Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Состояние системы гемостаза и антитромботическая терапия при реконструктивных операциях на терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей

На правах рукописи

РГБ ОД

БЕЛОВА Ольга Андреевна

М окт и»оЭ

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И АНТИТРОМКОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ ИА ТЕРМИНАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ И АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 1999

Работа выполнена и Новосибирском государственном медицинском институте МЗ РФ Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РФ

Научны» руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Нсугодов Ю.В.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Караськов Л.М.

Официальные опионепты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Мосуноп А.И. Чернявский Л.М.

Ведущее учреждение: Сибирский медицинский университет, г. Томск

диссертационного совета Д 084.47.01. при Новосибирском НИИ

патологии кровообращения МЗ РФ

(630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15)

С диссертацией можно ознакомиться в библио теке Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РФ

Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Защита состоится «_»

1999 г. в_часов на заседании

доктор медицинских наук, профессор

Обухов В.Н.

¡¿А. ОМ

I 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В структуре сердечно-сосудистой патологии, которая прочно держит первое место среди причин смерти и инвалидности, большая доля падает на облитерирующие заболевания артерий. В последнее время, ведущее место в лечении дашгой патологии заняли реконструктивные операции.

Однако успехи реконструктивной хирургии нередко омрачаются возникновением различных осложнений, как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки, частота которых по данным литературы достигает 70% /Белоусов О.С., 1978/.

Многочисленными осложнениями обуславливается и довольно высокий уровень послеоперационной летальности, которая составляет 3,5-18% /Покровский A.B. и Ашуров Б.М., 1983; Гусак В.К. и соавт., 1993; Абалмасов К.Г. и Морозов K.M., 1997; Hunink M.G.M. et al, 1995/.

Наиболее частым осложнением ближайшего послеоперационного периода является реокклюзия зоны сосудистой реконструкции, которая по данным ряда авторов достигает 76% /Белов Ю.В. и Степаненко А.Д., 1993; Фитилева Е.Б. и соавт., 1996/. К числу факторов, влияющих на тромбообразование в послеоперационном периоде и вызывающих тромбоз и ретромбоз оперированного сегмента большинство авторов относят нарушения свертывающей системы крови и наличия в анамнезе оперативного вмешательства в пораженном регионе. По данным литературы, нарушения гемокоагуляции являются причиной 30% всех ранпих тромботических реокклюзий, что свидетельствует о наличии тромбофилического состояния у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижггнх конечностей /Царев O.A., 1994/.

В исследованиях, посвященных данной проблеме, изучены основные причины возникновения ранних тромбогеморрагических осложнений. Доказана целесообразность выполнения повторных реконструктивных операций. Но все-таки, многие вопросы профилактики и лечения данных осложнений еще далеки о? разрешения и требуют дальнейшей разработки.

Указанные обстоятельства свидетельствуют об актуальности вопроса фармакологической коррекции нарушений системы гемостаза на всех этапах

хирургического лечения больных с окхлгозиошшмн поражениями терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей.

Целью настоящего исследования является снижение частоты тромбогсморрагических осложнений при реконструктивных операциях на терминальном: отделе аорты и артерий нижних конечностей. На основе комплексного исследования основных звеньев системы гемостаза у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и разработки на этой основе наиболее рациональной методики антитромбогаческой терапии.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. С помощью набора современных стандартизированных гемостезиологических тестов провести комплексное исследование основных звеньев системы гемостаза у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

2. „ Проанализировать возможное влияние тяжести ишемии нижних конечностей на систему гемостаза

. 3. Про&ести изучение влияния традиционной антитромбогаческой терапии на состояние системы гемостаза

4. Разработать наиболее эффективную методику антитромботической терапии при подготовке больных к реконструктивным операциям и в ближайшем послеоперационном периоде, и апробировать ее в клинической практике.

Научная новизна и практическая значимость:

Предложен новый комплексный подход к анализу состояния основпых звеньев системы гемостаза у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей: тромбоцитарного, коагуляционного, антикоагуляционного. фибринолигического и конечного.

Обнаружено, что с нарастанием степени ишемии прогрессируют нарушения вс всех звеньях системы гемостаза, приобретающие на деструктивных стадияз

заболевания характер хронического латентно протекающего синдрома диссемшгированного внутрисосудистого свертывания крови.

Доказано, что одно из ведущих причин повышенной гепаринорезистентности плазмы у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей является развивающийся у них дефицит главного физиологического аитикоагулянта -антитромбина III.

Впервые разработана методика атитромботической терапии, позволяющая влиять на все звенья системы гемостаза. Данная методика апробирована в клинической практике. Получешп.гс результаты подтверждают, что разработанная схема лечения является более эффективной по сравнению с общепринятыми.

На защиту выносятся следующие положения:

1. При облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей развиваются патологические изменения во всех звеньях системы гемостаза, прогрессирующие параллельно нарастанию степени ишемии.

2. Традиционная методика антитромботической терапии не позволяет устранить все имеющиеся нарушения в системе гемостаза.

3. Комплексная антитромботическая терапия с учетом всех осповньгх нарушений в системе гемостаза позволяет наиболее быстро и полно их корригировать и снизить частоту тромбогеморрагаческих осложнений при реконструктивных операциях на аорте и артериях нижних конечностей.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации изложены на: 1. Заседании Ученого совета Новосибирского НИИ патологии кровообращения в 1999 г. 2. Совместном семинаре кафедр «Восстановительной, пластической хирургии и косметологии» и «Хирургических болезней» Новосибирского медицинского инстшуга в 1998 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 печатных работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 199 источников на русском языке и 141 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 23 рисунками и содержит 5 таблиц.

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском институте МЗ РФ и в Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РФ под руководством д.м.н., профессора Неугодова Ю.В. и с консультативной помощью Д.М.Н., профессора Караськова A.M.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Для оценки состояния системы гемостаза у 104 больных облитерярующимн заболеваниями артерий нижних конечностей в дооперационном периоде было проведено комплексное исследование всех звеньев системы гемостаза. Этиологическим фактором развития облиггерирующих поражений артерий нижних конечностей у обследованных пациентов явились: атеросклероз (99 человек), аортоартериит (5 человек). ПА и ПБ степени хронической ишемии были выявлены у 47 пациентов, Ш - у 35, IV - у 22 (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика обследованных больных

Степени ишемии

Этнология П III IV Всего

Атеросклероз 46 43 19 99

Аортоартериит 1 1 3 5

Итого: 47 35 22 104

При проведении полного клинического обследования было выявлено, что практически у всех больных имелись сопутствующие заболевания (табл.2).

Таблица 2

Частота сопутствующих заболеваний в зависимости от стадии хронической ишемии

нижних конечностей, %

Сопутствующие заболевания Стадии ишемии !

П Ш IV

Ишемическая болезнь сердца, в том числе постинфарктный кардиосклероз,% 46.8 71,4 63,6

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения, % 10,6 11,4 4,5

Артериальная гипертензия, % 27,6 22,8 31,8

Сахарный диабет, % - 5,7 9,1

Всего сопутствующих заболеваний на одного больного: 0,85 1,12 1,14

У всех 104 больных на следующие сутки после поступления в стационар забирали кровь и исследовали тромбоцитарпое звено гемостаза (определяли количество тромбоцитов, время агрегации тромбоцитов и их агрегационную активность на максимальные и субпороговые концентрации гемолгоата). Коагуляционное звено оценивали по аутокоагуляционному тесту (АКТ), определяли свертывающую активность на второй минуте исследования (Л2), максимальную свертывающую активность (МА) и время ее достижения (Т), также определяли концентрацию фибриногена и подсчитывали протромбиновый индекс (ПИ). Для оценки, антикоагуляционного звена определяли уровень антитромбгога III (АТП1) и прогрессирующую антитромбиновую активность плазмы по индексам: антикоагуляционного резерва плазмы (АРП) и активации антитромбинов (ИАА). Подсчитывали индекс инактивации тромбина (ИИТ) в АКТ. Фибринолитическое звено оценивали по времени фактор ХМа зависимого лизиса фибринных сгустков (ХИаЗФ). Конечный этап гемокоагуляции изучали с помощью определения паракоагуляционных фибрин мономерных комплексов (ПКФМК) по этаноловому и протаминсульфатному тестам.

Нормальные показатели гемостаза были получены при исследовании крови 20 здоровых доноров в возрасте 20-50 лет. Результаты исследований обработаны методами вариационной статистики (табл.3).

Результаты проведенного исследования показали, что у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей уже при второй степени ишемии развиваются значительные нарушепия во всех звеньях системы гемостаза, причем большинство показателей достоверно отличаются от нормальных. Время агрегации тромбоцитов укорачивается как на максимальные, так и на субпороговые концентрации гемолизата, при этом агрегационная активность тромбоцитов даже на минимальной концентрации гемолизата увеличивается на 108388%. Существенные сдвиги в сторону гиперкоа1уляции зарегистрированы по большинству показателей аутокоагуляционного теста Оди выражались в повышении МА (р<0,01) и укорочении Т (р<0,01), что указывает на более ражее и выраженное формирование тромбиновой активности. Из показателей АКТ, только Л2 достоверно не отличался от нормы, хотя его величина была также повышена у 80,8% больных. Достоверно возросла концентрация фибриногена. В пределах нормы остался ПИ, что

Таблица 3

Динамика показателей гемостаза у больных ОЗАНК в зависимости от степени ишемии

Показатели Здоровые Степень ишемии

гемостаза лица II III IV

ГАТ МК, сек. 13,8±0,5 9,6±0,2 8,3±0,2 5,8±0,2

ГАТ С К, сек. 46,8±1,4 38,3±0,5 35,5±0,7 20,2±1,6

ААТ МК,% 100,0±2,4 379,6±17,4 469,3+33,4 827,0±50,5

ААТ СК, % 100,0±1,7 301 ,Э±10,7 338,7±17,4 792,5±79,1

Тромбоциты, 10 9/л 226,1+10,2 293,5±б,4 292,3+9,2 252,7+9,0

а2,% 24,4+3,2 28,6+0,3* 32,1±0,5 42,6±1,0

МА,% 100,0+1,1 103,2±0,4 105,1±0,4 106,2±0,4

Т,мин. 10,0+0,0 9,4+0,1 8,9±0,2 7,5±0,3

иит 2,1+0,1 1,8±0,03 1,58±0,03 1,3±0,05

пи, % 100,0±3,0 100,4±0,8 101,8+0,7* 90,4±1,9

Фибриноген,г/л 3,0±0,2 4,0±0,2 4,5±0,2 4,0±0,4

AT III, % 100,0±2,4 83,0±1,8 73,0±2,0 57,6±2,6

XIIA ЗФ, мин. 11,1±1,3 17,8±0,8 25,6±10,3 38,3±2,4

ИАА, % 100,0±8,0 84,8+1,2* 74,3±1,5 59,4±2,1

АРП, % 100,0±5,0 89,1 ±1,6 79,1+1,5 66,1+1,9

Положительные ПКФМ 0 12,8 28,6 59,1

Примечание: знаком* обозначены показатели, не отличающиеся от нормальных (р>0,05)

с учетом выше перечисленных сдвигов свидетельствует об активизации внутреннего механизма гемостаза при интактном внешнем механизме.

У больных со второй степенью игпемии была выявлена также отчетливая депрессия большинства показателей антикоагуляционного звена. Уровень антитромбина III оказался значительно выше нормы (р<0,01). Одновременно с ним уменьшился в среднем на 16,2% индекс инактивации тромбина (р<0,001). Параллельно с этими процессами повышалась гепаринорезистентность плазмы, о чем свидетельствует достоверное (р<0,05) снижение, по сравнению с нормой индекса ашикоагуляциошюго резерва плазмы. Среди показателей антикоагуляционного звена, только по индексу активации антитромбшюв не было зарегистрировано отличий от нормы (р>0,05), хотя он также оказался ниже предельных величин у 63,8% больных.

Депрессия антикоагуляционного звена гемостаза сочеталась с угнетением внутреннего (ХПаЗФ) фибринолиза и увеличением времени лизиса фибринных сгустков до 17,8 мин. (р<0,01) (Рис.1).

11,1±1,3

25,6±1,3

Рис.1. Диаграмма изменения времени XII а фактора зависимого лизиса у больных ОЗАНК в зависимости от степени ишемии, мин.

Таким образом, у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей при второй степени ишемии происходит активация как тромбоцитарного (первичного), так и коагуляционного (вторичного) гемостаза, развивающаяся на фоне депрессии антикоагуляционного и фибринолитического потенциалов. Подобные сдвиги характерны для хронического, латентно протекающего синдрома днссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). На развитие последнего указывают также положительные паракоа1уляциошше тесты, выявленные у 12,8% больных.

Важным в практическом аспекте является тот факт, что с прогрессированием степени ишемии, обнаруженные патологические изменения гемостаза нарастают. Наиболее грубые нарушения отмечены при переходе заболевания в гангренозную стадию. При четвертой степени ишемии у 22,7% больных наблюдалась спонтанная агрегация тромбоцитов, а их агрегацжншая активность даже на минимальной концентрации гемолизата у 1/5 больных превышала 1000%. Отмечены также максимально высокие цифры МА у 63,6% больных. Наибольшей депрессии подвергались показатели антикоагулянтной и фибринолитической активности.

На этом фоне зарегистрирована тендепция к снижению, по сравнению с больными П и III степенями ишемии, количества тромбоцитов (р<0,05), хотя оно и не выходило за пределы нормы (р>0,05). У 40,9% больных обнаружено снижение до нижних границ нормы содержания фибриногена. Положительные паракоагуляционные тесты выявлены у 59,1% больных. Указанные изменения дают возможность говорить о прогрессировали» синдрома ДВС, у больных с IV степенью ишемии, и тенденции его перехода из первой во вторую фазу (Ряс.2).

0,0%

59,1%

«■/28,6%

□ здоровые

□ II Ulli И IV

Рис. 2. Диаграмма количества положительных паракоагуляционных тестов у больных ОЗАНК в зависимости от степени ишемии, %

В работах, посвященных состоянию гемокоагуляции при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей /Бабаян H.H., 1970; Геворкян И.Х., 1978 и др./ было доказано повышение толерантности плазмы крови к гепарину. Однако уровень развития гемостезиологии того времени не позволил установить причины гепаринорезистентности у данной категории больных. Экспериментами и клиническими исследованиями последних лет установлено, что из постоянно действующих антикоагулянтов наиболее мощным и универсальным является антитромбин III, который блокирует не только тромбин, но и все другие ферментные факторы свертывания: Xlla, XIa и Ха. Он же является плазменным кофактором

гепарина, под влиянием которого, он трансформируется из постоянно действующего в быстро действующий ингибитор свертывания и при снижении последнего до 3040% гепарин утрачивает способность итнбщюъать свертывание крови и предупреждать тромбообразование. Кроме того, на долю антитромбина III приходится около 75-90% всей спонтанной антикоагуляциошюй активности крови.

Исследования, проведенные Фигилевой Е.Б. и соавт. (1996), выявили, что ведущим фактором риска тромбообразования у больных с распространенным атеросклерозом артерий нижних конечностей, является активность антитромбина III. При снижении активности ангатромбина III происходит увеличение потребления фибриногена с последующим истощением фибринолитической системы, что значительно увеличивает риск возникновения тромбоза.

Проведенные исследования показали, что для больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей также характерно снижение уровня антитромбина III, нарастающего параллельно с прогрессированием ишемии конечностей и достигающего наиболее низких цифр (57,6%) в гангренозной стадии заболевания. Данный процесс свидетельствует о наличии вторичного тромбофилического состояния (гематогенной тромбофилии) со всеми вытекающими отсюда тяжелыми последствиями, требующими нестандартных подходов к лечению

(Рис.3).

□ здоровые

Рис. 3. Диаграмма уровеня антитромбина-111 у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в зависимости от степени ишемии

Учитывая это, становится во многом понятна возможная причина неудач и разочарований, постигших ангиохирургов, пытавшихся при проведении реконструктивных операций на артериях использовать для профилактики ранних

тромбозов гепарин. В связи с низкой эффективностью гепаринопрофилактики тромбозов большинство специалистов отказались от назначения гепарина и предпочитают проводить антитромботическую терапию дезагрегантами. Однако, согласно существующим представлениям, основным принципом антитромботической терапии при тромбоопасных ситуациях, должно быть комплексное воздействие на патологические изменения во всех звеньях системы гемостаза. Попытки устранения тромбогенной опасности одними дезагрегантами, навряд ли можно признать достаточно аргументированными.

. Учитывая выше изложенное, нами была разработана и внедрена в практику новая методика антитромботической терапии. Для восполнения дефицита антитромбина III и активаторов плазминогена проводились трансфузии свежезамороженной плазмы. В качестве дезагрегантов использовались пенгоксифиллин, курангил и аспирин.

Для того, чтобы доказать эффективность предложенной методики были проанализированы результаты реконструктивных операций у 104 больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Из этой группы был выбран 41 пациент для проведения комплексного исследования всех звеньев системы гемостаза в динамике: при поступлении в стационар, на 7-10 сутки от начала антитромботической терапии, в 1-е, 4-7-е и 10-14-е сутки послеоперационного периода.

Эти больные в зависимости от использованных методик антитромботической терапии были разбиты на две группы. В первую (контрольную) группу вошло 15 больных, во вторую (основную) - 26 больных. В обеих группах были больные со IL, III, и IV степенью ишемии нижних конечностей.

Больным первой группы в течение 7-10 суток проводилась общепринятая предоперационная подготовка дезагрегантами (пенгоксифиллин по 400мг 3 раза в сутки, аспирин по 0,125 мг 3 раза в сутки, курангил по 50мг 3 раза в сутки), лечение которыми продолжалось и в послеоперационном периоде.

Больным второй группы, на фоне предоперационной подготовки теми ж£ дезагрегантами, в течение 7-10 суток в предоперационном периоде для устранения дефицита антитромбина III и активаторов плазминогена проводились трансфузш свежезамороженной плазмы (10-18мл/кг) с добавлением 5000Е.Д. гепарина

Струйные трансфузии плазмы в этой группе повторялись во время операции, на 2-е и 4-е сутки послеоперационного периода. Все это время продолжалась терапия дезагрегантами. Кроме того, в течение 5-7 суток ближайшего послеоперационного периода больные второй группы получали малые дозы гепарина (5 ООО Е.Д. 2-3 раза в сутки) под кожу передней брюшной стенки.

В обеих группах в ходе операции и в течение 3-5 суток ближайших» послеоперационного периода создавалась умеренная нормоволемическая гемодшпоция с помощью растворов альбумина, реополиглгокина и кристаллоидов в соотношении 1:2:4.

Кроме того, во второй (основной) группе, для уточнения влияния на показатели гемостаза трансфузии свежезамороженной плазмы с малыми дозами гепарина, исследования дополнительно проводили на 1-е и 4-7 сутки после трансфузий.

Исходное состояние гемостаза в обеих группах больных не имела достоверных отличий друг от друга (по всем показателям р>0,05).

На фоне проводимой предоперационной подготовки дезагрегантами, через 7-10 суток от ее начала, в обеих группах отмечена существенная тенденция к нормализации тромбоцитарного гемостаза, и хотя его показатели и не достигали нормы, однако были достоверно лучше исходных (р<0,01). В других звеньях гемостаза какой-либо положительной динамики не зарегистрировано. На следующие сутки, после трансфузии плазмы, у больных основной группы отмечена нормализация всех показателей гемостаза в АКТ. Значительно активизировался фибринолиз и нормализовались показатели антикоагуляционного звена. В 3,5 раза уменьшалось количество положительных паракоагуляционных тестов (Рис. 4).

Через 4-7 суток после трансфузии плазмы каких-либо дополнительных изменений показателей гемостаза, по сравнению с зарегистрированными через одни сутки, не отмечено.

Через одни сутки после операции, во второй группе отмечена полная нормализация скорости агрегации тромбоцитов, однако „сохранялась повышенной их агрегационная активность. По показателю МА в АКТ обнаруживалась тенденция к умеренной гипокоагуляции, нормализовался фибринолиз. В этот же период в первой группе также выявлена нормализация скорости агрегации тромбоцитов, однако,

сохранялась и даже усиливалась депрессия антикоагуляционного звена при остающимся на прежнем уровне фибринолизе (Рис.5.)

положительные

ПКФМК % 50

46,7

I II III IV V VI VII этапы лечения

И у больных контрольной группы О у больных основной группы

I - при поступлении

II - через 7-10 суток от начала лечения дезагрегантами

Ш - через сутки после трансфузии

свежезамороженной плазмы

IV - через 4-7 суток после трансфузии

свежезамороженной плазмы

V - через сутки после операции

VI - через 4-7 суток после операции

VII - через 10-14 суток после операции

Рис.4. Диаграмма количества положительных паракоагуляционных тестов в процессе лечения у больных облитерирукхцими заболеваниями артерий нижних конечностей в основной и контрольной группах

.sji.4

В у больных контрольной группы

□ у больных основной группы

I - при поступлении

II - через 7-10 суток от начала лечения дезагрегантами Ш - через сутки после трансфузии свежезамороженной плазмы

IV - через 4-7 суток после трансфузии свежезамороженно! плазмы

V - через сутки после операции

VI - через 4-7 суток после операцш

VII - через 10-14 суток после операции

Рис.5. Диаграмма колебания времени фактор XII а зависимого лизиса фибринных сгустков у больных ОЗАНКв процессе антитромботаческой терапии в основной и контрольной группах

На 4-7 сутки после операции, в обеих группах больных регистрировалась, по сравнению с предыдущим периодом, некоторая активизация тромбоцитарного и

этапы лечения

коагуляционного потенцн&тов при депрессии аигикоагулящюнного, что отчасти было связано с прекращением инфузионной терапии и создаваемой с ее помощью гемодилюцией. Указанные негативные тенденции были гораздо более выраженными первой группе (Рис.6).

100

%

93,1±1,4 96,6±1,4 93,6±1,5 ®У больных контрольной

72,8±2,7 71,<¡±3,2 72,9±2,7 66,8±3,7

50

92,2+1,9

¿i.

91,fó2,1 72,9

56,3

I

II

VI

VII

группы

□ v больных основной группы

I - при поступлении

II - через 7-10 суток от начала лечения дезагрегантами

П1 - через сутки после трансфузии свежезамороженной плазмы

IV - через 4-7 суток после трансфузии свежезамороженной плазмы

V - через сутки после операции

VI - через 4-7 суток после операции

VII - через 10-14 суток после операции

III IV V этапы печения

Рис.6. Диаграмма содержания антитромбина-111 в процессе антитромботической терапии у больных ОЗАНК в основной и контрольной группах

К 10-14 суткам, при не осложненном течении послеоперационного периода, у больных второй группы происходила полная нормализация всех показателей гемостаза. Патологические сдвиги регистрировались лишь у больных, имевших какие-либо осложнения. В первой группе, даже у больных с не осложненным течением послеоперационного периода, большинство показателей гемостаза существенно отличались от нормальных, и имелась лишь тенденция к их нормализации.

После тщательного учета осложнений, возникших в ближайшем послеоперационном периоде, у больных основной и контрольной групп были получены следующие данные.

Среди больных контрольной группы ранние тромбозы зоны сосудистой реконструкции развились у 18,2% больных, в основной группе у 5,0% больных. В первой группе в послеоперационном периоде кровотечения возникли у 2,5% больных, инфаркт миокарда - у 2,5% , ишемический инсульт - у 1,5% больных. Во второй

группе частота аналогичных осложнений составила: 5,0%; 1,5%; 0,7%; 0,7% Непосредственно с тромбогеморрагическими осложнениями в контрольной группе больных летальность составила - 2,4%, а в основной группе - 1,2% (табл.4).

Таблица 4

Частота послеоперационных осложнений у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в основной и контрольной

группах, %

Послеоперационные осложнения Контрольная группа Основная группа

Инфаркт миокарда 2,5 0,7

Ишемический инсульт 1,5 0,7

Кровотечения из зоны сосудистой реконструкции 2,5 1,5

Ранние тромбозы зоны сосудистой реконструкции 18,2 5

Летальные исходы, связанные непосредственно с тромбогеморрагическими осложнсшнгми 2,4 1,2

Таким образом, проведенные лабораторные исследования и полученные при га проведении объективные данные, подтверждают результаты клинически? наблюдений и доказывают, что у больных облитерирующими заболеваниями артерж нижних конечностей наиболее рациональной является антитромботическая терапия ( применением дезагрегантов (пентоксифиллина, курантила и аспирина), трансфузияш свежезамороженной плазмы, содержащей антитромбин Щ и позволяющей повысил антикоагуляционную активность плазмы, созданием умеренной нормоволемичесшн гемодшпоции (реополиглюкин, растворы альбумина и кристаллоидов) и назначение! малых доз гепарина. Предлагаемая терапия позволяет добиться снижения частота

ранних послеоперационных тромботических осложнений в 3,4 раза, а связанной с ними летальности—в 2,5 раза.

Выводы

1. Установлено, что у больных облитериругощими заболеваниями артерий нижних конечностей развиваются нарушения во всех звеньях системы гемостаза, заключающиеся в активации тромбоцитарного и коагуляцнонного, на фоне депрессии антикоагуляционного и фнбринолитического потенциалов.

2. Выявлено, что изменения в системе гемостаза четко коррилируют со степенью ишемии нижних конечностей и при четвертой степени хронической артериальной недостаточности приобретают характер хронического, латентно протекающего синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

3. Обнаружено, что традиционная антитромботическая терапия не устраняет всех имеющихся патологических сдвигов системы гемостаза у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

; 4. Доказано, что наиболее рациональной, позволяющей корригировать сдвиги во [всех звеньях системы гемостаза, является комплексная антитромботическая терапия, заключающаяся в трансфузиях свежезамороженной плазмы, назначении малых доз гепарина и дезагрегантов.

Практические рекомендации

1. Всем больным облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в предоперационном периоде необходимо проведение лабораторных исследований всех звеньев системы гемостаза.

2. За 7-10 суток до операции для коррекции имеющихся нарушений в системе гемостаза больным облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей необходимо проведение предоперационной подготовки, заключающейся в проведении трансфузий свежезамороженной плазмы по 10-18 мг/кг с добавлением 5000 Е. Д. гепарина 1 раз в 3 дня и применении дезагрегантов (пентоксифиллин по 400 мг 3 раза в сутки, аспирин по 0,125 мг 3 раза в сутки, курантил по 50 мг 3 раза в сутки).

3. В шпраоперационном периоде антитромботическая терапия должна включать трансфузии свежезамороженной плазмы с добавлением малых доз гепарина.

1 18

4. В ближайшем послеоперационном периоде у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей должно осуществляться динамическое исследование показателей системы гемостаза с их соответствующей комплексной медикаментозной коррекцией.

Список работ, «публикованных по теме диссертации

1. Состояние системы гемостаза и антитромботическая терапия при реконструктивных операциях на терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей //Материалы Второй ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференции молодых ученых. - М., 17-19 мая 1998. - С. 149.

2. Состояние системы гемостаза при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей //Материалы 59-ой конференции студентов и молодых ученых Новосибирского медицинского института, 31 марта 1998. - Новосибирск. -1998. - С. 148.

/