Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние системы провоспалительных цитокинов и неспецифических маркеров воспаления у больных ХОБЛ и динамика их на фоне лечения бронхолитическими средствами
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Оглавление диссертации Воронкова, Ольга Олеговна :: 2006 :: Москва
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Современное состояние проблемы хронической обструктивной болезни легких.
1.2. Состояние системы провоспалительных цитокинов, С-реактивного белка, фибриногена у больных ХОБЛ.
1.2.1. Состояние системы провоспалительных цитокинов.
1.2.2. Состояние молекулы сосудистой адгезии (VCAM1).
1.2.3. Состояние С-реактивного белка.
1.2.4. Состояние фибриногена.
1.3. Современная фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких.
1.3.1. Антихолинэргические препараты.
1.3.2. Агонисты бета2-адренорецепторов.
Глава 2. Материалы и методы.
2.1. Дизайн исследования и краткая клиническая характеристика обследованных больных.
2.2. Характеристика лекарственных препаратов, примененных в исследовании.
2.3. Методы исследования.
2.3.1. Клинические методы исследования.
2.3.2. Функция внешнего дыхания.
2.3.3. Шкала "0-10, категория-отношение" Борга (Borg).
2.3.4. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
2.3.5. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки.
2.3.6. Определение уровня провоспалительных цитокинов и молекулы сосудистой адгезии в плазме крови.
2.3.7. Определение уровня С-реактивного белка в плазме крови.
2.3.8. Определение уровня фибриногена в плазме крови.
2.3.9. Статистическая обработка.
Глава 3. Результаты собственных исследований. 58 3.1. Состояние системы цитокинов, активированных адгезивных молекул, СРБ и фибриногена у больных хронической обструктивной болезнью легких.
3.1.1. Состояние основных параметров воспаления у больных ХОБЛ в зависимости от активности ИЛ-6.
3.1.2. Зависимость нарушений бронхиальной обструкции от концентрации ИЛ-6, ФНОа, молекулы сосудисто-клеточной адгезии, уровня СРБ и фибриногена.
Глава 4. Динамика функциональных параметров, провоспалительных цитокинов, фибриногена, СРБ и молекул сосудисто-клеточной адгезии у больных ХОБЛ разной степени тяжести под влиянием бронхолитической терапии.
4.1. Динамика функциональных параметров на фоне бронхолитической терапии.
4.2. Динамика уровня концентрации СРБ на фоне проводимой бронхолитической терапии формотеролом и ипратропия бромидом.
4.3. Динамика уровня фибриногена на фоне проводимой бронхолитической терапии.
4.4. Динамика уровня концентрации ИЛ-6, ФНОа и молекулы сосудисто-клеточной адгезии на фоне проводимой бронхолитической терапии.
4.5. Эффективность и безопасность длительной терапии М-холинолитиками и р2-агоиистами длительного действия у больных ХОБЛ.
4.5.1. Оценка эффективности бронхолитической терапии у больных ХОБЛ по шкале Борга.
4.5.2. Безопасность длительной бронхолитической терапии.
Глава 5. Обсуждение результатов собственных исследований.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Воронкова, Ольга Олеговна, автореферат
Актуальность проблемы хронической обструктивной болезни легких.
Хроническая обструктивная болезнь легких является одной из ведущих проблем здравоохранения в первую очередь из-за широкого распространения заболевания среди трудоспособного населения, постоянным, неуклонным прогрессированием заболевания, частым сочетанием этой патологии с другими заболеваниями легких и утяжеляющим влиянием на другие сопутствующие заболевания. Каждое обострение хронической обструктивной болезни легких приводит к усугублению течения сопутствующих заболеваний сердца и других соматических систем организма.
Сегодня, предположительно, 11-13% людей в общей популяции страдает этим заболеванием (Maers, 1996). За последние два десятилетия смертность вследствие ХОБЛ удваивается каждые 5 лет. Среди причин инвалидности ХОБЛ занимает второе место после болезней сердца. Большинство исследователей прогнозирует дальнейшее увеличение заболеваемости ХОБЛ, к 2020 она будет занимать пятое место среди общей заболеваемости в мире. Ситуация осложняется еще и тем обстоятельством, что ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения: в настоящее время наметился рост числа больных моложе 40 лет. Это происходит потому, что заболевание диагностируется в поздних стадиях, когда самые современные лечебные программы не позволяют затормозить неуклонное прогрессирование болезни. ХОБЛ занимает одно из ведущих мест среди всех причин смерти в промыпшенно развитых странах мира. Заболеваемость ХОБЛ составляет 7-8% взрослого населения, имеет неуклонную тенденцию к росту и доминирует в структуре легочных заболеваний, составляя около 90%. ХОБЛ поражает наиболее трудоспособную часть населения в возрасте от 20 до 60 лет. Известно, что коварство ХОБЛ заключается в медленном, но неуклонном прогрессировал™ бронхиальной обструкции. Выраженная клиническая симптоматика появляется лишь в развернутой стадии болезни.
Для ХОБЛ характерен относительно большой «доклинический» период болезни с последующим нарастанием влияния формирующейся эмфиземы легких, что проявляется неуклонным уменьшением обратимого компонента бронхиальной обструкции и снижением эффективности бронхорасширяющей терапии. Большинство исследований, в которых демонстрируются невозможность повлиять на прогрессирование ХОБЛ, проведены у пациентов в стадиях клинической манифестации болезни. В этих условиях актуальной проблемой является ранняя диагностика ХОБЛ с ранним применением терапии, направленной на ключевые звенья патогенеза ХОБЛ. Основные ориентиры для постановки диагноза - выявление факторов риска ХОБЛ, обнаружение ранних клинических признаков болезни и функциональное исследование легких. Важным условием успешного лечения, направленного на сдерживание прогрессирования ХОБЛ и развития инвалидизирующих осложнений, является его индивидуализация с учетом степени риска, наличия ассоциированных заболеваний и состояний.
Ведущим фактором риска по данному заболеванию на текущий момент признано курение, аэрополютанты окружающей среды, большое значение для* прогрессирования ХОБЛ имеют частые эпизоды респираторно-вирусной и бактериальной инфекции. Необходимо учитывать кумулятивный эффект множества факторов риска в течение жизни.
Оценивать обострение заболевания необходимо по клиническим показателям состояния пациентов в сравнении с биомаркерами воспаления как неспецифического, так и специфического воспаления, так как прогрессирование заболевания обусловлено особенностями ремоделирования стенок бронхов. На сегодняшний день известно, что единицей воспаления при ХОБЛ являются мелкие бронхи, бронхиолы и ацинусы, где в результате воспаления слизистой и подслизистого окружения развивается гипертрофия гладких мышц этих структур, утолщение стенок бронхиол, и вовлечение в процесс воспаления микроокружения бронхиол, что потенцирует развитие порочного круга воспаления, разрушение межальвеолярных мембран, способствует персистированию воспаления, привлечению к месту первичного повреждения фагоцитарноактивных клеток - нейтрофилов, макрофагов, иммунокомпетентных клеток, являющихся основными источниками медиаторов воспаления. Баланс системы провоспалительных цитокинов и противовоспалительных цитокинов, факторов роста, регулирующих их выработку и взаимодействие, а также привлекающих к месту воспаления новые иммунокомпетентные клетки, определяет степень перехода обратимой обструкции дыхательных путей в необратимую обструкцию, и, следовательно, определяет тяжесть течения ХОБЛ.
Важным является оценка обострения ХОБЛ по клиническим показателям состояния пациента в сравнении с биомаркерами воспаления как неспецифическими, так и специфическими, так как прогрессирование заболевания обусловлено особенностями процесса ремоделирования стенок бронхов. Так задачей исследований Malo О., Sauleda J. и др. было описать изменения, происходящие в системе взаимодействия некоторых провоспалительных цитокинов, циркулирующих в крови, во время обострения заболевания у больных ХОБЛ и оценить потенциальный эффект проводимой кортикостероидной терапии. В работе Miravitlles М. и др. "Importance of serum interleukin-6 as mediator of systemic inflammation in patients with alpha-1 antitrypsin deficiency" была проанализирована значимость ИЛ-6 как провоспалительного цитокина в системе воспаления, но ничего не сказано о динамике ИЛ-6 под влиянием проводимой терапии. Оценивая динамику уровня цитокинов сыворотки крови на фоне проводимой терапии, мы это позволяем себе оценить противовоспалительный эффект традиционно назначаемой терапии.
Совершенствование наших представлений о сущности заболевания — патогенеза ХОБЛ - является важнейшим инструментом, влияющим на основные подходы к классификации ХОБЛ, контролю за течением болезни, лечению и профилактике. Важным является оценка состояния ХОБЛ по клиническим показателям состояния пациента в сравнении с биомаркерами воспаления как неспецифическими, так и специфическими, так как прогрессирование заболевания обусловлено особенностями процесса ремоделирования стенок бронхов.
Цель исследования. Изучение некоторых звеньев патогенеза воспаления хронической обструктивной болезни легких и возможностей фармакотерапии в сдерживании процесса воспаления.
Задачи.
1. Исследование уровня провоспалительного цитокина ИЛ-6, ФНО-а и молекулы сосудисто-клеточной адгезии (VCAM1), С-реактивного белка и фибриногена у больных ХОБЛ в зависимости от тяжести течения заболевания.
2. Исследовать влияние фармакотерапии рг-агониста длительного действия -форматерола и М-холинолитика - ипратропия бромида на динамику ФВД.
3. Исследовать влияние фармакотерапии Рг-агониста длительного действия -форматерола и М-холинолитика- ипратропия бромида на динамику провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ФНО-а, С-реактивного белка.
4. Исследовать влияние фармакотерапии Рг-агониста длительного действия -форматерола и М-холинолитика- ипратропия бромида на динамику фибриногена.
5. Изучение безопасности и эффективности фармакотерапии больных ХОБЛ на фоне терапии рг-агониста длительного действия формотерола и М-холинолитика ипратропия бромида.
Научная новизна.
Новизна исследования состоит в том, что впервые проведено изучение активности системы провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНОа) и молекулы адгезии (VCAM 1) у больных ХОБЛ различной степени тяжести.
Впервые изучена динамика провоспалительных цитокинов, охватывающая динамику ИЛ-6, ФНОа под воздействием базисной терапии. На новом научно-техническом уровне изучены иммунологические показатели крови и сопоставлены с провоспалительными цитокинами.
Впервые сделана попытка изучить влияние терапии В2-агонистами длительного действия и М-холинолитиками на замедление процесса прогрессирования заболевания.
В результате проведенных исследований провоспалительных цитокинов и иммунологического статуса, на основе изучения важных звеньев патогенеза сформулированы фармакотералевтические подходы и обоснованы возможности противовоспалительного действия широко известных препаратов - В2-агонистов длительного действия и М-холинолитиков. Полученные результаты позволяют расширить показания для применения В2-агонистов и М-холинолитиков в качестве противовоспалительной терапии у больных ХОБЛ.
Практическая значимость.
В результате проведенного исследования на основе изучения основных звеньев патогенеза ХОБЛ - динамики провоспалительных цитокинов, СРБ, молекулы сосудисто-клеточной адгезии и фибриногена сформулированы фармакотералевтические подходы, обоснованы возможности противовоспалительного действия широко известных препаратов - бета2-агонистов длительного действия и М-холинолитиков.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА
ЗАЩИТУ.
Уровень прововоспалительных цитокинов у больных ХОБЛ с различными клиническими проявлениями зависит от степени тяжести обструктивных нарушений и изменяется под влиянием р2-агонистов длительного действия и М-холинолитиков. Предлагается рассматривать широко известные бронхолитические средства - бета2-агонисты пролонгированного действия (формотерол) и М-холинолитики (ипратропия бромид) - как препараты, модулирующие механизмы цитокиноопосредованного воспаления при ХОБЛ и, следовательно, обладающие патогенетическим действием. Рекомендовано, учитывая наличие прогрессирования заболевания уже на «доклиническом» этапе течения ХОБЛ, применение бронхолитических средств, обладающих патогенетическим действием, уже на ранних этапах выявления заболевания. Рекомендовано проведение бронхолитической терапии бета2-агонисты пролонгированного действия (формотерол) и М-холинолитики (ипратропия бромид) пожизненно для осуществления адекватного контроля над прогрессированием ХОБЛ.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.
Результаты исследования внедрены в практическую работу клиницистов клиники Госпитальной терапии, торакального отделений РНЦХ и работу функциональных подразделений ММА им. И.М.Сеченова и других лечебных учреждений.
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова и курса клинической фармакологии и фармакотерапии факультета послевузовского профессионального образования. Диссертация рекомендована к защите.
Сообщения по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Основные положения работы доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 101-й годовщине со дня рождения A.JI. Мясникова, ММА им. ИМ.Сеченова (октябрь 2004 г.); 14 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, ноябрь 2004 г.); European Respiratory Society Munich 2006 Congress.
Структура и объем работы. Диссертация написана в традиционном стиле, изложена на страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 15 рисунков. Указатель литературы включает 17 отечественных и 56 зарубежных работ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние системы провоспалительных цитокинов и неспецифических маркеров воспаления у больных ХОБЛ и динамика их на фоне лечения бронхолитическими средствами"
выводы
1. У больных ХОБЛ выявлен цитокинопосредованный механизм воспаления, обусловленный повышением уровня ИЛ-6 и ФНО-а (f=0,916). Уровень циркулирующих молекул сосудисто-клеточной адгезии у больных хронической обструктивной болезнью легких зависит от степени нарушений бронхиальной проходимости (г=-0,362), что подтверждает роль гипоксии в увеличении концентрации циркулирующих молекул сосудисто-клеточной адгезии.
2. Динамика показателей фибриногена не зависит от назначенного препарата: у больных ХОБЛ I ст. отмечено достоверное снижение уровня фибриногена, у больных ХОБЛ П ст. - отсутствие динамики, у больных ХОБЛ Ш ст. достоверное повышение фибриногена. Отмечена прямая корреляция динамики уровня фибриногена и молекулы сосудисто-клеточной адгезии.
3. Уровень ФНО-а и ИЛ-6 в плазме крови у больных ХОБЛ может регулироваться лекарственными средствами: лечение Рг-агонистом длительного действия - формотеролом оказывает более выраженный противовоспалительный эффект в группе больных с исходной активацией ИЛ-6
- уровень интерлейкина-6 понизился на 63,4%, а на терапии М-холинолитиком
- ипратропия бромидом динамики уровня ИЛ-6 не отмечено.
4. У больных ХОБЛ уровень маркера воспаления С-реактивного белка зависит от фактора риска курения (г=0,331) и возраста больного (г=0,367).
5. Длительная фармакотерапия р2-агонистом пролонгированного действия -формотеролом и М-холинолитиком - ипратропием бромидом у больных ХОБЛ эффективна, так как сопровождается достоверным снижением тяжести одышки, что подтверждается данными шкалы Борга, и безопасна.
Заключение.
Современная терапия лечения ХОБЛ преследует следующие основные цели - снижение темпов прогрессирования необратимой обструкции бронхов, приводящей к нарастанию гипоксии и развитию дыхательной недостаточности, контроль над частотой и длительностью обострений ХОБЛ, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни пациента.
Важнейшим элементом в разработке стратегии ведения пациентов с ХОБЛ является не только лечение в период обострения заболевания, но и разработка адекватной терапии в период ремиссии, направленной на угнетение механизмов прогрессирования.
Наличие длительного «доклинического» периода течения и неуклонного прогрессирования заболевания диктует необходимость начала ранней и последовательной терапии ХОБЛ.
В ряде исследований подтверждается роль цитокиноопосредованного механизма воспаления в развитии прогрессирования необратимой обструкции бронхов при ХОБЛ. В нашем исследовании доказано наличие повышенной концентрации уровня и ИЛ-6, и ФНО-альфа у больных ХОБЛ и наличие положительной динамики их на фоне проведения бронхолитической терапии, а также зависимость степени нарушения бронхиальной проходимости и уровня концентрации молекулы сосудисто-клеточной адгезии, обусловленной степенью гипоксии. Подтверждена роль фактора риска курения как провокатора воспалительного механизма развития ХОБЛ.
Выявленная корреляция уровня фибриногена и VCAM1 требует проведения следующих исследований, направленных на изучение механизмов развития гипоксии на молекулярно-эндотелиальном уровне взаимодействия.
Таким образом, пролонгированные бета2-агонисты и М-холинолитики следует рассматривать не только как бронхолитические средства, но и как препараты, оказывающие влияние на цитокиноопосредованные механизмы воспаления, потенцирующего прогрессирование ХОБЛ.
Учитывая отсутствие адекватной патогенетической терапии ХОБЛ, способной остановить прогрессирование заболевания, и наличие доказанного влияния цитокиноопосредованного механизма воспаления на темпы развития болезни, необходимо рассматривать бета2-агонисты пролонгированного действия как препараты выбора для пожизненной терапии у больных ХОБЛ, назначение которых желательно еще на «доклиническом» этапе выявления заболевания.
В разработке рекомендаций по лечению ХОБЛ вне обострения бета2-агонисты и М-холинолитики следует рассматривать как препараты непрерывного приема не только как улучшающие бронхиальную проходимость, но и как препараты, снижающие степень тяжести одышки, что подтверждается данными шкалы Борга.
Клинические примеры Пример № 1.
Больной X., 64 лет, находился в отделении пульмонологии Госпитальной Терапевтической Клиники ММА им. И.М.Сеченова с 24.04.2003 по 22.05.2003гг.
Клинический диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелого течения, Зет., стабильного течение. Буллезная эмфизема. Вторичная легочная гипертензия. Хроническое легочное сердце в стадии компенсации. Кисты печени. Киста правой почки.
Жалобы при поступлении: на одышку при выполнении привычной физической нагрузки, внезапные эпизоды затруднения дыхания при выполнении усиленной нагрузки, на постоянный кашель, отхождение слизистой желтой мокроты, слабость, быструю утомляемость.
История заболевания: Курит около 40 лет по 20 сигарет в сутки. ИК=40. Профессиональные вредности - работал каменыциком, паяльщиком, работа связана с пайкой металлов (олово, реже контакт с кислотами и щелочами). Ранее не обследовался. Около 3-4 лет назад впервые появилась одышка на физическую нагрузку, которая в течение 2 лет прогрессировала, резко снизилась толерантность к физической нагрузке, около двух лет беспокоит кашель (сначала в утренние часы, а затем постоянный) с отхождением слизистой желтой мокроты особенно в утреннее время. Госпитализирован в ГТК для обследования, верификации диагноза и проведения терапии.
При поступлении общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Астенического телосложения. ИМТ=. ЧДД 22. Перкуторно над всей поверхностью легких коробочный звук. Аускультативно дыхание жесткое, ослаблено во всех отделах над всей легочной поверхностью, единичные сухие хрипы в нижних отделах легких. Peak flow 100 л/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. 4CC=Ps=76 уд. в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный. Нижний край печени ниже края правой реберной дуги на 4 см. Дизурии нет. Доколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Очаговой симптоматики нет. ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови: гемоглобин 128,6 г/л, эритроциты 4,32 млн, цв. п. 0.89, тромбоциты 418,4 тыс, лейкоциты 9,29 тыс, нейтр. 63,25%, эоз 1,35%, лимф 26,18%, мон 8,9%, СОЭ 13 мм/ч.
До начала лечения На фоне 8-ми недель терапии
Фибриноген, г/л 3.83 4,17
СРБ, мг/дл 0.46 0,01
ИЛ-6, пг/мл 8,52 11,52
ФНО-а, пг/мл 9,91 6,97
VCAM-1, нг/мл 907,45 819
Исследование мокроты; слизисто-гнойная, лейкоциты - 10-20-40 в скоплен до негусто, эозинофилы не найдены, эпителий плоский значит, кол-во., цил. - умерен, к-во, макрофаги — много, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена не найдены.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС 68-70 в мин. Вертикальное положение ЭОС. Косвенные признаки гипертрофии правого желудочка. Гипертрофия левого желудочка с изменениями его миокарда по передне-боковой стенке (снижена амплитуда «положительного» зубца Т в отведениях I, aVL, V5, Ve.
Функция внешнего дыхания: ЖЕЛ 1,48л (47%), ОФВ1 0,71л (28%), индекс Тиффно 48%. Резкие вентиляционные нарушения по смешанному типу. Генерализованная эмфизематозная обструкция с отчетливым элементом ЭЗДП. Проба с беротеком положительна. Исследование затруднено из-за кашля пациента.
Бодиплетнзмография выявляются функциональные признаки эмфиземы легких: структура легочных объемов резко изменена (RV/TLC-65%) за счет увеличения ООЛ (до 156%) и снижения ЖЕЛ (до 60%). Общее бронхиальное сопротивление умеренно увеличено, преимущественно в связи с значительным увеличением бронхиального сопротивления выдоха.
ЭХО - КГ: Левый желудочек 4.67см (норма до 5.5см), левое предсердие 3.7см (норма до 4см), правый желудочек 2.0см (норма до 2.6см). Толщина стенок: МЖП 0.9см (норма до 1см), ЗС 0.9см (норма до 1.1см), правый желудочек 0.42см (норма до 0.5см). Определяется гиперкинез свободной стенки правого желудочка. Общая сократительная функция не нарушена, ФИ = 55% (норма = 55%). Митральный клапан не изменен. Аортальный клапан створки уплотнены. Клапан легочной артерии не изменен. Трикуспидальный клапан не изменен. Стенки аорты уплотнены. При ДКГ - незначительная аортальная регургитация, снижение функции диасголического расслабления миокарда (Е/А=0.64/0.76), признаки умеренной легочной гипертензии (АТ/ЕТ=0.39).
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Ритм синусовый с ЧСС 61-109 удара в мин днем, ЧСС 56-86 ударов в мин ночью, ЧСС среднее за сутки 71 ударов в мин. Наджелудочковые эксграсисголы 30, максимально в час - 4, распределены равномерно. Желудочковые эксграсисголы 2 парные. Достоверной «ишемической» динамики конечной части желудочкового комплекса по 1, 2 мониторным отведениям не зарегистрировано.
Компьютерная томография огранов грудной полости. Инфильтративные изменения не выявлены. Во всех отделах интерстициальный пневмофиброз и внутридольковая эмфизема. Слева преимущественно в верхних отделах определяются эмфизематозные буллы, размером в верхушке до 71 х 45 мм. Слева легкое уменьшено в размере, определяются поля рубцового фиброза, обширные участки утолщения и обызвествления костальной плевры. Справа на границе 3 и 6 сегментов определяются мелкие кальцинаты. Бронхи проходимы, уплотнены за счет выраженного пневмофиброза. Лимфоузлы средостения не увеличены. Аорта обызвествлена. Дополнительно на исследуемом уровне в печени определяются многочисленные кисты, отдельная размером около 47 х 41 мм. Заключение: КТ-картина соответствует ХОБЛ, буллезная эмфизема, больше выражена слева. Кисты печени.
Шкала Борга. Субъективная оценка одышки по шкале Борга соответствовала оценке 7 баллов «очень тяжелая». На фоне 8-ми недель терапии формотеролом отмечалось субъективное улучшение состояния и уменьшение одышки, оценненная по шкале Борга как «тяжелая» (5 баллов).
В клинике проводилась терапия форадилом., предукталом. Состояние улучшилось, кашель практически не беспокоит, одышка уменьшилась, приступов затруднения дыхания не было, повысилась толерантность к физической нагрузке. Над легкими хрипы не выслушиваются.
Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение пульмонолога, терапевта по месту жительства. Рекомендовано: продолжить ингаляции форадила 12 мкг 2 раза в день, отказ от курения. Пример № 2.
Больной У., 64 лет, находился в отделении пульмонологии Госпитальной Терапевтической Клиники ММА им. И. М. Сеченова с 04.09.2003г по 24.09.2003г.
Клинический диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, средне-тяжелого течения, П ст., стабильного течения.
Жалобы при поступлении: на кашель с небольшим количеством светлой мокроты, одышку при умеренной физической нагрузке, слабость.
История заболевания: Хроническим обструкгивным бронхитом курильщика страдает около 50 лет (курит с 4-х лет (в военное время в детском доме) по настоящий день). ИК= Впервые стал отмечать появление одышки и кашля по утрам около 30 лет назад. Ранее не обследовался, периодически в связи с обострением хронического бронхита по месту жительства проводилась антибактериальная терапия. В мае 2003г после переохлаждения появились слабость, кашель с большим количеством гнойной мокроты, фебрильная температура. Рентгенологически выявлена абсцедирующая пневмония верхней доли справа.
Больной находился на стационарном лечении с проведение антибактериальной терапии, после чего направлен в ПТД, где диагноз туберкулеза был отвергнут. Больному рекомендовано обследование в условиях пульмонологического стационара для верификации диагноза. Больной поступил в отделение пульмонологии для верификации диагноза и проведения адекватной терапии.
При поступлении общее состояние относительно удовлетворительное. Нормостенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. ИМТ= ЧД 18 в мин. Перкуторно над легкими коробочный звук. Аускультативно дыхание жесткое, ослаблено, на форсированном выдохе единичные сухие свистящие (пневмосклеротические) хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. 4CC=Ps=70 уд.в мин. АД 115/70 мм рт. ст. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный. Нижний край печени у реберной дуги. Дизурии нет. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Очаговой симптоматики нет.
Общий анализ крови: гемоглобин 12бг/л, эритроциты 4,848 млн, цв.п. 0.78, тромбоциты 346,7 тыс, лейкоциты 6,79 тыс, нейтр. 47,99%, эоз 4,84%, баз 0,14%, лимф 33,62%, мон 13,41%, СОЭ 28 мм/ч.
До начала лечения На фоне 8-ми недель терапии
Фибриноген, г/л 3,57 5,15
СРБ, мг/дл 0,95 0,47
ИЛ-6, пг/мл 5,85 29,765
ФНО-а, пг/мл 8,8094 9,5435
VCAM-1, нг/мл 1184,75 1866,4
Исследование мокроты: слизисто-гнойная, лейкоциты- 10-20-40 в п/зр, эозинофилы не найдены, эпителий плоский значит, кол-во., цил. - умерен, к-во, макрофаги — много, спирали Куршмана 1 в препарате, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена не найдены.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС 72 в мин. Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление внутрижелудочковой проводимости в системе правой ножки п. Гисса. ЭКГ признаки снижение кровоснабжения миокарда левого желудочка по задне-диафрагмальной и боковой областях.
Функция внешнего дыхания: ЖЕЛ 3,56л (88%), ОФВ1 2,11л (66%), индекс Тиффно 59%. Умеренные вентиляционные нарушения по обструктивному типу. При анализе кривой поток-объем отмечается резкое снижение скоростных показателей, характеризующих дистальнуго бронхиальную проходимость (обструкция с отчетливым элементом ЭЗДП). Проба с атровентом отрицательна.
Рентгенологическое исследование органов грудной полости. Грудная клетка имеет цилиндрическую форму, ассиметрична за счет сколиоза грудного отдела позвоночника. Диафрагма низко расположена, уплощена, деформирована спайками. Синусы свободны. Эмфизема легких. Диффузный перибронхиальный пневмофиброз с единичными бронхоэктазами в нижних долях. Инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких фиброзно уплотнены, малоструктурны. Сердце вертикально расположено, размеры камер его не изменены. Аорта не расширена, уплотнена.
Компьютерная томография органов грудной полости. При исследовании справа в S2 определяется зона постпневмонического фиброза легочной ткани и участка междолевой плевры. Данная зона фиброза содержит уплотненные стенки бронхов и формирующиеся участки рубцовой эмфиземы. Справа в базальных сегментах также имеется зона постпневмонического фиброза, содержащая расширенные бронхи. Легочный рисунок во всех отделах усилен за счет интерстициального и прикорневого перибронхиального пневмофиброза умеренно выраженного. Бронхи проходимы. Лимфоузлы средостения умеренно увеличены в количестве, отдельные размером до 10мм, некоторые лимфоузлы обызвествлены. Жидкости в полости плевры не обнаружено. Дополнительно наблюдается наличие обызвествления коронарных артерий и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Заключение: Постпневмонические изменения в верхушке правого легкого и базальных отделах левого легкого. Признаки хронического бронхита.
Шкала Борга. Субъективная оценка одышки по шкале Борга соответствовала оценке 4 баллов «несколько тяжелая». На фоне 8-ми недель терапии формотеролом отмечалось субъективное улучшение состояния и уменьшение одышки, оценненная по шкале Борга как «умеренная» (3 балла).
В клинике проводилась терапия атровентом, АЦЦ. Состояние улучшилось, одышка уменьшилась, кашель практически не беспокоит. Над легкими дыхание жесткое, ослаблено, единичные сухие (пневмосклеротические) хрипы на форсированном выдохе в нижних отделах легких, больше справа.
Рекомендовано: продолжать прием атровента по 2 вдоха 4 раза в день, отказ от курения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Воронкова, Ольга Олеговна
1. Авдеев С.Н. Диспноэ: механизмы, оценка, терапия.// Consilium Medicum, том 06, №4,2004г.
2. Барышников А.Ю., Шишкин Ю.В. Иммунологические проблемы апоптоза.// Москва. Эдиториал УРСС 2002г.
3. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких.//NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH National Heart, Lung, and Blood Institute. (Updated 2003).
4. Демьянов A.B, Котов А.Ю., Симбирцев A.C. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике.// Цитокины и воспаление.Том2,№3,2003, стр.26-35.
5. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.// Под редакцией Чучалина А.Г. = М.: Издательство «Атмосфера», 2004г.
6. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета.// Иммунология. 1995, №3, стр.30-44.
7. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких (Всероссийское научное общество пульмонологов).//Под редакцией Чучалина А.Г. М.:Издательство «Атмосфера», 2003г. - 168с.
8. Княжевская Н.П. Форадил в терапии бронхиальной астмы и ХОБЛ.//Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2001г №1, стр.26-28.
9. Княжевская Н.П., Потапова М.О. Пролонгированный бета2-агонист формотерол (Форадил) в терапии бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.// Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2002г №3, стр.36-38.
10. Нестерова И.В., Швыдченко И.Н. Регуляция апоптоза в системе нейтрофильных гранулоцитов.// Аллергология и иммунология 2001г, Т 2, №1, стр. 53-67.
11. Овчаренко С.И., Литвинова И.В., Лещенко И.В. Алгоритм лечения больных хроничской обструктивной болезнью легких.// РМЖ, Том 12 №7,2004.
12. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания.// Руководстводля практикующих врачей. 2004г. Под общей редакцией А.Г. Чучалина.
13. Туев А.В., Мишланов В.Ю. Клиническая оценка функции лейкоцитов у больных с синдромом бронхиальной обструкции.// Астма 2001г, Т 2, №1, стр.128-129.
14. В.В.Фомин, Л.В.Козловская. С-реакгивный белок и его значение в кардиологической практике.// Consilium"Medicum 2003, том5, №5, стр. 17-19.
15. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких.// Издательство БИНОМ. 2000г.
16. А.Н.Цой, В.В.Архипов. Вопросы клинической фармакологии р2=-адреностимуляторов.// Русский медицинский журнал. Том 9, № 21,2001г.
17. Е.И. Шмелев. Хроническая обструктивная болезнь легких.// Москва 2003г.
18. Abdullah A. Eid, Alina A. Ionescu, Lisette S. Nixon, Vanessa Lewis-Jenkins, Stephanie B. Matthews, Timothy L. Griffiths, and Dennis J. Shale.// Am. J. Respir. Crit. Care Med, Volume 164, Number 8, October 2001, 1414-1418.
19. Adams D.H., Sham S. 1994: Leukocyte-endothelial and regulation of leukocyte migration. //Lancet 343:831-836.
20. Angshu Bhowmik, Terence A R Seemungal, Raymond J Sapsford, Jadwiga A Wedzicha. Relation of sputum inflammatory markers to symptoms and lung function changes in COPD exacerbations.// Thorax 2000;55:114-120.
21. Appleton S., Smith В., Veale A., Bara A. Long-acting B2-agoniists for chronic obstructive pulmonary disease. (Cochran Review). In: The Cochran Library.// Issue. 2001. -№ 4 Oxford Update Software.
22. Balbi B, Bason C, Balleari E, Fiasella F, Pesci A, Ghio R, et al. Increasedbronchoalveolar granulocytes and granulocyte/macrophage colony-stimulating factor during exacerbation of chronic bronchitis. //Eur Respir J 1997;10:846-50.
23. Beeh KM, Beier J, Kommann O, Mander A, Buhl R. Long-term repeatability of induced sputum cell and inflammatory markers in stabl, moderately severe COPD.// Chest 2003; 123:778-83.
24. Bhakdi S, Torzewski M, Klouche M, Hemmes M// Atrerioscler Thromb Vase Biol 1999; 19: 2348-54.
25. The Bender MedSystems.// Catalog 2002/2003.
26. W.I.de Boer, PhD. Cytokines and therapy in COPD.// CHEST 121/5/may, 2002.
27. Borg G. Med Sci Sports Exerc 1982; 14: 377-81.
28. Capelli A, Di Stefano A, Gnemmi I, Balbo P, Cerutti CG, Balbi B, et al. Increased MCP-1 and MlP-lbeta in bronchoalveolar lavage fluid of chronic bronchitis.// Eur Respir J 1999;14:160-5.
29. Cazzola M, Donner CF. Long-active beta2 agonists in the management of stable
30. COPD. //Drugs 2000; 60:307-320.
31. K.F. Chung, P.G. Barnes. Цитокины при астме// Thorax 1999; 54:825-857 (September).
32. Dahl R., Greefhorst АРМ, Nowark D, et al. Ингаляционный формотерол в виде порошка в сравнении с ипратропиумом бромидом при хронической обструктивной болезни легких. //Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:p 778784.
33. Dahl M, Tybjaerg-Hansen A, Vestbo J, Lange P, Nordestgaard BG. Elevated plasma fibrinogen associated with reduced pulmonary function and increased risk of chronic obstructive pulmonary disease. //Am J Respir Crit Care Med. 2001 Sep 15; 164(6):1008-11.
34. Di Stefano A, Capelli A, Lusuardi M, Balbo P, Vecchio C, Maestrelli P, et al. Severity of airflow limitation is associated with severity of airway inflammation of smokers.// Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1277-85.
35. Di Stefano A, Maestrelli P, Turato G, Galabro S, Potena A et al. Upregulation ofadhesion molecules in the bronchial mucosa of subjects with chronic obstructive bronchitis.// Am J Respir Crit Care Med 1994;149:803-10.
36. Easton PA, Jadue C, Dhingra S, Anthonisen NR. A comparison of thebronchodilating effects of beta2-adrenergic agent (albuterol) and an anticholinergic agent (ipratropium bromide), given by aerosol alone or in sequence. //NEngl JMed 1986; 315:753-759.
37. EbnetK., Vestweber D. (1999): Molekular mechanisms that control leukocyte extravasation: the selektins and the chemokines.// Histochem. Cell Biol. 112:1-23.
38. Fabbri M., Bianchi E., Fumagalli L., Pardi R. 1999: Regulation of lymphocyte traffic by adhesion molecules.// Inflamm.Res., 48:239-246.
39. Finkelstein R, Fraser RS, Ghezzo H, Cosio MG. Alveolar inflammation and its relation to emphysema in smokers.// Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1666-72.
40. Fujii T, Otsuka T, Tanaka S, Kanazawa H, Hirata K, Kohno M, et al. Plasma endotelin-1 level in chronic obstructive pulmonary disease: relationship with natriuretic peptide.// Respiration 1999;66:212-9.
41. Hill AT, Bayley D, Stockley RA. The interrelationship of sputum inflammatory markers in patients with chronic bronchitis.// Am J Respir Crit Care Med 1999;160:893-8.
42. Keatings VM, Barnes PJ. Granulocyte activation markers in induce sputum: comparison between chronic obstructive pulmonary disease, asthma, and normal subjects.// Am J Respir Crit Care Med 1997;155:449-53.
43. Keatings VM, Collins PD, Scott DM, et al. Differences in interleukin-8 and tumour necrosis factor in induced sputum from patients with chronic obstructive pulmonary disease and asthma.// Am J Respir Crit Care Med 1996;153:530-534.
44. Kristufec P, Levine B, Till D, Byrne A. Inhaled formoterol (Foradil) improveslung function in patients with reversible and poorly reversible COPD. //Am J Respir Crit Care Med 2001; 163.
45. Leschke M, Klimek W, Jung F. Rheological determinants of end-organ damage Rheological determinants of end-organ damage.// Internist (Berl). 2003 Jul;44(7):853-63. Review. German.
46. Liu AN, Mohammed AZ, Rice WR, Fiedeldey^DT, biebermaim JS, Whitsett JA, et al. Perforin-independent CD8+T-cell-mediated by tumor necrotic factor-alpha: relative insensitivity to Fas-ligand.//Am J Respir Cell Mol Biol 1999;20:849-58.
47. Liu H, Lazarus SC, Caughey GH, Fahy JV. Neutrophil elastase and elastase-rich cystic fibrosis sputum degranulate human eosinophils in vitro. //Am J Physiol 1999;276:L28-34. ""
48. Malo O., Sauleda J., Busquets X., Miralles C., Noguera A. Systemic inflammation during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.// Thorax 2000, 55: 114-120.
49. Mills PR, Davies RJ, Devalia JL. Airway epithelial cell, cytokines, and pollutants.// Am J Respir Crit Care Med 1999;160:S38-43.
50. Mio T, Romberger DJ, Thompson AB, et al. Cigarette smoke induces interleukin-8 release from human bronchial epithelial cells.// Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1770-1776.
51. O'Shaughnessy TC, Ansari TW, Barnes NC, Jeffery PK. Inflammation ofbronchial biopsies of subjects with chronic bronchitis: inverse relationship of CD8+ T-lymphocytes with FEVi.// Am J Respir Crit Care Med 1997;155:852-7.
52. Pasceri V, Chang J, Willerson JT, Yeh ET.// Circulation 2001; 103: 2531-4.
53. Pasceri V, Willerson JT, Yeh ET.//Circulation 2000; 102: 2165-8.
54. Respiratory Epidemiology in Europe./ Eds I.Annesi-Maesano et al. The European Resp. Soc. Monograf. - № 15, 2000.
55. Saetta M, Stefano A, Turato G, Facchini FM, Corbino L, Mapp CE, et al. CD8+ T-lymphocytes in peripheral airways of smokers chronic obstructive pulmonary disease.// Am J Respir Crit Care Med 1998;157:822-6.
56. Sandra Tjabringa, Dennis K. Ninaber, Jan Wouter Drijfhout, Klaus F. Rabe, Pieter S. Hiemstra. The human cathelicidin LL-37 is a chemoattractant for eosinophils and neutrophils that acts via formyl-peptide receptors.// Eur Respir J 2004;V24;S48.
57. Sharar S.R., Winn R.K., Harlan J.M. 1995. The adhesion cascade and anti-adhesion therapy: An overview. //Springer Semin. Immunopathol 16:359.
58. Sin DD, Lacy P, York E, Man SF. Effects of fluticasone on systemic markers of inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. //Am J Respir Crit Care Med. 2004 Oct l;170(7):760-5.
59. Steven M. Opal, MD and Vera A. DePalo, MD. Anti-Inflammatory Cytokines.// CHEST 117:1162-1172,2000.
60. Stockley RA. Neutrophils and protease/antiprotease imbalance.// Am J Respir Crit Care Med 1999;160:s49-s52.
61. Stockley RA. Neutrophils and the pathogenesis of COPD.// Chest 2002;121:151-155.
62. Takeyama K, Jung B, Shim JJ,et al. Activation of epidermal growth factor receptors is responsible for mucin synthesis induced by cigarette smoke.// Am J Physiol 2001;280:L165- L172.
63. Vincenzo Pasceri, MD; James T. Willerson, MD; Edward Т. H. Yeh, MD. Direct Proinflammatory Effect of C-Reactive Protein on Human Endothelial Cells. // Circulation. 2000; 102:2165 © 2000 American Heart Association, Inc
64. Xie M, Wang Z. Prethrombotic state in patients with chronic obstructive pulmonary disease and treatment with heparin. //Hua Xi Yi Ke Da Xue Xue Bao. 1998 Dec;29(4):411-4. Chinese.
65. Yamamoto C, Yoneda T, Yoshikawa M, Fu A, Tokuyama T, Tsukaguchi K, et al. Airway inflammation in COPD assessed by sputum levels of interleukin-8.// Chest 1997;112:505-10.
66. Zwaka TP, Hombach V, Torzewski J.//Circulation 2001; 103: 1194-7.