Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Состояние системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования

На правах рукописи

Мухамедова Умеда Махмудовна

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Санкт-Петербург - 2011

005001318

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный Центр сердца крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: М.А. Карпенко доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: Б.Б. Бондаренко

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук, А.Б. Булычев профессор

Ведущая организация: Институт физиологии им. И.П. Павлова РАН

Защита диссертации состоится »2011 г. в Ч> часов на заседании диссертационного совета д. 208.054.01. при ФГБУ

«Федеральный Центр сердца крови и эндокринологии имени В.А.

Алмазова» Минздравсоцразвития России (197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный Центр сердца крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.О.Недошивин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Ишемическая болезнь сердца (ИБС) сохраняет большую медико-социальную значимость во всем мире. В лечении ИБС широко применяются различные методы механической реваскуляризации миокарда. В последние годы наблюдается увеличение количества выполненных операций аортокоронарного шунтирования (АКШ). Если в Европе и в Соединенных Штатах Америки количество операций варьирует от 100 до 160 тыс. в год, то в РФ намного меньше — около 13 тысяч (Оганов Р. Г.2002., Бокерия, JI. А 2006.). Эта же тенденция сохраняется в последующие годы. Однако серьезную проблему при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) представляют геморрагические осложнения.

Частота повышенных кровопотерь достигает 25%, что в 4 раза повышает риск смертности, стоимость лечения и удлиняет сроки госпитализации пациента (Шевченко. Ю.Л. 1999., Локшин Л. С.2002., Despotis G.J.,Filos K.S.I996. ). Основными причинами повышенной кровопотери могут быть различные нарушения в системе гемостаза, в 34% случаев встречаются нарушения в тромбоцитарном звене, в (29%) — активация системы фибринолиза, у (21%) — нарушение в коагуляционном звене и у 10% — сочетанные нарушения. Нарушения в системе гемостаза, нередко возникающие после ИК, могут существенно утяжелять течение послеоперационного периода (Чернышева Г.Г. 2008). К повышенной кровопотери в интра- и послеоперационном периоде предрасположены пациенты, принимающие на дооперационном этапе, ацетилсалициловую кислоту (АСК). До сих пор обсуждается значимость сроков отмены аспирина перед операцией. Мнения варьируют от полного отрицания этой проблемы до необходимости обязательной отмены не менее чем за несколько дней до коронарного шунтирования. При этом хорошо известно, что подавляющее большинство больных с ОКС во всем мире переносят вмешательства на фоне терапии дезагрегантами (Eagle К.А.2004).

Ввиду того, что послеоперационные кровотечения могут оказаться жизнеугрожающими - вопросам прогнозирования риска их развития, профилактики, дифференциации определения механизмов возникновения к терапии придается особое значение (Ferraris V A., Ferraris S.P. 2005 ).Тем не менее, факторы, способствующие возникновению повышенной кровопотери при коронарном шунтировании, окончательно не определены. Актуально в этом плане выявление факторов риска, связанных, в частности, с лекарственной индукцией нарушений системы гемостаза. Последнее диктует необходимость оптимизации поиска тестов, наиболее

информативных в клинико-диагностическом и прогностическом отношениях, позволяющих оценить состояние тромбоцитарного, про- и антикоагулянтного звеньев системы гемостаза.

Цель исследования: Разработать систему прогнозирования объема кровопотери в интра- и послеоперационном периодах и определить пути их минимизации у больных ИБС при аортокоронарном шунтировании.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза у больных ИБС в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования.

2. Оценить аспиринорезистентность у больных ИБС в до- и послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования.

3. Изучить взаимосвязи параметров тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и других факторов (в т.ч. клинических и хирургических агрессий) с объемом кровопотери в интра- и раннем послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования.

4. Разработать математическую модель прогнозирования объема кровопотерь у больных ИБС в интра- и послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования.

Научная новизна исследования:

1. Проведен анализ состояния коагуляционного, тромбоцитарного звеньев и антикоагулянтной системы гемостаза в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца и установлена зависимость данных параметров системы гемостаза от сроков предоперационной отмены дезагрегантной терапии.

2. Получены новые данные о взаимосвязях между изменениями параметров систем, обеспечивающих гемостаз (по данным тромбоэластографии), и объемом кровопотери в интра- и послеоперационном периоде у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование.

3. Установлен вклад различных факторов риска в развитие повышенной кровопотери у больных ишемической болезнью сердца в интра- и послеоперационном периоде в число которых входит срок отмены аспирина.

4. Разработана новая математическая модель прогнозирования повышенной кровопотери, включающая набор следующих показателей: срок отмены аспирина, функциональный класс стенокардии, тромбиновое время и время образования сгустка.

5. Установлена степень изменения аспиринорезистентности в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования у больных ИБС.

Практическая значимость работы:

Разработан дифференцированный подход к предоперационной профилактике интра- и послеоперационной кровопотери у больных ишемической болезнью сердца, при плановом аортокоронарном шунтировании на основании верификации состояния систем, обеспечивающих гемостаз. Предложена модель предоперационного прогнозирования степени возможной кровопотери, основанная на комплексном учете тяжести стенокардии, срока отмены аспирина и показателей коагулционного звена системы гемостаза (время образования сгустка и тромбиновое время).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Система гемостаза в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования претерпевает закономерные фазовые изменения, зависящие от сроков предоперационного прекращения дезагрегантной терапии.

2. Ранняя отмена дезагрегантов у больных со стабильными формами ишемической болезни сердца, позволяет минимизировать степень интра- и послеоперационных кровопотерь при аортокоронарном шунтировании, выполненном в плановом порядке.

3. Прогнозирование степени кровопотери, за исключением критической «большой» осуществляется на основании функционального класса стенокардии, срока отмены аспирина и показателей коагуляционного звена системы гемостаза (тромбиновое время и время образования сгустка) и не зависит от состояния тромбоцитарного звена в предоперационном периоде.

Апробация работы:

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на II ежегодной научно-практической конференции совета молодых ученных и специалистов (Санкт-Петербург, 2010 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов" (Санкт-Петербург, 2010 г.); на ежегодной научно-практической конференции молодых ученых (г. Душанбе, 2011 г.). Диссертация апробирована в НИЛ математического моделирования Института экспериментальной медицины «ФГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург 26.01.2011г.), на научном совете «ФГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург 03.06.2011г.).

Личный вклад автора в проведении работы:

Личное участие автора проявлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, анализ и обобщение представленных в литературе материалов по рассматриваемой проблеме. Осуществлен сбор и статистический анализ данных, полученных в ходе исследования,

сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования.

Внедрение результатов работы: Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс отделений анестезиологии и реанимации и кардиологического отделения ГУЗ СПб «Городская многопрофильная больница №2» (194354, г. Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5), кардиологического, кардиохирургического отделения и отделения анестезиологии и реанимации с палатами интенсивной терапии ФГУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России (197341, г.Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д.2), на кафедре и клиники военно-морской госпитальной терапии «ФГУВПО Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» (190013, г. Санкт-Петербург, Загородный пр., 47).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 2 статьи в журналах рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы:

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Объем диссертации составляет 178 страниц компьютерного текста. Список литературы включает 203 источника литературы, из которых 40 отечественных и 163 зарубежных. Работа содержит 34 таблицы и 20 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследован 251 пациент ИБС, подвергшийся хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения в период с апреля 2009 по апрель 2010 года в отделении сердечнососудистой хирургии Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Средний возраст пациентов на момент исследования составил 61 год. Всего было включено в исследование 144 мужчины и 107 женщин. На первом уровне был проведен ретроспективный анализ 127 историй болезней больных ИБС перенесших коронарное шунтирование с целью оценки системы гемостаза, объема кровопотери и срока отмены аспирина. На втором уровне проводилась углубленная оценка динамики параметров гемостаза и объемов кровопотери при плановой АКШ у 104 больных ИБС в зависимости от сроков отмены аспирина. На третьем уровне у 20 больных ИБС исследовалась аспиринорезистентность в периоперационном периоде АКШ. Лабораторные методы обследования включали стандартные клинические и биохимические исследования (число тромбоцитов, концентрации фибриногена, АТ-Ш, протеинов С и S, АЧТВ, ТВ, ПТВ) проводились на приборах «BECKMAN COULTER LH-500», США и «STA-compact», Франция, включая инструментальный метод

тромбоэластограф используя тесты (MCF-I, MCF-F и СТ) на приборе «Rotem5000» Германия. Аспиринорезистентность исследовали на анализаторе PFА-100, Германия.

Методы статистической обработки: База данных была сформирована с помощью программы Excel, MS Office 2003. Обработка данных выполнялась с применением статистического пакета программ STATISTICA v.7, StatSoft, USA. При обработке данных были использованы методы одномерной и многомерной статистики. Клинико-математический анализ проводился при участии В.Н. Солнцева ведущего научного сотрудника НИЛ математического моделировании ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Первоначально был проведен анализ кровопотери у «пилотной группы» из 127 больных ИБС, перенесших АКШ в зависимости от состояния коагуляционного каскада гемостаза, оцененного по 7 показателям.

Анализ различных вариантов разбиения обнаружил, что по показателям коагуляционного каскада гемостаза во всех случаях заметных различий при разных вариантах разбиения между подгруппами не наблюдается, в то время как по объему дренажных кровопотери такое различие имеет место. Наиболее статистически значимым по критерию отношения дисперсий Фишера является разбиение с границей в 3-е суток.

При таком разбиении распределения величины дренажных кровопотерь в двух подгруппах различаются наиболее сильно: со сроком отмены АСК менее 3-х суток (п=49), объем кровопотери колебался от 400 до 2420 мл с медианой, равной 800 мл, а при сроке отмены АСК за 3 и более суток (п=78), объем кровопотери колебался от 150 до 1330 мл (с медианой, равной 350 мл). Средние значения величины дренажных кровопотерь и их вареабильности в выделенных подгруппах, равные, соответственно 892±406 мл и 398±192 мл различаются значимо (><0,0001) по непараметрическим критериям Вальда-Вольфовица и Манна-Уитни.

Полученные результаты явились основанием для использования сроков дооперационного прекращения приема АСК (< или > 3-х суток) в качестве группирующих факторов при исследовании структуры гемостаза на этапах периоперационного периода у 104-х больных. Соответственно для этого были сформированы из них две подгруппы первая подгруппа со сроком отмены АСК менее 3-х суток и вторая подгруппа с отменой АСК более 3-х суток.

Исследование коагуляционнго звена гемостаза у больных ИБС на этапах периоперационного периода АКШ

На данном этапе собственного исследования была проведена оценка базисного коагуляционного каскада гемостаза у 104-х исследуемых больных «основной» группы.

Результаты дисперсионного анализа обнаруживают существенные (р=0,005) различия в подгруппах с разными сроками отмены АСК только в трех показателях. До операции ТВ имело в среднем на 1 сек. большие значения во второй подгруппе, но находилось на верхней границе нормы. АЧТВ имело меньшие, а МСБ ^¡Ыет) — большие значения в среднем после завершения ИК во 2-й подгруппе.

До операции больные .обеих подгрупп не имели значимых нарушений в коагуляционном звене системы гемостаза, так как все значения показателей свертывающей системы крови находились в пределах нормы (таблица 1). Отсутствие значимых различий по большинству показателей позволило описать динамику их изменения средними для всех больных независимо от сроков отмены аспирина.

Изменения показателей коагуляционного звена гемостаза по сравнению с исходными значениями суммированы в таблице 2.

Концентрация фибриногена значимо (р<0,001) снижалась уже на этапе нейтрализации гепарина (в среднем на 1,14±0,77 г/л), постепенно повышаясь к концу первых послеоперационных суток выше начальной (в среднем на 0,52±0,95 г/л). К 7-м суткам после операции содержание фибриногена существенно превосходило исходные значения будучи значимо больше верхней границы нормального уровня.

Уровень АТ-Ш, концентрация протеина-С и протеина-Б статистически значимо не различались в двух подгруппах, ни в одном из четырех последовательных измерений. В то же время, анализ динамики этих показателей (в абсолютных числах) продемонстрировал значимые различия (р<0,001) между всеми четырьмя последовательными измерениями.

Время образования сгустка СТ-ЮТЕМ незначительно повышался в обеих подгруппах (на 32'-54 сек) после завершения ИК, с тенденцией снижения в 1 сутки практически до начального значения с последующей стабилизацией на этом уровне к 7-му дню операции.

Показатель МСР (Р1Ыет) сразу после операции был ниже в первой подгруппе (8,6±2,4 и 10,5±3,2, р=0,005). Через 7 суток после ИК показатель МСР (РМет) в подгруппах не различался, при том, что был значимо более высоким, чем до операции.

Таблица 1

Динамика коагуляционного звена системы гемостаза у больных двух подгрупп «основной» группы в периоперационном периоде АКШ (m±s)

Показатель До операции После ИК 1 сутки после ИК 7 сутки после ИК

1 подгр 2 подгр 1 подгр 2 подгр 1 подгр 2 подгр 1 подгр 2 подгр

АЧТВ, сек. 36,9±4,6 36,9±5,2 46,8±12,4 41,3±6,6* 39,4±8,2 37,7±5,6 34,5±5,2 33,6±4,4

ТВ, сек. 16,0±1,2 17,0±2,8* 18,8±5,8 18,3±3,4 17,2±10,9 16,2±4,0 15,7±1,3 16,2±1,7

ПТВ, % 83,7±14,5 85,1±13,6 57,7±9,0 62,2±13,9 68,9±13,8 67,6±12,7 88,4±12,8 88,3±14,9

Конц. Фг, г/л 3,07±0,76 3,32±0,87 2,00±0,53 2,14±0,78 3,68±0,90 3,79±0,81 6,24±1,31 6,38±1,28

AT-III, % 85±18 84±19 60±15 59±14 78±17 79±14 98±11 101±15

Протеин С, % 94±17 95±21 70±19 65±26 85±13 81±21 98±8 95±18

Протеин S, % 87±10 89±20 68±21 62±25 82±15 76±17 94±16 89±21

СТ (Intern), сек 169±43 158±29 203±63 194±48 155±27 160±24 166±29 162±28

MCF (Fibtem), мм 14,0±4,1 16,7±4,8 8,6±2,4 10,5±3,2* 15,7±4,9 17,7±5,7 30,4±8,3 30,1±8,3

*/>=0,005 —различие между подгруппами 1 и 2.

Значимость различий в подгруппах на различных этапах приводятся в тексте.

Таблица 2

Динамика изменения показателей коагуляционного звена гемостаза у больных общей группы (по отношению к уровню до операции) (m±s)

Показатель После ИК 1 сутки после ИК 7 сутки после ИК

Изменени я Р Изменен ия Р изменени я Р

АЧТВ, сек. 6,6±9,9 <0,00 1 1,4±6,2 0,03 -2,9±5,2 <0,00 1

ТВ, сек. 2,0±4,6 <0,00 1 -0,1±7,6 0,95 —0,7±2,4 0,007

ПТВ, % -26±14 <0,00 1 -16±16 <0,00 1 4±16 0,02

Конц.Фг, г/л 1,14±0,77 <0,00 1 0,52±0,95 <0,00 1 3,15±1,35 <0,00 1

AT-III, % -24±17 <0,00 1 -5±20 0,01 16±19 <0,00 1

Протеин С, % -28±27 <0,00 1 -12±24 <0,00 1 1±21 0,65

Протеин S, % -24±24 <0,00 1 -10±18 <0,00 1 3±23 0,25

СТ (Intern), сек 32±54 <0,00 1 —3±41 0,43 1±38 0,70

MCF (Fibtem), мм -6,1±4,6 <0,00 1 1,3±4,9 0,01 14,4±8,8 <0,00 1

Ни на одном из этапов исследования не выявлено значимых различий величин ПТВ в подгруппах.

Однако в целом выявленные значимые различия в показателях ТВ, АЧТВ и МСБ (БПйет) на отдельных этапах не могут объяснить более выраженную кровопотерю в первой подгруппе исследуемых. Общая динамика коагуляционного звена гемостаза приводила лишь к развитию умеренной гипокоагуляции через 24 часа после ИК вне зависимости от сроков отмены аспирина.

Результаты исследования тромбоцитарного звена системы гемостаза у больных с разными сроками отмены АСК

По количеству тромбоцитов подгруппы 1 и 2 между собой на всех этапах наблюдений значимо не отличались.

Уровень МСР-1 до операции был значимо ниже (р=0,003) у больных первой подгруппы, с отменой АСК менее 3 суток.

При анализе динамики тромбоцитарного звена аналогичному анализу показателей коагуляционного звена гемостаза с помощью

критерия для связанных выборок установлены изменения этих показателей между обследованиями (таблица 3).

Таблица 3

Динамика показателей тромбоцитарного звена системы гемостаза у больных общей группы (по отношению к уровню до операции) (ш^б)

Показатель После ИК 1 сутки после ИК 7 сутки после ИК

Изменени я Р Изменен ия Р Изменен ия Р

Число тромбоцитов , тыс/мкл -71±42 <0,00 1 —42±45 <0,00 1 115±81 <0,00 1

MCF INTEM, мм -9,1±5,9 <0,00 1 -2,1±5,6 <0,00 1 11,3±7,0 <0,00 1

У больных 1-й подгруппы на всех этапах наблюдений число тромбоцитов было на нижней границе нормы: после завершения ИК и проведения нейтрализации гепарина развивалась тромбоцитопения, которая сохранялась и через 24 часа после операции.

Аналогичные данные получены по значению теста MCF (INTEM), который позволяет оценить вклад тромбоцитарного компонента в формирование сгустка и косвенно отражает функцию тромбоцитов.

Выявленные значимые изменения со стороны тромбоцитарного звена гемостаза в виде снижения значения исходного MCF (Intern) в сочетании с изменениями ТВ (исходно), а так же АЧТВ и MCF (Fibtem) сразу после ИК, могут рассматриваться как составляющие комплексного причинного фактора повышенной крово потери в 1-й подгруппе исследуемых, однако, достоверными маркерами повышенной кровопотери в периоперационном периоде эти изменения служить не могут.

Что касается остальных показателей системы гемостаза, то на внешнее воздействие в виде оперативного вмешательства (AK1II в условиях ИК) все они реагируют одинаково в обеих группах: закономерным снижением значений сразу после ИК с последующим восстановлением их до исходного уровня, иногда с явлениями «перерегулирования» (гиперфибриногенемия и тромбоцитоз на 7-е сутки после операции).

Зависимость корреляционной структуры показателей системы гемостаза от сроков отмены АСК

С целью выявления взаимосвязей между показателями, характеризующими систему гемостаза, в обеих подгруппах обследованных была проведена оценка структуры корреляционных связей. Результаты корреляционного анализа полностью подтвердили обоснованность разделения больных на 2 подгруппы в зависимости от сроков отмены АСК,

выявив, что в исследуемых подгруппах состояние систем гемостаза находится на различных уровнях готовности к адекватному ответу на внешние воздействия. Даже незначительные количественные различия в показателях гемостаза на этапах периоперационного периода сопровождаются выраженными структурными изменениями в её функциональной активности, которые могут препятствовать адекватному ответу на внешние воздействия и приводить к повышенной кровопотере.

Для системного анализа взаимовлияния изучаемых показателей была дополнительно осуществлена оценка структуры корреляционных связей с учетом сроков отмены АСК в обеих подгруппах путем изучения корреляционных плеяд. В результате этого исследования установлено, что в подгруппе пациентов, у которых АСК отменялась за 3 и более суток до операции, регуляторные системы, определяющие состояние тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, работают сбалансированно (организованно), тогда как в группе с отменой аспирина за одни или двое суток до операции, регуляторные механизмы оказываются ослабленными (разбалансированными), что определяет у них больший риск кровопотерь.

Для комплексной оценки системы гемостаза у больных ИБС подвергшихся АКШ, был проведен факторный анализ (в варианте анализа главных компонент), позволяющий провести оценку основных компонент показателей системы гемостаза, длительности оперативного вмешательства, длительности искусственного кровообращения, антропометрических данных, объема кровопотерь с учетом внутренних взаимосвязей между анализируемыми показателями, и выделить их наиболее информативные комбинации, характеризующие особенности тромбоцитарного и коагуляционного звена системы гемостаза для двух подгрупп пациентов со сроками отмены аспирина менее и более 3-х суток по 4 точкам обследования.

В результате исследования было выявлено, что факторы тяжести операции и объема кровопотерь у пациентов 1 подгруппы со сроком отмены АСК менее 3-х суток присутствуют на всех этапах исследования и имеют гораздо большую значимость и напряженность, чем у пациентов 2 подгруппы с отменой АСК более 3-х суток. В то же время у пациентов 2 подгруппы на всех этапах присутствуют факторы «тромбоцитарно-коагуляционного звена» (везде в качестве первого фактора) и «пола». Наибольшее различие в факторных структурах между подгруппами проявляется до и сразу после операции АКШ, что может, безусловно, служить доказательством, что срок отмены препаратов АСК перед операцией является критическим фактором риска.

Особенности реакции свертывающей системы крови на кровопотерю при АКШ у больных ИБС с феноменом аспиринорезистентности

В «основной» группе 2-й подгруппы 66 пациентов было выявлено 22 человека (33%) не чувствительных к АСК.

Однофакторный дисперсионный анализ, непараметрические методы Манна-Уитни и Вальда-Вольфовица ни по одному из показателей статистически значимых межгрупповых различий не выявили (с учетом принципа множественных сравнений пороговое значение р было принято равным 0,01), что свидетельствует о том, что лица с АСК-резистентностью (22 человека) по данным исследования 11 показателей свертывающей системы крови не отличались значимо от остальных 44-х.

Для более подробного анализа особенностей эффекта или феномена АСК-резистентности нами была обследована «дополнительная» группа из 20 больных с ИБС, также подвергшихся операции АКШ, которым чувствительность к АСК определяли на 3-х этапах исследования. Исходно, то есть до выполнения операции АКШ, резистентными к ней оказались 6 человек, на 3 сутки после операции их число возросло до 12, а на 14-й день до 14.

Результаты анализа структуры кровопотери и дифференцированного прогноза ее составляющих (с учетом кровезамещения)

Анализ зависимости между сроками отмены АСК и вариантами кровопотери не выявил связи между ними: при малых и при больших сроках отмены имеют место случаи как больших, так и малых кровопотерь. Тем не менее редкие случаи больших кровопотерь встречаются преимущественно при поздней отмене АСК (за 1-2 дня до операции).

Для подтверждения обоснованности выбора временного порога при делении пациентов на 2 подгруппы было проведено статистическое исследование, которое заключалось в вычислении Б-отношения (дисперсионного отношения суммарной дисперсии общей величины кровопотерь к сумме дисперсий кровопотерь пациентов, разбитых на две подгруппы) при разных порогах. Установлено, что для величины интраоперационных кровопотерь свойственны сходные значения Р-отношения при выборе порога от 2-х до 4-х дней, для дренажных кровопотерь наиболее сильно отличаются больные со сроком отмены АСК в 1 день, а для суммарных кровопотерь оптимальным разбиением является порог в 2 дня. Поэтому решение разбить пациентов на две подгруппы по срокам отмены АСК, принятое на основе анализа величины дренажных кровопотерь в пилотной группе, оказывается компромиссным для основной анализируемой совокупности больных, у которых имелась возможность учитывать и интраоперационные кровопотери (Рис 1; таблица

Рис 1. Интраоперационные и дренажные кровопотери у больных обеих подгрупп в зависимости от сроков отмены аспирина.

Горизонтальными линиями изображены средние значения кровопотерь в обсуждаемых подгруппах больных с разными сроками отмены АСК.

Как следует из графика во 2-й подгруппе больных (при отмене АСК > 3 суток до операции) практически отсутствует зависимость между сроками отмены АСК и величиной кровопотери.

Таблица 4

Интра- и послеоперационная кровопотеря у больных обеих анализируемых

подгрупп

Показатели I группа: отмена АСК < 3 суток (п = 38) II группа: отмена АСК >3 суток (п = бб) Р

Интраоперационная кровопотеря, мл 456±121 281±127 р<0,0001

Объем отделяемого по дренажам, мл 564 ±259 368 ±146 р<0,0001

Установлено, что интраоперационные кровопотери различаются лишь по средним величинам, вариабельность их одинакова в обеих подгруппах, тогда, как объем дренажных кровопотерь различается не только и не столько «в среднем», сколько по своей вариабельности: минимальные кровопотери и в той и в другой подгруппе одинаковы, а максимальные могут различаться более чем в два раза. Поэтому нами было введено понятие «условные кровопотери», получаемые как взвешенная сумма интраоперационных и дренажных кровопотерь, поскольку вычисление суммарных кровопотерь путем сложения объемов интраоперационных и дренажных кровопотерь представляется не вполне корректным.

Совместное изучение интраоперационных и дренажных кровопотерь позволило разделить всех пациентов на две группы(с малой общей кровопотерей и с большой кровопотерей), если говорить об измерении кровопотерь в «условных миллилитрах», где интраоперационные кровопотери учитываются с несколько большим весом, чем дренажные. Объем таких кровопотерь может рассчитываться по формуле:

Условные кровопотери = 1,2*ио-кровопотери + 0,85*дренажные кровопотери.

Для относительных кровопотерь (на кг м.т) суммарные условные значения могут вычисляться по тому же уравнению.

Анализ объема кровопотерь позволил выделить группу пациентов с относительно большими условными кровопотерями. Поскольку существует граница минимальных кровопотерь, естественно (в соответствии с принципами теории управления качеством) выделить и группу пациентов с малыми условными кровопотерями.

Было проведено дополнительно условное разделение «основной» совокупности на 3 группы в соответствии с объемом кровопотерь больных ИБС с АКШ: 1 группа — 26 пациентов с низкой кровопотерей; 2 группа — 58 пациентов с допустимой кровопотерей; 3 группа — 17 пациентов с повышенной кровопотерей.

Полученное разбиение согласуется как с отдельными показателями интраоперационных и дренажных кровопотерь, так и с их относительными показателями (на кг м.т.). Поскольку граница 1000 мл между допустимыми и повышенными условными кровопотерями соответствует 12,5 мл/кг для условных относительных кровопотерь граница 550 мл между низкими и допустимыми кровопотерями соответствует 6,9 мл/кг.

При разбиении условных кровопотерь на три группы по объему кровопотерь, появляется возможность решения «обратной задачи» — вычисления границы аналогичного разбиения для интраоперационных и дренажных кровопотерь (как абсолютных, так и относительных) в отдельности.

Соответствующие границы для индивидуальных видов кровопотерь приведены в таблице 5.

Анализ объема кровопотерь и предложенное разбиение условных кровопотерь на 3 группы подтвердило отмеченную раннее связь между сроками отмены аспирина, объемом и характером кровопотерь и подтверждает возможность минимизации кровопотерь.

Сопоставление исходных двух подгрупп пациентов, разбитых по срокам отмены АСК, показало, что в подгруппе с отменой АСК менее 3-х суток не оказалось пациентов с низкой кровопотерей, а все пациенты почти поровну распределились между группами с допустимой и повышенной кровопотерями. В группе с отменой АСК 3-е и более суток только два пациента имели повышенные условные кровопотери, остальные

почти поровну распределялись между группами с низкой и допустимой кровопотерей.

Таблица 5

Оценка границ по объему кровопотерь_

Граница между кровопотерями:

Кровопотери Низкие/допустимые Допустимые/повышенн ые

Интра-операционные 250 мл 430 мл

Дренажные 300 мл 520 мл

Интра- операционные, относительные 3,0 мл/кг 5,6 мл/кг

Дренажные, относительные 4,0 мл/кг 6,1 мл/кг

*Низкая кровопотеря от 250 до 550 мл, допустимая от 550 до 990 мл, повышенная выше 990 мл.

Дискриминантный анализ, проведенный для этих трех групп показал, что группа допустимых кровопотерь действительно оказывается «средней» по отношению к двум остальным группам, в то время как в группах низких и повышенных кровопотерь, оказывается, по 7 пациентов, заметно отличающихся от других. Следует отметить и различие внутренней корреляционной структуры показателей трех групп, что выражается в различии доверительных 95% эллипсов по форме и ориентации.

Прогнозирование степени риска повышенной кровопотери у больных ИБС в интра- и послеоперационном периоде

Процедура прогнозирования рисков кровопотери была выполнена на основе пошагового регрессионного анализа.

Анализу подвергнуты три варианта прогноза. В качестве предикторов кровопотери были рассмотрены все показатели (п=22), по которым оценивались больные «основной» группы перед операцией, в том числе клинические, операционные и 11 показателей свертывающей системы крови (CT, MCF-INTEM, MCF-FIBTEM, протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, AT-III, Pro-S, Pro-C, число тромбоцитов).

Так, как срок отмены АСК связан с объемом кровопотери нелинейно (зависимость близка к обратной пропорциональности), был введен новый показатель Iasp=l/(Asp+l), где Asp — срок отмены АСК в сутках.

При этом выявлена почти линейная связь между условными общими (суммарными) кровопотерями и показателем Iasp (Рис. 2). Кроме того, из рисунка видно, что при сроках отмены аспирина более 3-х суток (значения

Iasp меньше 0,2) зависимость кровопотерь от сроков отмены АСК практически отсутствует.

Рис 2. Связь условных кровопотерь (sum2) и показателя Iasp.

По результатам пошагового множественного регрессионного анализа с комбинированным включением-исключением показателей все полученные уравнения регрессии оказались высоко значимыми (р<0,0001). Полученные данные

позволяют провести прогностическую оценку по следующим решающим правилам:

1. Для суммарных условных кровопотерь.

Кроме срока отмены АСК в уравнение вошли три показателя: ФК стенокардии, СТ и ТВ. Уравнение позволяет предсказать объем кровопотерь на 49%. Из них 40% определяет срок отмены аспирина.Три остальных показателя влияют приблизительно по 3% каждый. Самый сильный вклад в прогноз из показателей, не вошедших в уравнение, оказался у признаков наличия в анамнезе ОНМК (1,5%), и СД (1,2%).

Решающее правило имеет вид:

Суммарный объем кровопотерь = 218 + 1154/(1+ Asp) - 102 * ФК стенокардии +1,52 * СТ + 21 * ТВ.

Погрешность прогноза (стандартное отклонение) равняется 218 мл, множественный коэффициент корреляции = 0,70.

2. Для интраоперационных кровопотерь.

Кроме срока отмены АСК в уравнение вошли четыре показателя: ФК стенокардии, ОНМК, СТ и ТВ позволяет предсказать объем кровопотерь на 48%, из которых 36% определяет срок отмены АСК. На долю ОНМК приходится около 4%, СТ — 2%, а два остальных показателя влияют приблизительно по 3% каждый. Самый сильный вклад в прогноз из показателей, не вошедших в уравнение, оказался у признаков величины протромбинового времени и наличия в анамнезе СД- 2%.

Решающее правило имеет вид:

Объем кровопотери = 31,5 + 552 / (1 + Asp) - 37 * ФК стенокардии -65,5 * ОНМК + 0,9 * СТ + 9,6 * ТВ.

Погрешность прогноза (стандартное отклонение) составляет 112 мл, множественный коэффициент корреляции = 0,69.

3. Для дренажных кровопотерь.

Кроме срока отмены АСК в уравнение вошел только ФК стенокардии он позволяет предсказать объем кровопотерь на 32%, из которых 27% определяет срок отмены АСК. ФК стенокардии влияет приблизительно на 5%. Наибольший вклад в прогноз из показателей, не вошедших в уравнение, обеспечивает пол пациента - 2%, и величины ТВ, -1,7%.

Решающее правило имеет вид:

Объем кровопотери = 499 + 633 / (1 + Авр) - 73 ФК стенокардии. Погрешность прогноза (стандартное отклонение) равна 157 мл, множественный коэффициент корреляции = 0,57.

Таким образом, срок отмены АСК вносит наибольшую информацию, более 75%, при прогнозе кровопотерь во всех случаях.

Учитывая, что во все уравнения входит ФК стенокардии с отрицательным коэффициентом, а более высокий ФК стенокардии соответствует меньшим возможным кровопотерям, возникает необходимость учета связи ФК стенокардии со сроками отмены АСК.

Установлено, что если отмена АСК производится за трое и более суток до операции, то вероятные суммарные кровопотери могут достигать 620±300 мл, если за двое суток — 900±300 мл., если накануне операции (1-е сутки) — кровопотери могут быть в объеме 1100±400 мл. В данном случае знак «±» означает не стандартное отклонение, а 95% границы.

По данным расчета относительных кровопотерь (мл на кг. м.т.), установлено, что эта характеристика менее информативна, чем абсолютный объем. Было показано, что имеет место довольно большая рвязь между абсолютными и относительными условными кровопотерями (г=0,59), но меньшее различие у пациентов с низкими и повышенными кровопотерями. Относительные кровопотери соответствуют среднему пациенту с массой около 80 кг.

Согласно проведенным сопоставлениям в практических целях достаточно использования процедуры прогноза условных (общих) кровопотерь без дополнительного их дифференцирования.

Проведенные математические расчеты и аналитические процедуры позволили более отчетливо представить значение АСК-депривации в образовании повышенных кровопотерь. Полученные результаты позволили выявить, что нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза были в пределах нижней границы нормы то есть к моменту завершения операции не снижались критически и не являлись причиной повышенной кровопотери. Объем интра- и послеоперационной кровопотери ассоциируется только со сроком отмены АСК.

17

ВЫВОДЫ

1.В периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования у всех пациентов с ИБС выявлена закономерная динамика изменений состояния тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза: число тромбоцитов, MCF Intern, концентрация фибриногена, MCF Fibtem, AT-III и протеина С и S снижаются по завершении искусственного кровообращения, достигая нижней границы нормы с постепенным увеличением выше дооперационного уровня, существенно (р<0,05) превышая границы нормальных значений к 7-м суткам, что может отражаться на риске тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

2.По данным сравнительного анализа параметров тромбоцитарного (MCF-I), коагуляционного звена (MCF-F, АЧТВ, ТВ) установлено их значимое различие в зависимости от сроков отмены АСК с которыми ассоциируются объемы интра- и послеоперационной кровопотери. У больных ИБС с ранней отменой (> 3-х суток) объем интра- и послеоперационной кровопотери был значимо меньше.

3.У больных ИБС с ранней отменой АСК (>3 суток) не установлено зависимости объема кровопотери в интра- и послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования от аспиринорезистентности.

4. Больным ИБС с аспиринорезистентностью, получающим АСК, не свойственно повышение риска развития тромботических осложнений в течение семи суток после операции аортокоронарного шунтирования.

5. Математическая модель прогнозирования интра- и послеоперационной кровопотери, основанная на совокупности четырех выделенных параметров (срок отмены аспирина, функциональный класс стенокардии, тромбиновое время и время образования сгустка), обеспечивает 98% надежность прогноза. Учет срока отмены аспирина обеспечивает 75% точность прогнозирования суммарной кровопотери.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Верифицированы основные факторы, влияющие на объем кровопотери в интра- и раннем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования у больных с ИБС, что позволяет осуществлять дифференцированный подход к предоперационной подготовке к кардиохирургическому вмешательству.

2. Разработанная модель прогнозирования степени возможной кровопотери рекомендуется для предоперационной оценки больных ИБС и их адекватной курации в интра- и послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования.

3. Разработанная математическая модель позволяет выделить группу больных ИБС с риском развития повышенной кровопотери в интра- и послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования.

4. У больных со стабильными формами ИБС при выполнении аортокоронарного шунтирования в плановом порядке уменьшение кровопотери обеспечивается ранней отменой (> 3 дней) АСК.

5. Для своевременной коррекции дезагрегантной терапии рекомендуется проводить мониторинг аспиринорезистентности в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования у больных ИБС.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мухамедова У.М., Карпенко М.А., Баутин А.Е. Состояние системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца в интра- и послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования // Вестник Авиценны.-2009.-№ 4,- С.106-113.

2. Мухамедова У.М., Баутин А.Е., Карпенко М.А., Солнцев В.Н. Влияние дооперационной дезагрегантной терапии у больных ишемической болезнью сердца на объем кровопотери в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования // Вестник Авиценны.- 2010.- № 2,- С.38-43.

3. Мухамедова У.М., Карпенко М.А., Баутин А.Е. Резистентность к ацетилсалициловой кислоте у больных с ишемической болезнью сердца: проблемы послеоперационного периода аортокоронарного шунтирования. //Вестник Авиценны,- 2010.- № 1.- С.144-151.

4. Мухамедова У.М., Карпенко М.А., Баутин А.Е. Состояние антикоагулянтной системы у больных ишемической болезнью сердца в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования // // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова.- 2010.- Прил.: Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови, и эндокринных органов».- С. 149.

5. Мухамедова У.М., Карпенко М.А., Баутин А.Е. Состояние коагуляционной системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова.- 2010.- Прил.: Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови, и эндокринных органов».- С.148-149.

6. Карпенко М.А., Мухамедова У.М. Ацетилсалициловая кислота как причина повышенной кровопотери в интра- и послеоперационном периоде

при плановой операции коронарного шунтирования // VII Научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н, Мешалкина, 50 лет кардиоторакальной хирургии в Сибири,17-19 июня: Сб. тез.-Новосибирск., 2011,- С. 167.

7. Карпенко М.А., Мухамедова У.М. Нарушение тромбоцитарного звена системы гемостаза как предиктор повышенной кровопотери у больных ишемической болезнью сердца при операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения // Здравоохранение Таджикистана.- 2011.- № 3.- С. 87-91.

8. Мухамедова У.М., Карпенко М.А., Солнцев. В.Н. Изменение параметров тромбоэластографии у больных ишемической болезнью сердца до - интра - и в послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения // III Ежегодная научно-практическая конференция совета молодых ученых и специалистов, 24-25 марта: Сб. тез.- Санкт- Петербург., 2011.- С.40-41.

9. Мухамедова У.М., Карпенко М.А., Ходжиев А.Б. Дисфункция тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца в интра- и послеоперационном периоде коронарного шунтирования // Здравоохранение Таджикистана.- 2011.- № 2.- С. 176-177.

10. Мухамедова У.М., Карпенко М.А., Солнцев В.Н. Свертывающая система крови и объем кровопотери при коронарном шунтировании у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией с различной чувствительностью к аспирину // Артериальная гипертензия,-2011.- Т. 17,- № 5.- С. 374-377.

11. Мухамедова У.М., Карпенко М.А., Шацкая Е.Г., Солнцев В.Н. Параметры системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца подвергшихся аортокоронарному шунтированию в плановом порядке и оценка объема кровопотерь // Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2011.- № 4,(36)- С.70-74.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТ-Ш АКШ АСК АЧТВ

ИБС ИК МСРI

МСБР

ПТВ

РБА-ЮО -

СТ

СЗП

ТВ

Фг -

антитромбин-Ш аортокоронарное шунтирование ацетилсалициловая кислота активированное частичное тромбопластиновое время

ишемическая болезнь сердца

искусственное кровообращение

максимальная твердость сгустка отражающая вклад

тромбоцитов в образовании сгустка

максимальная твердость сгустка отражающая вклад

фибриногена в образовании сгустка

протромбиновое время

тест аспиринорезистентности

время образования сгустка

свежезамороженная плазма

тромбиновое время

фибриноген

Подписано в печать 1«.ю.и

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 696

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность темы. В последние годы значительным достижением медицины в лечении больных ИБС явилось внедрение в клиническую практику операции реваскуляризации миокарда аортокоронарного шунтирования (АКШ). Эта операция способствует устранению основных клинических проявлений заболевания; улучшает переносимость физических нагрузок и повышает качество и продолжительность жизни больных. Совершенствование анестезиологического пособия, искусственного кровообращения (ИК) и накопление опыта сделали операцию АКШ эффективной и безопасной, позволяющей в течение длительного времени обеспечивать нормальную работу сердца. Совершенствование техники выполнения операции позволило существенно снизить периопёрационный риск и частоту осложнений, сократить период, необходимый для реабилитации больных после операции и улучшить отдаленный прогноз. Смертность при плановой операции АКШ в настоящее время не превышает 1-4% [25].

Достаточно серьезную' проблему при операции АКШ в условиях ИК представляют тромбо-геморрагические осложнения [25]: Частота возникающих кровотечений после операции с ИК варьирует от 5 до 25% [73], [88, 111]. Хирургический источник кровотечения при рестернотомиях находят в 50-60% случаев. Остальные случаи связываются с тяжелыми расстройствами гемостаза [111, 139]. Все это в 3—4 раза увеличивает риск смертности, стоимость лечения и удлиняет сроки госпитализации пациента [1, 107]. Вмешательства на открытом сердце в условиях ИК всегда сопровождаются определенной кровопотерей в раннем послеоперационном периоде. Связано это как с тем, что манипуляции проводятся на магистральных сосудах и в полостях сердца, так и с характерными для ИК сдвигами в системе гемостаза [78, 120, 121, 156, 157]. Нарушения в системе гемостаза, которые часто возникают после ИК, могут существенно утяжелять течение послеоперационного периода [10, 55, 92,179].

Кровотечения после операций на сердце могут быть жизнеугрожаюшими, поэтому актуален выбор мер профилактики, дифференциальной диагностики и быстрой эффективной терапии. Дооперационная профилактика кровотечений в основном состоит в выявлении факторов риска наследственных, приобретенных, в том числе вызванных приемом лекарственных препаратов, действующих на систему гемостаза.

В настоящее время множество препаратов из различных фармакологических групп обладают способностью угнетать функцию тромбоцитов. В первую очередь, речь идет об ацетилсалициловой кислоте (АСК). Пациенты, принимающие АСК и являющиеся кандидатами для проведения кардиохирургической операции, предрасположены к повышенной кровоточивости в послеоперационном периоде; тем не менее, при оценке соотношения благоприятного влияния приема АСК и потенциальной кровоточивости, часто предпочтение отдается продолжению терапии АСК перед операцией. Если имеется увеличение объема кровопотери, то в связи с использованием современных методик сохранения крови, роста потребности в ее трансфузии не отмечается [116]. В ряде других работ показано увеличение объема интра - и послеоперационной кровопотерь, а так же объемов гемотрансфузии у больных, получавших до операции АСК [38, 89, 176]. В этой связи временной интервал от момента отмены АСК до выполнения АКШ может расматриваться как один из факторов, определяющих объем кровопотери в интра - и послеоперационном периоде. В тоже время, по мнению ряда авторов, эти опасения преувеличены, и, как правило, у больных с повторяющимися ишемическими приступами препараты АСК не отменяют вплоть до операции [58]. На сегодняшний день установлено, что отмена аспирина прогностически неблагоприятна, поскольку сопровождается в среднем 6-кратным возрастанием риска СС событий и 4-кратным - госпитализации [58]. Следует добавить, что, по данным мета-анализа, отсутствие приверженности пациента к аспиринотерапии либо отмена аспирина ассоциируются с увеличением риска главных кардиоваскулярных катастроф в 3,14 раза [58].

Кровотечения в раннем послеоперационном периоде в 3-4 раза увеличивают риск смертности у кардиохирургических больных, а также во многом увеличивает стоимость лечения и сроки госпитализации пациента [1, 107]. Пациентам, которым планируется выполнение АКШ в условиях ИК, необходимо проведение тестов, позволяющих детально выявить дефекты тромбоцитарного, коагуляционного звеньев и антикоагулянтной системы гемостаза [17]. Прогноз вероятности интра- и послеоперационной кровопотери весьма сложная задача, и всем известным методам свойственны те или иные ограничения [19, 20]. Таким образом, не диагностированный или не имеющий клинических проявлений перед операцией геморрагический диатез в сочетании с нарушениями в системе гемостаза, вызванными искусственным кровообращением может привести к трагическим последствиям [27].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать систему прогнозирования объема кровопотери в интра - и послеоперационном периодах и определить пути их минимизации у больных ИБС при аортокоронарном шунтировании.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить состояние тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза у больных ИБС в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования.

2. Оценить аспиринорезистентность у больных ИБС в до- и послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования.

3. Изучить взаимосвязи параметров тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и других факторов (в т.ч. клинических и хирургических агрессий) с объемом- кровопотери в интра - и раннем послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования.

4. Разработать математическую модель прогнозирования объема кровопотерь у больных ИБС в интра- и послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования.

1. Проведен анализ состояния коагуляционного, тромбоцитарного звеньев и антикоагулянтной системы гемостаза в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца и установлена зависимость данных параметров системы гемостаза от сроков предоперационной отмены дезагрегантной терапии.

2. Получены новые данные о взаимосвязях между изменениями параметров систем, обеспечивающих гемостаз (по данным тромбоэластографии), и объемом кровопотери в интра - и послеоперационном периоде у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование.

3. Установлен вклад различных факторов риска в развитие повышенной кровопотери у больных ишемической болезнью сердца в интра - и послеоперационном периоде в число которых входит срок отмены аспирина.

4. Разработана новая математическая модель прогнозирования повышенной кровопотери, включающая набор следующих показателей: срок отмены аспирина, функциональный класс стенокардии, тромбиновое время и время образования сгустка.

5. Установлена степень изменения аспиринорезистентности в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования у больных ИБС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Разработан дифференцированный подход1 к предоперационной профилактике интра - и послеоперационной кровопотери у больных ишемической болезнью сердца, при плановом аортокоронарном шунтировании на основании верификации состояния систем, обеспечивающих гемостаз. Предложена модель предоперационного прогнозирования степени возможной кровопотери, основанная на комплексном учете тяжести стенокардии, срока отмены аспирина и показателей коагуляционного звена системы гемостаза (время образования сгустка и тромбиновое время).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Система гемостаза в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования претерпевает закономерные фазовые изменения, зависящие от сроков предоперационного прекращения дезагрегантной терапии.

2. Ранняя отмена дезагрегантов у больных со стабильными формами ишемическои оолезни сердца, позволяет минимизировать степень интра - и послеоперационных кровопотерь при аортокоронарном" шунтировании, выполненном в плановом порядке.

3. Прогнозирование степени кровопотери, за исключением критической «большой» осуществляется на основании функционального класса стенокардии, срока отмены аспирина и показателей коагуляционного звена системы гемостаза ^тромбиновое время и время образования сгустка) и не зависит от состояния тромбоцитарного звена в предоперационном периоде.

СТРУКТУРА РАБОТЫ По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на П Ежегодной научно-практической конференции совета молодых ученных и специалистов (Санкт-Петербург, 2010 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010 г.); на Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых (г. Душанбе, 2011 г.). Диссертация апробирована в НИЛ математического моделирования Института экспериментальной медицины ФГБУ «ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова» (Санкт-Петербург 26.01.2011г.), на научном совете ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург 03.06.2011г.).

- 150 -ВЫВОДЫ

1.В периоперационном периоде аортокоронариого шунтирования у всех пациентов с ИБС выявлена закономерная динамика изменений состояния тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза: число тромбоцитов, МСР Мет, концентрация фибриногена, МСБ ШЫет, АТ-Ш и протеина С и Б снижаются по завершении искусственного кровообращения, достигая нижней границы нормы с постепенным увеличением выше дооперационного уровня, существенно (р<0,05) превышая границы нормальных значений к 7-м суткам, что может отражаться на риске тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

2.По данным сравнительного анализа параметров тромбоцитарного (МСР-1), коагуляционного звена (МСБ-Р, АЧТВ, ТВ) установлено их значимое различие в зависимости от сроков отмены АСК с которыми ассоциируются объемы интра — и послеоперационной кровопотери. У больных ИБС с ранней отменой (> 3-х суток) объем интра — и послеоперационной кровопотери был значимо меньше.

3.У больных ИБС с ранней отменой АСК (>3 суток) не установлено зависимости объема кровопотери в интра — и послеоперационном периодах аортокоронариого шунтирования от аспиринорезистентности.

4. Больным ИБС с аспиринорезистентностью, получающим АСК, не свойственно повышение риска развития тромботических осложнений в течение семи суток после операции аортокоронариого шунтирования.

5. Математическая модель прогнозирования интра — и послеоперационной кровопотери, основанная на совокупности четырех выделенных параметров (срок отмены аспирина, функциональный класс стенокардии, тромбиновое время и время образования сгустка), обеспечивает 98% надежность прогноза. Учет срока отмены аспирина обеспечивает 75% точность прогнозирования суммарной кровопотери.

- 151

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Верифицированы основные факторы, влияющие на объем кровопотери в интра — и раннем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования у больных с ИБС, что позволяет осуществлять дифференцированный подход к предоперационной подготовке к кардиохирургическому вмешательству.

2. Разработанная модель прогнозирования степени возможной кровопотери рекомендуется для предоперационной оценки больных ИБС и их адекватной курации в интра — и послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования.

3. Разработанная математическая модель позволяет выделить группу больных ИБС с риском развития повышенной кровопотери в интра — и послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования.

4. У больных со стабильными формами ИБС при выполнении аортокоронарного шунтирования в плановом порядке уменьшение кровопотери обеспечивается ранней отменой (> 3 дней) АСК.

5. Для своевременной коррекции дезагрегантной терапии рекомендуется проводить мониторинг аспиринорезистентности в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования у больных ИБС.