Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние респираторной системы у больных тромбооблитерирующими заболеваниями вен нижних конечностей

г 9 и -I Я П

Министерство здравоохранения РСФСР Саратовский ордена Трудового Красного Знамени государственный медицинский институт

На правах рукописи МИРОНОВА Виктория Александровна

УДК 616.24 — 004.6+616.24 — 004.7 616.14 — 007.63

СОСТОЯНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ТРОМБОСБЛ ИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.05 — Внутренние болезни 14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицилских наук

Саратов — 1990

Работа выполнена в Куйбышевском медицинском институте имени Д. И. Ульянова.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ —

доктор медицинских наук, профессор Н. И, Гусева, ■ заслуженный рационализатор РСФСР, доктор мсди\инских наук, профессор Б. Н. Жуков.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Г. Л. Ратнср,

доктор медицински наук, профессор М. М. Кириллов

Ведущее учреждение — Центральная НИЛ IV Гласного Управления гри Минздраве СССР.

л А - ~

Защита состоится Л,С-ОСс^__ 1990 г. в

« » часов на заседании специализированного Ученого совета (К 084.37.02) Саратовского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института (410601, г. Саратов, 20 лет ВЛКСМ, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (ул. М. Горького, 15).

Автореферат разослан « »_ 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета профессор Л. С. ЮДАНОВА.

А

TT'.' ^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одним из самых грозных осложнений тромбооблитерирую-1ЦНХ заболеваний вен нижних конечностей является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и ее ветвей (Константинова Г. Д., Анна ев Д. А., 1982; Злочевскип П. М., 1985; Mannen А. А. и соавт., 1987; Thomas Д. Р., 1983; Weiner С. Р., 1985).

Большинство отечественных и зарубежных авторов считает, что приблизительно 65—80% легочных эмболий возникает на фоне тромбооблитерирующих заболеваний венозных сосудов (Мазаев П. Н. и соавт., 1987; Рябцев В. Г., Гордеев П. С., 1987; Савельев В. С. и соавт., 1988; Kakkar V. V. et al., 1970; Solvit A., 1976). Правильный диагноз ТЭЛА ставится лишь у 29—10% больных, поэтому выявление предтромбо-гических состояний, не сопровождающихся выраженными клиническими симптомами, остается актуальной задачей современной медицины. В этом плане несомненную практическую значимость имеет установление взаимосвязи между магистральными венами нижних конечностей, малым кругом кровообращения и респираторной системой.

До настоящего времени вопросы нарушений со стороны респираторной системы при остром флеботромбозе нижних конечностей и его последствиях остаются недостаточно изученными и требуют правильного выбора наиболее достоверных показателей легочной дисфункции, особенно на ранних этапах легочных повреждений. Имеются немногочисленные исследования, свидетельствующие о патологических изменениях дыхания при ТЭЛА (Злочевский Г1. М., 1978; Багдатьев В. Е. и соавт., 1980, 1982). Этот факт нашел подтверждение в экспериментальных работах ряда авторов (Лоога Р. 10., 1971: Бойкова С. П., 1984; Симбирцев С. А. и Беляков Н. А., 1986; Johnson A. et al., 1983; Mattys H., 1983).

В свете изложенного актуальность всестороннего изучения респираторной системы при тромбообл'нтерирующпх заболеваниях вен нижних конечностей становится очевидной. Это имеет определенное значение для правильного понимания

вопросов клиники, дифференцированной комплексной терапии, предотвращения массивной ТЭЛА, представляющей непосредственную опасность для жизни больного.

Цель и задачи исследования

Цель работы заключалась в раннем выявлении н изучении вентиляционно-гемодинамических нарушений в легких у больных острым флеботромбозом и посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей.

В связи с этим поставлены следующие задачи:

1. Исследовать функцию внешнего дыхания у больных тром-бооблнтсрирующими заболеваниями вен нижних конечностей.

2. Выявить направленность изменений легочной гемодинамики у больных острым флеботромбозом и посттромбофлеби-тической болезнью нижних конечностей.

3. Изучить состояние гемостаза у данной категории больных.

4. Определить оптимальный комплекс диагностических показателен для раннего обнаружения изменений в респираторной системе у больных острым флеботромбозом нижних конечностей и его последствиями.

5. На основании анализа собственных наблюдений дать рекомендации практическим врачам но лечению больных в целях профилактики громбоэмболических осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных тромбооблитернрующимп заболеваниями вен нижних конечностей выявлены нарушения со стороны респираторной системы, характеризующиеся наличием рестрик-тивного синдрома и дыхательной недостаточности. Найденные изменения с большей степени были выражены у больных острым флеботромбозом.

2. Получены данные, свидетельствующие об изменениях в малом круге кровообращения у нацнентов острым флеботромбозом и посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей. что проявлялось гипертензией, застоем и гиперволе-мией сосудов малого калибра легких.

3. Данные тромбоэластографии позволили констатировать нарушение физиологического равновесия между свертывающей и аитисвертывающей системами крови у обследуемых лиц. Причем для острого флебогромбоза характерна гипер-коагуляцня, а для посттромбофлебитической болезни — склонность к умеренной гипокоагуляции.

4. В комплексном лечении больных острым флеботромбо-зом и его последствиями целесообразно использовать препараты, нормализующие иентилициопно-гемодпплмнческие нарушения п легких. Это предупреждает у них развитие тромбоэмболии легочной артерии.

Научная новизна

Впервые у больных тромбооблитерирующнми заболеваниями вей нижних конечностей с помощью общедоступных простых неинвазивпых методов диагностики выявлены вентиляционные нарушения в легких, а также изменения гемодинамики малого круга кровообращения.

Предложено комплексное изучение показателей функции внешнего дыхания, легочной гемодинамики и гемостаза у пациентов острым флеботромбозом и посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей, дана оценка клинической симптоматики поражения респираторной системы.

В работе проанализирован недостаточно изученный вопрос о влиянии некоторых методов лечения с использованием препаратов, снижающих давление в малом круге кровообращения н улучшающих вентиляцию легких, на функцию внешнего дыхания и легочную гемодинамику у данной категории больных, а также для предотвращения тромбоэмболпчески'х осложнении.

Полученные результаты расширяют представления о влиянии окклюзионных заболевании вей нижних конечностей на состояние респираторной системы.

Практическая значимость

Изучение состояния респираторной системы при остром флебогромбозе и его последствиях дает возможность практическим врачам с помощью комплекса информативных, необременительных для больного, современных методов своевременно диагностировать развитие дыхательной недостаточности и легочной гипертепзии, которые в свою очередь могут указывать на тромбоэмболичсские осложнения в системе легочной артерии.

Применение у лиц тромбооблитерирующнми заболеваниями вен нижних конечностей препаратов, нормализующих вен-тиляционно-гемодинамические нарушения в легких, предупреждает возникновение дыхательной недостаточности и способствует предотвращению опасной для жизни ТЭЛА.

Проведенные исследования диктуют необходимость диспансерного наблюдения за «тромбозоопасньши» больными, ранней профилактической терапии и их медико-социальной адаптации.

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в работу областного флебологического центра на базе клиник Куйбышевского медицинскою института имени Д. И. Ульянова, городской больницы № 6 г. Куйбышева.

Материалы работы используются на кафедрах внутренних болезней № 3 (№ 1) и госпитальной хирургии Куйбышевского медицинского института им Д. И. Ульянова при составлении методических пособий для практических занятий со студентами, учебном процессе, практике научной работы кафедр.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Апробация работы

О результатах исследований доложено на научно-практических конференциях: посвященной 75-летию областной больницы им. М. И. Калинина (Куйбышев, 1983), областной конференции «Молодежь и научно-технический прогресс» (Куйбышев, 1984), областной конференции «Научно-технический прогресс и внутренняя медицина» (Куйбышев, 1986), 18, 20—22-й военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте им. Д. И. Ульянова (1986—1989), Куйбышевской областной межотраслевой конференции медицинских работников «Новые технические решения в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний» (1987), Куйбышевской областной межотраслевой конференции медицинских работников «Использование микропроцессорной техники в здравоохранении (1988), Куйбышевской межотраслевой научно-практической конференции медицинских работников «Использование лечебной и диагностической техники в медицине» (1989).

Работа изложена на 142 страницах машинописи, из них текста — 116; иллюстрирована 17 таблицами, 16 рисунками. Библиография включает 247 наименований, в том числе — отечественных 141 и 106 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ результатов клинико-инструментального обследования 109 больных тромбооблите-

рирующнми заболеваниями пен нижних конечностей и 30 здоровых людей, составивших контрольную группу. Все больные были распределены на 2 группы: 37 человек с острым флеботромбозом, 72 пациента с иосттромбофлебитической болезнью нижних конечностей. Среди обследованных было 58 женщин и 51 мужчина, при этом преобладали лица в возрасте от 22 до 59 лет. Группу с иосттромбофлебитической болезнью составили, в основном, пациенты, ранее перенесите острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз. Кроме того, в работе проанализированы изменения изучаемых показателей в зависимости от пола обследуемых.

Наряду с тщательным клиническим и общепринятыми лабораторными, применялся ряд методов обследования для определения степени декомпенсации магистрального венозного кровотока и состояния периферического кровообращения: флеботонометрия, функциональная флебодебитометрия, диета льная вертикальная функциональная флебография, электротермометрия, фотопигментометрня, биомикроскопия, реова-зография, определение венозного градиента.

Для решения поставленных в работе задач был использован комплекс пеинвазивпых методов, позволяющих судить о кровоснабжении и вентиляции легких, состоянии гемостаза (Пушкарь Ю. Т., 1961, 1977; Рабкпн И. X., 1967, 1975; Пипкуе С. Ш., ¡972; Хасис Г. Л„ 1975; Шик Л. Л., Канаев II. II., 1980; НаКсгЧ, 1951). Изучение вёГ1тиляционной функции легких проводили с помощью пневмотахографа фирмы Aegeг (ФРГ). Рентгенография и томография (срединный срез) органов грудной клетки в прямой проекции выполнялись на универсальном рептгеиодиагностическом аппарате ТУР-700Д. Легочная гемодинамика изучалась с помощью методики рео-пульмонографии (РПГ) по Ю. Т. Пушкарю (1961). Для оценки состояния гемостаза применен метод тромбоэластогра-фии, предложенный Гартертом в 1951 году. Всем больным записывалась электрокардиограмма в общепринятых 12 отведениях.

Всего изучено 9265 функциональных показателен органон дыхания, сердечно-сосудистой системы и гемостаза. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики на ЭВМ ЕС-1045 по единой разработанной программе. Оценка значимости измерении среднеарифметических значений производилась с помощью критерия Стыодента.

Согласно результатам клинического обследования, наряду с выраженными нарушениями гемодинамики в венозных сосудах нижних конечностей, у больных острым флеботром-бозом и его последствиями был обнаружен ряд симптомов, свидетельствующий о поражении респираторной системы. Чаще других жалоб отмечалась одышка при физической нагрузке — у 37,6% обследуемых, что подтверждало наличие вентиляционных нарушений. Из других симптомов поражения кардиоресиираторной системы выявлены боль в области сердна, сухой кашель, сердцебиение и перебои в работе сердца, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией, по они встречались в меньшем проценте случаев — от 25,3 до 14,7%.

Анализ полученных данных показал, что во всех группах обследуемых были выявлены изменения показателей внешнего дыхания по сравнению с таковыми у здоровых людей и должными величинами, а также с условной нормой М±(1 — 1,65), рекомендуемой рядом авторов (Хасис Г. Л., 1975; Ка-наев Н. Н., 1980) для градации отклонений показателей внешнего дыхания от нормы.

Направленность сдвигов функции внешнего дыхания в изученных группах больных оказалась одинаковой. Только такие параметры, как максимальная вентиляция легких (МВ/1) н резерв дыхания (РД), у пациентов с острым флебо-тромбозом были снижены значительно больше, чем при пост-тромбофлебитической болезди.

Минутный объем дыхания (МОД) при остром флеботром-бозе достигал 153,8±6,0% должной величины, а при пост-тромбофлебигическон болезни — 155,7+5,4%. Эта тенденция к увеличению МОД свидетельствовала о наличии гипервентиляции в покое, которая носила компенсаторный характер. При ¡¡„учении структуры минутного объема дыхания установлено, что при посттромбофлебитической болезни он повышается более экономичным путем за счет увеличения глубины дыхания. В то же время учащенное дыхание при остром флеботромбозе требует больших энергетических затрат и напряжения работы аппарата внешнего дыхания.

Параллельно возрастанию МОД у всех пациентов обнаружено статистически значимое снижение жизненной емкости легких (ЖЕ/1) до 2,5+0,1 л или 62,5+3,4% к должной величине при остром флеботромбозе и 2,7±0,1 л или 66,4±3,2% при посттромбофлебитической болезни. Склонность к ограничению рестрикции подчеркивает и уменьшение максимальной

вентиляции легких до 9,2+0,5 л или 49,1 ±3,2% к должной у пациентов 1 группы и 9,5±0,4 л или 59,6±2,7% — во 2 группе.

Вследствие отчетливого снижения максимальной вентиляции легких и выраженного увеличения минутного объема дыхания у пациентов обеих групп был значительно сокращен резерв дыхания. Этот показатель составил 57,4% резерва вентиляции у здоровых лиц при остром флеботромбозе и 75,0% — при посттромбофлебитическоп болезни.

Таблица 1

Показатели легочной вентиляции у больных сстрым флеботромбозом и посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей (Х±0)*

\ Группа Контрольная группа Острый ф.чеботромбоз Посттромбофле-битическая болезнь

Показатели \ К (п = 30) 1 (п =37) 2 (11 = 72)

ЧД, н минуту 13,0 ± 0,7 16,9+0,6а 14,2+0,4"

ДО, л 0,52 ±0,05 0,55 ±0,04 0,70± 0,03а

МОД, л 7,2 ±0,6 9,2±0,5а 9,5 ± 0,4 а

МОД/ДМОД, % 119,0 ±6,2 153,8±6,0а 155,7±5,4а

ЖЕЛ, л 4,0 ±0,1 2,5±0,1а 2,7±0,1а

ЖЕЛ/ДЖЕЛ, % 97,6±4,0 62,5±3,4а 66,4±3,2а

МВЛ, л 97,1 ±4,1 53,1 ±3,9а 65,0±3,1ав

МВЛ/ДМВЛ, % 90,7±3,7 49,1 ±3,2а 59,6±2,7ав

РД, л 74,9±2,6 43,0±2,4а 56,2± 1,9ав

ОФЦь л 3,3 ±0,3 2,3±0,2а 2,6±0,1»

ОФБ,/ДОФВь % 106,4±3,8 79,9±3,4а 90,3±3,1

ОФВ./ЖЕЛ, % 82,5+3,4 91,0±3,2 95,8± 2,7а

* а — различие статистически значимо по сравнению с контрольной группой;

п — различие статистически значимо гю сравнению с 1 группой.

Следует особо подчеркнуть отсутствие явлении бронхоспа-зма у обследованных лиц, что выражалось в довольно высоких значениях индекса Тиффно — (91,0±3,2) при остром

флеботромбозе и (95,8±2,7) % при посттромбофлебитической болезни.

Итак, у больных тромбооблитерирующими заболеваниями вен нижних конечностей было обнаружено снижение эффективности легочной вентиляции в обеих группах обследованных, независимо от пола. Изменения большинства показателей вентиляции указывают на ограничительный (рестрик-тивный) характер нарушений и свидетельствуют о наличии дыхательной недостаточности. Причем ухудшение функциональных возможностей системы внешнего дыхания у больных острым флеботромбозом выражено в большей степени, чем при посттромбофлебитической болезни.

Известно, что снижение легочной вентиляции находится в тесной зависимости от нарушений легочного кровообращения (Дембо Л. Г., 1957; Мухарлямов Н. М., Агранович Р. И., 1982; Путов Н. В., Федосеев Г. Б., 1984).

По нашему мнению, нарушение эффективности дыхания у данной категории больных может быть связано с микротром-боэмболизацией в ветвях легочной артерии. Это послужило поводом для изучения гемодинамики в системе малого круга кровообращения с помощью рентгенологического, электрокардиографического и реопульмонографического методов исследования.

Патологические изменения в легких на рентгено- и томограммах в прямой проекции были найдены у 38,9% обследованных. Причем у больных острым флеботромбозом рентгенологические признаки нарушения легочной гемодинамики были обнаружены в 54,5% случаев, а при посттромбофлебитической болезни у 28,1 % пациентов.

Большинство рентгенологических симптомов свидетельствует о наличии гипертензии и застоя в малом круге кровообращения у обследованных лиц. Усиление легочно-сосудисто-го рисунка выявлено у 16,7% больных; расширение и уплотнение тени корней легких, чаще с обеих сторон — у 14,8% пациентов, что в половине случаев сопровождалось обеднением легочного рисунка на периферии вследствие нарушений легочного кровоснабжения. Расширение в поперечнике правой ветви легочной артерии констатировано у 18,5% больных, а увеличение общего ствола легочной артерии — у 9,3% (таблица 2). Описанные симптомы являются важнейшими признаками легочной гипертензии, на что имеются указания в литературе (Рабкин И. X., 1967, 1975; Григорьев П. С., 1972; Martinez L. О., 1974).

Таблица 2

Частота рентгенологических симптомов нарушений легочном гемодинамики у больных тромбооблитерирующими заболеваниями вен нижних конечностей

Рентгенологические симптомы

Число больных (11=54)

Частота

в %

Поражение плевры:

плевро-диафрагмальние сращения

илевро-перикардиальные сращения

уплотнение междолевой плевры уплотнение па ракоста лыюй пленры

Изменение легочного рисунка: усиление, деформация обеднение Расширение корней легких Расширение легочной артерии: выбухание ствола правой нижней ветви

«Высокое» стояние правого купола диафрагмы

Уменьшение площади правого легочного поля

Расширение границы сердца вправо

21

2

5

6 13 9

4 8

15

5 10

38,9 14,8

3,7

9.3

11,1

24,1

16.7

7.4

14.8 27,8

9,3 18,5

9,3

3,7 3,7

8

Таким образом, у больных тромбооблитерирующими заболеваниями вен нижних конечностей установлен преимущественно центральный артериальный тип застоя в легких, когда преобладает увеличение ствола и крупных ветвей легочной артерии.

Учитывая тот факт, что средний возраст обследованных был моложе 45 лет — при остром флебостромбозе 37,8±1,9 лет, а при посттромбофлебитической болезни 43,8±1,8 лет, признаки гипертензии в малом круге кровообращения следует расценивать как следствие тромбоэмболических осложнений в ветвях легочной артерии. Об этом же могут свидетельствовать симптомы поражения плевры и «высокое»

стояние правого купола диафрагмы, найденные у 38,9'% и 9,3% пациентов соответственно. Аналогичные данные получены В. С. Афанасьевой, И. Л. Тагером (1976), П. Н. Мазае-вым, Д. В. Куницыпым (1979, 1982), Н. В. Путовым (1984), Р. У. Лайтом (1986). Чаще встречающаяся правосторонняя локализация изменений в легких у наблюдаемых больных может быть связана с особенностями архитектоники легочной артерии и ее разветвлений и большей подверженности их тромбозыболическим процессам.

По нашим данным, при остром флеботромбозе рентгенологические симптомы нарушения легочной гемодинамики обнаружены почти в 2 раза чаще, чем при посттромбофлебити-ческой болезни.

Анализ электрокардиограмм проводился по общепринятым критериям, предложенным Г. Видимски (1963) и Р. Бер-наром с соавторами (1974), отражающим гипертрофию миокарда правых отделов сердца и гипертензшо в легочной артерии. Исследованиями обнаружены начальные признаки гипертрофии правого желудочка в обеих группах обследуемых. Наиболее часто у больных тромбооблитерирующими заболеваниями вен нижних конечностей отмечалось уменьшение нн-

(ВДуа

декса Салазара—Соди—Паллареса---ниже 10.0. При

(И/5)У1

остром флеботромбозе — у 28,5% больных, у пациентов с посттромбофлебитической болезнью — в 27,3% случаев. Другие признаки перегрузки правых отделов сердца встречались гораздо реже — от 14,3 до 2,8%. При остром флеботромбозе они выявлялись чаще, чем при посттромбофлебитической болезни.

Наряду с тенденцией к гипертрофии миокарда правого желудочка у больных тромбооблитерирующими заболеваниями вен нижних конечностей констатировано наличие высокого зубца РП, Ш.ауР (более 2,5 мм) — в 14,3% случаев при остром флеботромбозе и в 3,1% при посттромбофлебитической болезни. Это свидетельствовало о гипертрофии правого предсердия и легочной гипертензии, которые подтверждались и другими признаками — наличием отрицательного зубца Тв VI,2,з отведениях (в 21,4% случаев у больных острым фле-ботромбозом, в 6,2% — при посттромбофлебитической болезни) .

Представляло определенный интерес изучение состояния легочной гемодинамики методом реопульмонографии (РПГ) у больных посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей, так как у них, по данным рентгенологического и электрокардиографического исследований, изменения в малом круге кровообращения были найдены в меньшем проценте случаев, чем у пациентов острым флеботромбозом, хотя нарушения функпии внешнего дыхания были однонаправленными.

Сдвиги в легочной гемодинамике выражались в перераспределении кровотока и появлении гиперволемии сосудов малого и среднего калибра и гиповолемии сосудов крупного калибра. Об эгом говорит тот факт, что максимальная скорость быстрого наполнения снижалась у обследуемых лиц до 2,40±0,32 при норме 2,76+0,19 Ом-с-1, а средняя скорость медленного наполнения на 32% превысила контрольное значение — 0,81 + 0,07 у больных и 0,55+0,3 Ом'С-1 в контроле.

Очевидно, именно за счет данного механизма сохраняется на достаточном уровне интенсивность легочного кровотока.

Полученные значения одного из главных показателей РПГ — времени распространения реографической волны, косвенно свидетельствуют о наличии легочной артериальной ги-нертензни у больных посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей. Оно увеличилось до 0,148+0,010 при норме 0,1 14±0,004 с.

Возникающие сдвиги в структуре фазовых показателей кровенаполнения легких характеризуются укорочением периода максимального наполнения до 0,183±0,014 при нормативе 0,218±0,007 (различие статистически значимо). Это происходит, в основном, за счет периода быстрого наполнения, который значительно уменьшается по сравнению с контроль-поп группой — 0,062±0,008 и 0,081 ±0,004 соответственно.

Таким образом, анализ параметров реопульмонограммы показал, что при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей возникает перестройка легочного кровообращения, свидетельствующая о гипертензии малого круга, затруднении оттока крови из легочных сосудов.

Все полученные данные согласуются с результатами рентгенологического и электрокардиографического обследования, описанными ранее. Это позволяет сделать вывод о довольно высокой информативности указанных методов исследования. Вместе с тем, предпочтение, по нашему мнению, сле-

дует отдавать реопульмонографии, обладающей достаточно высокой воспроизводимостью показателей и возможностью наблюдения за больным в динамике.

Учитывая тесную связь сердечно-сосудистой и дыхательной систем с состоянием гемостаза, проведена оценка тромбо-образующих свойств крови методом тромбоэластографии (ТЭГ) для анализа изменений свертываемости крови, степени их информативности в возникновении тромбоэмболичё-ских процессов.

В результате проведенных исследований выявлено, что между группами больных острым флеботромбозом и пост-тромбофлебической болезнью нижних конечностей были отмечены существенные различия таких показателей ТЭГ, как Р, К, Б, Т. Причем, если при остром флеботромбозе обнаружены изменения, соответствующие II степени тромбофи-лических тромбоэластограмм (Пинкус С. Ш., 1972), то при посттромбофлебигической болезни они указывали на склонность к гипокоагуляции.

Отчетливое повышение тромбообразующих свойств крови у больных острым флеботромбозом в результате ускоренного образования тромбопластина и превращения протромбина и тромбин подтверждалось укорочением времени реакции Р — 7,2±0,4 мин., при норме 8,9±0,4 мии. У пациентов пост-тромбофлебитической болезнью этот показатель увеличивался до 9,5±0,3 мин.

Анализ времени образования сгустка К показал его нормальную величину у лиц обоего пола при остром флеботромбозе — 5,4±0,3 при норме 5,3±0,3 мин., и некоторое удлинение его при посттромбофлебитической болезни — 6,2±0,2 мин.

Представленные данные и аналогичные изменения константы синерезиса (Б) могут косвенно указывать на уменьшение упругости и прочности тромба, а, следовательно, иа возможную склонность процесса к эмболизации. Образование сгустка при остром венозном тромбозе происходило быстрее, чем при посттромбофлебитической болезни, хотя нарушение его структурных свойств выявлено при обоих заболеваниях.

Анализ изменения ТЭГ в зависимости от пола обследуемых обнаружил явную тенденцию к повышению коагуляци-онной способности крови у женщин по сравнению с лицами мужского пола. Эта закономерность особенно прослеживалась при определении таких параметров, как константа сине-резиса (Б) и тотального свертывания крови (Т), максималь-

пая амплитуда (МЛ), плотность сгустка (Е), индекс коагуляции (Ci). Значение поперечных параметров ТЭГ (МЛ и Е) в группе женщин острым флеботромбозом — МЛ — 46,8± 2,2 мм, Е — 1(J0,8±7,2, было статистически значимо выше аналогичных показателей контрольной группы — 39,0±2,1 мм и 69,0^6,8 соответственно.

Повышенный потенциал свертыг.ания крови у ж:шцип, страдающих острым венозным тромбозом, может быть связан с предшествующими беременностью, родами, гинекологическими заболеваниями, выявленными при клиническом обследовании и расспросе больных, а также увеличением содержания фибриногена, угнетением фибринолитическои активности крови.

Полученные результаты тромбоэластографии позволили констатировать нарушение физиологического равновесия между свертывающей и антисвертывающей системами крови у обследуемых лиц. Причем для острого флеботромбоза характерна гпперкоагуляция, что свидетельствует о повышенной эмбологенной опасности для малого круга кровообращения. Это согласуется с данными литературы (Савельев В. С. и соавт., 1972, 1976; Ревскип А. К., 1976; Мазаев П. Н. и соавт., 1987).

У пациентов с посттромбофлебитической болезнью отмечена склонность к умеренной гипокоагуляции, что, возможно, являлось реакцией па длительное существование заболевания. Это позволяет высказать предположение о, тенденции к истощению ирокоагулянтов у данной категории больных, которая, по-видимому, носит адаптационный характер. Это не противоречит сведениям В. М. Панченко и соавт. (1978), В. Л. Кондурцева (1987), А. Л. Мацнева и соавт. (1987).

Выявленные нарушения аппарата внешнего дыхания, клн-нико-реитгенологические, электрокардиографические и рео-графические признаки легочной гппертеизип у обследованных лиц явились основанием для включения в комплекс лечебных мероприятий уже на ранних этапах препаратов, улучшающих легочную гемодинамику и вентиляцию.

Всем наблюдаемым больным в течение 18—20 дней назначались препараты, нормализующие легочпо-каниллярный кровоток: эуфиллип, по-шпа, кураптил, трсптал, а также антигн-стаминные (димедрол, супрастин, тавегил) и холинолитпче-ские средства (платифиллин, атропин), опосредованно влияющие па гуморальный и рефлекторный механизмы нарушения функции внешнего дыхания.

Мы проследили влияние терапевтической коррекции на показатели функции внешнего дыхания. С этой целью 31 пациенту острым флеботромбозом, имеющему наиболее выраженные сдвиги легочной вентиляции и признаки пшертензип в малом круге кровообращения, проведено повторное ппевмо-тахографичсское обследование после курса проведенного лечения. В результате лечения у всех обследуемых больных основные функции внешнего дыхания заметно улучшились. Особенно значительно увеличились жизненная емкость и максимальная вентиляция легких. ЖЕЛ после лечения составила 87,6^3,5% должной величины против 63,2±3,6% до лечения. МВЛ увеличилась с 50,3±3,9% к должной до 82,8±4,1%. В обоих случаях различие статистически значимо. Частота дыхания приблизилась к значению в контрольной группе — 14,7±0,7 при норме 13,0±0,7 в минуту. Все это свидетельствует о возросшей эффективности легочной вентиляции и компенсаторных возможностях аппарата внешнего дыхания, что подтверждается и клиническими наблюдениями: у больных уменьшалась одышка, реже отмечались потливость, общая слабость, сердцебиение и другие, описанные ранее симптомы.

Комплексная рациональная терапия оказалась эффективной и в предотвращении тромбоэмболнческих осложнений. Ни у одного больного за весь период наблюдения (3 года) не возникло массивной ТЭЛА, тогда как по данным литерату-•ры такое осложнение развивается в 65—80% случаев (Ма-заев П. Н. и соавт., 1987; Савельев В. С. и соавт., 1988).

ВЫВОДЫ

1. Тромбооблитерирующие заболевания вен нижних конечностей характеризуются существенными нарушениями респираторной системы. В большей степени они выражены у больных острым флеботромбозом.

2. При остром флеботромбозе и посттромбофлебитической болезни нижних конечностей имеет место снижение эффективности легочной вентиляции, проявившееся .гипервентиляцией в покое и ограничением дыхательных объемов, что указывает на наличие рестриктивного синдрома и дыхательной недостаточности.

3. С помощью рентгенологического, реопульмонологическо-го и электрокардиографического методов исследования получены данные, свидетельствующие о гинертензии, застое и ги-перволемии сосудов малого калибра легких при тромбообли-терирующих заболеваниях вен нижних конечностей.

4. Тромбоэластограмма при остром флеботромбозе нижних конечностей указывает на гиисркоагуляцшо, более выраженную у лиц женского пола; при ностгромбофлсбитнчсской болезни — на умеренную гниокоагуляцию.

5. В целях раннего обнаружения изменений в респираторной системе, обусловленных микротромбоэмболическимн осложнениями в ветвях легочной артерии, у больных тромбооб-дитерирующимн заболеваниями вей нижних конечностей необходимо использовать комплекс вентиляционпо-гемодина-мических показателей — функции внешнего дыхания, легочной гемодинамики, с учетом состояния гемостаза.

С. Применение препаратов, нормализующих вептиляци-онно-гемодинамические нарушения в легких, в комплексном лечении больных острым флеботромбозом и его последствиями благоприятно сказывается па течении заболевания, предупреждает развитие дыхательной недостаточности, гнпер-тепзии в малом круге кровообращения, тромбоэмболии легочной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве теста, способствующего раннему выявлению вентнляшюнно-гемодинамическнх нарушений у больных острым флеботромбозом и носттромбофлебитическон болезнью нижних конечностей, следует использовать комплекс общедоступных диагностических методов исследования, включающих ппевмотахографию, рентгено- и томографию груд-нон клетки, реопульмонографию. Это поможет предупредить развитие у них массивной ТЭЛА. В профилактике тромбоэм-болических осложнений значительную роль играет коагу-лологическое обследование больных.

2. Возникновение дыхательных расстройств с соответствующими гемодинамическими изменениями в малом круге кровообращения у пациентов тромбооблитерирующими заболеваниями вен нижних конечностей должны настораживать практических врачей в отношении развития микротромбоэмбо-лин ветвей легочной артерии.

3. В случае обнаружения указанных расстройств следует выделять этих лиц в группу диспансерного динамического наблюдения в условиях флебологического центра или хирургических кабинетов поликлиник с проведением повторных профилактических мероприятий.

4. Результаты проведенных исследовании позволяют рекомендовать своевременную патогенетическую терапию, направленную на улучшение гемодинамики и газообмена в легких — периферические вазодилататоры, аитпгистамиппые и холииолитические средства.

5. Профилактика ТЭЛА должна базироваться на ранней госпитализации и рациональном лечении больных тромбо-облитерирующими заболеваниями вен нижних конечностей с учетом степени нарушения функции внешнего дыхания и легочной гемодинамики.

ПЕРЕЧЕНЬ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ранняя диагностика тромбоэмболических осложнений при острых илеофеморальных тромбофлебитах // Актуальные вопросы сельского здравоохранения: Тез. докл. научно-практ. копф. врачей, посвященной 75-летию обл. больницы им. М. И. Калинина. — Куйбышев, 1983. — С. 119—120.

2. Пневмотахографические показатели функции легких у больных с посгтромботической болезнью нижних конечностей //Молодежь и научно-технический прогресс: Тез. докл. Куйбышев, обл. научн.-тсхн. конф. — Куйбышев, 1984. — С. 74.

3. Томография легких у больных с патологией вен нижних конечностей //Материалы 18-й итоговой научи, конф. проф.-преподав, состава ВМФ при КМИ им. Д. И. Ульянова. — Куйбышев, 1986. — С. 28.

4. Легочная гемодинамика у больных острыми флеботромбозами нижних конечностей и их последствиях (в соавт. с Лариной Т. Л.). //Новые технические решения в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Новое в медицине: Тез. докл. Куйбышев, обл. межотраслевой научи.-практич. конф. медицинских работников. — Куйбышев, 1987. — С. 39—40.

5. Диагностика тромбоэмболических процессов в системе легочной артерии при заболеваниях вен нижних конечностей //Материалы 20-й итоговой научи, копф. проф.-преподаи. состава ВМФ при КМИ им. Д. И. Ульянова. — Куйбышев, 1987. — С. 97.

6. Заключительный отчет «Микротромбоэмболии легочной артерии при тромбофлебитах и флеботромбозах илиофеморального сегмента». —

Депонирована на нравах рукописи, инв. номер 0 080756. — 1987. — 13 с.

7. Поражение респираторной системы у больных тромботическими заболеваниями вен нижних конечностей //Материалы 21-й итоговой научн. копф. нроф.-преподав. состава ВМФ при КМИ им. Д. И. Ульянова. — Куйбышев, 1988. — С. 161.

8. Оценка тромбообразующих свойств крови по данным тромбоэла-стсграфии у больных острыми флеботромбозами и их последствиями

// Использование микропроцессорной техники в здравоохранении: Тез, докл. Куйбышев, обл. межотраслевой научн.-практич. конф. медицинских работников. — Куйбышев, 1988. — С. 217—219.

9. Медикаментозная коррекция вентиляционно-гемодинамических нарушений в легких у больных тромботическими заболеваниями вен нижних конечи гстеи // Материалы 22-и итоговой научн. конф. проф.-преподав. состава ВМФ при КМИ им. Л. II. Ульянова. — Куйбышев, 1989. — С. IC8 —109.

10. Состояние респираторной системы при острой пневмонии и некоторых внелегочных заболеваниях (в соавт. с Гусевой Н. И., Богданом Я. Н., Лариной Т. А., Мещеряковым Е. Б., Некрасовым А. В.) //Там же. — С. 110—112.

11. Значение рентгенологических методов исследования в диагности-,че изменений легочной гемодинамики у больных тромбооблитсрирующими заб-леваниями вен нижних конечнсстей (в соавт. с Зинихиной Е. И. // Использование лечебной и диагностической техники в медицине: Тез. докл. Куйбышев, межотраслевой научн.-практнч. конф. медицинских работников. — Куйбышев, 1989. — С. 130—131.

ЕО 03807. 27.02.90 г. г. Куйбышев, Пионерская, 21, тип. «За Родину»,

тир, 100. Зак. 679.