Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика поражений легких при анкилозирующем спондилоартрите

□03453487

На правах рукописи

0СИП0К НАДЕЖДА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ЛЁГКИХ ПРИ АНКИЛОЗИРУЮЩЕМ СПОНДИЛОАРТРИТЕ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Иркутск-2008

003453487

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Горяев Юрий Аркадьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Меньшикова Лариса Васильевна;

доктор медицинских наук, профессор Коршунов Николай Иванович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится <о^>> 2008 г. в_часов на

заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан: 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета . V.

кандидат медицинских наук, доцент -^ Стародубцев A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Анкилозирующий спондилоартрит (АС), согласно общепринятому определению, - хроническое воспалительное заболевание сакрои-леальных суставов и суставов позвоночника, приводящее в процессе прогресси-рования к анкилозированию суставов, обызвествлению спинальных связок, ограничению подвижности позвоночного столба и изменению осанки больного [Ага-бабова Э. Р., 1999]. АС даёт самую высокую среди ревматических заболеваний (РЗ) инвалидизацию в молодом наиболее работоспособном возрасте (до 81%).

Поражение других органов и систем при АС наблюдаются не часто в виде поражения глаз (ириты, увеиты, иридоциклиты), кардиальной патологии (аортиты, поражение створок аортального и митрального клапанов, нарушение атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости), почечных синдромов (^А-нефропатия, амилоидоз), поражения нервной системы (компрессия, подвывих атланта, симптом «конского хвоста», вторичный радикулит). Но данных литературы о поражении лёгких очень мало. Специфичным поражением лёгких у отдельных больных АС считается развитие апикального фиброза лёгких [Мазуров В. И., 2001; Насонов Е. Л., 2006].

Как часто встречаются поражения дыхательной системы у больных АС, через какое время от начала заболевания, каковы их клинические проявления, как они влияют на трудоспособность и качество жизни больных АС? Эти вопросы не освещены в литературе. Всё это явилось основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования - дать клинико-эпидемиологическую характеристику поражения лёгких у больных АС.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и дать клинико-эпидемиологическую характеристику

поражения лёгких у больных АС.

2. Описать патогенез поражения лёгких у больных АС.

3. Определить и количественно оценить факторы риска поражения лёгких у

больных АС.

4. Разработать прогностическую таблицу поражения лёгких у больных АС.

5. Оценить влияние поражения лёгких на качество жизни больных АС.

Научная новизна. Впервые:

- определена частота и дана клинико-эпидемиологическая характеристика поражения лёгких у больных АС;

- показано, что при поражении грудного отдела позвоночника у больных АС развивается эмфизема лёгких;

- описан пусковой механизм возникновения эмфиземы лёгких у больных АС; - выделены и количественно оценены факторы риска (ФР) развития и прогресси-рования поражения лёгких у больных АС;

- предложена методика раннего выявления и прогнозирования поражения лёгких у больных АС; - оценено влияние функциональной недостаточности лёгких на качество жизни больных АС.

Практическая значимость. Показано решающее значение поражения грудного отдела позвоночника для развития эмфиземы лёгких у больных АС. В связи с этим обосновано раннее использование клинико-функциональных показателей подвижности позвоночника и грудной клетки. Разработана таблица прогнозирования поражения лёгких у больных АС. Предложена схема клинико-функциональной диагностики дыхательной системы у больных АС с высоким риском поражения лёгких. Возможность включения в комплекс лечебной физкультуры дыхательной реабилитации позволит развивать диафрагмальное дыхание у больных АС. Вопросники БР-Зб, НАС) и шкала Бартела, а также респираторные вопросники (госпиталя Святого Георгия, шкала МИД шкала Борга) рекомендованы для комплексного изучения функционального состояния больных АС с поражением лёгких.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы Иркутского ревматологического центра, ревматологического отделения ГКБ №1, используются кафедрой пропедевтики внутренних болезней в педагогическом процессе на элективе «Ревматология». Положения, выносимые на защиту:

1. У больных АС при поражении грудного отдела позвоночника развивается эмфизема лёгких, которая является самым частым заболеванием лёгких при АС и возникает преимущественно через 10 и более лет от начала заболевания.

2. Пусковым механизмом развития эмфиземы лёгких у больных АС служит поражение рёберно-позвоночных суставов, ведущее к прогрессирующему снижению дыхательных экскурсий грудной клетки, утомлению, а затем слабости дыхательных мышц.

3. Ведущими ФР развития эмфиземы лёгких при АС являются факторы, связанные с характером течения, активностью, своевременностью диагностики и лечением АС.

4. Поражение лёгких при АС характеризуется развитием и прогрессировани-ем одышки, снижением показателей функции внешнего дыхания (ФВД) и ухудшением показателей качества жизни (КЖ) больных.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседаниях Иркутского отделения Ассоциации ревматологов России (2005, 2006, 2007), конференциях в рамках международной выставки «Сибздравоохранение» (Иркутск, 2005,2006,2007), конгрессе ревматологов России (Казань, 2005), региональных научно-практических конференциях по ревматологии (Иркутск, 2006,2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук - 4.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 36 таблицами. Список литературы содержит 176 источников: 112 отечественных и 64 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

Наша работа носила характер одномоментного, выборочного эпидемиологического исследования [Флетчер Р., 2004]. Использовался метод случайной выборки: обследовался каждый второй больной АС, обратившийся в городской ревматологический центр (ГРЦ) в 2003 и 2004 гг. и состоящий на диспансерном учёте. Наряду с этой методикой эпидемиологического исследования, использована методика эпидемиологического исследования случай-контроль. Эта методика понадобилась, чтобы доказать, что развитие поражения лёгких, в частности эмфиземы лёгких у больных АС, не обусловлено возрастом и для того, чтобы выявить ФР, не связанные с АС.

Контрольная группа в этом случае набиралась из больных, находившихся на лечении в ревматологическом отделении в 2006 г. Согласно этой методике контрольная группа должна максимально приближаться к опытной и быть набрана из той же популяции [Флетчер Р., 2004], т. е. из больных с ревматологическими заболеваниями, а не из здоровых. Контрольная группа репрезентативна основной по полу и возрасту. Всего 103 человека.

1.1. Клиническая характеристика и обследование больных АС

В исследование были включены 103 больных АС. Мы верифицировали диагноз АС с помощью модифицированных Нью-Иорских критериев (Van de Linder et al., 1993). Данные каждого пациента подкреплялись материалами архивных историй болезни городского ревматологического отделения.

Возраст исследуемых больных АС колебался от 17 до 80 лет (в среднем 40,6±4,8). Соотношение мужчин и женщин было 3:1 (мужчин 77 человек - 74,8%; женщин 26 человек - 25,2%). Давность заболевания составила от 1 до 30 лет. Средний возраст больных на момент дебюта составлял 25,7±4,3 лет. Наиболее частым вариантом дебюта АС среди наших пациентов было поражение осевого скелета (сакроилеит и/или спондилоартрит) - у 56 человек (54,4%). Вариант дебюта с периферического артрита и сакроилеита и/или спондилоартрита наблюдался у 21 пациента (20,4%), с артритов нижних конечностей - у 26 (25,2%). У большей части больных начало заболевания сопровождалось высокой степенью активности (3 степ.) и быстро-прогрессирующим течением - 60 человек (58,3%). У остальных - низкая лабораторная активность в дебюте (1-2 степ.), медленно-прогрессирующее течение и медленно-прогрессирующее с периодами обострения - 43 человека (41,7%).

Для характеристики ограничения подвижности в грудном, шейном, поясничном отделах позвоночника и экскурсий грудной клетки использовались диагностические функциональные пробы, характеризующие болезненность и подвижность в отдельных отделах позвоночника, и позвоночный индекс [Агабабова Э. Р., 1984; Мазуров В. И., 2001].

Всем больным проводилась рентгенография илеосакральных сочленений, поясничного и грудного отделов позвоночника с акцентом на рёберно-позвоночные и межпозвоночные суставы. Клинические и рентгенологические

признаки поражения илиосакральных сочленений разной стадии имелись у всех 103 больных АС. Дополнительно поражение только поясничного отдела позвоночника наблюдалось у 13 (12,6%), грудного отдела - у 90 (87,4%), шейного отдела - только у 3-х больных, имевших поражение других отделов позвоночника. Одновременное поражение периферических суставов выявлено у 8 больных АС.

По степени функциональной недостаточности (ФН) больные АС подразделились на 3 группы: I степень имелась у 14,6% больных, II степень - у 58,3% , III степень - у 27,2%. На каждого заполнялась разработанная нами карта обследования. При составлении этой карты мы учли рекомендации Российского многоцентрового исследования по программе «Социальные и экономические последствия болезней костно-мышечной системы», проводимой под руководством Института ревматологии РАМН, в рамках всемирной декады по борьбе с болезнями костей и суставов (2000-2010 гг.).

1.2. Диагностика бропхолёгочных заболеваний у больных АС

Проводилась в 4 этапа:

1 этап. Целенаправленный расспрос: жалобы, респираторный анамнез. Проводился отбор больных, имеющих клинические признаки поражения лёгких.

2 этап. Оценка объективного статуса. Анализировались: тип дыхания (грудной или диафрагмальный), частота дыхания, экскурсии грудной клетки, опущение нижних границ лёгких, подвижность нижнего края лёгких, данные аускультации.

3 этап. Инструментальные исследования. Всем больным АС проводилась спирометрия, для исследования респираторной функции лёгких, на спирометре SuperSpiro (Швейцария, 2001 г.). Определялись лёгочные объёмы, бронхиальная проходимость, скоростные показатели и т.д. А также пикфлоуметрия, с помощью универсального пикфлоуметра, с определением ФВД, путём определения пиковой скорости выдоха. Результаты сравнивались с нормой в зависимости от пола, возраста и роста. Для исследования толерантности у больных к физической нагрузке проводился 6-минутный шаговый тест (6-МШТ) с оценкой пройденного расстояния в метрах, выраженности одышки в конце теста по 10-балльной аналогово-визуальной шкале Борга и насыщения крови кислородом - Sa02 (пульсоксиметр «OHMEDA-301», USA).

4 этап. Лабораторно-рентгенологическая диагностика. Исследования включали рентгенографию органов грудной клетки, при необходимости компьютерную томографию. Из лабораторных методов применялось исследование газового состава крови в виде определения кислотно-щелочного состояния (КЩС), общего анализа крови (OAK); при наличии мокроты - цитологическое и культуральное исследования. Использовались (при необходимости) электрокардиография, эхокардиография.

При подозрении на эмфизему лёгких проводилась верификация диагноза по диагностическим критериям эмфиземы [Макаревич А. Э., 2000; Чучалин А. Г., 2007].

1.3. Оценка факторов риска развития поражений лёгких у больных АС

Сравнивались группы больных АС с поражением и без поражения лёгких, выявленные при одномоментном выборочном эпидемиологическом исследовании. Для ФР, не связанных с АС, проводилось дополнительное сравнение с контрольной группой больных с другими ревматическими заболеваниями, репрезен-

тативной основной по полу и возрасту. Дана количественная оценка ФР: коэффициент соответствия (х2); отношение шансов (ОШ); добавочный (атрибутивный) риск (АР); корреляция (г), как с отдельными ФР, так и с группой ФР.

На основании выявленных ФР была составлена таблица прогнозирования развития заболеваний лёгких у больных АС.

1.4. Оценка влияния поражений лёгких на качество жизни больных АС КЖ больных АС определялось с помощью различных опросников: SF-36 [Новик А. А., 2002; Эрдес Ш., 2003], HAQ [Амирджанова В. Н., 2004] и шкалы Бартела [Новик А. А., 2002], осуществлялась оценка функционального статуса и повседневной активности.

Для выявления признаков дыхательной недостаточности использовалась 5-балльная шкала одышки MRC, которая применяется для оценки одышки в условиях обычной дневной активности [Чикина С. Ю., 2004; Wedzicha J. А., 1999]. Для оценки одышки во время физической нагрузки применялась шкала Борга (0-10 баллов) [Чикина С. Ю., 2004; Borg G. А. V., 1982] и б-МШТ [Татарский А. Р., 2006]. Для оценки КЖ больных с одышкой использовался специализированный респираторный вопросник госпиталя Святого Георгия (SGRQ) [Чучалин А. Г., 2006; Jones P. W., 1992]. Последним этапом проводилось сравнение КЖ у больных АС с поражением и без поражения лёгких.

1.5. Методы статистической обработки результатов Статистическая обработка результатов проводилась при помощи общепринятых в медицине методов вариационной статистики, корреляционного анализа. Применялись методы параметрической и непараметрической статистики с использованием пакета программ «Statistika for Windons 6,0», «Biostat». При оценке ФР развития лёгочных заболеваний у больных АС использовались: критерий соответствия (х2), отношение шансов (ОШ), добавочный (атрибутивный) риск (АР), прогностическая ценность положительного результата ( + pV) [Флетчер Р., 2004].

2. Результаты исследования

2.1. Распространённость и характер поражения лёгких при АС

По данным наших исследований, поражение лёгких при АС встречается в 73,8% случаев. Наиболее частым заболеванием дыхательной системы у больных АС является эмфизема лёгких - 62 человека (60,2%), которая чаще может быть первичного (47,6%) и реже вторичного (12,6%) генеза. Выявлены и другие заболевания лёгких у больных АС: ХОБЛ у 12 (11,7%), апикальный фиброз у 2-х человек (2%). Все заболевания дыхательной системы подтверждены клинической картиной, данными спирометрии, рентгенограммами грудной клетки, а при необходимости данными KT.

Чтобы доказать, что именно АС, а не возраст влияет на развитие заболеваний лёгких (в частности эмфиземы лёгких) в опытной группе, было проведено сравнение с контрольной группой. В опытной группе (103 больных АС) без явных проявлений заболеваний лёгких было 27 человек (26,2%), в контрольной - 90

(87,4%), с эмфиземой лёгких соответственно 62 (60,2%) и 4 человека (3,9%), с ХОБЛ соответственно 12 (11,7%) и 9 (8,7%), апикальный фиброз - 2 человека (2%), выявлен только в опытной группе. Таким образом, несмотря на одинаковый возрастной состав, в опытной группе у 76 человек (73,8%) наблюдалось поражение лёгких, в то время, как в контрольной только у 13 человек (12,6%; р=0,002).

Главной причиной патологии лёгких при АС, как показали наши исследования, является поражение грудного отдела позвоночника и снижение экскурсий грудной клетки. При поражении грудного отдела позвоночника одышка встречается в 84,4% случаев, а без поражения грудного отдела - не встречается (табл. 1).

Таблица 1

Степени одышки по шкале МЯС у больных АС с поражением и без поражения грудного отдела позвоночника (п=103)

Группы больных АС Количество человек (%) Степени одышки, количество человек (%)

0 1 2 3 4

I. С поражением грудного отдела позвоночника 90 (87,4) 14 (13,6) 37 (35,9) 21 (20,4) 16 (15,5) 2 (1,9)

II. Без поражения грудного отдела 13 (12,6) 13 (12,6) 0 0 0 0

Обе группы 103 (100) 27 (26,2) 37 (35,9) 21 (20,4) 16 (15,5) 2 (1,9)

Основным клиническим признаком поражения лёгких при АС является одышка. У больных АС она появлялась уже в возрасте старше 20 лет, и пик её приходился на возраст 31-40 лет, а в контрольной группе одышка появлялась после 50 лет, что также не подтверждает гипотезу о возрастных изменениях в лёгких у больных АС. По нашим данным, одышка развивается у 73,8% больных АС. Преобладают лёгкая (1 степ.) и средняя (2 степ.) - в 56,3% случаев, реже встречаются тяжёлая (3 степ.) - 15,5% и очень тяжёлая (4 степ.) - 1,9% типы одышки (табл. 1). При АС чётко прослеживается зависимость одышки от экскурсий грудной клетки: чем меньше подвижность грудной клетки, тем чаще встречается одышка и тем выше её степень (г5= - 0,98, р=0,016).

Если снижение экскурсий грудной клетки вызвано поражением рёберно-позвоночных суставов, то подвижность в грудном отделе позвоночника обусловлена поражением межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника, что отражает проба Отта. Анализ показал, что чем ниже показатели пробы Отта, т. е. сильнее ограничение подвижности грудного отдела позвоночника, тем выше степень одышки (г= - 0,98; р=0,016). Проба Отта ещё раз доказывает, что именно поражение грудного отдела позвоночника обуславливает патологию лёгких у больных АС.

Нами выявлена прямая высокая корреляция (г=0,98; р<0,001) между ФН позвоночника и степенью одышки по шкале МЯС. При ФН1 встречается лёгкая одышка в 2,9% случаев. При ФНг - одышка лёгкая и средняя в 43,7%, а при ФНз -одышка преимущественно средняя и тяжёлая в 27,2% случаев.

Наиболее часто при АС встречается рестриктивный тип респираторной способности лёгких - у 51 человека (49,5%). К этой группе патологии лёгких относятся: больные АС с первичной эмфиземой (49 человек) и апикальным фиброзом (2 человека). Обструктивный тип респираторной способности лёгких диагностирован у 12 (11,7%), это больные АС с ХОБЛ. Смешанный тип выявлен у 13 больных АС с вторичной эмфиземой лёгких (12,6%).

При сравнении показателей функции внешнего дыхания у больных АС и в контрольной группе (табл.2) обнаружено, что такие показатели, как ЖЕЛ, ФЖЕЛ, индекс Тиффно, МОС50 и СОС25-75, ПСВ значительно ниже в группе больных АС (р<0,001). Выявлена обратная высокая корреляционная связь между степенью одышки и ЖЕЛ у больных АС.

Таблица 2

Показатели функции внешнего дыхания в опытной и контрольной группах

% долж. АС, Контрольная Р

Парам ФВД М±т группа, М±ш

ЖЕЛ 62,6±4,8 81,3±3,8 <0,001

ФЖЕЛ 63,8±4,7 85,4±3,5 <0,001

ОФВ, 82,3±3,8 89,9±2,9 <0,05

ОФВ1/ФЖЕЛ 71,5±4,4 105,8±2,4 <0,001

МОС50 42,6±4,9 75,8±4,2 <0,001

СОС25.75 44,5±4,9 79,5±3,9 <0,001

ПСВ 79,4±3,9 104,2±2,1 <0,001

Примечание: ФВД-функция внешнего дыхания, ЖЕЛ - жизненная емкость, ФЖЕЛ- форсированная жизненная ёмкость лёгких, ОФВ[-объём форсированного выдоха за 1 с, ОФВ^ФЖЕЛ-индекс Тиффно, МОС50- максимальный поток воздуха на уровне 50% ЖЕЛ (средние бронхи), СОС25-75-средняя объёмная скорость на уровне между 25 и 75% ЖЕЛ, ПСВ - пиковая скорость выдоха.

Основная масса бронхолёгочных заболеваний возникает у больных АС через 10 и более лет от начала заболевания, хотя может развиваться и в первые 5 лет (у 7,7%), и до 10 лет от начала заболевания (у 17,4%). Это связано прежде всего, по нашим данным, с прогрессированием АС, анкилозированием грудного отдела позвоночника и увеличением с годами ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки. Эмфизема лёгких у больных АС возникает при давности заболевания от 3 до 30 лет, но наибольший пик её развития приходится на давность АС 11-20 лет. ХОБЛ развивается у больных АС через 6-15 лет, а апикальный фиброз - через 11-15 лет.

2.2. Механизмы развития поражения лёгких при АС

Впервые нами был описан механизм развития эмфиземы лёгких у больных АС. При поражении грудного отдела позвоночника, который, по нашим данным, поражается у 87,4% больных АС обычно одновременно со спондилитом в поясничном отделе, что совпадает с данными Д.А. Бревентона, А.А.Кравченко, В.М.Чепоя, пато-

логический процесс захватывает рёберно-позвоночные и грудинно-ключичные суставы, и возникает нарастающее снижение дыхательных экскурсий грудной клетки.

В ранней стадии заболевания ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки происходит из-за выраженных болей в грудном отделе позвоночника, рё-берно-позвоночных и грудинно-ключичных сочленений и анталгического спазма дыхательных мышц. По мере прогрессирования неподвижности грудного каркаса (в связи с нарастающими явлениями поражения рёберно-позвоночных сочленений и смежного связочного аппарата, довольно быстро заканчивающимися в первом случае анкилозом, в другом - окостенением) у больного постепенно развивается брюшной тип дыхания. Грудная клетка становится плоской и находится в состоянии частичного вдоха. Возрастающая регидность грудной клетки приводит к утомлению дыхательных мышц с последующей их слабостью — развивается эмфизема лёгких (рис.1).

Рис. 1. Пусковой механизм эмфиземы лёгких у больных АС.

Это пусковой механизм эмфиземы лёгких, далее включаются хорошо изученные патогенетические механизмы первичной и вторичной эмфиземы лёгких [Чучалин А. Г., 2007; Макаревич А. Э., 2000]. Этот процесс развивается медленно, постепенно. В начале малосимптомно, одышка беспокоит по утрам, при физической нагрузке, после плотного обеда (вследствие ограничения движения диафрагмы). Одышка находится на втором плане по сравнению с ограничением подвижности и болями в позвоночнике. У больных с кифотическим искривлением позвоночного столба ограничиваются дыхательные движения диафрагмы, что приводит к более тяжёлой одышке. С увеличением давности заболевания одышка усиливается и становится более значимой в жизнедеятельности больных АС.

У 12 пациентов АС развились явления ХОБЛ, все эти больные - курильщики с большим стажем, у них в анамнезе явления обструктивного бронхита.

Учитывая данные регистрации одышки, подсчёта ЧДД, спирометрии, пикфло-уметрии, КЩС и сатурации кислорода, нами показано, что у больных АС, страдающих эмфиземой лёгких, развивается хроническая дыхательная недостаточность (ДН).

Таким образом, основным запускающим механизмом развития эмфиземы лёгких у больных АС является поражение грудного отдела позвоночника: рёбер-но-позвоночных и межпозвонковых суставов, затем их анкилоз, как следствие этого снижение экскурсий грудной клетки, слабость и утомление дыхательных мышц. Далее включаются достаточно хорошо изученные механизмы развития эмфиземы лёгких. На фоне хронического бронхита с обструктивным синдромом развивается ХОБЛ.

2.3. Факторы риска развития поражения лёгких у больных АС

Одной из главных задач нашего исследования явилось установление ФР развития поражений лёгких у больных АС. Мы подразделили все ФР на четыре основные группы:

1. ФР, связанные с характером поражения и течением АС - ОШ=18,1.

2. ФР, связанные с диагностикой и лечением АС - 0111=7,2.

3. ФР, связанные с дебютом АС - ОШ=3,7.

4. ФР, не связанные с АС - ОШ=3,6.

Наибольшее значение для развития поражения лёгких у больных АС имеет группа ФР, связанных с характером поражения и течением АС (0111=18,1).

Ведущими ФР в этой группе являются: центральная форма АС с поражением грудного отдела позвоночника, быстропрогрессирующее течение с преимущественной высокой лабораторной активностью, давность заболевания 11-20 лет, системные проявления, IV стадия (табл.3).

Важнейшим ФР в этой группе больных АС является центральная форма АС с поражением грудного отдела позвоночника, при этом риск развития патологии бронхолёгочной системы увеличивается в 33 раза (АР=80,2%, х2=74,3). Поражение грудного отдела позвоночника, по нашим данным, является основным патогенетическим ФР развития поражения дыхательной системы у больных АС. Возникает ограничение подвижности грудной клетки, вследствие чего слабость и утомление дыхательных мышц, которые в свою очередь приводят к каскаду необратимых процессов и развитию эмфиземы лёгких у больных АС.

Наибольшее значение для развития патологии лёгких имеет быстропрогрессирующее течение заболевания, которое увеличивает риск развития заболеваний лёгких в 3,3 раза (АР=28,8%, х2=8,0), при этом скорее поражается грудной отдел позвоночника. Обычно патологический процесс при АС поднимается с сакрои-леита и спондилита поясничного отдела вверх на нижний, средний и верхний грудные отделы позвоночника [Бадокин В. В., 2005; Мазуров В. И., 2001]. Другие авторы [Горяев Ю. А., 1979; Павлова Н. М., 2002] считают, что у многих больных АС, заболевание начинается не только с шшосакральных сочленений, но и с нижнегрудного отдела позвоночника.

Следующим по значимости фактором риска является наличие системных проявлений АС, таких как: поражение глаз, сердечно-сосудистой, нервной систем, амилоидоз почек и др. Системные проявления являются одним из клинических признаков высокой активности процесса, а это предиктор плохого прогноза и бы-

строго прогрессирования заболевания, при этом риск развития заболеваний дыхательной системы увеличивается в 2,9 раза (АР=21,0%, х2=34,6).

Важную роль в процессе развития бронхолёгочных заболеваний играет преимущественная лабораторная активность процесса, под которой следует понимать наиболее часто регистрируемую степень активности в динамике течения заболевания. Высокая активность воспалительного процесса (3 степ.) повышает риск развития эмфиземы лёгких в 2,6 раза (АР=18,3%, х2=36,5).

В случаях, когда на момент диагностики заболевания выявляется IV стадия сакроилеита, патология лёгких встречается в 2,6 раза чаще (АР=18,3%, х2=36,5), что свидетельствует о большой длительности или о высокой активности заболевания.

Чем больше давность заболевания, тем чаще встречается поражение грудного отдела позвоночника. Давность заболевания 11-20 лет увеличивает риск развития бронхолёгочных заболеваний в 2,4 раза (АР=20,4%, х2=20,9).

Таким образом, высокие показатели ОШ и АР в этой группе ФР объясняются патогенетическим (причинным) характером этих факторов.

Второе место по влиянию занимают ФР, связанные со своевременным выявлением и лечением АС (ОШ=7,2). Ведущими ФР в этой группе являются поздняя диагностика АС (>5 лет) и нерегулярное лечение НПВП (табл.3).

Поздняя диагностика, после развития необратимых рентгенологических изменений, способствует возникновению заболеваний лёгких у больных АС и повышает их риск в 8,5 раза (АР=47,3%, х2=17,9).

Нерегулярное лечение НПВП повышает риск возникновения эмфиземы в 8,0 раз (АР=46%, х2=16,8).

Нужно отметить, что все ФР, связанные с диагностикой и лечением АС, повышают риск поражения лёгких в 5,5-8,5 раза и дают добавочный риск 40-47%. Это подчёркивает необходимость ранней диагностики АС и эмфиземы лёгких при АС.

Характеристика дебюта заболевания имеет меньшее значение (ОШ=3,7) для развития поражений лёгких у больных АС, что понятно, т. к. дальнейшее течение заболевания вносит коррективы. В дебюте АС большое значение имеют: высокая степень активности, вариант сакроилеит/спондилоартрит острый характер дебюта и возраст в дебюте до 20 лет (табл. 3).

Высокая активность дебюта (3 степ.) имеет очень важное значение и увеличивает риск развития заболеваний лёгких в 8,5 раза (АР=47,3%, х2=23,0). Чем выше активность заболевания, тем чаще развивается анкилоз грудного отдела позвоночника, а это, по нашим данным, является пусковым патогенетическим механизмом возникновения эмфиземы лёгких.

Очень важное значение имеет вариант дебюта с сакроилеита/спондилоарт-рита, развитие бронхолёгочной патологии при этом увеличивается в 6,7 раза (АР=43,5%, х2=15,2). При этом варианте чаще и быстрее происходит поражение грудного отдела позвоночника.

При дебюте в возрасте до 20 лет риск развития заболеваний лёгких возрастает в 2,4 раза (АР=20,4%, х2=20,9), по сравнению с другими возрастными группами. По данным многих авторов [Мазуров В. И., 2001; Насонов Е. Л., 2006], дебют АС в подростковом или молодом возрасте имеет неблагоприятный прогноз.

Таблица 3

Ведущие факторы риска развития поражений лёгких у больных АС, связанные с АС

№ Факторы риска АС-с поражением лёгких (п=76) АС-без поражения лёгких (п=27) Р х2 ош (ДИ) АР,%

Абс. число %, М±т Абс. число %, М±ш

1. Спондилит с поражением грудного отдела 75 98,7±5,0 5 18,5±7,5 0,001 74,3*** 33,0 (26,6-39,4) 80,2

2. Быстропрогрес-сирующее течение АС 50 65,8±5,4 10 37,0±9,3 0,001 8,0*** 3,3 (2,7-3,9) 28,8

3. Системные проявления 30 39,5±5,6 5 18,5±7,5 <0,05 34,6* 2,9 (2,5-3,3) 21,0

4. Преимущественная лабораторная активность 3 степени 28 36,8±5,2 5 18,5±7,5 <0,05 36,5* 2,6 (2,2-3,0) 18,3

5 IV Rg-стадия сак-роилеита на момент верификации диагноза 28 36,8±5,2 5 18,5±7,5 <0,05 36,5* 2,6 (2,2-3,0) 18,3

6. Давность заболевания 11-20 лет 38 50,0±5,6 8 29,6±8,8 <0,05 20,9* 2,4 (1,8-3,0) 20,4

7. Поздняя диагностика АС >5 лет 50 65,8±5,4 5 18,5±7,5 0,001 17,9** 8,5 (6,9-10,1) 47,3

8. Нерегулярное лечение НПВП 49 64,5±5,5 5 18,5±7,5 0,001 16,8** 8,0 (6,4-9,6) 46,0

9. Высокая акшвность дебюта (3 crea) 50 65,8±5,7 5 18,5±7,5 0,001 23,0*** 8,5 (6,9-10,1) 47,3

10. Вариант дебюта сакроилеита/ спондилоартрита 50 65,7±5,4 6 22,2±7,9 0,001 15,2*** 6,7 (5,5-7,9) 43,5

11. Возраст в дебюте до < 20 лет 38 50,0±5,7 8 29,6±8,8 <0,05 20,9* 2,4 (1,8-3,0) 20,4

Примечание: *рх2< 0,05;**рх2< 0,01; ***рХ2< 0,005.

ФР, не связанные с АС, имеют самый низкий относительный риск (ОШ=3,6). Из факторов этой группы большое значение имеют: тяжёлый физический труд > 5 лет, неблагоприятные условия быта и работы, хроническая носоглоточная инфекция, перенесённые ранее лёгочные заболевания, курение и частые переохлаждения (табл. 4).

Одним из важных ФР этой группы являются тяжёлый физический труд >5 лет в анамнезе, при этом риск возникновения заболеваний лёгких повышается в 8 раз (АР=46%, хг=22,0). Тяжёлый физический труд является фактором неблагоприятного прогноза у больных АС [Карлова О. Г., 2001; Павлова Н. М., 2000].

Хроническая носоглоточная инфекция дыхательных путей: повторные ОР-ВИ, ангины, аденовирусная инфекция, инициирующая хронический воспалительный процесс в бронхах, повышают риск возникновения заболеваний лёгких в 3,5 раза (АР=26,2%, х2=30,7). В итоге возникает нарушение вентиляции лёгких, формирование бронхообструктивного синдрома и дыхательной недостаточности.

Большое значение имеют перенесённые раннее лёгочные заболевания, которые увеличивают риск возникновения заболеваний дыхательной системы в 3,4 раза (АР=24,9%, х2=31,7).

Важным ФР возникновения бронхолёгочных заболеваний являются неблагоприятные условия быта и работы, их влияние повышает риск развития в 3,2 раза (АР=26,7%, х2=20,9), в частности, работа на производстве, связанная с вдыханием пыли и некоторых других веществ. Эти вещества оказывают сильное раздражающее и повреждающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей.

Следующим по значимости ФР является переохлаждение, которое увеличивает риск возникновения бронхолёгочных заболеваний в 2,9 раза (АР=21%, х2=34,6). Переохлаждение, воздействует на дыхательные пути и способствует развитию воспалительного процесса в дыхательной системе.

Таблица 4

Факторы риска, не связанные с АС, способствующие возникновению бронхолёгочных заболеваний

№ Факторы риска АС - с поражением лёгких (п=76) АС - без поражения лёгких (п=27) Р х2 ОШ АР,%

Абс. число М±ш Абс. число М±ш

1. Тяжёлый физический труд > 5 лет 49 64,5±5,7 5 18,5±7,5 0,001 22,0*** 8,0 46,0

2. Хроническая носоглоточная инфекция 34 44,7±5,7 5 18,5±7,5 0,01 30,7** 3,5 26,2

3. Перенесённые раннее лёгочные заболевания 33 43,4±5,4 5 18,5±7,5 0,01 31,7** 3,4 24,9

4. Неблагоприятные условия быта и работы 40 52,6±5,6 7 25,9±8,4 0,02 20,9* 3,2 26,7

5. Переохлаждение 30 39,5±5,3 5 18,5±7,5 0,02 34,6* 2,9 21,0

6. Активные курильщики 24 31,6±4,9 4 14,8±6,8 <0,05 42,9* 2,7 16,8

Примечание: *рх2< 0,05,**рх2< 0,01, ***рх2< 0,005.

Важнейшим ФР развития бронхолёгочных заболеваний является активное курение табака. Риск возникновения бронхолёгочных заболеваний при этом повышается в 2,7 раза (АР=16,8%, х2=42,9). Длительное раздражающее воздействие табачного дыма на альвеолярную ткань и систему сурфактанта способствует нарушению эластичности лёгочной ткани и возникновению эмфиземы лёгких [Черняк Б. А, 2005; Чучалин А. Г, 2007].

При сравнении АС с поражением лёгких и репрезентативной контрольной группой остаются ведущими ФР: тяжёлый физический труд более 5 лет, неблагоприятные условия быта и работы, переохлаждение, хроническая носоглоточная инфекция. В то же время, значение таких ФР, как курение и перенесённые ранее лёгочные заболевания снижается. Это ещё раз подтверждает положение, что основными, ведущими ФР развития эмфиземы лёгких у больных АС являются ФР, определяющие характер поражения позвоночника и активность спондилита.

Знание ФР может использоваться в диагностическом процессе, особенно когда не известна этиология заболевания, в этом случае наличие ФР увеличивает вероятность заболевания. Но чаще ФР используются для прогнозирования заболевания или его течения [Беневоленская Л. И., 1988; Флетчер Р., 2004]. Выделяют причинные ФР и ФР маркёры. Причинные ФР более значимы. Знание ФР может использоваться наиболее эффективно, если этот риск высок и если, кроме того, имеются клинические признаки, увеличивающие вероятность заболевания. Выделение наиболее значимых в прогностическом плане ФР оказалось возможным благодаря методам, позволяющим измерить степень выраженности этой связи [Беневоленская Л. И., 1988; Шхвацабая И. К., 1977].

Из всех изученных ФР мы выбрали наиболее значимые по показателям ОШ, АР и вычислили их прогностическую значимость. Прогностическая ценность положительного результата (+рУ) — это вероятность заболевания при наличии этого ФР.

Высокую +рУ > 90 % имеют причинные факторы риска: центральная форма АС с поражением грудного отдела позвоночника; уменьшение экскурсий грудной клетки < 5 см; поздняя диагностика АС > 5 лет от начала заболевания; нерегулярное лечение АС; тяжёлый физический труд в анамнезе > 5 лет (табл. 5).

Таблица 5

Прогностическая ценность ведущих ФР развития поражения лёгких у больных АС

№ Факторы риска Прогностическая ценность + результата (в %)

1 Центральная форма АС с поражением грудного отдела позвоночника 94

2 Поздняя диагностика АС (>5 лет) 90

3 Уменьшение экскурсий грудной клетки (< 5 см) 93

4 Давность заболевания 11 -20 лет 83

5 Быстрое прогрессирование заболевания 83

6 Преимущественная лабораторная активность АС 3 степени 85

7 1У-рентгенологическая стадия сакроилеита/ спонди-лоартрита 85

8 Дебют заболевания со спо ндилоартрита и сакроилеита 89

9 Тяжёлый физический труд в анамнезе >5 лет 91

10 Хроническая носоглоточная инфекция 87

11 Перенесённые ранее лёгочные заболевания 87

12 Переохлаждение 86

13 Нерегулярное лечение 90

Таким образом, развитие эмфиземы лёгких у больных АС тесно связано с самим заболеванием — анкилозирующим спондилоартритом, другие ФР имеют ограниченное влияние. Наличие у больного АС факторов риска, имеющих высокую прогностическую ценность положительного результата, требует от врача обследования бронхолёгочной системы у больных АС, определение функциональной способности лёгких и разработку комплекса дыхательной реабилитации.

2.4. Влияние поражений лёгких на качество жизни больных АС

Как показали наши исследования, при использовании вопросников БР-Зб (рис. 2), НАС? и шкалы Бартела, у больных АС КЖ снижено вследствие: постоянных болей (87%), ограничений подвижности позвоночника и периферических суставов (59%), характерных изменений в походке и позе (59%), значительного снижения физической активности (19%) и уровня независимости (19%), изменения социального статуса (78%), психологического угнетения (78%). КЖ больных АС определяется степенью поражения позвоночника, суставным синдромом, функциональной недостаточностью, активностью патологического процесса. КЖ зависит от пола, возраста, психологического и социального статуса больного и длительности заболевания.

Полуляциошшя нория Результаты исследования

Рис. 2. Показатели КЖ по ВБ-Зб у больных АС.

По нашим данным, наличие одышки ещё более снижает КЖ больных АС. Одышка существенно ограничивает возможность жить больным АС полноценной жизнью: снижает переносимость физической нагрузки, работоспособность, а затем мешает и повседневной деятельности, вызывает постоянное ощущение трудностей, связанных с актом дыхания.

Для доказательства того, что одышка снижает переносимость физической нагрузки, у 76 больных АС с одышкой была проведена оценка толерантности к физической нагрузке с помощью 6-МШТ. Тяжесть одышки, в среднем по шкале Борга, исходно соответствовала лёгкой и умеренно выраженной, после 6-минутной ходьбы одышка усилилась до среднетяжёлой.

Результаты оценки КЖ больных с помощью вопросника полностью

совпали с ранее приведёнными данными по общему вопроснику БР-Зб: так, по всем доменам вопросника КЖ ухудшалось параллельно нарастанию степени ФН

заболевания. Проанализировано, что помимо симптомов одышки от степени к степени ФН снижается и физическая активность, и психоэмоциональный статус и, в целом, общий показатель КЖ, оценивающий влияние болезни интегрально (г=0,98, р<0,001).

Показатели одышки анализировались по двум шкалам: шкале МЯС, оценивающей одышку при повседневной деятельности, и шкале Борга, определяющей одышку физического усилия. И в том, и в другом случае уровень взаимосвязи достаточно высокий, однако наибольшее значение коэффициента корреляции определяется для таких доменов, как «Активность» (г = 0,83, р < 0,05) и общее КЖ (г = 0,81, р < 0,05) для шкалы МЯС и несколько ниже коррелятивные связи между этими доменами и одышкой по шкале Борга (г = 0,70 и 0,73, соответственно, р < 0,05).

Другим фактором, снижающим КЖ больных АС, является ухудшение толерантности к физической нагрузке. В частности, получена значимая зависимость между всеми доменами вопросника и пройденной больным дистанцией в 6-МШТ. Интересно, что наиболее высокий коэффициент корреляции отмечен нами для домена «Активность» (г = 0,65, р < 0,05), характеризующего влияние одышки на физическую активность. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что только перечисленными параметрами уровень КЖ не исчерпывается, значительный вклад вносит и влияние болезни на психоэмоциональную сферу, которая может играть важную и даже определяющую роль в адаптации человека к болезни.

Сравнение КЖ у больных АС с поражением и без поражения лёгких проводилось с помощью опросника 8Р-36 (табл. 6, 7). Изучение КЖ показало значительное снижение абсолютного большинства показателей у больных АС с поражением лёгких, чем у больных без поражения лёгких. КЖ больных с поражением значительно хуже, чем без поражения лёгких. При этом отмечается закономерная связь между уровнем снижения КЖ и степенью тяжести ФН. По всем степеням ФН и показателями КЖ по опроснику вР-Зб, прослеживается прямая корреляционная зависимость (г8=0,57, р<0,01).

Таблица 6

КЖ у больных АС без поражения лёгких по вопроснику 8Р-36 (п=27)

ФН Критерии, с редний балл

РР ЯР ВР ОН УТ БР ЯЕ МН

ФН, 30 29 40 50 45 60 45 60

ФН2 25 24 35 45 40 55 40 50

ФН3 20 19 30 40 35 50 35 40

Говоря о снижении КЖ у больных АС с поражениями лёгких (табл.7), следует подчеркнуть, что более низкие показатели по большинству шкал, начиная с ФН2, сохранялись и достоверно снижались при сравнении с таковыми у больных с предыдущей стадией заболевания.

При ФН3 у больных АС с поражениями лёгких происходит не только количественное снижение показателей КЖ, по сравнению с ФН3 без поражения лёгких, но и качественное их изменение. На этой стадии заболевания происходит

увеличение числа шкал, указывающих на «вовлечённость» в болезнь психосоциального статуса. В частности, отмечается достоверное снижение параметра «Психологическое здоровье».

Таблица 7

КЖ у больных АС с поражением лёгких по вопроснику БР-Зб (п=76)

ФН Критерии, с редний балл

РР ЯР ВР вн УТ БР ИЕ МН

ФН, 20 29 40 40 35 50 35 50

ФН2 15 24 35 35 30 45 30 40

ФН3 10 19 30 30 25 40 25 30

Примечание: г5=0,57, р<0,01 для всех сравнений, где

РР- физическое функционирование; УТ - жизнеспособность;

ЯР- ролевое функционирование, БИ - социальное функционирование;

ВР - соматическая боль; КЕ - ролевое эмоциональное функционирование;

ОН - общее состояние здоровья; МН- психологическое здоровье.

Как показали наши исследования, при снижении КЖ у больных АС возникают ограничения во всех составляющих (физической, психической, социальной) нормальной жизни человека. Эти ограничения нарастают параллельно тяжести основного заболевания: поражения грудного отдела позвоночника, снижения экскурсий грудной клетки, зависят от быстроты прогрессировав™ заболевания, давности, от функциональной недостаточности больных АС и инвалидности. Всего инвалидов в нашем исследовании выявлено 70 человек, из них 43 пациента - III группы и 27 - II группы.

ВЫВОДЫ

1. Поражение лёгких у больных АС встречается в 73,8 % случаев и обусловлено анкилозирующим процессом в грудном отделе позвоночника. У больных АС чаще всего развивается эмфизема лёгких - 60,2%, затем ХОБЛ-11,7% и апикальный фиброз - 2% .

2. Пусковым механизмом развития эмфиземы лёгких является поражение и анкилозирование рёберно-позвоночных и межпозвоночных суставов, грудного отдела позвоночника, снижение дыхательных экскурсий грудной клетки, утомление и слабость дыхательных мышц.

3. Основная масса бронхолёгочных заболеваний возникает у больных АС через 10 и более лет от начала заболевания, чаще у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Основными клиническими признаками патологии лёгких у больных АС являются одышка и снижение основных параметров ФВД. Наиболее часто при АС встречается рестриктивный тип респираторной дисфункции лёгких (49,5%).

4. Наибольшее значение для развития поражений лёгких у больных АС имеют следующие группы факторов риска: связанные с характером поражения и течением АС (ОШ=18,1), связанные со своевременной диагностикой и лечением АС (ОШ=7,2), связанные с характером дебюта АС (ОШ=3,7), не связанные с АС (0111=3,6).

5. Ведущими факторами риска развития поражений лёгких у больных АС, связанными с АС, являются: поражение грудного отдела позвоночника (х2=74,3; 0111=33; АР=80,2%), поздняя диагностика АС (х2=17,9; ОШ=8,5; АР=47,3%), высокая активность дебюта - 3 степени (х2=23,0; 0111=8,5; АР=47,3%), нерегулярное лечение НПВП (х2=16,8; ОШ=8,0; АР=46,0%), быстропрогрессирующее течение АС (х2=8,0; ОШ=3,3; АР=28,8%), преимущественная лабораторная активность АС — 3 степени (х2=36,5; 0Ш=2,б; АР=18,3%), системные проявления АС (х2=34,6; ОШ=2,9; АР=21%), давность заболевания 11-20 лет (х2=20,9; ОШ=2,4; АР=20,4%), вариант дебюта с сакроилеита/спондилоартрита (х2=15,2; ОШ=6,7; АР=43,5%), возраст в дебюте до 20 лет (х2=20,9; ОШ=2,4; АР=20,4%).

6. Ведущими факторами риска патологии лёгких, не связанными с АС, являются: тяжёлый физический труд >5 лет (х2=22,0; 0111=8,0; АР=46%), хроническая носоглоточная инфекция (х2=30,7; ОШ=3,5; АР=26,2%), перенесённые раннее лёгочные заболевания (х2=31,7; ОШ=3,4; АР=24,9%), активное курение (х2=42,9; ОШ=2,7; АР=16,8%), неблагоприятные условия быта и работы (х2=20,9; ОШ=3,2; АР=26,7%), частые переохлаждения (х2=34,6; ОШ=2,9; АР=21%).

7. У больных АС качество жизни снижено вследствие постоянных болей, ограничений подвижности в позвоночнике, изменений в походке и позе, снижения физической активности, изменения социального статуса, психологического угнетения, одышки.

8. Патология лёгких у больных АС оказывает негативное воздействие на качество жизни: у больных снижаются показатели качества жизни, характеризующие физический статус (домены «Физическая активность», «Жизнеспособность», «Общее здоровье»), психоэмоциональный статус (домены «Влияние», «Роль эмоциональных проблем») и социальную активность (домен «Социальная активность»),

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления больных АС с высоким риском развития дыхательной патологии необходимо использовать таблицу прогностической ценности ведущих факторов риска, что позволит заподозрить поражение лёгких у больных АС на более ранних стадиях развития.

2. Целесообразно проводить оценку клинико-функционального состояния дыхательной системы у больных АС с высоким риском поражения лёгких, включающую измерение экскурсии грудной клетки, изучение интенсивности одышки по шкале МЯС, спирометрию, рентгенографию грудной клетки, толерантность к физической нагрузке по данным 6-минутного шагового теста, пикфлоуметрию, при необходимости, КТ и определение газов крови (КЩС).

3. Высокая частота респираторной дисфункции у больных АС диктует необходимость разработки комплекса профилактических мероприятий у этой группы больных. В комплексе дыхательной реабилитации необходимо раз-

витие диафрагмального дыхания. Наилучшие результаты получаются при сочетании этой тренировки с общетренировочным режимом для скелетных мышц позвоночника, верхних и нижних конечностей.

4. Вопросник 5Р-36, анкеты НА(5 и шкалу Бартела, а также респираторные вопросники (госпиталя Святого Георгия, шкалу МЛ С, шкалу Борга) целесообразно использовать для комплексного изучения функционального состояния больных АС, оценки их качества жизни и при проведении экспертизы нетрудоспособности, а также для оценки эффективности дыхательной реабилитации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осипок, Н.В. Частота поражения разных отделов позвоночника у больных анкилозирующим спондилоартритом /Н. В. Осипок //Современные проблемы ревматологии: сб. ст. межрегион, конф. - Иркутск, 2005. - С. 105-108.

2. Трудности диагностики васкулита на фоне анкилозирующего спондилоар-трита /М. С. Трескова, И. В. Осипок, Т. И. Злобина, А. Н. Калягин //Современные проблемы ревматологии: сб. ст. межрегион, конф. - Иркутск, 2005.-С. 151-155.

3. Осипок, Н.В. Вопросы реабилитации больных анкилозирующим спондилоартритом /Н. В. Осипок, Н. Ю. Казанцева [и др.] //Науч.-практ. ревматология. - 2005. - №3. - С. 93 (№363).

4. Осипок, Н.В. Некоторые особенности анкилозирующего спондилоарита в Восточной Сибири /Н. В. Осипок, Е. А. Чемякина //Актуальные проблемы современной науки: сб. материалов докл. VI научн. конф. молодых учёных. - Самара, 2005. - С. 60-62.

5. Горяев, Ю.А. Оценка качества жизни больных анкилозирующим спондилоартритом /Ю. А.Горяев, Н. В. Осипок //Актуальные проблемы охраны здоровья населения и организации здравоохранения в условиях ОМС: сб. ст. межрегион, конф. - Иркутск, 2005.- №5 -С.48-52.

6. Осипок, Н.В. Распространённость, течение и системные проявления анкилозирующего спондилоартрита в г. Иркутске /Н. В. Осипок //Актуальные проблемы современной науки: сб. материалов докл. VI научн. конф. молодых учёных. - Самара, 2006. - С. 71-74.

7. Осипок, Н.В. Некоторые особенности качества жизни у больных анкилозирующим спондилоартритом /Н. В. Осипок, Е. В.Щербатых //Актуальные проблемы современной науки: сб. материалов докл. VI научн. конф. молодых учёных. - Самара, 2006. - С. 74 - 78.

8. Осипок, Н.В. Течение анкилозирующего спондилоартрита у пожилых /Н. В. Осипок //Современные проблемы геронтологии: сб. ст. межрегион, конф. - Иркутск, 2006. - С. 70.

9. Осипок, Н.В. Современная терапия анкилозирующего спондилоартрита /Н. В. Осипок //Современные проблемы терапии: сб. ст. межрегион, конф. для практикующих врачей. - Иркутск, 2007. - С. 70-74.

10.Частота и степень одышки у больных анкилозирующим спондилоартритом /С. В. Щукина, Н. В. Осипок, Ю. А. Горяев, И. В. Бутырина, В. И. Строка' пытова //Сибир. мед. журн. - Иркутск, 2007.- №7. - С. 45-46. 11.Осипок, Н.В. Распространнёность, клиника и социальная значимость АС /Н. В. Осипок, Ю. А. Горяев //Сибир. мед. журн. - Иркутск, 2007.- №7. - С. 17-22.

12.Осипок, Н.В. Влияние поражений лёгких на качество жизни больных анкилозирующим спондилоартритом /Н. В. Осипок, Ю. А. Горяев //Сибир. мед. журн. - Иркутск, 2008.- №6. - С.42-45.

Список сокращений

MRC - Médical Research Council Dyspnea Scale. SF-36 - Short-Form.

SGRQ - St George's Respiratory Questionnaire. АС - анкилозирующий спондилоартрит. АР - атрибутивный риск. ДИ - доверительный интервал. ДН - дыхательная недостаточность. КЖ - качество жизни. ОШ - отношение шансов. Степ. - степень.

ФН - функциональная недостаточность.

ФР - факторы риска.

6-МШТ - 6-минутный шаговый тест.

РЗ - ревматические заболевания.

ФВД - функция внешнего дыхания.

ГРЦ - городской ревматологический центр.

КЩС - кислотно-щелочное состояние.

ОАК - общий анализ крови.

КЖ - качество жизни

ОФВ - объём форсированного выдоха.

ЧДД - число дыхательных движений.

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты.

ОСИПОК НАДЕЖДА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ЛЁГКИХ ПРИ АНКИЛОЗИРУЮЩЕМ СПОНДИЛОАРТРИТЕ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16. Бумага SvetoCopi. Усл.п.л. 1,4. Уч.-издл. 1,0.

Тираж 100. Заказ 1/113. Отпечатано в РИО ИГИУВа. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. 46-69-26.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Анкилозирующий спондилоартрит (АС), согласно общепринятому определению, - хроническое воспалительное заболевание сакроилеальных суставов и суставов позвоночника, приводящее в процессе прогрессирования к анкилозированию суставов, обызвествлению спинальных связок, ограничению подвижности позвоночного столба и изменению осанки больного [1]. АС даёт самую высокую среди РЗ инвалидизацию в молодом наиболее работоспособном возрасте (до 81%).

Поражение других органов и систем при АС наблюдаются не часто в виде поражения глаз (ириты, увеиты, иридоциклиты), кардиальной патологии (аортиты, поражение створок аортального и митрального клапанов, нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости), почечных синдромов (1§А-нефропатия, амилоидоз), поражения нервной системы (компрессия, подвывих атланта, симптом «конского хвоста», вторичный радикулит). Но данных литературы о поражении лёгких очень мало. Специфичным поражением лёгких у отдельных больных АС считается развитие апикального фиброза лёгких [52, 62].

Как часто встречаются поражения дыхательной системы у больных АС, через какое время от начала заболевания, каковы их клинические проявления, как они влияют на трудоспособность и качество жизни больных АС? Эти вопросы не освещены в литературе. Всё это явилось основанием для проведения нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - дать клинико-эпидемиологическую характеристику поражения лёгких у больных АС.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить частоту и дать клинико-эпидемиологическую характеристику поражения лёгких у больных АС.

2. Описать патогенез поражения лёгких у больных АС.

3. Определить и количественно оценить факторы риска поражения лёгких у больных АС.

4. Разработать прогностическую таблицу поражения лёгких у больных АС.

5. Оценить влияние поражения лёгких на качество жизни больных АС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые определена частота и дана клиникоэпидемиологическая характеристика поражения лёгких у больных АС.

Впервые показано, что при поражении грудного отдела позвоночника у больных АС развивается эмфизема лёгких. Впервые описан пусковой механизм возникновения эмфиземы лёгких у больных АС.

Впервые выделены и количественно оценены ФР развития и прогрессирования поражения лёгких у больных АС.

Впервые предложена методика раннего выявления и прогнозирования поражения лёгких у больных АС.

Впервые оценено влияние функциональной недостаточности лёгких на качество жизни больных АС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Показано решающее значение поражения грудного отдела позвоночника для развития эмфиземы лёгких у больных АС. В связи с этим обосновано раннее использование клинико-функциональных показателей подвижности позвоночника и грудной клетки. Предложена таблица прогнозирования поражения лёгких у больных АС.

Предложена схема клинико-функциональной диагностики дыхательной системы у больных АС с высоким риском поражения лёгких.

Предложено в комплекс лечебной физкультуры для больных АС включить дыхательную реабилитацию с обязательным развитием диафрагмального дыхания.

Предложено вопросник 8Р-36, НАС) и шкалу Бартела, а также респираторные вопросники (госпиталя Святого Георгия, шкалу МЯС, шкалу Борга) использовать для комплексного изучения функционального состояния больных АС с поражением лёгких.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на: заседаниях Иркутского отделения Ассоциации ревматологов России (2005, 2006, 2007 гг), конференциях в рамках Международной выставки «Сибздравоохранение» (2005, 2006, 2007 гг.), конгрессе ревматологов России, (Казань, 2005 г.), региональной научно-практической конференции по ревматологии (Иркутск, 2006,2007 гг.).

Результаты исследования внедрены в практику работы Иркутского ревматологического центра, ревматологического отделения ГКБ №1, используются кафедрой пропедевтики внутренних болезней в педагогическом процессе на элективе «Ревматология».

По материалам работы опубликовано 12 статей.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У больных АС при поражении грудного отдела позвоночника развивается эмфизема лёгких, которая является самым частым заболеванием лёгких при АС и возникает преимущественно через 10 и более лет от начала заболевания.

2. Пусковым механизмом развития эмфиземы лёгких у больных АС служит поражение рёберно-позвоночных суставов, ведущее к прогрессирующему снижению дыхательных экскурсий грудной клетки, утомлению, а затем слабости дыхательных мышц.

3. Ведущими ФР развития эмфиземы лёгких при АС являются факторы, связанные с характером течения, активностью, своевременностью диагностики и лечением АС.

4. Поражение лёгких при АС характеризуется развитием и прогрессированием одышки, снижением показателей функции внешнего дыхания (ФВД) и ухудшением показателей качества жизни (КЖ) больных.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 145 страницах, иллюстрирована 16 рисунками и 36 таблицами. Список литературы содержит 176 источников: 112 отечественных и 64 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Поражение лёгких у больных АС встречается в 73,8% случаев и обусловлено анкилозирующим процессом в грудном отделе позвоночника. У больных АС чаще всего развивается эмфизема лёгких - 60,2%, затем ХОБЛ - 11,7% и апикальный фиброз - 2% .

2. Пусковым механизмом развития эмфиземы лёгких является поражение и анкилозирование рёберно-позвоночных и межпозвоночных суставов, грудного отдела позвоночника, снижение дыхательных экскурсий грудной клетки, утомление и слабость дыхательных мышц.

3. Основная масса бронхолёгочных заболеваний возникает у больных АС через 10 и более лет от начала заболевания, чаще у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Основными клиническими признаками патологии лёгких у больных АС являются одышка и снижение основных параметров ФВД. Наиболее часто при АС встречается рестриктивный тип респираторной дисфункции лёгких (49,5%).

4. Наибольшее значение для развития поражений лёгких у больных АС имеют следующие группы факторов риска: связанные с характером поражения и течением АС (0111=18,1), связанные со своевременной диагностикой и лечением АС (0111=7,2), связанные с характером дебюта АС (0111=3,7), не связанные с АС (0111=3,6).

5. Ведущими факторами риска развития поражений лёгких у больных АС, связанными с АС, являются: поражение грудного отдела позвоночника (х2=74,3; 0111=33; АР=80,2%), поздняя диагностика АС (х2=17,9; ОШ=8,5; АР=47,3%), высокая активность дебюта - 3 степени (х =23,0; ОШ=8,5; АР=47,3%), нерегулярное лечение НПВП (х2=16,8; 0111=8,0; л

АР=46,0%), быстропрогрессирующее течение АС (х =8,0; ОШ=3,3; АР=28,8%), преимущественная лабораторная активность АС — 3 степени (х=36,5; ОШ=2,6; АР=18,3%), системные проявления АС (х2=34,6; 0111=2,9; АР=21%), давность заболевания 11-20 лет (х2=20,9; ОШ=2,4; АР=20,4%), вариант дебюта с сакроилеита/спондилоартрита х2=15,2; 0111=6,7; АР=43,5%), возраст в дебюте до 20 лет (х2=20,9; ОШ=2,4; АР=20,4%).

6. Ведущими факторами риска патологии лёгких, не связанными с АС, являются: тяжёлый физический труд > 5 лет (х =22,0; 0111=8,0; АР=46%), хроническая носоглоточная инфекция (х =30,7; 0111=3,5; АР=26,2%), перенесённые раннее лёгочные заболевания (х=31,7; ОШ=3,4; АР=24,9%), активное курение (х2=42,9; ОШ=2,7; АР=16,8%), неблагоприятные условия быта и работы (х =20,9; ОШ=3,2; АР=26,7%), частые переохлаждения (х2=34,6; ОШ=2,9; АР=21%).

7. У больных АС качество жизни снижено вследствие постоянных болей, ограничений подвижности в позвоночнике, изменений в походке и позе, снижения физической активности, изменения социального статуса, психологического угнетения, одышки.

8. Патология лёгких у больных АС оказывает негативное воздействие на качество жизни: у больных снижаются показатели качества жизни, характеризующие физический статус (домены «Физическая активность», «Жизнеспособность», «Общее здоровье»), психоэмоциональный статус (домены «Влияние», «Роль эмоциональных проблем») и социальную активность (домен «Социальная активность»).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления больных АС с высоким риском развития дыхательной патологии необходимо использовать таблицу прогностической ценности ведущих факторов риска, что позволит заподозрить поражение лёгких у больных АС на более ранних стадиях развития.

2. Целесообразно проводить оценку клинико-функционального состояния дыхательной системы у больных АС с высоким риском поражения лёгких, включающую измерение экскурсии грудной клетки, изучение интенсивности одышки по шкале МКС, спирометрию, рентгенографию грудной клетки, толерантность к физической нагрузке по данным 6-минутного шагового теста, пикфлоуметрию, при необходимости КТ и определение газов крови (КЩС).

3. Высокая частота респираторной дисфункции у больных АС диктует необходимость разработки комплекса профилактических мероприятий у этой группы больных. В комплексе дыхательной реабилитации необходимо развитие диафрагмального дыхания. Наилучшие результаты получаются при сочетании этой тренировки с общетренировочным режимом для скелетных мышц позвоночника, верхних и нижних конечностей.

4. Вопросник ЗБ-Зб, анкеты НАР и шкалу Бартела, а также респираторные вопросники (госпиталя Святого Георгия, шкалу МКС, шкалу Борга) целесообразно использовать для комплексного изучения функционального состояния больных АС, оценки их качества жизни и при проведении экспертизы нетрудоспособности, а также для оценки эффективности дыхательной реабилитации.

126