1990. — №7..

— С. 64—67 (соавт. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н., Баклыкова С. Н. и др.).

19. Состояние миокарда при хроническом обструктивном бронхите, осложненном стабильной легочной гипертензией (по материалам эндомиокардиальнок биопсии)// Материалы I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Киев. — 1990. — № 432.— (соавт. Палеев Н. Р., Одинокова В. А.,. Царькова Л. Н. и др.).

20. Базисная терапия легочной гипертензии при хронических неспецифических заболеваниях легких// Информационное письмо для врачей Московской области. — 1990. —12 с. (соавт. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н., Ильченко В. А.).

21. Лечение больных хроническим обструктивным бронхитом, осложненном легочной гипертензией, на диспансерном этапе// Советская медицина. —1990. —№ 11—С. (соавт. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н., Баклыкова С. Н.).

22. Легочные гипертензии при заболеваниях органов дыхания/'/ Болезни органов дыхания: Руководство для ярячей в 4 т. — 1990. — Т. 3, 4.П. — Гл. 6.

— С. 245—289 (соавт. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н.).

23. Поражение легких при заболеваниях различных органов и систем// Болезни органов дыхания: Руководство для врачей в 4 т. — 1990. — Т. 4, ч. V. — Гл. 9. — С. 425—466."

24. Легочная гипертензия при хронических заболеваниях легких// Гигиена труда и профессиональные заболевания. — 1991. — № 9.—С. 11—14.

25. Миокард при хронических обструктивных заболеваниях легких// Советская медицина. — 1991. —№ 11. —С. 24—26 (соавт. Палеев Н. Р. Одинокова В. А. и др.).

26. Морфология миокарда при хроническом обструктивном бронхите, осложненном легочной гипертензией, по данным эндомиокардиальной биопсии//' Кардиология. — 1991. — № 12, —С. 76—78 (соавт. Палеев Н. Р., Одинокова В. А. и др.).

27. Патогенетические и морфологические аспекты гемодинамических нарушений при ХНЗЛ// Сб.: 2 Всесоюзный Конгресс по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991, 16—19 сентября. — С. 194. (соавт. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н., Одинокова В. А.).

28. Коррекция нарушений гемодинамики и сократимости миокарда правого желудочка при хроническом обструктивном бронхите, осложненном легочной гипертензией// Сб.: 2 Всесоюзный Конгресс по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991, 16—19 сентября.— С. 194 (соавт. Баклыкова С. Н„ Ново-дережкина Л. Б.).

29. Гемодинамика и сократительная функция миокарда у больных хроническим обструктивным бронхитом с легочной гипертензией// Терапевтический, архив. — 1991, — № 3. — С. 51— 58.