Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-функциональная характеристика детей первого года жизни, пернесших критическое состояние в период новорождённости

На правах рукописи

МАЛИНИН Александр Николаевич

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, ПЕРЕНЕСШИХ КРИТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ В ПЕРИОДЕ НОВОРОЖДЁННОСТИ

14.01.08 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 0 мдм 2010

Москва - 2010

004604695

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Антонова Людмила Кузьминична

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Неудахин Евгений Васильевич Финогенова Наталья Анатольевна

Ведущая организация:

ГУ Научный центр здоровья детей РАМН.

Защита диссертации состоится...........................на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 при ФКНД ДГОИ по адресу: Москва, 117997, Ленинский проспект, д. 117, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава» и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан «......» 2010 года.

Учёный секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В. М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Патология неонатального периода занимает ведущее место в структуре детской заболеваемости и смертности. Кроме того, течение неонатального периода вносит существенный вклад в формирование здоровья детей на дальнейших этапах постнатального онтогенеза. Критические состояния периода новорождённое™ и здоровье детей, перенесших это состояние, всё больше обращают на себя внимание в связи с совершенствованием оказания помощи таким детям и увеличением их выживаемости (Воронина И. В., 2004; Шабалов Н. П., 2006).

Состояние здоровья детей, перенесших критическое состояние, на сегодняшний день остаётся актуальной проблемой в связи с большой социальной значимостью. Несмотря на очевидный прогресс в лечении жизнеугрожающих состояний, каждому 5-му ребёнку, перенесшему критическое состояние в периоде новорождённое™, впоследствии устанавливают инвалидность, а смертность до 5 лет в данной группе детей в среднем в 100 раз выше, чем в популяции (Иванов Д. О., 2003; Аронскинд Е. В., 2004).

Неотложные состояния предъявляют повышенные требования к адаптационно-регуляторной системе, функциональный резерв которой во многом предопределяет исход критического состояния. Наиболее уязвимыми в этом плане являются дети периода новорожденное™, адапта-ционно-регуляторные механизмы которых уже напряжены в достаточной мере за счет естественных для этого периода приспособительных реакций (Шарапова О. В., 2000; Шабалов Н. П., 2006). Ряд авторов обосновывают тяжесть критических состояний за счет незрелости функциональных систем у новорожденных, реализующих адаптивность к патологическим воздействиям эндо- и экзогенного характера (Яцык Г. В., 1998; Таболин В. А., 2000). Другие исследователи соотносят тяжесть состояния детей в критическом состоянии с патологией беременности, родов, состоянием здоровья матери (Володин Н. Н., 2006).

В. М. Михайлов и соавт. (2007) определили нормальные значения характеристик сердечного ритма у доношенных новорожденных с использованием спектрального анализа, показав достаточно высокий общий уровень спектральной мощности. Исследованиями Д. А. Евсе-енко (2002), Е. Г. Цой (2003), Н. В. Харламовой (2007), показана роль симпатоадреналовой активности в периоде новорожденное™, особенно у детей с перинатальным поражением нервной системы. Однако есть

авторы, которые придерживаются несколько иной точки зрения, считая, что в раннем возрасте преобладает парасимпатическая система на фоне достаточно высокой симпатической активности (Коркушко О.В., 1991).

Несмотря на все вышеперечисленное, до сих пор недостаточно изучены факторы риска развития критических состояний и состояние здоровья детей на первом году жизни, перенесших критическое состояние; не определены параметры вариабельности ритма сердца в критическом состоянии и при дальнейшем динамическом наблюдении за такими детьми, а также их качество жизни, недостаточно разработаны критерии прогноза, что и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Выявить клинические и адаптационно-регуляторные особенности у детей первого года жизни, перенесших критическое состояние в периоде новорожденности, и на их основе разработать критерии прогноза состояния здоровья и оптимизировать систему наблюдения на 1-м году жизни.

Задачи исследования

1. Выявить факторы риска развития критических состояний у новорожденных.

2. Дать клиническую характеристику новорожденных, находящихся в критическом состоянии.

3. Провести динамическое наблюдение на первом году жизни за состоянием здоровья и качеством жизни детей, перенесших критическое состояние в периоде новорожденности.

4. Определить параметры вариабельности ритма сердца у новорожденных в критическом состоянии и при динамическом наблюдении на первом году жизни.

5. Разработать критерии прогноза состояния здоровья новорождённых, перенесших критическое состояние, на основе параметров вариабельности ритма сердца.

Научная новизна исследования

Уточнены факторы риска развития критических состояний у новорождённых, позволяющие прогнозировать состояние новорождённых при рождении и объём оказываемой им помощи.

Определены особенности состояния здоровья детей первого года жизни, перенесших критическое состояние в периоде новорождённое™, в виде достоверного снижения массы тела и длины, отклонения нервно-

психического развития, более продолжительного течения последствий перинатального поражения центральной нервной системы и снижения резистентности, а также достоверно более низкой оценки качества жизни по всем уровням функционирования на первом году жизни.

Показано, что особенностью функционирования вегетативной нервной системы у новорождённых в критическом состоянии является гиперактивность симпатического отдела на фоне угнетения парасимпатического, что указывает на истощение адаптационных резервов организма, и может служить предиктором неблагоприятного исхода критического состояния.

Исследовано формирование вегетативного статуса на первом году жизни детей, перенесших критическое состояние в периоде новорождённое™, характеризующееся снижением активности симпатического отдела до показателей здоровых детей к 1 году жизни, при этом парасимпатическая активность, повышаясь, не достигает показателей здоровых.

Практическая значимость исследования

Установлены функциональные параметры вариабельности ритма сердца у новорожденных и детей первого года жизни, перенесших критическое состояние.

Разработаны критерии неблагоприятного исхода критического состояния и снижения здоровья на ранних этапах постнатального онтогенеза по показаниям вариабельности ритма сердца.

Показана эффективность использования оценки качества жизни у детей первого года жизни, перенесших критическое состояние в периоде новорождённости, как чувствительного маркёра проводимого восстановительного лечения.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений патологии новорождённых и реанимации детской городской клинической больницы № 1 г. Твери, а также включены в лекционный курс на кафедре педиатрии ФПДО, ПК и ППС Тверской медицинской академии.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в журнале из перечня ВАК.

По материалам исследования подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования снижения уровня здоровья и неблагоприятного исхода у детей раннего возраста», получена приоритетная справка № 2009138459 от 20.10.2009 г.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на научно-практической конференции районных педиатров Тверской области (Тверь, 2009), врачебной конференции детской городской клинической больницы № 1 (Тверь, 2009). Фрагменты работы представлены в виде тезисов на конгрессе педиатров России (Москва, 2008), конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2009), 9 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), XIV Конгрессе педиатров России (Москва, 2010), IX Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2010).

Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральном заседании кафедры педиатрии с курсом детской гематологии и неонатологии ФПДО, ПК, и ППС, кафедры педиатрии педиатрического факультета, кафедры поликлинической педиатрии с курсом здорового ребёнка, кафедры детских болезней лечебного и стоматологического факультета, кафедры акушерства и гинекологии, кафедры детских инфекций Тверской государственной медицинской академии 14 октября 2009 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы - методы и объём исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 193 источника: 134 отечественных и 59 зарубежных. Текст иллюстрирован 50 таблицами, 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом данной работы послужили результаты комплексного когортного проспективного клинического и инструментального обследования детей первого года жизни, проведенного в 2005-2009 гг. Исследование имело комбинированный характер: одномоментное и лонгитудинальное. Всего в периоде новорождённости обследовано 122

ребёнка на базах отделения анестезиологии и реанимации и отделения патологии новорождённых ДГКБ № 1 и РД № 4. Все дети были разделены на 3 группы.

Основная группа представлена 57 новорожденными в критическом состоянии, находившихся в отделении анестезиологии и реанимации. Критериями включения послужили наличие критического состояния, масса тела при рождении более 2500 г., и срок гестации более 36 недель. Критериями исключения являлись наличие пороков развития, различных генетических синдромов, масса при рождении менее 2500 г.

Группу сравнения составили 34 ребёнка без жизнеугрожающих состояний, лечившихся в отделении патологии новорождённых.

Контрольная группа представлена 31 условно здоровым новорождённым, выписанными из родильного дома домой и не получавшими какого-либо лечения в неонатальном периоде.

В катамнезе проводилось обследование и наблюдение за детьми в течение первого года жизни в возрасте 1, 3, б, 9, 12 мес. В возрасте 1 мес. обследовано 93 ребенка, в возрасте 3-х мес. —57 детей, в 6 мес. — 51 ребенок, в 9 мес. —43 ребенка и в 1 год —52 ребенка в 3-х наблюдавшихся группах. Всего за время наблюдения обследовано 418 детей. Всем детям первого года жизни в возрасте 1,3, 6, 9 и 12 мес. было проведено клиншсо-функциональное и лабораторное исследование для определения состояния здоровья и вариабельности ритма сердца.

Выявленная неоднородность показателей вариабельности ритма сердца детей в критическом состоянии позволила разделить всех новорождённых основной группы в возрасте 5 дней жизни в зависимости от состояния здоровья и исхода заболевания на группу с благоприятным (41 ребёнок) и неблагоприятным (14 детей) исходом. Наблюдение в динамике на первом году жизни подтвердило выявленные отличии, что позволило определить критерии прогноза состояния здоровья и исхода заболевания по данным вариабельности ритма сердца новорождённых.

Методами исследования послужили: анамнестический, анкетирование клинико-функциональный (объективный статус, функциональные параметры и лабораторные данные), электрокардиография, ней-росонография. Клиническое обследование новорожденных и детей раннего возраста включало изучение антропометрических данных ребенка, гестационного возраста и степени зрелости, оценку общего состояния,

характеристик течения раннего и позднего неонатальных периодов, проводилась оценка антенатальных факторов риска, особенностей развития детей на первом году жизни. Проводилась тщательная оценка анамнеза матерей: состояние здоровья, уровень отягощённости соматическими и гинекологическими заболеваниями, социальный статус. Также оценивались характер течения антенатального и интранаталь-ного периодов. Дополнительные данные об объективном состоянии ребенка были также получены путем вьнсопировки сведений из «историй развития ребенка» (ф. 112/у) и «медицинских карт стационарного больного» (ф. 003/у). Комплексная оценка уровня здоровья детей проводилась по С. М. Громбаху (1984), Р. В. Тонковой-Ямпольской (1994), Ю. Е. Вельтищеву (1994), В. А. Доскину (2002). У каждого ребенка оценивались факторы, определяющие здоровье (генеалогические, биологические и социально-средовые) и критерии, его характеризующие (физическое развитие, нервно-психическое развитие, уровень резистентности, функциональное состояние, наличие или отсутствие хронических заболеваний).

Исследование качества жизни проводилось с помощью международного инструмента (ШАЬШ (Машйса1 Б., Эогогс! А., 1997). Русская версия опросника разработана в лаборатории проблем медицинского обеспечения и качества жизни детского населения Научного центра здоровья детей РАМН (Валиуллина С. А., Винярская И. В., Черников В. В., 2004).

Вариабельность ритма сердца (ВРС) регистрировалась в соответствии с рекомендациями стандарта «Вариабельность ритма сердца. Стандарт измерения, физиологической интерпретации и клинического использования», принятого в 1996 году группой экспертов Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества электростимуляции и электрофизиологии. ВРС исследовалась с помощью вегетотестора ВНС-Микро (2000 Гц, 12 бит, г. Иваново) с программой «Полиспектр» фирмы «Нейрософт» (Россия), представленная в главах как пЪказатели ВНС-спектрограммы. Регистрировалось от 300 до 500 кардиоциклов с параллельной записью пьезодатчиком пневмо-граммы с целью определения вклада вагусной активации дыхания в симпато-парасимпатический баланс. ВНС-спектрометрия (ритмогра-фия, спектральный анализ, гистография, кардиоинтервалография). Нами использовалась пассивная ортостатическая проба (тилт-тест) с моделированием полувертикального положения с фиксированным подъёмом головной части кровати на 30°.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью описательной статистики; проверка статистических гипотез для одномерных выборок осуществлялась двумя методами —параметрическим (критерий Стьюдента) и непараметрическим (критерий Вилкоксона); для оценки достоверных различий между признаками использовался параметрический критерий 1 - Стьюдента и непараметрические критерий и - Манна -Уитни, критерий х2 - Пирсона; метод одномерного однофакторного анализа реализован в двух вариантах — параметрический (АЫОУА) и непараметрический Крускал-Валлс (Кги5ка1-\Уа1Ь). Уровень значимости определялся при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведённое исследование позволило выявить ряд значимых факторов риска развития критических состояний у новорождённых. Прежде всего, это относилось к здоровью матерей. В анамнезе матерей детей основной группы гинекологические заболевания встречались у 45,6 % женщин, тогда как в группе сравнения у 36,4 %, а в группе контроля у 29 % (р<0,05, здесь и далее все р —к данным основной группы). Осложнённый акушерско-гинекологический анамнез имел место у 78,9 % женщин в основной, у 33,3 % (р<0,001) в группе сравнения и у 48,4 % (р<0,001) в контрольной группе. Достоверно чаще у матерей детей основной группы выявлялись осложнения беременности —такие как: гестозы у 40,4 %, хроническая внутриутробная гипоксия плода у 71,9 %, острая внутриутробная гипоксия у 56,1 %, ОРВИ во время беременности у 24,6 % и обострения или впервые выявленные заболевания мочеполовой системы у 26,3 %. В группе сравнения гестозы встречались в 35,4 % случаев, хроническая внутриутробная гипоксия плода у 76,5 % плодов, острая внутриутробная гипоксия у 14,7 % (р<0,001), ОРВИ во время беременности у 15,2 % (р<0,05) и обострения или впервые выявленные заболевания мочеполовой системы у 17,6 % женщин. В группе контроля гестозы имели место у 9,7 % (р<0,001) женщин, хроническая внутриутробная гипоксия плода у 16,1 % (р<0,001), острой внутриутробной гипоксии в данной группе выявлено не было, ОРВИ во время беременности у 3,2 % (р<0,001) и обострения или впервые выявленные заболевания мочеполовой системы у 9,7 % (р<0,005). В том числе сочетание 2-х и более неблагоприятных факторов течения беременности встречалось у 80,7 % женщин основной группы, против 61,8 % (р<0,005) в группе сравнения и 38,7 % (р<0,001) в контрольной группе.

Что касается неблагоприятных интранатальных факторов, то достоверно чаще в основной группе выявлены следующие: слабость и дис-координация родовой деятельности у 50,9 %, быстрые и стремительные роды у 23,3 % женщин, экстренное кесарево сечение у 31,6 % женщин. В группе сравнения слабость и дискоординация родовой деятельности встречались у 21,2 % (р<0,001) женщин, быстрые и стремительные роды у 38,2 % женщин, кесарево сечение у 9,1 % (р<0,001) женщин. В группе контроля слабость и дискоординация родовой деятельности встречались у 3,2 %, быстрые и стремительные роды у 6,5 % женщин (р<0,05), кесарево сечение у 11 % (р<0,005). Ряд факторов риска выявлены только у матерей основной группы: отслойка нормально расположенной плаценты (8,8%), несостоятельность рубца на матке (7 %), использование вакуум экстракции и акушерских щипцов (8,8 %). Причём количество осложнённых родов в основной группе достигает 94,7 %, в то время как в группах сравнения и контроля 39,4 %(р<0,001) и 45,2 % (р<0,001), соответственно.

Всё выше перечисленное, несомненно, сыграло роль в развитии критического состояния у детей основной группы.

Проведённое исследование показало, что 42,1 % детей основной группы имела оценку по Апгар 3 балла и менее, которая сохранялась у 8,8 % детей на 10 минуте, что свидетельствует о выраженности гипоксии. То есть, состояние детей уже при рождении оценивалось как крайне тяжёлое. У остальных детей, перенесших гипоксию, ухудшение наступало в течение 1-х или со 2-х суток жизни. 71,9 % детей в 1-е сутки жизни потребовали проведение вспомогательной искусственной вентиляции лёгких. У остальных детей начало искусственной вентиляции относится ко 2-м и последующим суткам.

Критическое состояние у новорождённых проявлялось полиорганной недостаточностью. При анализе основных синдромов на первый план выступало поражение ЦНС, оно выявлено у 100 % детей основной группы, хотя причиной перевода в отделение реанимации чаще всего служили дыхательные расстройства, которые были отмечены у 56,1 % детей уже при рождении. Основные причины поражения ЦНС в основной группе и группе сравнения несколько различались. В группе сравнения у абсолютного большинства детей основным и практически единственным этиологическим фактором являлась гипоксия у 97 % детей, и лишь у 3 % она усугублялась геморрагическим компонентом. В то же время, действие гипоксии в основной группе усу1ублялось геморрагическим в 26 % случаев, и травматическим компонентом в 14 %

случаев, на фоне и без того более выраженной гипоксии. Неврологический статус детей в критическом состоянии характеризовался синдромом угнетения (угнетение сознания вплоть до комы, снижение мышечного тонуса, угнетение рефлекторной и двигательной активности, отсутствие крика). Кроме того, у 40 % детей выявлен судорожный синдром. По данным НСГ у детей в критическом состоянии чаще выявлялись признаки отёка головного мозга в виде уменьшения межполушар-ной щели, повышения эхогенности структур головного мозга.

У новорождённых в критическом состоянии достоверно чаще (р<0,05), чем у детей группы контроля и сравнения, выявлялись изменения характера дыхания в виде ослабления дыхания —36,8 %, жёсткого дыхания —66,7 %, наличия хрипов —47,4 % и крепитации —38,6 % обследованных. В группе сравнения детей, потребовавших искусственной вентиляции лёгких, не было, однако и здесь были дети с клиникой поражения лёгких в виде ослабления дыхания —27,3 %, жёсткого характера дыхания —15,2 %, наличием хрипов —3 % и крепитации у 6,1 % больных. Рентгенологически в основной группе у 40,4 % детей выявлялась пневмония, у 15,8 % —признаки РДС, у 8,8 % —ателектазы.

Кроме того, полиорганная недостаточность новорождённых основной группы проявлялась гипоксическим поражением почек у 54,4 % обследованных. Помимо отёчного синдрома, который выявлялся у 73,7 % детей, наблюдалось снижение диуреза менее 1 мл/кг/час у 12,3 % и повышение креатинина и мочевины более чем у 75,5 % обследованных. В группе сравнения ишемическая нефропатия 1 степени наблюдалась у 3 % детей, 2-й степени у 6,1 % детей (р<0,05). Поражение печени зарегистрировано у 14 % детей основной группы, что характеризовалось повышением трансаминаз. В группе сравнения поражения печени не диагностировано. Поражение ЖКТ наблюдалось у 50,9 % новорождённых, в критическом состоянии. У детей, не развивших критического состояния, поражения ЖКТ не было. Поражение сердечно-сосудистой системы новорождённых в критическом состоянии проявлялось приглушением тонов сердца у 45,6 % больных, наличием систолического шума у 7 %, тахикардией —17,5 % и брадикарди-ей —12,7 %. В группе сравнения можно было обнаружить лишь приглушение тонов сердца у 21,2 % детей. Оценка ЧСС новорождённых в критическом состоянии (138 уд/мин) показала отсутствие достоверных различийсгруппойсравнения(139,6уд/мин). Показатели АД в основной группе были: систолическое 75±14,9 мм рт. ст., диастолическое

46,5± 13,1 ммрт. ст., среднее 59,3±13,8 мм рт. ст., но следует указать, что ряд детей получали кардиотоники и данные значения системного давления могут быть несколько завышенными. При оценке ЭКГ в основной группе достоверно длиннее оказались интервалы РО, и ЦТ — 0,101±0,012 е., (р=0,015) и 0,27±0,05 е., (р=0,03) соответственно, к данным группы сравнения, которые составили 0,09±0,015 е., и 0,25+0,02 е., соответственно. Кроме того, у детей в критическом состоянии достоверно чаще (р<0,05) встречались преобладание биопотенциалов правого желудочка (49,1 %), признаки перегрузки правых отделов сердца (3,5 %) и ишемия миокарда (3,5 %). Следует указать, что медикаментозная под держка сердечной деятельности дозами кардиотоников более 5 мкг/кг/мин требовалась 14 % детей в критическом состоянии. Геморрагический синдром встречался у 5 % детей основной группы и не встречался в других группах.

Общее количество поражённых систем у детей основной группы представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Общее количество поражённых систем у детей в критическом

состоянии

При изучении клинических анализов крови достоверных различий показателей красной крови между обследованными группами получено не было. В отличие от «белой крови», характеризующейся воспалительными изменениями в виде нейтрофилёза, сдвига формулы влево и наличием токсической зернистости нейтрофилов. В биохимическом анализе крови, кроме уже отмеченных изменений, выявлено достоверно более низкое содержание белка плазмы, электролитные

нарушения, в частности гипокальциемия, что вероятно связано с высокой частотой встречаемости судорожного синдрома.

Таким образом, новорождённые, перенесшие критическое состояние, имели дисфункцию сразу нескольких органов, от 2 до 6, что укладывается в картину полиорганной недостаточности, с преимущественным поражением нервной, дыхательной, мочевыделителыюй и пищеварительной систем (рис. 2).

Рис. 2. Количество поражённых систем органов у детей в критическом

состоянии

Клиническими особенностями детей основной группы в 1 мес. жизни явились: нарушение сознания —10 % детей; 72,5 % детей имели синдром угнетения; 21,6 % —судорожный с-м и 47,1 % детей —гипер-тензионно-гидроцефальный. Вегето-висцеральные расстройства были представлены: «мраморным» рисунком кожных покровов (29,4 %), повышенной влажностью (11,8 %) и срыгиваниями (17,6 %). Признаки поражения дыхательной системы к 1 месяцу сохранялись у 29,4 % детей. Всё это привело к длительной госпитализации детей, более одного месяца, 31,17± 11,38 дней, что достоверно отличалось от группы сравнения -17,03+7,01 дней (р<0,005).

Наблюдение за детьми 1-го года жизни, перенесшими критическое состояние в периоде новорождённое™, выявило некоторые особенности их развития и состояния здоровья. Так, анализ физического развития показал, достоверное снижение массы тела в возрасте 3, 6, 9 и 12 мес. и достоверное отставание в росте в 3 мес. жизни в отличие от детей остальных 2-х групп. На рисунке 3 показана динамика изменения массы тела у детей обследованных групп.

12000

11000 10000 9000 8000

!

7000 6000 5000 4000

3 месяца 9 месяцев

6 месяцев 12 месяцев

- Здоровые дети

--Ш" Дета, не переносив иле критическое состояние Дети, перенбсшче фитическое состояние

Рис. 3. Средняя масса детей 3-х групп в 3-12 месяцев

Что касается НПР, неврологически здоровыми к 1 году среди детей, перенесших критическое состояние, оказались лишь 37,5 %, что достоверно меньше, чем в группах сравнения —64,3 % (р<0,001) и контроля —96,3 % (р<0,001). Среди последствий перенесённой гипоксии к 1 году встречались и такие тяжёлые, как детский церебральный паралич у 12,5 % детей. Кроме того, гипертензионно-гидроце-фальный синдром отмечен у 31,3 % детей и с-м двигательных расстройств у 25 % детей.

Заболеваемость детей (индекс частоты острых заболеваний), прошедших лечение в отделении реанимации, оказалась так же выше — 2,38±1,41 раз/12 месяцев, против 1,71±1,33 раз/12 мес. в группе сравнения и 0,43±0,31 раз/12 мес. —в группе контроля. Чаще дети основной группы болели следующими заболеваниями: ОРВИ —75 % детей, бронхитом.—31,3 %, пневмонией —6,25 %, энтеритом —12,5 %. В группе сравнения ОРВИ встречались у 78,6 % детей, бронхиты —14,3 % детей, отиты —7,1 %, энтериты —7,1 %. Дети из группы контроля болели лишь ОРВИ -18,2 %.

Следовательно, наблюдение за детьми, перенесшими критическое состояние в периоде новорождённое™, показало отклонение показателей, характеризующих состояние здоровья: отставание физического и нервно-психического развития, высокую частоту последствий пере-

несенной гипоксии и высокую кратность острых заболеваний у данного контингента пациентов.

Изучение качества жизни (КЖ) детей, перенесших критическое состояние в периоде новорождённости, проведённое с 3 до 12 мес., показало его снижение по сравнению с другими детьми того же возраста за счёт снижения всех параметров функционирования («поведение и общение», «способность оставаться одному», «семейное окружение», «нервно-психическое развитие и физическое здоровье»). Кроме того, выявлены различия в оценке КЖ родителями и врачом, проявляющееся в более низких оценках врача по сравнению с родителями по всем категориям, что может указывать на недооценку родителями состояния детей. В тоже время выявлена положительная динамика КЖ, что имеет важное прогностическое значение. Для примера можно привести динамику изменения показателя «способность оставаться одному»: в 3 мес., оценка родителей в основной группе по данному аспекту составила 3,2±0,2 баллов, врача — 2,1 ±0,17, тогда как в группе сравнения оценка родителей — 3,5±1,04, врача — 3,0±1,26, а в контрольной группе оценка родителей составила 4,0±0,19 (р<0,05 к данным основной группы), врача — 3,8±0,18 (р<0,05). К году жизни можно отметить более высокую оценку, как родителей — 3,4±0,22 баллов, так и врача —3,0+0,19 в основной группе по данному аспекту, в группе сравнения оценка родителей по аспекту «способность оставаться одному» составила 3,4±0,92, врача —3,0±1,2б, в группе контроля оценка родителей —3,8±0,18 (р<0,05), врача —3,8+0,18 (р<0,05). Оценки остальных 3-х параметров функционирования имели те же закономерности.

Проведенное исследование вариабельности ритма сердца, у новорождённых в критическом состоянии выявило значительные изменения показателей кардиоинтервалограммы: индекс напряжения (ИН) составил 2334±365 усл.ед., что значительно превышает, как данные группы сравнения — 523±70,3 усл.ед., так и группы контроля 464±88,4 усл. ед. (х2=38,5; р<0,001); на высокую активность симпатического отдела ВНС новорождённых основной группы указывает резкое повышение амплитуды моды до 83,8±2,52 %, что достоверно больше, чем в группе сравнения 57,8±2,68 % и контроля 53,7±2,93 % (%2=46,2; р<0,001). Это сопровождается существенным снижением показателя парасимпатической активности в основной группе —

ДХ=0,1±0,02 с. к данным группы сравнения 0,17±0,01 с. и контроля 0,18±0,01 с. (х2-41,1; р<0,001).

Полученные данные подтверждаются спектральными характеристиками вариабельности ритма, в виде существенного падения общей мощности спектра до 604±118 мс2 у новорождённых в критическом состоянии за счёт снижения всех составляющих (очень низких, низких и высоких волн спектра) к данным группы сравнения — 2473±359 мс2и контроля -2728±343 мс2(х2=51,86, р<0,0001). Кроме того, высокая симпатическая активность подтверждается показателем соотношения низких к высоким волнам спектра, которое составило 5,67.

Проведенные исследования показали достоверные различия показателей вариабельности ритма сердца новорожденных основной группы в возрасте 5 дней жизни в зависимости от динамики заболевания и состояния здоровья на первом году жизни, что позволило выявить детей с благоприятным и неблагоприятным исходом. Группу с благоприятным исходом составили дети, не имевшие тяжёлых поражений головного мозга при выписке, имевших удовлетворительное физическое и нервно-психическое развитие к 1 году. В группу с неблагоприятным исходом заболевания вошли дети: умершие, с детским церебральным параличом и с обширной лейкомаляцией. Дети с неблагоприятным исходом, характеризовались запредельными значениями симпатической активности и практически полным отсутствием влияния вагуса, а именно повышением индекса напряжения до 4783,1± 1027,3 усл. ед., повышением показателей АМо до 96,5±2,6 % и резким падением показателя ДХ до 0,04±0,009 е., что указывает на истощение процессов регуляции и срыв адаптации, в то время как в группе детей с благоприятным исходом критического состояния ИН составил 14976+234,7 усл. ед. (р=0,0015), АМо -79,5+2,9 % (р=0,003), ДХ —0,12±0,019 с. (р<0,001).

Кроме-того, у детей из группы с неблагоприятным исходом имеется существенное снижение общей мощности спектра до 189,4±81,6 мс2 (р=0,026), против 745,7+150,6 мс2.

Следовательно, показатели ВНС-спектрометрии могут быть представлены в качестве критерия, позволяющего прогнозировать снижение здоровья на ранних этапах постнатального онтогенеза.

При динамическом наблюдении за детьми на 1-м году жизни выявлено изменение всех показателей кардиоинтервалограммы,

ритмограммы и спектрограммы, характеризующих динамику становления вариабельности ритма сердца в зависимости от состояния здоровья.

На рисунках 4, 5 и б показана динамика изменения некоторых показателей вариабельности ритма сердца в течение первого года жизни.

Рис. 4. Динамика изменения показателя АМо в течение первого года жизни у детей 3-х групп

На рисунке 4 представлено, что симпатическая активность резко падает к возрасту 1 мес. жизни у детей, перенесших критическое состояние, и значение амплитуды моды в 3-х обследованных группах становится недостоверными и близкими по значению, как в 3, так и в 6 мес. жизни. Несомненно, что в снижении симпатической активности к 1 мес. сыграли роль как экзогенные факторы —медикаментозная десимпатизация, так и эндогенные —необходимость мобилизации экономизирующих процессов регулирования. При этом необходимо подчеркнуть преобладание симпатикотонии, характерное для детей первого года жизни, отмеченное и другими авторами (Макаров Л. М., 2005; Нароган М. В., 2007). К возрасту 9 мес. появляются достоверные отличия в значениях амплитуды моды у детей основной и группы сравнения к данным условно здоровых детей, что свидетельствует о более высоком уровне активности симпатического отдела ВНС у больных детей. К возрасту 1 года жизни эти изменения уменьшаются.

Рис. 5. Динамика изменения показателя ТР в течение первого года жизни у детей 3-х групп

Повышение общей мощности спектра у детей группы контроля в возрасте 5 дней жизни свидетельствуют о достаточно высоких компенсаторных возможностях по сравнению с основной и группой сравнения. Повышение общей мощности спектра у детей, перенесших критическое состояние, появляется в 1 мес. жизни и снижается в 3 мес., поэтому период с 1 по б мес. можно считать критическим для детей этой группы.

Фоновая проба. КАРДИ О ИНТЕ PB АЛ О ГРАММ А

• 1 Контроль

- Щ 1 ■ Группа сравнения

—в— основная группа

H

Д

Возраст, мес.

Рис. 6. Динамика изменения показателя BP (ДХ) в течение первого года жизни у детей 3-х групп

У детей, перенесших критическое состояние, отмечается повышение парасимпатической активности к 1 мес. жизни, и особенно к 9 мес., что свидетельствует о стабилизации адаптационно-регуляторных процессов. Но, несмотря на некоторое увеличение показателя вариабельности ритма к 1 году жизни и изменения других показателей парасимпатической активности, её значения остаются достоверно ниже, чем в группе контроля. Изменение функционального состояния ВНС у детей, перенесших критическое состояние, выявлено также при изучении вегетативной реактивности: в возрасте 5 дней жизни 43,6 % детей имели нормотоническую реактивность (НТ), 25,5 % —гиперсимпатикото-ническую реактивность (ГСТ) и 30,9 % — асимпатикотоническую (ACT), в то время как в контрольной группе эти данные представлены —61,2 %, 19,4 % и 19,4 %, соответственно; к 6 мес. жизни у детей основной группы значительно снижается нормальная реактивность до 20 %, увеличивается ГСТ до 66,7 %, a ACT составляет 13,3 %, в группе контроля отмечаются примерно равные соотношения НТ —43,5 % и ГСТ —47,8 %, при незначительной ACT —8,7 %; к возрасту 1 года дети, перенесшие критическое состояние в периоде новорождённое™, по своей вегетативной реактивности мало отличаются от группы сравнения и контроля.

Следовательно, перенесенное критическое состояние в периоде новорождённости оказывает влияние на становление адаптационно-регуляторного аппарата ВНС на первом году жизни, характеризующееся изменением динамики вегетативного статуса, а именно: более активной ролью симпатического звена на протяжении всего первого года жизни, но с постепенным снижением эрготропных влияний на сердечный ритм до уровня здоровых детей к году жизни; более ранняя активация вагусной активности к 1 мес. жизни, но с последующим снижением показателей парасимпатической активности к 6 мес. и повторном их повышении к 1 году жизни без достижения оптимального уровня здоровых, что приводит к увеличению периода вегетативной астенизации со значительным снижением вариабельности ритма сердца и как результат —уменьшением компенсаторных возможностей.

Таким образом, дети, перенесшие критическое состояние в периоде новорождённости в виде полиорганной недостаточности, имеют на первом году жизни сниженные показатели здоровья и качества жизни, а также особенности вегетативной регуляции, свидетельствующие о снижении функциональных возможностей.

выводы

1. К факторам риска развития критических состояний у новорожденных можно отнести следующие статистически значимые: осложненный акушерско-гинекологический анамнез, гинекологические заболевания, гестозы, обострения либо впервые возникшие инфекции мочевыводящих путей во время беременности, ОРВИ во время беременности, острая внутриутробная гипоксия, слабость родовой деятельности и отслойка нормально расположенной плаценты, экстренное кесарево сечение, оперативные пособия во время родов (наложение акушерских щипцов, вакуумэкстракция), оценка по шкале Апгар менее 3 баллов на 1 и 5 минуте, а также сочетание 2-х и более факторов риска. Указанные факторы позволяют более точно прогнозировать состояние новорожденного и объем оказываемой помощи.

2. Клиническая картина критических состояний у новорожденных характеризуется полиорганной недостаточностью с поражением от 2 до 6 систем у одного ребенка; с преимущественным поражением нервной (100 %), дыхательной (50 %), мочевыделительной (75 %) и пищеварительной (50 %) систем. Поражение ЦНС достоверно чаще проявляется синдромами угнетения и судорожным (40 %) на фоне отека мозга, выявленных при нейросонографии.

3. Дети, перенесшие критическое состояние в периоде новорождённости, на первом году жизни имеют отклонение показателей, характеризующих состояние здоровья: снижение массы тела в возрасте 3-12 мес., и длины тела в 3 мес., высокую частоту последствий перенесенной гипоксии —более 60 % (ДЦП, гипертензионно-гидроцефальный и синдром двигательных расстройств) и высокую кратность острых респираторных заболеваний.

4. Дети, перенесшие критическое состояние в периоде новорождённости, на первом году жизни имеют более низкое качество жизни за счет уменьшения параметров всех аспектов функционирования с положительной динамикой качества жизни, что имеет важное прогностической значение. Установлены различия в оценке качества жизни родителями и врачом.

5. Особенностью вариабельности ритма сердца новорожденных в критическом состоянии является высокая активность симпатического отдела ВНС, сопровождающаяся угнетением парасимпатической активности в виде концентрации ритма и существенного снижения вариабельности его показателей, резкого падения компенсаторных возможностей.

6. Вариабельность ритма сердца детей первого года жизни, перенесших критическое состояние в периоде новорожденное™, характеризуется падением активности симпатического отдела ВНС к 1 мес. жизни, сопровождающееся нарастанием общей мощности спектра за счет повышения всех составляющих, в большей степени очень низких и высоких волн; дальнейшим постепенным снижением эргот-ропных влияний на сердечный ритм в течение первого года жизни до уровня здоровых детей с сохранением стабильной симпатикото-нии; более ранней активацией вагуса до уровня здоровых детей к 1 мес. жизни, но с последующим более длительным снижением парасимпатической активности к б месячному возрасту (вегетативная астения) и повторным повышением к 1 году жизни без достижения оптимального уровня здоровых.

7. У новорожденных в критическом состоянии в возрасте 5 дней в сравнении со здоровыми детьми имеются существенные изменения в организации вегетативного реагирования, заключающиеся в снижении числа детей с нормальной (43,6 %) и увеличением асимпатикотони-ческой реактивности (30,9 %). Процессы восстановления и нормализации вегетативного реагирования на первом году жизни характеризуются снижением количества детей к 6 мес. с нормальной реактивностью до 20 %, с увеличением их числа с гиперсимпатикотонической реакцией до 66,7 % и достижением оптимального уровня к одному году жизни у 68,8 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам неонатологам отделений реанимации и интенсивной терапии целесообразно использовать в качестве дополнительного критерия оценки состояния и эффективности лечения, а также прогноза снижения уровня здоровья на ранних этапах постнатального онтогенеза и неблагоприятного исхода критического состояния следующие показатели вариабельности ритма сердца: ИН более 2247 усл.ед., АМо более 99,7 %, ДХ менее 0,054 с, ТР менее 115 м с2.

2. Врачам первичной медико-санитарной помощи рекомендовано использовать при комплексной оценке уровня здоровья детей первого года жизни, перенесших критическое состояние в периоде новорожденное™, помимо традиционных критериев также оценку качества жизни, позволяющую объективно оценить состояние здоровья и проводимую восстановительную терапию. Повышение

в динамике, как общего балла, так и оценки по отдельным аспектам служит критерием положительной роли восстановительной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Качество жизни детей грудного возраста с доброкачественной внутричерепной гипертензией / А. Н. Малинин, М. А. Попова // Тезисы 12-го Конгресса педиатров России. —М., 2008. —С. 179-180.

2. Состояние здоровья детей первого года жизни, родившихся здоровыми /Л. К. Антонова, М. А. Попова, Н. И. Кулакова, А. Н. Малинин // Вестник российской военно-медицинской академии. —

2009. — № 1 (25). -Прил., ч. 2. -С. 399.

3. Факторы риска развития критических состояний у новорождённых / А. Н. Малинин, Л. К. Антонова, С. М. Кушнир, Н. И. Кулакова // Вестник российской военно-медицинской академии. —2009. — № 1 (25). - Прил., ч. 2. -С. 400.

4. Клиническая характеристика новорождённых в критическом состоянии/Н. И. Кулакова, А. Н. Малинин, М. А. Попова, О. А. Смирнова, Е. А. Близнецова // Вопросы практической педиатрии. Материалы 4 Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технология и качество». -М., 2009. -Т. 4. -Прил. 1. -С. 36.

5. Влияние факторов риска на рождение детей в критическом состоянии / А. Н. Малинин, Л. К. Антонова // Сборник научных трудов «Союз опыта и молодости в науке и молодости в науке и практике здравоохранения». -Тверь: РИЦТГМА, 2009. -С. 108-109.

6. К вопросу о качестве жизни детей первого года жизни / Н. И. Кулакова, Л. К Антонова, С. М. Кушнир, А. Н. Малинин, М. А. Попова // Вопросы практической педиатрии. —2010. —Т. 5, № 1. —С. 89-90.

7. Вариабельность сердечного ритма у новорождённых / Л. К. Антонова, С. М. Кушнир, Н. И. Кулакова, А. Н. Малинин, М. А. Попова / Вестник аритмологии. Приложение А. —СПб., 2010. —С. 132.

8. Вариабельность сердечного ритма новорождённых в критическом состоянии/Л. К. Антонова, Н. И. Кулакова, А. Н. Малинин, М. А. Попова // Сборник материалов XIV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». — М.,

2010. -С. 29.

Список сокращений

АСТ — асимпатикотония

ВНС —вегетативная нервная система

ВР (ДХ) — вариационный размах

ВРС —вариабельность ритма сердца

ГСТ —гиперсимпатикотония

ДЦП —детский церебральный паралич

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИН —индекс напряжения

КЖ —качество жизни

НПР —нервно-психическое развитие

НСГ — нейросонография

НТ — нормосимпатикотония

ОРВИ —острая респираторная вирусная инфекция

РДС —респираторный дистресс синдром

ЦНС —центральная нервная система

АМо —амплитуда моды

НР —высокие волны

и —низкие волны

ТР —общая мощность спектра

УЪБ —очень низкие волны

Подписано в печать 15.04.2010 г. Формат 60x84 '/16. Уч.-издл. 1,0. Тираж 100. Заказ 23. Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии 170100, Тверь, Советская, 4. Тиражирование методом ризографирования в РИЦ ТГМА, 170006, г. Тверь, Беляковский пер., 21.

Актуальность темы. Патология неонатального периода занимает ведущее место в структуре детской заболеваемости и смертности. Кроме того, течение неонатального периода вносит существенный вклад в формирование здоровья детей на дальнейших этапах постнатального онтогенеза. Критические состояния периода новорождённое™ и здоровье детей, перенесших это состояние, всё больше обращают на себя внимание в связи с совершенствованием оказания помощи таким детям и увеличением их выживаемости (Антонов А.Г., 1998; Поморцев А.В., 1998; Байбарина Е.Н., 2000; Воронина И.В., 2004; Шабалов Н.П., 2006).

Состояние здоровья детей, перенесших критическое состояние, на сегодняшний день остаётся актуальной проблемой в связи с большой социальной значимостью. Несмотря на очевидный прогресс в лечении жизнеугрожающих состояний, каждому 5-му ребёнку, перенесшему критическое состояние в периоде новорождённое™, впоследствии устанавливают инвалидность, а смертность до 5 лет в данной группе детей в среднем в 100 раз выше, чем в целом по популяции (Иванов Д.О., 2003; Аронскинд Е.В., 2004).

Неотложные состояния предъявляют повышенные требования к адапта-ционно-регуляторной системе, функциональный резерв которой во многом предопределяет исход критического состояния. Наиболее уязвимыми в этом плане являются дети периода новорожденности, адаптационно-регуляторные механизмы которых уже напряжены в достаточной мере за счет естественных для этого периода приспособительных реакций (Шарапова О.В., 2000; Шабалов Н.П., 2006). Ряд авторов обосновывают тяжесть критических состояний за счет незрелости функциональных систем у новорожденных, реализующих адаптивность к патологическим воздействиям эндо- и экзогенного характера (Яцык Г.В., 1998; Таболин В.А., 2000). Другие исследователи соотносят тяжесть состояния детей в критическом состоянии с патологией беременности, родов, состоянием здоровья матери (Володин Н.Н., 2006).

В.М. Михайлов и соавт. (2007) определили нормальные значения характеристик сердечного ритма у доношенных новорожденных с использованием спектрального анализа, показав достаточно высокий общий уровень спектральной мощности. Исследованиями Е.Г. Цой (2003), Н.В. Харламовой (2007), Д.А. Евсеенко (2002) показана роль симпатоадреналовой активности в периоде новорожденности, особенно у детей с перинатальным поражением нервной системы. Однако есть авторы, которые придерживаются несколько иной точки зрения, считая, что в раннем возрасте преобладает парасимпатическая система на фоне достаточно высокой симпатической активности.

Несмотря на все вышеперечисленное, до сих пор недостаточно изучены факторы риска развития критических состояний и состояние здоровья детей на первом году жизни, перенесших критическое состояние; не определены параметры вариабельности ритма сердца в критическом состоянии и при дальнейшем динамическом наблюдении за такими детьми, а также их качество жизни, недостаточно разработаны критерии прогноза, что и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Выявить клинические и адаптационно-регуляторные особенности у детей первого года жизни, перенесших критическое состояние в периоде новорожденности, и на их основе разработать критерии прогноза состояния здоровья и оптимизировать систему наблюдения на 1-м году жизни.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска развития критических состояний у новорожденных.

2. Дать клиническую характеристику новорожденных, находящихся в критическом состоянии.

3. Провести динамическое наблюдение на первом году жизни за состоянием здоровья и качеством жизни детей, перенесших критическое состояние в периоде новорожденности.

4. Определить параметры вариабельности ритма сердца у новорожденных в критическом состоянии и при динамическом наблюдении на первом году жизни.

5. Разработать критерии прогноза состояния здоровья новорождённых, перенесших критическое состояние, на основе параметров вариабельности ритма сердца.

Научная новизна исследования Уточнены факторы риска развития критических состояний у новорождённых, позволяющие прогнозировать состояние новорождённых при рождении и объём оказываемой им помощи.

Определены особенности состояния здоровья детей первого года жизни, перенесших критическое состояние в периоде новорождённости, в виде достоверного снижения массы тела и длины, отклонения нервно-психического развития, более продолжительного течения последствий перинатального поражения центральной нервной системы и снижения резистентности, а также достоверно более низкой оценки качества жизни по всем уровням функционирования на первом году жизни.

Показано, что особенностью функционирования вегетативной нервной системы у новорождённых в критическом состоянии является гиперактивность симпатического отдела на фоне угнетения парасимпатического, что указывает на истощение адаптационных резервов организма, и может служить предиктором неблагоприятного исхода критического состояния.

Исследовано формирование вегетативного статуса на первом году жизни детей, перенесших критическое состояние в периоде новорождённости, характеризующееся снижением активности симпатического отдела до показателей здоровых детей к 1 году жизни, при этом парасимпатическая активность, повышаясь, не достигает уровня здоровых.

Практическая значимость исследования

Установлены функциональные параметры вариабельности ритма сердца у новорожденных и детей первого года жизни, перенесших критическое состояние.

Разработаны критерии неблагоприятного исхода критического состояния и снижения уровня здоровья на ранних этапах постнатального онтогенеза по показаниям вариабельности ритма сердца.

Показана эффективность использования оценки качества жизни у детей первого года жизни, перенесших критическое состояние в периоде новорож-дённости, как чувствительного маркёра проводимого восстановительного лечения.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений патологии новорождённых и реанимации детской городской клинической больницы №1 г. Твери, а также включены в лекционный курс на кафедре педиатрии ФПДО, ПК и ППС Тверской медицинской академии.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в журнале рецензируемом ВАК.

По материалам исследования подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования снижения уровня здоровья и неблагоприятного исхода у детей раннего возраста», получена приоритетная справка № 2009138459 от 20.10.2009.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на научно-практической конференции районных педиатров Тверской области (Тверь 2009), врачебной конференции детской городской клинической больницы №1 (Тверь 2009). Фрагменты работы представлены в виде тезисов на конгрессе педиатров России (Москва, 2008), конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2009), 9 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), XIV Конгрессе педиатров России (Москва, 2010), IX Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2010).

Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральном заседании кафедры педиатрии с курсом детской гематологии и неонатологии ФПДО, ПК, и ППС, кафедры педиатрии педиатрического факультета, кафедры поликлинической педиатрии с курсом здорового ребёнка, кафедры детских болезней лечебного и стоматологического факультета, кафедры акушерства и гинекологии, кафедры детских инфекций Тверской государственной медицинской академии 14 октября 2009 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы - методы и объём исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 193 источника: 134 отечественных и 59 зарубежных. Текст иллюстрирован 50 таблицами, 11 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. К факторам риска развития критических состояний у новорожденных можно отнести следующие статистически значимые: осложненный акушер-ско-гинекологический анамнез, гинекологические заболевания, гестозы, обострения либо впервые возникшие инфекции мочевыводящих путей во время беременности, ОРВИ во время беременности, острая внутриутробная гипоксия, слабость родовой деятельности и отслойка нормально расположенной плаценты, экстренное кесарево сечение, оперативные пособия во время родов (наложение акушерских щипцов, вакуумэкстракция), оценка по шкале Апгар менее 3 баллов на 1 и 5 минуте, а также сочетание 2-х и более факторов риска. Указанные факторы позволяют более точно прогнозировать состояние новорожденного и объем оказываемой помощи.

2. Клиническая картина новорожденных в критическом состоянии характеризуется полиорганной недостаточностью с поражением от 2 до 6 систем у одного ребенка; с преимущественным поражением нервной (100%), дыхательной (50%), мочевыделительной (75%) и пищеварительной (50%) систем. Поражение ЦНС достоверно чаще проявляется синдромами угнетения и судорожным (40%) на фоне отека мозга, выявленных при нейросонографии.

3. Дети, перенесшие критическое состояние в периоде новорождённости, на первом году жизни имеют отклонение показателей, характеризующих состояние здоровья: снижение массы тела в возрасте 3-12 месяцев, и длины тела в 3 месяца, высокую частоту последствий перенесенной гипоксии — более 60% (ДЦП, гипертензионно-гидроцефальный и синдром двигательных расстройств) и высокую кратность острых респираторных заболеваний.

4. Дети, перенесшие критическое состояние в периоде новорождённости, на первом году жизни имеют более низкий уровень качества жизни за счет уменьшения параметров всех аспектов функционирования с положительной динамикой качества жизни, что имеет важное прогностическое значение. Установлены различия в оценке качества жизни родителями и врачом.

5. Особенностью вариабельности ритма сердца новорожденных в критическом состоянии является высокая активность симпатического отдела ВНС, сопровождающаяся угнетением парасимпатической активности в виде концентрации ритма и существенного снижения вариабельности его показателей, резкого падения компенсаторных возможностей

6. Вариабельность ритма сердца детей первого года жизни, перенесших критическое состояние в периоде новорождённости, характеризуется падением активности симпатического отдела ВНС к 1 месяцу жизни, сопровождающееся нарастанием общей мощности спектра за счет повышения всех составляющих, в большей степени очень низких и высоких волн; дальнейшим постепенным снижением эрготропных влияний на сердечный ритм в течение первого года жизни до уровня здоровых детей с сохранением стабильной симпатикотонии; более ранней активацией вагуса до уровня здоровых детей к 1 месяцу жизни, но с последующим более длительным снижением парасимпатической активности к 6 месячному возрасту (вегетативная астения) и повторным повышением к 1 году жизни без достижения оптимального уровня здоровых.

7. У новорожденных в критическом состоянии в возрасте 5 дней в сравнении со здоровыми детьми имеются существенные изменения в организации вегетативного реагирования, заключающиеся в снижении числа детей с нормальной (43,6%) и увеличением асимпатикотонической реактивности (30,9%). Процессы восстановления и нормализации вегетативного реагирования на первом году жизни характеризуются снижением количества детей к 6 месяцам с нормальной реактивностью до 20%, с увеличением их числа с гиперсимпатикотонической реакцией- до 66,7% и достижением оптимального уровня к одному году жизни у 68,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам неонатологам отделений реанимации и интенсивной терапии целесообразно использовать в качестве дополнительного критерия оценки состояния и эффективности лечения, а также прогноза снижения уровня здоровья на ранних этапах постнатального онтогенеза и неблагоприятного исхода следующие показатели вариабельности ритма сердца: ИН более 2247 усл.ед., АМо более 99,7%, ДХ менее 0,054 с, TP менее 115 мс2.

2. Врачам первичной медико-санитарной помощи рекомендовано использовать при комплексной оценке уровня здоровья детей первого года жизни, перенесших критическое состояние в периоде новорождённости, помимо традиционных критериев также оценку качества жизни, позволяющую объективно оценить состояние здоровья и проводимую восстановительную терапию. Повышение в динамике, как общего балла, так и оценки по отдельным аспектам служит критерием положительной роли восстановительной терапии.