Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние ряда протеинов и ферментов крови и мочи и их значение в оценке патологии почек у детей

На правах рукописи

Л

НАМАЗОВА Оксана Сеймуровна

СОСТОЯНИЕ РЯДА ПРОТЕИНОВ И ФЕРМЕНТОВ КРОВИ И МОЧИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ОЦЕНКЕ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ.

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена на кафедре детских болезней № 1 Российского государственного медицинского университета ( заведующий кафедрой -д.м.н. профессор Г.А.Самсыгина)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Г.А.Самсыгина доктор медицинских наук, профессор Т.Б.Сеицова

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А.Таболин доктор медицинских наук, профессор Л.Т.Теблоева

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится " &" ^кхфьи, 19У/у. ъ/4 часов на заседании диссертационного Совета К 084.14.03 в Российском государственном медицинском университете по адресу : 117869, г.Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан " " Н^Л-^/ЬЯ- 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Сапелкина

Актуальность проблемы. Болезни органов мочевой системы по данным ВОЗ занимают второе место в структуре соматических заболеваний детского возраста. Проблема патогенеза, своевременной диагностики, эффективной терапии многих заболеваний почек в настоящее время далека от разрешения. Несмотря на достижения нефрологии последних лет, поиск новых и углубление представлений об уже существующих диагностических методах, позволяющих оценить поражение почек как у нефрологических больных, так и у детей с другими заболеваниями, представляется актуальным.

Перед исследователями и практическими врачами остро стоит вопрос о необходимости выработки критериев диагностики поражения почек на основе сопоставления результатов специальных научных исследований с клинико-лабораторными тестами, выполняемыми в лечебных учреждениях. (Наумова В.И., 1995).

Особенно актуальным в педиатрии является расширение спектра неинвазивных, информативных методов исследования, которые можно использовать в диагностике повреждения как клубочкового, так и канальцевого аппарата почек. В работах последних лет (Сергеева Т.В. 1997, Гадаев А.Г. 1993) большое внимание уделяется проведению клинико-морфологических сопоставлений, которые позволяют практическому врачу, не прибегая к нефробиопсии, предположить с большой долей вероятности характер иммуноморфологических изменений и прогнозировать эффективность отдельных методов лечения и исход заболевания.

Мало изученным сегодня остается вопрос о значении изменений в составе плазменных протеинов и активности ферментов сыворотки крови и мочи в развитии и прогрессировании болезней почек.

В последние годы особый интерес нефрологов вызывает интерстициальный нефрит и развитие тубуло-интерстициальных изменений при гломерулонефрите. (Коровина H.A. 1983, 1991, Маковецкая Г.А. 1987, 1997, Сергеева Т.В. 1997, Bohle А. 1991, Watanable Н. 1992 и др.). Однако, остается много нерешенных вопросов , связанных со своевременной диагностикой, проведением дифференциального диагноза, выбором адекватной теарпии при этих заболеваниях .

Таким образом, детальное изучение широкого спектра протеинов и ферментов крови и мочи, их роли в развитии и прогрессировании почечного поражения, комплексная оценка функционального состояния почек представляются чрезвычайно актуальными, особенно в педиатрии, где применение инвазивных методов исследования ограничено.

Цель работы: Исследовать состояние ряда протеинов и ферментов крови и мочи и оценить их диагностическую и прогностическую значимость в выявлении повреждения почек при различных заболеваниях у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние плазменных протеинов и их экскрецию с мочой у больных с острым и хроническим гломерулонефритом, тубуло-интерстициальным нефритом, диагноз у которых был подтвержден морфологическим исследованием почечного биоптата;

2. Изучить широкий спектр ферментов крови и мочи у больных с установленным диагнозом и верифицированным характером поражения почек;

3. Оценить диагностическое и прогностическое значение отдельных плазменных белков, ферментов крови и мочи у данных больных;

4. Изучить широкий спектр протеинов и ферментов крови и мочи при ряде патологических состояний детского возраста (метаболические расстройства, атопические заболевания);

5. Оценить функциональное состояние почек по изученному спектру ферментов и протеинов у детей с различными заболеваниями.

Научная новизна. Впервые нами проведено комплексное исследование содержания ряда острофазных белков ( гаптоглобина, трансферрина, альфа-1-антитрипсина, С-реактивного протеина), р-2-микроглобулина и широкого спектра ферментов в сыворотке крови и моче у больных гломерулонефритом и у детей, страдающих иными заболеваниями (тубуло-интерстициальным нефритом, обменными нефропатиями, атопическими заболеваниями). Полученные результаты позволили охарактеризовать изменения ферментного и белкового состава крови и мочи у детей с морфологически подтвержденным диагнозом гломерулонефрита и тубуло-интерстициального

нефрита. Исследование комплекса плазменных протеинов и ферментов крови и мочи позволило оценить значимость каждого из них в диагностике характера поражения нефрона (преимущественно гломерулярного, канальцевого или смешанного).

Впервые в спектр изученных ферментов включено исследование активности ацетилхолинэстеразы мочи у здоровых и больных детей и в сопоставлении с морфологическими данными показана высокая диагностическая и прогностическая значимость этого фермента.

Установлено, что различные клинические формы гломерулопефрига характеризуются определенными изменениями протеинов и ферментов крови и мочи, что позволило разработать дополнительные критерии в диагностике и дифференциальной диагностике ГН. Кроме того, в результате проведенных исследований получены убедительные данные о наличии при ГН наряду с явным поражением клубочкового аппарата тубулоинтерстициальных изменений. Показана их значимость в патогенезе и прогнозе ГН.

Впервые проведенные исследования показали наличие характерных для интерстициального нефрита изменений белков и активности ферментов крови и мочи, что позволило выработать дополнительные критерии при установлении диагноза интерстициального нефрита у детей.

Нами установлены особенности поражения почек при метаболических расстройствах. В работе убедительно показано, что у детей с атопическими заболеваниями существет высокий риск повреждения почек, предложены методы его раннего выявления.

Практическая значимость. Неинвазивность, доступность и высокая информативность использованных методик позволяет рекомендовать их к широкому применению в педиатрической практике для оценки функции почек при различных заболеваниях у детей, в том числе для проведения скрининговых исследований у детей из групп риска с целью выявления первичных и вторичных нефропатий.

Комплексное использование показателей содержания ряда белков и ферментов в сыворотке крови и моче дает возможность выявить критерии дифференциальной диагностики преимущественно клубочкового.

канальцевого или смешанного характера повреждения, имеющего место при заболеваниях почек.

Предложенные методы выявления тубулоинтерстициальных изменений (ТИИ) при гломерулонефрите могут быть использованы для их ранней диагностики с целью последующей своевременной коррекции, предотвращения прогрессирования . ГН и исхода его в хроническую почечную недостаточность (ХПН).

На основании результатов исследования, представленных в Настоящей работе, разработан алгоритм дифференциального диагноза характера протеинурии с использованием количественных показателей содержания "острофазных белков" (ОФБ), Р-2-микроглобулина и ферментов в сыворотке крови и моче.

В качестве дополнительных критериев установления диагноза интерстициального нефрита (ИН) и определения глубины поражения канальцев при метаболических поражениях почек и атопических заболеваниях предложено использовать активность ферментов мочи и экскрецию р-2-МГ с мочой.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы педиатрических и приемно-диагностического отделений детской клинической больницы № 38 г.Москвы.

Апробация диссертации состоялась 20 июня 1997 года на совместной научно-практической конференции кафедры детских болезней N2 1 Российского государственного медицинского университета и ДКБ N2 38. Результаты работы представлены в виде стендовых докладов и обсуждены на 2 Европейском педиатрическом конгрессе (Берлин, 1996) , на 1 конгрессе педиатров-нефрологов России (Ст-Петербург, 1996), на международном конгрессе "Педиатрия в 2000 году" (Иерусалим, 1997).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована

таблицами и /¿? рисунками. Список литературы включает источников, из них Ж отечественных и __^^зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты обследования 142 детей в возрасте от 3 до 15 лет с различными заболеваниями почек. Мальчики составили 52 % от числа обследованных, девочки - 48 %. В контрольную группу вошли 20 детей без поражения почек того же возраста.

Клиническая часть работы была выполнена на базе детской клинической больницы № 38 Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при • Минздравмедпроме Российской Федерации (глав, врач - к.м.н. Ерин В.А.) в педиатрическом (зав.отделением - Касьянов E.H.), приемно-диагностическом (зав.отделением - Воронина О.Б.) и гастроэнтерологическом отделениях (зав.отделением - к.м.н. Бушуев С.Л.). Лабораторные исследования проводились в клинической и биохимической лаборатории ДКБ № 38 (руководитель лаборатории - к.б.н. Власова А.Л.) при участии врача-биохимика к.м.н. Чибисова И.В. , а также в лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии Всероссийского научного центра хирургии (руководитель лаборатории - профессор, д.м.н. Винницкий Л.И.). Характеристика обследованных больных представлена в таблице № 1. Диагноз заболевания ставился на основании данных анамнеза заболевания, клинических проявлений, результатов общеклинического и специальных лабораторных исследований, данных инструментальных методов обследования. У всех детей подробно изучались анамнез жизни и анамнез заболевания, наследственная предрасположенность к заболеваниям почек, анализировались амбулаторные карты, результаты всех ранее проводившихся исследований, истории болезни всех предыдущих госпитализаций ребенка. За время наблюдения 30 % больных поступали в стационар неоднократно. Исследования у этих больных проводились как в активном периоде заболевания, так и в периоде ремиссии.

В план общеклинического обследования входили исследования клинического, биохимического анализов крови ( с определением уровня

Таблица № 1. Характеристика обследованных больных

I группа Число больных, п абс. %

Острый гломерулонефрит (ОГН) • с нефритическим синдромом • с нефротическим синдромом 16 11,3 7 4,9

Хронический гломерулонефрит (ХГН) • нефротическая форма • гематурическая форма • смешанная форма 17 11,9 14 9,9 2 1,4

Болезнь Шенлейна-Геноха с поражением почек по типу гломерулонефрита (НБШГ) 6 4,2

П группа

Интерстициальный нефрит (ИН) 19 13,4

Повреждение почек при метаболических расстройствах 31 21,8

Ш группа

Атопический дерматит (АД) 30 21,2

ВСЕГО 142 100

общего белка, белковых фракций, креатинина, мочевины, холестерина , мочевой кислоты, электролитов сыворотки крови, ферментов - AJIT, ACT, ЛДГ, ЩФ, ГГТ, серомукоида, глюкозы), коагулограммы в динамике. С целью выявления патологии со стороны почек исследовались общий анализ мочи, использовались количественные методы оценки экскреции форменных элементов ( анализ мочи по Нечипоренко и по Аддис-Каковскому), определялась суточная протеинурия, биохимические параметры суточной мочи (цистин, глюкоза, мочевая кислота, оксалаты, ураты, фосфаты, ионы калия, натрия, кальция, хлориды, водородный показатель рН), по показаниям исследовался уровень бактериурии. Суммарная функция почек оценивалась по данным пробы по Зимницкому, клиренсу эндогенного креатинина, уровню мочевины в сыворотке крови, уровню p-2-МГ в сыворотке крови и экскреции его с мочой.

Иммунологическое обследование включало в себя определение иммуноглобулинов классов A, M, G, Е методом радиальной иммунодиффузии по Manchini et al. (1965), определение циркулирующих иммунных комплексов методом преципитации ЦИК в растворе полиэтиленгликоля по Haskova в модификации Ю.А.Гриневич (1961). . Определение p-2-микроглобулина (p-2-МГ) в сыворотке крови и моче проводилось методом радиоиммунологического анализа ин витро с использованием наборов реактивов рио-БЕТА-2-МИКРО-|251 ( p-2-МГ, меченного йодом-125).

В план общеклинического обследования входили также ультразвуковое исследование брюшной полости и почек на аппаратах ALOKA-630 (Япония) и HP Sonos 100 CF (США), измерялись размеры почек (длина, ширина, толщина), толщина паренхимы на полюсах и по краям почек, соотношение паренхимы к лоханочному синусу, оценивалась эхогенность паренхимы в целом и отдельно коркового и мозгового слоев. Исследование выполнялось врачом отделения ультразвуковой диагностики Страховой Е.А. По показаниям проводились рентгеноурологические исследования (экскреторная урография, микционная цистография) по общепринятым методикам. Рентгенологические исследования проводились в рентгеновском отделении ДКБ № 38 ( зав. отделением Бадамшина Л.М. ).

Инструментальные исследования и открытые нефробиопсии выполнялись в урологическом отделении ДКБ № 38 (зав. отделением -к.м.н. Майоров В.П.). Биопсия почки проведена 10 больным.

Программа специального обследования включала определение уровня в сыворотке крови ряда острофазных белков и их экскрецию с мочой, а также измерение активности ферментов крови и мочи. Сывороточные протеины ( альфа-1-антитрипсин (ААТ), гаптоглобин (ГПТ), трансферрин (ТРФ), С-реактивный протеин (СРП), антистрептолизин-0 (АСЛО) определяли количественно иммунотурбодиметрическим методом на латексе.

Ферменты крови и мочи (щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ), лактатдегидрогеназа общая (ЛДГ) и ее изоферменты (ЛДГ-М и ЛДГ-Н), аспартатаминотрансфераза (ACT), ацетилхолинэстераза (АцХЭ)) определялись спектрофотоколоримеТрическим методом на оборудовании "Monarch" Chemistry System Model 760 (США) с использованием реактивов компании Instrumentation Laboratory - IL Test™ (США).

Полученные данные лабораторных исследований приведены в международной системе единиц СИ и обработаны методами вариационной статистики с использованием пакета программ для персональных компьютеров Microsoft Excel (версия 5.0.) и программ для микрокалькулятора "Электроника МК51". Статистические значимости полученных результатов оценивали параметрическими критериями Стьюдента-Фишера, при этом достоверность р й 0.01 и 0.001 считали высокой, а р i 0.05 - низкой. Для оценки наличия или отсутствия связей между различными признаками проводился корреляционный анализ ( достоверность коэффициента корреляции определяли по таблице критического значения коэффициента корреляции).

Результаты исследований и их обсуждение.

В результате исследования указанных показателей мы выявили ряд особенностей изменения их значений в обследованных нами группах детей.

Изучение ОФБ показало повышение уровня гаптоглобина в сыворотке крови при всех клинических формах ГН. ( См. рис. 1)

Рисунок 1. Содержание гаптоглобина (ГШ), трапсферрина (ТРФ), альфа-1-антитрипсина ОЫТ) в сыворотке крови у детей 1 группы в активном периоде

заболевания

□Контроль

ЕЭОГН с нефритическим синдромом

НОГН с нефротичсским синдромом

ОХГН нефротическая форма

ИХГН гематурическая форма

ГГГГ

ТРФ

ААТ

Выявленные изменения достоверно (р<0,01) отличались от значений в контроле. Влияния сроков болезни на уровень ГПТ в сыворотке крови мы не выявили.

При анализе содержания трансферрина в сыворотке крови мы обнаружили разнонаправленные изменения в различных клинических ситуациях. Так для ОГН, протекавшего как с нефритическим , так и с нефротическим синдромом, а также для нефротической формы ХГН оказалось характерным снижение сывороточной концентрации ТРФ, которая была достоверно ниже контрольных значений (р < 0,01). Противоположную ситуацию мы получили при гематурической форме ХГН и при НБШГ. Содержание ТРФ в плазме при этих формах патологии почти в два раза превышало значения в контроле (р < 0,001).

Уровень альфа-1-антитрипсина оказался достоверно ниже, чем в контроле, при нефротических вариантах как острого, так и хронического ГН (р< 0,01). Наоборот, он был повышен при ОГН с нефритическим синдромом и при гематурическорй форме ХГН. В периоде ремиссии полученные значения достоверно не отличались от контрольных (р < 0,01).

Зависимость изменения уровня изучаемых белков в сыворотке крови от активности процесса подтверждается также тем, что у больных, резистентных к иммуносупрессивной терапии, т.е. с постоянно сохранявшейся активностью болезни, эти изменения были наиболее выраженными.

При анализе экскреции изучавшихся белков с мочой мы установили, что при нефротической форме как ОГН, так и ХГН, в активном периоде заболевания выведение ГПТ, ТРФ и ААТ с мочой было повышено и составило (в мг/л) соответственно 68±13 и 54±4 для ГПТ, 89±2 и П0±6 для ТРФ, 24±5 и 32±6 для ААТ. Это свидетельствовало о проницаемости гломерулярного фильтра как для белков с относительно низкой молекулярной массой (ААТ 45 кД), так и средне- и высокомолекулярных белков (ТРФ- 90 кД, ГПТ- 160 кД).

Одним из важных вопросов при обследовании детей с гломерулопатиями как в периоде развернутых клинических проявлений, так и в стадии ремиссии, является оценка функционального состояния почек.

Показателем, с помощью которого можно одновременно оценивать уровень клубочковой фильтрации и степень нарушения функций канальцев (в первую очередь, проксимальных), является р-2-микроглобулин в сыворотке крови и моче.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у детей I группы в периоде развернутых клинических проявлений отмечается повышение содержания Р-2-МГ в сыворотке крови. С одной стороны, это объясняется снижением клубочковой фильтрации, определявшейся по клиренсу эндогенного креатинина у 56 % обследованных. С другой стороны, учитывая факт повышения уровня р-2-МГ в сыворотке крови и у тех детей, у которых уровень КФ был нормальным, видимо, этот показатель отражает также степень иммунологической активности процесса. При анализе некоторых иммунологических показателей мы выявили прямую положительную коррелятивную связь между уровнем циркулирующих в плазме иммунных комплексов, С-реактивного протеина и уровнем (3-2-МГ в сыворотке крови (г=0,54, р < 0,05 и г=0,46, р < 0,05, соответственно). Следует отметить, что при длительности заболевания менее 6 месяцев ( при ОГН) уровень р-2-МГ в сыворотке крови составлял 4,91±1,01 (мг/л) и был достоверно выше (р<0,05) , чем при заболеваниях с длительностью более 1 года ( ХГН, хронический НБШГ), при которых его уровень составил 2,33±0,15 ( мг/л). В периоде ремиссии во всех группах уровень р-2-МГ в сыворотке крови достоверно не отличался от показателей в контрольной группе (р<0,01).

При анализе экскреции р-2-МГ с мочой мы установили, что повышение ее отмечается в большей степени у тех детей, у которых имеются нарушения почечных функций, связанных с деятельностью канальцевого аппарата. Мы обнаружили, что при снижении реабсорбции и нарушении функции осмотического концентрирования, имевшие место у 42 % детей с нефротической формой и у 50% детей со смешанной формой ХГН, уровень экскреции р-2-МГ с мочой превышал значения в контрольной группе в 5 раз.

Наши исследования показали, что изолированное повреждение клубочков, особенно, в остром периоде гломерулонефрита, встречается

крайне редко. Свидетельством тому могут служить данные о повышении экскреции 0-2-М Г с мочой при всех клинических вариантах острого и хронического ГН. Выявленная нами корреляционная связь высокой степени между уровнем экскреции р-2-МГ с мочой и показателями снижения реабсорбции и функции осмотического концентрирования (г=0,75 р<0,05 и г=0,78 р<0,05, соответственно) подтверждает диагностическую значимость определения 3-2-МГ в моче с целью диагностики тубулярных нарушений функций почек.

В результате проведенных нами исследований мы нашли и другие подтверждения наличия канальцевых нарушений у больных с острым и хроническим ГН. Высокоинформативным оказался анализ уровня активности ферментов мочи у обследованных детей. Следует отметить, что при анализе активности ферментов сыворотки крови мы не отметили статистически значимого изменения показателей как в периоде развернутых клинико-лабораторных проявлений, так и в периоде ремиссии болезни. Полученные нами данные не отличаются от встретившихся нам в литературе указаний на отсутствие изменений в ферментативном спектре сыворотки крови при заболеваниях почек.

При изучениии ферментурии мы выявили повышение активности в моче всех изучаемых ферментов при ОГН, обострении ХГН и развитии нефрита на фоне системных заболеваний, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс канальцев и интерстиция (См. табл. № 2).

Как видно из приведенных в таблице № 2 данных, при всех клинических вариантах ОГН, ХГН и НБШГ отмечается статистически достоверное повышение активности ферментов мочи при сравнении с контрольной группой. Однако, гиперферментурия имеет различную степень выраженности при разных формах заболевания. Так, при ОГН, протекающем с нефротическим синдромом, и обострении нефротической формы ХГН отмечается повышение активности ГГТ и ЩФ в моче в 3,5 - 4 раза, тогда как при других формах активность этих ферментов превышает контрольные значения только в 1,5-2,5 раза. Более выраженное увеличение активности ЛДГ мочи отмечается при ОГН. Оно превышает нормальные значения в 7-8 раз (р<0,05). При обострении ХГН (разных его клинических

Таблица № 2. Показатели активности ферментов мочи (М±т) у детей с острым и хроническим гломерулонефритами и нефритом при болезни Шенлейна-Гсноха в периоде развернутых

клинических проявлений.

Активность ферментов мочн ггг ЩФ лдг АСТ АцХЭ

Заболевание (МЕ/ммоль креат) (МЕ/ммоль креат) (МЕ/ммоль креат) (МЕ/ммоль креат) (МЕ/ммоль креат)

ОГН с нефритическим синдромом 10 6,89 ± 1,14* 4,86 ± 1,16* 10,91 ±3,13** 1,15 ±0,28** 15,7 ± 3,28*

с нефротическим синдромом 6 14,88 ± 6,38* 6,58 ± 1,25** 12,8 ±3,48** 1,27 ±0,41* 21,05 ±2,92**

нефротическая форма 12 18,1 ± 5,02** 8,53 ± 0,98# 5,54 ± 0,5** 1,64 ±0,3* 46,9 ± 15,5**

ХГН гематурическая форма 10 9,25 ± 1,29# 5,67 + 1,3* 4,38 + 1,04* 1,36 ±0,37* 28,1 ±8,15**

смешанная форма 5 10,9 + 0,69** 5,52 + 0,79* 4,47 ± 0,29** 1,25+0,12** 26,8 ± 4,23**

НЬШ1 8 15,4 + 3.68** 5,96 + 2.26* 4.82 ± 1,59* 1,16 + 0,29* 42,05 ± 17,1**

Контроль 20 4,38 + 0,76 2,09 ± 0,95 1,52 ±0,83 0,54 ± 0,08 9,7 ± 1,2

Примечание: * р > 0,05 ; ** р < 0,05; # р < 0,01 - при сравнении с контрольной группой

форм) и в случае НБШГ обнаруживается единая направленность изменения активности ЛДГ - она, как правило, превышает норму в 3-4 раза. Значительных колебаний значений активности ACT мочи при разных формах ГН не выявлено. Интересные данные получены при анализе активности АцХЭ в обсуждаемых группах. По нашим данным, максимальная активность АцХЭ мочи отмечается при нефритической форме ХГН и НБШГ. Она достоверно выше , чем в других группах ( р > 0,05) и по сравнению с контролем (р < 0,05). В целом при хроническом процессе в почках показатели АцХЭ выше, чем при остром течении заболевания.

Гиперферментурия в данной группе больных наблюдалась в среднем в 30 % случаев. Обнаружение не только ферментов щеточной каймы (ЩФ, ГГТ), но и цитоплазматических ферментов (ЛДГ) свидетельствует в пользу достаточно глубокого поражения клетки. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у детей 1 группы гломерулонефрит, видимо, протекал с тубуло-интерстициальным компонентом.

Заслуживает особого внимания анализ результатов исследования активности ферментов мочи в период ремиссии гломерулонефрита. У 65 % детей с нефротической формой ХГН ферментурия и в периоде ремиссии сохранялась высокой и достоверно отличалась от показателей в контрольной группе (р<0,01 для ГГТ, р<0,05 для остальных ферментов). Наличие гиперферментурии свидетельствует о вовлеченности в патологический процесс канальцевого аппарата почки даже в периоде ремиссии нефротической формы ХГН.

На основании результатов нашего исследования мы выявили ряд закономерностей, характеризующих заболевания почек, протекающие с преимущественным поражением тубулоинтерстициального аппарата почек.

ИН и дисметаболические расстройства, протекающие по типу ИН характеризуются более высокой ' активностью ферментов мочи, чем метаболические расстройства, протекающие по типу ДН. (См. рис. 2)

Во 2 группе детей гиперферментурия выявлена в среднем у 65 % обследованных. Отмечалось увеличение экскреции всех изучаемых ферментов, однако наиболее показательным оказалось определение

Рисунок 2. Активность ферментов мочи у детей 2 группы в активном периоде

заболевания

МЕ\ммоль креаг

90

50 ■ —......—.......

лдг

АцХЭ

П Контроль

айн

□Метаболические нарушения по типу ИН □Метаболические нарушения по типу ДН

активности АцХЭ. Ее уровень в моче превышал нормальные значения в 2-9 раз и определялся у 94 % больных. При этом убедительных данных за повреждение клубочкового аппарата у этих детей мы не обнаружили. То есть маловероятным представляется факт поступления АцХЭ в мочу из сыворотки крови в результате нарушения гломерулярной фильтрации. Как известно, АцХЭ содержится в мембранах эритроцитов. Высказав предположение, что высокий уровень АцХЭ у больных с тубуло-интерстициальным поражением почек, может быть связан с гематурией, мы проанализировали уровень гематурии у этих больных и не выявили коррелятивной зависимости между экскрецией АцХЭ и уровнем гематурии. Полученные убедительные данные о повышении экскреции АцХЭ у подавляющего большинства пациентов П группы дают основание предполагать, что АцХЭ является маркером тубуло-интерстициального поражения.

Снижение активности ферментов мочи в периоде ремиссии болезни свидетельствует об обратимости поражения канальцев при исследуемых заболеваниях.

При анализе содержания р-2-МГ в крови и его экскреции с мочой нами установлено, что у детей 2 группы отмечалось незначительное увеличение содержания р-2-МГ в сыворотке крови в активном периоде заболевания, в периоде ремиссии значения не отличались от показателей в контрольной группе. При исследовании экскреции р-2-МГ с мочой установлено , что при ИН нефрите выведение (5-2-МГ с мочой составляет 1,241±0,119 (мг/л) и превосходит значения в контрольной группе (0,102±0,082 мг/л) в 8-11 раз. Подобные же данные получены в группе детей, у которых метаболические нарушения протекали по типу ИН. Экскреция р-2-МГ с мочой в этой подгруппе составила 0,897±0,076 мг/л. В случаях когда у обследованных диагносцировалась ДН, экскреция Р-2-МГ с мочой была увеличена незначительно ( 0,19810,045 мг/л) по сравнению с контрольной группой.

В таблице 3 представлены результаты определения содержания ряда ОФБ в сыворотке крови у детей 2 группы.

Таблица № 3. Содержание ГИГ, ТРФ, ЛАТ (М± т) в сыворотке крови у детей 2 группы

Заболевание п ГПТ, г/л ТРФ, г/л ААТ, г/л

ИН 18 0,84 ±0,13* 2,64 ±0,38 1,22 ±0,11

Метаболические нарушения по типу ИН 14 0,79 ±0,18* 2,32 ± 0,45 1,45 ±0,14

Контрольная группа 10 0,68 ± 0,09 2,88 ±0,14 2,38 ±0,12

Примечание : * р < 0,05 при сравнении с контрольной группой.

Содержание ГПТ и ТРФ в сыворотке крови при ИН и ДН не изменяется и не может служить критерием активности воспалительного процесса в почках при этой патологии. Приведенные данные коррелируют с данными, полученными нами при анализе лротеинограмм (г= 0,65; р < 0,05) . Спектр белковых фракций у больных в обсуждаемых подгруппах находился в пределах нормы. Определение содержания ГПТ и ТРФ в сыворотке крови, по нашему мнению, не имеет диагностического значения у больных с ИН с ДН.

При анализе экскреции изучаемых белков мы отметили что выведение гаптоглобина составило в среднем 0,020±0,008 г/л в первой подгруппе и 0,016+0,011 г/л во второй подгруппе , что достоверно (р<0,05) не отличалось от значений в контрольной группе ( 0,018 ± 0,001 г/л). Такая же зависимость установлена нами при анализе экскреции трансферрина с мочой. В первой подгруппе она составила 0,011±0,002 г/л, во второй -0,018±0,001 г/л . Эти показатели также достоверно не отличались от показателей в группе контроля (р<0,01).

Другая тенденция выявлена нами при анализе экскреции низкомолекулярного белка альфа-1-антитрипсина. Экскреция его с мочой была повышена и в первой и во второй подгруппе, составив 0,09710,021 и 0,Ю2±0,018 г/л соответственно. В контрольной группе этот показатель

оказался равным 0,00310,001 г/л. Достоверность различия показателей в первой и второй подгруппах при сравнении с контролем была менее 0,05.

На основании результатов нашего исследования мы выявили ряд закономерностей, характеризующих заболевания почек, протекающие с преимущественным поражением тубулоинтерстициального адпарата почек.

ИН и дисметаболические расстройства, протекающие по типу ИН характеризуются более высокой активностью ферментов мочи, чем метаболические расстройства, протекающие по типу ДН.

Протеинурия при этих заболеваниях нос>гг преимущественно тубулярный характер, о чем свидетельствует повышение экскреции (3-2-МГ с мочой при его нормальном содержании в плазме, а также повышение экскреции ААТ с мочой со снижением его содержания в плазме. Выявленные нарушения, видимо, связаны со снижением реабсорбции этих низкомолекулярных белков в проксимальных канальцах. Экскреция крупномолекулярных белков (ГПТ, ТРФ) не нарушена, что говорит о селективности процессов гломерулярной фильтрации.

Результаты обследования детей с атопическим дерматитом представлены в таблице Мг 4.

При проведении специального обследования, включавшего определение активности ферментов мочи и измерение содержания р-2-МГ в сыворотке крови и моче нами выявлена прямая тесная корреляционная связь (г=0,72, п=30, р<0,01) между активностью аллергического процесса и выраженностью гиперферментурии. В 1 подгруппе активность ферментов мочи была достоверно выше, чем в контрольной группе. При сопоставлении с данными, полученными при обследовании детей с ИН, отмечено, что степень выраженности ферментурии при АД соответствует степени выраженности ферментурии при ИН, хотя другие лабораторные признаки поражения почек отсутствуют.

Подтверждением того, что гиперферментурия у данных детей отражала повреждение канальцевого эпителия стало определение повышенной экскреции р-2-МГ с мочой ( 0,85610,064 мг/л в первой подгруппе и 0,458±0,054 мг/ л во второй подгруппе), что достоверно отличалось от значений в контрольной группе (р<0,05).

Таблица № 4. Активность ферментов мочи у детей с атоническим дерматитом при обострении и в периоде ремисии заболевания.

Активность ферментов

мочи

ггт ЩФ лдг АСТ АцХЭ

(МЕ/ммоль (МЕ/ммоль (МЕ/ммоль (МЕ/ммоль (МЕ/ммоль

креат) креат) креат) креат) креат)

АД акт 15 18,32±4,32* 16,21±3,08* 4,52±0,32* 1,01±0,25 78,95±12,4*

1 подгруппа рем 10 5,31±1,08 3,07±0,87 1,76±0,28 0,65±0,21 23,05±5,90

(дети до 5 лет)

АД акт 10 10,65±2,32* 6,32±1,02 3,24±0,87 0,85±0,09 42,36±8,78*

2 подгруппа рем 8 4,24±0,95 2,23±0,43 1,50±0,21 0,48±0,07 14,32±2,78

(дети старше 5 лет)

Контроль 4,38±0,76 2,09±0,95 1,52±0,83 0,54±0,08 9,7±1,2

Примечание: * р < 0,05 - при сравнении с контрольной группой

выводы

1. Состояние ряда изученных протеинов и ферментов крови и мочи коррелирует с различными клиническими и морфологическими формами гломерулонефрита у детей.

2. Для гломерулонефрита в активном периоде заболевания характерно повышение сывороточной концентрации гаптоглобина. При остром гломерулонефрите, протекающем с нефритическим и с нефротическим синдромами, и нефротической форме хронического гломерулонефрита выявляется снижение уровня трансферрина в плазме. Повышение трансферрина в сыворотке крови характерно для гематурической формы хронического гломерулонефрита и нефрита при болезни Шенлейна-Геноха. При нефротической форме острого и хронического гломерулонефрита уровень альфа-1-антитрипсина в плазме резко снижен, а при нефритическом синдроме острого и гематурической форме хронического гломерулонефрита определяется повышение сывороточной концентрации альфа-1-антитрипсина. Клинико-лабораторная ремиссия характеризовалась нормализацией показателей содержания белков в крови и моче.

3. Комплексное исследование острофазных белков и ферментов в сыворотке крови и моче у детей с гломерулонефритом позволяет выявить тубулоинтерстициальные изменения, приводящие к прогрессированию заболевания, оценить степень их выраженности и выявить на ранних сроках признаки формирования хронической почечной недостаточности.

4. Критериями тубуло-интерстициальных изменений при гломерулонефрите являются повышение активности ферментов мочи (особенно, ацетилхолинэстеразы, гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы) и повышение экскреции (3-2-микроглобулина с мочой. Уровень клубочковой фильтрации и реабсорбции в проксимальных канальцах можно косвенно оценить путем одновременного исследования р-2-микроглобулина в сыворотке крови и моче.

5. Интерстициальный нефрит характеризуется более высокой активностью ферментов мочи, чем гломерулонефрит. Снижение активности ферментов

мочи в периоде ремиссии заболевания свидетельствует об обратимости поражения канальцев. Ацетилхолинэстераза мочи чаше, чем другие ферменты, повышена при тубулоинтерстициальных повреждениях и может использоваться для их ранней диагностики.

6. Протеинурия при тубулоинтерстициальном нефрите носит преимущественно тубулярный характер, о чем свидетельствует повышение экскреции р-2-микроглобулина с мочой при его нормальном содержании в плазме, а также повышение экскреции альфа-1-антитрипсина с мочой со снижением его содержания в плазме. На селективность процессов гломерулярной фильтрации при тубулоинтерстициальном нефрите указывает отсутствие экскреции крупномолекулярных белков с мочой.

7. Поражение почек при метаболических расстройствах характеризуется повышением активности ферментов мочи разной степени выраженности. Реакции "острофазных белков" при этом не отмечается. Возможно два варианта повреждения почек при метаболических расстройствах - по типу дисметаболической нефропатии с минимальным повреждением канальцев и по типу интерстициального нефрита. Поражение почек при метаболических расстройствах имеет достаточно постоянный, склонный к прогрессированию характер.

8. У детей с атопическим дерматитом, особенно раннего возраста, выявлен риск развития нефропатии. Преимущественным является поражение тубуло-интерстициального аппарата почек, о чем свидетельствуют характерные изменения лабораторных показателей. Выраженность тубулоинтерстициальных изменений находится в тесной зависимости от тяжести аллергического процесса. Однако, эти изменения чаще обратимы и носят транзиторный характер.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка диагностической и прогностической значимости широкого спектра ферментов и белков крови и мочи позволила рекомендовать в клиническую практику определение следующих показателей, как наиболее информативных: определение активности ферментов мочи (ацетилхолинэстеразы, гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы), экскреции р-2-микроглобулина и альфа-1-антитрипсина для выявления степени выраженности тубуло-интерстициальных изменений в почечной ткани; определение гаптоглобина, трансферрина и альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови с целью подтверждения активности процесса и дифференцировки различных клинических форм при гломерулонефрите.

2. С целью раннего выявления повреждения интерстициальной ткани почек целесообразно использовать определение активности ацетилхолинэстеразы мочи.

3. Для проведения дифференциального диагноза клубочкового, канальцевого и смешанного типов протеинурии можно использовать следующие биохимические маркеры: уровень р-2-микроглобулина в сыворотке крови и моче, экскрецию гаптоглобина, трансферрина, альфа-1-антитрипсина, Р-2-микроглобулина с мочой, активность ферментов мочи.

4. Определение "острофазных белков" в сыворотке крови и моче может служить дополнительным критерием активности при гломерулонефрите у детей.

5. Для оценки эффективности проводимой терапии и качества ремиссии нефрологических заболеваний рекомендуется использовать определение активности ферментов мочи и экскреции р-2-микроглобулина с мочой.

6. Для выявления поражения почек при атопических болезнях у детей, особенно при их тяжелом течении, целесообразно использовать исследование ферментурии и экскреции р-2-микроглобулина с мочой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации :

1. Ферментурия при почечной патологии у детей // Материалы Конгресса "Новые технологии в педиатрии", Москва, 1995, с.372-373. В соавт. с Зайцевой О.В., Чибисовым И.В.. Касьяновым Е.Н.

2. Исследование ферментов мочи в диагностике поражений почек (обзор литературы). Ж.Педиатрия, № 3, 1996, с.83-86.

3. Определение активности ферментов мочи в раннем выявлении нефротоксического действия цефалоспориновых антибиотиков // Материалы 3 Национального Конгресса "Человек и лекарство", Москва, 1996, с.276, в соавт. с Левиным А.Б., Зайцевой О.В.. Чибисовым И.В.

4. Ацетилхолинэстераза мочи как маркер интерстициальных повреждений у детей// Материалы 1 Конгресса детских нефрологов России, Ст-Петербург, 1996, с. 233-234. В соавт. с Зайцевой О.В., Самсыгиной Г.А.

5. Методы раннего выявления аллергической нефропатии// В сборнике по материалам конференции "Аллергические болезни у детей", Москва, 1996, с.43. В соавт. с Зайцевой О.В.. Дигиловой Н.Д.

6. Evaluation of renal function in children during antibiotikotherapy // Материалы 2 Европейского конгресса по педиатрии, Берлин, 1996, NEP 2, В соавт. с Левиным А.Б., Зайцевой О.В.. Самсыгиной Г.А..

7. Early diagnostic of allergic nephropathy in children with atopic dermatitis// Материалы 1 Международного медицинского конгресса, Ижевск, 1996, с. 51, в соавт. с Дигиловой Н.Д.. Зайцевой О.В.

8. Urinary enzymes in early diagnostics of nephrotoxity of antibiotics// Материалы международного конгресса "Педиатрия в обществе 2000 года", Иерусалим, 1997, с. 130, в соавт. с Левиным А.Б., Зайцевой О.В., Самсыгиной Г.А

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Р-2-МГ - 3-2-микроглобулин

ААТ - альфа-1-антитрипсин

ACT - аспартатаминотрансфераза

АцХЭ - ацетилхолинэсгераза

ГГТ - гаммаглутамилтрансфераза

ГН - гломерулонефрит

ГПТ - гаптоглобин

ДН - дисметаболическая нефропатия

ИН - интерстициальный нефрит

КФ - клубочковая фильтрация

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

НБШГ - нефрит при болезни Шенлейна-Геноха

ОГН - острый гломерулонефрит

ОКК - оксалатно-кальциевая кристаллурия

ОПН - страя почечная недостаточность

ТИ И - тубулоинтерстициальные изменения

ТИК - тубулоинтерстициальный компонент

ТРФ - трансферрин

УН - уратная нефропатия

ХГН - хронический гломерулонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХЭ - холинэстераза

ЩФ - щелочная фосфатаза

Подписано в печать 04.11.97 г. Объем lSii.л. Тираж 100 экз.

УОП Института этнологии и антропологии РАН Москва ! 17334 Ленинский проспект 32-А

Формат 60x84 1/16 Заказ N° 347