Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Состояние сердечно-сосудистой системы и некоторых факторов нейрогуморальной регуляции у пожилых больных хроническими обструктивными заболеваниями легких

□034Б851В

На правах рукописи

СОРОКИНА Юлия Сергеевна

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

14.00.43 — пульмонология 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

, 0

Санкт-Петербург ■-> 2009

003468516

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук доцент Харитонов Михаил Анатольевич,

доктор медицинских наук Хурцилава Отари Гивиевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Собченко Светлана Александровна,

доктор медицинских наук профессор Обрезан Андрей Григорьевич.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Росздрава.

Защита состоится 08 июня 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

Автореферат р!30слан апреля 2009 года.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы: Ведущим заболеванием в структуре сердечнососудистой патологии является ишсмическая болезнь сердца, которая в большинстве экономических развитых стран мира занимает первое место в структуре смертности (Лишманов Ю.Б. и соавт., 2004; Карпов Ю.А., 2007; Обрезан А.Г. и соавт., 2007; Kannel W.B. et al., 1974; Kuller L.H., 1976; Rosendorff С. et al., 2003). Так, среди мужчин возраста 44-64 лет количество смертей от ИБС составляет от 40 до 48% (Грацианский H.A., 1997; Чазов Е.И., 1997; Оганова Р.Г. и соавт., 2006; Белеиков Ю.Н., 2007; Погосова Г.В. и соавт., 2008; Ross R. S., 1982). Данное заболевание может дебютировать остро развитием инфаркта миокарда, тяжелых нарушений ритма или даже внезапной смертью, но нередко сразу переходит в хроническую форму, основным проявлением которой служит стенокардия напряжения. Заболеваемость стенокардией за последние годы увеличилась на 40,5 %, а острым инфарктом миокарда на 15,3% (Сухов В.Ю. и соавт., 2006). В связи с вышесказанным, в настоящее время можно констатировать, что своевременная диагностика ИБС является важнейшим направлением клинической медицины, имеет большое социальное и экономическое значение.

Вместе с тем другой значимой проблемой современного здравоохранения является неуклонный рост хронических обструктивных заболеваний легких. Увеличение числа курящих, особенно в нашей стране, ведет к увеличению количества больных с хронической обструктивной болезнью легких (Чучалин А.Г., 2008). Аллерпязация населения и загрязнение окружающей среды обусловливают увеличение числа пациентов, страдающих бронхиальной астмой (Трофимов В.И., 2005; Федосеев Г.Б. и соавт., 2006; Kuller L. et al., 1989; Behar S. et al., 1992; Ober С., 2005). Кроме того, велик процент сочетания этих двух нозологическЕгх форм в пульмонологии (GENA., 2006).

Так, по данным ВОЗ хроническая обструктивная болезнь легких в структуре X03JI занимает четвертое место в возрастной группе старше 45 лет, и по прогнозу к 2020 году будет находиться на пятом месте по заболеваемости. В настоящее время в России насчитывается более 1 млн. больных

ХОБЛ, распространенность которой среди мужчин и женщин достигает 9,3% и 7,3% соответственно (Чучалин А.Г., 2000; Чичерина E.H. и соавт., 2002; Грозовский Ю.Р. и соавт., 2005; Кокосов А.Н., 2005; Игнатова Г.Л. и соавт., 2007; GOLD., 2007). ХОБЛ является ведущей причиной инвалидности, числа дней нетрудоспособности и занимает 4-5 место среди причин смерти человека (Шмелев Е.И., 1998; Чучалин А.Г., 2000; Марченков ЯВ. и соавт., 2005; Емельянов A.B., 2005).

В структуре ХОЗЛ возросла доля бронхиальной астмы, составляющая от 4 до 18% среди взрослого населения в разных странах мира, с тенденцией к увеличению числа больных с тяжелыми формами заболевания (до 25-30%) (Ообченко С.А. и соавт., 1999; Федосеев Г.Б. и соавт., 2006; Weiss K.B. et al., 1992; Toren К. et al, 1996.; GINA., 2006).

Высокая распространенность ИБС и ХОЗЛ среди населения разных стран, привела к тому, что в последнее десятилетие по результатам эпидемиологических исследований отмечен рост числа сочетания бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологии. Ряд авторов отмечает синдром взаимного отягощения течения данных заболеваний, что приводит к более ранней инва-лидизации больных (Свиридов A.A., 1999; Козлова Л.И., 2001; Чучалин А.Г., 2008). Сочетание ХОЗЛ и ИБС в старших, возрастных группах выявляется в 62 % случаев (Палеев И.Р. и соавт., 1999; Денисюк В.И., 2002; Петрова М.А. и соавт., 2006; Petrov D., 1989; Murray С.Н. et al., 1996; Jousilanti P. et al., 1996). Следует подчеркнуть, что, зачастую, симптомы хронической бронхолегочной патологии и ее осложнения определяют общую клиническую картину, оставляя в «тени» формирующуюся коронарную болезнь сердца (Си-нопальников А.И. и соавт., 1989; Афанасьева И.А., 2000; Чичерина E.H. и соавт., 2002; Behar S. et al., 1992). Поэтому данная категория больных нуждается в комплексном, углубленном обследовании для своевременного выявления ИБС.

Таким образом, отчетливый рост заболеваемости ХОЗЛ во всех возрастных группах диктует необходимость углубленного изучения состояния сердечно-сосудистой системы для своевременной диагностики возрастной па-

тологии миокарда, обеспечивающей полноценное, комплексное лечение и своевременную профилактику тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Все выше изложенное послужило основанием к проведению настоящего исследования.

Цель исследования: провести комплексное изучение состояния сердечно - сосудистой системы и некоторых факторов нейрогуморальной регуляции у пожилых больных хроническими обструктивными заболеваниями легких.

■ Задачи исследования:

1. С помощью методов клинической диагностики провести сравнительный анализ состояния сердечно-сосудистой системы у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (БА и ХОБЛ) и ишемической болезнью сердца.

2. Провести сравнительную оценку липидного спектра крови у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (БА и ХОБЛ) и ишемической болезнью сердца.

3. Изучить состояние некоторых факторов нейрогуморальной регуляции: аншотензин-альдостероновой системы, тиреоидной системы, кортизол-продуцирующей функции надпочечников и их возможное влияние на развитие патологии миокарда у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (БА и ХОБЛ) и ишемической болезнью сердца.

4. Методами ЭКГ и суточного холтеровского мониторирования провести сравнительный анализ состояния сердечного ритма и проводимости, частоты выявления ишемии миокарда у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (БА и ХОБЛ) и ишемической болезнью сердца.

5. На основании результатов эхокардиографического исследования изучить структурно-функциональное состояние миокарда у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (БА и ХОБЛ) и ишемической болезнью сердца.

6. Методом перфузионной сцинтиграфии миокарда оценить степень нарушения коронарного кровотока у больных хроническими обструктивны-ми заболеваниями легких (БА и ХОБЛ) и ишемической болезнью сердца.

Научная новизна:

У больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких пожилого возраста произведена комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в результате которой установлено, что ИБС при Б А протекает практически бессимптомно в виде безболевой ишемии миокарда, а для ХОБЛ характерно наличие различных аритмических нарушений, преимущественно высоких градаций. В результате исследования показано, что в основе данных клинических различий лежат глубокие патогенетические процессы, в числе которых - нарушения липидного обмена и изменение активности некоторых факторов нейрогуморальной регуляции.

Впервые показано, что выполнение перфузионной сцинтиграфии миокарда у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких позволяет выявить различные нарушения коронарного кровотока в зависимости от нозологической формы, тяжести заболевания и повышает качество диагностики скрытых форм ишемической болезни сердца у обследуемого контингента.

Практическая значимость: . Дана оценка диагностических возможностей суточного холтеровского мониторирования для выявления нарушений сердечного ритма и ишемиче-ских изменений у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. Показана высокая информативность СХМ в выявлении различных нарушений сердечного ритма и весьма ограниченные возможности данного метода для выявления ишемии миокарда у пациентов с ХОЗЛ.

Установлено, что исследование коронарного кровотока с использованием перфузионной сцинтиграфии миокарда у пациентов с БА и ХОБЛ является одним из современных, безопасных, высокоинформативных методов исследования сердечно-сосудистой системы.

Результаты исследования, полученные при помощи перфузионной сцинтиграфии миокарда у больных, страдающих выраженными формами БА и ХОБЛ без клинических проявлений ИБС, позволили выявить реальное состояние коронарного кровотока: скрытые ишемические изменения, их выраженность и локализацию, что может помочь практикующим врачам в своевременной диагностике и профилактике ишемической болезни сердца и ее осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. В ряде случаев клиническая картина ИБС у пожилых больных БА среднетяжелого и тяжелого течения протекает практически бессимптомно с выявлением в ходе обследования признаков безболевой ишемии миокарда, поскольку у пациентов БА коронарный кровоток имеет выраженные нарушения перфузии миокарда сопоставимые с показателями больных ИБС.

Клиническая картина ИБС у пациентов ХОБЛ III и IV стадий представлена атипичной симптоматикой, проявляющейся в виде отсутствия болевого синдрома за грудиной, наличием диспноэ и ощущением перебоев в работе сердца. В результате обследования выявляются множественные аритмии различных градаций на фоне не выраженного поражения коронарных артерий.

2. Нарушение лшшдного спектра крови у пациентов ХОЗЛ имеет определенные особенности. Для больных БА характерны патологические изменения со стороны липидного спектра крсви сопоставимые с нарушениями липидного обмена выявляемыми у пациентов с ИБС. У пациентов ХОБЛ нарушения липидного обмена отсутствовали.

3. Метаболические процессы у больных Б А и ХОБЛ носят различный характер и обусловлены изменениями в системе нейрогуморалыгой регуляции. Так у больных ХОЗЛ имеется достоверное снижение показателей ангио-тензина-1 в фазе обострения заболевания. При этом только у пациентов ХОБЛ наблюдается существенное повышение уровня альдостерона и физиологические изменения тиреоидной функции в виде компенсаторного гипер-тиреоза, обеспечивающего метаболические процессы жизнедеятельности организма в условиях гипоксии.

Апробация и публикация материалов исследования:

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Основные результаты и положения работы доложены на XVI Международном конгрессе по болезням органов дыхания, г. Санкт-Петербург 2006 год, на научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения», г. Санкт-Петербург 2007 год, на научно-практической конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина, г. Санкт-Петербург 2007 год, на итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета Военно-Медицинской Академии, г. Санкт-Петербург 200Í! год, на XVIII Европейском респираторном конгрессе, г. Берлин 2008 г.'

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения и четырех глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками, 26 таблицами. Библиограф™ включает 226 источников (133 отечественных и 93 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования:

Для достижения цели и решения поставленных задач всего было обследовано 87 пациентов пожилого возраста. Из них 64 больных X03JI (34 пациента с Б А и 30 пациентов с ХОБЛ), группу сравнения составили 23 пациента с ИБС без сопутствующей, бронхолегочной патологии проходивших стационарное лечение в 1-й клинике (терапии усовершенствования врачей) имени профессора Н.С. Молчанова Военно-медицинской академии в период с 2005 по 2008 гг.

Выделены 5 групп пациентов в зависимости от нозологии и тяжести заболевания (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение больных в исследуемых группах по полу, возрасту и длительности заболевания (М±т)

Показатель Группы больных

БАС (п=20) БАТ (п=14) ХОБЛ III (п=18) ХОБЛ IV (п=12) ИБС (п=23)

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

Средний возраст 63,5±2,3 66,8±2,7 68,4±1,1

64,2±1,7 66,1±3,8 65,7±2,6 68,4±2,8

Пол (м/ж) 14/6 9/5 16/2 10/2 18/5

Длительность заболевания 9,6±1,4 11,3±4,1 9,4±2,1

8,7±2,3 11,1±4,4 10,5±3,6 12,6±4,9

1-ю группу составили 20 больных бронхиальной астмой средней тяжести (БАС), 2-ю - 14 человек бронхиальной астмой тяжелого течения (БАТ), 3-ю — 18 больных хронической обструктивной болезнью легких III стадии (ХОБЛ III), 4-ю — 12 пациентов с хронической обструктивной болезнью легких IV стадии (ХОБЛ IV). 5 группу (группу сравнения) - 23 пациента с ИБС. Следует подчеркнуть, что в группы больных ХОЗЛ нами были включены пациенты, не имеющие верифицированного диагноза ИБС, подтвержденного инструментально на предыдущих этапах обследования. При первичном целенаправленном опросе больные не предъявляли жалоб на типичные загрудин-ные боли в левой половине грудной клетки с иррадиацией, характерные для стенокардии напряжения.

В соответствии с Руководством для врачей по диагностике, лечению и профилактике БА (2005 г.) нами были выделены группы больных в зависимости от степени тяжести заболевания со среднетяжелым и тяжелым течением. Тяжесть заболевания определялась количеством обострений в год, количеством приступов удушья в неделю, в день, количеством госпитализаций в год, общей длительностью заболевания, потребностью в В2-агонистах короткого действия и вариабельностью показателей функции легких. Так, среднее количество обострений в год у пациентов БАС составляло 5,0±0,1, у больных

БАТ 7,0±2,1. Среднее количество приступов удушья в день у пациентов БАС было 2,1±0,2, у больных БАТ 4,5±1,6. Количество госпитализаций в год у пациентов БАС составило 2,1±0,8, а в группе БАТ — 4,6±0,4. В среднем кратность применения В2-агонистов у пациентов БАС составляло 2,4±1,8, у больных группы БАТ - 4,1±1,5 в сутки.

Диагноз Б А в 1 и 2 группах был сформулирован на основании Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ - X, 1992). В соответствии с этим БА делится на аллергическую, неаллергическую и смешанную формы заболевания. В нашем исследовании у наибольшего количества пациентов преобладала смешанная форма заболевания (47%), аллергическая форма заболевания наблюдалась у 26 % больных. ■

В 3-ю и 4-ю группы нашего исследования были включены пациенты, страдающие среднетяжелой и тяжелой стадией ХОБЛ. Диагноз ХОБЛ был сформулирован в соответствии с Международными стандартами по диагностике и лечению больных хронической обструктивной болезнью легких (GOLD, 2007). Диагноз и степень тяжести ХОБЛ выставлялась на основании ряда анамнестических, клинических и инструментальных (спирометрических) методов обследования. , ,

Прогрессивное нарастание одышки, кашля с увеличением экспектбра-ции мокроты, имеющей слизистый и слизисто-гнойный характер,- а также снижение толерантности к физической нагрузке, нарастание симптомов общей слабости расценивалось как обострение ХОБЛ.

Группу сравнения (5-я группа) составили 23 пациента без патологии со стороны дыхательной системы с верифицированным диагнозом ИБС. У них были подробно собраны жалобы, анамнез жизни и настоящего заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы, изучена медицинская документация. В данную группу нами были отобраны больные с клиническими проявлениями заболевания в виде стенокардии напряжения не выше I функционального класса с редкими эпизодами загрудинных болей. Диагноз ИБС в группе сравнения верифицировался на основании жалоб, анамнеза болезни,

физикального осмотра и результатов комплекса лабораторных и инструментальных методов обследования.

Методы ис следований.

В период пребывания в стационаре всем обследованным больным проводились общеклинические анализы крови и мочи, а также биохимические исследования. С целью оценки холестеринового обмена всем пациентам при поступлении в стационар производился забор крови для определения липид-ного спектра, включающий следующие показатели: общий холестерин, триг-лицериДы, липопротеиды высокой плотности, липопротеиды низкой плотности, рассчитывался коэффициент атерогенности. Состояние липидного обмена оценивали согласно Российским рекомендациям III пересмотра Всероссийского научного общества кардиологов (Рос. рекомендации / Всерос. науч. о-во кардиологов. - III пересмотр 2007 г). Изменения липидного спектра крови в исследуемых группах оценивались согласно классификации ВОЗ, подразделяющей гиперлипидемии на различные типы.

Для выявления скрыто протекающих форм стенокардии напряжения всем пациентам X03JI проводился опрос с использованием анкеты ВОЗ для выявления скрыто протекающих форм стенокардии напряжения (Rose G. et al., 1982).

Для изучения гормонального статуса было исследовано содержание в сыворотке крови кортизола, альдостерона, ангиотензина-1, гормонов щитовидной железы (Тз, Т4) и ТТГ в период обострения заболевания и в период ремиссии. Содержание гормонов определялось радиоиммунологическим методом с использованием тест-иаборов и аппарата Klini-Gamma фирмы LKB, Швеция.

В план комплексного обследования сердечно-сосудистой системы входили: электрокардиографическое исследование, суточное мониторирование сердечного ритма по Холтеру, эхокардиографическое исследование, перфу-зионная сцинтиграфия миокарда в покое и после выполнения медикаментозной нагрузки аденозинтрифосфатом.

Всем больным была выполнена рентгенография легких при поступлении, функция внешнего дыхания при поступлении в клинику и при выписке из стационара. ,

Двадцати четырех часовое непрерывное холтеровское мониторирова-ние ЭКГ выполнялось с использованием кардиокомплекса «Кардиотехника-4000» (АОЗТ «Инкарт», СПб.) с последующей обработкой'результатов на ПЭВМ по специальным программам. Регистрировали среднюю ЧСС за сутки, подсчитывали количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол за сутки, реполяризационные изменения с последующей оценкой эпизодов ишемических изменений. Наличие более 720 предсердных и желудочковых экстрасистол за сутки (более 30 в час) считали частыми.

Сцинтиграфия миокарда проводилась на однофотонном эмиссионном томографе «Е. Cam. Var» (Siemens), Германия, регистрационный номер 99/54. Изучение нарушений коронарного кровотока проводилось в следующих бассейнах артерий левого желудочка: левой нисходящей артерии (LAD), левой огибающей артерии (LCX), а также в бассейне кровоснабжения правой коронарной артерии (RCA). Далее оценивалось суммарное нарушение перфузии (ТОТ) по всем основным артериям, кровоснабжающих ЛЖ в процентном выявлении площади дефектов перфузии по отношению к общей площади левого желудочка. Нормальный кровоток в миокарде левого желудочка считали за 0 - 5%. Диагностически значимым нарушением перфузии в миокарде считали снижение суммарного кровотока (увеличение площади дефекта перфузии) по всем трем основным артериям левого желудочка (ТОТ) выше 5%, выраженным - выше 15%.

Результаты собственных исследований:

При проведении анкетирования, с использованием анкеты ВОЗ, данных за стенокардию напряжения ни у одного из пациентов, страдающих ХОЗЛ, получено не было.

Результаты, полученные в ходе углубленного анализа жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, предъявляемых больными при поступле-

нии в стационар, были следующими: на чувство «заложенности», «тяжести» за грудиной в группе БАС у 30% больных, в группе БАТ у 33% пациентов; в группах ХОБЛ III и IV отмечалось увеличение процента пациентов с данными жалобами до 38% и 66% соответственно. Полученные данные могут быть объяснены возможным восприятием больными выраженной одышки как неприятных ощущений в грудной клетке, сходных с болями стенокардитиче-ского характера. Сердцебиение и перебои в работе сердца в период обострения заболевания субъективно отмечали 15% пациентов 1 группы и 28% больных 2 группы. У обследованных лиц 3 и 4 групп были получены существенно отличающиеся от 1 и 2 групп результаты. Так, у них было выявлеЕш, что по мере прогрессирования тяжести заболевания увеличивался процент больных, предъявляющих жалобы на перебои в работе сердца: в 3 группе он составил 44%, в 4 группе - 83%. В группе сравнения количество больных с данными жалобами было значительно меньше и составляло 22%.

Изучение показателей липидного спектра крови в обследуемых группах

больных

При анализе показателей липидограммы, были выявлены повышенные значения общего холестерина крови у пациентов БАС, БАТ и ИБС, достоверно не отличающиеся друг от друга (р>0,05). Дальнейшее изучение липидов плазмы крови у обследуемых больных в сравнении с оптимальными показателями, позволило установить, что уровень триглицеридов был повышен в группе БАС и у пациентов ИБС, в группе больных БАТ значения триглицеридов не отличались от нормальных значений (таблица 2). Уровень ХС ЛПВП имел тенденцию к снижению только у больных БАТ и в группе сравнения. Значения ХС ЛПНП в изучаемых группах больных БА и ИБС были выше оптимальных. Оценка интегрального показателя липидограммы - коэффициента атерогенности выявила его существенные отклонения от оптимальных значений у больных БА средней и тяжелой степени и у пациентов группы сравнения.

Таблица 2.

Показатели липидного спектра крови в исследуемых группах

(Mim)

Показатель БАС (п=20) БАТ (п=14) ХОБЛ III (п=18) ХОБЛ IV (п=12) ИБС (п=23)

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

ОХС, ммоль/л - 5,9±1,1#" ; 5,8±1,6#" 4,4±0,2 4,1±0,4* 5,9±1,1#"

ТГ, нмоль/л 1,8 ±0,7" 1,2±0,3 1,3±0,2 1,3±0,4 1,8±1,1"

ХСЛПВП, ммоль/л 2,0±0,9 1,7±0,8 1,9±0.,8 . 1,8±0,8 1,2±0,6

ХСЛПНП, ммоль/л 3,8±0,8" 3,9±0,7", 2,8±1,1* . - 2,7±0,7* 3,9±1,1"#

КА, у.е. 4,2±0,9#" , 3,8±0,8#" 3,1±1,5* 3,0±0,6* 4,9±1,2#"

Примечание: * - значения достоверно отличающиеся от показателей группы сравнения (р<0,05); # - значения достоверно отличающиеся между группами БА и ХОБЛ (р<0,05); " - значения достоверно отличающиеся от нормальных показателей (р<0,05).

Показатели общего холестерина крови у больных ХОБЛ III и IV стадий находились в пределах нормальных значений, а у пациентов с ХОБЛ IV стадии были достоверно ниже значений группы сравнения (р<0,05). Уровень триглицеридов также находился в пределах нормальных значений и достоверно не отличался от показателей группы сравнения, БАС и БАТ (р>0,05). При анализе показателей ХС ЛПВП было установлено, что его значения в изучаемых группах не отличались от нормальных. Достоверных различий с группой сравнения также выявлено не было (р>0,05).

Показатели ХС ЛПНП и значения КА в обеих группах ХОБЛ были достоверно ниже показателей группы ИБС (р<0,05).

Таким образом, при сравнительном анализе результатов липидного спектра крови у пациентов БА и ХОБЛ нами были выявлены следующие закономерности: значения общего холестерина крови были достоверно выше у пациентов БА, показатели триглицеридов крови и ХС ЛПВП в исследуемых группах больных ХОЗЛ достоверно не различались, значения ХС ЛПНП у пациентов БА были несколько выше, чем у больных ХОБЛ, КА имел досто-

верно более высокие значения у обследуемых больных Б А, в отличие от пациентов ХОБЛ.

Исследование некоторых нейрогуморальных факторов в обследуемых

группах больных

В период обострения заболевания значения анпютензина-1 у пациентов БАС и БАТ, ХОБЛ III и IV стадий были достоверно более низкие в сравнении с нормальными показателями и результатами полученными в группе сравнения (р<0,05). В фазу ремиссии заболевания АНГ-1 повышался до нормы и не имел достоверных различий с показателями группы ИБС (р>0,05) (таблица 3,4).

Таблица 3.

Показатели гормонального фона у больных БА и ИБС (М±т)

Группы БАС БАТ ИБС

Показа- (п=20) (п=14) (п=23)

тели 1 группа 2 группа 5 группа

Исходно Ремиссия Исходно Ремиссия Исходно

АНГ-1 0,32±0,07*" 0,45±0,07 0,31±0,05*" 0,49±0,06 0,5±0,04

АДС 72,8±8,7*# 66,7±12,7 73,7±12,7*# 65,2±8,7 48,2±6,3#

Корти-зол 127,8±37*" 449,4±40,8 5б,9±9,2*" 425,9±52,5 367,8±57,1

таг 2,4±0,3 0,8±0,2 2,1 ±0,2 0,5±0,1. 1,7±0,3

Т3 1,2±0,07 1,4±0,05 1,3±0,09 1,5±0,1 1,4±0,1

т4 101,8±5,5# 104,4±5,3# 93,9±8,5# 99,8±7,9# 96,8±6,04#

Примечание: " - значения достоверно отличающиеся от нормальных показателей (р<0,05); * - значения достоверно отличающиеся от показателей группы сравнения (р<0,05); # - значения достоверно отличающиеся от показателей больных ХОБЛ (р<0,05).

Содержание альдостерона в сыворотке крови у больных Б А и ХОБЛ имело существенные отличия в сравниваемых группах. Так, уровень альдостерона у пациентов с БА находился в пределах нормальных значений, но в период обострения заболевания был значимо выше, чем у больных группы ИБС (р<0,05). В тоже время у пациентов с ХОБЛ III и IV стадией заболевания показатели альдостерона превышали значения данного гормона в срав-

нении с группами больных БА и ИБС (р<0,05). Показатели кортизола крови в группах больных БА и ХОБЛ были достоверно более низкие в фазу обострения по сравнению с группой ИБС и нормой (р<0,05). В фазу ремиссии заболевания отмечалось повышение уровня кортизола крови до нормальных

Таблица 4.

Показатели гормонального фона у больных ХОБЛ и ИБС (М±т)

Группы ХОБЛ III (п=18) ХОБЛ IV (п=12) ИБС (гг=23)

Показатели

. * 3 группа 4 группа 5 группа

Исходно Ремиссия Исходно Ремиссия Исходно

АНГ-1 0,37±0,02*" 0,44±0,01 0,30±0,09*" 0,43±0,01 0,5±0,04

АС 127,1±34,1*# 60,3±14,5 154,8±4б,3*# 77,1±21,1 48,2±б,3

Корти-зол 112,4±18,8*" 314,1±46,6 131,8±22,4*"# 330,1±36,4 367,8±57,'1

ТТГ 2,9±0,4 0,8±0,2 2,7±0,3 1,0±0,3 1,7±0,3

Тз 1,4±0,12 1,5±0,1 1,4±0,08 1,7±0,1 1,4±0,1

т4 118,0±8,6*# 143,3±11,1*# 114,1±9,9*# 145,8±7,1*# 96,8±6,04

Примечание: " - значения достоверно отличающиеся от нормальных показателей (р<0,05); * - значения достоверно отличающиеся от показателей группы сравнения (р<0,05); # — значения достоверно отличающиеся от показателей больных БА (р<0,05). , - ' .

значений. Показатели гормона Т4 в период обострения и ремиссии заболевания у пациентов ХОБЛ III и IV стадией достоверно превышали показатели групп БА и ИБС как в фазе обострения, так и ремиссии заболевания (р<0,05).

Анализ показателей ЭКГ и холтеровского мониторирования в обследуемых группах больных

В ходе нашего исследования ни у одного из больных не было выявлено признаков депрессии или элевации сггаента ST по данным анализа ЭКГ. В тоже время при анализе результатов СХМ мы установили, что процент диагностики ишемических изменений в группе больных ИБС был достаточной высок и достигал 48%, что в 3-7 раз превышало данные, полученные у больных, страдающих БА и ХОБЛ, где данный показатель не превышал 15%. При

анализе результатов по выявлению желудочковых нарушений ритма были получены следующие данные: количество пациентов с ЖЭ выше 720 в сутки (более 30 в час) было представлено в группе БАС у 7 пациентов (35%) и у 3 больных (42%) БАТ; число больных в группе ХОБЛ IV составило 7 пациентов (58%), в группе с ХОБЛ III - 5 больных (28%). В группе обследованных пациентов с ИБС данный показатель оказался наименьшим и составил 17%.

При анализе количества зарегистрированных за сутки частых эпизодов НЖЭ мы установили, что данные нарушения ритма были выявлены в 30% случаев у пациентов БАС, в половине случаев (50%) в группе больных БАТ и в наименьшем проценте случаев у пациентов группы ИБС, составившим 13%. У пациентов ХОБЛ III и IV стадий количество больных с вышеуказанным нарушением ритма составило 22 и 42 % соответственно. В итоге, по результатам суточного холтеровского мониторирования процент больных с диагностированной ишемией миокарда в основных группах (БА и ХОБЛ) был невысок в отличие от группы сравнен™. Нами была отмечена тенденция прямой зависимости прогрессирования бронхообструктивных нарушений с увеличением количества различных нарушений сердечного ритма.

Результаты эхокардиографического исследования в обследуемых группах больных При анализе ЭХОКГ нами были получены следующие результаты. Полость ЛП достоверно была расширена при тяжелой степени БА, среднетяже-лом и тяжелом течении ХОБЛ и составила 41,5±1,2 мм, 41,3±1,5 мм, 43,1±1,1 мм соответственно, против 37,5±1,1 мм при ИБС (р<0,05).

Показатели ТЗСЛЖ были достоверно выше в 3 и 4 группе больных по сравнению со значениями в группах БАС, БАТ и ИБС и составили 11,8±0,2 и 11,9±0,3 мм соответственно (р<0,05). При рассмотрении результатов показателей, характеризующих правые отделы сердца, нами было установлено, что только у больных ХОБЛ III и IV стадией выявлена гипертрофия стенки и. признаки расширения полости ПЖ. Наибольшее значение размера полости ПП также были выявлены в группе ХОБЛ тяжелого течения - 48,2±1,8 мм и достоверно отличалось от показателей обследуемых пациентов 1 и 5 групп,

где данный показатель составил: 44,6±0,7 и 43,7±0,7 мм соответственно (р<0,05).

В итоге, в ходе обследования было установлено, что при нарастании тяжести обструктивной патологии легких увеличивалась нагрузка на правые отделы сердца, проявлявшаяся увеличением размера ПП, толщины стенки ПЖ и его полости наиболее выраженные у пациентов с ХОБЛ1П и IV стадий, по сравнению с больными БА и ИБС. Это свидетельствовало о том, что при ХОБЛ происходят процессы ремоделирования миокарда правых и левых отделов сердца, достигающие максимальных значений при тяжелой обструкции дыхательных путей.

Изучение коронарного кровотока методом ПСМ в обследуемых группах больных

Результаты изучения нарушения коронарного кровотока в покое и после проведения медикаментозной нагрузки представлены в таблицах 5 и 6.

"В бассейне LAD были выявлены выраженные нарушения перфузии миокарда у больных 2-й группы, которые достоверно превышали значения, определяемые в других группах больных ХОЗЛ (р<0,05). Наименьшая площадь дефекта перфузии миокарда и наименьший процент нарушения перфузии был зарегистрирован в группе больных ХОБЛ IV и был достоверно ниже, чем у больных ИБС, БАС и Б AT (р<0,05). Анализ нарушений кровотока в бассейне LCX показал, что наибольшая площадь выявленных дефектов перфузии миокарда отмечалась в группе сравнения, что было достоверно выше, .чем в группах больных с III, IV стадией ХОБЛ и БАС (р<0,05). В тоже время у пациентов ХОБЛ IV стадии выявлены минимальные нарушения перфузии в зоне кровоснабжения LAD и LCX, которые достоверно отличались от групп больных ИБС и БАТ (р<0,05).

Таблица 5.

Показатели сцинтиграфического исследования нарушения перфузии миокарда в обследованных группах больных в покое (М±ш) .

Показатель (%) БАС (п=20) БАТ (п=14) ХОБЛ III (п=18) ХОБЛ IV (п=12) ИБС (п=23)

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

LAD 13,1±2,6# " 22,1 ±2,1" 12,1±3,8#- 8,2±2,6*# 15,7±2,6

LCX 9,6±1,9* 13,7±3,3 ]0,7±1,5* 4,7±2,2*# 16,6±2,1"

RCA 17,4±5,1 18,4±3,6 16,4±2,8 17,8±2,5 23,1 ±2,6

ТОТ 16,2±4,5" 16,8±2,1" L2,3±2,2* 8,8±2,1* 24,4±2,2"

Примечание: * - значения достоверно отличающиеся от показателей группы сравнения (р<0,05); # — значения достоверно отличающиеся между показателями больных 2-й группы и больных 1, 3, 4-й групп (р<0,05);" - значения достоверно отличающиеся между показателями больных 4 группы и больных 1,2 и 3 групп (р<0,05).

Нарушения кровотока и площадь выявленных дефектов перфузии в бассейне правой коронарной артерии была выраженной во всех группах больных ХОЗЛ (выше 15%) и достоверно не отличалась от показателей груп-пй сравнения (р>0,05). Анализ суммарного нарушения перфузии (ТОТ) по левому желудочку выявил достоверные различия между показателем группы ИБС и группой больных ХОБЛ1П и IV стадией (р<0,05). У больных ИБС нарушения коронарного кровотока были в 2-2,8 раз выше, чем при тяжелой ХОБЛ. Суммарное нарушение кровотока по ЛЖ в группах пациентов БА было выраженное (>15%) и статистически не отличалось от группы ИБС (р>0,05). Кроме того, у больных БАС и БАТ суммарные нарушения перфузии по ЛЖ, достоверно превышали показатель степени нарушения коронарного кровотока пациентов с ХОБЛ IV стадии (р<0,05).

Остановимся на результатах полученных в ходе анализа показателей перфузионной сцинтиграфии миокарда после проведения нагрузочной пробы аденозинтрифосфатом (таблица 6).

Таблица 6.

Показатели сцинтиграфического исследования нарушения перфузии миокарда в обследованных группах больных после нагрузки аденозинтри-

фосфатом (М±т)

Показатель % БАС (п=20) БАТ (п=14) ХОБЛ III (п=18) ХОБЛ IV (п=12) ИБС (п=23)

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

LAD 20,7±4,7" 21,9±6,4" 12,2±3,3* 10,3±3,2* 20,1±4,1"

LCX 13,5±3,6" 20,5±5,6" 12,7±3,б" 4,5±1,6* 23,3±4,9"

RCA 17,7±4,3* 21,4±5,5 20,1±4,5 16,6±4,3 29,1±4,8

ТОТ 24,4±4,1" 23,7±4,7" 19,9±3,8*" 13,6±4,3* 34,3±5,7"

Примечание: см. таблицу 5.

При анализе показателей перфузии миокарда после проведения нагрузочной пробы мы отметили значимые нарушения коронарного кровотока по всем исследуемым артериям и соответственно показателя ТОТ у пациентов ХОЗЛ и ИБС. При этом наименьшие нарушения перфузии отмечались у больных ХОБЛ (р<0,05).

Подводя итоги данного раздела, можно зежлючить, что при проведении ПСМ были обнаружены существенные различия перфузии в исследуемых группах БА, ХОБЛ в сравнении с группой ИБС. Так, у пациентов с ХОБЛ мы наблюдали наименьшую степень поражения коронарных артерий ЛЖ, за исключением бассейна RCA. При этом нарастание тяжести ХОБЛ было обратно пропорционально увеличению степени нарушения перфузии миокарда. В то же время нами установлено, что выраженность нарушения перфузии миокарда у больных БАС и БАТ была близка к степени нарушения коронарного кровотока у пациентов с ИБС, а нарастание тяжести Б А было прямо пропорционально увеличению степени нарушения перфузии миокарда. Выявленные обстоятельства, возможно, могут говорить в пользу различных патогенетических основ формирования ИБС у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ.

Таким образом, данные, полученные в ходе нашего исследования у больных БА и ХОБЛ, могут говорить в пользу наличия определенных закономерностей формирования и развития у них патологических изменений со стороны миокарда. Так, у пациентов с БА без клинических проявлений ише-мической болезни сердца имело место сочетание патогенетически важных факторов: нарушений липидного спектра крови, обусловливающих развитие процессов атерогенеза, и обратимого бронхообструктивного синдрома со своими симптомокомплексами вариабельной дыхательной недостаточности и преходящей легочной гипертензией, что приводило к формированию у них более выраженных нарушений коронарного кровотока с развитием безболевой ишемии миокарда.

У больных ХОБЛ, напротив, практически отсутствовали изменения липидного спектра крови и были характерны менее значимые нарушения перфузии миокарда. В то же время отмечена тенденция к более выраженным аритмическим нарушениям. Е основе данных закономерностей при тяжелой стадии ХОБЛ, вероятно, лежат специфические метаболические процессы в миокарде, обусловленные опосредованным влиянием длительной гипоксии, гиперкапнии, респираторного ацидоза в сочетании с реакцией некоторых факторов нейрогуморальной системы, развитием постоянной, легочной ги-пертензии, ведущей к ремоделированию миокарда с формированием легочного сердца.

В Ы В О Д Ы

1. У больных пожилого возраста с выраженными проявлениями хронической обструктивной патологии легких имела место своеобразная, атипичная клиническая картина ишемической болезни сердца в виде отсутствия болевого синдрома за грудиной, наличием диспноэ и ощущением перебоев в работе сердца. При этом она имела различия в зависимости от нозологической формы заболевания. Так, у больных БА ишемическая болезнь сердца протекала практически бессимптомно с выявлением в ходе обследования

признаков безболевой ишемии миокарда, а у пациентов с ХОБЛ проявлялась в виде различных аритмических нарушений, преимущественно высоких градаций.

2. У больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения установлены патологические изменения липидного спектра крови в виде гиперлипидемии IIb и На типа, подобные нарушениям, определяемым в . крови у больных ишемической болезнью сердца. Напротив, у больных хронической обструктивиой болезнью легких изменения липидного спектра крови не выявлялись.

3. Изменения изучаемых показателей гормональной регуляции свидетельствовали о достоверном снижении уровня кортизола и ангиотензина-1 в фазе обострения у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких. При этом при ХОБЛ наблюдалось существенное повышение показателей альдостерона, а при БА уровень этого гормона оставался относительно стабильным. Изменение показателей тиреоидной функции наблюдалось только в группе больных хронической обструктивной болезнью легких в виде повышения уровня тироксина, сопровождающегося закономерным существенным снижением содержания ТТГ, что определяет специфику выявленных: метаболических процессов при данной нозологической форме.

4. По результатам суточного холтеровского мониторирования ише-мические изменения миокарда у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких выявлялись в 7-15%, а у больных ИБС - в 48% случаев. У больных хроническими обструктивными заболеваниями легких по мере прогрессирования тяжести бронхиальной обструкции определялось нарастание количества диагностически значимых нарушений сердечного ритма от 22 до 58% случаев, а у пациентов с ИБС данный показатель не превышал 17%.

5. У больных хронической обструктивной болезнью легких наблюдалось содружественное ремоделирование правых и левых отделов сердца, достигающее максимальных изменений при тяжелой обструкции дыхатель-

ных путей. При ишемической болезни сердца отмечались структурные изменение только левых отделов миокарда.

6. По данным сцинтиграфии миокарда у пациентов с бронхиальной астмой выявлялись выраженные нарушения коронарного кровотока, сопоставимые с показателями перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца. При хронической обструктивной болезни легких нарушения коронарного кровотока были выражены в меньшей степени, чем в других группах больных, при этом степень их выраженности обратно пропорциональна величине бронхиальной обструкции.

Практические рекомендации:

1. У пожилых больных БА без клинических проявлений ИБС целесообразно проводить углубленное исследование сердечно-сосудистой системы, включая перфузионную сцинтиграфию миокарда, с целью выявления и предотвращения внезапных коронарных «катастроф», обусловленных вероятным наличием у них безболевой формы ИБС.

2. У пациентов ХОЗЛ без клинических проявлений ИБС метод суточного холтеровского мониторирования целесообразно применять преимущественно для диагностики нарушений сердечного ритма, поскольку информативность данного метода для выявления ишемии миокарда является весьма низкой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сравнение эффективности современных методов диагностики ишемической болезни сердца у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких / Шустов С.Б., Харитонов М.А., Сухов В.Ю., Кицы-шин В.П., Сорокина Ю.С. // XVI Международный конгресс по болезням органов дыхания. - С.-Пб., 2006. - С. 161.

2. Возможности перфузионной сцинтиграфии миокарда для выявления ишемической болезни сердца у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких / Шустов С.Б., Харитонов М.А., Сухов В.Ю.,

Сорокина Ю.С. // XVI Международный конгресс по болезням органов дыхания.-С.-Пб, 2006.-С. 161.

3. Изучение нарушения коронарного кровотока у пациентов хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой тяжелого течения / Сорокина Ю.С. Харитонов М.А., Шустов С.Б., Сухов В.Ю.// XVIII Европейский респираторный конгресс. - г. Берлин., 2008. - С. 64., (Р 493).

4. Изучение некоторых показателей гормонального фона у больных с сочетанной патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем / Шустов С.Б., Харитонов М.А., Сорокина Ю.С. // Научно-практическая конференция Северо-Западного региона РФ: «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения». - С.-Пб., 2007. - С. 68.

5. Эффективность выявления ишемической болезни сердца у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких методами пер-фузионной сцинтиграфии миокарда и суточного холтеровского монитори-рования / Шустов С.Б., Харитонов М.А., Кицышин В.П., Сухов В.Ю., Сорокина Ю.С. // Юбилейная научная конференция с международным участием, посвященная 175-летию со дня рождения С.П. Боткина. - С.-Пб., 2007. - С. 125.

6. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких / Сорокина Ю.С., Шустов С.Б., Харитонов М.А., Сухов В.Ю., Дергачева Е.А. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008. -№ 2 (22). - С. 69-75.

7. Изучение степени нарушения коронарного кровообращения у больных хроническими обструктивными болезнью легких и бронхиальной астмой тяжелой степени/ Сорокина Ю.С., Харитонов М.А., Шустов С.Б., Куандыкова М.В. // Итоговая конференция военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - С.-Пб., 2008. - С. 191.

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДС - альдостерон

АНГ-1 - ангиотензин-1

БА - бронхиальная астма

БАС - бронхиальная астма средней тяжести

БАТ - бронхиальная астма тяжелой степени

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КА - коэффициент атерогешюсти

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

НЖЭ - наджелудочковая экстрасистолия

ОХС - общий холестерин

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

ПСМ - перфузионная сцинтиграфия миокарда

СХМ — суточное холтеровское мониторирование

ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТТГ - тиреотропный гормон

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЧСС - частота сердечных сокращений LAD - левая нисходящая артерия LCX - левая огибающая артерия RCA - правая коронарная артерия

ТОТ - суммарное нарушение коронарного кровотока миокарда ЛЖ

Подписано в печать 17.04.09 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж юо экз. Заказ №371

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. Ведущим заболеванием в структуре сердечнососудистой патологии является ишемическая болезнь сердца, которая в большинстве экономических развитых стран мира занимает первое место в структуре смертности [45, 61, 69, 171, 174, 201]. Так, среди мужчин возраста 44-64 лет количество смертей от ИБС составляет от 40 до 48% [14, 16, 17, 26, 79, 204]. Данное заболевание может дебютировать остро развитием инфаркта миокарда, тяжелых нарушений ритма или даже внезапной смертью, но нередко сразу переходит в хроническую форму, основным проявлением которой служит стенокардия напряжения. Заболеваемость стенокардией за последние годы увеличилась на 40,5 %, а острым инфарктом миокарда на 15,3% [98]. В индустриально-развитых странах число новых случаев заболевания ежегодно увеличивается на 1 % [116]. По данным ряда научных исследований стенокардия напряжения является первым признаком ИБС у мужчин в 40,7% и у женщин - в 56,5% случаев [27]. Нельзя не отметить социальную значимость ИБС, учитывая частоту инва-лидизации и временной утраты трудоспособности в связи с этим заболеванием. Так, в России в настоящее время насчитывается более 300 000 человек, имеющих инвалидность по ИБС [14]. В связи с вышесказанным, в настоящее время можно констатировать, что своевременная диагностика ИБС является важнейшим направлением клинической медицины, имеет большое социальное и экономическое значение.

Вместе с тем другой значимой проблемой современного здравоохранения является неуклонный рост хронических обструктивных заболеваний легких. Увеличение числа курящих, особенно в нашей стране, ведет к увеличению количества больных с хронической обструктивной болезнью легких [122]. Аллер-гизация населения и загрязнение окружающей среды обусловливают увеличение числа пациентов, страдающих бронхиальной астмой [87, 112, 142, 173, 185]. Кроме того, велик процент сочетания этих двух нозологических форм в пульмонологии [23].

Так, по данным ВОЗ хроническая обструктивная болезнь легких в структуре ХОЗЛ занимает четвертое место в возрастной группе старше 45 лет, и по прогнозу к 2020 году будет находиться на пятом месте по заболеваемости. В. настоящее время в России насчитывается более 1 млн. больных ХОБЛ, распространенность которой среди мужчин и женщин достигает 9,3% и 7,3% соответственно [24, 28, 42, 78, 119, 121]. ХОБЛ является ведущей причиной инвалидности, числа дней нетрудоспособности и занимает 4-5 место среди причин смерти человека [37, 66, 121, 127].

В структуре ХОЗЛ возросла доля бронхиальной астмы, составляющая от 4 до 18% среди взрослого населения в разных странах мира, с тенденцией к увеличению числа больных с тяжелыми формами заболевания (до 25-30%) [23, 96, 112,217, 221].

Высокая распространенность ИБС и ХОЗЛ среди населения разных стран, привела к тому, что в последнее десятилетие по результатам эпидемиологических исследований отмечен рост числа сочетания бронхолегочной и сердечнососудистой патологии. Ряд авторов отмечает синдром взаимного отягощения течения данных заболеваний, что приводит к более ранней инвалидизации больных [52, 89, 122]. Сочетание ХОЗЛ и ИБС в старших возрастных группах выявляется в 62 % случаев [33, 73, 77, 168, 183, 188]. Широкая распространенность ХОЗЛ и ИБС, по мнению ряда авторов, обусловлена повсеместным присутствием неблагоприятных экологических факторов, нарастающей тенденцией к всеобщему постарению населения, наличию генетической предрасположенности, воздействием общих факторов риска, таких как артериальная гипертен-зия, табакокурение, профессиональные вредности, хронический алкоголизм [2, 52]. Следует подчеркнуть, что, зачастую, симптомы хронической бронхолегочной патологии и ее осложнения определяют общую клиническую картину, оставляя в «тени» формирующуюся коронарную болезнь сердца [9, 94, 119, 142]. Поэтому данная категория больных нуждается в комплексном, углубленном обследовании для своевременного выявления ИБС.

Таким образом, отчетливый рост заболеваемости ХОЗЛ во всех возрастных группах диктует необходимость углубленного изучения состояния сердечно- сосудистой системы для своевременной диагностики возрастной патологии миокарда, обеспечивающей полноценное, комплексное лечение и своевременную профилактику тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Все выше изложенное послужило основанием к проведению настоящего исследования.

Цель исследования: провести комплексное изучение состояния сердечно — сосудистой системы и некоторых факторов нейрогуморальной регуляции у пожилых больных хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Задачи исследования:

1. С помощью методов клинической диагностики провести сравнительный анализ состояния сердечно-сосудистой системы у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (БА и ХОБЛ) и ишемической болезнью сердца.

2. Провести сравнительную оценку липидного спектра крови у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (БА и ХОБЛ) и ишемической болезнью сердца.

3. Изучить состояние некоторых факторов нейрогуморальной регуляции: ангиотензин-альдостероновой системы, тиреоидной системы, кортизолпроду-цирующей функции надпочечников и их возможное влияние на развитие патологии миокарда у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (БА и ХОБЛ) и ишемической болезнью сердца.

4. Методами ЭКГ и суточного холтеровского мониторирования провести сравнительный анализ состояния сердечного ритма и проводимости, частоты выявления ишемии миокарда у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (БА и ХОБЛ) и ишемической болезнью сердца.

5. На основании результатов эхокардиографического исследования изучить структурно-функциональное состояние миокарда у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (БА и ХОБЛ) и ишемической болезнью сердца.

6. Методом перфузионной сцинтиграфии миокарда оценить степень нарушения коронарного кровотока у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (БА и ХОБЛ) и ишемической болезнью сердца.

Научная новизна:

У больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких пожилого возраста произведена комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в результате которой установлено, что ИБС при БА протекает практически бессимптомно в виде безболевой ишемии миокарда, а для ХОБЛ характерно наличие различных аритмических нарушений, преимущественно высоких градаций. В результате исследования показано, что в основе данных клинических различий лежат глубокие патогенетические процессы, в числе которых - нарушения липидного обмена и изменение активности некоторых факторов нейрогуморальной регуляции.

Впервые показано, что выполнение перфузионной сцинтиграфии миокарда у больных хроническими обструктивными заболеваниями'легких позволяет выявить различные нарушения коронарного кровотока в зависимости от нозологической формы, тяжести заболевания и повышает качество диагностики скрытых форм ишемической болезни сердца у обследуемого контингента.

Практическая значимость:

Дана оценка диагностических возможностей суточного холтеровского мониторирования для выявления нарушений сердечного ритма и ишемических изменений у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. Показана высокая информативность СХМ в выявлении различных нарушений сердечного ритма и весьма ограниченные возможности данного метода для выявления ишемии миокарда у пациентов с ХОЗЛ.

Установлено, что исследование коронарного кровотока с использованием перфузионной сцинтиграфии миокарда у пациентов с БА и ХОБЛ является одним из современных, безопасных, высокоинформативных методов исследования сердечно-сосудистой системы.

Результаты исследования, полученные при помощи перфузионной сцинтиграфии миокарда у больных, страдающих выраженными формами БА и ХОБЛ без клинических проявлений ИБС, позволили выявить реальное состояние коронарного кровотока: скрытые ишемические изменения, их выраженность и локализацию, что может помочь практикующим врачам в своевременной диагностике и профилактике ишемической болезни сердца и ее осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. В ряде случаев клиническая картина ИБС у пожилых больных БА сред-нетяжелого и тяжелого течения протекает практически бессимптомно с выявлением в ходе обследования признаков безболевой ишемии миокарда, поскольку у пациентов БА коронарный кровоток имеет выраженные нарушения перфузии миокарда сопоставимые с показателями больных ИБС.

Клиническая картина ИБС у пациентов ХОБЛ Ш и IV стадий представлена атипичной симптоматикой, проявляющейся в виде отсутствия болевого синдрома за грудиной, наличием диспноэ и ощущением перебоев в работе сердца. В результате обследования выявляются множественные аритмии различных градаций на фоне не выраженного поражения коронарных артерий.

2. Нарушение липидного спектра крови у пациентов ХОЗЛ имеет определенные особенности. Для больных БА характерны патологические изменения* со стороны липидного спектра крови сопоставимые с нарушениями липидного обмена выявляемыми у пациентов с ИБС. У пациентов ХОБЛ нарушения липидного обмена отсутствовали.

3. Метаболические процессы у больных Б А и ХОБЛ носят различный характер и обусловлены изменениями в системе нейрогуморальной регуляции.

Так у больных X03JI имеется достоверное снижение показателей ангиотензина-1 в фазе обострения заболевания. При этом только у пациентов ХОБЛ наблюдается существенное повышение уровня альдостерона и физиологические изменения тиреоидной функции в виде компенсаторного гипертиреоза, обеспечивающего метаболические процессы жизнедеятельности организма в условиях гипоксии.

Апробация и публикация материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Основные результаты и положения работы доложены на XVI Международном конгрессе по болезням органов дыхания, г. Санкт-Петербург 2006 год, на научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения», г. Санкт-Петербург 2007 год, на научно-практической конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина, г. Санкт-Петербург 2007 год, на итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета Военно-Медицинской Академии, г. Санкт-Петербург 2008 год, на XVIII Европейском респираторном конгрессе, г. Берлин 2008 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения и четырех глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками, 26 таблицами. Библиография включает 226 источников (133 отечественных и 93 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. У больных пожилого возраста с выраженными проявлениями хронической, обструктивной патологии легких имела место своеобразная, атипичная клиническая картина ишемической болезни сердца в виде отсутствия болевого синдрома за грудиной, наличием диспноэ и ощущением перебоев в работе сердца. При этом она имела различия в зависимости от нозологической формы, заболевания. Так, у больных БА ишемическая болезнь сердца протекала практически бессимптомно с выявлением в ходе обследования признаков безболевой ишемии миокарда, а у пациентов с ХОБЛ проявлялась в виде различных аритмических нарушений, преимущественно высоких градаций.

2. У больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения установлены патологические изменения: липидного спектра крови в виде гиперлипидемии lib и Па типа, подобные нарушениям, определяемым в крови у больных ишемической болезнью сердца. Напротив, у больных хронической обструктивной болезнью легких изменения липидного спектра крови не выявлялись.

3. Изменения изучаемых показателей гормональной регуляции свидетельствовали о достоверном снижении уровня кортизола и ангиотензина-1 в фазе обострения у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких. При этом при ХОБЛ наблюдалось существенное повышение показателей альдостерона, а при Б А уровень этого гормона оставался относительно стабильным. Изменение показателей тиреоидной функции наблюдалось только в группе больных хронической обструктивной болезнью легких в виде повышения уровня тироксина, сопровождающегося закономерным существенным снижением содержания ТТГ, что определяет специфику выявленных метаболических процессов при данной нозологической форме.

4. По результатам суточного холтеровского мониторирования ишеми-ческие изменения миокарда у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких выявлялись в 7—15%, а у больных ИБС — в 48% случаев. У больных хроническими обструктивными заболеваниями легких по мере прогрессирования тяжести бронхиальной обструкции определялось нарастание количества диагностически значимых нарушений сердечного ритма от 22 до 58% случаев, а у пациентов с ИБС данный показатель не превышал 17%.

5. У больных хронической обструктивной болезнью легких наблюдалось содружественное ремоделирование правых и левых отделов сердца, достигающее максимальных изменений при тяжелой обструкции дыхательных путей. При ишемической болезни сердца отмечались структурные изменение только левых отделов миокарда.

6. По данным сцинтиграфии миокарда у пациентов с бронхиальной астмой выявлялись выраженные нарушения коронарного кровотока, сопоставимые с показателями перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца. При хронической обструктивной болезни легких нарушения коронарного кровотока были представлены в меньшей степени, чем в других группах больных, при этом степень их выраженности обратно пропорциональна величине бронхиальной обструкции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пожилых больных БА без клинических проявлений ИБС целесообразно проводить углубленное исследование сердечно-сосудистой системы, включая перфузионную сцинтиграфию миокарда, с целью выявления и предотвращения внезапных коронарных «катастроф», обусловленных вероятным наличием у них безболевой формы ИБС.

2. У пациентов ХОЗЛ без клинических проявлений ИБС метод суточного холтеровского мониторирования целесообразно применять преимущественно для диагностики нарушений сердечного ритма, поскольку информативность данного метода для выявления ишемии миокарда является весьма низкой.