Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние сердечно-сосудистой системы у детей первых трех лет жизни, перенесших синдром респираторного дистресса в периоде новорожденности

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ ЛЕТ ЖИЗНИ, ПЕРЕНЕСШИХ СИНДРОМ

РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕССА В ПЕРИОДЕ НОВОРОЖДЕННОСТИ

-

I ■

На правах рукописи

ГАЛКИНА Галина Александровна

14.00.09. — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону

1993

Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии М 3 Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,старший научный сотрудник

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ка!удадат медицинских наук

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится "М " г. в ЛА^час.

на заседании специализированного совета К 084.53.02 Ростовского государственного медицинского института /344700, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского медицинского института.

Автореферат разослан "__"_______1993 г;

БЕРЕЙАНСКАЯ С.Б.

ВЫСОКОВСКАЯ Л.П. ЧЕПУРНАЯ Ы.М.

Ученый секретарь специализированного совета

ХОРУНЙАЯ Н.Г.

Актуальность проблемы

Во второй половине XX века в экономически развитых странах ведущее место среди причин заболеваемости, инвалидности и смертности занимают болезни сердечно-сосудистой системы СВ.Г.Оганов,1990, Е.И.Чазов,1992). Известно, что истоки основных сердечно-сосудистых заболеваний взрослых

лежат в детском возрасте (Н.Й.Белоконь,1989), иногда на ранних этапах развития детского организма. Это связано с тем, что наиболее активное функциональное и морфологическое соверненствование сердечно-сосудистой системы СССС) происходит в течение первых трех лет жизни ребенка (В.А.Михельсон и соавт.,1988 ), то есть периода, характеризующегося неустойчивым равновесием адаптационных и компенсаторных механизмов. Поэтому различные воздействия на ранних этапах постнатального развития, особенно перенесенные в периоде новорожденное™ заболевания, могут оказать существенное влияние на возникновение нарувений со стороны ССС.

Необходимость изучения состояния ССС у детей первых трех лет жизни, перенесаих синдром респираторного дистресса (СРД) в периоде новорояденности, определяется тем, что СРД до настояцего времени остается одной из ведущих проблем педиатрии в связи с тяжестью клинических проявлений, высокой летальностью, характером и частотой ослохнений у вымивяих детей (Л.И.Мельник и соавг.,1992; В.М.Студеникин,1992;С1еиеп1,1980). Работы, указывавшие на выраженные наруиения гемодинамики у новорожденных в остром периоде СРД, единичны (Т.Н.Голикова и соавт.,1980,Е.А.Пахоыова,1980,В.В.Медвенская,1985,0,Б.Ниленин, 1990) и практически отсутствуют комплексные исследования, посвяценные длительному наблюдении за состоянием ССС у указанного контингента дзтей.

В связи с указанным, цель_в_исследования явилась разработка критериев прогноза и ранней диагностики нарушений состояния сердечно-сосудистой системы у детей первых трех лет жизни, перенесаих СРД в периоде новорожденное™.

Задачи исследования

1. Изучить особенности гемодинамики у детей первых трех лет жизни, перенесших СРД в периоде новорожденное™.

2. Изучить активность кардиоспецифичесних ферментов в сыворотке крови у детей первых трех лет жизни, перенесаих СРД в периоде новорожденное™,

'3. Определить особенности нервной регуляции сердца у детей первых трех лет жизни, перенесаих СРД в периоде новорожденное™.

4. Определить особенности нервной регуляции, метаболических изменений миокарда и структурных нарушений при различных типах кровообращения,в зависимости от возраста детей и тяжести С1>Д.

5. Установить коррелятивную зависимость между показателями, характеризующими нервную регуляцию сердца, метаболическими

и гемодинамическими параметрами у детей, перенесаих СРД в период; новороаденности.

6. Разработать критерии прогноза, ранней диагности нарушений ССС и патогенетически обоснованные реабилитационные мероприятий у детей, перенесаих СРД в периоде новороаденности.

шчш новизна

Впервые проведено комплексное изучение ССС у доновенных детей первых трех лет аизни, перенесаих СРД в периоде новороаденности. Установлена возрастная структура типов кровообращения и соответствующих им вариантов нарушений гемодинамики у указанного контингента детей.

Определены основные механизмы формирования различных типов кровообращения с учетом тяжести СРД, длительности пребывания на искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Разработаны диагностические критерии степени тяаести гипоксически иаемических изменений миокарда у новорожденных по уровню активности сердечного изофермента КФК-МВ в сыворотке крови.

Установлен характер взаимосвязи показателей нервной регдляции сердечного ритма д новорожденных в подостром периоде СРД с показателями, характеризд«щими метаболические свойства и контрактильность миокарда в преддовкольном возрасте.

Выявлена значимость определения показателя вегетативной реактивности после проведения предложенной дозированной физической нагрузки д новорожденных и возможность определения этого показателя в качестве прогностического критерия состояния ССС в последующие периоды детства.

Положения, выносимые на зажитч: Э детей, перенесиих СРД и перинатальное порйжение ЦНС в периоде новорожденное™,в течение первых трех лет жизни сохранялись морфо-функциональные наружения со стороны ССС.определявшиеся характером и тяжестью перенесенного патологического процесса, что свидетельствовало о необходимости выделения этих детей в группу риска по развитип кардиальной патологии с целью проведения своевременных реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость работы:На основании комплексных исследований показана целесообразность выделения детей, перенесмих СРД в периоде новоровденности в группу риска по формированив кардиальной патологии.

Предложенный способ прогнозирования состояния ССС у детей,перенесших интенсивную терапию в периоде новорожденности,позволил. по соотноженив индексов напряжения после предложенной дозированной физической нагрузки и до нее предполагать нарушения функционального состояния ССС в последующие возрастные периоды.

Предложенный способ определения естественной резистентности организма новорожденных по соотношению уровней фибронектина и ииоглобина в сыворотке крови является высокодостоверным критерием снижения естественной резистентности организма в раннем возрасте.

Разработаны критерии оценки степени выраженности метаболических изменений миокарда, позволяющие при уровне сердечного изофермента КФК-ИВ от 20 до 502 диагностировать умеренные гипоксические изменения в миокарде, а при повышении активности КФК-НВ от 51 до 85% - ивению миокарда у новорожденных.

Разработаны рекомендации по проведению реабилитационных мероприятий ССС для детей раннего возраста, перенесиих СРД в периоде новорожденное™, что будет способствовать снинению частоты хронических заболеваний ССС.

Внедрение полученных результатов. По материалам проведенных исследований разработаны "Способ прогнозирования состояния сердечно-сосудистой системы у детей, перенесиих интенсивную терапию в периоде новорожденное™","Способ определения естественной резистентности организма",внедренные в отделениях патологии новорожденных и детей раннего возраста Ростовского НИИ акушерства и педиатрии.

Материалы диссертации включены в методические рекомендации МЗ РФ "Профилактика функциональных нарувений у детей, перенесших перинатальную гипоксию и сепсис". По результатам проведенных исследований составлены методические рекомендации "Профилактика и методы коррекции Функциональных нарушений сердечнососудистой системы у детей, перенесиих интенсивную терапию в периоде новорожденное™" и информационное письмо "Диагностика и методы реабилитации наруиений сердечнососудистой системы у детей,перенесаих синдром дыхательных расстройств в периоде новорожденное™".

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Основные положения диссертации обсуждены на 31 Всесоюзном симпозиуме "Центральная регуляция кровообращения" /Ростов-на-Дону, 1991/: на научно-практической конференции РНИИйП /1992/.

Структура диссертации: Диссертация изложена на страницах машинописного текста,состоит из введения, обзора литературы, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических

рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 16 рисунками. Библиографический указатель включает отечественных и зарубежных источников литературы.

Объем и методы исследования: Обследовано 95 доношенных детей первых трех лет яизни.находивиихся в отделении реанимации, патологии новороаденных,грудном отделении РН'ЛИЙП с 1990 по 1993 гг.

Из общего числа обследованных детей 58 наблюдались проспективно, начиная с периода новороаденности до 3-х лет; 37 детей - ретроспективно - на протяяении раннего возраста.

Обследованные дети в зависимости от характера основного патологического процесса были разделены на две группы:

группа 1 - дети с синдромом респираторного дистресса (60);

группа И - дети с перинатальным пораяением ЦНС (35).

Целесообразность сопоставления указанных групп обусловлена тем, что СРД во всех случаях протекал на фоне перинатального пораяения ЦНС.

По степени тяяести СРД в 1 группе были выделены две подгруппы:

1 подгруппа - дети с СРД 11 степени тявести (19);

2 подгруппа - дети с СРД 111 степени тяяести. (41), находиваиеся на ИВЛ.

R соответствии с задачами, поставленными при выполнении настоящей работы, использованы следующие методы исследования:

1. Комплексное клиническое обследование, вкличавиее анализ анте-интранатального периода, особенностей течения СРД и перинатального пораяения ЦНС, клинических проявлений нарупений состояния сердечно-сосудистой системы.

2. Инструментальные методы исследования:

а Электрокардиография (ЭКГ), фонокардиография, на 3-х канальном

злектрофонокардиографе 'ЧИоэеЪ-ЗООО";

5) одно-и двухнерКая эхокардиография с использованием

ультразвукового диагностического прибора "СоеЫ5оп-320-5"

(Австрия) с покодью секторального датчика с частотой 0 МГц;

в) кардиоинтервалография (КИГ) на одноканальнон кардиографе ЭК1Т-

03«.

3. Биохимические методы исследованиям) определение в сыворотке крови активности креатинфосфокиназы (КФК) и ее изофернентов (сердечного - КФИ-КВ, мышечного - КФК-ММ,мозгового -

КФК-ВВ), Л- гидроксибутиратдегидрогеназы (с(-ГБДГ), У -»

глвтзмилтрлисферази ( ¿С-ГП с помощьв наборов фирмы 1аЬ5у21ев на финском биохимическом анализаторе ФП-Э00-301-М на базе биохимической лаборатории Санкт-Петербургского детского диагностического центра;

■б); определение в сыворотке крови уровня адениловых нуклеотидов (КТО, АДФ, АКФ) с помощью наборов

"Вое^пдег ИаппЬе1в СйЬЬ ПавпозЦса" в безбелкових перхлоратных ;центрифугатах крови;

в) определение содеряания ниоглобина в венозной крови и моче реакцией пассивной геиагглвтинации с поыоцьв зритроцитарного .имкучоглобудинового диагностику««* (НИИ эпидемиологии и микробиологии, Горький) и методом твердофазного имнунофериентного анализа на базе ИЛИ медицинской радиологии АМН.

4. Математическая обработка результатов исследования методом вариационной статистики с проведением корреляционного анализа на ЗВИ.

Результат» исследований:

Анализ причин развития СРД у обследованных доноиенных новоровденных указал на существенную роль антенатальной гипоксии и интранатального гипоксически-травнатического поражения ЦНС в его возникновении. Зтим обусловлено, что в обеих

группах обследованные дети имели значительное число однотипных факторов риска развития перинатальной патологии ЦНС и синдрома респираторного дисстресса,

Больаинство из них родились от иенцин с отягощенння акуэерскин анамнезов и при ослоЕненноы течении беременности и родов. Следствием этого явились хроническая гипоксия плода, низкая оценка по вкале flnrap, ровдение значительного числа детей в состоянии тяжелой асфиксии (35,0; 20,ОХ) и асфиксии средней тяжести (33,3; 22,3'/.),развитие в первые часы н дни жизни вырасенных проявлений СРД и гнпоксически-ивеиических (травматических) поражений ЦНС .

Выявлено преобладание цереброспинального уровня порааения ЦНС (91,7; 94,3/ü и достаточно высокий процент в их числе цереброспинальных родовых травм (21,8; 21,2%). Тяжелые церебральные и цереброспинальные поранения,преобладавшие у новорожденных 1 группы; особенно с СРД 111 степени тяпести, выражались синдроаоа угнетения (46,7%), коматозный состоянием (23,32) и усугублялись нарастанием гипоксии и метаболических расстройств вследствие развития тяжелой дыхательной недостаточности на фоне ателектазов (дистелектазов) легких (12) и синдрома массивной аспирации (48).

Указанное определило более ранние сроки перевода детей этой группы в отделение реанимации (в 1-е сутки - 36,8%), длительность пребывания на ИВЛ , частоту осложнений, которые преобладали у новорожденных с СРД 111 степени .

Остановлено, что продолжительность подострого периода зависела не только от тяжести СРД и степени выраженности сохраняющейся дыхательной недостаточности. Она определялась и степенью тяжести поражения ЦНС, а также течением присоединивиихся осложнений. Обращено внимание на достаточную выраженность клинических проявлений неврологических расстройств в подостром периоде, что позволило выделить основные симптомокомплексы, среди которых ведущими явились гипертензионно-гидроцефальннй (65,02) и гипертензионный (30,02), подтвержденные ультразвуковыми признаками внутричерепной гипертензии и вентрикуломегалии.

Формирование у большей части детей с гипертензионным и гипертензионно-гидроцефальным синдромом (76,6%) вегето-висцеральных нарушений выражалось многообразием симптомов,встречавшихся в различных сочетаниях. Однако четко определено,что практически у каждого новорожденного в подостром периоде СРД и перинатального поражения ЦНС имели место расстройства ССС различной степени выраженности, выходившие в ряде наблюдений за ранки функциональных.

В результате проведенных исследований у детей, перенесиих СРД и перинатальное поражение ЦНС, определены три типа кровообращения: гипер-, гипо- и нормодинамический.

Установлено, что морфологическим субстратом, характеризующим типы кровообращения, являлись сочетания различных вариантов нарушений гемодинамики. Причем у новорожденных, перенесших СРД, чаще диагностирована дисфункция миокарда правого желусгчка (ДШП, в больжинстве случаев сочетавшаяся с дисфункцией миокарда левого желудочка (ДМ/12), признаки персистируюцей легочной гипертензии (ПЛГН) отмечались почти у каждого второго ребенка.

Проявления гиповолемии, преобладавшей в остром периоде СРД и перинатального поражения ЦНС (О.Б.Миленин,1988; Л.Т.Ломако,1981), выявлены ливь в 30,6 и 21,1% наблюдений в подостром периоде.

Анализ возрастной структуры состояния гемодинамики у детей, перенесших СРД и перинатальное поражение ЦНС позволил установить, что в подостром периоде преобладал гипердинамический тип кровообращения (48,7; 52,6%), при достаточно большом числе детей с гипо- (30,7; 21,1%) и нормодинамическим типами (20,5; 26,3%).

Гипердинамическая реакция миокарда возникала у обследованных детей в ответ на повышение потребностей организма в кислороде и выражалась усилением деятельности сердца, в частности возрастанием скорости циркулярного укорочения волокон миокарда иСЕ- до 126,6% (рис.1). Зто в свою очередь

ш т» и«"**«*

¿^ШЙ^Ш^У......~ V

/Мер 91.3Х 100.9:^,1

•-г

,У0 174.2* 131.5И

ксо геавх гв'з.г/.

'СИ 193 2у.

жГ. из* »

АДср

ЧСС 98.5/4 УПСС Ш*4

0ПСС15.К

¡СМ В7.7/. 0/5 83.8* [ исГ 126,6/.

ЧСС 103.7 -4 131 .ЗУ.

■

УПСС 60.5/ 66 6-^

> сит.5-/ К4.ПУ.

ФИ 97.6*90$*

ОПСС 64.7х 72А-.

У.% 9?/ 33/7*

' ^ 1зэ.ы ста?

Рис.1. Показатели гемодинааики у новорожденных (1), детей грудного (2), преддовкольного возраста (3) с гипердинамическим типом кровообращения

приводило к распиренив полостей сердца, увеличении конечно-диастолического —КДО С до 204,IX), конечно-систолического объема КСО-(до 232$ диастолической или тоногенной дилатации, которая была обусловлена также снияением сократительной Функции миокарда (фракции изгнания -ФИ до 87,7$,степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу -Ялв С до 83,82). При этом существенное повышение ударного объема (до 188%) и минутного объема (до 169,4%) при достаточном раскрытии капилляров (снияение общего периферического сосудистого сопротивления -ОПСС до 45,IX, удельного периферического сосудистого сопротивления- УПСС до 63,62) в ответ на повывенный сердечный выброс указывало на интенсивное использование зкетракардиальных факторов компенсации. Повывенный сердечный выброс сопровоядается значительным возрастанием энергетических затрат организма (1.1,Рапопорт,1983), что в условиях энергетического дисбаланса, выявленного у обследованных нами детей, неизбеяно приводило к напряяению компенсаторно-адаптационных механизмов. Это навло подтверядение при кардиоинтервалографическом исследовании, установиввем усиление уровня центрального контура регуляции ритма сердца на фоне умеренной гиперсимпатикотонии (индекс напряяения ИН - 303,8± 17,4 у.е., р<0,05) у новорожденных с гипердинамическим типом

кровообращения в подостром периоде СРД.

Установлено, что выявленные при указанном типе кровообращения гемодинамические расстройства были обусловлены .не только дисфункцией вегетативной нервной системы и изменением нервной регуляции ритма сердца, но и умеренно выраженными наруиениями миокарда, диагностируемыми по высокой активности кардиоспецифических ферментов: КФК-ИВ (22,0± 9,3%, р<0,05), -ГБДГ (3,69 ± 1,06 мккат/л).

Следовательно,гипердинамическая реакция миокарда на фоне гиперсимпатикотонии и начальных метаболических изменений в нем,могла быть расценена как состояние преднедостаточности сердца (Е.В.Неудахин, И.Н.Пеиий,1993).

Установлено, что адаптация деятельности СПС у детей грудного возраста также осуцествлялась преимущественно за счет гипердинамического типа кровообращения (76,6; 62 ';.').

Обращало на себя внимание некоторое увеличение,по сравнению с периодом новорокденности, МО (на 7%) за счет усиления хронотропной и инотропной функций миокарда. При

этом отмечалось уменьвение объемной перегрузки желудочков, о чем свидетельствовали более низкие показатели КСО (на 22,8%), КДО (на 13,0%), УО (на 13,8%). Отмечалась тенд^нгия к нормализации показателей контрактильности миокарда , что Наряду с увеличением сниженного в периоде новорожденности ОПСС (на 19,6%), свидетельствовало о мобилизации собственных резервов сердца, тенденции к положительной динамике. Наметившаяся положительная динамика была обусловлена выраженной симпатической стимуляцией по центральному типу, способствовавией развитию тахикардии, повывению сократительной способности миокарда, уменьшению объемной перегрузки желудочков.

У части детей грудного возраста компенсация деятельности ССС осуцествлялась,преимуцественно, за счет гипертрофии миокарда, развитию которой предвествовали длительная объемная перегрузка, сопрововдаемая увеличением остаточного объема, повышенным напряжением миокарда для сохранения сердечного выброса. Сочетание же тоногенной дилатации и гипертрофии миокарда способствовали длнтвльноыы отсутствию недостаточности кровообращения

(Н.А.Белоконь, М.Б.Кубергер.1987).

Установлено, что в преддовкольнон возрасте число детей с гипердинамическим типом кровообращения уменьвилось (в 1 группе -на 31,7%; во 11 -на 46,1%). Отмечалось значительное снижение, по сравнению с грудным возрастом, СИ (на 31,7%), КО (на 34,2%),У0 (на 42,7%). Снижение ударного объема в основном происходило за счет уменызения ИДО (на 39,4%), КСО уменьшался недостоверно, превышая норму в 2 раза. Выаесказанное, наряду с увеличением сниженных показателей ОПСС ( на 7,7%), УПСС (на 6,1%) ыогло бы свидетельствовать о тенденции к положительной динамике. Однако, еще большее снижение насосной и сократительной способности миокарда, по сравнению с грудным возрастом свидетельствовали о сохраняющемся напряжении компенсаторных механизмов для поддержания адекватного уровня гемоциркуляции. Причем почти у каждого пятого эта цель достигалась счет компенсаторной гипертрофии миокарда

желудочков. Именно она обеспечивала в больпинстве случаев не только более устойчивое,долговременное, но и наиболее экономичное приспособление сердца (Ф.З.Меерсон,1975), поскольку гипертрофия миокарда приводит к нормализации повнзенного систолического напряжения стенки зедудочка, являющегося главным фактором, определяющим энергорасход миокарда и поглощение им кислорода (Е.И.Чазов,1992). У остальных детей с гипердинамическим типом кровообращения признаки гипертрофии отсутствовали, снижение контрактильности миокарда было следствием наруаения метаболических процессов в сердечной нышце, развившихся в результате крайне неблагоприятных условий, в которых оказалось сердце в остром периоде СРД. О нарушении метаболических процессов в миокарде у обследованных детей

свидетельствовала высокая активность кардиоспецифических ферментов - КФК-МВ, Л - ГБДГ.а также сохранявпаяся миоглобинемия и миоглобинурия.

Кроме того, при гипердинамическом типе кровообращения у детей преддовкольного возраста сохранялись преобладание

симпатического отдела ВНС, ослабление функции автономного и усиление центрального контура регуляции ритма сердца. Имеющее место выраженное напряжение адаптационных механизмов при гипердинаыическом типе кровообращения, наряду с метаболическими и геыодинамическими сдвигами, свидетельствовали о сохранении в преддовкольном возрасте у 34,92 детей, перенесснх СРД и 16,02 детей,перенесвих перинатальное поравение ЦНС, инструментальных и биохимических признаков преднедостаточности сердца, фазы адаптации.

Наиболее выравенные изменения отмечались при гиподинамическок типе кровообращения, особенно у новорогденных с СРД 111 степени тяжести,длительно н.аходиввихся на ИБП и у новорожденных с тяжелым перинатальным поражением ЦНС (30,72; 21,12). Это было связано с имевшейся у них избыточной симпатической стимуляцией, преимущественно по периферическому типу, пливодиввей к тонической симпатической вазоконстрикторной иыпульсации, вызываввей уменьшение преднагрузки за счет сниженного венозного притока к сердцу. Указанное способствовало дл..ельноку сохранения у этих детей гиповолеиии, леиa^sfl в основе гиподинаиического типа кровообращения.

Избыточное симпатическое влияние на сердце (ИН- 602,75 ± 20 у.е.) свидетельствовало о напрягетш компенсаторных ыеха;шзиов оргаиизка. Запредельные кс значения КИГ, характерные для детей с СРД Б степени тяжести, более 20 дней находившиеся на ИВЛ, свидетельствовали о перенапряжении и возможности срыва адаптации у этих детей.

Изменения механизмов регуляции сердца, приводивиие к снижении его Функции,сочетались с высокой активностью кардиоспецифических фериентов (Ш-МВ - 53,82±. 8,67, р<0,001;А-ГБДГ- 3,87 + 1,11). Выявленное резкие метаболические сдвиги наряду с расстройствами нервной регуляции сопровождались вирасенныни гемодинамическиии нарувенияни, характеризующимися уменьшением объемов левого велудочка (преимущественно КД0) за

счет сниаения венозного возврата (рис.2).Это приводило к снижению УО ,Н0.

Рис.2. Показатели гемодинамики а новорожденных (I),детей грудного (2) и преддоакольного возраста (3) с гипо-динаиическнн типои кровообращения

Низкий сердечный выброс в сочетании с высоки« сосудисты» сопротивлением следовало рассматривать как неблагоприятную ситуация, при которой углублялись метаболические сдвиги, приводизвио к сниаенип сократительной способности миокарда.

Такиа образоы, гиподинаыическнй тип кровообращения у новорожденных в подостроа периоде СРД и перинатального гипоксически-иаецического (травматического) порааения ЦНС характеризовался как сниженный венозныа возвратов, так и нарунениеы сократительной способности киокарда, вследствие глубоких метаболических изменений в ней, на фоне несостоятельности нервных рсгулирупцих механизмов.

Виаесказанное свидетельствовало о наличии у обследованных новорожденных с гиподинамическим типом кровообращения энергетически-динамической сердечной недостаточности,недоста -точности кровообращения 11А.

В грудном возрасте число детей с гиподинамическим типом кровообращения снизилось в 1 группе на 22,2%. во П-й - на 7.3% . Однако, в отличие от новорожденных у грудных детей гемодинамические изменения были обусловлены не столько сниженным венозным возвратом, сколько развивоейся

систолической или миогенной дилятацией, которая

характеризовалась значительным увеличением КСО левого нелудочка , низкими цифрами 90,НО,СИ. снижением насосной и сократительной функции миокарда.

Так как эти изменения не могли долгое время компенсироваться механизмом Франка-Старлинга, то возникиая дилатация ограничивала резервные возможности сердца и приводила к развитию скрытой сердечной недостаточности, которая была характерна в основном для детей с СРД 111 степени тяжести. Признаки скрытой сердечной недостаточности сохранялись у некоторых детей 1 группы и в преддовкольном возрасте (14,0%). Однако при этом отмечалась тенденция к уменьвению объемной перегрузки желудочков, менее высокие значвния ОПСС, УПСС. Компенсация гемодинамики у этих детей осуществлялась преимущественно за счет повыненной активности симпатической иннервации, дилатации желудочков сердца,компенсаторной гипертрофии миокарда. Однако, воздействие зкзо-или эндогенных Факторов (интеркурентные заболевания) приводило к усугублению имеющихся нарувений, развитию декомпенсации кровообращения,недостаточности кровообращения lift.

Проведенные исследования показали, что в подостром периоде СРД и перинатального поражения ЦНС у 20,5 и 25,3% новорожденных выявлен норнодинамический тип кровообращения, причем среди детей с СРД указанный тип регистрировался преимущественно при 11 степени тяжести.

Легкая гиперсимпатикотония (ИН-252,9 ± 40,1 у.е.), слабо выраженные метаболические изменения миокарда (КФК-НВ - i2.Зб±. 0,4, р<0,05), выявленные у детей с норнодинамическим типом

кровообращения, определяли умеренное снижение сократительной

Функции миокарда (рис.3), приводиваее к дилатации полостей !'ДО,КСО , Вывеизложенное и сохраняющиеся морфологические изненения преимущественно в виде ДМП1 у детей с СРД и ДМЛ5 у детей с перинатальным гипоксически-ивемическии (травматическим) поравением ЦНС не позволяли рассматривать нормодинамический тип кровообращения как истинную нормодинамию.

КДО 162.7/ 65.4Х ао «9.5у тилу

Рис.3. Показатели гемодинамики у новорожденных (1), детей грудного возраста (2) и преддоякольного возраста при нормодинамическом типе кровообращения

Дальнейвими наблюдениями выявлено, что в грудном визрасте дилатация полостей продолжала нарастать, отмечалось увеличение КСО (до 289%), КДО (до 162,7%). Наличие остаточного объема приводило к еще. больжему снижению контрактильности миокарда (ФИ снизилась на 13,3%; %д5 - на 12,3%), что в своп очередь препятсвовало достаточному выбросу и поддерживало имеющуюся объемную перегрузку желудочков. Достижение нормодинамии осуществлялось за счет усиления инотропной Функции сердца и увеличения общего периферического сосудистого сопротивления до 119,7%. Это свидетельствовало о том, что у детей грудного возраста с нормодинамическим

типом кровообращения, несмотря на наличие относительной компенсации, имела место нестабильность деятельности ССС, что предполагало возможность возникновения дизадаптации при воздействии различных экзо- или эндогенных факторов.

Следует отметить, что в преддошкольном возрасте у детей обеих групп преобладающим типок кровообращения бил нормодинамический (46,5; 84%). Изменения,иневвие место при этом типе кровообращения, были выражены гораздо ыеньве, чем в грудном возрасте. Отчетливая положительная динамика проявлялась уменьнением объемной перегрузки (КДО уменьвился на 31,92, КСО - на 58,32), увеличением сниженных показателей сократимости миокарда (ФИ увеличилась на 9,22Лй2- на 20,1 2), что в этом возрастном периоде обеспечивалось уже за счет собственных резервов сердца путем увеличения его хронотропной Функции и усиления автономного контура регуляции ритма.

Вывесказанное позволяло рассматривать нормодинамический тип гемодинамики как наиболее оптимальный, однако, сохранение сниженной контрактильной способности миокарда связанной с умеренными метаболическими изменениями в нем, позволяли отнести и этих детей в группу риска по развитию кардиальной патологии и требовали проведения коррегирующих реабилитационных мероприятий.

Выявлена достоверная корреляционная зависимость между показателями КИГ (ИН, ВР) и активностью кардиоспецифического фермента КФК-МВ ( г = 0.57; г = 0,64; р< 0,05), что свидетельствовало о сопряженности нервной регуляции и метаболических процессов в миокарде в подостром периоде СРД.

Установлено, что степень гиперсимпатикотонии и изменений ферментного спекгра,отражающего метаболические нарувения в миокарде, могут быть использованы для предположения типа кровообращения.

На основании комплексных исследований доказана необходимость выделения детей, перенесвих СРД в периоде новорожденности, в группу риска по формированию кардиальной патологии,с целью

проведения им своевременных реабилитационных мероприятий.

ВЫВОДИ

1. У новорожденных детей в подостром периоде СРД и перинатального поражения ЦНС имели место морфофункциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, характер и выраженность которых определялся формой и тяжестью основного заболевания.

2. В генезе выявленных изменений сердечно-сосудистой системы при указанных состояниях ведущая роль принадлежала нарушениям регулирующего влияния центральной нервной системы и ее высаих вегетативных центров, нарушениям гомеостаза и энергообеспечения организма вследствие гипоксии, о чем свидетельствовала четкая зависимость формирования типов кровообращения от выраженности гиперсимпатикотонии и степени метаболических изменений в миокарде.

3. Катамнестическое комплексное клинико-лабораторное наблюдение за детьми первых трех лет жизни, перенесших СРД и перинатальное поражение ЦНС в периоде новорожденности, показало, что характер и выраженность морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы имели возрастные отличия:

В периоде новорожденности и в грудном возрасте преобладал гипердинамический тип кровообращения, в то время как в преддошкольном - нормодинамический. Гиподинамический тип с большей частотой отмечен в периоде новорожденности при СРД 111 степени тяжести, потребовавшим длительного применения ИВЛ. Морфологическим проявлением указанных типов кровообращения являлись дисфункция миокарда левого желудочка, дисфункция миокарда правого желудочка, персистирующая легочная гипертензия новорожденных, гиповолемия, встречавжиеся в различных сочетаниях с преобладанием одного из них.

4. Гиподинамический тип кровообращения в периоде новорожденности характеризовался усилением симпатической регуляции по периферическому типу, уменьшением преднагрузки, снижением сократительной способности миокарда, преимущественно за

счет выраженных метаболических изменений в нем, что

свидетельствовало об энергетически-динамической сердечной недостаточности. В грудном и преддовкольном возрасте гиподинаиический тип был обусловлен преимущественно развиввейся миогенной дилатацией, которая наряду с низкой сократительной способностью миокарда и отсутствием явных клинических проявлений, свидетельствовала о скрытой сердечной недостаточности. Присоединение интеркурентных заболеваний приводило к быстрому нарувении приспособительных механизмов адаптации и развитию фазы декомпенсации, недостаточности кровообращения НА.

5. Гипердинаиический тип характеризовался усиленней симпатической регуляции по центральному типу, увеличением постнагрузки на сердце, снивением сократительной способности миокарда за счет токогенной дилатации и метаболических изменений в нем, что свидетельствовало о наличии преднедостатгчности сердца.

6. Увеличение частоты нормодинамического типа в преддовкольном возрасте происходило преимущественно за счет гипердинамического, чем обусловлены более выраженные, по сравнению с подострим периодом структурные изменения, характеризоваввиеся тоногенной дилатацией и снивением контрактильности миокарда за счет метаболических изменений в нем, что не позволяло рассматривать указанный тип как истинно нормодинамический.

7. Активность кардиоспецифического изофермента КФК-МВ в сыворотке крови у новорожденных может быть использована как дополнительный дифференциально-диагностический критерий гипоксии и ивемии миокарда. Повышение активности КФК-МВ выше 50% свидетельствует об ишемии миокарда.

8. Наличие высокой корреляционной связи мевду показателями вегетативной реактивности, определяемой у новорожденных после предложенной дозированной физической нагрузки, и показателями, характеризующими метаболизм и контрактильность миокарда у детей преддошкольного возраста свидетельствовало о

прогностической значимости вегетативной реактивности для оценки состояния сердечно-сосудистой системы.

9. Результаты проведенных исследований явились объективный обоснованием для выделения детей, перенесших СРД и перинатальное поражение ЦНС в периоде новороаденности, в группу "риска" по Формированию кардиальной патологии, требувщую совместного наблюдения педиатром, кардиологом н невропатологом,с целья своевременного проведения реабилитационной терапии.

Практические рекомендации

1. С целью снижения хронической патологии ССС выделять детей, перенесжих СРД в периоде новороаденности в группу "риска" по формировании кардиальной патологии для своевременного проведения дифференцированных реабилитационных мероприятий

2. С целью прогноза состояния ССС у детей, пгренесаих интенсивную терапию, определять у новорожденных соотнопение индексов напряжения после дозированной физической нагрузки и до нее, и при величине этого соотноаения менее 0,7 и больпе 1,5 прогнозировать нарузение функционального состояния ССС в раннен возрасте.

3. С целыз оценки естественной резистентности оргаш'.зка использовать определение соотноаения фибронектин /аиоглобин в сыворотке крови у новороаденных и при величине этого коэффициента аенее З.Ю3 прогнозировать сннаение естественной резистентности организма.

4. В качестве дифференциально-диагностических критериев разграничения умеренных гнпоксических изменений миокарда н его изении использовать определение уровня сердечного изофернента КФК-Н8.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Функциональное состояние щитовидной железы в преддовкольном возрасте у детей, перенесвих реанимационную терапию в периоде новорожденности (С.Б.Бережанская, Н.Г.Зайцева, Е.Я.Кауванская ): //Диагностика, терапия и профилактика зндокриннообменных нарушений у женщин и детей. - Горький, 1990. -С.157-162.

2. Профилактика функциональных нарушений у детей, перенесших перинатальную гипоксию и сепсис (Н.Б.Андреева. С.Б.Бережанская, Е.Я.Кауванская).-//Иетодические рекомендации,- М.,1990.-С.35.

3. Влияние перинатального поражения ЦНС на состояние сердечнососудистой системы у детей, перенесвих кекониально-аспирационный синдром (С.Б.Бережанская);- //Актуальные вопросы физиологии и патологии кровообращения; - Ростов-па-Дону, 1991. - С.16-17,

4. Способ определения естественной резистентности организма (А.А.Афонин, Т.С.Длуаевская, Т.Н.Погорелова.В.Е.Вольф), Положительное ревение о выдаче авторского свидетельства на изобретение от 15.08.92, заявка Н 4852565/14.

5. Содержание креатинфосфокиназы и ее изоферментов у новорожденных детей, получиввих интенсивную терапию (Н.Б.Андреева, С. Б. Бережанская.З. И. Лвбанская).-//Кедико-соц:шьные аспекты перинатологии и современные технологии родоразреиения. -Челябинск,1992. - С.164.

6. Уровень альдостерона и особенности течения раннего неонатального периода у детей, перенесвих тявелое перинатальноепоражение ЦНС (С.Б.Береванская,

Л.Ф.Карапетян,Н.Г.Зайцева и др.^/Недико-социальные аспекты перинатологии и современные технологии родоразреиения. -Челябинск,1992. - С.234-235.

7. Способ прогнозирования состояния сердечно-сосудистой систем» у детей,перенесвих интенснвкую терапию в периоде новорогденнсстк (С.Б.Бережанская,Н.Б.Андреева). Заявка Н 5037111/14 приоритет от 14.4.1992

8.Морфо-функциональнов нарушение сердечно-сосудистой системы у детей первых трех лет, перенесших синдром респираторного дистресса в период новоровденности (С.Б.Бережанская, Н.Б.Яндреева).-//Дктуальнид вопросы охрани материнства и дотстпа. - Ростов-на-Дону,1933.- С.121-123.

9. Прогнозирование нарувений сердечно-сосудистой системы у детей, перенесвих перинатальное поражение ЦПС (С.Б.Бережанская.Н.Б.Дндреева),- //Актуальные вопросы охраны материнства и детства. - Ростов-на-Дону,1993. - С.119-121.

Ф-