Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-иммунологическое обоснование и эффективность иммунотропной терапии при обострении хронической обструктивной болезни легких

005001637

На правах рукописи

Миндубаев Рамиль Зиннурович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Нижний Новгород 2011

005001637

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)».

доктор медицинских наук, доцент Постникова Лариса Борисовна

доктор медицинских наук, профессор Варварина Галина Николаевна -ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (Нижний Новгород)

доктор медицинских наук, профессор Новиков Юрий Константинович ФУВ ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (Москва)

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «24» ноября 2011 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития России» по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан «21» октября 2011 г.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Ю.А. Орлова

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - важнейшая причина нарушения здоровья и смертности во всем мире (GOLD, 2009). По данным ВОЗ в Европейских странах с высоким уровнем курения распространенность ХОБЛ составляет 80-100/1000 населения. При этом в среднем распространенность ХОБЛ в мире - около 9/1000, а летальность находится на пятом месте среди ведущих причин смерти.

Механизмы развжия ХОБЛ многогранны, а особенности нарушений провоспалительных биомаркеров связывают с тяжестью болезни и клиническими фенотипами (Chang K.F., 2008). Предметом обсуждения патогенеза ХОБЛ в последние годы служит роль нарушений врожденного и адаптивного иммунного ответа под влиянием курения и других экологических факторов. Результаты опубликованных исследований свидетельствуют об участии клеточных и молекулярных составляющих иммунной системы в патогенезе ХОБЛ, а само заболевание предлагается рассматривать как аутоиммунную болезнь в ответ на курение табака (Tsoumakidou М., 2011; Manuel G, 2009; Lee SH, 2007; CosioMG, 2005; Agusti A, 2003).

Основа респираторных изменений при ХОБЛ - это воспаление малых воздухоносных путей, при этом воспаление также протекает в крупных бронхах, легочной ткани, легочных сосудах и плевре (Barnes P.J., 2009; Rosh N., 2007). Одновременно в крови у больных ХОБЛ выявляют повышенные уровня маркеров воспаления (СРБ, фибриноген, лейкоциты, ИЛ-ф, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а), что свидетельствует о значимости системного воспаления (Domagafa-Kulawik J., 2011; Kazuhiro I, 2009; Henson P.M., 2006). Предполагается, что взаимосвязь между местным и системным иммунным ответом при ХОБЛ осуществляют стрессиндуцированные цитокины, свободные радикалы, растворимые молекулы адгезии и др., высвобождаемые из клеток бронхолегочной системы в системную циркуляцию, а также секретируемые гранулоцитарными клетками, Т-лимфоцитами крови и клетками-предшественниками в костном мозге (Barnes P.J., 2009). В тоже время, современные данные о состоянии иммунной системы в целом и функционировании компонентов иммунитета фрагментарны, что, требует дальнейшего уточнения.

Особенности клинических проявлений, состояние клеточных факторов иммунитета и цитокинов при ХОБЛ заслуживают особого внимания и глубокого изучения. Необходимо уточнение схемы иммунопатогенеза при ХОБЛ на основе оценки параметров иммунной системы и обоснование показаний для иммунотропной терапии. Исходя из изложенного, актуальным является проведение комплексного анализа клинических, функциональных и иммунологических показателей у больных с ХОБЛ для оптимизации диагностики и лечения. Цель исследования

Изучить состояние системы провоспалительных цитокинов и мононуклеарных клеток, несущих дифференцировочные антигены, для оптимизации диагностики активности и тяжести хронического воспаления, оценить клинико-иммунологическую эффективность иммуномодулятора дезоксирибонуклеата натрия у пациентов с обострением ХОБЛ. Задачи исследования.

1. Провести тестирование содержания провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8, у- ИНФ) в крови у пациентов с обострением ХОБЛ.

2. Исследовал, относительное число СЕ>4+, С08+, СШ5+, С[)38+, С095+, С050+, С054+, НЬА-1+, НЬЛ-ОЯ+ мононуклеарных клеток в крови у больных с обострением ХОБЛ.

3. Определить суммарную концентрацию метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха у больных на различных стадиях ХОБЛ в период обострения.

4. Изучить корреляционную связь между компонентами иммунной системы и показателями вентиляционной функции легких при обострении ХОБЛ.

5. Провести сравнительную оценку клинико-иммунологической эффективности ингаляционной формы иммуномодулятора дезоксирибонуклеата натрия у больных с обострением ХОБЛ.

Научная новизна.

1. Впервые проведено одновременное комплексное сравнительное изучение содержания провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8, ИНФ-у) и субпопуляционного состава мононуклеарных клеток (С04+, С08", С0254, С038+, СЮ5+, СТ>50+, СЭ54+, НЬА-Г, НЬЛ-БЯ4) в крови у больных с обострением ХОБЛ П и Ш стадии.

2. Выявлены тесные ассоциации между активацией системы провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8, ИНФ-у), дисбалансом с>бпопуляций мононуклеарных клеток (С04+, С08+, С0254, С038+, СШ5+, С0504, С054+, НЬА-Г4, НЬА-ОГГ) на системном уровне и нарушениями

вентиляционной функции легких у пациентов с обострением ХОБЛ II и III стадии, что отражает роль изучаемых клеточных и молекулярных компонентов иммунитет в прогрессировал™ бронхообструкции и хронического воспаления при ХОБЛ.

3. Продемонстрировано влияние нитрозильного стресса по результатам оценки уровня метаболитов оксида азота (N027X03) в конденсате выдыхаемого воздуха на активацию системы провоспалигельных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8, ИНФ-у) крови, изменение субпопуляционного состава циркулирующих мононуклеарных клеток, ухудшение бронхиальной проходимости и нарастание гиперинфляции у больных с обострением ХОБЛ.

4. Впервые в сравнительном аспекте изучена клинико-иммунологическая эффективность ингаляционной формы иммуномодулятора дезоксирибонуклеата натрия у больных с обострением ХОБЛ, что позволило расширить показания для его применения не только в качестве иммуномодулятора, но с целью противовоспалительной терапии. Практическая ценность работы.

1. Для обоснования иммунотропной терапии у больных с обострением ХОБЛ II и Ш стадии рекомендовано определение в крови процентного содержания CD4+, CD8+, CD25+, CD95+ T-клегок, величины иммунорегулирующего индекса (CD4VCD84), коэффициента активации лимфоцитов (CD257CD95*) и уровня провоспалигельных цитокинов ФНО-а, ИЛ-8, ИНФ-у.

2. Показанием для использования иммуномодулятора дезоксирибонуклеата натрия в составе стандартной терапии у пациентов с обострением ХОБЛ П и Ш стадии служит: одновременное снижение в крови процентного числа CD4+ Т-клеток и индекса CD4+/CD8+, увеличение относительного количества CD8+, CD25+, CD95+ Т-лимфоцитов и коэффициента CD25+/CD95+, избыточное содержание ФНО-а, ИЛ-8, ИНФ-у в циркуляции, нарастание суммарной концентрации нитратов/нитритов в конденсате выдыхаемого воздуха

3. В качестве иммунотропной терапии у больных с обострением ХОБЛ рекомендован курс небулайзерных ингаляций 0,25% раствора ДНК-натрия по 3 мл в течение 10 дней.

4. Предлагаемый метод лечения обострений ХОБЛ П и Ш стадии с использованием топической формы раствора ДНК-натрия лишён побочных эффектов и может проводшься в любых амбулаторных и стационарных учреждениях системы здравоохранения. Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Основу патогенеза ХОБЛ составляет иммунозависимый воспалительный процесс, обусловленный увеличением содержания провоспалигельных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8, ИНФ-у), изменением субпопуляционного состава мононуклеарных клеток (CD4+, CD8+,

CD25+, CD38+, CD95+, CD50+, CD54+, HLA-Г, HLA-DR4) в крови и повышением эндобронхиального уровня стабильных метаболитов оксида азота

2. Установлена тесная взаимосвязь между степенью вентиляционных нарушений (бронхообструкция, гипервенгиляция) и выраженностью нарушений клеточных компонентов иммунной системы, дисбалансом цигокинов и активностью нигрозильного стресса

3. Введение в комплекс стандартной терапии обострения ХОБЛ иммуномодулятора дезоксирибонуклеата натрия оказывает влияние на показатели клеточного иммунитета, баланс цитокинов, образование стабильных метаболитов оксида азота, что улучшает клиническое течение болезни.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены на 42-й и 43-й научно-практических конференциях слушателей, ординаторов и адъюнктов Инсгшуга ФСБ России (Нижний Новгород, 2008; 2009), XIX и XX Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2009; 2010).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 20 печатных работ, в том числе 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов научных исследований. Структура и объем диссертации. Диссертационная работа в объеме 148 страниц машинописного текста состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками и 21 таблицей. Библиографический указатель включает 202 источников литературы (73 отечественных и 129 иностранных авторов).

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В представленное исследование было включено 97 человек. Из них 30

здоровых некурящих лиц (группа сравнения) и 67 пациентов с обострением ХОБЛ, проходивших обследование на базе МЛПУ «Городская больница №¡28» г. Нижнего Новгорода в 2007-2009 г. Диагноз ХОБЛ во всех случаях устанавливали в соответствии с рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ (GOLD, 2008-2009). Все обследованные лица были разделены на 3 группы. 1-я группа - здоровые некурящие добровольцы (группа сравнения), 2-я группа (п=32) -

пациенты с обострением ХОБЛ II стадии, 3-я группа (п=35) - больные ХОБЛ III стадии. Критерии включения и исключения отражены в таблице 1.

Таблица 1.

Критерии включения и исключения больных в исследование.

Критерии включения Критерии исключения

Мужчины и женщины П40 лет. Возраст моложе 40 лет.

Факторы риска ХОБЛ -курение и/или профессиональные вредности Аллергические заболевания.

Хронический кашель с/без мокроты. Использование системных ГКС до включения в обследование.

Одышка различной степени тяжести Обострение ХОБЛ на фоне пневмонии.

ОФВ[<80%, ОФВ,/ФЖЕЛ<70% после пробы с сальбутамолом. Наличие заболеваний, требующих назначения иммуномодуляторов.

Обострение ХОБЛ II и III стадии Участие в каких-либо клинических исследованиях в течение последнего месяца.

Согласие больного на участие в исследовании. Сопутствующие заболевания -тяжелая сердечная и дыхательная недостаточность, ГЭРБ в стадии обострения, декомпенсированный сахарный диабет, язвенная болезнь желудка, 12-ти перегной кишки в стадии обострения, опухоли, системные заболевания соединительной ткани, психические заболевания, злоупотребление алкоголем.

Отказ больного от приема ингаляций ДНК-натрия.

Выраженность клинических симптомов у пациентов с обострением ХОБЛ оценивали в баллах. Кашель: 0 баллов - нет, 1 - непостоянный утренний, 2 -постоянный утренний, 3 - постоянный в течение дня. Мокрота: - 0 - нет, 1 -слизистая (цвет - светлая, содержание лейкоцитов в мокроте до 10 в поле зрения), 2 - слизисто-гнойная (цвет - желтый, содержание лейкоцитов в мокроте 10-25 в поле зрения), 3 - гнойная (цвет - зеленый, содержание лейкоцитов в мокроте более 25 - 30 в поле зрения). Одышка (Medical Research Council - MRC) - 0 - нет, 1 - при быстрой ходьбе, 2 - приводит к замедлению темпа ходьбы или остановкам при ходьбе по ровной поверхности, 3 - при ходьбе на расстояние до 100 м, 4 - при одевании, в покое.

Тяжесть обострений ХОБЛ определяли по классификации Anthonisen N.R. (1987). I тип обострений ХОБЛ - наличие всех респираторных симптомов

(нарастание одышки, увеличение продукции мокроты, усиление кашля) (if=54/80,6%). ПтипобооренийХОБЛ-два симптома из трех вышеперечисленных (n=7/10,4%). III тип обострений ХОБЛ - один симптом из 3-х вышеназванных, и как минимум один из следующих: (инфекция верхних дыхательных путей 5 дней, лихорадка без других видимых причин, повышение ЧДД/ЧСС на 20%) (if=3/8,9%).

Всем пациентам с обострением ХОБЛ выполняли ЭКГ по стандартной методике в 12 отведениях с помощью системы кардиоанализа ПК 3060 (Краснодар). Анализ электрокардиограмм в группах больных ХОБЛ выявил нарушения, характеризующие, в первую очередь, изменения правых отделов оердиэ (табл. 2)

Исследование спирометрии функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось путем анализа кривой «поток-объем» на компьютерном анализаторе Flowscreen, Erich Jaeger (Германия) с оценкой показателей ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ 1/ФЖЕЛ, 1С (Евд) (табл.2).

Таблица 2.

Характеристика больных с обострением ХОБЛ и лиц группы сравнения.

MeaniSD

Признаки 1-я группа 2-я группа 3-я группа

(п=30) (п=32) (п=35)

Возраст, лет 57,67±ЗД1 53,06±5,16 61,57±4,55

Пол (м/ж) 23/7 24/8 28/7

ИК (пачка/лет) 0 30± 4,3 39,2 ± 6,9

Кашель (баллы) 0 1,97±0,78 2,49±0,66

Мокрота (баллы) 0 1,5±0,92 2,23±0,73

Одышка, MRS (баллы) 0 2,34±0,75 3,29±0,62

ОФВ1 (л/%должн.) 105,67 ±3,88 61,92 ±6,78 40,0 ±6,41

ОФВ 1/ ФЖЕЛ (%) 108,13 ±3,73. 60,71 ±7,04 47,62 ± 14,02

Е в д. (л/% должн.) 110,1 ±2,52 74,78 ±21,43 65,63 ± 15,5

Отклонение электрической оси 0 10(31,25%) 33 (94,3%)

сердца вправо

P-pulmonale во И, III 0 14 (43,75%) 33 (94,3%)

Смещение ST ниже изолинии 0 3 (9,375%) 13(37,1%)

Зубец Q в V,, V2 0 0% 3 (8,57%)

Неполная блокада ПНПГ 0 12(37,5%) 5 (14,3%)

Полная блокада ПНПГ 0 4 (12,5%) 13(37,1%)

Мерцательная аритмия 0 1 (3,125%) 1 (2,86%)

Все пациенты с обострением ХОБЛ получали стандартную терапию в зависимости от степени тяжести. При обострении ХОБЛ II стадии терапия включала бронхолитики через небулайзер (раствор беродуапа 1 мл утро, обед) + ДАИ «Беродуал Н» 2 вдоха вечером через спейсер, антибиотики (зитролид 0,5 гр внутрь 6 дней (амбулаторно) или цефтриаксон 1 гр х 1 раз в сутки в/в 8 дней (стационар); муколитики (амброксол 30 мг х 2 раза в сутки). Терапию обострений ХОБЛ III стадии проводили с использованием бронхолитиков также как и при II стадии ХОБЛ, антибиотиков (цефтриаксон 1 гр х 1 раз в сутки в/в 10 дней), муколитиков (амброксол 30 мг х 2 раза в сутки) и системные ГКС (дексазон 12 мг/сутки в/в 10 дней) с последующим переводом на ингаляционные формы ГКС.

Для уточнения клинико-иммунологической эффективности иммунотропной терапии при обострении ХОБЛ у 21 больного в комплексе со стандартной терапией дополнительно применяли небулайзерные ингаляции иммуномодулятора ДНК-натрия 0,25% - 3,0 мл 1 раз в день 10 ингаляций.

В таблице 3 представлены специальные методы исследования, использованные в работе для диагностики нарушений компонентов иммунной системы.

Таблица 3.

Направления и методы исследований

Направление исследований Методы исследований

Метод получения КВВ По методике получения КВВ с помощью системы для сбора КВВ R-tube (США).

Определение процентного числа мононуклеарных клеток, несущих дифференцировочные антигены (CD4+, CD8+, CD25+, CD38+, CD95+, CD50+, CD54+, HLA-I+, HLA-DR4) в крови. Метод определения CD+ мононуклеарных клеток набором моноклональных антител (НижНИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ) на люминесцентном микроскопе.

Определение суммарной концентрации метаболитов оксида азота (нитраты/ нитриты) в КВВ фотометрическим методом. Модифицированная методика Morris et al., (1963) с восстановлением нитратов до нитритов кадмиевым восстановителем.

Определение содержания ФНО-а, интерлейкина-8, у-интерферон в сыворотке крови. Твердофазный иммуноферментный метод для определения содержания ФНО- а, ИЛ-8, у-ИНФ наборами реагентов «Вектор Бест», Новосибирск.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью прикладных программ «Statistic» 6.0», «MS Excel». Количественные признаки при нормальном распределении записывались в виде «Х±5» (X - выборочное среднее, 6 - стандартное отклонение). Для описания групп, распределение признаков в которых отличалось от нормального, использовались значения медианы, ишеркварлильного размаха, сгандаршой ошибки среднего. При сравнении количественных признаков 2-х независимых групп в случае нормального распределения использовали критерий Стьюденга. Если распределение не соответствовало нормальному при сравнении порядковых признаков использовали [фигерий Манна-Уитни, при парных сравнениях зависимых групп - критерий Вилкоксона Доверительный интервал >95% принимался как статистически значимый. Различия считались статистически достоверными при р<0,05. Сравнение групп по качественным признакам проводилось при помощи критериев Хи-квадрат с поправкой Йейтса на непрерывность или с гомошью двустороннего точного критерия Фишера.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.1 Сравнительное изучение концентрации провоспалителъных цитокинов в крови у больных с обострением ХОБЛ

В настоящем исследовании у пациентов с обострением ХОБЛ и здоровых

лиц проведено сравнительное изучение содержания ФНО-а, ИЛ-8 и ИФН-у в крови. В ходе сравнительного анализа были получены данные, демонстрирующие достоверное повышение концентрации провоспалителъных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8 и ИФН-у) в крови у пациентов с обострением ХОБЛ II и III стадии по сравнению со здоровыми лицами (табл. 4). Выявленные сдвиги цитокинового статуса у больных с обострением ХОБЛ подтверждают роль провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8 и ИФН-у) в генезе хронического воспаления и свидетельствуют об их участии в активации системного воспалительного ответа

Корреляционный анализ зарегистрировал сильные отрицательные связи между концентрацией ФНО-а в крови и параметрами вентиляционной функции (ОФВ,, ОФВ,/ФЖЕЛ, Евд), содержанием системного ИЛ-8 и ОФВ,, ОФВ,/ФЖЕЛ, Евд, а также умеренные ассоциации уровня у-ИФН с ОФВ! и Евд. (табл. 5), что отражает участие избыточного накопления циркулирующих провоспалительных цитокинов в прогрессировании бронхиальной обструкции при обострении ХОБЛ.

Таблица 4.

Содержание ФНО-а, ИЛ-8 и ИФН-у в крови у больных с обострением ХОБЛ (Х±5).

Цитокины (пг/мл) 1 группа (п=30) 2 группа (п=32) 3 группа (п=35)

ФНО-а 10,1±0,32 55,78±9,48 Р1<0,001 120,21±10,93 Р1<0,001 р2<0,001

ИЛ-8 7,52±0,42 71,05±11,71 р,<0,001 140,31±26,92 р,<0,001 р2<0,001

у-ИФН 7,02±0,45 81,07±8,96 р,<0,001 49,35±6,31 р,<0,001 р2<0,001

Примечание: 1 группа - здоровые некурящие лица, 2 группа - ХОБЛ II стадии, 3 группа - ХОБЛ III стадии; р|<0,001 - различия относительно здоровых некурящих лиц; р2<0,001 - различия между 2-ой и 3-ей группами.

Таблица 5.

Корреляционные связи между содержанием цитокинов крови и параметрами ФВД.

Цитокины, пг/мл ОФВ) л ОФВ,,% ОФВ,/ЖЕЛ,% Евд, % Евд, л

ФНО-а г5=-0,86* Г5=-0,89* Г5=-0,84* Г5=-0,75* г5=-0,66*

ИЛ-8 Г5=-0,86* Г5=-0,90* Г5=-0,85* Г5=-0,77* Г5=-0,70*

7-ИФН Г5=-0,45* Г5=-0,41* Г5=-0,44* Г5=-0,53* Г5=-0,60*

Примечание: г8- коэффициент корреляции Спирмена; * - достоверность различий (р<0,001).

Таким образом, к количественным критериям прогрессирования и активности воспаления при обострении ХОБЛ можно отнести не только снижение показателей легочной функции, но и повышение содержания системных флогогенных цитокинов.

1.2. Сравнительное исследование процентного содержания субпопуляций мононуклеарных клеток крови при обострении ХОБЛ

Результаты сравнительного изучения субпопуляций состава мононуклеарных

клеток крови у больных с обострением ХОБЛ (рис.1, 2) продемонстрировали снижение относительного числа СБ4+, С050+, С054+ и НЬА-1+ лимфоцитов и уменьшение

ИРИ (CD4+/CD8+), характеризующее угнетение эффекторных иммунных реакций, что можно рассматривать в качестве критериев супрессии иммунного ответа. С другой стороны, в циркуляции определялось повышение процентного числа CD8 . CD16+. CD38+, CD25+, HLA-DR+h CD95+ Т-лимфоцитов, что демонстрирует активацию иммунных реакций. Установленные разнонаправленные сдвиге в содержании иммунокомпетентных клеток свидетельствуют о дисбалансе иммунных механизмов в пользу агрессивных щтготоксических реакций, что вносит существенный вклад в поддержание и прогрессирование воспаления при обострении ХОБЛ.

Рис. 1. Процентное число С04+, СЭ8+, С016+, С025+, С095+Т-лимфоцитов в крови у больных с обострением ХОБЛ и здоровых некурящих лиц. Примечание: * -различия достоверны по сравнению со здоровыми лищми (р<0,001). 1 группа -здоровые лица; 2 группа- обострение ХОБЛ И стадии; 3 группа- обострение ХОБЛ Ш стадии.

Рис. 2. Процентное содержание СТ)38+, СЭ50+, С054+, НЬА-Г, НЬАТЖ+ Т-лимфоцитов в крови у больных с обострением ХОБЛ и здоровых некурящих лиц. Примечание: как на рис. 1.

■ 1 группа s 2 группа в 3 группа

Ш16+ C02S+ CD95+

«1 группа s 2 группа в 3 группа

■ 1 группа *2 группа ЯЗ группа

45.00 40,00 35.00 30.00 ! 25.00 20.00 15,00 10,00 5,00 0,00

а 1 группа я 2 группа к 3 tpynna

CD50* CD54«

HUH+

HLA-0R+

Изучение взаимосвязей субпопуляций мононуклеарных клеток с функциональными показателями обнаружило достоверные разнонаправленные ассоциации, что свидетельствует о роли иммунокомпегеншых клеток в развитии бронхообструкгивных нарушений при ХОБЛ (табл. 6).

Таблица 6

Корреляционные связи субпопуляций мононуклеарных клеток крови и параметров ФВД

Клетки ОФВ, (л) ОФВ, (%) ОФВ,/ФЖЕЛ Евд (л) Евд (%)

СЭ4+ Г5=0,82* Г5=0,81* г5=0,78* Г5=0,64* Г5=0,71*

СБ8+ Г5=-0,65* Г5=-0,69* Г5=-0,67* Г5=-0,59* г5=-0,61*

СП4+/СЭ8+ Г5=0,80* Г5=0,83* Г5=0,80* Г5=0,64* Г5=0,72*

С038+ г¡=-0,50* г,=-0,49* г ¡=-0,59* г,=-0,47* г,=-0,47*

СШ6+ г,=-0,56* г¡=-0,59 г5=-0,62* г5=-0,63* г5=-0,66*

С025+ Г5=-0,72* г5=-0,74* г,=-0,70* г5=-0,70* Г5=-0,70*

С095+ ге=-0,59* г¡=-0,59* г5=-0,62* Г5=-0,64* г5=-0,60*

СЭ257С095+ Г5=-0,70* Г;=-0,72* Г5=-0,69* Г5=-0,70* г5=-0,69*

С050+ г,=0,58* г,"0,55* г,=0,55* г5=0,63* г,=0,59*

С054+ Г5=0,68* г5=0,66* г5=0,63* г5=0,61* г5=0,66*

Н1А-ОК+ г,=-0,45* г¡=-0,42* г¡=-0,3 4* г¡=-0,42* г,=-0,43*

НЬА-Г г ¿=0,69* г,=0,68* г5=0,63* г5=0,65* г5=0,69 *

Примечание: г5- коэффициент корреляции Спирмена; * - достоверность различий (р<0,001)

Сильные достоверные отрицательные ассоциации наблюдались между числом С04+, С050+, СБ54+, НЬА-1+ мононуклеарных клеток крови, индексом С047С08+ и системной концентрацией ФНО-а, ИЛ-8 (г5 = от - 0,82 до - 0,56; р<0,001), а также определялись умеренные негативные связи сывороточного уровня у-ИФН и вышеперечисленных субпопуляций Т-лимфоцитов при обострении ХОБЛ (г5 = от - 0,68 до - 0,41; р<0,001. Кроме того, активация воспаления у больных ХОБЛ с ОФВ, менее 80% сочеталась с наличием положительных корреляций уровней ФНО-а, ИЛ-8, у-ИФН в крови, числом Т-

лимфоцитов, несущих активационные CD8+, CD38", CD16+, CD25+, CD95+, HLA-DRH маркеры, и коэффициентом Т-клеточной активации (CD25+/CD95+).

Суммируя полученные данные, следует подчеркнуть патогенетическую значимость иммунокомпетентных мононуклеарных клеток в прогрессировании бронхиальной обструкции и хронического воспаления при обострении ХОБЛ.

1.3. Содержание метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха у больных с обострением ХОБЛ

Во многих исследованиях показано, что выдыхаемый оксид азота является

лабильным параметром, поэтому для оценки его уровня предложено определение в биологических средах суммарной концентрации (Г) нитратов и нитритов (NO2 и NO3). В настоящем исследовании было изучено содержание EN02/N03 в КВВ, как интегрального показателя активности нитрозильного стресса в респираторном тракте при обострении ХОБЛ (рис. 3).

мкмоль/мл

12,00

10,00 8,00 6,00 4,00 2,СЮ 0,00

1 группа 2 группа 3 группа

Рис. 3. Суммарная концентрация >Юз/Ы02 в КВВ у здоровых лиц и больных с обострением ХОБЛ. Примечание: группы так же, как на рис. 1. * — различия достоверны по сравнению с группой здоровых некурящих лиц; р<0,001; # -различия достоверны между 2-ой и 3-ей группой; р<0,001.

Сравнительный анализ полученных результатов выявил достоверное увеличение 1М02/М03 в КВВ как у пациентов с обострением ХОБЛ II стадии, так и при тяжелой степени тяжести болезни.

Анализ связей 1М02/1Ч0з в КВВ по отношению к степени бронхиальной обструкции (0ФВ,%, 0ФВ,/ФЖЕЛ) и выраженности гиперинфляции (Евд.) у

больных с обострением ХОБЛ обнаружил существенную отрицательную корреляционная зависимость (rs= -0,75; rs= -0,72; г s= -0,69 - соответственно).

С другой стороны, у больных с обострением ХОБЛ выявлены достоверные позитивные ассоциации IN03/N02 в КВВ и содержания цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8, у-ИФН) в крови (rs=+0,70; rs=+0,74; rs=+0,46).

По результатам корреляционного анализа, определялись достоверные отрицательные связи нитрозильного стресса в воздухоносных путях и процентного числа CD4+, CD50+, CD54+, HLA-Г Т-лимфоцитов в крови (rs=-0,65; rs=-0,60; rs=-0,52; rs=-0,61). Противоположные ассоциации зарегистрированы между IN03/N02 в КВВ и относительным числом системных активационных иммунокомпетентных клеток (CD8+, CD38+, CD16+, CD25+, CD95+ и HLA-DR+ антигены) - rs=0,63; rs=0,49; rs=0,58; rs=0,66; rs=0,5;, rs=0,24.

Таким образом, можно выделить статистически значимое повышение XN03/N02 в воздухоносных путях у больных с обострением ХОБЛ II и III стадии. Также, установлено влияние топического нитрозильного стресса в прогрессирование бронхообструкции, гиперинфляции и системного воспаления, поддерживаемого изменениями многих провоспалительных биомаркеров.

1.4. Оценка клинлко-иммунологической эффективности ДНК-натрия у больных с обострением ХОБЛ

Динамика клинико-фунщиональных показателей у больных с обострением ХОБЛ на фоне терапии. Для определения клинико-иммунологической эффективности иммунотропной

терапии при обострении ХОБЛ 21 больному в комплексе со стандартной терапией

дополнительно назначали небулайзерные ингаляции дезоксирибонуклеата натрия

0,25% - 3,0 мл 1 раз в день 10 ингаляций.

В таблицах 7, 8 представлены результаты сравнительной оценки

респираторных симптомов у больных с обострением ХОБЛ II и III стадии на фоне

различны схем терапии.

Таблица 7.

Динамика респираторных симптомов у больных с обострением ХОБЛ II стадии на

фоне лечения (X ± 8)

Симптомы 1-я группа 2-я группа

исходно (n=21) после (п=21) исходно (п=11) после (п=11)

кашель 2,0 ± 0,77 Р! < 0,001 0,77 ± 0,44 р, < 0,001 р2 = 0,004 2,82 ± 0,6 pi< 0,001 0,82 ±2,16 Pi< 0,001 р2= 0,006 р3 =0,844

мокрота 1,48 ± 0,93 р,< 0,001 0,64 ±0,48 Р!< 0,001 р2= 0,026 1,55 ± 0,93 pt< 0,001 0,31 ±0,5 р,< 0,001 р2= 0,005 р3= 0,008

одышка 2,19 ±0,68 р, < 0,001 1,23 ±0,44 р, < 0,001 р2 = 0,007 2,64 ±0,81 Р!< 0,001 1,27 ±0,65 Pi < 0,001 р2= 0,004 р3 =0,687

Примечание: 1-я группа - пациенты ХОБЛ, получавшие ингаляции физиологического раствора, 2-я группа - пациенты ХОБЛ, получавшие ингаляции раствора ДНК-натрия; р!<0,001 - различия относительно здоровых лиц; р2 -различия между исходными показателями и значениями после терапии; р3 -различий между 1-й и 2-й группами после лечения.

Таблица 8.

Динамика симптомов у больных с обострением ХОБЛ III стадии на фоне терапии _(Х±5)._

Симптомы 1-я группа 2-я группа

исходно (п=25) после (п=25) исходно (п=10) после (п=10)

кашель 2,52 ±0,65 Р! < 0,001 1,09 ± 0,3 р,< 0,001 р2= 0,002 2,40 ± 0,7 Pi <0,001 1,10 ±0,32 P! < 0,001 р2= 0,005 Рз =0,989

мокрота 2,28 ± 0,68 pi< 0,001 1,36 ±0,50 р,<0,001 р2= 0,016 2,10 ±0,88 р, < 0,001 0,60 ± 0,52 р, < 0,001 р2 = 0,005 Рз =0,006

одышка 3,36 ±0,57 р,<0,001 1,73 ± 0,47 Pi< 0,001 р2=0,002 3,10 ±0,74 pi< 0,001 1,20 ±0,42 р,< 0,001 р2= 0,007 Рз =0,018

В ходе лечения в обеих группах обследованных отмечено статистически значимое снижение интенсивности всех симптомов относительно исходных значений. При этом достоверные различия между группами больных ХОБЛ II стадии определялись только для такого признака, как характер мокроты (р=0,008), а при III стадии ХОБЛ статистически значимо изменялся не только характер мокроты (рз =0,006), но и тяжесть одышки (р=0,018).

По данным сравнительного исследования параметров, отражающих бронхообструкгивные нарушения ФВД (ОФВь ОФВ,/ФЖЕЛ), на фоне различных схем терапии достоверных различий между группами не обнаружено. В тоже время, зарегистрированы сгашсшчески значимые изменения такого показателя легочной функции, как емкость вдоха (Евд). В частности, на фоне небулайзерных ингаляций ДНК-натрия Евд. в 1,15 раза (р<0,05) превышала его значения у пациентов 1-й группы.

Динамика содержания провоспалительных цитокипов в крови у больных с обострением ХОБЛ на фоне лечения

У всех пациентов с обострением ХОБЛ II и III стадии после лечения

отмечалось статистически значимое снижение содержания ФНО-а, ИЛ-8 и ИФН-у

в крови по сравнению с исходными величинами (табл. 10, 11).

Таблица 10

Динамика содержания цитокинов в крови у больных ХОБЛ II стадии (X ± 8).

Цитокины Здоровые 1-я группа 2-я группа

(пг/мл) исходно динамика исходно динамика

(п=21) (п=14) (п=11) (п=11)

ФНО-а 10,1±0,32 57,04±9,05 40,65±4,23 53,36±10,27 25,11±3,49

Р!<0,001 р,<0,001 р2=0,001 р,<0,001 р,<0,001 р2=0,003 р3<0,001

ИЛ-8 7,52±0,42 70,12±11,97 57,85±4,76 72,83± 11,54 40,75±2,15

pi<0,001 Р!<0,001 р2=0,008 р,<0,001 р,<0,001 р2=0,003 рз<0,001

у-ИФН 7,02±0,45 79,93±8,50 44,78±2,20 83,24±9,82 32,04±3,35

р,<0,001 р,<0,001 р2=0,001 р,<0,001 р,<0,001 р2=0,003 Рз<0,001

Таблица 11

Динамика содержания цитокинов в крови у больных ХОБЛ III стадии (X ± 8).

Цитокины (пг/мл) Здоровые 1-я группа 2-я группа

исходно (п=25) динамика (п=11) исходно (п=10) динамика (п=10)

ФНО-а 10,1±0,32 119,91±11,1 р,<0,001 76,23±4,42 р,<0,001 р2=0,003 120,95±11,2 р!<0,001 41,15±2,7 р!<0,001 р2=0,005 р3<0,001

ИЛ-8 7,52±0,42 141,20±25,91 pi<0,001 102,05±5,09 р,<0,001 р2=0,003 138,07±30,6 р,<0,001 71,26±4,3 р,<0,001 р2=0,005 р3<0,001

7-ИФН 7,02±0,45 47,81±5,67 р,<0,001 34,57±2,0 р!<0,001 р2=0,003 53,21±6,46 р,<0,001 25,03±1,92 р,<0,001 р2=0,005 р3 <0,001

Примечание: см. таблицу 7.

Однако более выраженное и достоверное снижение изучаемых биомаркеров (в 2-3 раза) установлено в группе больных, дополнительно получавших ингаляции ДНК-натрия по сравнению с 1-й группой.

Следует добавить, что в стадии клинической стабилизации ни в одной из групп пациентов ХОБЛ нормализации концентрации ФНО-а, ИЛ-8 и ИФН-у в крови не достигнуто.

Динамика содержания субпопуляций мононуклеарных клеток у больных с обострением ХОБЛ на фоне лечения

На фоне проводимой терапии значимое увеличение числа С04+ Т-клеток у

пациентов с ХОБЛ II стали было достигнуто только во 2-й группе (р=0,004), а достоверное снижение уровня СБ8+ Т-лимфоцитов отмечалось на фоне стандартной схемы лечения (р=0,002) и при использовании иммунотропной терапии (р=0,005) относительно исходных показателей. Кроме того, достоверное уменьшение по сравнению с исходными данными у всех больных со II стадией ХОБЛ было обнаружено С016+ (1-я группа, р=0,001; 2-я группа, р2=0,003), СЭ25+ (1-я группа, р=0,002; 2-я группа, р<0,003) и СБ95+ Т-лимфоцитов (1-я группа, р=0,001; 2-я

группа, р=0,005). Однако достоверные различия между 1-й и 2-й группами с ХОБЛ II стадии в динамике установлены только для CD16+ (р=0,011), CD25+ (р<0,001), CD95+(p=0,007) мононуклеарных клеток крови.

У пациентов с III стадией ХОБЛ отмечалось более значимое снижение содержания цитотоксических Т-лимфоцитов (CD84), получавших иммунотропный препарат, по сравнению с группой плацебо (р=0,018). В остальном динамика содержания CD4+, CD16+, CD25+ и CD95+ мононуклеарных клеток у данной группы больных (III стадия) не отличалась от пациентов со средней тяжестью болезни.

Содержание циркулирующих CD38+ клеток у больных ХОБЛ II стадии на фоне стандартной терапии достоверно снижалось (р=0,007) и достигало параметров здоровых некурящих лиц. Кроме того, у данной группы пациентов на фоне лечения статистически значимо повышалось число CD5(fи CD54+ клеток (р=0,001 и р=0,003 - соответственно), а также количество HLA-I+ Т-лимфоцитов (р=0,003) по сравнению с исходными значениями. Однако содержание HLA-DR+ клеток крови в 1-й группе после лечения достоверно не изменялось.

При назначении небулайзерных ингаляций раствора ДНК-натрия у пациентов с обострением ХОБЛ II стадии зарегистрировано более значимое увеличение процентного числа CD50+(p<0,001), CD54+(p=0,Q29) и НЬА-Г(р0,001) мононуклеарных клеток крови по сравнению с 1-й группой. В тоже время, содержание CD38+ и HLA-DR+ Т-лимфоцитов крови в данной группе не отличалось от уровня этих клеток у лиц, получавших только стандартную терапию (р=0,123 и р=0,151).

Тяжелое течение болезни отличалось лишь более значимым повышением относительного числа CD54+ Т-лимфоцитов (р=0,048) на фоне иммунотропной терапии по сравнению с пациентами ХОБЛ II стадии. При этом статистически значимых различий в содержании CD50+ и HLA-I+ клеток у пациентов ХОБЛ III стадии, получавших различные схемы терапии, не обнаружено (р=0,596 и р=0,215). В динамике нами обнаружено, что уровень CD4+/CD8+ у всех пациентов с обострением ХОБЛ на фоне различных схем терапии достоверно повышался (табл.9). При этом отличительной чертой мобильности CD4+/CD8+ у больных с тяжелым течением болезни явилось более выраженное увеличение ИРИ на фоне иммунотропной терапии (р=0,01). Другой количественный маркер, характеризующий характер воспаления, - это коэффициент CD25+/CD95+ и его повышение свидетельствует о

торпидности, вялости противовоспалительных реакций и неуклонном прогрессировании воспаления. С другой стороны, нормальные показатели или уменьшение уровня Ст5+/С095+ свидетельствуют о стабилизации / завершении воспаления. По нашим данным, обострение ХОБЛ сопровождалось неуклонным повышением индекса С1)257С095Т, что может отражать тяжесть обострения. В динамике мы наблюдали достоверное снижение изучаемого индекса лишь у пациентов ХОБЛ III стадии на фоне ингаляций ДНК-натрия (р=0,017) относительно исходных показателей и группы плацебо (р=0,015).

Таблица 9

Динамика уровня индекса С04+/С08+ (ИРИ) и СЭ25+/С095+ у больных с обострением ХОБЛ до и после терапии (Х±5).

Индекс CD4+/CD8+ CD25+/CD95+

Здоровые 1,82 ±0,35 0,44 ±0,10

ХОБЛ II стадия (1-я группа -плацебо) исходно; п=25 0,83 ±0,14 р,<0,001 0,74 ±0,11 р,<0,001

ХОБЛ II стадия (1-я группа -плацебо) на фоне терапии; п=14 l,18±0,15;pi<0,001 р2=0,003 0,66±0Д; р,<0,001 р2=0,096

ХОБЛ II стадия (2-я группа - ДНК-натрия) исходно; п=11 0,82±0,10 р!<0,001 0,71 ±0,09 р,<0,001

ХОБЛ II стадия (2-я группа - ДНК-натрия) после лечения; п=11 1,18±0,11; pi<0,001 р2=0,003 рз=0,763 0,66±0,13; р,<0,001 р2=0,182 рз=0,622

ХОБЛ III стадия (1-я группа -плацебо) исходно; п=25 0,65±0,12 р,<0,001 0,83±0,14 pi<0,001

ХОБЛ III стадия (1-я группа -плацебо) на фоне терапии; п=11 1,07±0,14; pi<0,001 р2=0,003 0,73±0,14; Pl<0,001 р2=0,878

ХОБЛ III стадия (2-я группа - ДНК-натрия) исходно; п=10 0,67±0,05 pi <0,001 0,82±0,13 р,<0,001

ХОБЛ III стадия (2-я группа - ДНК-натрия) после лечения; п=10 1,31±0,22; р!<0,001 р2=0,005 Рз=0,01 0,61±0,17; р,<0,001 р2=0,017 рз=0,015

Примечание: см. таблицу 7.

Динамика суммарной концентрации нитратов/нитритов в КВВ у больных с обострением ХОБЛ на фоне терапии

Следующий этап оценки эффективности ингаляций раствора ДНК-натрия

при обострении ХОБЛ - это изучение его влияния на активность нитрозильного стресса. После лечения у всех пациентов ХОБЛ определялось достоверное снижение НЧ02/К03 в ККВ, что свидетельствует о значимой антиоксидантной

активности проводимой стандартной терапии. При этом отличительной особенностью между пациентами с обострением ХОБЛ II стадии явилось более выраженное снижение эндобронхиальной концентрации ХМОг^Оз до показателей группы здоровых некурящих лиц на фоне применения иммуноторопной терапии (р<0,01) (рис. 6).

1 г» ги-»

мкмоль/мл * в

Р

1 1

6,00 1 ■

м 11 и * *.

и М на II §1 гшш

■ ■ и - ® динамика

б I 1

3,00 1 ----------- I 1

I | I В в

I 1 Р: «1 в

здоровые 1-я группа 2-я группа

Рис. 6. Динамика Ж02/М0з в КВВ (мкмоль/мл) у больных с обострением ХОБЛ II стадии. Примечание: группы, как в табл. 7; * - различия относительно здоровых некурящих лиц (р<0,001). # - различия относительно исходных показателей (р<0,01). ** - различия относительно 1 -й группы (р<0,01).

При тяжелой степени бронхиальной обструкции у пациентов с обострением ХОБЛ достоверных различий в содержании метаболитов оксида азота в КВВ между группами не отмечено (рис. 7).__

14,00 ,-----------------

мкмоль/мл

12.00----

здоровые 1-я группа 2-н группа

Рис 7. Динамика Ж02/И0з в КВВ (мкмоль/мл) у больных с обострением ХОБЛ III стадии. Примечание: группы, как в табл. 7; * - различия относительно здоровых некурящих лиц (р<0,001). # - различия относительно исходных показателей(р<0,01)

Таким образом, получены результаты, свидетельствующие о значимой клинико-иммунологической, противовоспалительной и антиоксидантной эффективности топической формы раствора дезоксирибонуклеата натрия в составе стандартной схемы лечения у больных с обострением ХОБЛII и III стадии.

ВЫВОДЫ

1. У больных с обострением ХОБЛ II и III стадии установлено цитокинзависимое прогрессирование хронического воспаления, связанное с избыточным накоплением провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8, ИНФ-у) в крови.

2. При обострении ХОБЛ выявлены нарушения системного клеточного иммунитета, характеризующиеся увеличением активационных маркеров (CD8+, CD16+, CD25+, CD38+, CD95*, HLA-DR+ мононуклеарных клеток и индекса CD25+/CD95+), снижением уровня эффекгорных клеток (CD4+, CD50+, CD54+, HLA-f) и индекса CD4+/CD8+.

3. У пациентов с обострением ХОБЛ зарегистрировано нарастающее повышение суммарной концентрации ншратов'ншритов в конденсате выдыхаемого воздуха в зависимости от степени тяжести бронхиальной обструкции. Тесные корреляционные связи между параметрами шпрсшльного стресса, уровнем цитокинов и числом иммунокомпетеншых клеток определяют поликомпоненшость патогенеза ХОБЛ

4. Тяжесть бронхообструктивных нарушений (ОФВь ОФВ/ФЖЕЛ) и выраженность гиперинфляции (Евд) у больных с обострением ХОБЛ находятся в тесной корреляционной связи с нарушениями клеточного иммунитета, цитокинового дисбаланса и нитрозильного стресса.

5. На фоне небулайзерных ингаляций раствора ДНК-натрия в составе стандартной терапии обострений ХОБЛ отмечено более значимое изменение характера мокроты и повышение величины ёмкости вдоха (т.е. уменьшение гиперинфляции), значительное снижение уровень ФНО-а и ИЛ-8 в крови, нормализация содержание субпопуляций мононуклеарных клеток во всех группах пациентов ХОБЛ, а при средней степени тяжести заболевания определялось и ограничение избыточной эндобронхиальнойпродукции метаболитов оксида азота по сравнению с плацебо.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обоснования иммунотропной терапии у больных с обострением ХОБЛ II и III стадии рекомендовано определение в крови процентного содержания CD4~, CD8', CD25+, CD95+, уровня иммунорегулирующего индекса (CD47CD81), коэффициента активации лимфоцитов (CD257CD95"), а также концентрации ФНО - а, ИЛ-8 и ИНФ-у.

2. Показанием для использования иммуномодулятора дезоксирибонуклеата натрия в составе стандартной терапии у пациентов с обострением ХОБЛ II и III стадии могут служить: одновременное снижение процентного числа CD4+ Т-лимфоцитов и индекса CD4+/CD8+, увеличение относительного числа CD8+, CD25*, CD95+ мононуклеарных клеток, коэффициента активации лимфоцитов и избыточное содержания ФНО-а, ИЛ-8 и ИНФ-у в крови.

3. В качестве иммунотропной терапии у больных с обострением ХОБЛ рекомендован курс небулайзерных ингаляций 0,25% раствора ДНК-натрия по 3 мл 8-10 дней.

4. Предлагаемый метод лечения обострений ХОБЛ II и III стадии лишён побочных эффектов и может проводиться в любых амбулаторных и стационарных учреждениях системы здравоохранения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Постникова, Л.Б. Эффективность иммуномодулятора Деринат у больных с обострением ХОБЛ / Л.Б. Постникова, Н.И. Кубышева, К.Н. Конторщикова, Р.З. Миндубаев, М.В. Болдина // Клиническая геронтология. - 2008. - № 6. - С. 23 - 26.

2. Постникова, Л.Б. Возможность оптимизации диагностики и совершенствования терапии больных с обструктивными заболеваниями легких пожилого возраста в условиях городского пульмонологического центра / Л.Б. Постникова, Н.И. Кубышева, М.В. Болдина, Н.П. Дубровная, Р.З. Миндубаев // Клиническая геронтология.-2008. - JVa6.-C.30-34.

3. Кубышева, Н.И. Влияние препарата Деринат на состояние системы оксидаты-антиоксиданты при обострении ХОБЛ / Н.И. Кубышева, Л.Б. Постникова, Р.З. Миндубаев, М.В. Болдина, К.Н. Конторщикова // Материалы конгресса «Человек и лекарство». М., 2008. -С. 185

4. Постникова, Л.Б. Клиническая эффективность Дерината при обострении ХОБЛ / Л.Б. Постникова, Н.И. Кубышева, Р.З. Миндубаев, О.С. Ишанова, М.В. Болдина // Материалы конгресса «Человек и лекарство». М., 2008. - С. 275

5. Кубышева, Н.И. Изменение уровня растворимых форм дифференцировочных антигенов в конденсате выдыхаемого воздуха у больных ХОБЛ на фоне применения препарата Деринат / Н.И. Кубышева, Л.Б. Постникова, В.В. Новиков, Р.З. Миндубаев, М.В. Болдина // Материалы конгресса «Человек и лекарство». М., 2008. -С. 185

6. Постникова, Л.Б. Изменение иммунофенотипа мононуклеарных клеток на фоне применения иммуномодулятора Деринат при обострении ХОБЛ / Л.Б. Постникова, Н.И. Кубышева, В.В. Новиков, Р.З. Миндубаев, М.В. Болдина // Материалы конгресса «Человек и лекарство». М., 2008. - С. 276

7. Кубышева, Н.И. Исследование содержания Fas-антигенов у больных с ХОБЛ / Н.И. Кубышева, Л.Б. Постникова, Р.З. Миндубаев, В.А. Костров // Материалы V Иммунологического форума. - Санкт-Петербург, 2008. - С 265.

8. Кубышева, Н.И. Содержание растворимых дифференцировочных антигенов в конденсате выдыхаемого воздуха у больных с ХОБЛ / Н.И. Кубышева, Л.Б. Постникова, В.В. Новиков, Р.З. Миндубаев, В.А. Костров // Материалы V Иммунологического форума. - Санкт-Петербург, 2008. - С 265.

9. Postnikova, L.B. Treatment of COPD exacerbations is able to influence the mononuclear cells level of the peripheral blood / L.B. Postnikova, N.I. Kubysheva, V.V. Novikov, R.Z. Mindubaev, M.V. Boldina // ERS Berlin Congress: Abstract book. -Berlin, 2008. - № 2537.

10. Постникова, Л.Б. Динамика содержания эвдотелина-! в крови у больных с обострением XOEJI / Л.Б. Постникова, Н.И. Кубышева, Р.З. Миндубаев, М.В. Болдина // Материалы ХУШ национального конгресса по болезням органов дыхания. - Екатеринбург, 2008. -С. 207.

11. Постникова, Л.Б. Анализ распространенности ХОБЛ среди взрослых г. Н. Новгорода / Л.Б. Постникова, М.В. Болдина, В.А. Костров, Р.З. Миндубаев // Материалы XIX национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2009.-С.413.

12. Миидубаев, Р.З. Динамика содержания метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха у больных с обострением ХОБЛ / Р.З. Миидубаев, Л.Б. Постникова, Н.И. Кубышева, A.M. Абанин, М.В. Болдина // Материалы XIX национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2009. - С. 414.

13. Миидубаев, Р.З. Изучение профиля провоспалительных цитокинов у больных с обострением ХОБЛ / Р.З. Миидубаев, Л.Б. Постникова, Н.И. Кубышева, A.M. Абанин, М.В. Болдина // Материалы XIX национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2009. - С. 415.

14. Постникова, Л.Б. Внутрисердечная и легочная гемодинамика и динамика содержания эндотелина-1 у больных ХОБЛ старше 55 лет / Л.Б. Постникова, М.В. Болдина, Р.З. Миидубаев, Н.И. Кубышева, В.В. Новиков, С.К. Соодаева // Клиническая геронтология. - 2009. - Том (15), № 6-7. - С. 26 - 30.

15. Кубышева, Н.И. Участие апоптических маркеров в развитии ХОБЛ / Н.И. Кубышева, Л.Б. Постникова, В.В. Новиков, С.К. Соодаева, Р.З. Миидубаев // Материалы XX национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2010.-С.469.

16. Постникова, Л.Б. Роль цитокинового и нитрозолыюго стресса при обострении ХОБЛ / Л.Б. Постникова, Н.И. Кубышева, С.К. Соодаева, Р.З. Миидубаев, М.В. Болдина // Материалы XX национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2010. -С. 469.

17. Kubysheva, N. Markers of apoptosis and nñrosaíive stress in chronic obstructive pulmonary disease / N. Kubysheva, L. Postnikova, R. Mindubaev, V Novikov, A Zhogota, S Soodaeva // The 20th ERS Annual Congress: Abstract book. - Barcelona, 2010. - P. 786.

18. Кубышева, Н.И. Динамика содержания интерлейкина-8, растворимых молекул адгезии и молекул гистосовместимости I класса у больных с обострением ХОБЛ на фоне иммунотропной терапии / Н.И. Кубышева, Л.Б. Постникова, Р.З. Миидубаев, В.В. Новиков, М.В. Болдина, С.К. Соодаева // Иммунопатология, аллергология и инфектология. - 2010. - № 2. - С. 17 - 21.

19. Кубышева, H.H. Использование Дерината в иммуномодулирующей терапии больных хронической обструкгивной болезнью легких / Н.И. Кубышева, Л.Б. Постникова, Р.З. Миидубаев, В.В. Новиков // Казанский медицинский журнал. -2010.-№1. - С. 16-19.

20. Постникова, Л.Б. Особенности содержания эндотелина-1 н эндобронхиальной концентрации метаболитов оксида азота при ХОБЛ / Л.Б. Постникова, ПЛ. Кубышева, РЗ. Миидубаев, М.В. Болдина, С.К. Соодаева // Пульмонология. - 2010. - № 3. - С. 108-112.

Подписано в печать: 17.10.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 80 экз. Заказ № 477 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Рождественка, 5/7,стр.1 (495)623-93-06; www.reglet.ru

Актуальность проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - одна из важнейших причин нарушения здоровья^ и смертности во всем мире [2, 12, 102, 146]; Распространенность ХОБЛ в разных странах заметно отличается; а общим объединяющим фактором, который влияет на число больных ХОБЛ, является, табакокурение. По данным ВОЗ в Европейских странах с высоким уровнем курения распространенность ХОБЛ' приближается' к 80 - 100/1000« населения;, а средние показатели распространенности ХОБЛ в мире: - . 9,34/1000 для мужчин и 7,33/1000 среди женщин [3, 4, 12, 102]. Смертность при ХОБЛ находится на пятом месте среди ведущих причин смерти в мире и на четвертом месте - в; США [12, 95]. В России^ в структуре заболеваемости* болезней'органов дыхания;ХОБЛ1занимает лидирующее положение, составляя; более: 55% [2, 4, 46, 47,: 69]. При этом продолжительность жизни: больных: ХОБЛ в России ниже на 10 -15 лет по сравнению с жителями стран Западной Европы.

По прогнозам экспертов ВОЗ ожидается, что к 2020 году ХОБЛ займет 3-е место среди всех причин смерти. Кроме того, предполагается, что в течение 20 лет значимо увеличится экономический ущерб от ХОБЛ [12].

Актуальность ХОБЛ обусловлена приверженностью населения? к табакокурению, ухудшением экологии, влиянием; профессиональных вредностей [2, 4, 12; 68]'. До* настоящего^ времени существенные: трудности представляет ранняя. диагностика ХОБЛ, что отражается на различиях истинных показателей официальных органов; здравоохранения и. данных эпидемиологических исследований [4, 47, 70].

Особенностью? " респираторной; составляющей? ХОБЛ является! неуклонное прогрессирование хронического воспаления и частично обратимой обструкции дыхательных путей. В связи- с этим, большое внимание исследователей; направлено на дальнейшее изучение механизмов патогенеза ХОБЛ [12', 69]. Известно, что в прогрессировании хронического воспаления при ХОБЛ участвуют различные клетки иммунной системы -нейтрофилы, моноциты и альвеолярные макрофаги, Т-лимфоциты, продуцирующие многочисленные медиаторы воспаления (цитокины, хемокины, факторы роста, протеазы, свободные радикалы, кислорода; и др:) [56, 68, 87, 88, 90, 177]. Некоторые исследователи предлагают рассматривать воспалительную реакцию в. бронхолегочной ткани у больных ХОБЛ как «специфический иммунитет к сигаретам»,, другие- выдвинули; концепцию «аугоиммунности» хронического воспалеиия при данной'патологии [77, 106, 84, 85]. Чучалин А.Г. также подчеркивает, что течение и прогноз ХОБЛ в значительной степени' определяются- состоянием иммунной системы и отдельных: ее факторов[68]. В тоже время, современные данные; о функционировании иммунной« системы, в целом и состоянии компонентов; иммунитета фрагментарны, что, безусловно, требует дальнейшего уточнения:

Отсутствие надежных методов регистрации ранних симптомов болезни определяется тем, что до настоящего времени не разработана единая система оценки; дефектов; иммунной системы, возникающих в условиях воздействия, факторов? окружающей среды. Очевидна» необходимость более глубокого иммунологического обследования лиц с факторам и риска и больных ХОБЛ с; использованием современных методов клинической, иммунологии [73, 102]. Например, методы; изучения; рецепторного аппарата? иммунокомпетентных клеток и провосналительных цитокинов на разных этапах развития! патологического процесса^ позволят получить важную информацию о механизмах; иммунного воспаления при ХОБЛ и учитывать их при выборе,средств терапии.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении ХОБЛ, до сих пор, нерешена проблема противовоспалительно» терапии,, что требует совершенствования фармакологической коррекции* Немногочисленные исследования, касающиеся применения иммуноориентированных препаратов у больных ХОБЛ, показали снижение тяжести и частоты обострений [12, 60, 104]. Однако, прежде чем, будет рекомендовано регулярное применение такого вида терапии, необходимы дополнительные исследования, уточняющие долгосрочную эффективность и безопасность иммуномодуляторов [12,63]. В связи с этим, настоящее исследование предусматривает:

- уточнение роли некоторых компонентов иммунной системы и показателей нитрозильного стресса в развитии хронического воспаления и бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ;

- разработку новых количественных критериев • активности и тяжести воспаления;

- обоснование и внедрение в клиническую практику неинвазивных методов диагностики;

- определение иммунологических критериев эффективности иммунотропной терапии при обострении ХОБЛ.

Таким образом, дальнейшее изучение патогенетических механизмов и, в частности, особенностей функционирования составляющих иммунной системы у больных ХОБЛ, позволит определить и разработать дополнительные маркеры активности и тяжести хронического воспаления, совершенствовать оценку эффективности проводимой терапии и уточнить клинико-иммунологическую значимость иммуномодулирующей терапии при обострении данной патологии. Цель работы

Изучить состояние системы провоспалительных цитокинов и мононуклеарных клеток, несущих дифференцировочные антигены, для оптимизации диагностики активности и тяжести хронического воспаления, оценить клинико-иммунологическую эффективность иммуномодулятора дезоксирибонуклеата натрия у пациентов с обострением ХОБЛ. Задачи работы

1. Провести тестирование содержания провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8, у- ИНФ) в крови у пациентов с обострением ХОБЛ.

2. Исследовать относительное число CD4+, CD8+, CD25+, CD38+, CD95+, CD50+, CD54+, HLA-f, HLA-DR+ мононуклеарных клеток в крови у больных с обострением ХОБЛ.

3. Определить суммарную концентрацию метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха у больных на различных стадиях ХОБЛ в период обострения.

4. Изучить корреляционную связь между компонентами иммунной системы и показателями вентиляционной функции легких при обострении ХОБЛ.

5. Провести сравнительную оценку клинико-иммунологической эффективности ингаляционной формы иммуномодулятора дезоксирибонуклеата натрия у больных с обострением ХОБЛ

Научная новизна.

1. Впервые проведено одновременное комплексное сравнительное изучение содержания провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8, ИНФ-у) и субпопуляционного состава мононуклеарных клеток (CD4+, CD8+, CD25+, CD38+, CD95+, CD50+, CD54+, HLA-f, HLA-DR4) в крови у больных с обострением ХОБЛ П и Ш стадии.

2. Выявлены тесные ассоциации между активацией системы провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8, ИНФ-у), дисбалансом субпопуляций мононуклеарных клеток (CD4+, CD8+, CD25+, CD38+, CD95+, CD50+, CD54+, HLA-f, HLA-DR1) на системном, уровне и нарушениями вентиляционной функции легких у пациентов с обострением ХОБЛ П и Ш стадии, что отражает роль изучаемых клеточных и молекулярных компонентов иммунитета в прогрессировании бронхообструкции и хронического воспаления при ХОБЛ.

3. Продемонстрировано влияние нитрозильного стресса по результатам оценки уровня метаболитов оксида азота (N02/N03) в конденсате выдыхаемого воздуха на активацию системы провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8, ИНФ-у) крови, изменение субпопуляционного состава циркулирующих мононуклеарных клеток, ухудшение бронхиальной проходимости и нарастание гиперинфляции у больных с обострением ХОБЛ.

4. Впервые в сравнительном аспекте изучена клинико-иммунологическая эффективность ингаляционной формы иммуномодулятора дезоксирибонуклеата натрия у больных с обострением ХОБЛ, что позволило расширить показания для его применения не только в качестве иммуномодулятора, но с целью противовоспалительной терапии. Практическая значимость

1. Для обоснования иммунотропной терапии у больных с обострением ХОБЛ 1Г и III стадии» рекомендовано определение в крови процентного содержания GD4+, CD8+, CD25+, CD95+ Т-клеток, величины иммунорегулирующего индекса (CD4+/CD8"f), коэффициента активации лимфоцитов (CD25+/CD95+) и уровня провоспалительных цитокинов ФНО-а, ИЛ-8, ИНФ-у.

2. Показанием-для использования иммуномодулятора дезоксирубонуклеата натрия в составе стандартной терапии у пациентов^ обострением ХОБЛ II и III стадии служит: одновременное снижение в крови процентного числа CD4+ Т-клеток и индекса GD4+/CD8+, увеличение относительного количества CD8+, CD25+, CD95+ Т-лимфоцитов и коэффициента CD25+/CD95+, избыточное содержание ФНО-а, ИЛ-8, ИНФ-у в циркуляции, нарастание суммарной концентрации нитратов/нитритов в конденсате выдыхаемого воздуха.

3. В качестве иммунотропной терапии у больных с обострением ХОБЛ рекомендован курс небулайзерных ингаляций 0,25% раствора ДНК-натрия по 3 мл в течение 10 дней.

4. Предлагаемый метод лечения обострений ХОБЛ II и III стадии с использованием топической формы раствора ДНК-натрия лишён побочных эффектов и может проводиться- в любых амбулаторных и стационарных учреждениях системы здравоохранения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Основу патогенеза ХОБЛ составляет иммунозависимый воспалительный процесс, обусловленный увеличением содержания провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8, ИНФ-у), изменением субпопуляционного состава мононуклеарных клеток (CD4+, CD8+, CD25+, CD38+, CD95+, CD50+, CD54+, HLA-I+, HLA-DR+) в крови и повышением эндобронхиального уровня стабильных метаболитов оксида азота.

2. Установлена тесная- взаимосвязь между степенью вентиляционных нарушений (бронхообструкция, гипервентиляция) и- выраженностью нарушений клеточных компонентов* иммунной системы, дисбалансом цитокинов»и активностью нитрозильного стресса.

3. Введение в комплекс стандартной? терапии обострения ХОБЛ' иммуномодулятора дезоксирибонуклеата натрия, оказывает влияние на показатели клеточного иммунитета, баланс цитокинов, образование стабильных метаболитов оксида азота, что улучшает клиническое течение болезни. Апробация работьь

Материалы диссертационного исследования, доложены на-42-й и 43-№ научно-практических конференциях слушателей,' ординаторов и адъюнктов Института ФСБ-России (Нижний Новгород, 2008; 2009), XIX и XX Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва,- 2009; 2010). Публикации'

По теме * диссертационного исследования опубликовано - 20 печатных работ, в том числе 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства' образования и науки РФ для. публикации результатов научных исследований. Структура и объем диссертации

Диссертационная работа в объеме 148 страниц состоит из введения; обзора литературы, описания материалов и методов исследований; собственных результатов и -их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций- и- списка .литературы. Диссертация иллюстрирована 22" рисунками и 21 таблицей. Библиографический, указатель включает 202 источников» литературы (73 отечественных и 129 иностранных авторов).

ВЫВОДЫ

1. У больных с обострением ХОБЛ II и III стадии установлено цитокинзависимое прогрессирование хронического воспаления, связанное с избыточным накоплением провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8, ИНФ-у) в крови.

2. При обострении ХОБЛ выявлены нарушения системного" клеточного иммунитета, характеризующиеся увеличением активационных маркеров (СВ8+, СШ6+, СВ25+, СБ38+, СВ95+, НЬА-БЯ+ мононуклеарных клеток и индекса СБ25+/СВ95+), снижением уровня^ эффекторных клеток (СБ4+, СБ50+, СБ54+, НЕА-1+) и индекса,С04+/СБ8+.

3. У пациентов с обострением ХОБЛ зарегистрировано нарастающее повышение суммарной концентрации нитратов/нитритов в конденсате выдыхаемого воздуха в зависимости от степени тяжести бронхиальной обструкции. Тесные корреляционные связи между параметрами нитрозильного стресса, уровнем цитокинов и числом иммунокомпетентных клеток определяют поликомпонентность патогенеза ХОБЛ.

4. Тяжесть бронхообструктивных нарушений (ОФВь ОФВ1/ФЖЕЛ) и? выраженность гиперинфляции (Евд) у больных с обострением ХОБЛ находятся в тесной корреляционной связи с нарушениями клеточного иммунитета, цитокинового дисбаланса и нитрозильного стресса.

5. На фоне небулайзерных ингаляций раствора ДНК-натрия в составе стандартной терапии ' обострений ХОБЛ отмечено более значимое изменение характера мокроты и повышение величины ёмкости вдоха (т.е. уменьшение гиперинфляции), значительное снижение уровень ФНО-а и> ИЛ-8 в крови, нормализация содержание субпопуляций мононуклеарных клеток во всех группах пациентов ХОБЛ, а при средней степени тяжести заболевания определялось и ограничение избыточной эндобронхиальной продукции метаболитов оксида азота по сравнению с плацебо.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обоснования иммунотропной терапии у больных с обострением ХОБЛ

II и III стадии рекомендовано определение в крови процентного содержания CD4+, CD8+, CD25+, CD95+, уровня иммунорегулирующего индекса (CD4+/CD8+), коэффициента активации лимфоцитов (CD25+/CD95+), а также концентрации ФНО - а, ИЛ-8 иИНФ^у.

2. Показанием для использования иммуномодулятора дезоксирибонуклеат натрия в составе стандартной терапии у пациентов с обострением ХОБЛ II и

III стадии могут служить: одновременное снижение процентного числа CD4+ Т-лимфоцитов и индекса CD4+/CD8+, увеличение относительного числа CD8+, CD25+, CD95+ мононуклеарных клеток, коэффициента активации лимфоцитов и избыточное содержания ФНО-а, ИЛ-8 иИНФ-7 в крови.

3. В качестве иммунотропной терапии у больных с обострением ХОБЛ рекомендован курс небулайзерных ингаляций 0,25% раствора ДНК-натрия по 3 мл 8-10 дней.

4. Предлагаемый метод лечения обострений ХОБЛ II и III стадии лишён побочных эффектов и может проводиться в любых амбулаторных и стационарных учреждениях системы здравоохранения.