Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Хемокин-зависимые патогенетические механизмы прогрессирования хронической обструктивной болезни легких у больных, перенесших туберкулез легких, и их коррекция

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

Крымское республиканское учреждение «Научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова», Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского»

На правах рукописи

ИВАНОВА Яна Валериевна

УДК: 616.24-002.5:577.175.14:616-092-08

ХЕМОКИН-ЗАВИСИМЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ, И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ялта, Симферополь - 2014

Работа выполнена в Государственном учреждении «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гришин Михаил Николаевич, Государственное учреждение "Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского", заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Килесса Владимир Владимирович, Государственное учреждение "Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского", профессор кафедры терапии и семейной медицины факультета последипломного образования;

доктор медицинских наук, профессор Конопкина Людмила Ивановна, Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», профессор кафедры факультетской терапии и эндокринологии.

Защита состоится «/ 7» ОРА^ОсЦЛ^ 2014 г. в/Ь- йЮ часов на заседании специализированного ученого йовета Д 53.610.01 при КРУ «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова» и ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» по адресу: 298603, Республика Крым, г. Ялта, улица Мухина / пер. Свердлова, 10/3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КРУ «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова» по адресу: 298699, Республика Крым, г. Ялта, улица Мухина / пер. Свердлова, 10/3 и ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» по адресу: 295006, Республика Крым , г.Симферополь, ул. Ленина, 5/7 и на сайте http://vvww.csmu.edu.ua/site/page/show/docid/202810.

Учений секретарь специализированного ученого совета, доцент

Пьянков А.Ф.

:-m a

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - одна из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире и единственная болезнь, смертность от которой продолжает увеличиваться, а летальность занимает 4-е место среди всех причин смерти в обшей популяции (http://www.pulmonology.ru).

Учение о ХОБЛ базируется на многочисленных научных фактах, документирующих важное этиологическое и патогенетическое значение курения, неблагоприятных экологических факторов, инфекции, врожденной и приобретенной несостоятельности иммунитета и неспецифический резистентности, снижении мукоцилиарного клиренса и др. (Фещенко Ю.И., 2009; 2011). Достаточно аргументировано сформулирована теория формирования пневмофиброза и эмфиземы легких - основных необратимых компонентов бронхиальной обструкции при ХОБЛ (Barnes P.J., 2010). С использованием общебиологических закономерностей развития и хронизации воспалительного процесса раскрыты различные аспекты обратимого компонента обструкции бронхов - воспалительного (Юдина Л.В., 2008). Последнее, в частности, позволило разработать современные принципы базисной терапии ХОБЛ, включая перспективные направления - биологические модификаторы иммунного ответа (Фархутдинов У.Р., 2008).

Нужно подчеркнуть, что в руководстве GOLD обращается большое внимание на факторы отягощения течения ХОБЛ, прежде всего - сопутствующие (фоновые) заболевания, включая туберкулез (TBC) легких - весомый фактор прогрессирования фиброзообразования и, как следствие, деформации воздухоносных путей при ХОБЛ (Белевский A.C., 2003). С другой стороны, наличие ХОБЛ большинством исследователей расценивается как фактор риска рециди-вирования TBC легких и неблагоприятный патогенетический базис течения развившегося TBC (Мишин В.Ю., 2005). При этом одной из важных патогенетических "точек соприкосновения" ХОБЛ и туберкулеза легких являются про-воспалительные цитокины, выполняющие, с одной стороны, важную антими-кобактериальную функцию при туберкулезе, с другой - выступающие весомым фактором хронизации и прогрессирования ХОБЛ (Мишин В.Ю., 2005; Блюм М.Э. и соавт., 2006).

В этой связи представляется весьма важным понять, каким образом перенесенный TBC может способствовать более быстрому прогрессированию ХОБЛ и каковы особенности медикаментозной терапии неспецифического воспаления в бронхолегочной системе после перенесенного TBC.

В свете вышеизложенного дальнейшее изучение патогенетической сущности цитокин-опосредованных механизмов прогрессирования ХОБЛ у лиц после перенесенного TBC легких представляется нам весьма перспективным направлением, ибо оно является базисом для разработки новых путей дифференцированной патогенетической терапии хронических обструктивных болез-

ней легких, включая снижение риска рецидивирования туберкулеза органов дыхания.

Цель исследования

Оценить состояние цитокинового гомеостаза и функциональной активности иммунитета у больных ХОБЛ, перенесших туберкулез легких, и оценить роль базисной противовоспалительной и бронхолитической терапии в коррекции их нарушений.

Задачи исследования

1. Определить значение перенесенного туберкулеза легких в прогрессировании системно-регионарного (эндобронхиального) дисбаланса цитокинового гомеостаза (включая ТАЯС/ССЫ7) у больных ХОБЛ.

2. У больных ХОБЛ вскрыть ТАЯС/ССЫ7-зависимые механизмы формирования регионарного (эндобронхиального) дисбаланса цитокинового гомеостаза, включая цитокины с про- и антивоспалительной активностью и трансформирующий фактор роста, а также особенности этих патогенетических механизмов у больных, перенесших туберкулез легких.

3. У больных ХОБЛ с перенесенным туберкулезом легких в анамнезе изучить особенности ТАЯС/ССЬ17-ассоциированной регуляции активности клеточного иммунитета, а также функциональной интеграции системы мононукле-арных лейкоцитов и системы фибринолиза.

4. Дать научное обоснование новой терапевтической цели базисной противос-палительной терапии ХОБЛ у больных, перенесших туберкулез легких, -снижение как системного уровня хсмокина ТАЯС/ССЫ 7, так и синтеза хе-мокина на уровне тканей бронхов.

5. Доказать клиническую эффективность применения комбинированного лечения обострения ХОБЛ с использованием р2-агониста и антихолинергический препарат (беродуал), а также доксофиллина (аэрофиллина) для коррекции регионарного (эндобронхиального) дисбаланса цитокинового гомеостаза (включая уровень хемокина ТАЯС/ССЬП), а также нарушений функциональной интеграции систем иммунитета и гемостаза.

Научная новизна

Впервые вскрыты ТАКС/ССЫ7-зависимые механизмы формирования регионарного (эндобронхиального) дисбаланса цитокинового гоместаза и нарушений функциональной интеграции систем фибринолиза и иммунитета у больных ХОБЛ.

Доказано, что перенесенный туберкулез легких у больных ХОБЛ является фактором риска прогрессирования дисбаланса цитокинового/хемокинового гоместаза на уровне тканей бронхов.

Впервые показана роль базисной противоспалигельной и бронхолитической терапии ХОБЛ у больных, перенесших туберкулез легких, в снижении как системного уровня хемокина ТА1*С/СС1Л7, так и синтеза хемокина на уровне тканей бронхов.

Доказана возможность коррекции ТАЯС/ССЫ 7-эависимых механизмов формирования регионарного (эндобронхиального) дисбаланса цитокинового

гомеостаза применением комбинированной бронхолитической терапии, включающей использование беродуала и аэрофиллина.

Теоретическая и практическая значимость работы Результаты исследования расширяют понимание патогенетической сущности ХОБЛ у больных, перенесших TBC легких, за счет расшифровки особенностей TARC/CCL17-зависимого прогрессирования дисбаланса цитокинового гомеостаза и нарушений функциональной активности бронхиального эпителия. Последнее, в свою очередь, свидетельствует о том, что оценка уровня TARC/CCLI7 существенна при выборе рациональной комплексной терапии у больных ХОБЛ, перенесших TBC легких.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод комбинированной бронхолитической терапии, включающей использование беродуала и аэрофиллина для коррекции TARC/CCL17-зависимых механизмов формирования регионарного (эндобронхиального) дисбаланса цитокинового гомеостаза Связь работы с научными программами

Исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры фтизиатрии и пульмонологии ФПО Государственного учреждения "Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского" Министерства здравоохранения РФ (номер государственной регистрации - 0109U004585 (Украина)). Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие перенесенного туберкулеза легких у больных ХОБЛ характеризуется повышением системного и регионарного (эндобронхиального) уровней TARC/CCL17, что может способствовать хронизации воспалительного процесса в тканях бронхолегочной системы.

2. Перенесенный туберкулез легких у больных ХОБЛ выступает в качестве фактора риска нарастания TARC/CCL17-индуцированного дисбаланса синтеза клетками эпителия бронхов про- и антивоспалительных цитокинов, а также факторов роста.

3. Выявлена возможность TARC/CCL17-ассоциированного контроля функциональной активности иммунной системы у больных ХОБЛ, а также влияния хемокина на функциональную интеграцию системы мононуклеарных лейкоцитов и системы фибринолиза.

4. Снижение уровня хемокина TARC/CCL17 может рассматриваться в качестве новой терапевтической цели базисной противоспалительной терапии ХОБЛ у больных, перенесших туберкулез легких.

5. Доказана клиническая эффективность применения комбинированного лечения обострения ХОБЛ с использованием Р:-агониста и антихолинергический препарат (беродуал), а также доксофиллина (аэрофиллина) для коррекции регионарного (эндобронхиального) дисбаланса цитокинового гомеостаза, а также нарушений функциональной интеграции систем иммунитета и гемостаза (по показателю ФАЛ).

6. Использование комбинированного лечения обострения ХОБЛ у больных, перенесших туберкулез легких с использованием р2-агониста, антихолинер-

гического препарата и доксофиллина (аэрофиллина) позволяет повысить клиническую эффективность лечения за счет модулирующего влияния на показатели цитокинового гомеостаза, а также функциональную интеграцию систем иммунитета и гемостаза.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на V съезде фтизиатров и пульмонологов Украины (г. Киев, 2013); VI национальном конгрессе "Человек и лекарство - Украина" (г. Киев, 2013); научно-практической конференции с международным участием "Медико-социальные проблемы туберкулеза в Украине" (г. Киев, 2013); научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний внутренних органов" (г. Тер-нополь, 2012); научно-практических конференциях фтизиатров и пульмонологов Республики Крым.

Внедрение в практику

Использование вербальных характеристик одышки для диагностики БА, ХОБЛ и ГВС внедрено в практическую работу пульмонологического отделения ГКБ №57 ДЗ г.Москвы и пульмонологического отделения ГКБ№61 ДЗ г. Москвы. Результаты работы внедрены в практику пульмонологического отделения Крымского республиканского учреждения "НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова" (г.Ялта), терапевтического отделения Крымского республиканского учреждения "Клиническое территориальное медицинское объединение "Университетская клиника", отдельного структурного подразделения "Клиническая больница имени H.A. Семашко", базового и легочно-хирургического отделений Крымского республиканского учреждения "Территориальное медицинское объединение "Противотуберкулезный диспансер" (г.Симферополь).

Конкретное личное участие автора в получении результатов

Автором были поставлены цель и задачи исследования, разработаны методы и алгоритм для их решения, выполнена статистическая обработка полученных данных, формулировка выводов, написание публикаций по теме исследования. Автором работы проводился отбор пациентов, соответствующих критериям включения и исключения, сбор анамнеза у обследуемых пациентов, общеклиническое исследование.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ в отечественных и зарубежных печатных изданиях, из них 4 - в журналах, утвержденных ВАК Российской Федерации.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель содержит 87 отечественных и 225 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Данное исследование проводилось в базовом и легочно-хирургическс , отделениях Крымского республиканского учреждения "Территориальное медицинское объединение "Противотуберкулезный диспансер", г. Симферополя с 2011 по 2013 гг. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Государственного учреждения "Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского".

Дизайн исследования: одноцентровое поперечное сравнительное.

Материал исследования

В исследование вошли пять групп пациентов ХОБЛ:

1. Амбулаторные и госпитализированные в стационар больные с обострением ХОБЛ (1-11 степени тяжести).

2. Амбулаторные и госпитализированные в стационар больные с обострением ХОБЛ (I - П степени тяжести), перенесшие различные формы TBC легких.

3. Амбулаторные и госпитализированные в стационар больные с обострением ХОБЛ (I - II степени тяжести), перенесшие различные формы TBC легких, в комплексную терапию обострения заболевания включался беродуал.

4. Амбулаторные и госпитализированные в стационар больные с обострением ХОБЛ (1-11 степени тяжести), перенесшие различные формы TBC легких, в комплексную терапию обострения заболевания включался аэрофил-лин.

5. Амбулаторные и госпитализированные в стационар больные с обострением ХОБЛ (I - II степени тяжести), перенесшие различные формы TBC легких, в комплексную терапию обострения заболевания включалась комбинация беродуала и аэрофиллина.

Общие критерии исключения. Из исследования исключались пациенты с другими заболеваниями органов дыхания (пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, рак легкого, интерстициальные заболевания легких, редкие болезни легких), а также внслегочными причинами одышки (декомпенсация хронической сердечной недостаточности, анемия, нервно-мышечная патология, декомпенсация сахарного диабета (кетоацидоз), напряженный асцит, заболевания центральной нервной системы (ЦНС), морбидное ожирение с индексом массы тела (ИМТ) > 35 кг/м2).

Формирование групп больных ХОБЛ. В группы ХОБЛ включались пациенты при наличии следующих критериев: клинические симптомы заболевания (одышка, хронический кашель, продукция мокроты, снижение толерантности к физической нагрузке), стаж курения > 10 пачек-лет, ограничение скорости воздушного потока по данным спирометрии (постбронходилатационное значение ОФВ|<80% должн., ОФВ,/ФЖЕЛ<70%) (GOLD, 2013).

Критериями исключения пациентов из группы ХОБЛ было наличие в анамнезе БА и клинически значимой атопии, начало заболевания в молодом возрасте, выраженная сезонная и суточная вариабельность респираторных жа-

лоб, связь клинических симптомов с воздействием аллергенов, а также эозино-филия периферической крови > 6%.

До госпитализации больные 3-й, 4-й и 5-й групп не получали базисную терапию ХОБЛ, включающую использование холинолитиков и теофиллинов пролонгированного действия.

Контролем служили 26 здоровых доноров в соответствующем возрастном диапазоне (здоровые лица).

Методы исследования

Общеклиническое обследование. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, которое включало в себя:

• подробный расспрос больного о его жалобах, обстоятельствах их возникновения, длительности, условиях исчезновения/способах купирования;

• сбор анамнеза, в который входила история развития настоящего заболевания, профессиональный, аллергологический анамнез, ииформация о сопутствующей патологии, стаже курения, уровне образования (высшее или среднее), а также уточнение проводимой терапии и оценка ее эффективности;

• объективный осмотр, в том числе антропометрия (измерение роста, веса, вычисление ИМТ).

Функциональные исследования. Основными функциональными показателями для оценки бронхиальной обструкции являлись: ОФВ], ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ|/ЖЕЛ, пробы с бронхолитиками (холинолитиками), исследованные в динамике.

Лабораторные исследования. Концентрацию TARC/CCLI7 в сыворотке крови, в супернатанте культуры клеток (LPS-индуцированный уровень, культивация в присутствии LPS в дозе 1 мкг/мл среды) бронхиального эпителия и в индуцированной мокроте (на ед. белка) определяли иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов (R&D Systems, Minneapolis, MN, USA). Оценка результатов осуществлялась фотометрически. Индуцированную мокроту собирали после 15-минутной ингаляции 3 % гипертонического раствора хлорида натрия через небулайзер (Keatings V.M. at al., 1996).

Концентрацию цитокинов TNF-a, IL-lß, IL-4 и активной формы TGF-ßl в супернатанте культуры клеток (LPS-индуцированный уровень, культивация в присутствии LPS в дозе 1 мкг/мл срйды; TARC/CCL17- индуцированный уровень, культивация в присутствии человеческого рекомбинантного TARC/CCL17 (TARC human, recombinant, expressed in Escherichia coli, Sigma-Aldrich, USA) в дозе 100 пг/мл среды) бронхиального эпителия определяли иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов: TNFa, IL-lß и IL-4 с использованием тест-систем НПО "Протеиновый контур" (г. Санкт-Петербург), TGF-ßl - с использованием тест-системы "TGFßl Emaj(® ImmunoAssay System" (Promega, США). Оценка результатов осуществлялась фотометрически. Липо-полисахарид (LPS) получали из штаммов E.coli К 30 и С 600(lux)(R-MyTaHTbi) по методу Westphal О. (1984).

Использован метод краткосрочных органных культур, обеспечивающий культивирование эпителия in vitro по Лурия Е.А. (1972). Культивация проводи-

лась в присутствии антибиотиков. Материалом исследования служили мокрота и бронхоальвеолярные смывы (БАС), полученные при диагностической бронхоскопии.

Для определения уровня экспрессии антигена CD14 на CD19+-лимфоцитах (B-лимфоцитах) образцы окрашивали в прямом двухцветном иммунофлуоресцентном тесте монокломальными антителами (МКА) Anti-Leu-МЗ, мечеными флуоресцеинизотиоцианатом (F1TC) и Anti-Leu-12, мечеными фикоэритрином (Becton Dickinson). Сбор данных и статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программного обеспечения LYSYS-II Ver. 1.1 (Becton Dickinson) и WinMDl 2.6 (Joseph Trotter, Scripps Institute, La Jolla, CA). "Гейт" лимфоцитов выделяли по характерному для этих клеток переднему и боковому светорассеянию и экспрессии антигенов CD45/CD14.

Исследовали также индекс индуцированной неспецифической Т-хелперной активности (ИИНТхелп). индекс ЭТ(ЬРБ)-индуцированной хелпер-ной активности (ЛПС-ИИНТхелп.Х индекс неспецифической Т-супрессорной активности (ИИНТсупр). индекс ЭТ(ЬР8)-индуцированной супрессорной активности (ЛПС-ИИНТсупр.) (Moller G. et al., 1978). Неспецифическую T-хелперную активность индуцировали 48 часовой преинкубацией с КонА в концентрации 2 мкг/мл без или с LPS (эндотоксин) в дозе 10,0 мкг/мл. LPS получали из штаммов E.coli К 30 и С 600(1их)(Я-мутанты) по методу Westphal О. (1984). Мягкий гидролиз нативного ЭТ проводили уксусной кислотой (Захарова И.Я., 1980). Неспецифическую Т-супрессорную активность индуцировали путем 48 часовой инкубации с КонА (40 мкг/мл) без или с LPS в дозе 100,0 мкг/мл с последующим добавлением к аутологичным лимфоцитам ФГА (20 мкг/мл). Результат учитывали морфологически.

Определение фибринолитической активности лейкоцитов крови (показатель ФАЛ) проводилось по методу Пуртова A.B. (1990).

Статистическая обработка результатов исследования

Все показатели приведены в единицах системы СИ и представлены в виде M ± in. При обработке полученных Данных определяли среднюю арифметическую показателя, среднее квадратичное отклонение и ошибку. При статистической обработке данных использовалась компьютерные программы Microsoft Office Excel 2007 и MedStat.

Результаты исследовании и их обсуждение

Нами установлено, что повышение уровня TARC/CCL17 в системном кровотоке выявлено только у больных ХОБЛ стабильного течения, перенесших туберкулез легких (2-я группа). LPS-индуцированный уровень TARC/CCL17 в супернатанте культуры клеток бронхиального эпителия у больных 1-й группы составляет 53,14 ± 3,56 пг/мл, а у больных 2-й группы, как и в системном кровотоке, повышен (на 50,1 %, р < 0,001).

Уровень провоспалительного цитокнна TNF-a в супернатанте культуры клеток бронхиального эпителия у больных ХОБЛ, перенесших туберкулез легких (2-я группа) на всех этапах исследования на 56,8-41,0 % (р < 0,05) выше.

чем у больных 1-й группы и существенно возрастает под влиянием LPS-стимула (на 40,2 %, р < 0,05). В присутствии человеческого рекомбинантного TARC/CCL17 уровень TNF-a в супернатанте культуры клеток бронхиального эпителия возрастает у больных как 1-й, так и 2-й групп соответственно на 125,9% (р < 0,001) и 103,2 % (р < 0,001).

Уровень еще одного провоспалительного цитокина IL-lp в супернатанте культуры клеток бронхиального эпителия у больных ХОБЛ, перенесших туберкулез легких на всех этапах исследования существенно не отличается от соответствующего показателя у больных 1-й группы. Под влиянием LPS-стимула исследованный показатель возрастает как у больных 1-й группы (на 101,2 %, р < 0,001), так и у больных 2-й группы (на 93,6 %, р < 0,001). В присутствии человеческого рекомбинантного TARC/CCL17 уровень IL-ip в супернатанте культуры клеток бронхиального эпителия возрастает у больных 2-й группы в 3,1 раза (р < 0,001) в сравнении с исходным (в эксперименте 1) уровнем и на 37,5 % (р < 0,001) выше, чем у больных 1-й группы на соответствующем этапе исследования.

Таким образом, нами доказана возможность TARC/CCL17-индуцированного синтеза провоспалительных цитокинов TNF-a и IL-ip клетками эпителия бронхов (в достоверно большей степени, чем под влиянием бактериального LPS) у больных ХОБЛ. Наличие перенесенного туберкулеза легких у больных ХОБЛ характеризуется существенным нарастанием TARC/CCL17-индуцированного синтеза цитокинов TNF-a и IL-ip.

Нами установлено, что у больных 2-й группы на всех этапах исследования уровень лимфокина IL-4 в супернатанте культуры клеток бронхиального эпителия на 24,8-57,0 % (р < 0,05) ниже, чем у больных 1 -й группы. Под влиянием LPS-стимула исследованный показатель возрастает у больных как 1-й, так и 2-й групп соответственно на 54,2 % (р < 0,001) и 64,2 % (р < 0,001). В присутствии в культуральной среде ТЬ2-маркера - TARC/CCL17 - важного эффектора ТЬ2-ассоциированного воспаления и ремоделирования тканей (Feng Y. et al., 2011) уровень IL-4 в супернатанте культуры клеток бронхиального эпителия у больных 1-й группы возрастает на 27,2 % (р < 0,02), что существенно ниже, чем в экспериментальной модели с LPS. У больных же 2-й группы в эксперименте 3 уровень лимфокина, напротив, снижается на 28 % (р < 0,01) в сравнении с исходным уровнем. TARC-индуцированное снижение уровня IL-4, выявленное нами у больных 2-й группы расценивается нами как участие хемокина TARC/CCL17 в формировании цитокинового дисбаланса in loko morbi в сторону преобладания уровня цитокинов с провоспалительной активностью у больных ХОБЛ, перенесших туберкулез легких.

Уровень активной формы TGF-pi в супернатанте культуры клеток бронхиального эпителия у больных 2-й группы на всех этапах исследования статистически значимо выше, чем у больных 1-й группы (на 55,7-116,8 %, р < 0,001). Выявлено также, что у больных I -й и 2-й групп введение в культуральную среду бактериального LPS не сопровождается существенным изменением показателя. Под влиянием же человеческого рекомбинантного TARC/CCL17 синтез

TGF-ßl клетками бронхиального эпителия возрастает у больных 1-й группы - в 2,6 раза (р < 0,001), у больных 2-й группы - в 3,6 раза (р < 0,001). Учитывая, что при избыточном синтезе TGF-ß приобретает функции "негативного регулятора иммунного ответа", способствуя, в частности, формированию пневмофиброза и карнификации легких (Чепель Э. и соавт., 2008), можно полагать, что выявленный нами TARC/CCL17-индуцированный синтез активной формы TGF-ßl формирует условия для прогрессирования пневмосклероза и, как следствие, нарастания нарушений функции внешнего дыхания, прежде всего - у больных ХОБЛ, перенесших туберкулез легких.

При изучении особенностей цитокин(хемокин)-ассоциированных патогенетических механизмов прогрессирования ХОБЛ у лиц, перенесших туберкулез легких особый интерес, по нашему мнению, приобретает оценка TARC/CCL 17-зависимой функциональной активности клеточного иммунитета. Действительно, важнейшее участие мононуклеарных лейкоцитов - продуцентов широкого спектра цитокинов, в хронизации воспалительных процессов любой причины и характера постулируется многими исследователями (Пальцев М.А. и соав., 2003; Di Stefano A. et al., 2004).

Нами установлено, что у больных 1-й группы содержание лимфоцитов, экспрессирующих CD 14+-рецепторы повышено (в контрольной группе CD 14+-позитивные клетки не выявляются) и достоверно возрастает под влиянием пре-инкубации клеток с TARC/CCL17 (преинкубация клеток проводилась с человеческим рекомбинантным TARC/CCL 17, Sigma-Aldrich, США) на 95,5 % (р < 0,001). У больных же 2-й группы исследованный показатель статистически значимо (на 102,3 %, р < 0,001) выше, чем у больных 1-й группы и достоверно повышается в эксперименте с преинкубацией мононуклеаров с TARC/CCL17 (на 71,2 %,р< 0,001).

Таким образом, нами установлено, что TARC/CCL 17-индуцированный уровень B-лимфоцитов, экспрессирующих СП14+-рецепторы у больных 1-й и 2-й может являться важным условием для проявления патофизиологического действия LPS и, как следствие, нарастания выраженности субклинической системной воспалительной реакции.

Для оценки функциональных свойств основных иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов нами исследована неспецифическая и LPS-индуцированная хелперная и супрессорная активность лимфоцитов. При этом нами учитывалось, что баланс между клетками ТЫ и Th2 типов также поддерживается регуляторными цитокинами (Amnon А., 2000). Нами установлено, у больных 1-й и 2-й групп функциональная активность Т-Т-индуцированных хелперов снижена соответственно на 23,3 % и 36,1 % (р < 0,001) и статистически значимо не меняется под влиянием преинкубации клеток с TARC/CCL17. При этом у больных 2-й группы в исходном эксперименте исследованный показатель достоверно ниже (на 16,7 %, р < 0,05), чем у больных 1-й группы.

LPS-индуцированная хелперная активность у больных 1-й группы снижена на 27,0 % (р < 0,001), а у больных 2-й группы - на 39,4 % (р < 0,001), что также статистически значимо ниже, чем у больных 1-й группы. Достоверной

динамики исследованного показателя под влиянием преинкубации иммуноци-тов с хемокином TARC/CCL17 у больных 1-й и 2-й групп нами не выявлено.

При оценке неспецифической супрессорной функциональной активности лимфоцитов нами установлено, что в эксперименте 1 показатель ИИНТСУПР. у больных 1-й снижен на 25,5 % (р < 0,001) и статистически значимо снижается под влиянием преинкубации клеток с TARC/CCL17 (на 11,5 %, р < 0,02). У больных 2-й группы исследованный показатель на первом этапе исследования в сравнении с больными 1-й группы достоверно ниже (на 32,0 %, р < 0,001), а под влиянием преинкубации клеток с TARC/CCL17, напротив, повышается на 18,3 % (р < 0,01). Показатель LPS-ИИНТСУПР. у больных 1-й и 2-й групп в эксперименте 1 снижен соответственно на 15,3 % (р < 0,01) и 31,0 % (р < 0,001) и статистически значимо не меняется под влиянием преинкубации клеток с хемокином TARC/CCL17. Обращает на себя внимание, что у больных 2-й группы на первом и втором этапах витрального эксперимента LPS-ИИНТСУПР. статистически значимо ниже, чем у больных 1 -й группы.

Таким образом, нами установлено, что наличие у больных ХОБЛ перенесенного туберкулеза легких характеризуется формированием статистически значимо более выраженного имунного дисбаланса, чем у больных ХОБЛ без туберкулеза легких в анамнезе. Доказано также, что цитокин-ассоциированный контроль функциональной активности иммунной системы у больных ХОБЛ реализуется, в том числе, на уровне хемокина TARC/CCL17 и характеризуется влиянием на неспецифическую супрессорную активность лимфоцитов и уровень CD 14+ В-клеток в периферической крови. Иммуноактивное влияние TARC/CCL17 "регламентируется" исходной (до постановки витральных экспериментов) функциональной активностью клеточного иммунитета, которая, в свою очередь, зависит от наличия перенесенного туберкулеза легких.

Современное учение о воспалении учитывает, что иммунный ответ всегда сопровождает изменение гемостатических реакций в очаге воспаления и активация фибринолиза (Hurley J.V., 1999). Так, в частности, иммуноциты путем секреции активатора плазминогена регулируют фибринолитическую активность на уровне тканей, а бактериальные LPS стимулируют синтез альвеолярными макрофагами активатора плазминогена (Etoh Т. et al., 2001).

Нами выявлены существенные различия в воздействии лейкоцитов на фибринолитическую активность аутологичной плазмы у здоровых и больных ХОБЛ. Так, если в группе здоровых людей добавление лейкоцитов к эуглобу-линовому сгустку ускоряет лизис последнего на 25,30 ± 1,03 %, то у больных 1-й группы - только на 11,37 ± 0,82 % (р < 0,001), а у больных 2-й группы - на 4,51 ± 0,51 % (р < 0,001). Установлено также, что под влиянием преинкубация мононуклеаров с TARC/CCL17 у больных как 1-й, так и 2-й групп лейкоциты достоверно снижают способность потенцировать фибринолитическую активность: у больных 1-й и 2-й групп ФАЛ снижается соответственно на 18,8 % (р < 0,05) и 53,9 % (р < 0,001). Указанные факты свидетельствуют, что наличие перенесенного туберкулеза легких в анамнезе у больных ХОБЛ способствует существенному углублению дисбаланса функциональной интеграции системы

мононуклеарных лейкоцитов и системы фибринолиза на уровне тканей (очага воспаления), куда активно мигрируют лейкоциты из системного кровотока.

Таким образом, нами установлено, что у больных ХОБЛ имеет место xeMOKHH(TARC/CCLНезависимая ингибиция активирующего влияния лейкоцитов на фибринолитическую активность эуглобулиновой фракции аутоло-гичной плазмы, что расценивается нами как существенный механизм дисбаланса системы гемокоагуляция/фибринолиз у больных ХОБЛ, препятствующий своевременному разрешению воспалительного процесса в бронхолегоч-ной системе.

Подчеркивая сложность формирования лечебной тактики у больных ХОБЛ, перенесших туберкулез легких, представляется целесообразным еще раз подчеркнуть, что в ряду возможных механизмов быстрого прогрессирования ХОБЛ у подобных больных центральное место занимает дисбаланс цитокино-вого гомеостаза, выполняющий при туберкулезе важную саногенетическую ("антимикобактериальную") миссию, а при ХОБЛ - патогенетическую, способствующую поддержанию хронического воспалительного процесса в бронхоле-гочной системе (Fortes A. et al., 2005; Cagatay T. et al., 2005). В этой связи нужно упомянуть, что попытки использования "антицитокиновой стратегии" у больных ХОБЛ, перенесших туберкулез легких, привело к развитию серьезного осложнения - реактивации скрытой туберкулезной инфекции за счет уменьшения субпопуляции и функциональной активности "антимикобактериальных" CD4+ Т-клеток памяти, способных подавлять микобактерии путем синтеза 1FN-у (Hamdi H. et al., 2006). Указанные факты свидетельствуют, что разработка препаратов с более селективной антицитокиновой активностью должна дополняться поиском новых терапевтических "мишений" за счет углубления понимания цитокин-ассоциированных патогенетических механизмов развития заболеваний.

Результаты представленных в предыдущих разделах работы экспериментов in vitro, на наш взгляд, убедительно свидетельствуют о целесообразности коррекции TARC/CCL17-индуцированного синтеза провоспалительных цито-кинов на уровне тканей бронхиального эпителия прежде всего у больных ХОБЛ, перенесших туберкулез легких.

В этой связи, по нашему мнению, первоочередной задачей становится изучение влияния на TARC/CCL 17-зависимые механизмы патогенеза ХОБЛ основных бронходилататоров, рекомендуемых в качестве базисной терапии ХОБЛ современными положениями GOLD (2007) - р2-агонистов, антихолинер-гических препаратов короткого и длительного действия, теофиллинов и комбинации этих препаратов.

Для оценки клинической анти-ТАЯС/ССЬИ-активности в качестве комбинированного препарата для использования в комплексной терапии обострения ХОБЛ I-II степени тяжести у лиц, перенесших туберкулез легких (3-я группа), нами выбран Беродуал, сочетающий два компонента - ипратропий и фено-терол. При выборе препарата ксантинового ряда нами выбран препарат нового поколения - доксофиллин (аэрофиллин).

Для оценки клинической анти-TARC/CCL 17-активности из группы ксан-тинов для использования в комплексной терапии обострения ХОБЛ I-U степени тяжести у лиц, перенесших туберкулез легких (4-я группа), нами использовался аэрофиллин по 1 табл. 2 раза в день курсом 21 день.

Для оценки клинической анти-TARC/CCL 17-йктивности комбинированной бронхолитической терапии в комплексном лечении обострения ХОБЛ 1-Й степени тяжести у лиц, перенесших туберкулез легких (5-я группа), нами использовалась комбинация Беродуала (по 2 ингаляции 3 раза в день курсом 21 день) и аэрофиллина (по 1 табл. 2 раза в день курсом 21 день).

У всех больных 3-й, 4-й и 5-й групп обострение ХОБЛ не имело клинико-лабораторных признаков инфекционного характера, поэтому в комплексную терапию антибактериальные препараты им не включались. В лечении больных указанных групп не использовались также глюкокортикоиды на протяжении последних 6-ти месяцев.

При проведении патентного поиска нами установлено, что в научной литературе (по материалам Medline) опубликованы результаты только одного исследования, документирующего, что агонисты Рг-адренорецепторов могут уменьшать LPS-индуцированный синтез TARC/CCL17 клетками бронхиального эпителия (Hung С-Н. et al., 2008). г

Нами установлено, что у больных ХОБЛ, перенесших туберкулез легких, уровень TARC/CCL17 в индуцированной мокроте при обострении хронического неспецифического заболевания (3-я - 5-я группы) в 7,3-7,1 раз (р < 0,001) выше, чем у больных со стабильным течением заболевания (2-я группа).

Установлено также, что под влиянием 3-х недельного курса применения комбинированного препарата беродуал (3-я группа) исследованный показатель достоверно снижается на 12,9 % (р < 0,001), а под влияем курса аэрофиллина (4-я группа) - на 26,0 % (р < 0,001), ч то также достоверно ниже, чем у больных 3-й группы. Таким образом, нами установлено, что аэрофиллин у больных ХОБЛ, перенесших туберкулез легких, оказывает достоверно более выраженное влияние на регионарный (эндобронхиальный) уровень хемокина TARC/CCL17 чем препарат, сочетающий два компонента - ипратропий и фено-терол. •

У больных 5-й группы, получавших как беродуал, так и аэрофиллин, под влиянием проводимой терапии уровень TARC/CCL17 в индуцированной мокроте снижается в 2,2 раза (р < 0,001), что может свидетельствовать о суммировании анти-TARC/CCL 17-активности каждого из компонентов комплексной терапии - беродуала и аэрофиллина.

У больных ХОБЛ, перенесших туберкулез легких, уровень провоспали-тельного цитокина TNF-a в индуцированной мокроте при обострении хронического неспецифического заболевания (3-я - 5-я группы) в 5,9-5,7 раз (р < 0,001) выше, чем у больных в фазе ремиссии со стабильным течением заболевания (2-я группа). Под влиянием 3-х недельного курса применения комбинированного препарата беродуал (3-я группа) исследованный показатель достоверно снижается на 18,3 % (р < 0,001), а под влияем курса аэрофиллина (4-я группа) - на

20,8 % (р < 0,001), что существенно не отличается от соответствующего этапа исследования у больных 3-й группы, получавших беродуал.

Таким образом, нами установлено, что аэрофиллин и беродуал у больных ХОБЛ, перенесших туберкулез легких, оказывают сходное (анти-ТОТ-а-активное) влияние на регионарный (эндобронхиальный) уровень цитокина.

У больных 5-й группы, получавших как беродуал, так и аэрофиллин, под влиянием проводимой терапии уровень ТЫИ-а в индуцированной мокроте снижается на 45,4 % (р] - рз < 0,001), что может свидетельствовать о суммировании антицитокиновой (в отношении ТЫР-а) активности каждого из компонентов комплексной терапии - беродуала и аэрофиллина.

Уровень провоспалительного цитокина 1Ь-1р в индуцированной мокроте у больных ХОБЛ (перенесших туберкулез легких) при обострении хронического неспецифического заболевания (3-я - 5-я группы) в 4,9-4,7 раз (р < 0,001) выше, чем у больных 2-й группы. Под влиянием курса лечения бероду-алом (3-я группа) исследованный показатель достоверно снижается на 27,9 % (Р1 < 0,001), а под влиянием курса аэрофиллина (4-я группа) - на 9,5 % (р| < 0,01), что существенно меньше в сравнении с соответствующим этапом исследования у больных 3-й группы, получавших беродуал. Таким образом, нами установлено, что аэрофиллин у больных ХОБЛ, перенесших туберкулез легких, оказывают существенно менее выраженное, чем беродуал ингибкру-ющее влияние на регионарный (эндобронхиальный) уровень провоспалительного цитокина 1Ь-1р. У больных 5-й группы, получавших как беродуал, так и аэрофиллин, под влиянием проводимой терапии уровень 1Ь-1 р в индуцированной мокроте снижается на 30,0 % (р! и р3 < 0,001), но существенно не отличается от соотвествующего показателя у больных 3-й группы, получавших беродуал. Таким образом, нами установлено, что у больных ХОБЛ, перенесших туберкулез легких, при комбинитрованном исмользовании беродуала и аэрофиллина суммирования антицитокиновой (в отношении 1Ь-1р) активности не наблюдается.

Нами также установлено, что у больных 2-й группы уровень лимфокина 1Ь-4 в индуцированной мокроте составляет 8,62 ± 0,52 пг/мл на ед. белка, а при обострении хронического неспецифического заболевания (3-я - 5-я группы) снижается и определяется в диапазоне чувствительности тест-системы лишь в части проб. л

Под влиянием курса лечения беродуалом (3-я группа) и аэрофиллина (4-я группа), а также комбинированной терапии (5-я группа) исследованный показатель входит в диапазон чувствительности тест-системы, но остается существенно ниже, чем у больных 2-й группы.

Нами также установлено, что у больных 3-я - 5-я групп ФАЛ периферической крови при обострении хронического неспецифического заболевания в 2,0-2,1 раза (р < 0,001) ниже, чем у больных в фазе ремиссии со стабильным течением заболевания (2-я группа). Под влиянием 3-х недельного курса применения комбинированного препарата беродуал (3-я группа), а также под влиянием курса аэрофиллина (4-я группа) исследованный показатель существенно не ме-

няется. Вместе с тем у больных 5-й группы, получавших как беродуал, так и аэрофиллин, под влиянием проводимой терапии ФАЛ достоверно возрастает в сравнении не только с первым этапом исследования (до начала лечения), но и в сравнении с больными 2-й группы - на 52,8 % (р < 0,05).

Эти факты свидетельствуют, что при комбинированной терапии, включающей Рз-агонист + антихолинергический препарат + доксофиллин (аэрофиллин) имеет может иметь место взаимное потенцирование влияния на функциональную (фибринолитическую - синтез активатора плазминогена) активность лейкоцитов.

Указанные лабораторные сдвиги сопровождались позитивной динамикой ОФВ|, уменьшением одышки, кашля и проявлений гипокинетического типа центральной гемодинамики, а также облегчением отделения мокроты и/или снижение ее суточного объема.

Таким образом, нами установлено, что при обострении (неинфекционного характера) ХОБЛ у больных после клинического излечения туберкулеза легких в сравнении со стабильным течением ХОБЛ у подобных больных выявлено многократное возрастание регионарного (эндобронхиального) уровня хемокина TARC/CCLI7 а также провоспалительных цитокинов IL-ip и TNF-a с одновременным снижением уровня цитокина с антивоспалительной активностью IL-4.

Результаты наших исследований позволяют также констатировать преимущество применения комбинированного лечения обострения ХОБЛ с использованием р2-агониста и антихолинергического препарата (беродуал), а также доксофиллина (аэрофиллин) с целью коррекции регионарного (эндобронхиального) дисбаланса цитокинового гомеостаза, а также нарушений функциональной интеграции систем иммунитета и гемостаза (по показателю ФАЛ). Выявлена также клиническая эффективность комбинированного лечения обострения ХОБЛ с использованием беродуала и доксофиллина (аэрофиллина) для сокращения сроков лечения обострения заболевания у лиц, перенесших туберкулез легких.

ВЫВОДЫ

1. Наличие перенесенного туберкулеза легких у больных ХОБЛ характеризуется существенным повышением уровней TARC/CCL17 в системном кровотоке, а также возрастанием LPS-индуцированного синтеза TARC/CCL17 клетками бронхиального эпителия (в культурапьной экспериментальной модели), что может способствовать хронизации воспалительного процесса в тканях бронхолегочной системы.

2. У больных ХОБЛ доказана возможность TARC/CCL17-индyциpoваннoгo синтеза провоспалительных цитокинов TNF-a и JL-ip клетками эпителия бронхов (в достоверно большей степени, чем под влиянием бактериального LPS). Наличие перенесенного туберкулеза легких у больных ХОБЛ характеризуется существенным нарастанием ТАЯС/ССХ17-индуцированного синтеза цитокинов TNF-a и IL-1 р.

3. Выявлено оппозитное влияние TARC/CCL17 на синтез лимфокина с анти-

воспалительной активностью 1Ь-4 клетками бронхиального эпителия: индуцирующее синтез влияние у больных ХОБЛ и ингибирующее синтез лимфо-кина влияние у больных ХОБЛ, перенесших туберкулез легких. Последнее, по нашему мнению, документирует участие хемокина ТАЯС/ССЬП в формировании цитокинового дисбаланса на уровне тканей бронхов в сторону преобладания уровня цитокинов с провоспапительной активностью у подобных больных.

4. Доказано существование ТАЯС/ССЬ17-ассоциированного повышения синтеза активной формы ТвЯ-Р! клетками бронхиального эпителия у больных ХОБЛ, что формирует условия для развития и прогрессирования пневмо-фиброза. Перенесенный туберкулез легких является фактором отягощения нарастания ТАЯС/С'СЫ7-индуцированного уровня активной формы ТОИ-р! на уровне тканей бронхов.

5. Выявлено наличие системы ТАЯС/ССЫ 7-ассоциированного контроля функциональной активности иммунной системы у больных ХОБЛ, которая характеризуется влиянием на неспецифическую супрессорную активность лимфоцитов и уровень СЭ14+ В-клеток в периферической крови. Иммуно-активное влияние ТАЯС/ССЫ7 "регламентируется" исходной (до постановки витральных экспериментов) функциональной активностью клеточного иммунитета, которая, в свою очередь, зависит от наличия перенесенного туберкулеза легких.

6. Наличие перенесенного туберкулеза легких у больных ХОБЛ характеризуется статистически значимым ТАЯС/ССХП-индуцированным углублением дисбаланса функциональной интеграции системы мононуклеарных лейкоцитов и системы фибринолиза, что формирует условия для нарушения рекана-лизации бронхов и хронизации воспалительного процесса в тканях бронхо-легочной системы.

7. Дано патофизиологическое обоснование новой терапевтической цели базисной прогивоспалительной терапии ХОБЛ у больных, перенесших туберкулез легких - снижение как системного уровня хемокина ТАЯС/ССЬ17, так и синтеза хемокина на уровне тканей бронхов.

8. Доказана клиническая эффективность применения комбинированного лечения обострения ХОБЛ с использованием |};-агониста и антихолинергический препарат (беродуал), а также доксофиллина (аэрофиллина) для коррекции регионарного (эндобронхиального) дисбаланса цитокинового гомеостаза, а также нарушений функциональной интеграции систем иммунитета и гемостаза (по фибринолитической активности лейкоцитов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения тяжести течения ХОБЛ у лиц, перенесших туберкулез легких, рекомендуется оценка системного уровня хемокина ТАИС/ССЫ 7.

2. У больных ХОБЛ, перенесших туберкулез легких, формирование лечебной тактики необходимо проводить с учетом наличия ТАИС/ССЬП-индуцированного цитокинового дисбаланса. Коррекция последнего в ком-

плексной терапии ХОБЛ позволит повысить эффективность базисной терапии заболевания.

3. Для коррекции цитокинового дисбаланса при обострении ХОБЛ 1-11 степени тяжести у лиц, перенесших туберкулез легких, рекомендуется использование курса комбинированной бронхолитической терапии, включающей использование беродуала (по 2 ингаляции 3 раза в день) и аэрофиллина (no 1 табл. 2 раза в день) курсом 21 день.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ivanova Y.V. Effect of medications of various groups on pro-inflammatory ceto-kine TNF-a level in induced sputum in patients with acute COPD affected by lung Tb / Y.V. Ivanova // The Pharma Innovation journal. - 2014. - Vol. 3, № 1 -P. 77 - 79.

2. Иванова Я.В. Влияние различных схем лечения на уровень провоспалитель-ного цитокина TNF-альфа в индуцированной мокроте при обострении ХОБЛ у лиц, перенесших туберкулез легких / Я.В. Иванова // Буковинский медицинский вестник. - 2013. - Т. 17, № 1(65).-С. 38-41.

3. Иванова Я.В. Влияние препаратов различных групп на уровень TARC/CCL17 в индуцированной мокроте при обострении ХОБЛ у лиц, перенесших туберкулез легких / Я.В. Иванова // Крымский терапевтический журнал.-2012,- № 2(19). - С. 103 - 105.

4. Иванова Я.В. Хемокин индуцированный синтез TNF-a клетками эпетелия бронхов больных ХОБЛ, перенесших туберкулез легких / Я.В. Иванова, М.Н. Гришин // Туберкулез, легочной болезни, ВИЧ-инфекция. - 2011. -№4(07).- С. 60-63.

5. Иванова Я.В. Влияние препаратов различных групп на уровень TARC/CCL17 и про- и антивоспалительных цитокинов в индуцированной мокроте при обострении хронического обструктивного заболевания легких у лиц, перенесших туберкулез легких / Я.В. Иванова // Украинский пульмонологический журнал. - 2013. - Приложение №3. - С. 127.

6. Иванова Я.В. Тимус-ассоциированный регуляторный хемокин (TARC/CCL17) как регулятор регионарного (эндобронхиального) провоспа-лительного цитокинового потенциала у больных хроническим обструкгив-ным заболеванием легких / Я.В. Иванова // Сборник тезисов докладов VI Национального конгресса "Человек и лекарство - Украина". 21-22 марта 2013 г.-Киев, 2013.-С. 23.

7. Иванова Я.В. Хемокин-зависимое нарушение регионарного (эндобронхиального) уровня провоспалительных цитокинов у больных хроническим об-структивным заболеванием легких (ХОБЛ), перенесших туберкулез (TBC) легких / Я.В. Иванова // Туберкулез, легочной болезни, ВИЧ-инфекция. -2013,- Приложение № 1.-С. 18.

8. 1ванова Я.В. TARC/CCL17-ja(K^Ha експреая CD14+ рецептора .шмфоцита-ми у хворих ¡з ХОЗЛ теля клшчного вшпковування туберкульозу легень / Я.В. 1ванова // Зб1рник робгг науково-практичноУ конференцп "Сучасж аспе-

кти даагностики i л1кування захворювань внутр1шшх оргашв". 10 жовтня 2012 р., м. Терношль. -Терношль, 2012. - С. 58-59.

АННОТАЦИЯ

Иванова Я.В. Хемокин-зависимые патогенетические механизмы про-гресснрования хронической обструктивной болезни легких у больных, перенесших туберкулез легких и их коррекция. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.25 - пульмонология. - Крымское республиканское учреждение "Научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М.Сеченова", Государственное учреждение "Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского". -Ялта, Симферополь, 2014.

Диссертация посвящена изучению особенностей TARC/CCL17-ассоциированного дисбаланса цитокинового гомеостаза у больных ХОЗЛ, перенесших туберкулез легких. Разработан и внедрен в клиническую практику метод комбинированной терапии обострения ХОЗЛ у лиц, перенесших туберкулез легких для коррекции выявленных хемокин-зависимых нарушений, с использованием р2-агониста, антихолинергического препарата, а также доксо-филлина для коррекции регионарного (эндобронхиального) дисбаланса цитокинового гомеостаза и нарушений функциональной интеграции систем иммунитета и гемостаза.

Для решения поставленных задач было обследовано 142 больных с обострением ХОЗЛ (1 - II степени тяжести), разделенных на группы в зависимости от перенесенного туберкулеза легких, а также в зависимости от использованных лекарственных средств, включая средств базисной терапии ХОЗЛ, и их комбинаций в лечении.

При проведении исследований, в частности, использовался метод культивации клеток эпителия бронхов в присутствии человеческого рекомбинантного TARC/CCL17 (Sigma-Aldrich, USA), а также преинкубация мононуклеарных лейкоцитов с рекомбинантным хемокином.

Установлено, что наличие в анамнезе перенесенного туберкулеза легких у больных ХОЗЛ характеризуется существенным повышением уровней TARC/CCL17 как в системном кровотоке, так и на регионарном (эндобронхи-альном) уровне. Оценка системного уровня хемокина TARC/CCL17 может использоваться для уточнения тяжести течения ХОЗЛ у лиц, перенесших туберкулез легких.

Обсуждается участие хемокина TARC/CCL17 в формировании цитокинового дисбаланса на уровне тканей бронхов и доказана возможность TARC/CCL17-nwiyuHpOBaHHoro синтеза провоспалительных цитокинов TNF-a и IL-1 ß клетками эпителия бронхов. Наличие перенесенного туберкулеза легких у больных ХОЗЛ характеризуется существенным нарастанием TARC/CCL17-индуцированного синтеза провоспалительных цитокинов клетками бронхиального эпителия, а также синтез лимфокина IL-4.

Доказано существование TARC/CCL17-ассоциированного повышения синтеза активной формы трансформирующего фактора роста (TGF-pi) клетками бронхиального эпителия у больных ХОЗЛ, что формирует условия для развития и прогрессирования пневмофиброэа. Перенесенный туберкулез легких выступает фактором отягощения нарастания дисбаланса TGF-pi на уровне тканей бронхов.

Выявлена способность TARC/CCLI7 влиять на активность клеточного иммунитета, а также на функциональную интеграцию системы мононуклеар-ных лейкоцитов и системы фибринолиза.

Дано патофизиологическое обоснование новой терапевтической цели базисной противоспалительной терапии ХОЗЛ у больных, перенесших туберкулез легких - снижение как системного уровня хемокина TARC/CCL17, так и синтеза хемокина на уровне тканей бронхов. Коррекция TARC/CCL 17-индуцированного цитокинового дисбаланса в комплексной терапии ХОЗЛ позволит повысить эффективность базисной терапии заболевания.

У больных ХОЗЛ, перенесших туберкулез легких, формирование лечебной тактики необходимо проводить с учетом наличия TARC/CCL 17-индуцированного цитокинового дисбаланса.

Обоснована целесообразность использования для коррекции цитокинового дисбаланса и нарушений функциональной интеграции систем иммунитета и гемостаза при обострении ХОЗЛ I-II степени тяжести у лиц, перенесших туберкулез легких, курса комбинированной бронхолитической терапии, включающей использование беродуала (по 2 ингаляции 3 раза в день) и аэрофиллина (по 1 табл. 2 раза в день) курсом 21 день. Доказана клиническая эффективность указанной комбинированной терапии для сокращения сроков лечения обострения заболевания у больных ХОЗЛ, перенесших туберкулез легких.

Ключевые слова: хемокин TARC/CCL17, хроническое обструктивное заболевание легких, туберкулез легких.

SUMMARY

Ivanova Y.V. Chemokine-dependent pathogenic mechanisms of progression of chronic obstructive pulmonary disease in patients with history of lung tuberculosis and their correction. - Manuscript.

The thesis for competition for scientific degree of Candidate of Medical Science, specialty 14.01.25 - pulmonology. - The Crimea Republican Institution "Scientific Research Institute of Physical Methods of Treatment and Medical Climatology named after Sechenov I.M." and the State Institution "Crimea State Medical University named after S.I. Georgievsky". - Yalta, Simferopol, 2014.

Results of the thesis disclose the peculiarities of thymus- and activation-regulated chemokine (TARC/CCL 17)-associated misbalance of cytokine homeostasis in patients with COPD and history of lung tuberculosis. The method of combined therapy of COPD exacerbation in patients with history of lung tuberculosis for the correction of chemokine-dependent disorders was developed and introduced into clinical practice, with the usage of Pi-agonist, cholinolytics, and doxophylline for the cor-

rection of regional (endobronchial) misbalance of cytokine homeostasis and disorders of functional integration of hemostasis and immune system.

The possibility of TARC/CCL 17-induced synthesis of pro-inflammatory cytokines ofTNF-a and IL-ip by bronchial epithelium was proved. History of lung tuberculosis in patients with COPD is characterized by significant increase of TARC/CCL17-induced synthesis of pro-inflammatory cytokines was proved in patients with COPD.

The TARC/CCL17-assotiated regulation of functional activity of immune system in patients with COPD was revealed, which is characterized by the influence upon non-specific suppressor' activity of lymphocytes and level of CD14+ B-cells in peripheral blood.

History of lung tuberculosis in patients with COPD is characterized by a statistically significant TARC/CCL 17-induced worsening of misbalance of functional integration of fibrinolytic and mononuclear systems. It creates the conditions for impaired patency of the bronchi and chronic inflammation in tissues of bronchopulmonary system.

New therapeutic aim of basic anti-inflammatory therapy of COPD in patients with history of lung tuberculosis is to decrease of TARC/CCL17 levels in systemic circulation and chemokine synthesis in bronchial tissues that was pathophysiological-ly grounded.

Keywords: thymus- and activation-regulated chemokine, chronic obstructive pulmonary disease, lung tuberculosis.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИИНТхелп. - неспецифическая хелперная функциональная активность лимфоцитов

ИИНТсупр - неспецифическая супрессорная функциональная активность

лимфоцитов Клетки Th 1 - субпопуляция лимфоцитов Клетки Th2 - субпопуляция лимфоцитов КонА - конканавалин А ЛН - легочная недостаточность ОФВ| - объем форсированного выдоха за 1 секунду ПИ - пролиферативный индекс ТВС - туберкулез

ФА - фибринолитическая активность

ФАЛ - фибринолитическая активность лейкоцитов;

ФГА - фитогемагглютинин, митоген

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭТ - эндотоксин

CD (cluster of differentiation) - кластер дифференцировки GOLD - The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease IL - интерлейкин

LPS - липополисахариды (эндотоксин)

LPS-ИИНТсуцр. - LPS-индуцированная супрессорной функциональная

активность лимфоцитов LPS-MHHTxilihi.- LPS-индуцированная хелперная функциональная

активность лимфоцитов TARC/CCL17 - тимус-ассоциированный регуляторный хемокин TGF-P - трансформирующий фактор роста р TNF-a-туморнекротический фактор a

н- 1 5452

2014341952

Подписано в печать 20.10.2014 г. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Физ. печ. л. 0.9. Усл.-печ. л. 0,9. Тираж 100 экч. Зак. № 455.

Отпечатано п издательском центре КГ МУ имени С.И. Геортевского г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7

2014341952