Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Состояние сердечно-сосудистой системы и некоторых факторов нейро-гуморальной регуляции у больных травматической болезнью

На правах рукописи

САХИН Валерий Тимофеевич

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ НЕЙРО-ГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 КАП 2015

005568974

Санкт-Петербург 2015

005568974

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

Заведующий кафедрой госпитальной терапии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

доктор медицинских наук профессор Гордненко Александр Болеславович

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры внутренних болезней стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ

доктор медицинских наук профессор Успенский Юрий Павлович

Руководитель отдела сердечно-сосудистой патологии ФГБУ «Всероссийский центр

экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России

доктор медицинских наук профессор Хирманов Владимир Николаевич

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе» Минздрава РФ.

Защита диссертации состоится «22» июня 2015 года в 15.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 на базе Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, и на сайте vmeda.org.

Автореферат разослан «.-2. Ол ¿Р 9П1S г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время концептуальный подход к проблеме сочетанной травмы характеризуется сменой учения о травматическом шоке динамической научно-практической концепцией травматической болезни. Под травматической болезнью понимают патологический процесс, вызванный тяжелой (чаще сочетанной) механической травмой, в котором последовательная смена ведущих (ключевых) факторов патогенеза обусловливает закономерную последовательность периодов клинического течения [Ерюхин И.А. и др., 1991]. Увеличение интенсивности дорожного движения, а также темпов и объемов высотного строительства приводят к значительному увеличению числа случаев сочетанных травм [Гуманенко Е.К. и др., 2008, Багненко С.Ф. и др., 2007]. Сочетанная травма представляет собой одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела одним травмирующим агентом. Течение сочетанной травмы имеет определенные закономерности, которые укладываются в понятие «травматическая болезнь» [Дерябин И.И., 1983, Селезнев С.А., 1984].

Летальность среди таких пострадавших достигает 45-50% [Соколов В.А. 2006, Hessman Y. et al., 1975]. Это выводит сочетанные травмы на третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний среди всех причин смертности населения Российской Федерации [Соколов В.А., 2006], а у категории лиц трудоспособного возраста они занимают первое место, составляя 45% [Агаджанян В.В., 2009, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control: Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS), 2012]. Сочетанные травмы также приводят к увеличению такого показателя как потерянные годы жизни. По данным Национального института травмы США в 2009 г механические повреждения явились причиной 30% потерянных лет жизни [Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control: Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS), 2012], что было сопоставимо с потерей лет жизни от онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний и СПИДа вместе взятых.

Сочетанная травма груди по частоте встречаемости уступает только черепно-мозговым травмам и травмам конечностей [Агаджанян В.В., 2007, Frink M. et al, 2011]. От 35 до 75% погибших вследствие травм имеют торакальные повреждения, причем в 25% наблюдений последние являются непосредственной причиной смерти, а в 25-50% случаев они способствуют летальному исходу [Demirhan R., 2009, O'Connor J.V. et al, 2010, Hoff S.J. et al, 1994].

Исследователи указывают на важное, а иногда даже лидирующее влияние изменений микроциркуляции на течение, прогноз и развитие полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями [Landsverk S. et al, 2006, Vincent J.L., 2005]. Несмотря на это, выполнено относительно немного исследований по изучению функционального состояния микроциркуляции у этой категории пострадавших. Возможно это обусловлено отсутствием общепринятых методических подходов к исследованию этого звена кровеносной системы [De Backer D. et al, 2002].

Тяжелая механическая травма является мощным внешним стрессовым фактором, вызывающим нарушения со стороны сердечно-сосудистой [Селезнев С.А. и др., 2004] и вегетативной нервной систем [Orlinsky M. et al, 2001], осуществляющих динамическое управление кровообращением и вносящих значительный вклад в регуляцию ритма сердца и артериального давления [Heart rate variability: standarts of measurement, physiological interpretation, and clinical use, 1996]. Наиболее выраженные клинические изменения у пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями часто обусловлены изменениями со стороны этих систем. Исследуется диагностическая значимость показателей ВСР при анализе краткосрочных записей электрокардиограммы (ЭКГ) длительностью до 5 минут [Nussinovitch N. et al, 2010, McNames J. et al, 2006], являющихся более предпочтительным для пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Имеются клинические данные о связи различных показателей спектрального анализа ВСР с общим прогнозом у этой категории

пострадавших [Cooke W.H. et al, 2006, Ryan M.L. et al, 2011]. Также установлена возможность использования спектральных показателей вариабельности систолического артериального давления в качестве маркера вегетативной дисфункции при различных патологических состояниях [Lucini D. et al, 2009, Lucini D. et al, 2002]. Результаты имеющихся работ по исследованию вариабельности гемодинамических показателей немногочисленны и довольно противоречивы. В настоящее время отсутствует единое мнение по поводу того, какие показатели спектрального анализа ВСР и вариабельности артериального давления наиболее значимы для оценки ближайшего и отдаленного прогнозов у данной категории пострадавших.

Нейроэндокринная система играет одну из главных ролей в запуске, формировании и выраженности защитно-компенсаторных адаптационных реакций в ответ на травму. Многие вопросы оценки гормональных сдвигов и их влияния на течение, тяжесть состояния и повреждения у пострадавших с сочетанной травмой до сих пор остаются дискутабельными. Это так же относится к гипоталамо-гипофиз-надпочечниковой системе [Bonizzoli М. et al, 2012, Hermansson М. et al, 1997, Marik P.E. 2009, Sunderman P., 1983, Van den Berghe G. et al, 2000, Van den Berghe G. et al 2002, Van den Berghe G., 2002] и островковому аппарату поджелудочной железы.

Несмотря на то что изменения сердечно-сосудистой и нейроэндокринной систем оказывают важное влияние на клинические особенности травматической болезни, имеются противоречия в понимании механизмов их влияния на течение и прогноз раннего периода после травмы. Это обуславливает актуальность дальнейшего их изучения у этой категории обследуемых.

Степень разработанности темы исследования. Несмотря на то что состояние микроциркуляции, нейровегетативной регуляции гемодинамических показателей и нейроэндокринной системы активно изучается, до сих пор имеются спорные вопросы в этой области.

Число исследований, в которых изучались изменения микроциркуляции при тяжелой сочетанной травме немногочисленно и выполнены в основном с помощью микроскопических методик [De Backer D. et al, 2001]. Появляются современные методики, позволяющие оценивать функциональное состояние микроциркуляторного русла. У пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями основное число исследований по оценке функционального состояния микроциркуляции выполнено с помощью лазерной допплеровской флоуметрии [Багненко С.Ф. и др. 2003, Багненко С.Ф. и др., 2008, Токмакова Т.О. и др., 2011]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что наиболее выраженные изменения микроциркуляции развиваются на 5-е сутки после травмы. В доступной литературе отсутствуют результаты исследования микроциркуляции у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с помощью высокочастотной допплерографии.

Литературные данные о состоянии нейровегетативной регуляции сердечного ритма и артериального давления у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой немногочисленны и довольно противоречивы. Показана диагностическая значимость различных параметров вариабельности сердечного ритма в качестве предикторов летального исхода у этой группы обследуемых [Batchinsky A.I. et al, 2009, Cooke W.H. et al., 2006, Ryan M.L. et al, 2011]. По результатам анализа доступной нам литературы найдена одна статья, в которой описывается значение показателей краткосрочной вариабельности артериального давления в качестве предикторов летального исхода у пострадавших с тяжелой механической травмой [Papaioannou V.E. et al, 2008]. Неоднозначность и недостаточность приведенных литературных данных обуславливают необходимость дальнейшего изучения показателей нейровегетативной регуляции сердечного ритма и артериального давления у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

Нуждаются в уточнении распространенность и клиническое значение функциональной недостаточности глкжокортикоидной активности коры надпочечников [Вейн A.M., 2003, Дерябин И.И., 1987, Dimopoulou I. et al, 2007, Durham R.M. et al, 2003, Lausevic Z. et al, 2008, Rothwell P.M. et al, 1995], функциональной активности эндокринной оси соматотропный

гормон - инсулиноподобный фактор роста-1 (СТГ-ИФР-1) [Шурыгин Д.Я. и др. 1980, Abe Н. et al, 1983, Oliveerona Z. et al, 2013, Pittoni G. et al, 2002, Petersen S.R. et al, 1995, Frayn K.N. et al, 1984], а также инкреторной активности островковсго аппарата поджелудочной железы и острой инсулинорезистентности [Немченко Н.С. и др, 1985, Чернышев А.В., 2004, Bochicchio G.V. et al, 2005, Bonizzoli M. et al, 2012, Frayn K.N. et al, 1983, Heath D.F., 1994, Laird A.M. et al, 2004, Mowery N.T. et al, 2009, Nelson K.M. et al, 1979]. Результаты клинических исследований, в которых изучались эти отделы нейроэндокринной системы у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой достаточно противоречивы и неоднозначны.

Цель исследования. Изучить наиболее информативные показатели микроциркуляции и нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, активность нейроэндокринной системы, у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди в зависимости от клинического исхода.

Задачи исследования.

У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди:

1. Изучить особенности изменений микроциркуляции по результатам высокочастотной допплерографии в зависимости от клинического исхода травматической болезни.

2. Оценить возможность использования в качестве дополнительных предикторов летального исхода спектральных показателей вариабельности сердечного ритма и артериального давления.

3. Исследовать изменение этих показателей в динамике с учетом клинического исхода травматической болезни в ее динамике.

4. Выявить особенности глюкокортикоидной активности надпочечников, соматотропной функции аденогипофиза, и инкреторной активности островкового аппарата поджелудочной железы в зависимости от клинического исхода травматической болезни.

Научная новизна. Впервые у лиц с тяжелой сочетанной травмой груди в разные периоды травматической болезни проведено комплексное исследование показателей, характеризующих состояние микроциркуляцин в периферических тканях, вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы и ряда показателей нейроэндокринной регуляции с точки зрения их возможного влияния на прогноз течения травматической болезни.

Показана потенциальная возможность использования ряда показателей вегетативной регуляции сердечного ритма и артериального давления по результатам краткосрочных записей кардиоритмограммы и АД, а также изучения скоростных и объемных показателей кровотока в микроциркуляторном звене по результатам высокочастотной допплерографии для объективизации степени нарушения регуляции кровообращения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди как предикторов неблагоприятного исхода во втором и третьем периодах травматической болезни.

Впервые построена прогностическая модель течения тяжелой сочетанной травмы груди с использованием принятых в отечественной медицине клинических шкал оценки тяжести травмы (ВПХ-П(МТ)) и показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма и вариабельности систолического АД.

Получены факты, расширяющие представления об особенностях нарушений нейроэндокринной регуляции у лиц с тяжелой политравмой с неблагоприятным прогнозом:

- снижение уровня инсулнноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) на фоне повышенного уровня соматотропного гормона (СТГ);

- снижение концентрации кортизола ниже 276 нмоль/л на 5-е сутки после травмы;

- нарастание острой инсулинорезистентности.

Теоретическая значимость работы. Полученные в диссертации результаты могут быть систематизированы и использованы в теоретической подготовке врачей терапевтов, кардиологов и реаниматологов, слушателей курсов повышения квалификации по специальности «внутренние болезни».

Результаты исследования, дополняющие существующие представления о клиническом значении расстройств гемодинамики, и нейроэндокринной системы у пострадавших с тяжелой

сочетаппой травмой груди, могут быть полезны при дальнейшем изучении нарушений микроциркуляции, нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и функциональной активности нейроэндокринной системы в динамике травматической болезни.

Праю-ическая значимость работы. Показана информативность неинвазивных методов оценки вариабельности сердечного ритма и артериального давления (ВАД), а также оценки микроциркуляции в периферических тканях методом высокочастотной допплерографии для объективизации тяжести регуляторных нарушений в сердечнососудистой системе в различные периоды травматической болезни у лиц с тяжелой сочетанной травмы груди, могущих повлиять на прогноз.

Разработанная прогностическая модель течения травматической болезни у лиц с тяжелой сочетанной травмой груди может использоваться в практике отделений интенсивной терапии хирургических стационаров наряду с принятыми шкалами ВПХ-СП, ВПХ-П(МТ) и ISS.

Дана характеристика нейрогуморальных сдвигов у лиц с тяжелой сочетанной травмой груди, характерных для лиц с неблагоприятным прогнозом в третьем периоде травматической болезни, которые могут отражать процессы декомпенсации в этом звене регуляции: истощение ИФР-1 на фоне повышенных уровней СТГ (возможно развитие резистентности к нему), развитие острой надпочечниковой (глюкокортикоидной) недостаточности, нарастание инсулинорезистентности.

Неинвазивный мониторинг регуляции сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции, наряду с изученными показателями нейроэндокринной регуляции могут дать дополнительную информацию для оценки эффективности проводимого интенсивного лечения.

Методология и методы исследования. Исследование проводили в период с 2012 по 2015 гг. на кафедре госпитальной терапии, военно-полевой терапии, военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе с помощью современного диагностического оборудования. Методология исследования представлена теоретическим и практическим компонентом. Теоретическая составляющая работы состояла в изучении и обобщении результатов предшествующих исследований в области изучения спектральных показателей вариабельности сердечного ритма и артериального давления в качестве независимых предикторов летального исхода, особенностей функционирования нейроэндокринной системы и изменений микроциркуляции у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Практическая составляющая представлена изучением пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди и контрольной группой здоровых добровольцев.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Уменьшение параметров микроциркуляции на 5-е сутки после травмы свидетельствует о неблагоприятном клиническом исходе.

2. Использование спектральных показателей вариабельности сердечного ритма и артериального давления в качестве дополнительных предикторов летального исхода у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди позволяет через 4 часа после травмы определить вероятность развития у них летального исхода. Наиболее чувствительным показателем является относительное значение мощности волн низкой частоты, выраженное в нормализованных единицах вариабельности сердечного ритма.

3. Спектральные показатели вариабельности сердечного ритма и артериального давления имеют различную динамику в процессе лечения пострадавших с благоприятным и летальным исходом.

4. Снижение концентрации кортизола ниже 276 нмоль/л на 5 сутки после травмы, является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении развития летального исхода.

5. Пострадавшие с благоприятным и . летальным исходом в процессе лечения имеют схожую динамику соматотропного гормона и значительно отличаются по изменению уровня инсулиноподобного фактора роста-1.

6. Развитие к 5 суткам после травмы ннсулинорезистентности, сохранение гипергликемии и повышенные значения инсулина являются неблагоприятными прогностическими признаками в отношении развития летального исхода.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследовании, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Работа, содержит 34 таблицы, 8 рисунков, 1 формулу. Библиографический указатель включает 210 литературных источников, из которых 40 отечественных и 170 зарубежных авторов.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автором самостоятельно разработан дизайн и программа исследования, диссертант принимал непосредственное участие в обследовании пациентов, включенных в исследование. Автор освоил современные методики, применяемые для получения и оценки результатов, выполнил статистический анализ и описание результатов основных клинических, лабораторных и психофизиологических исследований, сформулировал выводы, практические рекомендации и основные положения, выносимые на защиту.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных результатов обусловлена репрезентативностью и достаточным количеством наблюдений, адекватностью методов исследования, применением современного оборудования, применением современных методов обработки информации, статистического анализа. В настоящей работе имеются сравнения результатов собственных исследований и данных литературы, по отдельным из них отмечено сходство. На основании комплексного анализа ранее изученных и полученных в ходе исследования данных сформулированы аргументированные положения, выводы и практические рекомендации.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Внедрены 3 рационализаторских предложения (№ 13770/9 от 13.11.2013г., № 13771/9 от 13.11.2013г., № 13875/5 от 24.10.2014г.). Результаты исследования доложены на XVI Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке: Достижения и перспективы современной российской и мировой науки» (Москва, 2014), на 16-м Европейском конгрессе по травме и неотложной хирургии (Амстердам, 2015), на международном научном форуме «Многопрофильная клиника XXI века. Экстремальная медицина» (Санкт-Петербург, 2015).

Полученные теоретические и практические результаты внедрены в практическую деятельность противошоковой операционной, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения сочетанной травмы НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, работу кафедр военно-полевой терапии и военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена по результатам исследований, проведенных на кафедрах госпитальной терапии, военно-полевой терапии, военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе в период с 2012 по 2015 годы.

Всего обследовано 57 пострадавших. Средний возраст составил 37,8±12,5 лет. 79,5% пострадавших - мужского пола, 20,5% - женского пола. Среднее время госпитализации после повреждения - 1±0,39 ч, средняя давность травмы - 1,45±0,49 ч, продолжительность нахождения в стационаре составила 26,2±3,65 суток. Все пострадавшие имели множественную и сочетанную травму. Повреждение 2 областей имелось у 11 пострадавших (19,5%), 3

областей у 9 (17,3%), 4 областей у 18 (30,4 %), 5 областей у 15 (26 %), 6 областей у 4 (6,8 %). Ведущим повреждением были травмы груди (32,6 %), головы (12 %), у 55,4 % тяжесть травмы обусловлена сочетанием ведущих повреждений. У 56 % причина травмы - дорожно-транспортные происшествия, у 36 % - кататравма (падение с высоты), у 8 % -производственная травма. Тяжесть повреждения по шкале ВПХ-П(МТ) - 7,85±5,9 баллов, по шкале ISS - 28,4±8,9 баллов. Тяжесть повреждения груди по шкале ВПХ-П(МТ) - 3,6±0,8 балла, AIS - 3,2±0,4 балла. Тяжесть состояния при поступлении по шкале ВПХ-СП - 29,6± 10,2 балла. Критерии включения в исследование: тяжесть повреждения по шкале ВПХ-П(МТ)>1 балла, по шкале ISS>16 баллов, тяжесть повреждения груди по шкале AIS>3 баллов, возраст пострадавших от 18 до 60 лет. Из исследования исключались пострадавшие имевшие повреждения несовместимые с жизнью, у которых летальный исход наступал в течение первых двух суток. Все пострадавшие в зависимости от клинического исхода разделены на две группы: 1-я группа - пострадавшие с благоприятным исходом (выздоровление) - 34 человека (28 мужчин и 6 женщин, средний возраст 35,3±12 лет); 2-я группа - пострадавшие с летальным исходом - 23 человека (18 мужчин и 5 женщин, средний возраст 39±13,7 лет). Продолжительность лечения у пострадавших с летальным исходом составила 11±2,8 суток. Причина смерти - прогрессирующая полиорганная недостаточность. В качестве группы контроля обследовано 30 человек (20 мужчин и 10 женщин) в возрасте 32±5,6 лет ранее не имевших тяжелых механических повреждений. Всем пострадавшим с летальным исходом выполнялось судебно-медицинское исследование с установлением судебно-медицинского заключения. Основные данные по тяжести повреждения и состояния при поступлении, срокам госпитализации представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Структура обследованных пострадавших с сочетанной травмой груди,

М±ш

Параметр Благоприятный исход Летальный исход Р

Число пострадавших 34 23 -

Мужчины/женщины 28/6 18/5 -

Длительность лечения, сут 27,5±4,48 11±2,8 <0,05

Возраст, лет 39±13,7 35,3±12 >0,05

Время госпитализации, ч 1±0,39 0,8±0,35 >0,05

Давность травмы, ч 1,45±0,49 1,04 ±0,47 >0,05

GSC, балл 11,7±4 6,25±4,2 <0,05

ВПХ-СП, балл 24,5±7,5 35,7±10,1 <0,05

ВПХ-П(МТ), балл 5,1 ±4,2 12,2±5,7 <0,05

ISS, балл 24,1 ±6,9 34,8±10,2 <0,05

Число пострадавших на ИВЛ при поступлении, % 74 100 <0,05

Инотропная поддержка, % 8,8 17,3 -

Травматический шок: -1 степени, % - II степени, % - Ш степени, % 9,1 9.1 6.2 11,2 12,1 10,2 -

Примечание: различия статистически значимы при р<0,05

Пациенты с летальным исходом имели достоверно более низкий уровень сознания и более высокие значения тяжести состояния и травмы при поступлении. Травматический шок 1-Ш степени при поступлении в противошоковое отделение диагностирован у 26,8% пострадавших: у 24,4% пострадавших с благоприятным исходом и 33,5% пострадавших с летальным исходом. Всем пострадавшим проводили стандартную терапию, направленную на восполнение объема циркулирующей крови, предупреждение септических осложнений,

коррекцию водно-электролитных нарушений и болевого синдрома. Инотропную терапию получали 3 (8,8%) пострадавших с благоприятным исходом и 4 (17,3%) с летальным.

Ушиб легких диагностирован у 88%, ушиб сердца у 52%, in них гемодинамически значимый, то есть проявляющийся стойкой гипотензией (уровень систолического артериального давления менее 100 мм рт. ст.) имел место только у 7,8% пострадавших, ушиб почек у 9,8%. Постгеморрагическая анемия в первые сутки диагностирована у 62,7% пострадавших. Кровопотеря до 500 мл у 14 пострадавших (27,4%), до 1000 мл у 12 (23,5%), до 2000 мл у 19 (37,2%), до 3000 мл у 3 (5,8%). У 30 % обследуемых к 10 суткам анемия не наблюдалась и у 32,7% сохранялась анемия легкой степени тяжести.

На 3-5 сутки развивались преимущественно инфекционные осложнения. Внутрибольничная пневмония выявлена у 15 пострадавших (29,4%), гнойный трахеобронхит у 7 (13,7%), сепсис у 3 (5,8%), тяжелый сепсис у 1 (1,9%). На 7-10 сутки сепсис диагностирован всего у 5 пострадавших (9,8%), тяжелый сепсис у 4(7,8%). У одного пострадавшего в процессе лечения диагностирован гнойный менингит.

Комплексное обследование включало лабораторные исследования (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, газовый состав крови, оценка состояния нейроэндокринной системы), электрофизиологические (электрокардиографию, кардиоритмографию). Инструментальные и лабораторные исследования, а также мониторинг тяжести состояния пострадавших проводили в динамике травматической болезни через 4 ч после травмы, а затем - на 1-е, 5-е, 10-е сутки. Эти временные точки соответствовали первому, второму и третьему периоду травматической болезни согласно классификации И.И. Дерябина и Е.К. Гуманенко.

Инструментальные методы. Непрерывная, одновременная регистрация кардиоритмограммы и артериального давления (АД) на проксимальной фаланге среднего пальца неинвазивным, компенсационным способом (методом измерения АД на разгруженной артерии), выполнена с помощью аппаратного комплекса САКР - 2 (ООО «ИНТОКС МЕД») в течение 5 минут. При этом определяли следующие частотные показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) и вариабельности систолического (ВСАД) и диастолического (ВДАД) артериального давления: VLF (мощность волн очень низкой частоты, мс2 для ВСР и (мм рт.ст.)2 для ВАД, 0,04-0,0033 Гц), LF (мощность волн низкой частоты, мс2 для ВСР и (мм рт.ст.)2 для ВАД, 0,15-0,04 Гц), HF (мощность волн высокой частоты, мс2 для ВСР и (мм рт.ст.)2 для ВАД, 0,4-0,15 Гц,), TP (общая мощность спектра, мс2 для ВСР и (мм рт.ст.)2 для ВАД), LFn.u. (относительное значение мощности волн низкой частоты, выраженное в нормализованных единицах), HFn.u. (относительное значение мощности волн высокой частоты, выраженное в нормализованных единицах), LF/HF (коэффициент вагосимпатического баланса). Оценку результатов осуществляли согласно «Стандартам измерения, физиологической интерпретации и клинического использования вариабельности ритма сердца" (1996) [Heart rate variability: standarts of measurement, physiological interpretation, and clinical use, 1996].

Определение состояния микроциркуляторного русла выполнялось с помощью высокочастотной ультразвуковой допплерографии (датчик 25 МГц) в области ногтевого валика среднего пальца кисти с использованием допплерографа ультразвуковогой компьютеризированного для исследования кровотока ММ-Д-К (Минимакс-допплер-К), ООО СП «Миннмакс», г. Санкт-Петербург. После проведения качественной оценки допплерограммы по форме огибаюшей спектра определялись линейные (см/сек) (Vs -максимальная систолическая скорость, Vas - максимальная систолическая скорость кровотока по кривой средней скорости, Vam - средняя линейная скорость кровотока по кривой средней скорости, Vakd - конечная диастолическая скорость по кривой огибающей средней скорости, средняя за сердечный цикл скорость кровотока) и объемные (мл/мин) (Qs - объемная скорость, Qas - систолическая объемная скорость по кривой средней скорости, Qam - средняя объемная скорость по кривой средней скорости) параметры кровотока, а также индекс пульсации (Гослинга) и индекс сопротивления (Пурсело).

Исследование нейроэндокринной системы. Количественное определение концентрации СТГ (нг/мл), кортизола (нмоль/л) и инсулина (мкМЕ/мл) в крови выполняли хемилюминесцентным иммунным методом на анализаторе «Access-2» фирмы «Beckman Culter» (США). Количественное определение концентрации ИФР-1 (нг/мл) в крови выполнено твердофазным хемилюминесцентным иммуноферментным методом на анализаторе «IMMULITE 2000» фирмы «Siemens healthcare diagnostics inc.» (США). Инсулинорезистентность (ИР) оценивали с помощью расчета математической гомеостатической модели для оценки резистентности к инсулину (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance - HOMA-IR, ед.), рассчитываемой из исходных концентраций иммунореактивного инсулина и глюкозы плазмы по формуле: инсулин плазмы натощак (мкМЕ/мл) х глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)/22.5.

Величину показателя глюкозы плазмы определяли по формуле: -0,137+1,047 х глюкозы сыворотки венозной крови натощак (ммоль/л).

Нормальной считали величину индекса HOMA-IR, если таковая не превышала 2,77 ед.

Забор крови осуществлялся в период от 08 до 09 часов утра. Части больных в период с 10.00 до 22.00 часов вводилась глюкозо-инсулиновая смесь, парентеральное питание, а также назначались экзогенные глюкокортикоиды. Таким образом, утренний образец крови отражай секрецию эндогенного инсулина, кортизола, СТГ и ИФР-1.

Статистическая обработка результатов исследования. Для статистической обработки результатов исследований создана база данных в программе MS Excel из пакета прикладных программ MS Office 2013 с последующей статистической обработкой в программе StatSoft Statistica 10 и SPSS 21.

Для расчёта результатов исследования применяли стандартные методы описательной статистики с последующим использованием параметрических или непараметрических методов расчета. При оценке полученных числовых показателей определяли среднее (М), стандартную ошибку среднего (т), медиану (Me) и межквартильный интервал (LQ-UQ). Достоверность различий между не связанными выборками определяли с помощью U-критерия Манна - Уитни. Его считали достоверным при статистической значимости (р) различий в рассматриваемых выборках менее 0,05. Достоверность различий между показателями в связанных между собой выборках определяли с помощью W-критерия Вилкоксона. Его считали достоверным при статистической значимости (р) различий менее 0,05. Для оценки взаимосвязи между двумя переменными использовался корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Спирмена (г). Статистически значимым признаком отличия коэффициента г от 0 являлось значение р <0,05. Для оценки диагностической значимости показателя в отношении предсказания летального исхода использовали бинарную логистическую регрессию с последующим расчетом отношения шансов (OR-odds ratio), статистики хи-квадрат, чувствительности, специфичности и информационной способности. Показатель считался значимым для определения прогноза при р<0,05. Для оценки диагностической значимости каждого показателя и качества модели на его основе также использован ROC-анализ с расчетом показателя AUC (Area Under Curve - площадь под кривой). Для создания диагностической модели определения вероятности развития летального исхода использовалась пошаговая логистическая регрессия. На каждом шаге рассчитывалась чувствительность, специфичность и диагностическая значимость модели. Для оценки диагностической значимости на каждом шаге определяли статистику хи-квадрат, функцию правдоподобия с расчетом отрицательного двойного значения логарифма этой функции (-2 Log правдоподобие). Меру определенности, то есть ту часть выборки, которую объясняет полученное уравнение регрессии, определяли с помощью расчета R квадрата Кокса и Снелла и R квадрата Найджелкерка.

Анализ полученных данных проводили с учетом рекомендаций по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований [Григорьев С.Г. и др., 1992].

Результаты собственных исследований

Изменение показателей мнкроциркуляции у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди в зависимости от клинического исхода. Через 4 ч после травмы для пострадавших с благоприятным исходом, по сравнению с нормальными значениями, характерно снижение максимальной систолической (11,7(10,2-12,5) против 13,9(13,4-14,2), р<0,05) и объемной (5,52(4,8-5,9) против 6,56(6,3-6,69), р<0,05) скорости кровотока. Через сутки после травмы их значения не отличаются от нормы. В этой временной точке выжившие пострадавшие в сравнении с умершими имеют большие значения максимальной систолической скорости кровотока по кривой средней скорости (2,48(1,4-2,7) против 0,96(0,5-1,79), р<0,05) и систолической объемной скорости по кривой средней скорости (1,17(0,65-1,3) против 0,45(0,26-0,85), р<0,05). По сравнению со значениями через 4 ч, в группе пострадавших с благоприятным исходом к 5-м суткам увеличивается максимальная систолическая скорость (13,2(11,9-13,6) против 11,7(10,2-12,5), р<0,05). На 5-е сутки в группе пострадавших с благоприятным исходом в сравнении с пострадавшими с летальным исходом, установлено повышение средней за сердечный цикл скорости кровотока (8,9(7,8-9,9) против 7,2(6,9-7,6), р<0,05) и средней линейной скорости кровотока по кривой средней скорости (0,36(0,29-0,8) против 0,1(0,09-0,1), р<0,05).

В грУппе пострадавших с летальным исходом через 4 ч после травмы для всех показателей микроциркуляции не выявлено отличий от группы пострадавших с благоприятным исходом и контрольной группой (р>0,05). В дальнейшем отмечается постепенное снижение практически всех показателей. К 5 суткам, по сравнению со значениями через 4 ч после травмы, снижается максимальная систолическая скорость (11,7(11,3-12,1) против 13,2(12,7-15,2), р<0,05), средняя линейная скорость кровотока по кривой средней скорости (0,1(0,09-0,1) против 0,5(0,2-0,9), р<0,05), объемная скорость (5,5(5,3-5,7) против 6,23(5,9-7,1), р<0,05), систолическая объемная скорость по кривой средней скорости (0,45(0,3-0,6) против 1,04(0,55-1,33), р<0,05), средняя объемная скорость по кривой средней скорости (0,05(0,04-0,054) против 0,23(0,1-0,4), р<0,05).

Для пострадавших с летальным исходом от момента поступления до 5-х суток после травмы в микроциркуляторном русле характерен кровоток преимущественно капиллярного типа. В 1-й группе прослеживается характерное изменение типа кровотока. Если через 4 ч после травмы преимущественно капиллярное наполнение, то на 1-е и 5-е сутки артериолярное и венулярное соответственно.

Таким образом снижение скоростных (Vs, Vm, Vas) и объемных (Qs, Qam) показателей и сохранение капиллярного типа кровотока к 5 суткам ассоциируется с неблагоприятным прогнозом у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Индексы Пурсело и Гослинга в течение всего периода наблюдения не отличались от группы контроля (р>0,05) и соответственно для этой категории обследуемых не представляют диагностической ценности.

Выявление показателей центральной гемодинамики и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма и артериального давления чувствительных в отношении летального исхода. На первом этапе исследования производился отбор показателей центральной гемодинамики (частота сердечных сокращений, артериальное давление) и показателей спектрального анализа ВСР, ВСАД и ВДАД на момент поступления отличающихся между группами пострадавших. Через 4 ч после травмы у пострадавших с благоприятным и летальным исходом не выявлено различий между значениями ЧСС (ударов в минуту) (93,3(80-104) против 102,3(76-130), р>0,05), систолического (мм рт.ст.) (120,3 (106135) против 115,7(98-130), р>0,05) и диастолического артериального давления (мм рт.ст.) (70,4 (62-78) против 67,8 (60-75), р>0,05).

На следующем этапе выполнен отбор спектральных показателей ВСР, ВСАД и ВДАД отличающихся у умерших и выживших пострадавших через 4 ч от момента получения травмы. Из показателей ВСР различия между группами пострадавших выявлены для VLF, LF, LFn.u., HFn.u. и LF/HF (р<0,05). Для пострадавших 1-ой группы в сравнении со 2-ой группой, через 4 ч после травмы характерны более высокие значения VLF (280,8(49,5-483,3) против 51,3(13,2-80,2), р<0,05), LF (137,8 (26,4-466,6) против 8,9(5,8-53,1), р<0,05), LFn.u. (76,9(58,5-

84,9) против 38,8(20-57,9), р<0,05), 1.Р/НР (3,78(1,69-6,36) против 0,74(0,27-2,19), р<0,05) и низкие значения HFn.ii. (20,4(13,3-34,5) против 52,4(26-72), р<0,05).

Из показателей ВСАД различия между группами пострадавших установлены только для ЬР, LFn.ii., LF/HF (р<0,05). Пострадавшие с благоприятным прогнозом в сравнении с пострадавшими с летальным исходом при поступлении имели более высокие значения LF (8,2(6,1-14,1) против 4,2(1,6-6,4), р<0,05), LFn.ii. (44,4(34,1-52,2) против 30,2(15,6-50,8), р<0,05) и LF/HF (0,88(0,58-1,3) против 0,47(0,24-1,15), р<0,05).

Для всех показателей ВДАД через 4 ч после травмы не установлено различий между двумя группами пострадавших (р>0,05).

Для каждого показателя ВСР и ВСАД, а также для шкал тяжести повреждения и состояния, имеющих различия между группами пострадавших, использована бинарная логистическая регрессия с целью отбора наиболее информативных в отношении предсказания летального исхода. Среди показателей ВСР и ВАД наибольшей прогностической значимостью обладают LF п.и.вер и НР п.и.кр. № п.и.кр обладает большей чувствительностью, но большее значение статистики хи-квадрат у LFn.u.l>cp свидетельствует о большей диагностической значимости этого показателя. В целом спектральные показатели ВСР в сравнении с показателями ВСАД имеют большую чувствительность, специфичность и информационную способность. Статистика хи-квадрат также выше для показателей ВСР (таблица 2).

Таблица 2 - Диагностическая ценность отдельных спектральных показателей ВСР и ВСАД в отношении предсказания летального исхода

Показатель СЖ Хи- квадрат Чувсгвител ьность (%) Специфичное ть(%) Информационная способность (%) Р

LF п и .,ср 13,8 14,1 83,3 75 80,56 0,0001

НР П.Ц.вср 13,8 10,4 88,4 75 80,56 0,001

LF/HF»cp 9,18 11,8 84 63,6 77,7 0,0005

LFвcaд 9 5,3 75 75 75 0,02

LF П.ивсад 9,5 5,4 79 71 77,7 0,01

LF/HF>caд 6,5 4,7 76,6 66,6 75 0,02

Примечание: СЖ-отношение шансов

Таблица 3 - Диагностическая ценность шкал оценки тяжести и состояния пострадавших в отношении предсказания летального исхода

Показа тель СЖ Хи-квадрат Чувствите льность (%) Специфичность (%) Информационная способность (%) Р

ВПХ-СП 9,58 8,92 79 71 77,78 0,002

ВПХ-П(МТ) 12,8 12,4 84 70 82,9 0,0004

158 9,58 9,62 79 45,4 77,78 0,002

Примечание: СЖ-отношение шансов

Из представленных шкал лучшей информационной способностью, чувствительностью и диагностической значимостью (статистика хи-квадрат 12,4) обладает шкала ВПХ-П(МТ).

Шкалы ВПХ-СП и ISS имеют практически одинаковую предсказательную способность (таблица 3). Дополнительно для оценки диагностической значимости каждого показателя и качества модели на его основе использован ROC-анализ с расчетом показателя AUC (Area Under Curve - площадь под кривой). По результатам анализа установлено что LFn.u.Kp, HFn.u.Btp, LF/HFscp обладают очень хорошей диагностической значимостью в отношении прогнозирования летального исхода. Для этих показателей значение AUC 0,865, 0,807, 0,833 соответственно. Для LFk«, LF п.и.к«, LF/HF«« установлена хорошая диагностическая значимость. Для этих показателей значение AUC 0,733, 0,709, 0,711 соответственно. ВПХ-П(МТ) и ВПХ-СП обладают очень хорошей предсказательной способностью (AUC=0,858 и AUC=0,8 соответственно), ISS-хорошей (AUC=0,798).

По результатам бинарной логистической регрессии и ROC-анализа установлено что LFn.u.Kp и ВПХ-П(МТ) обладают практически одинаковой диагностической значимостью в отношении предсказания летального исхода. ВПХ-П(МТ) имеет большую диагностическую значимость по результатам бинарной логистической регрессии, a LFn.u.Kp имеет большую прогностическую значимость по результатам ROC-анализа. Для составления модели, обладающей наибольшей предсказательной способностью в отношении летального исхода, использована пошаговая логистическая регрессия. Информационная способность, чувствительность и специфичность модели в зависимости от входящих в нее показателей представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Характеристики диагностических моделей на основе показателей ВСР, ВСАД и шкал тяжести травмы и состояния.

Шаг анализа Модель Чувствитель ность, % Специфич ность, % Информационная способность (%) Р

1 ВПХ-П(МТ) 84 70 82,9 0,001

2 ВПХ-(МТ)+ LFn.u.Kp 84 70 82,9 0,000

3 ВПХ-(МТ)+ LFn.u.,cp+LF,cM 96 90 94,3 0,000

Диагностическая значимость полученной модели, мера ее правдоподобия и определенности представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Тест хи-квадрат и сводка для модели

Шаг анализа Хи-квадрат -2 Log правдоподобие R квадрат Кокса и Снелла R квадрат Найджелкерка

1 11,645 30,234 0,283 0,406

2 21,053 20,862 0,452 0,648

3 29,048 12,831 0,564 0,808

Диагностическую значимость полученной модели отражает статистика хи-квадрат. Увеличение этого показателя с добавлением новой переменной свидетельствует об улучшении этого показателя. Качество приближения полученной регрессионной модели оценивается с помощью функции правдоподобия. Мерой правдоподобия служит отрицательное двойное значение логарифма этой функции правдоподобие). Снижение величины этого

показателя с первоначального 30,234 до 12,831 означает что первоначальная модель,

полученная на первом шаге с добавлением новых переменных претерпевает значительное улучшение. Показатели Я квадрат Кокса и Снелла и Я квадрат Найджелкерка являются мерами определенности, то есть указывают на ту часть дисперсии, которую можно объяснить с помощью полученного уравнения регрессии. Мера определенности по Коксу и Снеллу имеет тот недостаток что значение 1 является теоретически недостижимым. Этот недостаток устранен благодаря модификации данной меры по методу Найджелкерка. Из таблицы видно, что на 3 шаге часть дисперсии, объяснимой с помощью полученной логистической регрессии составляет 80,8%.

Итоговое уравнение имеет следующий вид:

г=2,253-Ю,505хВПХ-П(МТ)-0,094хЬРп.и.кр-0,421 х^км

Вероятность развития летального исхода рассчитывается по формуле:

р= 1/(1+е") где, е- математическая константа (2,72).

Значение р<0,5 свидетельствует о благоприятном клиническом исходе, р>0,5 свидетельствует о высоком риске летального исхода

Изменение показателей ВСР и ВАД в зависимости от клинического исхода травматической болезни. В таблице 6 представлены результаты исследования динамики спектральных показателей ВСР у пострадавших с летальным и благоприятным клиническим исходом. В обеих группах пострадавших не выявлено изменений показателей ВСР в процессе нахождения в стационаре. Исключением является увеличение Уи во 2-й группе через сутки от момента получения травмы. Но на 5-е и 10-е сутки различия со значением этого показателя через 4 ч отсутствуют (р>0,05). Так же для 2-й группы, в сравнении с 1-й, характерны меньшие значения УЬР через 4 ч, на 5-е и 10-е сутки. Для обеих групп в течение всего периода наблюдения значения УЫ1 меньше в сравнении с контрольной группой (р<0,05). ЬР через 4 часа и на 5-е сутки после травмы меньше во 2-й группе по сравнению с 1-й (р<0,05). На 1-е и 10-е сутки не выявлено различий в значениях этого показателя между группами пострадавших (р>0,05). Во всех временных точках в обеих группах ЬИ меньше чем в группе здоровых добровольцев (р<0,05). Не смотря на отсутствие статистически значимых внутригрупповых колебаний в группе пострадавших с летальным исходом, прослеживается тенденция к волнообразным колебаниям с повышением ЬР через сутки и на 10-е сутки и более низкими значениями через 4 ч и 5 суток после травмы. В 1-ой группе отмечается тенденция к уменьшению этого показателя на 1-е и 5-е сутки и постепенное увеличение к 10-м суткам. НИ значимо (р<0,05) отличается в группах пострадавших только на 5-е сутки. В обеих группах значение этого показателя в течение всего периода наблюдения меньше в сравнении с контрольной группой (р<0,05). Изменение этого показателя в процессе нахождения в стационаре у пострадавших 2-й группы схоже с динамикой ЬР. У пострадавших 1-ой группы имеется тенденция к увеличению значений этого показателя. Общая мощность спектра во 2-й группе меньше чем в 1-й только на 5-е и 10-е сутки (р<0,05). В остальных временных точках межгрупповых различий не выявлено (р>0,05), но в обеих группах ТР меньше по сравнению с группой контроля (р<0,05). Для пострадавших 2-й группы характерно волнообразное изменение этого показателя с меньшими значениями медиан через 4 ч и на 5-е сутки после травмы и большими на 1-е и 10-е сутки. Для 1-й группы характерно уменьшение медианы через сутки и тенденция к ее увеличению на 5-е и 10-е сутки после травмы. Значения LFn.ii., HFn.ii., ЬРЛШ во 2-й группе не отличаются от группы контроля (р>0,05). В 1-й группе в ходе всего периода наблюдения LFn.ii., LF/HF больше, а HFn.ii. меньше значений группы контроля (р<0,05). Различия между группами пострадавших для LFn.u. и LF/HF выявлены через 4 ч, на 5-е и 10-е сутки, для HFn.ii. только через 4 ч (р<0,05). С учетом всех представленных расчетов можно сделать вывод что наиболее важным для пострадавших является повышение относительной активности волн низкой частоты, отражающих активность симпатических центров продолговатого мозга (кардио-стимулирующего и вазоконстрикторного) и поддержание высоких значений этого показателя в ходе всего периода исследования. Длительное снижение LF, НР и ТР и отсутствие их динамики в обеих группах может

свидетельствовать о продолжительно сохраняющемся нарушении на всех уровнях регуляции сердечного ритма.

Таблица 6 - Изменение показателей ВСР в зависимости от клинического исхода травматической болезни, Ме (1*0-11(2)

Показатель Группа 4 ч 1 -е сутки 5-е сутки 10-е сутки

1-я 280,8 (49,5-483,3)*° 115,1 (37-378,6)° 155,6 (59-288)*° 344,4 (176,9-487,3)*°

УЬР, мс: 2-я 51,3 (13,2-80,2)*° 187,9 (63-399,7)" 18,3 (9-225,5)*° 84,5 (14,2-107,8)*°

контрольная 580,4 (380-1430,2)

1Л\ мс2 1-я 137,8 (26,4-466,6)*° 84,3 (18,5-116)° 86 (39,9-316,8)*° 134,8 (72,9-245,7)°

2-я 8,9 (5,8-53,1)*° 84,3 (18,7-266)° 16 (1,7-74,3)*° 88 (4,8-101,8)°

контрольная 621,9(241,9-1805,4)

НИ, мс* 1-я 30,45 (11,55-86,1)° 20,5 (4,1-75,9)° 34,7 (8,2-124,3)*° 40,3 (12,4-102,9)°

2-я 12 (1,8-173,5)° 16,4 (7,5-93,9)° 3,1 (1,7-20,3)*° 55,9 (6,3-96,6)°

контрольная 387,05(191,7-794,4)

ТР, мсг 1-я 513 (138-152)° 211,9 (107-970)° 416 (134-911,4)*° 508,3 (328,5-1221,5)*°

2-я 89,5 (28,3-321,3)° 481,4 (134-549)° 35,8 . (11-276,3)*° 246 (44,7-299,9)*°

контрольная 1506,6(973,9-4233,2)

LFn.ii. 1-я 76,9 (58,5-84,9)*° 72,9 (49,4-85)° 72 (60,4-83,1)*° 75,8 (58-82)*°

2-я 38,8 (20-57,9)* 62,4 (36,8-77,6) 42,2 (36,8-78,2)* 45,8 (15,6-63)*

контрольная 54,8(42,1-71,7)

HFn.ii. 1-я 20,4 (13,3-34,5)*° 17,1 (12,4-30,1)° 22,3 (12,5-34,6)° 19,6 (14-34)°

2-я 52,4 (26-72)* 31,4 (18,1-46,6) 39,1 (16,8-14,9) 34,6 (20,5-50)

контрольная 37,9 (22,2-48,8)

LF/HF, у. е. 1-я 3,78 (1,69-6,36)*° 4,6 (1,5-6.6)° 3,18 (1,85-6,8)*° 3,7 (1,7-5,8)*°

2-я 0,74 (0,27-2,19)* 2 (0,88-4,9) 0,9 (0,8-4)* 0,91 (0,76-1,82)*

контрольная 1,5(0,98-2,59)

Примечание: * - различия между показателями 1-й и 2-й групп, # - со значениями показателя через 4 ч после травмы,0 - со значениями группы здоровых, р<0,05.

В таблице 7 представлены изменения показателей ВСАД в зависимости от клинического течения травматической болезни. Значения \ТР не отличаются между группами пострадавших и не изменяются в каждой группе в процессе лечения (р>0,05). Для 1.Р различия между 1-й и 2-й группой выявлены только через 4 ч после травмы (р<0,05). Так же в каждой группе пострадавших не выявлено значимых изменений этого показателя в процессе лечения (р>0,05). Не смотря на имеются различные тенденции изменения этого показателя в 1-й и 2-й фуппах. Для 1-й группы характерна тенденция к некоторому снижению значения медианы. Для 2-й группы характерно увеличение медианы и на 1-е сутки после травмы и снижение на 10-е сутки. В ходе всего периода обследования не установлено различий между значениями ОТ в группах пострадавших (р>0,05). Для обеих обследуемых групп в сравнении с группой

контроля до 5-х суток после травмы характерны более высокие значения НИ (р<0,05). На 10-е сутки различий с контрольной группой не выявлено в обеих группах пострадавших (р>0,05). Для пострадавших 1-й группы на 10-е сутки № ниже в сравнении со значениями через 4 ч после травмы (р<0,05). Для значений ТР во всех временных точках не выявлено различий между группами пострадавших (р>0,05). У пострадавших 2-й группы ТР выше значений контрольной группы (р<0,05) только на 1-е сутки после травмы. Для 1-й группы до 5-х суток после травмы характерны более высокие значения ТР (р<0,05) по сравнению с контрольной группой, на 10-е сутки различий не выявлено (р>0,05). Различные значения LFn.ii. (р<0,05) между 1-й и 2-й группой обследуемых выявлены только через 4 ч и на 10-е сутки после травмы. Через 4 ч и на 1-е сутки после травмы в обеих группах пострадавших LFn.u. ниже по сравнению с контрольной группой (р<0,05). У пострадавших 1-й группы LFn.ii. статистически значимо повышается на 10-е сутки в сравнении со значениями через 4 ч после травмы.

Таблица 7 - Изменение показателей ВСАД в зависимости от клинического исхода травматической болезни, Ме (ЬО-Ц<Э)_____

Показатель Группа 4ч 1-е сутки 5-е сутки 10-е сутки

мм рт.ст* 1-я 10,8 (5,5-18,5) 13,4 (7,9-23,9) 13,1 (8,9-27,6) 15,5 (6,8-27,7)

2-я 13 (5,9-91,8) 26 (15,5-51,3)° 17,1 (12,4-47,5) 24,4 (8,6-40,3)

контрольная 13,8(12,6-27,9)

LF, мм рт.ст.2 1-я 8,2 (6,1-14,1)*° 7,7 (3,3-20) 7,6 (3,3-20,1) 6,1 (3,1-9,7)

2-я 4,2 (1,6-6,4)* 16,3 (2,2-31,2) 8,8 (1-21,4) 3,7 (0,7-11,3)

контрольная 4,75(2,4-6,45)

НР, мм рт. ст.2 1-я 13,1 (4,5-20,4)° 9,5 (3,1-16,5)° 4,4 (2,3-9,2)° 2,9 (1,6-7)'

2-я 8,9 (4,3-22,1)° 23,2 (5,2-42,2)° 6,8 (2,9-9)° 5,1 (1,4-7,9)

контрольная 1,65(1,45-3,05)

ТР, мм рт.ст. 2 1-я 42,8 (25,5-60,2)° 33,5 (17,7-60,1)° 34,8 (18,9-68,2)° 25,7 (11,6-55)

2-я 39,6 (13,7-107,5) 48 (15,1-108,4)° 25,3 (17,2-76,6) 30,8 (12-49,5)

контрольная 19,6(12,6-27,9)

LFn.ii. 1-я 44,4 (34,1-52,2)*° 43,5 (29,1-62)° 50,8 (38,4-71,7) 64,2 (54-71,7)»'

2-я 30,2 (15,6-50,8)*° 35,2 (17,5-47,6)° 35 (31,9-72,5) 40,2 (20-56,9)*

контрольная 64.8(53,2-73,2)

HFn.ii. 1-я 50,6 (39,4-55,2)° 40,9 (31,1-63,4) 34,7 (18,6-49,2)" 32,1 (23,3-46)'

2-я 56,2 (40,6-73,2)° 58,7 (47,6-76,5)° 51,9 (23,5-63,2) 39,8 (38,3-55)

контрольная 31,7(21-44)

LF/HF, у. е. 1-я 0,88 (0,58-1,3)*° 1,39 (0,45-1,79)*° 1,45 (0,82-3,27)* 2,01 (1,11-3)»

2-я 0,47 (0,24-1,15)*° 0,59 (0,18-0,87)*° 0,61 (0,41-2,17) 1,24 (0,53-1,4)

контрольная 2,04(1,21-3,6)

Примечание: * - различия между показателями 1-й и 2-й групп, # - со значениями показателя через 4 ч после травмы,0 - со значениями группы здоровых, р<0,05.

Во 2-й группе пострадавших в процессе лечения не выявлено изменений ЬЯп.и. по сравнению со значениями, полученными через 4 часа после травмы. Для значений HFn.ii. не выявлено статистически значимых различий между группами пострадавших. Для пострадавших 1-й группы с 5-х по 10-е сутки после травмы HFn.ii. меньше в сравнении со значениями, полученными через 4 ч (р<0,05). В этой группе НРп.и. больше контрольных значений только через 4 ч после травмы (р<0,05). В остальных временных точках значения этого показателя не отличаются от нормальных значений (р>0,05). Во 2-й группе пострадавших в процессе лечения не выявлено изменений НРп.и. по сравнению со значениями, полученными через 4 часа В этой группе НРп.и. через 4 ч и на 1-е сутки после травмы больше нормальных значений (р<0,05). Различные значения ЬРЛГР (р<0,05) между группами пострадавших выявлены через 4 ч и на 1-е сутки после травмы. Для пострадавших 1-й группы и/ОТ на 5-е и 10-е сутки больше в сравнении со значениями, полученными через 4 часа (р<0,05). В этой группе обследуемых ЬР/ОТ меньше нормальных значений (р<0,05) только через 4 ч и на 1-е сутки исследования. Во 2-й группе пострадавших в процессе лечения не выявлено изменений ЫТОТ по сравнению со значениями, полученными через 4 часа после травмы. В этой группе ЬР/ОТ через 4 ч и на 1-е сутки меньше нормальных значений (р<0,05). В сравнении с показателями ВСР для ВСАД характерна нормализация большинства показателей до нормальных значений уже на 5-е и 10-е сутки. Однако для пострадавших с летальным исходом характерно отсутствие динамики всех показателей и сохранение до 10-х суток после травмы исходных значений. В свою очередь для пострадавших 1-й группы на 5-е сутки после травмы характерно увеличение ЬР/ОТ почти в два раза и снижение ОТп.и. в 1,5 раза в сравнении со значениями, полученными через 4 часа (р<0,05). К 10-м суткам эта разница еще больше увеличивается. ЬРп.и. и ОТ значимо изменяются в группе пострадавших с благоприятным исходом только к 10-м суткам (р<0,05). Таким образом, исследование ЬР/НР и НРп.и. может быть использовано для мониторинга состояния пострадавших в процессе лечения. Важно не конкретное значение показателя в определенной временной точке, а его динамика в сравнении с предыдущим измерением.

В таблице 8 представлены изменения показателей ВДАД в зависимости от клинического течения травматической болезни. Во 2-й группе пострадавших в процессе лечения не выявлено изменений всех показателей ВДАД по сравнению со значениями, полученными через 4 часа после травмы (р>0,05). Между группами пострадавших только на 10-е сутки после травмы выявлены различия между значениями ЬРп.и., НРп.и., ЬР/НР. Также эти показатели в обеих группах через 4 ч и на 1-е сутки после травмы статистически значимо отличаются от нормальных значений (р<0,05). Для пострадавших 1-й группы на 5-е и 10-е сутки ЬРп.и. и ЬР/ОТ больше, а НРп.и. меньше в сравнении со значениями, полученными через 4 часа после травмы (р<0,05). В обеих группах обследуемых через 4 ч и на 1-е сутки после травмы, а в 1-й группе так же на 5-е сутки, выявлены более высокие, в сравнении с контрольной группой, значения ОТ и ТР (р<0,05). У пострадавших 1-й группы ОТ статистически значимо снижается на 5-е и 10-е сутки в сравнении со значениями через 4 ч после травмы. К 10-м суткам ТР и ЬР в 1-й группе уменьшаются ниже значений, полученных через 4 ч после травмы. Для пострадавших 2-й группы в течение всего периода наблюдения характерно отсутствие изменений всех показателей ВДАД по сравнению со значениями, полученными через 4 ч после травмы. Для 1-й группы пострадавших на 5-е и 10-е сутки характерно увеличение ЬР/ОТ и и п.и. н снижение ОТ и НРп.и. в сравнении со значениями, полученными через 4 ч после травмы. Наиболее выраженная динамика характерна для ЬР/ОТ и ОТ, к 5-м суткам после травмы их значения изменяются почти в два раза. К 10-м суткам эта разница еще более выраженной.

Таблица 8 - Изменение показателей ВДАД в зависимости от клинического исхода травматической болезни, Ме (ЬО~иО)

Показате ль Группа 4ч 1-е сутки 5-е сутки 10-е сутки

мм рт.ст2 1-я 9,2 (4,9-23,5) 15,8 (4,7-42,6)° 10,8 (6,1-20,5) 7,1 (4,7-14)

2-я 5,3 (1,3-54,9) 11,4 (8,3-21,7) 12,3 (2-20,6) 7,9 (1,3-14,4)

контрол ьная 7,05(5,1-13,5)

ЬР, мм рт.ст.2 1-я 5,3 (1,3-54,9)° 5,4 (2,3-12,1) 5,4 (2,2-10,2) 2,8 (2,1-5,1)#

2-я 1,5 (0,8-8,4) 5,5 (1,95-13,9) 7 (0,4-9,9) 1,4 (0,4-6)

контрол ьная 3,3(1,85-5,6)

ОТ, мм рт. ст.2 1-я 5,5 (2,2-13,8)° 3,2 (1,6-8,3)° 2 (0,95-5,15)°# 1,2 (0,6-1,7)#

2-я 5 (0,8-12,1)° 5,7 (3,05-13,6)° 1,8 0.3-2) 1,5 _ (1,1-3,2)

контрол ьная 0,8(0,4-1,6)

ТР, мм рт.ст.2 1-я 23 (13,8-53)° 27,9 (14,6-36,8)° 20,5 (12,7-46,8)° 12,8 (7,4-21,1)#

2-я 25,5 (3,5-94,6) 27 (14,2-40,7)° 24,1 (2,6-37) 10,7 (4,4-17,1)

контрол ьная 11,5(7,7-19,05)

LFn.ii. 1-я 50,5 (35,8-63,5)° 53,4 (37,6-67,5)° 63,6 (50,2-77,6)# 72,7 (63,8-78)*#

2-я 39 (21,2-44,5)° 50,2 (32,2-63,5)° 54,4 (36,7-73,8) 51,6 (14-63,2)*

контрол ьная 77,9(58,3-82,1)

HFn.il. 1-я 39,9 (33,1-51,4)° 36,4 (23,6-47,8)° 26,8 (17,4-42,05)# 22,8 (18,8-32)*#

2-я 55,3 (37,1-59,6)° 43,7 (35,1-65,1)° 39,5 (17,8-57,2) 41,7 (33,8-50)*

контрол ьная 16,15(13,7-36,1)

LF/HF, у.е. 1-я 1,28 (0,68-1,91)° 1,54(0,78-2,49)° 2,19(1,21-4,72)# 3.17(1,9-4,2)*#

2-я 0,7 (0,55-0,97)° 1,22(0,5-1,81)° 1,11(0,57-3,08) 1,24(0,3-1,8)*

контрол ьная 4,9(1,6-6,3)

Примечание: * — различия между показателями 1-й и 2-й групп, # — со значениями показателя через 4 ч после травмы,0 - со значениями группы здоровых, р<0,05

Таким образом, исследование 1ЛУНР, LFn.ii., HFn.ii. и ОТ для ВДАД может быть использовано для мониторинга состояния пострадавших в процессе лечения. Также, как и при ВСАД значение имеет оценка изменений этих параметров в динамике.

Глюкокортикоидная активность коры надпочечников. Для оценки взаимосвязи между концентрацией кортизола, определенной через 4 ч, на 1-е, 5-е и 10-е сутки, тяжестью травмы и состояния, уровнем нарушения сознания, выполнен корреляционный анализ. Между

концентрацией кортизола во всех временных точках, ВПХ-СП, GSC и ISS выявлены слабые корреляционные связи (г<0,3). Концентрация кортизола через 4 ч имеет умеренную прямую корреляцию (г=0,31) с тяжестью повреждения по шкале ВПХ-П(МТ).

Также выполнен корреляционный анализа между уровнем кортизола и тяжестью состояния по шкале ВПХ-СГ, которая определялась в тех же временных точках. По результатам анализа установлено что уровень кортизола через 4 ч после травмы, имеет взаимосвязь с тяжестью состояния, определенной по шкале ВПХ-СГ в каждой временной точке. Между концентрацией кортизола через 4 ч и ВПХ-СГ на 1-е и 5-е сутки слабая корреляция (г=0,26 и r=0,26, р<0,05), а с ВПХ-СГ через 4 ч и на 10-е сутки умеренная (г=0,36 и т=0,48, р<0,05). Концентрации кортизола на 1-е, 5-е и 10-е сутки имеют слабые взаимосвязи с тяжестью состояния по шкале ВПХ-СГ, определенной в этих же временных точках (т<0,3). Выявление подобных закономерностей отражает тот факт, что кортизол является стрессовым гормоном [Shippy C.R. et al, 1984].

В таблице 9 представлена динамика кортизола в группах пострадавших с благоприятным и летальным клиническим исходом.

Таблица 9 - Изменение концентрации кортизола сыворотки крови в зависимости от клинического исхода травматической болезни, Ме (Ь<3 - и<3)

Показатель Группа 4 ч 1-е сутки 5-е сутки 10-е сутки

1-я 843(452-947,9)*° 499(391-717)*° 524(469-640)"° 536(447-632,8)'°

Кортизол, нмоль/л 2-я 1266(879,3-1698,6)*° 598(388,9-1003)*° 510(86,2-716,8)*° 462,9(408-722,8)*°

контрол ьная 389,84 (320-430)

Примечание: * - различия между показателями 1-й и 2-й групп, " - со значениями показателя через 4 ч после травмы, со значениями группы здоровых, р<0,05.

По результатам анализа в обеих группах пострадавших выявлено увеличение концентрации кортизола через 4 ч после травмы более нормальных значений (р<0,05). Во 2-й группе в сравнении с 1-й это повышение более выраженно (р<0,05). На 1-е, 5-е и 10-е сутки, в сравнении с показателем через 4 ч после травмы, в обеих группах отмечается устойчивое снижение концентрация кортизола (р<0,05). Во 2-й группе к 10-м суткам после травмы это снижение более выражено. В течение всего периода наблюдения в обеих группах уровень кортизола выше в сравнении с контрольной группой (р<0,05). Из представленных данных можно сделать вывод что значительное повышение кортизола в обеих группах является стрессовой реакцией и не требует медикаментозной коррекции. Более значительное снижение кортизола у пострадавших с летальным исходом может быть обусловлено истощением гипоталамо-гипофиз-надпочечниковой системы.

Также изучался вопрос распространенности CIRCI-синдрома в исследуемых группах пострадавших. Критерием диагностики этого синдрома принято снижение кортизола ниже 10 мкг/мл (276 нмоль/л) [Nelson K.M. et al, 1979]. В обеих группах выявлены пострадавшие с таким содержанием кортизола. В 1-й группе снижение кортизола ниже 276 нмоль/л установлено у 10 пострадавших (17,5%), у 3 (5%) через 4 ч, у 7 (12,5%) через сутки после травмы. При следующем определении кортизола для всех обследуемых этой группы характерно его кратное повышение, которое сохранялось до 10-х суток. Во второй группе снижение кортизола ниже 276 нмоль/л выявлено у 7 (12,2%) пострадавших. У 1 (1,7%) на 1-е сутки, у 6 (10,5%) на 5-е сутки. У одного пострадавшего с низким уровнем кортизола через 4 ч, к 5-м суткам его содержание снизилось почти в 2 раза (109,72—»56,91 нмоль/л соответственно). На основании этих исследований возможно предположить, что низкий уровень кортизола в течение первых суток не является проявлением CIRCI-синдрома. Скорее всего это является следствием недостаточной активации ГГНС в ответ на травму которая в дальнейшем компенсируется или обусловлено погрешностью метода определения кортизола в

крови. Ни у одного этого пострадавшего в дальнейшем не развивалось летального исхода. Значительное снижение концентрации кортизола на 5-е сутки имеет более серьезное прогностическое значение, так как у всех этих пострадавших в ближайшее время (от 6 до 8 суток) после травмы наступил летальный исход. Снижение уровня кортизола к 5 суткам или прогрессирующее его снижение является проявлением CIRCI-синдрома и должно рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак. С учетом вышеизложенного в нашей выборке частота его развития составила 12,2%. Возможно использование синактенового теста повысило бы частоту выявления этого состояния.

Особенности секреции СТГ и ИФР-1. Для оценки взаимосвязи между концентрацией СТГ и ИФР-1, определенной через 4 ч, на 1-е, 5-е и 10-е сутки, тяжестью травмы и состояния, уровнем нарушения сознания, выполнен корреляционный анализ. Для СТГ и ИФР-1 во всех временных точках установлена слабая корреляционная связь с тяжестью состояния и уровнем нарушения сознания при поступлении. Установлена положительная умеренная связь (г=0,41) между концентрацией СТГ через сутки после травмы и тяжестью повреждения по шкале ISS. Между СТГ через 4 ч после травмы и тяжестью повреждения по шкале ВПХ-П(МТ) и ISS выявлены положительные слабые корреляционные связи (г=0,29, г=0,26 соответственно). На 5-е и 10-е сутки концентрация СТГ также имела слабые отрицательные взаимосвязи с тяжестью состояния, повреждения и нарушения сознания. Для ИФР-1 на 1-е, 5-е и 10-е сутки установлены отрицательные корреляционные связи умеренной силы с тяжестью повреждения по шкале ВПХ-П (МТ) и ISS. Через 4 ч после травмы у ИФР-1 получена отрицательная слабая корреляция со всеми параметрами. Также проводился корреляционный анализ между уровнем СТГ, ИФР-1 и тяжестью состояния по шкале ВПХ-СГ, определенной в тех же временных точках. Для СТГ установлено наличие положительных слабых корреляционных связей (г<0,3) с тяжестью состояния во всех временных точках. Между ИФР-1 и тяжестью состояния через 4 ч и на 10-е сутки после травмы также получены слабые отрицательные корреляционные связи (г<0,3), а с тяжестью состояния на 1-е и 5-е сутки установлены отрицательные умеренные связи (г= -0,39, г= -0,4 соответственно).

В таблице 10 представлена динамика СТГ и ИФР-1 в группах пострадавших с летальным и благоприятным исходом.

Таблица 10 - Изменение концентрации СТГ и ИФР-1 сыворотки крови в зависимости от клинического исхода травматической болезни, Ме (ЬС> - иС?)

Показат ель Группа 4 часа 1-е сутки 5-е сутки 10-е сутки

СТГ, нг/мл 1-я 0,9 (0,4-2,5)" 0,3 (0,1-0,7)' 0,7 (0,4-1,4)* 0,5 (0,2-0,8)#

2-я 1 (0,5-1,3)° 0,4 (0,2-0,7) 0,6(0,3-1,1) 0,3 (0,2-1,7)

контрольн ая 0,67(0,3-0,8)

ИФР-1, нг/мл 1-я 206(176-233)° 192 (162-227/ 224(186-255)*° 264(197-312)"'°

2-я 203(185-244)° 183(107-209)#° 174(156-205)»* 184(131-203)«*

контрольн ая 176(149,5-197)

Примечание: * - различия между показателями 1-й и 2-й групп,' - со значениями показателя через 4 ч после травмы, со значениями группы здоровых, р<0,05.

Через 4 ч после травмы в обеих группах уровень СТГ выше по сравнению с контрольной группой (р<0,05). С 1-х по 10-е сутки для обеих групп пострадавших характерна различная динамика СТГ. В 1-й группе с 1-х по 10-е сутки уровень СТГ ниже его значений через 4 ч после травмы (р<0,05). Во 2-й группе на 1-е, 5-е и 10-е сутки не выявлено снижения концентрации СТГ по сравнению с показателем через 4 ч после травмы. Во всех временных точках не выявлено различий в концентрации СТГ в группах пострадавших (р>0,05). Для 1-й и 2-й группах характерна тенденция к волнообразной динамике СТГ с пиками через 4 ч и на 5-е

сутки и спадами на 1-е и 10-е сутки после травмы. Через 4 ч и на 1-е сутки после травмы в обеих группах пострадавших уровень ИФР-1 выше значений в контрольной группе. Так же через 4 ч и на 1-е сутки после травмы между группами пострадавших не выявлено различий в содержании ИФР-1 (р>0,05). У пострадавших 1-й группы, к 5-м суткам уровень ИФР-1 повышается в сравнении со значениями через 4 ч после травмы (р<0,05). К 10-м суткам эта разница увеличивается еще больше. У пострадавших 2-й группы к 5 суткам уровень ИФР-1 снижается по сравнению со значениями через 4 ч после травмы. Подобная тенденция сохраняется и кЛО-м суткам.

Подводя итог необходимо отметить что на фоне отсутствия межгрупповых отличий в содержании СТГ прослеживается четкая противоположная динамика ИФР-1 в группах пострадавших с летальным и благоприятным исходом. Повышение содержания ИФР-1 к 5 суткам свидетельствует об улучшении состояния пострадавшего и благоприятном для него прогнозе. Уменьшение ИФР-1 к 5-м суткам свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Так же ИФР-1 по сравнению с СТГ более точно отражает тяжесть состояния и повреждения пострадавшего при поступлении, а также тяжесть состояния (по шкале ВПХ-СГ) в процессе лечения.

Функциональная активность островкового аппарата поджелудочной железы. Для оценки возможности использования уровня инсулина определенного через 4 ч, на 1-е, 5-е и 10-е сутки в качестве показателя тяжести травмы, состояния и уровня нарушения сознания при поступлении, выполнен корреляционный анализ с использованием теста Спирмена. Уровень инсулина во всех временных точках имеет слабую (г<0,3) взаимосвязь с тяжестью повреждения и состояния и уровнем нарушения сознания пострадавших при поступлении. Через 4 ч после травмы коэффициент корреляции близок к нулю практически для всех переменных кроме ISS. Это свидетельствует о практически полном отсутствии взаимосвязи между этими переменными. Также выполнялся корреляционный анализ между уровнем инсулина и тяжестью состояния по шкале ВПХ-СГ, которая определялась в тех же временных точках. Между уровнем инсулина и тяжестью состояния по шкале ВПХ-СГ через 4 ч, на 1-е и 10-е сутки после травмы выявлена слабая (г<0,3) корреляционная связь. Наиболее выраженная взаимосвязь между этими показателями выявлена на 5-е сутки после травмы. Через 4 ч и на 10-е сутки после травмы значение коэффициента корреляции близко к нулю. Это свидетельствует о практически полном отсутствии взаимосвязи между этими показателями в этих временных точках. В таблице 11 представлены средние значения инсулина, глюкозы и индекса HOMA-IR в динамике у пострадавших с летальным и благоприятным исходом.

Таблица 11 — Изменение концентрации инсулина, глюкозы и значений НОМА-Ж в зависимости от исхода травматической болезни

Показатель Группа 4ч 1-е сутки 5-е сутки 10-е сутки

Инсулин, ulU/mL 1-я 6,38 (2,9-9,9) 8,5(5,9-18,8) 8,9(3,8-16,7*) 7,9(5,4-12,5)

2-я 4,97(3,6-23,5) 12,1(7,04-15,5) 13,8(9,6-21,5)* 5,9(5,7-11,4)

контрол ьная 8,1(5,1-14,2)

Глюкоза, ммоль/л 1-я 9,6(7,6-11,6)° 7,6(6,3-9,2)*° 5,93(5,5-7,8)*' 5,71(5,2-6,7)*"

2-я 10,6(7,9-12,5)° 8,8(7,35-10,1)° 8(6,5-11)*° 7,1(6,45-7,9)*°

контрол ьная 4,9(4,7-5,3)

HOMA-IR 1-я 2,7(1,2-3,9)° 2,9(1,8^1,9)° 1,5(0,8-3,5)*' 1,9(1,6-2,9)

2-я 1,77(1,6-7,2)° 5,6(3,6-6,2)° 5,4(4,12-9,7)*° 2,06(1,9-5,5)

контрол ьная 2,1(1,9-2,3)

Примечание: * - различия между показателями 1-й и 2-й групп, " - со значениями показателя через 4 ч после травмы, со значениями группы здоровых, р<0,05.

В каждой группе пострадавших не выявлено изменений уровня инсулина в процессе лечения. В 1-й группе пострадавших в течение всего периода наблюдения концентрация инсулина практически не изменяется по сравнению со значениями через 4 ч после травмы. У пострадавших 2-й группы на 1-е и 5-е сутки отмечается тенденция к повышению секреции инсулина с последующим снижением к 10-м суткам. Межгрупповые различия в концентрации инсулина выявлены только на 5-е сутки после травмы. К 10-м суткам также не выявлено достоверных межгрупповых различий в концентрации инсулина. Совместно с динамикой инсулина изучалось изменение уровня глюкозы в крови. В обеих группах пострадавших через 4 ч и на 1-е сутки после травмы характерно повышенное содержание глюкозы, что является следствием стрессорной гипергликемии [ТЬогеП А., 1999, 1л Ь., 2009]. С 5-х по 10-е сутки выявлены статистически значимые различия в содержании глюкозы между группами пострадавших. В 1-й группе к 5-м суткам уровень глюкозы снижался ниже референсных значений. Во 2-й группе в течение всего периода наблюдения содержание глюкозы оставалось высоким, без существенной динамики и быдл выше значений этого показателя в группе здоровых добровольцев (р<0,05).

На основании полученных значений инсулина и глюкозы также рассчитывался индекс НОМА-Ш. В 1-й группе через 4 ч и на 1-е сутки НОМА-1Я выше значений в контрольной группы (р<0,05) и не отличался от значений во 2-й группе (р>0,05). Подобные изменения обуславливает стрессорная гипергликемия, за счет которой и получаются высокие значения этого индекса С 5-х по 10-е сутки для этой группы характерны нормальные значения НОМА-1Я. Во 2-й группе НОМА-Ж выше нормы до 5-х суток и только к 12-м суткам возвращался в пределы референсных значений.

До 5-х суток после травмы общее число пострадавших с инсулинорезистенгностью колеблется от 52 до 57 %. Через 4 ч после травмы в обеих группах распространенность инсулинорезистентности примерно одинаковая. В дальнейшем динамика противоположная, с тенденцией к уменьшению в 1-й группе и к увеличению во 2-й. На 10-е сутки распространенность инсулинорезистентности оценить сложнее в связи с высоким уровнем летальности в этой временной точке. Следует отметить что в обеих группах имеется небольшое число пострадавших, у которых наличие инсулинорезистентности не укладывается во внутригрупповую тенденцию.

Таким образом значимые различия между группами пострадавших в концентрации инсулина, глюкозы и значения индекса НОМА-Ж выявлены только на 5 сутки (р<0,05). По результатам проведенного анализа возможно предположить, что наличие устойчивой гипергликемии и развитие на этом фоне острой инсулинорезистентности, сохраняющейся до 5 суток являются неблагоприятными прогностическими факторами у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В выполненном исследовании у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди изучалось влияние на клинический исход изменений со стороны микроциркуляторного русла, нейровегетативной регуляции сердечного ритма и артериального давления, а также глюкокортикоидной активности коры надпочечников, соматотропной функции аденогипофиза и инкреторной активности островкового аппарата поджелудочной железы.

По результатам исследования установлено что через 4 ч после травмы между группами пострадавших с благоприятным и летальным сходом отсутствуют различия в показателях микроциркуляторного кровотока. Наиболее выраженные изменения микроциркуляции развиваются только на 5-е сутки после травмы. С помощью высокочастотной допплерографии показано, что у пострадавших с летальным исходом, по сравнению с выжившими пострадавшими, в этот временной период уменьшаются скоростные и объемные показатели микроциркуляторного кровотока.

Важное значение в рамках выполненной работы имело изучение диагностической значимости спектральных показателей вариабельности сердечного ритма и артериального давления, полученных при 5-минутной записи, в качестве дополнительных предикторов

летального исхода. По результатам бинарной логистической регрессии установлена диагностическая способность около 80% таких показателей ВСР как относительные значения волн низкой и высокой частоты, выраженных в нормализованных единицах, а также коэффициента вагосимпатического баланса. Наибольшая диагностическая способность среди показателей ВСР, которая оказалась сопоставима со шкалой ВПХ-П(МТ), установлена для относительного значения волн низкой частоты выраженных в нормализованных единицах. Среди показателей вариабельности систолического артериального давления наибольшей диагностической способностью, на уровне 75-77%, в отношении прогнозирования летального исхода, обладают волны низкой частоты и относительное значение волн низкой частоты выраженное в нормализованных единицах. Для показателей вариабельности диастолического артериального давления установлена низкая диагностическая способность.

Значительная часть работы посвящена изучению глюкокортикоидной активности коры надпочечников, соматотропной функции аденогипофиза и инкреторной активности поджелудочной железы. Установлено что в обеих группах пострадавших через 4 ч после травмы уровень кортизола превышает нормальные значения, что является отражением его стрессадаптивных свойств. К 10-м суткам уровни кортизола постепенно уменьшаются. У пострадавших с благоприятным и летальным исходом установлено наличие функциональной недостаточности глюкокортикоидной активности коры надпочечников. За диагностический критерий этого состояния принят уровень кортизола плазмы крови менее 276 нмоль/л. Показано что уровень кортизола менее установленного диагностического критерия через 4 ч и на 1-е сутки после травмы, в случае последующего его увеличения, не связан с развитием летального исхода Развитие летального исхода ассоциировалось с уровнем кортизола менее 276 нмоль/л на 5-е сутки или на 1 -е сутки без последующей его нормализации.

По результатам исследования также установлена различная динамика СТГ и ИФР-1 у пострадавших с благоприятным и летальным исходом. В обеих группах пострадавших через 4 ч после травмы уровень СТГ превышал нормальные значения. Подобные изменения являются следствием реакции аденогипофиза на стресс, которым является тяжелая сочетанная травма. На 1-е, 5-е и 10-е сутки после травмы у пострадавших с благоприятным исходом установлено уменьшение уровня СТГ. У пострадавших с летальным исходом в этих временных точках не выявлено уменьшения уровня СТГ. Изменения уровня СТГ также сопровождаются характерными изменениями ИФР-1. Для выживших пострадавших характерно стойкое увеличение ИФР-1 на фоне нормальных значений СТГ. У пострадавших с летальным исходом на фоне тенденции к более высокой концентрации СТГ отмечается стойкое снижение уровня ИФР-1 с 1-х по 10-е сутки после травмы. Подобные изменения в оси СТГ-ИФР-1 в этой группе возможно трактовать как развитие резистентности в периферических тканях к действию СТГ.

В работе показано важное значение изменений функциональной активности островкового аппарата поджелудочной железы и развивающейся острой инсулинорезистентности. Для пострадавших с благоприятным и летальным исходом через 4 ч и на 1-е сутки после травмы характерен нормальный уровень инсулина на фоне стрессорной гипергликемии и острой инсулинорезистентности. Показано, что сохранение инсулинорезистентности совместно с гипергликемией и повышенным содержанием инсулина на 5-е сутки после травмы является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении развития летального исхода.

ВЫВОДЫ

1. Для пострадавших с летальным исходом, по данным высокочастотной допплерографии, к 5-м суткам после травмы характерно снижение скоростных (максимальная систолическая скорость, средняя за сердечный цикл скорость кровотока, средняя линейная скорость кровотока по кривой средней скорости) и объемных (объемная скорость, систолическая объемная скорость по кривой средней скорости, средняя объемная скорость по кривой средней скорости) показателей микроциркуляции.

2. Наиболее информативным в отношении прогнозирования летального исхода среди показателей вариабельности артериального давления и сердечного ритма является

относительное значение мощности волн низкой частоты последней, выраженное в нормализованных единицах.

3. Спектральные показатели вариабельности сердечного ритма и артериального давления имеют различную динамику в процессе лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди. Для всех показателей вариабельности сердечного ритма к 10-м суткам отсутствует значимое повышение, в сравнении с результатами, полученными через 4 ч после травмы.

4. Среди показателей вариабельности систолического и диастолического артериального давления у пострадавших с благоприятным исходом относительное значение мощности волн низкой частоты, выраженное в нормализованных единицах, коэффициент вагосимпатического баланса к 5-м и 10-м суткам после травмы увеличиваются, а относительное значение мощности волн высокой частоты, выраженной в нормализованных единицах уменьшается в сравнении со значениями через 4 ч. У пострадавших с летальным исходом к 5-м и 10-м суткам такая динамика отсутствует.

5. Для пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди через 4 ч после повреждения характерен превышающий нормальные значения уровень кортизола крови. У пострадавших с легальным исходом, в сравнении с пострадавшими с благоприятным исходом, повышение кортизола в этой временной точке более выражено. К 10-м суткам после травмы для обеих групп характерно постепенное уменьшение уровня кортизола.

6. Пострадавшие с благоприятным и летальным исходом в первые 10 суток после травмы имеют схожую динамику концентрации сомаготропного гормона и значимо отличаются по изменению уровня инсулиноподобного фактора роста-1. Для пострадавших с летальным исходом с 1-х по 10-е сути после травмы характерно стойкое снижение уровня инсулиноподобного фактора роста-1, тогда как у выживших - его концентрация увеличивается.

7. Для пострадавших с летальным исходом в первые 5 суток после травмы характерно наличие инсулинорезистентности, гипергликемии и повышенного уровня инсулина, У пострадавших с благоприятным исходом гипергликемия и инсулинорезистентность развиваются через 4 ч и на 1-е после травмы. К 5-м суткам функциональная активность островкового аппарата поджелудочной железы и состояние углеводного обмена в этой группе нормализуется.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки вероятности летального исхода у пострадавших с травматической болезнью рекомендовано использовать уровень кортизола при поступлении, на 1 -е и 5-е сутки заболевания. Снижение его менее 276 нмоль/л через 4 ч и через сутки после травмы при условии дальнейшего нарастания его концентрации не является прогностически неблагоприятным. Уровень кортизола к 5-м суткам после травмы менее 276 нмоль/л свидетельствует о высокой вероятности летального исхода.

2. Повышение уровня ИФР-1 более нормальных значений к 5-м суткам после травмы должно рассматриваться как признак благоприятного клинического исхода травматической болезни.

3. Сочетание гипергликемии и инсулинорезистентности на 5-е сутки после травмы является неблагоприятным прогностическим признаком летального исхода.

4. При поступлении пострадавшего в стационар для оценки вероятности летального исхода целесообразно использовать следующую формулу:

р= 1/(1 + 2,72")

г=2,253+0,505хА-0,094хВ-0,421 *С

А - тяжесть повреждения по шкале ВПХ-П(МТ), В - ЬРп.и.кр (относительное значение мощности волн низкой частоты, выраженное в нормализованных единицах для вариабельности сердечного ритма), С - 1Твсад (мощность волн низкой частоты для вариабельности систолического артериального давления).

Значение р<0,5 свидетельствует о благоприятном прогнозе, р>0,5 означает высокий риск летального исхода. Пострадавшие с р>0,5 должны находиться под усиленным наблюдением врачебно-сестринского персонала

Перспективы дальнейшей разработки темы.

Анализ публикаций периодической научной литературы свидетельствует о возрастающем интересе к изучению функционального состояния микроциркуляции, нейровегетативной регуляции сердечного ритма и артериального давления, активности нейроэндокринной системы в контексте их взаимосвязи с течением травматической болезни и вероятностью развития летального исхода В исследовании показана высокая диагностическая значимость спектральных показателей ВСР и ВСАД в качестве дополнительных предикторов летального исхода Продемонстрирована возможность применения скоростных и объемных показателей микроциркуляции, а также уровня кортизола, СТГ, ИФР-1, инсулина и инсулинорезистентности в качестве дополнительных параметров для мониторинга пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди. В связи с тем, что выполненные ранее исследования характеризуются небольшими объемами выборок и их разнородностью, необходимо дальнейшее изучение темы, специфический подход и максимальное внимание к данной категории пострадавших.

Полученные данные подтвердили существующее предположение о важном значении нарушений со стороны исследуемых параметров на клиническое течение травматической болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Сахин, В.Т. Динамика концентрации соматотропного гормона и инсулиноподобного фактора роста-1 в процессе лечения травматической болезни и их взаимосвязь с тяжестью повреждения и состояния пострадавших / В.Т. Сахин, A.B. Гордиенко, A.B. Сотников, М.И. Кизявка, Е. А. Чернявский // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2015. - № 1 (49).- С. 115-118.

2. Сахин, В.Т. Взаимосвязи между клиническим исходом, показателями вариабельности сердечного ритма и артериального давления у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди / В.Т. Сахин, A.B. Гордиенко, A.B. Сотников // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2014. - № 4. - С. 62-65.

3. Яковлев, В.В. Возможности микроскопического исследования сублингвальной мнкроциркуляции для оценки состояния, прогноза и эффеюпвности лечения у пациентов, находящихся в критических состояниях / В.В Яковлев, A.B. Сотников В.Т. Сахин // Вестник СПбГУ. Сер. 11.-2014,- Вып. 2.- С. 189-200.

4. Гордиенко, A.B. Возможности неинвазивного мониторинга параметров системной гемодинамики по данным исследования периферических сосудов у пострадавших пожилого и старческого возраста с тяжелой сочетанной механической травмой / A.B. Гордиенко, В.Т. Сахин, A.B. Сотников // «Актуальные проблемы диагностики, терапии и реабилитации жителей блокадного Ленинграда и пациентов пожилого возраста»: материалы науч. - практ. конф. - СПб.: 2013. - С. 9-10.

5. Гордиенко, A.B. Использование показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма в качестве физиологических маркеров неблагоприятного клинического исхода у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / A.B. Гордиенко, A.B. Сотников, В.Т. Сахин // в сб. тезисов к 15 конгрессу российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), 7-го Всероссийского конгресса «клиническая электрокардиология». - Белгород.: 2014. - С. 12.

6. Гордиенко, A.B. Использование спектральных показателей вариабельности сердечного ритма при краткосрочной записи ЭКГ в качестве предикторов неблагоприятного исхода у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди / A.B. Гордиенко, В.Т. Сахин, A.B. Сотников // в сб. тезисов российского национального конгресса кардиологов "Инновации и прогресс в кардиологии". - Казань.: 2014. - С. 137.

7. Гордиенко, A.B. Мониторинг параметров системной гемодинамики по данным исследования периферических сосудов у пострадавших с тяжелой механической травмой / A.B. Гордиенко, В.Т. Сахин, A.B. Сотников, Г.К. Зайцев // Сб. науч. работ врачей 442 военного клинического госпиталя МО РФ под ред. В. В. Лютова. - СПб.: 2014. - С. 154-155.

8. Гордиенко, A.B. Особенности секреции инсулина в зависимости от клинического течения травматической болезни / A.B. Гордиенко, В.Т. Сахин, A.B. Сотников// в сб. тезисов IX национального конгресса терапевтов. - Москва.: 2014. - С. 57 - 58.

9. Гордиенко, A.B. Особенности секреции кортизола в зависимости от клинического течения травматической болезни / A.B. Гордиенко, В.Т. Сахин, A.B. Сотников // в сб. тезисов IX национального конгресса терапевтов. - Москва: 2014. - С. 56-57.

10. Гордиенко, A.B. Оценка соотношений между вариабельностью диастолического артериального давления и тяжестью повреждения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди/А.В. Гордиенко, В.Т. Сахин, A.B. Сотников // в сб. тезисов российского национального конгресса кардиологов "Инновации и прогресс в кардиологии". - Казань.: 2014.-С. 138.

11. Гордиенко, A.B. Оценка соотношений между вариабельностью показателей артериального давления и тяжестью состояния у пострадавших с сочетанной травмой груди /

A.B. Гордиенко, В.Т. Сахин, A.B. Сотников // в сб. тезисов к XI всероссийской научно -практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении". - СПб.: 2014. - С. 244.

12. Гордиенко, A.B. Оценка соотношений между вариабельностью систолического артериального давления и тяжестью повреждения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди / A.B. Гордиенко, В.Т. Сахин, A.B. Сотников, В.В. Кухталев, С.А. Бондарь // «Многопрофильная клиника XXI века. Высокотехнологическая медицинская помощь»: тезисы международ, науч.-практ.конф. / под ред. С. С. Алексанина. - СПб.: 2014. - С. 52.

13. Гордиенко, A.B. Оценка соотношений между вариабельностью систолического артериального давления и тяжестью повреждения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди / A.B. Гордиенко, В.Т. Сахин, A.B. Сотников, В.В. Кухталев, С.А. Бондарь // в сб. тезисов к международной научно - практической конференции "Многопрофильная клиника XXI века. Высокотехнологичная медицинская помощь". - СПб.: 2014. - С. 52.

14. Гордиенко, A.B. Современные возможности лабораторной диагностики ушиба сердца у пострадавших пожилого и старческого возраста с тяжелой сочетанной травмой груди / A.B. Гордиенко, В.Т. Сахин, A.B. Сотников // «Актуальные проблемы диагностики, терапии и реабилитации жителей блокадного Ленинграда и пациентов пожилого возраста»: материалы науч. - практ. конф. - СПб.: 2013. - С. 64-65.

15. Сахин, В.Т. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди в зависимости от клинического исхода /

B.Т. Сахин, В.В. Яковлев, A.B. Сотников // Электронный науч.-образоват. Вестник «Здоровье и образование в XXI веке».-2014.-Т. 16,№4-С. 134-137.

16. Сахин, В.Т. Оценка соотношений между вариабельностью ритма сердца и тяжестью повреждения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди / В.Т. Сахин, A.B. Гордиенко, A.B. Сотников, Г.К. Зайцев // сб. тезисов к конференции: "III Еразийский конгресс кардиологов". - Москва.: 2014. - С. 108.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВАД - вариабельность артериального давления

ВДАД - вариабельность диастолического артериального давления

ВПХ - военно-полевая хирургия

ВПХ-П(МТ) - шкала оценки тяжести механических повреждений

ВПХ-СГ - шкала оценки тяжести состояния пострадавших с травмами в процессе лечения ВПХ-СП - шкала оценки тяжести состояния пострадавших с ранениями и травмами при поступлении в лечебное учреждение

ВСАД - вариабельность систолического артериального давления

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГГНС - гипоталамо-гипофиз-надпочечниковая система

ДАД- диастолическое артериальное давление

ИФР-1 - инсулиноподобный фактор роста-1

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

САД - систолическое артериальное давление

СТГ - соматотропный гормон

AIS (Abbreviated Index Severity) - сокращенная шкала повреждений HF - мощность волн высокой частоты

HFn.u. - относительное значение мощности волн высокой частоты, выраженное в нормализованных единицах

ISS - (Injury Severity Score) - шкала тяжести повреждений

LF - мощность волн низкой частоты

LF/HF — коэффициент вагосимпатического баланса

LFn.u. - относительное значение мощности волн низкой частоты, выраженное в нормализованных единицах TP - общая мощность спектра VLF - мощность волн очень низкой частоты

Подписано в печать 20-04.15

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 279

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.