Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние сердечно-сосудистой, вегетативной нервной, некоторых звеньев пищеварительной и дыхательной систем у больных с поздними осложнениями хирургических вмешательств на щитовидной железе

IIa пряпах рукописи

р Г 5 О Д 1 1 MAP 200t

ТУМАНОВ Дмитрий Владимирович

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ, ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ, НЕКОТОРЫХ ЗВЕНЬЕВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ

И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ У БОЛЬНЫХ С ПОЗДНИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ - ПЕТЕРБУРГ 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Шустов Сергей Борисович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Левина Лилия Ивановна

доктор медицинских наук профессор Майстренко Николай Анатольевич

доктор медицинских наук профессор Ворохобина Наталья Владимировна

Ведущее учреждение - Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко.

Защита диссертации состоится года в "j/часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.06 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских, наук профессор

А.Н.ВЛАСЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) по распространенности занимают второе место (10-37%) среди всех эндокринных патологий (Герасимов Г. А., 1996; Балаболкин М.И., 1998; Браверман Л.И., 1999; Дедов И.И. и соавт., 2001). По оценке ВОЗ, общее число больных с изменениями ЩЖ превышает 200 млн. человек (Дедов И.И. и соавт.. 2000; Vanderpump M.PJ., Tunbridge W.M.G., 2000).

Примерно на 0,1% в год увеличивается количество узловых образований ЩЖ (от 0.3 до 10 на ЮОООО жителей в год) (Валдина Е.А., 1993; Ветшев П. С., Мельниченко Г. А., 1995; Vandeipump M.PJ., Tunbridge W.M.G., 2000).

Такая тенденция связана с рядом причин: неблагоприятной экологической и социальной средой обитания человека и общества - повышенный уровень радиоактивности, многочисленные вредные производства, усиление психо-эмоционального стресса, миграционные процессы и т.д. (Герасимов Г. А., 1996; Дедов И.И., Дедов В.И., 1996; Ветшев П.С. и соавт., 1998 и др.).

Перечисленные факторы действуют, в первую очередь, на территории стран СНГ, в которых, кроме того, существуют большие эндемические по заболеваниям ЩЖ регионы в сочетании с низким уровнем йодной профилактики в последнее десятилетие (Ветшев П. С., Мельниченко Г. А., 1995; Чуканов В. Н. и соавт., 1996; Дедов И.И. и соавт., 1999; 2001). Все эти аспекты предопределяют необходимость своевременной диагностики и адекватности лечения поражений ЩЖ.

Количество оперированных по поводу узловых заболеваний ЩЖ по отношению ко всем операциям на ЩЖ варьирует, по данным разных авторов, от 0,7 до 11,2%, чате оперируются женщины в возрасте от 40 до 60 лет (Валдина Е.А., 1993; Cohn J. N.. 1995). Многие авторы прогнозируют дальнейший рост этих показателей (Кучер В.В., 1992; Бондаренко В.О., 1994; Бен-Мульди P.P., 1998).

Хирургическое лечение страдающих заболеваниями ЩЖ первым, по-видимому применил, J.Mikulicz в 1886 году. Следует отметить, что в последние годы показания к операции по этому поводу вей более ограничиваются. Появление комплекса эффективных лекарственных препаратов и применение радиоактивного йода для лечения гинертиреоза вызвало определенное изменение в лечебной тактике при зобе и привело к значительному сокращению числа оперативных вмешательств. С другой стороны, хорошо известны осложнения, которые могут возникать при использовании мерказо-лнла или перхлората калия. Кроме того, многие авторы отмечают, что при лечении тиреостатическими препаратами длительность ремиссии зачастую невелика (в пределах 6-18 месяцев), а у половины пациентов после лечения радиоактивным йодом возникает стойкий гипотиреоз.

Именно поэтому теперь опять наблюдается тенденция к более частому применению оперативного лечения как при диффузном токсическом зобе (ДТЗ), так и при диффузном и узловом эутиреоидном зобе. Вместе с тем, наиболее распространено оно в России, где лечение радиоактивным йодом почта не применяется. Надо отметить, что и результаты оперативного вмешательства при заболеваниях ЩЖ вряд ли могут удовлетворить врачей-эндокринологов. До настоящего времени остается окончательно невыясненным вопрос дальнейшей судьбы пациентов, оперированных по поводу

узловых образований ЩЖ. Вызывают тревогу' отдельные публикации о том, что после окончания лечебного курса в сочетании с хирургическим вмешательством нетрудоспособными являлись 50% оперированных. А спустя два года после операции на ЩЖ не смогли полноценно вернуться к работе 80% больных (Корякин A.M. и соавт., 1997; Кучер В.В. и соавт., 1998; Бен-Мульди P.P., 1998).

В большинстве случаев сразу после операции сохраняется эутнреоз, а субклинический и манифестный гипотиреоз часто являются отдаленными последствиями оперативного лечения. В.В. Кучер и A.M. Карякин (1994) изучили отдаленные результаты операций на ЩЖ. Из 313 пациентов, через 2-8 лет после хирургического лечения ДТЗ у 36,5% больных была выявлена гипофункция ЩЖ. Это подтверждает и работа Ю.Б. Кириллова с соавт. (1994), которые диагностировали гипотиреоз в отдаленном послеоперационном периоде у 56% из 164 прооперированных пациентов с ДТЗ. В. Busnardo с соавт. (1988) изучили отдаленные результаты хирургического лечения болезни Грейвза у 93 пациентов в период с 1973 по 1980 г. Через 3 года послеоперационный гипотиреоз был диагностирован у 22% пациентов. G. Csaky с соавт. (1991) диагностировали гипотиреоз у 45% из 60 пациентов через 13,7 лет после оперативного лечения ДТЗ.

Рецидив ДТЗ, по данным М.И. Балаболкина и соавт. (2000), А.Н. Бубнова и соавт. (2002), в отдаленные сроки после оперативного вмешательства развивался у 12 -24 % пациентов.

В последние годы широкое распространение в клинической медицине получило новое направление - хрономедицина. Хронобиологические методы позволяют выявить функциональные нарушения уже на ранних, доклинических стадиях заболевания, способствуют более точной оценке тяжести патологического процесса, оптимизации терапевтической тактики и контроля за эффективностью лечения больных с сердечнососудистой и эндокринной патологией (Комаров Ф.И. и соавт., 1989; Заславская P.M., 1991, 1994; Halberg F. et all., 1992; Nicolau G.Y. et all., 1992). Учитывая, что хронобиологические аспекты развития кардиоваскулярных расстройств у лиц, прооперированных по поводу узловых образований ЩЖ, мало изучены, представляется весьма актуальным исследовать суточную динамику сердечно-сосудистых и нейрогуморальных показателей, а также их взаимосвязи у этой категории больных.

В последнее время отмечается повышенный интерес к оценке медицинских аспектов качества жизни (КЖ) бальных с заболеваниями эндокринной системы. Это объясняется прежде всего тем, что для каждого больного важны не только показатели физического состояния, первостепенное значение имеет также ощущение жизненного благополучия как в физическом, так и в психическом и социальном аспектах. Традиционные критерии оценки эффективности различных методов уже не удовлетворяют исследователей и практических врачей, в связи с чем в клинических исследованиях все большее значение приобретают показатели КЖ (Беленков Ю.Н., 1993; Новик А.А. и соавт., 2000; Шевченко Ю.Л., 2000; Wiklund A. et all., 1984).

Вместе с тем, в современной литературе практически не рассматривался вопрос о зависимости развития изменений со стороны сердечно-сосудистой, регуляторной нейроэндокринной, некоторых звеньев пищеварительной систем, вентиляционной

функции легких и качества жизни у лиц с послеоперационным гипотиреозом к рецидивом зоба от характера заболевания, по поводу которого проводилось оперативное вмешательство.

Явно недостаточно исследованы хронобиологические аспекты наряду с другими критериями оценки эффективности проведенных лечебных мероприятий у пациентов с заболеваниями ЩЖ в отдаленные сроки после хирургического лечения.

В связи с этим следует полагать, что изучение нарушений сердечно-сосудистой, вегетативной нервной, пищеварительной систем, вентиляционной функции легких, а также влияния гормональных механизмов на развитие этих изменений у лиц, оперированных по поводу узлового, диффузного токсического и эутиреондного зоба, по-видимому, позволило бы улучшить ЮК и разработать программу по дальнейшему совершенствованию оказания медицинской помощи этой категории больных.

Цель исследования.

Изучить состояние сердечно-сосудистой, вегетативной нервной, некоторых звеньев пищеварительной и дыхательной систем, качество жизни у больных с поздними осложнениями хирургических вмешательств на щитовидной железе, исследовать патогенетические аспекты поражения сердечно-сосудистой системы и развития вегетативных расстройств в отдаленном послеоперационном периоде, установить роль эндокринных факторов в формировании кардиальных и вегетативных нарушений у обследованных лиц.

Задачи исследования.

1. Провести совокупный анализ гемодинамики, систолической и диастоличе-ской функции левого желудочка (ДФЛЖ) у больных послеоперационным гипотиреозом и рецидивом зоба в отдаленные сроки после хирургического лечения.

2. Оценить состояние вегетативной нервной (ВНС), симпатоадреналовой и ги-пофиз-тиреоидной (ГТС) систем у больных послеоперационным гипотиреозом и рецидивом зоба в отдаленные сроки после хирургического лечения.

3. Изучить суточную динамику содержания в крови гормонов ГТС, катехолами-нов, показателей центральной гемодинамики и функционального состояния ВНС у больных послеоперационным гипотиреозом и рецидивом зоба в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.

4. Изучить особенности влияния секреторной активности ГТС на показатели центральной и периферической гемодинамики, а также некоторые звенья вегетативной регуляции у больных послеоперационным гипотиреозом и рецидивом зоба в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.

5. Провести эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ) структурно-морфологических показателей и ДФЛЖ сердца у больных с поздними осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ.

6. Исследовать состояние сердечно-сосудистой системы у пацие1ггов с поздними осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ при проведении стандартизованного нагрузочного теста.

7. Установить взаимосвязи между суточной динамикой показателей центральной гемодинамики, состоянием ВНС и регуляторными нейроэндокринными факторами у пациентов с поздними осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ.

8. Оценить состояние некоторых звеньев пищеварительной системы и бронхиальной проходимости у больных с поздними осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ.

10. Изучить КЖ у пациентов с поздними осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ.

Научная новизна.

Впервые установлены особенности суточных изменений показателей периферической и центральной гемодинамики, функционального состояния ВНС и симпатоад-реналовой систем, 1 1] -активности гипофиза у больных послеоперационным гипотиреозом и рецидивом зоба в зависимости от характера заболевания ЩЖ, по поводу которого проводилось оперативное вмешательство. У больных с поздними осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ выявлены особенности развития нарушений сердечно-сосудистой, вегетативной нервной, пищеварительной систем и вентиляционной функции легких в зависимости от состояния функции ЩЖ в дооперацион-ный период. Впервые показано, что у больных послеоперационным гипотиреозом и рецидивом зоба особенности геометрической структуры миокарда и развитие нарушений ДФЛЖ зависят от состояния функции ЩЖ в дооперациониый период. Установлено, что развитие эксцентрической перестройки миокарда у пациентов с гипотиреозом после хирургического лечения ДТЗ определяется повышением артериального давления (АД), вегетативным дисбалансом и десинхронозом секреции катехолами-нов. Доказано, что к развитию артериальной гипертонии в отдаленные сроки после хирургического лечения ДТЗ ведет функциональное напряжение ГТС, десинхроноз секреции катехоламинов и повышение общего периферического сопротивления (ОПС). Впервые на основе комплексного исследования сердечно-сосудистой, вегетативной нервной и эндокринной систем у пациентов с поздними осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ установлены взаимосвязи между гемодинамическим» и нейрогуморальными показателями в различное время суток. У больных рецидивом диффузно-узлового эутиреоидного зоба (ДУЭЗ) выявлены специфические кардиова-скулярные нарушения, обусловленные десинхронозом и функциональным напряжением ВНС, ГТС и симпатоадреналовой системы. Впервые у лиц с рецидивом ДУЭЗ установлены характерные нарушения ДФЛЖ, вентиляционной функции легких, кислотообразующей функции желудка, обусловленные вегетативным дисбалансом вследствие функционального напряжения ГТС. У пациентов с поздними осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ уточнена роль вегетативного десинхроно-за в патогенезе развития кардиоваскулярных нарушений. Впервые у лиц с поздними осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ проведена оценка КЖ.

Праст-нческая значимость.

В работе установлены особенности нейрогуморальной регуляции кровообращения у больных послеоперационным гипотиреозом и рецидивом зоба в зависимости от заболевания, по поводу которого было выполнено оперативное вмешательство, а так-

же рассмотрены патогенетические механизмы развития кардиоваскулярных расстройств. Предложено использовать данные суточной динамики показателей ссрдеч-но-сосудистой, ВНС, ГТС и симпатоадреналовой систем в качестве дополнительного критерия для оценки общего состояния этой категории больных. Изучение особенностей ремоделирования миокарда у больных с поздними осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ, позволяет углубить представления о патогенезе часто встречающихся среди данного контингента лиц кардиальных расстройств с целью подбора адекватных лечебных мероприятий. Больным с заболеваниями ЩЖ в отдаленные сроки после операции обоснованы показания к проведению комплекса диагностических мероприятий, которые должны включать регистрацию АД и ЭКГ, оценку систолической функции и ДФЛЖ сердца, вариационную пульсометрто и спектральный анализ сердечного ритма, исследование гемодинамических показателей при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой (ДФН). Пациентам с послеоперационным гипотиреозом в отдаленные сроки после хирургического лечения для проведения адекватных лечебно-диагностических мероприятий целесообразна предварительная дифференциация в зависимости от нарушения функции ЩЖ в дооперационный период на основе анамнестических данных. У больных с послеоперационным гипотиреозом и рецидивом зоба установлена частота развития и характер нарушений со стороны ветиляционной функции легких и кислотообразующей функции желудка. Изучение КЖ у лиц с поздними осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ представляется важным для оптимизации социальной реабилитации этой категории пациентов, в частности, для подбора адекватной тактики лечения, коррекции психо - эмоциональных нарушений, правильной адаптации к окружающим условиям труда и быта, уменьшения вероятности экспертной ошибки, а также снижения стойкой и временной утраты трудоспособности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Характер нарушений сердечно-сосудистой, нейроэндокринной регуляторной, пищеварительной и бронхолегочной систем у больных послеоперационным гипотиреозом в отдаленные сроки после хирургического лечения зависит от состояния функции ЩЖ в дооперационный период.

2. У лиц с гипотиреозом после хирургического лечения ДТЗ эксцентрическая перестройка миокарда ЛЖ сердца, диастолическая дисфункция, нарушение толерантности к физической нагрузке (ФН), снижение функциональных резервов миокарда, артериальная гипертензия, желудочковая экстраснстолия, нарушение вентиляционной функции легких по обструктивному типу и снижение кислотообразующей функции желудка развивались вследствие вегетативного дисбаланса с преобладанием вагусного тонуса и десинхроноза секреций катехоламинов. Основными факторами, ведущими к развития артериальной гипертензии у этой категории больных являются в дневные часы уровень секреции катехоламинов и активность симпатического тонуса, в раннее вечернее время концентрация трийодтиронина и дофамина в крови, поздним вечером секреция дофамина и реакция периферического сосудистого сопротивления.

3. В группах лиц с послеоперационным гипотиреозом после хирургического лечения ДУЭЗ и узлового эутиреоидного зоба (УЭЗ) выявлены схожие нарушения хро-ноструктуры нейроэндокринной регуляции и временное рассогласовывание секреции катсхоламинов приводящие к гипокинетическому типу кровообращения, возникновению концешрической гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушению ДФЛЖ по констрикгивному типу, снижению толерантности к ФН.

4. Вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатического тонуса у лиц с рецидивом ДТЗ приводит к нарушению хроноструктуры гемодинамических показателей, развитию эксцентрической гипертрофии миокарда, диастоличсской дисфункции, снижению толерантности "к ФН, нарушениям кислотно-основного состояния (КОС) крови и вентиляционной функции легких по обструктивному типу, снижению секреторной функции желудка.

5. Функциональное напряжение ГТС у лиц с рецидивом ДУЭЗ приводит к вегетативному дисбалансу с преобладанием симпатического тонуса, адренергической активности в дневное время, увеличению показателей сердечного выброса, систолического АД, ЧСС в эти же часы, формированию начальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка, снижению максимального потребления кислорода и увеличение индекса энергетических затрат по результатам ВЭМ-пробы. Содружественное повышение активности симпатического и парасимпатического звеньев ВНС у лиц с рецидивом УЭЗ приводит к функциональным кардиоваскулярным расстройствам, что формирует клиническую симптоматику нейроциркуляторной дистонии (НЦД).

6. Наиболее выраженное ухудшение КЖ в отдаленные сроки после хирургического лечения отмечается у лиц с послеоперационным гипотиреозом и рецидивом зоба, прооперированных по поводу ДТЗ. У мужчин с послеоперационным гипотиреозом основными факторами, влияющими на КЖ, являлись нарушение самооценка состояния здоровья и снижение уровня физических возможностей, у женщин сложности в социальном функционировании. Болевые ощущения в области сердца и эмоциональная нестабильность влияли на КЖ у лиц с рецидивом ДТЗ, в независимости от пола. У пациентов с рецидивом эутиреоидного зоба ведущими причинами снижающими КЖ были нарушения в эмоциональной сфере и субъективная оценка состояния собственного здоровья.

Апробация работы н реализация результатов исследования.

Основные материалы н положения диссертации доложены на 4-й Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь, май 2002 г.), заседании Санкт-Петербургского городского общества терапевтов имени С. П. Боткина (Санкт-Петербург, май 2002 года), научно-практической конферешцж "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний" (Санкт-Петербург, апрель 2003 г.). По теме диссертации опубликовано двадцать пять печатных работ.

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники терапии им. проф. Н. С. Молчанова, а также использованы на кафедре терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской акаде-

мин при изложении лекций по заболеваниям щитовидной железы и в ходе практических занятий со слушателями факультетов подготовки врачей, руководящего медицинского состава и курсов усовершенствования врачей.

Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на 412 листах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 226 отечественных и 224 иностранных источников. Работа содержит 159 таблиц и иллюстрирована 58 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена по результатам исследований, проведенных на кафедре терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии.

Для реализации цели и задач настоящего исследования был обследован 201 пациент с поздними осложнениями хирургических вмешательств на ЩЖ (послеоперационный гипотиреоз, рецидив зоба) - 125 женщин и 76 мужчин, со средним возрастом - 41,4±2,8 года, из них прооперированных по поводу ДТЗ - 85 человек, по поводу ДУ-ЭЗ - 54 человека, по поводу УЭЗ - 62 человека.

На момент обследования в группе пациентов, прооперированных по поводу ДТЗ, - у 47 выявлен послеоперационный гипотиреоз и у 38 рецидив тиреотоксикоза; у больных после хирургического лечения ДУЭЗ в 32 случаях установлен гипотиреоз, в 26 - рецидив ДУЭЗ; в группе лиц, прооперированных по поводу УЭЗ, - у 24 определялась гипофункция щитовидной железы и у 38 - рецидив УЭЗ.

Контрольную группу составили 35 здоровых добровольцев, сопоставимых с больными по возрасту (средний возраст - 38,6 + 1,24 года), полу, росто-весовым показателям и условиям проведения исследования.

В исследование не включались лица, у которых выявлялись другие эндокринные заболевания или клинические признаки сопутствующей соматической патологии.

Все медикаментозные средства отменялись за 5 - 7 дней до проведения исследований. Всем пациентам было выполнено обследование, включающее оценку гемодинамики, вегетативного гомеостаза и состояния ГТС посредством методов ЭХОКГ, ритмокардиографии (РКГ). радиоиммунологического и хроматографического методов исследования в 7.00,12.00,17.00 и 22.00 ч.

Всем обследованным выполнены общеклинические анализы крови и мочи, определялось содержание липопротендов, триглицеридов, глюкозы, холестерина, общего белка, билирубина, аланин- и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, креатинина, калия, натрия, кальция, хлора, фосфора сыворотки крови, исследовались показатели КОС и газов крови, проводились ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и ЩЖ, компьютерная спирометрия с помощью аппарата Spiro analyzer ST - 300, фирмы FUKUDA SANGYO (Япония). Большинству больных выполнено фиброгастродуоденоскопическое исследование (ФГДС) с хромоскопиче-ским методом определения кислотности желудочного сока, которое проводилось ап-

паратом Olympus 20 (Япония). Дня проведения биохимических анализов крови использовался аппарат "СПЕКТРУМ", производства фирмы Abbot (США), показатели кислотно-основного состояния и газов крови оценивались с помощью аппарата ABL -330, производства фирмы "Radiometer" (Дания).

АД измерялось по методу Н.С.Короткова с использованием ртутного манометра. Среднее гемодинамическое давление (АДср) рассчитывалось по формуле Хикэма. ЧСС подсчитывали на протяжении одной минуты.

ЭХОКГ производили по стандартной методике, по длинной и короткой оси левого желудочка и из апикальной 4-х камерной позиции. Исследование проводилось на приборе "Acusón 128 ХР/10", в М - модальном (одномерном) и В - модальном (двухмерном) режимах. В М-режиме определялись: толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП), мм; толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ТЗСЛЖ), мм; конечный систолический (КСР) и конечный диастолический (КДР) размеры, мм. Расчет объема полости ЛЖ производился по формуле L.E. Teichholz (1976). Рассчитывали показатели центральной гемодинамики: ударный объем (УО), минутный объем (МОК), сердечный индекс (СИ), общее (ОПС) и удельное периферическое сопротивление (УПС). Производился расчет массы (ММЛЖ) и индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) по формуле "площадь-длина" (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993). Для более полной характеристики геометрии стенок и полости ЛЖ расчитывали отношение ТМЖП к ТЗСЛЖ, характеризующее симметричность гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ), и отношение КДР к L, свидетельствующее о форме полости ЛЖ, относительная толщина стенки ЛЖ (ОТС), ед. Оценку изменения геометрии (ремоделирования) ЛЖ осуществляли в соответствии с классификацией R.B. Devereux (1995), согласно которой выделяют нормальную геометрию, концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ, а также концентрическое и эксцентрическое ремоделирование. За повышение ОТС принимали значения 0,44 ед и более. О нормальной геометрии ЛЖ свидетельствовали показатели ОТС<0,44 ед и ИММЛЖ<120 г/м2. Концентрической считали ГЛЖ, при которой наблюдалось сочетание повышения величин ОТС>0,44 ед и ИММЛЖ>120 г/м2. В пользу эксцентрической ГЛЖ указывали значения ОТС<0,44 ед при ИММЛЖ>120 г/м2. Концентрическое ремоделирование предполагали в случае повышения ОТС>0,44 ед и значении ИММЛЖ<120 г/м3. Об эксцентрическом ремоделировании (Обрезан А.Г., 1999) свидетельствовали значения: ОТС<0,40 ед, ИММЛЖ<111 г/м2, КДРЛЖ>5,7 см.

В импульсном допплеровском режиме определялись скоростные и временные показатели трансмитрального кровотока (ТМК), характеризующие диастолическую функцию (ДФЛЖ): Ve - максимальная скорость потока в фазу раннего диастолическо-го наполнения (см/с); Va - максимальная скорость потока в фазу активного предсерд-ного наполнения (см/с); Tmax - время достижения максимальной скорости в период раннего наполнения (с); Т( - время замедления скорости трансмигрального потока в фазу раннего наполнения (с); Tí - время от начала пика Е раннего диастолического наполнения до момента достижения максимальной скорости потока в фазу активного наполнения (с); ET - период наполнения левого желудочка (с); Та - продолжительность периода активного наполнения (с). Кроме того, в апикальной пятикамерной по-

зиции определялось время изоволюмстрического расслабления ЛЖ (ВИВР). С целью интегральной оценки ДФЛЖ нами также использован предложенный В.И.Новиковым (2001) расчетный показатель растяжимости миокарда ЛЖ (РПР).

Таблица 1.

Характеристика пациентов с послеоперационным гипотиреозом и лиц контрольной группы по полу, возрасту и сроку после оперативного лечения (М+ш)

№ Показатель Кошроль Послеоперационный гипотиреоз

п=35 ДТЗ п=47 ДУЭЗ п=32 УЭЗ п=24

1 Возраст, лет 38.6+ 1,2 42.4+ 1,4 41,6 + 2,5 42,8 + 3.3

2 Пол, (м/ж) 15/20 16/31 14/18 11/13

3 Срок после оперативного лечения. лет - 3.4 + 0,6 4.8+1,4 3.6 + 0,8

Таблица 2.

Характеристика пациентов с рецидивом зоба и лиц контрольной группы по полу, возрасту и сроку после оперативного лечения (М+ш)

№ Показатель Контроль Рецидив

п=35 ДТЗ п=38 ДУЭЗ п=26 УЭЗ п=38

1 Возраст, лет 38,6+1,2 43,5 + 1,7 41,2+2,1 40,4 + 2,6

2 Пол, (м/ж) 15/20 12/26 12/14 15/23

3 Срок после оперативного лечения, лет - 3,5 + 0,5 4,2 ± 1,2 4,3 + 1,4

Субмаксимальная нагрузочная диагностическая проба проводилась на велоэр-гометрс фирмы "ТипШп Е 430" (Финляндия) по общепринятой методике (Аронов Д.М. и соавт., 1995). Использовалась ступенчато возрастающая нагрузка с длительностью каждой ступени 3 минуты, начальной мощностью 50 Вт и увеличением мощности на 25 Вт на каждой последующей ступени. Исследование проводилось под постоянным контролем самочувствия испытуемого и мониторированием ЭКГ на дисплее компьютерной диагностической системы "Уа1ета" (Россия, 2001). Рассчитывались следующие стандартные показатели: хронотропный (ХР), инотропный (ИР) резервы, индексы энергетических затрат (ИЭЗ) и двойного произведения (ИДП). По формуле Добельна определялось максимальное потребление кислорода (МПК).

Суточное мониторирование сердечного ритма проводилось с использованием компьютерной системы Холтеровского мониторирования двух, сходных по основным

принципам распознавания нарушений ритма и проводимости, диагностических систем: Cardioline (Индия-Италия) и Medilog-4000 II (Англия), портативным одноканаль-ным электрокардиографом для длительной записи ЭКГ.

Для оценки функционального состояния ВНС использовали метод вариационной пульсометрии (Клецкин С.З., 1998; Матусова А.П., 1999), позволяющий определять степень активности различных звеньев регуляции и, в частности, соотношение влияния симпатического и парасимпатического отделов ВНС на клетки водителя ритма сердца. Рассчитывались следующие показатели: мода (Мо, мс) - наиболее часто встречающееся значение интервала R-R; амплитуда моды интервалов R-R (АМо. %) -число кардиошгтервалов, соответствующих значению моды. АМо отражает стабилизирующий эффект централизации управления ритмом сердца. В основном этот эффект обусловлен влияниями симпатического отдела вегетативной нервной системы. Вариационный размах (ДХ, %) - степень вариативности значений кардиошгтервалов. Отражает суммарный эффект регуляции ритма ВНС, указывает на максимальную амплитуду колебаний значений R-R-интервапов. Вариационный размах можно считать показателем, в значительной мере связанным с состоянием парасимпатического отдела ВНС. Кроме того, использовался интегральные показатели: индекс вегетативного равновесия (ИВР, усл. ед.) и индекс напряжения регуляторных систем (ИН, усл. ед.).

Считается твердо установленным, что колебаниям сердечного ритма присущ периодический волновой характер. Весьма информативным в отношении изучения волн структуры ритмокардиографии (РКГ) является метод спектрального анализа, позволяющий количественно оценить симпатические и парасимпатические влияния на миокард (Жемайтите Д.И., 1991; Elghori Т. L. et al., 1990). В соответствии с преобразованием Фурье, периодика ритма сердца представлена медленными волнами (MB) 1 и II порядка и быстрыми волнами Майера. MB II порядка представляют собой сверхмедленные колебания с периодом 30-80 с, соответствуя особонизкочастотному (VLF, 0.01-0.04 Гц) диапазону спектра ритма и отражая, главным образом, выраженность симпатического тонуса. MB I порядка, период которых составляет 10-30 с, соответствует низкочастотному диапазону (LF, 0.04-0.15 Гц), характеризуя влияние обоих звеньев ВНС на активность синусового узла. Эфферентная вагусная активность создает основной вклад в высокочастотную (HF, 0.15-0.4 Гц ) область спектра сердечного ритма, представленную быстрыми (дыхательными) волнами (БВ) с периодом колебаний 2-10 с. Общая мощность спектральной кривой (Total power, TP) определяется дисперсией (мс2) интервалов R-R. Мощность LF и HF диапазонов измеряли как в абсолютных величинах (мс2), так и нормализованных единицах (LF norm, HF norm; %), представляющих собой соотношение абсолютной мощности каждой спектральной компоненты к общей мощности за вычетом MB И-составляющей ритма. Кроме того, использовали комбинированный параметр VLF/HF (усл.ед.), количественно отражающий соотношение симпатических и парасимпатических воздействий на активность синусового узла. Оценка спектральной плотности РКГ и расчёт перечисленных показателей осуществляли с помощью специально разработанных компьютерных программ на базе медицинской диагностической системы "Valenta" (Россия, 2001).

У всех обследованных лиц радиоиммунологическим методом определяли сывороточное содержание тиреотропного гормона ( J 11 ). трийодтиронина (Tj), тироксина (T«) с использованием стандартных коммерческих наборов реактивов. Методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на оборудовании фирмы LKB (Швейцария) плазменные концентрации адреналина (А), норадреналина (НА), дофамина (ДФ).

Для изучения КЖ в отдаленные сроки после хирургического лечения у лиц. прооперированных по поводу заболеваний ЩЖ, нами предложена модифицированная методика (Коц Я.И., Либис P.A., 1993), адаптированная к этой категории больных, которая строилась на параметрах, отражающих специфические для изучаемой патологии разделы: уровень физических способностей, болевые ощущения, характеристики эмоциональной сферы, социальное функционирование, общее субъективное восприятие состояния своего здоровья.

Полученная информация подвергнута обработке с использованием пакета программ статистического анализа Excel и Statistica для Windows 97. При этом использовались методы вариационной статистики с использованием критерия t Стьюдента, корреляционного и кластерного анализов. Расчеты производились на персональном компьютере "Pentium III".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика больных с поздними осложнениями хирургических вмешательств на щитовидной железе

Предпринятый в данном исследовании подход к изучению состояния внутренних органов и систем у лиц в отдаленный период после хирургического лечения заболеваний ЩЖ позволил установить ряд существенных фактов, расширяющих представления о патогенезе развития осложнений у больных послеоперационным гипотиреозом и рецидивом зоба.

Анализ анамнестических данных у лиц с рецидивом ДТЗ выявил, что наиболее частыми причинами оперативного вмешательства были больших размеров зоб, узловые образования в ЩЖ и неэффективность терапии тиреостатиками. Развитие рецидива ДТЗ у этой категории больных, в основном, происходило в сроки от 1 до 3 лет после хирургического лечения. Причинами рецидива гипергиреоза в большинстве случаев были щадящий объем оперативного вмешательства (сохранение обеих долей щитовидной железы), что мы интерпретировали как технические погрешности.

У больных послеоперационным гипотиреозом, прооперированных по поводу ДТЗ, на первый план выходили кардиоваскулярные расстройства. У испытуемых с гипотиреозом после хирургического лечения эугиреоидного зоба (ДУЭЗ и УЭЗ), в основном, наблюдались жалобы и клинические симптомы, характерные для гипофункции ЩЖ.

Пациенты с рецидивом ДТЗ жаловались на лабильность пульса, потливость, сердцебиение, тремор пальцев рук. что характерно для лиц с тиреотоксикозом, при объективном осмотре у этой категории больных в большом проценте случаев выявлены расстройства сердеч'ио-сосудисгой системы. У лиц с рецидивом эугиреоидного зоба (ДУЭЗ и УЭЗ) ведущими жалобами являлись эмоциональная лабильность, кардиалгии и раздражительность. Следует отметить, что у пациентов с рецидивом ДУЭЗ

кардиальные жалобы и расстройства встречались значительно чаще, чем у лиц с рецидивом УЭЗ. Так, расширение границ сердца влево в группе пациентов с рецидивом ДУЭЗ наблюдалось в два раза чаще по сравнению с больными рецидивом УЭЗ.

Биохимическое исследование крови у. больных послеоперационным гипотиреозом и тиреотоксикозом посте хирургического лечения ДТЗ выявило повышение уровня ß- и у- глобулинов, ЛДГ, КФК, фибриногена, вероятно, связанное со снижением супрессорной функции лимфоцитов (Балаболкии М.И., 1998; van Sande J. и соавт., 1992). Остальные 'изменения биохимического спектра крови во всех группах испытуемых были обусловлены сопутствующей патологией со стороны органов мочевыде-лительной системы и ЖКТ.

Снижение экскреции норадреналкна с мочой у пациентов с гипотиреозом после оперативного лечения ДТЗ. по-видимому, связано с ограничением физиологической активности коры надпочечников, быстро снижающих свою функциональную способность под влиянием недостатка тнреондных гормонов.

При оценке липидного спектра плазмы крови у больных с гипотиреозом после хирургического лечения ДТЗ выявлено повышенное содержание холестерина, ЛПНП, ЛПОНП, а уровень ЛПВП существенно не изменялся. В группе лиц, прооперированных по поводу эутиреоидного зоба (ДУЭЗ и УЭЗ), отмечалась та же тенденция, но при этом концентрация ЛПВП достоверно уменьшалась, что, несомненно, влияет на развитие атеросклероза у этой категории больных.

У пациентов с рецидивом ДТЗ отмечалось снижение уровня холестерина и ЛПВП, вероятно, связанные с нарушением окислительного фосфорилирования, кало-ригенным и катаболическим эффектами, возникающими при избытке тиреоидных гормонов.

Повышение концентрации натрия плазмы крови, снижение экскреции натрия с мочой, выявленные у больных гипотиреозом после оперативного вмешательства по поводу ДТЗ, связано с избытком аминогликанов, а также вазопрессина, продукция которого тормозится тиреоидными гормонами. Выявленный у испытуемых с рецидивом ДТЗ электролитный дисбаланс подтверждает наличие у этой категории больных выраженных метаболических нарушений (Левина Л.И., 1989; Amidi М, 1984).

УЗИ ЩЖ показало, что наименьший остаточный объем железы наблюдался у испытуемых с гипотиреозом после хирургического лечения ДТЗ, а наибольший - у больных рецидивом ДТЗ. В группе лиц с рецидивом УЭЗ величина объема щитовидной железы не отличалась от данных, полученных у здоровых людей.

Анализ результатов УЗИ органов брюшной полости у лиц, прооперированных по поводу заболеваний ЩЖ, установил, что наиболее часто встречались признаки уплотнения поджелудочной железы и желчного пузыря, хронического пиелонефрита, вероятно, связанные с функциональными и морфологическими нарушениями пищеварительной и мочевыделительной систем. Патология со стороны органов брюшной полости в группах пациентов после хирургического лечения эутиреоидного зоба (ДУЭЗ и УЭЗ) встречалась значительно реже, чем у пациентов с ДТЗ в анамнезе.

Анализ исследования кислотности желудочного сока выявил у большинства испытуемых с гипотиреозом после хирургического лечения ДТЗ анацидность и гипоа-

цидность, которые были связаны как с длительным воздействием избытка тиреоидных гормонов, приводящих к нарушению секреторной функции желудка, так и с атрофией слизистой оболочки и уменьшением размеров железистых крипт, то есть изменений, возникающих на фоне мукоидного отека стенок ЖКТ. В группе пациентов, прооперированных по поводу эутиреоидиого зоба (ДУЭЗ и УЭЗ), примерно у 40% наблюдалось нарушение кислотности желудочного сока, при этом состояние гипер- и гипоа-цидности отмечалось с одинаковой частотой. Гиперацидное состояние было обусловлено как повышением секреторной функции желудка, возникающей после тиреоидэк-томии (\Vendt Н., 1985), так и возможным влиянием сопутствующей патологии органов ЖКТ.

Почти у 70% больных рецидивом ДТЗ наблюдались анацидносггъ и гипоацид-ность желудочного сока, связанные с длительным воздействием избытка тиреоидных гормонов, стимулирующих реакции, требующие метаболического расхода энергии и приводящие к функциональному нарушению секреторной функции желудка. В труппах лиц с рецидивом ДУЭЗ и УЭЗ примерно у 1/3 испытуемых отмечалось нарушение кислотности желудочного сока. Гиперацидносгь наблюдалась в два раза чаще, что было обусловлено как повышением кислотообразующей функции желудка, возникающей после тиреоидэкгомии, так и патологией органов ЖКТ.

Изучение КОС и газов крови выявило у больных гипотиреозом, прооперированных по поводу ДТЗ, снижение рН крови, актуальных и стандартных бикарбонатов, насыщения крови кислородом, что свидетельствует о развитии компенсированного метаболического ацидоза, вероятно, связанного со спазмом периферических сосудов, нарушением микроциркуляции и тканевой гипоксией. В группах пациентов после хирургического лечения эутиреоидного зоба (ДУЭЗ и УЭЗ) наблюдалось существенное увеличение по сравнению со здоровыми людьми рС02, снижение р02 и величины насыщения крови кислородом, что, вероятно, было обусловлено нарушением вентиляционной функции легких.

У больных рецидивом ДТЗ снижение рН крови, актуальных и стандартных бикарбонатов, насыщения крови кислородом, свидетельствовало о развитии компенсированного метаболического ацидоза, развившегося вследствие гиперкатехоламине-мии. Смещение КОС крови в сторону метаболического ацидоза у этой категории больных также могло быть обусловлено нарушением экскреции кислот почечными канальцами и выраженными нарушениями белкового обмена, характерными для тиреотоксикоза.

Нарушения вентиляционной функции легких различной степени тяжести, отмеченные у 1/3 пациентов с гипотиреозом, прооперированных по поводу ДТЗ, носили в подавляющем большинстве обструктивный характер и были обусловлены дисбалансом катехоламинов и дистрофическими изменениями слизистой оболочки бронхов. В группе лиц, прооперированных по поводу эутиреоидного зоба (ДУЭЗ и УЭЗ), почти у одной трети испытуемых выявлены нарушения функции внешнего дыхания (ФВД), причем рестрикгивные и обструктивные нарушения наблюдались примерно с одинаковой частотой, что, вероятно, связано с уменьшением уровня катехоламинов в крови

и понижением к ним чувствительности ß - адренорецепторов, а также дистрофическими изменениями слизистой оболочки бронхов.

Примерно у 40% лиц с рецидивом ДТЗ наблюдались нарушения ФВД различной степени тяжести, в подавляющем большинстве случаев носивших обсгруктивный характер. Развитие обструкгивных нарушений у испытуемых этой группы, вероятно, связано с изменением числа ß - адренорецепторов, индуцированных избытком катехо-ламинов, а также развитием метаболического ацидоза. У 15% пациентов с рецидивом ДУЭЗ отмечались легкие обсгруктивные нарушения ФВД, по-видимому, обусловленные дисбалансом кагсхоламинов.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных с поздними осложнениями хирургически! вмешательств на щитовидной железе

Эхокардиографическое исследование у больных гипотиреозом, прооперированных по поводу ДТЗ, выявило эксцентрический тип ремоделирования миокарда (ОТС<0,40 ед, ИММЛЖ<111 г/м2, КДРлж>5,7 см), вероятно, свюанный с адаптацией сердца к повышенной гемодинамической нагрузке, длительно существовавшей в период избыточной концентрации тиреоидных гормонов в крови. Концентрическая гипертрофия (увеличение ИММЛЖ и ОТС) у пациентов с гипотиреозом после оперативного лечения эугиреоидного зоба (ДУЭЗ и УЭЗ) развивалась за счет увеличения конечных объемов ЛЖ.

В группе лиц с рецидивом ДТЗ наблюдался эксцентрический тип гипертрофии миокарда левого желудочка (ОТС<0,44 ед, ИММЛЖ>120 г/м2), связанный с повышением гемодинамической нагрузки и адаптацией миокарда к ней (iones Е.С. и соавт., 1997). Изменения, развивающиеся в сердечно-сосудистой системе при тиреотоксикозе, являются результатом как прямого действия тиреоидных гормонов на миокард, так и опосредованного влияния, через нарушения гемодинамики. У всех больных с рецидивом эутиреоидного зоба (ДУЭЗ и УЭЗ) выявлена нормальная геометрия и растяжимость миокарда ЛЖ сердца.

АД и ЧСС традиционно рассматриваются как самые информативные показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

У больных с гипотиреозом после хирургического лечения ДТЗ отмечалось повышение параметров систолического и диастолического АД по сравнению со здоровыми людьми. Предполагаемыми причинами нарушения вазодилатирукмцей функции при гипотиреозе являются снижение генераций вазодилатирующих субстанций и резистентность к ним сосудистых гладкомышечных клеток, стимуляция катехоламина-ми а - адренорецепторов периферических сосудов, снижение концентрации пред-сердного Na-урегтического пептида (Trost S.U. и соавт., 2000; Vitale G. и соавт., 2002). В группах лиц с гипотиреозом, прооперированных по поводу эутиреоидного зоба (ДУЭЗ и УЭЗ), среднесуточные величины ЧСС и АД не отличались от результатов, полученных у здоровых людей.

Достоверные различия между среднесуточными значениями ЧСС у лиц с рецидивом ДТЗ по сравнению с контрольной группой обусловлены как выраженной сим-патиксгтонией при гиперфункции ЩЖ, так и непосредственным воздействием избытка тиреоидных гормонов на водитель ритма (Klein I. и соавт., 1994). В группе

испытуемых с рецидивом ДУЭЗ выявлено среднесуточное увеличение ЧСС. вероятно, обусловленное вегетативным дисбалансом с преобладанием адренергического тонуса. Известно, что при ДУЭЗ достаточно часто встречается умеренная тахикардия на фоне повышенной эмоциональной лабильности (Яковлев В.А. и соавт., 1995). У пациентов с рецидивом УЭЗ среднесуточные значения ЧСС и АД не отличались от результатов, полученных у здоровых людей.

У больных гипотиреозом после хирургического лечения ДТЗ значения сердечного выброса существенно не отличались от соответствующих показателей, полученных у лиц контрольной группы, что, вероятно, связано с особенностями вегетативной регуляции миокарда. Снижение обменных процессов в тканях при гипотиреозе соответственно приводит у больных гипофункцией ЩЖ, прооперированных по поводу эу-тиреоидного зоба, к уменьшению СИ и МОК. Повышение величин ОПС наблюдалось у всех испытуемых с послеоперационным гипотиреозом.

В группе лиц с рецидивом ДТЗ отмечалось увеличение показателей сердечного выброса и снижение ОПС. Предполагается, что изменения сердечного выброса, связанные с тиреотоксикозом являются результатом комплексного взаимодействия показателей периферического сопротивления, объема циркулирующей крови и предна-грузки. Ряд исследователей показали, что Т3 вызывает быструю релаксацию сосудистых гладкомышечных клеток (Klein I, Ojamaa К., 1998). Это объясняет снижение ОПС при избытке тиреоидных гормонов, которое приводит к рефлекторной тахикардии и увеличению МОК (Ojamaa К. и соавт., 1996; Klein I, Levey G.S., 2000). У испытуемых с рецидивом эутиреоидного зоба (ДУЭЗ и УЭЗ) параметры сердечного выброса и ОПС существенно не отличались от величин, полученных у здоровых людей.

Анализ суточных изменений показателей центральной и периферической гемодинамики выявил у всех больных с послеоперационным гипотиреозом дневной прирост ЧСС, величин сердечного выброса и компенсаторное снижение ОПС. У лиц, прооперированных по поводу ДТЗ, наблюдалось увеличение параметров САД, ДАД, АДср в вечернее время, обусловленное повышением ОПС.

У больных рецидивом ДТЗ установлено повышение в дневные часы САД и ЧСС, увеличение в дневное и вечернее время показателей сердечного выброса и компенсаторное снижение ОПС по сравнению с фоновыми величинами. В течение суток у лиц с рецидивом ДУЭЗ в 12.00 и 17.00 ч отмечалось повышение систолического АД и ЧСС; прирост показателей сердечного выброса и компенсаторное снижение ОПС выявлено в 12.00 ч по сравнению с утренними значениями. У больных с рецидивом УЭЗ в 12.00 ч наблюдалось повышение ЧСС, в 12.00 и 17.00 ч - увеличение САД, показателей сердечного выброса и снижение ОПС по сравнению с фоновыми величинами.

В группах испытуемых с послеоперационным гипотиреозом в ходе пробы с ДФН наблюдалось существенное снижение ХР, ИР, МПК, что, вероятно, связано с подавлением синтеза протеина миокарда, уменьшением доставки кислорода, нарушением обменных процессов в скелетных мышцах в результате снижения в них кровотока (Klein I., Ojamaa К., 1998).

В группе испытуемых с рецидивом ДТЗ в ходе пробы с ДФН установлено существенное снижение ХР, ИДП, а также увеличение ИР, ИЭЗ и МПК. У больных с рецидивом ДУЭЗ нагрузка приводила к снижению ИДП и МПК. ДФН не приводила к значительным изменениям основных показателей у лиц с рецидивом УЭЗ.

Результаты суточного мониторирования ЭКГ выявили более частую встречаемость желудочковой экстрасисголии у больных гипотиреозом с ДТЗ в анамнезе, чем у пациентов, прооперированных по поводу эутиреодного зоба (ДУЭЗ и УЭЗ.

В группе испытуемых с рецидивом ДТЗ выявлена более частая встречаемость наджелудочковой экстрасисголии, чем у бальных рецидивом эутиреоидного зоба (ДУЭЗ и УЭЗ), что, вероятно, связано с усилением возбудимости миокарда вследствие гиперсимпатикотонии. Преобладание адренергического влияния у пациентов с рецидивом ДУЭЗ приводит к существенному увеличению желудочковых нарушений ритма сердца по сравнению с больными рецидивом УЭЗ.

Снижение фракции выброса у пациентов с гипотиреозом после оперативного лечения ДТЗ, ДУЭЗ обусловлено развитием интерстициального отека и дистрофическими изменениями в миокарде при дефиците тиреоидных гормонов (Левина Л.И., 1989).

По мнению ряда авторов (Biondi В. и соавт., 1999; Flack J.M. и соавт., 1999), параметры ДФЛЖ высокочувствительны к изменению концентрации гормонов ЩЖ.

У лиц с гипотиреозом после хирургического лечения ДТЗ выявлено уменьшение значений Ve, Ve/Va, Т|, Т2 (р<0,05) и увеличение Va, Тшах, ВИВР (р<0,05) по сравнению со здоровыми людьми. Анализ характеристик ТМК свидетельствует о развитии у больных гипофункцией ЩЖ, прооперированных по поводу ДТЗ, диастолической дисфункции, которую можно отнести к I типу (Х.Фейгенбаума, 1999). В группах испытуемых с гипотиреозом после хирургического лечения эутиреоидного зоба (ДУЭЗ и УЭЗ) наблюдалось достоверное увеличение значений Ve, Va, Ve/Va, Тшах, ВИВР (p<0,05) и снижение Tj, Т2 (р<0,05) по сравнению со здоровыми людьми, что свидетельствует о развитии диастолической дисфункции по констриктивному типу (Фейгенбаум X., 1999). Значения РПР у пациентов всех групп с послеоперационным гипотиреозом былы достоверно меньше (р<0,05), чем у лиц контрольной группы. Различные типы диастолической дисфункции, выявленные у больных с послеоперационным гипотиреозом, по всей видимости, обусловлены неодинаковыми механизмами перестройки миокарда у этих категорий лиц.

У пациентов с рецидивом ДТЗ наблюдалась диастолическая дисфункция по 1 типу. РПР имел существенную тенденцию к снижению в сравнении с контрольной группой. В группе больных рецидивом ДУЭЗ нарушение диастолической функции носит псевдонормальный характер, при котором значительно увеличивается амплитуда Ve в сравнении с Va. Это связано с тем, что повышение жесткости миокарда ЛЖ приводит к накоплению остаточного объема крови в левом предсердии, ведущему к повышению давления в левом предсердии и дальнейшему росту градиента давления между левыми предсердием и желудочком. Но данная ситуация может быть и вариантом возрастной нормы у молодых людей (Митьков В.В. и соавт., 1998). У пациентов с

рецидивом УЭЗ величины ТМК значительно не отличались от результатов, полученных у лиц контрольной группы.

Функциональное состояние вегетативной нервной и эндокринной систем у больных с поздними осложнениями хирургически!: вмешательств на щитовидной железе

Ориентировочная оценка состояния ВНС у всех испытуемых с послеоперационным гипотиреозом свидетельствует о вегетативном дисбалансе с существенным преобладанием вагусного компонента регуляции сердечного ритма на фоне выраженного дефицита адренергическнх влияний. В группе больных после хирургического лечения ДТЗ существенное увеличение абсолютной мощности MB 1-го порядка связано с высоким уровнем напряжения цешральных систем нейрогуморальной регуляции.

У больных рецидивом ДТЗ отмечается уменьшение ДХ, абсолютной и нормированной мощности БВ с одновременным увеличением значений АМо, абсолютной и нормированной мощности MB 2-го порядка, что свидетельствует о существенном преобладании адренергического тонуса. Согласно современным представлениям, симпатикотония у испытуемых с тиреотоксикозом обусловлена увеличением числа ß -адренергическнх рецепторов и их чувствительности к катехоламинам под влиянием избытка тиреоидных гормонов (Тепперман Дж., Тепперман Х.М., 1989; Klein I., Levey G.S., 2000 и др.). Кроме того, у пациентов с рецидивом ДТЗ определялось выраженное уменьшение вариабельности ритма сердца, что согласуется с данными ряда авторов (Cacciatori V. и соавт., 1996; Girard А., 1998 и др.). В группе лиц с рецидивом ДУЭЗ выявлен вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатического тонуса и снижение показателей, характеризующих холинергическую активность ВНС. Достоверные различия среднесуточных величин ИН, абсолютной мощности MB 1 и 2-го порядка в группах здоровых людей и испытуемых с рецидивом ДУЭЗ, по-видимому, обусловлены различной степенью влияния симпатического звена на регуляцию сердечного ритма. У больных рецидивом УЭЗ наблюдалось содружественное увеличение активности симпатического и парасимпатического звеньев вегетативного гомеостаза (увеличение ИН, АМо, ДХ, абсолютной мощности БВ и MB 2 порядка). Согласно теории контурного взаимодействия между симпатическим и парасимпатическим звеньями ВНС возможно активирующее влияние обоих её отделов на гемодинамику у лиц с нормальной функцией ЩЖ.

Анализ циркадной динамики величин вариабельности ритма сердца у лиц с гипотиреозом, прооперированных по поводу ДТЗ, выявил высокие значения показателей холинергической активности в 7.00 и 22.00 ч, при этом наблюдалось отсутствие характерного для здоровых лиц дневного повышения спектра MB 2-го порядка, АМо и снижение суточной вариабельности этих показателей. У испытуемых данной группы отмечалось существенное увеличение мощности MB 1-го порядка в течение суток, что может быть обусловлено развитием дисфункции центральных механизмов вегетативной регуляции деятельности синусового узла. У больных гипотиреозом после хирургического лечения эутиреоидного зоба (ДУЭЗ и УЭЗ) наблюдалось увеличение днем показателей ИН, АМо, нормированной мощности MB 2-го по-

рядка на фоне высоких значений величин холинергической активности, что указывало на преобладание вагусного тонуса и на временное рассогласование вегетативных функций.

В группе лиц с рецидивом ДТЗ наблюдались высокие значения показателей парасимпатического тонуса (ДХ, нормированная мощность БВ) в 7.00 и 22.00 ч. и увеличение величин симпатической активности (АМо, ИН. нормированных MB 2-го порядка) в дневное время. У больных рецидивом тиреотоксикоза развивается диерегу-ляция центральных механизмов вегетативного гомеостаза на фоне повышенной активности симпатического звена ВНС, по-видимому, обусловленная истощением резервных возможностей организма при тиреотоксикозе. У больных рецидивом ДУЭЗ наблюдался прирост адреиергических и снижение холинергических влияний вегетативного гомеостаза в 17.00 по сравнению с фоновыми величинами, что свидетельствует о функциональном напряжении центров вегетативной регуляции, которое сопровождается неравномерными изменениями активности звеньев ВНС н выраженным де-синхронозом нейрогуморального обеспечения сердечно-сосудистой системы. В группе испытуемых с рецидивом УЭЗ наблюдался существенный прирост показателей ад-ренергической активности (ИН, АМо, нормированной мощности MB 2 порядка) в дневное время по сравнению с утренними и вечерними часами. Достоверной циркад-ной динамики характеристик парасимпатического тонуса установлено не было. У больных рецидивом УЭЗ отмечалось повышение адренергической активности в течение суток на фоне высоких значений параметров, характеризующих парасимпатический тонус, что свидетельствовало о функциональном напряжении обоих звеньев вегетативного гомеостаза.

Исследование гормонов ГТС у лиц с послеоперационным гипотиреозом во всех обследованных группах выявил среднесуточное снижение сывороточной концентрации Тз, Т4 и увеличение уровня ТТГ. У пациентов с послеоперационным гипотиреозом сохранен циркадный ритм секреции ТТГ. В группе испытуемых после хирургического лечения ДТЗ отмечалось компенсаторное снижение сывороточной концентрации Тз, T« в утренние и вечерние часы. У больных после оперативного лечения ДУЭЗ в дневное время на фоне прироста концентрации Т4 наблюдалось снижение Тз, что свидетельствует о циркадном десинхронозе секреции тиреоидных гормонов. Прирост концентрации Тз у лиц с УЭЗ в анамнезе выявлен в утренние и вечерние часы, при этом уровень Т< в течение суток существенно не изменялся. Такой характер суточной динамики Тз и Т4, очевидно, объясняется возрастанием потребности организма человека к тиреоидным гормонам в дневное, физиологически наиболее активное время суток, которая у больных послеоперационным гипотиреозом не может быть в полной мере компенсирована патологически измененной ЩЖ.

У больных рецидивом ДТЗ наблюдалось среднесуточное увеличение сывороточной концентрации Т3, Т4 и снижение уровня ТТГ. В группах пациентов с рецидивом эутиреоидного зоба среднесуточное содержание гормонов ГТС не отличалось от результатов, полученных у здоровых людей. Циркадный ритм секреции ТТГ сохранен у пациентов всех групп с послеоперационным рецидивом зоба (ДТЗ, ДУЭЗ, УЭЗ). У испытуемых с рецидивом ДТЗ отмечался прирост сывороточной концентрации Т4 в

12.00, 17.00, 22.00 ч и снижение Тэ в 17.00 ч по сравнению с фоновыми величинами, что свидетельствует о циркадном десинхронозе секреции тирсоидный гормонов. У больных рецидивом ДУЭЗ наблюдалось увеличение секреции Тэ в утренние и вечерние часы, при этом уровень Т< в течение суток существенно не изменялся. Концентрация тиреоидных гормонов в течение суток у испытуемых с рецидивом УЭЗ существенно не изменялась.

Анализ полученных данных показал, что наибольшим циркадным изменения в различных группах исследованных больных послеоперационным гипотиреозом и рецидивом ДТЗ и ДУЭЗ была подвержена сывороточная концентрация Тз. Особенности секреции Тз, вероятно, влияют на развитие характерных кардиальных и вегетативных. расстройств у этой категории лиц.

У испытуемых с гипотиреозом после хирургического лечения ДТЗ отмечалось снижение среднесуточного уровня НА, в группе лиц с гипотиреозом, прооперированных по поводу ДУЭЗ, - снижение концентрации А, НА, ДФ в крови, у больных гипотиреозом с УЭЗ в анамнезе - уменьшение уровня НА, ДФ по сравнению со здоровыми людьми. У пациентов с гипофункцией ЩЖ после хирургического лечения ДТЗ плазменная концентрация А и ДФ оставалась в пределах нормы.

Анализ суточной секреции катехоламинов показал, что у больных гипотиреозом после операции по поводу ДТЗ наблюдался пик концентраций А в 12.00 ч., ДФ - в 22.00 ч. и снижение значений А в 22.00 ч., при этом уровень НА в течение суток существенно не изменялся, что свидетельствует об отчетливом десинхронозе и снижении компенсаторно-регуляторных возможностей симпатоадреналовой системы. В группе лиц, прооперированных по поводу эутиреоидного зоба (ДУЭЗ и УЭЗ), сохраняется циркадный рнтм секреции катехоламинов, характерный для здоровых людей, но значительное снижение среднесуточной концентрации А, НА, ДФ приводит к выраженному вегетативному дисбалансу с преобладанием вягусного влияния.

У испытуемых с рецидивом ДТЗ наблюдалось среднесуточное увеличение секреции А, ДФ. При этом значения НА соответствовали результатам, полученным у здоровых людей. У больных рецидивом ДУЭЗ наблюдалось значительное увеличение среднесуточной секреции А, что свидетельствует о преобладании симпатической активности у этой категории лиц. Достоверных изменений секреции катехоламинов у больных рецидивом УЭЗ по сравнению со здоровыми людьми не установлено.

Анализ циркадной динамики катехоламинов у лиц с рецидивом ДТЗ выявил существенное увеличение секреции А, НА и ДФ в дневное время (12.00 и 17.00 ч) по сравнению с утренними и вечерними часами. У испытуемых с рецидивом ДУЭЗ отмечался более высокий уровень секреции А в 12.00 ч, а НА - в 12.00 н 17.00 ч по сравнению с утренними и вечерними величинами. В группе пациентов с рецидивом УЭЗ наблюдалось существенное увеличение секреции А и ДФ в дневные часы, а НА -в 17.00 ч по сравнению с утренними и вечерними значениями. Суточная динамика катехоламинов у испытуемых с рецидивом УЭЗ соответствовала данным, полученным у здоровых людей.

Анализ корреляционных взаимосвязей у пациентов с гипофункцией ЩЖ после хирургического лечения ДТЗ выявил зависимость ЧСС во все часы наблюдения от

функционального состояния ГТС; в дневные и вечерние часы на этот показатель значительное влияние также оказывал симпатический тонус, а в 12.00 и 17.00 ч - и содержание в крови ДФ. Уровень АД в дневные часы зависел от атияния симпатоадрснало-вой системы и ГТС, а в 22.00 ч в большей степени определялся функциональной активностью симпатоадреналовой системы и реакцией ОПС. Сердечный выброс на протяжении суток у испытуемых этой подгруппы, в основном, был подвержен регуляторным влияниям ГТС, симпатической нервной системы, при этом в дневное время суток на величину МОК оказывала влияние и секреция ДФ. Следовательно, напряженность ГТС у больных гипотиреозом после хирургического лечения ДТЗ приводила к временному рассогласованию секреции катсхоламинов, вегетативному дисбалансу, который и обусловливал выраженные нарушения центральной и периферической гемодинамики.

Анализ взаимосвязей между изученными регуляторными факторами в группах лиц с гипотиреозом, прооперированных по поводу эутиреоидного зоба (ДУЭЗ и УЭЗ). позволил установить отрицательные корреляционные взаимосвязи между секрецией тиреоидных гормонов и парасимпатическим тонусом в утренние и дневные часы. ЧСС в утреннее и дневное время определялась, главным образом, преобладанием холинергического тонуса. Показатели АД и сердечного выброса в дневное время суток были преимущественно связаны с функциональным состоянием ГТС и симпатоадреналовой системы, а в поздние вечерние часы - с активностью парасимпатического звена ВИС и секрецией ДФ. Следовательно, можно полагать, что нарушения со стороны ГТС у больных гипотиреозом, прооперированных по поводу эутиреоидного зоба (ДУЭЗ и УЭЗ), являются определяющими в формировании вегетативного дисбаланса с преобладанием парасимпатической активности, а также способствуют развитию ряда гемодинамических нарушений.

По данным корреляционного анализа, у больных рецидивом ДТЗ сердечнососудистая система на протяжении суток была подвержена, главным образом, регуляторным влияниям симпатического звена ВИС и секреции катехоламинов; в утренние и вечерние часы параметры кровообращения зависели также и от функционального состояния ГТС. Отсутствие достоверной корреляционной взаимосвязи между величинами сердечного выброса и показателями активности симпатоадреналовой системы и ГТС в дневное время, а также появление обратной взаимосвязи УО с уровнем 'Г4 и тонусом симпатической нервной системы в ночные часы у пациентов с рецидивом ДТЗ, вероятно, объясняется развитием миокардиодистрофии, клинические признаки которой обнаруживались у большинства пациентов данной группы.

Большее количество числа достоверных положительных и отрицательных корреляционных связей, присущее лицам с дисфункцией ЩЖ, отличало их от пациентов, находившихся в эутиреоидном состоянии, что, по-видимому, указывает на функциональное напряжение гуморальных регуляторных систем.

У пациентов с рецидивом ДУЭЗ суточная динамика ЧСС, АД и показателей сердечного выброса зависела от функционального напряжения ГТС. В дневное время у этой категории больных отмечалось влияние активности симпатоадреналовой системы на показатели гемодинамики, а в поздние вечерние часы - парасимпатического тонуса. В утренние и дневные часы отмечались прямые взаимосвязи между Тз и показателями

адренергического влияния ВНС. Можно полагать, что повышению функциональной активности ЩЖ у больных рецидивом ДУЭЗ способствует напряжение центральных механизмов регуляции ГТС, а также усиление симпатического контроля за секрецией тиреондных гормонов.

В группе лиц с рецидивом УЭЗ реакцией симпатоадреналовой системы были обусловлены циркздные изменения ЧСС, параметров АД, сердечного выброса и ОПС в утренние и дневные часы. В позднее вечернее время АД было подвержено влиянию ГТС. Следовательно, циркадная динамика гемодинамических показателей у этой категории больных обусловлена преобладанием симпатического и парасимпатического звеньев ВНС в различное время суток, что характерно и для здоровых людей.

Качество жизни у больных с поздними осложнениями хирургических вмешательств на щитовидной железе

Оценка КЖ у пациентов с послеоперационным гипотиреозом установила наибольшее ухудшение основных параметров КЖ у лиц после хирургического лечения ДТЗ. В данной группе больных также наблюдалась связь между уровнем КЖ и полом: у мужчин суммарная оценка ухудшения ОС была существенно выше, чего не наблюдалось в группах испытуемых с гипотиреозом, прооперированных по поводу эутирео-идного зоба (ДУЭЗ и УЭЗ).

У мужчин с послеоперационным гипотиреозом во всех обследованных группах основными факторами, влияющими на КЖ, янлялись нарушенная самооценка состояния собственного здоровья и снижение уровня физических возможностей, что, вероятно. связано с характерными для дефицита тиреондных гормонов клиническими проявлениями (вялость, снижение работоспособности и половой функции), наиболее тяжело переживаемыми именно мужчинами. К улучшению КЖ у этой категории пациентов, несомненно, будет приводить адекватная заместительная терапия. Тем не менее мужчинам с гипотиреЪзом необходимы психо-корригирующие мероприятия, включая лечение выявленных изменений. У женщин с послеоперационным гипотиреозом, основным фактором, влияющим на КЖ, являются сложности в социальном функционировании, особенно взаимоотношения в семье и на работе. В связи с этим представляется важной оптимизация немедикаментозной реабилитации этой категории пациентов, в частности, специализированная помощь в правильной адаптации в окружающие условия труда и быта, вплоть до обращения к психологам.

При сравнительной оценке КЖ у больных рецидивом зоба наибольшее ухудшение основных параметров КЖ отмечалось у пациентов с рецидивом ДТЗ (как у мужчин, так и у женщнн) по сравнению с испытуемыми с рецидивом эутиреоидного зоба. У женщин во всех группах суммарное ухудшение КЖ было выше, чем у мужчин. Наименьшее изменение КЖ выявлено у больных рецидивом УЭЗ по сравнению с лицами с рецидивом ДУЭЗ.

У больных рецидивом ДТЗ (как у мужчин, так и у женщин) основными причинами. влияющими на КЖ, были болевые ощущения и эмоциональная нестабильность, вероятно, обусловленные клиническими проявлениями избытка тиреондных гормонов (сердцебиения, тремор рук. эмоциональная лабильность) и устранимые правильной тактикой терапевтических мероприятии, включающих лечение тнреостатиками и Р-

адреноблокаторами. В группах лиц с рецидивом эутиреоидного зоба независимо от половой принадлежности ведущими факторами, снижающими КЖ. являлись нарушения в эмоциональной сфере и субъективная оценка состояния своего здоровья, что несомненно, требует комплексного подхода к коррекции психо-эмоционального статуса пациента.

Таким образом, у лиц с послеоперационным гипотиреозом характер нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нейроэндокринной регуляторной систем, вентиляционной функции легких, кислотообразующей функции желудка и КЖ зависят от состояния тиреоидной функции ЩЖ в дооперацнонный период. Так, у больных гипотиреозом после хирургического лечения ДТЗ длительно существовавший избыток ти-реоидных гормонов приводил к эксцентрической перестройке миокарда ЛЖ. диасто-лической дисфункции, нарушениям КОС и газов крови, вентиляционной функции легких по обструктивному типу и снижению кислотообразующей функции желудка. В группах пациентов с гипотиреозом, прооперированных по поводу эутиреоидного зоба (ДУЭЗ и УЭЗ), отчетливое нарушение хроноструктуры ГТС приводило к вегетативному дисбалансу с преобладанием парасимпатического тонуса в течение суток, временному рассогласованию секреции катехоламинов. Эти факторы обусловливают уменьшение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, возникновение концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушение ДФЛЖ по констриктивному типу и снижение толерантности к ФН.

У больных рецидивом ДТЗ основным фактором, приводящим к рецидиву тиреотоксикоза, являются технические погрешности при выполнении оперативного вмешательства, связанные с оставлением избыточного объема функционирующей ткани ЩЖ. У этой категории больных избыток тиреоидных гормонов приводит к вегетативному дисбалансу с преобладанием симпатического тонуса, десинхронозу секреции катехоламинов, что способствует нарушению хроноструктуры гемодинамических показателей, развитию эксцентрической гипертрофии миокарда, диастолической дисфункции, снижению толерантности к ФН, метаболическому ацидозу, нарушению вентиляционной функции легких по обструктивному типу, снижению секреторной функции желудка и резкому ухудшению КЖ.

В группе лиц с рецидивом ДУЭЗ одним из основных патогенетических механизмов формирования кардиоваскулярных расстройств является функциональное напряжение ГТС, приводящее к десинхронозу сердечно-сосудистой системы, формированию диастолической дисфункции ЛЖ, нарушениям сердечного ритма, развитию которых также способствует высокая активность симпатического отдела и временное рассогласование функций ВНС.

У пациентов с рецидивом УЭЗ содружественное повышение активности симпатического и парасимпатического тонуса ВИС приводит к функциональным расстройствам кардиоваскулярной системы, и. видимо, формирует лишь клиническую симптоматику НЦД у этой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. У больных послеоперационным гипотиреозом в отдаленные сроки после хирургического лечения характер нарушений со стороны сердечно-сосудистой, ней-роэндокриннон регулятормой. пищеварительной систем и бронхиальной проходимости зависит от состояния функции щитовидной железы в доопераиионный период.

2. У больных гипотиреозом после хирургического лечения диффузного токсического зоба длительно существовавший избыток тиреоидных гормонов приводил к изменениям морфометрических показателей левого желудочка сердца, повышению толщины задней стенки, конечных объемов, конечного диастолического размера и индекса массы миокарда, соответствующих начальным признакам его эксцентрической перестройки. У лиц с гипотиреозом, прооперированных по поводу эутиреоидно-го зоба, наблюдалось увеличение толщины задней стенки, межжелудочковой перегородки, конечных объемов и индекса массы миокарда левого желудочка, свидетельствовавшие о развитии концентрической гипертрофии.

3. У больных гипотиреозом, прооперированных по поводу диффузного токсического зоба, вегетативный дисбаланс с преобладанием вагусного тонуса и десинхро-ноз секреции катехоламинов, увеличение в дневное и раннее вечернее время показателей симпатической активности, концентрации адреналина и дофамина, а в поздние вечерние часы парасимпатического тонуса и уровня дофамина, приводили к приросту в дневные часы величин сердечного выброса и показателей АД, в раннее вечернее время ЧСС и уровня АД, в поздние вечерние часы систолического и диастолического АД и периферического сосудистого сопротивления, снижению функциональных резервов миокарда, диастолической дисфункции левого желудочка, уменьшению хронотропного и коронарного резервов и повышению индекса энергетических затрат по результатам ВЭМ-пробы.

4. У больных гипотиреозом, прооперированных по поводу диффузного токсического зоба, в отличие от пациентов с гипофункцией ЩЖ после хирургического лечения эутиреоидного зоба установлено повышение среднесуточных величин артериального давления, которое в дневное время коррелятивно было взаимосвязано с уровнем секреции катехоламинов и активностью симпатического звена вегетативной нервной системы, в ранние вечерние часы прямая связь наблюдалась с концентрацией трийодтиронина и дофамина в крови, показателями адренергического тонуса, а в позднее вечернее время с секрецией дофамина и реакцией периферического сосудистого сопротивления.

5. У больных гипотиреозом, прооперированных по поводу диффузного и узлового эутиреоидного зоба, установлены схожие нарушения хроноструктуры вегетативной регуляции и секреции катехоламинов. прирост симпатической активности, уровня адреналина в дневные и ранние вечерние часы на фоне существенного преобладания вагусного тонуса в течение суток, что обусловливало увеличение величин АД, сердечного выброса, ЧСС и уменьшение периферического сосудистого сопротивления в дневное время, развитие гипокинетического типа кровообращения, нарушение диастолической функции по констриктнвному типу, снижение инотропного резерва и индекса энергетических затрат по результатам ВЭМ-пробы.

6. У больных гипотиреозом после хирургического лечения диффузного токсического зоба вегетативный дисбаланс и нарушение хроноструктуры секреции катехо-ламинов приводили к нарушениям кислотно-основного состояния крови и вентиляционной функции легких по обструктивному типу у 28% и снижению кислотообразующей функции желудка - у 70% пациентов. В группе пациентов, прооперированных по поводу эутиреоидного зоба, примерно у 40% наблюдалось нарушение кислотности желудочного сока, при этом состояние гипер - и пшоацидности отмечалось с одинаковой частотой.

7. У больных рецидивом диффузного токсического зоба избыток тиреоидных гормонов приводил к повышению концентрации адреналина, дофамина, увеличению показателей симпатического тонуса, пику секреции катехоламинов и активности симпатической нервной системы в дневное и раннее вечернее время, повышению величин сердечного выброса, систолического АД, ЧСС и снижению периферического сосудистого сопротивления в эти же часы, развитию эксцентрической гипертрофии миокарда, диастолической дисфункции, повышению значений коронарного и снижению хро-нотропного резервов в ходе ВЭМ-пробы. Нарушения вентиляционной функции легких по обструктивному типу наблюдались у 31% пациентов, снижение секреторной функции желудка в 51% случаев.

8. У больных рецидивом диффузно-узлового эутиреоидного зоба функциональное напряжение гипофиз-тиреоидной системы, содружественное увеличение концентрации трийодтиронина и тиреотролного гормона в утренние и поздние вечерние часы приводит к повышению активности симпатического тонуса в дневное время, приросту систолического АД, ЧСС, показателей сердечного выброса в эти же часы, увеличению конечного диастолического объема, максимальной скорости кровотока в фазу пассивного наполнения и времени изоволюметрического расслабления левого желудочка, что свидетельствует о формировании диастолической дисфункции, снижению максимального потребления кислорода, увеличению индекса энергетических затрат по результатам ВЭМ-пробы.

9. У больных рецидивом узлового эутиреоидного зоба содружественное увеличение активности симпатического и вагусного звеньев вегетативного гомеостаза, повышение среднесуточных значений индекса напряжения, мощности медленных волн 2-го порядка и быстрых волн, увеличение величин адренергического тонуса, секреции катехоламинов в дневное и раннее вечернее время, прирост показателей сердечного выброса, систолического АД, ЧСС и снижение периферического сосудистого сопротивления в дневные часы приводит к характерным кардиоваскулярным жалобам и формирует клиническую симптоматику нейроциркуляторной дистонии.

10. Оценка качества жизни у пациентов с послеоперационным гипотиреозом установила наибольшее ухудшение основных параметров качества жизни у лиц после хирургического лечения диффузного токсического зоба. У мужчин с послеоперационным гипотиреозом во всех обследованных группах основными факторами, влияющими на качество жизни, являлись нарушенная самооценка состояния собственного здоровья и снижение уровня физических возможностей. У женщин с гипотиреозом, развившимся вследствие хирургического лечения заболевании щитовидной железы,

основным фактором, влияющим на качество жизни, являются сложности в социальном функционировании, особенно взаимоотношения в семье и на работе.

11. Оценка качества жизни у пациентов с рецидивом зоба установила наибольшее ухудшение основных параметров у лиц с рецидивом токсического зоба. У этих больных основными причинами, влияющими на качество жизни, были болевые ощущения и эмоциональная нестабильность. В группах пациентов с рецидивом эути-реоидного зоба ведущими факторами, снижающими качество жизни, яатялись нарушения в эмоциональной сфере и субъективная оценка состояния своего здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с поздними осложнениями хирургических вмешательств на щитовидной железе нуждаются в проведении комплекса диагностических мероприятий, включающих оценку систолической и диастолической функции левого желудочка сердца, дозированную пробу с физической нагрузкой, вариационную пульсометрию и спектральный анализ сердечного ритма, исследование гормонов гипофиз-тиреоидной и симпатоадреналовой систем.

2. В интересах проведения адекватных лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с послеоперационным гипотиреозом в отдаленные сроки после хирургического лечения целесообразна их предварительная дифференциация в зависимости от нарушения функции щитовидной железы в дооперационный период на основе анамнестических данных.

3. Пациентам с гипотиреозом, прооперированным по поводу эутиреоидного зоба, показано назначение препаратов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с целью уменьшения гипертрофии миокарда левого желудочка сердца.

4. Больным с послеоперационным гипотиреозом в отдаленные сроки после оперативного лечения показано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости, исследование вентиляционной функции легких и кислотообразующей функции желудка с целью ранней диагностики нарушений состояния пищеварительной и мочевыделительной систем, бронхиальной проходимости.

5. Больным с рецидивом диффузно-узлового эутиреоидного зоба с целью ранней диагностики латентных нарушений сердечно-сосудистой системы необходимо проводить эхокардиографию с оценкой состояния полостей сердца, толщины и массы миокарда, диастолической функции левого желудочка сердца, нагрузочную пробу с дозированной физической нагрузкой и суточное мониторирование ЭКГ.

6. Больным с поздними осложнениями хирургических вмешательств на щитовидной железе для оптимизации социальной реабилитации, подбора адекватной тактики лечения, помощи в правильной адаптации к окружающим условиям жизни, уменьшения вероятности экспертной ошибки, а также снижения стойкой и временной утраты трудоспособности необходимо проводить изучение качества жизни.

7. У мужчин с послеоперационным гипотиреозом улучшения качества жизни следует добиваться с помощью адекватной заместительной терапии в комплексе с психо-коррнгируюшими мероприятиями (специальные методы физиотерапии, массаж, препараты, поддерживающие психосоматический тонус). У женщин с послеопсраци-

онным гипотиреозом представляется важной оптимизация немедикаментозной реабилитации, в частности, специализированная помощь в правильной адаптации в окружающие условия труда и быта.

8. У больных с рецидивом тиреотоксикоза к улучшению качества жизни будет приводить правильная тактика терапевтических мероприятий, включающая лечение тиреостатиками и ß-адреноблокаторами. Больным с рецидивом эутиреоидного зоба требуется комплексный подход, направленный на нормализацию функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Взаимосвязи между нарушениями сердечного ритма высоких и низких градаций у больных с различной патологией миокарда // Мат. научно-практической конференции "Специализированная медицинская помощь: достижения, проблемы, перспективы. - М., 1998. - С. 56. (в соавт. с Каляевым A.B., Кицышиным В.П., Трофимснко Э.В.).

2. Влияние эмоциогениых факторов на состояние вегетативного гомеостаза у лиц с эутиреоидной гиперплазией щитовидной железы // Мат. "Юбилейной научно -практической конференции посвященной 60-летию кафедры Военно-морской и общей терапии Росс. Военно-медицинской Академии". - СПб., 2000. - С. 40. (в соавт. с Ивановым A.A., Курцхалия И.Д.).

3. Состояние сердечно-сосудистой и некоторых других звеньев вегетативной регуляторной систем у больных аутоиммунным тиреоидитом с начальными проявлениями тиреоидной недостаточности // Мат. "Юбилейной научно - практической конференции посвященной 60-летию кафедры Военно-морской и общей терапии Росс. Военно-медицинской Академии". - СПб., 2000. - С. 40 - 41. (в соавт. с Ивановым A.A., Курцхалия И.Д.).

4. Взаимосвязи изменений ряда показателей гемодинамики и некоторых звеньев нейрогуморальной регуляции сердечной деятельности у пациентов с заболеваниями щитовидной железы после радикального хирургического лечения // Мат. научно-практической конференции посвященной 50-летию медицинского управления ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области "актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России". - СПб., 2001. - С. 447. (в соавт. с Курцхалия И.Д., Трофименко Э.В.).

5. Состояние сердечно-сосудистой и некоторых звеньев вегетативной регуляторной систем у лиц с начальными проявлениями тиреоидной недостаточности и симптоматической артериальной гипертензией И Мат. научно-практической конференции посвященной 50-леггию медицинского управления ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области "актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России". - СПб.. 2001. - С. 446. (в соавт. с Курцхалия И.Д., Трофименко Э.В.).

6. Оценка качества жизни у больных диффузным токсическим зобом после радикального хирургического лечения // Мат. научно-практической конференции посвященной 50-летию медицинского управления ГУВД Санкт-Петербурга и Ленин-

градской области "актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России". - СПб.. 2001. - С. 229 - 234. (в соавт. с Шустовым С.Б., Трофименко З.В.).

7. Состояние сердечно-сосудистой системы у лиц с начальными проявлениями тиреоидной недостаточности и артериальной гипертензией // Мат. Всероссийской научной конференции "Кардиология - XXI век". - М., 2001. - С. 56. (в соавт. с Трофименко Э.В.).

8. Особенности суточного распределения нарушений сердечного ритма у больных с гипотиреозом // Мат. 4-й Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии". - Пермь, 2002. - С. 82. (в соавт. с Барановым В.Л., Трофименко Э.В., Филипповой Е.А.).

9. Особенности суточного распределения нарушений сердечного ритма у больных с диффузно-токсическим зобом различной степени тяжести // Мат. 4-й Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии". -Пермь. 2002. - С. 83. (в соавт. с Барановым ВЛ, Трофименко Э.В., Филипповой Е.А.).

10. Влияние эмоциогенных факторов на состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у больных с рядом эндокринных заболеваний // Мат. 4-й Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии". - Пермь, 2002. - С. 154. (в соавт. с Трофименко Э.В., Чумаком Б.А).

11. Состояние сердечно-сосудистой и некоторых звеньев нейрогуморальной ре-гуляторной систем у лиц прооперированных по поводу заболеваний щитовидной железы // Мат. 4-й Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии". - Пермь, 2002. - С. 163. (в соавт. с Шустовым С.Б., Трофименко Э.В.).

12. Особенности суточной динамики сердечно-сосудистых, вегетативных и эндокринных показателей у лиц с рецидивом узлового эутиреоидного зоба И Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Сеченова. -2002. - Т. 3., № 1-2. - С. 279.

13. Состояние сердечно-сосудистой и некоторых звеньев регуляторной нейро-эндокринной систем у лиц с послеоперационным гипотиреозом // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Сеченова. - 2002. -Т. 3., № 1-2. - С. 279. (в соавт. с Трофименко Э.В., Филипповой Е.А.)

14. Состояние кардиоваскулярной и нейроэндокринной регуляторной систем у лиц с рецидивом узлового и диффузного эутиреоидных зобов в отдаленный послеоперационный период // Вестн. аритмологии. - 2003. - Т. 31., прилож. А. - С. 87.

15. Состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у лиц с послеоперационным гипотиреозом // Вести, аритмологии. - 2003. -Т. 31., прилож. А. - С. 88. (в соавт. с С.Б.Шустовым).

16. Состояние внутренних органов и систем у лиц с рецидивом диффузного токсического зоба в отдаленный послеоперационный период // Мат. Всероссийской научно-практической конференции "Клиническая эндокринология - достижния и перспективы". - СПб., 2003. - С. 252.

17. Состояние ряда внутренних органов и систем у лиц с послеоперационным гипотиреозом // Мат. Всероссийской научно-практической конференции "Клиническая эндокринология - достижения и перспективы". - СПб.. 2003. - С. 253.

18. Оценка качества жизни у лиц прооперированных по поводу заболеваний щитовидной железы // Мат. Всероссийской научно-практической конференции "Клиническая эндокринология - достижения и перспективы". - СПб., 2003. - С. 254.

19. Состояние внутренних органов и систем у лиц с рецидивом узлового и диффузного эутиреоидных зобов в отдаленный послеоперационный период // Мат. Всероссийской научно-практической конференции "Клиническая эндокринология - достижения и перспективы". - СПб., 2003. - С. 268. (в соавт. с С.Б.Шустовым).

20. Состояние кардиоваскулярной системы у лиц с рецидивом узлового и диффузного эутиреоидных зобов в отдаленный послеоперационный период // Кардиология СНГ. -2003,- №1., Т.1., прилож. - С. 286 - 287.

21. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных послеоперационным гипотиреозом // Кардиология СНГ. - 2003. - №1., Т. I., прилож. - С. 287.

22. Состояние предсердий и диасголическая функция левого желудочка у больных рецидивом диффузного токсического зоба // Кардиология СНГ. -2003. - №1., Т.1., прилож. - С. 334. (в соавт. с С.Б.Шустовым, С.В.Кадиным, В.ВЛковлевым).

23. Влияние эмоциогенных факторов на состояние сердечно-сосудистой системы у больных послеоперационным гипотиреозом и мягкой артериальной гипертензи-ей // Кардиология СНГ. - 2003. - №1., Т.1., прилож. - С. 334-335. (в соавт. с С.Б.Шустовым, И-Д.Курцхалия, В.ВЛковлевым).

24. Состояние сердечно-сосудистой и регуляторной нейроэндокринной систем у лиц с послеоперационным гипотиреозом // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2003. - №2., Т.9. (в печати) (в соавт. с С.Б.Шустовым)

25. Состояние сердечно-сосудистой системы у лиц с рецидивом эутиреоидного зоба//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003.- №3., Т.2., прилож. - С.319.

26. Состояние сердечно-сосудистой системы у лиц с послеоперационными проявлениями тиреоидной недостаточности // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003.- №3., Т.2., прилож. - С.364. (в соавт. с С.Б.Шустовым, В.ВЛковлевым).

27. Состояние сердечно-сосудистой и регуляторной нейроэндокринной систем у лиц с послеоперационным гипотиреозом // Монография / Бишкек: Национальный центр кардиологии и терапии при Министерстве Здравоохранения Кыргызской республики, 2003. - 149 с. (Совм. с С.Б.Шустовым, Э.Д.Джишамбаевым)

Подписано в печать И.СМН Формат 60x84 '/,

Объем п.л._Тираж 100 экз. _Заказ № 6ц

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6