Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОТРОМБОЗОМ

ШЕМЯКИНА НАТАЛЬЯ ЯКОВЛЕВНА

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОТРОМБОЗОМ

14.01.11 - нервные болезни

1 7 НОЯ 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

005002296

Работа выполнена в ГОУВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Воробьева Надежда Александровна

доктор медицинских наук, профессор Тихомирова Ольга Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна

Ведущая организация:

Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита состоится «/3 2011 г. в час. на заседании

диссертационного совета Д 208.077:01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.А. Давыдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В связи с увеличением числа пожилых людей в общей популяции населения Земли, сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти населения в индустриально развитых странах, в том числе и в России (Верещагин Н.В., 2008; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2009). По сводным данным мировой статистики, заболеваемость ишемическим инсультом в последнее десятилетие увеличилась с 1,5 до 5,1 случая на 1000 населения в год. В России этот показатель составляет 3,36 случая на 1000 населения в год (Стаховская JI.B., 2010). В г. Архангельске по данным регистра инсульта в 2009 году зарегистрировано 4,9 случая инсульта на 1000 населения.

Профилактика инфарктов мозга затруднена из-за отсутствия эффективных средств борьбы с одной из основных причин ишемии мозга -атеротромбозом. Вместе с тем, очевидно, что с применением тромболизиса, развитием эндоваскулярных и хирургических методов лечения, борьба с ишемическим инсультом вступила в качественно новый этап. В настоящее время интенсивно развивается новое, чрезвычайно важное направление, связанное с оценкой роли гемореологических и гемостазиологических нарушений при сердечно-сосудистых заболеваниях, имеющих в своей основе мультифокальный атеротромботический процесс (Суслина З.А. и соавт., 2009). Убедительно доказана взаимосвязь структурных изменений сосудистого русла и нарушений гемостаза развитием ишемических событий (Домашенко М.А., Shabalina A. et.al., 2006, Rallidis L.S. et. al., 2008; Naponi M.D. et.al., Смертина Е.Г., Танашян M.M., 2009).

Интенсивное развитие хирургических методов лечения окклюзионно-стенотической патологии брахиоцефальных артерий (БЦА) поставило пред врачами ряд новых сложных проблем, в числе которых центральное место занимает профилактика осложнений со стороны системы гемостаза, обусловленных хирургическим вмешательством (Ройтман Е.В., Muller I. et. al., 2003; McKevitt F.M., 2005). Хирургическая интервенция не только изменяет геометрию кровотока, разрушая годами формировавшееся гемодинамическое равновесие, но и нарушает целостность сосудистого эндотелия, вызывают гемостатическую активацию, в условиях прогрессирования мультифокального атеротромбоза. Дополнительное внешнее воздействие на систему кровь - сосудистая стенка, сопровождается разбалансировкой тромбо- и атромбогенных механизмов (Buhk J.E., 2006; Танашян М.М., 2007; Суслина З.А. и др., 2009). Этим объясняется относительно краткий положительный эффект, получаемый при медикаментозном и хирургическом лечении (Верещегин Н.В., Моргунов В .А., Гулевская Т.С., 2008).

На сегодняшний день ряд вопросов, касающихся патогенеза ишемической болезни головного мозга (ИБГМ) при мультифокальном

атеротромбозе, требует разрешения на основе комплексного изучения взаимодействия разнородных, разнонаправленных процессов, включающих метаболизм и гемостаз. При этом большое значение приобретают исследования генетической детерминации тромбофилических состояний, непосредственно связанных с ИБГМ.

В то же время механизмы активации прокоагуляционных звеньев гемостаза, развивающихся после хирургической реваскуляризации головного мозга, их связи с функциональной активностью эндотелия и метаболическими нарушениями остаются до настоящего времени недостаточно выясненными. В доступной нам литературе имеется недостаточно данных по диагностике генетических форм тромбофилий у пациентов с ИБГМ и атеротромботическим поражением БЦА, определению показаний к молекулярно-генетическому исследованию системы гемостаза у данной категории пациентов, что определяет высокую научную и практическую значимость изучаемой проблемы.

Цель исследования

Установить особенности гемостазиологических нарушений и их влияние на риск развития острых сосудистых событий после хирургической реваскуляризации головного мозга у пациентов с ишемической болезнью головного мозга, обусловленной мультифокальным атеротромбозом.

Задачи исследования

1. Определить информативность лабораторных маркеров тромбинемии в диагностике тромбофилических состояний при хирургическом лечении ишемической болезни головного мозга, обусловленной мультифокальным атеротромбозом.

2. Выявить особенности частотного распределения отдельных вариантов генетических полиморфизмов системы гемостаза у пациентов с ишемической болезнью головного мозга и атеротромботическим поражением брахиоцефальных артерий.

3. Проанализировать частоту острых сосудистых событий в течение пяти лет после хирургической реваскуляризации головного мозга. Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ

ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет», № государственной регистрации 01200607485, диссертационный совет Д 208.077.01.

Научная новизна

Впервые в популяции пациентов с ИБГМ г. Архангельска продемонстрировано преимущество оперативной реваскуляризации головного мозга перед консервативной терапией.

Впервые установлены молекулярно-генетические особенности состояния системы гемостаза у пациентов с ИБГМ и атеротромботическим поражением БЦА, определено частотное распределение генетических

детерминант гематогенной тромбофилии при хирургической реваскуляризации головного мозга.

Впервые установлена динамика нарушений системы гемостаза у пациентов с ИБГМ после хирургической реваскуляризации головного мозга, определена кинетика различных маркеров тромбинемии. Предложена схема раннего мониторинга тромбинемии у пациентов с ИБГМ после хирургической реваскуляризации головного мозга с помощью теста фибрин-мономера.

Практическая значимость работы

Результаты исследования послужили основой для формирования рекомендаций по диагностике, тактике ведения пациентов с ИБГМ в поликлинике и стационаре, по подготовке пациентов к хирургическому вмешательству на БЦА, ведению послеоперационного периода с учетом региональных особенностей г. Архангельска и Архангельской области.

Обоснована необходимость комплексного лабораторного обследования пациентов с ИБГМ и атеротромботическим поражением БЦА, включающего исследование ранних лабораторных маркеров тромбинемии, молекулярно-генетическое обследование на предмет наследственных форм тромбофилических состояний, а также необходимость динамического наблюдения, как клинических проявлений, так и состояния системы гемостаза в процессе консервативного и хирургического лечения. С целью ранней диагностики претромботического состояния системы гемостаза после хирургической реваскуляризации головного мозга дана сравнительная оценка ранних и поздних маркеров тромбинемии.

У пациентов с мультифокальным атеротромбозом в диагностический процесс внедрено молекулярно-генетическое исследование тромбофилического состояния с использованием метода ПЦР-диагностики. В клиническую практику внедрено определение протромбогенных генотипов у пациентов с окклюзионно-стенотической патологией БЦА.

Разработаны методические рекомендации «Неврологические аспекты хирургического лечения больных с ишемической болезнью головного мозга».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения системы гемостаза у пациентов с ишемической болезнью головного мозга и атеротромботическим поражением БЦА после хирургической реваскуляризации головного мозга характеризуется лабораторными признаками дизрегуляции как в плазменном, так и в сосудисто-тромбоцитарном звеньях системы гемостаза в виде тромбинемии, структурной гиперкоагуляции и повышения функциональной активности тромбоцитов.

2. При мультифокальном атеротромбозе с поражением церебральных

сосудов тромбофилическое состояние обусловлено присутствием генетических полиморфизмов системы гемостаза, вовлеченных в формирование эндотелиальной дисфункции.

3. Наиболее значимыми факторами риска развития острых сосудистых событий при ишемической болезни головного мозга являются мультифокальный атеротромбоз с поражением церебральных, коронарных, периферических артерий, артериальная гипертензия, дислипидемия и наследственное тромбофилическое состояние в виде носительства гетерозиготного полиморфизма в гене фактора фибриногена (И455С/А)

Внедрение результатов исследования

Методы молекулярно-генетического исследования системы гемостаза у пациентов с мультифокальным атеротромбозом используются врачами неврологического отделения Регионального сосудистого центра, отделения сосудистой хирургии и кардиологического отделения ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» для ранней диагностики и профилактики церебральных осложнений при хирургической ангиокоррекции брахиоцефальных артерий.

Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах неврологии, нейрохирургии и нейропсихологии, внутренних болезней ФПК и ППС СГМУ в виде исходного материала для проведения практических занятий для ординаторов и курсантов (инсульт лечение, профилактика и хирургическое лечение окклюзионно-стенотической патологии магистральных артерий головы).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I научно-практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний» (Б. Болдино, Нижегородская область, 2006 г.), на X съезде анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2006 г.), на научных сессиях СГМУ и Северного Научного Центра Северо-Западного РАМН (2006-2011 гг.), на 2-м, 3-м, 4-м Беломорских симпозиумах с международным участием (Архангельск, 2007, 2009, 2011), на конференциях молодых ученых СГМУ (Архангельск, 2007 г., 2008 г., 2009 г., 2010 г.), на международных конференциях «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» (Москва, 2009 г., 2011 г.), на XXIII международном конгрессе КТН (Киото, Япония, 2011 г.), областных научно-практических конференциях неврологов Архангельской области (2006 г., 2008 г.)

Публикации

По теме исследования опубликовано 23 печатных работы, из них 2 в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из 4 глав, обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 134 источника отечественных и 42 зарубежных авторов. В приложении представлены акты внедрения материалов исследования в практику здравоохранения и учебный процесс. Работа содержит 26 таблиц, иллюстрирована 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на проспективном, нерандомизированном клинико-лабораторном исследовании, молекулярно-генетическом обследовании пациентов с мультифокальным атеротромбозом и окклюзионно-стенотическим поражением БЦА с клиническими проявлениями ИБГМ. Клиническая часть исследования выполнена на базах городского сосудистого центра г. Архангельска, нейрососудистого и отделения сосудистой хирургии ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», центра гемостаза и атеротромбоза Северного филиала ГНЦ Минздравсоцразвития РФ.

Для решения поставленных задач методом сплошного набора была сформирована группа из 320 пациентов с диагнозом ИБГМ, обусловленной окклюзионно-стенотическим поражением БЦА. Из них 200 пациентам была выполнена каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ), 120 больных получали консервативную терапию. В соответствии с поставленными задачами пациенты были распределены на три группы:

I группа (п=200) - в период с 2000 по 2004 гг. пациентам выполнена КЭАЭ. В данной группе проведено исследование показателей системы гемостаза до и после хирургического вмешательства, молекулярно-генетическое обследование на предмет наличия наследственной тромбофилии (п=117). Проведен анализ частоты и причин острых сосудистых событий в течение 12-ти суток после КЭАЭ.

II группа (п=120) - сформирована из пациентов I группы, продолживших наблюдение в течение 5 лет после КЭАЭ. В данной группе проведен анализ системы гемостаза и частоты острых сосудистых событий.

III группа (п=120) - пациентов с диагнозом ИБГМ, обусловленной окклюзионно-стенотическим поражением БЦА, получавших только консервативную терапию. В данной группе (сравнения) проведен анализ показателей системы гемостаза и частоты острых сосудистых событий в течение 5 лет.

Средний возраст пациентов в I группе составил 58,4+7,8 года, в II группе - 58,98+7,87, в III группе - 57,47+6,76 года. Пациенты всех трех групп

были сопоставимы по возрасту (F=0,96; р=0,39). Мужчины в I группе составили 71,5% (п=143), женщины - 28,5% (п=57), во II группе мужчин было 75% (п=90), женщин - 25% (п=30), в III группе - мужчин 70,8% (п=87), женщин - 29,2% (n=33) (F= 0,71; р=0,7).

Всем пациентам проводилось комплексное общеклиническое и неврологическое обследование. Для уточнения характера и степени атеростенотического поражения других сосудистых бассейнов выполнялись ДС БЦА, ЭКГ, ЭХО-кардиоскопия, холтеровское мониторирование, доплероманометрия н/конечностей, МРТ-ангиография. При подозрении на интракраниальные стенозы ВСА выполнялась АГ БЦА. Клинические осмотры проводились два раза в год, оценивались общее состояние и неврологический статус, изучалась медицинская документация (амбулаторная карта, выписные эпикризы). Регистрировались заболевания, повлекшие ухудшение качества жизни пациентов или смерть. Контрольное ДС БЦА выполнялось 1 раз в год. Пациентам, после КЭАЭ дополнительное ДС БЦА проводилось через 3 месяца после операции. Регистрировались изменения просветов БЦА и скоростей в местах атеростенозов. Данные осмотров и дополнительных методов исследования заносились в карту динамического наблюдения городского сосудистого центра.

В соответствии с целью и поставленными задачами исследования было проведено развернутое исследование системы гемостаза, использованы реактивы фирмы «Diagnostica Stago» на автоматической коагулометрической станции «StaCompact», РОШ-Диагностика. Точками забора крови на исследование системы гемостаза были: до операции, в 1-е и 12-е сутки после операционного периода (фибриноген, АЧТВ, МНО, агрегация тромбоцитов, РФМК, D-димер, фибрин-мономер, ф. Виллебранда, фибринолиз), для показателей РФМК, D-димер, фибрин-мономер, ф. Виллебранда, фибринолиза были определены дополнительные точки - 3-й и 5-е сутки послеоперационного периода.

1. Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: определение количества тромбоцитов на автоматическом счетчике крови (фирма «Хоффман-ля-Рош), норма: 150-350 тыс/мл; экспресс-метод визуальной оценки агрегации тромбоцитов в богатой тромбоцитами плазме (Шитикова А.С., 1984) с использованием двух индукторов агрегации (АДФ и АДР в конечных концентрациях 0,5x1o"4 М и 0,015% соответственно).

2. Методы исследования вторичного гемостаза:

- общие коагуляционныс тесты и методы, характеризующие фазу образования протромбиназы: активированное частичное время свертывания крови (Hattersley, 1966; Баркаган З.С., 1975), норма 30-42 сек.;

- методы, характеризующие фазу образования тромбина: содержание фибриногена хронометрическим методом по Клаусу, норма 2-4 г/л; международное нормализованное отношение (МНО) с Техпластином-ST с ISI 1,2; норма 0,8-1,1 ед;

- определение маркеров внутрисосудистого свертывания: РФМК в плазме крови - орто-фенантролиновый тест (Елмыков В.А., Момот А.П.,

1987), норма - 3-4 мкг/100 мл; определение уровня D-димсров хромогенным методом (D-dimer test, Рош-Диагностика), норма <500 нг/мл, фибрин-мономеры (FM test, Рош-Диагностика), норма <5 nq/ml;

- исследование фибринолитической активности - лизис эуглобулиновой фракции плазмы при стимуляции стрептокиназой (по Gidron et al., 1978), в модификации Лычева В.Г. и Дорохова А.Е. (1981), норма 75-85 сек.

Забор крови для исследования системы гемостаза осуществляли согласно общепринятым правилам (Баркаган З.С., Момот A.IL, 2006) со стабилизатором 3,8%-м раствором основного цитрата натрия в отношении 9 частей крови и 1 часть раствора. Стабилизированную венозную кровь центрифугировали 15 минут при 3000 об./мин. Лабораторные исследования системы гемостаза осуществляли в течение 30-60 минут с момента забора крови в вакуумные вакутейнеры. Группой контроля для определения референсных показателей системы гемостаза явились здоровые добровольцы - доноры (п=42).

3. Молекулярно-генетическое исследование системы гемостаза Генетическое исследование системы гемостаза проведено в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии г. Санкт-Петербурга в биохимической лаборатории (зав. лабораторией - д.б.н. С.И. Капустин) у 117 пациентов I группы. В работе исследованы аллельные полиморфизмы 6-ти генов. В качестве материала для исследования использовали образцы геномной ДНК, полученной из лейкоцитов периферической крови по методу Miller S.A. и соавт. (1988). Стабилизация крови осуществлялась раствором 4%-го ЭДТА, замораживание и хранение образца до исследования проводилось при температуре -50 градусов С.

Дизайн исследования одобрен Комитетом по этике при СГМУ (протокол № 04/06 от 31.03.2006).

Для математической обработки результатов исследования использовался пакет компьютерной программы SPSS for Windows (версия 13.0). Количественные данные представлены как среднее арифметической значение (М) ± стандартное отклонение (SD) в случае нормального распределения и как медиана (Me) и квартили (Q) при распределении, отличающемся от нормального.

Значимость различий при сравнении количественных показателей двух групп определяли по парному и непарному t-критерию Стьюдента, критерию параметрической статистики F и непараметрической статистики у\ Статистическая достоверность присваивалась при значении р<0,05. При множественном сравнении применялся однофакторный дисперсионный анализ ANOVA (с процедурой Post Нос парных сравнений с поправками Бонферрони и Тькжи при равной дисперсии). Для оценки связи количественных признаков проводился корреляционный анализ с определением коэффициента линейной корреляции Пирсона. Проводился простой и множественный линейный регрессионный и кластерный анализ. Вероятность развития острых сосудистых событий рассчитывалась

моментным методом Каплана - Майера. Для сравнения вероятности возникновения острых сосудистых событий применялся логранговый критерий.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследуемой группе пациентов с ИБГМ, обусловленной мультифокальным атеротромбозом с окклюзионно-стенотическим поражением БЦА перед хирургическим вмешательством были установлены «фоновые» гемостазиологические нарушения в виде гиперфибриногенемии, гиперагрегации тромбоцитов при индукции АДФ и АДР и повышения маркера тромбинемии РФМК. Таким образом, до операции у пациентов с мультифокальным атеротромбозом было выявлено латентно протекающее усиление тромбогенного потенциала крови, компенсируемое атромбогенным потенциалом сосудистой стенки, что согласуется с мнением многих авторов (Vanhoutte P.M., 1997, Ионова Е.Г., 2002, Танашян М.М., 2008, Суслина З.А., 2009). При этом реализация в виде тромбоза, тромбоэмболии или «реологической окклюзии» могла произойти после дополнительного внешнего воздействия на систему кровь-сосудистая стенка, сопровождающегося разбалансировкой тромбо- и атромбогенных механизмов (Суслина З.А. и соавт., 2009). Предположение о том, что хирургическая интервенция, сопровождающаяся повреждением эндотелия ВСА, вызывает дополнительную стимуляцию коагуляционной системы, подтвердилось на первом этапе исследования (табл.1).

Таблица 1

Динамика показателей маркеров тромбинемии у пациентов с ИБГМ (М ± SD)

Показатель До операции (п=200) После операции (п=200) Р Контроль (п=42)

Фибриноген по Клаусу, г/л 4,07+0,91 4,30+1,0 0.02 3,4±0,3

РФМК, мг/100 мл 12,5±4,4 26,4±5,2 0.000 5,81 ±0,7

D-димеры, нг/мл (п=35) 0,3±0,01 1,4±0,7 0.000 0,2±0,02

Фибрин-мономер, Hq/ml (п=35) 4,9±0,01 6,1±0,9 0.000 <5,0

Гиперфибриногенемия, имевшаяся до операции, значимо увеличилась в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, активизация прокоагулянтного звена гемостаза сопровождалась статистически достоверным повышением маркеров гемостатической активации РФМК, О-димера, фибрин-мономера.

С целью определения информативности тест-систем ранней диагностики тромбинемии после КЭАЭ исследование уровней РФМК, Б-димеров, фибрин-мономеров и ф. Виллебранда выполнялось в динамике в раннем послеоперационном периоде. В результате было выявлено, что наиболее динамичной и информативной тест-системой оказалось определение уровня фибрин-мономера. Так, уровень фибрин-мономера закономерно и значимо был увеличен в 1-е сутки и быстро снижался к 3-м суткам. И, напротив, уровни широко используемых тестов определения РФМК и О-дим ер а были инертным по времени (рис.1)

Рис. 1. Кинетика лабораторных маркеров фибрина в раннем послеоперационном периоде, п=35

Мы посчитали целесообразным проанализировать состояние системы фибринолиза в виду выявленного исходного повышения уровня Б-димера, свидетельствовавшего о развернутом тромбообразовании и сопутствующем ему процессе локального фибринолиза. С целью анализа активности фибринолиза был использован метод эуглобулинового лизиса, учитывая, что в эуглобулиновой фракции отсутствует большая часть ингибиторов фибринолиза. При сопоставлении частоты присутствия повышенного уровня Б-Димера с повышением активности фибринолиза выявлено сочетание этих нарушений в 72,8% случаев (г=+0,72, р=0,016, п=35), что, видимо, свидетельствовало о компенсаторной активации фибринолиза в раннем послеоперационном периоде (рис. 2).

сут

Рис. 2. Динамика активности фибринолиза и уровня О-димера в раннем послеоперационном периоде, п=35

Исследование послеоперационных изменений ф. Виллебранда выявило значительное повышение его активности на третьи и пятые сутки раннего послеоперационного периода, что свидетельствовало о формировании эндотелиальной дисфункции (рис.3).

50 -

О--,-1-1-1--1

исх 13 5 12 сут

Рис. 3. Динамика активности фактора Виллебранда в раннем послеоперационном периоде, %

Мониторинг состояния системы первичного звена гемостаза выявил состояние гиперагрегации тромбоцитов как до, так и после операции. При этом в раннем послеоперационном периоде гиперагрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ и АДР, незначительно нарастала, что указывало на нарушение секреторной функции тромбоцитов и их способности к дезагрегации. Более значимое увеличение АДР-индуцированной агрегации отмечено в группе пациентов с развившимися послеоперационными гематомами в зоне оперативного доступа. Данный факт может быть так же объяснен нарушением функциональной активности тромбоцитов. Однако эти изменения не были статистически значимыми (1=-0,23; р=0,43).

Анализ рутинных хронометрических показателей коагуляционного звена гемостаза (MHO, АЧТВ, ПТИ) до и после КЭАЭ не выявил статистически значимых их изменений в раннем послеоперационном периоде.

Исходя из того, что результаты нашего исследования показали наличие дисбаланса системы гемостаза в виде повышения активности прокоагулянтов и нарушения процессов дезагрегации тромбоцитов, мы посчитали целесообразным провести поиск генетической предрасположенности к развитию атеротромбоза при ИБГМ со стороны системы гемостаза, изучив структуру полиморфизмов генов системы гемостаза (FI 455 G/A, FII 20210 G/A, FV 1691 G/A, MTHFR 677 С/Т, РАМ 675 4G/5G, GpHIa PIA1/A2, АроЕ).

Было показано, что значительное распространение протромботических полиморфизмов системы гемостаза при атеротромботическом поражении БЦА было отмечено в генах PAI-I (31,6%), GpIIIa PIA1 (26,5%), АроЕ (26,1%), MTHFR (9,4%) и FI 455 (9,3%), что по данным литературы ассоциируется с риском развития атеротромбоза, метаболического синдрома и повышения функциональной активности тромбоцитарного звена гемостаза. Следует отметить, что в исследуемой группе пациентов не было выявлено гомозиготных мутаций в общепринятых известных протромботических «венозных» генах FV 1691 G/A и FI1 20210 G/A (рис. 4).

% 45

ДО j

as :

30 I

25 t 20 j-

15 ;

10

5 )

О i

□ OU M К, ТИА о анамнезе

I без OHMK, ТИА в анамнезе

36- -30.4Н 29.3

_ /,<> S

П° I MB

ч<< -О4

ЕЖ ДЛ<

2,1

So4

V- Сэ<?

^ Л*

Рис. 4. Распределение генетических полиморфизмов системы гемостаза у пациентов с ишемической болезнью головного мозга в зависимости от наличия ОНМК, ТИА в анамнезе

Кроме того, корреляционный анализ выявил среднюю достоверную связь между полиморфизмами в генах РА1-1 и АроЕ (1=0,538; р=0,038) у пациентов с ИБГМ, что так же подтверждало наличие метаболического синдрома и эндотелиальной дисфункции в исследуемой выборке.

Немаловажным результатом исследования явилось значимое носительство аллеля АроЕ ЕЗ/Е4 (24%), свидетельствующее о возможности развития генетически детерминированной дислипидемии и эндотелиальной дисфункции, являющей одним из важнейших факторов риска мультифокального атеротромбоза.

В нашем исследовании было выявлено, что у пациентов с ОНМК и ТИА в анамнезе (п~92) чаще по сравнению с пациентами, не имевшими их (п=25), встречалось гетерозиготное носительство в гене фактора ЬТ 455С/Т (40,2% против 16,0%). Гомозиготная мутация этого гена в группе пациентов с ОНМК и ТИА регистрировалась в 5,4% случаев, в то время как у пациентов без ОНМК или ТИА, данного полиморфизма выявлено вообще не было. В группе пациентов с не осложненным течением ИБГМ не было выявлено гомозиготных мутаций в гене МТОТК, тогда как у пациентов с ОНМК и ТИА в анамнезе они регистрировались в 9,4% случаев (рис. 4).

Немаловажно, что после операции у пациентов, имевших гомозиготную мутацию в гене Р1 (455С/А) отмечены максимально высокие показатели фибриногена (р=0,034) (табл. 2). Регрессионный анализ выявил, что полиморфизм в гене фибриногена является независимым предиктором развития ОНМК (К2=0,136; р=0,004), ОШ И (4550/А) - 4,41 (95% ДИ:1,4-13,8; р=0,007).

Таблица 2

I *

Фибриноген, г/л FI 455G/G (п=71) FI 455G/A (п=41) FI455А/А (п=5) H (2) Р

Исходный до операции 3,49 (3,45; 4,19) 3,58 (3,49; 5,12) 3,85 (3,54; 5,36) 2,235 0,237

4-5-е сутки после операции 5,42 (4,41; 5,52) 5,37 (4,56; 6,75) 7,86 (6,12; 7,65) 6,012 0,034

* Данные представлены в виде Me и интерквартильных рангов.

На следующем этапе работы нами был проведен кластерный анализ исследуемых генов с целью выявления степени близости изучаемых полиморфизмов. Переменные, включенные в анализ, характеризовались однородными дисперсиями, что позволило провести группировку путем последовательного объединения наиболее близких объектов в один кластер. Расстояние между объектами внутри кластера измеряли методов Варда, который минимизирует внутрикластерный разброс и позволяет представить процесс последовательного объединения в виде дендрограммы (Супрядкина Т.В., 2010). Было получено 4 математических модели (кластеров) тромбофилического состояния. Первый кластер был наиболее гомогенный и объединил гомозиготный полиморфизм генов PAI-1 (675 4G/5G), GpIIIa (PIA1/A2), F1 (455 G/A) и гетерозиготный полиморфизм АроЕ. Следует

отметить, что 72% пациентов, ранее перенесших ОНМК или ТИА, принадлежали ко 2-му кластеру, объединяющему 5 вариантов генотипов, а именно MTHFR (677 С/Т), PAI-l (675 4G/5G), FI (455 G/A), GpIIIa (PIA1/A2) и АроЕ. Как известно, данные генотипы могут быть отнесены в составляющую эндотелиальной дисфункции и метаболического синдрома, которые имеют значимое влияние на процессы инициации и прогрессирования атеротромбоза. 22% пациентов выборки с ОНМК или ТИА в анамнезе принадлежали к 3-му кластеру, объединяющему 6 вариантов генотипов: MTHFR (677 С/Т), PAI-1 (675 4G/5G), FI (455 G/A), GpIIIa (PIA1/A2), АроЕ и FV 1691 G/A. Так, в этом кластере было отмечено наибольшая распространенность протромботических аллелей в генах MTHFR и АРОЕ, объединенных в метаболическую составляющую тромбофилических состояний (рис. 5).

з 2,5

2 1,5 1

0,5 0

Leiden Fil MTHFR GpIIIa PAI-1 Fl Apo E

Рис. 5. Кластерный анализ генетических полиморфизмов в выборке пациентов с ишемической болезнью головного мозга

Результат выполненной кластеризации демонстрирует группировку изучаемых полиморфизмов по механизму участия в протромботических процессах, т.е. в формировании тромбофилического состояния у пациентов с мультифокальным атеротромбозом.

На следующем этапе исследования был проведен сравнительный анализ течения ИБГМ у пациентов, подвергшихся КЭАЭ и лечившихся консервативно. За пятилетний период наблюдения в группе пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству на БЦА, зарегистрировано 19,2% случаев острых сосудистых событий, в группе консервативно лечившихся больных - 36,7% случаев (%2=0,003; р=0,96). Значимых различий по числу ОНМК, ТИА и ОИМ выявлено не было. Однако в группе консервативной терапии чаще регистрировались ОНМК (10%), ТИА (18,3%) и ОИМ (8,3%) (табл.3).

—»— Кластер 1 —И— Кластер 2

-— Кластер 3

-Кластер 4

Таблица 3

Острые сосудистые события в группах хирургического и консервативного лечения, возникшие в течение пятилетнего периода наблюдения (абс., %)

Острые сосудистые события Хирургическое лечение (п=120) Консервативное лечение(п=120) х2 р

абс. % абс. %

ОНМК 4 3,33 12 10,0 0,033 0,85

ОИМ 6 5,0 10 8,3 0,3 0,58

ТИА 13 10,83 22 18,3 0,1 0,75

Всего 23 19,17 44 36,7 0,003 0,96

Следует отметить, что после КЭАЭ наибольшее количество острых сосудистых церебральных событий регистрировалось в первый (29,4%) и пятый (47,1%) год наблюдения. Тогда как в группе пациентов, получавших консервативную терапию, церебральные осложнения равномерно распределялись в течение всего пятилетнего периода наблюдения (рис. 7).

Х_й 2-й 3-й 4-й 5-й год

О хирургическое лечение ■ консервативное лечение

Рис. 7. Распределение острых сосудистых событий в течение пяти лет наблюдения

Далее моментным методом Каплана - Майера была рассчитана в вероятность развития ОНМК и ТИА. Через 5 лет после КЭАЭ вероятность возникновения ОНМК в бассейне оперированной ВСА была достоверно ниже (х2(2)= 10,27; р=0,0014), а ТИА в 1,5 раза ниже, чем в группе консервативной терапии (х2р)=2,71; р=0,09) (рис. 6).

— консервативное лечвх

0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05

Рис. 6. Вероятность возникновения ОНМК (А) и ТИА (В) в течение пяти лет в группах хирургического и консервативного лечения

Далее в группах хирургического и консервативного лечения была проанализирована частота ОНМК и ТИА, зарегистрированных в течение пяти лет наблюдения, в подгруппах пациентов, распределенных в зависимости от степени компенсации церебрального кровообращения на момент начала исследования. В группе хирургического лечения частота развития острых сосудистых церебральных событий не зависела от наличия ТИА или ОНМК в анамнезе. В группе консервативной терапии острые сосудистые церебральные события значимо чаще возникали у пациентов, перенесших ОНМК (хад=4,63; р=0,03) и ТИА (хад=4,07; р=0,04). Следует отметить, что у 85,8% (п=103) прооперированных на БЦА пациентов в течение пяти лет наблюдения не было отмечено ОНМК и ТИА, данный показатель в группе консервативного лечения составил 71,7% (п=86) (Х2(2>=0,006; р=0,94). Наибольшие различия между группами консервативного

р=0,0014

5й год наблюдения

и хирургического лечения по числу ОНМК и ТИА зарегистрированы у пациентов, не имевших их в анамнезе на момент начала наблюдения. В этой подгруппе ОНМК и ТИА регистрировались на фоне консервативной терапии в 4 раза чаще, чем после хирургического вмешательства (х2=7,55; р==0,006) (рис. 8).

1 45 , 39,2 р=0,006

та ШИ

30 ■

г1?с1 Я сШ

ОНМК в анамнезе ТИА в анамнезе стабильное течение ИБГМ

О оперативное лечение ■ консервативное лечение

Рис. 8. Острые сосудистые церебральные события в группах хирургического и консервативно лечения

В течение пятилетнего периода наблюдения нарастание неврологического дефицита отмечено у 86 пациентов. Из них 22,1% случаев нарастания неврологической симптоматики зарегистрированы в группе хирургического лечения и 77,2% случаев в группе консервативной терапии (х2=8,72; р=0,003) (табл.4).

Регресс неврологического дефицита в 2 раза чаще отмечался после КЭАЭ, а нарастание неврологических симптомов на фоне консервативного лечения наблюдалось в 3 раз чаще, чем после хирургической реваскуляризации головного мозга (х*=3,23; р=0,07).

Таблица 4

Распределение пациентов по динамике неврологического статуса (абс., %)

Неврологический статус Хирургическое лечение (гг-200) Консервативное лечение(п=200) х2 Р

абс. % абс. %

Ухудшение 19 15,8 67 55,8 8,72 0,003

Улучшение 57 47,5 23 19,2 3,23 0,07

Без динамики 44 36,7 30 25,0 0,05 0,82

Анализ факторов риска не показал достоверных различий в группах хирургического и консервативно лечения. Однако при сравнении групп пациентов с ОНМК и ТИА и без данных осложнений было выявлено различное влияние факторов риска на течение ИБГМ. Так после хирургического вмешательства ОНМК и ТИА чаще регистрировались на

фоне ИБС (р=0,02), дислипидемии (р=0,04), нарушений сердечного ритма (р=0,05) и гематогенной тромбофилии (р=0,05) (рис.9).

А В

АГ

-ОНМК.ТИА -безОНМК, ТИА -ОНМК, ТИА -безОНМК. ТИА

Рис. 9. Распределение факторов риска острых сосудистых событий в группе хирургического (А) и консервативного (В) лечения, %

В группе консервативного лечения острые сосудистые церебральные события статистически значимо чаще имели место при нарушениях сердечного ритма (р=0,01), дислипидемии (р=0,03) и ИБС (р=0,06) (рис. 9).

Анализ количественных показателей системы гемостаза в группах пациентов с церебральными осложнениями, лечившихся консервативно и подвергшихся КЭАЭ, выявил статистически значимые различия в показателях коагуляционного звена гемостаза. На фоне исходной гиперфибриногенемии в обеих группах, уровень фибриногена был достоверно выше (р=0,05) в группе консервативной терапии. Показатели ПТИ и МНО показали статистически достоверные различия (р=0,01 и р=0,02 соответственно), но при этом не выходили за пределы референсных показателей и клинической значимости не имели.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о гетерогенном характере нарушений системы гемостаза, эндотелиальной дисфункции, молекулярно-генетических механизмов детерминации к формированию сочетанного тромбофилического состояния у пациентов с ишемической болезнью головного мозга, обусловленной мультифокальным атеротромбозом.

тромбофил

сахарный диабет

аритмия

Лериша

ВЫВОДЫ

1. При хирургической реваскуляризации головного мозга у пациентов с ишемической болезнью головного мозга отмечается усиление тромбогенного потенциала крови, что проявляется повышением активности фактора Виллебранда (р=0,037), гиперагрегацией тромбоцитов, структурной гиперкоагуляцией (р=0,02) и тромбинемией (р=0,000).

2. Для диагностики тромбинемии при хирургической реваскуляризации головного мозга у пациентов с мультифокальным атеротромбозом значимым является использование ранних маркеров циркуляции тромбина - фибрин-мономера (р=0,007) по сравнению с РФМК и Б-димерами. При сопоставлении частоты присутствия повышенного уровня О-димера с повышением активности фибринолиза выявлено сочетание этих нарушений в 72,8% случаев (г=+0,72, р=0,016), что свидетельствовало о компенсаторной активации фибринолиза в раннем послеоперационном периоде.

3. Выявлено, что у пациентов с ишемической болезнью головного мозга и острыми сосудистыми событиями чаще по сравнению с пациентами без них, встречалось гетерозиготное носительство в гене фактора Р1 455С/Р (р=0,024). Установлено, что полиморфизм фибриногена является независимым предиктором развития ОНМК (Л2=0,136; р=0,004), ОШ Р1 (4550/А) - 4,41 (95% ДИ:1,4-13,8; р=0,007). У пациентов, имевших гомозиготную мутацию в гене (455С/А) после хирургической реваскуляризации головного мозга отмечены максимально высокие показатели фибриногена (р=0,034).

4 Корреляционный анализ выявил среднюю достоверную связь между полиморфизмами в гене РАЫ и АроЕ (г=0,538; р=0,038) у пациентов с ишемической болезнью головного мозга, что свидетельствует о формировании эндотелиальной дисфункции и метаболического синдрома.

5. Острые сосудистые события у пациентов с ишемической болезнью головного мозга, как при хирургическом, так и при консервативном лечении чаще отмечались на фоне ишемической болезни сердца (р=0,02; р=0,06), дислипидемии (р=0,04; р=0,03), нарушений сердечного ритма (р=0,05; р=0,01),. облитерирующего атеросклероза нижних конечностей (р=0,08; р=0,07) и гематогенной тромбофилии (р=0,05).

6. Выявлено преимущество хирургической реваскуляризации головного мозга перед консервативной терапией ишемической болезни головного мозга в виде снижения вероятности развития ОНМК через пять лет после устранения атеростенозов брахиоцефальных артерий до 8,5% (р=0,0014). На фоне консервативной терапии нарастание очагового неврологического дефицита регистрировалось в 3 раза чаще (р=0,03), чем после хирургического устранения атеростенозов ВСА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании хирургической реваскуляризации головного мозга всем пациентам с мультифокальным атеротромбозом необходимо проводить комплексное исследование сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, а так же молекулярно-генетическое исследование на предмет наличия наследственной тромбофилии.

2. Мониторинг состояния системы гемостаза является обязательным условием ведения пациентов с атеротромботическим поражением БЦА после хирургической реваскуляризации головного мозга. Для лабораторной диагностики тромбинемии у пациентов с ИБГМ в послеоперационном периоде реваскуляризации головного мозга целесообразно использовать определение фибрин-мономера как наиболее раннего и динамичного маркера.

3. В связи с тем, что 30% острых сосудистых событий возникает в течение первого года от выполнения хирургической реваскуляризации головного мозга, необходим более частый мониторинг состояния системы гемостаза со своевременной медикаментозной коррекцией выявленных нарушений.

4. Неврологам перед операцией хирургического устранения атеростенозов БЦА целесообразно направлять пациентов с мультифокальным атеротромбозом на молекулярно-генетическое исследование с целью выявления генетически обусловленного тромбофилического состояния для оптимизации терапии в раннем послеоперационном периоде с последующим наблюдением в центре гемостаза и атеротромбоза.

5. Выявленные факторы генетической предрасположенности к развитию острого нарушения мозгового кровообращения могут быть включены в программу медико-генетического обследования пациентов с мультифокальным атеротромбозом перед хирургической реваскуляризацией головного мозга, что позволит оптимизировать первичную и вторичную профилактику церебральной ишемии.

6. Пациентов с ишемической болезнью головного мозга, обусловленной мультифокальным атеротромбозом при наличии ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма, дислипидемии и гематогенной тромбофилии следует раньше ориентировать на выполнение хирургической реваскуляризации головного мозга.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Шемякина, Н. Я. Хирургическое лечение больных с ишемической болезнью головного мозга / В. П. Еремеев, Н. Я. Шемякина Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии: Материалы междунар. конгр. -Архангельск, 1996. - С. 23 - 24.

2. Шемякина, Н. Я. Оперативное лечение патологии брахиоцефальных сосудов. Состояние проблемы, показания к операции, результаты лечения / А. И. Волосевич, Н. Я. Шемякина // Артериальная

гипертензия и нарушения мозгового кровообращения: Материалы науч.-практ. конф. - Архангельск, 1999. - С. 24 - 27.

3. Шемякина, Н. Я. Неврологические аспекты хирургического лечения больных с ишемической болезнью головного мозга: Метод, реком./ А. И. Волосевич, Н. Я. Шемякина. - Архангельск, 2001. - 42 с.

4. Шемякина, Н. Я. Отдаленные результаты хирургического лечения окклюзивно-стенотических поражений брахиоцефальных артерий / А. И. Волосевич, В. П. Еремеев, Н.Я. Шемякина и соавт. // Цереброваскулярная патология и инсульт: Материалы I Рос. междунар. конгр.-М.,2003.-С. 200.

5. Шемякина, Н. Я. Опыт хирургического лечения больных с хронической ишемией головного мозга / В. П. Еремеев, Н. Я. Шемякина // Ишемическая болезнь сердца и головного мозга: Материалы науч.-практ. конф.-СПб., 2004.-С. 101.

6. Шемякина, Н. Я. Оценка результатов хирургического лечения патологических деформаций внутренних сонных артерий / В. П. Еремеев, Н. Я. Шемякина // Ангиол. и сосуд, хир. - 2005. - № 2. - С. 123 -124.

7. Шемякина, Н. Я. Повреждения черепных нервов при операциях на сонных артериях / В. П. Еремеев, Н. Я. Шемякина // Ангиол. и сосуд, хир.

- 2005. - № 2. - С. 124 -125.

8. Шемякина, Н. Я. Рестенозы и реокклюзии сонных артерий в отдаленном послеоперационном периоде / В. П. Еремеев, Н. Я. Шемякина // Ангиол. и сосуд, хир. - 2005. - № 2. - С. 119 -120.

9. Шемякина, Н. Я. Хирургическая коррекция окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий / В. П. Еремеев, Н. Я. Шемякина // Ангиол. и сосуд, хир. - 2005. - № 2. - С. 120 -121.

10. Шемякина, Н. Я. Хирургия сонных артерий в острейший период мозгового инсульта / В. П. Еремеев, Н. Я. Шемякина // Ангиол. и сосуд, хир.

- 2005. - № 2. - С.121 -122.

11. Шемякина, Н. Я. К вопросу патогенеза мозгового атеротромбоза у молодых пациентов / Н. А. Воробьева, Н. Я. Шемякина // Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар .участие; Экол. чел. - 2006, № 4/2. - С. 426.

12. Шемякина, Н. Я. Наследственные тромбофилии при ишемической болезни головного мозга на фоне мультифокального атеросклероза / Н. А. Воробьева, Н. Я. Шемякина // Болдинские чтения. Проблемные вопросы медицины критических состояний: Материалы I науч.-практ. конф.; Общ. реаниматол. - 2006. - Т. II, № 4/1. - С. 38.

13. Шемякина, Н. Я. Опыт хирургического лечения хронической ишемии головного мозга / В. П. Еремеев, Н. Я. Шемякина // Актуальные проблемы клинической медицины Европейского Севера: Материалы междунар. науч.-практ. конф. - Архангельск, 2006. - С. 44.

14. Шемякина, Н. Я. Пути улучшения отдаленных результатов реконструктивных операций на сонных артериях / В. П. Еремеев, Н. Я. Шемякина // Актуальные проблемы клинической медицины Европейского

Севера: Материалы междунар. науч.-практ. конф. - Архангельск, 2006. - С. 51.

15. Шемякина, Н. Я. Распространенность генетических полиморфизмов системы гемостаза при ОНМК на фоне мультифокального атеросклероза / Н. А. Воробьева, Н. Я. Шемякина // Материалы 10 съезда анестезиол. и реаниматол. - СПб., 2006. - С. 90-91.

16. Шемякина, Н. Я. Эндоваскулярные методы ангиокоррекции брахиоцефальных артерий / А. И. Волосевич, С. В. Голышев, Н. Я. Шемякина и соавт. // Актуальные проблемы клинической медицины Европейского Севера: Материалы междунар. науч.-практ. конф. - Архангельск, 2006. - С. 87-88.

17. Шемякина, Н. Я. Значение тромбофилий в генезе ишемической болезни головного мозга / Н. А. Воробьева, Н. Я. Шемякина // Материалы II Беломорск. симп. - Архангельск, 2007. - С. 113-114.

18. Шемякина, Н. Я. Генетические тромбофилии при ишемической болезни головного мозга на фоне мультифокального атеросклероза / Н. А. Воробьева, Н. Я. Шемякина // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: Материалы конф. с междунар. участием. -М., 2009. - С. 107.

19. Шемякина, Н. Я. Генетические тромбофилии при ишемической болезни головного мозга на фоне мультифокального атеросклероза / Н. А. Воробьева, Н. Я. Шемякина // Материалы III Беломорск. симп. Всерос. конф. с междунар. участием. - Архангельск, 2009. - С. 130.

20. Шемякина, Н. Я. Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения больных с ИБГМ на фоне мультифокального атеротромбоза / Н. Я. Шемякина, Н. А. Воробьева, В. М. Гореньков и соавт. // Бюл. СГМУ. - 2010. - № 2. - С. 128 - 129.

21. Шемякина, Н. Я. Медико-социальные аспекты хирургической профилактики инсульта в Архангельской области / Н. Я. Шемякина, Н. А. Воробьева // Экол. чел. - 2011. - № 2. - С. 61 - 64.

22. Шемякина, Н. Я. Неврологические аспекты хирургических и эндоваскулярных вмешательств на Па и ПкА / Н. Я. Шемякина, Н. А. Воробьева // Экол. чел. - 2011. - № 1. - С. 35 - 39.

23. Шемякина, Н. Я. Генетические детерминанты тромбофилий при ишемической болезни головного мозга / Н. А. Воробьева, Н. Я. Шемякина // Вестн. гематол. - 2011. - Т. VII, № 1. - С. 128-129.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ БЦА - ангиография брахиоцефальных артерий

АДР - адреналин

АДФ - аденозиндифосфат

АЧТВ - активированное частично тромбопластиновое время

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВСА - внутренняя сонная артерия

ДС БЦА - дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

ИБГМ - ишемическая болезнь головного мозга

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия

MHO - международное нормализованное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПТИ - протромбиновый индекс

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

ТИА - транзиторная ишемическая атака

АроЕ - апопротеин Е

FI455 G/A - полиморфизм в гене фибриногена

FII 20210 G/A - полиморфизм в гене протромбина

FV 1691 G/A - полиморфизм в гене фактора V Лейден

GpIIIa PIA1/A2 - полиморфизм в гене тромбоцитарных рецепторов PIA1/A2

MTHFR 677 С/Т - полиморфизм в гене метилентетрагдрофолатредуктазы

PAI-1 675 4G/5G - полиморфизм в гене ингибитора плазминогена I типа

Подписано в печать 21.10.2011. Бумага офисная. Усл. печ. л 1,5 Заказ №5359. Тираж 120 экз.

Отпечатано в ООО «Типография Пресс - Принт» Архангельск, ул. Гагарина, 42, оф. 507 Тел./факс: 212-210,212-616

Важнейшими осложнениями мультифокального атеротромбоза являются ишемические нарушения в различных сосудистых бассейнах: коронарных, церебральных, периферических, почечных и др., зависящих от первичной локализации и активности атеротромботического процесса. Одними из наиболее катастрофичных, инвалидизирующих, существенно снижающих качество жизни, являются церебральные осложнения. В связи с этим проблема ишемической болезни головного мозга становится не только неврологической, но и междисциплинарной проблемой, затрагивающей интересы врачей терапевтического и хирургического профиля. Так, концепция гетерогенности церебральной ишемии целиком основана на системном подходе, учитывающем не только местные «цереброваскулярные» причины возникновения ишемии мозга, но и такие «отдаленные» причины ее развития, как атеротромбоз, изменения общей гемодинамики, некоторые формы кардиальной патологии, гемореологические и гемостазиологические нарушения и др. (Органов Р.Г., 2007). В настоящее время интенсивно развивается новое, чрезвычайно важное направление, связанное с оценкой роли гемореологических и гемостазиологических нарушений при сердечнососудистых заболеваниях, имеющих в своей основе мультифокальный атеротромботический процесс. В неразрывной триаде «сосуды-сердце-кровь», определяющей характер кровообращения в норме и патологии, последний фактор (состояние системы крови) имеет универсальное междисциплинарное значение (Суслина З.А., 2005).

Так, в последние годы многочисленные исследования эпидемиологии, этиологии и патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний проводятся с использованием междисциплинарного, т.е. системного подхода, который проявляется в изучении данного заболевания в рамках единой интегративной системы гомеостаза, направленной на обеспечение адекватных метаболических процессов головного мозга у пациентов с мультифокальным атеротромбозом. Убедительно доказана взаимосвязь структурных изменений сосудистого русла и нарушений гемостаза при ИБС и ИБГМ с развитием ишемических событий (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., Д.Н., 1997; Скворцова В.И., Лимборская С.А., Сломинский П.А., Кольцова Е.А., Шетова Е.А., 2003; Джибладзе Д.Н., Кугоев А.И., Лагода О.В., 2007; Покровский A.B., 2008).

Несмотря на некоторые успехи в лечении мультифокального атеротромбоза, результаты консервативной терапии не могут быть признаны удовлетворительными. Кроме того, трудно рассчитывать на значительный успех, сосредоточив усилия преимущественно на лечении таких тяжелых осложнений атеротромбоза как ОИМ и ОНМК и их последствий. Важно предупредить острые сосудистые катастрофы, снизив негативное влияние факторов риска (Хачински В., 2003). Современный уровень знаний о причинах и патогенезе ОИМ и ОНМК, внедрение методов коррекции гемостаза и развитие хирургических методов реваскуляризации миокарда и головного мозга, позволяют уже сейчас считать реальной постановку,допроса s 1 « iw' о возможности предотвращения ОИМ и некоторых типов инсульта (Томилин

A.A., 1999; Л. А. Гераскина, Суслина 3. А., Покровский A.B., Фонякин А. В., 2008).

На сегодняшний день ряд вопросов, касающихся патогенеза ИБГМ, возникающих при мультифокальном атеротромбозе, требует разрешения на основе комплексного углублённого и междисциплинарного изучения взаимодействия разнородных, разнонаправленных процессов, включающих метаболизм и гемостаз (Виленский Б.С., 1999; Скоромец A.A., 2002; Седов

B.М. 2005; Климов А.Н., 2006; Суслина З.А., Иллариошкин С.Н., 2008). При этом большое значение приобретают исследования генетической детерминации тромбофилических состояний, непосредственно связанных с ИБГМ (Ельчанинов А.П., Капустин С.И., 2002; Зорилова И.В., Суслина З.А., Иллариошкин С.Н., 2005).

В то же время механизмы активации прокоагуляционных звеньев гемостаза, развивающихся после хирургической реваскуляризации головного мозга, их связи с функциональной активностью эндотелия и метаболическими нарушениями остаются до настоящего времени недостаточно выясненными. В доступной нам литературе имеется недостаточно данных по диагностике генетических форм тромбофилий у пациентов с ИБГМ, обусловленной атеротромботическим поражением БЦА после хирургической реваскуляризации головного мозга, определению показаний к молекулярно-генетическому исследованию системы гемостаза у данной категории пациентов, что определяет высокую научную и практическую значимость изучаемой проблемы.

Цель исследования Установить особенности гемостазиологических нарушений и их влияние на риск развития острых сосудистых событий после хирургической реваскуляризации головного мозга у пациентов с ишемической болезнью , головного мозга, обусловленной мультифокальным атеротромбозом.

1 <- * * » 1

Задачи исследования

1. Определить информативность лабораторных маркеров тромбинемии в диагностике тромбофилических состояний при хирургическом лечении ишемической болезни головного мозга, обусловленной мультифокального атеротромбоза.

2. Выявить особенности частотного распределения отдельных вариантов генетических полиморфизмов системы гемостаза при ишемической болезни головного мозга и атеротромботическом поражении брахиоцефальных артерий.

3. Проанализировать частоту острых сосудистых событий в течение пяти лет после хирургической реваскуляризации головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения системы гемостаза у пациентов с ишемической болезнью головного мозга и атеротромботическим поражением БЦА после хирургической реваскуляризации головного мозга характеризуется лабораторными признаками дизрегуляции как в плазменном, так и в сосудисто-тромбоцитарном звеньях системы гемостаза в виде тромбинемии, структурной гиперкоагуляции и повышении функциональной активности тромбоцитов

2. На фоне мультифокального атеротромбоза с поражением церебральных сосудов тромбофилическое состояние обусловлено присутствием генетических полиморфизмов системы гемостаза, вовлеченных в формирование эндотелиальной дисфункции и метаболического синдрома

3. Наиболее значимыми факторами риска развития острых сосудистых событий при ишемической болезни головного мозга являются мультифокальный атеротромбоз с поражением церебральных, коронарных, периферических артерий, артериальная гипертензия, г дислипидемия и наследственное тромбофилическое состояние в виде носительства гетерозиготного полиморфизма в гене фактора фибриногена 455в/А)

Научная новизна исследования Впервые в популяции пациентов с ИБГМ г. Архангельска продемонстрировано преимущество оперативной реваскуляризации головного мозга перед консервативной терапией.

Выявлены молекулярно-генетические особенности состояния системы гемостаза у пациентов с ИБГМ и атеротромботическим поражением БЦА, определено частотное распределение генетических детерминант гематогенной тромбофилии при хирургической реваскуляризации головного мозга.

Впервые установлена динамика нарушений системы гемостаза у пациентов ИБГМ после хирургической реваскуляризации головного мозга, определена кинетика различных маркеров тромбинемии. Предложена схема раннего мониторинга тромбинемии у пациентов с ИБГМ после хирургической реваскуляризации головного мозга с помощью теста фибрин-мономера.

Практическая значимость

Результаты исследования послужили основой для формирования рекомендаций по тактике ведения пациентов с ИБГМ неврологами в поликлинике и стационаре, по подготовке пациентов к хирургическому вмешательству на БЦА, ведению послеоперационного периода с учетом региональных особенностей г. Архангельска и Архангельской области.

Обоснована необходимость комплексного лабораторного обследования пациентов ИБГМ и атеротромботическим поражением БЦА, включающего исследование ранних лабораторных маркеров тромбинемии, молекулярно-генетического обследования на предмет наследственных форм тромбофилических состояний, а также необходимость динамического наблюдения, как клинических проявлений, так и состояния системы гемостаза в процессе консервативного и хирургического лечения. С целью ранней диагностики претромботического состояния системы гемостаза после хирургической реваскуляризации головного мозга дана сравнительная оценка ранних и поздних маркеров тромбинемии.

У пациентов с мультифокальным атеротромбозом в диагностический процесс внедрено молекулярно-генетическое исследование тромбофи-лического состояния с использованием метода ПЦР-диагностики. В клиническую практику внедрено определение протромбогенных генотипов у пациентов с окклюзионно-стенотической патологией БЦА.

Разработаны методические рекомендации «Неврологические аспекты хирургического лечения больных с ишемической болезнью головного мозга».

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I научно-практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний» (Б. Болдино, Нижегородская область, 2006 г.), на X съезде анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2006 г.), на научных сессиях СГМУ и Северного Научного Центра Северо-Западного РАМН (2006-2011 гг.), на 2-м, 3-м, 4-м Беломорских симпозиумах с международным участием (Архангельск, 2007, 2009, 2011), на конференциях молодых ученых СГМУ (Архангельск, 2007 г., 2008 г., 2009 г., 2010 г.), на международных конференциях «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» (Москва, 2009 г., 2011 г.), на XXIII международном конгрессе 18ТН (Киото, Япония, 2011 г.), областных научно-практических конференциях неврологов Архангельской области (2006 г., 2008 г.) ч

По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Работа выполнена на 157 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из 4 глав: обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 134 работ отечественных и 42 зарубежных авторов. В приложении представлены акты внедрения материалов исследования в практику здравоохранения и учебный процесс. Работа содержит 26 таблиц и иллюстрирована 13 рисунками.

Внедрение результатов Методы молекулярно-генетического исследования системы гемостаза у пациентов с мультифокальным атеротромбозом используются врачами неврологического отделения Регионального сосудистого центра, отделения сосудистой хирургии и кардиологического отделения ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» для ранней диагностики и профилактики церебральных осложнений при хирургической ангиокоррекции брахиоцефальных артерий (Акт внедрения от 21.07.2010 г.).

Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах неврологии, нейрохирургии и нейропсихологии, внутренних болезней ФПК и ППС СГМУ, в виде исходного материала для проведения практических занятий для ординаторов и курсантов (Акт внедрения от 03.09.2009 г.).

ВЫВОДЫ

1. При хирургической реваскуляризации головного мозга у пациентов с ишемической болезнью головного мозга отмечается усиление тромбогенного потенциала крови, что проявляется повышением активности фактора Виллебранда (р=0,037), гиперагрегацией тромбоцитов, структурной гиперкоагуляцией (р=0,02) и тромбинемией (р=0,000).

2. Для диагностики тромбинемии при хирургической реваскуляризации головного мозга у пациентов с мультифокальным атеротромбозом значимым является использование ранних маркеров циркуляции тромбина - фибрин-мономера (р=0,007) по сравнению с РФМК и О-димерами. При сопоставлении частоты присутствия повышенного уровня О-димера с повышением активности фибринолиза выявлено сочетание этих нарушений в 72,8% случаев (г=+0,72, р=0,016), что свидетельствовало о компенсаторной активации фибринолиза в4 раннем послеоперационном периоде.

3. Выявлено, что у пациентов с ишемической болезнью головного мозга и острыми' сосудистыми событиями чаще по сравнению с пациентами без г' ' 4 них, встречалось гетерозиготное носительство в гене фактора Р1 4550/Р (р=0,024). Установлено, что полиморфизм фибриногена является у независимым предиктором развития ОНМК (Я =0,136; р=0,004), ОШ (4550/А) - 4,41 (95% ДИ: 1,4-13,8; р=0,007). У пациентов, имевших гомозиготную мутацию в гене Р1 (4550/А) после хирургической реваскуляризации головного мозга отмечены максимально высокие показатели фибриногена (р=0,034).

4. Корреляционный анализ выявил среднюю достоверную связь между полиморфизмами в гене РАН и АроЕ (г=0,538; р=0,038) у пациентов с ишемической болезнью головного мозга, что свидетельствует о формировании эндотелиальной дисфункции и метаболического синдрома.

5. Острые сосудистые события у пациентов с ишемической болезнью головного мозга, как при хирургическом, так и при консервативном лечении чаще отмечались на фоне ишемической болезни сердца (р=0,02; р=0,06), дислипидемии (р=0,04; р=0,03), нарушений сердечного ритма (р=0,05; р=0,01), облитерирующего атеросклероза нижних конечностей (р=0,08; р=0,07) и гематогенной тромбофилии (р=0,05).

6. Выявлено преимущество хирургической реваскуляризации головного мозга перед консервативной терапией ишемической болезни головного мозга в виде снижения вероятности развития острого нарушения мозгового кровообращения через пять лет после устранения атеростенозов брахиоцефальных артерий до 8,5%, тогда как на фоне консервативной терапии она достигла 23,1 % (р=0,0014). На фоне консервативной терапии нарастание очагового неврологического дефицита регистрировалось в 3 раза чаще (р=0,03), чем после хирургического устранения атеростенозов ВСА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании хирургической реваскуляризации головного мозга всем пациентам с мультифокальным атеротромбозом необходимо проводить комплексное исследование сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, а так же молекулярно-генетическое исследование на предмет наличия наследственной тромбофилии.

2. Мониторинг состояния системы гемостаза является обязательным условием ведения пациентов с атеротромботическим поражением БЦА после хирургической реваскуляризации головного мозга. Для лабораторной диагностики тромбинемии у пациентов с ИБГМ в послеоперационном периоде реваскуляризации головного мозга целесообразно использовать определение фибрин-мономера как наиболее раннего и динамичного маркера.

3. В связи с тем, что 30% острых сосудистых событий возникают в течение первого года от выполнения хирургической реваскуляризации головного мозга, необходим более частый мониторинг состояния системы гемостаза со своевременной медикаментозной коррекцией выявленных нарушений.

4. Неврологам перед операций хирургического устранения атеростенозов БЦА целесообразно направлять пациентов с мультифокальным атеротромбозом на молекулярно-генетическое исследование с целью выявления генетически обусловленного тромбофилического состояния для оптимизации терапии в раннем послеоперационном периоде с последующим наблюдением в центре гемостаза и атеротромбоза.

5. Выявленные факторы генетической предрасположенности к развитию острого нарушения мозгового кровообращения могут быть включены в программу медико-генетического обследования пациентов с мультифокальным атеротромбозом перед хирургической реваскуляризацией головного мозга, что позволит оптимизировать первичную и вторичную профилактику церебральной ишемии. 6. Пациентов с ишемической болезнью головного мозга, обусловленной мультифокальным атеротромбозом, при наличии ишемической болезни сердца, нарушений ритма, дислипидемии и гематогенной тромбофилии следует раньше ориентировать на выполнение хирургической реваскуляризации головного мозга.