Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Состояние системной гемодинамики в условиях высокого эпидурального блока

На правах рукописи

Упрямова Екатерина Юрьевна

Состояние системной гемодинамики в условиях высокого эпидурального блока

14.01.20 - анестезиология и реаниматология 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 3 02д 2011

Москва 2011

4853719

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Козлов Сергей Павлович доктор медицинских наук Клименко Василий Сергеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович доктор медицинских наук, профессор Ярошенко Владимир Петрович Ведущая организация: Институт хирургии им. A.B. Вишневского МЗ СР

Защита диссертации состоится » 2011 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при Первом Московском Государственном Медицинском Университете им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной библиотеке Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр-т, д.49)

Автореферат разослан «//^>> 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Востребованность абдоминальной хирургии трудно переоценить. За последние 20 лет отмечено значительное увеличение патологии органов пищеварения, в том числе - злокачественными новообразованиями. Более того, за последние десятилетия наблюдается не только неуклонный рост заболеваний желудка и пищевода, но и расширение показаний к хирургическим методам лечения, так как возраст и тяжелая сопутствующая патология уже не являются противопоказаниями к длительной травматичной операции [Леоско В.А. 1990; Смирнова В.И., Лихванцев В.В., Овезов A.M., 2006; 1990; Buckley D.N.. Macintosh J.,1990: Shulman M„ Sandler A.N., 1994;]. Результатом этого является тот факт, что состояние, в котором пациенты попадают на операционной стол, все чаще позволяет классифицировать их как категорию больных «высокого операшюнно-анестезиологического риска».

Учитывая вышеизложенные проблемы, оптимизация анестезиологического обеспечения торакоабдоминальных операций путем использования нейроаксиальной блокады, в частности грудного эпидурального блока (ГрЭБ), в качестве компонента анестезиологического пособия, как представляется, могла бы существенно улучшить результаты периоперационного лечения. Однако, несмотря на преимущества нейроаксиальных блокад, описанных в отечественной и зарубежной литературе, остается нерешенной проблема гемодинамических изменений в условиях ГрЭБ у соматически отягощенных пациентов. Единой точки зрения по данной проблеме не существует, что, по-видимому, обусловлено разнородностью клинического материала, используемыми методами мониторинга, техническими особенностями применяемого метода, фармакологией и дозами используемых средств. Отсутствуют работы, в которых бы детально освещался вопрос безопасности применения ГрЭБ у пациентов с высоким операционно-анесгезиологическим риском. Все это ставит под сомнение целесообразность безоговорочной экстраполяции в клиническую практику полученной таким образом информации.

С другой стороны, основной задачей, стоящей перед анестезиологом при проведении анестезиологического пособия, является клиническая оценка адекватности анестезии и состояния пациента [Сокологорский C.B., Сухачев Д.М., 2003]. Общепризнанные стандарты безопасности анестезии не всегда позволяют правильно оценить состояние пациента, особенно при длительных и травматичных вмешательствах. С этих позиций нам показалось интересным дополнительное использование холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ), позволяющего дать не только качественную, но и количественную оценку состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) в динамике.

Таким образом, кажущееся на первый взгляд благополучие в хирургическом лечении патологии пищевода и гастродуоденальной зоны (ГДЗ) является относительным, и мы не можем считать окончательно решенными многие вопросы как хирургического, так и анестезиологического плана.

Цель исследования Оптимизация анестезиологического обеспечения торакоабдоминаль-ных операций эффектами грудного эпидурального блока в качестве компонента сочетанной анестезии у пациентов высокого операционно-анестезиолошческого риска.

Задачи исследования

1. Оценить качество анестезиологической защиты при торакоабдоминаль-ных вмешательствах в условиях сочетанной общей анестезии на основе грудного эпидурального блока;

2. Дать объективную оценку гемодинамической перестройке в условиях грудного эпидурального блока;

3. Выявить возможные гемодинамические осложнения грудного эпидурального блока, определить пути их устранения и профилактики на разных этапах операции у пациентов высокого операционно-анестезиологического риска;

4. Изучить информативность и диагностическую значимость комбинированного мониторинга сердечно-сосудистой системы при торакоабдоминаль-

ных вмешательствах, включающего мониторинг центральной гемодинамики в сочетании с холтеровским мониторированием ЭКГ на разных этапах исследования.

Научная повпзна

1. Проведено сравнительное изучение эффективности сочетанной общей анестезин на основе грудного эпидурального блока с дозированной эпи-дуральной инфузией местного анестетика бупивакаина и различных вариантов обшей комбинированной анестезии - на основе ингаляционной низкопоточной анестезии сево- или изофлураном, тотальной внутривенной анестезии.

2. Оценена эффективность и безопасность использования грудного эпидурального блока в схеме анестезиологического обеспечения торакоабдоми-нальных оперший с инфузионньш дозированным способом введения местных анестетиков в эпидуральное пространство.

3. Осуществлено комплексное исследование гемодинамики с применением расширенного гемодинамического мониторинга в условиях сочетанной анестезии на основе грудного эпидурального блока при выполнении длительных торакоабдоминальных вмешательств у пациентов высокого опе-рационно-анестезиологического риска.

4. Установлено, что сочетанная анестезия с применением грудного эпидурального блока достоверно позволяет обеспечить адекватную анестезиологическую защиту пациента во время высокотравматичных операциях на пищеводе и органах гастродуоденальной зоны, позволяя снизить в несколько раз дозу наркотических анальгетиков.

5. Разработан комбинированный мониторинг сердечно-сосудистой системы, оценена его целесообразность и информативность.

Практическая значимость работы

1. Проведена комплексная сравнительная оценка и определены особенности изменений состояния центральной гемодинамики в условиях сочетанной общей анестезии на основе грудного эпидурального блока и различных вариантов обшей комбинированной анестезии на основе: ингаляционной низкопоточной анестезии сево- или изофлураном и тотальной внутривенной анестезии во время длительных и травматичных вмешательств, выявлены их преимущества и недостатки.

2. В клиническую практику внедрен оптимизированный вариант анестезиологического обеспечения высокотравматичных торакоабдоминальных операций на основе грудного эпидурального блока, который позволяет обеспечить высокое качество антиноцицептивной защиты, снизить количество и тяжесть возможных интра- и послеоперационных осложнений и, в целом, повысить качество оказываемой медицинской помощи больным в отделении хирургии пищевода.

3. Разработан и внедрён в клиническую практику способ комбинированного мониторинга сердечно-сосудистой системы во время анестезии, значительно расширяющий диагностические возможности и существенно повышающий безопасность пациентов с высоким операционным риском.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сочетанная анестезия на основе грудного эпидурального блока у пациентов с высоким опсрационно-анестезиологическим риском оказывает веге-тостабилизирующее действие и обеспечивает необходимую нейровегета-тивную блокаду без поломки компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы.

2. Включение в комплекс анестезиологического обеспечения торакоабдоминальных операций грудного эпидурального блока в сочетании с комбинированной или тотальной внутривенной анестезией сопровождается более благоприятной перестройкой гемодинамики,

стабилизируя сердечный ритм и оказывая выраженное противоишемическое действие.

3. Повышение производительности сердца происходит без увеличения потребности его в кислороде, обеспечивая экономичный режим функционирования сердечно-сосудистой системы.

4. Комбинированный мониторинг сердечно-сосудистой системы значительно расширяет диагностические и прогностические возможности и позволяет оценить как предоперационное состояние пациента, так и обеспечить адекватное ведение интра- и послеоперационного периода.

Внедрение результатов работы Разработанные алгоритм анестезиологического обеспечения операций на пищеводе и органах ГДЗ и комбинированный мониторинг сердечнососудистой системы внедрены в клиническую практику и активно используются в работе отделения анестезиологии и реанимации IРНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН. Основные положения работы используются в лекциях и на семинарских занятиях кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в докладах на конференциях и съездах.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 - в центральной печати, 6 - в местных медицинских сборниках.

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании общества анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2008г); XI съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008г).

Диссертация апробирована на научной конференции отдела анестезиологии Научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 25 декабря 2009 года.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Она изложена на 148 страницах печатного текста, который иллюстрирован 15 таблицами, 11 рисунками, 2 иллюстрациями, 6 фотографиями. Список литературы включает 273 источника, из них 78 отечественных и 195 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обследовано 56 пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта, оперированных в отделении хирургии пищевода ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН за период с 2006 по 2009 год. Средний возраст обследованных пациентов составил 57,6+12,2 лет. По виду анестезиологического пособия больные были разделены на 2 группы. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, физическому статусу по классификации ASA, характеру и объему оперативных вмешательств (табл.1). У всех пациентов течение основного заболевания сопровождалось наличием полиморбидного фона, в первую очередь, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Обследованным пациентам выполнены реконструктивные операции пищевода и желудка (табл. 2).

Таблица 1

Характеристика обследованных пациентов по группам_

Возраст пол 1 группа (п=26) 2 группа (п=30)

Ж (п=11) М (п=15) Ж (п=12) М(п=18)

61.2+13,9 лет 60.1+6,8 лет 61.6+10 лет 51,5+13,7лет

ASA II III IV II III IV

5 (19.2%) 16 (61,5%) 5 (19,2%) 6 (20%) 18 (60%) 6 (20%)

В 1-ю группу были включены 26 пациентов (46.4%), у которых использовали сочетанную анестезию с эпидуральным компонентом.

2-я группа состояла из 30 пациентов (53,69с), у которых проводили комбинированную общую анестезию с применением наркотических анальгетиков.

Премедикация: диазепам 0,2+0,01 мг\кг в\м и блокаторы Нг рецепторов per os на ночь, и за 60 мин до перевода больных в операционную - диазепам 0.2+0,01 мг\кг в\м. антигистаминные препараты в\м, М-холиноблокаторы по показаниям. Индукция: мидазолам 0,07-0.14 мг/кг, кетамин 0,7-1,4 мг/кг, фентанил 0,005-0,006 мг/кг, пипекурониум 0,08-0,1 мг/кг. ИВЛ в режиме CMV (постоянная принудительная вентиляция) с использованием minimum flow anesthesia (до 0,6 л/мин) смесью кислорода, закиси азота (1:1) и сево-(0,5-2 об.%) или изофлурана (0.2-1,2 об.9с). Миоплегиия - пипекурониум в дозе 0,04-0,05 мг/кг.

Таблица 2

Характеристика оперативных вмешательств

Вид операции 1 группа п, 9с 2 группа п. 9с

Субтотальная резекция желудка 4 (15.4) 4(13.3)

Гастрэктомия с лимфодиссекцией 8 (30,8) 4(13,3)

Гастрэктомия с резекцией нижней трети пишевода. лимфодиссекция 2 (7.7) 1 (3,3)

Экстирпация пишевода, наложение гастро-стомы. эзофагостомы 0 2 (6.7)

Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой из абдоминоцервикального или торакоабдоминоцервикального доступов 5 (19,2) 10(33,3)

Загрудинная шунтирующая колоэзофаго-пластика в антиперистальтической позиции 5 (19.2) 4(13,3)

Разобщение колофарингоанастомоза на шее 1 (3,8) 0

Эзофагокардиомиотомия с неполной фун-допликацией 0 1 (3.3)

Резекция пишеводно-кишечного анастомоза 0 1 (3,3)

Селективная проксимальная ваготомия с фундопликацией, наложение гастродуоде-ноанастомоза 0 1 (3,3)

Эксплоративная лапаротомия, наложение энтеростомы 1 (3,8) 2 (6,7)

Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства у пациентов 1 группы осуществляли до индукции, в зависимости от предполагаемой операции на уровне Th6-Th7 или Th7-Th8 стандартными наборами "Minipack" (SIMS Portex) или фирмы "B.Braun" с заведением эпидурального катетера на 3-4 см краниально. а при операциях на пищеводе на уровне С7-ТЫ с заведением эпидурального катетера каудально на 3-4 см. После стабилизации гемодинамики пациентам 1-й группы выполняли болюсное эпидуральное введение 0.25% раствора бупивакаина в дозе 23,6+3,2 мг в среднем за 30 минут до начала операции. Затем вместе с началом операции начинали дозированное инфузионное введение раствора МА со скоростью 9,9+2,9 мг/ч, эффект которого отслеживали по изменениям гемодинамических показателей.

На наиболее травматичных этапах операции (установка ранорасшири-телей типа Сигала, ревизия брюшной полости), если необходимо, вводили фентанил в дозе 1-3 мкг/кг, дроперидол 50-70 мкг/кг.

Поддержание общей комбинированной анестезии во 2-й группе осуществляли в условиях низкопоточной вентиляции смесью кислорода и закиси азота (в соотношении 1:1) и сево- (0,5-2 об.%) или изофлурана (0.2-1,2 об.%) с применением наркотических анальгетиков (фентанил 3,16+0,4 мкг/кг/ч).

По окончании оперативного вмешательства всех пациентов переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии на продленную вентиляцию легких.

Инфузионная программа базировалась преимущественно на введении коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношениях 1:3 в объемах 10,0 -11,8 мл/кг/ч. При снижении величины гематокрита ниже 30% кровопотерю

восполняли трансфузией свежезамороженной плазмы, а при снижении гема-токрита ниже 24% проводили трансфузию донорской эритроцитарной массы.

Все пациенты были обследованы по разработанному нами протоколу. На предоперационном этапе выполняли ЭКГ (покой + нагрузка), холтеров-ское мониторирование (ХМ) ЭКГ. Интраоперационно, в качестве критерия адекватности анестезии, была выбрана оценка изменений гемодннамических показателей (основных и расчетных) на этапах исследования, при этом стандартный анестезиологический мониторинг был дополнен неинвазивным определением СВ с помощью трансторакальной доплерографии [Гуревич М.И., Бернштейн 1979; Болезни сердца и сосудов. //Т.З.-Под ред. Е.И. Чазова., 1981;; Джонсон П., 1982; Казьмин С.Н., 2000], а оценка величины ДП добавила информацию о динамике кислородного гомеостаза миокарда как доминирующего фактора безопасности у данного контингента больных. На ин-тра- и в послеоперационном этапе (1-е и 5-е сутки) проводили ХМ ЭКГ. В последующем сравнивали полученные данные по следующим критериям: характер ритма, циркадный индекс, наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность, динамика сегмента 5Т. С целью объективизации надже-лудочковой и желудочковой эктопической активности каждая из описанных категорий получала количественную оценку в виде баллов, и на основании расчета среднего значения в каждой категории внутри группы производили сравнительное исследование степени экстрасистолии между группами. Измерение гемодннамических показателей производили на следующих этапах: 1-поступление в операционную: 2 - стабилизация анестезии после индукции и интубации трахеи; 3 - начало операции (25-30 мин после эпидурального введения местного анестетика); 4 - мобилизация оперируемого органа; 5 - основной момент вмешательства; 6 - завершающий момент операции.

Для сравнения полученных параметров внутри групп использовали дисперсионный анализ повторных измерений, между собой группы сравнивали с помощью методов вариационной статистики с применением критерия Стъюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование показало, что общая анестезия на основе ГрЭБ позволила уже на первых этапах после индукции нормализовать показатели гемодинамики на уровне близком к предоперационному. В дальнейшем поддержание эффектов эпидурального блока обеспечило стабильность основных показателей гемодинамики.

Таблица 3

Показатели АДсред, ЧСС и ДП на этапах анестезии и операции в группах _обследованных больных (М+о)_

Этапы Группа АДсред. (мм.рт.ст.) ЧСС (уд/мин) ДП (усл.ед.)

1-я 107,5+21,6 72,8+11,8 104,6+33,3

1 2-я 102,6+11,5 82,2+13,5 101,2+30,5

1-я 87,5+9,2* 61,7+5,1* 71,4+8,6*

2 2-я 95,4+13,5** 65,7+11,0* 79,3+20,5*

1-я 88,9+8,9 60,9 +6,7 70,4+11,3

3 2-я 100,9+7,8* 69,2+8,7* 87,6+10,5*

1-я 87.7+10,5 62,4+7.2 71,1+11,4

4 2-я 101,6+9,7* 77,1+11,0** 100,9+18,2**

1-я 86,7+9,2 59,9+7,0 68,2+11,8

5 2-я 95,5+11,4* 76,1+19.2* 93,3+26,3*

1-я 89,3+9,5* 60,4+6,8* 70,5+11,0*

6 2-я 100+12,3* 71,8+10,5** 92,5+14,3*

* - р < 0,05 между 1-м и 6-м этапами в группе; * - р < 0.05 между группами на этапах исследования; * - р < 0,05 между этапами в группе

Так, АДсред в исследуемой группе практически не менялось на ин-траопераиионном этапе, включая наиболее травматичный (4 этап), в то время как в контрольной группе АДсред оставалось стабильным (вероятно, за счет

применения больших доз наркотических анальгетиков (5-6 мкг/кг/час)), однако при сравнении показателей обращает на себя внимание, что значения перфузионного давления в 1-й группе были ниже, чем во 2-й группе (2-6 этапы) в среднем на 8,3-13,7% (р<0,05, табл.3), но не выходили за пределы нормальных значений, что, вероятно, объясняется вазоплегическим эффектом эпидуральной блокады.

Сходным образом вела себя и динамика ЧСС. ЧСС в исследуемой группе также была ниже, чем в контрольной и оставалась стабильной на всех этапах (4 этап (р>0.05, табл.3)), что можно расценивать как сохранность всех мобилизационных резервов организма. В подтверждение этого факта можно рассматривать достоверное увеличение ЧСС во 2-й группе по сравнению с 1-й группой (на 11%) на этапе мобилизации органа (р<0,05, табл.3).

Фактически на это указывает и динамика ДП. которая отражает ситуацию потребления миокардом кислорода. В 1-й группе после снижения во время медикаментозной индукции на 32%. ДП оставалось стабильным на всех дальнейших этапах, (р>0,05, табл.3), что явилось выражением адекватного кислородного баланса миокарда. В то время как в контрольной группе ситуация была иная. ДП на травматичном этапе увеличивалось на 15% (р<0,05, табл.3).

Развитие ГрЭБ (с 3 этапа) сопровождалось нарастанием УИ в исследуемой группе, которое к 6 этапу операции составило 31% относительно исходного значения (р<0,05, табл.4) на фоне снижения ЧСС на 17% и ДП на 32,6% (р<0,05). СИ увеличился на 13% от исходных значений (р<0,05, табл.4). Очевидно, это было достигнуто благодаря снижению УПСС на 21,4% (р<0,05, табл.4). Данный факт расценен нами как благоприятный, свидетельствующий о сохранной насосной и сократительной функций сердца на фоне проводимой инфузионной терапии, что особенно важно для больных со скомпрометированным миокардом. Повышение производительности сердца произошло без повышения потребности его в кислороде, что говорит об экономичном режиме его функционирования.

Напротив, в контрольной группе отмечалась нестабильность этих показателей как результат ответной реакции на травматичные манипуляции: на 4 этапе зарегистрировано увеличение СИ на 16% по отношению к предыдущему этапу (р<0.05, табл.4 ), УИ возрастал на 15% на этапе наложения анастомозов (р<0,05), УПСС достоверно не изменялось (р>0,05, табл. 4).

Таблица 4

Показатели СИ, УИ и УПСС на этапах анестезии и операции в группах

обследованных больных (М+а)

Этапы Группа СИ УИ УПСС

(л/минхм2) (мл/удхм2) (дин/схсм~5/м2)

1-я 3,0+0,6 42,2+10.2 840,8+222,7

1 2-я 3,2+0,9 41,8+16,7 972,8±128,9

1-я 2,8±0,6 39,3+25,1* 715,3+215,4*

2 2-я 2,7+0,6 39,8+6,2* 888,5+114,3**

1-я 3.3+0.7 56,03+17,0 654,4+180,5

3 2-я 2.5+0,5* 37,2+10,8* 1059,4+526,7*

1-я 3,3+0,7 51,7+9,8 678+189,3

4 2-я 2,9+0,5* 39,4+4,9* 995,5+439*

1-я 3,3+0,7 53,7+7,4 629,7+140,1

5 2-я 3,0+0,5 45,2+9,6** 899,4+316,2*

1-я 3,4+0,7* 55.2+12,8* 660,8+185,4*

6 2-я 3.0+0,6 43,5+10,6* 973,4+393,9*

Показатели достоверности те же, что и в табл. 3.

Сравнительные данные инфузионной нагрузки между группами достоверно не отличались, что отражает истинное влияние ГрЭБ на показатели системной гемодинамики. Инотропная поддержка (допмин в дозе 0,5-4 мкг/кгхмин) при использовании 0,25% раствора бупивакаина

потребовалась у 34,6% пациентов. Инфузия допмина в дозах, не превышающих 4 мкг/кгхмин, была продиктована рядом факторов: исходным тяжелым состоянием пациентов и относительной гиповолемией, невозможностью массивной инфузионной терапии ввиду наличия сопутствующей патологии ССС, и, очевидно, за счет обширного распространения симпатического блока в нижних отделах.

При анализе протоколов анестезиологического пособия выявлено уменьшение расхода фентанила в 2,6 раза в 1-й группе по сравнению со 2-й группой; общая доза бупивакаина в 1-й группе составила 1,28±мг/кг (0,18+0,06 мг/кгхч).

Двухкатетерная эпидуральная методика была нами предпринята у 10 пациентов в связи с распространенностью зоны оперативного вмешательства и позволила осуществить управляемую длительную эпидуральную анальгезию на различных сегментарных уровнях, регулируемую в зависимости от этапа операции. По результатам исследования достоверных различий между показателями гемодинамики у пациентов с применением одно- и двухкате-терной эпидуральной техники ГрЭБ не зарегистрировано (р>0,05). Гемоди-намические показатели пациентов данной подгруппы отличались стабильностью на основном (этап наложения шейного анастомоза) и завершающем этапах операции. Однако следует отметить, что стабильность АДсред в половине случаев поддерживали инфузией допмина в дозах 2-4 мкг/кгхмин. Причины столь частого использования кардиотонических средств были описаны выше, однако, одним из основных факторов в данной ситуации на наш взгляд, возможно, является обширное распространение симпатического блока в верхних и нижних отделах. Учитывая, что в данной ситуации мы имели дело с так называемым "плотным" блоком, эта причина кажется весьма вероятной, тем более что в условиях обшей анестезии мы не могли адекватно контролировать уровень распространения симпатического блока.

Сходным образом вела себя и ЧСС, оставаясь стабильной на указанных этапах операции со склонностью к относительной брадикардии (р>0,05). Ве-

личина ДП была достоверно ниже исходного своего значения, что явилось выражением адекватного кислородного баланса миокарда. На этом фоне возросшие показатели производительности сердца оставались стабильными и свидетельствовали о мобилизации резервов миокарда в условиях экономичного режима его функционирования.

При анализе показателей гуморального гомеостаза интересные и значимые изменения касались лишь показателей гликемии. Необходимо отметить достоверно более низкие значения гликемии в 1-й группе по сравнению с аналогичными в контрольной на этапе мобилизации органа и к концу операции на 39,3% и 26%, соответственно (р<0,05), что в совокупности со стабильной гемодинамикой еще раз подчеркивает достаточный уровень ней-ровегетативной стабилизации, достигаемый в условиях ГрЭБ.

Таким образом, сочетанная анестезия на основе ГрЭБ у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском позволяет оптимизировать работу сердца, на что указывает увеличение УН на 31% и снижение ДП на 32% на фоне мягкого снижения УПСС, что не было отмечено в контрольной группе. В течение всего периода исследования в данной группе пациентов не было потребности в экстренном использовании высоких доз анальгетиков. Мягкий центральный симпатолитический эффект 0,25% бупивакаина, дополненный комбинацией ингаляционных анестетиков, сниженными в среднем в 2,5 раза дозами наркотических анальгетиков, оказал вегетостаби-лизируюшее действие и обеспечил необходимую нейровегетативную блокаду без поломки компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации ССС.

Данные, полученные с помощью ХМ ЭКГ, позволили более полно оценить функциональное состояние миокарда на предоперационном этапе и, если было необходимо, назначить соответствующую медикаментозную терапию. Более того, полученные результаты позволили оценить эффективность анестезиологической защиты в условиях различных вариантов анестезии и

качество ведения раннего послеоперационного периода у пациентов, оперированных в торакоабдоминальной зоне.

Аналнз сердечного ритма между группами выявил, что на протяжении всего периода мониторирования у пациентов 1-й группы наблюдали постоянный синусовый ритм, тогда как в контрольной группе у 2-х пациентов в периоде постмедикации были зарегистрированы признаки дисфункции синусового узла (синусовая аритмия с эпизодами миграции водителя ритма от синусового узла к а/у соединению).

Проведенный нами анализ ЦИ показал, что достоверных различий между группами на всех этапах исследования выявлено не было (р > 0,05). В обеих группах наблюдали снижение ЦИ во время операции ив 1-е сутки послеоперационного периода, что свидетельствует о том, что и нейроаксиаль-ная блокада и современные методы анестезии обеспечивают достаточно высокий уровень нейровегетативной блокады. Однако, наличие сглаживания ЦИ, связанное с нарушением как афферентного, так и эфферентного звеньев вагосимпатической регуляции ритма сердца, с развитием феномена "денер-вированного сердца", отражает истощение адаптивных резервов миокарда и клинически ассоциируется с плохим прогнозом и высоким риском аритмо-генных синкопальных состояний, и внезапной смерти у больных из групп риска [Курдов М.К., Сандриков В.А 1998; Макаров Л.М. 2003; Миронова Т.Ф., Миронов В.А.,2005].

Нами проведен сравнительный аналнз динамики ЖЭ и НЖЭ в двух группах согласно разработанным классификациям. На предоперационном этапе достоверных различий между группами в количественно-качественном составе ЖЭ и НЖЭ зафиксировано не было (р>0,05, рис. 1-4).

Интраоперационно, у пациентов 1-й группы на фоне развития эффектов эпидурального блока количество единичных НЖЭ снизилось на 18,2%, уменьшилось количество групповых НЖЭ на 55,6% (р<0,05, рис.1). Во время хирургических манипуляций наблюдались единичные мономорфные ЖЭ (1 класс по Лауну). Во 2-й группе, несмотря на стабильность гемодинамических

показателей, общее количество НЖЭ увеличилось на 45% от исходных значений, из них на 30% увеличилось количество единичных НЖЭ (р<0,05, рис.2). Наблюдали достоверное увеличение общего количества ЖЭ в 3 раза (с 1,7+2,2 до 3,9+3,4). в большей степени за счет нарастания групповых ЖЭ (ЖЭ высоких градаций) более чем в 5 раз (с 0,3+1.2 до 1,7+2,4), р<0,05, рис.4 (46 класс по Лауну), что свидетельствует о выраженной электрической нестабильности миокарда и недостаточной антиноцицептивной защите в условиях общей анестезии. В ближайшем послеоперационном периоде эти неблагоприятные тенденции сохранялись в контрольной группе.

На 1-е сутки послеоперационного периода после прекращения действия ГрЭБ у пациентов 1-й группы количество единичных НЖЭ увеличилось на 22% (р<0,05, рис.1); появились эпизоды групповых и парных НЖЭ, зафиски-рованы групповые и парные ЖЭ (рис.3) с оценкой 46 класса по Лауну, очевидно за счет периода пробуждения, экстубации и недостаточной послеоперационной аналгезии (позднее начало применения эпидуральной анальгезии). Сходным образом подобные изменения наблюдались во 2-й группе, что лишний раз иллюстрирует положительные эффекты эпидурального блока у данного контингента больных. И только к 5-м суткам характеристики НЖЭ и ЖЭ также вернулись к исходным значениям (рис. 1-4).

Таким образом, учитывая снижение ЦИ в обеих группах на интраопе-рационном этапе ив 1-е сутки после операции на фоне резкого возрастания наджелудочковой и желудочковой эктопической активности в ближайшем послеоперационном периоде, необходимо обеспечить дальнейшее правильное ведение послеоперационного периода: обеспечение постоянного мони-торного контроля ЭКГ, эффективного п/о обезболивания (раннее начало применения эпидуральной анальгезии), проведения адекватной инфузионной терапии с учетом водно-электролитных нарушений; что является крайне важным в благоприятном исходе периопераиионного лечения.

Ч

IMflpfl 1 супя п-в $ сутш IL«

Рис. 1. Динамика наджелудоч-ковой экстрасистолин в 1 группе

(*- р < 0,05между этапами исследования в группе)

Рис. 2. Динамика наджелу-дочковон экстрасистолин во 2 группе

( *- р < 0,05 между этапами исследования в группе)

Л*

/ \ 4

/ \ ч

/ % \

___

пр*д иитра 1 сутки по в сутки П'О

Рис. 3. Динамика желудочковой экстрасистолин в 1 группе

(*- р < 0,05 между этапами исследования в группе)

Рис. 4. Динамика желудочковой экстрасистолин во 2 группе

(*- р < 0,05 между этапами исследования в группе)

ар»д тар» 1 сутки п/о S суши л/о

При анализе ишемических изменений на ЭКГ в 1-й группе на предоперационном этапе у одной пациентки была зафиксирована нестабильность кровоснабжения в заднебоковой области: в отведении У5 преобладал отрицательный зубец Т с колебаниями 5Т до (-) 1 мм. В ночное время отмечены эпизоды положительного зубца с колебаниями БТ до (+) 2 мм. В отведении АУР зубец Т положительный, положительный/отрицательный, двухфазный. В то лее время, интраоперационно, на фоне развития эффектов ГрЭБ достоверной динамики сегмента БТ выявлено не было.

У пациентов 2-й группы на предоперационном этапе ишемических изменений зафиксировано не было, однако интраоперационно у одной пациентки был зарегистрирован эпизод ишемии миокарда в области верхушки и заднебоковой области левого желудочка.

Таким образом, включение в комплекс анестезиологического обеспечения торакоабдоминальных операций ГрЭБ в сочетании с комбинированной или тотальной внутривенной анестезией сопровождается более благоприятной перестройкой гемодинамики, стабилизирует сердечный ритм и оказывает выраженное противоишемическое действие. Выявленное свойство высокой эпидуральной анестезии расширять стенозированные сегменты крупных коронарных артерий создают предпосылки для её использования не только в качестве идеального средства обезболивания у больных нестабильной стенокардией, но и, что особенно важно, позволяют считать методом выбора в качестве компонента анестезиологического пособия при длительных травматичных операциях у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

выводы

1. Сочетанная анестезия на основе грудного эпидурального блока с комбинированным мониторингом сердечно-сосудистой системы является методом выбора при длительных и травматичных торакоабдоминальных операциях у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском; обеспечивает надежную нейровегетативную защиту и высокую гемодина-мическую стабильность на всех этапах операции. Расход наркотических анальгетиков (фентанила) уменьшается в 2,6 раза.

2. При операциях на пищеводе в связи с распространенностью зоны оперативного вмешательства показано применение двухкатетерной эпидураль-ной методики с катетеризацией эпидурального пространства на уровнях ТЬ7-ТЬ8 и С7-ТЫ, что позволяет осуществить управляемую длительную эпидуральную анальгезию на различных сегментарных уровнях, регулируемую в зависимости от этапа операции.

3. Включение в комплекс анестезиологического обеспечения торакоабдоминальных операций грудного эпидурального блока позволяет оптимизировать работу сердца, на что указывает увеличение ударного индекса на 31% и снижение двойного произведения на 32,6% на фоне мягкого снижения удельного периферического сосудистого сопротивления на 21,4%. Повышение производительности сердца происходит без увеличения потребности его в кислороде, обеспечивая экономичный режим функционирования сердечно-сосудистой системы.

4. Использование грудного эпидурального блока в схеме анестезиологического пособия стабилизирует сердечный ритм и оказывает выраженное противоишемическое действие.

5. Внедрение современных комбинированных методов мониторинга сердечно-сосудистой системы (мониторинг центральной гемодинамики в комбинации с холтеровским мониторированием ЭКГ на разных этапах исследования) во время анестезии расширяет диагностические возможности и

существенно повышает безопасность пациентов с высоким операционным риском, особенно при обеспечении длительных и травматичных операций.

6. Холтеровское мониторирование ЭКГ - дополнительный специальный метод мониторинга, позволяющий оценить как предоперационное состояние пациента, так и стабильность состояния кровообращения в интра- и послеоперационном периоде.

7. Снижение циркадного индекса ниже 1,0 в условиях анестезии и раннего послеоперационного периода объясняется снижением резервов адаптивности ритма сердца и клинически проявляется высокой частотой аритмо-генных состояний у больных из групп риска, поэтому адекватное ведение послеоперационного периода является необходимым условием для благоприятного исхода периоперационного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В схему общей комбинированной анестезии с ИВЛ при операциях на пищеводе и органах гастродуоденальной зоны необходимо включать центральную сегментарную блокаду в виде грудного эпидурального компонента, поскольку это позволяет не только обеспечить полноценный анти-ноцептивный эффект, но и сократить дозу наркотических анальгетиков в среднем на 50 - 60%.

2. Пациентам высокого операционного риска рекомендовано использование комбинированного мониторинга сердечно-сосудистой системы, включающего в себя интраоперационный мониторинг центральной гемодинамики и холтеровское мониторирование ЭКГ на разных этапах исследования, особенно при обеспечении длительных и травматичных операций.

3. Эпидуральное введение местного анестетика должно осуществляться по завершении индукции и стабилизации гемодинамики, в среднем за 30 минут до начала операции (длительность латентного периода бупивакаина) в начальной дозе 23,6+3,2 мг 0.25% раствора бупивакаина в виде болюсной инъекции, затем вместе с началом операции необходимо начать дозированное инфузионное введение 0,25% раствора бупивакаина со скоростью

9,9±2,9 мг/ч, эффект которого отслеживается по изменениям гемодинами-ческих показателей.

4. При операциях на пищеводе необходимо попеременное использование верхнего или нижнего эпидурального катетера в зависимости от этапа операции, учитывая при этом время латентного периода бупивакаина. А именно, при работе с нижним эпидуральным катетером на уровне ТЪ7-ТЬ8 введение местного анестетика осуществляется по ранее описанной методике, затем за 25 - 30 минут до этапа наложения шейного анастомоза необходимо начать использование верхнего катетера С7-ТЫ, при этом начальная доза местного анестетика должна составлять 12,5мг 0,25% бупивакаина в виде болюса, далее инфузионное введение 0,25% раствора бупивакаина со скоростью 9.9+2.9 мг/ч. На завершающем этапе операции введение местного анестетика в нижний катетер возобновляется с прежней скоростью.

5. Инфузионную нагрузку следует проводить с осторожностью в виду скомпрометированности миокарда в общей дозе 10,0+3,3 мл/кг/ч коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1:3. Учитывая относительную гиповолемию и невозможность массивной инфузионно-трансфузионной терапии показано использование инфузии допмина в дозах 0,5 - 4 мкг/кг/мин.

6. Для благоприятного исхода периоперационного лечения в послеоперационном периоде необходимо своевременно продолжить эпидуральную анальгезию.

Список научных работ по теме диссертации

1. Упрямова Е.Ю., Клименко B.C., Козлов С.П., Светлов В.А. // Использование холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) для оценки адекватности анестезиологического пособия при торакоабдоминальных операциях. - Материалы IX (выездной) сессии МНОАР.- М., 2008. - с.40

2. Упрямова Е.Ю., Козлов С.П., Стамов В.И., Светлов В.А. Центральная гемодинамика в условиях сочетанной анестезии на основе грудного эпидурального блока. - Материалы IX (выездной) сессии МНОАР.- М., 2008. - с.40

3. Упрямова Е.Ю., Стамов В.И., Козлов С.П., Черноусов Ф.А., Светлов В.А. Центральная гемодинамика в условиях сочетанной анестезии на основе грудного эпидурального блока. // Анестезиология и реаниматология -2008-№5. - с.76-79.

4. Упрямова Е.Ю., Стамов В.И., Козлов С.П., Черноусов Ф.А., Светлов В.А. Эпидуральная блокада в программе анестезиологического пособия при торакоабдоминальных вмешательствах. - Материалы Всероссийского Конгресса Анестезиологов и Реаниматологов, Санкт-Петербург, 23-26 сентября 2008. - с.470-471.

5. Клименко B.C., Упрямова Е.Ю., Козлов С.П., Светлов В.А, Черепенина Н.Л. Оценка адекватности анестезиологического пособия при торакоабдоминальных операциях по данным холтеровского мониторирования ЭКГ. - Материалы X симпозиума с международным участием "Новые возможности инструментальной диагностики", М., 24-25 сентября 2008. -с.47.

6. Черепенина Н.Л., Упрямова Е.Ю., Стамов В.И., Козлов С.П., Черноусов Ф.А., Светлов В.А., Клименко B.C. // Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ и комплексная оценка центральной гемодинамики при торакоабдоминальных вмешательствах у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в условиях анестезии на основе грудного эпидурального блока.- Материалы 14 Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, Москва, ноябрь 2008. - с.24.

7. Упрямова Е.Ю., Клименко B.C., Козлов С.П., Стамов В.И., Светлов В.А. Использование холтеровского мониторирования в оценке адекватности анестезиологического пособия //Кардиология и Сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - №1. - с.56-60.

8. Упрямова Е.Ю., Козлов С.П., Стамов В.И., Светлов В.А., Клименко B.C. Комбинированный мониторинг сердечно-сосудистой системы при торако-абдоминальный вмешательствах. - Материалы III международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии», М., 3-5 октября 2009. - с.32.

Список используемых сокращений и обозначений

АДдиаст диастолическое артериальное давление

АДсист систолическое артериальное давление

Адсред. среднединамическое артериальное давление

ГДЗ гастродуоденальная зона

ГрЭБ грудной эпидуральный блок

ДП двойное произведение

Ж женщины

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ЖЭ желудочковая экстрасистолия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВЛ искусственная вентиляция легких

М мужчины

МА местный анестетик

НЖЭ наджелудочковая экстрасистолия

СВ сердечный выброс

СИ сердечный индекс

ССС сердечно-сосудистая система

УИ ударный индекс

УПСС удельное периферическое сосудистое сопротивление

ЦИ циркадный индекс

ЧСС частота сердечных сокращений

ХМ ЭКГ холтеровское мониторирование ЭКГ

дин/схсм° размерность сосудистого сопротивления

дин/схсм"5/м~ размерность удельного сосудистого сопротивления

л/мин литры в минуту

л/минхм2 литры в минуту на единицу поверхности тела

мкг/кг/час микрограмм на килограмм в час

мл/мин миллилитров в минуту

мл/мннхм~ миллилитров в минуту на единицу поверхности тела

мл/уд миллилитров за удар

мл/удхм' миллилитров за удар на единицу поверхности тела

мм. рт. ст. миллиметры ртутного столба

уд/мин ударов в минуту

усл.ед. условные единицы

ASA американская ассоциация анестезиологов

CMV постоянная принудительная механическая вентиляция легких

СЗ-С5 шейные сегменты

Th 1 -Th 12 грудные сегменты

Упрямова Екатерина Юрьевна

Состояние системной гемодинамики в условиях высокого эпидурального блока

14.01.20 - анестезиология и реаниматология 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Усл.п.л. - 1.5 Заказ >»03448 Тираж: ЮОэкз.

Копнцентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru

Научно-практические аспекты анестезиологического обеспечения торако-абдоминальных операций разрабатывались более полувека назад, однако, до сих пор эта проблема не перестает привлекать внимание многочисленных специалистов, как отечественных, так и зарубежных [4, 17, 38, 45, 54, 77, 91, 118, 152, 160, 176,210, 227, 237].

Операции в торакоабдоминальной зоне отнесены к числу наиболее травматичных, требующих тщательного восполнения кровопотери и, зачастую, сопровождающихся грубыми нарушениями дыхания и кровообращения с возможным развитием гипоксии и гиперкапнии. С повестки дня не сходит и проблема тяжелых осложнений, возникающих у больных в ближайшем послеоперационном периоде, что во многом определяет результаты хирургического лечения [43, 74, 79, 87, 107, 108, 116, 151, 156, 164, 171, 180, 182]. Главными среди них являются: острая сердечно-сосудистая недостаточность; скрытые, так называемые субклиническис формы нарушений газообмена, проявляющиеся в симптомокомплексе острой дыхательной недостаточности; тромбоэмболиче-ские осложнения, главным образом в малом круге кровобращения; легочные осложнения, проявляющиеся в виде обтурационных и компрессионных ателектазов, пневмоний, нарушений дренажной функции трахеобронхиального дерева; стойкий парез желудочно-кишечного тракта, усугубляющий состояние общей интоксикации (при опухолевом поражении) и поддерживающий сдвиг кислотно-основного состояния в сторону газового и метаболического ацидоза и сопровождающийся выраженными расстройствами водно-электролитного обмена [10, 73, 77, 80, 87, 89, 107, 108, 139, 142, 153, 180, 184, 190, 191, 195, 198, 227, 253].

Развитие таких осложнений обусловлено спецификой радикальных операций указанного профиля. Она заключается в том, что доступ к грудному отделу пищевода, его выделение, связаны с обширной травматизацией целого комплекса образований: заднего средостения, корня легкого, перикарда, высокочувствительной зоны дуги аорты, а также с нарушением симпатических и парасимпатических нервно-рефлекторных связей [4, 17, 57, 59, 76, 77].

Наконец, с учетом выраженной тенденции в распространении заболеваний пищевода и гастродуоденальной зоны (ГДЗ), расширения показаний к хирургическим методам лечения, состояние, в котором пациенты попадают на операционной стол, все чаще позволяет классифицировать их как категорию больных «высокого операционно-анестезиологического риска». Наиболее частой сопутствующей патологией является ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и церебро-васкулярная недостаточность. Число таких больных в последние годы неуклонно растет, так как возраст и тяжелая сопутствующая патология уже не являются противопоказанием к длительной травматичной операции [28, 43, 72, 94, 181].

С этих позиций, одной из наиболее актуальных, до конца не разрешенных и требующих новых изысканий проблем при реконструктивно-восстановительной хирургии пищевода и ГДЗ является эффективность анестезиологического обеспечения. Его основу определяют поддержание стабильной гемодинамики и адекватного газообмена, обеспечение адекватного обезболивания и хорошая управляемость анестезии [57, 65, 66, 71, 84, 90].

Несмотря на прогресс современной анестезиологии, появление новых препаратов с предсказуемой фармакокинетикой, разработку и внедрение в широкую клиническую практику новейшего мониторного оборудования, современные варианты общей анестезии далеко не всегда устраняют возможность развития этих осложнений. Действуя только на центральные механизмы восприятия боли, препараты для общей анестезии не предотвращают полностью патологические рефлекторные реакции во время операции, хотя последние могут и не проявляются клинически [132, 134, 135]. По данным исследований последних лет традиционные виды общего обезболивания не обеспечивают адекватной антиноцицепции при работе хирургов в заднем средостении и корне легкого [23, 215, 226, 235].

Поиск методов защиты организма от хирургической агрессии привел к возобновлению работ по изучению центральных сегментарных блокад, и эпи-дуральной анестезии (ЭА) в частности, которая может использоваться как отдельно, так и в сочетании с различными методами общей анестезии [17, 18, 21, 24, 28, 32, 37, 54-57, 67, 88, 91, 93, 118, 133, 148, 152, 176, 187, 192, 197, 205, 226].

Сообщения о применении ЭА в торакоабдоминальной хирургии встречаются в отечественной литературе с 1952 года [9]. Как компонент сочетанного обезболивания в торакальной хирургии ЭА использовали в 1967 г. Ю. Н. Шанин и В. С. Щелкунов [78]. Начиная с 1968 г. Т. П. Макаренко и Н. Н. Расстри-гин стали применять длительную эпидуральную анальгезию для послеоперационного обезболивания у больных, оперированных по поводу рака пищевода [46]. Воздействуя на периферическое афферентное звено рефлекторной дуги, ЭА эффективно предупреждает развитие вегетативных и иных патофизиологических нарушений, вызываемых операционной травмой [78]. При изучении клинических и физиологических особенностей грудной эпидуральной анестезии получено множество новых фактов, на основании которых эти исследования становятся перспективными научными направлениями в современной ане- -стезиологии [21].

Эффекты грудного эпидурального блока (ГрЭБ) связаны со сложными патофизиологическими реакциями, прежде всего сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Анализируя многочисленные работы, посвященные изменениям гемодинамики во время ГрЭБ, нельзя не отметить, что данная область изучена достаточно полно в работах многих исследователей, однако большинству из них присущ ряд серьезных недостатков. Выводы базируются либо на экспериментальных данных, либо основываются на данных, полученных на соматически неотягощенных пациентах; работы различаются как по техническим особенностям применяемого метода, так и фармакологией используемых средств. Отсутствуют работы, в которых бы детально освещался как вопрос безопасности применения ГрЭБ, так й детализированного представления об особенностях изменений гемодинамики в условиях преганглионарной симпатической блокады на фоне анестезии с применением техники ГрЭБ у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском. Все это ставит под сомнение целесообразность безоговорочного перенесения в клинику полученной таким образом информации. Необходимо более углубленное клиническое изучение изменений кровообращения во время ГрЭБ, в частности, центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда, органного кровотока как у практически здоровых лиц, так и у хирургических больных с различной сопутствующей патологией. Понимание этих изменений может способствовать целесообразному использованию ГрЭБ у больных с нарушениями кровообращения.

С другой стороны, основной задачей, стоящей перед анестезиологом при проведении анестезиологического пособия, является клиническая оценка адекватности анестезии и состояния пациента [68]. В настоящее время выработаны и общёпризнаны стандарты безопасности анестезии, включающие в себя минимальные наборы физиологических параметров, подлежащих мониторингу [16], однако они не всегда позволяют правильно оценить состояние пациента, особенно при длительных и травматичных вмешательствах [39, 44, 57, 60, 90]. С этих позиций нам показалось интересным дополнительное использование хол-теровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ), позволяющего дать не только качественную, но и количественную оценку состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) в динамике. В отечественной и зарубежной литературе мы не нашли работ, посвященных применению подобного комбинированного мониторинга ССС, хотя данная комбинация методов,является более актуальной и информативной при проведении оперативных вмешательств.

Оценена безопасность использования ГрЭБ в схеме анестезиологического обеспечения торакоабдоминальных операций с инфузионным дозированным способом введения местных анестетиков в эпидуральное пространство.

Осуществлено комплексное исследование гемодинамики с применением расширенного гемодинамического мониторинга в условиях сочетанной анестезии на основе ГрЭБ при выполнении длительных торакоабдоминальных вмешательств у пациентов высокого операционно-анестезиологического риска.

Установлено, что сочетанная анестезия с применением ГрЭБ достоверно позволяет обеспечить адекватную анестезиологическую защиту пациента во время высокотравматичных операциях на пищеводе и органах гастродуоде-нальной зоны, позволяя снизить в несколько раз дозу наркотических анальгетиков.

Разработан комбинированный мониторинг сердечно-сосудистой системы, оценена его целесообразность и информативность (мониторинг центральной гемодинамики в сочетании с ХМ ЭКГ на разных этапах исследования).

Практическая значимость работы

Проведена комплексная сравнительная оценка и определены особенности изменений состояния центральной гемодинамики в условиях сочетанной общей анестезии на основе ГрЭБ и различных вариантов общей комбинированной анестезии на основе: ингаляционной низкопоточной анестезии сево- или изо-флюраном и тотальной внутривенной анестезии во время длительных и травматичных вмешательств, выявлены их преимущества и недостатки.

В клиническую практику внедрен оптимизированный вариант анестезиологического обеспечения высокотравматичных торакоабдоминальных операций на основе ГрЭБ, который позволяет обеспечить высокое качество антино-цицептивной защиты, снизить количество и тяжесть возможных интра- и послеоперационных осложнений и в целом повысить качество оказываемой медицинской помощи больным в отделении хирургии пищевода.

Таким образом, кажущееся на первый взгляд благополучие в хирургическом лечении патологии пищевода и ГДЗ является относительным, и мы не можем считать окончательно решенными многие вопросы как хирургического, так и анестезиологического плана.

Цель исследования: Оптимизация анестезиологического обеспечения торако-абдоминальных операций эффектами грудного эпидурального блока в качестве компонента сочетанной анестезии у пациентов высокого операционно-анестезиологического риска.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить качество анестезиологической защиты при торакоабдоминаль-ных вмешательствах в условиях сочетанной общей анестезии на основе грудного эпидурального блока;

2. Дать объективную оценку гемодинамической перестройке в условиях грудного эпидурального блока;

3. Выявить возможные гемодинамические осложнения грудного эпидурального блока, определить пути их устранения и профилактики на разных этапах операции у пациентов высокого операционно-анестезиологического риска;

4. Изучить информативность и диагностическую значимость комбинированного мониторинга сердечно-сосудистой системы при торакоабдоми-нальных вмешательствах (мониторинг центральной гемодинамики в сочетании с ХМ ЭКГ на разных этапах исследования).

Научная новизна

Проведено сравнительное изучение эффективности сочетанной общей анестезии на основе ГрЭБ с дозированной эпидуральной инфузией местного анестетика бупивакаина и различных вариантов общей комбинированной анестезии — на основе ингаляционной низкопоточной анестезии сево- или изофлю-раном, тотальной внутривенной анестезии.

Разработан и внедрён в клиническую практику способ комбинированного мониторинга сердечно-сосудистой системы во время анестезии, значительно расширяющий диагностические возможности и существенно повышающий безопасность пациентов с высоким операционным риском.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сочетанная анестезия на основе грудного эпидурального блока у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском оказывает вегетостабилизирующее действие и обеспечивает необходимую нейро-вегетативную блокаду без поломки компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы.

2. Включение в комплекс анестезиологического обеспечения торакоабдоминальных операций грудного эпидурального блока в сочетании с комбинированной или тотальной внутривенной анестезией сопровождается более благоприятной перестройкой гемодинамики, стабилизируя сердечный ритм и оказывая выраженное противоишемическое действие.

3. Повышение производительности сердца происходит без увеличения потребности его в кислороде, обеспечивая экономичный режим функционирования сердечно-сосудистой системы.

4. Комбинированный мониторинг сердечно-сосудистой системы значительно расширяет диагностические и прогностические возможности и позволяет оценить как предоперационное состояние пациента, так и обеспечить адекватное ведение интра- и послеоперационного периода.

Реализация работы

Разработанные алгоритм анестезиологического обеспечения операций на пищеводе и органах ГДЗ и комбинированный мониторинг ССС внедрены в клиническую практику и активно используются в работе отделения анестезиологии и реанимации I РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН. Основные положения работы используются в лекциях и на семинарских занятиях кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в докладах на конференциях и съездах.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 - в центральной печати, 6 — в местных медицинских сборниках.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Она изложена на 148 страницах печатного текста, который иллюстрирован 15 таблицами, 11 рисунками, 4 фотографиями и 4 иллюстрациями. Список литературы включает 273 источника, из них 78 отечественных и 195 зарубежных авторов.

выводы

1. Сочетанная анестезия на основе грудного эпидурального блока с комбинированным мониторингом сердечно-сосудистой системы является методом выбора при длительных и травматичных торакоабдоминальных операциях у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, обеспечивая надежную нейровегетативную защиту и высокую гемодинамическую стабильность на всех этапах операции. Расход наркотических анальгетиков (фентанила) уменьшается в 2,6 раза.

2. При операциях на пищеводе в связи с распространенностью зоны оперативного вмешательства показано применение двухкатетерной эпидуральной методики с катетеризацией эпидурального пространства на уровнях ТЬ7-ТЬ8 и С7-ТЫ, что позволяет осуществить управляемую длительную эпидуральную анальгезию на различных сегментарных уровнях, регулируемую в зависимости от этапа операции.

3. Включение в комплекс анестезиологического обеспечения торакоабдоминальных операций грудного эпидурального блока позволяет оптимизировать работу сердца, на что указывает увеличение ударного индекса на 31% и снижение двойного произведения на 32,6% на фоне мягкого снижения удельного периферического сосудистого сопротивления на 21,4%. Повышение производительности сердца происходит без увеличения потребности его в кислороде, обеспечивая экономичный режим функционирования сердечно-сосудистой системы.

4. Использование грудного эпидурального блока в схеме анестезиологического пособия стабилизирует сердечный ритм и оказывает выраженное противоишемическое действие.

5. Внедрение современных комбинированных методов мониторинга сердечно-сосудистой системы (мониторинг центральной гемодинамики в комбинации с холтеровским мониторированием ЭКГ на разных этапах исследования) во время анестезии расширяет диагностические возможности и существенно повышает безопасность пациентов с высоким операционным риском, особенно при обеспечении длительных и травматичных операций.

6. Холтеровское мониторирование ЭКГ — дополнительный специальный метод мониторинга, позволяющий оценить как предоперационное состояние пациента, так и обеспечить стабильность состояния кровообращения в интра- и послеоперационном периоде.

7. Снижение циркадного индекса ниже 1,0 в условиях анестезии и раннего послеоперационного периода объясняется снижением резервов адаптивности ритма сердца и клинически проявляется высокой частотой аритмогенных состояний у больных из групп риска, поэтому адекватное ведение послеоперационного периода является необходимым условием для благоприятного исхода периоперационного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В схему общей комбинированной анестезии с ИВ Л при операциях на пищеводе и органах гастродуоденальной зоны необходимо включать центральную сегментарную блокаду в виде грудного эпидурального компонента, поскольку это позволяет не только обеспечить полноценный антиноцептивный эффект, но и сократить дозу наркотических анальгетиков в среднем на 50 — 60 %.

2. Пациентам высокого операционного риска рекомендовано использование комбинированного мониторинга сердечно-сосудистой системы, включающего в себя интраоперационный мониторинг центральной гемодинамики и холтеровское мониторирование ЭКГ на разных этапах исследования, особенно при обеспечении длительных и травматичных операций.

3. Пункция эпидурального пространства и введение катетера производится в операционной, непосредственно перед оперативным вмешательством, после премедикации к анестезии. Эпидуральное пространство у большинства исследуемых пациентов пунктируется в положении сидя, медиальным доступом. У ослабленных, истощенных больных эпидуральная пункция проводится в положении лежа на боку. При операциях на гастродуоденальной зоне уровень пункции и введения катетера соответствует уровню ТЬ6-ТЬ7 или ТИ7-ТЬ8, а при операциях на пищеводе может быть использована двухкатетерная методика на уровнях ТЬ7-ТИ8 и С7-ТЫ. В средне- и нижнегрудном отделах (ТЬ4-ТЫ0) игла проводится под углом 45 - 60° по отношению к продольной оси туловища. На уровне С7-ТЬ1 эпидуральную пункцию выполняют в положении больного сидя, с согнутой шеей. Иглу вводят строго по средней линии и продвигают почти горизонтально до достижения эпидурального пространства, которое идентифицируют с помощью тестов «утраты сопротивления» и, чаще, «подвешенной капли».

4. Эпидуральное введение местного анестетика должно осуществляться по завершении индукции и стабилизации гемодинамики, в среднем за 30 минут до начала операции (длительность латентного периода бупивакаина) в начальной дозе 23,6±3,2 мг 0,25% раствора бупивакаина в виде болюсной инъекции, затем вместе с началом операции необходимо начать дозированное инфузионное введение 0,25% раствора бупивакаина со скоростью 9,9±2,9 мг/ч, эффект которого отслеживается по изменениям гемодинамических показателей.

5. При операциях на пищеводе необходимо попеременное использование верхнего или нижнего эпидурального катетера в зависимости от этапа операции, учитывая при этом время латентного периода бупивакаина. А именно, при работе с нижним эпидуральным катетером на уровне ТЬ7-ТЪ8 введение местного анестетика осуществляется по ранее описанной методике, затем за 25 - 30 минут до этапа наложения шейного анастомоза необходимо начать использование верхнего катетера С7-ТЫ, при этом начальная доза местного анестетика должна составлять 12,5мг 0,25% бупивакаина в виде болюса, далее инфузионное введение 0,25% раствора бупивакаина со скоростью 9,9±2,9 мг/ч. На завершающем этапе операции введение местного анестетика в нижний катетер возобновляется с прежней скоростью.

6. Инфузионную нагрузку следует проводить с осторожностью в виду скомпрометированности миокарда в общей дозе 10,0±3,3 мл/кг/ч коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1:3. Учитывая относительную гиповолемию и невозможность массивной инфузионно-траснфузионной терапии показано использование инфузии допмина в дозах 0,5 - 4 мкг/кг/мин.

7. Для благоприятного исхода периоперационного лечения в послеоперационном периоде необходимо своевременно продолжить эпидуральную анальгезию.