Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние шейки матки в прогнозировании течения родов при перенашивании беременности
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние шейки матки в прогнозировании течения родов при перенашивании беременности
На правах рукописи
и03471734
Сонголова Екатерина Николаевна
Состояние шейки матки в прогнозировании течения родов при перенашивании беременности
14.00.01 - акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 3 ЩП 20С9
Москва - 2009
003471794
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Сичинава Лали Григорьевна Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна доктор медицинских наук, профессор Давыдов Александр Ильгизирович
Ведущее учреждение:
ГУ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области
Защита диссертации состоится «08» июня 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан « 07» мая 2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор А.З. Хашукоева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Проблема перенашивания беременности остается актуальной до настоящего времени, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению этой акушерской патологии. Частота перенашивания по данным различных авторов колеблется от 3,5 до 16 % [Axelsen S., 1999; Mahjoub S. et al., 2000; Rand L. et al., 2000; Mongelli M. et al., 2001; Hollis В., 2002; Стрижаков A.H. и соавт., 2006; Чернуха Е.А, 2007]. Актуальность проблемы перенашивания беременности обусловлена прежде всего высоким уровнем перинатальной, детской заболеваемости и смертности при данной акушерской патологии, а также высокой частотой кесарева сечения и осложнений при запоздалых родах [Стрижаков А.Н., 2006; Чернуха Е.А., 2007; Савельева Г.М., 2007; Cheng YW et al., 2008]. По сравнению с доношенными новорожденными перинатальная заболеваемость в данной группе выше в 1,7 раз, а смертность - в 5,5 раз [Стрижаков А.Н. и др., 2006; Luckas М. et al., 1998; Alexander JM et al., 2000]. Многие авторы отмечают коррелятивную связь между показателем перинатальной смертности и увеличением срока перенашивания [Орешкова И.А., 2003; Cheng YW et al., 2008]. Наиболее характерными перинатальными осложнениями переношенной беременности являются асфиксия, родовая травма при макросомии, а также мертворождение; значительно повышена частота мекониальной аспирации и дистресс-синдрома плода. Хроническая внутриутробная гипоксия плода при переношенной беременности часто приводит к функциональным и анатомическим повреждениям ЦНС [Резниченко Г.И., 1991, 1995; Сичинава Л.Г., 1993; Зернова Н.И, 1995; Большакова Е.Е., 1998; Орешкова И.А., 2004; Савельева Г.М., 2007; Ingemarsson I. Et al., 1997; Hilder L. et al., 1998].
Многие вопросы, относящиеся к проблеме перенашивания беременности и запоздалых родов, до настоящего времени в достаточной мере не решены. К ним относятся: прогнозирование исхода родов при перенашивании беременности, определение оптимальных сроков индукции родовой
деятельности при перенашивании, методы подготовки шейки матки к родам и ведение запоздалых родов.
В связи с вышесказанным, целью настоящего исследования явилось определение значимости состояния шейки матки в прогнозировании течения родов при перенашивании беременности.
Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:
1. Изучить состояние шейки матки по шкале ВигпЬШ МБ. В модификации Е.А. Чернухи у беременных с перенашиванием;
2. Оценить прогностическую значимость каждого из параметров оценочной шкалы зрелости шейки матки при перенашивании;
3. Определить состояние шейки матки у беременных с перенашиванием по данным трансвагинальной эхографии (ТВЭ);
4. Выявить значимость определения длины шейки матки по данным ТВЭ в качестве прогностического критерия исхода родов при перенашивании;
5. Создать оценочную шкалу состояния шейки матки при перенашивании.
Научная новизна
Впервые определена прогностическая значимость оценки зрелости шейки матки по шкале ВигпЬШ МБ. в модификации Е.А. Чернухи у беременных с перенашиванием беременности, а также каждого из параметров этой шкалы.
Показано, что параметры оценочной шкалы: положение шейки матки относительно проводной оси таза, проходимость цервикального канала, положение предлежащей части плода ко входу в малый таз, длина шейки матки по данным влагалищного исследования - не позволяют в достаточной мере прогнозировать исход родов при перенашивании.
Доказана целесообразность исследования длины шейки матки при ТВЭ у беременных с перенашиванием беременности с целью прогнозирования исхода родов, а также для выбора метода подготовки шейки матки в родам.
Создана новая шкала для оценки степени зрелости шейки матки у беременных с перенашиванием беременности с учетом консистенции и длины
шейки матки по данным ТВЭ, которая с высокой степенью достоверности позволяет прогнозировать течение и исход родов.
Доказана необходимость дифференцированного подхода к выбору метода подготовки шейки матки к родам в зависимости от оценки зрелости шейки матки по предложенной шкале.
Практическая ценность
Показано, что шкала ВигпЫП МБ. в модификации Е.А. Чернухи при оценке состояния шейки матки у беременных с перенашиванием не является прогностически значимой для исхода родов. Параметры данной шкалы (положение шейки матки относительно проводной оси таза, проходимость цервикального канала, положение предлежащей части плода ко входу в малый таз, длина шейки матки при влагалищном исследовании) являются недостаточно информативными критериями для прогнозирования исхода родов у беременных с перенашиванием.
Доказана целесообразность комплексной оценки шейки матки у беременных с перенашиванием с обязательным включением таких показателей как длина шейки матки по данным ТВЭ и консистенция шейки матки, определяемая при влагалищном исследовании. Предложенная шкала оценки зрелости шейки матки позволяет прогнозировать исход родов при перенашивании беременности.
При выборе метода подготовки шейки матки к родам у пациенток с перенашиванием необходимо учитывать состояние шейки матки, оцененной по балльной шкале, включающей консистенцию шейки матки и длину шейки матки по данным ТВЭ. При оценке шейки матки 0-1 балл («незрелая» шейка матки) целесообразно начинать подготовку шейки матки с интрацервикального введения ламинариевых палочек, при оценке шейки матки 2 балла («зрелая» шейка матки) возможно применение простагландинового геля Е2.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Состояние шейки матки при переношенной беременности определяет исход родов.
2. Длина шейки матки по данным ТВЭ является более достоверным прогностическим критерием исхода родов при перенашивании беременности, чем длина шейки матки, определяемая при влагалищном исследовании.
3. Для определения прогноза течения родов, а также выбора метода подготовки шейки матки при перенашивании необходима комплексная оценка состояния шейки матки, включающая определение длины шейки матки при ТВЭ и консистенции по данным влагалищного исследования.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы и сделанные на их основании рекомендации используются в практической деятельности ГУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы, Перинатального медицинского центра, родильных домов №3 и №10 г. Москвы. Основные положения и выводы диссертационной работы включены в учебную программу и используются при обучении студентов, ординаторов и курсантов ФУВ педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.
Апробация работы и публикации Основные положения диссертации представлены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры акушерства и гинекологии фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РГМУ, академической группы академика РАМН Г.М. Савельевой при НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, врачей ГУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы.
По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 2 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Материалы диссертации изложены на 160 страницах, иллюстрированы 26 таблицами и 24 рисунками.
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух разделов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 313 источников, из которых 80 - отечественных и 233 - зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Данная работа выполнялась с 2004 по 2007 год на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор Г.М. Савельева) на базе ГУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы (главный врач - д.м.н., профессор М.А. Курцер).
Работа проводилась в 2 этапа. I этап был посвящен изучению состояния шейки матки при переношенной беременности, оценке прогностической значимости балльной шкалы зрелости шейки матки по ВигпЫП М8. в модификации Е.А. Чернухи, а также каждого из параметров данной шкалы для исхода родов (положение шейки матки относительно проводной оси таза, консистенция шейки матки, проходимость цервикального канала, длина шейки матки, положение предлежащей части плода ко входу в малый таз). С этой целью были проанализированы истории запоздалых родов у 242 пациенток за 2004 год.
II этап - поиск новых дополнительных критериев, которые позволили бы улучшить прогностическую значимость оценки шейки матки при перенашивании беременности. С этой целью было проведено проспективное обследование 119 пациенток в сроки гестации 41 и более недель беременности.
Помимо определения зрелости шейки матки в комплекс обследования пациенток на II этапе было включено ультразвуковое исследование шейки
матки (трансвагинальная цервикография). При ТВЭ измеряли длину шейки матки, оценивали состояние цервикального канала и внутреннего зева.
Всем беременным для определения состояния фето-плацентарной системы осуществлялась стандартная фетометрия и плацентометрия, определение количества околоплодных вод, допплерометрия кровотока в системе «мать-плацента-плод».
Исследование сердечной деятельности плода проводили с помощью фетальных кардиомониторов фирмы Toitu (Япония) и Sonicade (Англия). Данные кардиомониторного наблюдения за состоянием плода оценивались на основании шкалы оценки сердечной деятельности плода, предложенной Савельевой Г.М.
Подготовка родовых путей у беременных с перенашиванием проводилась при помощи интрацервикального введения ламинариевых палочек (ЛП) и/или простагландинового геля Е2 - «Препидил» (динопростон 0,5 мг.).
Исход родов оценивали с учетом характера начала родовой деятельности (спонтанное или после родовозбуждения), частоты родов через естественные родовые пути и экстренного кесарева сечения. Результаты исследования и их обсуждение
На I этапе работы с целью изучения состояния шейки матки при переношенной беременности мы проанализировали истории запоздалых родов у 242 пациенток за 2004 год. В зависимости от «зрелости» шейки матки по шкале Burnhill M.S. в модификации Е.А. Чернухи все пациентки были разделены на 3 группы: I группу составили 57 (23,6 %) пациенток со «зрелой» шейкой матки (> 7 баллов), II группу - 127 (52,4 %) пациенток с «недостаточно зрелой» шейкой матки (4-6 баллов), III группу - 58 (24 %) пациенток с «незрелой» шейкой матки (0-3 балла). В нашем исследовании «незрелая» и «недостаточно зрелая» шейка матки была выявлена у 76,4 % беременных, что согласуется с данными Чернухи Е.А., 1982; Мелконовой К.Ю., 1992; Тимохиной Е.В., 2003; Сидоровой И.С, 2004; Стрижакова А.Н., 2007, которые
также считают, что для переношенной беременности характерна «незрелая» и «недостаточно зрелая» шейка матки, что является свидетельством нарушения гормонального фона.
В плановом порядке путем операции кесарево сечение было родоразрешено 13 из 242 пациенток (5 %): 5 пациенток из II группы и 8 из III группы. При этом ни одна из 57 пациенток со «зрелой» шейкой матки (I группа) не была родоразрешена путем операции кесарево сечение в плановом порядке. Показаниями к операции у этих 13 пациенток явились: неподготовленность родовых путей (1), крупный плод (5), возраст первородящей старше 30 лет и длительное бесплодие в анамнезе (б), миопия высокой степени с изменениями на глазном дне (1). Наиболее частым показанием к кесареву сечению в плановом порядке во II группе (при «недостаточно зрелой» шейке матки) был возраст первородящей в сочетании с длительным бесплодием, а в Ш группе (с «незрелой» шейкой матки) - крупный плод.
Подготовка шейки матки к родам не проводилась у 88 пациенток, в том числе у 39 (68 %) пациенток - в I группе, у 43 (34 %) - во II группе, у 7 (12 %) беременных - в III группе, что коррелирует со зрелостью шейки матки. У большинства из этих пациенток 74 (84 %) родовая деятельность развилась самопроизвольно. У остальных 14 пациенток родовая деятельность началась после амниотомии, которая была проведена у 13 пациенток со «зрелой» и у одной пациентки с «недостаточно зрелой» шейкой матки.
Большинство пациенток - 68 % (60 из 88), которым не проводилась подготовка шейки матки к родам, родили через естественные родовые пути. Частота экстренного кесарева сечения составила 15 %, 26 %, 28,6 % соответственно в I, во II и III группах, т.е. наблюдалась корреляция между степенью зрелости шейки матки и частотой оперативного родоразрешения. Но следует отметить, что при «недостаточно зрелой» (II группа) и «незрелой» (III группа) шейке матки частота оперативного родоразрешения практически не
различалась. После проведенной амниотомии 12 из 14 пациенток родили через естественные родовые пути, только одна пациентка со «зрелой» шейкой матки была родоразрешена путем операции кесарева сечения в экстренном порядке в связи с клинически узким тазом, и одна пациентка с «недостаточно зрелой» шейкой матки в связи со слабостью родовой деятельности и хронической внутриутробной гипоксией плода.
Подготовка шейки матки к родам проводилась у 141 из 242 (58 %) беременных простагландиновым гелем Е2 (54), ламинариевыми палочками (87), из них 38 пациенткам потребовалось последовательное использование ЛП и ПГ
е2.
Подготовка шейки матки к родам начиналась с интрацервикального введения «Препидил» геля у пациенток со «зрелой» (18) или «недостаточно зрелой» (36) шейкой матки. Эффективность подготовки шейки матки к родам простагландиновым гелем коррелировала со степенью зрелости шейки матки. Так в I группе (со «зрелой» шейкой матки) частота экстренного кесарева сечения составила 11 %, а у пациенток с «недостаточно зрелой» шейкой матки - 25 %, т.е. более чем в 2 раза. Это не согласуется с мнением Ekman G et al. (1983), MacKenzie IZ, et al. (1997), Alexander J. и соавт. (2000), которые даже при «незрелой» шейке матки у женщин с переношенной беременностью отмечали хороший эффект от интрацервикального введения ПГ Е2.
У остальных пациенток 62 % (87 из 141) подготовка шейки матки к родам начиналась с интрацервикального введения ламинариевых палочек. Ламинарии применялись только у пациенток с «недостаточно зрелой» (44) и «незрелой» (43) шейкой матки. У большинства пациенток 56 % (49) родовая деятельность развилась после подготовки шейки матки ламинариями, в том числе у 26 пациенток - во II группе и у 23 пациенток - в III группе, т.е. у 50 % пациенток с «недостаточно зрелой» и «незрелой» шейкой матки достаточно было интрацервикального введения ламинариевых палочек. Полученные нами
данные сопоставимы с результатами исследований 1 Кгаттег е1 а1. (1995), витп БА. е! а1. (2000), Глаголевой Е.А. и др. (2000), которые отмечали высокую эффективность ламинариевых палочек. Остальным 38 пациенткам потребовалось дополнительное применение ПГ Е2. При этом следует отметить, что число этих пациенток в группах было одинаковым: у 18 пациенток из II группы и у 20 - из III группы, т.е. не зависело от степени зрелости шейки матки, определенной по шкале ВигпЫП МБ. в модификации Е.А. Чернухи.
При анализе эффективности подготовки шейки матки к родам во И и III группах (с «недостаточно зрелой» и «незрелой» шейкой матки соответственно) наибольший эффект отмечался при применении только ламинариевых палочек и при последовательном применении ламинариевых палочек и простагландинового геля. Введение только «Препидил» геля у пациенток с «недостаточно зрелой» шейкой матки (II группа) без предварительной подготовки шейки матки к родам ламинариями, увеличивало процент оперативного родоразрешения: 25 % против 11 %. Тип^иеБ! МА. и соавт. (1997) также отмечали высокую эффективность подготовки шейки матки к родам ламинариевыми палочками, особенно при последовательном применении ламинариевых палочек и простагландинового геля Е г
Как и во II группе (с «недостаточно зрелой» шейкой матки), у пациенток III группы (с «незрелой» шейкой матки) частота экстренного кесарева сечения практически не различалась среди пациенток, у которых подготовка шейки матки к родам проводилась с применением только ламинариевых палочек и при последовательном применении ламинарий и ПГ Е 2 геля, и составила соответственно 52 % и 55 %. Однако, по сравнению со II группой следует отметить более низкую эффективность подготовки шейки матки к родам: частота экстренного кесарева сечения почти в 5 раз превышала таковую у пациенток с «недостаточно зрелой» шейкой матки.
Таким образом, как показал ретроспективный анализ, большинство пациенток с переношенной беременностью - 174 из 229 (76 %) родили через естественные родовые пути. В экстренном порядке было родоразрешено 55 (24 %) пациенток. Как и следовало ожидать, частота экстренного кесарева сечения коррелировала со степенью зрелости шейки матки: при «зрелой» шейке матки составила 14 %, при «недостаточно зрелой» шейке матки - 20,5 % и была наибольшей при «незрелой» - 44 %.
Необходимо отметить, что большинство пациенток 90,5 % (219 из 242) родили детей с признаками перенашивания в сроки гестации менее 42 недель, и только 9,5 % (23 из 242) пациенток в сроки гестации более 42 недели. При этом заслуживает внимания тот факт, что срок гестации на момент родоразрешения у 48 (19,8 %) пациенток, родивших переношенных детей, составил менее 41 недели. В связи с этим, мы согласны с мнением Е.А. Чернухи (2007), что родоразрешение в 41 неделю гестации без признаков внутриутробного страдания плода можно рассматривать как профилактику перенашивания. Ряд исследователей считают, что родовозбуждение в 41 - 42 нед позволяет снизить частоту перинатальной смертности при снижении [Hannah М.Е. at al., 1996, Sue-A-Ouan A.K. at al., 1999] или сохранении [Crowley P., 2000] частоты кесарева сечения. В то же время, по данным других исследователей [Krusteva М. et al., 2000], родовозбуждение в 41 - 42 нед гестации ведет к увеличению оперативного родоразрешения и неонатальной заболеваемости.
Подытоживая итоги ретроспективного анализа следует отметить, что балльная оценка зрелости шейки матки хотя и имеет значимость в прогнозировании исхода родов, однако желаемой четкой корреляции мы не выявили. Частота кесарева сечения среди пациенток с «недостаточно зрелой» и «незрелой» шейкой матки была значительно выше, чем при «зрелой» шейке матки и составила 20,5 %, 44 % соответственно. Но, несмотря на «зрелую» шейку матки, 14 % пациенток были родоразрешены оперативно: при этом
показаниями к экстренному кесареву сечению явился не только клинически узкий таз (3), но и слабость родовой деятельности (4) и острая гипоксия плода.
Учитывая вышесказанное, мы попытались проанализировать значимость каждого из параметров шкалы Burnhill M.S. в модификации Е.А. Чернухи (положение шейки матки относительно проводной оси таза, консистенция шейки матки, проходимость цервикального канала, длина шейки матки, положение предлежащей части плода ко входу в малый таз), а также оценить влияние каждого из этих параметров в отдельности на исход родов.
А. Положение шейки матки относительно проводной оси таза (0 баллов -отклонена кзади, 1 балл - кпереди, 2 балла - срединное)
Несмотря на балльную суммарную оценку 7 и более баллов, что свидетельствует о «зрелой» шейке матки (I группа), у 7 % пациенток выявлялась отклоненная кзади шейка матки (0 баллов). Среди пациенток с «недостаточно зрелой» шейкой матки (II группа) шейка матки была отклонена кзади значительно чаще - у 68 % пациенток. А в III группе (с «незрелой» шейкой матки) у всех пациенток была отклонена кзади. На расположение шейки матки кпереди, что оценивается как 1 балл, не было указаний ни у одной пациентки. По проводной оси таза (2 бачла) шейка матки располагалась у 93 % и 25 % пациенток соответственно в группах со «зрелой» и «недостаточно зрелой» шейкой матки (I и II группы), а в III группе наблюдений шейка матки не была расположена по проводной оси таза ни у одной пациентки.
При выявлении «отклоненной кзади» шейки матки 32 % пациенток были родоразрешены путем операции кесарево сечение, при расположении шейки матки «по проводной оси таза» число пациенток, родоразрешенных оперативно, было несколько ниже (20 %). Мы склонны согласиться с Reis FM. et al., 2003, которые считали, что данный признак является в достаточной мере субъективным. Согласуется это и с данными Cromi A. et al., 2007; Fuentes A et
al., 1995, которые указывали, что положение шейки матки относительно проводной оси таза недостаточно коррелировало с исходом родов.
Б. Консистенция шейки матки (0 баллов - плотная, 1 балл - размягчена, но уплотнена в области внутреннего зева, 2 балла - мягкая)
Шейка матки была оценена как «мягкая» у 47 % пациенток со «зрелой» шейкой матки (I группа). Во II и III группах этот критерий отмечался, как и следовало ожидать, значительно ниже - у 4 % и 14 % пациенток соответственно. Шейка матки была «плотная в области внутреннего зева» была выявлена у 53 %, 80 % и 8 % пациенток соответственно в I, II и III группах. «Плотная» шейка матки не была выявлена ни у одной из пациенток со «зрелой» шейкой матки (I группа), в то время во II и III группах определялась у 16 % и 78 % беременных соответственно.
При выявлении «плотной» шейки матки половина пациенток (29 из 58) были родоразрешены путем операции кесарева сечения. При «плотной в области внутреннего зева» шейке матки частота кесарева сечения была почти в 3 раза ниже (15,6 %). При «мягкой» шейке матки большинство пациенток (90 %) родили через естественные родовые пути, и только 4 пациентки были родоразрешены оперативно в связи с клинически узким тазом (3) и слабости родовой деятельности в сочетании с хронической внутриутробной гипоксией плода и крупным плодом (1). Хотя этот параметр, как считает Reis FM. et al. (2003), является также субъективным, мы все же склонны согласиться с мнением Clerte R. et al. (1980), который указывал в своих работах, что консистенция шейки матки хорошо коррелирует с исходом родов.
В. Проходимость цервикального канала (0 баллов - наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, 1 балл - канал шейки матки проходим для 1 пальца, но определяется уплотнение в области внутреннего зева, 2 балла -больше 1 пальца, при сглаженной шейке матки более 2 см)
Среди пациенток со «зрелой» шейкой матки (I группа) ни у одной пациентки не было закрытого цервикального канала, который оценивается как О баллов, а во II и в III группах закрытый цервикальный канал был у 5 % и 56 % пациенток соответственно. Канал шейки матки, проходимый для 1 пальца (1 балл по шкале Burnhill MS. в модификации Е.А. Чернухи), был выявлен у 37 %, 76 %, 42 % пациенток соответственно в I, II и III группах. Цервикальный канал, проходимый более чем на 1 палец (2 балла), был выявлен в I группе у 63 % пациенток, во II группе - у 19 %, в III группе - только у одной пациентки.
Хотя большинство исследователей [Fuentes A et al., 1995; Watson WJ., 1996; Novakov-Mikic A, 2000] придерживаются мнения, что данный параметр оценки шейки матки имеет сильную связь с исходом родов, мы не выявили четкой корреляции между проходимостью цервикального канала и исходом родов. Даже при проходимом цервикальном канале более 1 пальца, что оценивается по шкале как 2 балла, 23 % (14) пациенток были родоразрешены оперативно в экстренном порядке. При проходимом цервикальном канале для 1 пальца (1 балл) - 21 % пациенток, при закрытом цервикальном канале (0 баллов) 48 % пациенток были родоразрешены путем операции кесарева сечения. Мы склонны согласиться с мнением Cromi A. et al. (2007), который также не выявил корреляции между проходимостью цервикального канала и методом родоразрешения.
Г. Длина шейки матки при влагалищном исследовании (0 баллов - более 2 см, 1 балл - 1 -2см, 2 балла - менее 1 см)
Средняя длина шейки матки, определенная пальпаторно, составила 11,8 ± 0,3 мм в I группе, во II группе - 17,9 ± 0,8 мм, в III группе - 19,9 ± 0,27 мм. Несмотря на «зрелую» шейку матки по шкале Burnhill MS. в модификации Е.А. Чернухи (I группа), у 6 пациенток длина шейки матки превышала 2 см (0 баллов), а среди пациенток с «недостаточно зрелой» и «незрелой» шейкой матки (II и III группы) была > 2 см у 50 % и 82 % соответственно. Длина шейки
матки, оцененная пальпаторно как 1-2 см, была у 58 % пациенток со «зрелой» шейкой матки, у 50 % беременных с «недостаточно зрелой» шейкой матки, у 18 % - с «незрелой». Шейка матки длиной менее 1 см. (2 балла) была выявлена у 31,5 % пациенток со «зрелой» шейкой матки, во II и III группах беременных с такой длиной шейки матки, определенной бимануально, не было.
При длине шейки матки более 2 см. (0 баллов) 26 % и 43,5 % пациенток были родоразрешены оперативно во II и в III группах соответственно, а со «зрелой» шейкой матки только одна пациентка была родоразрешена путем операции кесарево сечение по поводу упорной слабости родовой деятельности. При длине шейки матки 1-2 см (1 балл) 12 % пациенток в I группе, 18 % - во II группе, 8 % - III группе были родоразрешены путем операции кесарево сечение. Даже при практически сглаженной шейке матки (2 балла) 3 пациентки со «зрелой» шейкой матки (I группа) были родоразрешены путем операции кесарево сечение по поводу клинически узкого таза (1), упорной слабости родовой деятельности (1), сочетания слабости с хронической внутриутробной гипоксией плода (1). Таким образом, несмотря на то, что, по мнению Elgrohorori MR. (2006), степень сглаженности шейки матки лучше всего прогнозирует исход родов, в нашем исследовании данную четкую корреляцию мы не выявили. Возможно, это объясняется тем, что длина шейки матки, определяемая бимануально, также как и расположение шейки матки по проводной оси таза, являются в определенной мере субъективными признаками.
Д. Положение предлежащей части плода ко входу в малый таз (0 баллов -высоко над входом в малый таз, 1 балл - отталкивается, 2 балла - прижата ко входу в малый таз)
При анализе данного параметра шкалы нами было выявлено, что независимо от степени зрелости шейки матки практически у всех пациенток (99,5 %) с переношенной беременностью головка плода была прижата ко входу
в малый таз: в I группе - у 100 % пациенток, во II группе - у 99 %, в III - у 100 %. Это не согласуется с мнением Е.А. Чернухи (1980, 2007), который указывал в своих работах на то, что при переношенной беременности из-за отсутствия готовности организма к родам часто наблюдается высокое стояние головки над входом в малый таз. Только у одной пациентки с «недостаточно зрелой» шейкой матки определялась головка плода высоко над входом в малый таз. Этот параметр, влияя на общую суммарную оценку и завышая ее на 2 балла, в последующем искажал истинное состояние шейки матки.
Таким образом, единственный параметр шкалы Burnhill M.S. в модификации Е.А. Чернухи, который бы в полной мере удовлетворял в отношении прогноза исхода родов при перенашивании беременности, была консистенция шейки матки.
На II (проспективном) этапе работы было проведено обследование 119 беременных в сроки гестации 41 и более недель гестации. Для оценки состояния шейки матки мы пользовались не только общепринятой шкалой Burnhill MS. в модификации Е.А. Чернухи для определения «зрелости» шейки матки, но проводили и трансвагинальную цервикометрию при ультразвуковом исследовании. В последние годы предпочтение отдается именно данному методу при изучении состояния шейки матки. Считается, что трансвагинальная эхография позволяет определить истинное состояние шейки матки, а именно истинную длину шейки матки, особенно при отсутствии проходимости наружного зева, когда суправагинальная порция недоступна для оценки [Pandis G.K, 2001; Gabriel R, 2002; Rane S.M., 2003, 2004, 2005].
Для определения прогностической значимости длины шейки матки по данным ТВЭ у беременных с перенашиванием мы провели дальнейший анализ течения и исхода родов у беременных с перенашиванием с учетом данного показателя. С этой целью всех обследованных беременных (119) разделили на 4 группы: в 1 группу включено 14 пациенток, у которых длина шейки матки по
данным ТВЭ была от 10 до 20 мм; во 2 группу - 49 беременных с длиной шейки матки 21-30 мм; в 3 группу вошли 42 беременные с длиной -31-40 мм; в 4 группу -14 пациенток, у которых длина шейки матки составила более 40 мм.
Как показали наши исследования, длина шейки матки по данным ТВЭ в 1,5-2 раза превышала значения длины шейки матки, полученные при влагалищном исследовании, что согласуется с данными других исследований [Jackson G.M. et al, 1992; Berghella V. et al., 2005; Rozenberg P. et al„ 2005], и свидетельствует о том, что только при ТВЭ возможно определение суправагинальной порции шейки матки, которая при влагалищном исследовании недоступна для оценки.
Средняя длина шейки матки по данным ТВЭ была в I группе - 16,82 ± 1,7 мм, во II группе - 25,83 ± 2,3 мм, в III группе - 34 ± 2,3 мм, в IV группе - 43,8 ± 2,9 мм.
Шесть из 119 беременных были родоразрешены путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Показаниями к операции явились: неподготовленность родовых путей (4), крупный плод (1), неблагоприятный перинатальный исход в анамнезе (1). Длина шейки матки по данным ТВЭ у 5 из 6 беременных, родоразрешенных путем операции кесарево сечение, варьировала от 35,4 мм до 48 мм., только у одной первородящей пациентки с крупным плодом (ПМП более 4500) в 41 нед беременности длина шейки матки по данным ТВЭ была менее 30 мм (27,3 мм). В дальнейшем из анализа течения и исхода родов эти 6 пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечение в плановом порядке, были исключены.
У 35 пациенток, которым не потребовалась подготовка шейки матки к родам, длина шейки матки по данным ТВЭ составила: у 7 пациенток -10-20 мм (I группа), у 19 беременных - 21-30 мм (II группа), у 8 - 31-40 мм (III группа), и только у 1 пациентки была более 41 мм (IV группа). Родовая деятельность развилась самопроизвольно у 29 из 113 пациенток, после амниотомии (при наличии «зрелой» шейки по шкале Burnhill MS в модификации Е.А. Чернухи) -
у 6. Все пациентки с длиной шейки матки по данным ТВЭ 30 мм и менее родили через естественные родовые пути, а среди 9 пациенток, у которых длина шейки матки превышала 30 мм, двое были родоразрешены путем операции кесарево сечение в экстренном порядке по поводу клинически узкого таза (1) и упорной слабости родовой деятельности (1).
У остальных 78 пациенток проводилась подготовка родовых путей при помощи интрацервикального введения ламинариевых палочек (ЛП) (у 24 беременных), «Препидил» геля (у 30 пациенток) или последовательным применением ЛП и простагландинового геля Е2 (у 24 беременных). У этих пациенток длина шейки матки по данным ТВЭ составила: у 7 беременных - 1020 мм (I группа), у 29 пациенток - 21-30 мм (II группа), у 33 - 31-40 мм (III группа), у 9 пациенток - 41 и более мм (IV группа).
Простагландиновый гель Е? применялся: в I группе (10-20 мм)- у 7 пациенток, во II группе (21-30 мм) - у 12, в III группе (31-40 мм) - 7, в IV группе (более 41 мм) - только у 4. Как видно из рисунка 1, эффективность
^00% 80% -60% -40% -20% 0%
100%
100%
■29%)
71%
.25%
75%
1 2 3
□ роды через естественные родовые пути
I кесарево сечение е группы
Рис. 1 Эффективность подготовки шейки матки к родам простагландиновым гелем Е2
подготовки простагландиновым гелем четко определялась длиной шейки матки. При длине шейки матки менее 30 мм все пациентки родили через естественные родовые пути, в то время как при длине шейки матки по данным ТВЭ более 30 мм 25-29 % пациенток были родоразрешены
путем операции кесарево сечение в экстренном порядке. Показаниями явились: острая гипоксия плода (2), упорная слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родоактивации (1).
Подготовка шейки матки путем интрацервикального введения ЛП проводилась: во II группе - у 10, в III группе - у И, в IV группе - у 3
беременных. В дальнейшем большинство пациенток (20 из 24) родили через естественные родовые пути. Четверо пациенток, у которых длина шейки матки превышала 30 мм, были родоразрешены путем операции кесарево сечение в экстренном порядке. Показаниями к операции кесарево сечение в экстренном порядке явились: клинически узкий таз (1), преждевременное излитие зеленых околоплодных вод при неподготовленности родовых путей (1), острая гипоксия плода (2). Обращает внимание, что у 3 из этих 4 пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечение в экстренном порядке, помимо длинной шейки матки (более 30 мм) определялась плотная шейка матки, т.е. эффективность подготовки шейки матки ламинариевыми палочками определяется не только длиной шейки матки по данным ТВЭ, а и консистенцией шейки матки.
Среди пациенток, которым после интрацервикального введения ЛП потребовалось введение «Препидил» геля (24), у большинства пациенток (70 %) длина шейки матки составляла по данным ТВЭ более 30 мм: во II группе (21-30 мм) - у 7, в III группе - у 15, в IV группе - у 2.
Эффективность последовательной подготовки шейки матки ламинариевыми палочками и простагландиновым гелем Ег также зависела от длины шейки матки по данным ТВЭ.
Как показали наши исследования, необходимость подготовки шейки
100%
59% I
50% 50%
41%|—
Н на I 19,5%
I I I л
---—I—-—I—^-—1—
10-20мм 21-ЗОмм 31-40мм более41мм
80,5%
41мм !
% (7) пациенток, во II группе -
матки к родам достаточно четко коррелирует с длиной шейки матки, определенной при ТВЭ (рис.2). Так, подготовка шейки матки к родам в I группе пациенток потребовалась у 50
■ спонтанное начало родовой деятельности □ после подготовки
Рис. 2 Начало родовой деятельности и длина шейки матки (ТВЭ)
у 59 % (29), в то время как в III
и IV группах беременных, где длина шейки матки составляла 31 мм и более, подготовка шейки матки к родам потребовалась у 80,5 % (33) и 90 % (9) соответственно. Это согласуется и с данными Уапкауа1араи и соавт. (2008), которые отмечали, что у пациенток со сроком гестации 41 нед 3 дня, у которых самостоятельно началась родовая деятельность, длина шейки матки была короче, чем у пациенток, которым потребовалась индукция родовой деятельности.
Эффективность подготовки шейки матки к родам, по нашим данным, также определялась длиной шейки матки по данным ТВЭ: этот показатель достоверно снижался с увеличением длины шейки матки (рис 3). Так, в I группе пациенток, где длина шейки
матки не превышала 20 мм, все (7) беременные родили через естественные родовые пути, во II группе с длиной шейки матки 21-30 мм большинство пациенток (90 %) родили через естественные родовые пути. У пациенток III и IV групп
120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%
100%
76%
78%
24% 1
22%
10-20мм
21-30мм
31-40мм более 41мм
□ роды через естественные родовые пути ■ экстренное кесарево сечение
Рис. 3 Эффективность подготовки наблюдений, у которых длина шейки матки к родам
шейки матки была более 30
мм, эффективность подготовки шейки матки к родам была значительно ниже: частота экстренного оперативного родоразрешения составила 24 % и 22 % соответственно.
Что касается определения зрелости шейки матки по шкале ВигпЫП МБ. в модификации Е.А. Чернухи, то она имеет меньшую прогностическую значимость в отношении исхода родов. Так, среди пациенток, которым проводилась подготовка шейки матки к родам, частота экстренного кесарева
сечения у пациенток со «зрелой», «недостаточно зрелой» и «незрелой» шейкой матки составила соответственно 25 %, 5%, 19 %.
Таким образом, длина шейки матки, определяемая при трансвагинальной эхографии, является значимым дополнительным критерием для оценки состояния шейки матки у пациенток с перенашиванием, который позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать исход родов у этой группы пациенток.
Важным на II этапе нашей работы было создание специальной шкалы для оценки зрелости шейки матки у пациенток с перенашиванием беременности, в которую мы включили два наиболее прогностически значимых параметра: консистенцию и длину шейки матки по данным ТВЭ, которые оценивали как «О» и «1» балл.
Таблица 1.
Шкала оценки степени зрелости шейки матки при перенашивании
беременности
Параметры шейки матки Баллы
0 1
Консистенция шейки матки Плотная или плотная в области внутреннего зева Мягкая
Длина шейки матки при ТВЭ >30 мм <30 мм
Согласно созданной нами шкале «зрелой» считали шейку матки при суммарной оценке 2 балла, «незрелой» - 0-1 балл.
В зависимости от зрелости шейки матки всех обследованных беременных (113) разделили на 2 группы: I группу составили 44 пациентки со «зрелой» шейкой матки (2 балла), II группу - 69 пациенток, у которых была «незрелая» шейка матки (0-1 балл). Из данного анализа было исключено 6 пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечение в плановом порядке.
Дальнейший анализ исхода родов у беременных с перенашиванием мы провели с учетом зрелости шейки матки по созданной нами шкале. Из 35 пациенток, которым подготовка шейки матки к родам не потребовалась, у 25 (71 %) пациенток была «зрелая» шейка матки (I группа) и только у 10 (29 %) с «незрелая» шейка матки (II группа). Все пациентки со «зрелой» шейкой матки родили через естественные родовые пути, в то время как 2 из 10 (20 %) пациенток с «незрелой» шейкой матки были родоразрешены путем операции кесарево сечение в экстренном порядке. Показаниями к оперативному родоразрешению помимо клинически узкого таза (1), несмотря на спонтанное начало родовой деятельности, была упорная слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родоактивации окситоцином (1).
Из 78 пациенток, которым проводилась подготовка шейки матки к родам, у 19 пациенток была «зрелая» и у 59 пациенток - «незрелая» шейка матки. Все пациентки со «зрелой» шейкой матки родили через естественные родовые пути, в то время как с «незрелой» шейкой матки 13 (22 %) пациенток были родоразрешены путем операции кесарево сечение в экстренном порядке.
Подготовку шейки матки к родам с интрацервикального введения «Препидил» геля начинали преимущественно у пациенток со «зрелой» (19) шейкой матки и только у II беременных с «незрелой» шейкой матки. Эффективность подготовки шейки матки к родам простагландиновым гелем четко коррелировала со степенью зрелости шейки матки. В I группе (со «зрелой» шейкой матки) все пациентки родили через естественные родовые пути, а среди пациенток с «незрелой» шейкой матки 27 % (3 из 11) пациенток были родоразрешены путем операции кесарево сечение в экстренном порядке по показаниям: острая гипоксия плода (2) и упорная слабость родовой деятельности (1). Необходимо напомнить, что у этих пациенток длина шейки матки по данным ТВЭ превышала 30 мм.
Подготовка шейки матки к родам путем интрацервикального введения ламинариевых палочек проводилась только у пациенток с «незрелой» шейкой матки (48). У половины пациенток (24) родовая деятельность развилась после подготовки шейки матки только ламинариевыми палочками, остальным (24) пациенткам потребовалось последовательное применение ЛП и ПГ Е2. Частота экстренного кесарева сечения при подготовке только ламинариями и при последовательном применении ламинарий и простагландинового геля составила 17 % и 25 % соответственно. Так, среди пациенток, которым проводилась подготовка только ламинариями, у 11 из 24 длина шейки матки по данным ТВЭ была менее 30 мм, а среди пациенток, которым потребовалось после ламинариевых палочек введение простагландинового геля, только у 7 из 24 беременных была «короткая» шейка матки. Необходимо также отметить, что у всех беременных до подготовки шейка матки по консистенции была «плотная» или «плотная в области внутреннего зева».
При анализе течения родов наиболее распространенным осложнением была слабость родовой деятельности. Частота выявления слабости родовой деятельности среди пациенток со «зрелой» шейкой матки составила 22 % (10), в то время как с « незрелой» шейкой матки практически у половины пациенток 51 % (35) роды осложнились слабостью родовой деятельности. Лечение этого осложнения родов было эффективно у всех пациенток со «зрелой» шейкой матки, в то время как с «незрелой» шейкой матки 4 из 35 .пациенток были родоразрешены путем операции кесарево сечение в экстренном порядке.
Таким образом, представленная шкала оценки степени зрелости шейки матки при перенашивании беременности, включающая комплексную оценку шейки матки на основании 2 параметров (консистенция и длина шейки матки по данным ТВЭ), позволяет с большой достоверностью прогнозировать не только исход родов, но и спонтанное начало родовой деятельности, а также способствует правильному выбору метода подготовки шейки матки к родам.
выводы
1. Состояние шейки матки при перенашивании беременности является важным критерием прогнозирования исхода родов.
2. Наиболее значимым параметров шкалы оценки зрелости шейки матки ВитЫП МЭ в модификации Е.А. Чернухи является консистенция шейки матки. Использование такого параметра шкалы оценки степени зрелости шейки матки как местоположение предлежащей части плода при переношенной беременности нецелесообразно.
3. Длина шейки матки по данным ТВЭ, отражая истинную длину шейки матки, является более объективным критерием её состояния.
4. Оценка зрелости шейки матки у беременных с перенашиванием должна проводиться с учетом длины шейки матки по данным ТВЭ и консистенции шейки матки, что позволяет прогнозировать возможность родов через естественные родовые пути.
5. Выбор метода подготовки шейки матки к родам у беременных с перенашиванием должен определяться балльной оценкой её зрелости по предложенной шкале, включающей два обязательных параметра: длину шейки матки (ТВЭ) и консистенцию.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В комплекс обследования у беременных с перенашиванием целесообразно включать оценку состояния шейки матки по предложенной шкале с учетом длины шейки матки по данным ТВЭ и консистенции шейки матки, которая имеет высокую прогностическую значимость в отношении исхода родов.
При выборе метода подготовки шейки матки к родам при перенашивании беременности необходимо учитывать состояние шейки матки по предложенной шкале. При «незрелой» шейке матки (0-1 балл) подготовку шейки матки к родам необходимо начинать с ламинариевых палочек., при
«зрелой» шейке матки (2 балла) целесообразно применение простагландинового геля Е2.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Сичинава Л.Г., Сонголова E.H., Горюшина Н.Б., Панина О.Б. Состояние шейки матки при переношенной беременности. Прогнозирование исхода родов. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2007, том 6, № 6, с. 21-24.
2. Турчанинова Ю.Г., Сонголова E.H. Состояние шейки матки при переношенной беременности. Прогнозирование исхода родов. // Вестник РГМУ, 2008, №2/61/, с. 175.
3. Сонголова E.H., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Коваленко А.Е. Состояние шейки матки в прогнозе родов при переношенной беременности. // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя», Казань, 20-22 марта 2007, с. 143-144.
4. Сичинава Л.Г., Сонголова E.H., Горюшина Н.Б., Панина О.Б. Состояние шейки матки при переношенной беременности. Прогнозирование исхода родов. // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2-5 октября 2007, с. 235-236.
Заказ Jfe 65/05/09 Подписано в печать 14.05.2009 Тираж 50 экз. Усл. п.л. 1,5
ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 \ (У*) ; www. cfr. ru; e-mail: info@cfr. ru
Оглавление диссертации Сонголова, Екатерина Николаевна :: 2009 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
Состояние шейки матки при перенашивании беременности. Современные аспекты.
1 I '
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.
ГЛАВА 3. Ретроспективное исследование. 3.1 Состояние шейки матки и исходы родов у пациенток с переношенной беременностью.
3.1. Прогностическое значение шкалы определения степени зрелости шейки матки по M.S. Burnhill в модификации Е.А. Чернухи.
ГЛАВА 4. Проспективное исследование.
4.1 Прогностическое значение длины шейки матки по данным ТВЭ у пациенток с перенашиванием беременности.
4.2 Прогностическое значение модифицированной шкалы определения оценки зрелости шейки матки при перенашивании беременности.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Сонголова, Екатерина Николаевна, автореферат
Актуальность темы. Проблема перенашивания беременности остается актуальной до настоящего времени, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению этой акушерской патологии. Частота перенашивания по данным различных авторов колеблется от 3,5 до 16 % [81, 89, 90, 107, 186, 217, 254, 226]. Актуальность проблемы перенашивания беременности обусловлена прежде всего высоким уровнем перинатальной, детской заболеваемости и смертности при данной акушерской патологии, а также высокой частотой кесарева- сечения и осложнений при запоздалых родах [63, 64, 81, 89, 90, 139]. По сравнению с доношенными новорожденными перинатальная заболеваемость в данной группе выше в 1,7 раз, а смертность - в 5,5 раз [81, 99, 214]. Многие авторы отмечают коррелятивную связь между показателем перинатальной смертности и увеличением срока перенашивания [55, 139]. Наиболее характерными перинатальными осложнениями переношенной беременности являются асфиксия, родовая травма при макросомии, а также мертворождение; значительно повышена частота мекониальной аспирации и дистресс-синдрома плода. Хроническая внутриутробная гипоксия плода при переношенной беременности часто приводит к функциональным и анатомическим повреждениям ЦНС [12, 32, 59, 60, 63, 71, 184, 190].
Многие вопросы, относящиеся к проблеме перенашивания беременности и запоздалых родов, до настоящего времени в достаточной мере не решены. К ним относятся: прогнозирование исхода родов при перенашивании беременности, определение оптимальных сроков индукции родовой деятельности при' перенашивании, методы подготовки шейки матки к родам и ведение запоздалых родов.
Целью. настоящего исследования явилось определение значимости состояния шейки матки в прогнозировании течения родов при перенашивании беременности.
Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:
1. Изучить состояние шейки матки по шкале ВигпЫП МБ. В модификации Е.А. Чернухи у беременных с перенашиванием;
2. Оценить прогностическую значимость каждого из параметров оценочной шкалы зрелости шейки матки при перенашивании;
3. Определить состояние шейки матки у беременных с перенашиванием по данным трансвагинальной-эхографии (ТВЭ);
4. Выявить-значимость определения длины шейки матки по данным ТВЭ в качестве прогностического,критерия исхода .родов при перенашивании;
5. Создать оценочную шкалу состояния шейки матки при перенашивании.
Научная новизна исследования
Впервые определена прогностическая значимость оценки зрелости шейки матки по шкале ВигпЫП МБ. в модификации Е.А. Чернухи у беременных с перенашиванием беременности, а также каждого из параметров этой шкалы.
Показано, что параметры оценочной шкалы: положение шейки матки относительно проводной оси таза, проходимость цервикального канала, положение предлежащей части плода ко входу в малый таз, длина шейки матки по данным влагалищного исследования - не позволяют в достаточной мере прогнозировать исход родов при перенашивании.
Доказана целесообразность исследования длины шейки матки при ТВЭ у беременных с перенашиванием беременности с целью прогнозирования исхода родов, а также для выбора метода подготовки шейки матки в родам.
Создана новая шкала для оценки степени зрелости шейки матки- у беременных с перенашиванием беременности с учетом консистенции и длины шейки матки по данным ТВЭ, которая с высокой степенью достоверности позволяет прогнозировать течение и исход родов.
Доказана необходимость дифференцированного подхода к выбору метода подготовки шейки матки к родам в зависимости от оценки зрелости шейки матки по предложенной шкале.
Практическая значимость
Показано, что шкала ВигпЫП М8. в модификации Е.А. Чернухи' при оценке состояния шейки матки у беременных с перенашиванием не является прогностически значимой для исхода родов. Параметры данной шкалы (положение шейки матки относительно проводной оси таза, проходимость цервикального канала, положение предлежащей части плода ко входу в малый таз, длина шейки матки при влагалищном исследовании) являются недостаточно информативными критериями для прогнозирования исхода родов у беременных с перенашиванием.
Доказана целесообразность комплексной оценки шейки матки у беременных с перенашиванием с обязательным включением таких показателей как длина шейки матки по данным ТВЭ и,консистенция шейки матки, определяемая при влагалищном исследовании. Предложенная шкала оценки зрелости шейки матки позволяет прогнозировать исход родов при перенашивании беременности.
При выборе метода подготовки шейки матки к родам у пациенток с перенашиванием необходимо учитывать состояние шейки матки, оцененной по балльной шкале, включающей консистенцию шейки матки и длину шейки матки по данным ТВЭ. При оценке шейки матки 0-1 балл («незрелая» шейка матки) целесообразно начинать подготовку шейки матки с интрацервикального введения ламинариевых палочек, при оценке шейки матки 2 балла («зрелая» шейка матки) возможно применение простагландинового геля Е2.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Состояние шейки матки при переношенной беременности определяет исход родов.
2. Длина шейки матки по данным ТВЭ является более достоверным прогностическим критерием исхода родов при перенашивании беременности, чем длина шейки матки, определяемая при влагалищном исследовании.
3. Для определения прогноза течения родов, а также выбора метода подготовки шейки матки при перенашивании необходима комплексная оценка состояния шейки матки, включающая определение длины шейки матки при ТВЭ и консистенции по данным влагалищного исследования.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры акушерства и гинекологии фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РГМУ, академической группы академика РАМН Г.М. Савельевой при НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, врачей ГУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 2 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы и сделанные на их основании рекомендации используются в практической деятельности ГУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы, Перинатального медицинского центра, родильных домов №3 и №10 г. Москвы. Основные положения и выводы диссертационной работы включены в учебную программу и используются при обучении студентов ординаторов и курсантов ФУВ педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 162 страницах, иллюстрированы 24 таблицами и 24 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 347 источников, из которых 94 — на русском и 253 — на других языках.
Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние шейки матки в прогнозировании течения родов при перенашивании беременности"
ВЫВОДЫ
1. Состояние шейки матки при перенашивании беременности является важным критерием прогнозирования исхода родов.
2. Наиболее значимым параметров шкалы оценки зрелости шейки матки ВигпЫП МБ в модификации Е.А. Чернухи является консистенция шейки матки. Использование такого параметра шкалы оценки степени зрелости шейки матки как местоположение предлежащей части плода при переношенной беременности нецелесообразно.
3. Длина шейки матки по данным ТВЭ, отражая истинную длину шейки матки, является более объективным критерием её состояния.
4. Оценка зрелости шейки матки у беременных с перенашиванием должна проводиться с учетом длины шейки матки по данным ТВЭ и консистенции шейки матки, что позволяет прогнозировать возможность родов через естественные родовые пути.
5. Выбор метода подготовки шейки матки к родам у беременных с перенашиванием должен определяться балльной оценкой её зрелости по предложенной шкале, включающей два обязательных параметра: длину шейки матки (ТВЭ) и консистенцию.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В комплекс обследования у беременных с перенашиванием целесообразно включать оценку состояния шейки матки по предложенной шкале с учетом длины шейки матки по данным ТВЭ и консистенции шейки матки, которая имеет высокую прогностическую значимость в отношении исхода родов.
При выборе метода подготовки шейки матки к родам при перенашивании беременности необходимо учитывать состояние шейки матки по предложенной шкале. При «незрелой» шейке матки (0-1 балл) подготовку шейки матки к родам необходимо начинать с ламинариевых палочек., при «зрелой» шейке матки (2 балла) целесообразно применение простагландинового геля Е2.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сонголова, Екатерина Николаевна
1. Абрамченко В.В. Простагландины и антигестагены в акушерстве и гинекологии. Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. - 208 с.
2. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. СПб: Спец Лит, 2003. -668 с.
3. Абрамченко В.В., Абрамян P.A., Абрамян Л.Р. Индукция родов и их регуляция простагландинами. СПб: Эдби, 2005. - 288 с.
4. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике М., Видар - 2000 - 112с.
5. Артамошкина Л.В. Гормонально-иммунологические взаимоотношения в системе мать-плацента-плод при переношенной беременности. // Автореферат дисс. канд.мед.наук. Киев, 1988. - 23 с.
6. Баев О.Р., Калинина Е.М. Применение мифепристона в акушерской практике //Вопросы гин., акушер, и перинат 2004 - т.З - №4 - с. 80-84.
7. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М.: «Триада - X». -2005 г. - 670 с.
8. Ю.Бирюков A.B. Клинико-лабораторное обоснование ранней диагностики и профилактики перенашивания беременности. // Автореф. дис. канд.мед.наук. Иваново, 1986, 22 с.
9. П.Бисерова H.H., Фатеева Л.В. Факторы риска пролонгированной беременности //Акуш и гинек 1996 - № 2 - С.48-49.
10. Болыиакова Е.Е. Прогнозирование перинатальных исходов и акушерская тактика при перенашивании беременности. // Автореферат дис. канд. мед.наук. М, 1998, 31 с.
11. Бунин А.Т., Медведев М.В. Диагностические критерии1внутриутробной задержки развития плода при ультразвуковом сканировании. // Акушерство и гинекология. 1985. - № 12. — С. 2629.
12. Бурдули Г.М. Репродуктивные потери (причины, факторы риска, пути профилактики. // Автореферат дис. д-ра мед.наук. М, 1998, 47 с.
13. Василенко JI.B. Сравнительная харкатеристика переношенной и пролонгированной беременности и их исход для матери, новорожденного и ребенка- в первые годы жизни // Пед1атр1я, акушерство и гшеколопя 7 1981 N.3.- С.51-53.
14. Васильченко Н.П., Туркин В.Н., Федунин C.B. Ведение беременности и родов, при перенашивании беременности. // Рациональное ведение родов и здоровье матери. М.: 1991. - С. 143151.
15. Воеводин С.М., Озерова O.E. Эхорафическая анатомия головного мозга у новорожденных разного гестационного возраст. „ Акушерствои гинекология. 1991. - № 6. - С. 33-42.
16. Воскресенский С.Д., Кадырко С.М., Кириленко В.П., Исмана М.Н. Биохимические аспекты созревания шейки матки. // Медицинские новости. 2003. - N.8. - С.3-7.
17. Гаспарян Н.Д., Карева E.H., Кирпичникова Н.В. и др. Влияние мифегина на сократительную деятельность миометрия in vitro при доношенной беременности. //Российский вестник акушера-гинеколога. 2001- N.3. - С.14-7.
18. Глаголева Е.А., Никонов А.П. Сравнение эффективности современных средств для подготовки шейки матки к родам. //Акуш и гинекол. 2000. - N.2. - С.26-29.
19. Голубев А.П. Родовозбуждение и готовность организма беременной к родам. // Акуш и гинек. 1972 - N.7. - С.9-13.
20. Голота В.Я., Люлька Р.П., Михайлечко Н.В. Течение и ведение беременности и родов при перенашивании беременности. //Акушерство и гинекология. 1980 - N.7. - С.21-24.
21. Горелов П.П: Состояние фетоплацентарного комплекса при переношенной беременности. // Статья из сборника «Акт. проблемы акуш.», С-Пб., 1966 с. 16-17.
22. Гутикова Л.В., Лискович В.А. Применение ламинарий для подготовки шейки матки к родам при гестозе легкой степени. //Акушерство и гинекология 2006 - N.5. - С. 47-49.
23. Даурцева И.Т. Нарушение состояния плода и его антенатальная коррекция при перенашивании беременности. // Автореф. дис.канд.мед.наук. Л, 1981. - 21 с.
24. Демидов Б.С. Допплерометрия во II триместре беременности. ' //Акуш. и гинекол. 1993. - N6 - С. 14-18.
25. Демидов Б.С., Воронкова М.А. Особенности мозгового кровотока плода при компенсированных формах плацентарной недостаточности. // УЗ-диагн. акуш гинекол, педиатр. 1994. - N.3. -С. 48-54.
26. Демидов В.Н., Логвиненко A.B., Сигизбаева И.К. Определение двигательной активности плода для оценки выраженности нарушений его состояния во время беременности. //Акуш и гинек -1984. -N.1.-C. 15-18.
27. Егорова H.A. Диагностика гормональной недостаточности фето-плацентарной системы при перенашивании беременности. // Автореф. дис. канд.мед.наук. Казань, 1984. - 17 с.
28. ЗО.Жегулович В.Г. Диагностика и коррекция микрогемоциркуляторных нарушений маточно-плацентарного комплекса при перенашивании беременности: Автореф. дис. канд. мед.наук. Киев, 1987 - 20 с.
29. Игнатко И.В., Тимохина Е.В. Комплексная оценка состояния плода в прогнозировании перинатальных исходов при переношенной беременности // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». -М.: МИК., 2002 С. 297-298.
30. Игнатко И.В Беременность высокого риска перинатальной патологии: Патогенез плацентарной недостаточности, ранняя диагностика и акушерская тактика. // Автореф. дис. докт.мед.наук. -М., 1998.- 31 с.
31. Казакова В.А. Некоторые вопросы переношенной беременности// Гормональный статус беременной, плода и новорожденного в норме и при патологии. // Проблемы перинатальной эндокринологии: Республиканский сборник трудов, М., 1985, с.21-25.
32. Караганова Е.Я., Орешкова И.А. Перинатальные исходы запоздалых родов. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. Т. 2, N.5-6.-0.52-56.
33. Ковалева Л.Г., Медведев М.В. Цветное допетровское картирование в акушерстве и гинекологии. //УЗ диагн. акуш., гинек., педиатр. -1992 - N1 - С.6-16.
34. Красин Б.А., Крамарский В .А. Ультразвуковая диагностика перенашивания беременности. // Акушерство и гинекология. 1988 -N.12.-С.38-41. .
35. Краснопольский В.И, Логутова Л.С. Альтернативное родоразрешение при наличии относительных показаний к кесареву сечению. // Журнал акушерства и женских болезней. 2000. - Т. XLIX. - N.1. - С.88-94.
36. Краснопольский В.И, Гаспарян Н.Д., Логутова Л.С. и др. Влияние мифегина на состояние шейки матки при доношенной беременности //Материалы III Росс.Форума «Мать и дитя». М., 2001. - С.84-85.
37. Кушнир Е.А., Малер В.А., Геных И.А., Савицкая Л.Т., Кунарева В.Н. Роль наследственных факторов в недонашивании и перенашивании беременности. // Вопросы охраны материнства и детства. 1986 -N.4. - С.55-57.
38. Лазаревич И.П. Курс акушерства, т. 1 2: 2 - СПб, 1982.
39. Левинсон Л.Л. Переношенная беременность. Л.: Медицина, 1969. -168 с.
40. Лискович В.А., Гутикова Л.В., Наумов И.А. Палочки ламинарий в комплексной подготовке шейки матки к родам при позднем гестозе. //Медицинские новости. -2005. N.6. - С.107 - 109.
41. Мавланова Ш.К. Клинико-биохимические критерии прогнозирования перенашивания и способы её коррекции. // Автореф. дис. канд.мед.наук Ташкент, 1996. - 20 с.
42. Малков Я.Ю., Бисерова H.H. Значение термометрии аурикулярных точек в комплексной оценке готовности организма к родам убеременных группы риска по перенашиванию. // Вопросы охраны материнства и детства. 1989- N.3. - С.42-44.
43. Медведев М.В., Стрижаков А.Н., Агеева М.И. О патогенезе децелераций в антенатальном периоде. // Акуш и гинек. 1991 -№12-с. 18-23.
44. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. М., - 1998 - 208 с.
45. Медведев М.П., Курьяк А., Юдина Е.В. Доплерография в акушерстве М,. «Реальное время» - 1999 - 160 с.
46. Медведев М.В. Пренатальная эхография. М: Реальное время -2005 - 560 с.
47. Мелконова К.Ю. Роль плода в инициации родовой деятельности // Автореф. дис. канд.мед.наук Ростов-на-Дону, 1992. - 23 с.
48. Панина О.Б. Ультразвуковая плацентометрия в диагностике нарушений состояния плода. // Автореф. дис.канд.мед.наук М., 1989.
49. Персианинов Л.С., Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерстве. Москва, 1982. - 336 с.
50. Прошунина Л.С. Динамика каллекреин-кининовой системы крови при переношенной и пролонгированной беременности и в процессе лечения. // Автореф. канд.мед.наук. Омск, 1998. - 18 с.
51. Резниченко Г.И. Дифференцированная диагностика, тактика ведения и прогнозирование родов при переношенной ипролонгированной беременности. // Автореф. дис.канд.мед.наук. -Киев, 199,1.-21 с.
52. Резниченко Г.И., Резниченко Ю.Г. Течение раннего адаптационного периода у переношенных новорожденных. // Сборник «Актуальные проблемы педиатрии». Запорожье, 1995. - С.33-35.
53. Резниченко Г.И. Дифференцированный подход к ведению переношенной беременности и запоздалых родов. // Здравоохранение 1999. -N.8. - С.44-45.
54. Савельева Г.М. Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - N.2. - С. 101-104.
55. Савельева Г.М. Достижения и нерешенные вопросы перинатальной медицины. // Российский вестник акуш-гинек — 2003. Т.З. - N.2. -С. 62-65.
56. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Керимова З.М., Калашников С.А., Панина О.Б. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов. // Акуш и гинек 1999. - N.3. - С.10-15.
57. Савельева Г.М., Серов В.Н., Сухих Г.Т. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. М.: ГЕОТАР - Медиа, 2009 - 880 с.
58. Савицкий Г.А. Биомеханизм раскрытия шейки матки в родах. — СПб., 1999.- 112с.
59. Серов В.Н. Проблемы перинатального акушерства. // Акуш и гинек 2001. - N.6. — С.3-5.
60. Серов В.Н, Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству: М., ООО Медицинское информационное агентство. 1997. - 320с.
61. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. -Москва. МЕДпресс.- 2000.- 320с.
62. Сидорова И.С., Габриелян А.Р. Эффективность различных методов подготовки шейки матки к родам при перенашивании беременности.
63. Российский вестник акушера-гинеколога, 2004 Т.4. - N.6. - С.62-64.
64. Сичинава Л.Г. Перинатальные гипоксические поражения центральной нервной системы плода и новорожденного. // Автореф. дис.докт.мед. наук.- М., 1993. 38с.
65. Стародуб В.В. Биофизический мониторинг при ведении переношенной беременности. // Автореф. дис.канд.мед.наук Киев, 1992-22с.
66. Степанковская Г.К, Венцковский Б.М. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии (ред). Киев, 1994. - 672с.
67. Стрижаков А.Н., Медведев М.В. Значение эхографического измерения длины бедра при неосвоенной беременности. // Вопросы охраны матери. 1984. - № 11. - С. 65-68.
68. Стрижаков А.Н., Баев O.P., Рыбин М.В. и др. Выбор оптимального метода родоразрешения в снижении перинатальных потерь. //Акуш и Гинек 2000. - N.5. - С. 12-17.
69. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Диагностическое и прогностическое значение исследования внутриплацентарного кровотока у беременных с вестовом. //Акуш и Гинек- 1997.- N.2.- С.13-19.
70. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. и соавт. Значение допплерометрии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в выборе рациональной тактики ведения беременности и метода родоразрешения. // Акуш и Гинек 1989. - N.3. - С.24-27.
71. Стрижаков А.Н., Баев O.P., Тимохина Т.Ф., Рыбин М.В. Выбор оптимального родоразрешения в снижении перинатальных потерь. // Акушерство и Гинекология. 2000. - N.5. - С.12-17.
72. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В. Комплексная оценка артериальной и венозной гемодинамики плода и выбор акушерской тактики при переношенной беременности. // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. 2003. - Т2. -N.1. - С. 11-18.
73. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л:Д., Игнатко И.В'. Физиология и* патология плода М.: Медицина, 2004.
74. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Рыбин- МсВ. Переношенная беременность. М.: Издательский дом «Династия». -2006 - 96 с.
75. Тимохина Т.Ф., Баев O.P. Переношенная беременность. Диагностика, тактика ведения и методы родоразрешения. // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. 2003. - N.2. - С.12-14.
76. Тимохина Е.В. Комплексная оценка артериальной, венозной и внутрисердечной гемодинамики плода в прогнозировании перинатальных исходов и развития детей при переношенной беременности: // Автореф. дис.канд.мед.наук Москва, 2003 - 22с.
77. Тищенко Е.П. Ведение родов при наличии мекония в околоплодных водах. // Автореф. Дис. Канд. мед. наук., 2000: 24с.
78. Федорова O.E. Иммунологические взаимоотношения, в системе мать-плацента-плод при беременности, осложненной перенашиванием. // Иммунология репродукции. 3-й Всесоюзный симпозиум с международным участием Киев. - 1987. - С.155.
79. Хечинашвили Г.Г. Значение «зрелости» шейки матки для течения родового акта. // Акушерство и гинекология. 1974. - N.l. — С.31-36.
80. Чернуха Е.А. Перенашивание беременности Москва, «Медицина», 1982-225 с.
81. Чернуха Е.А. Родовой блок. М.: «Триада-Х».1999.1
82. Чернуха Е.А. Родовой блок. М.: «Триада-Х».2003 - С.379-404.
83. Чернуха Е.А. Переношенная и пролонгированная беременность. -М.: ГЕОТАР 2007 - 208 с.
84. Шабалов Н.П., Цвелева Ю.В. Основы перинатологии. М.: «МЕДпресс-информ» 20021
85. Шалина Р.И., Караганова Е.Я, Носарева C.B. Сравнительная оценка эффективности различных методов родовозбуждения припреждевременном излитии околоплодных вод. // Вопросы акушерства. Гинекологии и перинатологии. 2002 - T.l. - N.2. -С.52-56.
86. Шалина Р.И., Зверева А.В., Лукашина М.В. Сравнительная оценка методов родовозбуждения. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии: научно-практический журнал Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины. 2006. - N.5 -С.23-27.
87. Щербаков В.И., Поздняков И.М., Л.И. Еремеева Уровень трофобластического бета1-гликопротеина и возможность определения биологической готовности к родам. // Бюллетень Сибирской медицины: научно-практический журнал. 2005. - т. 4. -№.1. — С. 64-67.
88. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetricians-gynecologist. Number 55, September 2004 (replaces practice pattern number 6, October 1997). Management of postterm pregnancy. // Obstet Gynecol 2004 - Vol.104 - P.639-46.
89. Ahner R., Egarter C., Kiss H., Heinzl K., Zeillinger R., Schaten C., Dormeier A., Huslein P. Fetal fibronectin as a selection criterion for induction of term labor. // Am J Obstet Gynecol 1995 - Vol. - 173 - N.5. - P.l513-1517.
90. Alfirevic Z., Walkinshaw SA. Management of post-term pregnancy: to induce or not? // Br J Hosp Med 1994 - Vol.52. - P.218-21.
91. Alfirevic Z.; Luckas M.; Walkinshaw S.A. et al. A randomized comparison between amniotic fluid index and maximum pool depth in the monitoring of post-term pregnancy. //В J Obstet Gynecol 1997 -Vol.104. -N.2.-P.207-211.
92. Alexander J.M, Mclntire D.D. Forty weeks and beyond: pregnancy outcomes by week of gestation. //Obstet Gynecol 2000 - Vol. 96. - N.3. -P.291-294.
93. Alexander J.M, Mclntire D.D. Prolonged pregnancy: induction of labor and cesarean births. // Obstet Gynecol 2001 - Vol.97. N.6. -P.911-915.
94. Almstrom H., Granstrom L., Ekman G. Serial antenatal monitoring compared with labor induction in post-term pregnancies. // Acta Obstet Gynecol. 1995 - Vol.74 - N.8. - P.599-603.
95. Amin A.F., Mohammed M.S., Sayed G.H., Abdel-Razik S. Prophylactic transcervical amnioinfusion in laboring women with oligohydramnios. // Int J Gynaecol Obstet. 2003. - V.81. N.2. - P. 183-9.
96. Andersen HF Transvaginal and transabdominal ultrasonography of the uterine cervix during pregnancy. // J Clin Ultrasound 1991 - Vol.19. -P.77.
97. Anderson HF, C.E. Nugent, SD Wanty, RH Hayasai Prediction of risk for preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length. // Am J Obstet Gynecol 1990 - Vol.163. - P.859.
98. Anteby E.Y., Tadmor O., RevelA., Yagel S. Post-term pregnancy with normal cardiotocograph and amniotic fluid columns: the role of Doppler evaluation in predicting perinatal outcome. // Eur Obstet Gynecol-1994.-Vol.54. N 2. - P.93-98.
99. Arabin B., Becker R., Mohnhaupt A. et al. Prediction of fetal distress and poor outcome in prolonged pregnancy using Doppler ultrasound and heart rate monitoring combined with stress tests (II). // Fetal. Diagn. Ther. -1994- Vol.9. N.l. - P. 1-6.
100. Axelsen S. Prolonged pregnancy: Management in the EBCOG countries. // Eur J Obstet General 1999 - Vol. 86. - Suppl. - P.23.
101. Axt R, Ertan K, Hendrik J, Wrobel M, Mink D, Schmidt W. Nucleated red blood cells in cord blood of singleton term and post-term neonates. // J Perinat Med. 1999. - V.27 - N.5 - P.376-81.
102. Bario P., Cortes M., Perez O.M. et al. Gestación cronológicamente prolongada. // Toco-ginecol Pract 1996 - N.606. - P. 16-20.
103. Bega: G., Lev-Toaff A, Kuhlman K. et al. Three-dimensional multiplanar transvaginal ultrasound of the cervix in pregnancy. // Ultrasound Obstet Gynecol 2000. - Vol.16. - P.351-358.
104. Behrman R.E. Thefields of neonatal-perinatal medicine and neonatal risk Neonatalf-Perinatal Medicine - Edl By A.A. Fanaroff, R.J. Martin. The C.V. Mosby Company. St. Louis, 1987 - P.l-8.
105. Beinkwicz L.K., Komorohska A., Lachomiar L. Stan Rownowagi kwasowoza-sadowej i noworodka. Ill Noworodek sl ciazy prezenoszonej: II Gynecol Pol 1984. - N12. - P.1277-1284.
106. Ben-Haroush A, Yogev Y, Bar J et al. Accuracy of sonographically estimated fetal weight in 840 women with different pregnancy complications prior to. induction labor. // Obstet Gynecol 2004. -Vol.23. - P. 172-176.
107. Bergsio P., Denman D.W., Hoffman H.J., Meirik O: Duration of human singleton pregnancy apopulation based study. // Acta Obstet Gynecol Scand -1991. - Vol.69. - P. 197-207.
108. Berghella V., Jorde E. Tolosa, Berghella M. Ultrasound Assessment of the cervix. // Clinical obstet and gynecol. 2003. - Vol.46. - N.4. -P.947-962.
109. Bishop E.H. Pelvic scoring for elective induction. // Obstet Gynecol -1964. Vol.24. - N.2. - P.266-268.
110. Bergholt T., Lim L.K., Jorgensen J.S., Robson M.S. Maternal body mass index in the first trimester and risk of cesarean delivery in nulliparous women in spontaneous .labor. // Am J, obstet gynecol. 2007. -V. 196.-N2.
111. Blackwell S. C.,hallak M., Horta J.W., Refuerzo J., Socol R.J. Sorokin Y. Ploroged itero meconium exposure imprais spatial leaning in the adult rat. // Am J Obstetrics and Gynecology 2004. - Vol.190. - P.1551-1556.
112. Blondel B., Morin I., Piatt R.W. Algorithms for combining menstrual and ultrasound estimates of gestational age: cjnsequences for of preterm and postterm birth. // BJOG 2002 - Vol.109. - N.6. - P.718-20.
113. Boulvain M., Irion O., Marcoux S. et. al. Sweeping of the membranes to prevent postterm pregnancy and to induse labor: a systematic review. // Br J Obstet Gynecol 1999.-Vol.106. - P.481.
114. Bowen-Chatoor J. S., Kulkarni S.K. Amniotic fluid, index in the management of postdates pregnancy // West Indian Med J 1995.-Vol.44.-N.2.-P.64-66.
115. Brieger G.M., Ning X.H., Dawkins, K.q. Ying et al. Transvaginal sonographic assessment of cervical dynamics during the third trimester of normal pregnancy. //Acta Obstet Gynecol Scand 1997. - Vol.76. -P. 118-22.
116. Bueno B, San-Frutos L, Salazar F, Perez-Medina T, Engels V, Archilla B, Izquierdo F, Bajo J. Variables that predict the success of labor induction. // Acta Obstet Gynecol Scand 2005 - Vol.84. - N.l 1. -P.1093-7.
117. Bueno B, San-Frutos L, Perez-Medina T, Barbancho C., Troyano G., Bajo J. The labor induction: integrated clinical and1 sonographic variables that predict the outcome. // J Prenatal 2007 - Vol.27. - N.l. -P.4-8.
118. Burnett JE. Preinduction scoring an objective approach to induction of labor. // Obstet Gynecol 1966 - Vol.28. - N.4. - P.479-83.
119. Burnhill MS., Danezis J., Cohen J. Uterine contractility during labor studied by intra amniotic fluid pressure recordings II work and time and each centimeter of dilatation to full cervical dilatation. // Am J Obstet Gynecol., 1962 (1); 83: 572-5.
120. Gynecol., 1962 (1); 83: 561-71.
121. Campbell M.K., Ostbye T. Post-term birth: risks factors and outcomes in 10-year cohort of orwegian births. // Obstet. Gynecol.-1997.-V.89, N.4.-P543-548.
122. Caughey AB., Nicholson JM., Cheng YW., Lyell DJ., Washington AE. Induction of labor and cesarean delivery by gestation age. // Am J Obstet Gynecol2006 Sep; 195 (3): 700-5.