Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Подготовка шейки матки при индуцированных родах

На правах рукописи

ЗВЕРЕВА АЛЕКСАНДРА ВЛАДИМИРОВНА

Подготовка шейки матки при индуцированных родах 14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 АВГ 2013

Москва - 2013

005532152

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Шалина Раиса Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Керчелаева Светлана Борисовна

профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор Петрухин Василий Алексеевич профессор кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ Московской области МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, руководитель 1-ой акушерской клиники ГБУЗ МОНИИАГ Министерства здравоохранения Московской области

Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов» Министерства образования и науки России

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д.208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В акушерской практике нередко возникает необходимость досрочного родоразрешения, связанная чаще всего с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.) и осложнениями беременности (гестоз, перенашивание, патологическое состояние плода, иммунноконфликтная беременность и др.). На сегодняшний день индукция родовой деятельности является общепринятым акушерским методом, применяемым для улучшения перинатальных результатов (Краснопольский В.И., 2009; Радзинский В.Е., 2010). Современные системы диагностики состояния матери и плода дают основания для программированного ведения родов у беременных с осложнениями и высоким риском развития перинатальной патологии (Абрамченко В.В., 2004; Костин И.Н., 2006; Tinelli А., 2003). Успех индукции родов во многом определяется зрелостью шейки матки.

Известно, что даже при неосложненном течении беременности ко времени спонтанного начала родов в среднем у 10% обнаруживается "незрелая" или недостаточно "зрелая" шейка матки, из них у 17% первородящих, и у 3,5% - повторнородящих (Глаголева Е.А., 2000; Синчихин С.П., 2009), а при сопутствующих соматических заболеваниях эти показатели возрастают. Так при нарушении жирового обмена (НЖО) II степени при доношенной беременности незрелая шейка матки встречается в 15,4%, при НЖО III степени — в 1% (Кузьминых Т.И., 2007; Allen R., 2009). При незрелой или недостаточно зрелой шейке матки роды сопровождаются преждевременным излитием околоплодных вод (57%), дискоординацией (16%) и слабостью родовой деятельности (28%), не поддающейся медикаментозной коррекции, а в 35% ведут к повышению оперативных методов родоразрешения (Гутиков Л.В., 2006; Vollenberg А., 2002).

Как в нашей стране, так и за рубежом в настоящее время применяются различные способы подготовки шейки матки к родам. Исторически первыми

методами, разработанными для подготовки шейки матки к родам, были механические (нефармакологические) методы (Abramovici D., 1999; Sherman D., 2001; Tinelli A., 2003). Эти методы не получили большую популярность из-за опасения инфицирования и наличия дискомфорта (Tinelli А., 2003). Применение фармакологических методов связано с возможностью таких осложнений как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), острая гипоксия плода, гипертонус матки, что лимитирует их широкое применение (Boulvain V., 2008). В нашей стране длительное время применялся и применяется в настоящее время в ряде клиник комплексное использование эстрогенов, спазмолитиков, витаминов, растворов глюкозы и препаратов кальция (глюкозо-витаминно-гормонально-кальциевый фон (ГВГК-фон).

Таким образом, до сих пор остается открытым вопрос о наиболее оптимальной схеме, поскольку все методы имеют ряд недостатков, а их использование, к сожалению, не всегда приводит к желаемому результату.

Цель исследования Повышение эффективности методов подготовки шейки матки при индукции родовой деятельности при сроках гестации 35 недель и более.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность применения эстрогенов, интрацервикальных простагландинов (Е2) и натуральных ламинарий для подготовки шейки матки к родам.

2. Осуществить анализ и дать оценку эффективности применения катетера Фолея для подготовки шейки матки к родам.

3. Провести сравнительный анализ эффективности и безопасности анализируемых методов родовозбуждения для уточнения критериев выбора того или иного из них в Ш триместре беременности.

4. Проанализировать течение родов и раннего неонатального периода у новорожденных после применения различных исследований.

Научная новизна работы

Впервые, вне зависимости от причин, приводящих к необходимости родоразрешения в 35 недель и более, показана значимость состояния внутреннего зева в эффективности различных схем подготовки шейки матки к родам.

Впервые в нашей стране установлено, что применение катетера Фолея в качестве средства для родовозбуждения имеет преимущество по сравнению с фармакологическими (простагландин Е2) и механическими (ламинарии) методами.

Практическая значимость работы

Продемонстрировано, что при наличии показаний к родовозбуждению и выборе метода индукции родовой деятельности у пациенток с гестозом, перенашиванием, резус-сенсибилизацией в 35 недель и более необходима оценка состояния шейки матки и внутреннего зева.

Полученные данные позволяют целенаправленно проводить дифференцированную индукцию родовой деятельности с учетом эффективности препаратов. При исходной степени зрелости 0-1 балл эффективность препидил-геля и ламинарий не превышает 20%, катетера Фолея - 97%. Натуральные ламинарии являются методом выбора при любых сроках гестации с исходной степенью зрелости шейки матки не менее 2 баллов, а препидил-гель - не менее 3 баллов.

Впервые показана высокая эффективность катетера Фолея, который может быть использован для подготовки шейки матки к родам как первоначально, так и при отсутствии эффекта от применения других методов индукции родовой деятельности, в том числе при незрелой шейке матки.

Положения, выносимые на защиту

1. Эффективность подготовки шейки матки к родам не зависит от причин, приводящих к необходимости родоразрешения в 35 недель и более, а определяется степенью зрелости шейки матки и состоянием ее внутреннего зева.

2. В процессе выбора методов индукции родовой деятельности следует учитывать степень зрелости шейки матки и эффективность используемых

методов. При исходной степени зрелости 0-1 балла эффективность механического и медикаментозного методов прединдукционной подготовки составляет 15,9%. По мере увеличения степени зрелости эффективность методов повышается: при 2-3 баллах препидил геля - до 50%, натуральных ламинарий -до 66,7%. При 4-5 баллах созревания шейки матки эффект достигается у 100%. Эффективность эстрогенов не превышает 30,9%, вне зависимости от исходной степени зрелости шейки матки.

3. Результаты исследований позволяют расширить арсенал механических методов, используемых для подготовки шейки матки за счет применения катетера Фолея, который является наиболее эффективным методом индукции родов, в том числе при зрелости шейки матки 1-2 балла.

4. При сроке гестации 41 неделя и более для улучшения перинатальных исходов продолжительность мероприятий по подготовке шейки матки к родам не должна превышать 1-2 суток.

5. Для снижения риска инфекционных осложнений у матерей и новорожденных при использовании механических методов индукции родовой деятельности необходимо предварительное подтверждение отсутствия патогенной или условно-патогенной флоры.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты проведенного исследования внедрены в практику ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» Департамента здравоохранения Москвы и Перинатального Медицинского Центра, ГБУЗ «Родильный дом №3» Департамента здравоохранения Москвы и ГБУЗ «Родильный дом при городской клинической больнице №72» Департамента здравоохранения Москвы.

Апробация работы Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врачей ГБУЗ «Центр

планирования семьи и репродукции» Департамента здравоохранения Москвы и Перинатального Медицинского Центра 26 апреля 2012 г., протокол №13

Публикация

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Личное участие автора Автором лично проведена работа по отбору и клиническому обследованию тематических больных, систематизирован собранный материал, проведена статистическая обработка полученных данных. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 143 страницах печатного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 154 источника, 27 из них отечественных и 127 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач была проведена сравнительная оценка методов прединдукционной подготовки шейки матки к родам у 412 беременных, находящихся под наблюдением в ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» Департамента здравоохранения города Москвы» (главный врач -Латышкевич O.A.).

Работа была проведена в три этапа.

I этап исследования, ретроспективный, был посвящен анализу эффективности использования эстрогенов в качестве метода родовозбуждения. Данный метод до настоящего времени применяется в Российской акушерской практике, и его анализ приведен в данной работе для сравнительной характеристики с другими современными методами.

На И, проспективном, этапе исследования проанализированы результаты анализа эффективности натуральных ламинарий и простагландина Е2 (препидил геля).

Выводы, полученные в результате II этапа исследования, привели к необходимости поиска новых решений в свете проблемы рационального подхода к прединдукционной подготовке шейки матки к родам, поскольку проведенный нами анализ выявил высокий (40,8%) процент неудач при использовании вышеизложенных методов как отдельно, так и в различных сочетаниях. Новым методом, предложенным нами, являлся катетер Фолея, который относится к механическим немедикаментозным методам прединдукционной подготовки шейки матки к родам.

На III этапе исследования в работу Перинатального центра был внедрен катетер Фолея и осуществлена первая оценка эффективности и безопасности его применения в качестве метода родовозбуждения.

Критерии включения в исследование: первородящие с одноплодной беременностью, головным предлежанием плода, не имеющие противопоказаний для родов через естественные родовые пути, при наличии показаний к индукции родовой деятельности. Исходно у всех шейка матки была незрелой, срок гестации составлял 35 недель и более.

Критериями эффективности методов индукции родовой деятельности являлись:

> созревание шейки матки, оцененное по шкале Бишопа на 6 и более баллов;

> возможность проведения амниотомии;

> самопроизвольное начало родовой деятельности.

В зависимости от методов родовозбуждения все обследуемые были разделены на 4 группы: I - пациентки, которым с целью подготовки шейки матки к родам применяли эстрогены (п=110), II - натуральные ламинарии (п=124), III - препидил гель (п=116), IV - катетер Фолея (п=62). Каждая группа

была разделена в зависимости от исхода на две подгруппы - с наличием (I) и отсутствием (II) эффекта.

Показаниями к досрочному родовозбуждению служили различные акушерские осложнения: перенашивание беременности, ЯЪ-сенсибилизация и гестоз. Все методы индукции родовой деятельности использовались при каждой акушерской патологии при частоте, соизмеримой с объективностью применения.

Перенашивание беременности было у 181 (43,9%): при сроке беременности 41 неделя - 118 (65,1%), 42 недели - 63 (34,8%). Для определения срока гестации использовали анамнестические данные: дату первого дня последней менструации с использованием формулы Негеля, первого шевеления плода, срок гестации (до 20 недель) при обращении в женскую консультацию, данные ультразвукового исследования, произведенного в I триместре беременности и перед родовозбуждением (маловодие, изменения в плаценте).

У 153 из 412 (37,1%) показанием к родовозбуждению был гестоз различной степени тяжести: легкой степени - 85 (55,5%), средней - 68 (44,5%) пациенток. При гестозах показанием к родовозбуждению было: отсутствие эффекта от проводимой терапии - 89 (58,2%), длительное течение гестоза и срок гестации 39-40 недель - 64 (41,8%). Состояние беременных при гестозах оценивали по шкале Г.М. Савельевой и соавт. (2000).

При ЯЪ-сенсибилизации у 78 из 412 (18,9%) показанием к родовозбуждению служило наличие признаков гемолитической болезни плода (ГБП): средней степени при сроке гестации 35-37 недель - 26 (33,3%), легкой степени при сроке 38-40 недель - 52 (66,7%). Признаки ГБП определялись по данным УЗИ: увеличение околоплодных вод и размеров живота плода и печени, плаценты. Помимо этого проводили амниоцентез для определения в околоплодных водах оптической плотности билирубина (ОПБ).

Большинство пациенток было в возрасте от 21 до 30 лет, средний возраст составил 28,6±0,4 лет, при этом возрастной состав в исследуемых группах при

наличии или отсутствии эффекта от родовозбуждения, статистически не различался.

Подавляющее большинство пациенток (346-83,9%) перенесли в детском возрасте те или иные инфекционные заболевания. Общая частота их не отличались от встречаемости в популяции.

Соматический анамнез был отягощен у 119 (28,9%): у 17 (4,1%) отмечался хронический пиелонефрит, у 58 (14,1%) -ВСД по гипертоническому типу, у 54 (13,1%) - нарушение жирового обмена, у 11 (2,7%) - анемия, у 31 (7,5%) -хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, у 61 (14,8%) -хронический тонзиллит, у 40 (9,7%) - сочетание нескольких патологий. Наиболее часто во всех группах сочетались нарушение жирового обмена и ВСД по гипертоническому типу - 61 (14,8%). Все представленные показатели не имели статистически достоверных отличий в группах при исследовании различных методов.

Гинекологические заболевания были отмечены у 96 (23,3%). При этом зависимости эффективности методов родовозбуждения от перенесенных гинекологических заболеваний нами не выявлено.

Сроки гестации варьировали от 35 до 42 недель. Со сроком 35-37 недель было 60 (14,6%) беременных, 37-40 недель -167 (40,5%), 4.0-42 недели - 185 (44,9%) пациенток. Наиболее часто (у 228 - 55,3%) подготовка шейки матки к родам проводилась в сроки гестации 39-41 неделя.

Все беременные при поступлении проходили клиническое обследование, включая клинико-лабораторное, ультразвуковые, кардиотокографию (табл. 1).

Клинико-лабораторное исследование включало в себя стандартные методики: клинический и биохимический анализы крови, определение группы крови и резус-принадлежности с выявлением титра резус-антител, параметров гемостаза, анализ крови на ИППП, клинический анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и по Зимницкому (по показаниям), микроскопическое исследование вагинального, цервикального и уретрального содержимого.

Таблица 1

Методы исследования

Методы исследования Количество наблюдений

Определение степени зрелости шейки матки (шкала Бишопа) 412

УЗ-фетометрия 412

Цопплерометрия кровотока в системе мать-плацента -плод 412

Кардиотокография 412

Амниоскопия 175

Амниоцентез 56

Определения титра Ші-АТ 78

Микроскопия влагалищного содержимого 412

Бак.посев с чувствительностью к АБ 412

ПЦР-диагностика: исследование на урогенитальные инфекции 412

Методы исследования новорожденных

Определение pH и КОС пуповинной крови 412

Нейросонография 412

Всего 3 605

Для оценки степени зрелости шейки матки нами использовалась шкала E.H. Bishop (1964).

Кардиотокографические исследования осуществлялись при помощи приборов «Toitu» (Япония), «Sonicard» (Великобритания), «Hewlett Packard» (США) по общепринятой методике.

Эхографические и допплерометрические исследования проводились с помощью ультразвуковых диагностических приборов «Алока-650» (Япония), фирмы «Siemens» (Германия) и «Ультрамарк-9» (США).

Амниоцентез выполняли в сроки 25-38 недель беременности у всех пациенток по следующим показаниям: перенашивание, титр Rh-AT более 1:32, УЗ-признаки ГБП. Манипуляция проводилась под контролем УЗИ по стандартной методике.

Методы подготовки шейки матки к родам

Эстрогены [Синэстрол (ОАО «ДальХимФарм», Россия)] вводились в виде 0,1% раствора внутримышечно по 30000-60000 ЕД в сочетании со спазмолитическими препаратами (Но-Шпа (Дротаверин) в течение 3-10 дней.

Натуральные ламинарии применялись размерами 2-5x50 мм (ООО «Сирена», Россия). Дилататоры удаляли через 14-16 часов после введения и оценивали состояние шейки матки.

Простагландин Е2 использовали в виде геля для интрацервикального введения: Препидил (Фармация, Бельгия), содержащий 0,5 мг динопростона.

Катетер Фолея для подготовки шейки матки к родам. В работе использовали катетер Фолея 2-х ходовой стандартный силиконизированный на 30 мл с маркировкой 12Ch/Fr (Unomedical Sdn. Bhd., Malaysia).

Шейку матки обрабатывали антисептическим раствором, используя стандартный раствор повидон-иода или 1% раствор Savlon (хлоргексидин глюконат 0,015%, цетавлон 0,15%, изопропиловый спирт 4%, вода). Баллон размещали при прямой визуализации в цервикальном канале на уровне внутреннего зева или за ним. Особое внимание уделялось уклонению от контакта катетера с влагалищем или эктоцервикальной областью. Баллон раздували при помощи стерильной воды или стерильного физиологического раствора в объеме 30 мл. Катетер фиксировали к внутренней поверхности бедра. Пациенткам разрешалось передвигаться с фиксированным катетером. Если катетер не выпал через 20-24 ч, проводили влагалищное исследование для

подтверждения его расположения. Индукцию начинали при спонтанном выпадении катетера или зрелой шейке матки .

После родов анализировали их продолжительность (на основании партограмм), интервал между началом родовозбуждения и развитием регулярной родовой деятельности, исход родов, состояние новорожденных при рождении и на протяжении раннего неонатального периода, а также течение послеродового периода. Новорожденным проводилась нейросонография.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ "Ехе11 2003" и '^аЙБЙса уб.О". Для определения взаимосвязи между вариабельностью различных категорий использовали критерий у2, достоверность определяли по методу Фишера. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при X > 3,8 и р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что при индукции родовой деятельности эффективность применения препаратов не зависит от показаний к родовозбуждению и определяется исходной степенью зрелости шейки матки.

Наименьшая эффективность во всех группах получена при исходной зрелости шейки матки 0-1 балл, которая достигнута при использовании эстрогенов и ламинарий у 8 (15,3%) и у 6 (12,5%) пациенток соответственно (рис. 1). В большей мере эффективность при данной степени зрелости отмечена при применении препидил геля у 5 из 14 (35,7%) пациенток. Увеличение эффективности при зрелости шейки матки 2-3 балла наблюдалось при всех методах, наибольшая - при введении натуральных ламинарий - у 36 (66,7%). Препидил-гель был эффективен в этих условиях у 28 (50%) пациенток. При зрелости шейки матки, оцененной в 4-5 балла, при использовании как ламинарий, так и препидил геля, у всех был достигнут эффект. При использовании эстрогенов эффективность его при зрелости 4-5 баллов имела те же значения, что и при 2-3 баллах зрелости шейки матки.

□ эстрогены й ламинарии препидил гель®1 катетер фолея

Рис. 1. Эффективность индукции родовой деятельности и исходная степень

зрелости шейки матки

Анализируя распределение исходного индекса Бишопа в зависимости от достижения или отсутствия эффекта в результате подготовки шейки матки к родам тем или иным методом, отмечено, что при наличии эффекта большинство пациенток имели следующую степень зрелости шейки матки: при использовании эстрогенов - 2-3 балла; ламинарий - 3 балла; препидил геля- 4 балла. В группе без эффекта эти показатели были соответственно: при использовании эстрогенов - 1-2 балла; ламинарий - 1 балл; препидил геля - 2 балла.

Анализ цифровых данных сравнительной характеристики значений индекса Бишопа свидетельствует о том, что, независимо от срока гестации, препидил гель, при наибольшей исходной степени зрелости шейки матки дает наименьшую среди представленных методов динамику созревания как в группе с эффектом, так и без эффекта. Наиболее стабильные показатели в группе применения натуральных ламинарий - если эффект достигался, то дельта созревания шейки матки была наибольшей: динамика индекса Бишопа в среднем составила 4,0±0,3.

Следовательно, эффективность применения различных препаратов во многом определялась исходной степенью зрелости шейки матки - увеличение степени зрелости повышало эффективность использования препаратов (рис.3).

loo

90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

Рис. 2. Эффективность различных методов индукции и срок гестации

Анализ распределения эффективности различных методов подготовки шейки матки в зависимости от исходной степени ее зрелости на разных сроках гестации (рис. 2) показал, что при исходном состоянии зрелости шейки матки 0-1 балл в сроки гестации 35-37 недель эффективность представленных методов не превышала 20%. При этом препидил гель показал себя как абсолютно неэффективный метод при однократном его применении.

При зрелости шейки матки 2-3 балла и сроках гестации 35-37 недель наиболее эффективными являлись натуральные ламинарии, эффективность которых превосходила действие препидил геля в эти сроки гестации на 37,5%, в 37-40 - на 23,2%.

Нами установлено, что оба метода, ламинарии и гель, показали полную эффективность при зрелости шейки матки 4 балла и более при любом сроке гестации.

Эффективность введения препаратов в 37-40 недель так же определялась в большей мере исходной степенью зрелости шейки матки. При 0-1 балле она составила всего 18,75-20%, при 2-3 баллах - от 41,7% до 85,7% в зависимости от

метода. При зрелости шейки матки в 4-5 баллов при использовании ламинарий и препидил геля эффективность была достигнута у всех пациенток. Следует подчеркнуть, что при данном сроке гестации (37-40 недель) эффективность применения эстрогенов была наименьшей и составила 41,7%. Выявленная нами эффективность препаратов при различных сроках представлена на рис.2.

Анализируя продолжительность подготовки шейки матки к родам, нами было отмечено, что она была наименьшей при использовании препидил геля или натуральных ламинарий (12-24 часа). Использование эстрогенов пролонгировано до 5-7 суток, что является дополнительным подтверждением нецелесообразности его применения.

В общей сложности эффективность использования различных методов индукции (эстрогены, ламинарии, препидил гель) составила 50,3%, из них при использовании эстрогенов - 30,9%, ламинарий - 51,6%, препидил геля - 67,2%.

При наличии эффекта самостоятельная родовая деятельность развилась у большинства при использовании ламинарий, тогда как при введении эстрогенов частота положительных результатов была наименьшей (рис. 3). Амниотомия проведена у 30-60 (15-22%) пациенток в зависимости от метода подготовки.

У 58 пациенток (24,3%) произошло преждевременное излитое околоплодных вод (ГОТОВ). При применении эстрогена он был наибольшим - у 16 (47%). У всех пациенток с ПИОВ впоследствии развилась регулярная родовая деятельность.

При наличии эффекта от подготовки шейки матки к родам частота слабости родовой деятельности не выходила за рамки общепопуляционной и была самой низкой при использовании препидил геля у 6 (7,6%) пациенток.

Частота кесарева сечения была относительно низкой, даже при использовании эстрогенов. Показаниями являлись слабость родовой деятельности и начавшаяся острая гипоксия плода.

□ эстрогены бламинармм в препидил гель

Рис. 3. Исходы беременности и течения родов после эффективного однократного применения препаратов

Из 174 (42,2%) пациенток, оставшихся без эффекта после однократного введения препаратов, у 16 (9,2%) отмечено преждевременное излитие околоплодных вод, у 10 (5,7%) произведено кесарево сечение с учетом перенашивания и неподготовленности родовых путей. Остальным 148 применялись комбинации различных препаратов. Эффективность их также определялась исходной степенью зрелости шейки матки (рис. 4). При повторном введении препаратов отмечалась следующая закономерность -достижение эффективности при зрелости шейки матки 3 и более баллов, независимо от вида повторно вводимого препарата, и отсутствие ее при незрелой шейки (2 и менее баллов). В общей сложности эффективность от повторного введения препаратов составила 85% у 126 и определялась степенью зрелости шейки матки после однократного использования того или иного метода.

Рис 4

Эффективность комбинированного использования прела рангов

При повторном введении препаратов отмечалась следующая закономерность - достижение эффективности при зрелости шейки матки 3 и более баллов, независимо от вида повторно вводимого препарата, и отсутствие ее при незрелой шейки (2 и менее баллов). В общей сложности эффективность от повторного введения препаратов составила 85% у 126 и определялась степенью зрелости шейки матки после однократного использования того или иного метода.

При состоянии шейки матки, соответствующем 3-4 баллам, эффект повторного введения натуральных ламинарий достигнут у 10 (27,7%) пациенток, препидил гель - у 12 (83%). При 5 баллах - у 19 (86,3%) и у 43 (93,5%) пациенток, соответственно. Частота кесарева сечения при повторном использовании препаратов при наличии эффекта была относительно низкая - от 9% до 15%. Показаниями к оперативному родоразрешению были слабость родовой деятельности и острая гипоксия плода.

При этом частота слабости родовой деятельности составила от 12 до 18% и не отличалась от таковой как во время родов после однократной подготовки шейки матки к родам, так и от среднего значения в популяции. В общей сложности из 174 пациенток эффект не получен у 9 (5,2%), они были родоразрешены оперативно.

Результаты, полученные по окончании II этапа исследования, привели к необходимости поиска новых решений в свете проблемы рационального подхода к прединдукционной подготовке шейки матки к родам. Нами была проанализирована эффективность использования катетера Фолея, который относится к механическим немедикаментозным методам прединдукционной подготовки шейки матки к родам.

Катетер Фолея применяли у 62 беременных. Исходная степень зрелости шейки матки до введения катетера у всех пациенток была определена как "незрелая", не превышала 2 баллов и в среднем составила 1,9+0,2 балла, независимо от срока гестации: 37-40 недель - 1,8±0,4; 40-41 неделя - 1,9±0,3; 4142 недели - 2,2+0,3 балла.

В результате введения катетера Фолея у 60 из 62 (96,8%) беременных степень зрелости шейки матки определена как «зрелая» на всех сроках гестации и оценена в 7 баллов и более (рисунок 1, 2).

Как показало проведенное нами исследование, при минимальном исходном значении зрелости шейки матки в группе применения катетера Фолея динамика созревания шейки матки значительно выше, чем при использовании других методов (Д=5,4±0,2). Можно считать, что интенсивность созревания шейки матки лимитировалась только объемом раздуваемого баллона (предел - 30 мл) и не зависела от прединдукционной степени зрелости шейки матки или гестационного возраста.

Эффективность проведения родовозбуждения при использовании катетера Фолея характеризовалась созреванием шейки матки и самостоятельным началом родовой деятельности у 27 (43,5%). У остальных возможно было проведение амниотомии.

Как свидетельствует проведенное нами исследование, наиболее оптимальные результаты были получены при дополнительном введении препидил геля при зрелой шейки матки, и целом плодном пузыре и вскрытии его

при открытии шейки матки на 3-4 см, что позволило более физиологично моделировать начало родовой деятельности.

Анализ течения родов и состояния новорожденных показал, что при ранней амниотомии после использования катетера Фолея слабость родовой деятельности и частота использования окситоцина наблюдалась у 15%, а оценка по шкале Апгар на 1 минуте составила 8,1±0,4 балла, при использовании препидил геля- у 5% и 8,9±0,5 баллов соответственно.

При эффективном использовании катетера Фолея все роды были произведены через естественные родовые пути. Более того, в группу применения катетера Фолея вошли пациентки с неэффективным применением ламинарий (2) и препидил геля (2), которым было показано проведение кесарева сечения.

Таким образом, анализ применения катетера Фолея в качестве метода подготовки шейки матки к родам показал его выраженное преимущество по сравнению с фармакологическими (простагландин Ег) и широко применяемыми механическими (натуральные ламинарии) методами. Использование катетера Фолея является не только безопасным и высокоэффективным методом при безрезультатном воздействии гормональных препаратов, но методом выбора, в частности, при перенашивании у пациенток с исходной степенью зрелостью шейки матки < 1 балл. При его использовании по сравнению с другими методами была получена наибольшая динамика индекса Бишопа при наименьшем временном интервале. Положительным является простота хранения и низкая стоимость данного метода.

Анализ характера родовой деятельности при наличии эффекта при индукции родовой деятельности показал, что продолжительность всех периодов родов и общая - вне зависимости от метода достоверно не отличались друг от друга. Продолжительность родов варьировала от 7ч24 мин±0ч42 мин до 9ч06 мин±3ч16 мин.

Частота слабости родовой деятельности при всех методах не выходила за рамки общепопуляционной и была значительно ниже при использовании катетера Фолея у 8 (12,9%) и препидил геля у 14 (12,1%) пациенток: относительно выше она наблюдалась при назначении эстрогенов у 18 (16,4%).

Частота кесарева сечения при эффективном применении препаратов составила: 5,8% при использовании эстрогенов, 3,1% - ламинарий, 2,6% -препидил геля, 10,6% - комбинированном применении препаратов.

Анализ состояния 412 детей (рис.5), родившихся при различных методах индукции шейки матки, показал, что большинство из них (97,3%) родились в удовлетворительном состоянии и оценены по шкале Апгар на 1 и 5 минутах 8 и 9 баллов соответственно. 56 (71,8%) новорожденных при Ю1-сенсибилизации родились с признаками гемолитической болезни: из них 73,2%-легкой степени, 26,8% - средней степени тяжести; у 8 новорожденных (53%) было проведено одно заменное переливание крови, у 7 (47%) - 2-3 заменных переливания.

Большинство детей (96,1%) на 41-42 неделях родились с признаками перенашивания, состояние 3 детей было оценено на 4-7 баллов и 8 - на 7-8 баллов.

•»/о

ЕЭ Асфиксия

£3 Аспирация макониальными водами И Гипокснческк—ишемическое поражение ЦНС

Рис.5. Перинатальные исходы и методы подготовки шейки матки.

Асфиксия в основном наблюдалась при перенашивании (у 9) и была обусловлена аспирацией мекониальными околоплодными водами. Дополнительно неблагоприятным фактором в данной ситуации явилась слабость родовой деятельности и активация ее окситоцином. У 6 асфиксия наблюдалась при пролонгированной подготовке шейки матки при использовании эстрогенов. У 2 детей отмечено внутриутробное инфицирование при двукратном использовании ламинарий.

Обращает на себя внимание относительно высокая частота аспирации и гипоксически-ишемического поражения ЦНС при использовании эстрогенов как отдельно, так и в сочетании с другими методами, что в большей мере связано с длительной подготовкой шейки матки к родам. Указанное является дополнительным подтверждением нецелесообразности использования эстрогенов, и необходимости своевременного решения вопроса о кесаревом сечении.

Осложнения при подготовке шейки матки различными методами представлены в таблице 2. Заслуживает внимания опасность инфицирования при использовании механических методов родовозбуждения. Данный факт, возможно, связанс наличием исходно патогенной или условно патогенной флоры, проявившейся после использования натуральных ламинарий. Подтверждением этому является наше исследование, в котором выявлен рост E.coli, ß-hemolytic Streptococcus В, Candida albicans после введения натуральных ламинарий у 7 пациенток, что привело у 5 к хорионамниониту, а у 2 - к эндометриту. Рост условно патогенной флоры наблюдался в большой мере при двукратном использовании ламинарий.

Табпмф2

Ослсиснмм гти к«дук1#« рвдсесй деятельности

Эстрогены (п - 40) Ламинарии (П ® бб) Препнакл гель (п-96) Катетер фолея (п-62) Комбинированное (п -148)

Хорионам кнониг <5%) 11 > (7-/.)

Э кцом етркг 1 а-/.) 11 1(18«/, 4 Р"/.) 39* ^.(26%

Г иле рте рм ня в родах 5 (8%) 13 00*/.)

Субинволюиня матки 2 а%> 2 О'/.) ^ 2 а-/.) (2%) 9 (6%) _

Г ипотониче с кое кровотечение - 2 (3%) 5 С'/.) 3 (2%)

А на ф ила кг иче с к» я реакикя - 1 а-/.)

Примечание:* -Повторное введете ламинарий —22%

Полученные нами результаты свидетельствуют о необходимости контроля цервикальной флоры на инфекции перед использованием механических методов. При выявлении источника патогенной микрофлоры должна проводиться предварительная санация, и от введения ламинарий необходимо воздержаться. В нашем исследовании не отмечено инфекционных осложнений при использовании катетера Фолея. Возможно, это связано с тем, что он использовался после подтверждения отсутствия патогенной или условно-патогенной флоры.

У одной пациентки была отмечена анафилактическая реакция на введение препидил геля. При его использовании гипотоническое кровотечение наблюдалось у 2 (1,7%). Частота кровотечения не выходили за рамки общепопуляционных значений.

Применение катетера Фолея имеет потенциальные преимущества по сравнению с широко применяемыми методами в отечественной акушерской практике. Доказанная эффективность, финансовые преимущества и очевидная безопасность катетера Фолея приведут к увеличению популярности данного метода, что в дальнейшем позволит расширить рамки его применения.

Выводы

1. Необходимость подготовки шейки матки к родам в 35 недель и более диктуется в 43,9% перенашиванием, в 37,1% - гестозами, в 18,9% - Иі-сенсибилизацией.

2. Эффективность подготовки шейки матки к родам не зависит от вида акушерской патологии и определяется зрелостью шейки матки.

3. Эффективность натуральных ламинарий и препидил геля определяется исходной степенью зрелости шейки матки. При зрелости шейки матки 0-1 балл по шкале Бишопа эффективность составляет 12,5% и 28,5%, 2—3 балла - 66,7 и 50%, 4-5 баллов - 100% оба метода соответственно.

4. Повторное введение ламинарий и препидил геля повышает эффективность подготовки шейки матки к родам на 20-30%. Наиболее положительные результаты достигнуты при зрелости шейки матки 3-4 балла по шкале Бишопа. В этих условиях эффективность повторного введения натуральных ламинарий соответствовала 86%, препидил геля - 83%. При зрелости в 5 баллов - 86,3 и 93,5%, соответственно.

5. Наиболее эффективным методом подготовки шейки матки к родам (95%) является катетер Фолея, который целесообразно использовать при зрелости шейки матки, начиная с 1-2 баллов. При более зрелой шейки матки (3 балла и более) применение его приводит к 100% результату при индукции родовой деятельности.

6. При незрелой шейке матки подготовку ее к родам целесообразно начинать с катетера Фолея с последующим введением препидил геля.

7. Инфекционные осложнения в послеродовом периоде у матерей и новорожденных при использовании механических методов индукции родовой деятельности встречаются в 15% и обуславливаются наличием условно патогенной флоры.

8. На современном этапе следует считать необоснованным применение эстрогенов для подготовки шейки матки к родам. Использование их обладает низкой эффективностью (30,9%) и требует длительного применения.

Практические рекомендации

1. При необходимости родовозбуждения для выбора метода индукции родовой деятельности необходима оценка зрелости шейки матки.

2. При зрелости шейки матки 1-2 балла индукцию родовой деятельности на первом этапе необходимо начинать с введения катетера Фолея. При отсутствии развития регулярной родовой деятельности на 2-м этапе при зрелости шейки матки 3-4 балла - введением препидил геля.

3. При исходной степени зрелости шейки матки 3 балла и более целесообразно начинать подготовку шейки матки к родам или с использования катетера Фолея при плотном внутреннем зеве, или с препедил геля — при мягкой шейке матки.

4. Перед использованием механических методов подготовки шейки матки к родам для профилактики инфекционных осложнений в родах и послеродовом периодах необходимо исследование влагалищного содержимого на флору. При выявлении патогенной или условно патогенной флоры проводится профилактическая санация или возможно введение препедил геля.

Список опубликованных по теме диссертации работ

1. Зверева A.B. Методы родовозбуждения, сравнительная оценка эффективности/ Зверева A.B. , Шалина Р.И. Лукашина М.В.// Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2005. -С.822.

2. Зверева A.B. Сравнительная оценка современных методов родовозбуждения / Шалина Р.И., Зверева A.B. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2006. - № 5. - С.23-27.

3. Зверева A.B. Сравнительная оценка методов подготовки шейки матки к родам / Шалина Р.И., Зверева A.B., Бреусенко JI.E. и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - том 12. - №4. - С.49-54.

4. Зверева A.B. Сравнительная оценка методов подготовки шейки матки к родам/ Шалина Р.И., Зверева A.B., Бреусенко JI.E. // Материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине, посвященный 85-летию академика РАМН В.А.Таболина. - 2011. - С. 167-168.

Подписано в печать: 20.05.2013 Тираж: 100 экз. Заказ №467 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru