Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности клинического течения острого инфаркта миокарда у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и у длительно курящих
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности клинического течения острого инфаркта миокарда у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и у длительно курящих
На правах рукописи
ОЮНАРОВА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И У ДЛИТЕЛЬНО КУРЯЩИХ
14.01.05 - кардиология 14.01.04 - внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ТОМСК-2014
15 ндп
005548143
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Марков Валентин Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор Черногорюк Георгий Эдинович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, Федеральное Смирнова Ирина Николаевна
государственное бюджетное учреждение
науки «Томский научно-
исследовательский институт
курортологии и физиотерапии
Федерального медико-биологического
агентства России», терапевтическое
отделение, руководитель
доктор медицинских наук, профессор Гриднева Татьяна Дмитриевна
Федеральное государственное
учреждение Центр реабилитации фонда
социального страхования Российской
Федерации «Ключи», заместитель
директора по медицинской части
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России (г. Новосибирск), кафедра факультетской терапии лечебного факультета
Защита состоится "_" 2014 г. в 9.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 001.036.01 на базе ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская 111а).
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томска.
Автореферат разослан "_"_2014 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, д-р мед. наук, профессор
Ворожцова И.Н.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Как известно, на сегодняшний день ИБС и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) являются наиболее распространенными заболеваниями человека, обуславливающими высокую смертность в экономически развитых странах мира [Оганов Р.Г. и соавт. 2000]. Сердечно-сосудистая патология является основной патологией, которая сопутствует ХОБЛ, и, вероятно, является как самой частой, так и самой серьезной болезнью, сосуществующей с ХОБЛ [Soriano JB, et al. 2005; Fabbri LM, et al. 2008]. Сочетание этих двух патологических процессов у одного пациента приводит к формированию синдрома взаимоотягощения с соответствующими клиническими особенностями болезни, обусловливающими необходимость в новых подходах в диагностике и, особенно, в тактике лечения таких больных [Коломец Н.Г. и соавт. 2008].
При ХОБЛ создаются условия для формирования кардиореспираторной патологии. Доказательством этого служит не только сочетание ХОБЛ и сердечнососудистой патологии, но и существования кардиореспираторного континуума. В основе его развития лежит комплекс патогенетических механизмов, которые действуют непосредственно на органы-мишени или опосредованно через развитие повреждения сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции. К таким факторам относят курение, гипоксемию в покое или при физической нагрузке, оксидативный стресс и системное воспаление низкой градации [Кароли Н.А. и соавт. 2007, Шилов A.M. и соавт. 2009, Yawn В. 2008].
Многочисленные исследования последнего десятилетия посвящены изучению механизмов развития острого коронарного синдрома (ОКС). Изучено множество факторов риска развития и прогрессирования ИБС, однако не удалось полностью объяснить, что является первопричиной и основным пусковым механизмом острых коронарных осложнений. В последнее время широко обсуждается воспалительная теория атеросклероза. Взаимоотношения воспаления и атеросклероза являются темой научной дискуссии на протяжении более 150 лет [Братусь В.В. и соавт. 2004]. При ХОБЛ помимо, дисбаланса протеолитических ферментов и антипротеиназ, оксидативного стресса самое лидирующее и значимое значение в патогенезе играет хроническое, диффузное, неаллергическое поражение дыхательных путей, которое проходит, с участием нейтрофилов с повышенной активностью миелолероксидазы, нейтрофильной эластазы, металлопротеиназ. Воспалительная реакция связана с нейтрофильной инфильтрацией в очаг воспаления при повышенной активности провоспалительных цитокинов: - ИЛ-6, ИЛ-ф, ФНО-а, хемокина ИЛ-8 и другие [Чучалин А.Г. 2009]. В настоящее время ХОБЛ рассматривается как заболевание дыхательных путей и легких с системными последствиями. К самым грозным системным последствиям ХОБЛ относят ССЗ, поэтому сочетание этих заболеваний определяет наиболее неблагоприятный прогноз [Авдеев С.Н. и соавт. 2008]. Проблема сочетанной патологии ИБС и ХОБЛ сложна, многообразна и недостаточно изучена. Взаимообусловленность ИБС и ХОБЛ неоднократно обсуждалась в отечественной и зарубежной литературе, однако единства мнений по этому вопросу до сих пор не достигнуто. В значительном числе случаев возможно одновременное начало этих заболеваний. Несомненно, что рассматриваемые патологические состояния утяжеляют течение и ускоряют темпы формирования обоих заболеваний. [Березин А.Е. и соавт. 2009, Чучалин А.Г. 2008, Bakakos P. et al. 2010].
Цель исследования
Изучить влияние ХОБЛ и длительного курения на клиническое течение ОИМ; оценить воздействие базисной терапии ХОБЛ на клинику ОИМ и лекарственных средств, использующихся для лечения ОИМ на клинические проявления ХОБЛ.
Задачи исследования
1. Выявить особенности клиническое течение ОИМ у пациентов с ХОБЛ.
2. Сопоставить клиническое течение ОИМ у длительно курящих и некурящих пациентов без ХОБЛ.
3. Проанализировать безопасность и эффективность применения холинолитиков и ингаляционных комбинированных лекарственных средств ф2 -агонист и глюкокортикостероид) при лечении острого инфаркта миокарда у пациентов с ХОБЛ и лекарственных средств, использующихся для лечения ОИМ на клинические проявления ХОБЛ.
4. Дать оценку структурно-функционального состояния миокарда при ОИМ у пациентов с ХОБЛ и длительно курящих.
5. Исследовать влияние провоспалительных цитокинов на клинические проявления сочетанной патологии - острого инфаркта миокарда и ХОБЛ.
Положения, выносимые на защиту
1. В реальной клинической практике у пациентов с ХОБЛ вследствие многососудистого поражения коронарных артерий и тяжелого соматического состояния больных при остром инфаркте миокарда ограниченно используется ЧКВ, менее эффективна ТЛТ. Эти обстоятельства, в совокупности с другими факторами, оказывают влияние на особенности течения острого инфаркта миокарда при ХОБЛ: в 2 раза чаще наблюдается ранняя постинфарктная стенокардия, в 4 раза чаще инфаркт миокарда рецидивирует, чаще осложняется фибрилляцией предсердий, эпизодами клинической смерти, вызванной в 30% случаев фибрилляцией желудочков по сравнению с пациентами без ХОБЛ. При хронической обструктивной болезни легких перенесенный острый инфаркт миокарда увеличивал риск смерти в течение последующего года в четыре раза по сравнению с пациентами без сопутствующей ХОБЛ.
2. При ХОБЛ тяжелой степени у 1/3 пациентов развитию ОИМ предшествует обострение ХОБЛ. В 50% случаев ХОБЛ впервые выраженно манифестирует при развитии острого инфаркта миокарда. Клиника респираторных проявлений обусловлена как обострением ХОБЛ, так и острой левожелудочковой недостаточностью. Применение холинолитиков и комбинированных препаратов (глюкокортикостероиды и р-2 агонисты) в острый и подострый период ИМ эффективно снижает или купирует проявления респираторных симптомов. Селективные р-блокаторы при остром инфаркте миокарда в сочетание с ХОБЛ усиливают бронхообструктивный синдром у 17% пациентов. У длительно курящих пациентов с ОИМ без ХОБЛ в первые дни возможна клиника бронхитического синдрома как проявление хронического необструктивного бронхита в сочетании с острой левожелудочковой недостаточностью.
3. В острый период инфаркта миокарда у пациентов с ХОБЛ по сравнению с длительно курящими и некурящими пациентами структурно-функциональные характеристики сердца коррелируют с респираторными симптомами.
Концентрация провоспалительных цитокинов ИЛ-8, ИЛ-6 и ФНО-а в крови у больных с ОИМ в сочетании с ХОБЛ находится в прямой взаимосвязи с такими проявлениями сочетанной патологии как одышка, обострение гнойного воспаления в бронхах, продуктивный кашель, бронхообструкция.
Научная новизна
Впервые установлено, что у пациентов с ХОБЛ тяжелой степени в сочетании с ИБС обострение ХОБЛ является фактором риска развития острого инфаркта миокарда.
Показано, что у 1/2 пациентов с сочетанной патологией ХОБЛ впервые выраженно манифестирует в виде бронхообструктивного и бронхитического синдромов при развитии острого инфаркта миокарда. Доказано, что клиника респираторных проявлений обусловлена как обострением ХОБЛ, так и острой левожелудочковой недостаточностью.
Впервые показано, что в реальной клинической практике у пациентов с ХОБЛ вследствие многососудистого поражения коронарных артерий и тяжелого соматического состояния больных при остром инфаркте миокарда ограниченно используется 4KB, менее эффективна ТЛТ. Эти обстоятельства в сочетании с другими факторами оказывают влияние на особенности течения острого инфаркта миокарда при ХОБЛ: в 2 раза чаще наблюдается ранняя постинфарктная стенокардия, в 4 раза чаще инфаркт миокарда рецидивирует, чаще осложняется фибрилляцией предсердий, эпизодами клинической смерти, вызванной в 30% случаев фибрилляцией желудочков по сравнению с пациентами без ХОБЛ.
Впервые показано, что применение селективных [5-блокаторов при остром инфаркте миокарда в сочетание с ХОБЛ усиливает бронхообструктивный синдром у 17% пациентов.
Впервые установлено, что у длительно курящих пациентов без ХОБЛ в первые дни острого инфаркта миокарда возможна клиника бронхитического синдрома в виде кашля с мокротой и сухих хрипов низкой тональности как проявление хронического необструктивного бронхита в сочетании с острой левожелудочковой недостаточностью.
Впервые показано, что высокая концентрация провоспалительных цитокинов ИЛ-8, ИЛ-6 и ФНО-а при остром инфаркте миокарда в сочетании с ХОБЛ в крови находится в прямой взаимосвязи с такими проявлениями сочетанной патологии как одышка, обострение гнойного воспаления в бронхах, продуктивный кашель, бронхообструкция.
Впервые установлено, что при хронической обструктивной болезни легких перенесенный острый инфаркт миокарда увеличивает риск смерти в течение последующего года в четыре раза по сравнению с пациентами без сопутствующей ХОБЛ.
Практическая значимость
Разработаны рекомендации по диагностики ХОБЛ у пациентов с ОИМ. Показано, что обострение ХОБЛ у пациентов с ХОБЛ - фактор риска в отношении ОИМ. Сформировано представление о высокой вероятности осложнений при ОИМ у пациентов с ХОБЛ: РПИС, РОИМ в связи с выявленным многососудистым поражением коронарных артерий, высокой частотой возникновения аритмий (ФП, ФЖ). Показана эффективность и безопасность применения холинолитиков и
комбинированных препаратов (глюкокортикостероиды и Р-2 агонисты) для купирования симптомов ХОБЛ при ОИМ. Показано, что р-блокаторы усиливают бронхообструктивный синдром на фоне бронхолитической терапии, менее чем у 1/5 пациентов с ОИМ в сочетании с ХОБЛ, что требует их отмены.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, кафедры ФПК и ППС кардиологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, в лечебно-диагностический процесс отделения неотложной кардиологии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН и кардиологического отделения ОГАУЗ «ТОКБ»
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
XIX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва,
2009);
I Всероссийской научной-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул,2012);
III Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень,2012);
Российский национальный конгресс кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» Москва-2012.
^ Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» Самара 2012.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, входящих в перечень ВАК.
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно проводил спирометрию и курацию пациентов. Лично автором проведена статистическая обработка полученного материала с помощью современных статистических методов. Все научные результаты получены автором или при его личном участии.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 159 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (241 источников, из них 127 - российских авторов), иллюстрирована 19 таблицами и 19 рисунками.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включили 72 пациента с ОИМ, как с подъемом сегмента ST на ЭКГ, так и без подъема ST. Из них у 23 был установлен диагноз ХОБЛ. Исследованная когорта была разделена на группы пациентов с ОИМ и бронхолегочной патологией и группы с ОИМ и длительно курящих и никогда некурящих пациентов, которые составили 23 (27%), 30 (42%) и 19 (31%) пациентов соответственно.
Диагноз ХОБЛ в остром периоде ИМ устанавливался в стационаре (в палате интенсивной терапии) на основании анамнеза (в случаях, когда это возможно) и клинической картины. Окончательный диагноз ХОБЛ устанавливался на 10 - 12 день лечения ОИМ по данным спирометрического исследования согласно рекомендациям GOLD 2011 или по результатам аутопсии в случае летального исхода.
Критериями включения в исследование являлись:
- наличие признаков ОИМ (без подъема сегмента ST и с подъемом сегмента
ST);
- наличие ХОБЛ в анамнезе или впервые выявленной в результате обследования в ходе госпитализации;
- возраст до 75 лет.
Критериями исключения являлись:
- пациенты с сопутствующими атопическими заболеваниями;
- пациенты с острыми и обострениями хронических сопутствующих заболеваний воспалительного характера;
- пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, влияющими на прогноз;
- тромбоэмболия легочной артерии.
Дизайн исследования
Проведено открытое нерандомизированное исследование. В исследование включали пациентов, последовательно поступивших в отделение неотложной кардиологии с ОИМ. Клиническое состояние больных оценивали: при поступлении, в период лечения ОИМ в стационаре, через 6 месяцев после ОИМ (наличие стенокардии, сердечной недостаточности, осложнения, частота коронарных событий, частоту обострения ХОБЛ, требующее стационарного лечения, летальные исходы), через год после ОИМ (только летальные исходы).
Для удобства анализа изложения в работе использовано такое понятие, как конечная точка. Конечными точками были определены следующие документированные события: госпитальная и годовая летальность от любых сердечнососудистых событий, рецидивирующие или повторные ИМ, экстренная реваскуляризация миокарда, утяжеление ФК сердечной недостаточности. Комбинированная конечная точка включала сочетание любых из перечисленных событий. К 30-му дню комбинированная конечная точка, а так же 2 конечные точки, такие как повторная госпитализация по поводу обострения ИБС и повторная госпитализация по поводу обострения ХОБЛ.
При поступлении оценивали наличие респираторных симптомов и/или анамнеза ХОБЛ, по результатам чего больных распределяли на 2 группы. Группа 1 - пациенты с сочетанием ОИМ и ХОБЛ, группа 2 - пациенты с ОИМ без ХОБЛ. Верификация диагноза ХОБЛ проводилась на 10-12 сутки лечения по средствам
проведения спирографического исследования. Учитывая, что у длительно курящих пациентов в острый период ИМ присутствовали респираторные симптомы, но не подтверждался диагноз ХОБЛ, группа 2 была разделена на подгруппы: 2а -длительно курящие пациенты с ОИМ и 26 - никогда не курившие пациенты с ОИМ. Всем больным определяли уровень цитокинов в периферической крови на 1, 7, 14 день или день выписки (что наступит быстрее) течения ОИМ и через 6 месяцев после ОИМ. Контрольной группой при сравнении уровня цитокинов послужила группа из 26 здоровых добровольцев. Респираторные симптомы дифференцировались в рамках клиники острой сердечной недостаточности (ОСН), бронхообструктивного и бронхитического синдрома. Особое внимание обращали на время возникновения и/или усиления респираторных симптомов, день острого периода ИМ, на их продолжительность и интенсивность. Оценивали эффективность и безопасность применения лекарственных препаратов, использующихся для предотвращения и лечения данных синдромов, изучали влияние этих препаратов на ССС. Пациенты из группы 1, получающие базовую бронхолитическую терапию до ОИМ, продолжали использовать её в острый период ИМ. При обострении ХОБЛ эта терапия корректировалась. При необходимости, в зависимости от степени тяжести ХОБЛ в лечении использовались следующие препараты: ипратропия бромид (атровент), тиотропия бромид (спирива), фенотерол + ипратропия бромид (беродуал), салметерол +флутиказона пропионат (серетид) или формотерол + будесонид (симбикорт). Наряду с общеклиническими исследованиями всем пациентам, включенным в проспективное наблюдение, проводился комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования. Клиническое течение ОИМ оценивали по данным общепринятых физикального, рентгенологического, электро-, эхокардиографического и лабораторных методов исследования. Лабораторными исследованиями оценивались показатели OAK, общего холестерина, триглицеридов, СРБ и фибриногена при поступлении и при выписке из стационара, а так же контролировались через 6 месяцев после ОКС.
Спирометрия
Показатели функции внешнего дыхания устанавливались по данным спирометрии, проводимой на спирографе MasterScope фирмы Jaeger (Германия). Исследование проводилось на 10 день лечения ОИМ.
Электрокардиограмма
ЭКГ регистрировалась на аппарате ECG-9020K фирмы NU ION KOHDEN (Япония). Запись проводилась в трех стандартных (I, И, III) отведениях, предложенных W. Einthoven; трех усиленных отведениях от конечностей (aVF, aVL, aVR), предложенных Е. Goldberger и 6 грудных отведениях (V,-6), предложенных F. Wilson.
Ультразвуковое исследование сердца
Исследования на ультразвуковой системе Siemens sequoia 512 проводил врач ультразвуковой и функциональной диагностики Катков В.А. Эхокардиография выполнялась одним исследователем в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии [Schiller N.B. et al. 2005], а также по стандартным методикам, изложенным в руководствах по эхокардиографии [Фейгенбаум X. 1999].
Селективная коронароангиографня
Селективная коронароангиографня выполнена 71 больным. Исследование проводилось по единой схеме на ангиографическом комплексе «Coroscop-U» фирмы «Siemens» (Германия) и компьютерной системе «АСОМ» той же фирмы. Под местной инфильтрационной анестезией новокаином/лидокаином пунктировали и катетеризировали бедренную артерию по Сельдингеру. Многопроекционную правую, затем левую коронароангиографию проводили по методике М. Judkins (1967). При исследовании применяли контрастное вещество -ксенетикс 350 или омнипак 350. Стенозирующий атеросклероз регистрировался при наличии сужения просвета коронарной артерии на 50% и более.
Наличие атеросклеротического поражения определяли в следующих артериях и их ветвях: ствол левой коронарной артерии (J1KA); передняя нисходящая артерия (ПНА) и ее диагональная ветвь (ДА); огибающая артерия (OA) и ее ветвь - ветвь тупого края (ВТК); правая коронарная артерия (ПКА).
Исследование уровня неспеиифических маркеров воспаления
У всех пациентов был проведен забор венозной крови на уровень неспецифических маркеров воспаления (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1 и ФНО -а) в определенные моменты времени: в острый период ОКС - при поступлении в стационар, забор крови производился независимо от времени суток. Далее забор биологического материала проводился утром натощак через 7 дней и на момент выписки или 14 день, что наступит быстрее. Венозную кровь подвергали центрифугированию в течение 15 минут при 3000об\минуту. Полученную сыворотку разбирали на аликвоты и хранили при температуре -20 °С в пластиковых пробирках. Определение концентрации неспецифических маркеров воспаления проводили твердофазным иммуноферментным методом согласно инструкциям, предлагаемым производителями тест-систем, по мере накопления материала. Для контроля послужила группа здоровых (п=26) добровольцев, у которых забор крови был проведен один раз утром натощак.
Методы статистического анализа
Статистические процедуры выполнялись с использованием пакета прикладных программ «STASTICA for Windows 8.0». Данные представлены в виде медианы (Me) и квартального размаха [Qi:Q2] (процентили - 25 и 75); а также в виде среднего значения (М) и ошибки среднего значения (ш). Применены непараметрические методы статистистического анализа. Для сравнения количественных показателей в несвязанных группах использовался критерий Манн-Уитни, в зависимых - критерий Вилкоксона. Для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах применялся критерий Фишера; в случаях, когда частоты были менее 10 - критерий х2 с поправкой Йетса. Анализ связи двух признаков проводился методом Спирмена. Кривая Каплана-Майера оценивалась с помощью F -критерия Кокса. Различия считали значимыми при уровне статистической значимости менее 0,05 [Реброва, О. Ю. 2006].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Особенности клинического течения острого инфаркта миокарда у пациентов в сочетании с ХОБЛ
Исходная клинико-анамнестическая характеристика основной и группы сравнения представлена в таблице 1.
Клинико-анамнестическая характеристика сравниваемых групп Ме (25%; 75%)
Показатель ОИМ и ХОБЛ, п=23 ОИМ без ХОБЛ, п=49 Р
Абсолютное количество % Абсолютное количество %
Возраст, годы 62 (60; 70) 59 (57;63) >0,05
Возраст >65 лет 10 43 12 25 >0,05
Мужчины 23 100 49 100 >0,05
СН ФК НУ в анамнезе 15 65 17 35 0,02
ХСН ФК И-1У в анамнезе 5 22 1 2 0,005
ОНМК в анамнезе 5 22 3 6 0,04
ПИКС в анамнезе 6 26 10 20 >0,05
АКШ в анамнезе 1 4 0 0 >0,05
ЧКВ в анамнезе 4 17 5 10 >0,05
Анамнез курения, годы 45 (35;50) 37,5 (30; 42) 0,005
Анамнез кашля, годы 7(5; 10) 2 (2; 4,5) 0,0023
Анамнез одышки, годы 4(3; 5) 2(1; 2) 0,00024
ЧСС при поступлении 95 (77; 108) 72 (66; 71) 0,00004
ЧДЦпри поступлении 20 (20; 24), 16(15; 18), 0,0000001
Факторы риска ИБС
ИМТ, кг/м2 27 (25; 32) 25 (24; 31) >0,05
ИМТ > 25 15 65 27 55 >0,05
Наследственность поССЗ 7 30 25 51 >0,05
ГБ 21 91 42 86 >0,05
сд 4 17 4 8 >0,05
Дислипидемия 20 87 43 88 >0,05
Курение 17 74 26 53 >0,05
Бывшие курильщики 6 26 4 8 0,04
Пачка\лет 48 (30; 59) 38,5 (20; 45) 0,01
Клиническая характе] ристика ОИМ
Симптом-дверь, часы 4(1,6; 7,5) 3,4 (2,1; 8) >0,05
8ТЕМ1 21 91 36 73 >0,05
Локализация ОИМ: передний/задний 10/13 43/5 7 26/23 53/47 >0,05
Класс сердечной недостаточности при поступлении
КПНр I 13 57 37 75 >0,05
КПНр и 3 13 9 18 >0,05
КПНр III 3 13 0 0 >0,05
КПНр IV 4 17 3 6 >0,05
Группы пациентов с ОИМ длительно курящие и никогда некурящие при сравнении по основным исследуемым показателям были сопоставимы.
Оценка риска неблагоприятных событий по шкале GRACE у пациентов с ОИМ и ХОБЛ
При оценке риска неблагоприятных событий по шкале GRACE, при поступлении пациентов в стационар риск неблагоприятного исхода в стационаре был значительно выше в группе сочетанной патологии. Такие же результаты были получены при оценке двух комбинированных точек (риск смерти + ИМ): госпитальной и через 6 месяцев (рис. 1).
■ группа 1 ш группа 2
........... ......................................................~...........-.....11=0.0014.................".....................
_ _ р=0.004 ......... JS-fl--- fer ш! Blill_,
риск госпитальной риск смерти+ИМ в риск смерти+ИМ через смерти при поступлении стационаре 6 мес
Рис. 1. Риск неблагоприятных событий по шкале GRACE
Таким образом, пациенты с ОИМ и ХОБЛ имеют высокий процент риска неблагоприятных событий по шкале GRACE.
Характеристика поражения венечного русла у пациентов с ОИМ и ХОБЛ
Диагностическая КВГ была выполнена в группе ОИМ и ХОБЛ 17 (74%) и без ХОБЛ 42 (86%) пациентам. Гемодинамически значимое поражение коронарных артерий встречали одинаково часто в обеих группах. В то же время групповой анализ показал, что атеросклероз 2 коронарных артерий наиболее часто встречался при сочетанной патологии, р = 0,007 (рис. 2).
■ группа 1 ш группа 2
100 i-----------------------------------------------------------------------------------------
КВГ стеноз 1КА стеноз 2 КА стеноз 3 КА диффузное выполнена поражение
Рис. 2. Характеристика поражения венечного русла
В результате, нами было установлено, что пациенты с ХОБЛ характеризуются многососудистым поражение коронарного русла. Из чего,
следуют дальнейшие полученные данные, заключающие в различной тактике лечения ОИМ и полученных осложнений при наличии сочетанной патологии.
Особенности патогенетического лечение острого инфаркта миокарда у пациентов с ХОБЛ
В обеих группах больных ОИМп8Т на ЭКГ реперфузия ИСКА достигалась одинаково часто, при этом период ишемии миокарда у больных, как с сочетанной патологией, так и без неё был сопоставим.
Частота проведения системного тромболизиса в группах достоверно не отличалась, однако у больных сочетанной патологией он был менее эффективен, по отношению к группе сравнения. В тоже время в группе сочетанной патологии сочетание ТЛТ+ЧКВ и ЧКВ выполняли достаточно редко по сравнению с группой без ХОБЛ. Однако у больных ОИМ и ХОБЛ значительно часто возникал эффект спонтанной реканализации ИСКА (таблица 2)
Таблица 2
Лечение острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента $Т на ЭКГ
Показатель ОИМ и ХОБЛ, п=23 ОИМ без ХОБЛ, п=49 Р
Абс. кол-во % Абс. кол-во %
8ТЕМ1 ЭКГ 21 91,3 36 73,5 >0,05
Реперфузионная те] рапия ОИМп8Т
Реперфузия ИСКА 19 90,5 35 97,2 >0,05
Симптом-реперфузия. ч. 5,5 (3; 10) 4,4 (3; 9.6) >0,05
Спонтанная реканализация 6 28.6 2 5,6 0,02
ТЛТ 8 38.1 23 63,9 >0,05
Эффективная ТЛТ 3 37.5 17 73,9 0,04
ТЛТ+ЧКВ 4 14.1 18 50 0,02
ЧКВ 11 53 30 83 0,02
Патогенетическое лечение ОИМ в обеих группах происходило согласно национальным рекомендациям, при этом наличие сочетанной патологии отрицательно повлияло на тактику лечения основного заболевания.
Рецидивирующая ишемия миокарда у пациентов с ОИМ и ХОБЛ
Крупноочаговый ИМ сформировался у 53 (74%) больных, который одинаково часто (17 (74%) против 36 (73%)) встречался в группах 1 и 2 соответственно, р>0,05. Продолжительность госпитализации составила 13 (10; 15) дней, в группах основной и сравнения 14 (9; 18) дней против 12 (10; 14) дней, соответственно, р>0,05. В группе коморбидной патологии наиболее часто наблюдали рецидивирующие расстройства кровообращения по сравнению с группой сравнения (рис. 3).
Таким образом, выявленные особенности клинического течения ОИМ у пациентов с ХОБЛ, характеризующиеся развитием постинфарктной стенокардией и рецидивирующим ИМ, обусловлены менее эффективной ТЛТ, редким использованием ЧКВ, вследствие наличия у этой труппы больных многососудистого поражения коронарных артерий и тяжелого соматического состояния.
50 40 30 20 10 0
р=0,03
или р=0,014
1
ШЩШк...........-................
ни 0
ранняя постинфаркгная стенокардия рецидивирующий инфаркт миокарда ■ группа 1 > группа 2
Рис. 3. Рецидивирующая ишемия миокарда у пациентов с ОИМ и ХОБЛ (группа 1) и ОИМ без ХОБЛ (группа 2)
Нарушение ритма сердца при остром инфаркте миокарда у пациентов с ХОБЛ ........................................"............ .........
По данным ряда проведенных серий ЭКГ при поступлении и в течение госпитализации в обеих группах были выявлены различные виды нарушения ритма и проводимости сердца, но особое внимание занимает в данной работе ФП и ФЖ. В общем, все виды нарушения ритма составили 36% от всех исследуемых пациентов, при этом в основной группе все виды нарушения ритма — 57%, в группе сравнения - 27%, р-0,01 (таблица 3).
Таблица 3
Клинико-анамнестические показатели в сравниваемых группах_
ОИМ и ОИМ у ОИМ
ХОБЛ, длительно у никогда
Показатель п=23 курящих, п=30 некурящих, п=19 р
Абс. % Абс. % Абс. %
кол-во кол-во кол-во
1 2а 26
Постоянная 4 17 0 0 0 0 1-2а=0,02
форма ФП 1-26=0,02
Пароксизмальная форма ФП 4 17 2 7 0 0 1-2а >0,05
Клиническая 1-2а=0,003
смерть в 9 39 2 7 2 11 1-26=0,03
стационаре 2а-2б >0,05
Фибрилляция 7 30 1 3 0 0 1-2а=0,006
желудочков в 1-26=0,008
стационаре
При поступлении и за весь госпитальный период у 39% больных группы коморбидной патологии зарегистрирована клиническая смерть, это в 5,5 раз больше против группы длительно курящих пациентов и в 3,5 раза больше, чем в группе некурящих пациентов с ОИМ. В основном клиническая смерть была на фоне ФЖ при этом, последняя возникала в 6 раз чаще в группе коморбидной патологии.
Таким образом, клиническое течение ОИМ в сочетании с ХОБЛ чаще сопровождается и осложняется аритмиями (постоянной и пароксизмальной формой ФП), эпизодами клинической смерти, вызванной в 30% случаев ФЖ.
Анализ госпитальной и годовой летальности у пациентов с ОИМ и ХОБЛ
Выявлена высокая (26%) госпитальная летальность при развитии ОИМ у больных с ХОБЛ по сравнению с группой без ХОБЛ (3%). При анализе годовой летальности обнаружено, что статистически значимые различия наблюдаются в госпитальном периоде, р = 0,003 и сохраняются в течение года, 39,1% против 8,2% соответственно р=0,001. Причиной смерти в исследуемых группах в 69% случаев был повторный инфаркт миокарда (рис. 4).
-группа 1 —группа 2
20
р=0,001
госпитаяьныи период,
о............""&................8........-IV........ 14 112 200 211 318
Дни
Рис. 4. Годовая летальность сравниваемых групп (Б-критерий Кокса)
Таким образом, у пациентов с ХОБЛ при развитии ОИМ увеличивается относительный риск летального исхода в отдаленной перспективе (годовое наблюдение) 4:1.
Критерии диагностики ХОБЛ у пациентов в острый период инфаркта миокарда
В группе коморбидной патологии 11 (48%) пациентов поступили в стационар уже с наличием в анамнезе бронхолегочной патологии. У 12 (52%) пациентов ХОБЛ была впервые выявлена в стационаре (в палате интенсивной терапии) на основании, клинической картины и была подтверждена данными спирографии, проведенной на 10-12 день лечения ОИМ и/или в случае летального исхода данными описания аутопсии. Таким образом, первым из критериев диагностики ХОБЛ у пациентов в острый период ИМ являлся характерный бронхолегочный анамнез и данные спирометрического исследования. Медиана анамнеза курения в годах у пациентов с сочетанной патологией составила 45 (35; 50) лет, по сравнению с группой без ХОБЛ, р=0,005. Исходя из этого, вторым критерием диагностики ХОБЛ у пациентов в острый период ИМ является длительный анамнез курения. Третьим критерием диагностики ХОБЛ у пациентов в острый период ИМ и наверно самым основным считалась сопутствующая течению ОИМ клиническая картина ХОБЛ.
Клинические проявления ХОБЛ в острый период инфаркта миокарда у пациентов с сочетанной патологией
Особого внимания заслуживали, выявленные у пациентов с сочетанной патологией субъективные и объективные данные. Так при поступлении в
стационар у пациентов с ОИМ и ХОБЛ фиксировали одышку, сухие хрипы высокой и низкой тональности, респираторные симптомы, такие как кашель, кашель с мокротой и одышка (рис. 5).
120
Рис. 5. Выраженность респираторных симптомов у пациентов с ОИМ и ХОБЛ
Таким образом, в результате нашего исследования было показано, что основным критерием диагностики ХОБЛ у больных с ОИМ является клиническая картина, которая представляет совокупность синдромов: бронхитического (кашель, кашель с мокротой), бронхообструктивного («дистантные хрипы», удлиненный выдох, жесткое дыхание, высокие сухие хрипы), эмфиземы легких (коробочный перкуторный звук).
Клинические проявления бронхолегочной патологии в острый период инфаркта миокарда у длительно курящих пациентов
Клинические субъективные и объективные проявления бронхолегочной патологии у пациентов в острый период ИМ выявлялись не только у пациентов с ХОБЛ, но и у длительно курящих пациентов, по сравнению с некурящими пациентами с ОИМ. Данные респираторные симптомы у таких больных, проявлялись в первые 2 дня ОИМ, не требовали специального лечения и проходили самостоятельно. При этом в дальнейшем проведенная спирография не выявляла функциональных нарушений легких у длительно курящих пациентов с ОИМ. В 30% случаев у пациентов с ОИМ и длительным анамнезом курения в острый период ИМ были жалобы на кашель, в 30% случаев кашель был продуктивный - с мокротой, в 33% случаев присутствовала одышка смешанного характера. У некурящих пациентов течение ОИМ в 26% сопровождался одышкой, в 42% диагностировалось жесткое дыхание и в 5% выслушивались сухие хрипы.
При аускультации легких в 47% случаев у длительно курящих пациентов без ХОБЛ было жесткое дыхание. Перкуторно коробочный звук был определен у 13% больных. Особого внимания, заслуживали побочные дыхательные шумы, выявленные у пациентов в острый период ИМ. Так при аускультации легких наиболее распространенными побочными дыхательными шумами были сухие хрипы низкой тональности, которые у длительно курящих пациентов
диагностировались почти с такой же частотой как у больных с ХОБЛ. В отличие от пациентов с ХОБЛ у длительно курящих не выслушивались сухие хрипы высокой тональности (таблица 4).
Таблица 4
Клиническая характеристика больных с клиническими проявлениями
бронхолегочной патологии
Показатель ОИМ и ХОБЛ, п=23 ОИМ у длительно курящих, п=30 ОИМ у никогда некурящих, п=19 Р
Абс. кол-во % Абс. кол-во % Абс. кол-во %
1 2а 26
Кашель 22 96 10 30 0 0 1-2а=0,000004
Кашель с мокротой 22 96 9 30 0 0 1-2а=0,000002
Гнойная мокрота 5 22 2 7 0 0 1-2а>0,05
Одышка 23 100 10 33 5 26 1-2а=0,000001 1-26=0,0000001 2а-2б >0,05
Перкуторно коробочный звук 15 65 4 13 0 0 1-2а=0,0001 1-26=0,00001
Жесткое дыхание 21 91 14 47 8 42 1-2а=0,0007 1-26=0,0005 2а-2б >0,05
Сухие хрипы низкой тональности 5 22 9 30 1 5 1-2а >0,05 1-2б>0,05 2а-2б =0.03
Сухие хрипы высокой тональности 23 100 0 0 0 0
Дистантные хрипы 14 61 0 0 0 0
Таким образом, у длительно курящих пациентов с ОИМ без ХОБЛ в первые 2 дня возможна клиника бронхитического синдрома, при этом последующая проведенная спирография не выявляла у них нарушения функции внешнего дыхания.
Спирографическое исследование у пациентов с ОИМ
Всем пациентам, у которых в острый период ИМ фиксировали респираторные симптомы, на 10-12 день была проведена спирография, за исключением умерших больных. Спирография в группе ОИМ и ХОБЛ выполнена 19 пациентам. В основной группе медиана ЖЕЛ составила 75 (53; 79), индекс Тиффно 67 (58; 69), ОФВ| - 56 (48; 70). В группе сравнения спирография была выполнена 30 больным, при этом медиана основных изучаемых показателей составила следующие значения: ЖЕЛ - 111 (95; 127), индекс Тиффно - 86 (78; 96), ОФВ,-112(96; 130).
Здесь же следует отметить, что на основании проведенных спирографии, согласно рекомендациям GOLD - 2011, пациенты группы сочетанной патологии по степени тяжести ХОБЛ разделились следующим образом: I стадия - 3 (13%) пациента, II стадия - 12 (52%) пациентов, III стадия - 7 (30%) человек и IV стадия -1 (4%) пациент.
Таким образом, у пациентов с ОИМ и фиксированными респираторными симптомами, диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден или отвергнут согласно данным спирографического исследования не ранее 10-12 дня течения основного заболевания.
Время проявления и причины респираторных симптомов у пациентов с ХОБЛ и у длительно курящих с ОИМ
У пациентов с ОИМ и ХОБЛ в 30% случаев усиление респираторных симптомов происходило за несколько дней до появления клиники ОИМ. Следует отметить, что это были пациенты, у которых диагноз ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести был установлен до эпизода обострения коронарной болезни сердца. Все они получали базовую терапию для лечения ХОБЛ. У другой части пациентов основной группы в 48% случаев респираторные симптомы присутствовали при поступлении, и они проявились впервые на фоне развития ОИМ. Респираторные симптомы максимально усиливались в течение первых 2-3 дней ОИМ. Распределение больных в зависимости от дня проявления респираторных симптомов предшествующих развитию ОИМ показано на рисунке 6.
Обострение ХОБЛ: 1 - до ОИ М в ключительно, 2- до 3 суток ОИМ 3-более 3 суток ОИМ
Рис. 6. Сроки обострения ХОБЛ, предшествующего развитию ОИМ
Спирографическое исследование на 10-12 день от начала ОИМ выявило снижение функциональных показателей легких, соответствующих критериям диагностики ХОБЛ.
Таким образом, у пациентов с ОИМ и ранее диагностированной ХОБЛ тяжелой степени клиника бронхитического и бронхообструктивного синдромов появляется за несколько дней до обострения коронарной болезни сердца и пик ее проявления приходиться на первые 3 дня ОИМ. При ОИМ у другой категории больных клиника ХОБЛ манифестировала впервые в виде бронхообструктивного синдрома, который усиливался к 2-3 дню коронарного события.
У длительно курящих пациентов с ОИМ клинические проявления бронхолегочной патологии фиксировали в виде наличия одышки смешанного характера, появления кашля, кашля с мокротой и сухих хрипов низкой тональности. Последнее обстоятельство позволяло не расценивать бронхолегочные проявления как бронхообструкцию. Симптомы появлялись в первые 2 суток ОИМ, не требовали применения бронхолитической терапии и проходили самостоятельно.
При анализе обзорной рентгенографии органов грудной клетки (ОРГК) в день поступления в обеих группах регистрировался в наибольшем количестве легочно-венозный застой (ЛВЗ) 1 степени (таблица 5). При этом отмечено, что у всех 7 пациентов с проявлениями отека легких основной группы ХОБЛ была тяжелой степени. Из этих 7 пациентов 6 умерло в стационаре, 1 в течение года, при этом у 5 больных диагноз ХОБЛ диагностирован ранее до ОКС, у 2 больных подтвержден данными аутопсии.
Таблица 5
Данные рентгенографии в день поступления у пациентов с ХОБЛ
и длительно курящих с ОИМ
Описание рентгенографии ОИМ и ХОБЛ, п=23 ОИМ у длительно курящих, п=30 Р
Абс. кол-во | % Абс. кол-во | %
1 2а
норма 4 17,4 10 33 >0,05
ЛВ31 10 43,5 16 53 >0,05
ЛВЗ 2 2 9 2 7 >0,05
ЛВЗ 3-4, перегрузка правых отделов легких 7 30,4 2 7 0,03
Корреляционный анализ в основной группе выявил высокую отрицательную взаимосвязь выраженности одышки при поступлении и в период обострения сочетанной патологии с фракцией выброса по данным ЭХО-КГ. В тоже время у длительно курящих больных с ОИМ без ХОБЛ не было выявлено отрицательной связи сократительной функции ЛЖ с выраженностью одышки (таблица 6). Вместе с тем у длительно курящих пациентов с ОИМ без ХОБЛ в первые дни возможна клиника бронхитического синдрома в виде кашля с мокротой и сухих хрипов низкой тональности как проявление хронического необструкгивного бронхита в сочетании с острой левожелудочковой недостаточностью (об этом свидетельствуют часто выявляемые рентгенологические признаки легочно-венозного застоя в легких).
Таким образом, выраженные респираторные симптомы, проявляющиеся у пациентов с ХОБЛ до развития ОКС и в первый день течения ОИМ, обусловлены развитием острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) на фоне имеющейся обструкции бронхов. В тоже время проявление респираторных симптомов позднее первого дня течения ОИМ у пациентов с ОИМ и ХОБЛ, было связано с развитием обострения ХОБЛ в сочетании с возникающим острым ЛВЗ 1-2 степени.
Таблица 6
Взаимосвязь одышки с показателем систолической функции сердца по Эхо-КГ у пациентов с РИМ и ХОБЛ, с РИМ без ХОБЛ_
Анализируемые парные показатели п г Р
ЧДД при поступлении <-> ФВ (В-р) 21 -0,47 0,032
ЧДД при обострении ФВ (В-р) 21 -0,58 0,006
ЧДД при поступлении«-»ФВ (В-р) у длительно курящих больных 29 0,38 0,038
У 30% длительно курящих пациентов с ОИМ без ХОБЛ в первые 2 дня проявлялась клиника бронхитического синдрома Нами это было расценено как клиническая картина хронического необструктивного бронхита, поскольку отсутствовали признаки бронхообструкции в раннем периоде и не было получено спирографических данных на 10-12 день лечения, свидетельствующих об ограничении скорости воздушного потока в бронхах.
Применение и эффективность холинолитиков и комбинированных средств у пациентов с ХОБЛ в острый период инфаркта миокарда
Обострение ХОБЛ проявлялось одышкой, сухими свистящими хрипами, усилением кашля, увеличением количества мокроты. Оценку эффективности бронхолегочной терапии проводили по изменению указанных показателей. На рисунке 7 отображена динамика изменения ЧДД больных группы 1 в стационаре. Добавление к лечению ХОБЛ или коррекция дозы ранее использованных бронхолитиков в стационаре происходило в 74% случаев, на фоне лечения антибиотиками (47,8%), что в большинстве случаев позволило уменьшить проявление бронхообструкции. У 70% пациентов это были М-холинолитики, из которых в 30% использовался тиотропия бромид (спирива) и в 48% ипратропия бромид (атровент). р2- агонисты использовались в 13% случаев. Комбинированные средства назначались 61% больным, из них в 44% случаев в основном для уменьшения обострения ХОБЛ сразу же в палате интенсивной терапии использовались ингаляции беродуала путем введения через небулайзер, в 22% применялся в лечении серетид. К моменту выписки на фоне проводимой терапии обострение ХОБЛ было купировано. Таким образом, по результатам нашего исследования лечение ХОБЛ у пациентов в острый период ИМ в основном происходило за счет назначения М-холинолитиков и комбинированных лекарственных средств. При этом не фиксировалась прямая связь приема этих препаратов с возникновением нарушений ритма сердца и смертельных случаев.
В итоге применение холинолитиков и комбинированных препаратов (глюкокортикостероиды и р-2 агонисты) для лечения ХОБЛ в острый и подострый период ИМ у больных ХРБЛ эффективно купирует респираторные симптомы (р<0,00001) и облегчает течение ИМ.
Динамика частоты дыхания больных 0ИМ*Х06Л, п=15 р<0,СХХЮ1
Рис. 7. Динамика изменения ЧДД больных ОИМ в сочетании с ХОБЛ в стационаре
Структурно-функциональная характеристика сердца у пациентов с ХОБЛ и у длительно курящих с ОИМ
По результатам эхокардиографии показатели структурно-функционального состояния ЛЖ в состоянии покоя отражали сохраненную систолическую функцию во всех группах. Эхокардиографическое исследование всем пациентам было проведено на 2-8 день от начала основного заболевания. Так, исходно в стационаре у пациентов с ОИМ и ХОБЛ, с ОИМ и длительно курящих и некурящих пациентов медиана ФВ ЛЖ составила 56 (47;61)%, 58 (50; 61)% и 56 (44, 60)% соответственно. Однако необходимо отметить, что в сравниваемых группах по ряду показателей выявлены статистически достоверные различия. Так было выявлено, что размеры ЛП, МЖП, ЗСЛЖ, ММ и индекс ММ выше у пациентов с ХОБЛ, по сравнению с группой курящих пациентов. Линейные величины ЛП и МЖП у пациентов с ХОБЛ превышают значения этих показателей в группе некурящих (таблица 7). У пациентов с ХОБЛ метрические характеристики правых отделов сердца превышали аналогичные показатели в группе курящих без ХОБЛ и некурящих.
Таблица 7
Структурно-функциональные показатели левых и правых отделов сердца
Показатель п ОИМ и ХОБЛ, п=23 п ОИМ у длительно курящих, п=30 Р
ЛП, мм 21 43 (39: 45) 30 39 (36;41) 0,01
ПЖ. мм 19 30 (28; 36) 29 24 (24;28) 0,0007
МЖП, мм 21 12(11,5; 13,5) 29 10,5 (10;11,8) 0,003
ЗСЛЖ, мм 21 10,5(10; 12) 29 10 (9; 10) 0,01
ММ, г 21 211 (178;271) 29 169 (153;198) 0,04
ИММ, г\м2 21 120(85; 128) 29 93 (81;103) 0,04
КДР, мм 21 49 (45; 54) 30 48 (46; 50) >0,05
КСР, мм 21 34 (31; 39) 30 33 (31; 36) >0,05
КДО, мл 21 111 (97; 125} 30 110(95; 121) >0,05
КСО, мл 21 51 (39; 63) 29 46 (40; 57) >0,05
ФВ (М-р), % 20 57 (47; 64) 30 59 (54; 62) >0,05
Показатель п ОИМ и ХОБЛ, п=23 п ОИМ у длительно курящих, п=30 Р
ФВ (В-р), % 21 56 (47;61) 29 58 (50; 61) >0,05
МОК, л/мин 20 4,4 (3,7; 4,9) 29 4 (3,5; 4,3) >0,05
СИ, л/мин 20 2,2 (1,9; 2,6) 28 2,2(1,9; 2,5) >0,05
СрДА, мм.рт.ст 9 24(19; 25) 7 19 (18; 26) >0,05
СДПЖ, мм.рт.ст 10 38,5 (28; 44) 13 30 (26; 36) >0,05
ТСПЖ, мм 6 5,1 (4,6;5,2) 5 4(3,7; 4,1) >0,05
ПП (4к), мм 20 52,5 (47;55,5) 18 42 (36; 44) 0,017
ПП (4к), мм 20 45 (39; 48) 18 47 (45; 48) >0,05
пикЕ, см/с 13 70 (54; 76) 23 62 (48; 77) >0,05
ПикА, см/с 13 69 (47; 82) 24 68 (55; 80) >0,05
Е\А 13 1 (0,66; 1,28) 24 0,86 (0,77; 1,1) >0,05
ВИР 5 89 (80; 90) 5 76 (0,84; 95) >0,05
ОИМ и ХОБЛ, п=23 ОИМ у никогда некурящих, п=19
ЛП, мм 21 43 (39;45) 19 38 (36; 41) 0,04
ПЖ, мм 19 30 (28;36) 18 25,5 (23; 27) 0,001
МЖП, мм 21 12 (11,5;13,5) 19 10,6 (9; 12) 0,041
ЗСЛЖ, мм 21 10,5(10; 12) 19 10(9, И) >0,05
ММ, г 21 211 (178;271) 19 194(152, 247) >0,05
ИММ, г\м' 21 120(85; 128) 19 99 (86, 122) >0,05
КДР, мм 21 49 (45; 54) 19 50 (47, 53) >0,05
КСР, мм 21 34 (31; 39) 19 35 (30, 39) >0,05
КДО, мл 21 111 (97; 125) 19 115(107, 158) >0,05
КСО, мл 21 51 (39; 63) 19 56 (39, 67) >0,05
ФВ (М-р), % 20 57 (47; 64) 19 60 (51,65) >0,05
ФВ (В-р), % 21 56 (47;61) 19 56 (44, 60) >0,05
МОК, л/мин 20 4,4 (3,7; 4,9) 16 4,3 (3,8, 5,6) >0,05
СИ, л/мин 20 2,2(1,9; 2,6) 16 2,3(1,95, 2,5) >0,05
СДПЖ, мм.рт.ст 10 38,5 (28;44) 12 27 (25,5; 31) 0,04
ПП (4к), мм 20 52,5 (47;55,5) 15 40 (37; 44) 0,04
ПП (4к), мм 20 45 (39; 48) 15 49 (48, 50) >0,05
пикЕ, см/с 13 70 (54; 76) 17 53 (46, 62) >0,05
ПикА, см/с 13 69 (47; 82) 17 64(51,70) >0,05
Е\А 13 1 (0,66; 1,28) 16 0,75 (0,67, 1,06) >0,05
Таким образом, в острый период ИМ у пациентов с ХОБЛ выявлены различия структурно-функциональных характеристик сердца по сравнению с длительно курящими и некурящими пациентами. В отношении левых отделов сердца в виде увеличения объёма левого предсердия, толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка; изменения правых отделов сердца - в виде увеличения объемов правого желудочка и предсердия, увеличения систолического давления в правом желудочке.
Взаимосвязь клинического течения острого инфаркта миокарда со структурно-функциональными характеристиками сердца у пациентов с ХОБЛ и у длительно курящих
Корреляционный анализ у пациентов с ХОБЛ показал высокую и среднюю степень корреляции ФВ с длительностью одышки и наличием стенокардии напряжения в анамнезе, классом острой сердечной недостаточности и риском по шкале GRACE при поступлении в стационар (таблица 8). Выявлена средней степени взаимосвязь размеров структурно-функциональных показателей ЛЖ с курением в анамнезе, классом острой сердечной недостаточности и наличием патологических дыхательных шумов в легких. Структурно-функциональные показатели правых отделов сердца коррелируют с такими клиническими характеристиками, как стадия ХОБЛ, длительность кашля в анамнезе, патологические дыхательные шумы в легких и годовой летальностью.
Таблица 8
Взаимосвязь структурно-функциональных показателей ЛЖ, правых отделов сердца и легочной гемодинамики
Анализируемые парные показатели п г Р
СДПЖ <-► годовая летальность 10 0,65 0,043
КСР <-» риск GRACE при поступлении 21 0,46 0,037
КСО «-► риск GRACE при поступлении 21 0,49 0,024
ФВ (В-р) <-» риск GRACE при поступлении 21 -0,59 0,004
ТСПЖ <- стадией ХОБЛ 6 0,82 0,043
МЖП *-* длительность курения 21 0,49 0,023
ЗСЛЖ <-»• длительность курения 21 0,52 0,015
ММ <-> длительность курения 21 0,58 0,006
ИММ <-► длительность курения 21 0,53 0,012
КДР <-» длительность курения 21 0,50 0,02
ФВ (В-р) *-* стенокардия в анамнезе 21 -0,57 0,007
ФВ (В-р) <-> длительность одышки/годы 21 -0,43 0,05
ЛП <-► длительность кашля/годы 21 0,45 0,04
ММ<-> длительность кашля/годы 21 0,50 0,02
ИММ<-> длительность кашля/годы 21 0,45 0,03
КСР*-» длительность кашля/годы 21 0,51 0,016
КДО<-> длительность кашля/годы 21 0,52 0,016
КСО<-> длительность кашля/годы 21 0,50 0,019
ПП<-> длительность кашля/годы в анамнезе 20 0,54 0,013
СДПЖ<-> длительность одышки/годы 10 0,67 0,03
СДПЖ<-» ЧСС при поступлении в стационар 10 0,64 0,04
КСО «-»класс острой сердечной недостаточности по Killip 21 0,52 0,014
ФВ (М-р)«-» класс острой сердечной недостаточности по Killip 21 -0,72 0,0001
ЛП <-» высокие сухие хрипы в легких при поступлении 21 0,47 0,03
ММ <-» высокие сухие хрипы в легких при поступлении 21 0,59 0,004
КДР «-» высокие сухие хрипы в легких при поступлении 21 0,45 0,036
Анализируемые парные показатели п г Р
ИММ <-> высокие сухие хрипы в легких при поступлении 21 0,53 0,012
КСР ♦-» высокие сухие хрипы в легких при поступлении 21 0,44 0,045
ФВ (В-р) *-* высокие сухие хрипы в легких при поступлении 21 -0,47 0,033
ПП «-► высокие сухие хрипы в легких при поступлении 20 0,50 0,023
Выявлена корреляция показателей ЛЖ у пациентов, длительно курящих без ХОБЛ с ОИМ, с длительностью кашля и одышки. Кроме того, обнаружена связь показателей правых отделов сердца с курением в анамнезе (таблица 9).
Таблица 9
Взаимосвязь структурно-функциональных показателей ЛЖ, правых отделов сердца и легочной гемодинамики с клинико-анамнестическими данными
у пациентов с ОИМ и длительно курящих без ХОБЛ
Анализируемые парные показатели п г Р
ММ <-» длительность курения 29 0,41 0,02
СрДА, мм.рт.ст «-► длительность курения 7 0,86 0,01
СДПЖ<-> длительность курения 13 0,58 0,03
КСР «-> длительность кашля/ годы 8 0,77 0,024
ИММ <-» длительность одышки/годы 8 0,86 0,006
КСР <-> длительность одышки/годы 9 0,86 0,003
У некурящих пациентов с ОИМ взаимосвязи структурно-функциональных показателей сердца с клинико-анамнестическими данными выявлено не было.
Таким образом, при ОИМ у пациентов с ХОБЛ и у длительно курящих пациентов без ХОБЛ респираторные симптомы коррелируют с показателями структурно-функциональных характеристик сердца.
Роль провоспалительных цитокинов в клинической картине ОИМ у больных с ХОБЛ
За период наблюдения почти все исследуемые нами маркеры (за единичными исключениями), взятые в разное время течения ОИМ, а затем и через 6 месяцев после ОКС были повышены у пациентов с ХОБЛ по сравнению с пациентами без сочетанной патологии, группой контроля и установленными нормальными показателями лабораторией, проводившей данный вид исследования. При этом достоверную разницу в нашем исследовании мы получили не по всем маркерам неспецифического воспаления. Концентрация цитокинов в крови при ОИМ у пациентов с ХОБЛ показана в таблице 10.
Таким образом, клиническое течение ОИМ в сочетании с ХОБЛ, сопровождается повышением в периферической крови ИЛ - 6, ИЛ -ф, ИЛ -8 и ФИО -а, при этом установлено, что концентрация в крови маркеров воспаления ИЛ-8, ИЛ-6 как у пациентов с ХОБЛ, так и без сочетанной патологии выше, чем в контрольной группе.
Таблица 10
Концентрация цитокинов в крови при остром инфаркте миокарда (ОИМ) у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (нг\л) (М±ш)
Ци-то-кин Контрольные точки ОИМ в сочетании сХОБЛ ОИМ Контроль (п=26) Рз >0,05
п 1 п 2 3
1-й день 22 36,1±12,3 28 5,1±1,3 Р,.2=0,003; Р,.з= 0,005 Р2.з >0,05
Ил-6 6-7-й день 18 39,8±18,8 29 4,8±1,1 2,6±0,6 Pi-2>0,05; Pi.3=0,0007 Р2-з >0,05
14-й день 19 37,9±21,1 24 19,3±10,0 Р,.2 >0,05; Р1-3 >0,05 Р2-3 >0,05
Через 6 мес 12 32,7±21,9 23 20±10,0 PI-2=0,014; Р,.з =0,001 P2-3 >0,05
1-й день 22 103,3±33,2 28 57,5±3,5 P1.2 >0,05; Р,.з=0,00006 Р2-з=0,00009
Ил-8 6-7-й день 18 71,3±14,8 28 62,8±5,6 29±14,3 P,.2 >0,05; P,.3=0,002 P2-3 =0,00002
14-й день 19 61,7±8,4 25 60±2,4 P,. 2 >0,05; P,.з=0,0001 P2.3=0,00009
Через 6 мес 12 49,6±6,5 24 45,5±6,4 P1-2 >0,05; Рьз=0,005 Р2_З=0,0002
1-й день 21 638,4±149 28 403,7±60 290,7±55 P1-2 >0,05 P1-3 >0,05 Р2-з=0,04
IL-lb 6-7-й день 18 591,7±157 29 456±71 P1-2 >0,05 Р.-з >0,05 P2-3 >0,05
14-й день 19 570,5±168 24 474±72 P1-2 >0,05 P,.3 >0,05 P2-3 =0,02
Через 6 мес 13 536,0±189 24 430±62 P,.2 >0,05 P,.3 >0,05 P2-3 >0,05
Ци- то-кин Контрольные точки ОИМ в сочетании с ХОБЛ ОИМ Контроль (п=26) Рз >0,05
п 1 п 2 3
тот 1-й день 21 78,9±34,9 29 101±31,0 14,7±2,5 Р]_2 >0,05 Р,_з =0,02; Р2.з >0,05
6-7-й день 18 87,6±57,8 29 47,3±17,2 Р,.2 >0,05 Р,.з >0,05 Р2.3 >0,05
14-й день 19 66,5±37,9 23 51±16,6 Р,.2 >0.05 Рьз >0,05 Р2-з >0,05
Через 6 мес 13 70,2±36,9 23 183±56 Р,.2 >0,05 Р,.з >0.05 Р2.3 >0,05
Взаимосвязь уровня неспецифических маркеров воспаления в периферической крови с клиническими проявлениями ХОБЛ
Корреляционный анализ в группе ОИМ и ХОБЛ выявил высокую взаимосвязь уровня ФНО-а и ИЛ-8 с клиническими данными обострения ХОБЛ, усилением одышки, кашля. При этом уровень ИЛ-6 высоко был взаимосвязан с возникновением сухих хрипов высокой тональности и лихорадки у пациентов с сочетанной патологией (рис.8).
Рис. 8. Взаимосвязь уровня неспецифических маркеров воспаления в периферической крови с клиническими проявлениями ХОБЛ у больных с ОИМ
Таким образом, концентрация ИЛ-8, ИЛ-6 и ФНО-а в крови находится в прямой взаимосвязи с такими проявлениями сочетанной патологии как одышка, обострение гнойного воспаления в бронхах. продуктивный кашель, бронхообструкция.
Консервативное лечение острого инфаркта миокарда у пациентов с сочетанной патологией, влияние лекарственных препаратов на течение ХОБЛ
Сатурацию кислорода у всех больных мониторировали по показателю пульсоксиметра. Так, в острый период ИМ медиана сатурации кислорода в крови составила в основной группе 91 (87;92), а в группе сравнения 97 (96; 98), р-0,003. Поэтому все пациенты с ОИМ и ХОБЛ в стационаре получали оксигенотерапию. Пациенты с сочетанной патологией чаще получали лечение БМКК (р-0,006), антиаритмиками (р-0,001), сердечными гликозидами (р-0,03) по сравнению с группой без ХОБЛ. Реже этой группе назначались р адреноблокаторы (р-0,005) и статины (р-0,004).
Общее количество человек перед выпиской из стационара в группе ОИМ и ХОБЛ было 17, а в группе без ХОБЛ 47 человек. Было так же отмечено меньшее назначение Р-адреноблокаторов пациентам с сочетанной патологией, и большее лечение БМКК.
Исходя из этого, в лечении ОИМ в сочетании с ХОБЛ особое внимание обратили на применение Р-блокаторов, которые могут усиливать синдром бронхообструкции у пациентов с ХОБЛ. Из-за высокой степени тяжести ХОБЛ и выраженной бронхообструкции эти препараты изначально не назначались 6 (26%) больным. 17 пациентам с менее выраженной бронхообструкцией (74%) Р-блокатор был назначен. Однако, из них в 22% случаев, р-блокатор отменялся в течение первых 5 дней лечения ОИМ, в 4% - более 5 дней (всего 26%). 11 пациентов (48%) продолжали принимать блокаторы. Основной причиной отмены р-блокатора у пациентов с ХОБЛ в 17% было усиление бронхообструктивного синдрома и усиление одышки, в 9 % - вследствие развития брадикардии и гипотонии. У пациентов без ХОБЛ Р-блокатор отменялся в 4% случаев из-за развития брадикардии.
Таким образом, р-блокаторы, имеющие ведущее значение в лечении ОИМ, у пациентов с ОИМ и ХОБЛ в целом отменялись у 22% пациентов в первые 5 дней острого периода ИМ, в 17% по причине усиления бронхообструктивного синдрома, у остальных вследствие побочного действия Р-блокаторов: брадикардии, гипотонии, атриовентрикулярной блокады.
ВЫВОДЫ
1. При ХОБЛ тяжелой степени у 1\3 пациентов развитию ОИМ предшествовало обострение ХОБЛ в виде бронхитического и бронхообструктивного синдромов, которые были наиболее выражены в первые 3 дня острого коронарного события. Применение холинолитиков и комбинированных препаратов (глюкокортикостероиды и р-2 агонисты) в острый и подострый период ИМ эффективно снижало или купировало проявления респираторных симптомов.
2. У наблюдаемого контингента больных в 50% случаев ХОБЛ впервые выраженно манифестировала в виде бронхообструктивного (наличие сухих хрипов высокой тональности) и бронхитического синдромов при развитии острого инфаркта миокарда. Клиника респираторных проявлений была обусловлена как обострением ХОБЛ, так и острой левожелудочковой недостаточностью.
3. В реальной клинической практике у пациентов с ХОБЛ вследствие многососудистого поражения коронарных артерий и тяжелого соматического состояния больных при остром инфаркте миокарда ограниченно используется ЧКВ, менее эффективна ТЛТ. Эти обстоятельства, в совокупности с другими
факторами, оказывают влияние на особенности течения острого инфаркта миокарда при ХОБЛ: в 2 раза чаще наблюдается ранняя постинфарктная стенокардия, в 4 раза чаще инфаркт миокарда рецидивирует, чаще осложняется фибрилляцией предсердий, эпизодами клинической смерти, вызванной в 30% случаев фибрилляцией желудочков по сравнению с пациентами без ХОБЛ.
4. У длительно курящих пациентов с ОИМ без ХОБЛ в первые дни возможна клиника бронхитического синдрома в виде кашля с мокротой и сухих хрипов низкой тональности как проявление хронического необструктивного бронхита в сочетании с острой левожелудочковой недостаточностью.
5. Длительное лечение р-блокаторами больных ОИМ в сочетании с ХОБЛ проводилось у 48% больных и не вызывало побочных эффектов. Р-блокаторы не назначались 26% пациентов вследствие тяжелого течения ХОБЛ и выраженной бронхообструкции. Р-блокаторы в 26% случаев были отменены в течение первых 5 дней лечения ОИМ, из-за развития побочных эффектов (усиления бронхообструктивного синдрома - 17%, развития брадикардии, гипотонии и/или атриовентрикулярной блокады - 9%). У пациентов без ХОБЛ р-блокатор отменялся в 4% случаев вследствие развития брадикардии.
6. В острый период инфаркта миокарда у пациентов с ХОБЛ по сравнению с длительно курящими и некурящими пациентами ультразвуковым сканированием сердца были выявлены большие объёмы левого и правого предсердий, правого желудочка, большая толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, большее среднее давление в правом желудочке. При остром инфаркте миокарда у пациентов с ХОБЛ показатели структурно-функциональных характеристик сердца коррелировали с респираторными симптомами.
7. В острый период инфаркта миокарда концентрация в крови маркеров воспаления ИЛ-8, ИЛ-6 как у пациентов с ХОБЛ, так и без сочетанной патологии выше, чем в контрольной группе. Концентрация ИЛ-8, ИЛ-6 и ФНО-а у больных с ОИМ в сочетании с ХОБЛ в крови находилась в прямой взаимосвязи с такими проявлениями сочетанной патологии как одышка, обострение гнойного воспаления в бронхах, продуктивный кашель, бронхообструкция.
8. При хронической обструктивной болезни легких перенесенный острый инфаркт миокарда увеличивал риск смерти в течение последующего года в четыре раза по сравнению с пациентами без сопутствующей ХОБЛ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Диагноз ХОБЛ в остром периоде инфаркта миокарда рекомендуется устанавливать на основании анамнеза (в случаях, когда диагноз ХОБЛ был установлен ранее), анамнеза курения, клинической картины, представляющей совокупность синдромов: бронхитического (кашель, кашель с мокротой), бронхообструктивного («дистантные хрипы», удлиненный выдох, жесткое дыхание, сухие хрипы высокой тональности), эмфиземы легких (коробочный перкуторный звук). На 10-12 день диагноз ХОБЛ необходимо подтвердить либо отвергнуть данными спирографии.
2. В острый и подострый период ИМ у больных ХОБЛ рекомендуется применение холинолитиков и комбинированных препаратов (глюкокортикостероиды и Р-2 агонисты), которые эффективно купируют респираторные симптомы.
3. При применении бета-блокаторов в лечении ОИМ у пациентов с ХОБЛ необходим постоянный врачебный контроль в отношении возможного усиления бронхообсгруктивного синдрома, что требует отмены этой группы лекарственных средств.
4. При лечении ОИМ у пациентов с ХОБЛ необходима высокая степень настороженности в отношении ранней постинфарктной стенокардии, рецидива ИМ, аритмий (фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков).
5. ХОБЛ у больного с ОИМ следует рассматривать как самостоятельный фактор риска, в связи с этим имеется необходимость более частого применения основного метода лечения - реперфузии миокарда, при этом преимущественным методом у пациентов с сочетанной патологией является ЧКВ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Оюнарова Т.Н. Особенности клинического течения острого инфаркта миокарда у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, влияние лекарственной терапии / Оюнарова Т.Н., Марков В.А., Черногорюк Г.Э., Антипов С.И., Катков В.А. // Современные проблемы науки и образования 2013, №1. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.science-education.ru/107-8538.
2. Оюнарова Т.Н. Взаимосвязь клинического течения острого инфаркта миокарда со структурно-функциональными характеристиками сердца у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и у длительно курящих / Оюнарова Т.Н., Марков В.А., Черногорюк Г.Э., Антипов С.И., Катков В.А. // Фундаментальные исследования 2013, № 5 (2). С. 362-367.
3. Оюнарова Т.Н. Особенности клинического течения ОКС при сочетании с ХОБЛ / Оюнарова Т.Н., Марков В.А., Черногорюк Г.Э., Антипов С.И., Оюнаров Э.О., Катков В.А. II Сборник тезисов XIX российский национальный конгресс «Человек и Лекарство». М., 2012. С. 155-156.
4. Оюнарова Т.Н. Влияние, сочетанной ХОБЛ, на госпитальную и годовую летальность у пациентов с острым коронарным синдромом // Сборник статей. Тринадцатый ежегодный семинар. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии». Томск, 2012. С. 33-34.
5. Оюнарова Т.Н. Особенности клиники острого инфаркта миокарда у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / Оюнарова Т.Н., Марков В.А., Черногорюк Г.Э., Антипов С.И., Катков В.А. // Сборник тезисов. III международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук». Тюмень, 2012. С. 182-183.
6. Оюнарова Т.Н. Диагностика и лечение бронхообструктивного синдрома у пациентов в острый период инфаркта миокарда в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / Оюнарова Т.Н., Марков В.А., Черногорюк Г.Э., Антипов С.И., Катков В.А. // Материалы I всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Барнаул, 2012. С. 56-57.
7. Оюнарова Т.Н. Влияние уровня провоспалительных цитокинов на клинику острого инфаркта миокарда в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / Оюнарова Т.Н., Марков В.А., Черногорюк Г.Э., Антипов С.И., Катков В.А- // Материалы конгресса. Российский национальный конгресс кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». М., 2012. С. 345.
8. ОюнароваТ.Н. Оценка влияния базисной терапии хронической обструктивной болезни легких при лечении острого инфаркта миокарда / Оюнарова Т.Н., Марков В.А., Черногорюк Г.Э., Антипов С.И., Катков В.А. // Тезисы. Всероссийская конференция «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы». Самара, 2012. С. 135-137.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БМКК - блокаторы медленных кальциевых каналов
ГБ - гипертоническая болезнь
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
ИСКА - инфаркт-связанная коронарная артерия
КА - коронарная артерия
КВГ - коронаровентрикулография
ЛЖ - левый желудочек
ЛВЗ - легочно-венозный застой
ЛКА - левая коронарная артерия
МОК - минутный объем кровообращения
ОИМ - острый инфаркт миокарда
О ЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность
ОРПС - обзорная рентгенография органов грудной клетки
РОИМ - рецидивирующий острый инфаркт миокарда
РПИС - ранняя постинфарктная стенокардия
РПТ - реперфузионная терапия
СД - сахарный диабет
ТЛТ - тромболитическая терапия
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
ВИР - время изоволюметрического расслабления
ЖЕЛ - жизненная емкость легких
ИМТ - индекс массы тела
КДО - конечно-диастолический объем
КДР - конечно-диастолический размер
ЛЖ - левый желудочек
МЖП - межжелудочковая перегородка
МКК - малый круг кровообращения
МОК - минутный объем кровотока
ОФВ1 - объем форсированного выдоха
ПЖ - правый желудочек
Пик А - максимальная скорость потока предсердной систолы
Пик Е - пиковая скорость раннего диастолического наполнения СДЛА - систолическое давление в легочной артерии СДПЖ - систолическое давление в правом желудочке ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
Тираж 120 экз. Заказ 335. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники.
634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. 533018.