Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние сердечно-сосудистой системы у больных анкилозирующим спондилоартритом

На правах рукописи

Л

МАЛЫХ ИГОРЬ АНАТОЛЬЕВИЧ

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2007

003162622

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кляшев Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гапон Людмила Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Голевцова Зарета Шамиловна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита состоится " 2007 г в-^у-^часов на заседании

диссертационного совета Д 208 101 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу 625023, г Тюмень, ул Одесская, д 54

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Автореферат разослан 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Фролова О И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) в настоящее время занимают одно из ведущих мест среди причин заболеваемости, инвалидизации и смертности населения экономически развитых стран По показателю заболеваемости СЗСТ у взрослых россиян находятся на третьем месте среди всех статистических классов болезней (Фоломеева ОМ и соавт, 2006) Серонегативные спондилоартриты, в том числе анкилозирующий спондилоартрит (АСА), являются одними из представителей аутоиммунных заболеваний По инициативе ВОЗ первое десятилетие XXI века провозглашена «Декадой костей суставов» («Bone and Joint Decade, 2000-2010»), которая должна способствовать более глубокому пониманию патологии опорно-двигательного аппарата и ее связи с другими проявлениями, прежде всего, патологией сердечно-сосудистой системы (Брундланд ГХ, 2001, Насонов ЕЛ, 2003) На данном этапе развития современной ревматологии одной из наиболее важных и актуальных проблем является преждевременное развитие атеросклероза и ассоциированных с ним кардиоваскулярных заболеваний при аутоиммунных нозологиях (Никитин ЮМ, 1995, Насонов EJI, 2003) Высокая сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность в результате атеросклеротического поражения сосудов продолжает вызывать пристальный интерес ученых различных специальностей В свете воспалительной теории атеросклероза представляется особенно актуальным изучение его взаимосвязи с аутоиммунными заболеваниями (Карпов Р С , 2003, Карпов Ю А и соавт, 2003) Патология сердечно-сосудистой системы оказывает существенное влияние на уровень смертности в популяции больных ревматическими заболеваниями (Ward ММ et al, 2001, Szmitko РЕ et al, 2003, Boers M et al, 2004) Кардиоваскулярные нарушения иммуновоспалительного генеза могут быть причиной появления ишемической болезни сердца, включая острый инфаркт миокарда, стенокардию и сердечную недостаточность (Галкин П В , 2000, Бекбосымова M С и соавт, 2006, Gabriel SE et al, 1999) Особое внимание привлечено к изучению иммуновоспалительного компонента патогенеза атеросклероза, который в настоящее время рассматривается как воспалительное заболевание человека (Ross R, 1999) Установлено, что воспаление способствует как отложению липидов в сосудистой стенке, так и дестабилизации атеросклеротической бляшки (АТБ) и гиперкоагуляции и таким образом, является интегральным механизмом атеротромбоза (Насонов Е Л,2003)

Особое внимание привлекает тот факт, что увеличение уровня некоторых сывороточных маркеров, традиционно используемых для оценки активности воспаления при СЗСТ, является предиктором риска кардиоваскулярных катастроф (Насонов Е Л, 2002)

С\

Осложнения атеросклеротического поражения сосудов и артериальной гипертензии, такие как инфаркт миокарда и инсульт, являются основными причинами преждевременной летальности при классических хронических иммуновоспалительных заболеваниях человека Фактически ускоренное развитие атеросклеротического поражения сосудов можно рассматривать как своеобразное системное проявление аутоиммунной патологии, в частности, серонегативных спондилоартритов (van Halm V Р et al, 2006) Имеются данные о связи между маркерами воспаления и риском кардиоваскулярной патологии при таких ревматических заболеваниях, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, подагра (Ильина А Е, 2006, Ильиных Е В , 2006, Maradit-Kremers Н et al, 2007)

Несмотря на это, изменения показателей липидного обмена и состояние внутрисердечной гемодинамики при серонегативных спондилоартритах, в том числе при АСА изучены недостаточно полно В отдельных исследованиях показано, что у больных серонегативными спондилоартритами выражена дилатация и гипертрофия правых и левых отделов сердца, снижение сократительной и насосной функций (Дормидонтов ЕН и соавт, 1986, Кароли НА и соавт, 2004) Однако, у данных больных не проводилось комплексной оценки функции левого желудочка (ЛЖ), не оценивались патогенетические факторы, участвующие в формировании вышеуказанных нарушений У больных серонегативными спондилоартритами недостаточно изучены характер и структура нарушений сердечного ритма, их взаимосвязь с различными патогенетическими факторами

Ранняя диагностика сердечно-сосудистой патологии и атеросклероза при серонегативных спондилоартритах имеет большое значение для своевременного назначения адекватной медикаментозной терапии, и как следствие, увеличения продолжительности жизни, ее качества у данной категории больных

Цель исследования

Оценить состояние сердечно-сосудистой системы у больных АСА по данным комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследования

Задачи исследования

1 Изучить факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и атеросклероза, особенности липидного спектра у больных АСА

2 У больных АСА исследовать уровень С-реактивного белка (С-РБ) и оценить его взаимосвязь факторами риска развития ССЗ и атеросклероза

3 По данным дуплексного сканирования изучить состояние сонных артерий у больных АСА

4 У больных АСА исследовать параметры внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии

5 По данным допплерэхокардиографии оценить диастолическую функцию ЛЖ у больных АСА

6 У больных АСА изучить частоту и характер нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ Научная новизна

Впервые, на основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований изучено состояние сердечно-сосудистой системы у больных АСА в сравнительном аспекте со здоровыми лицами и больными реактивным артритами (РеА) Показано, что больные АСА относятся к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе связанных с атеросклеротическим поражением сосудов У данного контингента больных установлена связь уровня сывороточного С-РБ с сердечно-сосудистыми факторами риска и частотой обнаружения атеросклеротического поражения сонных артерий

У больных АСА по данным эхокардиографии изучено состояние внутрисердечной гемодинамики Показано, что у данной категории больных наблюдаются процессы ремоделирования ЛЖ, нарушение скоростных и временных параметров диастолической функции ЛЖ

У пациентов, имеющих АСА, исследованы частота и характер нарушений сердечного ритма, выявлена взаимосвязь количества и тяжести аритмий с гипертрофией ЛЖ, нарушением диастолической функции ЛЖ, уровнем С-РБ

Практическое значение исследования

Для больных АСА с целью ранней диагностики кардиоваскулярной патологии и атеросклероза предложен комплекс лабораторного и клинико-инструментального обследования У больных АСА показано клиническое значение определения уровня сывороточного С-РБ в качестве маркера кардиоваскулярного риска С целью ранней диагностики сердечнососудистой патологии, связанной с атеросклерозом, больным АСА рекомендовано проведение дуплексного сканирования сонных артерий с измерением толщины интима-медиа (ТИМ), для оценки состояния внутрисердечной гемодинамики показано проведение эхокардиографии в М и В-режимах, допплерэхокардиографии С целью диагностики скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости больным АСА предложено проведение суточного мониторирования ЭКГ

Положения диссертации, выносимые на защиту

1 У больных АСА наблюдается высокий риск развития сердечнососудистых заболеваний и атеросклероза Уровень сывороточного С-РБ взаимосвязан с сердечно-сосудистыми факторами риска и частотой обнаружения атеросклеротического поражения сонных артерий

2 По данным ультразвукового дуплексного сканирования у больных АСА наблюдаются явления ремоделирования каротидных сосудов, проявляющиеся увеличением ТИМ, наличием АТБ, в том числе со стенозом сонных артерий

3 У больных АСА наблюдаются изменения внутрисердечной гемодинамики, заключающиеся в ремоделировании ЛЖ, нарушении скоростных и временных параметров диастолической функции ЛЖ

4 По данным суточного мониторирования ЭКГ у больных АСА наблюдаются нарушения ритма сердца в виде наджелудочковых и желудочковых аритмий, в том числе высоких градаций Количество и тяжесть аритмий у больных АСА взаимосвязаны с гипертрофией ЛЖ, нарушением диастолической функции ЛЖ, а также с уровнем С-РБ

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность деятельность терапевтического, кардиологического, ревматологического отделений, отделения ультразвуковой и функциональной диагностики Тюменской областной клинической больницы, в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии "Жизнесберегающие технологии в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в рамках национального проекта "Здоровье" (Тюмень, 2006), на первом съезде ревматологов Урала "Новое в ревматологии" (Тюмень, 2006), на XIII научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2006), на IX Всероссийском научно-образовательном форуме "Кардиология 2007" (Москва, 2007)

Публикации по теме диссертации: опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале, входящем в перечень ВАК

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 4 рисунка и 18 таблиц Список литературы включает 108 отечественных и 176 зарубежных источников

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

Контингент обследуемых состоял из 129 лиц мужского пола в возрасте от 20 до 55 лет, из них 99 больных серонегативными спондияоартритами минимальной либо умеренной степени активности заболевания и 30 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту с больными Все обследованные были разделены на 3 группы 1-я группа включала 30 здоровых лиц, 2-я группа - 28 пациентов с РеА урогенитальной этиологии, 3-я группа - 71 больной АСА Противопоказаниями для включения больных в исследование являлись серопозитивные артропатии (наличие

ревматоидного либо антинуклеарного факторов), отсутствие рентгенологически подтвержденных признаков сакроилеита и/или анкилозирующего спондилита, другие артриты без поражения суставов позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений, высокая клинико-лабораторная активность заболевания, наличие тяжелых системных проявлений основного заболевания, эндокринная патология, хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез, клапанные поражения сердца, ишемическая болезнь сердца

Таблица 1

Клиническая характеристика изучаемых групп_

Признак 1 группа (здоровые) п=30 2 группа (РеА) п=28 3группа (АСА) п=71

Возраст, годы 20-36 лет 37-55 лет 36,9+1,6 14 (46,7%) 16(53,3%) 37,2+2,5 18(64,3%) 10(35,7%) 38,6+1,4 28 (39,4%) 43 (60,6%)

Длительность заболевания, годы 1-5 лет 6-10 лет >10 лет - 3,4+0,4 25 (89,3%) 3 (10,7%) 11,5+0,7 16 (22,5%) 28 (39,4%) 27 (38%)

АКТ I АКТ II - 19 (67,9%) 9(31,1%) 51 (71,8%) 20 (28,2%)

НФС II НФС III - 23 (82,1%) 5 (17,9%) 62 (87,3%) 9 (12,7%)

Наличие артериальной гипертензии 1ст 8 (28,6%) 24 (33,8%)

Гиперхолестерин-емия 10 (35,7%) 28 (39,4%)

Гипертриглицерид-емия 10 (35,7%) 19(26,8%)

Отягощенная наследственность сердечнососудистых заболеваний 3 (10%) * 7 (25%) * 22 (31%)

Курение 12 (40,0%) 13 (46,4%) 37(52,1%)

Примечание Достоверность различий *- р<0,05 (по отношению к 1 группе)

Установление диагноза АСА проводилось в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими критериями и классификационными критериями, предложенными Европейской группой по изучению спондилоартритов (van der Luiden S, 1984, Gran JT, 1993) Степень активности и тяжесть анкилозирующего спондилита определяли при помощи индексов - BASDAI (Bath Ankilosmg Spondilitis Disease Activiti Index), BASFI (Bath Ankilosmg Spondilitis Disease Functional Index), DFI (Dougados Functional Index) (Ruof J et al, 1999, Spoorenberg A et al, 1999)

В исследование не включались пациенты, получающие глюкокортикоиды Все больные АСА получали по основному заболеванию терапию базисными препаратами При этом 53 (74,6%) пациента принимали сульфасалазин в дозе 1-2 г в сутки, 18 (25,4%) больных получали комбинированную терапию сульфасалазином и метотрексатом в дозе 10 мг еженедельно внутримышечно У всех больных не было смены препаратов, коррекции доз за 3 месяца до исследования

Распределение пациентов в исследуемых группах по возрасту, длительности и степени тяжести заболеваний представлено в таблице 1

Методики исследования

Для решения поставленных задач использовались методы общеклинического обследования сбор анамнеза, изучение данных объективного статуса, дополнительных клинических и биохимических методик, включая общий анализ крови, биохимическое и иммунологическое исследование крови (общий холестерин, триглицериды, фракции липопротеидов, показатели коагулограммы, трансаминазы, калий, кальций, протеинограмма, серомукоид, исследование креатинина, клиренса эндогенного креатинина, мочевины, определение ревматоидного и антинуклеарного факторов, HLA-типирование), общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, исследование величины суточного диуреза, суточной протеинурии, рентгенография органов грудной клетки, исследование сосудов глазного дна, ЭКГ, ультразвуковое исследование внутренних органов и рентгенография костей таза и тазобедренных суставов Индекс массы тела (ИМТ, кг/м2) рассчитывался как отношение массы тела к квадрату роста Для исключения ишемической болезни сердца всем больным было проведено суточное мониторирование ЭКГ, тест чреспищеводной электрокардиостимуляции

Определение показателей липидного обмена в плазме проводили ферментативным методом с помощью реактивов фирмы «HUMAN» (Германия) на биохимическом анализаторе Humalyzer-2000 (Германия)

Для перевода значения холестерина в систему СИ содержание холестерина в ммоль/л умножали на 38,7, при обратном действии делили на этот коэффициент Для перевода в систему СИ значений триглицеридов использовали коэффициент - 88,5 Расчетным путем по формуле Friedewald получали значения ХСЛПНП в ммоль/л плазмы ОХС {ХСЛПВП+(ТГ/2,2)}, в мг/дл плазмы ОХС -{ХСЛПВП+(ТГ/5)}

Учитывался индекс атерогенности - отношение (ОХС-ХСЛПВ)/ХСЛПВП

При определении оптимальных уровней ХС, ТГ, ХСЛПНП, ХСЛПВП руководствовались рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (2004) и рекомендациями Европейского кардиологического общества (2003)

Определение степени выраженности факторов риска развития ССЗ и атеросклероза проводилось согласно европейской модели разработанной в рамках проекта SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), с учетом особенностей для российской популяции, в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (2004) Для вычисления величины суммарного сердечно-сосудистого риска (сССР) применяли электронную версию системы - калькулятор SCORE При расчете оценивались следующие факторы пол, возраст, курение, значения САД и ОХС плазмы Результат выражался в процентах Критерием высокого риска развития фатальных ССЗ служила величина 5 % и выше

Количественное определение содержания С-реактивного белка в плазме крови проводилось методом иммунотурбидиметрии В работе использовали реактивы фирмы «DyaSys» (Германия) Содержание С-РБ выражали в мг/л плазмы Порог чувствительности метода составлял 2 проводилась мг/л Фотометрический замер проводили на спектрофотометре СФ-46 (Россия)

Эхокардиографическое исследование выполнялось на эхокардиографе "VINGMED System Five" (США) Запись изображения производили на встроенный видеомагнитофон Эхокардиографию в М- и В-режимах выполняли по традиционной методике (Митьков В В , Сандриков В А, 1998, Шиллер Н, Осипов М А, 2005) Рассчитывались следующие показатели конечно-систолический (КСР, см), конечно-диастолический (КДР, см) размеры ЛЖ, диаметр ПЖ (ДПЖ, см), толщина передней стенки ПЖ (ТСПЖ, см), размер полости левого предсердия (ЛП, см), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗС, см) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см) Относительную толщину стенки ЛЖ (2H/D) рассчитывали по формуле 2НЛ>(ТЗС+ТМЖП)/КДР Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) вычисляли по формуле ММЛЖ=1,04х[(ТЗС+ТМЖП+КДР)3-(КДР)3]-13,6 (Devereux R В et al, 1986) Индекс ММЛЖ (ИНММ, г/м2) рассчитывали по формуле ММЛЖ/площадь поверхности тела Определяли конечно-систолический (КСО, мл) и конечно-диастолический (КДО, мл) объемы ЛЖ, ударный объем ЛЖ (УО, мл), фракцию выброса (ФВ, %), степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ (%AS, %)

Для изучения диастолической функции ЛЖ с помощью допплерэхокардиографии в импульсном режиме исследовался трансмитральный и транстрикуспидальный кровоток Рассчитывались следующие показатели диастолического наполнения ЛЖ Елж, м/с -максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ, Алж, м/с -максимальная скорость предсердного диастолического наполнения ЛЖ, Е/Алж - отношение скоростей E/A, DTtok, мс - время замедления потока в

фазу раннего наполнения ЛЖ Время изоволюмического расслабления ЛЖ (1\ИТлж, мс) рассчитывали, установив контрольный объем в выносящем тракте ЛЖ, получив одновременно поток в приносящем и выносящем трактах

Дуплексное ультразвуковое исследование каротидных артерий проводилась у всей группы больных серонегативными спондилоартритами и контрольной группы на ультразвуковом аппарате "Vmgmed Sistem Five" (США) с конвексным датчиком 5 мГц Исследование выполнялось по методике, предложенной Никитиным Ю М, (1995) в модификации Агаджановой ЛП, (2000) Перед исследованием не менее чем за 6 часов больной не получал вазоактивных препаратов и физиотерапевтических процедур Всем исследуемым больным поводилось измерение толщины интимы-медии (ТИМ) сонных артерий в трех стандартных точках справа и слева общая сонная артерия (1 точка - 10 мм до луковицы), луковица (2 точка - 5-10 мм краниальнее от начала луковицы), внутренняя сонная артерия (3 точка -10 мм после разветвления)

Суточное мониторирование ЭКГ осуществляли с помощью холтеровской кардиомониторной системы "Del mar Avionics" (США) с использованием трех двухполюсных отведений При анализе желудочковых аритмий использовали модифицированную градацию В Lown и М Wolf (Lown В , Wolf М , 1971) Определяли общее количество наджелудочковых, желудочковых экстрасистол, максимальную для каждого больного градацию желудочковых аритмий Для проведения сравнительного статистического анализа сложности желудочковых нарушений ритма мы перевели градации желудочковых экстрасистол в баллы 0 - 0,1 - 1, II - 2, III - 3, IVa - 4 балла, IV6 - 5 баллов с последующим вычислением среднего значения максимальных градаций в различных группах

Методы статистического анализа

Статистический анализ полученного цифрового материала проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы "SPSS". Применялись методы вариационной статистики Полученные данные представлены в виде М+т Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи критерия t Стьюдента, для проведения множественных сравнений использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони При ненормальном распределении выборок достоверность межгрупповых различий оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни Достоверность разности между выборочными долями определяли по точному критерию Фишера За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05 Для определения линейной связи количественных признаков применялся коэффициент корреляции Пирсона, при нелинейной связи для качественных и порядковых признаков - коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Гланц С, 1999, Реброва О Ю , 2002)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Изменения сердечно-сосудистой системы у больных серонегативными спондилоартритами

В обследованных группах проанализирована частота встречаемости основных кардиоваскулярных факторов риска, используемых при оценке сССР по шкале SCORE Классические кардиоваскулярные факторы риска (один и более) наблюдались у 64 (90,1%) больных с АСА и у 24 (85,7%) больных РеА При этом по соотношению количества факторов риска больные с РеА и с АСА существенно не различались Всем изучаемым пациентам проводилось исследование липидного спектра плазмы крови (таблица 2) У 13 (46,4%) больных РеА и у 42 (59,1%) больных АСА выявлена гиперхолестеринемия Гипертриглицеридемия диагностирована у 8 (28,6%) больных РеА и у 28 (39,4%) пациентов с АСА

Показано, что у больных в группах РеА и АСА наблюдалось значимое повышение содержания ОХС в сравнении со здоровыми (pl-2<0,001, pl-3<0,001), отмечено статистически значимое различие по уровню ОХС между второй и третьей группами (р2-3<0,05) В группе больных РеА и АСА отмечался повышенный уровень ТГ, который достоверно отличался от такового у здоровых лиц (pl-2<0,001, р 1-3 <0,001) При оценке уровня ХСЛПНП в плазме показано, что он был достоверно выше в группах больных РеА и АСА по сравнению со здоровыми (pl-2<0,001, pl-3<0,001)

Также выявлено повышение ХСЛПНП в группе АСА по сравнению с больными РеА (р2-3<0,05) Отмечено достоверное увеличение отношения (ОХС-ХСЛПВП)/ХСЛПВП во 2-й и 3-й группе по сравнению с группой здоровых лиц (р 1-2<0,001, pl-30,001) Уровни ХСЛПНП>115 мг/л и ХСЛПВП<39 мг/л, встречались чаще у больных с РеА и АСА (р 1-20,001, pl-3<0,001) Необходимо отметить, что уровни ТГ>180 мг/л, наблюдались чаще в группах АСА и РеА в сравнении с группой здоровых лиц (р1-20,001, pl-30,001)

При определении сССР по шкале SCORE, показано, что он был существенно выше у больных РеА (2,9±0,09 %) и АСА (5,1±0,09 %) по сравнению с группой здоровых лиц (0,4+0,02 %, pl-20,001, pl-30,001) Статистически значимое различие отмечено между второй группой обследованных и группой АСА (р2-30,01) (рис 1) Причем в группе АСА средний показатель сССР был выше 5 % и оценивался как высокий риск развития фатальных ССЗ в данной группе обследованных

Уровень сывороточного С-РБ в группе больных АСА составил 12,2+0,9 мг/л, что было достоверно выше по сравнению с больными РеА (7,2+1,1 мг/л, р2-30,01) и группой здоровых лиц (1,04+0,2 мг/л, pl-20,001, pl-30,001) (рис 1)

При корреляционном анализе выявлена статистически значимая взаимосвязь концентрации С-РБ с длительностью заболевания АСА (rs=0,41, р0,001), САД (r=0,39, р0,01), сССР (г=0,43, р0,001), а также уровнем

и

ХСЛПНП (г=0,49, р<0,001) Здесь и далее г - коэффициент корреляции Пирсона, гб - коэффициент корреляции Спирмена (таблица 3)

Таблица 2

Распространенность кардиоваскулярных факторов риска в __исследованных группах_

Показатели 1 группа (здоровые) п=30 2 группа (РеА) п=28 3 группа (АСА) п=71

ИМТ > 25 кг/м2, п(%) 6 (23,3) 10 (35,7) 21 (29,6)

САД > 140 ммрт ст, п (%) 8 (28,6) 24 (33,8)

Отягощенная наследственность по ССЗ, п (%) 3(10) * 7 (25,0) * 22 (31)

Курение, п (%) 12 (40,0) 13 (46,4) 37(52,1)

ОХС, мг/дл 154,9+5,7 * ** 187,2+11,1 205,3+7,6

ОХС более 190 мг/дл, п (%) 3(10) *** 16(57,1) *** 48 (67,6)

ТГ, мг/дл 81,9+6,8 *** 114,3+9,5 *** 112,4+7,6

ТГ более 180 мг/дл, п (%) 1(3) *** 5 (14,3) *** 18 (25,4)

ХСЛПНП, мг/дл 91,3+3,9 *** 121,7+7,3 137,6+5,6

ХСЛПНП более 115 мг/дл, п(%) 3(10) 18 (64,2) Н« ** 46 (64,9)

ХСЛПВП, мг/дл 47,3+1,6 42,7+3,1 45,2+1,8

ХСЛПВП менее 39 мг/дл, п (%) 2 (6,7) *** 13 (46,4) *** 31 (43,7)

(ОХС-ХСЛПВП) /ХСЛПВП, у е 2,3+0,10 *** 3,5+0,17 *** 3,7+0,13

сССР>5%, п (%) 1(3) *** 6(21,4) *** 24 (33,8)

Примечание Достоверность различий

*- р<0,05, ***- р<0,001 (по отношению к 1 группе), х- р2-з<0,05

сССР

иг/л

Концентрация С-РБ

- Здоровые

- РеА

а - аса

Рисунок 1. Суммарный сердечно-сосудистый риск и концентрация С-РБ в обследованных туп пах

Примечание, Достоверность различий: ***-р<0,001 (по отношению к 1 группе);:

'-ры<0,01.

Таким образом, в группе больных АСА были выявлены как традиционные, так и связанные с заболеванием факторы риска атеросклероза и ССЗ.

Выявленная у больных АСА взаимосвязь между уровнем С-РБ и значениями сССР, а также с отдельными кар ди о в я с ку ля р н ы м и факторами риска может отражать общность патогенетических механизмов, лежащих в основе развития АСА и атеросклероза.

Всем исследуемым группам пациентов проведено дуплексное исследование сосудов каротидной зоны с измерением ТИМ слева и справа в трех стандартных точках. Исследование показало, что в группе АСА наблюдалось достоверное увеличение ТИМ по сравнению с группой здоровых и больных РеА (таблица 4). В группе АСА наблюдалось значимое увеличение ТИМ в первой и в третьей точках измерения, как слева так н справа но сравнению с группой практически здоровых лиц и больных РеА (р1-2<0,01; р2-3<0,01). Во второй точке измерения слева и справа у больных АСА также отмечено достоверное увеличение ТИМ по сравнению со здоровыми и группой РеА (р 1 -2<0,00!; р2-3<0,001).Признаки атеросклеротнческого поражения сонных артерий у больных АСА наблюдались достоверно чаще чем у здоровых лиц и пациентов с РеА. При этом увеличение ТИМ > 0,9 мм, регистрировалось чаще в группе АСА в сравнении со здоровыми и группой РеА (р1-3<0,001; р2-3<0,001). V больных АСА в 14,1% случаев наблюдались АТБ, что было достоверно чаще, чем у больных РеА (3,6 %; р2-3<0,05). В обследованной группе практически здоровых лиц АТБ не зарегистрированы. У больных АСА в 4,2% случаев выявлено наличие АТБ со стенозированием каротидных сосудов. Данные нарушения не отмечались в группах практически здоровых лиц и пациентов с РеА.

Таблица 3

Корреляционная взаимосвязь С-РБ с различными показателями __обследования у больных АСА_______

Показатель Длительность САД сССР ХСЛПНП

заболевания АСА

С-РБ гэ—0,41 г=0,39 г=0,43 г=0,49

р<0,001 р<0,01 р<0,001 р<0,001

Таблица 4

ТИМ у больных в обследованных групп_

Показатель 1 группа (здоровые) п= 30 2 группа (РеА) п= 28 3 группа (АСА) п= 71

ТИМ в 1-ой точке слева, мм 0,51+0,02 0,51+0,02 **хх 0,69+0,02

ТИМ во 2-ой точке слева, мм 0,54+0,02 0,54+0,02 0,79+0,03

ТИМ в 3-ей точке слева, мм 0,51+0,02 0,50+0,02 0,68+0,02

ТИМ в 1-ой точке справа, мм 0,49±0,02 0,51+0,02 **ХХ 0,67+0,02

ТИМ во 2-ой точке справа, мм 0,51+0,02 0,54+0,02 $ $XXX 0,77+0,03

ТИМ в 3-ей точке справа, мм 0,49+0,02 0,52+0,02 **ХХ 0,67+0,02

Примечание Достоверность различий **-р<0,01, ***-р<0,001 (по отношению к 1 группе), 1"-р2.3<0,01,,вх-рм<0,001

Таблица 5

Корреляционная взаимосвязь ТИМ сонных артерий с различными

показателями обследования у больных АСА _

Показатель Возраст Длительность сССР С-РБ

заболевания

ТИМ г=0,47 гз=0,39 г=0,43 г=0,38

р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,01

Для оценки взаимосвязи параметров ТИМ сонных артерий и факторов риска ССЗ у больных АСА был поведен корреляционный анализ

Корреляционный анализ выявил взаимосвязь величины ТИМ с возрастом (г=0,47, р<0,001), длительностью заболевания (г5=0,39, р<0,001), сССР (г=0,43, р<0,001), а также уровнем С-РБ (г=0,38, р<0,01) (таблица 5)

Таким образом, в группе больных АСА отмечены более выраженные, по сравнению с группой здоровых лиц и больных РеА, явления ремоделирования каротидных сосудов, проявляющиеся увеличением ТИМ, высокой частотой обнаружения АТБ, в том числе со стенозом сонных артерий Данные изменения вероятно связаны с воспалительным компонентом АСА, стажем заболевания, высоким уровнем риска развития ССЗ имеющимся у этой категории больных

В нашем исследовании всем изучаемым пациентам была проведена эхокардиография Основные эхокардиографические показатели представлены в таблице 6

Показано, что у больных АСА по сравнению группами здоровых и больных РеА наблюдалось увеличение КСР (р1-2<0,05, р2-3<0,05) и КДР ЛЖ (р1-2<0,05, р2-3<0,05) В группе АСА по сравнению с первой и второй группами также отмечено увеличение КСО (р1-2<0,01, р2-3<0,05) и КДО (р1-2<0,01, р2-3<0,01)

При оценке состояния стенок ЛЖ показано, что у больных АСА по сравнению с группами здоровых и больных РеА наблюдалось достоверное увеличение ТЗС ЛЖ (Р1-3<0,01, Р2-3<0,01), ТМЖП (р1-3<0,001, р2-3<0,001) и 2Н/Б (р1-3<0,01, р2-3<0,01)

У больных АСА по сравнению со здоровыми и больными РеА отмечено увеличение ММЛЖ и ИНММ ((р 1-2<0,001, р2-3<0,001)

В группе больных с РеА у 5 (17,9%) пациентов выявлено увеличение ММЛЖ и ИНММ (ИНММ>134 г/м2), у 1 (3,6%) больного данной группы отмечалось концентрическое ремоделирование ЛЖ (2Н/Е»0,45, ИНММ<134 г/м2), у 4 (14,3%) - концентрическая гипертрофия ЛЖ (2НЛ!)>0,45, ИНММ>134 г/м2), у 1 (3,6%) - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (2НЯ)<0,45, ИНММ>134 г/м2)

В группе АСА у 35 (49,3%) больных отмечалось увеличение ММЛЖ и ИНММ, у 1 (1,4%) пациента данной группы отмечалось концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ, у 15 (21,1%) - концентрическая гипертрофия ЛЖ, у 20 (28,2%) - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ

У больных с АСА достоверно чаще регистрировалась эксцентрическая гипертрофия по сравнению с больными РеА (р2-3<0,001) (таблица 7)

Таким образом, у больных серонегативными спондилоартритами наблюдалось ремоделирование миокарда ЛЖ У больных АСА отмечено увеличение размеров и объемов ЛЖ, толщины стенок и ММЛЖ

В нашем исследовании показана положительная корреляционная взаимосвязь ТМЖП с ИМТ (г=0,42, р<0,001) и длительностью заболевания АСА (ге=0,40, р<0,001), ТЗС с ИМТ ( г=0,36, р<0,001) и с длительностью

заболевания АСА (гз=0,44, р<0,001) Отмечена также положительная корреляционная связь ММЛЖ с длительностью заболевания АСА (гз=0,42, р<0,001) и значением сССР (гб=0,41, р<0,001)

При оценке показателей сократимости миокарда ЛЖ достоверных различий ФВ и %ЛБ ЛЖ в обследованных группах не выявлено

Таблица 6

Показатели эхокардиографии у больных обследованных групп_

Показатель 1 группа (здоровые) п=30 2 группа (РеА) п=28 3 группа (АСА) п=71

КСР, см 3,31±0,05 3,36±0,07 3,53±0,04

КДР, см 5,02±0,06 5,01±0,07 5,23±0,03

ТМЖП, см 0,99±0,02 0,98±0,02 ***ххх 1,11±0,02

ТЗС, см 0,89±0,02 0,93±0,02 1,03±0,02

2НЯ) 0,376±0,008 0,383±0,006 **хх 0,407±0,006

ММЛЖ, г 199,7±7,7 203,3±7,9 256,8±7,7

ИНММ, г/м2 108,8±4,3 109,3±4,4 141,2±4,3

КСО, мл 44,9±1,7 47,1±2,4 **х 52,9±1,6

КДО, мл 120,4±3,2 119,6±3,4 ♦ »хх 131,7±1,7

УО.мл 75,5±2,3 72,6±3,2 78,7±1,4

ФВ, % 62,5±1,3 60,5±1,8 60,0±0,9

%Д8,% 34,1±0,9 32,8±0,6 32,5±0,7

МО, л/мин 5,32±0,25 5,31±0,27 5,65±0,15

УИ, мл/м2 41,2±1,6 38,9±1,8 43,4±0,9

СИ^л/мин/м2 2,9±0,14 2,9±0,15 3,1±0,8

Примечание Достоверность различий

*-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001 (по отношению к 1 группе),

х-р2-3<0,05,и-р2-з<0,01, ххх -р2.з<0,001

Показатели диастолической функции ЛЖ в обследованных группах представлены в таблице 8 У 41 (57,7%) больных АСА наблюдались нормальные показатели диастолической функции ЛЖ, у 30 (42,3%) отмечалось нарушение диастолической функции ЛЖ по первому типу (типу

замедленной релаксации) У больных с АСА наблюдалось снижение Елж, отношения Е/Алж по сравнению с группой здоровых и больных РеА (р1-2<0,01, р2-3<0,01), увеличение БТлж и 1У11Тлж по отношению к здоровым и больным РеА (р 1-2<0,001, р2-3<0,001)

Таблица 7

Типы ремоделирования миокарда левого желудочка

1 группа (здоровые) п=30 2 группа (РеА) п=28 3 группа (АСА) п=71

Нормальная геометрия ЛЖ 28 (93,3%) 22 (78,6%) **х 35 (49,3%)

Концентрическое ремоделирование ЛЖ 2 (6,7%) 1 (3,6%) 1 (1,4%)

Концентрическая гипертрофия ЛЖ 4 (14,3%) 15 (21,1%)

Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ 1 (3,6%) XXX 20 (28,2%)

Примечание Достоверность различий **-р<0,01 (по отношению к 1 группе), х-р2.з<0,05,ххх-р2.з<0,001

Таблица 8

Параметры диастолической функции левого желудочка по данным __допплерэхокардиографии__

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа

(здоровые) (РеА) (АСА)

п=30 п=28 п=71

**хх

Елж, м/с 0,85±0,09 0,84±0,01 0,79±0,09

Алж, м/с 0,70±0,01 0,68±0,01 0,70±0,05

Е/Алж 1,21±0,01 1,23±0,02 **хх 1,13±0,01

БТлж, мс 172,3±1,3 171,8±1,8 204,1±2,7

***ххх

1УКТлж, мс 81,2±1,7 81,4*1,1 94,6±1,9

Примечание Достоверность различий **-р<0,01, ***-р<0,001 (по отношению к 1 группе),

"-р2.з<0,01,ххх-р2.з<0,001

Таблица 9

Корреляционная взаимосвязь параметров диастолической функции ЛЖ с _различными показателями обследования_

Показатель ММЛЖ ТМЖП ТЗС

Елж г=-0,47 г=-0,49 г=-0,44

р<0,001 р<0,001 р<0,001

Е/Алж г=-0,43 г=-0,43 г=-0,38

р<0,001 р<0,001 р<0,001

БТлж г=0,46 г=0,49 г=0,49

р<0,001 р<0,001 р<0,001

1\ПТлж г=0,44 г=0,45 г=0,47

р<0,001 р<0,001 р<0,001

Таким образом, у больных АСА наблюдались значимые изменения скоростных и временных параметров диастолической функции ЛЖ

У обследованных больных отмечались такие факторы, как гипертрофия и дилатация ЛЖ, митральная регургитация, курение и другие, которые могли повлиять на показатели диастолической функции ЛЖ

Для оценки взаимосвязи этих факторов и основных параметров диастолической функции ЛЖ, мы провели корреляционный анализ Корреляционный анализ выявил взаимосвязь основных параметров диастолической функции ЛЖ (Елж, Е/Алж, ОТлж, ГУКТлж) с такими показателями, как ТМЖП, ТЗС, ММЛЖ (таблица 9) Показана отрицательная корреляционная связь Е/Алж с длительностью заболевания АСА (гз—0,35, р<0,001), положительная корреляционная связь 1У11Т с ММЛЖ (г=0,44, р<0,001)

Таким образом данные эхокардиографического исследования показали, что у больных АСА наблюдалось ремоделирование ЛЖ, нарушение диастолической функции ЛЖ

Результаты исследования частоты и характера нарушений ритма сердца, с помощью суточного ЭКГ-мониторирования в группах обследования представлены в таблице 10

При сравнительном анализе данных ЭКГ- мониторирования отмечено достоверное увеличение частоты выявления наджелудочковых экстрасистол у больных АСА по сравнению с группой здоровых и больных РеА (р1-3<0,05, р2-3<0,05) В группе здоровых лиц и больных РеА не отмечалось парных наджелудочковых экстрасистол и эпизодов наджелудочковой тахикардии, однако данные нарушения ритма наблюдались у больных АСА

У лиц с АСА парные наджелудочковые экстрасистолы зарегистрированы в 23,9 % случаев, а эпизоды наджелудочковой тахикардии 15,5% случаев У больных обследованных групп было определено количество наджелудочковых экстрасистол за сутки (таблица 11)

Таблица 10

Частота нарушений ритма и проводимости сердца у больных обследованных _групп по данным суточного мониторирования ЭКГ (абс-%)_

Признак 1 группа (здоровые) п=30 2 группа (РеА) п=28 3 группа (АСА) п=71

Наджелудочковые экстрасистолы 7 (23,31 10 (35,7) * X 40 (56,3)

Парные наджелудочковые экстрасистолы 17 (23,9)

Эпизоды наджелудочковой тахикардии - - 11 (15,5)

Эпизоды фибрилляции предсердий 2 (2,8)

Желудочковые экстрасистолы 2 (6,7) * 7 (25,0) ** * 29 (40,8)

Желудочковые экстрасистолы высоких градаций - - 11 (15,5)

Парные желудочковые экстрасистолы 5 (7,0)

Аллоритмия - - 1 (1,4)

Политопные желудочковые экстрасистолы - - 15(21,1)

Эпизоды желудочковой тахикардии 3 (4,2)

Нарушение проводимости (всего) 3 (10,7) X 22 (30,9)

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса 2(7,1) X 13 (18,3)

Блокада левой ножки пучка Гиса (передней ветви) - - 2 (2,8)

Синоаурикулярная блокада 1 (1,4)

Атриовентрикулярная блокада I ст 1 (3,6) 6 (8,5)

Примечание Достоверность различий *-р<0,05, **-р<0,01 (по отношению к 1 группе), х-р2.з<0,05

Отмечено достоверное увеличение суточного количества наджелудочковых экстрасистол у больных АСА по сравнению с группами здоровых лиц (р1-3<0,001) и больных РеА (р2-3<0,001) Эпизоды фибрилляции предсердий наблюдались у 2,8% больных АСА

Таблица 11

Показатели суточного мониторирования ЭКГ у больных _ обследованных групп__

Показатель 1 группа (здоровые) п=30 2 группа (РеА) п=28 3 группа (АСА) п=71

Средняя ЧСС, уд в мин 73,6±2,2 75,9±1,3 74,0±1,3

Суточное количество наджелудочковых экстрасистол 2,9±1,1 ** 25,6±17,3 *** XXX 109,7±40,7

Суточное количество желудочковых экстрасистол 2,7±2,4 * 17,6±6,6 **# XXX 171,3±28,5

Максимальные градации желудочковых экстрасистол, баллы 0,17±0,11 0,29±0,10 ^ XXX 1,15±0,15

Примечание Достоверность различий (по критерию Манна-Уитни) *-р<0,05, **-р<0,01,***-р<0,001 (по отношению к 1 группе), ххх-р2„3<0,001

Таблица 12

Ранговые корреляции суточного количества наджелудочковых экстрасистол _с различными показателями обследования_

Показатель Длительность заболевания АСА Е/Алж

Суточное

количество гз=0,46 гз=-0,43

наджелудочковых р<0,001 р<0,001

экстрасистол

При изучении желудочковых аритмий отмечено достоверное увеличение частоты выявления желудочковых экстрасистол у больных АСА по сравнению с группой здоровых и больных РеА (р1-3<0,01, р2-3<0,05), а также в группе РеА по сравнению со здоровыми лицами (р1-2<0,05) При анализе частоты и характера желудочковых аритмий показано, что в первой группе и группе больных РеА не было выявлено желудочковых аритмий высоких градаций, в том числе парных, политопных желудочковых

экстрасистол, желудочковой тахикардии Данные нарушения ритма были зарегистрированы в группе больных АСА Парные желудочковые экстрасистолы наблюдались в 7,0 % случаев у больных АСА Политопные желудочковые экстрасистолы отмечены у 15 (21,1 %) больных АСА В группе АСА желудочковые аритмии высоких градаций встречались в 15,5 % случаев, эпизоды аллоритмии в 1,4% случаев Частота выявления желудочковой тахикардии в группе АСА составила 5,6 % Отмечено достоверное увеличение суточного количества желудочковых экстрасистол и средних значений максимальных градаций желудочковых экстрасистол у больных АСА по сравнению с группами здоровых и больных РеА (р1-3<0,001, р2-3<0,001) (таблица 11)

Таблица 13

Ранговые корреляции суточного количества желудочковых экстрасистол,

максимальных градаций желудочковых экстрасистол с различными _ показателями обследования_

Показатель Длительность заболевания АСА Елж Е/Алж С-РБ

Суточное количество желудочковых экстрасистол ГБ=0,44 р<0,001 гз=-0,38 р<0,001 ге=-0,48 р<0,001 гз=0,39 р<0,001

Максимальные градации желудочковых экстрасистол Г8=0,43 р<0,001 ге=-0,37 р<0,001 гз=-0,44 р<0,001 гз=0,38 р<0,01

Показатель ТЗС ТМЖП ММЛЖ 2НЯ)

Суточное количество желудочковых экстрасистол гв=0,45 р<0,001 Г8=0,49 р<0,001 1-8=0,49 р<0,001 ГБ=0,45 р<0,001

Максимальные градации желудочковых экстрасистол гз=0,47 р<0,001 1-8=0,50 р<0,001 1-8=0,48 р<0,001 «=0,48 р<0,001

По данным ЭКГ и холтеровского мониторирования нарушения проводимости встречались у 22 (30,9%) пациентов с АСА, что было достоверно чаще по сравнению с больными РеА (р2-3<0,05) У больных с АСА в 18,3 % случаев выявлена неполная блокада правой ножки пучка Гиса, в 1,4 % случаев - синоаурикулярная блокада, у 2 (2,8%) больных была

отмечена блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса и у 6 (8,5 %) больных атриовентрикулярная блокада I степени

Таким образом, у больных серонегативными спондилоартритами регистрировались наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма, нарушения проводимости Необходимо отметить, что у больных АСА наблюдались наиболее выраженные нарушения ритма, в данной группе больных достоверно чаще регистрировались наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма, отмечалось увеличение суточного количества наджелудочковых и желудочковых экстрасистол

Результаты корреляционного анализа выявили взаимосвязь суточного количества наджелудочковых экстрасистол с такими показателями, как длительность заболевания АСА, параметром диастолической функции (Е/Алж) (таблица 12) Отмечена корреляционная взаимосвязь суточного количества и максимальных градаций желудочковых экстрасистол с такими показателями, как ТЗС, ТМЖП, ММЛЖ, 2Н/Е>, Елж, Е/Алж, длительность заболевания АСА, уровень сывороточного С-РБ (таблица 13)

Таким образом, из вышеизложенного следует, что количество наджелудочковых аритмий у обследованных больных может быть обусловлено нарушением диастолической функции ЛЖ, длительностью заболевания АСА Тяжесть и количество желудочковых аритмий взаимосвязаны с такими факторами, как гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции ЛЖ, а также наличием воспалительного процесса, маркером которого является увеличение уровня С-РБ

ВЫВОДЫ

1 У больных АСА наблюдается высокий риск развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний Уровень сывороточного С-РБ взаимосвязан с сердечно-сосудистыми факторами риска и частотой обнаружения атеросклеротического поражения сонных артерий

2 По данным ультразвукового дуплексного сканирования у больных АСА наблюдаются явления ремоделирования каротидных сосудов, проявляющиеся увеличением ТИМ, наличием атеросклеротических бляшек, в том числе со стенозом сонных артерий

3 У больных АСА по данным эхокардиографии отмечено ремоделирование ЛЖ, проявляющееся увеличением полости, гипертрофией стенок и повышением массы миокарда

4 У больных, имеющих АСА, наблюдается нарушение скоростных и временных параметров диастолической функции ЛЖ

5 По данным суточного мониторирования ЭКГ у больных АСА наблюдаются нарушения ритма сердца в виде наджелудочковых и желудочковых аритмий, в том числе высоких градаций

6 Количество и тяжесть аритмий у больных АСА взаимосвязаны с гипертрофией ЛЖ, нарушением диастолической функции ЛЖ, а также с уровнем С-РБ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным АСА показано определение уровня сывороточного С-РБ в качестве маркера кардиоваскулярного риска

2 С целью ранней диагностики сердечно-сосудистой патологии, связанной с атеросклерозом, больным АСА рекомендовано проведение дуплексного сканирования сонных артерий с измерением ТИМ

3 Больным АСА для оценки состояния внутрисердечной гемодинамики необходимо проведение эхокардиографии в М и В-режимах, допплерэхокардиографии

4 С целью диагностики скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости больным АСА показано проведение суточного мониторирования ЭКГ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Оценка толщины комплекса интима-медиа как фактора риска атеросклероза у больных анкилозирующим спондилоартритом / И А Малых, СМ Кляшев, ГР Фадиенко, Л В Шабанова // Сборник тезисов I съезда ревматологов Урала "Новое в ревматологии" Тюмень, 19-21 апреля, 2006 -Тюмень, 2006 -С 36

2 Факторы риска атеросклероза у больных анкилозирующим спондилоартритом / И А Малых, С М Кляшев, Г Р Фадиенко, Л В Шабанова // Тезисы докладов XIII научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии" Тюмень, 2-3 ноября, 2006 - Тюмень, 2006 -С 89-90

3 Факторы риска кардиоваскулярных нарушений и атеросклероза у больных анкилозирующим спондилоартритом / И А Малых, С М Кляшев, Г Р Фадиенко, Л В Шабанова // Медицинская наука и образование Урала -2006 - №3 - С 49-50

4 Малых И А Частота встречаемости нарушений ритма и проводимости у больных анкилозирующим спондилоартритом / И А Малых, С М Кляшев // Материалы IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии Тюмень, 8-10 ноября, 2006 - Тюмень, 2006 -С 47

5 Малых И А Сердечно-сосудистые риски у больных анкилозирующим спондилоартритом / И А Малых, С М Кляшев, Л В Шабанова // Сборник тезисов IX Всероссийского научно-образовательного форума "Кардиология 2007" Москва, 12-14 февраля, 2007 - Москва, 2007 -С 177-179

6 Малых И А Изменения внутрисердечной гемодинамики у больных анкилозирующим спондилоартритом / И А Малых, С М Кляшев, Ю М Кляшева // Медицинская наука и образование Урала -2007 -№3 -С 35-37

7 Малых И А Нарушения ритма сердца и проводимости у больных анкилозирующим спондилоартритом по данным холтеровского мониторирования / И А Малых, С М Кляшев // Материалы II съезда кардиологов Сибирского Федерального округа Томск, 6-7 июня, 2007 -Томск, 2007 -С 79-80

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСА - анкилозирующий спондилоартрит АТБ - атеросклеротическая бляшка ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ИМТ - индекс массы тела

ИНММ - индекс массы миокарда левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НФС - нарушение функции суставов

ОХС - общий холестерин

РеА - реактивный артрит

САД - систолическое артериальное давление

СЗСТ - системные заболевания соединительной ткани

ССЗ - сердечно- сосудистые заболевания

сССР - суммарный сердечно сосудистый риск

ТГ - триглицериды

ТЗС - толщина задней стенки левого желудочка

ТИМ - толщина интима-медиа

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ХСЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХСЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ЧСС - частота сердечных сокращений

С-РБ - С-реактивный белок

МАЛЫХ ИГОРЬ АНАТОЛЬЕВИЧ

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 03 10 07г Уел печ л 1,0 Бумага писчая №1

Тираж 100 экз Заказ 357 Отпечатано в ОАО "НИИПлесдрев" г Тюмень, ул Одесская, 52А Лицензия № 17-0007

Актуальность проблемы

Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) в настоящее время занимают одно из ведущих мест среди причин заболеваемости, инва-лидизации и смертности населения экономически развитых стран. По показателю заболеваемости СЗСТ у взрослых россиян находятся на третьем месте среди всех статистических классов болезней [95, 96, 97]. Серонега-тивные спондилоартриты, в том числе анкилозирующий спондилоартрит (АСА), являются одними из представителей аутоиммунных заболеваний. По инициативе ВОЗ первое десятилетие XXI века провозглашена «Декадой костей суставов» («Bone and Joint Decade, 2000-2010»), которая должна способствовать более глубокому пониманию патологии опорно-двигательного аппарата и ее связи с другими проявлениями, прежде всего, патологией сердечно-сосудистой системы [12, 60]. На данном этапе развития современной ревматологии одной из наиболее важных и актуальных проблем является преждевременное развитие атеросклероза и ассоциированных с ним кар-диоваскулярных заболеваний при аутоиммунных нозологиях [56, 58, 60, 64]. Высокая сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность в результате атеросклеротического поражения сосудов продолжает вызывать пристальный интерес ученых различных специальностей. В свете воспалительной теории атеросклероза представляется особенно актуальным изучение его взаимосвязи с аутоиммунными заболеваниями [37, 38, 56]. Патология сердечно-сосудистой системы оказывает существенное влияние на уровень смертности в популяции больных ревматическими заболеваниями [124, 268, 278]. Кардиоваскулярные нарушения иммуновоспалительного генеза могут быть причиной появления ишемической болезни сердца, включая острый инфаркт миокарда, стенокардию и сердечную недостаточность [18, 29, 30, 165].

Особое внимание привлечено к изучению иммуновоспалительного компонента патогенеза атеросклероза, который в настоящее время рассматривается как воспалительное заболевание человека [244]. Установлено, что воспаление способствует как отложению липидов в сосудистой стенке, так и дестабилизации атеросклеротической бляшки и гиперкоагуляции и таким образом, является интегральным механизмом атеротромбоза [60].

Особое внимание привлекает тот факт, что увеличение сывороточного уровня многих маркеров, которые традиционно используются в лаборатории для оценки активности воспаления при СЗСТ, является предиктором риска кардиоваскулярных катастроф [58].

Осложнения атеросклеротического поражения сосудов и артериальной гипертензии, такие как инфаркт миокарда и инсульт, являются основными причинами преждевременной летальности при классических хронических иммуновоспалительных заболеваниях человека. Фактически ускоренное развитие атеросклеротического поражения сосудов можно рассматривать как своеобразное системное проявление аутоиммунной патологии, в частности, серонегативных спондилоартритов [184]. Имеются данные о связи между маркерами воспаления и риском кардиоваскулярной патологии при таких ревматических заболеваниях, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, подагра [27, 28, 232].

Несмотря на это, изменения показателей липидного обмена и состояние внутрисердечной гемодинамики при серонегативных спондилоартритах, в том числе при АСА изучены недостаточно полно. В отдельных исследованиях показано, что у больных серонегативными спондилоартритами выражена дилатация и гипертрофия правых и левых отделов сердца, снижение сократительной и насосной функций [23, 36]. Однако, у данных больных не проводилось комплексной оценки функции левого желудочка (ЛЖ), не оценивались патогенетические факторы, участвующие в формировании вышеуказанных нарушений.

У больных серонегативными спондилоартритами недостаточно изучены характер и структура нарушений сердечного ритма, их взаимосвязь с различными патогенетическими факторами.

Ранняя диагностика сердечно-сосудистой патологии и атеросклероза при серонегативных спондилоартритах имеет большое значение для своевременного назначения адекватной медикаментозной терапии, и как следствие, увеличения продолжительности жизни, ее качества у данной категории больных.

Цель исследования

Оценить состояние сердечно-сосудистой системы у больных АСА по данным комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследования.

Задачи:

1. Изучить факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и атеросклероза, особенности липидного спектра у больных АСА.

2. У больных АСА исследовать уровень С-РБ и оценить его взаимосвязь факторами риска развития ССЗ и атеросклероза.

3. По данным дуплексного сканирования изучить состояние сонных артерий у больных АСА.

4. У больных АСА исследовать параметры внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии.

5. По данным допплерэхокардиографии оценить диастолическую функцию JDK у больных АСА.

6. У больных АСА изучить частоту и характер нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ.

Научная новизна

Впервые, на основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследования изучено состояние сердечно-сосудистой системы у больных АСА в сравнительном аспекте со здоровыми лицами и больными реактивными артритами (РеА). Показано, что больные АСА относятся к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе связанных с атеросклеротическим поражением сосудов. У данного контингента больных установлена связь уровня сывороточного С-РБ с сердечно-сосудистыми факторами риска и частотой обнаружения атеро-склеротического поражения сонных артерий.

У больных АСА по данным эхокардиографии изучено состояние внут-рисердечной гемодинамики. Показано, что у данной категории больных наблюдаются процессы ремоделирования ЛЖ, нарушение скоростных и временных параметров диастолической функции ЛЖ.

У пациентов, имеющих АСА, исследованы частота и характер нарушений сердечного ритма, выявлена взаимосвязь количества и тяжести аритмий с гипертрофией ЛЖ, нарушением диастолической функции ЛЖ, уровнем С-РБ.

Практическое значение исследования

Для больных АСА с целыо ранней диагностики кардиоваскулярной патологии и атеросклероза предложен комплекс лабораторного и клинико-инструментального обследования. У больных АСА показано клиническое значение определения уровня сывороточного С-РБ в качестве маркера кар-диоваскулярного риска. С целью ранней диагностики сердечно-сосудистой патологии, связанной с атеросклерозом, больным АСА рекомендовано проведение дуплексного сканирования сонных артерий с измерением ТИМ, для оценки состояния внутрисердечной гемодинамики показано проведение эхокардиографии в М и В-режимах, допплерэхокардиографии. С целью диагностики скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости больным АСА предложено проведение суточного мониторирования ЭКГ.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных АСА наблюдается высокий риск развития сердечнососудистых заболеваний и атеросклероза. Уровень сывороточного С-РБ взаимосвязан с сердечно-сосудистыми факторами риска и частотой обнаружения атеросклеротического поражения сонных артерий.

2. По данным ультразвукового дуплексного сканирования у больных АСА наблюдаются явления ремоделирования каротидных сосудов, проявляющиеся увеличением ТИМ, наличием АТБ, в том числе со стенозом сонных артерий.

3. У больных АСА наблюдаются изменения внутрисердечной гемодинамики, заключающиеся в ремоделировании JDK, нарушении скоростных и временных параметров диастолической функции ЛЖ.

4. По данным суточного мониторирования ЭКГ у больных АСА наблюдаются нарушения ритма сердца в виде наджелудочковых и желудочковых аритмий, в том числе высоких градаций. Количество и тяжесть аритмий у больных АСА взаимосвязаны с гипертрофией ЛЖ, нарушением диастолической функции ЛЖ, а также с уровнем С-РБ.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтического, кардиологического, ревматологического отделений, отделения ультразвуковой и функциональной диагностики Тюменской областной клинической больницы, в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии "Жизнесберегающие технологии в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в рамках национального проекта "Здоровье" (Тюмень, 2006), на первом съезде ревматологов Урала "Новое в ревматологии" (Тюмень, 2006), на XIII научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2006), на IX Всероссийском научно-образовательном форуме "Кардиология 2007" (Москва, 2007).

Публикации по теме диссертации: опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале, входящем в перечень ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 4 рисунка и 18 таблиц. Список литературы включает 108 отечественных и 176 зарубежных источников.

выводы

1. У больных АСА наблюдается высокий риск развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. Уровень сывороточного С-РБ взаимосвязан с сердечно-сосудистыми факторами риска и частотой обнаружения ате-росклеротического поражения сонных артерий.

2. По данным ультразвукового дуплексного сканирования у больных АСА наблюдаются явления ремоделирования каротидных сосудов, проявляющиеся увеличением ТИМ, наличием атеросклеротических бляшек, в том числе со стенозом сонных артерий.

3. У больных АСА по данным эхокардиографии отмечено ремоделиро-вание ЛЖ, проявляющееся увеличением полости, гипертрофией стенок и повышением массы миокарда.

4. У больных, имеющих АСА, наблюдается нарушение скоростных и временных параметров диастолической функции ЛЖ.

5. По данным суточного мониторирования ЭКГ у больных АСА наблюдаются нарушения ритма сердца в виде наджелудочковых и желудочковых аритмий, в том числе высоких градаций.

6. Количество и тяжесть аритмий у больных АСА взаимосвязаны с гипертрофией ЛЖ, нарушением диастолической функции ЛЖ, а также с уровнем С-РБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным АСА показано определение уровня сывороточного С-РБ в качестве маркера кардиоваскулярного риска.

2. С целью ранней диагностики сердечно-сосудистой патологии, связанной с атеросклерозом, больным АСА рекомендовано проведение дуплексного сканирования сонных артерий с измерением ТИМ.

3. Больным АСА для оценки состояния внутрисердечной гемодинамики необходимо проведение эхокардиографии в М и В-режимах, допплерэхо-кардиографии.

4. С целью диагностики скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости больным АСА показано проведение суточного мониторирования ЭКГ.